Sumrio

1. Psicoses orgnicas....................................................................................................2 2. O crebro, seu envelhecimento e a sociedade.........................................................4 2.1. Anatomia do crebro..........................................................................................4 2.2. Fisiologia e neurotransmissores.........................................................................5 2.3. Desempenho cognitivo.......................................................................................5 3. Delirium......................................................................................................................6 3.1. Conceito e consideraes gerais.......................................................................6 3.2. Epidemiologia.....................................................................................................6 3.3. Aspectos clnicos e diagnstico..........................................................................7 3.4. Etiologia..............................................................................................................8 3.5. Diagnstico diferencial........................................................................................9 3.6. Curso e desenvolvimento.................................................................................10 3.7. Avaliao, estabilizao clnica, manejo..........................................................11 3.8. Ambiente imediato............................................................................................12 3.9. Contato da equipe com o paciente...................................................................12 3.10. Farmacoterapia...............................................................................................12 3.11. Tratando a ansiedade co-mrbida..................................................................13 3.12. Protocolo de combinao - Farmacoterapia para delrium agitado............13 3.13. Consideraes especiais................................................................................14 3.14. Prognstico e Curso da doena.....................................................................14 Bibliografia...................................................................................................................15

TRANSTORNOS MENTAIS ORGNICOS

Prof. Dr.Sergio Oliv Leite Primavera 2008

1. PSICOSES ORGNICAS
O fracasso em reconhecer-se uma psicose orgnica qualifica-se como um dos pecados capitais na medicina. Sua diferenciao das psicoses funcionais, tampouco difcil. Os mdicos e os psiquiatras devem aprender a reconhecer os transtornos mentais produzidos por uma enfermidade mental orgnica. trgico tratar como doente mental um paciente com hematoma subdural; desmoralizador no tratar corretamente um paciente com tireotoxicose ou uremia e uma injustia castigar como criminosos os atos de um paciente portador de tumor de lobo temporal ou epilepsia psicomotora. Conceito. A nomenclatura oficial denomina de sndromes enceflicos orgnicos aos transtornos mentais provocados ou associados com alteraes da funo do tecido enceflico. Ainda que faamos referncia ao DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), para fins de exposio e de valor clnico prtico, tambm empregaremos aqui uma nosologia descritiva e pragmtica. O CID 10 declara que este grupamento nosolgico compreende uma srie de transtornos mentais reunidos, tendo em comum uma etiologia demonstrvel tal como doena ou leso cerebral ou outro comprometimento que leva a uma disfuno cerebral. A disfuno pode ser primria a doenas, leses etc. que afetam o crebro de maneira direta e seletiva; ou secundria a doenas ou transtornos sistmicos que afetam o crebro apenas como um dos mltiplos rgos ou sistemas envolvidos. As psicoses orgnicas dividem-se de forma natural em delirium e demncia, dependendo se a disfuno bsica est no nvel mental inferior ou superior. O modelo mdico fornece o entendimento mais adequado para o cuidado do paciente em casos de delrium e demncia, porque enfatiza uma etiologia biolgica para os sintomas do paciente. Essa abordagem ajuda o mdico a estabelecer ligaes cruciais entre a patologia mdica e os sintomas psiquitricos do paciente. Freqentemente, pacientes delirantes e pacientes com complicaes comportamentais da demncia requerem regimes teraputicos complicados. Em muitos pacientes idosos a teraputica para diferentes problemas clnicos no bem tolerada e pode produzir alteraes cognitivas. Da a necessidade do mdico entender os efeitos colaterais comportamentais das teraputicas farmacolgicas. Tratar alucinaes e agitao acrescentando psicotrpicos possvel, porm, em certos casos pode piorar a situao do paciente. Os mdicos ao tratar os transtornos cognitivos precisam cruzar as fronteiras tradicionais da psiquiatria e da neurologia.

3 Muitos pacientes idosos apresentam transtornos mltiplos e coexistem o delrium, a demncia e dificuldades cognitivas. Devem tambm esclarecer e apoiar as famlias freqentemente ansiosas, porque sero foradas a aceitar mudanas em relacionamentos plenos de carga emocional e afetos variados. Privaes sociais e financeiras amplificam o senso de apreenso acerca do futuro do paciente e, alm de explicar os processos naturais da doena, o mdico deve saber como transmitir ms notcias de modo que os membros da famlia possam tomar as medidas adequadas e preparar-se para o futuro. Enfim, deve confirmar a expectativa de que o mdico saber promover o respeito a dignidade do paciente recuperando a esperana e o seu sentido de vida.

2. O CREBRO, SEU ENVELHECIMENTO E A SOCIEDADE

Apesar de ocorrem em qualquer idade, os transtornos mentais orgnicos so mais comuns em pacientes idosos. A freqncia destes transtornos aumenta com o incremento da populao mais idosa, fenmeno denominado pelos demgrafos como movimento das geraes, decorrentes de dois fatores: aumento da expectativa de vida (de 68 anos em 98 para 71 anos em 2015) e reduo da taxa de fecundidade (de 4,02% em 1980 para 2,06% em 2020). A partir das prximas dcadas ser verificado no Brasil, um crescimento cada vez maior dos idosos acima de 64 anos, passando de 7,12 % para 17,22 % da populao em 2050. No ranking mundial j o pas dos ndices mais altos de envelhecimento. Segundo a OMS, o Brasil hoje ocupa o 16 lugar em nmero de idosos. Dentro de 30 anos, ocupar a 5 posio, atrs apenas para a China, ndia, EUA e Japo. Segundo o Dr. Joo Senger Soc. Brs. Geriat. e Geront. Sec. Gacha, sero aproximadamente 45 milhes de pessoas em 2025. No incio do sculo XX, a expectativa de vida mdia dos brasileiros era de 33 anos, hoje de aproximadamente 68 anos. O Brasil hoje segundo o IBGE tem 181, 586 milhes de habitantes, ou seja, o dobro que havia em 1970. Em 1950, possua 40 milhes, vivendo 2/3 na zona rural. Em 2050, seremos 260 milhes. Felizmente, nossa taxa de crescimento devido a queda da fecundidade (nde filhos/mulher; de 4,06/80 para 2,31/2004 e 1,85/2050), tambm cai velozmente prevendo-se uma estabilizao de populao; adequada aos nossos recursos naturais na metade da prxima dcada. Com o incremento dos idosos, o diagnstico de transtornos cognitivos dever ser mais complexo porque os problemas fsicos interagem com problemas emocionais e sociais. Mesmo no envelhecimento normal esta interao existe, exigindo avaliao cuidadosa cognitiva e, meticuloso exame fsico e mental, detectando dficits significativos alguns dos quais podem ser tratveis.

2.1. Anatomia do crebro

O peso e o volume do crebro alcanam seus valores mximos no inicio da adolescncia, porm, perde peso e volume na medida que envelhece. O encolhimento gradual inicia-se por volta dos 60 anos e em torno da dcima dcada a proporo do crebro em relao a cavidade craniana caiu de 93% para 80%. Quando o nmero de neurnios corticais diminui, a faixa cortical tambm diminui. Os lobos frontais e temporais so mais afetados que os parietais. O sistema lmbico, a substncia negra e o lcus cerleus tambm perdem substncia. A despeito da perda de neurnios, o crebro envelhecido continua a passar por uma remodelao dinmica e de certa forma at substitutiva. Os dendritos hipocampais continuam a apresentar plasticidade. Apenas quando a arborizao dendrtica falha, as foras e funes mentais declinam. A relao entre as alteraes morfolgicas e o declnio das funes cognitivas no completamente conhecida.

5 Os aumentos de tamanho dos ventrculos, sulcos e espaos subaracnides so facilmente observveis com as modernas tcnicas de imagem. O nmero de placas senis e degeneraes em crebros normais geralmente menor do que o nmero observado no crebro de pacientes com Alzheimer. Infartos pequenos tambm so observados em muitas pessoas idosas.

2.2. Fisiologia e neurotransmissores

Os crebros em processo de envelhecimento tm capacidade diminuda de responder ao estresse metablico. O uso de oxignio diminui e a necessidade de glicose declina, entretanto, os efeitos de ligeiras anormalidades no metabolismo da glicose so evidentes mesmo quando o crebro est em repouso, mesmo assim crucial, porque contribui para a sntese de neurotransmissores como a acetilcolina, glutamato, aspartato, cido gama aminobutrico (GABA) e glicina. A acetilcolina tem sido muito estudada, dado o seu vital papel na memria, pois, as pessoas idosas apresentam uma diminuio da acetilcolinatransferase, sua enzima sintetizadora. Diminuies da dopamina relacionadas com a idade tornam os pacientes mais velhos mais sensveis aos efeitos colaterais dos neurolpticos, por outro lado, os idosos exibem uma aumentada atividade inibitria de receptores GABA e, como conseqncia uma sensibilidade aumentada para as dibezodiazepinas. A capacidade das mitocndrias diminui, possivelmente por acumulao de radicais livres causadores de leses no DNA mitocondrial. Os radiais livres parecem ser o principal contribuinte para o envelhecimento tecidual e celular.

2.3. Desempenho cognitivo

O desempenho cognitivo relacionado ao envelhecimento varia enormemente de pessoa para pessoa. No processamento de informaes, velocidade verbal e na memria de trabalho que verificamos as alteraes mais pronunciadas. Pessoas com capacidade cognitiva altamente desenvolvida podem mascarar os defeitos da memria por muito tempo. partir dos 70 anos, as funes e capacidades cerebrais declinam rapidamente. Aparecem ento as dificuldades de memria, capacidades diminudas para idias complexas rigidez mental, respostas lentas e cautelosas e lentido comportamental. A lentido nas respostas a alterao cognitiva mais consistente. Como resultado, leva-se mais tempo para fornecer servios profissionais para pessoas mais velhas. Pessoas mais velhas tem mais dificuldade de lembrar nomes e objetos fora de sua rotina familiar. Elas se saem mal em tarefas da memria que envolvem velocidade, material desconhecido ou lembranas livres, entretando, se dermos tempo suficiente para que possam organizar a informao, seu desempenho melhora significativamente. Portanto, a calma melhora o desempenho cognitivo. Freqentemente as queixas sobre memria, nos idosos, est relacionada a uma baixa estima. Qualquer aumento da auto-estma e motivao melhoram objetivamente o desempenho cognitivo.

3. DELIRIUM
O Delrium uma sndrome, no um trastorno especfico. Sua etiologia geralmente complexa, multifatorial, e freqentemente secundria a fatores sistmicos. Sua fisiopatologia pouco compreendida. Tendo em vista sua etiologia complexa e seus aspectos pleomrficos e heterogneos o delrium mal entendido, sub-reconhecido e mal diagnosticado. Pelo menos 25 termos tm sido usados para sua descrio. Os neurologistas gostam de seu sinnimo estado confusional agudo.

3.1. Conceito e consideraes gerais

O Delrium uma sndrome especfica de dficit cognitivo causada por disfuno cerebral metablica, imediata ou diretamente. As alteraes nas funes cognitivas mais elementares e mais bsicas ou de nvel inferior viglia, alerta, conscincia, ateno para estmulos externos, ateno e concentrao so patognommicas para o delrium. Por conseqncia as operaes cognitivas de nvel superior embasadas nas anteriores, so afetadas observando-se prejuzo cognitivo global e difuso. O Delrium geralmente tem aparecimento agudo, durando tempo limitado e reversvel; porm quando no identificado, pode estar associado a morbidez e mortalidade significativos. 1. Os pacientes delirantes podem apresentar conduta auto-destrutiva (tropear, cair, desconectar equipamentos de suporte vida, etc). Como pouco reconhecido, seu prolongamento pode levar a leso cerebral estrutural irreversvel. 2. Os pacientes delirantes tm altas taxas de mortalidade porque o Delrium prenncio de srias doenas orgnicas, colapso de rgos vitais e falncia de mltiplos rgos. 3. Os custos do tratamento de delirantes so altos, dadas as elevadas taxas de permanncias hospitalares.

3.2. Epidemiologia
O Delrium a sndrome de dficit cognitivo mais comum observada em hospitais gerais. A incidncia de aproximadamente de 10-30 % das internaes. Em populaes de alto risco como geritricos, queimados, ps-operatrios, a incidncia de 40-67%. Em carcinomatosos de 15 a 40% e em casos de cncer avanado de 85%. Perto de 80% de pacientes terminais tornar-se-o delirantes antes de morrer. Saber diferenciar e tratar depresso e delrium imprescindvel porque em ambas as condies os mdicos podem tratar e melhorar a qualidade de vida do doente terminal. Entre os fatores de risco mais freqentes esto a idade avanada e doena estrutural do crebro.

7 O crescimento da populao idosa far do delriumum problema cada vez mais significativo e preocupante. Os segmentos populacionais com alta prevalncia de SIDA tambm esto predispostos para a sndrome; o vrus tem efeito direto sobre o crebro alm de processos secundrios e sistmicos.

3.3. Aspectos clnicos e diagnstico

Exame de estado mental com nfase na funo cognitiva. Os prejuzos mais patognomnicos para o delrium so os seguintes: Viglia representa o estado neurofisiolgico necessrio para a ativao cortical e envolve o sistema ativador reticular ascendente, varia num continuum decrescente - do alerta espontneo ao coma. O alerta a capacidade de responder a qualquer estmulo ambiental. Conscincia o estado de ateno quanto si prprio (self) e ao ambiente. Ateno - a capacidade de focalizar sobre um estmulo especfico. Concentrao - capacidade de permanecer atento a um estmulo ao longo do tempo. As reas subcorticais (sistema lmbico) e corticais (lobos frontais e parietal direito) servem a estas funes. A ateno testada p. ex. na recordao de uma srie de dgitos e a concentrao pela solicitao de que os pacientes soletrem uma palavra na ordem normal e depois na inversa. O prejuzo na viglia, alerta, conscincia, ateno e concentrao so patognomnicos de delirium. Memria e funes corticais superiores. Dependem da integridade das funes anteriores que freqentemente esto alteradas. Os prejuzos na memria e funes cognitivo -superiores so observadas no delriume tambm nas demncias, entretanto, so menos especficos. Oferecem, apesar disso, informaes preciosas para o diagnstico diferencial. Os pacientes afetados, podem apresentar disgrafia, dispraxia, e atribuio errnea de nomes, dificuldades de clculos, abstraes e tarefas do lobo frontal. Emoes e estado afetivo anormais sem correspondncia na realidade, acompanhadas de alteraes sensoriais, como alucinaes (+ visuais), iluses, idias delirantes. O afeto lbil, podendo oscilar da apatia frivolidade e at ira ou pnicos sbitos. Conduta inadequada, impulsiva, irracional ou violenta. Ocorre muitas vezes de modo automtico ou semelhante a um transe. Transtorno do sono e flutuao da conscincia. uma manifestao precoce do delrium sendo denominado sndrome do por do sol; quando o paciente apresenta sonolncia diurna e insnia noturna com confuso mental e desorientao a tarde.

3.4. Etiologia 3.4.1. Neurolgica

Traumatismos craneanos - so a causa mais comum em adultos e jovens. O exemplo tpico so jogadores de futebol, box, acidentes de trnsito sobretudo com motocicletas. A confuso mental observada aps o episdio de concuso, pode variar de desde um apago da conscincia at um longo perodo de alteraes. Alm de outras, leses expansivas como: tumores, hematoma subdural, aneurismas e abcessos. Doenas cerebrovasculares como: trombose, embolia, arterite, hemorragia, encefalopatia hipertensiva, doena de Halzheimer, epilepsia etc. podem promover delrium.

3.4.2. Febre
O delirium por febre freqiente em crianas, sobretudo em doenas exantemticas quando ultrapassam os 40 C. A criana apresenta-se inquieta, irritvel, e segundo os pais - fantasia. Terrores noturnos e alucinaes visuais so encontradias e podem ocupar todo o quadro clnico. O tratamento mdico: baixar a febre, sedao, antibiticoterapia se indicado, hidratao e nutrio com reposio de eletrlitos. A presena de adulto tranqilizador e a promoo de estmulos sensoriais adequados so importantes. As infeces intracranianas como as encefalites e meningites (virais, bacterianas, fngicas, por protozorios); ou sistmicas como: pneumonias, septicemias, endocardites bacterianas, febre tifide, mononucleose infecciosa, febre reumtica aguda, malria, caxumba, difteria, etc, so outras freqentes promotoras de delrium.

3.4.3. Causas metablicas, txicas e outras muitas

- Intoxicao por drogas ou medicamentos: anticolinrgicos, antidepressivos tricclicos, ltio, sedativos e hipnticos, agentes anti-hipertensivos, drogas antiarrtimicas, digitlicos, anticonvulsivantes, agentes antiparkinsnicos, esteroides e drogas anti -inflamatrias, analgsicos (opiceos e no narcticos), dissulfiran, drogas antineoplsicas, cimetidina, brometos, alcalides da belladona. - Abstinncia de drogas sendo o exemplo mais comum o lcool, os narcticos e o cloridrato de cocana. - Drogas de abuso: hidrocloreto de fenciclidina (p de anjo), e outros alucinognicos naturais ou sintticos (mescalina, cip huaasso, LSD etc). - Venenos: metais pesados (Pb no nosso meio), solventes orgnicos, lcool metlico, glicl etileno, monxido de carbono e inseticidas (clorados e fosforados).

9 -Transtornos metablicos: hipxia, hipoglicemia, desequilbrio hidroeletroltico (Ca, Mg, K, Na), desidratao, intoxicao por H2O, deficincias vitamnicas como tiamina (encefalopatia de Wernicke), ac. nicotnico, folato, cianocobalamina. - Insuficincia de rgos vitais como fgado, rins, pulmo, pncreas etc. - Transtornos circulatrios: insuficincia cardaca congestiva, arritmias cardacas, embolia cerebral, apoplexias e encefalopatia hipertensiva. - Transtornos endcrinos: hipertiroidismo, hiper e hipoadrenocorticismo. - Mesenquimopatias difusas: lupus eritematoso. - Insuficincia respiratria: mal da montanha, mal dos mergulhadores e sndrome de Pickwick ( obesidade + sonolncia + Cheyne- Stocks noturna + policitemia secundria + insuficincia cardaca congestiva). - Epilepsia: ps ctus, estado de pequeno mal, epilepsia psicomotora. - Leses fsicas: queimaduras extensas, hipertermia ou hipotermia.

3.4.4. Depauperao sensorial

Em muitos casos a depauperao sensorial e o isolamento podem provocar um estado de delrio ligeiro, semelhante a um quadro psictico, rapidamente reversvel quando sanado o isolamento. quadro encontradio em nufragos, sentinelas avanadas, choferes de caminhes quando dirigem longas distncias, pilotos de avies a jato em grandes altitudes (cegueira cinza), pacientes recm operados de cataratas, pacientes cardacos isolados em excesso, pacientes em longas estadas em U.T.I.

3.5. Diagnstico diferencial

A diferenciao do delirium da demncia e de outras doenas orgnicas pode ser difcil e trabalhoso, porm, no impossvel . Os estudos por imagem so necessrios quando o exame neurolgico sugere um processo focal ou quando os testes iniciais e/ou a histria (anamese objetiva) no revelaram uma causa tratvel ou uma hiptese diagnstica plausvel. A TC freqentemente revela dilatao ventricular e atrofia cortical. Hemorragia subaracnoide ou hematoma subdural ou derrame no hemisfrio dominante causam alteraes precoces no estado mental. O dano estrutural s vezes a nica razo do delirium. Entretanto, exames comuns revelam freqentemente a etiologia do delrium. Por isso, so muito teis, o hemograma completo e a taxa de sedimentao, eletrlitos, uria sangunea, glicose, testes de funo heptica, testes toxicolgicos, EEG, raios X de trax, anlise de gases sangneos, anlise urinria. Eventualmente, a puno lombar confirmar imediatamente uma infeco intratecal.

10 O delrium uma doena aguda. A demncia duradoura. O exame fsico e o estado mental tambm so importantes. Tremores, asterixis, inquietao e outras anormalidades motoras so mais comuns no delrium que na demncia. Transtornos corticais como disfasia (prejuzo na linguagem) e apraxias (disfunes motoras) so mais comuns da demncia que no delrium. Os mdicos devem lembrar que as duas condies muitas vezes coexistem. Em algumas situaes clnicas, as fronteiras entre delriume outras doenas psiquitricas esto embotadas. Em certas populaes psiquitricas o delrium pode ser prevalente, como por exemplo, os pacientes mais velhos freqentemente ficam deprimidos e esto propensos a ficarem desnutridos e desidratados. Podem tambm abusar ou usar erroneamente de drogas prescritas.

3.6. Curso e desenvolvimento

Geralmente o delriumem aparecimento agudo e ocorre do longo de horas ou dias. Algumas apresentaes podem tem um aparecimento mais arrastado, de dias ou horas. Prdromo consistindo em letargia e inquietao, insnia, sonhos ou pesadelos vvidos e hipersensibilidade a estmulos. Este quadro pode preceder em at 24/72 horas. Dois estados comportamentais gerais. Dentro de amplo espectro de variao temos o estado hiperativo, caracterstico e proeminente em delrios causados por sndromos de abstinncia por lcool ou drogas. Inversamente, estado hipoativo, observado nos delrios relacionado condio urmica ou heptica. Curso no tempo. Em geral a recuperao do delrium depende: reconhecimento precoce; gravidade e intensidade da causa etiolgica; da idade do paciente; da presena de doena estrutural pr-mrbida. Os delrios causados por condies agudas (hipoglicemia, hipotenso, hipoxemia), respondem rapidamente ao tratamento do transtorno subjacente. Uma mdia de tempo para outros tipos de delrios (abstinncia ao lcool, ps-operatrio) de 4 a 7 dias. Delrios mais complicados podem durar semanas. Resultado. a) Resoluo completa o habitual, desde que as condies sejam favorveis, e, as causas remediveis e o reconhecimento seja precoce. b) Dficits cognitivos permanentes quando no reconhecidos precocemente e a etiologia severa e o tempo prolongado. O prejuzo metablico pode transformar-se em leso estrutural. c) A morte pode ser o resultado em porcentagem considervel de pacientes. Sobretudo quando resultado da falha ou insuficincia de rgo ou mltiplos rgos em moribundos.

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Aspecto Clnico Aparecimento Durao Curso diurno Viglia-alerta Ateno/concentrao Cognio Contedo do pensamento Doena fsica, Polifrmacos, intoxicao, Abstinncia.

Delrium Agudo(horas/dias) 4 a 7 dias (diagnosticado e tratado) Flutuao, exacerbao noturna, prejuzo do ciclo sono-viglia. Prejuzo primrio Prejuzo primrio Prejuzo 2 global Difuso Delrios: transitrios no sistematizados. Alucina Alucinaes; visuais, Freqentemente presente

Demncia Crnico(meses/anos) Crnica (7 a 10 anos) Estvel Intacto Geralmente intacta Dficit de memria 1 e cortical/subcortical. Delrios: contedo empobrecidos, simples. No contribuidor ativo

Doena psiq.. Idioptica Dias e semanas (diagnosticado e tratado) Agudosubagudo(dias/semanas) Geralmente estavel Intacto Geralmente intacta Geralmente intacta Delrios sistematizados, Complexos, elaborados. Alucinaes auditivas. No contribui

3.7. Avaliao, estabilizao clnica, manejo

As mais variadas fontes devem ser usadas para o diagnstico diferencial e para a determinao das possveis causas de um delrium e para possibilitar estabilizao clnica e tratamento definitivo. Entre outras: 1. informaes histricas recentes. 2. Achados nos exames fsicos de rotina. 3. Achados em exames em srie e comparativos ao estado mental. 4. Informaes de pessoas ou pronturios. 5. Investigao laboratorial; exames de sangue (eletrlitos e gases), hemograma completo, provas de funo heptica, velocidade de hemosedimentao, uria, gasometria arterial, nveis sricos de drogas, VDRL, testes de funo tereoideana. 6. Triagem toxicolgica do sangue e urina para lcool, drogas e venenos. 7. Raios X de Trax e ECG. 8. A estabilizao clnica e, o metabolismo do paciente deve ser monitorado, mantendo-se os sinais vitais, as vias areas permeveis, respirao, circulao, equilbrio hidroeletroltico e nutricional. 9. O paciente com delrium que no tratvel atravs de uma interveno bem definida deve ser hospitalizado para avaliao contnua, monitoramento e tratamento. Isto apenas realizado com segurana em uma unidade mdica ou UTI, dependendo da estabilidade das condies clnicas. Neste contexto, apenas unidades com recursos e equipe mdica com monitoramento especializado pode oferecer respostas que as exigncias mdicas impem. 10. O ambiente deve ser estruturado. Dado o prejuzo cognitivo, o paciente delirante tm perturbadas as funes do ego. Portanto, o paciente necessita de estruturao externa, constncia, consistncia e regulao e controle oferecida pela unidade de internao.

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3.8. Ambiente imediato

Em geral, a estimulao externa deve ser apropriada (interpessoal, auditiva, visual). Tanto a superestimulao quanto a subestimulao devem ser evitadas. Dficits sensoriais devem ser corrigidos (uso de culos, ap. auditivos, etc) para melhorar o teste de realidade e minimizar percepes errneas. Luz artificial ou natural adequadas para oferecer estimulao visual e estimular a variao diurna do ciclo claro-escuro. Rdio e televiso como ligao realidade e fonte de estimulao apropriada. Fotografias e quadros familiares ou outras recordaes para propiciar intimidade e segurana. Uso de relgios, calendrios e dizeres de identificao pessoal, facilitam um senso de constncia e identidade.

3.9. Contato da equipe com o paciente

Dadas as dificuldades interpretativas e de memria, usar sempre frases e termos concretos, com repeties e perodos curtos para solicitaes, explicaes e orientaes. Os pacientes e seus familiares podem sentir-se tranqilizados e confortados quando lhes explicado que a confuso e o comportamento alterado so resultado de problema mdico e que a melhora definitiva depende da resoluo de problema orgnico. Os sinais vitais e o estado mental devem ser sempre monitorados diretamente ou obliquamente quando o paciente sentir-se desconfortvel ou agitado pelo exame. Familiares e amigos podem ser reconfortantes e auxiliares preciosos na superviso 24 horas em pacientes instveis e agitados e com controle de impulsos prejudicados. As contenes torxicas macias podem ser teis, sobretudo quando a conteno qumica desaconselhvel por diferentes motivos. A observao de paciente contido deve ser regular e a cada 15 minutos.

3.10. Farmacoterapia
O tratamento farmacolgico para o delrium orientado para os sintomas-alvo agudos e no definitivo em si mesmo. Os sintomas alvo so: ansiedade intensa, iluses, delrios, alucinaes, descontrole comportamental derivados dos sintomas anteriores tais como agitao psicomotora.

13 De acordo com os parmetros da Society of Critical Care Medicine, o Haloperidol o agente preferido para o tratamento do delrium no adulto. Ele e outros neurolpticos de alta potncia tm menos probabilidade de produzir reaes adversas que os de menor potncia. Na emergncia, o haloperidol deveria ser administrado por via endovenosa para um incio de ao indolor, rpido e confivel e que ocorre em +/- 10 minutos. A dosagem varivel, dependendo da intensidade dos sintomas alvo e deve ser sempre tateada. Na mdia, 1-2 mg a 4 mg. pode ser o suficiente. Aproximadamente 80% dos pacientes respondero a menos de 20 mg de haloperidol. No nosso meio habitual, fora de ambiente de UTI, cautelar usar a via intramuscular, por ser prtica e eficaz, tateando-se a dose eficiente. A via oral geralmente usada para a manuteno aps o estabelecimento do controle inicial. O nvel plasmtico mximo alcanado 2-4 horas aps a dose oral.

3.11. Tratando a ansiedade co-mrbida

Os pacientes internados em UTI esto freqentemente com dor, ansiosos e outras condies que pioram o delrium. Pode ser difcil diferenciar ansiedade do delrium. A confuso mental que acompanha a ansiedade pode fazer com que os pacientes tornem-se agitados e com condutas auto -destrutivas como as tentativas de retirar equipamentos de ventilao mecnica. As benzodiazepinas, se cuidadosamente monitoradas e administradas por via endovenosa, podem ajudar nestas situaes. Esta classe de medicamentos pode causar depresso respiratria ou hipotenso. Elas agem sinrgicamente ao haloperidol,. O nvel de conscincia e, o esforo respiratrio, mesmo mantidos devem ser monitorados. importante lembrar que diversos fatores, incluindo a reduo do metabolismo heptico modificam a farmacocintica das benzodiazepinas. As escolhas preferenciais recaem no Lorazepan e Oxazepan por serem menos afetados por fatores de conjugao hepticos. O Midazolan dada a sua curtssima meia vida tem sido usado como infuso intravenosa contnua em UTIs. A dose do Lorazepan (frmaco mais comum) de 0,5 mg nos idosos e de 2 mg em adultos jovens. O alvio da dor tambm muito importante e os opiceos, no caso, so a base da analgesia, entretanto podem contribuir para o delrium. Em situaes agudas devemos usar os de meia vida curta. A morfina contra-indicada em pacientes com insuficincia renal e a meperidina no deveria ser administrada em pacientes delirantes por ter sido associada a alucinaes.

3.12. Protocolo de combinao - Farmacoterapia para delrium agitado

1. Administrar haloperido 2 mg + lorazepan 1 mg (IM ou IV) observar a qualidade e nvel de resposta por 20 min.

14 2. Administrar haloperidol 5 mg + lorazepan 2 mg; observar a qualidade e nvel de resposta por 20 min. 3. Administrar hloperidol 10 mg + lorazepan 5 mg de hora em hora, at a sedao ser induzida e a agitao controlada; depois suspenda a medicao. 4. Use o intervalo de tempo entre a induo de sedao e o retorno da agitao como intervalo de dosagem pelas prximas 24 horas, por ex.- se o paciente tornarse agitado aps 3 horas, administre as drogas a cada 3 horas. 5. Retire o lorazepan. 6. Aumente o intervalo de dosagem do haloperidol. 7. Use a melhora do paciente como guia para a determinao de doses de manuteno e de descontinuao. O paciente deve estar em condies de ser trazido ao estado de alerta por estmulos verbais. Evitar a supersedao promotora de confuso adicional e complicaes como aspirao e incontinncia.

3.13. Consideraes especiais

Como o fgado e os rins eliminam os sedativos e analgsicos, a falha ou insuficincia destes sistemas orgnicos requerem, planejamento e monitorao cuidadosas. A falha de sistemas orgnicos geralmente afeta seus volumes distributivos e liberao. Da a importncia do mdico avaliar a depurao da creatinina e a funo heptica do paciente. Lembrando tambm que os mal nutridos podem ter ligao plasmtica reduzida, necessitando de menores e menos freqentes doses para evitar efeitos txicos.

3.14. Prognstico e Curso da doena

Pacientes delirantes tm internaes hospitalares mais longas do que pacientes lcidos. Metade dos pacientes com sndrome cerebral orgnica aguda melhoram se receberem tratamento adequado. O restante, metade morrer e a outra metade revelar ter sinais precoces de demncia. A gravidade da doena subjacente determinar se a pessoa delirante viver ou morrer, e, quanto mais deteriorada a funo cognitiva na internao, piores os resultados a longo prazo. O tratamento ideal requer conhecimento das causas do delrium e esforos ativos na preveno. Os mais idosos e com prejuzo sensorial so os de maior risco. O mdico atento que reconhece doena sistmica precoce e evita regimes teraputicos medicamentosos complicados ajuda a evitar e prevenir o delrium.

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BIBLIOGRAFIA
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DEMNCIAS (F00 a F03) Definio: uma sndrome caracterizada por dficits cognitivos mltiplos devido a uma doena cerebral adquirida por causa orgnica no especificada, usualmente de natureza crnica ou progressiva, no redutvel espontneamente, na qual h comprometimento de numerosas funes corticais superiores, tais como a memria, pensamento, a orientao, a compreenso, o clculo, a aprendizagem, a linguagem e o julgamento. Consideraes gerais e avaliao. A maioria das demncias est associada com destruio de grandes partes do crebro. A autpsia mostra que o dano resultado de doena degenerativa, doena vascular, infeco, inflamao, tumores, hidroencefalia ou dano cerebral traumtico.

16 O diagnstico baseia-se na histria do paciente, no estado mental e em exames laboratoriais, como hemograma, eletrlitos, testes de funo heptica, nitrognio e uria sangnea, creatinina, albumina, vitamina B12, VDRL (Veneral Disease Reserch Laboratory), anlise urinria, e outros opcionais como folato, antiHIV, triagem para metais pesados, SPECT, PET, IRM, testagem gentica para apoliproteina E, etc. A imagem cerebral no uma parte rotineira do exame clnico pois raramente so teis para um diagnstico. Apenas a IRM muito til para diferenciar demncias vasculares de hidrocefalia de presso normal. O EEG antigamente era bastante usado, porm a lentido de suas ondas so de difcil interpretao e especificidade. Raramente, a imagem leva a um tratamento definitivo, sobretudo quando a sua etiologia txica ou metablica. Comumente o mdico estabelece uma explicao plausvel ao achado clnico e o comportamento perturbado do paciente. A famlia necessita de uma explicao ou interpretao dos sintomas e, de sugestes de como lidar com seu familiar.