Francisco Henrique Moura George

Digitally signed by Francisco Henrique Moura George DN: c=PT, o=Ministrio da Sade, ou=Direco-Geral da Sade, cn=Francisco Henrique Moura George Date: 2013.05.31 20:52:33 +01'00'

NMERO: DATA: ASSUNTO: PALAVRAS-CHAVE: PARA: CONTACTOS:

010/2013 31/05/2013

Programa Nacional de Sade Infantil e Juvenil Sade infantil; Sade juvenil; PNSIJ; Vigilncia Profissionais de Sade Diviso de Sade Sexual, Reprodutiva, Infantil e Juvenil (barbaramenezes@dgs.pt)

Nos termos da alnea c) do n 2 do artigo 2 do Decreto Regulamentar n 66/2007, de 29 de Maio, na redao dada pelo Decreto Regulamentar n 21/2008, de 2 de Dezembro, emite-se a Norma seguinte: NORMA O novo Programa Nacional de Sade Infantil e Juvenil (PNSIJ), parte integrante desta norma, entra em vigor a 1 de Junho de 2013 e vem substituir o Programa-tipo de Actuao em Sade Infantil e Juvenil, Orientao Tcnica n12, 2 edio de 2005 As principais alteraes em relao ao PNSIJ de 2005 so: a) Alterao na cronologia das consultas referentes a idades-chave da vigilncia; b) Adoo das curvas de crescimento da Organizao Mundial da Sade (OMS); c) Novo enfoque nas questes relacionadas com o desenvolvimento infantil, as perturbaes emocionais e do comportamento e os maus tratos. a) Alterao na cronologia das consultas/exames de sade referentes a idades-chave da vigilncia. Com a cronologia proposta pretende-se adequar a prestao de cuidados com o mnimo de deslocaes aos servios de sade. As idades referidas no so rgidas se uma criana ou jovem se deslocar consulta por outros motivos, pouco antes ou pouco depois da idade-chave, dever, se a situao clnica o permitir, ser efetuado o exame indicado para essa idade. Com este tipo de atuao exames de sade oportunistas reduz-se o nmero de deslocaes e alarga-se o nmero de crianas cuja sade vigiada com regularidade. De igual modo, a periodicidade recomendada dever adequar-se a casos particulares, podendo ser introduzidas, ou eliminadas, algumas consultas em momentos especiais do ciclo de vida das famlias, como, por exemplo, em situaes de doena grave, luto, separaes ou aumento da fratria.

DIREO-GERAL DA SADE | Alameda D. Afonso Henriques, 45 - 1049-005 Lisboa | Tel: 218430500 | Fax: 218430530 | E-mail: geral@dgs.pt | www.dgs.pt

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b) Adoo das curvas de crescimento da Organizao Mundial da Sade (OMS). As curvas de crescimento so um instrumento fundamental para monitorizar o estado de nutrio e o crescimento de crianas e de adolescentes. O desenvolvimento harmonioso, dentro de parmetros normais, basilar para uma vida adulta saudvel e, deste modo, tem implicaes importantes na sade das populaes. Na sequncia do estudo multicntrico realizado pela Organizao Mundial de Sade (OMS) entre 1997 e 2003 (World Health Organization (WHO) Multicenter Growth Reference Study (MGRS)), foram publicadas em 2006 as curvas de crescimento da OMS (WHO Child Growth Standards) e em 2007 as curvas para a faixa etria dos 5 aos 19 anos (A) (WHO Reference 2007). A DGS reuniu um grupo de peritos que recomendou a adoo das curvas da OMS atendendo metodologia utilizada na sua construo e possibilidade de aplicao universal. c) Novo enfoque nas questes relacionadas com o desenvolvimento infantil, as perturbaes emocionais e do comportamento e os maus tratos.

O desenvolvimento psicomotor um processo dinmico e contnuo, sendo constante a ordem de aparecimento das diferentes funes. Contudo, a velocidade de passagem de um estdio a outro varia de uma criana para outra e, consequentemente, a idade de aparecimento de novas aquisies tambm difere. A avaliao do desenvolvimento permite identificar precocemente as perturbaes psicomotoras, adequando as intervenes necessrias. Quanto s perturbaes emocionais e do comportamento na infncia e adolescncia estima-se que, 10 a 20% das crianas tenham um ou mais problemas de sade mental. A Consulta de Vigilncia de Sade Infantil e Juvenil uma oportunidade privilegiada na atuao de triagem, avaliao, interveno e orientao nestas situaes problemticas. O diagnstico de situaes psicopatolgicas e de risco, assim como a implementao atempada de estratgias preventivas e teraputicas, devem transformar-se numa prioridade. Relativamente s situaes de risco, ocorrncia de maus tratos ou presena de necessidades de sade especiais, os servios de sade devem desenvolver estratgias de interveno particularmente adequadas queles problemas o que pressupe a articulao privilegiada entre o PNSIJ, a Aco de Sade Crianas e Jovens em Risco, o Programa Nacional Sade Escolar e o Sistema Nacional de Interveno Precoce na Infncia, entre outros. Portanto, genericamente, o Programa Nacional de Sade Infantil e Juvenil ter em ateno as seguintes linhas de actuao: Calendarizao das consultas para idades-chave, correspondentes a acontecimentos importantes na vida do beb, da criana ou do adolescente, tais como as etapas do desenvolvimento fsico, psicomotor, cognitivo e emocional, a socializao, a alimentao e a escolaridade;

Norma n 010/2013 de 31/05/2013

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Harmonizao destas consultas com o esquema cronolgico preconizado no Programa Nacional de Vacinao (PNV), de modo a reduzir o nmero de deslocaes aos servios de sade; Valorizao dos cuidados antecipatrios como fator de promoo da sade e de preveno da doena, nomeadamente facultando aos pais e outros cuidadores, os conhecimentos necessrios ao melhor desempenho, no que respeita promoo e proteo dos direitos da criana e ao exerccio da parentalidade, em particular no domnio dos novos desafios da sade; Neste mbito, e face aos movimentos antivacinais emergentes, o reincentivo ao cumprimento do PNV, preservando o adequado estado vacinal das crianas, jovens e populao em geral, afigura-se crucial; Tambm o investimento na preveno das perturbaes emocionais e do comportamento constitui uma prioridade no mesmo domnio; Deteo precoce, acompanhamento e encaminhamento de situaes que possam afetar negativamente a sade da criana e que sejam passveis de correo; Apoio responsabilizao progressiva e autodeterminao em questes de sade das crianas e dos jovens; Trabalho em equipa, como forma de responder complexidade dos atuais problemas e das necessidades em sade que requerem, de modo crescente, atuaes multiprofissionais e interdisciplinares; Articulao efetiva entre estruturas, programas e projetos, dentro e fora do setor da sade, que contribuam para o bem-estar, crescimento e desenvolvimento das crianas e jovens.

Ficam sem efeito os contedos de normas, orientaes, circulares, ofcios e informaes anteriores que contrariem o disposto nesta norma e revoga-se a Orientao Tcnica n 12, Programa - tipo de Actuao em Sade Infantil e Juvenil, 2 edio, de 2005.

Francisco George Diretor-Geral da Sade

Norma n 010/2013 de 31/05/2013

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Programa Nacional Sade Infantil e Juvenil

Junho de 2013

ORTUGAL. Direo-Geral da Sade. Sade Infantil e Juvenil: Programa Nacional / Direo-Geral da Sade.

Sade Infantil / Adolescncia / Planos e Programas de Sade / Cuidados de Sade Crianas / Adolescentes / Jovens

Equipa Redatorial: Brbara Menezes; Dina Oliveira; Leonor Sassetti; Vasco Prazeres (Coordenador). Com a colaborao: Ana Duarte; Ana Jorge; Ana Lea; Carolina Veloso(); Cristina Miranda; Edite Branco; Eduarda Rodrigues; Emlia Nunes; Helena Jardim; Helena Monteiro; Isabel Castelo; Lusa Maria Moreira; Maria Augusta Correia; Rita Margato; Vnia Batista. Grupo de trabalho sobre Desenvolvimento: Arlette Verhaeghe; Carla Mota; Ftima Bessa; Graa Andrada; Guiomar Oliveira; Helena Bea; Isabel Ferreira; Joana Monteiro; Jos Boavida Fernandes; Lus Borges; Lusa Rocha; Lusa Teles; Mnica Pinto; Olga Bonito; Paula Teles; Pedro Cabral; Teresa Folha; Virgnia Monteiro. Grupo de trabalho sobre Sade Oral: Maria Cristina Cdima; Mrio Rui Arajo; Rui Calado. Grupo de trabalho sobre Tenso Arterial: Raquel Maia; Rosrio Stone; Rui Anjos. Grupo de trabalho sobre Dislipidmias: Ana Gaspar; Isabel Gaspar; Mafalda Bourbon; Renata Rossi. Grupo de trabalho sobre Curvas de Crescimento: Antnio Guerra; Daniel Virella; Lus Pereira da Silva; Manuel Salgado. Grupo de trabalho sobre Sade dos Adolescentes: Alice Gonalves; Maria de So Jos Tavares Grupo de trabalho sobre Sade Escolar: ngela Menezes; Carlos Andr; Fernanda Pinto; Fernando Nogueira; Joo Diegues; Lina Guarda; Lcia Marques; Lus Hermenegildo; Rosa Mansilha. Participao de: Ana Lcia Freire; MCEESIP OE; CRSMCA ARSLVT; CRSMCA ARSCENTRO; Carlos Moniz; Elsa Rocha; ESEB; ESEC; ESSCVP; ESEL; ESEP; ESS IPG; ESS IPVC; FCM UNL ; Isabel Malheiro; Joana Saldanha; Lisa Vicente; Margarida Bonana; Margarida Santos; Maria Constantina Silva; Maria do Carmo Vale; Maria do Carmo Velez; Oflia Lopes; Paolo Casella; Pedro Ribeiro da Silva; Siborro de Azevedo; Seco de Medicina do Adolescente SPP; Seco de Pneumologia Peditrica SPP; Teresa Caldas de Almeida; ULSAM; e outros peritos em consulta. Nota: O contedo do presente documento pode no refletir, na ntegra, as opinies de cada um dos elementos que contriburam para a sua elaborao.

NDICE 6 9 11 12 33 35 37
Curvas de crescimento 43 Regras para o transporte de crianas em automvel desde a alta da maternidade 53 Idades timas para cirurgias 55

I. Introduo II. Objetivos dos Exames de Sade III. Periodicidade IV. Contedos V. Crianas e Jovens em Risco ou com Necessidades Especiais VI. Perturbaes Emocionais e do Comportamento VII. Bibliografia Anexos
Anexo 1 Anexo 2 Anexo 3

Textos de apoio
Texto de apoio 1 Texto de apoio 2 Texto de apoio 3 Texto de apoio 4 Texto de apoio 5 Avaliao do desenvolvimento 56 Programa Nacional de Promoo da Sade Oral aplicao em sade infantil e juvenil 93 Rastreio das dislipidmias em crianas e adolescentes 97 Avaliao da tenso arterial 101 Puberdade e entrevista a adolescentes 110

NDICE DE QUADROS

Quadro 1. Resumo dos parmetros a avaliar dos 0 aos 18 Anos 29 Quadro 2. Resumo dos cuidados antecipatrios dos 0 aos 18 Anos 31

NDICE DE SIGLAS E ABREVIATURAS

Anos Agrupamentos de Centros de Sade Associao Portuguesa de Apoio Vtima Atividades de Tempos Livres Boletim de Sade Infantil e Juvenil Center for Disease Control and Prevention Centmetros Coordenao Nacional para a Sade Mental Cuidados de Sade Primrios Colesterol Total Direo-Geral da Sade Grupo de Rastreio e Interveno da Surdez Infantil High Density Lipoprotein Cholesterol Higiene Oral Hipertenso Arterial ndice de Massa Corporal Instituio Particular de Solidariedade Social Kilogramas Low Density Lipoprotein Cholesterol Meses Metro ao quadrado Modified Checklist for Autism in Toddlers Miligrama Miligramas por decilitro Multicenter Growth Reference Study Mililitros Milmetros de mercrio Ministrio da Sade

ACES APAV ATL BSIJ CDC cm CNSM CSP CT DGS GRISI HDL-c HO HTA IMC IPSS Kg LDL-c M m2 M-CHAT mg mg/dl MGRS ml mm Hg MS

NCEP OMS PNPSO PNSIJ PNV ppm RN SNIPI SRC TA TG UNICEF VF VT WHO

National Cholesterol Education Program Organizao Mundial da Sade Programa Nacional de Promoo da Sade Oral Programa Nacional de Sade Infantil e Juvenil Programa Nacional de Vacinao Partes Por Milho Recm-Nascido Servio Nacional de Interveno Precoce na Infncia Sistema de Reteno para Crianas Tenso Arterial Trigliceridos United Nations Children Fund Virado para a frente Voltado para trs World Health Organization

I. INTRODUO

s ganhos em sade da populao residente em Portugal tm vindo a adquirir relevo ao longo dos ltimos anos, nomeadamente os que se referem s duas primeiras dcadas do ciclo de vida.

No que respeita a indicadores como a mortalidade infantil, e outros, os valores atingidos so, j, dos melhores a nvel mundial, pese embora as desigualdades em sade que subsistem, quando considerados diferentes grupos sociais. Os determinantes ligados ao contexto de vida, tais como os fatores de ordem cultural, poltica, socioeconmica, gnero e recursos comunitrios, ao ambiente fsico e s dimenses individuais de cariz gentico e comportamental, o acesso aos servios de sade e a cuidados de qualidade constituram elemento basilar para que tal evoluo acontecesse. Nesta matria, incontornvel o impacte positivo do Programa-tipo de Actuao em Sade Infantil e Juvenil, criado em 1992, atravs da Circular Normativa 9/DSI, de 6 de outubro, da ento Direco-Geral dos Cuidados de Sade Primrios, bem como pelas atualizaes sofridas ao longo do tempo, tendo a ltima ocorrido em 2005. A aplicao sistemtica deste programa de vigilncia de sade tem vindo a revelar-se, nos diferentes tipos de instituies em que ocorre, um garante de cuidados de sade adequados e eficazes, com a contribuio e o empenho de todos os que nela participam. Ao longo dos anos, as modificaes ocorridas neste documento orientador tm surgido em resposta, por um lado, necessidade de melhoria dos padres de qualidade, harmonizando os contedos das aes de sade com as novas evidncias cientficas e com novas morbilidades e, por outro, a uma maior relevncia de problemas de sade preexistentes. nesse processo continuado de adequao que se insere o presente texto, agora designado Programa Nacional de Sade Infantil e Juvenil (PNSIJ), no qual, mantendo a estrutura preexistente, so introduzidas diversas modificaes de contedo relativamente verso de 2005, das quais se salientam: Alterao na cronologia das consultas referentes a idades-chave da vigilncia1; Adoo das curvas de crescimento da Organizao Mundial da Sade (OMS); Novo enfoque nas questes relacionadas com o desenvolvimento infantil, as perturbaes emocionais e do comportamento e os maus tratos.

So aspetos prioritrios a deteo e o apoio s crianas que apresentam necessidades especiais, em situao de risco ou especialmente vulnerveis, a reduo das desigualdades no acesso aos servios de sade, assim como o
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Salienta-se a introduo das seguintes consultas: aos 5 anos, com o objetivo de avaliar da existncia de competncias para o incio da aprendizagem; aos 6/7 anos, para deteo precoce de dificuldades especficas de aprendizagem; aos 10 anos, para preparar o incio da puberdade e a entrada para o 5. ano de escolaridade.

reconhecimento e a capacitao dos pais e outros adultos de referncia, enquanto primeiros prestadores de cuidados. O aumento do nvel de conhecimentos e de motivao das famlias, a par da reduo do analfabetismo e da melhoria das condies de vida, favorecem o desenvolvimento do exerccio da parentalidade e tornam possvel que os pais e as famlias o assumam, como direito e dever, competindo aos profissionais facilit-lo e promov-lo. Genericamente, o PNSIJ, obedece s seguintes linhas-mestras: Calendarizao das consultas para idades-chave, correspondentes a acontecimentos importantes na vida do beb, da criana ou do adolescente, tais como as etapas do desenvolvimento fsico, psicomotor, cognitivo e emocional, a socializao, a alimentao e a escolaridade; Harmonizao destas consultas com o esquema cronolgico preconizado no novo Programa Nacional de Vacinao (PNV), de modo a reduzir o nmero de deslocaes aos servios de sade; Valorizao dos cuidados antecipatrios como fator de promoo da sade e de preveno da doena, nomeadamente facultando aos pais e outros cuidadores, os conhecimentos necessrios ao melhor desempenho, no que respeita promoo e proteo dos direitos da criana e ao exerccio da parentalidade, em particular no domnio dos novos desafios da sade; Neste mbito, e face aos movimentos antivacinais emergentes, o reincentivo ao cumprimento do PNV, preservando o adequado estado vacinal das crianas, jovens e populao em geral, afigura-se crucial; Tambm o investimento na preveno das perturbaes emocionais e do comportamento constitui uma prioridade no mesmo domnio; Deteo precoce, acompanhamento e encaminhamento de situaes que possam afetar negativamente a sade da criana e que sejam passveis de correo; Apoio responsabilizao progressiva e autodeterminao em questes de sade das crianas e dos jovens; Trabalho em equipa, como forma de responder complexidade dos atuais problemas e das necessidades em sade que requerem, de modo crescente, atuaes multiprofissionais e interdisciplinares; Articulao efetiva entre estruturas, programas e projetos, dentro e fora do setor da sade, que contribuam para o bem-estar, crescimento e desenvolvimento das crianas e jovens.

As carncias e assimetrias de distribuio de profissionais nos Cuidados de Sade Primrios (CSP) manifestam-se na diversidade de recursos humanos afetos ao desempenho destas atividades. O fundamental que estas sejam realizadas por profissionais disponveis, motivados e competentes. Neste contexto, de particular importncia desenvolver os meios que possibilitem a visitao domiciliria, elemento fundamental na vigilncia e promoo da sade, em particular nos dias seguintes alta da maternidade, nas situaes de doena prolongada ou crnica e nos casos de crianas, famlias ou situaes identificadas como de risco.

O trabalho em equipa necessita de ser incrementado tambm na comunidade e nas estruturas que do apoio criana e ao adolescente (creche, jardim de infncia, escola, atividades de tempos livres (ATL), coletividades desportivas ou associativas, servios da segurana social, autarquias, etc.), enquanto entidades com competncia em matria de infncia e juventude e, por isso, com responsabilidade na promoo da sade, nestas idades. As crianas, de acordo com a Conveno sobre os Direitos da Criana, ratificada pelo Estado Portugus em 1990, entendidas como todo o ser humano menor de 18 anos, constituem um grupo prioritrio e justificam o maior empenhamento e disponibilidade por parte dos profissionais e especial ateno dos gestores dos servios de sade. A aplicao deste Programa pode representar, no contexto da crise global que se atravessa, um instrumento de apoio sade integral infantil e juvenil que concorra para a igualdade de oportunidades de desenvolvimento para todas as crianas e jovens, independentemente dos contextos socioeconmicos das famlias e comunidades.

II. OBJETIVOS DOS EXAMES DE SADE

o decurso da vigilncia em Sade Infantil e Juvenil, so efetuadas intervenes que visam a concretizao de um conjunto vasto de objetivos, tendo em vista a obteno contnua de ganhos em sade nesta populao. Assim, pretende-se: 1. Avaliar o crescimento e desenvolvimento e registar os dados obtidos, nos suportes prprios, nomeadamente no Boletim de Sade Infantil e Juvenil (BSIJ) ou no eBoletim; 2. Estimular a opo, sempre que possvel, por comportamentos promotores de sade, entre os quais os relacionados com: A nutrio, adequada s diferentes idades e s necessidades individuais, promovendo comportamentos alimentares equilibrados; A prtica regular de exerccio fsico; o brincar, e outras atividades de lazer em espaos livres e ambientes despoludos; a gesto do stress; A preveno de consumos nocivos; A adoo de medidas de segurana, reduzindo o risco de acidentes. A imunizao contra doenas transmissveis, conforme o PNV; A sade oral; A preveno das perturbaes emocionais e do comportamento; A preveno dos acidentes e intoxicaes; A preveno dos maus tratos; A preveno dos riscos decorrentes da exposio solar inadequada; O aleitamento materno.

3. Promover:

4. Detetar precocemente e encaminhar situaes que possam comprometer a vida ou afetar a qualidade de vida da criana e do adolescente, tais como: malformaes congnitas doena luxante da anca, cardiopatias congnitas, testculo(s) no descido(s), perturbaes da viso, audio e linguagem, perturbaes do desenvolvimento estaturo-ponderal e psicomotor, problemas dentrios, alteraes neurolgicas, alteraes do comportamento e do foro emocional e relacional. 5. Prevenir, identificar e saber como abordar as doenas comuns nas vrias idades, nomeadamente reforando o papel dos pais e outros cuidadores, alertando para os sinais e sintomas que justificam o recurso aos diversos servios de sade. 6. Sinalizar e proporcionar apoio continuado s crianas com doena crnica/deficincia e s suas famlias, bem como promover a eficaz articulao com os vrios intervenientes na prestao de cuidados a estas crianas. 7. Assegurar a realizao do aconselhamento gentico, sempre que tal esteja indicado, quer para os progenitores, quer para os adolescentes, se necessrio, atravs da referenciao para servios especializados.

8. Identificar, apoiar e orientar as crianas e famlias vtimas de maus tratos e de violncia, tais como: negligncia, maus tratos fsicos, psicolgicos, abuso sexual, bullying, prticas tradicionais lesivas, nomeadamente a mutilao genital feminina. 9. Promover o desenvolvimento pessoal e social e a autodeterminao das crianas e dos jovens, com progressiva responsabilizao pelas escolhas relativas sade, prevenindo situaes disruptivas ou de risco acrescido e promovendo a equidade de gnero. 10. Apoiar e estimular o exerccio adequado das responsabilidades parentais e promover o bem-estar familiar e em outros ambientes especficos. A concretizao destes objetivos implica a otimizao dos recursos disponveis. Assim, de molde a potenciar o trabalho em equipa, h que, em cada situao, aplicar os princpios deontolgicos e as competncias tcnicas atribudas pelas entidades prprias dos diferentes profissionais de sade. Pretende-se rentabilizar a ao dos profissionais e desenvolver sinergias nas diferentes equipas (intra e interinstitucionalmente), com as famlias e a prpria comunidade, no sentido de assegurar e otimizar a vigilncia adequada da sade das crianas e jovens.

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III. PERIODICIDADE

alientam-se os objetivos da introduo das seguintes consultas: - aos 5 anos (A), com a finalidade de avaliar a existncia de competncias para o incio da aprendizagem; - aos 6/7 A, para deteo precoce de dificuldades especficas de aprendizagem; - aos 10 A, para preparar o incio da puberdade e a entrada para o 5. ano de escolaridade. PRIMEIRO ANO DE VIDA 1. semana de vida 1 ms 2 meses (M) 4M 6M 9M 12 M 15 M 18 M 2A 3A 4A 5 A Exame global de sade 6 ou 7 A (final 1 ano de escolaridade) 8A 10 A (ano do incio do 2 ciclo do ensino bsico) 12 /13 A Exame global de sade 15 /18 A
EXAMES DE SADE OPORTUNISTAS As idades referidas no so rgidas se uma criana ou jovem se deslocar consulta por outros motivos, pouco antes ou pouco depois da idade-chave, dever, se a situao clnica o permitir, ser efetuado o exame indicado para essa idade. Com este tipo de atuao exames de sade oportunistas reduz-se o nmero de deslocaes e alarga-se o nmero de crianas cuja sade vigiada com regularidade. De igual modo, a periodicidade recomendada dever adequar-se a casos particulares, podendo ser introduzidas, ou eliminadas, algumas consultas em momentos especiais do ciclo de vida das famlias, como, por exemplo, em situaes de doena grave, luto, separaes ou aumento da fratria.

13A 49A

10 18 A

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IV. CONTEDOS

s aes e os exames adiante mencionados devem pautar-se pelas normas, orientaes e informaes da Direo-Geral da Sade (DGS), que incluem a metodologia de execuo destas atividades, bem como pelas particularidades relativas a cada idade, criana/jovem e famlia. Em todas as consultas deve avaliar-se: Preocupaes dos pais, ou do prprio, no que diz respeito sade; Intercorrncias desde a consulta anterior, frequncia de outras consultas e medicao em curso; Frequncia e adaptao ao infantrio, ama, ATL e escola; Hbitos alimentares, prtica de atividades desportivas ou culturais e ocupao de tempos livres; Dinmica do crescimento e desenvolvimento, comentando a evoluo das curvas de crescimento e os aspetos do desenvolvimento psicossocial; Cumprimento do calendrio vacinal, de acordo com o PNV.

Sem prejuzo da observao completa da criana/jovem, so referidas, para cada consulta, as aes a efetuar tendo em vista a caracterizao dos aspetos relacionais e a deteo precoce de situaes rastreveis, incluindo perturbaes emocionais e do comportamento. Relativamente aos cuidados antecipatrios, os temas sugeridos podero ser abordados individualmente ou em grupo, em diferentes contextos, nomeadamente nas atividades a desenvolver, por exemplo, na sala de espera distribuio de material informativo e em sesses de informao/educao para a sade dirigidas aos pais ou outros prestadores de cuidados. Algumas destas aes podero ser dinamizadas pela Sade Escolar, envolvendo ativamente as crianas, jovens e famlias. A avaliao da dinmica familiar e da rede de suporte sociofamiliar deve fazer parte das preocupaes de toda a equipa de sade, sempre que se contacta com a criana/jovem/famlia. No primeiro ano de vida h que prestar uma especial ateno ao estado emocional da me (pelo risco de depresso ps-parto) ou do principal cuidador, encaminhando precocemente os casos identificados que podero interferir no desenvolvimento da criana. Nas consultas de adolescentes, h que facilitar a acessibilidade e assegurar a privacidade e confidencialidade, permitindo, aos que o desejem, o atendimento a ss. A colaborao estreita entre servios ou nveis de cuidados, torna-se indispensvel no processo de referenciao e encaminhamento da criana ou do jovem. Apresentam-se de seguida os quadros orientadores dos parmetros a avaliar e dos cuidados antecipatrios, referentes a cada idade e de acordo com a periodicidade estabelecida no captulo anterior, mencionando-se aspetos particulares.

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PRIMEIRO ANO DE VIDA

PARMETROS A AVALIAR
Primeira Consulta Peso Comprimento IMC*/Percentil Permetro ceflico Dentio Corao (sopros e pulsos femurais) Anca Viso ** Audio *** Exame fsico Desenvolvimento *** Vacinao Relao emocional/comportamento (perturbaes) Risco de Maus Tratos**** Segurana do ambiente 6 6
2

1 MS

2M

4M

6M

9M

16

16

1 2

1, 7

1, 7 13

17

17 18, 20 21

3 4 5

8 9 5, 10

8, 11 9 12

14 9 15

18 9 18, 19

22 9 23

6
2

*ndice de Massa Corporal (IMC) = Peso/Comprimento (kg/m ). Consultar Anexo 1 Curvas de Crescimento. **Avaliao da viso segundo as Boas Prticas em Oftalmologia Elementos Clnicos de Avaliao e Referenciao (DGS, 2008) http://www.dgsaude.min-saude.pt/visao/Boas-Praticas-emOftalmologia.pdf, e de acordo com os critrios previstos na escala de rastreio de Mary Sheridan modificada. ***Aplicao da Escala de rastreio de Mary Sheridan modificada (ver Texto de apoio 1 Avaliao do desenvolvimento) e das Recomendaes do Grupo de Rastreio e Interveno da Surdez Infantil (GRISI). http://www.spp.pt/Userfiles/File/App/Artigos/2/20080219173802_Consensos%20SPP_GRISI_38%28 5%29.pdf ****Verificar a existncia de sinais e sintomas indicadores de qualquer tipo de maus tratos, assim como manter atualizada a informao relativa ao processo familiar consultar Maus Tratos em Crianas e Jovens Guia Prtico de Abordagem, Diagnstico e Interveno (DGS, 2011) http://www.dgs.pt/ms/11/default.aspx?pl=&id=5526&acess=0

1.

2. 3. 4.

Anamnese e interrogatrio dirigidos; exame objetivo: plpebras e exame ocular externo, meios transparentes e observao do reflexo do fundo ocular e avaliao da capacidade visual. Verificar se fez rastreio auditivo neonatal; assusta-se com som forte. Presena de reflexos primitivos (ver figuras Texto de apoio 1 Avaliao do desenvolvimento). Verificar a realizao das Vacinas Hepatite B e BCG e rastreio de doenas metablicas.

13

5.

6.

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.

22. 23.

Satisfao do principal cuidador com o seu beb (enamoramento). Adaptao da famlia s novas rotinas e reaes dos irmos se existirem. Sinal de alerta falta de interesse no beb, desespero, ideao suicida. Exposio ao fumo ambiental do tabaco em casa/automvel; risco de acidentes domsticos, rodovirios e de lazer; exposio a problemas associados ao consumo de lcool e/ou outras substncias psicoativas no meio familiar/envolvente. Teste dos reflexos de fixao e perseguio. Sinal de alerta ausncia de tentativa de controlo da cabea na posio sentada; no fixa a face humana. Verificar sempre o estado vacinal da criana e atualiz-lo de acordo com o PNV. Sensibilidade e consequente resposta do principal cuidador s manifestaes do beb. Aplicar os itens Mary Sheridan para 4 6 semanas (ver figuras Texto de apoio 1 Avaliao do desenvolvimento). Sinal de alerta beb inconsolvel/beb aptico sem perodos de comunicao. Observar ou perguntar ao principal cuidador se reage voz familiar. Sinal de alerta no segue objeto com os olhos, mos sempre fechadas. Sinal de alerta no acalma preferencialmente com a figura do cuidador/ausncia de prazer interativo (interao desadaptada). Verificar o estado da erupo dentria. Determinao da capacidade visual, movimentos oculares, viso binocular ( Cover teste estrabismo anormal, manifesto e constante). Sinais de alerta no olha, nem pega em objetos; no reage a sons; no vocaliza; revela assimetrias. Sinal de alerta cuidador NO responde aos sinais do beb. Reage ao som da voz, roca, chvena e colher. Confirmar a presena de testculos nas bolsas e, em famlias de risco, pesquisar sinais de mutilao genital feminina Orientao da DGS 005/2012 sobre mutilao genital feminina www.saudereprodutiva.dgs.pt Sinal de alerta no tem equilbrio sentado; sem preenso palmar; no leva objetos boca; no reage a sons. Sinal de alerta no faz gracinhas e no procura preferencialmente a proximidade do cuidador principal.

otas:

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PRIMEIRO ANO DE VIDA

CUIDADOS ANTECIPATRIOS
Primeira Consulta Alimentao Vitamina D* Sade Oral Higiene Posio de deitar Hbitos de sono Hbitos intestinais e clicas Desenvolvimento** Acidentes e segurana Temperatura normal e febre Sintomas/sinais de alerta Sinais/sintomas comuns Vacinao vantagens e reaes Vida na creche/ama/ outros atendimentos Relao emocional 3, 4 4 2 7, 8 9 4 4 8 9 4 4 4 4 4 4 4 4 13 13 13 4 4 1 1 MS 1 2M 1, 12 4M 1, 12, 14 6M 1, 12, 14 9M 1, 12, 14

5 10

10

10

15, 16 6 11 11 4

15, 16 4, 17

15 4, 18, 19

*Vitamina D 400 UI uma vez por dia, durante o primeiro ano de vida. **Atividades promotoras do desenvolvimento ver Texto de apoio 1 Avaliao do desenvolvimento.

1.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

Promover a manuteno do aleitamento materno, em exclusivo, at aos 6 M e, s a partir desta idade, complement-lo com o incio da diversificao alimentar Orientaes da DGS em http://www.saudereprodutiva.dgs.pt e manual de aleitamento materno do Comit Portugus para a United Nations Children's Fund (UNICEF) Comisso Nacional http://www.unicef.pt/docs/manual_aleitamento.pdf. Promover a divulgao do Cdigo Internacional de Marketing de Substitutos do Leite Materno - http://www.saudereprodutiva.dgs.pt Decbito dorsal (tendo em conta a preveno da sndrome da morte sbita do lactente). Posio quando acordado decbito ventral/colo. Ler com os pais as informaes que esto no BSIJ/emails do eBoletim, entre a atual e a prxima consulta. Sintomas ou sinais que justificam recorrer aos servios de sade (recusa alimentar, gemido, ictercia generalizada, prostrao, febre, cor acinzentada, entre outros). Averiguar dificuldades do principal cuidador na relao com o seu beb e nas interaes familiares. Ritmo circadiano (dia/noite).

15

8. 9. 10. 11. 12.

13.

14. 15. 16. 17. 18. 19.

O ritual de adormecimento deve ser proporcionado pelo cuidador e no deve depender de elementos externos, como televiso e automvel. Esclarecimento: obstipao e clicas. Conduta face a sinais e sintomas comuns (choro, obstruo nasal, tosse, diarreia, obstipao, febre). Consultar as atividades promotoras do desenvolvimento do Texto de apoio 1 Avaliao do desenvolvimento. Nas crianas alimentadas com leite para lactentes, a diversificao alimentar deve ocorrer entre os 4 e os 6 M. Neste caso, ou na ausncia de leite materno; manter a utilizao de leite para lactentes at aos 12 M. No ritual de adormecimento, deve promover-se a autorregulao da criana, podendose diminuir, progressivamente, o uso do colo e substitu-lo por outras modalidades interativas como o toque e a voz. Orientar a conciliao do aleitamento materno com a atividade profissional. Vida (hbitos e rotinas dirios) na creche, ama ou outros cuidadores. Escolha de brinquedos que promovam a manipulao e interao com pais/cuidadores. Reao ao estranho. Cama e quarto prprios. Estimular a compreenso da linguagem associao da mesma palavra a objetos ou conceitos simples (ex: onde est luz?).

otas:

16

13A

PARMETROS A AVALIAR
12 M Peso Comprimento/Altura IMC*/Percentil Tenso Arterial (TA) Permetro Ceflico Dentio Anca/Marcha Viso ** Audio *** Exame Fsico**** Desenvolvimento *** Linguagem *** Vacinao Relao emocional/comportamento (perturbaes) Rastreio de dislipidmias Risco de Maus Tratos***** Segurana do ambiente
2 2

15 M

18 M

2A

3A

17

7 7 2 3 8 4 5 4 9 4 11, 21 2 10, 11

12

12

2 13 14 4 15, 21 16 18 19 4 20, 21

*IMC = Peso/Altura (kg/m ). Consultar Anexo 1 Curvas de Crescimento. **Avaliao da viso segundo as Boas Prticas em Oftalmologia Elementos Clnicos de Avaliao e Referenciao (DGS, 2008) http://www.dgsaude.min-saude.pt/visao/Boas-Praticas-emOftalmologia.pdf e de acordo com os critrios previstos na escala de rastreio de Mary Sheridan modificada. ***Aplicao da Escala de rastreio de Mary Sheridan modificada (ver Texto de apoio 1 Avaliao do desenvolvimento) das Recomendaes do GRISI. http://www.spp.pt/Userfiles/File/App/Artigos/2/20080219173802_Consensos%20SPP_GRISI_38%28 5%29.pdf ****Em famlias de risco, pesquisar sinais de mutilao genital feminina Orientao da DGS 005/2012 sobre mutilao genital feminina www.saudereprodutiva.dgs.pt *****Verificar a existncia de sinais e sintomas indicadores de qualquer tipo de maus tratos, assim como manter atualizada a informao relativa ao processo familiar consultar Maus Tratos em Crianas e Jovens Guia Prtico de Abordagem, Diagnstico e Interveno (DGS, 2011) http://www.dgs.pt/ms/11/default.aspx?pl=&id=5526&acess=0.

1.

Verificar o estado dentrio Se for detetado algum dente com crie dentria, a situao considerada de alto risco, justificando interveno e encaminhamento adequado (ver Texto de apoio 2 Programa Nacional de Promoo da Sade Oral aplicao em sade infantil e juvenil ponto 2).

17

2.

3. 4. 5. 6.

7. 8. 9. 10. 11.

12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

21.

Confirmar a presena de testculos nas bolsas e, em famlias de risco, pesquisar sinais de mutilao genital feminina Orientao da DGS 005/2012 sobre mutilao genital feminina www.saudereprodutiva.dgs.pt Sinal de alerta no pega nos brinquedos ou f-lo s com uma mo; no brinca; no responde voz; no estabelece contacto. Verificar sempre o estado vacinal da criana e atualiz-lo de acordo com o PNV. Sinal de alerta dificuldade do beb em estabelecer relaes diferenciadas e em explorar. Exposio ao fumo ambiental do tabaco em casa/automvel; risco de acidentes domsticos, rodovirios e de lazer; exposio a problemas associados ao consumo de lcool e/ou outras substncias psicoativas no meio familiar/envolvente. Verificar a consolidao das aquisies dos 12 M de idade. Comunica os seus desejos ou necessidades apontando ou vocalizando. Procura o cuidador como base estvel quando algo o perturba. Sinal de alerta no se pe de p; no faz pina fina; no vocaliza espontaneamente. Sinal de alerta no relacionamento no se interessa por outras crianas; no aponta com o indicador; no imita o adulto (careta); no olha quando o chamam pelo nome; no acompanha com o olhar quando apontamos para algo (se mais de dois itens presentes referenciar para avaliao do desenvolvimento Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT) ver Texto de apoio 1 Avaliao do desenvolvimento). Quantificao da acuidade visual, a partir dos 2 A e meio, atravs de, por exemplo, o teste dos E de Snellen ou Teste das imagens de Mary Sheridan. Sinal de alerta no anda. Sinais de alerta no compreende o que se diz; no pronuncia palavras inteligveis; no estabelece contacto; no imita. Incapacidade do cuidador em impor regras e limites. Averiguar se este comportamento se repete nos diferentes contextos de vida da criana. Efetuar em situaes particulares, a partir desta idade e de acordo com o Texto de apoio 3 Rastreio das dislipidmias em crianas e adolescentes. Consultar Texto de apoio 4 Avaliao da TA. Sinal de alerta anda em pontas de ps sistematicamente; no constri nada. Sinal de alerta linguagem incompreensvel. Sinal de alerta dificuldade extrema em separar-se do principal cuidador; perturbaes alimentares graves com cruzamento de percentis e sem causa orgnica aparente; insnia grave. Alteraes significativas da vida e avaliao de factores de risco relacionados com o nascimento de irmos e situao de luto face perda de entes queridos.

otas:

18

13A

CUIDADOS ANTECIPATRIOS
12 M Alimentao Sade oral Desenvolvimento* Relao emocional/comportamento/ Perturbaes Acidentes e segurana Calado Estilos de vida saudveis Controlo de esfncteres 1 2, 3 4 3, 5, 6 3 3 7 15 M 9 2, 3 4 3, 5, 10, 11 3 3 7 16 16 3 16 18 M 9 2, 3, 12 4, 13 5, 3, 10, 13, 14 3, 15 2A 9 2, 3, 17 4, 12 3, 10, 14, 18 3 3A 3,9 2, 3 3 3, 14, 18, 19, 20, 21 3

Vida na creche, ama e outros 8 8 8 8 8 atendimentos diurnos *Atividades promotoras do desenvolvimento ver Texto de apoio 1 Avaliao do desenvolvimento.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Referir a anorexia fisiolgica do segundo ano de vida. A escovagem dos dentes deve ser efetuada duas vezes por dia (ver Texto de apoio 2 Programa Nacional de Promoo da Sade Oral aplicao em sade infantil e juvenil). Ler com os pais as informaes que esto no BSIJ/emails do eBoletim entre a consulta atual e a prxima. Estimular a linguagem, compreensiva e expressiva, atravs de conversas, canes, livros, anncios, entre outros. Falar sobre a afirmao da personalidade, birras e regras sociais. Reforo positivo da capacidade exploratria do beb. Brincar, passear, dormir. Vida (hbitos e rotinas dirios) na creche, ama ou outros cuidadores. Restrio de alimentos aucarados, fritos, sumos, gorduras. Independncia, ansiedade de separao, terrores noturnos. Promover o equilbrio entre a necessidade de autonomia e a continuidade da proteo do beb. Desmame do bibero e do leite ao adormecer, estimular outro ritual de adormecimento. Aprendizagem de regras e rotinas na vida diria. O cuidador deve assegurar o cumprimento de regras e de limites comportamentais, sem cedncia a chantagens. Consultar Anexo 2 Regras para o transporte de crianas em automvel desde a alta da
maternidade.

16. Brincar, desenhar, hbitos de televiso e vdeos, ritual de adormecer. 17. Desmame da chupeta. 18. Conversar sobre o infantrio (adaptao e socializao), valorizar a opinio de outros tcnicos ligao Sade Escolar. 19. Negativismo, birras, cimes, rivalidade, relacionamento com outras crianas.

19

20. Sexualidade (reconhecimento das diferenas e semelhanas entre sexos); equidade de gnero consultar http://www.cig.gov.pt/guiaoeducacao/ 21. Medos, terrores nocturnos e pesadelos.

otas:

20

49A

PARMETROS A AVALIAR
4A Peso Altura IMC*/Percentil TA Postura Dentio Viso** Audio*** Exame fsico**** Linguagem/Dificuldades especficas da aprendizagem Desenvolvimento*** Vacinao Relao emocional/comportamento (perturbaes) Risco de Maus Tratos***** Segurana do ambiente
2 2

5A

67A

8A

2 3

2 3

2, 12 13 14

14

4, 5 3, 6 7 8

4, 5, 10 5

5, 15, 16

4, 15, 16

11

8, 11, 17, 18

8, 11, 17, 18

*IMC = Peso/Altura (kg/m ). Consultar Anexo 1 Curvas de Crescimento. **Avaliao da viso segundo as Boas Prticas em Oftalmologia Elementos Clnicos de Avaliao e Referenciao (DGS, 2008) http://www.dgsaude.min-saude.pt/visao/Boas-Praticas-emOftalmologia.pdf, e de acordo com os critrios previstos na escala de rastreio de Mary Sheridan modificada. ***Aplicao da Escala de rastreio de Mary Sheridan modificada (ver Texto de apoio 1 Avaliao do desenvolvimento). ****Em famlias de risco, pesquisar sinais de mutilao genital feminina Orientao da DGS 005/2012 sobre mutilao genital feminina www.saudereprodutiva.dgs.pt *****Verificar a existncia de sinais e sintomas indicadores de qualquer tipo de maus tratos, assim como manter atualizada a informao relativa ao processo familiar consultar Maus Tratos em Crianas e Jovens Guia Prtico de Abordagem, Diagnstico e Interveno (DGS, 2011) http://www.dgs.pt/ms/11/default.aspx?pl=&id=5526&acess=0.

1. 2. 3. 4. 5.

Consultar Texto de apoio 4 Avaliao da TA. Verificar o estado dentrio em caso de crie dentria seguir as indicaes do Texto de
apoio 2 Programa Nacional de Promoo da Sade Oral aplicao em sade infantil e juvenil.

Aplicar Teste de Mary Sheridan; aos 5 A opta-se pelas Tabelas de E de Snellen. Linguagem compreensvel domnio das consoantes, diviso silbica, fluncia no discurso, conta uma histria. Sinal de alerta linguagem incompreensvel (sem fluncia, muitas substituies fonticas).

21

6. 7. 8. 9.

10. 11.

12.

13. 14.

15. 16. 17. 18.

No tem lateralidade definida. Verificar sempre o estado vacinal da criana e atualiz-lo de acordo com o PNV. Sinais de alerta agitao psicomotora desadequada, no termina nenhuma tarefa e agitao (excessiva ou para alm da idade normal). Exposio ao fumo ambiental do tabaco em casa/automvel; risco de acidentes domsticos, rodovirios e de lazer; exposio a problemas associados ao consumo de lcool e/ou outras substncias psicoativas no meio familiar/envolvente. Identifica o nome prprio, identifica primeira letra do nome, as vogais e algumas consoantes. Sinais de alerta agressividade, violncia e oposio persistentes, birras inexplicveis e desadequadas para a idade; ansiedade, preocupaes ou medos excessivos; dificuldades em adormecer, pesadelos muito frequentes; dificuldades na socializao, com isolamento ou relacionamento desadequado com pares ou adultos. Verificar a utilizao do cheque-dentista ou documento de referenciao para higiene oral (HO) dos 7 A e a existncia de registos no BSIJ ou eBoletim (ver Texto de apoio 2 Programa Nacional de Promoo da Sade Oral aplicao em sade infantil e juvenil). Rastreio das perturbaes visuais segundo as Boas Prticas em Oftalmologia. Teste da voz ciciada. Identificao de indicadores de risco para surdez (segundo as Recomendaes do GRISI. http://www.spp.pt/Userfiles/File/App/Artigos/2/20080219173802_Consensos%20SPP_ GRISI_38%285%29.pdf Sabe escrever o nome completo, identifica letras do alfabeto, gosta da escola, gosta de livros de histrias. Sinal de alerta demora muito tempo a fazer os trabalhos na escola e em casa, s faz com ajuda. Valorizar enurese nocturna e encoprese. Sinais de alerta dificuldades de aprendizagem sem dfice cognitivo e na ausncia de fatores pedaggicos adversos. Recusa escolar. Somatizaes mltiplas ou persistentes.

otas:

22

49A

CUIDADOS ANTECIPATRIOS
4A Alimentao Sade oral Infantrio/Escola Desenvolvimento* Relao emocional/comportamento (perturbaes) Acidentes e segurana Atividades desportivas e culturais tempo livre Hbitos de sono desenvolvimento. 1 2 3 4, 5 2, 6 2 2 7 5A 1 2 3, 8 5 2, 6, 9 10 2 11 67A 1 2, 12, 13 3 5 2, 6, 9 10 2 11 8A 1 2, 14 3 5 2, 5, 9 10 2 11

*Atividades promotoras do desenvolvimento ver Texto de apoio 1 Avaliao do

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Restrio de alimentos aucarados, fritos, sumos, gorduras. Reforar necessidade de pequeno-almoo e lanche a meio da manh ver BSIJ ou eBoletim. Ler com os pais as indicaes no BSIJ/emails do eBoletim. Conversar sobre o infantrio ou a escola (adaptao e socializao), valorizar opinio de outros tcnicos ligao Sade Escolar. Estimular a perceo da lateralidade. Estimular criatividade e hbitos de leitura, racionalizar hbitos de televiso/computador/vdeo jogos. Ter ateno a sintomas de instabilidade psicomotora nos diferentes contextos de vida. Enurese noturna e encoprese um grande grupo de crianas ainda no tem controlo noturno de esfncteres. Preparao da entrada para a escola, adaptao ao meio escolar e promoo do sucesso escolar, postura correta. Competitividade, prazer em jogos de regras. Caminho para a escola, transporte escolar, quedas, intoxicaes, afogamentos e queimaduras. Horas de sono adequadas idade, valorizar dificuldades em adormecer e pesadelos frequentes e recorrentes como sinais de alerta. Aos 7 A a criana receber, na escola (ensino pblico e Instituies Particulares de Solidariedade Social (IPSS), um cheque-dentista ou um documento de referenciao para a consulta de HO (ver Texto de apoio 2 Programa Nacional de Promoo da Sade Oral aplicao em sade infantil e juvenil). Introduzir a utilizao do fio dentrio. Verificar a utilizao do cheque-dentista ou documento de referenciao para HO dos 7A e a existncia de registos no BSIJ ou eBoletim.

13. 14.

23

otas:

24

10 18 A

PARMETROS A AVALIAR
10 A Peso Altura IMC*/Percentil TA Pele Dentio Viso** Audio Postura Estdio pubertrio*** Exame fsico**** Desenvolvimento Psicoafetivo e Social Sinais/sintomas de alerta Vacinao Risco de Maus Tratos***** Segurana do ambiente
2 2

12-13 A

15-18 A

1 2, 3 4

1 2, 10

1 2

11 5 6, 7, 15 8 5, 12 6, 7, 15 8

11 12, 13 6, 7 8

9, 14

*IMC = Peso/Altura (kg/m ). Consultar Anexo 1 Curvas de Crescimento. **Avaliao da viso segundo as Boas Prticas em Oftalmologia Elementos Clnicos de Avaliao e Referenciao (DGS, 2008). http://www.dgsaude.min-saude.pt/visao/Boas-Praticas-emOftalmologia.pdf ***Consultar Texto de apoio 5 Puberdade e entrevista a adolescente. ****Em famlias de risco, pesquisar sinais de mutilao genital feminina Orientao da DGS 005/2012 sobre mutilao genital feminina www.saudereprodutiva.dgs.pt *****Verificar a existncia de sinais e sintomas indicadores de qualquer tipo de maus tratos, assim como manter atualizada a informao relativa ao processo familiar consultar Maus Tratos em Crianas e Jovens Guia Prtico de Abordagem, Diagnstico e Interveno (DGS 2011) (http://www.dgs.pt/ms/11/default.aspx?pl=&id=5526&acess=0).

1. 2. 3. 4. 5.

6.

Acne, hirsutismo. Verificar o estado dentrio e gengival. Verificar a utilizao do cheque-dentista ou documento de referenciao para HO dos 10 A e a existncia de registos no BSIJ ou eBoletim. A partir dos 10 A, a avaliao oftalmolgica deve ser feita atendendo aos fatores de risco ou se ocorrer diminuio da viso. Autonomizao progressiva e afirmao da identidade (identidade de gnero); aquisio de capacidades cognitivas, de novos interesses intelectuais; capacidade de gesto de problemas, conflitos e atividades quotidianas. Sinais de alerta: incapacidade para lidar com problemas e atividades quotidianas; ansiedade excessiva; insnia grave e persistente; humor depressivo mantido; ideao e tentativas de suicdio; sintomatologia obsessiva-compulsiva; variao ponderal

25

7. 8. 9.

10. 11. 12. 13. 14. 15.

acentuada; alteraes do pensamento e da perceo; comportamentos antissociais repetidos, isolamento mantido, comportamentos auto agressivos, fugas. Condutas de risco consumo de tabaco, lcool e/ou outras substncias psicoativas ilcitas; comportamentos sexuais de risco. Verificar sempre o estado vacinal da criana e atualiz-lo de acordo com o PNV. Exposio ao fumo ambiental do tabaco em casa/automvel; risco de acidentes domsticos, rodovirios e de lazer; exposio a problemas associados ao consumo de lcool e/ou outras substncias psicoativas no meio familiar/envolvente. Verificar a utilizao do cheque-dentista ou documento de referenciao para HO dos 13 A e a existncia de registos no BSIJ ou eBoletim. Rastreio de anemia e ferropenia, atendendo aos hbitos alimentares e padro menstrual. Redefinio das formas de relao com a famlia e amigos; desenvolvimento de ideais e de sistema de valores ticos e morais. Capacidade de estabelecimento de relaes didicas. Segurana no trabalho. Enurese e encoprese avaliao da presena/existncia e/ou manuteno.

otas:

26

10 18 A

CUIDADOS ANTECIPATRIOS
10 A Puberdade* Alimentao Atividade fsica Hbitos de sono Sade oral Escola Famlia Amigo(a)s Tempos livres Cidadania Sexualidade Segurana e acidentes Consumos nocivos, riscos Violncia e maus tratos** Higiene *Consultar Texto de apoio 5 Puberdade e entrevista a adolescente. **Verificar, em todas as idades, a existncia de leses sugestivas de qualquer tipo de maus tratos Maus Tratos em Crianas e Jovens Guia Prtico de Abordagem, Diagnstico e Interveno, (DGS, 2011) http://www.dgs.pt/ms/11/default.aspx?pl=&id=5526&acess=0. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 12-13 A 1 2 3 4 5, 14 6 7 8 9 10 15 16 13 17 15-18 A 1 2 3 4 5 6, 18 7 8 9 10 19 16 13 17

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Puberdade normal e variantes. Puberdade precoce e atraso pubertrio. Diversidade, adequao fase de crescimento e atividade; regimes restritivos. Tipo, frequncia, intensidade e segurana e desaconselhar suplementos energticos e anabolizantes; vigorexia. Quantidade, qualidade, ritmo e higiene do sono. Promover a escovagem dos dentes de manh e noite e o uso do fio dentrio. Ano de escolaridade, bem-estar, projetos, absentismo escolar, bullying e cyberbullying. Dinmica familiar, adultos de referncia. Socializao, atividades, redes sociais e grupos de pertena. Sedentarismo, hbitos de televiso/computador/novas tecnologias/vdeo jogos. Direitos humanos, desigualdades de gnero, ambiente, cultura de segurana consultar http://www.cig.gov.pt/guiaoeducacao/. Puberdade, socializao e gnero consultar http://www.cig.gov.pt/guiaoeducacao/. Acidentes domsticos e segurana rodoviria. lcool, tabaco, medicamentos e drogas de abuso riscos e efeito potenciador de violncia e acidentes. Aos 10, 13 e dos 15 aos 16 A o/a adolescente ir receber na escola um chequedentista ou um documento de referenciao para a consulta de HO (ensino pblico e

27

15. 16. 17. 18.

19.

IPSS) (ver Texto de apoio 2 Programa Nacional de Promoo da Sade Oral aplicao em sade infantil e juvenil). Autodeterminao sexual, gnero, relaes ntimas, comportamentos sexuais, contraceo consultar http://www.cig.gov.pt/guiaoeducacao/. Segurana rodoviria, atividades de lazer, atividades recreativas noturnas, desportos, em particular os desportos radicais e mergulho. Violncia no namoro. Falar do trabalho; mobbying (assdio moral), assdio sexual. Contraceo, gnero, relaes didicas e violncia no namoro/conjugal consultar http://www.apav.pt/portal/index.php?option=com_content&view=article&id=534&It emid=176).

otas:

28

Quadro 1. Resumo dos parmetros a avaliar dos 0 aos 18 A

Primeira Consulta Peso Comprimento/Altura IMC Permetro ceflico Exame fsico Corao Anca/marcha Viso Audio Desenvolvimento Vacinao Relao emocional /comportamento (Perturbaes) Risco de Maus Tratos* Dentio Linguagem/dificuldades especficas da aprendizagem Rastreio de dislipidmias TA Postura 1 MS 2M 4M 6M 9M 12 M 15 M 18 M 2A 3A 4A 5A 6-7 A 8A 10 A 12-13 A 15-18 A

Primeira Consulta Desenvolvimento Psicoafetivo e Social * Sinais/sintomas de alerta * Pele Estdio pubertrio Segurana do ambiente

1 MS

2M

4M

6M

9M

12 M

15 M

18 M

2A

3A

4A

5A

6-7 A

8A

10 A

12-13 A 15-18 A

* No ser disponibilizado no eBoletim

Quadro 2. Resumo dos cuidados antecipatrios dos 0 aos 18 A

Primeira Consulta Alimentao Vitamina D e outros suplementos vitamnicos/minerais Higiene Posio de deitar Hbitos de sono Hbitos intestinais e clicas Desenvolvimento Acidentes e segurana Temperatura normal e febre Sintomas/sinais de alerta Sinais/sintomas comuns Vacinao: vantagens e reaes Relao Emocional Sade Oral Relao Emocional/ Comportamento (Perturbaes) 1 MS 2M 4M 6M 9M 12 M 15 M 18 M 2A 3A 4A 5A 6-7 A 8A 10 A 12-13 A 15-18 A

Primeira Consulta Calado Estilos de vida saudveis Vida na creche/ama ou outros atendimentos diurnos Controlo de esfncteres Infantrio/Escola Atividades desportivas e culturais tempos livres Puberdade Violncia e maus tratos Consumos nocivos, riscos Famlia Amigo(a)s Cidadania Sexualidade Tempos Livres

1 MS

2M

4M

6M

9M

12 M

15 M

18 M

2A

3A

4A

5A

6-7 A

8A

10 A

12-13 A 15-18 A

V. CRIANAS E JOVENS EM RISCO OU COM NECESSIDADES ESPECIAIS

s crianas e os jovens podem viver situaes de risco ou ocorrncia de maus tratos, assim como apresentarem necessidades de sade especiais. Tais casos exigem ateno redobrada por parte dos servios de sade, que devem desenvolver estratgias de interveno particulares adequadas aos mesmos. No que respeita a maus tratos, seja no domnio dos que envolvem negligncia, dos de carter fsico ou psicolgico, do abuso sexual ou de outros, o modelo de interveno encontra-se definido na Aco de Sade para Crianas e Jovens em Risco, segundo o Despacho n. 31292/2008, de 5 de dezembro (http://www.dgs.pt/ms/11/default.aspx?id=5526), assente na rede de Ncleos de Apoio estabelecida a nvel dos CSP, em articulao com os Ncleos a nvel hospitalar e restantes recursos da comunidade. Os aspetos cientficos, tcnicos e de articulao funcional esto discriminados no documento Maus Tratos em Crianas e Jovens Guia prtico de abordagem, diagnstico e interveno, consultvel em: http://www.dgs.pt/ms/11/default.aspx?pl=&id=5526&acess=0). As crianas com deficincia ou em risco de atraso grave de desenvolvimento e as suas famlias devero beneficiar de programas de interveno precoce, atravs do Sistema Nacional de Interveno Precoce na Infncia (SNIPI), criado pelo Decreto-Lei n. 281/2009, de 6 de outubro, (http://dre.pt/pdf1s/2009/10/19300/0729807301.pdf). De acordo com a legislao, a Comisso Coordenadora do SNIPI definiu, como critrios de elegibilidade para Interveno Precoce na Infncia, as crianas entre os 0 e os 6 A e respetivas famlias, que apresentem condies previstas nos seguintes grupos: 1. Alteraes nas funes ou estruturas do corpo que limitam o normal desenvolvimento e a participao nas atividades tpicas, tendo em conta os referenciais de desenvolvimento prprios para a respetiva idade e contexto social; 2. Risco grave de atraso de desenvolvimento pela existncia de condies biolgicas, psicoafetivas ou ambientais, que implicam uma alta probabilidade de atraso relevante no desenvolvimento da criana. Para acesso ao SNIPI, so elegveis todas as crianas do primeiro grupo e as crianas do segundo que acumulem quatro ou mais fatores de risco biolgico e/ou ambiental. Tal como foi empiricamente demonstrado, este nmero constitui o ponto de charneira para um aumento substancial do efeito do risco (efeito cumulativo do risco). O SNIPI desenvolvido atravs da atuao coordenada do Ministrios da Solidariedade e Segurana Social, do Ministrio da Sade (MS) e do Ministrio da Educao e Cincia, com envolvimento das famlias e da comunidade.

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A partir dos 6 A de idade, o apoio multidisciplinar a estas crianas j no articulado entre os trs ministrios, conforme o previsto no Despacho mencionado, mas, antes, mais direcionado para o apoio pedaggico, enquadrado por legislao do ento Ministrio da Educao, Decreto-Lei n. 3/2008, de 7 de janeiro e pela Lei n. 21/2008, de 21 de maio. No possvel enumerar todas as situaes de crianas e jovens em risco ou com necessidades especiais, nem estabelecer um programa nico de atuao. Cabe equipa de sade identificar, numa perspetiva centrada na famlia, as necessidades especiais de cada criana, sinaliz-las, proporcionar-lhes apoio continuado e promover a articulao entre os intervenientes nos cuidados. H que definir um programa individual de vigilncia e promoo da sade que facilite o desenvolvimento de capacidades e potencialidades. As crianas com perturbaes do desenvolvimento, deficincia ou doena crnica exigem, de facto, cuidados acrescidos, nomeadamente a continuidade de interveno dos vrios servios. A funo de charneira destes cuidados deve ser liderada, de preferncia, pelo mdico assistente ou pelo enfermeiro especialista em sade infantil e peditrica/enfermeiro de famlia, privilegiando-se a articulao com a rea da Sade Escolar, entre outras, nomeadamente os Servios Escolares: Servio de Psicologia e Orientao e os Gabinete de Apoio ao Aluno e Familia. Para alm das idades-chave apontadas no Programa, poder ser necessrio ajustar a periodicidade e os contedos das consultas, bem como a realizao de outras intervenes nomeadamente visitao domiciliria de acordo com as necessidades especiais de cada criana.

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VI. PERTURBAES EMOCIONAIS E DO COMPORTAMENTO

tendendo s caractersticas especficas da sociedade atual, a prevalncia das perturbaes emocionais e do comportamento na infncia e adolescncia tem vindo a adquirir uma dimenso importante. Estima-se que, atualmente, 10 a 20% das crianas tenham um ou mais problemas de sade mental (MS, 2001). A Consulta de Vigilncia de Sade Infantil e Juvenil tem vindo a ser destacada como uma oportunidade privilegiada na atuao de triagem, avaliao, interveno e orientao nestas situaes problemticas. O diagnstico de situaes psicopatolgicas e de risco, assim como a implementao atempada de estratgias preventivas e teraputicas, devem transformar-se numa prioridade (MS, 2009). Neste sentido, a articulao entre as equipas de Sade Mental da Infncia e Adolescncia e os CSP torna-se imprescindvel para um trabalho integrado mais coeso e eficiente. Se, por um lado, as equipas especializadas tm a competncia na rea da Sade Mental Infanto-juvenil, por outro, os CSP esto mais vocacionados para uma interveno na comunidade, no s pelo conhecimento das famlias e da sua trajetria de vida, como pelo conhecimento das necessidades e recursos locais, nomeadamente os psiclogos que integram as unidades de sade dos CSP. O trabalho de articulao permite melhorar: A deteo precoce de situaes de risco e interveno atempada; A eficcia da interveno em situaes complexas e com forte vertente social/comunitria; A implementao de programas de preveno primria e de interveno precoce; A formao de outros tcnicos no mbito da Sade Mental Infantil e Juvenil. (MS, 2009 Coordenao Nacional para a Sade Mental (CNSM)).

Tambm segundo a CNSM, a avaliao diagnstica efetuada dever ter como principais objetivos: Definir o tipo e a gravidade do problema; Avaliar a importncia relativa dos diversos fatores intervenientes no desencadear e na persistncia dos sintomas, assim como de eventuais fatores protetores; Planear a interveno necessria e referenciao, se indicado.

Desde 2007, recomendada a grelha de avaliao de Turk (2007) para a avaliao diagnstica, a qual dever orientar a entrevista pelo profissional de sade, na tentativa de identificao das problemticas mais relevantes de cada criana/adolescente/famlia (consultar o documento Recomendaes para a Prtica Clnica da Sade Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Sade Primrios, em http://www.dgs.pt/upload/membro.id/ficheiros/i015903.pdf.

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A referenciao dever ser efetuada atendendo aos sinais de alerta enunciados no referido documento. A fim de complementar a avaliao da relao emocional ainda no primeiro ano de vida, indica-se a consulta do documento Promoo da Sade Mental na Gravidez e Primeira Infncia Manual de Orientao para Profissionais de Sade (http://www.dgs.pt/upload/membro.id/ficheiros/i008180.pdf). Segundo o mesmo, a consistncia e a constncia dos cuidados parentais criana, a adequada interao pais-criana e a vinculao segura da criana aos pais so fatores cruciais para o desenvolvimento psquico e social da criana, com repercusses ao longo de todo o seu ciclo de vida. A promoo da sade mental implica que sejam desenvolvidos cuidados abrangentes, fsicos, psquicos e sociais, nos perodos pr e ps-natal. () A capacitao dos profissionais na rea da sade mental contribuir para aumentar as suas competncias tcnicas e promover as necessrias sinergias interinstitucionais. (DGS, 2005: 4).

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VII. BIBLIOGRAFIA
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Brazelton B. O crescimento da vinculao antes e depois do nascimento. Lisboa: Ed. Terramar. 1992 Brazelton B. O grande livro da criana. Lisboa: Editorial Presena. 8. edio. 2005 Brazelton B. O grande livro da criana: o desenvolvimento emocional e do comportamento durante os primeiros anos. Lisboa: Editorial Presena. 9. edio. 1992 Brazelton B. Touchpoints Practice: Lessons implementation. New York: Addison-Wesley. 1992 learning from training and

Brazelton B. Touchpoints Practice: The essencial reference. New York: AddisonWesley. 1992 Brazelton B. Touchpoints Practice: Your childs emotional and behavioral development. New York: Addison-Wesley. 1992 Caetano A; Cebolais A; Ferreira C. Exame Global de Sade 11- 13 anos. Centro de Sade de Sete Rios. Lisboa; 2009 Cattaneo A, et al. Proteco, promoo e suporte ao aleitamento materno na Europa: um projecto em aco. Unit for Health Services Research and International Health, 2004 Centers for Disease Control and Prevention. 2000 CDC Growth Charts: United States Committee on Children With Disabilities. Developmental Surveillance and Screening of Infants and Young Children. Pediatrics. 2001; 108:192-6 Cordeiro M, Menezes HC. ABC da Segurana na Estrada. Ed. Pais & Filhos. Lisboa, 1999 Council on Children With Disabilities, Section on Developmental Behavioral Pediatrics, Bright Futures Steering Committee and Medical Home Initiatives for Children With Special Needs Project Advisory Committee .Identifying Infants and Young Children With Developmental Disorders in the Medical Home: An Algorithm for Developmental Surveillance and Screening. Pediatrics. 2006; 118: 405-20 Daniels SR, Greer FR, Committee on Nutrition. Lipid screening and cardiovascular health in childhood. Pediatric. 2008;122:198-208 Direco-Geral dos Cuidados de Sade Primrios DGCSP. Crescimento e maturao dos 0-18 anos. Orientaes Tcnicas. Lisboa: DGCSP; 1989 Direco-Geral dos Cuidados de Sade Primrios DGCSP. Sade Infantil e Juvenil: Programa - tipo de Actuao. Lisboa: DGCSP; 1992 Direco-Geral da SadeDGS. Cessao Tabgica Programa-tipo de Atuao. Gradiva Publicaes, S.A. 3. edio. Lisboa. 2009 Direco-Geral da Sade DGS. Consultas de Vigilncia de Sade Infantil e Juvenil Actualizao das Curvas de Crescimento. Circular Normativa 5/DSMIA. Lisboa: DGS; Fev 2006 Direco-Geral da Sade DGS. Norma n 040/2011. Programa Nacional de Vacinao 2012

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Direco-Geral da Sade DGS. Programa Nacional para a Sade da Viso. Circular Normativa 2/DGCG. Lisboa: DGS; Mar 2005 Direco-Geral da Sade DGS. Promoo da Sade Mental na Gravidez e Primeira Infncia: Manual de orientao para profissionais de sade. Lisboa: DGS; 2006 Direco-Geral da Sade. Boas Prticas em Oftalmologia 2008 Elementos Clnicos de Avaliao e Referenciao. Lisboa: DGS, 2008. Direo-Geral da Sade DGS. Maus Tratos em Crianas e Jovens. Guia Prtico de Abordagem, Diagnstico e Interveno. Lisboa: DGS, 2011. Empar L, Cifkova R, Cruickshank K, Dillon J, Ferreira I, Invitti C, et al. Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents: Recommendations of the European Society of Hypertension. Journal of Hypertension. 2009; 27:1719-42 European Academy of Paediatric Dentistry. Guidelines on the use of fluoride in children: an EAPD policy document. European Archives of Paediatric Dentistry. 2009;10(3) Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents: Summary Report. Pediatrics. 2011; 128-213 Ferranti S, Ludwig DS. Storm over Statins - The Controversy Surrounding Pharmacologic Treatment of Children. NEJ. 2008;359:1309-12 Fonseca H. Helping adolescents develop resilience: Steps the pediatrician can take in the office. In: AM:STARs, Adolescent Medicine Clinics: State of the Art Reviews. American Academy of Pediatrics. USA, Elk Grove Village. 2010; 21: 152-160 General Medical Council. 018 years: guidance for all doctors. United Kingdom. 2007 Grupo de Rastreio e Interveno da Surdez Infantil. Recomendaes para o rastreio auditivo neonatal universal. Acta Peditrica Portuguesa, vol.38, n.5. 2007 Guerra A. As curvas de crescimento da OMS. Acta Pediatr Port. 2009;40:xli-v Guerra A. As novas curvas da OMS para a avaliao do crescimento do lactente e da criana. Acta Pediatr Port. 2006;37:109-12 Haney EM, Huffman LH, Bougatsos C, Freeman M, Steiner RD, Nelson HD. Screening and Treatment for Lipid Disorders in Children and Adolescents: Systematic Evidence Review for the US Preventive Services Task Force. Pediatrics. 2007;120:189-214 Kavey RE, Daniels SR, Lauer RM et al. American Heart Association - guidelines for primary prevention of atherosclerotic cardiovascular disease beginning in childhood. Circulatio. 2003;107(11):1562-6; copublished in J Pediatr. 2003;142(4):368-72 Kleinman, et al. The modified Checklist for Autism in Toddlers: a Follow-up Study Investigating the Early Detection of Autism Spectrum Disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders; 2008; 38:827-839 Lurbe E, Cifkova R, Cruickshank JK, Dillon MJ, Ferreira I, Invitti C et al. Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents: Recommendations of the European Society of Hypertension. Journal of Hypertension. 2009; 27:1719-42

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Mercedes O, et al. World Health Organization (WHO) Child Growth Standards. Growth velocity based on weight, length and head circumference Methods and development. WHO Press. 2009. ISBN 978 92 4 154763 5 Ministrio da Administrao Interna. Portaria n. 849/94. DR: I srie (Set 22,1994) p. 5680 Ministrio da Sade, Alto Comissariado da Sade, Coordenao Nacional para a Sade MentalCNSM. Plano Nacional de Sade Mental 2007-2016 Resumo Executivo. Recomendaes para a prtica clnica da Sade Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Sade Primrios. Lisboa: Coordenao Nacional para a Sade MentalCNSM, 2009 National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics. 2004; 114:555-76 Oliveira G. Autismo: diagnstico e orientao. Parte I - Vigilncia, rastreio e orientao nos cuidados primrios de sade. Acta Pediatrica Portuguesa. 2009. 40(6):278-87 O'Loughlin J, Lauzon B, Paradis G et al. Usefulness of the American Academy of Pediatrics recommendations for identifying youths with hypercholesterolemia. 2004;113(6):1723-7 Organizao Mundial de Sade (OMS). Cdigo Internacional de Marketing de Substitutos do Leite Materno. Genebra. 1981 Organizao Mundial de Sade (OMS). O Cdigo em Banda Desenhada. Cdigo internacional de comercializao de substitutos de leite materno biberes e tetinas. Genebra. 2004 Onis. M. De; Lobstein, T. Defining obesity risk status in the general childhood population: Which cut-offs should we use?. 2010; 5(6) Ordem dos Enfermeiros. Avaliao da viso e da audio. Conselho de Enfermagem. Parecer n. 248 / 2010. Ordem dos Enfermeiros. Competncias dos Enfermeiros Especialistas em Sade Familiar, Sade Infantil e Peditrica e Sade Materna e Obsttrica para o exerccio da visitao domiciliria purpera e ao recm-nascido. Conselho de Enfermagem. Parecer n. 12 / 2011. Ordem dos Enfermeiros. Guias orientadores de Boa Prtica em Enfermagem em Sade Infantil e Peditrica. III Volume. Cadernos da OE. Nmero 3, Srie 1. Abril 2011 Ordem dos Enfermeiros. Guias orientadores de Boa Prtica em Enfermagem em Sade Infantil e Peditrica. II Volume. Cadernos da OE. Nmero 3, Srie 1. Outubro 2011 Ordem dos Enfermeiros. Guias orientadores de Boa Prtica em Enfermagem em Sade Infantil e Peditrica. Cadernos da OE. Nmero 3, Srie 1. Volume. Novembro 2010

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Prazeres V. Sade dos adolescentes: princpios orientadores. Direo-Geral da SadeDGS. Lisboa. 1998. Rifai N, Neufeld E, Ahlstrom P, Rimm E, D'Angelo L, Hicks JM. Failure of current guidelines for cholesterol screening in urban African-American adolescents. 1996;98(3 Pt 1):383-8 Robins L; Fein D; Barton M. Hodgson Modified checklist for autism in toddlers).1999 Robins, D. Screening for autism spectrum disorders in primary care settings. Autism, Nr. 5. Vol. 12. Sage Publications. 2008 Sharma A; Cockerill H. From Birth to Five Years : childrens developmental progress / Mary Sheridan. 3rd ed. Routledge. 2008 Shea S, Basch CE, Irigoyen M et al. Failure of family history to predict high blood cholesterol among Hispanic preschool children. Prev. 1990;19(4):443-5 Steiner NJ, Neinstein LS, Pennbridge J. Hypercholesterolemia in adolescents: effectiveness of screening strategies based on selected risk factors. 1991;88(2):26975 Stevens LM. JAMA patient page. Vehicle Safety and Children. JAMA. 2002;287:1212 Tanner IM. Growth at adolescence. Oxford, Blackwell, 2nd ed., 1962;28-39 The Future of Pediatrics: Mental Health Competencies for Pediatric Primary Care. Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health and Task Force on Mental Health. Pediatrics. 2009; 124(1):410-421 Troxler RG, Park MK, Miller MA, Karnavas BA, Lee DH. Predictive value of family history in detecting hypercholesterolemia in predominantly Hispanic adolescents. Tex Med. 1991; 87(11):75-9 Wagner CL, Greer FR; American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding; American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants, children, and adolescents. Pediatrics. 2008;122(5):1142-52 WHO. The WHO Child Growth Standards. Geneva: World Health Organization, 2009

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ANEXOS

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ANEXO 1 CURVAS DE CRESCIMENTO

INTRODUO As curvas de crescimento so um instrumento fundamental para monitorizar o estado de nutrio e o crescimento de crianas e de adolescentes. O desenvolvimento harmonioso, dentro de parmetros normais, basilar para uma vida adulta saudvel e, deste modo, tem implicaes importantes na sade das populaes. Na dcada de 70, na ausncia de curvas nacionais, a Direo-Geral da Sade (DGS), no exerccio das suas competncias tcnicas, adotou, para uso nas consultas de vigilncia de sade infantil, as curvas do National Center for Health Statistics, mais recentemente substitudas pelas do Center for Disease Control and Prevention (CDC). Desde h muito que a comunidade cientfica sentia a necessidade da construo de curvas de crescimento metodologicamente corretas e de aplicao universal. Na sequncia do estudo multicntrico realizado pela Organizao Mundial de Sade (OMS) entre 1997 e 2003 (World Health Organization (WHO) Multicenter Growth Reference Study (MGRS)), foram publicadas em 2006 as curvas de crescimento da OMS (WHO Child Growth Standards) e em 2007 as curvas para a faixa etria dos 5 aos 19 anos (A) (WHO Reference 2007). Desde ento, a OMS tem-se empenhado em promover a adoo destas curvas por todos os pases do mundo. No final de agosto de 2011, 125 pases estavam j a utiliz-las e outros 25 consideravam faz-lo. Durante a reviso do Programa-tipo de Actuao em Sade Infantil e Juvenil e sendo as curvas de crescimento um elemento fundamental do Programa, foi reequacionada a questo, sobre quais as curvas a utilizar em Portugal. Para o efeito, a DGS reuniu um grupo de peritos no assunto, que recomendou a adoo das curvas da OMS acima referidas. As razes invocadas podem ser sintetizadas em dois aspetos: a) A metodologia utilizada na construo destas curvas, tornam-nas mais prximas a curvas-padro; b) A possibilidade de utilizar escala mundial o mesmo instrumento de trabalho, permitindo comparaes com outros estudos ou populaes. Relativamente ao primeiro aspeto, o MGRS incidiu em duas amostras populacionais, uma em estudo longitudinal dos 0 aos 24 meses (M) (mas com transcrio transversal dos valores) e outra em estudo transversal num total de 8440 lactentes e crianas. Estas provinham das cidades de Davis (Estados Unidos), Muscat (Oman), Oslo (Noruega), Pelotas (Brasil), Accra (Gana) e da regio sul de Deli (ndia). Os dados da componente longitudinal foram obtidos pelo seguimento de recmnascidos (RN) de termo, nas melhores condies para permitir expressar o seu potencial gentico (aleitamento materno at aos 6 M, correta diversificao alimentar, cuidados de sade adequados) ou seja, pela primeira vez, as curvas vieram traduzir o crescimento mais prximo do ideal.

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Para a componente transversal do estudo, foram selecionadas crianas com os mesmos critrios de incluso, aceitando-se uma durao do aleitamento superior a 3 M. Uma questo particular, e muito importante, associada a este aspeto tem a ver com a mais correta avaliao do crescimento dos lactentes amamentados, evitando assim uma interpretao incorreta de desacelerao do crescimento aos 3 4 M associada a uma suplementao desnecessria ou ao abandono do aleitamento materno. Finalmente, as curvas da OMS permitem identificar mais precocemente crianas com excesso de peso, problema preocupante e de elevada prevalncia na populao portuguesa. Quanto ao segundo aspeto, o padro de crescimento registado nos dados da OMS notavelmente consistente entre diferentes pases e grupos tnicos, o que permite a sua utilizao em todas as crianas, independentemente da regio do globo. As curvas nacionais ou populacionais apenas refletem o crescimento daquela populao e quase nunca em situaes ideais. As curvas da OMS foram j testadas no terreno em quatro pases, verificando-se haver uma concordncia satisfatria entre a avaliao clnica e os indicadores somticos inferidos a partir delas. Em ambos os sexos, as curvas a utilizar so: Comprimento/altura do nascimento aos 5 anos (A); Peso do nascimento aos 5 A; ndice de Massa Corporal (IMC) do nascimento aos 5 A; Permetro ceflico do nascimento aos 2 A; Altura dos 5 aos 19 A; Peso dos 5 aos 10 A; IMC dos 5 aos 19 A. As respetivas imagens grficas, a seguir apresentadas, encontram-se disponveis tambm no stio da internet http://www.who.int/childgrowth/en/ .

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CURVAS DE CRESCIMENTO ADOTADAS NO PROGRAMA NACIONAL DE SADE INFANTIL E JUVENIL Raparigas Peso 0 5 A

Raparigas Comprimento/altura 0 5 A

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Raparigas Peso 5 aos 10 A

Raparigas Altura 5 aos 19 A

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Raparigas IMC 0-5 A

Raparigas IMC 5-19 A

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Raparigas Permetro ceflico 0-24 M

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Rapazes Peso 0-5 A

Rapazes Comprimento/altura 0-5 A

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Rapazes Peso 5 aos 10 A

Rapazes Altura 5-19 A

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Rapazes IMC 0-5 A

Rapazes IMC 5-19 A

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Rapazes Permetro ceflico 0-24 A

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ANEXO 2 REGRAS PARA O TRANSPORTE DE CRIANAS EM AUTOMVEL DESDE A ALTA DA MATERNIDADE

Orientao DGS n. 001/2010 - http://www.dgs.pt/

A DireoGeral da Sade (DGS) recomenda que a segurana no automvel comece antes do nascimento. Assim, a mulher grvida deve usar sempre o cinto de segurana, tendo o cuidado de no deixar que o mesmo atravesse o abdmen. A faixa transversal do cinto de segurana ser colocada sobre os ossos da bacia, de modo a ficar apoiada em baixo, e a faixa longitudinal sobre o ombro, passando pelo esterno. No ltimo trimestre da gravidez, a mulher deve evitar usar os lugares com airbag frontal. No havendo alternativa, necessrio fazer recuar o banco o mais possvel. Pode tambm ser desaconselhvel conduzir no final da gravidez, devido proximidade do airbag. O sistema de reteno para crianas (SRC) deve ser adquirido antes do nascimento. Os recm-nascidos (RN) e as crianas tm de ser sempre transportados num dispositivo de reteno homologado, de acordo com o regulamento 44 ECE/UN, verso 03 ou 04, e adequado idade, altura e peso, de modo a proporcionar as condies necessrias a uma viagem de automvel segura (Quadro 1). O uso de um sistema de reteno homologado obrigatrio at aos 12 anos (A) de idade e 150 cm de altura, de acordo com o Cdigo da Estrada em vigor. A partir desta altura, a criana j pode utilizar apenas o cinto de segurana do automvel. Logo sada da maternidade, o RN deve viajar num SRC voltado para trs (VT). S assim a cabea, o pescoo e a regio dorsal estaro devidamente protegidos em caso de acidente, pois so apoiados uniformemente. O SRC deve ser preso ao automvel com o cinto de segurana ou atravs de um sistema isofix2, num lugar sem airbag frontal ativo. Estes SRC reduzem, entre 90 e 95%, a ocorrncia de morte ou ferimentos graves em crianas. O RN deve viajar semisentado desde o primeiro dia, salvo raras excees 3. As crianas devem viajar voltadas de costas para o sentido do trnsito at aos 3 ou 4 A. Esta a posio mais segura para as transportar no automvel, devido fragilidade do pescoo e ao peso da cabea. Caso seja mesmo necessrio, s a partir dos 18 meses (M) ser admissvel que a criana viaje virada para a frente.

Sistema de fixao ao carro atravs de encaixe, presente em alguns veculos mais recentes. Exige cadeiras especficas (com sistema isofix), que encaixam em dois pontos inferiores (na base das costas do banco do automvel) e se fixam num terceiro ponto ou apoiam no cho do carro. A existncia de trs pontos essencial para evitar rotao da cadeira em caso de acidente. 3 Conforme recomendaes da Sociedade Portuguesa de Pediatria para RN prematuros.

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Os SRC, aprovados para utilizao de crianas at aos 13kg, possuem um redutor interno que apoia a cabea durante os primeiros meses, amparandoa para maior conforto. A partir do momento em que a criana passa a usar um SRC virado para a frente (VF), deve verificarse se os cintos internos ficam bem ajustados ao corpo da criana e se no h folgas entre a cadeira e o banco do automvel. Se o automvel estiver equipado com o sistema ISOFIX, devem ser utilizados SRC com este sistema. As cadeiras viradas para a frente s podem ser transportadas no banco traseiro, salvo algumas excees previstas na lei (Artigo 55., Cdigo da Estrada). As crianas com mais de 15kg j podem usar um sistema de reteno, vulgarmente chamado cadeira de apoio ou banco elevatrio com costas, em que o cinto de segurana do prprio veculo passa frente do corpo (como no adulto) e o prende em simultneo com a cadeira. Deve escolherse um modelo com encosto regulvel em altura e com guia orientadora do cinto ao nvel do ombro. Algumas das particularidades do banco elevatrio no ter costas nem apoio lateral, bem como no impedir a colocao incorreta do cinto, se a criana adormecer tornamno desaconselhvel antes dos 8 a 9 A. No devem ser utilizados dispositivos que alterem o percurso do cinto sobre o corpo e, consequentemente, a sua eficcia. Antes da compra, importa confirmar que o sistema de reteno se ajusta perfeitamente ao veculo em que vai ser utilizado (verificar, por exemplo, se o cinto de segurana do banco traseiro tem comprimento suficiente para prender a cadeira virada para trs) e se adapta criana a quem se destina. A utilizao de sistemas de reteno obrigatria no transporte em automvel, assim como no transporte coletivo de crianas. Os sistemas de reteno para crianas so classificados em 5 grupos de peso: 0, 0+, I, II e III. A cada grupo corresponde um intervalo de peso. Alguns sistemas de reteno abrangem mais do que um grupo de peso. No quadro seguinte, apresentamse os grupos de cadeiras mais adequados, de acordo com o peso e a idade da criana.

Quadro 1. Sistemas de reteno de acordo com peso e idade e identificao da posio da cadeira
GRUPO 0 Alcofa 0+ 0+/I ou I 0+/I ou I II/III III PESO IDADE APROXIMADA POSIO DA CADEIRA De lado VT VT VF VF VF

S para casos especiais* At 13kg At 18kg At 18kg 15 36kg 22 36kg At 12 18 M 12 M 3/4 A 18 M 3/4 A 4/6 A 12 A 8/9 12 A

*Ver recomendaes da Sociedade Portuguesa de Pediatria em BIBLIOGRAFIA da Orientao DGS n 001/2010

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ANEXO 3 - IDADES TIMAS PARA CIRURGIAS

QUISTO DA CAUDA DA SOBRANCELHA HELIX VALGUS (ORELHAS EM ABANO) FENDA LABIAL FENDA PALATINA QUISTOS E FSTULAS BRANQUEAIS HRNIA UMBILICAL HRNIA INGUINAL / INGUINO-ESCROTAL HIDROCELO COMUNICANTE e QUISTO DO CORDO CRIPTORQUIDIA BILATERAL CRIPTORQUIDIA UNILATERAL TORSO TESTCULO FIMOSE FIMOSE COM BALANITES OU ITU ** PARAFIMOSE HMEN IMPERFURADO HIPOSPDIAS meato punctiforme HIPOSPDIAS cirurgia corretiva SINDACTILIA * POLIDACTILIA HEMO E LINFANGIOMA ***
*Ao critrio do cirurgio ** Infeo do trato urinrio *** Nem todos tm indicao cirrgica

> 6 meses (M) > 5 anos (A) >2M* > 3 /18 M* qualquer idade * >4A ao diagnstico 12-18 M ao diagnstico 12-24 M Emergncia aps os 5 A avaliar caso a caso Urgncia ao diagnstico ao diagnstico > 1 ano >6M varivel / localizao ao diagnstico

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Texto de apoio 1

Avaliao do desenvolvimento

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AVALIAO DO DESENVOLVIMENTO

1. INTRODUO A criana um ser em desenvolvimento motor, cognitivo, emocional e social. A avaliao desse percurso, a deteo precoce de quaisquer perturbaes, e das implicaes que estas tm na qualidade de vida e no sucesso educacional e integrao social da criana, constituem objetivos da vigilncia de Sade Infantil e Juvenil em Cuidados de Sade Primrios (CSP). O desenvolvimento psicomotor um processo dinmico e contnuo, sendo constante a ordem de aparecimento das diferentes funes. Contudo, a velocidade de passagem de um estdio a outro varia de uma criana para outra e, consequentemente, a idade de aparecimento de novas aquisies tambm difere. As perturbaes do desenvolvimento psicomotor so diagnosticadas habitualmente por: - pesquisa desencadeada em virtude de existncia de fatores de risco; - suspeita de qualquer problema por parte dos pais, familiares ou professores; - observao clnica em exames peridicos ou oportunistas no contexto da vigilncia de sade. Em CSP, pode realizar-se com eficcia a apreciao do desenvolvimento infantil sem perder a simplicidade nos procedimentos. Neste contexto, os profissionais de sade motivados e com experincia podero avaliar adequadamente o desenvolvimento de uma criana atravs de uma observao crtica, desde o momento em que esta entra na sala de consulta, at que sai e, muito particularmente, durante a conversa com os pais/cuidadores. Nesta fase da consulta, a observao da criana ao colo dos pais, ou a brincar, enquanto no o alvo das atenes e, consequentemente, se sente mais vontade, permite ao profissional tirar ilaes importantes, e geralmente fiveis, relativamente ao desenvolvimento da mesma. muito til observ-la sem que d por isso a ateno, o tipo de manipulao que utiliza, a mmica, etc. e ter, por exemplo, um ou mais brinquedos a que ela possa ter acesso imediato. Estudos prvios mostraram que a tcnica mais frequentemente usada em CSP para avaliao do desenvolvimento a avaliao clnica informal e que poucos profissionais usam testes standardizados de rastreio nas consultas de vigilncia de Sade Infantil. Esta avaliao clnica isolada deteta menos de 30% das crianas com problemas de desenvolvimento. Em contraste, os instrumentos de rastreio standardizados tm sensibilidade e especificidade entre os 70 e 90% na identificao destas situaes. Os parmetros do desenvolvimento psicomotor no so mensurveis como os do crescimento fsico. Da, as dificuldades em considerar os denominados Testes de Desenvolvimento instrumentos suficientemente bons para serem utilizados como mtodo exclusivo de deteo das perturbaes do desenvolvimento.

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O tempo exigido para a aplicao destes testes, a rigidez, os diversos fatores circunstanciais que afetam a sua valorizao, o baixo valor preditivo decorrente da imprevisvel histria natural da doena, o elevado nmero de falsos negativos e falsos positivos (com a consequente falsa segurana ou ansiedade iatrognica) e a dificuldade em estabelecer uma linha clara entre o normal e o patolgico, so fatores que limitam a sua aplicao numa perspetiva de eficincia e impacte. No obstante, o conhecimento e a aplicao dos testes mais simples, por parte dos profissionais de sade, nomeadamente a escala de avaliao de desenvolvimento de Mary Sheridan, largamente usada h vrias dcadas, que integra atualmente os programas informticos utilizados nos CSP, poder permitir um melhor conhecimento dos parmetros normais do desenvolvimento e dos seus amplos limites. Os testes podem, assim, servir como padro de referncia da normalidade, contribuir para focar a ateno nesta rea da Sade Infantil e, ainda, motivar e encorajar os pais a levantarem questes e a participarem na promoo do desenvolvimento dos seus filhos. Os testes abrangem perodos de tempo em que as modificaes e as aquisies so mais numerosas e mais rpidas. Existem, contudo, grandes variaes no que respeita velocidade de obteno de novas competncias e ao cumprimento das diferentes etapas de desenvolvimento. Estas, e no que respeita ao desenvolvimento intelectual, dependem da hereditariedade, da experincia adquirida, da transmisso social e da dinmica entre estes fatores. Nem todas as crianas chegam mesma idade no mesmo estdio de desenvolvimento. Os desvios so por vezes tais, que muito difcil propor um calendrio timo para os exames peridicos. No entanto, sobre este ponto, h que assumir uma posio oportunista muito clara, aproveitando as idades-chave definidas neste Programa Nacional, sendo complementadas por qualquer informao pertinente obtida no decurso de uma observao da criana. preciso, tambm, ter em conta que a simples aplicao de testes, ou a valorizao de dados isolados, no permitem uma avaliao vlida do desenvolvimento, nem um prognstico rigoroso quanto ao futuro da criana. As perturbaes do desenvolvimento envolvem um espectro de problemas de vrios tipos e gravidade, sendo as ligeiras geralmente difceis de detetar. Alm disso, apesar da sequncia de aquisies ser conhecida e comum a todos, o desenvolvimento infantil processa-se muitas vezes de forma descontnua, com saltos. Apesar de haver alguns consensos sobre o que constitui as fronteiras da normalidade, o mesmo no se passa quanto gravidade da situao que justifica uma interveno apropriada. Em consequncia, os profissionais tendem a retardar a identificao e o encaminhamento das situaes, para no aumentar a ansiedade dos pais e restantes cuidadores. Assim, o acompanhamento das aquisies do desenvolvimento dever ser um processo flexvel, dinmico e contnuo, semelhana, alis, do prprio processo maturativo da criana. Dever ter lugar em todos os encontros que os profissionais tm com a criana e a famlia e no apenas nas denominadas idades-chave.

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Este processo de avaliao do desenvolvimento psicomotor, monitorizado atravs da valorizao das observaes dos pais, da histria clnica, do reconhecimento dos fatores de risco e da observao da criana com ou sem a ajuda dos testes de desenvolvimento dever ser encarado no contexto geral da promoo da sade da criana. Alm disso, dever-se-o incluir, igualmente, aes destinadas a estimular e promover o desenvolvimento, tais como as de informao e ensino aos pais, para que cada criana possa atingir o mximo das suas potencialidades, quer no seu processo educativo e social, quer nas reas para as quais est particularmente apta. A avaliao clnica do desenvolvimento, realizada de forma rigorosa e completa, permite ter, aps interpretao dos dados obtidos, um conhecimento aproximado do potencial de desenvolvimento de uma criana. No permite, contudo, prever o modo como essa criana expressar esse potencial. A concretizao do possvel em real no que se refere ao desenvolvimento das capacidades, faculdades e talentos de uma criana depende de inmeros fatores, entre os quais a qualidade da habitao, o ambiente familiar, os amigos, a escola, a personalidade, o grau de sade e de nutrio e, igualmente, as oportunidades que lhe foram dadas e as que ela prpria procurar. Os profissionais de sade podem desempenhar um papel relevante neste processo. Tendo como objetivo a melhor integrao social e qualidade de vida, -lhes possvel intervir no controlo do impacte dos fatores de risco, na preveno primria, no diagnstico e teraputica precoces e no acompanhamento adequado da criana com perturbaes do desenvolvimento, bem como da sua famlia. Para tal, torna-se essencial assegurar a formao e uniformizao de critrios de avaliao do desenvolvimento psicomotor em CSP, de modo a rentabilizar os recursos, evitando referncias desnecessrias a consultas ou centros especializados e, sobretudo, aproveitando o conhecimento nico proporcionado pelos exames regulares de vigilncia de Sade Infantil executados pela equipa. Os pais, familiares e educadores acompanham a criana durante muito mais tempo do que os profissionais de sade. Alm disso, convivem com ela num meio onde a mesma se expressa mais vontade. H que valorizar, at prova em contrrio, as suspeitas e preocupaes veiculadas espontaneamente pelos pais e educadores e/ou as suas respostas a questionrios clnicos dirigidos. Para tal, o ambiente da consulta, bem como a atitude dos profissionais, devero propiciar aos pais um vontade suficiente para se exprimirem sem receio e veicularem as suas dvidas. exigvel, assim, um tempo de consulta mnimo para se criar esse ambiente e permitir a formulao de dvidas e expectativas, assim como a discusso das situaes. A investigao tem demonstrado a importncia da valorizao das observaes e preocupaes dos pais. No entanto, h que realar o facto de que, a ausncia de qualquer preocupao especfica manifestada pelos pais, no , por si s, fator preditivo de desenvolvimento normal.

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2. RECOMENDAES PRTICAS Os aspetos prticos fundamentais a considerar so: 1. Adquirir conhecimentos slidos acerca dos parmetros do desenvolvimento normal. Considerar que os limites do normal so extraordinariamente amplos. Nem todas as crianas atingem, na mesma idade, o mesmo estdio de desenvolvimento para qualquer dos parmetros considerados. Ter presentes as situaes etiopatognicas mais comuns, a fim de as poder incluir no diagnstico diferencial, quando for caso disso. Identificar, para cada criana, os seus fatores de risco. Saber se a criana j est a ser seguida em alguma consulta de especialidade, ou se j o foi. Em caso afirmativo, procurar saber o que se passou nessa consulta em termos de diagnstico e de teraputica e incentivar o registo no Boletim de Sade Infantil e Juvenil (BSIJ) ou eBoletim. Proporcionar aos pais/cuidadores a oportunidade de expressar as suas suspeitas. At prova em contrrio, h que valoriz-las, bem como as referidas por outros familiares e educadores. Durante a anamnese, fazer um interrogatrio dirigido, procurando investigar se existem perturbaes relativamente a algum dos parmetros de desenvolvimento. Observar o comportamento da criana desde que entra at que sai da consulta, incluindo a fase do exame fsico. Dar-lhe a oportunidade para revelar as suas capacidades e habilidades, o que dever ser observado de um modo discreto. Nos dois primeiros anos de vida, h que atender idade gestacional da criana. Valorizar eventuais fatores circunstanciais, familiares, do treino anterior da criana, do maior ou menor -vontade da mesma durante a avaliao, os quais podem levar a que o exame de uma criana perfeitamente normal suscite dvidas, se estes aspetos no forem devidamente equacionados. Se subsistirem dvidas acerca de algum parmetro, utilizar meios mais sofisticados, como outros testes de desenvolvimento, mas apenas se se estiver familiarizado com eles e se se dispuser de condies e de tempo adequado para o fazer. Em caso de dvida, confrontar os elementos da avaliao com os de outros profissionais de sade envolvidos. Dialogar com os pais/cuidadores e inseri-los em todo este processo. Partilhar as dvidas com eles, no criando angstias exageradas, nem fazendo diagnsticos precipitados. Correlacionar os elementos de avaliao com os fatores de risco mencionados. Se surgirem dvidas, programar outra observao da criana a curto prazo e motivar e orientar os pais para uma observao em casa. Se se considerar que a criana tem um problema, referenci-la, ou para um atendimento de referncia para avaliao do desenvolvimento nos servios de CSP, ou para uma consulta nos servios de cuidados diferenciados na matria, conforme as possibilidades e a organizao dos servios na rea onde trabalha. Para tal, importante que cada mdico conhea os canais de referenciao possveis.

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14. Enviar a informao completa e adequada e procurar obter uma informao de retorno. Utilizar o BSIJ ou eBoletim. 15. Finalmente, no esquecer que a abordagem da criana com deficincia, principalmente a abordagem teraputica, dever ser sempre feita por uma equipa multidisciplinar. Importa, igualmente, a nvel local/regional, coordenar as vrias informaes teraputicas necessrias, de acordo com pareceres ou recomendaes de consultas mais especializadas, responsabilizando, a nvel regional, os vrios organismos vocacionados para o atendimento da criana com deficincia. 16. No caso das crianas, entre os 0 e os 6 anos (A), com alteraes nas funes ou estruturas do corpo ou com risco grave de atraso de desenvolvimento, deve fazer-se a sinalizao para as Equipas Locais de Interveno do Sistema Nacional de Interveno Precoce na Infncia (SNIPI) de acordo com os critrios de elegibilidade (http://dre.pt/pdf1s/2009/10/19300/0729807301.pdf). Inclui-se tambm neste texto de apoio a Escala de Avaliao do Desenvolvimento de Mary Sheridan Modificada: 1 12 meses (M) e 18 M 5 A apresentadas, respetivamente nos Quadros 1 e 3, assim como a Escala de Sinais de Alarme seguindo a mesma linha de idades, apresentadas respetivamente nos Quadros 2 e 4. No sentido de facilitar a aplicao deste instrumento, inserem-se algumas notas explicativas representadas graficamente no Quadro 5. Neste, para cada idade, apresentam-se ainda algumas atividades promotoras do desenvolvimento, que podero ser recomendadas aos pais/cuidadores no momento da avaliao. Inclui-se tambm uma lista do material sugerido para utilizao da escala, apresentado no Quadro 6. Alm disso, com o objetivo de rastrear as perturbaes no espectro do autismo, no final deste anexo, foi incluido um breve questionrio referente ao desenvolvimento e comportamento, utilizado em crianas dos 16 aos 30 M Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT) (Diana Robins, Deborah Fein & Marianne Barton, 1999 traduzido pela Unidade de Autismo do Centro de Desenvolvimento da Criana Hospital Peditrico Carmona da Mota, Coimbra, com autorizao da autora).

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Quadro 1. Escala de Avaliao do Desenvolvimento de Mary Sheridan Modificada: 1 12M Nome______________ Data de nascimento __ / __ / _______ Processo n. ________________
4 6 Semanas Postura e Motricidade Global Em decbito ventral levanta a cabea. Em decbito dorsal a postura deve ser assimtrica; membro superior do lado da face em extenso. Em trao pelas mos a cabea cai. Quando sentado(a) dorso em arco e mos fechadas. Em suspenso vertical cabea ereta membros semi-fletidos. Segue uma bola pendente a 20-25 cm em de crculo (do lado at linha mdia). 3M Em decbito ventral apoio nos antebraos. Em decbito dorsal postura simtrica, membros com movimentos ritmados. Em trao pelas mos cabea ereta e coluna dorsal direita. De p flete os joelhos, no faz apoio. 6M Em decbito ventral apoia-se nas mos. Em decbito dorsal levanta cabea, membros inferiores na vertical com dedos fletidos. Em trao pelas mos faz fora para se sentar. Mantm-se sentado(a) sem apoio. De p faz apoio. 9M Senta-se sozinho(a) e fica sentado(a) 10 a 15 minutos. Pe-se de p com apoio mas no consegue baixarse. 12 M Passa de decbito dorsal a sentado(a). Tem equilbrio sentado(a). Gatinha. Pe-se de p e baixa-se com o apoio de uma ou duas mos.

Viso e Motricidade Fina

Mantm mos abertas junta-as na linha mdia e brinca com elas. Segura brevemente a roca e move-a em direo face. Segue uma bola pendente crculo e horizontal. Apresenta convergncia ocular. Faz pestanejo de defesa.

Tem preenso palmar. Leva os objetos boca. Transfere objetos. Esquece imediatamente o objeto quando este cai. Apresenta boa convergncia (estrabismo anormal).

Tem preenso e manipulao. Leva tudo boca. Aponta com o indicador. Faz pina. Atira os objetos ao cho deliberadamente. Procura o objeto que caiu ao cho.

Explora com energia os objetos e atira-os sistematicamente ao cho. Procura um objeto escondido. Tem interesse visual para perto e longe.

4 6 Semanas Audio e Linguagem Pra e pode voltar os olhos ao som de uma sineta, roca ou voz a 15 cm do ouvido.

3M Atende e volta-se geralmente aos sons.

6M Segue os sons a 45 cm do ouvido. Vocaliza sons monosslabos e disslabos. D gargalhadas.

9M Tem ateno rpida para os sons perto e longe. Localiza sons suaves a 90 cm abaixo ou acima do nvel do ouvido. Repete vrias slabas ou sons do adulto.

12 M Tem resposta rpida aos sons suaves, mas habituase depressa. D pelo nome e volta-se. Jargo (vocaliza incessantemente em tom de conversa, embora completamente impercetvel). Compreende ordens simples d, c e adeus. Bebe pelo copo com ajuda. Segura a colher mas no a usa. Colabora no vestir levantando os braos. muito dependente do adulto. Demonstra afeto.

Comportamento Adaptao Social

Fixa a face da me quando o alimenta. Tem sorriso presente s 6 semanas. Chora quando desconfortvel e responde com sons guturais em situaes de prazer.

Sorri. Tem boa resposta social aproximao de uma face familiar.

muito ativo(a), atento(a) e curioso(a).

Leva uma bolacha boca. Mastiga. Distingue os familiares dos estranhos.

Quadro 2. Sinais de Alarme: 1 12 M

1 MS Ausncia de tentativa de controlo da cabea, na posio sentado(a). Apresenta hipertonicidade na posio de p. Nunca segue a face humana. No vira os olhos e a cabea para o som (voz humana). No se mantm em situao de alerta, nem por breves perodos. 3M No fixa, nem segue objetos. No sorri. No h qualquer controlo da cabea. Tem as mos sempre fechadas. Tem os membros rgidos em repouso. Apresenta sobressalto ao menor rudo. Chora e grita quando se toca. Pobreza de movimentos. 6M Ausncia de controlo da cabea. Tem membros inferiores rgidos e faz passagem direta posio de p quando se tenta sentar. No olha nem pega em qualquer objeto. Apresenta assimetrias. No reage aos sons. No vocaliza. Tem desinteresse pelo ambiente. Apresenta irritabilidade. Tem estrabismo manifesto e constante. 9M No se senta. Permanece sentado(a) e imvel sem procurar mudar de posio. Apresenta assimetrias. No tem preenso palmar, no leva objetos boca. No reage aos sons. Vocaliza monotonamente ou perde a vocalizao. aptico(a), sem relacionao com familiares. Engasga-se com facilidade. Tem estrabismo. 12 M No aguenta o peso nas pernas. Permanece imvel, no procura mudar de posio. Apresenta assimetrias. No pega nos brinquedos ou f-lo s com uma mo. No responde voz. No brinca nem estabelece contacto. No mastiga.

____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ Apoios_______________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ Plano de ao ________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________

Quadro 3. Escala de Avaliao do Desenvolvimento de Mary Sheridan Modificada: 18 M 5 A Nome______________ Data de nascimento __ / __ / _______ Processo n. ________________
18 M Postura e Motricidade Global Anda bem. Apanha brinquedos do cho. 2A Corre. Sobe e desce com os dois ps o mesmo degrau. 3A Tem equilbrio momentneo num p. Sobe escadas alternadamente. Desce com os dois ps no mesmo degrau. Constri torre de 9 cubos. Imita (3A) e copia (3A e meio) a ponte de 3 cubos copia o crculo imita a cruz. Combina duas cores geralmente o vermelho e o amarelo. (confunde o azul e verde). Diz o nome completo e o sexo. Tem vocabulrio extenso mas pouco compreensvel por estranhos. Tem defeitos de articulao e imaturidade na linguagem. 4A Fica num p sem apoio 3 a 5 segundos. Sobe e desce as escadas alternadamente. Salta num p. 5A Fica num p 3 a 5 segundos, com os braos dobrados sobre o trax. Salta alternadamente num p.

Viso e Motricidade Fina

Constri torre de 3 cubos. Faz rabiscos mostrando preferncia por uma mo. Olha um livro de bonecos e vira vrias pginas de cada vez.

Constri torre de 6 cubos. Imita rabisco circular. Gosta de ver livros. Vira uma pgina de cada vez.

Constri escada de 6 cubos. Copia a cruz. Combina e nomeia quatro cores bsicas.

Constri 4 degraus com 10 cubos. Copia o quadrado e o tringulo. Conta cinco dedos de uma mo e nomeia quatro cores.

Audio Linguagem

Usa 6 a 26 palavras reconhecveis e compreende muitas mais. Mostra em si ou num boneco os olhos, o cabelo, o nariz e os sapatos.

Diz o primeiro nome. Fala sozinho(a) enquanto brinca. Junta duas ou mais palavras, construindo frases curtas. Apresenta linguagem incompreensvel, mesmo pelos familiares. Nomeia objetos.

Sabe o nome completo, a idade e o sexo e habitualmente a morada. Apresenta linguagem compreensvel. Tem apenas algumas substituies infantis.

Sabe o nome completo, a idade, morada e habitualmente a data de nascimento. Tem vocabulrio fluente e articulao geralmente correta pode haver confuso nalguns sons.

18 M Comportamento Adaptao Social e Bebe por um copo sem entornar muito, levantando-o com ambas as mos. Segura a colher e leva alimentos boca. No gosta que lhe peguem. Exige muita ateno. Indica necessidade de ir casa de banho. Comea a copiar atividades domsticas.

2A Coloca o chapu e os sapatos. Usa bem a colher. Bebe por um copo e coloca-o no lugar sem entornar.

3A Pode despir-se, mas se lhe desabotoarem vesturio. Vai sozinho(a) casa banho. Come com colher garfo. s o de e

4A Pode vestir-se e despirse s com exceo de abotoar atrs e dar laos. Gosta de brincar com crianas da sua idade. Sabe esperar pela sua vez.

5A Veste-se sozinho(a). Lava as mos e a cara e limpa-se sozinho(a). Escolhe o(a)s amigo(a)s. Compreende as regras do jogo.

Quadro 4. Sinais de alarme: 18 M 5 A

18 M No se pe de p, no suporta o peso sobre as pernas. Anda sempre na ponta dos ps. Apresenta assimetrias. No faz pina no pega em nenhum objeto entre o polegar e o indicador. No responde quando o(a) chamam. No vocaliza espontaneamente. No se interessa pelo que o(a) rodeia; no estabelece contacto. Deita os objetos fora. Leva-os sistematicamente boca. Tem estrabismo. 2A No anda sozinho(a). Deita os objetos fora. No constri nada. No parece compreender o que se lhe diz. No pronuncia palavras inteligveis. No se interessa pelo que est em seu redor. No estabelece contacto. No procura imitar. Tem estrabismo. 45A hiperactivo(a), distrado(a) e tem dificuldade de concentrao. Apresenta linguagem incompreensvel, substituies fonticas, gaguez. Tem estrabismo ou suspeita de dfice visual. Apresenta perturbao do comportamento.

____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ Apoios_______________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ Plano de ao ________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________

Quadro 5. Escala de Avaliao do Desenvolvimento de Mary Sheridan Modificada notas explicativas

Idade RN Primeira Consulta P M 4 G Parmetros a avaliar NOTA: A avaliao deve ser realizada com o(a) recm-nascido(a) (RN) em estado de alerta e confortvel. Em decbito dorsal: braos e pernas semi-fletidos, com postura simtrica. Se trao para sentar observa-se queda significativa da cabea. Apoiado(a) em posio sentado(a): dorso curvado com queda da cabea para a frente. Material

Em suspenso ventral: cabea permanece abaixo do plano do corpo e membros semi-fletidos. Em decbito ventral: cabea para o lado, membros fletidos sob o abdmen, cotovelos fletidos junto ao tronco.

Reflexos primitivos: o Reflexo de Moro: com a criana apoiada provoca-se, subitamente, ligeira queda da cabea (2,5cm) resultando em abduo dos membros superiores e abertura das mos; o Reflexo de suco e procura (pontos cardeais): estimulando regio peri oral com os dedos observa-se direcionamento da boca / cabea para o lado estimulado; o Reflexo de preenso palmar; o Reflexo da marcha automtica, quando os ps esto apoiados numa superfcie firme.

A L

Fixa com o olhar um objeto brilhante ou face humana a 30 cm; pode acompanhar lentamente com o olhar. Reao a sons altos e sbitos (por ex. bater palmas, fechar subitamente a porta, sinos, etc.): o Qualquer reao vlida: piscar os olhos, franzir sobrancelhas, etc.

PMG Postura e Motricidade Global; AL Audio e Linguagem

Idade RN

Atividades promotoras do desenvolvimento Pegar no(a) beb e embal-lo(a) suavemente. Pode aconselhar-se uma cadeira de balouo. Falar e cantar suavemente com sons altos, baixos, agudos, graves e suaves. Chamar o(a) beb pelo nome. Falar sobre tudo o que estiver a fazer: lavar as mos, vestir-se. Usar canes de embalar, msica instrumental suave ou msicas com melodias repetidas. Comunicar com o(a) beb olhando-o(a) nos olhos, encostado ao peito. Colocar o(a) beb sobre os joelhos, deixar que ela(e) agarre o indicador com as mos e converse com ela(e). Segurar uma bola vermelha a 20 cm e moviment-la para cima e para baixo, para a esquerda e direita, estando o(a) beb em estado de alerta e com a cabea em posio central. Dar oportunidade ao beb de experimentar cheiros diferentes (flor, laranja) Fazer massagem suave corporal, observando sempre o(a) beb calmamente, sem movimentos muito elaborados. No forar movimentos, fazer pouca presso, no exceder os 20 minutos. Pegar ao colo, olhar olhos nos olhos, sorrir, deitar a lngua de fora, quando em estado de alerta. Oferecer o polegar do(a) beb para que esta(e) se autoconforte e reorganize. Evitar ambientes hiperestimulantes. Observar o(a) beb.

Idade 46 Semanas C A 5 S

Parmetros a avaliar Fixa a face da me quando esta o alimenta. Sorriso presente s 6 semanas / sorriso social (em resposta a estmulos, distinto de movimentos faciais involuntrios). Chora quando desconfortvel e responde com sons guturais em situaes de prazer.

Material

V M F

Fixa e segue objeto a 20-25cm de distncia, horizontalmente de lado para a linha mdia (quarto de crculo).

Bola pendente

P M G

Postura Normal / Esperada Em decbito ventral: cabea para o lado, membros fletidos, cotovelos afastados e ndegas elevadas; tenta levantar a cabea. Decbito dorsal: virando subitamente cabea da criana para um lado observa-se flexo / aduo do membro superior ipsilateral e extenso do membro contralateral (reflexo atnico assimtrico do pescoo). Queda da cabea se trao pelas mos para sentar. Se sentado(a), dorso em arco e mos fechadas.

Em suspenso ventral, cabea alinhada com o tronco e membros semi-fletidos. Pode voltar os olhos e/ou parar a atividade em curso (por ex. choramingar, chupetar, etc.), pisca os olhos, estende pernas ou abre as mos, em resposta ao som (sineta, roca ou voz) a 15 cm do ouvido. Roca

CAS Comportamento e Adaptao Social; VMF Viso e Motricidade Fina; PMG Postura e Motricidade Global.

Idade 46 Semanas

Atividades promotoras do desenvolvimento Movimentar objetos coloridos e pendur-los perto do rosto da criana, a uma distncia um pouco superior a 20 cm e no necessariamente em forma de esfera. Produzir sons suaves com chocalhos, caixa de msica e observar a sua ateno. Observar o(a) beb sobre a forma como dorme, sossega, se alimenta e procura auto conforto. Conversar com carinho, aprender a toc-lo(a), embal-lo(a), estar em sincronia com o seu comportamento. Manter tonalidades de voz diferentes e suaves. Continuar a usar a cadeira de balouo. Mudar periodicamente de posio, de modo a proporcionar-lhe o melhor conforto, sem utilizao do decbito ventral para dormir. Continuar a massajar de forma simples, sem movimentos bruscos e muito elaborados e sem muita presso. No exceder os 20 minutos. Proporcionar momentos calmos sem sobrecarga de estmulos, limitando as visitas de estranhos e ambientes hiperestimulantes .

Idade 3M (Consulta 4 M) C A 6 S

Parmetros a avaliar Sorriso, galreio e movimentos de excitao em resposta a situaes familiares (por ex. amamentao, bibero, etc.). Boa resposta social aproximao de uma face.

Material

V M F

Mos abertas, junta-as na linha mdia e brinca com elas Roca Bola pendente / Brinquedo

Segura brevemente a roca e move-a em direo face, ainda sem coordenao. Segue uma bola pendente em meio crculo horizontalmente (a 15-25 cm da face). Convergncia ocular: com uma bola pendente ou face humana aproximar lentamente, na vertical, da face da criana. Pestanejo de defesa: rapidamente aproximar objeto da sobrancelha da criana.

P M G

Em decbito ventral faz apoio nos antebraos. Membros com movimentos ritmados suaves, contnuos e simtricos. Se trao pelas mos a cabea apresenta-se ereta com pouca ou nenhuma queda, e coluna dorsal direita (exceto regio lombar). Em suspenso ventral, a cabea encontra-se acima da linha do corpo. De p flete os joelhos (no faz apoio plantar). Roca

A L

Atende e volta-se em direo fonte sonora. o NOTA: crianas com dfice auditivo podem parecer assustadas / surpreendidas com aproximao dos pais ou examinador que surge subitamente no seu campo visual.

CAS Comportamento e Adaptao Social; VMF Viso e Motricidade Fina; PMG Postura e Motricidade Global; AL Audio e Linguagem

Idade 3M

Atividades promotoras do desenvolvimento Interagir atravs da fala, usar a mmica do rosto e imitar o som de determinados objetos ou instrumentos musicais. Ouvir msica suave na companhia do cuidador. Danar, em ritmo suave, com o(a) beb ao colo. Cantar. Mobilizar o(a) beb, evitando que esteja deitada)o) demasiado tempo e na mesma posio. Procurar levant-lo(a) devagar pelas mos, como se fosse sent-lo(a). Oferecer-lhe objetos para segurar, colocar objetos pendentes para que possa segui-los. Desenvolver um ritual de apoio hora de dormir, sem deixar chorar desenfreadamente.

Idade 6M C A 7 S V M F

Parmetros a avaliar Muito ativo(a), atento(a) e curioso(a): explora ambiente em todas as direes; quando oferecida roca abana deliberadamente; explora brinquedos / objetos.

Material Roca

Tem preenso palmar (usa ambas as mos para alcanar um objeto). Transfere objetos de uma mo para a outra. Leva objetos boca e explora-os. Se o objeto cai, esquece-o imediatamente (no procura o objeto que caiu): o Colocar objeto (ex. cubo) em cima da mesa, no campo visual da criana, e posteriormente, em frente criana, atir-lo para o cho. Boa convergncia (sem estrabismo). Reflexos de proteo (valorizao de assimetrias): o Paraquedas: segurando a criana pelo tronco e inclinando-a subitamente na direo do cho observa-se extenso e abduo dos braos e pernas e abertura das mos; o Proteo lateral: provoca-se desequilbrio lateral quando a criana est sentada e observa-se extenso do brao e mo evitando a queda. Em decbito ventral, faz apoio nas mos com braos estendidos levantando a cabea. Faz fora para se sentar e mantm-se sentado(a) sem apoio (por breves momentos): o Sentado(a) sem apoio, independente, alcanado entre os 5-9 M; o Dorso direito. De p faz apoio plantar.

Cubo

Cubo

P M G

A L

Segue e localiza os sons a 45 cm ao nvel do ouvido (assobiar, cantar baixo, abanar roca suavemente). Vocaliza monosslabos e disslabos: o Sons com p, m, t quando sozinho(a) ou em interao. D gargalhadas: o Grita quando contrariado ou quando quer chamar a ateno.

Roca

CAS Comportamento e Adaptao Social; VMF Viso e Motricidade Fina; PMG Postura e Motricidade Global; AL Audio e Linguagem.

Idade 6M

Atividades promotoras do desenvolvimento Oferecer brinquedos apropriados como uma bola de tamanho mdio, de cores vivas, cubos de arestas redondas, de modo a estimul-lo(a) a passar o objeto de uma mo para a outra. Sent-lo(a) com apoio para que possa participar mais ativamente no meio que o rodeia. Incentivar para que produza novos sons com a boca. Conversar e danar com o(a) beb. Colocar o(a) beb num tapete adequado e incentiv-lo(a) a deslocar-se rolando e a pegar nos brinquedos que estejam mais longe. Proporcionar brincadeiras de interao, colocar frente do espelho e no prevenir situaes que lhe causem frustraes (elemento forte de aprendizagem). No entrar em conflito durante a refeio, que constitui uma oportunidade de interao sem presso. Ritual do sono reforado antes de dormir.

Idade 9M C A 8 S

Parmetros a avaliar Mastiga pequenos pedaos de comida. Distingue os familiares dos estranhos (reao negativa a estranhos).

Material

V M F

Leva tudo boca (incluindo bolachas). Aponta com o indicador e empurra pequenos objetos, por exemplo pino/clip, usando o dedo indicador. Atira objetos ao cho deliberadamente e procura o objeto que cai (oferecer cubo e observar reao quando atira olha para o local onde o cubo caiu). Pina fina grosseira (primeiro entre polegar e dedos progredindo para polegar e o indicador).

Pino / Clip Cubo

Pino / Clip

P M G

Senta-se sozinho(a) e fica sentado(a) entre 10 a 15 minutos, sem apoio. Pe-se de p com apoio, mas no consegue baixar-se. Desloca-se no cho rebolando, arrastando-se ou gatinhando.

A L

Ateno rpida para os sons, tanto perto como longe (sons rotineiros, nomeadamente, voz humana). Localizao de sons suaves a 90 cm acima e abaixo do nvel do ouvido. Repete vrias slabas ou sons dos adultos (disslabas): vocaliza deliberadamente, imitando sons do adulto (brrr, tossir).

CAS Comportamento e Adaptao Social; VMF Viso e Motricidade Fina; PMG Postura e Motricidade Global; AL Audio e Linguagem.

Idade 9M

Atividades promotoras do desenvolvimento Oferecer objetos diferentes e afastados, no sentido de incentivar o posicionamento. Colocar objetos em cima de uma cadeira, de forma a incentiv-lo(a) a colocar-se de p, colocando um tapete volta caso caia. Chamar os objetos pelos nomes, ensinar a colocar fora e dentro da caixa. Oferecer papel para amassar e rasgar. Dar a experimentar diferentes texturas. Oferecer dois objetos para a mo e posteriormente um terceiro, deixando que ele resolva o problema. Brincar ao esconde. Ser firme e terno no no. Utilizar brincadeiras de tapar e destapar o rosto e outros jogos repetitivos (bater palmas, acenar). Realizar massagem (sem grandes alteraes), com a exceo do apoio de um brinquedo para o manter quieto. Imitar sons de animais e objetos fazendo mmica e pedindo para a criana imitar.

Idade 12 M C A S9

Parmetros a avaliar Bebe pelo copo com pouca ajuda. Segura a colher mas no a usa. Colabora ao vestir, levantando os braos. Muito dependente do adulto. Demonstra afeto a familiares e solicita ateno do adulto de forma ativa (ateno partilhada). Compreende uso de objetos dirios (ex: uso de escova de cabelo): jogo funcional.

Material Copo Colher Escova cabelo Cubo

V M F

P M G

Explora ativamente os objetos e atira-os sistematicamente ao cho: observa os objetos a cair para o cho, procurando-o no local correto, mesmo se fora do seu campo de viso. Procura o objeto escondido: o Com um pano, esconder / cobrir o objeto ou brinquedo em frente criana, perguntando seguidamente Onde est o brinquedo?. o Observa o brinquedo a ser escondido dentro de um copo e rapidamente o encontra. Interesse visual para perto e longe: fora de casa, observa as pessoas / animais / veculos em movimento durante perodos prolongados; gosta de espreitar janela. Pina fina perfeita: pega em pequenos objetos entre o polegar e falange distal do dedo indicador. Tem equilbrio sentado(a), de forma permanente. Gatinha: o NOTA: no obrigatrio gatinhar, mas sim mover-se no ambiente de qualquer forma (por ex. arrastando as ndegas pelo cho, de gatas, com apoio nas mos e ps, etc.) . Pe-se em p e baixa-se com o apoio de uma ou de ambas as mos. Resposta rpida a sons suaves. D pelo nome e volta-se / Responde ao nome: o Compreende ordens simples como d c (pode associar-se a ordem falada ao gesto). Vocaliza incessantemente em tom de conversa, embora completamente impercetvel (jargo): o Contm j a maioria das vogais e consoantes.

A L

CAS Comportamento e Adaptao Social; VMF Viso e Motricidade Fina; PMG Postura e Motricidade Global; AL Audio e Linguagem.

Idade 12 M

Atividades promotoras do desenvolvimento Promover a aquisio de capacidades motoras. Deixar a criana tomar algumas decises visando a segurana. Reagir calmamente e com firmeza s birras. Manter os rituais do sono. No entrar em conflito na hora da refeio. Estimular as tarefas/ordens simples; dar estmulo positivo aps a realizao destas. Oferecer cubos, dar vrios objetos para as mos. Falar sobre as separaes com antecedncia progressiva e cumprir as promessas. Evitar presses para o controlo esfincteriano. Incentivar para que a criana pea quando quer algo, verbalizando o pedido, mesmo que se saiba o que ela deseja. Reforar a necessidade de impor regras e limites e no ceder chantagem da criana.

Idade 18 M C A 10 S

Parmetros a avaliar Bebe por um copo, sem entornar muito, levantando-o com ambas as mos (geralmente, aps beber entrega copo ao adulto, no o pousa). Segura a colher e leva alimentos boca sem entornar muito. No gosta que lhe peguem. Exige muita ateno. Indica a necessidade de ir casa de banho (d sinal, mesmo depois de urinar ou defecar ). Comea a copiar as atividades domsticas (ex. dar de comer boneca, ler um livro, lavar roupa, etc.). J no leva brinquedos / objetos boca.

Material Copo Colher

V M F

Constri torre de 3 cubos, aps demonstrao. Faz rabiscos, mostrando preferncia por uma mo: o NOTA: Lateralidade ou preferncia por uma mo anormal antes dos 18 M. Interesse por livros com figuras, virando vrias pginas de cada vez.

Cubos

Livro

P M G

Marcha sem apoio (sem necessidade de estender membros superiores para se equilibrar), embora com os ps ligeiramente afastados. Apanha brinquedos do cho (agacha-se).

Bola pequena

A L

Usa 6-26 palavras reconhecveis, embora compreenda muitas mais (ex. obedece a instrues simples como pega nos sapatos, fecha a porta, etc): o Complementa com gestos significativos. Mostra em si, num adulto, ou num boneco os olhos, o cabelo, o nariz e os sapatos. Controlo de salivao (no se babam).

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CAS Comportamento e Adaptao Social; VMF Viso e Motricidade Fina; PMG Postura e Motricidade Global; AL Audio e Linguagem.

Idade 18 M

Atividades promotoras do desenvolvimento Ensinar a criana a guardar os brinquedos numa caixa ou num saco, para que aprenda a organizar-se. Pedir criana que olhe e repita o nome de partes do corpo do boneco. Ensinar a criana a rabiscar na areia, na terra ou num papel, de modo a estimular a destreza manual e a rea sensorial. Demonstrar o que , e o que no perigoso para ela. Elogiar a criana quando for capaz de realizar algo sozinha. Continuar a incentivar o convvio. Realizar atividades com msica, incentivando a criana a danar e a cantar. Reforar a necessidade de impor regras e limites e no ceder chantagem da criana.

Idade 2A C A 11 S

Parmetros a avaliar Coloca o chapu e os sapatos. Usa bem a colher. Bebe por um copo e coloca-o no lugar sem entornar. Jogo simblico (faz-de-conta). Jogo paralelo (brinca junto de outras crianas mas no com elas).

Material Colher Copo

V M F

Preferncia por uma mo (definio da lateralidade). Constri torre de 6 ou 7 cubos. Imita o rabisco circular (pode faz-lo espontaneamente), bem como linha vertical (aps demonstrao). Gosta de ver livros, reconhecendo detalhes e nomeando algumas figuras. Vira uma pgina de cada vez. Pode ser testada a viso binocular (2 olhos em simultneo): o Tabela de Snellen (com correspondncias); o Tabela de Figuras de Kay.

Cubo

Livro Tabela Snellen

P M G

Corre com segurana evitando obstculos. Sobe e desce escadas com os dois ps no mesmo degrau, apoiando-se no corrimo / parede.

A L

Diz o primeiro nome. Fala sozinho(a) enquanto brinca. Junta duas ou mais palavras, construindo frases curtas. Linguagem pode ser incompreensvel, mesmo pelos familiares. Nomeia objetos familiares e figuras: o Identifica cabelo, mos, ps, nariz, boca e sapatos.

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CAS Comportamento e Adaptao Social; VMF Viso e Motricidade Fina; PMG Postura e Motricidade Global; AL Audio e Linguagem.

Idade 2A

Atividades promotoras do desenvolvimento Proporcionar brincadeiras como: pular num s p, correr, saltar uma corda, de modo a estimular a coordenao motora. Controlo esfincteriano se a criana tiver desenvolvido competncia da fala. Estimular a arrumao, imitao e declnio do negativismo. Ajudar a criana a pronunciar palavras, mas pelo estmulo positivo. Oferecer tintas para a criana mexer e desenhar. Dar-lhe a conhecer vrias texturas e materiais. Contar histrias e dar puzzles. Facilitar oportunidade de jogo simblico. Pedir para ajudar em pequenas tarefas dirias. Dar oportunidade para a criana emitir o prprio pensamento e desejo, mantendo os limites. Reforar a necessidade de impor regras e limites e no ceder chantagem da criana

Idade 3A C A 12 S

Parmetros a avaliar Pode despir-se mas s se lhe desabotoarem o vesturio. Vai sozinho(a) casa de banho. Come com colher e garfo.

Material

V M F

Constri torre de 9 cubos. Imita (3 A: construir ponte em frente criana) e copia (3 A e meio: no construir em frente criana) a ponte de 3 cubos. Copia o crculo (no desenhar em frente criana, apenas mostrar crculo j desenhado). Imita a cruz. Combina 2 cores, geralmente o vermelho e o amarelo (confunde o azul e o verde): o No obrigatrio nomear a cor, mas sim corresponder. Desenha figura humana: cabea mais uma ou duas partes do corpo (mesmo em locais errados).

Cubos

Cubos / Painel de cores

P M G

Equilbrio momentneo num p. Atira bola acima da linha do ombro. Sobe escadas alternadamente mas desce com os 2 ps no mesmo degrau.

Bola pequena

A L

Diz o nome completo e o sexo. Vocabulrio extenso mas pouco compreensvel por estranhos: o Diz frases com 4 palavras. Defeitos de articulao e imaturidade na linguagem: o Hesitaes e repeties de slabas e palavras no discurso.

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CAS Comportamento e Adaptao Social; VMF Viso e Motricidade Fina; PMG Postura e Motricidade Global; AL Audio e Linguagem.

Idade 3A

Atividades promotoras do desenvolvimento Promover atividades ldicas fsicas: saltar, correr, pular, andar de triciclo, etc. Pedir criana que conte histrias ou algo que fez (ao passada). Incentivar a criana a fantasiar. Dar responsabilidades, aceitar a forma que ele achou para dominar a sua vida. No trazer a criana para a realidade quando est no seu mundo imaginrio. Conduzir os rituais de sono de forma regrada (medos, associados ao pensamento mgico). Fase dos porqus. H que ter muita pacincia, tendo em conta que nem sempre espera pela resposta primeira pergunta. No ridicularizar comportamentos. Ajudar a criana a partilhar os brinquedos altura para ingressar no jardim-de-infncia. Acompanhamento de programas televisivos. Reforar a necessidade de impor regras e limites e no ceder chantagem da criana.

Idade 4A C A 13 S

Parmetros a avaliar Pode vestir-se e despir-se s, com exceo de abotoar atrs e dar laos. Gosta de brincar com crianas da sua idade. Sabe esperar pela sua vez (por ex. construir uma torre colocando os cubos alternadamente criana / examinador). Jogo imaginativo / narrativo (uso de miniaturas com criao de cenrios imaginrios).

Material

V M F

Constri escada de 6 cubos (3 degraus) aps demonstrao. Copia a cruz (no deve ser desenhada em frente criana risco de imitao do movimento). Combina e nomeia 4 cores bsicas (amarelo, vermelho, verde e azul). Desenha a figura humana (cabea, tronco, pernas, e geralmente braos e dedos).

Cubos

Painel de cores

P M G

Fica num p sem apoio 3 a 5 segundos. Salta num p. Sobe e desce as escadas alternadamente.

A L

Sabe o nome completo, a idade e o sexo e habitualmente a morada. Linguagem compreensvel e gramaticalmente correta. Apenas algumas substituies infantis: o Por ex. r por l.

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CAS Comportamento e Adaptao Social; VMF Viso e Motricidade Fina; PMG Postura e Motricidade Global; AL Audio e Linguagem.

Idade 4A

Atividades promotoras do desenvolvimento Promover as construes com lego e com puzzles. Proporcionar oportunidade para a criana fazer o desenho da figura humana. Inventar brincadeiras que envolvam distino de cores e ensinar canes e versos. P-la a participar em afazeres, mesmo que sejam simblicos. Dar oportunidade para a verbalizao das suas vontades, aceitar a sensibilidade da criana, aceitando avanos e recuos. Mostrar as sequncias das atividades. Promover brincadeiras onde exista movimento fsico. Auxiliar a criana na diferenciao entre a emoo e o agir (conscincia moral/solidariedade humana). Proporcionar a oportunidade da criana transmitir uma mensagem a outra pessoa. No entrar em grandes pormenores quando questionados sobre sexualidade. Reforar a necessidade de impor regras e limites e no ceder chantagem da criana.

Idade 56A C A 14 S

Parmetros a avaliar Veste-se sozinho(a). Lava as mos e a cara e limpa-se sozinho(a). Escolhe o(a)s amigo(a)s. Compreende as regras do jogo.

Material

V M F

Constri 4 degraus com 10 cubos aps demonstrao. Copia o quadrado e o tringulo (no deve ser desenhada na frente da criana). Conta 5 dedos de uma mo. Nomeia 4 ou mais cores e combina at 10 cores. Desenha a figura humana (cabea com alguns pormenores, tronco, pernas e braos).

Painel de cores

P M G

Fica num p 8 a 10 segundos com os braos cruzados. Salta alternadamente num p (numa distncia de 2 a 3 metros).

A L

Sabe o nome completo, a idade, morada e habitualmente a data de nascimento. Vocabulrio fluente e articulao geralmente correta: o Pode haver reduo de grupos consonnticos (por ex. todos os grupos que contenham Cr ou Cl).

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CAS Comportamento e Adaptao Social; VMF Viso e Motricidade Fina; PMG Postura e Motricidade Global; AL Audio e Linguagem.

Idade 56A

Atividades promotoras do desenvolvimento Selecionar os programas televisivos /computador, bem como o horrio e o perodo de tempo. No ridicularizar os presumveis medos /pesadelos /fobias, ajudando a resolver o sentimento de impotncia. Continuar a proporcionar atividades que permitam criana desenvolver a rea motora. Ensinar-lhe a recortar e colar tringulos, quadrados e crculos de vrios tamanhos e formar figuras. Pedir para que explique o significado de palavras simples e incentivar para que pergunte aquelas que no conhece. Continuar a proporcionar criana responsabilidade, como por exemplo: ajudar em casa, dar recados. Incutir regras, impor limites, ajudar a lidar com os impulsos (roubo, mentira). Promover a participao em jogos para a promoo da sua personalidade (saber lidar com a timidez, submisso, vaidade, liderana, etc.).

Adaptado de SHERIDAN (2008).

Quadro 6. Lista do material sugerido para aplicao da escala. Material Sugerido

Bola Pendente Roca Cubos (20) Pinos ou Clip Boneca Colher, Garfo e Escova de cabelo Livro com figuras Copo / Caneca com asa Bola pequena Painel com 10 cores + cartes de correspondncia Dimetro de 5-6cm; malevel Azul escuro, Laranja, Roxo, Preto, Amarelo, Cor-de-Rosa, Verde, Castanho, Vermelho e Azul-claro Pequena bola, tipo pompom, com fio ligado Pequena roca, semelhante a brinquedo de beb Dimenses: 2.5 x 2.5 cm Cores: amarelo, vermelho, verde e azul Pequenos pinos de insero em placa de brincar Semelhante ao humano (no utilizar peluches) Pequenas dimenses (brinquedos)

Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT)

Diana Robins, Deborah Fein & Marianne Barton, 1999 Por favor, preencha este questionrio sobre o comportamento usual da criana. Responda a todas as questes. Se o comportamento descrito for raro (ex. foi observado uma ou duas vezes), responda como se a criana no o apresente. Faa um crculo volta da resposta Sim ou No.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Gosta de brincar ao colo fazendo de cavalinho, etc.? Interessa-se pelas outras crianas? Gosta de subir objetos, como por ex., cadeiras, mesas? Gosta de jogar s escondidas? Brinca ao faz de conta, por ex. falar ao telefone ou dar de comer a uma boneca, etc.? Aponta com o indicador para pedir alguma coisa? Aponta com o indicador para mostrar interesse em alguma coisa? Brinca apropriadamente com brinquedos (carros ou legos) sem lev-los boca, abanar ou deit-los ao cho? Alguma vez lhe trouxe objetos (brinquedos) para lhe mostrar alguma coisa? A criana mantm contacto visual por mais de um ou dois segundos? muito sensvel aos rudos (ex. tapa os ouvidos)? Sorri como resposta s suas expresses faciais ou ao sorriso? Imita o adulto (ex. faz uma careta e ela imita)? Responde/olha quando o(a) chamam pelo nome? Se apontar para um brinquedo do outro lado da sala, a criana acompanha com o olhar? J anda? Olha para as coisas para as quais o adulto est a olhar? Faz movimentos estranhos com a mo/dedos prximo da cara? Tenta chamar a sua ateno para o que est a fazer? Alguma vez se preocupou quanto sua audio? Compreende o que as pessoas lhe dizem? Por vezes fica a olhar para o vazio ou deambula ao acaso pelos espaos? Procura a sua reao facial quando se v confrontada com situaes desconhecidas? SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO

(Traduzido pela Unidade de Autismo. Centro de Desenvolvimento da Criana Hospital Peditrico Carmona da Mota, Coimbra Autorizao Diana Robins)

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Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT) Diana Robins, Deborah Fein & Marianne Barton, 1999 O M-CHAT um breve questionrio referente ao desenvolvimento e comportamento utilizado em crianas dos 16 aos 30 M, com o objetivo de rastrear as perturbaes do espectro do autismo. Pode ser aplicado tanto numa avaliao peridica de rotina (CSP), como por profissionais especializados em casos de suspeita. Como na maioria dos testes de rastreio poder existir um grande nmero de falsos positivos, nem todas as crianas que cotam neste questionrio iro ser diagnosticadas com esta perturbao. No entanto, estes resultados podem apontar para a existncia de outras anomalias do desenvolvimento, sendo por isso necessria a avaliao por profissionais desta rea. Os itens crticos deste questionrio encontram-se expressos nos parmetros a avaliar aos 18 M. Cotao: A cotao do M-CHAT leva menos de dois minutos. Resultados superiores a 3 (falha de 3 itens no total) ou em 2 itens considerados crticos (2, 7, 9, 13, 14, 15), aps confirmao, justificam uma avaliao formal por tcnicos de neurodesenvolvimento. As respostas Sim/No so convertidas em Passa/Falha. O quadro, que se segue, regista as respostas consideradas Falha para cada um dos itens do M-CHAT. As questes a Negrito representam os itens crticos.
1. No 2. No 3. No 4. No 5. No 6. No 7. No 8. No 9. No 10. No 11. Sim 12. No 13. No 14. No 15. No 16. No 17. No 18. Sim 19. No 20. Sim 21. No 22. Sim 23. No

Referncias Bibliogrficas: Kleinman et al. (2008) The modified Checklist for Autism in Toddlers: a Follow-up Study Investigating the Early Detection of Autism Spectrum Disorders, Journal of Autism and Developmental Disorders, 38:827-839. Robins, D. (2008) Screening for autism spectrum disorders in primary care settings, Autism, Vol 12 (5) 481-500.

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Texto de apoio 2

Programa Nacional de Promoo da Sade Oral aplicao em sade infantil e juvenil

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PROGRAMA NACIONAL DE PROMOO DA SADE ORAL APLICAO EM SADE INFANTIL E JUVENIL

1. INFORMAES SOBRE A UTILIZAO DE CHEQUES-DENTISTA E DOCUMENTOS DE REFERENCIAO PARA A CONSULTA DE HIGIENE ORAL Atravs do Despacho Ministerial n. 4324, de 22 de janeiro de 2008, foi efetuada a reviso e reestruturao do Programa Nacional de Promoo de Sade Oral (PNPSO), com base em procedimentos simplificados e orientados para a satisfao das necessidades de sade oral, aumentando a cobertura de cuidados preventivos e curativos prestados por profissionais especializados, de forma a criar condies facilitadoras da manuteno da sade oral ao longo da vida. Os cuidados preventivos e curativos individuais so prestados por higienistas orais, mdicos dentistas e estomatologistas, atravs de consultas dirigidas s crianas e jovens com idades compreendidas entre os 3 e os 16 anos (A), realizadas nas unidades funcionais ou nos consultrios da rede privada. O acesso s consultas fazse mediante a emisso, pela unidade de sade, de documento de referenciao para a consulta de higiene oral (HO) ou de cheque-dentista: So entregues na Escola (pblica ou instituio particular de solidariedade social (IPSS)), a TODAS as crianas e jovens com 7, 10 e 13 A, chequesdentista ou documentos de referenciao para a consulta de HO, emitidos pela unidade de sade dos Agrupamentos de Centros de Sade (ACES). O cheque dos 15 aos 16 anos ser emitido e entregue pelo ACES. Nas unidades dos ACES com higienista oral e nos casos em que foi efetuada a triagem nas escolas pblicas e IPSS, sero emitidos s crianas e jovens com 7, 10 e 13 A: documentos de referenciao para consulta de HO: aos que estavam livres de crie dentria nos dentes permanentes; cheque-dentista: aos que apresentam leses de crie dentria nos dentes permanentes. Nas unidades dos ACES sem higienista oral e nos locais onde no foi efetuada triagem nas escolas pblicas e IPSS, sero emitidos pela unidade funcional cheques-dentista a todas as crianas e jovens com 7, 10 e 13 A. O cheque dentista dos 15 aos 16 A ser emitido e entregue pelo ACES. So entregues cheques-dentista na consulta de Sade Infantil e Juvenil, emitidos pelo mdico de famlia, aos pais ou acompanhantes das crianas dos 3 aos 6 A que apresentem dentes temporrios com crie e sintomatologia infeciosa que exijam interveno mdico-dentria urgente (ex. dor ou abcesso). So entregues cheques-dentista na consulta de Sade Infantil e Juvenil, emitidos pelo mdico de famlia, aos pais ou acompanhantes das crianas e jovens com 8, 9, 11, 12, 14 e 15 A que tenham necessidade de tratamentos de leses de crie dentria.

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2. INFORMAES SOBRE INTERVENO E ENCAMINHAMENTO EM SITUAES DE ALTO RISCO EM SADE ORAL Em Sade Oral, uma criana ou jovem considerada como sendo de alto risco, se nela for detetado algum dente com crie dentria. Neste caso, recomenda-se: 1. Tratamento mdico em caso de infeo/inflamao e, se necessrio (em funo do tipo e tamanho das leses), encaminhamento para consulta de especialidade. 2. A escovagem dos dentes duas vezes por dia executada pelos pais: noite e uma outra vez, com uma escova macia e uma pequena quantidade de dentfrico fluoretado (1000/1500 ppm) equivalente ao tamanho da unha do quinto dedo da mo da criana. 3. Reviso dos hbitos alimentares (reduzir ou evitar os alimentos cariognicos). A partir dos 3 A em caso de crie dentria, seguir as indicaes anteriores e, de acordo com a circular normativa n. 9/DSE de 19/07/2006 da Direo-Geral da Sade (DGS), dever ser administrado um comprimido dirio de 0,25 mg de fluoreto de sdio. A partir dos 6 A em caso de crie dentria, possvel combinar uma aplicao sistmica e tpica de flor. Por isso, podero ser acrescentadas teraputica sistmica (comprimidos) as aplicaes tpicas de vernizes de flor (2,2%) ou bochechos quinzenais de fluoreto de sdio na escola.

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Cuidados preventivos e curativos individuais efetuados no mbito do PNPSO Quadro Resumo

Grupos etrios abrangidos pelo PNPSO 3a6A Tipo de documento que podem receber Quem emite e onde entregue A quantos cheques tem direito A que tratamentos tem direito

Cheque-Dentista

Mdico de Famlia do ACES; consulta de sade infantil e juvenil Unidade do ACES; entregue na escola

1 por ano mximo 2 por ano letivo

Tratamento de dentes temporrios com infeo e de carcter urgente Diagnstico, tratamento de todas as cries existentes nos dentes permanentes e selantes nos primeiros molares sos

Cheque-Dentista 7A ou Documento de referenciao para consulta de HO no ACES Cheque-Dentista 10 A ou Documento de referenciao para consulta de HO no ACES Cheque-Dentista 13 A ou Documento de referenciao para consulta de HO no ACES

Unidade do ACES; entregue na escola Unidade do ACES; entregue na escola

1 por ano letivo mximo 2 por ano letivo

Selantes nos primeiros molares permanentes sos e ensinos individuais de promoo da sade oral Diagnstico, tratamento de todas as cries existentes nos dentes permanentes e selantes nos pr-molares sos

Unidade do ACES; entregue na escola Unidade do ACES; entregue na escola

1 por ano letivo mximo 3 por ano letivo

Selantes nos primeiros molares permanentes sos e ensinos individuais de promoo da sade oral Diagnstico, tratamento de todas as cries existentes nos dentes permanentes e selantes nos segundos molares sos

Unidade do ACES; entregue na escola

1 por ano letivo

Selantes nos primeiros molares sos e ensinos individuais de promoo da sade oral Desde que tenham usado os cheques ou documento de referenciao para HO aos 13 A, podero tratar as cries existentes e reaplicar selantes no ntegros. No caso das necessidades acima descritas no serem necessrias, o cheque servir para fazer uma consulta de reviso e educao para a sade Desde que tenham usado os cheques ou documento de referenciao para HO aos 7, 10 e 13, podero tratar nas idades intermdias duas cries nos dentes permanentes

15 aos 16 A

Cheque-Dentista

Unidade do ACES emite e entrega o cheque

1 por ano letivo

8, 9, 11, 12, 14 e 15 A

Cheque-Dentista intermdio

Mdico de Famlia do ACES; consulta de sade infantil e juvenil

1 por ano

Informaes mais detalhadas disponveis em: www.saudeoral.min-saude.pt

Texto de apoio 3

Rastreio das dislipidmias em crianas e adolescentes

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RASTREIO DAS DISLIPIDMIAS EM CRIANAS E ADOLESCENTES

INTRODUO Sendo as doenas cardiovasculares e cerebrovasculares a principal causa de morbilidade e mortalidade no nosso pas, na idade adulta, e sabendo-se que o processo aterosclertico que est na sua origem tem incio na infncia, compreendese a importncia da atuao preventiva atempada dos profissionais de sade que se ocupam das crianas e jovens. O presente documento visa clarificar e fornecer orientaes atualizadas relativamente ao rastreio de dislipidmias nas crianas. A questo dos rastreios das dislipidmias na idade peditrica no linear. De um lado, existem os que advogam o rastreio universal, nica maneira de diagnosticar precocemente todas as crianas com dislipidmia. Por outro lado, h quem protele este rastreio para a idade adulta, atendendo aos custos que o mesmo acarreta para o Servio Nacional de Sade e baixa prevalncia das dislipidmias graves nas crianas. De qualquer modo, consensual a recomendao de um estilo de vida saudvel (alimentao, atividade fsica) na idade peditrica, desde o nascimento. Existem, no entanto, indiscutivelmente, crianas de famlias de risco, ou elas mesmas em risco, devido sua patologia de base, que podem e devem ser estudadas e identificadas precocemente; nestas crianas, a instituio adequada e atempada de medidas diettico-teraputicas modifica positivamente a histria natural da doena. Quem e quando rastrear? Recomenda-se o rastreio de dislipidmias nas seguintes situaes: 1. Em crianas entre os 2 e 4 anos (A) com antecedentes familiares (primeiro e segundo grau) de: a) Doena cardiovascular precoce (no sexo feminino, antes dos 65 A e, no sexo masculino, antes dos 55 A), ou seja: - Angor ou enfarte agudo do miocrdio; - Acidente vascular cerebral; - Doena arterial perifrica; - Morte sbita. b) Perfil lipdico alterado: colesterol total (CT) > 240 mg/dl e/ou Low Density Lipoprotein cholesterol (LDL-c) > 130 mg/dl e/ou triglicridos (TG) >170 mg/dl e/ou High Density Lipoprotein cholesterol (HDL-c) < 35 mg/dl. 2. Em qualquer criana ou adolescente com antecedentes pessoais de excesso de peso, obesidade, diabetes mellitus, hipertenso arterial (HTA), doenas renais, doenas cardacas, doenas hormonais e/ou de metabolismo e, ainda, com teraputicas prolongadas com frmacos hiperlipidemiantes (corticides, antidepressivos, anticonvulsivantes, beta-bloqueantes, tuberculostticos, contracetivos orais, derivados do cido retinico, antiretrovirais).

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3. desejvel o rastreio acima dos 2 A nas crianas e adolescentes sem os critrios anteriores; este poder ser realizado quando houver necessidade de efetuar anlises para fins diagnsticos ou no pr-operatrio, ou ainda em anlises de rotina (rastreio oportunista). Neste caso, tal como nas crianas includas no ponto 1 (histria familiar), recomenda-se uma a duas determinaes na idade peditrica, ou seja, uma determinao por cada dcada de vida. O que rastrear? Perfil lipdico (12 horas de jejum): CT; HDL-c; LDL-c; TG Glicmia.15

Valores de referncia Considera-se haver dislipidmia quando os valores plasmticos de CT e/ou LDL-c e/ou TG se encontram acima do percentil 95 e/ou HDL-c abaixo do percentil 5, para a idade e sexo. O National Cholesterol Education Program (NCEP), props os valores referidos na Tabela I para identificao de crianas e adolescentes com valores anormais. No entanto, o NCEP no refere valores peditricos para as variveis triglicridos e HDL-c. Para colmatar este facto, e devido importncia crescente dada a valores dos TG e HDL-c, a American Heart Association recomenda os valores de TG > 150 mg/dl e de HDL-c < 35 mg/dl como referncia. Devido inexistncia de tabelas de valores normativos para a populao portuguesa, adotam-se habitualmente os valores propostos por estas entidades. Tabela I: Valores limite para CT e LDL-c, em idade peditrica, adaptado de NCEP (1992)
CT (mg/dl) Normal (<P75) Borderline (P75-95) Elevado (>P95) <170 170-199 200 LDL-c (mg/dl) <110 110-129 130

Abordagem 1. Crianas ou adolescentes com dislipidmia, iniciar dieta adequada e exerccio fsico regular e referenciar a consulta especializada.

15

Embora no faa parte do perfil lipdico, atendendo elevada prevalncia de diabetes, poder ser includa nesta avaliao.

99

2. Crianas ou adolescentes com perfil lipdico borderline, referenciar s consultas especializadas de dislipidmias, se mantiver valores alterados aps 4 a 6 meses (M) de dieta adequada e exerccio fsico regular. Bibliografia Daniels SR, Greer FR, Committee on Nutrition. Lipid screening and cardiovascular health in childhood. Pediatrics 2008;122:198-208. Diller PM, Huster GA, Leach AD, Laskarzewski PM, Sprecher DL. Definition and application of the discretionary screening indicators according to the National Cholesterol Education Program for Children and Adolescents. J Pediatr 1995; 126(3):345-352. Ferranti S and Ludwig DS. Storm over Statins - The Controversy Surrounding Pharmacologic Treatment of Children. NEJM 2008;359:1309-1312 Gagliano NJ, Emans SJ, Woods ER. Cholesterol screening in the adolescent. J Adolesc Health 1993;14(2):104-108. Haney EM, Huffman LH, MS Bougatsos C, Freeman M, Steiner RD, Nelson HD. Screening and Treatment for Lipid Disorders in Children and Adolescents: Systematic Evidence Review for the US Preventive Services Task Force. Pediatrics 2007;120;e189-e214 Kavey RE, Daniels SR, Lauer RM, et al. American Heart Association guidelines for primary prevention of atherosclerotic cardiovascular disease beginning in childhood. Circulation. 2003; 107(11):1562-1566; copublished in J Pediatr 2003;142(4):368-372 McCrindle BW, Kwiterovich PO, McBride PE, Daniels SR, Kavey RE. Guidelines for lipid screening in children and adolescents: bringing evidence to the debate. Pediatrics. 2012 Aug;130(2):353-6. Epub 2012 Jul 23 Medeiros AM, Alves AC, Francisco V, Bourbon M; investigators of the Portuguese FH Study. Update of the Portuguese Familial Hypercholesterolaemia Study. Atherosclerosis 2010 Oct;212(2):553-8. Epub 2010 Aug 8 National Cholesterol Education Program (NCEP): Higlights of the Report on the Expert Panel on Blood Cholesterol Levels in Children and Adolescentes. Pediatrics 1992; 89:495-501. O'Loughlin J, Lauzon B, Paradis G, et al. Usefulness of the American Academy of Pediatrics recommendations for identifying youths with hypercholesterolemia. Pediatrics 2004;113(6):1723-1727. Primrose ED, Savage JM, Boreham CA, Cran GW, Strain JJ. Cholesterol screening and family history of vascular disease. Arch Dis Child 1994;71(3):239-242. Ritchie SK, Murphy EC, Ice C, Cottrell LA, Minor V, Elliott E, Neal W Universal versus targeted blood cholesterol screening among youth: The CARDIAC project. Pediatrics 2010 Aug;126(2):260-5

100

Texto de apoio 4

Avaliao da Tenso Arterial

101

AVALIAO DA TENSO ARTERIAL16

1. INTRODUO A hipertenso arterial (HTA) na idade peditrica um problema que est a adquirir uma dimenso crescente devido, em grande parte, modificao dos estilos de vida e ao aumento da prevalncia da obesidade. A aplicao das indispensveis medidas preventivas, assim como o diagnstico e a teraputica precoces, devem constituir uma preocupao fundamental, tendo em vista a diminuio dos riscos, nomeadamente os cardiovasculares. De acordo com as recomendaes internacionais, a tenso arterial (TA) deve ser avaliada, nas consultas de vigilncia de sade em todas as crianas a partir dos 3 anos (A) de idade17. 2. DEFINIES a) TA NORMAL TA sistlica e diastlica inferior ao percentil 90 para a idade, para o sexo e estatura. b) PR-HTA TA sistlica ou diastlica entre os percentis 90 e 95 para a idade, para o sexo e para a estatura ou TA superior a 120/80 mm Hg nos adolescentes (mesmo que o valor apurado seja inferior ao correspondente ao percentil 90). c) HTA TA sistlica ou diastlica superior ou igual ao percentil 95 para a idade, para o sexo e estatura, em trs ocasies separadas. HTA Estdio 1: TA sistlica ou diastlica entre o valor correspondente ao percentil 95 e o valor correspondente ao percentil 99 acrescido de 5 mm Hg (ver Tabelas 1, 2 e 3). HTA Estdio 2: TA sistlica ou diastlica acima do valor correspondente ao percentil 99 acrescido de 5 mm Hg (ver Tabelas 1, 2 e 3).

16 17

Embora a designao presso arterial seja mais correta, preferiu -se esta, por ser a mais utilizada. A medio deve iniciar-se antes dos 3 A, se estiverem presentes fatores de risco, nomeadamente histria familiar de doena renal congnita, patologia neonatal, cardiopatia congnita, nefropatia, uropatia, doena sistmica associada a HTA e medicamentos que possam estar relacionados com a elevao da TA.

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O Quadro 1 apresenta um resumo das definies da TA e classificao da HTA, abordadas anteriormente, de forma a simplificar a sua consulta e classificao da TA. Quadro 1 Classificao da TA
Estdio Normal Pr-HTA HTA Estdio 1 HTA Estdio 2 Percentil Tenso Arterial Sistlica e/ou Diastlica < perc 90 perc 90 e < perc 95 TA 120/80 (adolescentes) ver texto perc 95 e < perc 99 mais 5 mm Hg > perc 99 mais 5 mm Hg

3. PROCEDIMENTO a) Mtodo Para determinar a TA, recomendado o mtodo auscultatrio (manmetro aneride) repetir trs vezes durante a consulta. Se for utilizado o mtodo oscilomtrico (digital) e os valores de TA se revelarem altos, estes devem ser confirmados pelo mtodo auscultatrio. b) Braadeira A poro insuflvel da braadeira deve ter as seguintes dimenses: Largura 40% do permetro da circunferncia do brao (medido no ponto mdio da distncia entre o acrmio e o olecrneo) ou nmero imediatamente acima. Comprimento 80 a 100% do permetro da circunferncia do brao (medido no ponto mdio da distncia entre o acrmio e o olecrneo). c) Condies de medio Evitar o consumo prvio de estimulantes; antes da colocao da braadeira, fazer repouso de 5 minutos em ambiente calmo, em posio de sentado(a) costas apoiadas na cadeira e ps assentes no cho. Efetuar a medio no brao direito (no pulso os valores so mais elevados), que deve estar apoiado e com a fossa antecubital ao nvel do corao. Os valores encontrados devero ser interpretados segundo as tabelas de percentis da TA, estabelecidas no s em funo da idade e do sexo da criana, mas tambm do percentil da altura, determinado previamente atravs das tabelas prprias (ver Tabelas 1 e 2).

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4. AVALIAO Em relao TA sistlica e TA diastlica, h que: 1 Identificar na tabela de percentis a linha da idade da criana ou do adolescente; 2 Encontrar a coluna correspondente ao percentil da altura, previamente determinado; 3 Determinar o percentil (ou intervalo de percentis) da TA, em funo do percentil da altura e dos valores de TA sistlica e diastlica verificados (ver Exemplos); 4 Registar os valores obtidos no Boletim de Sade Infantil e Juvenil (BSIJ) ou eBoletim. 5. ORIENTAES CLNICAS a) Em todos os casos de pr-HTA e HTA: Recomendar manuteno de peso adequado, comportamentos alimentares saudveis (sobretudo, reduo de consumo de sal), manuteno de peso adequado e prtica de atividade fsica regular; Avaliar os fatores de risco (histria familiar e comorbilidades).

b) Pr-HTA Reavaliar no prazo de 6 meses (M). c) HTA Estdio 1 Repetir em mais duas ocasies separadas (1 2 semanas). Se confirmada HTA, referenciar para uma consulta de especialidade. d) HTA Estdio 2 Referenciar para uma consulta de especialidade ou, no caso da criana/jovem estar sintomtica, para o Servio de Urgncia.

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6. EXEMPLOS 1. Menina de 4 A, altura no percentil 25 (previamente determinado). TA 98-56 mm Hg

TA sistlica, mm Hg Percentil de Altura 5 10 25 50 75 90 95 5 64 68 76 10 64 68 76 101 102 103 104 106 107 108 105 106 107 108 110 111 112 112 113 114 115 117 118 119 TA diastlica, mm Hg Percentil de Altura 25 65 69 76 50 66 70 77 75 67 71 78 90 67 71 79 95 68 72 79

Exemplo 1 - Tabela Raparigas Idade Percentil Tenso Arterial 90 95 99

4 anos

Comentrio: quer a TA sistlica quer a diastlica esto abaixo do valor correspondente ao percentil 90 para a idade e percentil da altura (respetivamente 103 mm Hg e 65 mm Hg), portanto a TA est normal.

2. Rapaz de 9 A, altura no percentil 75 (previamente determinado) TA 120-79mm Hg

Exemplo 2 - Tabela Rapazes
Idade Percentil Tenso Arterial 90 95 99

TA sistlica, mm Hg Percentil de Altura

5 10 25 50

TA diastlica, mm Hg Percentil de Altura

95 5 72 76 84 10 73 77 85 25 74 78 86 50 75 79 87

75

90

75 76 80 88

90 76 81 88

95 77 81 89

9 anos

109 110 112 114 113 114 116 118 120 121 123 125

115 117 118 119 121 121 127 128 129

Comentrio: a TA sistlica est entre o valor correspondente ao percentil 95 (119 mm Hg) e o percentil 99 (127 mm Hg), ou seja, HTA estdio 1. A TA diastlica est entre o percentil 90 (76 mm Hg) e o 95 (80 mm Hg) corresponde assim a pr-HTA. Apesar da TA diastlica se encontrar abaixo do percentil 95, dado que a TA sistlica se encontra no percentil correspondente a HTA estdio 1, considera-se que esta criana apresenta HTA estdio 1, que dever ser confirmada em mais duas ocasies separadas.

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Tabela 1 - RAPAZES - Valores da TA por Idade e Percentil de Altura *

TA sistlica, mm Hg Idade (anos) Percentil TA 5 90 1 95 99 90 2 95 99 90 3 95 99 90 4 95 99 90 5 95 99 90 6 95 99 90 7 95 99 90 8 95 99 90 9 95 99 94 98 105 97 101 109 100 104 111 102 106 113 104 108 115 105 109 116 106 110 117 107 111 119 109 113 120 10 95 99 106 99 102 110 101 105 112 103 107 114 105 109 116 106 110 117 107 111 118 109 112 120 110 114 121 Percentil de Altura 25 50 75 97 101 108 100 104 111 103 107 114 105 109 116 106 110 118 108 112 119 109 113 120 110 114 122 112 116 123 99 103 110 102 106 113 105 109 116 107 111 118 108 112 120 110 114 121 111 115 122 112 116 123 114 118 125 100 104 112 104 108 115 107 110 118 109 112 120 110 114 121 111 115 123 113 117 124 114 118 125 115 119 127 90 102 106 113 105 109 117 108 112 119 110 114 121 111 115 123 113 117 124 114 118 125 115 119 127 117 121 128 95 103 106 114 106 110 117 109 113 120 111 115 122 112 116 123 113 117 125 115 119 126 116 120 127 118 121 129 5 49 54 61 54 59 66 59 63 71 62 66 74 65 69 77 68 72 80 70 74 82 71 75 83 72 76 84 10 50 54 62 55 59 67 59 63 71 63 67 75 66 70 78 68 72 80 70 74 82 72 76 84 73 77 85 TA diastlica, mm Hg Percentil de Altura 25 50 75 51 55 63 56 60 68 60 64 72 64 68 76 67 71 79 69 73 81 71 75 83 72 77 85 74 78 86 52 56 64 57 61 69 61 65 73 65 69 77 68 72 80 70 74 82 72 76 84 73 78 86 75 79 87 53 57 65 58 62 70 62 66 74 66 70 78 69 73 81 71 75 83 73 77 85 74 79 87 76 80 88 90 53 58 66 58 63 71 63 67 75 66 71 78 69 74 81 72 76 84 74 78 86 75 79 87 76 81 88 95 54 58 66 59 63 71 63 67 75 67 71 79 70 74 82 72 76 84 74 78 86 76 80 88 77 81 89

Tabela 1 - RAPAZES - Valores da TA por Idade e Percentil de Altura * (continuao)

TA sistlica, mm Hg Idade (anos) Percentil TA 5 10 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 111 115 122 113 117 124 115 119 126 117 121 128 120 124 131 122 126 134 125 129 136 127 131 10 112 116 123 114 118 125 116 120 127 118 122 130 121 125 132 124 127 135 126 130 137 128 132 Percentil de Altura 25 114 117 125 115 119 127 118 122 129 120 124 131 123 127 134 125 129 136 128 132 139 130 134 50 115 119 127 117 121 129 120 123 131 122 126 133 125 128 136 127 131 138 130 134 141 132 136 75 117 121 128 119 123 130 121 125 133 124 128 135 126 130 138 129 133 140 131 135 143 134 138 90 119 122 130 120 124 132 123 127 134 125 129 136 128 132 139 130 134 142 133 137 144 135 139 95 119 123 130 121 125 132 123 127 135 126 130 137 128 132 140 131 135 142 134 137 145 136 140 5 73 77 85 74 78 86 74 78 86 75 79 87 75 80 87 76 81 88 78 82 90 80 84 10 73 78 86 74 78 86 75 79 87 75 79 87 76 80 88 77 81 89 78 83 90 80 85 TA diastlica, mm Hg Percentil de Altura 25 74 79 86 75 79 87 75 80 88 76 80 88 77 81 89 78 82 90 79 83 91 81 86 50 75 80 88 76 80 88 76 81 89 77 81 89 78 82 90 79 83 91 80 84 92 82 87 75 76 81 88 77 81 89 77 82 90 78 82 90 79 83 91 80 84 92 81 85 93 83 87 90 77 81 89 78 82 90 78 82 90 79 83 91 79 84 92 80 85 93 82 86 94 84 88 95 78 82 90 78 82 90 79 83 91 79 83 91 80 84 92 81 85 93 82 87 94 84 89

11

12

13

14

15

16

17

99 139 140 141 143 145 146 147 92 93 93 94 95 96 97 * National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004; 114 (2): 555-576

Tabela 2 - RAPARIGAS - Valores da TA por Idade e Percentil de Altura *

Idade (anos) Percentil TA 5 90 97 100 108 98 102 109 100 104 111 101 105 112 103 107 114 104 108 115 106 110 117 108 112 119 110 114 121 10 97 101 108 99 103 110 100 104 111 102 106 113 103 107 114 105 109 116 107 111 118 109 112 120 110 114 121

TA sistlica, mm Hg Percentil de Altura

25 98 102 109 100 104 111 102 105 113 103 107 114 105 108 116 106 110 117 108 112 119 110 114 121 112 115 123 50 100 104 111 101 105 112 103 107 114 104 108 115 106 110 117 108 111 119 109 113 120 111 115 122 113 117 124 75 101 105 112 103 107 114 104 108 115 106 110 117 107 111 118 109 113 120 111 115 122 113 116 123 114 118 125 90 102 106 113 104 108 115 106 109 116 107 111 118 109 112 120 110 114 121 112 116 123 114 118 125 116 119 127 95 103 107 114 105 109 116 106 110 117 108 112 119 109 113 120 111 115 122 113 116 124 114 118 125 116 120 127 5 52 56 64 57 61 69 61 65 73 64 68 76 66 70 78 68 72 80 69 73 81 71 75 82 72 76 83 10 53 57 64 58 62 69 62 66 73 64 68 76 67 71 78 68 72 80 70 74 81 71 75 82 72 76 83

TA diastlica, mm Hg Percentil de Altura

25 53 57 65 58 62 70 62 66 74 65 69 76 67 71 79 69 73 80 70 74 82 71 75 83 72 76 84 50 54 58 65 59 63 70 63 67 74 66 70 77 68 72 79 70 74 81 71 75 82 72 76 83 73 77 84 75 55 59 66 60 64 71 64 68 75 67 71 78 69 73 80 70 74 82 72 76 83 73 77 84 74 78 85 90 55 59 67 61 65 72 64 68 76 67 71 79 69 73 81 71 75 83 72 76 84 74 78 85 75 79 86 95 56 60 67 61 65 72 65 69 76 68 72 79 70 74 81 72 76 83 73 77 84 74 78 86 75 79 87

95 99 90

95 99 90

95 99 90

95 99 90

95 99 90

95 99 90

95 99 90

95 99 90

95 99

Tabela 2 - RAPARIGAS - Valores da TA por Idade e Percentil de Altura * (continuao)

Idade (anos) Percentil TA 5 90 112 116 123 114 118 125 116 119 127 117 121 128 119 123 130 120 124 131 121 125 132 122 125 133 10 112 116 123 114 118 125 116 120 127 118 122 129 120 123 131 121 125 132 122 126 133 122 126 133

TA sistlica, mm Hg Percentil de Altura

25 114 117 125 116 119 126 117 121 128 119 123 130 121 125 132 122 126 133 123 127 134 123 127 134 50 115 119 126 117 121 128 119 123 130 121 124 132 122 126 133 123 127 134 124 128 135 125 129 136 75 116 120 127 118 122 129 120 124 131 122 126 133 124 127 135 125 129 136 126 130 137 126 130 137 90 118 121 129 119 123 130 121 125 132 123 127 134 125 129 136 126 130 137 127 131 138 127 131 138 95 118 122 129 120 124 131 122 126 133 124 128 135 125 129 136 127 131 138 128 132 139 128 132 139 5 73 77 84 74 78 85 75 79 86 76 80 87 77 81 88 78 82 89 78 82 90 78 82 90 10 73 77 84 74 78 85 75 79 86 76 80 87 77 81 88 78 82 89 78 82 90 79 83 90

TA diastlica, mm Hg Percentil de Altura

25 73 77 85 74 78 86 75 79 87 76 80 88 77 81 89 78 82 90 79 83 90 79 83 91 50 74 78 86 75 79 87 76 80 88 77 81 89 78 82 90 79 83 91 80 84 91 80 84 91 75 75 79 86 76 80 87 77 81 88 78 82 89 79 83 90 80 84 91 81 85 92 81 85 92 90 76 80 87 77 81 88 78 82 89 79 83 90 80 84 91 81 85 92 81 85 93 81 85 93 95 76 80 88 77 81 89 78 82 90 79 83 91 80 84 92 81 85 93 82 86 93 82 86 93

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* National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004; 114 (2): 555-576

Texto de apoio 5

Puberdade e entrevista a adolescentes

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PUBERDADE E ENTREVISTA A ADOLESCENTES

De acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS), considera-se adolescente o indivduo entre os 10 e os 19 anos (A). Nesta fase da vida, as transformaes fsicas so exuberantes, as capacidades cognitivas aumentam claramente, o repertrio afetivo enriquece-se e o processo de socializao estrutura-se de uma forma mais sofisticada. No incio deste perodo acontece a PUBERDADE conjunto de mudanas no organismo que transformam o corpo infantil num corpo adulto, capaz de expressar-se eroticamente e de reproduzir-se. O fenmeno, comum a ambos os sexos, apresenta caractersticas especficas em cada um deles, que merecem a devida ponderao na vigilncia de sade. LIMITES E DURAO A puberdade tem incio em mdia aos 10 A nas raparigas e dois anos mais tarde nos rapazes, mas os limites do normal so bastante variveis. Quadro 1. Limites etrios da puberdade
Idade mdia de incio Raparigas Rapazes 10 A 12 A Limite inferior do normal 8A 9A Limite superior do normal 13 A 14 A Primeiro sinal pubertrio Boto mamrio Aumento de volume testicular (volume 4 ml)

Em termos prticos, considera-se que a puberdade precoce quando surgem sinais pubertrios antes dos 8 A nas raparigas e dos 9 A nos rapazes; no extremo oposto, existe atraso pubertrio quando no h sinais pubertrios aos 13 A nas raparigas e aos 14 A nos rapazes, ou quando as raparigas permanecem amenorreicas aos 16 A. Estes casos devem ser referenciados a uma consulta hospitalar (de endocrinologia, pediatria geral ou de adolescentes). Todo o processo da puberdade, desde os primeiros sinais at plena maturidade fsica, desenrola-se num espao de tempo que pode variar entre 18 meses e 5 A, em geral trs a quatro anos. Habitualmente, nos casos em que se inicia mais cedo, a durao maior.

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ESTDIOS DE TANNER A sequncia das transformaes pubertrias mais evidentes (mama, genitais externos nos rapazes e plos pbicos nos dois sexos) foi descrita por James Tanner, nos anos sessenta. Desde ento, os estdios, que tm o seu nome (estdios de Tanner) so utilizados na prtica clnica, em todo o mundo, para situar um adolescente neste processo e, deste modo, verificar qual a sua progresso pubertria (Quadro 2). Outros eventos marcantes que fazem parte deste processo de mudanas podem ser relacionados com os estdios pubertrios: a menarca, que na maioria dos casos acontece no estdio M4; a espermarca (primeiras ejaculaes), que ocorre geralmente no estdio G3, atravs de polues noturnas; as mudanas da voz, que surgem no estdio G3 ou G4; a acne, mais associado ao estdio 3, em ambos os sexos.

A capacidade reprodutiva depende da existncia de gmetas viveis. Se bem que os ciclos sejam muitas vezes anovulatrios nos primeiros 2 a 3 A aps a menarca, a fecundidade possvel desde logo. Do mesmo modo, no sexo masculino, embora se verifique frequentemente oligospermia de incio, a fecundidade tambm pode ocorrer desde a espermarca. Aliadas a estas modificaes major, sob a ao dos esteroides sexuais, verificam-se, a nvel genital, mudanas que tambm so importantes para a cpula e decisivas no processo da reproduo. disso exemplo a transformao do epitlio vaginal, que se torna mais secretrio, vindo a ser colonizado pelos bacilos de Doderlein, que tm uma funo relevante na defesa contra as infees de transmisso sexual. O epitlio do colo do tero tambm sofre modificaes, particularmente as clulas do endocolo que produzem o muco cervical. O desenvolvimento testicular um aspeto importante no acompanhamento da puberdade nos rapazes. O processo monitoriza-se mediante observao clnica direta e atravs do ensino da auto palpao. CRESCIMENTO Durante a puberdade, ocorre uma acelerao da velocidade de crescimento que determina o surto de crescimento pubertrio. Com efeito, a seguir ao crescimento ocorrido na fase anterior a uma velocidade de 5-6 cm/ano, ocorre um perodo, de durao varivel, de 2 a 4 A, a um ritmo de 8-10 cm/ano no sexo feminino e de 10-12 cm/ano no sexo masculino. A diferena nestes valores, aliada ao facto deste fenmeno ocorrer cerca de dois anos mais tarde no sexo masculino (proporcionando assim aos rapazes mais tempo para crescer), justifica a diferena mdia de 13 cm observada na idade adulta entre homens e mulheres situados no mesmo percentil.

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Nas raparigas, o pico da velocidade de crescimento ocorre no estdio 3 de Tanner, em mdia aos 12 A, e o crescimento residual aps a menarca de 6 a 8 cm. Nos rapazes, o pico da velocidade de crescimento, ocorre no estdio 4, em mdia aos 14 A. Na puberdade, o acrscimo da altura de cerca de 25 cm no sexo feminino e de 28 cm no sexo masculino. Outra particularidade do crescimento corporal nesta idade que os vrios segmentos no crescem ao mesmo tempo: os primeiros a aumentar so as extremidades (mos e ps), seguidos dos membros superiores e inferiores e, no final, o tronco. Deste modo, por exemplo, o tamanho do p estabiliza quando ainda h potencial de crescimento nos outros segmentos. COMPOSIO CORPORAL E CONSTANTES BIOLGICAS As hormonas sexuais no atuam apenas no aparelho genital e no esqueleto. Os seus recetores encontram-se em muitos tecidos do organismo, promovendo o dimorfismo sexual, por ocasio das transformaes da puberdade. Assim: A cintura escapular mais sensvel ao da testosterona e a cintura plvica das hormonas femininas, da a diferena, no final da puberdade. Os rapazes adquirem, percentualmente, mais massa magra (msculo) e as raparigas mais massa gorda. A nvel do aparelho cardiovascular, a massa ventricular esquerda correlaciona-se com a maturao sexual. Do mesmo modo, a tenso arterial (TA) mdia aumenta com o estdio pubertrio. A ficha lipdica condicionada, de modo desigual, pelas hormonas masculinas, que tm um efeito aterognico e pelas femininas, que tm um efeito contrrio. No sexo masculino, a hemoglobina e o hematcrito aumentam por ao direta dos andrognios na medula; este aumento paralelo ao do nvel de testosterona, correlacionando-se, assim, com o estdio pubertrio. Assim, a interpretao dos valores hematolgicos nos rapazes, nesta idade, deve ter em conta o estdio pubertrio; um rapaz de 12 ou de 14 A, em diferentes fases da puberdade, tem necessariamente valores hematolgicos diferentes. No sexo feminino no se verifica qualquer modificao aprecivel relacionada com a idade ou o estdio pubertrio. O grande aumento da produo dos esteroides sexuais tem, de igual modo, impacte relevante no crebro, o qual possui inmeros recetores especficos para estes. Atualmente, considera-se que existem dois perodos de organizao dos circuitos neuronais e do comportamento, dependentes dos esteroides sexuais: um, no perodo neonatal e, outro, na adolescncia. esta remodelao ocorrida na segunda dcada da vida que conduz aquisio das capacidades cognitivas do adulto e construo de estratgias para a tomada de decises, assim como adoo de novos padres de comportamento social. O Sistema Nervoso Central atinge a maturidade por volta dos 25 A. nessa altura que o crtex pr-frontal adquire a capacidade plena da tomada de decises, controlando impulsos, ponderando os prs e os contras dos

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diferentes atos, antevendo as possveis consequncias dos mesmos. At essa fase, o sistema lmbico, centro do controlo emocional, mantm papel preponderante na regulao dos comportamentos. Quadro 2. Estdios de Tanner
ESTDIOS 1 2 P (PILOSIDADE PBICA) Pr-pbere: ausente Alguns plos longos; Pigmentados Plos escuros, encaracolados, > quantidade Plos tipo adulto; atinge mas no ultrapassa a face interna das coxas Distribuio tipo adulto M (DESENVOLVIMENTO MAMRIO) Pr-pbere Boto mamrio G (RGOS GENITAIS) Pr-pbere; Testculos 2,5 ml Aumento dos testculos (volume 4ml); Pigmentao do escroto Alongamento do pnis; testculos maiores Alargamento pnis; pregueamento da pele do escroto Tipo adulto; volume testicular: 15-25 ml

Mama e arola maiores Arola e mamilo destacam-se do contorno da mama Morfologia adulta; mama e arola no mesmo plano

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ENTREVISTA A ADOLESCENTES No atendimento de adolescentes, para alm da acessibilidade facilitada e da flexibilidade no modelo do atendimento, a privacidade, a confidencialidade, o exerccio do consentimento livre e esclarecido e a participao ativa dos prprios, constituem princpios que devem presidir a todas as iniciativas tomadas consultar: Sade dos Adolescentes: Princpios Orientadores (http://www.dgs.pt/upload/membro.id/ficheiros/i019051.pdf); Requisitos para o atendimento ao adolescente Consenso da Seco de Medicina do Adolescente da Sociedade Portuguesa de Pediatria (http://www.spp.pt/UserFiles/file/Protocolos_SPP/Atendimento_Adolescent e.pdf); Consulta dos 12-13 anos (incio da puberdade) (http://www.arscentro.minsaude.pt/Institucional/projectos/crsmca/noc/Documents/saude%20infantil/c onsulta%2012-13%20anosl.pdf).

Na entrevista com o(a) adolescente, a abordagem dos aspectos psicossociais adquire uma particular importncia e permite conhecer melhor, quer pontos fortes, quer factores de vulnerabilidade pessoal, face aos diferentes contextos de vida.

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Para ajudar o(a) profissional de sade neste conhecimento, Goldenring e Cohen descreveram, em 1985, o acrnimo HEADS, que foi sendo sucessivamente aumentado, para aquele que hoje em dia se utiliza a nvel mundial HEEADSSS. Assim: H home (casa, famlia); E education e employment (escola e emprego); E eating (alimentao); A activities (atividades desportivas e de lazer); D drugs (consumos, adio); S sexuality (sexualidade); S Suicide (depresso, suicdio, humor); S Safety (segurana, acidentes, violncia). No quadro seguinte (Quadro 3), com adaptaes, apresentam-se algumas questes relacionadas com estes vrios tpicos, sugeridas pelos prprios autores; numa primeira consulta, habitual escolherem-se questes mais neutras, que devero ser aprofundadas nas consultas subsequentes. Quadro 3. Exemplos de questes relacionadas com o acrnimo HEEADSSS.
Onde moras? H quanto tempo ests nessa casa? Com quem vives? Tens um quarto s para ti? Como o relacionamento entre os membros da famlia? De quem te sentes mais prximo(a)? Algum saiu de casa recentemente? H algum de novo? Em que escola andas? Como a escola? Mudaste recentemente? Quais as disciplinas que preferes? E as que menos gostas? Tens amigo(a)s na escola? Como o teu aproveitamento? Modificou-se recentemente? Que planos tens quanto ao futuro? Trabalhas? Onde? Qual o horrio de trabalho? De que que gostas e no gostas no teu corpo? O teu peso alterou-se recentemente? De que modo? O que para ti uma dieta saudvel? a que fazes? J fizeste dieta alguma vez? Praticas exerccio diariamente? O que fazes quando ests com o(a)s amigo(a)s? Praticas algum desporto? Quantas vezes por semana? O que fazes quando ests com a tua famlia? Tens alguma outra atividade organizada (grupo de jovens, escuteiros, voluntariado, etc)? Tens alguns hobbies? Gostas de ler? Que livro ests a ler agora? Quantas horas de televiso vs por dia? E computador? E vdeo-jogos? No teu grupo de amigo(a)s, algum fuma, bebe lcool ou consome drogas? E tu prprio? E na tua famlia? Algum fuma na tua casa? Tens algum familiar que tenha sido alcolico ou tenha consumido drogas?

CASA

ESCOLA

ALIMENTAO

ATIVIDADES

CONSUMOS

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SEXUALIDADE

Tens namorado(a) atualmente? J tiveste antes? J tiveste relaes sexuais? O que signiifica sexo seguro para ti? Utilizas contraceo? Que mtodo contracetivo usas? Alguma vez foste forado(a) a envolveres-te em prticas sexuais contra a tua vontade? J tiveste alguma infeo transmitida por via sexual? Quando e qual? Sentes-te triste ou em baixo mais do que o habitual? Ests sempre chateado(a)? Tens dificuldade em dormir? Pensas por vezes em te magoares a ti prprio(a) ou a outra pessoa? Achas que ests a perder o interesse em coisas que antes te davam prazer? Isolas-te mais do(a)s amigo(a)s, nos ltimos tempos? Conheces algum que tenha pensado em suicidar-se? Isso j sucedeu contigo? Comeaste a fumar, beber ou usar drogas para te sentires melhor e mais calmo(a)? J tiveste algum acidente grave ou provocaste algum acidente? Usas sempre cinto de segurana, no carro? Alguma vez andaste de carro com um(a) condutor(a) embriagado(a)? Usas equipamentos de segurana quando praticas desportos (por exemplo, capacete)? Existe violncia na tua famlia? Existe violncia na tua escola? Alguma vez foste agredido ou abusado sexualmente? Alguma vez foste vitima ou te envolveste em bullying ou em situao de violncia no namoro?

DEPRESSO/ SUICDIO

SEGURANA

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