COORDENAO DE DESENVOLVIMENTO DE PROGRAMAS E POLTICAS DE SADE CODEPPS REA TCNICA DE SADE BUCAL

NASCENDO E CRESCENDO COM SADE BUCAL

Ateno sade bucal da gestante e da criana (Projeto Crie Zero)

I Introduo

Secretaria Municipal da Sade So Paulo Abril de 2007

Prefeito Gilberto Kassab Secretria Municipal da Sade Maria Aparecida Orsini Coordenador da Coordenao de Desenvolvimento de Programas e Polticas de Sade CODEPPS Cssio Rogrio Dias Lemos Figueiredo Coordenadora da rea Tcnica de Sade Bucal Maria da Candelaria Soares

Ficha Tcnica: Digitao e montagem: Doralice Severo da Cruz; Maria da Candelria Soares Reproduo: SMS-GB Tiragem: 1200 exemplares rea Tcnica de Sade Bucal R. Gal. Jardim, 36 - 5 A Centro So Paulo SP. CEP 01223-010 Telefone: 3218 4103

COORDENAO DE DESENVOLVIMENTO DE PROGRAMAS E POLTICAS DE SADE CODEPPS REA TCNICA DE SADE BUCAL

NASCENDO E CRESCENDO COM SADE BUCAL

Ateno sade bucal da gestante e da criana (Projeto Crie Zero)

GRUPO TCNICO RESPONSVEL: Assessores da rea Tcnica de Sade Bucal Interlocutores Regionais de Sade Bucal

Secretaria Municipal da Sade So Paulo Abril de 2007

SMS-SP - CODEPPS - REA TCNICA DE SADE BUCAL

AUTORIZADA A REPRODUO TOTAL OU PARCIAL DESTE DOCUMENTO POR PROCESSOS FOTOCOPIADORES. AO US-LO, CITE A FONTE.

ndice

Assunto I Introduo II Objetivo Geral III Objetivo especfico IV Estratgias Ateno Sade Bucal da Gestante Ateno Sade Bucal da Criana Reabilitao neuro-oclusal - referncias V Monitoramento e avaliao Anexos Anexo 1- fluxograma de ateno gestante Anexo 2- fluxograma de ateno criana dor, abcessos, traumas, hemorragias Anexo 4 Ateno Sade da gestante e Criana Subsdios tcnicos Crie dentria e Doena Periodontal Alteraes Bucais na Gravidez Cuidados na Gravidez e puerprio Educao em Sade para gestantes - recomendaes para os grupos Sade da criana Crescimento e desenvolvimento da boca e da face orofacial Educao em Sade da criana recomendaes para os grupos Bibliografia consultada

Pgina 5 7 7 7 7 9 14 14 15 16

Anexo 3 fluxograma de atendimento s queixas odontolgicas (Urgncias: 17 a 20 21 22 24 26 28 29 29

Aleitamento materno, respirao, mastigao e desenvolvimento 34 37 40 42

Anexo 5 Consideraes sobre conduo de grupos de educao em sade

5 I. INTRODUO

A sade bucal do indivduo espelha a sua sade geral. Muitas doenas sistemicas tm manifestaes na boca, podendo ser importantes sinais de diagnstico para problemas de sade geral. Por outro lado, muitos problemas bucais podem gerar problemas sistemicos. Cefalias, febre, algias cervicais, dorsais e lombares, entre outros, podem ter suas causas em problemas bucais. Da mesma forma, todas as infeces bucais so disseminadas pelo organismo, tanto pela via digestiva, quanto pela via circulatria afetando outros rgos. A Organizao Mundial da Sade OMS, ainda nos anos 50, definiu o cncer Bucal, as fendas ou fissuras lbio palatinas, as doenas peridontais e a crie dentria como os cinco principais problemas de sade bucal em sade pblica, sendo os ltimos dois os mais prevalentes. As Diretrizes para a Ateno em Sade Bucal Crescendo e Vivendo com Sade Bucal expressam a poltica de sade bucal da Cidade de So Paulo para o perodo 2005 a 2008. Em consonncia com essas diretrizes, este projeto particulariza a ateno sade bucal voltada gestante e criana, salientando peculiaridades prprias a esses ciclos da vida. Evidenciam-se aes de sade bucal no Programa Me Paulistana, aes de educao, preveno e tratamento das doenas bucais em gestantes, e aes em crianas de zero a 12 anos, com especial ateno para o controle da crie dentria, doena periodontal e das disfunes neuro-oclusais. Os estudos epidemiolgicos realizados em 1998 e 2002 pela Secretaria de Estado da Sade - SP em parceria com a Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo FSP-USP e o ltimo tambm com o Ministrio da Sade, apontam uma reduo da crie dentria em escolares. Apesar disso 46% das crianas de cinco anos (aproximadamente 84.200 crianas) apresentam histria anterior ou atual de crie dentria. Aos 12 anos, apesar da diminuio acentuada do ndice CPO-D, apenas 34,1% das crianas encontravam-se livres de crie. Quanto as oclusopatias, 26% das crianas de cinco anos (aproximadamente 45.760) encontram-se acometidas por este problema de sade pblica no estudo de 2002, enquanto cerca de 53,9% das crianas apresentavam, aos 12 anos, algum grau de oclusopatia. Por outro lado, os mesmos estudos permitem afirmar que a alta prevalncia da doena crie no passado e das doenas periodontais, aliada falta de acesso aos servios de sade bucal para tratamento restaurador, determinou para a populao adulta/idosa um quadro de mutilao. Apesar do refinamento tecnolgico da Odontologia em nosso pas, o quadro atual traduz o convvio da populao, desde a infncia, com dores e perdas dentrias sucessivas. Isso significa para a cidade de So Paulo um nmero de, aproximadamente, 186.314 adultos (35-44 anos) e 297.774 idosos (65-74 anos) totalmente desdentados, conforme pode ser constatado no Quadro 1.

6 QUADRO 1 Dados epidemiolgicos dos principais agravos de sade bucal no Municpio de So Paulo em 2.002. Idade/faixa etria Cinco anos 12 anos 15-19 anos 35-44 anos da 53,9% livres 34,1% livres de 5,3% livres de 55,9% composio do crie de crie crie ndice CPO-D so dentes perdidos Mdia de dois CPO-D=1,75 CPO-D=6,26 por crie dentes atacados por crie 33,2% 31,6% (ceo=1,81) apresentam apresentam so algum grau de algum grau de 11,5% totalmente fluorose dentria fluorose desdentados dentria 53,9% 24,5% apresentam apresentam algum grau de algum grau de oclusopatia oclusopatia Fonte: Levantamento Condies de Sade Bucal SES/FSP-USP/MS 65-74 anos 64% da composio do ndice CPO-D so dentes perdidos por crie 64% so totalmente desdentados

tm 43% apresentam 16,4% clculo e bolsas problemas periodontais periodontais no Estado de So Paulo em 2002 -

O regime alimentar civilizado (alimentos pobres em fibras, industrializados e de textura pastosa) um dos grandes responsveis pelo quadro atual da sade bucal e, no raro, as crianas apresentam precocemente atrofias e desequilbrios funcionais e de desenvolvimento. A falta de alimentos duros, secos e fibrosos elimina a necessidade de uma mastigao mais vigorosa que vai impondo profundas alteraes nos estmulos necessrios ao desenvolvimento adequado do sistema estomatogntico. Esta influncia est cada vez mais presente, ou seja, cada vez mais atuante como um dos fatores determinantes do que como fator contribuinte da doena. A falta de mastigao adequada, um curto perodo de amamentao natural, o aparecimento de alergias respiratrias e a introduo e manuteno de hbitos deletrios como chupeta e mamadeira contribuem com o desenvolvimento das oclusopatias que poderiam ser evitadas ou ao menos minimizadas atravs de um programa de orientao e educao das gestantes. As alteraes de forma e de funo do sistema mastigatrio causadas pela respirao bucal, pela crie precoce, por hbitos indesejveis de suco ou por uma mudana de hbitos na alimentao, como por exemplo, a mastigao unilateral, pode ser prevenida e controlada, se detectada precocemente. A correta interpretao destes conceitos possibilitar fazer um diagnstico preciso da situao apresentada e das causas que provocaram o aparecimento das alteraes. A partir deste diagnstico funcional, o tratamento ser iniciado ainda na dentio decdua, corrigindo as alteraes presentes e prevenindo o aparecimento de problemas maiores e mais graves na dentio permanente.

7 II. OBJETIVO GERAL Implementar na rede bsica de sade aes de sade bucal integradas s desenvolvidas pelo Programa Me Paulistana para promoo da sade, diagnstico, preveno e tratamento precoce das doenas bucais de maior prevalncia e das alteraes orofaciais no desenvolvimento da primeira dentio e durante a dentio mista. III. OBJETIVOS ESPECFICOS - Prevenir as principais doenas bucais (crie dentria, doena periodontal, oclusopatias e problemas articulares) em dentes decduos e permanentes. - Recuperar a forma e funo do sistema estomatogntico. - Desenvolver um programa de educao e orientao para gestantes incluindo conhecimentos bsicos para a preveno das doenas bucais de maior prevalncia - Implementar as aes assistenciais s gestantes e crianas de zero a 12 anos, incluindo o tratamento restaurador atraumtico e a reabilitao neuroclusal. IV ESTRATGIAS A ateno em sade bucal envolver duas estratgias bsicas, conforme as Diretrizes para a Ateno em Sade Bucal: crescendo e vivendo com sade bucal, a saber: Promoo da sade por meio de aes coletivas na comunidade e em grupos na unidade de sade (aes de educao em sade e preveno) Aes individuais preveno e tratamento odontolgico. ATENO SADE BUCAL DA GESTANTE Toda gestante deve ser orientada sobre a possibilidade de receber ateno em sade bucal. Para tanto fundamental a interao da equipe de sade bucal com a equipe multiprofissional da unidade de sade principalmente com os mdicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, recepo da unidade e agentes comunitrios de sade. Os grupos educativos na comunidade tambm devero ser fonte de captao das gestantes. Aes coletivas de sade Quando da inscrio da gestante no programa Me Paulistana a mesma dever ser inscrita num grupo especfico para receber orientaes de educao em sade bucal. Neste grupo, alm das orientaes, as gestantes devero passar por triagem de acordo as Diretrizes Crescendo e Vivendo com Sade Bucal, devendo ser classificadas quanto ao risco s doenas bucais e agendadas para tratamento odontolgico se necessrio. Os grupos de aes educativas, para serem mais efetivos, devero ter at 12 pessoas. Prope-se no mnimo um ciclo de trs grupos ao longo do pr-natal e puerprio (preferencialmente grupo de 1., 2. e 3. trimestre de gestao), nos quais devero ser abordados os cuidados pessoais com relao a higienizao, orientao de

8 dieta, preparo do peito para a amamentao, aleitamento materno e crescimento e desenvolvimento orofacial, dentio decdua, transmissibilidade da crie dentria, dentre outros temas (anexo 4, pg.21). Os grupos educativos podem ser realizados por pessoal auxiliar (ACD e THD, onde houver) e por outros membros da equipe interdisciplinar, previamente capacitados, ficando o cirurgio-dentista responsvel pelo rastreamento e reforo de algumas informaes! Na ausncia de equipe, o cirurgio-dentista ser o nico responsvel por essas aes! Aes individuais preveno e tratamento odontolgico. IMPORTANTE: As UBS que contam com recurso humano auxiliar e tcnico (ACD e THD) necessitam capacit-los para que os grupos educativos sejam realizados por eles como rotina e que o denti sta fique responsvel pelo rastreamento e reforo de algumas questes. O tratamento odontolgico pode e deve ser realizado durante a gestao. A avaliao da condio bucal da gestante, sua classificao quanto ao risco s doenas bucais (crie dentria, doena periodontal e leses dos tecidos moles), a adequao do meio bucal com a eliminao de focos dentrios e realizao de tratamento restaurador atraumtico, raspagem e alisamento corono-radicular devero ser realizados imediatamente, podendo-se postergar as restauraes convencionais e procedimentos eletivos. Na anamnese indispensvel obter um relato de sua histria sistmica e de seus antecedentes familiares com informaes sobre sua sade geral. Contato com o obstetra pode ser eventualmente necessrio. O agendamento para as consultas odontolgicas dever ser realizado preferencialmente nos mesmos dias da consulta de pr-natal. Da mesma forma, a primeira consulta do beb poder ser agendada no mesmo dia da consulta de puerprio. Esto previstas no Programa Me Paulistana, pelo menos 6 consultas de pr-natal e uma consulta de puerprio que dever ser realizada at 42 dias aps o parto (anexo 1 fluxograma de atendimento- pg. 12) Observaes No que diz respeito a tomadas radiogrficas, estudos clnicos experimentais mostram que a dose de absoro de radiao necessria para induo de defeitos congnitos macroscpicos ou retardo do crescimento fetal de 0,1gray. A dose de radiao absorvida numa tomada radiogrfica de 0,00077gray. Portanto tomadas radiogrficas em gestantes so perfeitamente factveis no deixando de se observar os princpios de proteo da pessoa contra radiao odontolgica. Vale lembrar que as tomadas radiogrficas odontolgicas so realizadas na regio da face e no do abdmen o que diminui ainda mais o risco de exposio do feto. Nenhum medicamento absolutamente sem risco durante a gravidez. Os medicamentos relacionados a seguir parecem ter um mnimo risco quando usados criteriosamente: Acetaminofeno - Analgsicos narcticos Cefalosporinas Corticosterides Eritromicina Fenotiazina - Hormnios tireoidianos Penicilina Polivitamnicos. Ateno: no administrar vitaminas ou medicamentos que contenham flor! A gua de abastecimento pblico da cidade de So Paulo fluoretada! Alertar os mdicos sobre essa questo!

9 No existe risco para o uso de anestsico local em gestantes; a prevalncia de complicaes a mesma na populao gestante e no gestante. Desde que o cirurgiodentista tenha um conhecimento mnimo da fisiologia materna (no colocar a paciente por muito tempo em decbito dorsal, principalmente em pacientes de gestao mais avanada, provocando queda brusca de presso por compresso da veia cava), o atendimento poder ser realizado com segurana. Os anestsicos locais devem proporcionar melhor anestesia gestante, devendose observar a presena de vasoconstritor e a toxicidade do sal anestsico. A toxicidade do sal anestsico inversamente proporcional sua capacidade de ligao plasmtica, isto , quanto maior sua capacidade de ligao plasmtica, menor sua capacidade de atravessar a placenta. O anestsico disponvel na rede municipal de sade perfeitamente seguro. o Cloridrato de Lidocana 2% com norepinefrina 1:50.000, respeitando-se o limite de 2 tubetes (3,6 ml) por consulta. A dose mxima do sal recomendada de 4,4mg/kg de peso do sal Lidocana. Um tubete de anestsico Lidocana a 2% possui 36mg do sal em 1,8ml Cuidados com gestantes diabticas Estudos recentes sugerem uma ligao entre diabetes mellitus e gengivite persistente; o diabtico tem maior chance de desenvolver gengivite, portanto a gestante diabtica ou a que desenvolve diabetes gestacional deve ser priorizada para o tratamento odontolgico, dado que o diabtico per se est mais sujeito a problemas infecciosos; essencial que a glicemia desses pacientes seja monitorada, para evitar o desenvolvimento de gengivites importantes. de suma importncia que a equipe mdica e a equipe de sade bucal estejam integradas para que o atendimento da gestante e da criana contemple todas as aes de promoo de sade, preveno e assistncia que ambos necessitem. ATENO SADE BUCAL DA CRIANA Aes coletivas de sade Nas creches e escolas de educao infantil, ensino fundamental e outros espaos sociais, as aes so as previstas nos Procedimentos Coletivos em Sade Bucal, a saber: triagem das crianas segundo os critrios de risco s doenas bucais, no incio do programa, fluorterapia conforme o indicado, escovao dental supervisionada quadrimestral, educao em sade. Para as crianas de 0 a 3 anos, especial ateno deve ser dada capacitao dos professores e cuidadores. Nas unidades de sade, devem ser realizados grupos de educao em sade, ou exclusivos para sade bucal, ou concomitante a outros grupos existentes na unidade, organizando-se as aes preferencialmente por agrupamento de faixa etria: crianas de 0 a 18 meses; de 19 a 36 meses; de 37 a 60 meses; de 7 a 12 anos de idade. Para maior efetividade, recomendam-se grupos operativos de at 12 pessoas. Para as crianas de 0 a 36 meses, as aes so direcionadas para as mes, pais ou cuidadores (anexo 4 pg. 32) essencial que no primeiro ms de vida, a criana seja includa num grupo de aes educativas em sade bucal, onde a equipe discutir com as mes ou cuidadores os cuidados necessrios para a manuteno da sua sade bucal e da sade bucal dos bebs!

10 Os grupos educativos podem ser realizados por pessoal auxiliar (ACD e THD onde houver) e por outros membros da equipe interdisciplinar, Tratamento previamente capacitados, ficando odontolgico o cirurgio-dentista responsvel pelo rastreamento e reforo de algumas informaes! Na ausncia de equipe, o cirurgio-dentista ser o nico responsvel por essas aes! Aes individuais A incluso para o tratamento odontolgico dar-se- conforme o previsto nas Diretrizes para a Ateno em Sade Bucal, mediante a prvia triagem realizada conforme o risco s doenas bucais, observando-se o agrupamento por faixa etria anteriormente proposto (anexo 2 fluxograma de atendimento pag. 13) Para as crianas de 0 a dois anos de idade, indica-se realizar o rastreamento das doenas bucais na posio joelho-joelho, onde a criana fica com a cabea no colo do dentista e com o tronco e pernas no colo da me. Esta posio pode ser indicada, inclusive, para o tratamento restaurador atraumtico.

Crianas com dor referida, identificadas pelo escore F (alto risco), devem ser atendidas imediatamente para a resoluo da urgncia e/ou adequao do meio bucal, utilizando o tratamento restaurador atraumtico. Crianas com alto risco de crie, identificadas pelos escores D e E, devero ser a segunda prioridade para o atendimento clnico com a tcnica de restauraes atraumticas. Dever ser indicada a fluorterapia intensiva (lembrando que para crianas menores de 2 anos de alto risco os vernizes fluoretados tm melhor indicao), faro escovao supervisionada e tero retorno indicado em quatro meses para os classificados com escore E oito meses para os identificados com escore D. Vale lembrar que h vrias estratgias e controvrsias em relao freqncia da fluorterapia intensiva. Levando-se em considerao a possvel influncia da ao educativa, medidas intensivas de aplicao de flor conduzidas durante 4 (quatro) semanas consecutivas so recomendadas, sendo reduzidas gradativamente para 2 (duas) no ms seguinte e finalmente para 1 (uma) semana no terceiro ms. Flexibilizaes nessa freqncia so possveis em funo da reclassificao do risco do indivduo" (SES, 2000). Crianas com mdio risco de crie, identificadas pelos escores B e C, devero ser a terceira prioridade para o atendimento clnico com a tcnica de restauraes atraumticas. Dever ser indicada a fluorterapia, de acordo com as Diretrizes para a Ateno em Sade Bucal, faro escovao supervisionada e tero retorno indicado em um ano. Crianas com baixo risco de crie, identificadas pelo escore A, faro escovao supervisionada e tero retorno indicado em um ano. Uso de medicamentos: As drogas mais utilizadas em odontopediatria para o combate dor so o paracetamol e a dipirona. Ambos so analgsicos e antipirticos, porm com franca atividade antiinflamatria. importante ressaltar que o uso de analgsicos coadjuvante no tratamento odontolgico, o que no dispensa as manobras clnicas necessrias.

11 Outras intercorrncias importantes Traumatismo dentrio: A abordagem do traumatismo em dentes decduos e permanentes deve enfocar a preveno, o atendimento de urgncia, o tratamento do trauma e das repercusses para a dentio decdua e permanente. O trauma pode afetar as crianas na mais tenra idade, com prevalncia que pode chegar a 35%, j nos dentes decduos. Os dentes mais afetados so os incisivos superiores devido a sua posio mais anterior na face, o trauma pode atingir mais de um elemento dental, sendo mais freqentes as leses em tecido periodontal. O tipo de ocluso e falta de proteo labial, segundo vrios autores, predispe aos traumatismos de dentes ntero-superiores. Assim, a primeira preveno iniciada com a orientao dos hbitos de suco da criana, incentivando o aleitamento materno e evitando o hbito da suco de chupeta, do polegar e mamadeira, prevenindo as malocluses e alteraes miofuncionais, como protruso dos incisivos superiores e falta de selamento labial, que facilitariam o trauma dos dentes ntero-superiores. Pode-se distinguir o traumatismo dental em leses nos tecidos duros do dente e leses nos tecidos de suporte, sendo que mais comum, na dentio decdua o trauma em tecido periodontal e na permanente em tecido dental; isto pode ser explicado pelo osso da criana ser mais resiliente levando a um maior nmero de deslocamentos do que fraturas dentais nos dentes decduos. A preveno de traumatismos bucais envolve tambm recomendaes como uso do cinto de segurana em automveis ou outro veculo, utilizao de capacetes no uso de bicicletas, motocicletas, patins, skates, e uso de protetores bucais para esportes de contato. Tipo de traumatismo e conduta Trinca ou fratura incompleta do esmalte deve ser acompanhada ou em caso de sensibilidade indica-se fluorterapia. Fratura de esmalte pode ser restaurada ou caso no comprometa a esttica, lixada e aplicado flor. Fratura de esmalte e dentina: deve-se proteger a dentina o quanto antes e restaurar preferencialmente na mesma sesso. Fratura de esmalte e dentina com exposio pulpar indica-se tratamento endodntico e reabilitao coronria. Fratura coronorradicular: normalmente compromete a estrutura radicular necessitando de exodontia e reabilitao prottica futura; caso seja possvel remove-se o fragmento coronrio e avalia-se a poro radicular; se possvel executa-se pulpectomia e posteriormente reabilitao com pino e coroa. Fratura radicular no nvel apical e mdio sem deslocamento e sem mobilidade da poro coronria deve ser acompanhada; com mobilidade e/ou com deslocamento deve ser reposicionada e tratada como luxao lateral (conteno e acompanhamento); a fratura cervical normalmente leva a exodontia do dente; em alguns casos pode-se remover o fragmento coronrio e manter o fragmento radicular fazendo pulpectomia/pino/coroa. O atendimento dos traumas das estruturas periodontais envolve reparao do organismo do paciente e para isto o atendimento imediato essencial. As orientaes bsicas para casos que tenham lesado estruturas periodontais so: Manter a rea limpa: caso no seja possvel fazer a higiene com a escovao, usar gaze e soluo anti-sptica (por exemplo: gua oxigenada ou soluo a base de clorexidina);

12 Manter a regio em repouso: no morder na regio; ter uma alimentao pastosa, morna; no usar chupeta e mamadeira. Concusso ou subluxao: o tratamento consiste nas orientaes para repouso da regio e limpeza, acompanhamento clnico e radiogrfico. Luxao extrusiva e lateral com deslocamento de posio: o indicado o reposicionamento e a conteno, em casos de mobilidade mdia e grande, uma vez que a recuperao das fibras periodontais auxiliada com a conteno. Intruso - O dente intrudo tem uma capacidade de reerupo muito grande, desde que este trauma no tenha afetado a integridade da regio, como por exemplo, a destruio do alvolo. Nos casos de intruso deve-se fazer um exame clnico cuidadoso de palpao no fundo de sulco para verificar a possibilidade de fratura da tbua ssea vestibular pelo impacto da intruso do pice do dente, exame radiogrfico oclusal modificado e lateral. Com esses exames pode-se instituir uma conduta inicial que normalmente a espera em 15 a 30 dias pela reerupo passiva. Deve-se alertar ao responsvel para a remoo de hbitos de suco, dieta pastosa, limpeza com gaze embebida em gua oxigenada, ou outra soluo anti-sptica, at que se possa utilizar a escova. Caso o dente intrudo lese o permanente, o decduo deve ser removido; normalmente isto ocorre quando o dente intrui na direo palatina. Caso contrrio tem grande potencial para reerupcionar totalmente de 3 a 6 meses. Intruso de dente decduo: quando a raiz do dente decduo rompe o processo alveolar est indicada sua extrao Na avulso de dente permanente o procedimento consiste em reimplantar o dente caso o mesmo possa ser localizado. Lembrar que o dente deve ser seguro pela coroa nunca pela raiz e que no deve ser friccionado durante a limpeza que dever ser feita com soro fisiolgico ou gua corrente. Quando no for possvel o reimplante, por falta de condies essenciais para que obtenha resultados satisfatrios devido ao tempo decorrido do trauma, meio de estocagem do dente, condies para realizar a conteno, entre outras, a reabilitao prottica a soluo. Uso de piercings: Vrias complicaes decorrentes do uso do piercing tm sido relatadas na literatura: Dor e edema so as complicaes mais comuns decorrentes do procedimento. O edema relacionado ao piercing lingual poder comprometer as vias areas superiores. Sangramento prolongado e/ou parestesia pode ocorrer se a perfurao na lngua no coincidir com a linha mdia (paralelamente a esta passa os feixes vsculo nervoso lingual). Fratura dental, trauma mucosa, gengiva e palato tambm so comuns. O usurio tem o hbito de brincar com a jia ou mesmo o simples ato da mastigao pode causar dano aos tecidos adjacentes. Interferncia na mastigao e deglutio, hipersalivao e dificuldades na fala so relatadas pelos autores, mas os usurios afirmam no ter problemas deste tipo. Pode ocorrer transmisso de doenas como hepatite e HIV, dentre outras, pois os locais onde so feitas as perfuraes nem sempre apresentam as condies mnimas de biossegurana. Outras complicaes descritas na literatura so: aspirao da jia, incorporao de corpo estranho no local da perfurao, formao de clculo na superfcie do metal, obstruo de imagens radiogrficas, hipersensibilidade ao metal.

13 Reabilitao neuro-oclusal necessrio que o Cirurgio-Dentista avalie a forma e a relao entre os arcos dentrios, quer na dentio decdua, quer na mista e permanente, assim como avalie se a funo mastigatria est dentro dos parmetros de normalidade, com especial ateno para a Sndrome do Respirador Bucal.

Sndrome da respirao bucal: O respirador bucal tpico apresenta diversas alteraes como: alteraes posturais; hipercifose torcica; hiperlordose cervical; cabea e ombros projetados para frente; desvio de septo; olhar cado; olheiras; falta de vedamento labial; alteraes oclusais, com palato profundo; pouco desenvolvimento mandibular; mordidas cruzadas; maior prevalncia de crie dentria e gengivites; distrbios alimentares e de sede; distrbios do sono (terror noturno, sonhos claustrofbicos, ronco, apnia do sono); otites mdia de repetio; amidalites e ainda ansiedade, irritabilidade e impulsividade, levando a uma diminuio no rendimento escolar, que pode ser confundida com a Sndrome do Dficit de Ateno. O tratamento requer o envolvimento da equipe interdisciplinar (mdico, fonoaudilogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeutas e o cirurgio-dentista). Assim, a ateno em sade bucal incluir a reabilitao neuro-oclusal, que tem mostrado resultados positivos no tratamento dessa sndrome, no que diz respeito s alteraes bucais, com conseqncias positivas tambm para a sade geral da criana. Inicialmente sero priorizadas crianas de at 5 anos de idade. Na identificao de problemas oclusais, as crianas sero encaminhadas pelo cirurgio-dentista para as unidades bsicas de referncia, por regio, com profissionais previamente capacitados que sero, posteriormente, multiplicadores para toda rede bsica. Em mdio prazo, todos os cirurgies-dentistas da rede bsica sero capacitados para a realizao de alguns procedimentos passveis de serem realizados na ateno bsica. Os casos que devero ser encaminhados, dentre outros, sero: - Respiradores bucais - Mordida aberta anterior ou posterior; - Sobremordida (quando ultrapassa o tero incisal dos dentes inferiores); - Mordida cruzada anterior ou posterior; - Interferncias oclusais em lateralidade (observando o alinhamento dos freios labial superior e inferior). Lembrar que mordidas de topo anterior so normais na fase de dentio mista. Importante: Para garantir a efetividade do sistema de referncia e contrareferncia, as crianas devero estar com os dentes devidamente tratados pela Unidade de origem do encaminhamento e as vagas sero pactuadas pelas centrais de regulao de cada regio.

14 Unidades de Sade de referncia para reabilitao neuro-oclusal REFERNCIAS REGIONAIS REGIO SUDESTE SUPERVISO Moca -Aricanduva Ipiranga V.Mariana/Jabaquara Perus Pirituba NORTE Santana/Jaan Vl Maria Socorro SUL Sto Amaro/ Cid Ademar M Boi Mirim Itaquera LESTE So Mateus Ermelino Matarazzo CENTRO OESTE S Lapa Pinheiros Butant UNIDADE UBS Vila Carro UBS Aurlio Melloni UBS Americanpolis UBS Anhanguera I UBS Joaquim Antonio Eirado UBS V.Maria-Dr. Luiz Paulo Gnecco UBS Trs Coraes Clnica Humberto Nastari UBS Parque Santo Antonio UBS Vila Santana UBS So Francisco II UBS Humberto Cerrutti COE Alfredo Reis Viegas(Humait) UBS Parque da Lapa UBS Butant

V - Monitoramento e avaliao O impacto das aes ser avaliado mediante o monitoramento dos indicadores epidemiolgicos ceo-d, ndice de esttica dentria (oclusopatias), ndice de Dean para fluorose dentria (em crianas) e ndice CPO-D e ndice de placa em gestantes e pela tabulao dos dados referentes aos critrios de risco s doenas bucais. O programa ser monitorado mediante a utilizao dos indicadores de efetividade e eficincia, como percentual de gestantes que iniciaram e concluram o tratamento odontolgico; cobertura, por unidade de sade, das gestantes que tiveram acesso primeira consulta odontolgica programada em relao s que realizaram o pr-natal, segundo faixa etria, nmero de grupos realizados, por tipo de grupo, percentual de crianas, segundo faixa etria, envolvidas nos procedimentos coletivos, nmero de espaos sociais includos em procedimentos coletivos; percentual de crianas com tratamento concludo em CDB ou TC tradicional, em relao s identificadas como alto risco de crie dentria.

15

Anexo 1 - FLUXOGRAMA PARA ATENO EM SADE BUCAL GESTANTES

Mdico Enfermeiro Recepo Agente comunitrio de sade

Acolhimento nos grupo de aes educativas, realizados ao longo do prnatal e puerprio

Gestantes classificadas como de baixo risco para crie e doena periodontal - A

Gestantes classificadas como de mdio risco B e C

Gestantes classificadas como de alto risco D, E e F

Educao em sade Escovao supervisionada Retorno anual, aps o puerprio

Educao em sade Escovao supervisionada Atendimento clnico se necessrio.

Dor referida deve ser atendida imediatamente para a resoluo da urgncia e/ou adequao do meio bucal, utilizando o tratamento restaurador atraumtico; raspagem alisamento corono radicular; Educao em sade Escovao supervisionada

16 ANEXO 2 ATENO EM SADE BUCAL S CRIANAS FLUXOGRAMA DE AES COLETIVAS EM SADE BUCAL NOS ESPAOS SOCIAIS Classificao de risco para a crie atravs da triagem de risco nos espaos escolares

Crianas classificadas como de baixo risco - A

Crianas classificadas como de mdio risco B e C

Crianas classificadas como de alto risco D, E e F

Educao em sade Escovao supervisionada quadrimestral

Educao em sade Escovao supervisionada quadrimestral Aplicao tpica de flor anual

Educao em sade Escovao supervisionada quadrimestral Fluorterapia intensiva Tratamento odontolgico (TRA, exodontia, etc)

FLUXOGRAMA DE AES COLETIVAS EM SADE BUCAL NAS UNIDADES DE SADE

Mdico Acolhimento nos grupo de aes educativas Grupo de bebs de 0 a 18 meses Grupo de bebs de 18 a 36 meses Grupo de crianas de 36 a 60 meses Recepo

Enfermeiro

Crianas classificadas como de baixo risco - A

Crianas classificadas como de mdio risco B e C

Crianas classificadas como de alto risco D, E e F

Educao em sade Escovao supervisionada quadrimestral

Educao em sade Escovao supervisionada quadrimestral Aplicao tpica de flor anual

Educao em sade Escovao supervisionada quadrimestral Fluorterapia intensiva Tratamento odontolgico (TRA, exodontia, etc)

17 Anexo 3 - FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE QUEIXAS ODONTOLGICAS

QUEIXAS ODONTOLGICAS

IDENTIFICAR SE EXISTE URGNCIA

SIM

NO

dor espontnea, pulstil e intensa inchao na face abscesso/ fstula hemorragia trauma/ queda/ fratura

problemas com os dentes em geral dor provocada por quente, frio e doce dente de leite no cai dente permanente nascendo fora do lugar

Preenchimento da ficha anamnese de urgncia Assinatura do paciente responsvel

de ou Orientar que a queixa no se caracteriza como urgncia e que pode ser agendado para grupo de triagem para a soluo do problema

Aferio da PA dos adultos

CONSULTA ODONTOLGICA NO DIA

Observar aspectos da face que, excluindo escoriaes tpicas de quedas, sugiram sinais de violncia fsica. Se confirmado, observar fluxo especifico para situaes de violncia. Observar alteraes dos tecidos moles que sugiram infeco por HIV e encaminhar para o fluxo especifico.

AGENDAMENTO PARA GRUPO DE TRIAGEM DE RISCO

18

ORIENTAES GERAIS
Orientar bochechos com gua morna No fazer compressa quente Evitar aquecimento local Evitar exposio ao sol Encaminhar para o dentista realizar drenagem ( procedimento )

PRESENA DE ABSCESSO / INCHAO NA FACE E/OU FSTULA INTRA/ EXTRA

CORTE DE LBIO / LNGUA /

MUCOSA ORAL

Limpar o local com soro fisiolgico 0,9 % Compresso do local com gaze Aplicar compressa de gelo Preencher ficha de anamnese / urgncia Para adultos, verificao da PA Encaminhar para avaliao / sutura.

DESLOCAMENTO DE DENTES POR TRAUMA (deslocamento lateral, para dentro do alvolo ou para fora do alvolo)

1)Deslocamento lateral: Com uma gaze fazer realinhamento imediatamente para evitar a formao de cogulo. 2)Deslocamento para fora do alvolo: Fazer realinhamento imediatamente. 3)Deslocamento para dentro do alvolo: No deve ser feito nenhum procedimento no sentido de posicionar o elemento. Aplicar compressa de gelo se tiver edema

19

ORIENTAES GERAIS

FRATURA DE DENTES POR TRAUMA

Colocar o fragmento do dente em soro fisiolgico. Se houve trauma de mucosa, fazer imediatamente compressa com gelo. Encaminhar para o Cirurgio Dentista realizar procedimento

PERDA DO DENTE DECDUO ( DENTE DE LEITE ) POR TRAUMA

NUNCA DECDUO Limpar a regio afetada com soro fisiolgico 0,9%. Orientar a morder um rolete de gaze. Aplicar compressa com gelo se tiver edema ( inchao) REIMPLANTAR DENTE

PERDA DO DENTE PERMANENTE POR TRAUMA

(AVULSO)
Se o dente foi recuperado, lavar com soro fisiolgico 0,9% sem fazer nenhuma frico. Reimplantar imediatamente no alvolo observando face correta. Na impossibilidade de reimplante, o dente deve ser mantido em saliva, soro fisiolgico a 0,9% ou no leite at o momento do reimplante. Aplicar compressa com gelo se tiver edema (inchao ) Encaminhar para o Cirurgio Dentista realizar conteno (procedimento ). Se o dente no foi recuperado, oriente que a recuperao imediata muito importante pois o elemento pode ser

20

FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO A HEMORRAGIA

NA UBS
Fazer compresso com gaze/ compressa com gelo

NECESSIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO

HEMORRAGIA PS-CIRRGICA

HEMORRAGIA

PEQUENO SANGRAMENTO

AUSNCIA DO C. DENTISTA
GRANDE SANGRAMENTO
ENFERMEIRO MDICO

CIRURGIODENTISTA

AUSNCIA DO C. DENTISTA

AUSNCIA DO CIRURGIO DENTISTA

COMPRESSO COMPRESSA COM GELO SUTURA

MDICO C.
MEDICAO

SE

BUCO

MAXILO FACIAL

ENFERMEIRO MDICO

INJETVEL

COMPRESSO COM GAZE

21

Anexo 4

ATENO A SAUDE BUCAL DA GESTANTE E CRIANA

SUBSDIOS TCNICOS

22 Crie Dentria e Doena Periodontal A crie dentria e a doena periodontal so ainda as doenas bucais mais prevalentes na populao geral, afetando os indivduos de todas a idades. So distrbios multifatoriais, quase que totalmente prevenveis, com componente gentico que aumenta a suscetibilidade ou a resistncia do indivduo a essas doenas, conforme evidncias atuais. Constituem-se ainda em grave problema de sade pblica, em mbito mundial, sobretudo nas populaes de pases em desenvolvimento. A prevalncia da crie dentria vem diminuindo no Brasil, sobretudo na populao infantil, graas s polticas pblicas como a fluoretao das guas de abastecimento pblico e adio de flor aos dentifrcios. Requer ainda, porm, um esforo considervel da sociedade para seu controle. Tal situao salientada tambm no Relatrio Mundial de Sade Bucal de 2.003, que levou a Organizao Mundial de Sade OMS - a propor como estratgia para a melhoria contnua da sade bucal no sculo 21 um Programa Global de Sade Bucal. Esse relatrio evidencia que: 1. As doenas crnicas no transmissveis e neoplasias constituem-se nos maiores problemas de sade (porm nos paises mais pobres aliam-se s doenas transmissveis). 2. Alm dos fatores, genticos, decorrem de fatores scio-ambientais-culturais e estilo de vida, dependentes tambm de uma dieta, inclusive de dieta rica em aucares e uso de fumo (tabaco) e lcool. 3. As doenas bucais evidenciam a excluso social, pois so mais prevalentes nas populaes menos favorecidas, o que ocorre tambm em nosso pas (SB Brasil, 2003). 4. As doenas bucais restringem as atividades na escola, no trabalho e em casa, causando a perda de milhes de horas de aula e de trabalho a cada ano, no mundo todo. Alm disso, o impacto psicossocial dessas doenas freqentemente reduz de forma significativa a qualidade de vida. Assim, o Programa Global de Sade Bucal prope que as polticas pblicas de sade abordem: Inter-relacionamento entre sade bucal e sade geral Correlao entre diversas doenas bucais e doenas e agravos no transmissveis (DANTS): pois ambas resultam de fatores comuns de risco. Intervenes p/ diminuir esses riscos Ao de sade; atividade de promoo,preveno, cura ou reabilitao

Melhoria da sade

Desenvolvimento sustentvel e diminuio das desigualdades sociais

23

CRIE DENTRIA uma doena multifatorial, infecciosa e transmissvel; Fatores contribuintes incluem a presena de bactrias acidogncias como o streptoccus mutans, pH salivar cido, dieta rica em carboidratos refinados, principalmente os acares, presena de superfcies dentais susceptveis e higiene bucal deficiente; Janela de infectividade da crie dentria: a contaminao e a transmissibilidade precoce em bebs pode ocorrer a partir de contatos freqentes e repetitivos entre a me e a criana, tais como beijos na boca, uso comum de talheres e hbitos de limpar a chupeta colocando-a na boca do adulto e oferecendo-a para a criana. Segundo Caufield et al. 1993, a colonizao do S. mutans na cavidade bucal de crianas confirma ser a saliva materna o principal veculo de transmisso, sendo a intensidade desta, proporcional ao nvel desses micro-organismos na saliva materna. Esses mesmos autores denominaram o perodo que vai dos 19 aos 31 meses de idade, com mdia de 26 meses, a JANELA DE INFECTIVIDADE DA CRIE DENTRIA na dentio decdua, procurando relacionar com o fato das mes desfrutarem de freqentes e ntimos contatos com seus filhos nesse perodo. No Brasil, porm, a janela de infectividade mais precoce; segundo Granar, 1996, a crie atinge um nmero mais elevado de crianas, por hbitos inadequados de dieta (alto consumo de acar) e higiene bucal deficiente. De acordo com Svanberg, 1978, as escovas dentais podem apresentar-se altamente contaminadas pelo S.mutans aps o seu uso e assim permanecer por algum tempo, podendo assim servir de meio de transmisso interindividual da doena. Como um reforo da hiptese de ser a crie uma doena transmissvel de me para filho, outros estudos demonstraram uma relao positiva entre a experincia de crie da me e a de seu filho, sugerindo deste modo que um bom preditor do risco de crie de uma criana seja o valor do C P O S modificado de sua me. Tambm, Tuuti et al. 1989 e Figueiredo et al., 1996, observaram uma relao positiva entre a experincia de crie das mes e a de seus filhos. Tanto que Alaluusua e Renkonen, em 1983, relevam a importncia de se orientar as mes sobre os meios de infeco da crie e sugerem que todas as medidas preventivas adotadas nas mes refletiro na ausncia ou no retardo da infeco dos seus filhos pelos S. mutans. A segunda janela de infectividade ocorre com a erupo dos primeiros molares permanentes, por volta dos 5 a 6 anos de idade; A presena de flor, em baixa concentrao, na cavidade bucal, interfere de forma positiva no mecanismo de desmineralizao e remineralizao do esmalte dentrio, prevenindo o aparecimento de leses de crie e at paralisando leses iniciais; Cries rampantes: podem ocorrer em crianas a partir da erupo dos primeiros dentes, em decorrncia de aleitamento noturno (o leite materno tambm cariognico), uso de mamadeiras adoadas com acar ou mel, consumo de balas, pirulitos, bolachas, salgadinhos, etc. O risco crie dentria reduzido mediante a exposio freqente a baixos nveis de flor (gua de abastecimento pblico, cremes dentais), mediante dieta equilibrada e o rompimento do biofilme bucal durante a escovao. Embora venha se observando uma reduo de sua prevalncia em crianas, na cidade de So Paulo 46% das crianas de cinco anos apresentam histria anterior

24 ou atual de crie dentria (3) e apenas 34,1% das crianas aos 12 anos esto livres da doena. No administrar vitaminas ou medicamentos que contenham flor! A gua de abastecimento pblico da cidade de So Paulo fluoretada! Ateno com o acar presente em medicamentos como xaropes e pastilhas para garganta, antibiticos em soluo e em outros alimentos como catchup!

Gengivite e doena periodontal A gengivite inflamao dos tecidos gengivais ao redor do dente reconhecida como primeiro estgio da doena periodontal; Est presente j nas crianas de 5 anos e adolescentes (em torno de 5% aos 5 anos e 17% aos 12 anos), sendo que clculos dentais estavam presentes em 13% das crianas. reversvel, com uma boa higiene bucal, mediante a remoo do biofilme que se forma na superfcie dental. A doena periodontal uma doena infecciosa, e resulta do desequilbrio entre as aes de agresso e defesa sobre os tecidos de sustentao e proteo dos dentes, com padres variveis de progresso. So fatores de risco m higiene bucal, diabetes, fumo, imunodepresso e stress. A doena periodontal tem sido relacionada como fator de risco para doenas cardacas e renais e mostrou ser um forte preditor de bito por doena crdiorenal em pessoas com diabetes tipo 2, segundo estudo recente em grupo de norte-americanos nativos. A periodontite juvenil uma das formas mais severas da doena, acometendo cerca de 0,13% de crianas entre 7 a 15 anos de idade, envolvendo a regio de incisivos, principalmente inferiores e regio de primeiros molares permanentes. Tem sido associada a aumento do risco de partos prematuros e gestao de crianas de baixo peso; Alteraes bucais durante a gravidez Os hormnios constituem importante aporte nutricional para microrganismos bucais. No incio da gravidez, ocorre uma flutuao no nvel dos hormnios circulantes. H significativo aumento dos hormnios sexuais, tanto do estrgeno quanto da progesterona, o que favorece o incremento da microbiota bucal, particularmente de bactrias acidognicas como os Streptococos sp com conseqente queda do pH da cavidade bucal. Essa acidificao do meio bucal associada a constantes desafios cariognicos, provocados pelo elevada freqncia no consumo de alimentos ricos em hidratos de carbono e a um controle inadequado do biofilme dentrio podem levar a instalao da crie dentria. Nuseas, vmitos e o aumento da viscosidade da saliva colaboram com uma certa negligncia do controle de biofilme. Vmitos repetidos, devido ao refluxo gstrico matinal podem levar a eroso dos dentes. H relatos de que a xerostomia crescente entre as gestantes (44% das gestantes); por outro lado a sialorria pode se manifestar durante a segunda e terceira semanas aps a fecundao, podendo se manter durante os trs primeiros meses.

25 Entretanto importante salientar que durante a gravidez no h perda de clcio dos dentes. Em algumas pacientes verifica-se um aumento da incidncia de cries e de perdas dentrias, o que est associado ao inadequado controle de biofilme a uma dieta de elevada freqncia na ingesto de carboidratos. O incremento dos nveis hormonais, prprio da gravidez, contribui com a velocidade na formao e acmulo e maturao do biofilme, desencadeando um processo inflamatrio crnico na margem gengival, a gengivite gravdica. A gengivite da gravidez ocorre em cerca de 30% a 75% das mulheres grvidas. Clinicamente, so caracterizadas por eritema; edema; hiperplasia; aumento do sangramento gengival. A regio anterior e interproximal dos dentes so as mais afetadas, principalmente em respiradores bucais ou em pacientes com rinite alrgica ou desvios septais. Bastonetes e filamentos se proliferam favorecendo a instalao de um ambiente de anaerobiose. Bacterides sp e Phorphyromonas sp, bactrias produtoras de colagenase e hialuronidase so os principais componentes desse biofilme, podendo levar ao agravamento do quadro inflamatrio j instalado, com despolimerizao do colgeno das fibras gengivais at periodontais e do cido hialurnico, importante substncia intercelular e evidente aumento da profundidade de sondagem das bolsas periodontais. Evidentemente esses quadros s se instalam e se agravam quando no h um eficiente controle mecnico do biofilme dentrio, com escova, creme dental fluoretado, fio ou fita dental. Em pacientes mais vulnerveis, de maior risco para as doenas periodontais destrutivas (periodontites), quais sejam, pacientes com diabetes gestacional ou crnica, imunodeprimidas por doenas sistmicas ou por uso de medicamentos imunossupressores, pacientes de alto risco para crie dentria segundo critrios de risco para crie dentria, que usam prteses parciais fixas ou removveis, com baixo controle de biofilme ou com histria pregressa de doenas periodontais pode-se recorrer associao de controle qumico de biofilme, fazendo uso colutrio de soluo de gluconato de clorexedine 0,12%, por no mximo 20 dias consecutivos, somente durante perodo de agudizao dos processos.

Fatores relacionados ao hospedeiro tambm podem exacerbar alteraes periodontais j instaladas. Alm do acmulo do biofilme, as alteraes da imunocompetncia durante a gravidez podem criar uma resposta exagerada de tecidos do periodonto de suporte, levando a um surto de progresso das doenas periodontais, com destruio ligamentar e ssea (perda de insero), levando mobilidade dental. Em algumas pacientes grvidas (0.2 a 9.6%), alm da gengivite e da periodontite, verifica-se eventualmente a formao de uma leso sssil ou pediculada, granulomatosa, localizada na gengiva inserida, mais freqentemente na papila interdental. o tumor da gravidez ou pulis, aparecendo mais comumente entre o segundo e terceiro meses de gestao; de crescimento rpido, s vezes apresentando ulceraes de cor eritematosa ou ciantica. Histologicamente trata-se de um granuloma, que no perodo gestacional denomina-se granuloma gravdico ou granuloma piognico. Essa leso habitualmente regride aps o parto.

26 Com base na teoria da infeco focal e a partir de alguns estudos epidemiolgicos (Offenbacher et al. 1996) tem se afirmado que a doena periodontal no tratada pode gerar problemas para a sade geral, inclusive podendo elevar o risco de parto prematuro e nascimento de bebs com baixo peso corporal (< 37 semanas e com at 2500 g.). Cuidados durante a gravidez e puerprio Alimentao importante que a gestante procure ter uma dieta equilibrada com ingesto de carboidratos, protenas, cereais, verduras e legumes, enfim, alimentos ricos em vitaminas e ferro, devido importncia da mesma em sua sade geral e tambm para o desenvolvimento do feto, incluindo a dentio, cuja formao tem incio por volta da 6 semana de vida intra-uterina. A gestante deve adquirir o hbito de comer devagar, em intervalos regulares, mastigando muito bem os alimentos. O consumo do acar refinado deve ser evitado Vrios estudos mostram que a partir do quarto ms de gestao, o feto j est desenvolvendo o paladar; o uso de acar na alimentao materna transmitido via placenta, determinando assim que o beb, ao nascer, j demonstre preferncia pelo sabor doce quando comparado com bebs cujas mes no utilizaram acar durante a gravidez(Pollack; Kravitz, 1985). Assim, recomenda-se que doces sejam consumidos com muita parcimnia, de preferncia aps as refeies. conveniente lembrar que h alimentos que contm altas quantidades de carboidratos, como catchup, mostarda, salgadinhos, cereais, iogurtes, etc, destacando a importncia da higienizao da boca a fim de evitar o surgimento do biofilme dental e problemas gengivais. Deve ser lembrado tambm que a alimentao equilibrada necessria para prevenir a obesidade e doenas crnicas degenerativas, como diabetes, doenas cardiovasculares, etc. higiene bucal Pesquisas mostram que ocorrem alteraes nos hbitos de higiene bucal durante a gestao; o enjo ao creme dental, que pode estar presente, compromete a escovao. Alteraes na freqncia da alimentao, com aumento no nmero de refeies, no so acompanhadas pelo aumento no nmero de escovaes. Por outro lado, aps o nascimento da criana, a mulher pode descuidar-se de seus cuidados pessoais, incluindo os cuidados para com a sua sade bucal, no vista nesse momento como prioridade. Desta forma, deve-se enfatizar a necessidade da escovao dentria aps as refeies; orientar casos especficos em que haja sensibilidade ao creme dental (enjo com o sabor); ressaltar a necessidade de escovao imediata aps o vmito para diminuir a acidez salivar e orientar para o uso rotineiro do fio dental, prevenindo assim o surgimento de crie dentria, gengivite ou problemas periodontais. Preparo do peito para a amamentao O aleitamento materno, alm de ser um ato de amor, essencial para a sade da criana, incluindo a sade bucal, como ser exposto adiante. Portanto, a gestante dever estar preparada para essa finalidade. Existem controvrsias entre enfermeiros, pediatras e nutricionistas com relao s tcnicas de preparo da mama para amamentao, durante a gestao. Mas consenso

27 que alguns cuidados no ps-parto podem prevenir rachaduras, ingurgitamento (mama cheia e com pontos de dor), mastite (inflamao na mama), entre outros problemas. Recomenda-se no usar pomadas ou cremes nas mamas, pois dificultam a boa pega e s vezes causam rachadura. Para proteger as mamas, basta passar o prprio leite antes e depois do beb mamar. Lavar e secar bem os seios no banho dirio e usar um suti que proporcione boa sustentao e firmeza proporciona conforto Na hora de amamentar a gestante deve ser orientada a desabotoar o suti. O beb deve abocanhar grande parte da arola. Se o peito estiver muito cheio, deve-se primeiramente fazer massagem e ordenha de alvio, retirando um pouco do leite para que o beb consiga abocanhar melhor a arola. Para cicatrizar a rachadura, deve-se passar o prprio leite no bico quantas vezes forem necessrias e manter o seio sempre seco antes de colocar o suti. Se a mama estiver muito cheia, deve-se massage-la e esvazi-la com as mos, pressionando levemente prximo da arola. Os cuidados para com a sade bucal devem ser iniciados to logo se inicie o pr-natal; contribuiro para a sade geral da gestante e para prevenir problemas bucais nos bebs Toda gestante deve ser informada que os benefcios do aleitamento materno incluem tambm a preveno de problemas nas arcadas dentrias e posicionamento dos dentes da criana!! Deve ser orientada a no utilizar chupetas, mamadeiras e quanto aos alimentos adequados aps o desmame. Ordenha manual retirada e armazenamento do leite materno

A me poder tirar o leite com as mos (ordenha manual), quando as mamas estiverem muito cheias ou empedradas ou mesmo para guardar o leite para o beb quando houver a necessidade de ausentar-se por algumas horas. Procedimento: 1. Lavar bem as mos e os braos. 2. fazer massagens circulares com a ponta dos dedos em toda a arola. 3. Com a palma da mo, massagear o restante da mama, segurando com a outra mo a base da mama. 4. Colocar os dedos onde termina a arola e apertar com cuidado para o leite sair, pressionando e soltando vrias vezes. Ateno:

Nos casos de bebs internados por prematuridade ou doena, tirar o leite 6 a 8 vezes por dia ajudar a manter sua produo. O excesso de leite poder ser doado ao Banco de Leite Humano e beneficiar outros bebs. possvel continuar a amamentar, mesmo aps o retorno ao trabalho. Amamentar antes de sair de casa e imediatamente ao retornar. No trabalho, realizar a ordenha manual nos horrios em que o beb iria mamar e guardar o leite em frascos esterilizados (vidros transparentes com tampa plstica, como de maionese ou caf solvel, previamente fervidos em gua limpa por 15 minutos). Conservar em geladeira ou congelador e transportar o vidro em isopor. O prazo de armazenamento de24 horas, na geladeira e 15 dias, no congelador.

28

Na ausncia da me, o leite dever ser oferecido ao beb em copo ou colherinha, nunca em mamadeira. Quando descongelado, o leite deve ser mantido na geladeira e consumido em 24 horas. A quantidade de leite de cada mamada deve ser amornada em gua quente com o fogo desligado (banho-maria desligado) O leite materno no deve ser fervido.

Educao em Sade Bucal Recomenda-se realizar aes de educao em sade em grupos de at 12 pessoas, utilizando-se a metodologia problematizadora, procurando-se interagir com os participantes dos grupos. As orientaes sobre sade bucal podem ser inseridas nos grupos j existentes nas unidades ou em grupos especficos para essa finalidade. Prope-se no mnimo um ciclo de trs grupos ao longo do pr-natal (preferencialmente grupos de 1 trimestre, 2. trimestre e 3 trimestre de gestao), nos quais se abordaro os aspectos sugeridos a seguir. Caso a gestante no tenha comparecido aos dois grupos iniciais, ela poder tomar posse de todas as informaes no terceiro encontro, pois todos os assuntos sero recordados, enfatizando-se ainda os assuntos pertinentes faixa de gestao, incluindo os cuidados com os recm-nascidos. 1 trimestre de gestao A partir do conhecimento das participantes do grupo, abordar: Relao entre sade bucal e sade geral; importncia dos dentes. Processo sade-doena da crie dentria, gengivites e doena periodontal, Alteraes bucais que ocorrem na gravidez, desmistificando que a gravidez no rouba clcio dos dentes. Alimentao: importncia de dieta equilibrada e de evitar alimentos cariognicos, inclusive os que contm acar embutido comprometimento do paladar do beb. Escovao dentria, uso de fio dental (tcnicas e freqncia); cuidados quando houver enjos e vmitos. Tratamento odontolgico: pode e deve ser realizado nesse perodo 2 Trimestre de gestao Induzir as participantes a recordarem os itens da primeira reunio, estimulando o grupo com perguntas, se necessrio, induzindo troca de experincias, e introduzir: Aleitamento materno enfatizar: Os benefcios para a sade geral e bucal do beb Cuidados e preparo das mamas para a amamentao Aleitamento exclusivo at os seis meses de idade Como realizar ordenha manual e armazenar o leite

Cuidados para com o beb

A importncia da respirao nasal Introduo de alimentos, a partir dos 6 meses Porque no usar chupetas e mamadeiras Limpeza da boca aps a erupo dos dentes Preveno de cries rampantes Importncia dos dentes decduos Alimentao nos primeiros anos de vida. A importncia de uma mastigao eficiente, inclusive para a preveno de malocluses dentrias.

29 3 Trimestre de gestao Induzir as participantes a recordarem os itens das primeira e segunda reunio, estimulando o grupo com perguntas, induzindo troca de experincias, corrigindo conceitos apreendidos, se necessrio, de forma que todos os itens das reunies anteriores sejam abordados. Reforar os autocuidados para com a sade bucal da gestante e os cuidados para com o beb, enfatizando os benefcios do aleitamento materno exclusivo nos seis primeiros meses de vida e a importncia de no oferecer chupetas ou mamadeiras. Orientar as gestantes a procurarem a unidade para a consulta de puerprio e para o grupo de bebs. Sade da Criana Crescimento e desenvolvimento da boca e face: algumas consideraes de interesse odontopeditrico Crescimento e desenvolvimento: ao final da quarta semana de vida intra-uterina, o centro das formaes faciais uma depresso ectodrmica - a cavidade bucal primitiva - separada do restante do tubo digestivo pela membrana bucofarngea. Chama-se faringe primitiva a poro do tubo digestivo situada imediatamente aps a membrana bucofarngea. Nas paredes laterais da cavidade bucal e da faringe primitivas, o mesoderma sofre condensao, formando barras de direo dorso-ventral, que se estendem at quase a linha mdia. Essas barras de mesoderma so chamadas arcos branquiais. Os arcos branquiais na espcie humana so em nmero de seis embora sejam perceptveis somente quatro arcos branquiais. Na quinta semana, o primeiro arco se divide, formando os processos maxilar e mandibular. Nessa poca a boca primitiva est delimitada por cinco elevaes causadas por proliferao mesodrmica: a proeminncia frontal, cranialmente, os processos maxilares, lateralmente, e os processos mandibulares, caudalmente. O desenvolvimento da proeminncia frontal e dos processos maxilares e mandibulares dar origem ao nariz, lbios, palato e separao interna e externa entre as cavidades nasal e bucal e mandbula. Os msculos estriados derivados dos arcos branquiais so chamados de msculos estriados branquiomricos; os arcos branquiais so considerados formaes viscerais e as fibras que inervam os msculos neles originados so consideradas fibras eferentes viscerais especiais. Isto diferencia os msculos da mastigao dos outros msculos estriados esquelticos do corpo, chamados de miotmicos; as fibras que os inervam so denominadas de fibras eferentes somticas (MACHADO 1993). A relevncia desta informao para o cirurgio dentista que a rea em que a odontologia atua pode ser influenciada pelo sistema lmbico, rea enceflica relacionada com as emoes, e que provavelmente o comportamento destes msculos diferenciado em relao aos outros msculos estriados esquelticos. A chave de muitos problemas de DTM pode estar nesta informao. Quando se realiza uma interveno no sistema estomatogntico, est-se alterando toda uma complexa rede de aferncia e eferncia neuronal. A parte neural freqentemente negligenciada pela odontologia. A sensibilidade discriminativa

30 do sistema estomatogntico pode ser dimensionada pela sua extenso mostrada no homnculo sensitivo de Penfield (PENFIELD W, RASMUSSEN T. 1950.); a propriocepo dentria permite ao sistema nervoso reconhecer mudanas sutis nas superfcies oclusais podendo alterar o gerador de padro central mastigatrio (TAYLOR 1981). .A alterao do gerador de padro central mastigatrio vai alterar a matriz funcional (MOSS ML.) provocando alteraes morfolgicas que podem ser orientadas atravs dos princpios da reabilitao neuroclusal para uma ocluso eficiente que proporcione um melhor aproveitamento das fontes nutricionais ((SIMOES WA, PETROVIC A, STUTZMANNJ 1992) Baseado nestes conceitos pode-se usar recursos acessveis como os desgastes seletivos e aplicao de facetas de resina (pistas diretas Planas) em dentes decduos, ampliando o conceito de preveno, j que agora se est incluindo o conceito de funo, em particular a respirao e a mastigao. Malformaes congnitas: quase sempre ocorrem durante a transformao do aparelho branquial em estruturas adultas. A fenda labial causada pela falta de fuso do processo nasal medial com o processo maxilar, poder ser uni ou bilateral. A fenda labial mediana poder ocorrer com a falta de fuso dos processos nasais mediais. A fenda palatina resulta da falta de fuso das massas mesenquimais dos processos palatinos e do septo nasal. Ela poder comprometer apenas a vula, que se mostrar bfida, ou poder se estender at o palato duro. Outros tipos de fendas faciais podero ocorrer, porm, so extremamente raras. Essas malformaes so causadas por uma combinao de diversos fatores: genticos, pr-natais, ambientais, nutricionais e outros. A correo cirrgica feita pelo cirurgio plstico, sendo que a fenda dos lbios realizada, geralmente, aos 3 meses quando unilateral, e aos 3 e 6 meses quando bilateral. A correo do palato realizada, geralmente, aos 18 meses. A criana com fissura lbio-palatina pode ser amamentada normalmente no seio sendo que, um determinado posicionamento do bico do seio pode favorecer uma suco mais eficiente. A me deve, junto ao beb, encontrar a melhor posio. A alimentao pastosa e depois slida ser introduzida posteriormente, seguindo as orientaes peditricas usuais. O recm-nascido apresenta boca pequena, retruso mandibular, freio labial inserido na papila palatina e freio lingual inserido na ponta da lngua; Os processos alveolares esto recobertos por um espessamento da mucosa labial, denominado rodete gengival; na regio anterior so recobertos por um cordo fibroso (tanto maxila como mandbula), que vai desaparecendo, indicando a erupo dos primeiro dentes; A lngua, quando em repouso, posiciona-se entre os rodetes gengivais, ocupando o espao que ser ocupado pelos dentes decduos; Ao nascimento, algumas condies podem estar presentes, como: (a) ndulos de Bohn - ndulos mltiplos ao longo do rebordo alveolar, na face vestibular ou palatina, longe da rafe palatina so remanescentes de glndulas mucosas (b) cistos de lminas dentrias pequenos cistos queratinizados, normalmente bilaterais, na linha do rebordo alveolar na regio de primeiro molar e so estruturas remanescentes da lmina dentaria; (c) Prolas de Epstaien - cistos queratinizados na regio da rafe palatina, presentes em aproximadamente 80%

31 dos recm-nascidos. Nenhum tratamento necessrio, pois usualmente regridem dentro dos primeiros meses de vida. Dentes pr-decduos, natais ou neonatais 85% desses dentes so estruturas extranumerrias. As causas de sua erupo precoce no so conhecidas. Est indicada a extrao quando houver grande mobilidade e risco de deslocamento e aspirao. Lngua geogrfica: caracteriza-se pelo aparecimento de reas mltiplas de descamao das papilas filiformes da lngua, de etiologia desconhecida; pode regredir espontaneamente aps semanas ou meses e ser recorrente. Se houver sensibilidade, sugere-se a diminuio de alimentos cidos. Odontognese: o processo de desenvolvimento do dente comea na sexta semana de vida intra-uterina. A formao do esmalte ocorre em duas fases: a formao da matriz e a mineralizao. A produo de matriz do esmalte se inicia no nvel das cspides ou das margens incisais e progride em direo cervical. Os distrbios na formao da matriz do esmalte podero causar hipoplasias. A mineralizao do esmalte acontece em duas etapas. Logo que a matriz orgnica depositada ocorre uma imediata e parcial mineralizao pela deposio de cristais de cristais de hidroxiapatita. A segunda etapa, denominada maturao, corresponde a mineralizao gradual e completa do esmalte. O esmalte do dente recm-irrompido imaturo. Sua estrutura cristalina mais porosa e mais facilmente solvel nos cidos e, portanto, mais suscetvel s leses da crie. Aps a erupo dentria a superfcie do esmalte pode acumular certos elementos qumicos, que inclui flor, zinco e ferro existentes no meio salivar. A formao da dentina ocorre em duas fases; inicialmente formada uma matriz orgnica, a pr-dentina. Depois dessa formao iniciado o processo de mineralizao. A deposio de matriz e a mineralizao da dentina comeam no nvel das cspides e margens incisais dos dentes, e progride em direo da futura polpa dentria. A formao de dentina ocorre durante toda a vida. Depois que o dente atinge o desenvolvimento completo, a dentinognese ocorre num ritmo muito lento. Essa dentina, microscopicamente, distinta daquela formada durante a odontognese; conhecida como dentina secundria. Erupo dentaria: a cronologia de erupo determinada por fatores hereditrios. No Brasil, onde ocorre uma grande mistura de raas, a cronologia torna-se bastante varivel, mas pode-se dizer que, em mdia, inicia-se por volta do 7 ao 8 ms de vida estendendo-se at o 30 ms. Ressalte-se que a dentio decdua de suma importncia para o estabelecimento da dentio permanente, que comea a se formar a partir do 5 ms de gestao, direcionando a erupo correta, mantendo os espaos para o correto posicionamento da dentio permanente e, especialmente, determinando uma funo mastigatria equilibrada.

32 O aparecimento de manifestaes orgnicas locais ou gerais poca da erupo dentria tais como irritabilidade, salivao aumentada, sono intranqilo, inapetncia, inflamao gengival, diarria e febre, tem-se constitudo um assunto polmico no meio mdico-odontolgico. Para Noronha (1983) o aparecimento dessas manifestaes poca da erupo dentria deve ser relacionado tambm com fatores pessoais e ambientais que variam de uma para outra criana. Estudos recomendam a utilizao de analgsico em situaes mais agudas; o uso de mordedores resfriados tambm est indicado, pois provoca isquemia na gengiva, o que diminui o desconforto. Medicao base de camomila poder ser administrada ou aplicada topicamente. Outro medicamento que poder ser utilizado topicamente a hidrocortisona a 0,12% aplicada de 2 a 4 vezes ao dia. O tratamento no dever ultrapassar 14 dias.

A esfoliao dos dentes decduos inicia-se por volta do sexto ano de vida, pelo incisivo central inferior e completa-se entre 11 e dozes anos de idade As crianas esto em fase de dentio mista. A dentio mista inicia-se com a erupo dos primeiros molares permanentes, por volta dos cinco a seis anos; quando se d o primeiro levantamento fisiolgico da mordida. Especial ateno deve ser dada nessa poca, alertando os pais que, via de regra, julgam que o mesmo decduo. Aos doze anos tero erupcionados tambm os segundos molares, quando ocorre o segundo levantamento fisiolgico da mordida, concluindo-se a fase de dentio mista com a esfoliao dos molares decduos. Anomalias dentais podem ocorrer: anadontia - ausncia parcial ou total dos dentes, podendo ocorrer em uma ou ambas as denties (decdua e permanente); anomalias de nmero - dentes extranumerrios, sendo o mais comum o mesiodente, que aparece entre os incisivos centrais superiores; anomalias de forma geminao (formao incompleta de dois dentes) e fuso (unio completa e incompleta de dois germes dentrios, podendo um deles ser extranumerrio) e ainda anomalias de tamanho: microdontia dentes menores que o normal, afetando mais comumente os incisivos laterais superiores e a macrodontia, dentes com tamanho maior que o considerado normal. Relao normal entre a maxila e mandbula: por ocasio do nascimento, como h uma retruso mandibular, ocorre sobressalincia, em mdia de 4 mm, e sobremordida profunda, que vo sendo reduzidas at estabelecer uma relao normal de incisivos, mais comumente de topo a topo, aos cinco anos.

33 Dentio Decdua Cronologia da erupo

Dente Mandbula Incisivo central Idade em meses Masculino Feminino 8 9,47 11,21 Incisivo lateral 1 molar 1molar Canino Canino 2molar 2molar 13 15,62 16,07 18,18 19,13 25,67 26,72 8,37 10,37 12,17 14,03 15,19 15,85 18,85 19,48 25,11 26,41

Cronologia da esfoliao
Dente Maxila Idade em anos Masculino Feminino 6 6,1 Incisivo lateral Incisivo lateral Canino 1molar 1 molar Canino 2 molar 7,2 7,1 10,5 10,8 10,11 11,3 11,9 5,7 6,7 6,1 7,5 9,7 10,2 10,6 10,7 11,5

Ordem 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Maxila

Ordem 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Mandbula Incisivo central

Incisivo central Incisivo lateral

Incisivo central

2 molar

Dentes Permanentes - cronologia da erupo

Dentes 1 molares Incisivos centrais Incisivos laterais Caninos 1s pr-molares 2 pr-molares 2 molares 3 molares Arcada Superior 6 anos 8 anos 8 -9 anos 11 anos 11 anos 11 anos 12 anos 17-30 anos Inferior 6 anos 7 anos 7-8 anos 9-11 anos 10 anos 11 anos 12 anos 17-30 anos

Caracterstica dos arcos dentrios na dentadura decdua

Na ocluso normal, deve existir uma relao harmoniosa entre maxila e mandbula. Uma anlise antero-posterior ou sagital da dentio decdua permite que sejam observadas algumas caractersticas que lhe conferiro aspecto de normalidade; ressaltase: Relao dos incisivos a) Sobressalincia observa-se aos 2 anos de idade uma sobressalincia em mdia de 4mm, variando de 2 a 6 mm. Com o processo de atrio dos dentes e o crescimento da mandbula, a sobressalincia sofre um decrscimo estvel at a idade de cinco anos, quando o mais comum uma relao topo a topo dos incisivos. b) Sobremordida de um modo geral os incisivos irrompem numa sobremordida profunda que tender a diminuir at os 5-6 anos de idade. A sobremordida considerada normal mede cerca de 3mm.

34 c) Relao canina uma referncia importante para a avaliao da relao entre maxila e mandbula. Na chave que demonstra uma boa relao entre ambas, a ponta da cspide do canino superior deve ocluir na ameia entre o canino e primeiro molar inferior. Relao distal dos segundos molares decduos refere-se relao das faces distais dos segundos molares decduos superiores e inferiores. a) Plano terminal reto quando as faces se apresentam no mesmo plano. Isto ocorrer em aproximadamente 76% das crianas. b) Degrau distal a superfcie distal do segundo molar inferior localiza-se numa posio distal da superior. Isto ocorrer em aproximadamente 10% das crianas. c) Degrau mesial a superfcie distal do segundo molar inferior localiza-se numa posio mesial da superior. Isto ocorrer em aproximadamente 14% das crianas. Outras caractersticas da dentio decdua a) Tipos de arco os que se apresentam com diastemas generalizados so classificados como arco tipo I, e os que se apresentam sem diastemas arco tipo II. Estes espaos destinam-se a compensar as diferenas de dimetro existentes entre dentes decduos e permanentes. b) Espaos primatas so espaos existentes tanto na maxila como na mandbula e fazem parte do mecanismo compensatrio de espao para a acomodao dos dentes permanentes no arco superior e arco inferior. Estes espaos esto localizados em ambos os lados na maxila entre a face mesial do canino e a face distal do incisivo lateral e na mandbula entre a face distal do canino e a face mesial do primeiro molar decduo. Aleitamento materno, respirao, mastigao e crescimento e desenvolvimento orofacial Os fatores que regulam o crescimento e desenvolvimento so fatores intrnsecos (genticos e hormonais) e extrnsecos - ambientais; os fatores ambientais interagem com o organismo e influenciam o padro de crescimento e desenvolvimento do ser humano. O recm-nascido apresenta, fisiologicamente, uma grande desproporo entre o crnio e a face, resultando num aspecto de face curta e mandbula pequena; O crescimento do crnio se deve principalmente ao crescimento expansivo da massa ceflica, porm a face necessita de estmulos externos para se desenvolver; Estes estmulos so oferecidos naturalmente pela funo da ordenha (amamentao), respirao e deglutio; A ordenha no peito um trabalho muito importante para o bom desenvolvimento das estruturas estomatognticas da criana. O reflexo da suco, que se d atravs da pega do mamilo, do abaixamento mandibular, da protruso mandibular, da elevao da mandbula, da compresso dos rodetes gengivais contra o mamilo e finalmente da retruso mandibular para execut-la, realizados com envolvimento dos msculos faciais, estabelecem a normo ocluso e um adequado padro de deglutio. O leite deglutido no ponto de suco entre palato duro e mole (o mamilo cresce 3 vezes), marcando o ponto de nusea; O primeiro reflexo do neonato o da suco e esse reflexo verificado a partir da 28. semana intra-uterina, segundo McBride (1987). Segundo Graber (1959) e Larson & Dahlin (1985), a criana tem necessidade de sugar, o que corresponde fase oral do desenvolvimento neurolgico, sendo inata e tendendo a desaparecer a partir do

35 primeiro ano de vida. J acompanhei bebs que iniciaram sua alimentao via oral (copinho e/ou peito) com menos de 8 meses de gestao (Nunes, C.). Portanto, na impossibilidade da amamentao, o indicado para as UTI neonatais o uso de copinhos ou colher e nunca bicos artificiais e chupetas, para no interferir no ponto de nusea e, conseqentemente, na deglutio, uma das maiores responsveis pelos estmulos neurais do crescimento do crnio e crescimento orofacial, embora haja ainda divergncias nessa indicao. Sob o ponto de vista do desenvolvimento orofacial, o peito insubstituvel, porque a amamentao natural requer um extremo esforo muscular por parte da criana para extrair o seu alimento, estimulando o crescimento dos ossos da face; quando se utiliza mamadeira, este esforo bem menor, pois o leite sai com maior facilidade. Respirao: a passagem do ar pelas fossas nasais excita as terminaes nervosas que geram respostas como: controle da amplitude do movimento torcico, desenvolvimento tridimensional das fossas nasais, cuja base o teto ou abbada palatina, ventilao e tamanho dos seios maxilares, alm de inmeros estmulos vitais para todo o organismo. Portanto, alteraes que impeam a respirao nasal, como adenides hiper atrofiadas ou outras patologias, ocasionam a respirao bucal, com graves repercusses no apenas para as arcadas dentrias, mas para todo o organismo. Portanto, a amamentao natural proporciona ao beb um correto padro de respirao, correto posicionamento da lngua sobre as arcadas dentrias, estimulando o vedamento labial, o crescimento das arcadas e a posio correta dos dentes sobre a arcada. Permite ainda que o beb obtenha um adequado tnus muscular orofacial, e estabelecimento adequado das funes de mastigao, deglutio e fonao. Proporciona, alm disso, perfeita estimulao sensria, motora e oral dos rgos fono-articulatrios, propiciando o bom desenvolvimento da fala, e finalmente, permite que o beb adquira padres corretos de deglutio. De acordo com Freud, a boca um centro de prazer para a criana. Sugar, morder, mastigar so as principais fontes deste prazer, sendo que estas aes reduzem as tenses. Assim, a suco importante para o desenvolvimento fsico e psicolgico do beb e esta necessidade vai diminuindo tanto fsica como psicologicamente medida que ele cresce, os dentes irrompem e a alimentao slida vai sendo introduzida. Desta forma, a transio da amamentao para outras formas de alimentao permite que a criana prossiga no processo de maturidade emocional sem sentir-se abandonada ou privada de qualquer coisa, sobretudo da ateno dos pais. Dos 6 aos 18 meses de idade, a criana aprende a mastigar, a morder e h um aumento da capacidade mental Deve ser estimulada a pegar os alimentos e lev-los boca para cortar, rasgar e triturar. Devem-se oferecer pedaos de carne, cenouras inteiras, frutas para que ela aprenda a separar, reconhecer texturas e sabores diferentes. Isto deve ser feito sob superviso de um adulto para que aprenda a no engasgar. Estes estmulos so imprescindveis para o desenvolvimento das arcadas e para direcionar o posicionamento dos dentes decduos durante a erupo, alm de fortalecer a musculatura facial, propiciando uma mastigao eficiente. O alimento necessita ser amassado e no passado na peneira. O desmame deve ser, pois, gradativo, sempre substitudo por alimentao dura, seca e fibrosa, acompanhando a erupo dentria. Os alimentos lquidos devem ser oferecidos por meio de copo e canudo ou colher, jamais por mamadeiras.

36 Vale lembrar que 24,5% das crianas aos 5 anos e 53,9% das crianas aos 12 anos de idade apresentaram algum tipo de m-ocluso, no ltimo estudo epidemiolgico realizado na cidade de So Paulo, em 2002. Especial ateno deve ser dada sndrome da respirao bucal: Outros cuidados importantes para a manuteno da sade bucal Orientaes sobre a dieta O estabelecimento de hbitos alimentares sadios sobremodo importante para a sade geral e bucal das crianas. A dieta deve ser equilibrada, com ingesto de carboidratos, protenas, cereais, verduras, legumes e frutas. Os alimentos devem ser oferecidos ao natural, ao invs de liquidificados. A criana deve adquirir o hbito de comer devagar, em intervalos regulares, mastigando muito bem os alimentos. O consumo do acar refinado deve ser evitado ao mximo, inclusive sucos, chs e leite, quando ofertados, no devem ser adoados, Assim, recomenda-se postergar o mximo possvel a oferta de doces e que estes, quando ofertados, sejam consumidos com muita parcimnia, de preferncia aps as refeies. Lembrar que h alimentos que contm altas quantidades de carboidratos, como catchup, mostarda, salgadinhos, cereais, iogurtes, dentre outros. Com relao bolachas e salgadinhos, alm dos carboidratos presentes, contem tambm as gorduras trans que, por serem cumulativas, podem ocasionar, mais tarde, problemas cardiovasculares. Enfim, deve-se sempre ressaltar a importncia desses cuidados para com a alimentao tambm para a preveno de obesidade, e de outras doenas, como a diabetes, doenas cardiovasculares e cncer. Mastigao: Como j foi explicitado anteriormente, a oferta de alimentos fibrosos e consistentes, com textura firme, proporciona um estmulo para uma mastigao mais vigorosa. Deve-se observar como a criana mastiga: se demora muito para comer, se no consegue mastigar bem, rejeitando pedaos maiores de alimentos, se mastiga mais de um lado ou se escolhe alimentos mais pastosos. Essas situaes podem ser indicadoras de alteraes oclusais como mordidas cruzadas, abertas, sobremordidas, etc. Vale ressaltar tambm que o uso indiscriminado de chicletes pode levar mastigao unilateral sendo responsvel, tambm, por grande parte de dores orofaciais, decorrentes do estresse muscular ocasionado pelo consumo excessivo. Muitas vezes, os pais e ou cuidadores ficam tranqilos por oferecer chicletes sem acar, por desconhecer esse outro efeito decorrente de seu uso. Uso de gua: Evitar o uso de gua mineral engarrafada ou em gales. No h controle adequado da qualidade dessas guas, particularmente do flor. Ingerir gua de abastecimento pblico filtrada, adequadamente tratada e fluoretada pela SABESP. Realizar a limpeza das caixas dgua com freqncia anual de acordo com as instrues da prpria SABESP. Higiene bucal. A higienizao da boca dever ser feita somente a partir da erupo dos primeiros dentes Os dentes do beb devem ser limpos com uma gaze embebida em gua filtrada ou uma escova macia, logo aps as mamadas.

37 O uso do creme dental est indicado aps a erupo dos dentes molares decduos e deve ser limitado tcnica da tampa ou transversal, que se resume em levar escova somente o creme dental que se depositar na tampa do tubo aps ter sido apertado quando fechado. fundamental a participao dos pais e familiares no aprendizado da criana quanto a sua higienizao. O exemplo dos pais e familiares de grande valia. Sugere-se aproveitar o momento da escovao dentria dos pais para a escovao da criana, que adquirir o hbito atravs da rotina, do exemplo e da disciplina. Em hiptese alguma permitir a ingesto de dentifrcios. Estudos clnicos demonstram que crianas com menos de quatro anos deglutem aproximadamente 1/3 da quantidade de dentifrcio colocado na escova. Para evitar fluorose dentria, que poder ser ocasionada pela ingesto de dentifrcio fluoretado, deve-se recomendar que os pais supervisionem a escovao das crianas at os 7 anos. Alis, at essa idade, a criana no tem a motricidade suficiente para realizar, sozinha, uma boa escovao. Esta deve ser complementada pelos pais ou um cuidador adulto. O uso do fio dental tambm est indicado. Orientar quanto freqncia das escovaes. Fala Deve-se estimular a pronuncia certa das palavras, repetindo corretamente a palavra que a criana ainda no pronuncia adequadamente. No falar com a criana de maneira infantilizada. Deve-se e observar alteraes no posicionamento da lngua durante a fala (interposies, ceceio, deslocamentos). Educao em Sade Bucal Ser realizada nas creches e escola de educao infantil, ensino fundamental e outros espaos sociais, como uma das atividades das Aes Coletivas em Sade Bucal, com periodicidade quadrimestral. Para as crianas de 0 a 5 anos, especial ateno deve ser dada capacitao dos professores e cuidadores. Nas unidades de sade, devem ser realizados grupos de educao em sade, ou exclusivos para sade bucal, ou concomitantes a outros grupos existentes na unidade, organizando-se as aes preferencialmente por agrupamento de faixa etria: crianas de 0 a 18 meses; de 19 a 36 meses; de 37 a 60 meses; de 7 a 12 anos de idade. Para maior efetividade, recomendam-se grupos operativos de at 12 pessoas. Recomenda-se tambm a utilizao de metodologia problematizadora, partindo-se do prvio conhecimento do grupo sobre o assunto a ser abordado, evitando-se palestras, onde as pessoas recebem passivamente as informaes. Os assuntos devem ser pertinentes ao agrupamento etrio proposto; para as crianas de 0 a 36 meses, as aes so direcionadas para as mes, pais ou cuidadores. Para as demais faixas etrias, os grupos devem ser direcionados aos pais ou cuidadores, com a participao ativa das crianas, segundo seu estgio de desenvolvimento cognitivo.

38 Aspectos a serem abordados. Crianas de 0 a 18 meses Aleitamento materno enfatizar Os benefcios para a sade geral e bucal do beb (crescimento harmonioso da face e arcada dentrias, preveno de malocluses). Cuidados e preparo das mamas para a amamentao Aleitamento exclusivo at os seis meses de idade Importncia da sade bucal da me na preveno da crie dentria A importncia da respirao nasal Vedamento labial Introduo de alimentos a partir dos 6 meses; como administrar alimentos lquidos sem o uso de mamadeiras. Porque no usar chupetas e mamadeiras Limpeza da boca aps a erupo dos dentes Preveno de cries rampantes Importncia dos dentes decduos Alimentao nos primeiros anos de vida. A importncia de uma mastigao eficiente, inclusive para a preveno de malocluses dentrias. Excluso de alimentos cariognicos

Cuidados com o beb

Crianas de 19 a 36 meses Induzir os participantes a recordarem os itens referentes idade anterior, estimulando o grupo com perguntas, se necessrio, induzindo troca de experincias, e introduzir questes referentes : Importncia dos dentes decduos Informaes bsicas do processo sade-doena da crie dentria e gengivites Higiene bucal: enfatizar que deve ser realizada pelos pais ou cuidadores, de maneira prazerosa. Dieta alimentar desmame progressivo, benefcios da alimentao fibrosa e consistente oferta de lquidos por meio de copo e canudos evitar consumo de doces e alimentos com acar embutido; observar a mastigao. Orientar sobre os cuidados quando da ingesto de medicamentos que contm acar (xaropes, antibiticos em soluo, pastilhas para a garganta). Observar rotina de horrios para dormir, brincar comer, escovar os dentes. Eliminao de hbitos nocivos se estiverem presentes. Fala: estimular a fala correta, observar posicionamento da lngua, ceceios, etc. Benefcios do uso de gua de abastecimento pblico fluoretada No utilizar vitaminas ou outros medicamentos com flor. Crianas de 37 a 60 meses Discutir, com os participantes do grupo, como so observados os autocuidados em sade bucal em suas famlias, em particular nas crianas dessa faixa etria, propiciando troca de experincias e corrigindo conceitos equivocados. Reforar aspectos referentes :

39 Contaminao reforar que a crie uma doena transmissvel e que a melhor maneira de evitar a contaminao a famlia procurar manter bons hbitos de higiene oral, evitando assim, a crie e outras doenas bucais. Higiene bucal aps a ingesto noturna de alimentos adoados (inclusive leite materno); Dieta alimentar uso de chicletes Uso de gua: evitar o uso de guas minerais engarrafadas ou em gales. No h controle adequado da qualidade dessas guas, particularmente do flor para a sade bucal. Ingerir gua de abastecimento pblico filtrada, adequadamente tratada e fluoretada pela SABESP. Realizar a limpeza das caixas dgua com freqncia anual de acordo com as instrues da prpria SABESP. No utilizar vitaminas ou outros medicamentos com flor. Eliminao de hbitos nocivos se estiverem presentes. Preveno de traumatismos como proceder em caso de traumatismos Crianas de 6 a 12 anos Nesta faixa etria, h que se obter a participao ativa das crianas, segundo sua idade, reportando-se aos pais ou cuidadores, quando necessrio. Aspectos a serem abordados: Funo dos dentes; importncia da sade bucal 1 molar permanente. Conceito de crie dentria, gengivites. Dieta alimentar uso abusivo de chicletes, salgadinhos, bolachas etc. Higiene bucal Preveno de traumatismos como proceder em caso de traumatismos Cuidados com o uso de piercings

40 Anexo 5 Educao em sade consideraes sobre conduo de grupos Educao em sade uma das atividades fundamentais exercidas pelos profissionais da ateno bsica. Ao profissional que conduz tal atividade cabe facilitar a comunicao no grupo, garantir sua integridade e conduzir os trabalhos conforme os objetivos acordados. Por isso, a atividade dever ser organizada de forma que as discusses contemplem as diferentes opinies, conhecimentos, experincias e proposies dos participantes de maneira a que todos sejam ouvidos, de forma que suas opinies no venham a se perder ou sejam subtilizados potenciais e o grupo possa, atravs de regras aceitas por todos, atuar de forma produtiva e eficaz. O profissional responsvel pelo grupo dever: - Mobilizar a energia criativa dos participantes. - Desacostumar da prtica autoritria e conformista de apenas cumprir tarefas. - Aperfeioar a postura individual no trabalho coletivo. - Reforar a confiana do grupo em si. - Colocar perguntas que auxiliem a discusso e a exposio de pontos de vista. - Aprender a interagir democraticamente. - Oferecer tcnicas apropriadas ao desenvolvimento dos trabalhos. - Abandonar, ainda que temporariamente, estilos rotineiros e tradicionais de trabalhos. - Experimentar novas formas de comunicao e ampliar a capacidade de deciso. - Criar um ambiente agradvel para viabilizar trabalho sobre temas delicados. Dificuldades mais comuns enfrentadas por responsveis por grupos: - Dificuldade de mudana de conduta e prticas de trabalho cotidiano e pessoal de cada integrante do grupo. - Dificuldade para alterar disposies organizacionais, hierrquicas e de produo. Para poder ser, efetivamente, um agente que facilita e dinamiza o intercmbio de idias, provoca discusses criativas e produtivas e protege o grupo de influncias externas e interrupes no programadas, o profissional deve atentar para a conduo do grupo de forma que no final da atividade haja uma avaliao para verificar se os objetivos foram alcanados. Alm disso, o grupo deve ser coordenado de forma eficiente, eficaz e imparcial. Para isso o profissional dever apoiar-se em sua competncia tcnica e sua neutralidade: Fases usuais em atividades em grupo: - Esquentamento: fase inicial onde comandam o medo, as incertezas, as tenses e as falas tendem a ser impessoais (o eu est ausente). - Luta pelo Poder: terminado o esquentamento, as pessoas comeam a assumir seus papis, surgem lideranas emergentes, so construdas normas e a relao com o moderador que iro reger os trabalhos; sobre estas se daro as cobranas; definido por qual caminho vai rolar a discusso. - Confiana: fase em que as pessoas comeam a se abrir mais e se estabelecem relaes de confiana no grupo; as tenses e incertezas iniciais foram superadas.

41 Diferenciao: aps o estabelecimento da confiana, poder estar criado o espao para a explicitao de diferenas e quais so as trocas possveis; haver segurana para identificar semelhanas e diferenas. Integrao: cumprido o processo confiar-separar se tornou possvel integrar na diversidade e definidos e aceitos os procedimentos de como trabalhar juntos. Volta para a casa: fase final do processo, onde necessrio que fique claro qual o sentido daquilo que foi feito, para qu serviu e o que vem depois.

42
VI - BIBLIOGRAFIA CONSULTADA Carvalho, G. D.- S.O.S. Respirador Bucal. So Paulo: LOVISE, 2003. Fundao Zerbini PSF. Projeto de Ateno materno-infantil. So Paulo, 2001. Machado, A. Neuroanatomia Funcional. 2a. Edio. Atheneu, So Paulo, 1993 Pp120, 121 Ministrio da Sade Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Coordenao Nacional de Sade Bucal. Projeto SB Brasil 2003 - Condies de sade bucal da populao brasileira 2002-2003. Resultados Principais. Ministrio da Sade. Departamento de Ateno Bsica. Cadernos de Ateno Bsica n 17 Sade Bucal. Braslia, 2007 Moss ML. The functional matrix hypothesis revisited. 1. The role of mechanotransduction.Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1997 Jul;112(1):8-11. Review Neto, G P. Anlise do ciclo mastigatrio apos tratamento de mordida cruzada posterior por coronoplastia em dentes decduo. Piracicaba, 2004. Penfield W, Rasmussen T. The cerebral cortex of man. New York:. MacMillan; 1950 Planas, P.- Reabilitao neuroclusal. Rio de Janeiro: Medsi, 1997. Pollack; Kravitz, 1985 IN: Almeida Jnior et al Relao entre a preferncia por acar e a crie dntria em gestantes). PSF Santa Marcelina. Diretrizes Gerais. So Paulo, 1999. Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Recomendaes sobre uso de produtos fluorados no mbito do SUS/SP em funo do risco de crie dentria. So Paulo, 2000. (ftp://www.saude.sp.gov.br/ftpsessp/novo_site/bucal/bucal_protocolo.doc). Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Condies de Sade Bucal no Estado de So Paulo em 2002. So Paulo, 2002. Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Cadernos de Sade Bucal. So Paulo, 2004. (www.saude.sp.gov.br). Secretaria Municipal de Sade de So Paulo. Documento norteador. Compromisso das unidades bsicas de sade com a populao. So Paulo, 2005. Secretaria Municipal da Sade de So Paulo. Diretrizes para a Ateno em Sade Bucal-Crescendo e Vivendo com Sade Bucal. So Paulo, 2006. (www.prefeitura.sp.gov.br/secretarias/saude/bucal). Secretaria Municipal da Sade de Curitiba Protocolo Integrado de Ateno Sade Bucal Centro de Informaes em Sade Curitiba 2004. Slayto, R. Promoo da sade bucal em crianas e adolescentes in Smiles, 2007; 2:50-55 Simoes WA, Petrovic A, StutzmannJ. Modus operandi Planas' appliance.- Clin Pediatr Dent. 1992 Winter;16(2):79-85. Taylor,A .Proprioception in the strategy of jaw movement control .In :Oral-facial sensory and motor functions ,pp161-173,Quintessense,Tokyo,1981). . Toledo AO. Odonto Pediatria Fundamentos para a prtica clnica Editorial Premier 2005 Terceira Edio Vinha, V. H. P.- O livro da amamentao. CLR Balieiro, 1999. Wanderley MT.Como tratar dentes traumatizados ou perdidos - Centro de Pesquisa e Atendimento de Traumatismo em Dentes Decduos da Disciplina de Odontopediatria da FOUSP.

43

Elaborao: Equipe Tcnica de Sade Bucal .Maria da Candelria Soares - Coordenadora Doralice Severo da Cruz Regina Auxiliadora Amorim Marques

Grupo de Trabalho Fernanda Lcia de Campos- Coordenadora Ana Lcia Sanguini- UBS V de Taipas Anelis S Elias- HSPM Julie Slvia Martins- PSF Santa Marcelina Mrcia M Calache- UBS J Niteri Marcos M Minatogawa- HSPM Maria Dulciney da Silva- HSPM Maria Isaura M Buelau- colaboradora voluntria Maria Virgnia X de Serpa Pinto- CEO Ipiranga Rosemeire Grigio Ribeiro Sandra Echeverria- UBS Ilza Hutsler Stella Moreira- HSPM Sueli Ferreira dos Santos- UBS V Pirituba Tereza Cristina F Minatogawa- HSPM Vnia Moreira Torres Basile- UBS Humberto Cerruti

So Paulo, maro de 2007.