OPIOIDE

Material realizat de Psiholog - Carausu Corneliu

INTRODUCERE

Importana teoretic i practic a problematicii

ntr-una din cele mai vechi opere ale geniului uman se spune c Buddha, ca s-i alunge somnul, i-ar fi smuls genele i le-ar fi aruncat pe pmnt. Din aceste gene, ar fi rsrit, pe locul unde au czut, din fiecare cte o floare de mac. Acest mac a fost cules de oameni, mestecat s-au but pentru a cunoate stri ce se aseamn cu somnul divin: stuporul. De altfel, la nceput, opiul s-a mestecat s-au a fost but sub form de poiuni. Abia n secolul al XVII-lea este menionat fumarea sa. Obinerea opiului este foarte migloas i cere un consum considerabil de energie. Numai n unele ri asiatice slab dezvoltate este posibil obinerea tradiional a opiului, acolo unde mna de lucru este mult mai ieftin. Capsulele de mac, care nu au ajuns nc la deplina maturitate, sunt scarificate cu o lam subire, astfel ca latexul care se scurge din canalele deschise s apar, pe suprafaa capsulei sub form de picturi. La nceput alb lptos, latexul se nglbenete i pe msur ce se ncheag, n contact cu aerul, se brunific. Este necesar o munc de sisif pentru a culege, de pe hectare ntregi de culturi de mac, cteva cocoloae ct pumnul de opiu (20 000 de capsule de mac produc abia un kilogram). Dac n trecut folosirea opiului era n majoritate pentru a obine stri euforice specifice opioidelor, astzi, cu toate c proprietile terapeutice i toxicologice sunt cunoscute aproape n totalitate, situaia este la fel: numrul consumatorilor de opioide toxicomani este cu mult mai mare dect al celor crora li se recomand aceste produse n scopuri terapeutice. Opioidele vor rmne poate pentru mult timp cele mai eficiente analgezice i cele mai utilizate n durerile acute sau cronice de intensitate medie i mare. Se contureaz ns tot mai mult necesitatea apariiei unor produse farmaceutice cu putere mare de analgezie i risc de dependen ct mai mic. Aceast lucrare conine suficient informaie util att farmacistului ct mai ales asistentului de farmacie pentru a putea evalua corect distana dintre farmacoterapie i farmacodependena la consumatorii de opioide.

CAPITOLUL 1

DELIMITRI CONCEPTUALE

1.1

Farmacoterapia i farmacodependena

Farmacoterapia (farmaco- + gr. therapeia=tratament) este o denumirea generic privind indicaiile i utilizarea terapeutic a medicamentelor i studiul aciunii lor, n diferite boli, astfel nct s se obin rezultate ct mai bune, cu riscuri minime. Farmacodependena (sin. toxicomanie) este o stare psihic, uneori i fizic, rezultnd din interaciunea unui organism viu cu un medicament. Se caracterizeaz prin modificri de comportament i alte reacii care genereaz un impuls pentru a lua continuu sau periodic substana, cu scopul de a regsi efectele sale psihice i uneori pentru a evita suferinele privaiunii (O.M.S. 1973). Aceast stare poate fi nsoit sau nu de o toleran; un acelai individ poate fi dependent de mai multe medicamente (substane). Substanele capabile s produc farmacodependen pot fi grupate n mai multe categorii: Morfinomimetice: opiu, morfin, heroin, codein, petidin,

metadon; Deprimante S.N.C.: barbiturice, hipnotice sedative,

tranchilizante, alcool; Stimulente S.N.C.: amfetamin, fenmetrazin, cocain,

nicotin, cafein; Halucinogene: L.S.D., psilocibin, mescalin, hai; Solveni organici volatili: toluen, aceton, tetraclorur de

carbon, benzen, eter etilic.

1.2

Opioidele

Opioidele sunt substane chimice derivate din opiu i utilizate n terapeutic. Ele pot fi obinute prin extracie sau sintez, formula lor chimic fiind apropiat de cea a constituenilor opiului.
Opioidele au diverse indicaii, putnd fi utilizate ca anesteziante, antitusive, antidiareice, antidoturi n caz de intoxicaie cu heroin. Dar opioidele sunt, nainte de toate, analgezice care acioneaz asupra sistemului nervos central. Printre ele se disting analgezicele minore i analgezice majore. Aciunea acestora este similar aciunii unor substane secretate de organismul uman n vederea autoreglrii percepiei senzaiilor dureroase: opioidele endogene.

2.1.1 Opioidele endogene

Opioidele endogene sunt cuprinse in trei grupe de peptide: 1. 2. 3. Enkefalinele, Endorfinele, Dinorfinele.

Aceste formaiuni sunt importante pentru: percepia senzaiei dureroase, reaciile afective, reglarea funciilor vegetative, reglarea funciilor neuroendocrine.

Principala lor aciune este asupra S.N.C. dar au aciune si asupra terminaiilor nervoase, contribuind la modularea periferic a nocicepiei, micornd excitabilitatea terminaiilor nervoase pentru durere. Exist trei tipuri de receptori opioizi: receptori m, k si d. Afinitatea diverselor peptide opioide pentru unul sau altul dintre tipurile de receptori si capacitatea acestora e variat.

Receptorii opioizi Receptor Localizare Agoniti Antagoniti Naloxon Naloxon Naloxon

Aciuni
m k d Hipotalamus Mduva spinrii Sistemul limbic Analgezie supraspinal euforie, sedare Analgezie spinal, disforie Analgezie spinal i supraspinal Morfin, metadon, fentanil, levorfanol Levorfanol, pentazocin Etorfin

Opioidele endogene sunt importante pentru funcionarea sistemului nervos central. Ele reprezint, n primul rnd, un mecanism fiziologic de protecie fa de durere. Durerea cronic poate fi asociat cu un deficit al sistemului de opioizi endogeni, pe cnd aciunea analgezic euforizant a morfinei i a altor opioizi exogeni se datorete acionrii receptorilor specifici din sistemul nervos central. Enkefalinele sunt cuprinse n terminaiilor axonilor din mduv. Ele deprim transmisia informaiei senzitive, asociat durerii i emoiei. Intervenia opioidelor

endogene n procesele psiho-emoionale, cum sunt anxietatea i teama, este atribuit unor mecanisme a-adrenergice inhibitorii. Beta-endorfina modific funcia centrului termoreglator hipotalamic i influeneaz procesele de reglare a secreiei hormonilor hipofizari. n afara sistemului nervos central a fost detectat o reactivitate enkefalinic n ganglionii simpatici, n medulosuprarenal i n diferite esuturi periferice.

2.1.2 Opioidele exogene

Analgezicele opioide sunt substane exogene ce acioneaz asupra S.N.C., favoriznd procesele care controleaz inhibitor durerea. Ca tip de proprieti au fost descrise substane cu proprieti agoniste, agoniste pariale, agoniste-antagoniste si antagoniste fa de receptorii endorfinici.

n afara efectului analgezic, opioidele au numeroase alte efecte: Sedare nsoit de somnolen i efect anxiolitic, Euforie / disforie. Efectul depinde de modul n care sunt stimulai

receptorii opioizi aflai n formaiunile centrale ale afectului, Morfina deprim respiraia, efect care crete progresiv cu doza, Bronhospasm (mai ales la doze mari), Hipotensiune arterial, Dependen (fizic, psihic, psihotoxicitate, toleran).

1.3

Utilizarea terapeutic a opioidelor

Opioidele au fost unele din primele substane folosite n ritualurile religioase sau cu scop terapeutic fiind amintite n scrierile medicale nc de la nceputul erei noastre pentru efectul lor calmant i hipnotic. Opioidele sunt indicate ca analgezice, n primul rnd pentru calmarea durerii la neoplazici. Efectul antianxios i cel euforizant sunt avantajoase n aceast situaie, iar limitrile derivate din riscul dependenei sunt mai puin importante. Utilizarea opioidelor n durerile acute implic, n primul rnd, un diagnostic corect. n colicile biliare i nefritice trebuie ncercate, la nceput, antispastice i, numai dac acestea nu sunt eficace, se administreaz un opioid n asociaie cu antispastice. O alt indicaie sunt

durerile acute ale infarctului de miocard, unde beneficiul se datorete efectului analgezic i, pentru unele opioide, influenrii favorabile a unor factori hemodinamici. Opioidele pot fi utile pentru efectuarea unor manevre diagnostice sau ortopedice. De asemenea se folosesc n cadrul pregtirii preanestezice, att n scop analgezic ct i linititor. Opioidele au i indicaii n afara celor legate de efectul analgezic. Ele pot fi utile n edemul pulmonar acut, unde beneficiul terapeutic se datorete linitirii anxietii, micorrii dispneei acute i unor modificri hemodinamice favorabile. Riscul mare de dependen face ca opioidele cu aciune analgezic intens s nu fie utilizate obinuit pentru combaterea tusei, dei ele au un efect antitusiv marcat. Opioidele n doze mici, sunt utilizate uneori pentru linitirea peristaltismului intestinal n cazuri de diaree acut excesiv. Tratamentul trebuie s fie de scurt durat pentru a micora riscul dependenei. Folosirea morfinei i a celorlalte opioide impune individualizare i considerarea atent a situaiei clinice. Vrsta bolnavilor poate constitui un factor important. Astfel copii nou-nscui i, n general copii mici, sunt foarte sensibili la deprimarea respiratorie, datorit penetrabilitii crescute a barierei hematoencefalice i imaturitii sistemului nervos central. Opioidele sunt contraindicate la copii mai mici de 3 ani, iar prescrierea lor la vrste sub 15 ani trebuie limitat la situaii de excepie. Btrnii sunt de asemenea mai sensibili. Ei rspund la doze de analgezice de 3-4 ori mai mici, iar durata analgeziei este crescut. Toate situaiile caracterizate prin limitarea funciei respiratorii necesit mult pruden n folosirea opioidelor, deoarece acestea deprim respiraia i interfer mecanismele compensatorii declanate de deficitul ventilaiei pulmonare. Aciunea spastic asupra musculaturii netede este dezavantajoas la bolnavii cu colici, ceea ce face necesar asocierea de antispastice. Insuficiena hepatic sever micoreaz potenialul de epurare al opioidelor, le prelungete efectul i le crete toxicitatea. La cirotici acestea pot declana coma hepatic.

CAPITOLUL 2

Opioidele i farmacoterapia

2.1

Durerea

2.1.1 Date generale despre durere

Pentru realizarea unei farmacoterapii a durerii ct mai eficiente i cu efecte secundare minime trebuie s cunoatem mecanismele de producere, ntreinere i agravare a acesteia. O sumar prezentare a datelor de fiziologie i fiziopatologie a durerii, aa cum sunt ele

cunoscute n prezent, va ncerca s explice modul de alegere i aplicare a medicamentelor pentru tratamentul durerii. Dac de cele mai multe ori durerea reprezint un semnal de aprare pentru organism i un simptom forte important pentru medic, n unele cazuri ea poate fi ns o problem deosebit pentru aceleai personaje pacient i medic cnd se poate transforma n boal (durerea cronic). n durerea acut un stimul noxic acioneaz pe o structur nervoas integr declannd o reacie de durere. Dac frecvena stimulilor este mic i are durat scurt, toate fenomenele se sting sub un tratament uzual sau dup ndeprtarea stimulului, nelsnd sechele fizice sau psihice pacientului. n unele situaii, cnd apar stimuli foarte puternici i cu o frecven mare, din cauza agresrii unor structuri nervoase periferice sau centrale se pot produce unele complicaii ale mecanismului normal al durerii cunoscute clinic ca hiperalgie, alodinie, hiperestezie, durere cronic. n aceste situaii s-a constatat c, fa de mecanismul obinuit prin care produii algogeni cunoscui (K+, bradikinina, prostaglandinele, histamina, etc.) excit terminaiile nervoase libere senzitive, n durerea complicat, acestui mecanism i se adaug altul: complexul NMDA (N-metil D-aspartat). Stimularea unor receptori de la nivelul acestui complex determin o cascad de fenomene care cuprinde: intrarea calciului i ieirea magneziului din celul, creterea excitabilitii celulare, declanarea formrii de NO i proteinkinaze care vor duce la modificri de plasticitate nervoas). Toate aceste modificri blocheaz formarea de endorfine, modific gradul de excitabilitate i transmisie neural: amplificarea rspunsurilor, autodescrcri, tendine de formare a noi aferene. Orice medic care trateaz o durere trebuie s aib n vedere nc de la nceput cteva aspecte pe care le implic acest tip de tratament: n primul rnd, trebuie s respecte regulile de etic medical, pacientul sau familia trebuie s cunoasc ce tratament se aplic i s fie de acord cu efectuarea lui, cunoscnd i complicaiile pe care acesta le poate da. n al doilea rnd, se va stabili de la nceput prognosticul de durere, boal i de via.
n al treilea rnd, trebuie tiut c nu se poate aplica o terapie eficient fr a se efectua teste de evaluare a durerii, de la cele mai simple folosite n durerea acut (constante fiziologice, necesar de medicament, etc.) pn la chestionare i examene psihologice n durerea cronic.

n al patrulea rnd, se va aplica un tratament adecvat tipului de durere pe care l are pacientul: acut, cronic, nevralgic, mialgic, colicativ, prin vasoconstricie sau vasodilataie, prin ageni inflamatorii sau mecanici, etc. Farmacoterapia durerii trebuie s ia n consideraie dou lucruri: caracteristicile durerii i proprietile farmacologice ale familiilor de medicamente. Orice durere se va trata mai nti etiologic, cu medicamente specifice, chirurgical, cu mijloace fizice, etc. i apoi curativ. Tratamentul farmacologic se va ncepe ntotdeauna gradat de la medicamentele cele mai uoare, n cele mai mici doze eficiente, ulterior putndu-se trece, gradat, la medicamente din ce n ce mai puternice, n doze crescnde dac este nevoie. n acest sens O.M.S.-ul a stabilit n 1986 un tratament gradat al durerii n cancer, de la analgezicele cele mai simple cu sau fr adjuvant n treapta I pn la opiacee puternice cu sau fr adjuvant n treapta a III-a (Fig. 1). Tratamentul farmacologic trebuie, de asemenea, s urmreasc nu numai suprimarea durerii, ci i prevenirea apariiei sau producerii ei prin

administrarea unei doze minime eficiente, dup un program prestabilit care trebuie respectat cu strictee. Cunoscndu-se c pacienii cu aceleai afeciuni pot reaciona diferit la suferina dureroas, tratamentele trebuie individualizate calitativ i cantitativ.

2.1.2 Medicaia folosit n tratamentul durerii

Tratamentul medicamentos ocup primul loc n tratamentul general al durerii care mai cuprinde blocajele, mijloacele fizice, psihice (componenta psihologic a durerii este de importan major n alegerea terapiei potrivite i mai ales evitrii supradozelor), tehnici distructive sau ablative. Verificarea sa n timp I-a creat un fundament solid de credibilitate. Opiul i alcoolul erau folosite cu mult timp naintea erei noastre de ctre vraci pentru calmarea unor dureri. n prezent, n tratamentul durerii se folosesc cteva grupe mari de medicamente. Cele mai importante fac parte din grupa analgezicelor care se clasific n analgezice periferice, sau minore i analgezice centrale sau majore. Alturi de acestea se administreaz curent medicamente din diverse clase farmacologice cunoscute n general ca medicaie adjuvant sau coanalgezic.

2.1.3 Analgezice periferice

n general sunt cunoscute ca analgezice minore, analgezice antiinflamatorii nesteroidiene (N.S.A.I.D.), analgezice narcotice sau analgezice O.T.C. care se dau fr reet. Majoritatea lor sunt alctuite din mai multe grupe de medicamente cu structur chimic diferit dar care au un mecanism de aciune comun, inhibiia cascadei acidului arahidonic i blocarea formrii prostaglandinelor prin inhibiia ciclo- i lipooxigenazei. Ex: Acid acetilsalicilic (aspirina), metamizol (algocalmin), indometacin, ibuprofen, diclofenac.

2.1.4 Analgezicele centrale

Din aceast grup fac parte o serie de medicamente cu cea mai veche utilizare n durere. Opiumul a fost folosit cu mult nainte de consemnarea sa n scrierile lui Teofrast , din el se extrag morfina, codeina, tebaina, papaverina, etc. De la izolarea morfinei de Seguin, n 1806, pn azi s-au sintetizat o serie de substane asemntoare, cu aciune analgezic puternic. Produii acetia naturali i cei sintetici au proprieti comune: cresc tolerana la durere (analgezia), produc sedare, scad suferina dureroas (anxiolitic) i dau euforie. Analgezia crete cu doza, cu care cresc i efectele secundare cunoscute: hipersedare, depresie respiratorie, dependen fizic i psihic, grea, vrsturi, constipaie. Aciunea lor este predominant central, fixndu-se pe o serie de receptori specifici opioizi, din creier i mduva spinal. Mecanismul lor de aciune este asemntor cu produii naturali de tip encefalin, betaendorfin, care, stimulnd aceti receptori, blocheaz eliberarea de substan P. Dup modul de fixare pe receptori, aceste medicamente se clasific n agoniti puternici (morfin) i slabi (codein), agoniti-antagoniti (pentazocina) i antagoniti (naloxona). Din grupa opioidelor uoare putem cita oxicodona, dextropropoxifenul i tramadolul. Acest ultim medicament d analgezie i prin alte mecanisme dect opioid, acionnd ca agonist noradrenergic i antagonist NMDA, efectele secundare de tip opioid fiind minime. Medicamentele din acest grup se administreaz fr prescripii speciale i sunt indicate n durerea acut i cronic, uoar i medie. Medicamentele opioide puternice morfina, hidromorfonul, heroina, levorfanolul, petidina, metadona, dextromoramida, fentanilul, alfentanilul sunt administrate n dureri de intensitate mare pe diverse ci. Pentru a uura metoda de administrare, a crete durata de aciune i a scdea efectele secundare negative, se pot face administrri continue sau discontinue automate sau se dau produi cu absorbie lent.

n ultima treapt a terapiei durerii n cancer, cel mai folosit drog este morfina retard, cum este de exemplu MTS Continus care se administreaz la 12 ore. De civa ani se folosete fentanilul administrat transcutanat, sistem T.T.S., aa cum este plasturele Durogesic. n general n durerea acut se folosesc pe perioade scurte injectri pe diverse ci opioide medii sau puternice, din care cele mai folosite sunt petidina, piritramidul, buprenorfina i pentazocina. n durerea cronic canceroas i necanceroas mai sunt utilizate metadona, oxicodona i hidromorfonul preferabil tot sub forme retard. Pe ci neconvenionale, cum ar fi cea spinal, se pot utiliza ca analgezice alturi de opioide, anestezice generale (Ketamin), anestezice locale (Lidocain), a2 blocante, anticolinergice (neostigmin), antidepresive, etc.

2.1.5 Medicaia adjuvant

Aceste medicamente nu sunt analgezice n sensul farmacologic al termenului, dar pot scdea durerea direct sau indirect, prin efectele lor. n general ele scad doza de analgezic potennd prin diverse mecanisme aciunea acestuia. Principalele grupe de coanalgezice sunt: antidepresivele (amitriptilina, clomipramina, maprotilin, mianserin), neurolepticele (levomepromazina), antiepilepticele, antiinfalmatoarele steroidiene (glucocorticoizii), antispasticele i vasodilatatoarele, sedativele i tranchilizantele. n afar de aceste grupe multe alte medicamente pot suprima sau preveni durerea acionnd direct sau indirect. Putem cita dintre acestea protoxidul de azot, oxigenul, capsicina, blocani adrenergici, blocani de calciu, vasoconstrictoare, toxina botulinic (decontracturant).

2.2

Opioidele analgezice

Grupa analgezicelor opioide sau morfinice cuprinde morfina i diferii compui de sintez sau semisintez, care n majoritate au aciune analgezic intens, nsoit de cele mai multe ori de calmarea anxietii, sedare i euforie. Efectul analgezic crete cu doza, dar este limitat de fenomene nedorite ca: sedare excesiv, ntunecarea minii, deprimarea respiraiei, grea i vom, spasme ale musculaturii netede. O problem major a acestei grupe de medicamente const n potenialul de a dezvolta dependen cu consecine grave.

2.2.1 Morfina i alte analgezice opioide cu efecte asemntoare

Opiul folosit ca medicament, se prepar din opiul brut, prin uscare, pulverizare i titrare, astfel nct s conin 10 % morfin. Principiile active din opiu reprezint aprox. 25 % din greutatea sa i constau ntr-o serie de alcaloizi, unii cu nucleu fenantrenic (morfina i codeina), alii cu nucleu izochinolinic (papaverina i noscapina).

Preparatele din opiu sunt mai rar folosite. Ele sunt indicate pe cale oral, ndeosebi pentru efectul antidiareic. Farmacopeea Romn prevede: Pulberea cu opiu (opium pulveratum), cu un coninut de morfin

de 9,8-10,2%; dozele maxime permise sunt de 150 mg. o dat i 500 mg. n 24 de ore. Tinctura de opiu (tinctura opii), cu un coninut de morfin de 1 g%;

dozele maxime permise sunt de 2 g. o dat i 5 g. n 24 de ore. Tinctur anticolerin (tinctura anticholerina) sau tinctura Davilla

conine morfin 0,17%, i uleiuri volatile 6%.

Morfina este cel mai important alcaloid din opiu, cruia i determin aciunile farmacologice. Ea se gsete sub form de clorhidrat de morfin n fiole de 1 ml. Poate fi asociat cu atropina n fiole de 1 ml. Coninnd clorhidrat de morfin 0,02 g i sulfat de atropin 0,001 g. Aciune farmacoterapeutic: Morfina este un sedativ puternic al durerilor, prin aciune direct central. Aciunea depresiv asupra scoarei favorizeaz somnul. Pin acelai mecanism deprim respiraia i inhib centrul tusei. Asupra tonusului sfincterelor morfina are n general proprietatea de a-l mri. Morfina administrat repetat d obinuin. Indicaii: Aduli: dureri neoplazice, intoxicaie cu atropin, edem pulmonar acut. Contraindicaii: Abdomen acut, insuficien renal, staz bronic, traumatisme cerebral. Mod de administrare: 0,01-0,02 g. pentru o dat n injecii subcutanate. Reacii adverse: morfina poate determina grea, urmat de vrsturi, constipaie, uneori hipotensiune. La copii pot aprea fenomene de idiosincrazie, chiar la dozele cele mai mici, care pot determina paralizia centrului respirator.

Hidromorfona este derivat semisintetic al morfinei. Are proprieti similare cu scurtarea efectului analgezic. Potena este mai mare: 10 mg. morfin I.M. = 1,5 mg. hidromorfon I.M. Aciune farmacoterapeutic: Are proprieti similare morfinei i efect agonist pe receptorii opioizi m i relativ pe receptorii k. Hidromorfona n principal deprim S.N.C. dar are i efect srtimulativ asupra acestuia: grea, vom, mioz, crete tonusul muscular neted. Are un potenial analgezic mai mare dect morfina, analgezia instalndu-se n circa 15 minunte de la administrare i durnd n medie 3-5 ore. Timpul de njumtire plasmatic este de 2 ore. Este larg distribuit n esuturi i traverseaz placenta. Se metabolizeaz n ficat i se elimin predominant prin urin ca hidromorfon conjugat.

Indicaii: Calmarea simptomatic a durerii moderate i severe, reduce anxietatea asociat durerii i acioneaz ca hipnotic n insomniile provocate de durere. Reduce motilitatea intestinal fiind uneori folosit n tratamentul simptomatic al diareei, reduce dispneea n insuficiena cardiac. Contraindicaii Depresie respiratorie, pacieni cu rezerv respiratorie redus, criz de astm, insuficien cardiac datorat bolilor pulmonare cronice, alcoolism acut, hipertensiune intracranian. Mod de administrare: Se administreaz iniial n doze de 1-2 mg. la 4-6 ore subcutanat, intramuscular, intravenos lent sau perfuzii intravenoase. Deoarece dezvolt toleran dozele ulterioare pot fi crescute. Reacii adverse: Grea, vom, constipaie, ameeli, confuzie, miciuni dificile, spasme uretrale sau biliare, gur uscat, transpiraii, vertij, bradicardie, palpitaii. Tulburrile digestive, mai puin constipaia, dispar dup folosirea ndelungat. Produce dependen iar la ntreruperea tratamentului apar fenomene de sevraj. La doze mari hidromorfona produce depresie respiratorie. Oximorfona are proprieti asemntoare morfinei dar la fel ca i hidromorfona are poten superioar: 10 mg. morfin I.M. = 1 mg. oximorfon I.M.

Heroina sau diacetilmorfina are proprieti similare morfinei. Doza echivalent la 10 mg.. morfin intramuscular este de 4-5 mg. Efectul este ceva mai rapid i de scurt durat. Acioneaz n parte prin formare metabolic de morfin. Trece mai bine dect morfina bariera hematoencefalic. Riscul mare i pericolele legate de dependena de heroin au fcut ca folosirea ei s fie interzis n multe ri.

Codeina Aciune farmacoterapeutic: Opioid cu proprieti antitusive (prin aciune central), analgezice i antidiareice. Indicaii: Tuse iritativ neproductiv, dureri de intensitate moderat, diaree acut. Contraindicaii: Alergie sau intoleran la codein, insuficien respiratorie marcat; nu este recomandat copiilor sub 5 ani. Asocierea cu alte deprimante centrale, antihistaminice, antihipertensive poate crete efectul deprimant central. Mod de administrare: Cte un comprimat de 3-4 ori pe zi. Reacii adverse: Uneori constipaie, grea, ameeli, disforie, somnolen; dozele mari deprim respiraia, iar la copii mici pot provoca convulsii; potenialul de dependen este relativ mic.

Oxicodona este un derivat semisintetic asemntor chimic i farmacologic cu morfina. Se administreaz oral avnd o disponibilitate relativ bun (50%). 10 mg. morfin I.M. = 30 mg. oral oxicodon.
Se folosete n doze mici pentru calmarea durerilor de intensitate slab sau moderat. Potenialul de a dezvolta dependen este similar morfinei, dar riscul este relativ mic pentru administrarea ocazional de doze uzuale.

Levorfanol este un derivat de morfinan cu proprieti asemntoare morfinei. Efectul este de cca. 8 h. dup administrarea oral. Se administreaz oral n doz de 2-4 mg. sau cutanat 2-3 mg. Greaa i voma sunt mai puin frecvente dect pentru morfin.

Petidina Aciune farmacoterapeutic: Petidina este un derivat de sintez. Aciunea sedativ este mai puternic dect a morfinei; nu are efect antitusiv. Este mai puin spastic crete slab presiunea intrabiliar, efectul constipant este redus. Indicaii: Dureri puternice n colici, infarct miocardic acut, cancer, dureri postoperatorii, pregtirea anesteziei generale i a a interveniilor chirurgicale. Contraindicaii: Alergie specific, deprimare respiratorie marcat, traumatisme craniene i hipertensiune intracranian, intoxicaia acut cu alcool i delirium tremens. Mod de administrare: Dozele recomandate sunt de 100 mg. pentru o dat i 300 mg. pentru o zi. Reacii adverse: Asemntoare celor ale morfinei, dar mai puin importante; dozele terapeutice pot produce slbiciune, ameeli, sudoraie, uscciunea gurii, uneori grea i vom, rareori deprimare respiratorie, constipaie.

Fentanilul Aciune farmacoterapeutic: Fentanuilul este utilizat fie ca un agent, fie n combinaie, pentru anestezia general. Gradul analgeziei este dependent de doz i poate fi ajustat n funcie de pragul durerii, n cazul interveniei chirurgicale. Toate efectele fentanilului pot fi nlturate prompt i complet, prin administrarea de antagoniti specifici ca: naloxon, nalorfin i levalorfan. Indicaii: Ca analgezic major adiional n anestezia general sau local. Este utilizat ca premedicaie anestezic, pentru inducerea anesteziei i meninerea anesteziei generale sau locale. Contraindicaii: Operaie de cezarian, nainte de extragerea ftului. Condiii de depresie central respiratorie, de cretere a presiunii intracraniene.

Mod de administrare: Doza se stabilete individual, n funcie de vrst, de greutatea corporal, de statusul fizic i patologic al pacientului, de administrarea altor medicamente i de tipul interveniei chirurgicale sau anesteziei. Reacii adverse: Reaciile adverse sunt similare cu cele produse de ali derivai opioizi: depresia respiratorie, apnee, rigiditate muscular, bradicardie, grea, vrsturi, ameeli.

Metadona Aciune farmacoterapeutic: Metadona este un analgezic foarte puternic, aciunea sa fiind comparabil cu cea a morfinei. Ca i morfina metadona deprim respiraia dar nu produce tulburri gastrointestinale ca greuri, vrsturi sau constipaie. Spre deosebire de morfin, metadona produce mai rar dependen, iar ntreruperea tratamentului este mai puin dramatic. Efectul se instaleaz repede i dureaz 4-5 ore. Indicaii: Dureri traumatice, dureri reumatice, dureri neoplazice. Colic hepatic, renal, infarct miocardic Contraindicaii: Abdomen acut, staz bronic, insuficien renal, traumatisme craniocerebrale. Mod de administrare: Se administreaz oral 5-15 mg., la nevoie intramuscular sau intravenos 5-10 mg. Reacii adverse: Uneori la nceputul tratamentului poate produce o uoar stare de euforie, dar care dispare dup 1-2 zile de tratament.

Dextromoramida Aciune farmacoterapeutic: Este un analgezic cu aciune intens i poten mare. Efectul se instaleaz repede i dureaz 3-5 ore. Indicaii: Combaterea durerilor intense. Mod de administrare: Dozele utile sunt de 5-10 mg. de 4 ori/zi Reacii adverse: La btrni pot aprea fenomene de excitaie, chiar delir i halucinaii. Greaa i voma sunt frecvente mai ales n tratamentul ambulator. Deseori se produce bradicardie. Dezvolt dependen de tip morfinic iar sindromul de abstinen e sever.

Dextropropoxifen

Aciune farmacoterapeutic: Efectul analgezic este relativ slab comparabil cu cel al codeinei. Indicaii: Combaterea durerilor de intensitate uoar i moderat.

Contraindicaii: Hipersensibilitate la dextropropoxifen. Utilizarea la pacienii cu tendin la suicid. Mod de administrare: Dozele uzuale sunt de 65 mg. oral de 4 ori pe zi, la mese. Reacii adverse: Cele mai ntlnite efecte secundare sunt ameeala, sedarea, greaa i vrsturile dar frecvena lor este mic.

Piritramida Aciune farmacoterapeutic: Analgezic oipioid, are aciune intens, rapid i de durat relativ lung (6 ore). Indicaii: Dureri postoperatorii i alte dureri acute. Contraindicaii: Stri de deprimare respiratorie, hipertensiune intracranian, ciroz hepatic. Mod de administrare: Injecii intramusculare, 15 mg. o dat. Reacii adverse: Dozele mari deprim respiraia; uneori uscciunea gurii, grea, vom, bradicardie, hipotensiune, vertij, tulburri de vedere, nelinite i excitaie. Dezvolt dependen de tip morfinic.

Tramadol Aciune farmacoterapeutic: Analgezic cu aciune intens. Indicaii: Dureri intense sau moderate, acute sau cronice; pentru analgezie cu prilejul unor manevre diagnostice sau terapeutice. Contraindicaii: Intoxicaie acut cu alcool, hipnotice, analgezice, psihotrope; pruden n caz de insuficien renal sau hepatic. Mod de administrare: Pentru durerile acute se administreaz parenteral 50-100 mg. n durerile cronice se administreaz oral 40 mg.; se repet la intervale de 4-6 ore fr a depi 400 mg./zi. Reacii adverse: Uneori sedare, oboseal, sudoraie, ameeli, uscciunea gurii, grea, vom.

2.2.2 Pentazocina i alte analgezice opioide cu efecteasemntoare

Pentazocina

Aciune farmacoterapeutic: Acioneaz att asupra receptorilor m ct i k, avnd efecte deosebite de cele ale morfinei. Se comport agonist fa de receptorii k i agonist parial fa de receptorii m. Are aciune sedativ marcat, deprim respiraia, are aciune spastic slab. Indicaii: Pentru calmarea durerilor moderate sau severe, acute sau cronice, n traumatisme, dup intervenii chirurgicale, n infarctul acut de miocard, n colici; ca medicaie preanestezic i suplimentarea anesteziei chirurgicale. Contraindicaii: Alergie la pentazocin, traumatisme craniene, leziuni ale creierului, stri convulsive, insuficien respiratorie, intoxicaie cu alcool. Se vor evita buturile alcoolice. Mod de administrare: n durerile acute se prefer administrarea parenteral n duze de 30 mg. ce se pot repeta la fiecare 3-4 ore. Deoarece provoac iritaie local i scleroz, nu trebuie injectat subcutanat, iar locul injeciilor intramusculare trebuie rotat. n durerile moderate i pentru tratamentul cronic, pentazocina se administreaz oral 50 mg. o dat, repetnd la fiecare 3-5 ore. La nevoie doza pentru o dat poate crete la 100 mg. Reacii adverse: Relativ frecvent grea, vom, ameeli, sedare, euforie, cefalee, sudoraie; rareori anorexie, constipaie sau diaree, iritabilitate, halucinaii, tahicardie, deprimare respiratorie. Potenialul de a dezvolta dependen este moderat pentru calea parenteral i slab pentru calea oral; poate declana sindromul de abstinen la morfinomani.

Dezocina Aciune farmacoterapeutic: are proprieti asemntoare pentazocinei, cu care este nrudit chimic. Efectul analgezic este intens, comparabil cu cel al morfinei. Indicaii: Pentru calmarea durerilor acute intense. Mod de administrare: Se injecteaz intramuscular 10 mg. sau intravenos 2,5-10 mg., repetnd dup nevoie la interval de 3-6 ore pentru injecia intramuscular i la 2-4 ore pentru cea intravenoas. Reacii adverse: Dezocina deprim respiraia. Sunt frecvente greaa, voma, sedarea. Potenialul de abuz este mai mic dect pentru morfin sau petidin. Poate declana sindromul de abstinen la morfinomani.

Nalbufina Aciune farmacoterapeutic: Este derivat de morfinan, agonist fa de receptorii k i antagonist fa de m. Este un analgezic opioid foarte puternic. Indicaii: Dureri medii sau violente de cauze diferite, de exemplu: n timpul operaiilor, n obstetric, ginecologie, tumori maligne. Poate fi utilizat n timpul unei anestezii combinate.

Contraindicaii: Pacieni cu sensibilitate la nalburfin. Precauie cnd se administreaz la pacienii cu tulburri hepatice, renale, respiratorii, cu traumatisme craniene i hipertensiune intracranian n timpul sarcinii. Mod de administrare: Doza maxim pentru o dat este de 20 mg., iar pentru 24 de ore de 160 mg. Se administreaz injectabil i.v., i.m. sau s.c. Reacii adverse: Mai frecvent sedarea. Mai rar se observ transpiraii reci, grea, vom, dezorientare cu vertij, uscciunea mucoasei bucale, cefalee.

Butorfanol Aciune farmacoterapeutic: Are proprieti asemntoare pentazocinei: se comport agonist fa de receptorii k i agonist parial fa de m. Comparativ cu morfina efectul butorfanolului apare la doze mult mai mici. Durata analgeziei este de 3-4 ore. Efectul analgezic se instaleaz n 30 de min. de la injectarea intramuscular i foarte rapid dup cea intravenoas. Indicaii: Analgezie postoperatorie, pentru combaterea durerilor n afeciunile maligne i dureri posttraumatice, ca premedicaie pentru anestezia general. Contraindicaii: Abdomen acut, hipersensibilitate la butorfanol. Mod de administrare: Dozele utile sunt de 1-4 mg. intramuscular sau 0,5-2 mg. intravenos lent; se poate repeta dup 3-4 ore. Reacii adverse: Rareori sedare, grea, transpiraii, vertij, senzaie de plutire, letargie, confuzie.

Buprenorfina Aciune farmacoterapeutic: Are aciune analgezic intens i de durat datorit legrii mai stabile pe receptorii m dect morfina. Este antagonist pe receptorii k.