QU ES LA HALITOSIS?

Halitosis (comnmente "mal aliento") es un trmino mdico usado para describir cualquier olor desagradable en el aire exhalado por la boca o la nariz. El trmino deriva del latn halitos (aire espirado) y del griego osis (alteracin patolgica). En la sociedad actual, la imagen y las relaciones interpersonales presentan especial importancia. En este contexto, cuando un estmulo olfativo resultado desagradable o no placentero, es percibido como anti-esttico. Hoy en da, el aliento es algo que preocupa al pblico en general, dndole una importancia cada vez mayor. En los Estados Unidos, la halitosis fue destacada como la tercera razn ms comn de consultas al dentista, despus de la caries dental y la enfermedad periodontal. Aunque muchas personas asocian el mal aliento con la expresin de un problema fsico, la mayora de los afectados se molesta ms con sus consecuencias sociales. De hecho, la conciencia de los que sufren de halitosis suele causar importantes efectos psicolgicos. El espectro de efectos vara desde un pequeo impacto hasta un trastorno total de la vida del paciente. Terminologa La halitosis suele ser clasificada en dos grupos dependiendo de si esta es o no percibida. Cabe sealar que la mayora de los adultos padece de halitosis genuina al despertar, pero esta se encuadra en la categora de halitosis transitoria. Se trata de un problema temporal atribuido a la reduccin del flujo salival durante el sueo y al ayuno prolongado. Este tipo de halitosis ocurre tambin con la ingesta de ciertos alimentos tales como el ajo y la cebolla.

Datos epidemiolgicos La halitosis presenta una prevalencia elevada en la poblacin y puede afectar a cualquier sexo, edad, raza y condicin socioeconmica. Para estimar la prevalencia de halitosis en una poblacin pueden ser utilizados varios mtodos. Cuestionarios de autorrelleno Respuesta a un cuestionario estndar que tiene en cuenta la propia percepcin de mal aliento. Es un mtodo poco fiable ya que las personas que padecen de mal aliento frecuentemente no lo saben. Tambin es comn que muchas personas (incluyendo las ms ntimas) no adviertan sobre la existencia del problema, generalmente por pudor o vergenza social la halitosis es an tab en la sociedad moderna. Por otro lado, otras personas piensan que padecen mal aliento cuando no esto no sucede la percepcin olfativa de un individuo no siempre le permite evaluar correctamente el propio aliento. Pruebas organolpticas Juicio de la presencia de halitosis con recurso al olfato de jueces/rbitros humanos. Tal como el anterior, este mtodo no es totalmente fiable. Ciertos factores psicolgicos y

fisiolgicos como el grado de atencin, expectativas, ocurrencia de ayuno y ciclo menstrual, pueden influenciar el resultado de la medicin. Medicin de los Compuestos Sulfurados Voltiles Los CSVs son los compuestos predominantes en los casos de halitosis y su medicin puede ser realizada con recurso a aparatos porttiles especficos. Sin embargo, como estos aparatos miden solamente los CSVs, los resultados son susceptibles de errores como los falsos-negativos, frecuentes en el caso de que la halitosis est asociada a otros tipos de compuestos que no sean los CSVs (ex: indol, escatol, cadaverina, putrescina, etc.). Cromatografa gaseosa Permite identificar y medir de forma objetiva todos los compuestos presentes en el aire espirado, siendo considerada la forma de medicin ms fiable. Sin embargo, es un mtodo dispendioso, moroso y poco prctico para ser usada en estudios epidemiolgicos de gran escala. Generalmente, su uso est restringido a la consulta especializada de halitosis. Los estudios epidemiolgicos que ofrecen un mayor nivel de evidencia, es decir, una estimacin ms fiable de la prevalencia de halitosis en una determinada poblacin, son aquellos que recurren a ms de un mtodo. El estudio realizado por el Instituto del Aliento en la Pennsula Ibrica utilizando los 4 mtodos descritos anteriormente ha demostrado que la prevalencia de halitosis permanente en Espaa y Portugal es idntica a la de la poblacin mundial, alrededor de 30%. Tambin aqu afecta de igual forma a mujeres y hombres, sin predileccin por la edad ni el nivel socioeconmico.
LOS COMPUESTOS DEL MAL OLOR La percepcin olfativa es originada a travs de sustancias qumicas dispersas en el aire, con capacidad para estimular las clulas receptoras del bulbo olfativo. Estas sustancias, de diferentes composiciones y estructuras fsico-qumicas, poseen dos propiedades en comn: volatilidad y solubilidad. No existe, sin embargo, una ecuacin qumica que permita determinar si una sustancia posee olor agradable o desagradable. Los mdicos antiguos crean que las alteraciones del aliento podan estar asociadas a algunas enfermedades e intentaban reconocerlas a travs del olor especfico en el aire espirado del paciente. El anlisis moderno del aliento empez en la dcada de 70 (siglo XX), cuando Linus Pauling (laureado con el Nobel de la Qumica) detect, aunque sin identificar, ms de 200 compuestos orgnicos voltiles (COVs), separndolos por tcnicas de cromatografa gaseosa. Fue la primera vez que se demostr que el aliento humano considerado normal es un gas con una composicin compleja. Actualmente, existen instrumentos analticos ms modernos que permiten la identificacin y medicin de los distintos compuestos exhalados. No obstante, son pocas las pruebas usadas de forma rutinaria. Las ms conocidas son las pruebas que identifican la presencia de la bacteria Helicobacter pylori, la determinacin de la concentracin de etanol y acetaldehdo (las pruebas de

alcohol) y la deteccin do xido ntrico en la asma. Un campo que est generando un gran inters por parte de la comunidad cientfica es el diagnstico precoz del cncer del pulmn. En los ltimos 30 aos, diversos compuestos han sido identificados y se ha constatado que la mayora de las muestras de aire exhalado, procedentes de una misma persona, contienen ms de 200 COVs. Algunos factores pueden influir en la composicin del aliento humano, como la condicin fsica, diversas patologas, el estado de salud general, la ingesta de alimentos y medicamentos, factores ambientales y estilos de vida. A da de hoy, ms de 3.000 compuestos diferentes fueron detectados en el aliento de diferentes personas. Cabe sealar que la International Association for Breath Research (IABR), de la cual el Instituto del Aliento es miembro, tiene en curso una base de datos, permanentemente actualizada, conteniendo todas las sustancias voltiles de origen humano y animal descubiertas en los diferentes centros de anlisis en el mundo. Los compuestos voltiles presentes en el aire espirado pueden ser distribuidos en tres grupos principales: 1. COMPUESTOS ORGNICOS VOLTILES (COVS) DE ORIGEN SISTMICO En este grupo estn incluidos todos los COVs en circulacin en sangre que poseen la capacidad de pasar al aire exterior, ya sea a travs de los alvolos pulmonares o a travs de la excrecin por las glndulas salivales. El aire que es exhalado a partir de los alvolos pulmonares generalmente incluye diversos tipos de compuestos qumicos, orgnicos (hidrocarbonatos, alcoholes, cetonas, aldehdos, esteres, alcanos, etc.), inorgnicos (xido ntrico, oxigeno molecular, dixido de carbono, etc.), e inclusive compuestos no voltiles en el aire expirado condensado (isoprostanos, citocinas, leucotrienos, perxido de hidrogeno, etc.). De forma indirecta, estos compuestos tambin pueden tener un origen externo, ya sean absorbidos como contaminantes a travs de la piel, o a travs de la ingestin de alimentos o medicamentos, o tambin por inhalacin. Tambin en esto caso, son metabolizados en el organismo y excretados por la espiracin. El aire proveniente de los pulmones puede tambin contener compuestos voltiles asociados a patologas, pudiendo ser considerados biomarcadores. Su identificacin y medicin pueden ser til para la obtencin de un diagnstico precoz y constituye un campo de investigacin muy prometedor y en gran expansin en los ltimos aos. La tabla siguiente ensea algunos ejemplos:

Biomarcadores Acetona. Nitratos y cianuro. Disulfuro de hidrogeno y limoneno. cidos alifticos C2-C5 y metilmercaptano. Dimetilamina y trimetilamina.

Patologas asociadas Diabetes mellitus y cuadros de acetonemia Infeccin por Helicobacter pylori Enfermedad heptica y cirrosis biliar primaria Cirrosis descompensada del hgado Uremias e insuficiencia renal

2. COMPUESTOS ORGNICOS VOLTILES (COVS) DE ORIGEN EXTRA-SISTMICO En este grupo estn incluidos todos los COVs que se incorporan en el aire de origen sistmico/pulmonar. El aire proveniente de los alvolos pulmonares puede recibir aportaciones de otras fuentes de compuestos voltiles antes de salir por la boca o por la nariz. Estos COVs pueden tener o no origen bacteriano, pero generalmente estn ms relacionados con fenmenos de necrosis y putrefaccin. Su origen es variado y puede incluir rganos o regiones distintas que comunican de algn modo con el trayecto de la espiracin, como el aparato respiratorio superior, la boca y el tubo digestivo. Los COVs ms comunes de origen extra-sistmico, relacionados con la halitosis, son los fenoles indol y escatol, las protenas putrescina e cadaverina, y el hidrocarboneto metano. Estos COVs son productos habituales de la accin de bacterias putrefactivas sobre los compuestos proteicos propios del organismo humano, originados por procesos de reduccin, desaminacin o descarboxilacin. La variedad de estos compuestos es grande. En un estudio en que fueron incubadas muestras de placa bacteriana (obtenidas a partir de la lengua y de la saliva) fueran identificados ms de 85 COVs, representando siete grupos de compuestos qumicos diferentes. 3. COMPUESTOS SULFURADOS VOLTILES (CSVS) Los compuestos sulfurados voltiles (CSVs) son aquellos que contienen azufre en su composicin. Son generalmente descritos como un grupo aparte debido a su prevalencia y relevancia. Son los hallados principalmente en los casos de halitosis, pudiendo tener origen sistmico o extrasistmico. Los ms frecuentes son el sulfuro de hidrogeno (H2S), el metilmercaptano (CH3SH) y el dimetilsulfuro (CH3)2S. El anlisis del aire espirado por cromatografa gaseosa ha demostrado que los dos primeros son los CSVs responsables del 90% del olor de la boca. Estas substancias son formadas a partir de la putrefaccin de materia orgnica o de la degradacin de compuestos proteicos, durante la metabolizacin de los aminocidos metionina y cistena. La principal fuente intraoral de estos compuestos proviene de las actividades putrefactivas de bacterias presentes en la saliva, encas, dorso de la lengua y mucosas. El dorso de la lengua fue considerado la principal regin donde se producen CSVs, tanto en individuos sin enfermedad periodontal como en enfermos. En la boca, el metilmercaptano est ms asociado a la enfermedad periodontal. Los principales substratos bacterianos son los aminocidos que contienen azufre: cistena, cistina y metionina. Estos son los hallados en su forma libre en las secreciones salivales, fluido crevicular, o como resultado de la protelisis de diversas protenas en la saliva. Las clulas epiteliales, resultantes de la descamacin de los diferentes epitelios de la cavidad oral, y los leucocitos, son tambin una fuente importante de esos substratos. La produccin y emanacin de CSVs aparentemente dependen de una serie de factores (cerca de 74) tales como el tipo de flora bacteriana (mayor prevalencia de bacterias anaerobias Gram-negativas), de las condiciones fsicoqumicas (pH salivar alcalino, baja presin parcial de oxigeno y reducido potencial de oxidacin-

reduccin), y el substrato global disponible en la saliva, fluido crevicular y, en menor medida, proveniente de la dieta.

CAUSAS DE LA HALITOSIS O MAL ALIENTO

El ltimo informe publicado por el Instituto del Aliento indic que la mayora de los pacientes (60%) que demandan tratamiento en los centros clnicos de la red en la Pennsula Ibrica posee halitosis con origen oral. No obstante, la proporcin de halitosis con este origen ha disminuido en los ltimos aos. Algunas explicaciones posibles son la creciente sensibilizacin por parte de la poblacin para mayores cuidados de higiene oral y un acceso ms facilitado al establecimiento del diagnstico. Las causas extraorales (aparato respiratorio, tubo digestivo, sistmico) son responsables por alrededor del 17% de los casos diagnosticados por el Instituto del Aliento. Estas causas son de diagnstico ms complejo y requieren generalmente una tecnologa ms avanzada, siendo ms perceptibles de detectar en una consulta especializada de halitosis. En el restante 23% de los pacientes que demandan los servicios del Instituto del Aliento no es diagnosticada halitosis. Ciertas condiciones como la disminucin de la secrecin salival, problemas digestivos, estrs/ansiedad, aunque en algunos casos originen halitosis verdadera, pueden crear sensaciones gustativas que son percibidas como sensaciones olfativas. En estos casos, los pacientes poseen autopercepcin de halitosis cuando en la verdad no existen COVs o CSVs por encima del normal (pseudohalitosis). Tambin es cada vez ms frecuente que las personas demanden la consulta especializada de halitosis solamente para hacer un check-up y recibir orientaciones preventivas. Esta situacin se debe especialmente a la consciencia del impacto negativo que la halitosis puede provocar en sus vidas personales y profesionales (y que una persona puede padecer de halitosis sin que se perciba). Las patologas y las condiciones clnicas relacionadas con la produccin de compuestos voltiles pueden tener relacin con una variedad de especialidades mdicas, tales como Estomatologa, Otorrinolaringologa, Gastroenterologa, Neumologa, Medicina Interna, Endocrinologa, Nefrologa, Neurologa y Psiquiatra. En el cuadro siguiente se presentan algunas de las patologas/factores predisponentes ms asociados con la halitosis. Boca Mala higiene; saburra lingual; enfermedades periodontales; hiposalivacin y/o xerostoma; noma; caries muy extensas; abscesos; alveolitis seca; pericoronaritis; retenciones alimentarias interdentales; sangrado gingival; exposicin pulpar; restauraciones desbordantes; estomatitis; heridas quirrgicas; candidiasis; prtesis porosas; piercings linguales; quiste dentgero; miasis; histiocitosis; escorbuto; leucemia; neoplasias. Aparato respiratorio

Rinosinusitis; respiracin bucal; obstruccin nasal; rinorrea posterior; desviacin del septo nasal; adenoiditis; amigdalitis; amigdalitis caseosa; presencia de cuerpo extrao; ocena; abscesos nasofarngeo y retrofarngeo, carcinomas de laringe; bronquitis; bronquiectasias; neumonas; abscesos pulmonares; carcinomas de pulmn. Tubo digestivo Divertculo farngeoesofgico o de Zenker; reflujo gastroesofgico; neoplasias, gastritis; lceras; presencia de Helicobacter pylori; hernia de hiato, vmitos, presencia de cuerpo extrao en la faringe, eructaciones, enfermedad inflamatoria intestinal. Sistmico, nutricin y hbitos Alimentos odorantes (ajo y otros); tabaco; medicamentos odorantes; deshidratacin; estados febriles; absorcin por la piel o mucosas; hipoglicemia (ayuno prolongado; dietas pobres en carbohidratos); alteraciones intestinales, hepticas y renales varias; diabetes; trimetilaminuria. Psicolgico y neurolgico Halitofobia; estrs; disgeusia; sndrome de referencia olfativa. CAUSAS EN LA BOCA Las halitosis de origen oral an son las ms frecuentemente halladas en clnica. Generalmente estn asociadas a fenmenos de necrosis o putrefaccin mediada por bacterias. Existen tres tipos de prueba que fundamentan que las bacterias presentes en la cavidad oral son agentes productores de halitosis. Primero, in vitro, cuando se adicionan substratos orgnicos (ex: restos alimentarios) a medios de cultivo con bacterias orales, estas producen compuestos de halitosis, e in vivo, la produccin de CSVs puede ser inmediatamente inducida si fuesen administrados pptidos y aminocidos ricos en azufre a la boca. En segundo lugar, la intensidad de la halitosis generalmente disminuye al ser eliminados los substratos orgnicos y microorganismos. Ejemplos de eso son el cepillado de los dientes y la limpieza de la lengua. Tercero, el uso de agentes antimicrobianos de utilizacin tpica oral (enjuagues) pueden en algunos casos reducir la halitosis (cuando esta est relacionada con bacterias orales), aunque con un efecto de corta duracin. Las causas orales estn casi todas relacionadas con la accin de bacterias sobre substratos de materia orgnica que, frecuentemente, causan un mal olor. Uno de los factores contribuyentes es la presencia de sangre, que muchas veces promueve el desarrollo de Porphyromonas gingivalis. Todas las causas de sangrado tericamente pueden causar halitosis, pues la accin de algunas bacterias proteolticas sobre la sangre puede generar diversos compuestos voltiles. La sangre proporciona productos de descomposicin, como son ejemplo los pptidos, que contienen azufre y aminocidos, posibles fuentes de CSVs. La mala higiene oral fue una de las primeras causas de halitosis en ser identificada desde los tiempos antiguos. Estudios epidemiolgicos han demostrado que cuanto menor es el ndice

individual de higiene oral, mayores son las concentraciones de compuestos sulfurados voltiles (CSVs) presentes en el aire espirado. Tambin fue demostrado que incluso en pacientes sin halitosis, un programa de higiene oral, incluyendo una sesin de profilaxis profesional (limpieza con un dentista), motivacin e instruccin para una higiene oral adecuada, es capaz de reducir el sangrado gingival y los niveles de CSVs orales en 34% durante un perodo de cuatro semanas. Al contrario de lo que la mayora de las personas puedan pensar, estudios ms recientes han demostrado que la utilizacin de hilo dentario y la limpieza regular de la lengua, son ms decisivos en el control de la halitosis que el uso regular de enjuagues orales o la frecuencia de cepillado de los dientes. La presencia de lengua saburrosa es una de las causas ms comunes de halitosis, pues esta constituye el mayor nicho de microorganismos en la cavidad oral. Fue demostrado que la camada de materia orgnica y bacterias sobre el dorso de la lengua, o saburra, es significativamente mayor en pacientes con halitosis. La predisposicin para la acumulacin y estagnacin de bacterias y residuos provenientes de la dieta vara dependiendo de diversos factores, entre ellos, la morfologa del dorso de la lengua (papilas linguales ms elevadas). Incluso en personas no enfermas, sin antecedentes de halitosis ni enfermedad periodontal, la lengua es el principal origen de produccin de compuestos voltiles de azufre. Fenmenos de rinorrea posterior y el reflujo gastroesofgico pueden contribuir tambin en la formacin de este substrato sobre el dorso de la lengua. La halitosis est tambin asociada con la enfermedad periodontal (conjunto de patologas relacionadas con los tejidos de soporte de los dientes como las encas, el ligamento periodontal y el hueso alveolar). Los pacientes con periodontitis crnica generalmente presentan una mayor concentracin de CSVs intraorales, conjuntamente con otras seales tpicas de este cuadro: sangrado gingival, presencia de clculo/trtaro, movilidad dental, presencia de bolsas subgingivales/periodontales, entre otros. Otras condiciones periodontales, como la periimplantitis, la gingivitis ulcerativa necrotizante aguda (GUNA), la periodontitis ulcerativa necrotizante aguda (PUNA) y el cancrum oris (o noma), tambin pueden ser causas de halitosis. La secrecin salival tambin posee una funcin importante. Varias situaciones que interfieren con la funcin salival pueden inducir la halitosis. Es el caso de los ayunos prolongados (sin actividad masticatoria que estimule la produccin de saliva), ritmo circadiano del sueo, ciertos medicamentos que disminuyen el flujo salival, hablar continuamente y el ejercicio fsico. El pH (ms alcalino), la concentracin de oxigeno (menor) y la composicin salival (aumento de la presencia de clulas epiteliales y restos celulares) influencian la produccin de CSVs. La explicacin para la aparicin de halitosis a partir de saliva residual se debe a la capacidad que ciertos compuestos odorferos (por ejemplo, indol, escatol, putrescina, cadaverina, entre otros) tienen para volatilizarse en los tejidos orales. En este caso, el espesor de la pelcula salival (residuos de saliva) parece ser crucial. Cuanto menor el espesor, mayor la volatilizacin de estos compuestos. Adems, una menor cantidad de saliva favorece la acumulacin de bacterias y materia orgnica en la boca, pues disminuye el potencial de clearance/autolimpieza. Tambin diversos medicamentos ampliamente utilizados por la poblacin pueden disminuir el flujo salival. Son comnmente

denominados como medicamentos xerostmicos, e incluyen los antidepresivos, antipsicticos, antihipertensivos, los inhibidores de la bomba de protones, entre otros. Otros problemas relacionados con la actividad bacteriana, focos infecciosos, y respectivas acciones sobre diferentes substratos de materia orgnica, pueden generar halitosis. Estos substratos habitualmente son restos de alimentos, sangre y tejido del propio organismo que desencadenan necrosis y putrefaccin, con o sin secrecin purulenta. Entre estos casos estn la pericoronaritis, alveolitis, abscesos y otras colecciones de pus, aftas y otras lceras orales, retenciones alimentarias interdentales, exposicin pulpar con necrosis, restauraciones desbordantes, estomatitis, heridas quirrgicas, candidiasis, caries extensas, piercings linguales, quisto dentgero (cuando drena por una fistula para la cavidad oral), la parasitosis miasis, escorbuto, histiocitosis, leucemia (estas ltimas cuando se manifiestan por lceras bucales/hemorragia espontnea), y las neoplasias. Las prtesis removibles demasiado porosas, especialmente las ms antiguas confeccionadas con materiales de menor dureza pueden ser causa de halitosis (lo mismo se aplica en relacin a su uso nocturno). CAUSAS EN EL APARATO RESPIRATORIO En el aparato respiratorio superior (encima del nivel de la laringe), existen algunas patologas que frecuentemente se presentan como infecciones crnicas y que pueden resultar en halitosis. Las ms comunes son la rinosinusitis y la amigdalitis crnica. Las malformaciones y las enfermedades del complejo ostium-meato, pueden obstruir el ostium de los senos paranasales, resultando en extasis e infeccin de esas cavidades. Las principales molestias de estos pacientes son la rinorrea posterior, tos, presencia de moco en la garganta, lengua saburrosa, y halitosis. Una de las consecuencias de la rinorrea posterior es la acumulacin continua de moco purulento en la regin ms posterior de la lengua, donde se instala un segundo foco de la infeccin crnica provocando alteraciones en la flora bacteriana, lo que desencadena la halitosis. Existen varias bacterias, como las del gnero Fusobacterium y Bacteroides, relacionadas con la sinusitis crnica, que pueden producir COVs y CSVs de mal olor. La respiracin bucal influencia la cantidad y composicin bacteriana de la saliva. Los respiradores bucales poseen una mayor predisposicin para padecer de halitosis. Otra condicin, el desvo del septo nasal, puede en algunos casos impermeabilizar el ostium del seno con la consecuente infeccin. En un estudio con 24 pacientes con molestias obstructivas del complejo ostium-meato, fue demostrado que, despus de ciruga correctiva, el 80% de los pacientes relataron una mejora de su halitosis. Otro estudio constat que la halitosis es uno de los principales sntomas de una muestra de 100 pacientes peditricos con rinosinusitis crnica. Tambin la adenoiditis puede causar halitosis. Las amgdalas son tambin un origen frecuente de halitosis. Estas poseen invaginaciones tubulares retorcidas que van desde la superficie hasta el interior del parnquima, ms conocidas como criptas. Fragmentos de epitelio exfoliado, restos de queratina y cuerpos extraos (como restos de alimentos) pueden quedarse retenidos en las criptas, formando los cseos (clculos friables

putrefactos). Los clculos amigdalinos son una causa de halitosis muy frecuente, pudiendo tener un patrn de liberacin peridico o continuo. Aunque es una condicin prcticamente asintomtica, algunos pacientes se dan cuenta al observar la eliminacin de los cseos por la lengua. Pueden ocurrir situaciones en que no ha formacin de cseos, pero al exprimir las amgdalas, es expelido un olor fuerte nauseabundo, a veces inclusive en amgdalas con aspecto sano (no hiperemiadas ni hipertrofiadas). La flora presente en las amgdalas, incluso en pacientes sin historia previa de amigdalitis, presenta bacterias capaces de producir mal olor. Un estudio epidemiolgico demostr que en 49 pacientes con amigdalitis crnica caseosa, los pacientes que presentaron cseos en el momento de la medicin de los CSVs obtuvieron resultados 5 veces ms elevados que aquellos que no presentaron cseos. Otras condiciones y patologas del aparato respiratorio superior relacionadas con la halitosis son la presencia de cuerpo extrao, la ocena o rinitis atrfica, la ocurrencia de absceso nasofarngeo y/o retrofarngeo, y los carcinomas de la laringe. Las causas de halitosis procedentes del aparato respiratorio inferior, es decir, con origen primario debajo del nivel de la laringe, son ms raras, e incluyen las bronquitis, bronquiectasias, neumonas, abscesos pulmonares y carcinomas del pulmn.

CAUSAS EN EL TUBO DIGESTIVO Aunque exista la creencia generalizada de que la halitosis con origen en el estomago sea una de las principales causas, se ha verificado que las halitosis relacionadas con el tubo digestivo son poco frecuentes. Sin embargo, la infeccin por la bacteria Helicobacter pylori puede provocar halitosis pues algunas cepas poseen la capacidad de producir CSVs. Un estudio observ que, de 46 pacientes con sntomas de halitosis, acidez e hiperplasia lingual, 87% posean la bacteria. No obstante, esta bacteria posee una elevada prevalencia en la poblacin y no siempre se manifiesta a travs de sntomas. Tambin existe asociacin entre la presencia de H. pylori oral con periodontitis y halitosis. Un estudio con 50 pacientes obtuvo asociacin entre halitosis y presencia de H. pylori estomacal, identificada a travs de la biopsia de la mucosa gstrica y prueba del aire espirado 14Cureia, en pacientes periodontalmente sanos. Aunque con menor frecuencia, considerando la elevada prevalencia en la poblacin de algunas de las condiciones siguientes, existen casos de halitosis asociada a la gastritis, lceras gastroduodenales, reflujo gastroesofgico, divertculo de Zenker, enfermedad inflamatoria

intestinal, presencia de cuerpo extrao de la faringe, hernia del hiato, eructaciones, vmitos y neoplasias. An as, un cuestionario a 1.551 pacientes asoci significativamente autopercepcin de halitosis con sntomas gastrointestinales. Frecuentemente, los disturbios del foro digestivo generan autopercepcin de halitosis, es decir, causan molestias a los pacientes (ej.: mal gusto, sensacin de ardor) que los hace creer padecer de mal aliento. Sin embargo, en la gran mayora de los casos, nadie alrededor lo siente (pseudohalitosis).

CAUSAS SISTMICAS, NUTRICIN Y HBITOS Estas halitosis son tambin denominadas de halitosis sanguneas. Los compuestos de mal olor, originados en diversos rganos (ej.: hgado y riones) son transportados por la corriente sangunea hasta los pulmones, donde se volatilizan y promueven la halitosis. Las fuentes potenciales de las halitosis sanguneas son algunas enfermedades sistmicas, trastornos metablicos, y ciertos medicamentos y alimentos. Es del conocimiento general que algunos alimentos pueden causar halitosis. Los alimentos con el mayor nivel de evidencia son el ajo, cebolla, bebidas alcohlicas, quesos, alimentos grasos, aceitunas, huevos, condimentos, mayonesa, aceite, chocolate, leche, mantequilla, natas, salami, jamn, col lombarda, coliflor, brcolis, sardina y alcachofa. A este respecto, es oportuno distinguir la halitosis provocada, por ejemplo, por el reflujo gastroesofgico que puede ser desencadenada por ciertos alimentos pero que no posee relacin con la va sistmica o pulmonar. Despus de la ingesta alimentaria, se observa que, inicialmente, los COVs y CSVs se originan mayoritariamente en la boca, y solo en una fase posterior (cerca de 1 hora despus) los ms predominantes pasan a ser los originados en el eje intestino-sangrepulmn. Fue verificado que algunos alimentos picantes pueden provocar halitosis y sensacin de mal gusto, pudiendo durar hasta 72 horas despus de su ingestin. Adems del eje sangre/pulmn, se puede tambin verificar un eje alternativo, o eje sangre-saliva, poseyendo este ltimo mayores implicaciones en las disgeusias (alteraciones del sentido del gusto). La ingesta de alcohol con frecuencia afecta la halitosis, ya sea porque el etanol es un agente deshidratante (y provocar la volatilizacin de los CSVs y COVs intraorales), o por sus productos catablicos libertados por el pulmn a travs del torrente sanguneo. Los hbitos tabquicos tambin influencian la halitosis. Sin embargo, la alteracin provocada, un aliento de olor caracterstico, que normalmente desaparece despus un

corto perodo de tiempo (2-3 horas). No obstante, es un factor de riesgo para otras condiciones que pueden causar halitosis o la sensacin de esta, como la enfermedad periodontal, xerostoma, disgeusias (alteraciones del gusto), cncer del pulmn y otros. Las enfermedades hepticas, como la cirrosis, frecuentemente causan un olor caracterstico. En estos casos son identificados los compuestos tales como sulfuro de hidrogeno, limoneno, cidos alifticos, metilmercaptano, dimetilsulfuro y etanotiol. Los pacientes con enfermedad renal crnica, en hemodilisis y los trasplantados renales, habitualmente poseen un aliento urmico. Estudios ms recientes demostraron la asociacin entre la halitosis y algunas alteraciones del intestino, como la enfermedad inflamatoria intestinal. La diabetes mellitus puede tambin resultar en halitosis, principalmente debido al acmulo de cetonas en la sangre, que son liberados durante la espiracin y causan el aliento de acetona caracterstico. La trimetilaminuria [enfermedad metablica caracterizada por la incapacidad de una persona para oxidar y convertir trimetilamina (TMA) derivados de la dieta en N-xido de trimetilamina (OTMA) en el hgado] es tambin una causa de halitosis. Los compuestos de mal olor (TMA) que circulan en la sangre pueden ser excretados en la saliva, orina, sudor y aire espirado. La manifestacin de esta enfermedad vara de caso en caso, desde una simple alteracin de un nucletido en los casos menos graves hasta mutaciones genticas en los casos ms graves. Existe una elevada prevalencia en la poblacin de algn grado de enfermedad, sin el olor tpico a pescado, pero si estn presentes otros malos olores caractersticos del TMA (en diferentes concentraciones). La enfermedad puede tambin provocar alteraciones del gusto y pseudohalitosis. La hipoglucemia (debido a ayunos prolongados y dietas pobres en hidratos de carbono), los estados febriles y la deshidratacin pueden tambin provocar halitosis. En el caso del ayuno, la formacin de compuestos de halitosis resulta de la formacin de productos metablicos del catabolismo proteico y lipdico, como vas alternativas de la neoglucogenesis. Sin embargo, es frecuente el despertarse con mal aliento despus de pasar por un largo perodo de ayuno, adems de que durante la noche el flujo salival disminuye. Cuando se aumenta el intervalo entre las comidas, aumentan los depsitos de saburra en el dorso de la lengua y disminuye el flujo salival, por lo que acontecen alteraciones en su composicin. Lo mismo sucede cuando aumenta la temperatura corporal (estados febriles). El ejercicio fsico muy intenso puede tambin provocar hipoglucemia. La deshidratacin tiende a disminuir la secrecin salival y aumenta la saburra lingual.

La intolerancia a la lactosa es otra causa de halitosis que viene a tener una mayor expresin actualmente. Tambin desde hace algunas dcadas se constat que algunas mujeres, durante la menstruacin, exhalan niveles de CSVs por encima de lo normal. La causa se debe a la absorcin de CSVs resultantes de la accin bacteriana sobre substratos sanguneos, absorbidos por la mucosa vaginal y liberados en el aire espirado. La toma de medicamentos puede influenciar el aliento, sea por administracin tpica o sistmica. Este ltimo caso, ms frecuente, ocurre despus de la ingesta o perfusin de ciertos frmacos que son liberados o que originan otros compuestos de mal olor (siendo despus eliminados a travs de los pulmones). En su mayora, son medicamentos constituidos por compuestos de azufre. Es el caso del dimetilsulfxido (DMSO), disulfiram, nitrito de amilo, dinitrato de isosorbida y algunos medicamentos citotxicos.
Medicamento
Disulfiram Dimetilsulfxido Cisteamina Tosilato de suplatast (anti-alrgico) Noxitiolina (antimicrobiano tpico)

Indicacin Teraputica
Alcoholismo crnico Amiloidosis Cistinosis Asma Periodontitis

Otros medicamentos, indirectamente, pueden provocar halitosis por inducir alteraciones en el ecosistema oral. Un caso paradigmtico es el de un conjunto de frmacos comnmente usados por la poblacin y que colateralmente influencian el flujo salival (xerostmicos) como las anfetaminas, omeprazol, anticolinrgicos, ondansetron, antihistamnicos, inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina, tiabendazol, antineoplsicos, didanosina, antidepresivos tricclicos y levodopa, entre otros. Tambin una gran variedad de medicamentos pueden inducir otros efectos adversos como la hiperplasia gingival (fenitona, ciclosporina, nifedipina, etc.), la lengua pilosa, el reflujo gastroesofgico, etc. Tambin se ha demostrado que algunas cremas y lociones aplicadas sobre la piel pueden causar alteraciones en el aliento.

CONSECUENCIAS PSICOLGICAS Y SOCIALES

Aunque es raro que las personas compartan con terceros su preocupacin en relacin a su propio aliento, se ha confirmado que es un tema por el cual la mayor parte de la poblacin se preocupa. En una encuesta realizada en Japn a 3.290 personas, el 20% sealaron sentirse siempre nerviosas en relacin al estado de su aliento y un 60% ocasionalmente. Slo el 20% de los encuestados refiri no preocuparse nunca por su aliento. Una evidencia de esta preocupacin en relacin al aliento es el elevado consumo de enjuagues orales y chicles, que se venden en supermercados, quioscos y estaciones de servicio. Un estudio americano apur que, en 1.994, el mercado de estos productos con accin desodorizante en los EE. UU. gener ingresos superiores a 2 mil millones de dlares. Una encuesta realizada seal que alrededor del 60% de las mujeres y 50% de los hombres usan productos especficos para mejorar el aliento. La conciencia de padecer de halitosis, real o ilusoria, provoca frecuentemente un impacto a nivel del comportamiento y emociones, que puede tener repercusiones severas en la calidad de vida de una persona (sin predileccin por el nivel cultural o social al que uno pertenece).

EFECTOS EN EL COMPORTAMIENTO Un estudio cientfico pionero, efectuado por investigadores del Instituto del Aliento, observ varios efectos defensivos a nivel del comportamiento (con el intento de disfrazar la existencia de halitosis o para minimizar el impacto en terceros) en personas con conciencia de padecer mal aliento: Limitacin de la comunicacin oral (especialmente en lugares ms pequeos o cerrados) Mayor distanciamiento interpersonal Mayor frecuencia de comunicacin por seales o gestos Cobertura de la boca con la mano Tiempo de espiracin ms corto

Se han verificado tambin otros tipos de comportamientos por parte de aquellos que se preocupan con su mal aliento. Conscientes de las implicaciones de la halitosis y en una tentativa desesperada de enmascarar el olor y verse socialmente aceptados, estas personas se cepillan los dientes compulsivamente (ms de 5 veces al da), usan repetidamente enjuagues orales y chicles, y llegan incluso a fumar. Sin embargo, estas soluciones son poco eficaces debido a su corta duracin.

EFECTOS PSICOLGICOS Y EMOCIONALES El Instituto del Aliento, a travs de estudios en muestras poblacionales de grandes dimensiones, demostr de modo inequvoco que la halitosis restringe la vida social, aumenta la ansiedad, interfiere con las relaciones ntimas y disminuye la felicidad global de un individuo. Los efectos psicolgicos pueden ir desde la falta de confianza, baja autoestima y consternacin, hasta un aumento continuo de la ansiedad y del estrs. En algunos casos, aquellos que padecen de halitosis son objeto de escarnio y de bullying continuado por parte de aquellos ms cercanos. Muchos pacientes refieren incluso haber sido desestimados en promociones de empleo y apuntan consecuencias trgicas a nivel familiar como la separacin conyugal. En la principal base de datos mdica americana (PubMed/Medline), estn reportados algunos casos de personas que cometieron suicidio refirindose en vida a la halitosis como el mayor disturbio de sus vidas. Una evidencia del impacto severo de la halitosis en la calidad de vida de una persona es la remisin de los efectos anteriormente descritos despus del tratamiento exitoso. El Instituto del Aliento public en 2010 los resultados del tratamiento de un grupo que incluya varias centenas de pacientes, demostrando que el tratamiento eficaz de la halitosis resulta en varios efectos beneficiosos, entre ellos: Efecto Escala de medicin utilizada por el Instituto del Aliento Remisin de cuadros de ansiedad y depresin Ansiety and Depression Scale (de Zigmond) Mejora significativa de la felicidad SWLS Satisfaction With Life Scale (de Dinier) Aumento de la frecuencia de emociones positivas en detrimento de las negativas PANAS Positive And Negative Affect Schedule (de Watson, Clark & Tellegen) Aumento significativo de la calidad de vida OHIP - Oral Health Impact Profile (de Slade e Spencer)

En suma, los resultados del estudio llevado a cabo confirmaron, de modo sistemtico, lo que ya se sospechaba en las ltimas dcadas: el mayor impacto de la halitosis es a nivel psicolgico y social. Cuando es comparada con otras condiciones patolgicas del foro de la Estomatologa/Odontologa (ej.: dolor crnico y disfuncin temporo-mandibular, sndrome de ardor bucal, utilizacin de prtesis removibles, etc.), la halitosis obtuvo los

niveles de impacto ms elevados. Es inequvoco referir que, aunque raramente represente un riesgo para la vida, la halitosis debe de ser valorada tanto por parte de los profesionales de la salud como por aquellos ms cercanos a los pacientes que padecen de este problema.
CAUSAS NEUROPSICOLGICAS Ciertos estados psicolgicos relacionados con el estrs o con la ansiedad pueden generar halitosis verdadera. Se debe especialmente al hecho de que las glndulas salivales (estimuladas por fibras nerviosas ligadas al Sistema Nervioso Autnomo) provocan la disminucin de la secrecin salival en estas condiciones. La estancacin de saliva residual en la boca resulta en un aumento de la produccin de COVs y CSVs. Fue demostrado este fenmeno cuando un grupo de alumnos universitarios fue invitado a ver una pelcula de terror durante 15 minutos, habiendo sido medido el aliento antes y despus. Esta situacin tambin es denominada de halitosis del conferenciante, por ser frecuente en personas que hablan en pblico (necesitando habitualmente de tener un vaso con agua cercano). No obstante, otras condiciones de carcter psicolgico o psiquitrico pueden influenciar solamente la autopercepcin de una persona y/o incluso la idea que esta tiene sobre la percepcin de otros en relacin a su aliento. Los casos de pseudohalitosis pueden deberse a una serie de factores. Algunas personas simplemente sienten un mal olor constante en el propio aire espirado (cuando terceros no lo sienten), o se quedan convencidas simplemente debido al olor sentido despus de envolver la nariz y la boca con las manos, lamer las manos, oler el auricular del telfono, oler el hilo dentario, frotar los dedos en las encas, amgdalas o lengua, o respirar por debajo de una manta. Estos pacientes suelen obtener resultados ms elevados en las escalas de compulsin-obsesin, sensibilidad interpersonal, ansiedad y psicosis, cuando son comparados con la poblacin en general de pacientes. Presunciones errneas en la actitud de terceros son tambin una causa frecuente. La inseguridad lleva muchas veces a que uno sobrevalore/interprete erradamente actitudes y comportamientos habituales de terceros, como abrir una ventana, rascar la nariz, cubrir la boca con la mano, ofrecer un chicle, mirar hacia bajo mientras se escucha, etc., o por hallar una capa de material blanco sobre la lengua (frecuentemente depsitos proteicos de origen salival) deduciendo de inmediato tratarse de saburra. Las disgeusias, o alteraciones del paladar, tambin llevan los pacientes a creer que padecen de halitosis. Estas pueden ser influenciadas por una serie de factores nutricionales, hormonales, metablicos, entre otros, originando alguna confusin consecuente de la estrecha proximidad entre la percepcin olfativa y la percepcin del paladar. Los pacientes con deficiencias olfativas generalmente tambin presentan una mayor preocupacin. La halitofobia se ha tornado recientemente en una condicin psiquitrica reconocida. Los halitofobicos son pacientes afectados por halitosis psicosomtica (muchos de ellos ni siquiera

poseen autopercepcin de halitosis) y rehusan ver un especialista psicolgico, por no reconocer su propia condicin psicosomtica. Para ellos no existe duda de que sufren de halitosis muy intensa, incluso despus de los ms ntimos insistan en que no la padecen. El comportamiento de otras personas, como cubrir la nariz o el distanciamiento durante una conversacin, es inmediatamente interpretado como una indicacin de que su aliento es ofensivo y cualquiera de estos comportamientos o actitudes son suficientes para creer que manifiestan un fuerte mal olor bucal. Es un problema grave que frecuentemente resulta en dramas a nivel personal y familiar. El sndrome de referencia olfativa es una condicin psiquitrica caracterizada por la creencia obstinada de poseer un olor corporal muy desagradable (no solo proveniente del aire espirado como sucede con la halitofobia, pero tambin de la piel, axilas, genitales u otras regiones del cuerpo), y acompaada por una vergenza y angustia considerables, llevando al aislamiento social. Estos pacientes presentan caractersticas marcadas de auto-observacin, autocrtica, neurosis, inferioridad, dificultad en expresar las emociones y obsesin. La depresin muchas veces es secundaria a este sndrome. La hipocondra puede ser tambin un factor desencadenante de una auto-percepcin errada del aliento. Tambin existen casos de personas que pueden volverse hipersensibles por tener un familiar que padezca de halitosis crnica. La presencia de casos amigdalinos no siempre resulta en mal olor sentido por terceros, sin embargo, al propio paciente le origina una perturbacin constante, llevando a que crea que padece de mal aliento. En los ltimos aos, se ha asistido a un fenmeno de mayor frecuencia de personas ue demandan tratamiento al darse cuenta de que no poseen un aliento fresco. Estas expectativas poco realistas o exigencias demasiado elevadas es en muchas ocasiones resultado de la publicidad relacionada con los ms diversos productos para mejorar el aliento difundido a travs de los medios. MTODOS DE DIAGNSTICO Existen varios mtodos que sugieren o confirman la presencia de halitosis. El diagnstico ms slido utiliza una combinacin de dos o ms de estos mtodos: Autopercepcin

Reconocimiento e interpretacin por parte de una persona de un estmulo olfativo negativo en relacin al olor del propio aire espirado. Es un mtodo poco fiable pues las personas que sufren de mal aliento en muchos casos no lo saben. Pruebas organolpticas olfativas

Medicin del olor bucal de una persona usando el olfato de jueces/evaluadores humanos. Es tambin un mtodo poco fiable debido a la susceptibilidad de los resultados de factores fisiolgicos y psicolgicos (expectativas, grado de atencin, entre otros). Medicin de los gases del aliento

Anlisis objetivo del aire espirado con recurso a aparatos de anlisis de gases especficos. Pueden ser monitores de gases sulfurados o aparatos de cromatografa gaseosa. Pruebas de laboratorio

Diversidad de tcnicas especficas que apuran la presencia de compuestos de aliento de forma indirecta, como las pruebas BANA, sensores qumicos, prueba de la -galactosidasa, prueba de la incubacin salival, monitorizacin del amonio, mtodo de la ninhidrina, Polimerase Chain Reaction (PCR), entre otras.

AUTOPERCEPCIN Cuando un paciente demanda ayuda mdica para el tratamiento del mal aliento, es difcil disuadirlo de que puede sentir su halitosis pero no la posee verdaderamente. Diversos centros mundiales (incluyendo el Instituto del Aliento), relatan su experiencia con pacientes que demandan tratamiento de la halitosis, y refieren encontrar una asociacin dbil o incluso inexistente entre la autopercepcin de halitosis y la presencia real de mal olor. Esta constatacin es tambin confirmada por estudios epidemiolgicos en muestras poblacionales de grandes dimensiones. Las encuestas realizadas a miles de personas sobre su autopercepcin de halitosis seguida de pruebas de aliento (a travs de aparatos que miden la concentracin de CSVs y pruebas organolpticas del aire espirado realizadas por jueces de olor) demostraron la no existencia de asociacin estadsticamente significativa entre las dos. De hecho, muchas personas sienten padecer de halitosis cuando no la poseen. Por otro lado, las personas que padecen de halitosis verdadera generalmente no la sienten debido a fenmenos de fatiga olfativa (habituacin al olor). Contrariamente a lo que la mayora de la poblacin piensa, hoy es bastante claro que la autopercepcin de halitosis, por parte de las personas en general, posee poca objetividad. La autopercepcin de halitosis no deber, pues, ser utilizada como mtodo de diagnstico, tanto por parte de los pacientes (para evitar conclusiones sobre su propio aliento), como por parte de los profesionales de la salud (para la institucin del plan teraputico). A su baja fiabilidad se unen varias condiciones de carcter psicolgico o psiquitrico que pueden influenciar la autopercepcin de una persona y/o incluso la idea que esta tiene sobre la percepcin de otros en relacin a su aliento (Halitosis de origen neuropsicolgica).

PRUEBAS ORGANOLPTICAS OLFATIVAS La medicin del olor bucal de una persona con recurso al olfato de jueces/evaluadores humanos es un mtodo bastante utilizado en estudios epidemiolgicos. Los jueces deben de ser previamente testados (confirmacin de su capacidad de percibir olores), entrenados (saber aplicar correctamente una escala) y calibrados (valores similares entre jueces diferentes). Las evaluaciones deben de ser realizadas con un intervalo mnimo de 5 minutos entre exmenes y por ms de un juez. Una anlisis estadstico a posteriori debe de comprobar la correlacin (ej.: prueba de Spearman) y la concordancia (ej.: ndice Kappa) entre las mediciones de los distintos jueces. Tambin es necesario que los examinados sean instruidos para no comer, beber, fumar, cepillar los dientes o utilizar enjuagues en las dos horas anteriores al examen, para controlar mejor eventuales factores de confusin. Sin embargo, algunos factores psicolgicos y fisiolgicos pueden influenciar las evaluaciones organolpticas (ayuno, ciclo menstrual, posicin de la cabeza, grado de atencin y expectativas, etc.). El acto de oler es difcil de reproducir con fiabilidad, pues solamente depende de una inspiracin corta y rpida.

Escala de medicin de la intensidad de olor de Rosenberg, una de las ms utilizadas. La medicin organolptica es un mtodo simple y comn para determinar la existencia de halitosis. No obstante, difcilmente permite un diagnstico etiolgico, aunque algunos jueces mejor entrenados consigan percibir alguna distincin en la calidad de los olores. Una de las tcnicas ms utilizadas consiste en colocar un tubo de plstico en la boca del paciente, con el propsito de prevenir la dilucin del aire del habitculo. Mientras el paciente espira despacio, el examinador evala el olor en la otra extremidad del tubo. Tratndose de una situacin bastante embarazosa para ambos examinador y examinado, generalmente es colocado un panel opaco de privacidad entre ambos (con un orificio para el tubo) de modo a no existir contacto visual entre ambos. El olor nasal tambin puede ser medido al colocarse un tubo en una de las narinas, mientras la otra es obstruida con un dedo. Tanto la fiabilidad como la reproductibilidad de este mtodo son problemticas. La medicin realizada por diferentes jueces es un modo de mejorar la fiabilidad. Concerniente a la concordancia entre jueces, esta puede ser mejorada mediante la estandarizacin del sentido del olfato, usando un kit de solucin de diferentes olores (ej.:

T&T Olfactometer). Para una mejor concordancia entre jueces, los pacientes deben de abstenerse de prcticas de higiene oral, fumar, ingerir antibiticos y comidas con ajo, cebolla, y especias, antes de la medicin. Adems, la concordancia entre jueces aumenta si ellos mismos tambin evitan beber caf y t, fumar y usar cosmticos con olor antes de las pruebas organolpticas. Actualmente, dado el desarrollo de las nuevas tecnologas que identifican y miden los compuestos presentes en el aliento, y la consternacin experimentada por ambos paciente y profesional de la salud, las pruebas organolpticas estn cada vez ms en desuso. Pruebas de laboratorio Existen siete pruebas de laboratorio frecuentemente utilizadas en el diagnstico e investigacin de la halitosis: Pruebas BANA

Es un mtodo de medicin de halitosis que se basa en la deteccin de una enzima caracterstica de algunas bacterias proteolticas Gram-negativas estrictas. Esta enzima degrada el benzoyl-DL-arginine--naphthylamide (BANA), un substrato sinttico de la tripsina, que forma un compuesto colorido. La mayor limitacin de esta prueba es que no determina el papel especfico de las diferentes especies bacterianas en la produccin de halitosis. Est fuertemente correlacionada con la enfermedad periodontal y la presencia de saburra lingual.

Sensores qumicos

Son sensores colocados en una sonda con el propsito de medir diversos compuestos voltiles (amonio, metilmercaptano, etc.). Estos sensores generan un voltaje electroqumico proporcional a la concentracin de los elementos presentes en los compuestos a ser medidos. Este voltaje es medido en relacin al punto de operacin de un elemento de referencia y la medicin es obtenida por una unidad electrnica, y mostrada a travs de un cdigo digital. Recientemente fue desarrollado un complejo sistema de sensores qumicos, que popularmente fue denominado como nariz electrnica. Prueba de la -galactosidasa

La -galactosidasa es una de las enzimas ms relevantes relacionadas con la deglicosilacin de las glicoprotenas, siendo una de las etapas iniciales de la produccin de

mal olor. La actividad de esta enzima suele ser fcilmente cuantificada utilizando un sustrato cromognico absorbido en un disco de papel de cromatografa. La saliva aplicada al disco de papel puede inducir un cambio de color en el papel, que puede ser anotada por un examinador (0= sin color; 1= color azul clara; 2= color azul moderada a escura). Prueba de la incubacin salivar

Se realiza colocando una muestra de saliva colectada de una persona en un tubo de ensayo. El olor puede ser medido por un examinador despus de incubar el tubo durante varias horas, a 37C en una cmara aerobia, en una atmosfera de 80% de nitrgeno, 10% de dixido de carbono, y 10% de hidrogeno. Monitorizacin del amonio

Los pacientes son instruidos a enjaguarse la boca con una solucin de urea durante 30 segundos, y despus mantener la boca cerrada durante 5 minutos. Un monitor porttil que contiene una bomba, enva aire por un tubo de gas detector de amonio, conectado a un dispositivo bucal dentro de la boca del paciente. Las concentraciones de amonio pueden ser ledas directamente a partir de una escala. Mtodo de la ninhidrina Es un mtodo utilizado para detectar aminas de bajo peso molecular en el aire espirado. Este mtodo consiste en la recogida de una muestra de saliva que es mezclada con isopropanol y centrifugada. El sobrenadante es diluido con isopropanol, solucin tampn (pH 5), y con el compuesto ninhidrina. Esta mezcla es colocada al bao-mara durante 30 minutos, despus refrigerada a 21 y diluida con isopropanol en un volumen total de 10ml. Se utiliza un espectrmetro para las lecturas de absorbencia de luz. Polimerase Chain Reaction (PCR)

La PCR en tiempo real, utilizando el sistema Taqman, es usada para identificar las bacterias orales productoras de CSVs. Se sirve de una sonda de oligonucletido con una extensin fluorescente que hbrida con el ADN o el ARN pretendido. SEALES Y FACTORES ASOCIADOS Existen diversos signos y sntomas que son caractersticos de algunas de las patologas que se manifiestan a travs de la halitosis. Algunos ejemplos son: Estomatologa: sangrado gingival, presencia de saburra lingual, sensacin de boca seca, gusto desagradable

Otorrinolaringologa: obstruccin nasal y situaciones relacionadas, ocurrencia de cseos Gastroenterologa: sensacin de ardor en la garganta, estreimiento persistente

Cabe remarcar que la ocurrencia de estas seales no significa obligatoriamente el aparecimiento de mal aliento. Son solamente factores predisponentes o seales/sntomas frecuentemente asociados, y no desencadenantes obligatorios de halitosis. El diagnstico de la presencia de halitosis debe de ser realizado mediante tecnologa especfica como el recurso a aparatos de cromatografa gaseosa con un profesional de la salud experimentado. DIAGNOSTICO Durante siglos, el diagnstico y medicin de la halitosis se hacan a travs de una evaluacin humana, a travs del propio sentido del olor, del olor de la saliva o aliento del paciente. Si bien los que tenan experiencia en evaluar el olor pueden haber desarrollado un grado de acuidad con respecto a compuestos especficos (en la investigacin actual todava se utilizan los expertos del olor), el procedimiento era muy subjetivo y no parece ser ahora muy apto como base para los diferentes tipos de diagnstico. El proceso sensorial humano limita tambin la habilidad de los expertos para aislar un compuesto determinado, creando una relacin hipo-aditiva no lineal entre el nmero de sustancias malolientes presentes y el nmero que puede ser detectadas por quienes evalen la situacin. El diagnostico personal parece particularmente deficiente, porque un sentido del olfato que funciona normalmente, se desensibiliza ante los olores continuos. Adems, los factores psicolgicos como la paranoia, la esquizofrenia y un trastorno obsesivocompulsivo pueden distorsionar el sentido del olfato del paciente ante su propio olor bucal, lo que puede conducir a una forma de hipocondra conocida como "halitosis engaosa o ilusoria". Un estudio llevado a cabo en 1996, observ que la valoracin personal del olor bucal era mucho ms elevada que la asignada por un juez del olor y que no estaba asociada con la salud periodontal. En quienes se quejaban se haba registrado un valor psicopatolgico relativamente ms elevado en un perfil "SCL-90", que en un grupo de referencia de igual edad y sexo, en el que no se haba comprobado halitosis. Un estudio japons reciente es indicativo de los problemas de diagnstico personal. Ha hallado que los pacientes, que se quejaban principalmente de halitosis, era mucho menos probable (por un factor dos), diagnosticar halitosis que en los pacientes que se quejaban en primer lugar de otra afeccin (digamos, periodontitis o gingivitis), y secundariamente de halitosis. Los investigadores llegaron a la conclusin de que la mayora de los pacientes

cuya primera queja era la halitosis no padecan realmente de halitosis, sino de una halitosis ilusoria debido a suposiciones basadas en las actitudes de otras personas. No es de asombrarse que los investigadores observaron que los pacientes que se quejaban de halitosis peor que no se les confirmaba el diagnstico, eran los que se sentan ms disastisfechos con la calidad del tratamiento recibido.

Otro estudio de evaluacin personal, utiliz una prueba microbilgica para diferenciar entre la halitosis psicognica y orgnica. La prueba consisti en observar la precipitacin de sulfuro de plomo sobre el extremo de un aplicador embebido en un medio de cultivo de bacterias anaerbicas con suplementos especiales. La prueba era lo bastante eficaz para clasificar a los pacientes cuya condicin (de halitosis psicognica y orgnica), haba sido establecida por un mtodo de entrevistas. Entre las medidas ms objetivas figuran el uso de monitores porttiles de sulfuro, cromatografa de gases, detectores de llama fotomtrica, y espectrmetros de masa. Como estos procedimientos de medicin varan desde los ms limitados pero convenientes hasta los ms caros y pesados, una gran cantidad de investigacin dental est dedicada a establecer una correlacin de costo ms bajo para los reconocidos marcadores clnicos de la halitosis. Niveles de sustancia como BANA (benxolarginina-2naftilamida hidrolizados por mucha microflora oral) son utilizadas como instrumentos para determinar los niveles de las sustancias qumicas implicadas en la halitosis que otras sustancias ms caras de detectar. Se ha demostrado que la prueba BANA, por ejemplo, es muy til para detectar compuestos que causan la halitosis pero que son independientes de los niveles csvc. Un estudio reciente sobre las tcnicas de medicin actuales de cuenta del progreso obtenido con detectores de xido de zinc y de quemiluminescencia nitrgena. El detector de queminluminescencia, por ejemplo, permite la medicin precisa de los compuestos de nitrgeno (como indol y cadaverina) en las matrices orgnicas. Esto puede ayudar a los investigadores a determinar si estos compuestos nitrogenados estn presentes en hasta ahora concentraciones no detectables en el aliento. Un estudio japons de 1996, que utiliz un semiconductor de film delgado de xido de zinc ha demostrado que esta tecnologa sensorial puede ser eficazmente utilizada en la elaboracin de monitores de halitosis fciles de manipular. El monitor, que detecta los csvs en el aliento, tena medidas que estaban muy correlacionadas con las de los expertos de olores, con los monitores porttiles de sulfuro y con el cromatgrafo de gas.

ETIOLOGIA Puede ser, en general, provocada por la descomposicin bacteriana de partculas de alimentos, clulas, sangre y algunos componentes de la saliva. De este modo, 90% de las causas de halitosis se originan en la boca. Como las protenas y otros agentes qumicos en estos materiales se van descomponiendo en componentes ms simples como aminocidos y pptidos, se producen muchas sustancias voltiles (cidos grasos y componentes de sulfuro) relacionadas con su descomposicin. Entre ellas podemos mencionar el cido propinico (olor del vmito), cido butrico (olor de la mantequilla rancia o carne ptrida), cido valrico, acetona, acetilaldehdo, etanol, propanol y diacil. Otros productos de descomposicin pueden pasar a formar parte de las vas metablicas de las bacterias en la boca que se van desdoblando en compuestos voltiles. Este es particularmente el caso de aminocidos que contienen sulfuro, como metionina, cistena y cistina. Los compuestos sulfricos voltiles (csvs) resultantes, como el sulfuro de hidrgeno, mercaptano de metilo, sulfuro de dimetilo y otras sustancias qumicas (cadaverina y putrescina, diaminas ftidas), son, en parte, responsables por el olor de que se quejan los pacientes con halitosis (o la gente prxima a ellos). En el aire de la boca humana se han detectado unos 400 compuestos voltiles. Se ha hallado que son ms de 300 las bacterias bucales que causan las concentraciones detectables de csvs asociadas con la halitosis, con ms de 80% de especies de placa subgingival solamente. Se han hallado concentraciones ms altas de csvs en los gases bucales emitidos por pacientes con enfermedad gingival, que en los pacientes sanos. Un estudio reciente demostr que las personas que se quejan de mal aliento tenan ms lugares/reas de hemorragias y placas con bacterias hidrolizantes BANA, que las que no haban dado cuenta del mal olor. Los csvs han estado recientemente implicados en un circuito de retroaccin que comienza y finaliza con una salud buco dental deficiente. La higiene periodontal inadecuada puede producir inflamacin gingival, creando bolsas hipooxigenadas (por ejemplo entre la enca y los dientes), atrapando en ellas bacterias anaerbicas gram- negativas. Estas bacterias comienzan luego la protelisis de las protenas salivales y tisulares, que producen finalmente los csvs. Aparte de los obvios efectos en el olor del aliento del paciente, estos csvs incrementan la permeabilidad de la mucosa oral, aceleran la degradacin del colgeno, demoran la cicatrizacin de las lesiones existentes, y afectan tambin la funcin celular gingival y periodontal. Todos estos efectos pueden reforzar o agravar las condiciones iniciales de la salud bucal deficiente que condujeron, en primer lugar, al desarrollo de anaerbios halitticos.

LA FUNCION DE LA LENGUA Las bacterias anaerbicas gram-negativas implicadas en la halitosis tambin se encuentran en la capa de recubrimiento lingual, primordialmente en el tercio dorsal, que es limpiada constantemente mediante una interaccin mecnica con el paladar duro y los dientes (en contraste con los dos tercios anteriores de la lengua). El cepillado directo, los colutorios y los enjuagues antibacterianos pasan frecuentemente por alto esta zona porque pueden provocar nusea o porque ayuda a aislar la cavidad nasal del lquido con el que el paciente hace grgaras. La lengua es un refugio excelente para las bacterias anaerbicas debido a su extensa y continua superficie que presenta papilas gustativas y filiformes y grietas que se relacionan con las glndulas mucosales y amgdalas linguales. El crecimiento bacteriano en la lengua se parece a la acumulacin de polvo en una alfombra muy pilosa; es por ello, incluso cuando la periodontitis est vinculada con la halitosis en un tercio de los pacientes (y algunos estudios sugieren que esta asociacin no es muy slida), que el mal aliento de pacientes est ms relacionado con la placa del tercio dorsal de la lengua, que con la periodontitis (particularmente lo sugiere un estudio entre las subpoblaciones ms jvenes). El cepillado o limpieza de la lengua puede proporcionar un gran alivio para esos pacientes cuyo reflejo de nusea no se estimula muy fcilmente.

LA FUNCION DE LA SALIVA Uno se pregunta, que si la cavidad oral proporciona un ecosistema tan apropiado para el crecimiento de bacterias, por qu entonces no est ms difundida la halitosis crnica entre la poblacin adulta. La verdad es que mientras el tercio dorsal de la lengua, los espacios interdentarios y los espacios entre enca y dientes proporcionan un medio frtil para el crecimiento per se, la boca es un ecosistema en constante oscilacin trmica, qumica, mecnica e incluso biolgica. Mientras las protenas salivales son apropiadas para la protelisis bacteriana, la saliva contiene mucinas, oligosacarinas y otras sustancias son expedidas continuamente en la boca, facilitando la acumulacin y expulsin de bacterias mediante una mocin fluida normal. La saliva contiene adems factores inmunes como inmunoglobulinas especficas. La oxigenacin de la saliva inhibe la formacin de bacterias anaerbicas.

El habla y la deglucin ponen a los dos tercios anteriores de la lengua en contacto con las rugosidades del paladar, lo que sirve para limpiar esta parte de la lengua. Finalmente, cualquier patgeno debe con cientos de otros patgenos, anaerbicos y aerbicos, halitticos y cariognicos, como tambin con los cambios ambientales que crean estos otros patgenos. Por ejemplo, el azcar en la cavidad oral se metaboliza por bacterias aerbicas, muchas de las cuales producen cidos como productos residuales. Estos cidos reducen el pH del sistema por debajo del nivel que las bacterias anaerbicas halitticas pueden alimentarse o reproducirse. Lamentablemente, tambin provocan cavidades.

Qu es la Halitosis? En grandes rasgos. Cul es la etiologa de la Halitosis? Qu consecuencias psicolgicas y sociales se presentan por causa de la Halitosis? Cules son los compuestos del mal olor? Cul es la funcin de la lengua y la saliva en la Halitosis? Menciona los mtodos de diagnstico de la Halitosis.