1.

RAPORT DE PSIHODIAGNOSTIC SI EVALUARE CLINICA SI/SAU PSIHOEDUCATIONALA

I. Informaii despre Client: Nume si Prenume (sau Cod): ___________S.A________________ II. Obiectivul Psihodiagnosticului i Evalurii: Psihodiagnosticul i Evaluarea are ca scop (ncercuiete X-ul corespunztor) identificarea strilor psihologice de sntate i/sau boal i a mecanismelor psihologice de etiopatogenez i/sau de sanogenez - X I/SAU identificarea factorilor psihologici cu relevan pentru nvare i contextul psihoeducaional X

cu relevan pentru (descrie situaia pentru care se face evaluarea)

_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ ___ III. Descrierea Succint a Componentelor Psihologice (dac o component nu se evalueaz, scrie n tabel, sub textul: Ce s-a evaluat?, c: Nu se aplic): Nivel Subiectiv/Emoional (inclusiv Satisfacia/Calitatea vieii) Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?

(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Nu se aplic

Nivel Cognitiv Ce s-a evaluat?

(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Cu ce s-a evaluat?

Nu se aplic

Nivel comportamental Ce s-a evaluat?

(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Cu ce s-a evaluat?

lista de comportamente si caracteristici operationale legate de neatentie, hiperactivitate sau impulsivitate

DSM IV

Nivel psihofiziologic Ce s-a evaluat?

(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Cu ce s-a evaluat?

Nu se aplic

Nivel de personalitate i Mecanisme Defensive/Adaptare

Ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Cu ce s-a evaluat?

Nu se aplic

Nivel de relaionare interpersonal (inclusiv, de cuplu, familie, grup etc.)

Ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Cu ce s-a evaluat?

Nu se aplic

IV. Concluzii (Sumarizarea informaiilor n termeni psihologici):

n urma Psihodiagnosticului i Evalurii formulm urmtoarele conc luzii psihologice: Pentru evaluarea copilului cu comportament sugestiv pentru ADHD a fost necesar o abordare medical comprehensiv. A cuprins un istoric detaliat, un examen fizic complet, o evaluare a dezvoltrii neurologice i efectuarea unor teste selecionate dintr-o larg varietate de proceduri biomedicale.

[Concluziile vor fi derivate deductiv si/sau inductiv din testele/sarcinile/probele si/sau interviurile utilizate; nu se asum declaraiile clientului ci se citeaz ca atare. Spre exemplu, nu se spune de ctre psiholog: copilul a fost abuzat de X., ci se menioneaz: copilul declar: X m-a abuzat]

V. Recomandri (Implicaii Psihodiagnosticului i Evalurii):

ale

Concluziilor

pentru

Obiectivul

n urma concluziilor Psihodiagnosticului i Evalurii formulm urmtoarele recomandri asociate obiectivului psihodiagnosticului i evalurii, cu relevan pentru situaia pentru care se face evaluarea: Se recomand efectuarea unui consult psihiaric [Recomandrile vor fi derivate deductiv si/sau inductiv din Concluziile formulate; vor fi evitai termenii absolutiti, decizii non-psihologice (se fac doar recomandri asociate Obiectivului Examinrii Psihologice pe baza unor informaii psihologice formulate n Concluzii, cu relevan pentru situaia pentru care se face evaluarea ); recomandrile fi accesibile, cu acordul clientului, unor tere pri, n funcie de contextul n care se face Psihodiagnosticul i Evaluarea]

VI. Aviz psihologic* (in cazul in care nu se aplic se anuleaza formularul cu o linie n diagonal peste formular)
_____________________________________________________________ (Forma de exercitare a profesiei de psiholog cu drept de libera practica)

Nr. __________/__________________

AVIZ PSIHOLOGIC
Dna./Dl. __________________________________________________________, CNP: _____________________, a fost examinat la data de: ____________________, in baza contractului de prestari servicii psihologice nr. ______/______________, n vederea obinerii: ______________________________________________________________________________________________. Concluziile examinarii psihologice: Apt psihologic pentru: ________________________________________________________________________________________ Inapt psihologic pentru: _______________________________________________________________________________________ Alte concluzii: ________________________________________________________________________________________________ Observatie: ________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Recomandri: ______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ Examinator (semnatura si parafa), (semnatura si parafa),
realizate de catre PDLP in conditii de supervizare)

Supervizor
(pentru examinarile

*Avizul psihologic este eliberat in cazurile generale, fiind utilizat numai pentru evaluarile a caror rezultat este solicitat in vederea angajarii/incadrarii sau mentinerii in functie. Avizul psihologic reprezinta forma binara sau simplificata de raportare a rezultatelor psihodioagnosticului.

Psiholog
(semnatura si parafa)

2. RAPORT DE PSIHODIAGNOSTIC SI EVALUARE CLINICA SI/SAU PSIHOEDUCATIONALA

I. Informaii despre Client: Nume si Prenume (sau Cod): ___________M.F_______________ II. Obiectivul Psihodiagnosticului i Evalurii: Psihodiagnosticul i Evaluarea are ca scop (ncercuiete X-ul corespunztor) identificarea strilor psihologice de sntate i/sau boal i a mecanismelor psihologice de etiopatogenez i/sau de sanogenez - X I/SAU identificarea factorilor psihologici cu relevan pentru nvare i contextul psihoeducaional X

cu relevan pentru (descrie situaia pentru care se face evaluarea)

_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ ___ III. Descrierea Succint a Componentelor Psihologice (dac o component nu se evalueaz, scrie n tabel, sub textul: Ce s-a evaluat?, c: Nu se aplic): Nivel Subiectiv/Emoional (inclusiv Satisfacia/Calitatea vieii) Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Msurarea depresiei

Scala de depresie Hamilton, Beck

Nivel Cognitiv Ce s-a evaluat?

Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Nu se aplic

Nivel comportamental Ce s-a evaluat?

Cu ce s-a evaluat?

(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Nu se aplic

Nivel psihofiziologic Ce s-a evaluat?

(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Cu ce s-a evaluat?

Nu se aplic

Nivel de personalitate i Mecanisme Defensive/Adaptare

Ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Cu ce s-a evaluat?

Nu se aplic

Nivel de relaionare interpersonal (inclusiv, de cuplu, familie, grup etc.)

Ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Cu ce s-a evaluat?

Nu se aplic

IV. Concluzii (Sumarizarea informaiilor n termeni psihologici):

n urma Psihodiagnosticului i Evalurii formulm urmtoarele conc luzii psihologice: Clientul prezint un nivel ridicat al depresiei prin manifestri psihologice i fizice.

[Concluziile vor fi derivate deductiv si/sau inductiv din testele/sarcinile/probele si/sau interviurile utilizate; nu se asum declaraiile clientului ci se citeaz ca atare. Spre exemplu, nu se spune de ctre psiholog: copilul a fost abuzat de X., ci se menioneaz: copilul declar: X m-a abuzat]

V. Recomandri (Implicaii Psihodiagnosticului i Evalurii):

ale

Concluziilor

pentru

Obiectivul

n urma concluziilor Psihodiagnosticului i Evalurii formulm urmtoarele recomandri asociate obiectivului psihodiagnosticului i evalurii, cu relevan pentru situaia pentru care se face evaluarea: Se recomand efectuarea unui consult psihiaric n vederea primirii unui tratament medicamentos precum i consiliere psihologic. [Recomandrile vor fi derivate deductiv si/sau inductiv din Concluziile formulate; vor fi evitai termenii absolutiti, decizii non-psihologice (se fac doar recomandri asociate Obiectivului Examinrii Psihologice pe baza unor informaii psihologice formulate n Concluzii, cu relevan pentru situaia pentru care se face evaluarea ); recomandrile fi accesibile, cu acordul clientului, unor tere pri, n funcie de contextul n care se face Psihodiagnosticul i Evaluarea]

VI. Aviz psihologic* (in cazul in care nu se aplic se anuleaza formularul cu o linie n diagonal peste formular)
_____________________________________________________________ (Forma de exercitare a profesiei de psiholog cu drept de libera practica)

Nr. __________/__________________

Dna./Dl. __________________________________________________________, CNP: _____________________, a fost examinat la data de: ____________________, in baza contractului de prestari servicii psihologice nr. ______/______________, n vederea obinerii: ______________________________________________________________________________________________. Concluziile examinarii psihologice: Apt psihologic pentru: ________________________________________________________________________________________ Inapt psihologic pentru: _______________________________________________________________________________________ Alte concluzii: ________________________________________________________________________________________________ Observatie: ________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Recomandri: ______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ Examinator (semnatura si parafa), (semnatura si parafa),
realizate de catre PDLP in conditii de supervizare)

AVIZ PSIHOLOGIC

Supervizor
(pentru examinarile

*Avizul psihologic este eliberat in cazurile generale, fiind utilizat numai pentru evaluarile a caror rezultat este solicitat in vederea angajarii/incadrarii sau mentinerii in functie. Avizul psihologic reprezinta forma binara sau simplificata de raportare a rezultatelor psihodioagnosticului.

Psiholog
(semnatura si parafa)

3. RAPORT DE PSIHODIAGNOSTIC SI EVALUARE CLINICA SI/SAU PSIHOEDUCATIONALA

I. Informaii despre Client: Nume si Prenume (sau Cod): ___________A.G__ II. Obiectivul Psihodiagnosticului i Evalurii: Psihodiagnosticul i Evaluarea are ca scop (ncercuiete X-ul corespunztor) identificarea strilor psihologice de sntate i/sau boal i a mecanismelor psihologice de etiopatogenez i/sau de sanogenez - X I/SAU identificarea factorilor psihologici cu relevan pentru nvare i contextul psihoeducaional X

cu relevan pentru (descrie situaia pentru care se face evaluarea)

_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ ___ III. Descrierea Succint a Componentelor Psihologice (dac o component nu se evalueaz, scrie n tabel, sub textul: Ce s-a evaluat?, c: Nu se aplic): Nivel Subiectiv/Emoional (inclusiv Satisfacia/Calitatea vieii) Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Nu se aplic

Nivel Cognitiv Ce s-a evaluat?

Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Degradare cognitiv

MMSE (mini mental state

examination)

Nivel comportamental Ce s-a evaluat?

Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Nu se aplic

Nivel psihofiziologic Ce s-a evaluat?

(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Cu ce s-a evaluat?

Nu se aplic

Nivel de personalitate i Mecanisme Defensive/Adaptare

Ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Cu ce s-a evaluat?

Nu se aplic

Nivel de relaionare interpersonal (inclusiv, de cuplu, familie, grup etc.)

Ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Cu ce s-a evaluat?

Nu se aplic

IV. Concluzii (Sumarizarea informaiilor n termeni psihologici):

n urma Psihodiagnosticului i Evalurii formulm urmtoarele conc luzii psihologice: Clientul prezint un nivel ridicat al degradrii cognitive.

[Concluziile vor fi derivate deductiv si/sau inductiv din testele/sarcinile/probele si/sau interviurile utilizate; nu se asum declaraiile clientului ci se citeaz ca atare. Spre exemplu,

nu se spune de ctre psiholog: copilul a fost abuzat de X., ci se menioneaz: copilul declar: X m-a abuzat]

V. Recomandri (Implicaii Psihodiagnosticului i Evalurii):

ale

Concluziilor

pentru

Obiectivul

n urma concluziilor Psihodiagnosticului i Evalurii formulm urmtoarele recomandri asociate obiectivului psihodiagnosticului i evalurii, cu relevan pentru situaia pentru care se face evaluarea: Se recomand efectuarea unui consult psihiaric n vederea primirii unui tratament medicamentos. [Recomandrile vor fi derivate deductiv si/sau inductiv din Concluziile formulate; vor fi evitai termenii absolutiti, decizii non-psihologice (se fac doar recomandri asociate Obiectivului Examinrii Psihologice pe baza unor informaii psihologice formulate n Concluzii, cu relevan pentru situaia pentru care se face evaluarea ); recomandrile fi accesibile, cu acordul clientului, unor tere pri, n funcie de contextul n care se face Psihodiagnosticul i Evaluarea]

VI. Aviz psihologic* (in cazul in care nu se aplic se anuleaza formularul cu o linie n diagonal peste formular)
_____________________________________________________________ (Forma de exercitare a profesiei de psiholog cu drept de libera practica)

Nr. __________/__________________

Dna./Dl. __________________________________________________________, CNP: _____________________, a fost examinat la data de: ____________________, in baza contractului de prestari servicii psihologice nr. ______/______________, n vederea obinerii: ______________________________________________________________________________________________. Concluziile examinarii psihologice: Apt psihologic pentru: ________________________________________________________________________________________ Inapt psihologic pentru: _______________________________________________________________________________________ Alte concluzii: ________________________________________________________________________________________________ Observatie: ________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Recomandri: ______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ Examinator (semnatura si parafa), (semnatura si parafa),
realizate de catre PDLP in conditii de supervizare)

AVIZ PSIHOLOGIC

Supervizor
(pentru examinarile

*Avizul psihologic este eliberat in cazurile generale, fiind utilizat numai pentru evaluarile a caror rezultat este solicitat in vederea angajarii/incadrarii sau mentinerii in functie. Avizul psihologic reprezinta forma binara sau simplificata de raportare a rezultatelor psihodioagnosticului.

Psiholog
(semnatura si parafa)

4. RAPORT DE PSIHODIAGNOSTIC SI EVALUARE CLINICA SI/SAU PSIHOEDUCATIONALA

I. Informaii despre Client: Nume si Prenume (sau Cod): ___________L.E__ II. Obiectivul Psihodiagnosticului i Evalurii: Psihodiagnosticul i Evaluarea are ca scop (ncercuiete X-ul corespunztor) identificarea strilor psihologice de sntate i/sau boal i a mecanismelor psihologice de etiopatogenez i/sau de sanogenez - X I/SAU identificarea factorilor psihologici cu relevan pentru nvare i contextul psihoeducaional X

cu relevan pentru (descrie situaia pentru care se face evaluarea)

_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ ___ III. Descrierea Succint a Componentelor Psihologice (dac o component nu se evalueaz, scrie n tabel, sub textul: Ce s-a evaluat?, c: Nu se aplic): Nivel Subiectiv/Emoional (inclusiv Satisfacia/Calitatea vieii) Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Nu se aplic

Nivel Cognitiv Ce s-a evaluat?

Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Nu se aplic

Nivel comportamental Ce s-a evaluat?

Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Enurezis nocturn secundar

Observaie, interviu cu mama, anamnez, istoric medical

Nivel psihofiziologic Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?

(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Nu se aplic

Nivel de personalitate i Mecanisme Defensive/Adaptare

Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Nu se aplic

Nivel de relaionare interpersonal (inclusiv, de cuplu, familie, grup etc.)

Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Nu se aplic

IV. Concluzii (Sumarizarea informaiilor n termeni psihologici):

n urma Psihodiagnosticului i Evalurii formulm urmtoarele conc luzii psihologice: Clientul n vrst de 6 ani prezint enurezis nocturn secundar pe o perioad de cel puin ase luni.

[Concluziile vor fi derivate deductiv si/sau inductiv din testele/sarcinile/probele si/sau interviurile utilizate; nu se asum declaraiile clientului ci se citeaz ca atare. Spre exemplu, nu se spune de ctre psiholog: copilul a fost abuzat de X., ci se menioneaz: copilul declar: X m-a abuzat]

V. Recomandri (Implicaii Psihodiagnosticului i Evalurii):

ale

Concluziilor

pentru

Obiectivul

n urma concluziilor Psihodiagnosticului i Evalurii formulm urmtoarele recomandri asociate obiectivului psihodiagnosticului i evalurii, cu relevan pentru situaia pentru care se face evaluarea: Se recomand efectuarea unui consult de specialitate de ctre medicul de familie i cel pediatric. [Recomandrile vor fi derivate deductiv si/sau inductiv din Concluziile formulate; vor fi evitai termenii absolutiti, decizii non-psihologice (se fac doar recomandri asociate Obiectivului Examinrii Psihologice pe baza unor informaii psihologice formulate n Concluzii, cu relevan pentru situaia pentru care se face evaluarea ); recomandrile fi accesibile, cu acordul clientului, unor tere pri, n funcie de contextul n care se face Psihodiagnosticul i Evaluarea]

VI. Aviz psihologic* (in cazul in care nu se aplic se anuleaza formularul cu o linie n diagonal peste formular)
_____________________________________________________________ (Forma de exercitare a profesiei de psiholog cu drept de libera practica)

Nr. __________/__________________

AVIZ PSIHOLOGIC
Dna./Dl. __________________________________________________________, CNP: _____________________, a fost examinat la data de: ____________________, in baza contractului de prestari servicii psihologice nr. ______/______________, n vederea obinerii: ______________________________________________________________________________________________. Concluziile examinarii psihologice: Apt psihologic pentru: ________________________________________________________________________________________ Inapt psihologic pentru: _______________________________________________________________________________________ Alte concluzii: ________________________________________________________________________________________________ Observatie: ________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Recomandri: ______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ Examinator (semnatura si parafa), (semnatura si parafa),
realizate de catre PDLP in conditii de supervizare)

Supervizor
(pentru examinarile

*Avizul psihologic este eliberat in cazurile generale, fiind utilizat numai pentru evaluarile a caror rezultat este solicitat in vederea angajarii/incadrarii sau mentinerii in functie. Avizul psihologic reprezinta forma binara sau simplificata de raportare a rezultatelor psihodioagnosticului.

Psiholog
(semnatura si parafa)

5. RAPORT DE PSIHODIAGNOSTIC SI EVALUARE CLINICA SI/SAU PSIHOEDUCATIONALA

I. Informaii despre Client: Nume si Prenume (sau Cod): ___R.O__ II. Obiectivul Psihodiagnosticului i Evalurii: Psihodiagnosticul i Evaluarea are ca scop (ncercuiete X-ul corespunztor) identificarea strilor psihologice de sntate i/sau boal i a mecanismelor psihologice de etiopatogenez i/sau de sanogenez - X I/SAU identificarea factorilor psihologici cu relevan pentru nvare i contextul psihoeducaional X

cu relevan pentru (descrie situaia pentru care se face evaluarea)

_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________ ___ III. Descrierea Succint a Componentelor Psihologice (dac o component nu se evalueaz, scrie n tabel, sub textul: Ce s-a evaluat?, c: Nu se aplic): Nivel Subiectiv/Emoional (inclusiv Satisfacia/Calitatea vieii) Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?

(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Nivelul depresiei (DPP- depresie post partum)

Scala de depresie Hamilton, Beck, interviu clinic semistructurat

Nivel Cognitiv Ce s-a evaluat?

Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Nu se aplic

Nivel comportamental Ce s-a evaluat?

Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Nu se aplic

Nivel psihofiziologic Ce s-a evaluat?

(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Cu ce s-a evaluat?

Nu se aplic

Nivel de personalitate i Mecanisme Defensive/Adaptare

Ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Cu ce s-a evaluat?

Nu se aplic

Nivel de relaionare interpersonal (inclusiv, de cuplu, familie, grup etc.)

Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Nu se aplic

IV. Concluzii (Sumarizarea informaiilor n termeni psihologici):

n urma Psihodiagnosticului i Evalurii formulm urmtoarele conc luzii psihologice: Clienta prezint un nivel ridicat al depresiei.

[Concluziile vor fi derivate deductiv si/sau inductiv din testele/sarcinile/probele si/sau interviurile utilizate; nu se asum declaraiile clientului ci se citeaz ca atare. Spre exemplu, nu se spune de ctre psiholog: copilul a fost abuzat de X., ci se menioneaz: copilul declar: X m-a abuzat]

V. Recomandri (Implicaii Psihodiagnosticului i Evalurii):

ale

Concluziilor

pentru

Obiectivul

n urma concluziilor Psihodiagnosticului i Evalurii formulm urmtoarele recomandri asociate obiectivului psihodiagnosticului i evalurii, cu relevan pentru situaia pentru care se face evaluarea: Se recomand efectuarea unui consult psihiatric i consiliere psihologic. [Recomandrile vor fi derivate deductiv si/sau inductiv din Concluziile formulate; vor fi evitai termenii absolutiti, decizii non-psihologice (se fac doar recomandri asociate Obiectivului Examinrii Psihologice pe baza unor informaii psihologice formulate n Concluzii, cu relevan pentru situaia pentru care se face evaluarea ); recomandrile fi accesibile, cu acordul clientului, unor tere pri, n funcie de contextul n care se face Psihodiagnosticul i Evaluarea]

VI. Aviz psihologic* (in cazul in care nu se aplic se anuleaza formularul cu o linie n diagonal peste formular)
_____________________________________________________________ (Forma de exercitare a profesiei de psiholog cu drept de libera practica)

Nr. __________/__________________

AVIZ PSIHOLOGIC
Dna./Dl. __________________________________________________________, CNP: _____________________, a fost examinat la data de: ____________________, in baza contractului de prestari servicii psihologice nr. ______/______________, n vederea obinerii: ______________________________________________________________________________________________.

Concluziile examinarii psihologice: Apt psihologic pentru: ________________________________________________________________________________________ Inapt psihologic pentru: _______________________________________________________________________________________ Alte concluzii: ________________________________________________________________________________________________ Observatie: ________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Recomandri: ______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ Examinator (semnatura si parafa), (semnatura si parafa),
realizate de catre PDLP in conditii de supervizare)

Supervizor
(pentru examinarile

*Avizul psihologic este eliberat in cazurile generale, fiind utilizat numai pentru evaluarile a caror rezultat este solicitat in vederea angajarii/incadrarii sau mentinerii in functie. Avizul psihologic reprezinta forma binara sau simplificata de raportare a rezultatelor psihodioagnosticului.

Psiholog
(semnatura si parafa)