Anlise Psicolgica (2006), 3 (XXIV): 337-341

Uma viso fenomenolgica-existencial em psicologia da sade?!

EDGAR CORREIA (*)

PREMBULO

O meu trabalho enquanto psiclogo tem-se desenvolvido, sobretudo, em contextos de sade, mais concretamente na rea do VIH/SIDA e, mais recentemente, na rea da Doena Inflamatria Intestinal. Situaes crnicas e complexas como ambas so, rapidamente me senti vogando num mar de dvidas, incertezas e sentimentos de impotncia e frustrao, quanto ao meu papel profissional. No que poderamos denominar de um movimento de coping focalizado no problema (ou seria antes um coping de evitamento?!), procurei formao na denominada Psicologia da Sade, alimentado pela esperana de encontrar ferramentas tericas e tcnicas que me permitissem (confesso) curar ou salvar os pacientes do seu sofrimento psico-emocional. Feito o luto do paraso das certezas profissionais, no pude, no entanto, deixar de me sentir desiludido com o que considero uma viso mecanicista do homem perante as dimenses de sade e doena e com os modelos totalitrios que pululam a Psicologia da Sade. certo que para conseguir se imiscuir no apetecvel mundo da sade, a Psicologia teria de comprovar a sua eficcia e importncia e isto,

claro est, teria de ser numa linguagem que fosse aceite, compreensvel, convincente e, de preferncia, irrefutvel, pelos protagonistas da sade. A psicossomtica psicanaltica, por exemplo, tal como se apresentava h umas dcadas atrs, ortodoxa, dogmtica e sustentada mais numa f nos modelos tericos que a nutriam do que propriamente numa evidncia emprica ou fenomenolgica (Angerami, 2003), acabou por no conseguir penetrar o ventre fecundo da sade. De uma forma diametralmente oposta, a Psicologia da Sade apresentou-se sustentada na investigao quantitativa, onde a preciso dos nmeros e os modelos simplistas tornaram-na no s aceitvel, mas at irrecusvel, na interveno em sade. Impossvel contestar a pertinncia e a eficcia desta estratgia; graas a ela podemos contar com um nmero cada vez maior de psiclogos a trabalhar em contextos onde h uma ou duas dcadas atrs apenas vamos mdicos e enfermeiros. Todavia, ultrapassada a questo da afirmao da pertinncia da interveno psicolgica no mundo da sade e da doena, importa hoje questionar o papel do psiclogo enquanto tcnico a trabalhar em contexto de doena fsica, bem como sobre a identidade da psicologia na sade.

CONTEXTUALIZANDO A PSICOLOGIA DA SADE (*) Psiclogo Clnico no Servio de Infecciologia do Hospital Garcia de Orta, Almada. Psicoterapeuta Existencial pela Society for Existential Analysis e pela United Kingdom Council for Psychotherapy (UKCP). Sociedade Portuguesa de Psicoterapia Existencial.

Permitam-me ento uma breve contextualizao histrica da Psicologia da Sade (Casas, 1998; Cuervo-Arango, 1993; Ogden, 1999; Pinchuck & 337

Clark, 1985; Ribeiro, 1998), que anexada ao pargrafo anterior nos ajudar neste questionamento. Fruto da ciso cartesiana corpo/alma, o paradigma epistemolgico corpo mquina, subjacente ao modelo biomdico tradicional, teve terreno para vingar aquando da Revoluo Industrial, dados os graves problemas de sade que na altura emergiram. A viso holstica/ecolgica que at ento havia guiado a interveno mdica, foi substituda pelos princpios mecanicistas (que experimentavam enorme sucesso nas cincias ditas exactas), assentes na causalidade linear: uma causa simples (germe, bactria, parasita, ), uma doena. , portanto, sub a gide deste modelo que a meados do sculo XIX se desenvolveram as modernas medidas de sade pblica (construo de sistemas de esgotos e de distribuio de gua potvel, recolha de lixo, gesto de migraes, etc.): combatia-se as doenas evitando a proliferao dos germes causadores. A este esforo, que se revelou deveras eficaz no combate morbilidade e mortalidade que proliferava nas grandes urbes, denominou-se de Primeira Revoluo da Sade. Com os avanos cientficos e tecnolgicos que se foram verificando ao longo da primeira metade do sculo XX, o sucesso do modelo biomdico na cura das doenas foi cada vez maior. A sofisticao dos tratamentos mdico-cirrgicos, a inveno do antibitico e a produo de vacinas, contriburam para o aumento da esperana de vida e para a diminuio da mortalidade infantil, levando a um maior impacto das doenas crnicas, bem como das doenas degenerativas associadas velhice. Como consequncia, a partir de meados do sculo XX, foi-se verificando uma alterao nos padres de morbilidade e mortalidade; as principais causas de doena deixaram de ser organismos patognicos, para passar a ser causas associadas ao comportamento humano (consumo excessivo de lcool, fumar, alimentao descuidada, vida sedentria, stress, etc.). Face a esta nova realidade emergente, tornava-se bvio que o paradigma causal-linear, subjacente ao modelo biomdico, teria claras limitaes. O comportamento no se deixa apreender num modelo de causa-efeito e era cada vez mais evidente que outros factores estavam subjacentes sade e doena das pessoas, como o contexto socio-econmico, as condies de trabalho, o ambiente, a famlia, etc. O impacto crescente das doenas crnicas, das 338

doenas associadas velhice e das doenas de etiologia comportamental, colocava novos desafios e exigncias, quer ao nvel da preveno, quer ao nvel da prestao de cuidados, tanto mais que as despesas com o sistema de sade no paravam de crescer nos pases desenvolvidos. Como consequncia, estes acontecimentos pressionaram a uma mudana no modo de conceber a sade e a doena, bem como no modo de intervir, mudana esta que Julius Richmond denominou, em 1979, de Segunda Revoluo da Sade: a) O foco de ateno desloca-se da doena para a sade (se o sujeito se mantiver saudvel recorrer menos aos servios de sade) e o conceito de sade torna-se mais abrangente; b) Procura-se um retorno perspectiva ecolgica da medicina (por forma a evitar o reduccionismo instalado, compreendendo o sujeito saudvel ou doente no seu contexto mais lato). Esta nova atitude, que se foi instalando no campo da sade, deu azo a um redefinir de conceitos e ao emergir de novos modelos de actuao. No , portanto, de estranhar que a Segunda Revoluo da Sade tenha aberto as portas Psicologia, numa rea de investigao e aco que se denominou de Psicologia da Sade. E, efectivamente, a Psicologia da Sade justifica a sua pertinncia argumentando que os seres humanos devem ser vistos como sistemas complexos (Ogden, 1999) e que para uma compreenso das causas e do tratamento da doena necessrio considerar uma multiplicidade de factores e no um nico factor causal (Ogden, 1999), propondo uma abordagem biopsicossocial de sade. Para alm de compreender, explicar, desenvolver e testar teorias, a Psicologia da Sade prope-se colocar em prtica essas mesmas teorias atravs de intervenes assentes no ensino e mudana de crenas, atitudes e comportamentos (Ogden, 1999), descobertos pela investigao psicolgica, ou mdica, como perniciosos para o sujeito (doente ou no). Numa anlise a estes dois ltimos pargrafos, e atendendo aos modelos explicativos propostos pela (e para a prtica da) Psicologia da Sade vide Trindade e Teixeira (2000, pp. 25-28) , verifica-se que apesar de rejeitar um modelo de compreenso linear, advoga ainda um modelo epistemolgico assente na explicao causal (ainda que no linear), para um conhecimento emprico-universal, de certezas globalizantes e absolutas, sem espao para a subjectividade, para a experincia idiossincrtica. Claro est que a Psicologia da Sade,

como qualquer outro ramo do conhecimento, no vive desgarrada do contexto envolvente e, efectivamente, o modelo hipottico-dedutivo, cientfico globalizador, o que impera no nosso tempo em todas as reas cientficas. Por conseguinte, no de estranhar esta opo epistemolgica, tanto mais que, como vimos acima, para conseguir um lugar enquanto cincia na sade outra linguagem no seria, provavelmente, aceite. Contudo, compreendermos os motivos subjacentes a determinada opo epistemolgica no nos iliba de pensarmos as consequncias tericas e prticas dessa mesma opo.

REFLEXES SOBRE A PSICOLOGIA DA SADE

E a principal consequncia advm, precisamente, do carcter universal dos postulados que pululam a Psicologia da Sade, cuja neutralidade impessoal (Levinas, 1988) no deixa espao para o carcter ntimo e idiossincrtico da concepo pessoal de sade ou doena e que, consequentemente, redunda numa prtica que reflecte esta universalidade, com modelos interventivos preestabelecidos e universais, onde apenas teremos de saber avaliar, de acordo com os quadros tericos existentes, para encaixar o sujeito no modelo interventivo que lhe mais apropriado. Contudo, se defendermos, como Angerami (2003), que a funo primeira da Psicologia em contexto de doena humanizar a dor dos que sofrem (doentes ou tcnicos), ento somos obrigados a abandonar os modelos epistemolgicos e interventivos que insistem, qual modelo biomdico, no culto do Mesmo e do neutro (Levinas, 1988), na irradicao do individual, ou seja, na irradicao do humano. E no ser para trabalhar ao nvel do humano que a sade solicita a nossa presena? Como vimos atrs, uma das necessidades que abriram portas Psicologia na doena foi a exploso dos problemas de sade que colocam o sujeito nesse estranho limbo onde no se saudvel nem doente (as doenas crnicas), mas que (e por isso mesmo) despertam novas exigncias de tratamento a que o mdico j no sabe acudir, porque no se situam ao nvel do rgo (res extensa), do nmero, do mecnico, mas ao nvel da alma (res cogito), do subjectivo, do humano. E no sero estas novas exigncias de tratamento a procura de um espao onde o utente possa falar

abertamente da sua dor de j no ser o que achava que era? E onde possa, a partir da, procurar novos sentidos para viver, apesar de toda uma panplia de limitaes? Onde possa sentir-se aceite na sua no adeso e assim pensar abertamente nos significados dessa atitude, para vir a escolher, livremente, a forma de tratamento mais consonante com aquilo que espera e pretende para si? No sero para estas e outras questes (que bebem inequivocamente da experincia individual) que os pacientes nos procuram? Estaremos ainda a fazer uma prtica psicolgica, a ir ao encontro daquilo que o paciente espera de ns, quando nos baseamos, por exemplo, numa teoria universal de cognies de doena, e aplicamos um Illness Perception Questionnaire (IPQ), para medir as representaes que o sujeito desenvolveu sobre a sua doena? Qual a utilidade prtica desta interveno para o sujeito que sofre por determinada maleita? Ou, ainda, ser que o paciente quer que nos escudemos por detrs de um programa de ensino de tcnicas de coping, impingindo-as numa postura paternal e autoritria, como se fossemos donos de um saber salvador? A sade uma condio fundamental da nossa existncia. Ao nvel da Umwelt (a dimenso fsica da nossa existncia), a procura de significado existencial conseguida atravs de uma interaco satisfatria (atravs de uma percepo de eficcia) entre o nosso corpo e o mundo fsico (DeurzenSmith, 1997). Portanto, um sujeito que se percebe como doente ou incapacitado, no s poder se perceber como limitado na sua forma de interaco mais bsica com o mundo, como essa limitao poder colocar em causa um dos pilares bsicos para a sua atribuio de sentido existencial. Por outro lado, e como j explanei num outro texto (Correia, 2005), a condio de doena cria, logo partida, uma condio de incompatibilidade com o existir (ex-sistere), j que, fenomenologicamente, a experincia de doena remete para uma vivncia de fechamento, de enclausuramento sobre a prpria experincia de enfermidade (Gadamer, 1997), que se torna incompatvel com o sair de si que caracteriza a existncia. Repensar-se a partir da nova condio de ser-doente (ou ser-incapacitado, ou at mesmo de ser-para-a-morte, no caso de uma doena terminal), parece ser premissa fundamental para romper com o enclausuramento provocado pelo problema de sade e continuar a ex-sistere, apesar da doena. No entanto, este processo de repensar-se implica uma reformulao da estrutura do self (Spinelli, 339

2001), que ser mais ou menos fcil tendo em conta no s as afectaes objectivas provocadas pela doena, mas tambm, e sobretudo, a possibilidade do sujeito aceitar essas afectaes como parte integrante da sua nova existncia. Por fim, pelas suas caractersticas, a doena remete para a precariedade da nossa existncia, lembrando-nos da possibilidade da nossa absoluta impossibilidade (Heidegger, 1962), com a angstia que a caracteriza. Assim sendo, fcil compreender a impossibilidade de construir teorias universais, explicativas ou descritivas, para estas vivncias do ser-doente; ficariam sempre aqum da vivncia concreta do indivduo, tal como no conhecimento levinasiano do Outro: cujo Rosto desvela logo o rasto do Infinito (Levinas, 1988). Consequentemente, qual o fundamento de uma interveno psicolgica assente na uniformizao das vivncias e que se distancia do sentir do indivduo? Importa, portanto, questionar se ao querermos comprovar a pertinncia da nossa interveno no nos tornamos refns de um modelo epistemolgico que na sua transposio para a prtica parece desvirtuar aquilo que de mais profundo caracteriza a interveno psicolgica: o encontro entre dois homens maneira humana (Teixeira, 1993). Ser que no corremos o risco de transformar a Psyche, em mais um rgo a examinar e a tratar e, consequentemente, desembocar numa interveno de carcter impositivo, autoritrio e/ou paternalista? Ser que no corremos o risco de transformar a psicologia da sade numa medicina psicolgica? Ser que ainda atendemos pacientes, ou ser que atendemos maus aderentes, ou portadores de mecanismos de coping e cognies desadequadas (verso psicolgica do rgo doente), a quem ns vamos curar ou ensinar comportamentos e cognies adequadas? Ser que no nos tornamos refns dos poderes institudos, ao pretendermos mudar comportamentos, atitudes e at mesmo sentimentos? Ser que esta a psicologia que a sade pretende que ns ofereamos? Com este questionamento postura epistemolgica e interventiva predominante na denominada Psicologia da Sade, no pretendo desvirtuar as extraordinrias conquistas tericas (e socioprofissionais) at aqui desenvolvidas. Pretendo, isso sim, levantar questes, lanar o debate e a reflexo, levar-nos a pensar sobre o rumo que estamos a dar teoria, mas sobretudo prtica, da Psicologia da Sade. Se nos propusermos a estar-com os nossos 340

pacientes, a ouvi-los como criadores nicos da sua prpria concepo do estar-doente, descermos a um plano fenomenolgico, abandonando a confortvel bengala dos modelos predominantes, notaremos certamente o quo reduccionistas e o quo fragmentadores estes modelos so. Na sade fsica, onde o sofrimento fsico trs consigo o sofrimento psicolgico, importa atender o sujeito no significado e sentido que adquire para ele esse seu sofrimento. Como nos diz Angerami (2003), a doena facto pela sua concretizao na conscincia do doente e, portanto, s essa conscincia nos poder indicar os caminhos correctos para intervir na doena que ela concretizou.

EM FORMA DE CONCLUSO

Da a importncia de uma postura fenomenolgica na interveno e investigao em Psicologia da Sade, j que esta nos permite aproximar do fenmeno tal qual ele se apresenta na conscincia. Todavia, quero deixar claro que com isto no pretendo propor uma viso puramente fenomenolgica na interveno em sade, mas sim, lembrar o leitor das vantagens desta postura para a compreenso e acolhimento do sujeito que sofre. Da minha experincia profissional, quer ao nvel da adeso, quer ao nvel da adaptao doena, noto que os modelos vigentes mostram-se incompletos, reduccionistas, distanciadores e impraticveis, se quisermos estar-com os nossos pacientes; outra postura parece ser necessria e vrios tm sido os artigos que nos ltimos anos tm dado conta da pertinncia, dos contributos e at mesmo das vantagens da viso fenomenolgica e/ou existencial para uma compreenso e interveno em Psicologia da Sade (Angerami, 2003; Blinderman & Cherney, 2005; Carsley, 1996; Correia, 2005; Correia, 2006; Crossley, 1997; Crossley, 1998; Jacobsen, Joergensen & Joergensen, 2000; Madison, 2002; Maunder & Hunter, 2004; Milton, 1994; Milton, 1997; Milton, Taylor & Gaist, 1998; Schnnesson, 2002). Quanto a mim, a minha prtica no deixa de ser informada pelos modelos emprico-universais advindos da investigao predominante, todavia, socorro-me da postura fenomenolgica na escuta dos meus pacientes e da filosofia e psicologia existencial para a compreenso da situao do sujeito face s grandes questes da existncia.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Angerami, V. A. (2003). Temas existenciais em psicoterapia. So Paulo: Thomson. Blinderman, C. D., & Cherney, N. I. (2005). Existential issues do not necessarily result in existential suffering: Lessons from cancer patients in Israel. Palliative Medicine, 19, 371-380. Carsley, C. (1996). Breast cancer: Existential issues raised on discovery of a breast lump. Existential Analysis, 7 (1), 134-148. Casas, F. (1998). Derechos humanos y calidad de vida: Retos para la psicologa del siglo XXI?. Anurio de Psicologia, 29 (2), 172-174. Correia, E. A. (2005). Existere com o VIH! possvel (com)viver com este vrus? Retrieved June 03, 2006 from http://www.passoapasso.com.pt/passoapasso/ Main.aspx?link=html/tree/artigosopiniao/PaPExiste re.htm Correia, E. (2006). Oh if only there were heavenly paths by which to creep into another existence and into happiness. Existential Analysis, 17 (1), 123-136. Cuervo-Arango, M. A. (1993). La calidad de vida. Juicios de satisfaccin y felicidad como indicadores actitudinales de bienestar. Revista de Psicologa Social, 8 (1), 101-110. Crossley, M. (1997). The divided self: The destructive potential of a HIV positive diagnosis. Existential Analysis, 8 (2), 72-94. Crossley, M. (1998). A man dying with AIDS: Psychoanalysis or existentialism? Existential Analysis, 9 (2), 35-57. Deurzen-Smith, E. (1997). Everyday mysteries: Existential dimensions of psychotherapy. London: Routledge. Gadamer, H.-G. (1997). O mistrio da sade: O cuidado da sade e a arte da medicina. Lisboa: Edies 70. (Traduo do original em alemo ber die verborgenheit der gesundheit Aufstze und vortrge. Frankfurt am Main: Suhrkamp Verlag, 1993.) Heidegger, M. (1962). Being and time. Oxford: Blackwell Publishing. (Traduo do original em alemo Sein und Zeit, 7th ed., Max Niemeyer Verlag.) Jacobsen, B., Joergensen, S. D., & Joergensen, S. E. (2000). The world of the cancer patient from an existential perspective. Existential Analysis, 11 (1), 122-135. Levinas, E. (1988). Totalidade e infinito. Lisboa: Edies 70 (Traduo do original em francs Totalit et infini. Martinus Nijhoff Publishers B. V., 1980). Madison, G. (2002). Illness and its human values. Existential Analysis, 13 (1), 10-30. Maunder, R., & Hunter, J. (2004). An integrated approach to the formulation and psychotherapy of medically unexplained symptoms: Meaning- and attachmentbased intervention. American Journal of Psychotherapy, 58 (1), 17-33. Milton, M. (1994). The case for existential therapy in HIV-related psychotherapy. Counselling Psychology Quarterly, 7 (4), 367-375.

Milton, M. (1997). An existential approach to HIV related psychotherapy. Existential Analysis, 8 (1), 115-129. Milton, M., Taylor, M., & Gaist, B. (1998). Professional identities in the NHS: Existential perspectives. Existential Analysis, 9 (1), 114-128. Ogden, J. (1999). Psicologia da sade. Lisboa: Climepsi Editores (Traduo do original em ingls Health psychology: A textbook. Buckingham: Open University Press, s.d.). Pinchuck, T., & Clark, R. (1985). Medicina para principiantes. Lisboa: Publicaes Dom Quixote. (Traduo do original em ingls Medicine for beginners. Londres: Writers and Readers Publishing Cooperative Society, 1984). Ribeiro, J. L. P. (1998). Psicologia da sade. Lisboa: ISPA. Schnnesson, L. N. (2002). Psychological and existential issues and quality of life in people living with HIV infection. AIDS Care, 14 (3), 399-404. Spinelli, E. (2001). The mirror and the hammer: Challenges to therapeutic orthodoxy. London: Continuum. Teixeira, J. A. C. (1993). Introduo s abordagens fenomenolgica e existencial em psicopatologia (I): A psicopatologia fenomenolgica. Anlise Psicolgica, 11 (4), 621-627. Trindade, I., & Teixeira, J. A. C. (2000). Psicologia nos cuidados de sade primrios. Lisboa: Climepsi Editores.

RESUMO Neste artigo pretende-se questionar a opo epistemolgica da Psicologia da Sade, assente em modelos que o autor considera mecanicistas e neutralizadores da subjectividade experiencial do ser-doente. A postura fenomenolgica e a compreenso existencial do ser-doente so apresentadas como aportes vantajosos para a Psicologia da Sade, j que permitem uma aproximao ao paciente, evitando o perigo da medicalizao da Psicologia. Palavras-chave: Psicologia da Sade, Fenomenologia, Existencialismo.

ABSTRACT Our aim is to question the epistemological option carried by Health Psychology, based in models considered by the author as distant form the experiential subjectivity of the being-sick. The phenomenological attitude and the existential comprehension of the beingsick are presented as interesting new ways of work in Health Psychology, as they facilitate a truly being-with the client, preventing the today tendency of transforming Psychology in a kind of medicine. Key words: Health Psychology, Phenomenology, Existentialism.

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