RBGO 23 (10): 647-652, 2001

Trabalhos Originais

Sfilis Congnita como Indicador de Assistncia Pr-natal

Congenital Syphilis as a Prenatal Care Marker
Dino Roberto Soares De Lorenzi, Jos Mauro Madi

RESUMO
Objetivos: estudar a prevalncia de sfilis congnita (SC) em um hospital universitrio da regio sul do Brasil, destacando seu papel como indicador de qualidade da assistncia prnatal. Mtodo: estudo descritivo dos casos de SC ocorridos no HG-UCS, no perodo de 1 de junho de 2000 a 31 de maio de 2001, com base nos critrios diagnsticos propostos pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC, 1998). Resultados: a prevalncia de sfilis congnita observada foi de 1,5% (27 casos em 1739 nascimentos). O coeficiente de SC encontrado foi de 15,5 casos por 1000 nascidos vivos. Das 23 gestantes (85,2%) que relataram acompanhamento pr-natal prvio, em apenas 16 (69,6%) casos o diagnstico de sfilis materna foi realizado antes do parto. Somente 4 gestantes (17,4%) foram adequadamente tratadas durante o pr-natal, de modo a prevenir a transmisso vertical da doena. Em 8 casos (29,6%) constatou-se a associao da sfilis materna com outras doenas sexualmente transmissveis. O coeficiente de mortalidade perinatal por SC foi de 1,15 por 1000 nascidos vivos (2 mortes perinatais). Concluses: os autores reafirmam a importncia da SC como indicador de sade perinatal, visto ser uma doena totalmente passvel de preveno durante o pr-natal. A elevada prevalncia de SC observada permite questionar a qualidade da ateno pr-natal disponvel populao estudada. PALAVRAS-CHAVE: Sfilis. Sfilis congnita. Doenas sexualmente transmissveis.

Introduo
Embora a prevalncia da infeco pelo Treponema pallidum tenha diminudo sensivelmente com a descoberta da penicilina na dcada de 40, a partir da dcada de 60 e, de maneira mais acentuada, na dcada de 80, tem-se observado tendncia mundial no recrudescimento da sfilis (SF) entre a populao em geral e, de forma particular, dos casos de sfilis congnita (SC), tornando-a um dos mais desafiadores problemas de sade pblica deste incio de milnio1-5. De acordo com informes da Organizao Mundial de Sade, nos pases subdesenvolvidos, em torno de 10 a 15% das gestantes seriam portadoras de SF. No Brasil, estima-se que 3,5% das gestantes sejam portadoras desta doena, havenServio de Obstetrcia do Hospital Geral da Universidade de Caxias do Sul (HG-UCS), Rio Grande do Sul, RS, Brasil. Correspondncia: Dino Roberto Soares De Lorenzi Rua Bento Gonalves, 1759, sala 602 95020-412 Caxias do Sul RS e-mail: dlorenzi@zaz.com.br

do um risco de transmisso vertical do treponema ao redor de 50 a 85% e taxas de mortalidade perinatal de at 40%5,6. Entre os fatores de risco que contribuem para que a prevalncia de SC se mantenha esto o baixo nvel socioeconmico, a baixa escolaridade, promiscuidade sexual e, sobretudo, a falta de adequada assistncia pr-natal1,3,4. Em 1993, o Ministrio da Sade, ciente dos riscos perinatais e da magnitude da SC no Brasil, props a sua erradicao no pas at o ano 2000, visto ser esta uma entidade clnica totalmente passvel de preveno por meio da identificao e tratamento das gestantes infectadas ainda no prnatal6,7. Entretanto, as metas governamentais at agora no foram atingidas e, de acordo com informes oficiais do prprio governo brasileiro, as taxas de SC ainda permanecem extremamente elevadas. Segundo o relatrio dos Grupos de Investigao de Sfilis Congnita (GINSC) vinculados Coordenao Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis e AIDS do Ministrio da Sade,
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cujo estudo compreendeu o levantamento da prevalncia de SC em 397 maternidades e/ou servios de pr-natal do pas, a taxa observada da doena no perodo entre setembro de 1996 e dezembro de 1999 foi de 7,2 casos por mil nascidos vivos, valor este muito superior meta estabelecida pelo prprio governo brasileiro de um caso a cada mil nascidos vivos6. Assim, com o objetivo de reforar o combate da SF na gestao, o Ministrio da Sade passou a incluir oficialmente a taxa de SC como um indicador de avaliao da ateno bsica sade de cada municpio, uma vez que esta reflete diretamente a qualidade da assistncia perinatal, em particular a ateno pr-natal disponvel a cada populao4,8. Diante da relevncia da SC no campo da sade pblica e da necessidade de se conhecer a realidade de cada local, o presente estudo teve como objetivo estudar a sua prevalncia em um hospital universitrio da regio sul do Brasil, destacando a sua importncia como indicador de qualidade da assistncia pr-natal.

Pacientes e Mtodos
Os autores realizaram um estudo descritivo, prospectivo, dos casos de SC identificados entre as gestantes atendidas no Servio de Obstetrcia do HG-UCS, no perodo de 1 de junho de 2000 a 31 de maio de 2001. Todas as gestantes internadas no perodo citado, independente de qualquer teste prvio, foram submetidas a testes sorolgicos no-treponmicos ( Venereal Disease Research Laboratory - VDRL) e, nos casos de suspeita de falso-positivo (colagenoses, reatividade do VDRL devido ao estado gravdico, etc.), a testes treponmicos (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption FTA-ABS). O diagnstico final baseou-se nos critrios propostos pelo Ministrio da Sade do Brasil e pelo CDC (Centers for Disease Control and Prevention)6. Segundo estes critrios, considerou-se portadora de SF toda gestante com 1) ttulo de VDRL superior a 1:4 e ausncia de tratamento prvio ou 2) ttulo menor ou igual a 1:4, mas sem tratamento prvio e que apresente qualquer das seguintes condies: ausncia de acompanhamento pr-natal, histria de promiscuidade sexual, consumo de drogas injetveis ou que o neonato apresente sinais clnicos ou radiolgicos de sfilis congnita. Em relao sfilis congnita, o CDC a classifica em duas categorias, conforme os achados laboratoriais, a histria clnica da gestante e a realizao do tratamento materno durante o acompanhamento pr-natal: 1) confirmada: iso-

lamento do Treponema pallidum em secrees, sangue, placenta ou necropsia, por meio de pesquisa em campo escuro, colorao de Giemsa ou tcnica de imunofluorescncia; 2) presumvel: todo o concepto com peso ao nascer maior ou igual a 500 gramas e/ou mais de 22 semanas de gestao, natimorto ou nativivo, independente de manifestaes clnicas ou laboratoriais, cuja me teve SF e no foi adequadamente tratada no prnatal, devido a qualquer das seguintes circunstncias: ausncia de triagem para SF durante a gestao, tratamento incompleto com penicilina ou completo h menos de 30 dias do nascimento, tratamento com outras drogas que no penicilina, companheiro tratado no adequadamente; todo neonato com teste reagnico positivo para SF e uma ou mais das seguintes situaes: evidncia de dois ou mais sinais e sintomas sugestivos de SC, ttulo reagnico no recm-nascido 4 vezes o ttulo materno no momento do parto e/ou positividade para anticorpos da classe IgM contra o Treponema pallidum. Por ser uma pesquisa que envolve seres humanos, o referido estudo foi submetido previamente avaliao da Comisso de tica do HGUCS. Foi solicitado tambm o consentimento informado das gestantes antes da sua incluso no presente estudo.

Resultados
A prevalncia de SC encontrada foi de 1,5% (27 casos em 1739 nascimentos), o que correspondeu a um coeficiente de 15,5 por mil nascidos vivos. Conforme os critrios diagnsticos do CDC, a totalidade dos casos estudados foi de SC presumvel. Foram identificadas duas mortes pela doena (um neomorto e um natimorto), o que se traduziu em coeficiente de mortalidade perinatal de 1,1 por mil nascidos vivos. A idade materna mdia foi de 24,4 anos, constatando-se que 8 (29,6%) das gestantes infectadas eram adolescentes (19 anos). Quinze pacientes (55,6%) encontravam-se na faixa etria de 20-29 anos, 3 (11,1%) entre 30 e 39 e uma (3,7%) acima dos 39 anos. A idade gestacional mdia observada foi de 37 semanas e 4 dias, verificando-se um percentual de prematuridade (ndice de Capurro <37 semanas) de 29,6% (n = 8). Dez conceptos (37,1%) nasceram com menos de 2.500 gramas, sendo que em 5 casos (18,5%) o peso ao nascer mostrou-se inferior ao esperado para a idade gestacional. Vinte e trs pacientes (85,2%) relataram acompanhamento pr-natal prvio, observando-se

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uma mdia de 5,8 consultas por gestante. Destas, 17 (73,9%) referiram ter realizado 4 ou mais consultas de pr-natal e 6 (26,1%) menos de 4 consultas. Quatro gestantes (14,1%) no fizeram pr-natal. Em 11 casos (47,8%) o incio do pr-natal foi anterior 22a semana de gravidez, sendo que 6 pacientes (26,1%) referiram ter iniciado o pr-natal entre a 22a e a 27a, ao passo que 4 (17,4%) entre a 28a e a 36a semana de gestao, respectivamente. Somente duas gestantes (8,7%) referiram ter iniciado o pr-natal aps a 37a semana de gravidez. Em dezenove casos (70,4%) o diagnstico da infeco materna pelo treponema foi realizado ainda no pr-natal, entretanto, de modo preocupante, em 8 gestantes (29,6%) o diagnstico da sfilis materna somente foi realizado aps a internao hospitalar, por ocasio do nascimento. Destas ltimas, 4 relataram acompanhamento pr-natal prvio. A despeito de o Ministrio da Sade preconizar a solicitao rotineira de dois testes sorolgicos para diagnstico de sfilis (VDRL), um no primeiro e outro no terceiro trimestre de gravidez, 11 pacientes (47,8%) submeteram-se a apenas um teste durante todo o pr-natal. Alm disso, em relao s gestantes que tiveram acompanhamento pr-natal, o tratamento da SF materna no foi realizado ou, se realizado, foi inadequado para a preveno de sfilis congnita em 21 casos (91,3%), segundo as recomendaes do Ministrio da Sade e do CDC. Em 3 casos, apesar de as gestantes terem sido adequadamente tratadas, ainda assim os neonatos apresentaram sintomas compatveis com SC presumida, o que leva a suspeitar de insucesso da teraputica clssica com penicilina (Tabela 1). Em nove casos o parceiro sexual tambm no foi tratado.
Tabela 1 - Distribuio da populao estudada quanto ao tratamento da sfilis materna durante o pr-natal.

passveis de transmisso vertical. Destas, trs (11,1%) corresponderam infeco pelo HIV (Tabela 2).

Tabela 2 - Distribuio da populao estudada quanto associao com outras doenas sexualmente transmissveis.

Doena sexualmente transmissvel Infeco pelo vrus HIV Streptococcus agalactie Papilomavrus humano Infeco pelo vrus da hepatite B Total

n 3 2 2 1 8

% 11,1 7,4 7,4 3,7 100,0

Por fim, em 5 (18,5%) dos casos de SC estudados houve comprometimento do sistema nervoso central do neonato (neurossfilis).

Discusso
A transmisso vertical do Treponema pallidum por via transplacentria, podendo ocorrer em qualquer perodo da gestao; mostra-se, entretanto, mais comum aps o 4o ms de gestao, quando da atrofia fisiolgica das clulas de Langerhans no trofoblasto. Eventualmente, identifica-se contaminao perinatal secundria ao contato fetal com leses infectantes maternas ou pela ingesto de lquido amnitico, o que justificaria manifestao tardia da SC meses aps o parto de crianas que se mostraram soronegativas logo aps o nascimento4,5,9,10. As taxas de transmisso perinatal de SF esto tambm diretamente relacionadas treponemia materna; quanto maior for o nmero de treponemas circulantes, maior ser o risco de infeco fetal. Assim, nas fases primria ou secundria da doena, h contaminao do feto em at 100% dos casos, ao passo que nas fases latente precoce (menos de um ano de evoluo) e latente tardia da doena (mais de um ano de evoluo), as taxas de transmisso vertical atingem cifras de 80 e 30%, respectivamente5,6,11. Em cerca dois teros dos casos, os neonatos de mes portadoras da doena mostram-se assintomticos, posto que as manifestaes clnicas so geralmente tardias, podendo transcorrer meses ou anos at se fazerem presentes. Entre as complicaes perinatais mais importantes da doena, destaca-se uma maior incidncia de prematuridade, restrio de crescimento intra-uterino, abortamento e at bito perinatal4,9,10-12. O diagnstico precoce da infeco materna
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Tratamento Adequado* Inadequado** Sem tratamento Total

n 2 15 6 23

% 8,7 65,2 26,1 100,0

* Suspeita de falha da teraputica com penicilina benzatnica (as doses administradas foram de 4,8 milhes de UI). Segundo relato das gestantes, tanto elas quanto os seus parceiros sexuais teriam sido adequadamente tratados. Deve-se considerar nestes casos a possibilidade de omisso ou falta de veracidade de informao por parte das gestantes ou de seus companheiros. ** Uma gestante foi tratada com eritromicina e uma com amoxicilina. Em 6 casos o parto ocorreu antes de 30 dias da ltima dose de penicilina; em 9 casos o parceiro sexual no foi tratado ou no completou todas as doses de penicilina. Em 3 casos as gestantes no completaram as doses recomendadas de penicilina.

Em nove gestantes (29,6%), verificou-se concomitncia de SF com outras DST igualmente

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ainda a melhor forma de preveno da SC, sendo a sorologia de capital importncia. Entretanto, na prtica, vrias so as dificuldades encontradas. Os testes treponmicos (FTA-ABS, TPHA e MHA-TP) so qualitativos e detectam anticorpos antitreponmicos com elevada especificidade. Desse modo, nas fases secundria e de latncia da doena, so reagentes em 100% dos casos, atingindo 95% de soropositividade nas fases tardias da doena, o que os torna inadequados para o diagnstico de reinfeces ou para avaliar a eficcia de qualquer teraputica instituda5,6,9-13. J os testes no-treponmicos (VDRL e RPR) so quantitativos e dotados de alta sensibilidade, o que os torna ideais tanto para a monitorao do tratamento, quanto para diagnstico de recidivas ou eventuais reinfeces, visto que seus ttulos correlacionam-se diretamente com a atividade da doena. Por serem testes de floculao de anticorpos anticardiolipinas, estando assim relacionados com o grau de leso tecidual, resultados falso-positivos podem ocorrer em situaes tais como doenas auto-imunes (colagenoses), tumores, hansenase ou cirrose heptica. O prprio estado gravdico pode ser responsvel direto por eventual resultado falso-positivo5,6,9,10. Resultados falso-negativos nos testes no-treponmicos tambm so encontrados, como nos casos em que a sorologia realizada no sangue obtido a partir da puno do cordo umbilical, devido ao risco de hemlise ou contaminao com sangue materno, ou quando h a associao de SF materna e infeco pelo HIV4-6,9,10. Outra situao tambm relacionada com resultados falso-negativos o fenmeno conhecido como prozona, o qual ocorre em 1 a 2% dos casos. Este mais comum em estgios secundrios da SF e decorre do predomnio de anticorpos antitreponmicos em relao ao nmero de antgenos circulantes. Na suspeita deste, deve-se proceder ao aumento das diluies do soro materno at no mnimo 1:16, a fim de se tentar obter um resultado positivo5,6,9. Particularmente, o diagnstico da SC dificultado por inmeros fatores. No neonato, qualquer teste treponmico (FTA-ABS) poder se mostrar reagente devido possibilidade de transferncia passiva de anticorpos da classe IgG da me para o feto por via transplacentria. Nessa situao, torna-se importante a dosagem da frao IgM especfica, cuja positividade indica infeco ativa. Todavia, esta tambm poder ser negativa at o 3o ms de vida do concepto, principalmente se a infeco materna ocorreu no final da gravidez5,6,9,11. Embora quase todas as tcnicas utilizadas no diagnstico da SC envolvam basicamente a
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pesquisa de anticorpos, atualmente tem sido proposto o uso de testes que detectem especificamente o antgeno treponmico, como, por exemplo, a reao de polimerase em cadeia (PCR polymerase chain reaction). Este mtodo de diagnstico seria de extrema utilidade nos casos de recm-nascidos assintomticos e soronegativos e que, do ponto vista epidemiolgico, fossem de risco para SC. Entretanto, devido ao seu elevado custo e dificuldade de execuo, at o presente momento, esta tcnica ainda no est disponvel na prtica clnica diria4,5. Em face das dificuldades de diagnstico da SC e pela sua relevncia em termos de sade pblica, em 1989, o CDC estabeleceu critrios diagnsticos que no se restringiam somente aos achados sorolgicos maternos e do neonato. Assim, o diagnstico de SC passou a incluir todos os natimortos ou nativivos cujas mes no foram tratadas ou o foram inadequadamente durante a gestao. Apesar de estes critrios ampliarem significativamente as situaes clnicas passveis de serem consideradas como infeco congnita por SF, pde-se evitar o risco de perda de casos em funo de dificuldades com a sorologia5,6,11,14. A recomendao da Organizao Mundial da Sade acatada pelo Ministrio da Sade do Brasil de reduzir as taxas de SC por meio da solicitao rotineira de testes no-treponmicos (VDRL) no 1o e 3o trimestre de gestao e, se possvel, no momento do parto de incontestvel importncia. Inmeras, porm, so as dificuldades encontradas, uma vez que nem todos os municpios do pas encontram-se no mesmo estgio de desenvolvimento em termos de sade pblica. O que se tem observado que em muitas regies do pas ainda h dificuldade de acesso aos servios de pr-natal e exames laboratoriais6,7. Diversos autores tm salientado que entre os fatores relacionados com a elevada prevalncia de SC, o mais relevante seria a falta de assistncia mdica pr-natal5,12,15,16. Desse modo, merece reflexo a prevalncia de SC observada no presente estudo, uma vez que a grande maioria das gestantes pesquisadas (85,2%) teve acesso assistncia pr-natal (mdia de 5,8 consultas por paciente) e ainda assim observou-se uma taxa de SC extremamente elevada (15,5/1000 nascidos vivos). A constatao de que 91,3% das gestantes com acompanhamento pr-natal prvio ou no foram tratadas ou, quando o foram, o esquema teraputico utilizado no foi o preconizado segundo as orientaes do Ministrio da Sade permite questionar a qualidade dessa assistncia6. Alm disso, em 82,6% dos casos, o diagnstico da infeco materna foi obtido somente aps o parto, ain-

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da na maternidade. Entre os fatores agravantes est o incio tardio do pr-natal; menos da metade das pacientes (47,8%) acessaram os servios de sade antes da 20a semana de gravidez, contrariando as orientaes mais elementares de que a assistncia pr-natal deve ser iniciada o mais precoce possvel, preferencialmente no 1 trimestre de gestao. Alm disso, 47,8% das gestantes submeteu-se a somente uma sorologia durante toda a gravidez, o que contraria a proposta ministerial de realizar, de forma rotineira, no mnimo 2 testes (VDRL), um no 1o trimestre e outro aps a 28a semana de gravidez6,15,16. Tais achados reforam a idia de que a ateno pr-natal no pode e no deve ser medida apenas em termos de nmero de consultas mdicas, devendo-se considerar de modo particular a qualidade da assistncia prestada. Merecem comentrios e pesquisas adicionais os relatos de falha da teraputica penicilnica, como foi observado em trs casos do presente estudo. At a presente data, a maioria das publicaes cientficas tem sido incapaz de definir se os ndices de insucesso teraputicos devem-se a reinfeco, recidiva, resistncia bacteriana a drogas antimicrobianas ou omisso no tratamento do parceiro3,5,17. O Ministrio da Sade, com base nas orientaes do CDC, tem salientado a importncia do tratamento rotineiro no pr-natal do parceiro nos casos de gestantes portadoras de SF. Como foi possvel observar entre a populao estudada, 38,1% dos parceiros sexuais das gestantes que relataram pr-natal prvio no se submeteram a qualquer forma de tratamento6,15,16. A literatura tem aventado a possibilidade de resistncia do Treponema pallidum penicilina benzatnica, especialmente quando ocorre associao com o HIV. Todavia, a maioria desses estudos antiga e apresenta falhas metodolgicas importantes, como no considerar a idade gestacional por ocasio do tratamento3,5,17. Poucos so os dados disponveis sobre a farmacocintica dos antimicrobianos na gravidez. O aumento fisiolgico do volume plasmtico associado ao aumento da taxa de filtrao glomerular na gestao tem sido descrito como possvel responsvel pela reduo em cerca de 10 a 50% dos nveis de penicilina no soro materno3. A associao de SC com outras DST, em especial a infeco pelo HIV, tem sido igualmente alertada pela literatura, o que refora a importncia da deteco das doenas passveis de transmisso vertical ainda no pr-natal, mormente as sexualmente transmissveis. As leses teciduais promovidas pelo treponema no trato genital e tecido placentrio agem facilitando tanto a infeco

materna pelo HIV, quanto a sua transmisso vertical. Em contrapartida, o comprometimento imunolgico promovido pelo HIV favorece a proliferao do treponema, inclusive na sua forma neurolgica (neurossfilis)1,5,6,9,11,14. Os achados obtidos no presente estudo reafirmam a importncia da utilizao das taxas de sfilis congnita como indicador de qualidade da assistncia perinatal, visto esta doena ser totalmente evitvel por meio da assistncia pr-natal. A constatao de elevado percentual de neonatos infectados, apesar de suas mes terem relatado acompanhamento pr-natal, reflete a necessidade de se rever ou mesmo reformular a assistncia pr-natal ofertada s mulheres estudadas, enfatizando o seu aspecto qualitativo, a fim de se reduzir a transmisso vertical da doena. Indiscutivelmente, a despeito das iniciativas para erradic-la, a sfilis congnita ainda persiste em nosso pas. A m qualidade do pr-natal, apesar do nmero de consultas registradas nos Cartes de Gestante, e a falta de capacitao e atualizao dos profissionais de sade no manejo das DST, freqentemente por omisso dos governos em investir no preparo de seus recursos humanos, so todos fatores a serem considerados. necessrio tambm destacar a importncia do comprometimento de todos os profissionais de sade quando o objeto de discusso sade da populao.

SUMMARY
Purpose: to study the prevalence of congenital syphilis in a universitary hospital of the south of Brazil, emphasizing its role as a prenatal care marker. Patients and Method: a descriptive study of the congenital syphilis cases which occurred at the Hospital Geral (HGUCS) from June 1st, 2000 to May 31st, 2001, based on the diagnosis criteria proposed by the Center for Disease Control and Prevention (CDC, 1998). Results: The prevalence of congenital syphilis was 1.5 (27 cases in 1739 births). The coefficient of congenital syphilis observed was 15.5/1000 newborns. Twenty-three pregnant women (85.2%) received prenatal care; however, the maternal infection with syphilis was diagnosed before the delivery in only 16 (69.6%) cases. Only 4 pregnant women reported an appropriate prenatal treatment of syphilis. In 8 (29.6%) cases an association of maternal syphilis with other sexually transmissible diseases was observed. The coefficient of perinatal mortality was 1.15/1000 births (two perinatal deaths). Conclusions: The authors reaffirm the importance of congenital syphilis as an indicator of perinatal health, since it is a disease that may be completely prevented by prenatal care. In addition, a high prevalence of congenital syphilis
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allows one to question the quality of the prenatal care, which was available to the studied group. KEY WORDS: Syphilis. Congenital syphilis. Sexually transmitted diseases.

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