Plan de Los 90 Dias

D o c u m e n t o
d e
t r a b a j o
Plan de accin 90 das
Aspectos Tericos y Metodolgicos para el trabajo en las 92 Comunas Vulnerables: Componente Barreras de Acceso
El reconocimiento del derecho de las poblaciones a disfrutar del nivel ms elevado de salud fsica y mental, debera incluir el derecho a servicios de salud accesibles, el derecho a unas condiciones de trabajo y vivienda saludables y el derecho a una educacin sanitaria aceptable Margaret Duckett1
Las personas tienen el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificacin e Implementacin de su atencin sanitaria. Declaracin IV Alma-Ata
INDICE:
1. Introduccin
2. Justificacin del problema a intervenir 3. Objetivos y Metas 4. Elementos conceptuales para la identificacin de Barreras de Acceso 4.1. Barreras de Acceso a Servicios de Salud. 4.2. Barreras de acceso a Salud: calidad de vida y/o garantas Sociales. 5. Orientaciones tcnicas para el diagnstico y priorizacin Barreras de Acceso 5.1. Diagnstico e identificacin de barreras 5.2. Proceso de priorizacin y validacin local. 6. Orientaciones tcnicas para la elaboracin del Plan de Trabajo de Intervencin 6.1. Intervencin sobre barreras de acceso a Servicios de Salud. 6.2. Intervencin desde Salud sobre Barreras de Acceso a las garantas sociales 6.3. Equipo de trabajo: conformacin, roles y responsabilidades del Comit Regional de Comunas Vulnerables; Coordinador Regional y del Monitor Local. 7. Orientaciones tcnicas para el monitoreo y evaluacin 8. Matriz reas de trabajo, actores, actividades y responsabilidades 9. Cronograma de trabajo 9.1. Hitos operacionales 9.2. Hitos de Comunicacin 10. Presupuesto 11. Anexos o o o o Anexo I: Notas Metodolgicas sobre criterios de seleccin de las comunas vulnerables. Anexo II: Definiciones y conceptos de comunas y grupos vulnerables. Anexo III: Resumen de las garantas sociales incluidas en el Sistema de Proteccin Social. Anexo IV: Plan de reforzamiento de Atencin Primaria de Salud.
PLAN DE ACCIN 90 DAS / Documento de trabajo
4 PLAN DE ACCIN 90 DAS / Documento de trabajo
I. INTRODUCCIN
1. INTRODUCCIN Enfrentar con xito el desafo de los Objetivos Sanitarios para la dcada 2000-2010, que son los de disminuir la inequidad, mantener los logros sanitarios alcanzados, enfrentar los desafos del envejecimiento y del cambio social y de proveer servicios de calidad, requiere analizar las transformaciones de la Reforma Sanitaria y profundizar su vinculacin con el quehacer de la salud pblica, integrando la contribucin de otros sectores en los logros sanitarios y profundizando la participacin social en el quehacer de salud. Adems el sector salud, como parte del Sistema de Proteccin Social y en el marco de implementacin de la reforma, ha asumido el debate sobre la produccin social de la enfermedad y la definicin de garantas y derechos exigibles por la ciudadana. Es en este contexto que la Subsecretaria de Salud Pblica ha impulsado una agenda de trabajo en determinantes sociales y equidad, con el propsito de Mejorar el nivel y la distribucin de la salud de la poblacin que vive en Chile mediante la integracin del enfoque de los determinantes sociales y de equidad en salud. Este propsito se sustenta en el compromiso con la agenda de equidad y recoge las recomendaciones emitidas por la Comisin Mundial de Determinantes Sociales de la Salud durante el ao 2008, que instala en el debate la posibilidad que tenemos a nivel mundial de subsanar las desigualdades sanitarias en una generacin. Una de las acciones concretas definidas por el Ministerio en estos mbitos es el plan de trabajo Determinantes Sociales de la Salud: 13 pasos hacia la equidad en salud en Chile, entre las cuales figura como una de sus lneas de trabajo los territorios vulnerables. Esto se enmarca dentro de los objetivos de: o Reducir las inequidades sociales que reducen y limitan el acceso a la salud y a los servicios de salud. o Implementar acciones de inclusin social sobre grupos y territorios excluidos. En este marco, es que el PLAN de 90 DIAS comprometido por el Ministerio de Salud incluye entre sus 9 lneas de accin el trabajo priorizado en las 92 comunas ms vulnerables del pas, con el propsito de avanzar en el cierre de brechas de equidad ( Ver anexo I) El siguiente documento tiene por objetivo primordial presentar a los servicios de Salud, SEREMI y comunas los principales objetivos contemplados en el marco del plan de trabajo en las 92 comunas vulnerables, especificando sus elementos conceptuales orientadores y de apoyo tcnico (marco para la identificacin y anlisis de barreras de acceso), as como los principales aspectos y estrategias a ser consideradas en la elaboracin del plan de accin, en su implementacin, monitoreo y evaluacin. Son tres las dimensiones a destacar en este documento de trabajo: n Equidad en salud: Dado que el sector salud debe velar porque todas las personas alcancen su potencial de salud, toda diferencia en este mbito entre la poblacin o territorios que sean innecesarias y evitables, se constituye en una situacin injusta. Por ende, la intervencin de estas situaciones se constituye en un mandato tico, para reducirlas y eliminarlas como meta final.
n Equidad de acceso de salud y de Servicios de Salud: Se espera que todas las personas accedan a los
servicios de salud y otros servicios sociales acorde a sus necesidades, y que esta oferta se servicios sea diferencial y organizada teniendo como centro a las personas y no a la oferta programtica. A la vez, se
debe cautelar el acceso a las oportunidades de alcanzar la plenitud de salud; esto implica, las acciones en otros sectores distintos de Salud.
n Equidad en sistemas de salud: Que todas las personas tienen acceso a atencin de salud de acuerdo a su
necesidad e independiente de su capacidad de pago, estrato social, nivel educacional, entre otros. En este proceso, se trabajar maximizando la capacidad instalada de las Redes Asistenciales y Autoridad Sanitaria Regional, as como la del gobierno local y regional, fortaleciendo las coordinaciones y experiencias locales, as como, explorando e impulsando nuevas y efectivas iniciativas en estas reas.
2. JUSTIFICACIN DEL PROBLEMA A INTERVENIR: Inequidades en salud desde la perspectiva territorial. Las condiciones de vida y de la salud se relacionan con los territorios donde hemos nacido y vivido. La salud que cada persona posee es el resultado de las oportunidades que han tenido para alimentarse, para crecer, para pertenecer y desarrollarse como parte de un sistema complejo de relaciones sociales, culturales, econmicas, ambientales, emocionales y comunicacionales. Chile es un pas que presenta importantes diferencias, segregacin en lo espacial, en lo econmico, en lo cultural, en lo tnico, en el lenguaje, en lo educacional y en el acceso a servicios. Todas estas diferencias se expresan en el territorio, generando diferencias importantes en las oportunidades que tiene cada persona. Si uno pertenece a un grupo social que cuenta con redes sociales y est inserto en un territorio cuyo saneamiento bsico est resuelto y en donde se otorgan oportunidades laborales, se cuenta con espacios de desarrollo educativo, con integracin cultural entre sus habitantes, las probabilidades de ser una persona saludable son mayores.
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En muchas comunas el municipio es el principal o el nico administrador de las redes de proteccin social, tanto de la atencin de salud como de la educacin. As mismo, este es el canalizador de los programas, subsidios y del acceso a las garantas sociales. Estos municipios, en gran medida, son limitados en cuanto al manejo y disponibilidad de recursos econmicos y humanos. Se caracterizan por la escasez de profesionales y especialistas en las diferentes reas de gestin pblica. Los territorios muchas veces carecen o presentan insuficiencias en infraestructura bsica, locales comunitarios, centros de comunicacin, caminos, puentes, acceso a comunicaciones, telefona o Internet. Los sistemas de transporte colectivo muchas veces tienen cobertura limitada, que dificultan dar respuesta a las necesidades de los habitantes de su territorio. Sin embargo, la mejora de la respuesta institucional, articulada con la red social y comunitaria existente, puede ser un soporte que contribuya a disminuir las brechas de acceso a las garantas sociales. La funcin del sistema de salud se convierte especialmente relevante a travs del Acceso, que incorpora las diferencias en la exposicin y la vulnerabilidad de la poblacin. El sistema de salud puede abordar
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1 Por ejemplo el estudio de territorios donde se denuncian mayores ndices de violencia intrafamiliar ligados a territorios urbanos cuyas viviendas son sociales, con mayor hacinamiento, menos espacios de recreacin, menor acceso a actividades culturales y donde los servicios de proteccin social adquieren menor cobertura. Sin embargo, los elementos centrales de esta diferencias se sustentas en las diferencias de acceso a recursos, prestigio y poder sobre sus realidades y futuros. 2 La ubicacin en la estratificacin social genera experiencias de la exposicin y la vulnerabilidad distintas que comprometen la salud. Dado que la posicin socioeconmica afecta directamente el nivel o la frecuencia de la exposicin a agentes de riesgos, oportunidades de hbitos saludables, episodios crticos de vida (estabilidad y desempleo) y a la vez establece diferentes niveles de vulnerabilidad individual y social (acceso a redes sociales y servicios bsicos) Adems, las diferencias en la exposicin pueden generar mayor o menor vulnerabilidad en la poblacin despus de la exposiciones reiteradas o permanentes.
directamente las diferencias en la exposicin y la vulnerabilidad no slo mejorando el acceso equitativo a la atencin, sino tambin en la promocin de la accin intersectorial para mejorar el estado de salud. Como ejemplos se incluyen la administracin de suplementos alimentarios a travs del sistema de salud y las polticas de transporte e intervencin para hacer frente a barreras geogrficas para acceder a la atencin de la salud. Otro aspecto de gran importancia es el papel que el sistema de salud desempea en la mediacin o reduccin del impacto de enfermarse en las personas. El sistema de salud es capaz de garantizar que los problemas de salud no den lugar a un mayor deterioro de la condicin social de las personas y facilitar la reinsercin social de los enfermos. Los ejemplos incluyen los programas para apoyar la reinsercin de los enfermos crnicos en la fuerza de trabajo, as como modelos adecuados de financiacin de la salud que impidan que la gente se vea obligada a una (mayor) pobreza como consecuencia de los gastos de atencin mdica. Otro elemento importante a analizar se refiere a la forma en que el sistema de salud contribuye a la participacin social y al empoderamiento de la gente, si en realidad esto se define como uno de los principales ejes para el desarrollo de pro-equidad de la poltica sanitaria. En este contexto, podemos reflexionar sobre la estructura jerrquica y autoritaria que predomina en las organizaciones de la mayora de los sistemas de salud: las personas tienen poco espacio de participacin a travs de la cual puedan supervisar, evaluar y tomar decisiones sobre las prioridades del sistema y de la inversin de recursos . Benzeval y Whitehead sostienen que el sistema de salud tiene tres obligaciones para enfrentar la inequidad: (1) garantizar que los recursos sean distribuidos entre las diferentes reas en proporcin a sus necesidades relativas, (2) responder adecuadamente a las necesidades de atencin de salud de los diferentes grupos sociales y, (3) tomar la iniciativa en dar visibilidad a los temas de inequidades en salud y de impulsar estrategias para el desarrollo de polticas pblicas saludables en los planos nacional y local, promoviendo la equidad en materia de salud y justicia social. En este punto, algunos han argumentado que el sistema de salud debera desempear un papel ms activo en la reduccin de las inequidades en salud, no slo proporcionando un acceso equitativo a los servicios de salud, sino tambin con la puesta en marcha de programas de salud pblica con participacin activa de otros sectores y de la poblacin, sustentadas en una bsqueda real de mejoras en la salud de las comunidades desfavorecidas.
3. OBJETIVO Y METAS Identificar e intervenir las principales barreras de acceso al sistema de salud y a las garantas sociales del sistema integral de proteccin social en cada una de las 92 comunas ms vulnerables. 1. Elaborar un diagnstico de las barreras de acceso a salud como calidad de vida y a Servicios de Salud en particular, utilizando el modelo de cobertura efectiva en cada una de las 92 comunas ms vulnerables. 2. Priorizar en forma participativa con la comunidad las barreras de acceso mas relevantes en cada una de las 92 comunas ms vulnerables. 3. Elaborar un plan de accin de intervencin sobre las barreras priorizadas en cada una de las 92 comunas que incluya la participacin de otros sectores, y en particular la del gabinete social a nivel del gobierno regional.
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Documento de Trabajo OMS: Marco Conceptual de Determinantes Sociales de la Salud y Equidad. Solar O. Irwin A. Departamento de Salud del Reino Unido, Whitehead
4. Implementar un plan de accin para la reduccin de las barreras de acceso en cada una de las 92 comunas ms vulnerables. 5. Contribuir desde salud al acceso oportuno a las garantas sociales contempladas en el Sistema de Proteccin Social y al ejercicio de derechos en cada una de las 92 comunas ms vulnerables. 6. Fortalecer el trabajo conjunto de los Servicios de Salud y las Seremi a nivel regional.
4. ELEMENTOS CONCEPTUALES PARA LA IDENTIFICACIN DE BARRERAS DE ACCESO Son cuatro los principios que orientan el plan de accin: equidad, acceso acorde a la necesidad, ejercicios de derechos por parte de la ciudadana y fortalecimiento de la participacin comunal. Parte de estos aspectos conceptuales han sido sealados, por lo cual nos centraremos en la descripcin del modelo de anlisis de equidad de acceso y en su estrecha relacin con equidad y determinantes sociales de la salud. Una de las definiciones en su priorizacin dice relacin con los resultados en salud en los mbitos de mortalidad infantil, as como aquellos aspectos que inciden en forma sustancial en los resultados de salud, tales como la educacin, trabajo e ingreso. Ellas se destacan por presentar brechas de equidad no resueltas con un directo impacto en los resultados de salud. En estos territorios, la equidad en el acceso no est garantizada nicamente por la oferta, sino por las habilidades de la poblacin para utilizar o demandar dichos servicios, as como por la capacidad individual, comunitaria o social existentes en la comuna para superar las barreras. Estas barreras pueden ser de coberturas insuficientes, limitada disponibilidad de servicios, limitada accesibilidad a ellos, diferencias culturales y motivacionales que impactan en la aceptabilidad de las acciones o en la limitada adherencia a los programas y la escasa participacin en iniciativas del mbito de prevencin y promocin de la salud. Estos aspectos se ven an ms agravados en los grupos de mayor vulnerabilidad. El concepto de vulnerabilidad se aplica a aquellos sectores o grupos de la poblacin que por su condicin de edad, sexo, estado civil, origen tnico u otros se encuentran en condicin de riesgo que les impide incorporarse al desarrollo y acceder a mejores condiciones de bienestar El PNUD define la vulnerabilidad como el resultado de la acumulacin de desventajas y una mayor posibilidad de presentar un dao, derivado de un conjunto de causas sociales y de algunas caractersticas personales y/o culturales. Considera como vulnerables a diversos grupos de la poblacin entre los que se encuentran las nias, los nios y jvenes en situacin de calle, los migrantes, las personas con discapacidad, los adultos mayores y la poblacin indgena, que ms all de su pobreza, viven en situaciones de riesgo . Vulnerabilidad no es exactamente lo mismo que pobreza si bien la incluye. Esta ltima hace referencia a una situacin de carencia efectiva y actual, mientras que la vulnerabilidad trasciende esta condicin proyectando a futuro la posibilidad de padecerla a partir de ciertas debilidades que se constatan en el presente. Desde este
5 Centro de Estudios Sociales y de Opinin Pblica, Definicin, en Grupos Vulnerables (Actualizacin, 20 de frebrero de 2006), en www.diputados.gob.mx/ cesop/ 6 Organizacin de las Naciones Unidas para la agricultura y la Alimentacin (FAO), Directrices relativas a los sistemas nacionales de informacin y cartografa sobre la inseguridad alimentaria y la vulnerabilidad (siciav): antecedentes y principios, en www.fao.org/docrep/meeting/w8500.htm#E11E18.
punto de vista es un concepto ms dinmico y amplio. En su sentido amplio la categora de vulnerabilidad refleja dos condiciones: la de los vulnerados que se asimila a la condicin de pobreza, es decir, que ya padecen una carencia efectiva que implica la imposibilidad actual de sostenimiento y desarrollo y una debilidad a futuro a partir de esta incapacidad; y la de los vulnerables para quienes el deterioro de sus condiciones de vida no est ya materializado, sino que aparece como una situacin de alta probabilidad en un futuro cercano a partir de las condiciones de fragilidad que los afecte. La nocin de vulnerabilidad social ayudara a identificar a grupos sociales, hogares e individuos, que por su menor disponibilidad de activos materiales y no materiales, quedan expuestos a sufrir alteraciones bruscas y significativas en sus niveles de vida, por ejemplo, ante cambios en la situacin laboral de sus miembros activos. Aqu se plantea la utilizacin del concepto asociado al de condiciones de vida para tener una mirada multidimensional. La introduccin de la categora conceptual condiciones de vida se vincula a la necesidad de abarcar los diversos planos y dimensiones tanto de la vida privada como comunitaria. Esto se refiere a los mltiples elementos que pueden ser indicadores de diferencias y posicionamientos en la estructura social. En sntesis, condiciones de vida alude al equipamiento y/o provisin de bienes del hogar en relacin a la cantidad de miembros, a las caractersticas de la insercin ocupacional de los miembros, a los niveles de educacin alcanzados por los mismos, al acceso a los beneficios sociales y a la posibilidad de expresin y participacin en la vida pblica. Como se trata de un concepto que puede ser ambiguo, que ha invadido el discurso meditico, con el que se alude a fenmenos diversos y situaciones dismiles, aqu se parte, en trminos operativos, de una definicin de vulnerabilidad social, entendida como una condicin social de riesgo, de dificultad, que inhabilita e invalida, de manera inmediata o en el futuro, a los grupos afectados, en la satisfaccin de su bienestar -en tanto subsistencia y calidad de vida- en contextos sociohistrico y culturalmente determinados. La idea de satisfaccin del bienestar en tanto subsistencia y calidad de vida es de hecho, de mayor amplitud que la de necesidades bsicas; Se orienta a incluir elementos que den cuenta de otros requerimientos como por ejemplo posibilidades de descanso y tiempo libre durante la etapa laboral y hacia el final de la vida activa. Por lo anterior, esto amerita una intervencin que considere las caractersticas y el contexto social de la poblacin a la cual son dirigidas y que incorpore estrategias intersectoriales y de participacin como ejes centrales para la accin en dichos territorios. El modelo de anlisis y de trabajo propuesto centra su quehacer en la intervencin de las barreras de acceso a la salud y a los Servicios de Salud. sta considera el acceso como un proceso en los cuales se distinguen 5 dominios o fases complementarias, y est basado en la propuesta de Tanahashi T. (1978). sta adems, se constituye en un instrumento que permite identificar las barreras de acceso, as como los facilitadores en cada una de las etapas.
7 Vulnerabilidad y Exclusin Social. Una propuesta metodolgica para el estudio de las condiciones de vida de los hogares . Nelida B. Perona Graciela I. Rocchi. Una primera versin de este trabajo se present al Primer Congreso Internacional Polticas Sociales para un Nuevo Siglo, Concepcin-Chile, Noviembre de 2000. Kairos n8.
4.1. El primer anlisis lo centraremos en el acceso a los Servicios de Salud. Este modelo ofrece una herramienta de anlisis de la relacin de la disponibilidad de los servicios y el nivel de utilizacin de ellos acordes a su necesidad. Tal como se ve en el diagrama adjunto, en el proceso de acceso a los servicios de salud se identifican distintos momentos del proceso y por ende diferentes barreras y facilitadores de acceso. En cada uno de los peldaos es factible perder poblacin, si las barreras existentes predominan sobre los facilitadores. Es as, como a partir de este diagrama se puede construir una eventual curva de cobertura efectiva. En primer lugar analizaremos cada una de las dimensiones o peldaos, para finalizar con el anlisis de la curva de cobertura y algunas conclusiones sobre la necesidad de la identificacin de la poblacin que nunca toma contacto con los servicios.
Poblacin sin contacto con el sistema
Una primera dimensin a analizar es la DISPONIBILIDAD de los Servicios (oferta disponible). sta expresa qu recursos y en qu cantidad estn disponibles para entregar o realizar una determinada prestacin. Incluye el nmero de Centros de Salud, los profesionales y personal asociado a ellos, las tecnologas asociadas, ya sea equipamiento, frmacos, entre otros. En otras palabras est relacionada con la capacidad del sistema de salud para responder a un determinado grupo que requiere dichos servicios. Los indicadores en esta rea son frecuentemente utilizados, tales como la relacin entre centros de salud y poblacin, o mdicos y enfermeras segn poblacin, y/o determinadas acciones o entregas de frmacos o lentes segn poblacin. Sin embargo, estas son medidas tericas, no dan cuenta de lo que ocurre en realidad. Aunque consideremos lo otorgado por el centro en frmacos u otras acciones, eso no asegura la entrega a todos los que lo requieren. Una segunda dimensin es la de la ACCESIBILIDAD de los Servicios. sta se refiere a la forma en que estos recursos estn accesibles para la poblacin. Ya que puede existir disponibilidad de recursos, infraestructura, y recursos humanos, pero no necesariamente la poblacin accede a ellos. Hay tres dimensiones relevantes de accesibilidad: Accesibilidad fsica, Accesibilidad financiera y Accesibilidad administrativa -organizacional. Desde la accesibilidad fsica, nos estamos refiriendo a la distancia de los centros de salud y/o postas rurales; junto a ella debemos considerar el tiempo de transporte real, que esta asociado a la disponibilidad y
tipo de transporte, calidad de las rutas y caminos, entre otros. Este tiempo de transporte, sumado al tiempo de espera en el centro de salud para ser atendido se ha visto que presenta una gran correlacin con la percepcin de la poblacin del estado de accesibilidad real y de satisfaccin. Uno de los indicadores mas frecuente utilizado en esta materia ha sido el tiempo de transporte real asociado a la distancia. Sin embargo, el valor del tiempo (oportunidad del costo del tiempo) ser diferente para los distintos grupos sociales, dependiendo de su autonoma, responsabilidad con terceros, empleo-desempleo, aspectos familiares y sociales, entre otros. Las dimensiones de disponibilidad y accesibilidad son factibles de ser integradas dentro del Sistema de Informacin Geogrfica (GIS) para su anlisis y facilitar la interpretacin a travs de la expresin espacial y visual de los tomadores de decisiones locales y regionales. Por ejemplo, analizar el porcentaje o magnitud de la poblacin que requiere =para acceder al centro de salud= de ms de 1 hora de viaje, lo que nos da un indicador de la capacidad de cobertura de cada centro de salud y de la situacin comunal. Estos son aspectos que nos ayudan a configurar la relacin de acceso, demanda y cobertura. Desde la accesibilidad financiera nos encontramos con las barreras asociadas a la disponibilidad de recursos y los gastos asociados a ellos, tales como los del transporte, gastos de bolsillo,( por ejemplo, compra de exmenes que no estuvieron disponibles en los tiempos requeridos dentro del sector pblico) o compra de medicamentos, entre otros. Desde la accesibilidad administrativa-organizacional, nos referimos a aquellos aspectos tales como la inscripcin, la acreditacin de beneficiario Fonasa, los procedimientos establecidos para el otorgamiento de horas, exmenes u otros beneficios sociales requeridos. Una tercera dimensin se refiere a la ACEPTABILIDAD por parte de la poblacin de las prestaciones ofrecidas y del modelo de atencin, es decir, que a pesar de que los recursos estn disponibles y accesibles para la poblacin, estos no son usados por ellos. Esto tiene una estrecha relacin con la aceptacin de la poblacin sobre todo en los temas de acciones preventivas, promocionales y de continuidad de la atencin (adherencia). Las barreras de aceptacin estn principalmente basadas en aspectos no financieros, tales como aspectos culturales, creencias, religin, gnero, redes sociales y tambin hay un elemento valrico asociado al pago. Por ejemplo, si esta accin va en beneficio de los nios o hijos, o si dicho gasto se asocia a una atencin requerida por la madre misma, su priorizacin probablemente est presente solo para sus hijos en gran parte de los casos. Adems, existen herramientas de satisfaccin al usuario que sera til incorporar en esta rea, pero lamentablemente gran parte de ellas se circunscriben a la poblacin que contacta el servicio, y por ende seguimos desconociendo las razones de no aceptacin de quienes nunca contactaron o demandaron los servicios. En esta dimensin se puede considerar la satisfaccin de los usuarios con respecto a la organizacin de los servicios, tanto en lo que refiere a distribucin de horarios, privacidad, trato digno y relaciones, entre otros. Para explorar y entender las barreras y facilitadores asociados a la aceptabilidad y satisfaccin de la poblacin con el sector sera adecuada la utilizacin de metodologas cualitativas y participativas, debiendo considerar la heterogeneidad de las realidades e intereses de los diferentes grupos objetivos. La cuarta dimensin est referida a CONTACTO con el servicio, algo similar a lo conocido como utilizacin de servicios, que dice relacin con la proporcin de la poblacin que toma contacto con los servicios. Pero tomar contacto con el servicio no implica necesariamente cobertura efectiva. Se entiende por cobertura efectiva como la proporcin de la poblacin que completan totalmente la recomendacin a un tratamiento, programa (o estndar definido para un conjunto de actividades) Por ejemplo, en el caso de tratamiento a TBC, se refiere a las personas que han completado la totalidad del tratamiento. Esta definicin es til tanto para las acciones de salud sobre las personas, as como para las acciones de salud pblica o de base poblacional.
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Para muchas de las acciones o intervenciones que solo requieren contacto nico en el tiempo, esto vendra a ser equivalente a la cobertura efectiva. Sin embargo, para otras intervenciones que requieren varios contactos con el servicio, y por ende hay necesidad de la continuidad de la atencin, es necesario analizar la adherencia y los factores asociados al abandono de tratamiento o ausencia de los controles. Dado que no son las mismas barreras y facilitadores los que estn asociados al primer contacto con el servicio de aquellos que explican el abandono o ausentismo. A la vez un tema central a analizar desde la perspectiva de las personas y acceso es la resolutividad real de su problema, que implica en muchas ocasiones, la derivacin a otros centros, en otros lugares, y para esto el anlisis de barreras debe considerar el anlisis de cada una de las dimensiones (disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad, contacto, cobertura efectiva) para dicha instancia especifica. Quisiramos destacar aquellos grupos sociales e individuos que nunca contactan el servicio y que se pierden en el proceso de acceso . Como podemos ver en la figura adjunta hay grupos importantes de la poblacin que se pierden en este proceso, esto se ve reflejado en el recuadro sombreado, que corresponde a los grupos que no toman contacto con el servicio o lo hacen en forma infrecuente. Estos corresponden habitualmente a los socialmente excluidos. Ellos generalmente no participan en las actividades del sistema de salud, ni en las actividades de vigilancia y promocin de la salud. Desde la perspectiva de equidad la principal tarea es identificar la poblacin que no toma contacto, la no visible. Saber Quines son; Dnde estn; Por qu no acceden; Cules son sus barreras y facilitadores de acceso. Esto solo es posible desde el mbito local, con herramientas metodolgicas complementarias cuantitativas, cualitativas y participativas.
En resumen este modelo ayuda a identificar barreras e intervenciones, y muestra como, por ejemplo, es posible modificar la curva de cobertura a partir de intervenciones en las distintas dimensiones sealadas.
l En un primer caso, podemos modificar la curva solo mejorando la aceptabilidad aunque la disponibilidad y
accesibilidad no hayan sido modificadas. Por ejemplo, en atencin del parto o cobertura de vacunacin.
l En el otro caso podemos impactar en un cambio de cobertura al modificar la accesibilidad al disminuir el
tiempo de transporte real, aun cuando la disponibilidad y aceptabilidad no hayan sido modificadas. 4.2. Un segundo aspecto a analizar dice relacin con las barreras de acceso a salud, de una manera integral, donde nuestro foco de anlisis estar en los determinantes sociales de la salud y su impacto. Los resultados en salud dependen slo en un 25 % de los servicios de salud propiamente tal. Lo principales determinantes corresponden a la situacin de educacin, ingreso, trabajo, exposicin ambiental, psicosocial, entre otros. Estos se expresan de manera diferente entre los distintos grupos sociales acorde a la estratificacin social existente. Esta ltima es la que determina una distribucin desigual del poder en la sociedad que se manifiesta en la inequidad en la distribucin del ingreso, de acceso a la educacin, en la discriminacin y exclusin de gnero y etnias, entre otros. Entre las barreras de acceso a salud que se ha priorizado estn las que dicen relacin con el real acceso y ejercicio de las garantas sociales contemplado en el sistema de proteccin social de Chile. Estas garantas sociales actan como buffer o modificador de los resultados en salud, estableciendo proteccin sobre aquellos grupos sociales e individuos con mayores barreras y dificultades para alcanzar salud y bienestar social. Las garantas sociales a ser abordadas depender de la realidad local, sin embargo, estas intervenciones se circunscriben principalmente al de realizar intervenciones de coordinacin y de facilitador para la superacin de las barreras identificadas, as como, el de lograr una cobertura efectiva de ellas. Se ve como reas a priorizar las dimensiones de Salud, Educacin, Habitabilidad, dinmica familiar, identificacin, entre otras (Ver anexo III ). Por ltimo en el esquema adjunto se resumen las dos lneas de trabajo descritas y seala algunos ejemplos de barreras para ambas lneas de trabajo.
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En el diagrama se destacan algunos aspectos relevantes tales como la Planificacin basada en derechos y garantas por sobre la oferta programtica que implica partir desde las necesidades de la poblacin ende adaptar los servicios a dichas necesidades. Por otra parte seala la priorizacin del enfoque poblacional con nfasis en los ms vulnerables por sobre estrategias individuales. Adems la importancia de la gestin territorial es fundamental, de modo tal de reconocer en dicho espacio de relacin los diversos planos y dimensiones tanto de la vida privada como comunitaria. Desde esta perspectiva el fortalecimiento de las redes territoriales y el municipio son la base del trabajo. As como construir una real proximidad con la poblacin encaminadas a ser un puente entre el equipo de salud y la comunidad.
5. ORIENTACIONES PARA EL DIAGNSTICO Y PRIORIZACIN DE BARRERAS En el marco del plan de accin aqu descrito, se contempla en primer lugar la elaboracin de un diagnstico (levantamiento de informacin) que permita identificar las barreras de acceso presentes en cada una de las comunas vulnerables, tanto en lo que respecta a servicios de salud como a garantas sociales. Por cierto, la intencin de este diagnstico no es slo caracterizar las barreras en las comunas, sino tambin servir de orientacin para el diseo de un proceso de priorizacin y validacin a nivel local que, mediante la participacin informada y deliberante de la comunidad, posibilite priorizar entre las distintas barreras existentes y proponer algunas iniciativas a implementar para su reduccin. Ahora bien, cabe advertir que esto no implica entender la participacin comunitaria como un momento estrictamente posterior al diagnstico, sino que ms bien se debe promover un involucramiento y participacin de la comunidad desde el inicio del plan de accin (levantamiento de informacin). En tal sentido, a continuacin se presentan algunas orientaciones generales para la elaboracin del diagnstico y el diseo del proceso de priorizacin, asumiendo la participacin de la comunidad como una orientacin estratgica fundamental a desarrollar transversalmente durante el plan de accin.
5.1. Orientaciones para la elaboracin del diagnstico de identificacin de barreras Una primera fase del plan contempla la realizacin de un diagnstico de las barreras presentes en el acceso a servicios de salud y garantas sociales en cada una de las 92 comunas vulnerables. Para ello, las distintas dimensiones descritas anteriormente en el Marco Conceptual (disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad, contacto, cobertura efectiva) constituyen orientaciones centrales para la elaboracin del diagnstico, pues se trata en esta etapa, de levantar informacin que permita caracterizar las barreras presentes en cada una de estas dimensiones. A continuacin se describen algunas orientaciones generales para la elaboracin del diagnstico de identificacin de barreras:
n El levantamiento de informacin para la identificacin de barreras corresponder a un proceso coordinado
entre los niveles central, regional y local, de manera tal de lograr un diagnstico ms profundo y consolidado tomando en cuenta las diferencias de acceso a informacin y datos disponibles que se manejan en cada uno de estos niveles. As, por ejemplo, mientras en el nivel central es ms factible acceder a informacin secundaria para todas las comunas, sobre todo en las dimensiones de disponibilidad y accesibilidad, la probabilidad de disponer de informacin de carcter cualitativa es mayor en el nivel de las instancias comunales. Un proceso paralelo, pero
a la vez coordinado de levantamiento de informacin puede contribuir entonces a lograr un mejor acceso a la informacin disponible y, por ende, a una identificacin ms precisa de las barreras de acceso.
n Como se seal en el marco conceptual, la generacin de informacin relativa a barreras de aceptabilidad
remite ms bien al desarrollo de metodologas que permitan indagar en las percepciones, expectativas y opiniones de la comunidad. Para ello, una posible estrategia es sistematizar informacin disponible (no necesariamente de carcter comunal) sobre satisfaccin y percepciones de la poblacin en el mbito de salud y proteccin social (por ejemplo encuesta de satisfaccin usuario, informacin presente en la Encuesta CASEN o tambin en el reciente Informe sobre Desarrollo Humano en Chile 2009 que incluye un captulo relativo a percepciones y evaluacin de prcticas en salud), para desde ah constituir determinadas dimensiones o temas que orienten la indagacin a nivel comunal. Otra alternativa es disear directamente encuestas (breves) que refieran a estos aspectos de aceptabilidad en el mbito de la comuna.
n Es importante considerar tambin, para la elaboracin de un diagnstico adecuado, las inequidades
presentes en el acceso en distintos grupos de la poblacin. As, por ejemplo, la identificacin de listas de espera de acuerdo a sector de origen de la poblacin, especficamente urbano o rural, a travs del clculo de tasas diferenciadas para cada poblacin, permite una primera mirada al acceso diferencial al interior de cada comuna ( Contacto). O tambin, es esperable que en el caso de la poblacin rural se presenten mayores dificultades para acceder a una consulta de especialidad, a un examen, procedimiento o para resolver un problema quirrgico, toda vez que las posibilidades fsicas de acceder son distintas, lo cual debiese ser identificado en el marco de un diagnstico de barreras de acceso.
n Adems, cabe sealar que ser necesario contar con la constitucin de un equipo de trabajo (servicio
de salud, SEREMI y municipio), al cual se integrar un profesional por regin y monitores por comunas, que contribuir a dinamizar el intercambio de informacin entre los distintos niveles y, por esa va, al fortalecimiento del diagnstico de identificacin de barreras.
n Al mismo tiempo, es importante que a medida que se elabora el diagnstico (levantamiento de informacin),
se generen paralelamente mecanismos e instancias para recoger la opinin de la comunidad.

n Finalmente, la informacin levantada desde cada uno de los niveles ha de ser sistematizada, para as elaborar
una sntesis de las principales barreras identificadas en cada una de las 92 comunas vulnerables. Esta sistematizacin constituir una gua orientadora para el desarrollo del proceso de priorizacin y validacin del diagnstico a nivel local, para el cual es fundamental la participacin activa e informada de la comunidad, tal como se describe a continuacin.
n Cabe mencionar que se elaborar y entregar una gua de apoyo tcnico y metodolgico para la elaboracin
del diagnstico.
5.2 Orientaciones para el proceso de priorizacin y validacin local El proceso de levantamiento de informacin que permita identificar y analizar las principales barreras de acceso al sistema de salud y a garantas sociales (proteccin social) presentes en cada una en las 92 comunas vulnerables, debe articularse consistentemente con el desarrollo de un proceso de participacin y discusin a nivel local que posibilite establecer informadamente desde la comunidad ciertas prioridades a resolver y, al mismo tiempo, contribuya a la validacin del diagnstico construido desde la sistematizacin de informacin por parte del nivel central, regional y local. Esta validacin incluye la identificacin de posibles soluciones y acciones necesarias para su implementacin.
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Por cierto, implementar adecuadamente este proceso de participacin comunal conlleva tiempos, necesidades y complejidades que exceden con creces la elaboracin de un diagnstico de las barreras sociales existentes en las localidades vulnerables a partir de la sistematizacin de datos mediante el intercambio de informacin entre los distintos niveles institucionales, que es del todo fundamental para dotar de legitimidad a las polticas pblicas de equidad en salud y, correlativamente, promover un ejercicio democrtico y de participacin ciudadana sostenido en el tiempo. Ambos objetivos (contribuir a cerrar brechas de equidad en salud y fomentar la participacin comunal) constituyen lneas estratgicas del plan de trabajo a implementar en 92 comunas vulnerables para el ao 2009. Cabe destacar entonces, en este marco, algunas orientaciones generales para el desarrollo del proceso de priorizacin y validacin a nivel local:
n La priorizacin de necesidades y resolucin de problemas puede ser encarada, como muestra la literatura
sobre prioridades sociales en salud y otros mbitos, desde distintos enfoques y mediante el desarrollo de diversas instancias de participacin y dilogo comunal. As, por ejemplo, hay experiencias en las cuales se da un proceso de priorizacin inicial que determina, desde el comienzo, el plan de gestin del programa (por ejemplo, en el caso del Programa Quiero mi Barrio con la constitucin de los Consejos Vecinales de Desarrollo). En otras, por el contrario, el involucramiento de la comunidad se da hacia el final del proceso, lo cual conlleva una participacin en cierto punto ms bien restringida, toda vez que se limita a la aprobacin o rechazo de decisiones tcnicas o administrativas previamente resueltas por los actores institucionales. En el caso de la intervencin en las 92 comunas vulnerables, la propuesta se orienta hacia la constitucin de un proceso de involucramiento de la comunidad sostenido durante el perodo de desarrollo del plan, vale decir, se trata de constituir espacios locales de discusin, conocimiento e intercambio de informacin en los cuales la comunidad puede involucrarse activamente en el establecimiento de las prioridades en salud que permitan avanzar en un acceso equitativo. La conformacin de estos espacios, acordes a las realidades comunales, no excluye la participacin de actores institucionales, pero s debe resguardar la necesaria apertura de lugares en los cuales pueda expresarse la opinin de la comunidad. Una alternativa en tal sentido es organizar talleres de aprendizaje, grupos de discusin, seminarios de reflexin, asambleas territoriales, diferenciados segn actores participantes y que, finalmente, confluyan en una reunin o jornada general.
n Considerando lo anterior, un requisito elemental para el desenvolvimiento adecuado del ejercicio de
priorizacin local es que se trate de un proceso informado que permita, efectivamente, a la comunidad involucrarse en la definicin de las prioridades en las barreras de acceso a salud y garantas sociales. Ello implica gestar, por ejemplo, talleres temticos que posibiliten la difusin del enfoque de acceso equitativo en salud, sus diferentes dimensiones involucradas y las tareas que implica.
n Otro aspecto central, vinculado a todo lo anterior, es que el desarrollo del proceso de priorizacin local
debe transcurrir, para ser efectivo y coherente, mediante estrategias diferenciadas segn las distintas realidades comunales. Ello implica incluir al momento de su diseo una caracterizacin general de su cultura organizacional (organizaciones formales e informales, actores relevantes, utilizacin de instrumentos de participacin comunal, etc.), as como tambin de los principales rasgos socioculturales de la poblacin y las caractersticas fsicas de acceso, sobre todo en relacin a aquellos grupos que podran presentar mayores dificultades de involucramiento en espacios de participacin comunal, ya sea por condiciones socioculturales (poblacin indgena, dueas de casa, etc.) o dificultades geogrficas.
n Es importante, adems, que al mismo tiempo que el proceso de priorizacin contribuya a identificar las
principales barreras de acceso, se incluya tambin en l la identificacin de posibles soluciones o eventuales canales facilitadores para la superacin de las barreras de acceso en servicios de salud y garantas sociales En suma, se trata de disear una estrategia de priorizacin local que de cuenta de la heterogeneidad de las comunas, asumiendo, por tanto, que no existirn respuestas nicas durante el proceso, sino vinculadas a las condiciones particulares de cada comunidad, sus grupos de inters y los rasgos de la poblacin.
n Al igual que para la elaboracin del diagnstico, se entregar una gua de apoyo tcnico y metodolgico
para el diseo del proceso de priorizacin (recomendaciones metodolgicas para su implementacin).
5.3 Orientaciones tcnicas para la elaboracin del Plan de Accin Como se indic en el marco conceptual, el plan de accin sobre las barreras de acceso en las 92 comunas vulnerables se desarrollar paralelamente en dos ejes: identificando barreras de acceso a servicios de salud y, al mismo tiempo, identificando barreras relativas al acceso a garantas sociales. Se trata entonces de un plan de trabajo que implica desplegar, fortalecer y coordinar lneas de accin a nivel sectorial (adaptando los servicios de salud a las necesidades de la poblacin) e intersectorial (coordinndose y adaptando la forma de trabajo con los otros sectores y servicios que implican acciones fuera del centro de salud). El siguiente esquema muestra estos dos ejes del plan de trabajo, sus componentes y relaciones:
Como se puede apreciar en el esquema, el plan de accin contempla la necesidad de un complementariedad entre las iniciativas orientadas a reducir los problemas de acceso a servicios de salud con aquellas encaminadas a enfrentar las barreras existentes en el marco del sistema de proteccin social (garantas sociales). A la vez, se enfatiza la necesidad de contactar y de llegar con las acciones de salud a aquellos grupos que no acceden o no contactan los servicios de salud. Esto requiere de un abordaje diferente que implica acciones fuera del centro de salud, de la cooperacin de otros sectores y de la participacin comunitaria.
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Por otra parte, en relacin a la temporalidad del plan de accin en las 92 comunas vulnerables, cabe subrayar que no se entiende como un desarrollo estrictamente lineal entre las fases del diagnstico, la priorizacin y la implementacin de acciones concretas. Por el contrario, se considera la implementacin complementaria, a lo largo del plan de accin, de acciones concretas orientadas a enfrentar las barreras de acceso existentes en cada una de las comunas vulnerables.
6. ADAPTACIN Y REORGANIZACIN DE LA CAPACIDAD DE INTERVENCIN SOBRE BARRERAS DE ACCESO A SERVICIOS DE SALUD. La intervencin en barreras de acceso a servicios de salud puede ser orientada al menos a 3 reas: la maximizacin y fortalecimiento de la capacidad instalada de la red asistencial existente en la comuna, el fortalecimiento de la capacidad de gestin local para generar nuevos diseos o modalidades de asistencia a la poblacin y la generacin de iniciativas conjuntas con el gobierno regional para disminuir o eliminar barreras de acceso que requieran la gestin intersectorial y que pueden implicar inversiones de mayor envergadura. Estas dimensiones de la intervencin permiten reducir y/o eliminar barreras de acceso a servicios de salud y se complementan entre s. En base a ello, se proponen las siguientes lneas de accin posibles para considerar en la elaboracin del Plan de Intervencin:
n Adaptar, adecuar y flexibilizar el modelo de atencin: modalidades innovadoras para otorgar
los servicios y prestaciones de salud: Las barreras de acceso a servicios de salud tambin pueden ser eliminadas o disminuidas al realizar adaptaciones y adecuaciones de las modalidades de realizar las prestaciones de salud. Vemos que se ha instalado en las redes de salud una variada gama de modalidades innovadoras para proveer de modo expedito y oportuno servicios y prestaciones, las que es necesario evaluar en trminos de su aporte al cierre de barreras de acceso, as como proponer el diseo de otras nuevas modalidades que faciliten el contacto con la poblacin para otorgar la asistencia, disminuyan los costos de cargo de las personas y familias, aumenten la frecuencia de atencin, por ejemplo: adaptacin de las visitas domiciliarias con pertinencia cultural, modalidades de cuidado comunitario bajo supervisin y cuidado del equipo local, establecimientos con pertinencia cultural, programas que prestan la asistencia en los lugares naturales de la comunidad, etc. Se incluye en esta lnea la provisin de bicicletas o motos para el personal de salud u otro tipo de transportes, uso de telefona celular de costo de la administracin de salud, con mensajera para entregar-recibir resultados de exmenes, dispositivos mviles de atencin (clnicas dentales mviles, proyectos piloto de equipos de rehabilitacin, tecnologa porttil, otros), utilizacin de telemedicina, etc.
n Mejorar capacidades y competencias de los equipos de Atencin Primaria de Salud: La resolutividad
de la atencin primaria es una lnea de accin que disminuye barreras de acceso al hacer ms eficientes y eficaces las prestaciones de salud, lo cual se puede lograr a travs de la capacitacin continua, de la actualizacin de las normas tcnicas del paramdico, de la inclusin de un segundo tcnico paramdico en postas de mayor poblacin, de la capacitacin para detectar problemas de salud en el trabajo y nociones bsicas de prevencin y rehabilitacin de discapacidades motoras y otras modalidades de apoyo a los equipos. Aqu tambin se incluye la entrega de maletines de salud (medicin de glicemia, colesterol, etc.) y oxmetros en postas rurales de las 92 comunas. En este mbito es posible promover, adems, un proceso de sinergia y colaboracin con las iniciativas incluidas en el marco de la estrategia nacional de atencin primaria y, especialmente, las lneas constitutivas del programa de equidad en salud rural y reforzamiento de trabajo coordinado con los CECOF (ver anexo IV).
n Promover la integracin funcional de la red de salud local: La coexistencia del sistema de salud
municipal y del sistema de establecimientos en red pertenecientes a los Servicios de Salud puede traducirse en barreras de acceso por los distintos esquemas de trabajo, modalidades de gestin de salud, diferentes tipos de condiciones de trabajo para los equipos, etc., las que pueden ser superadas al integrarse funcionalmente los equipos de trabajo en un modelo de asistencia consistente y de trabajo colaborativo.
n Promover acceso expedito a nivel secundario y terciario de personas en lista de espera: Esta
lnea se traduce en mejoramiento de los procesos de referencia y contrarreferencia por la va del anlisis y capacitacin continua a los equipos de salud de atencin primaria, en estrategias de apadrinamiento de las comunas ms vulnerables por parte de los equipos de especialistas de los hospitales de mayor complejidad de la regin para la mejora de la resolutividad en el nivel primario, a travs de sistema de seguimiento, telediagnstico, etc., y tambin a travs del mejoramiento de la calidad y oportunidad de los procesos de apoyo diagnstico (imgenes y laboratorio).
n Reorganizar la red de infraestructura de acuerdo a prioridades locales y a las barreras de acceso
identificadas: En algunos casos, las postas rurales o centros urbanos alejados, s se encuentran cercanos o en el mismo terreno de escuelas, contando ambas con infraestructuras deterioradas y bajo responsabilidad municipal. A la vez, otros programas de otras instituciones estatales o el mismo sistema de proteccin social buscan tambin generar espacios rurales de cuidado para los preescolares. Todo ello indica la necesidad de evaluar la infraestructura en base a las prioridades locales, de manera tal de promover su reorganizacin en vista de la reduccin de las barreras de acceso en la comuna. En este mbito, por ejemplo, el acceso a Internet puede facilitar los procesos de capacitacin continua, el monitoreo y seguimiento de pacientes, la recepcin de citaciones y resultados de exmenes, el envo y recepcin de imgenes, webcam con pacientes hospitalizados, etc. O tambin, en el caso de las comunas rurales, se puede promover un nuevo modelo de infraestructura que unifique los espacios para la escuela, la posta, las organizaciones comunitarias funcionales y territoriales y aproveche el espacio para proyectos productivos, haciendo ms eficiente el consumo de energa (agua, luz, calefaccin, elica, paneles solares, reciclaje, internet), permitiendo adems soluciones de accesibilidad vial.
n Generar iniciativas sectoriales y/o intersectoriales con el respaldo y gestin del Gabinete
Regional para disminuir o eliminar barreras de acceso referidas a dotacin de recursos humanos, requerimientos de infraestructura y equipamiento rural, instalacin de centros de salud por dficit de cobertura de establecimientos (factibilidad de instalacin de CECOF rural en comunidades con poblaciones intermedias de entre 2000 a 5000 personas), inversiones en obras pblicas.
6.1. Adaptacin y reorganizacin de la capacidad de intervencin sobre barreras de acceso a garantas sociales. Segn la Fundacin Nacional para la Superacin de la Pobreza, los mnimos sociales proveen una base de recursos materiales e intelectuales con los cuales las personas pueden movilizar otros recursos para mejorar el bienestar comn y avanzar hacia una sociedad ms justa y solidaria. Proveer de estos mnimos es considerado un derecho humano para llevar una vida digna. Los mnimos sociales seran un piso social para que sobre l se desarrollen iniciativas, propuestas creativas y soluciones a los problemas.
Mideplan, Componentes Centrales de un Sistema de Proteccin Social Sustentable: Un Nuevo Escenario Social en Chile, 2005, Chile, Pg. 196. Garantas Sociales, ver anexo 10 Mideplan, Componentes Centrales de un Sistema de Proteccin Social Sustentable: Un Nuevo Escenario Social en Chile, 2005, Chile, Pg. 195.
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En Chile, estos mnimos sociales son garantas exigibles , que deben ser respetadas y garantizadas y forman parte del sistema de proteccin social Chile Solidario y corresponden a 53 condiciones mnimas en las dimensiones de Salud, Educacin, Vivienda, Trabajo, Ingresos (subsidios monetarios), dinmica familiar e identificacin . En la dimensin salud, los mnimos garantizados son:
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Que la familia est inscrita en el servicio de Atencin Primaria de Salud (disponen de credencial o certificado de inscripcin). Que las embarazadas tengan sus controles de salud al da segn normas del Ministerio de Salud (al egreso debe estar realizado el control que corresponde). Que los(as) nios (as) de seis aos o menos tengan sus vacunas al da segn normas del Ministerio de Salud (al egreso debe estar al da, la ltima vacuna que corresponda). Que los(as) nios (as) de seis aos o menos tengan sus controles de salud al da segn normas del Ministerio de Salud (al egreso debe estar al da el ltimo control que corresponda). Que las mujeres de 35 aos y ms tengan el Papanicolau al da. Que las mujeres que usen algn mtodo anticonceptivo estn bajo control mdico (al egreso debe estar al da el ltimo control que corresponda). Que los adultos mayores de la familia estn bajo control mdico en el consultorio (al egreso debe estar al da el ltimo control que corresponda). Que los miembros de la familia que sufren alguna enfermedad crnica, se encuentren bajo control mdico en el centro que corresponda (al egreso debe estar al da el ltimo control que corresponda). Que los miembros de la familia con discapacidad, susceptibles a ser rehabilitados, estn participando en algn programa de rehabilitacin (al menos conocen las alternativas y se estn incorporando) Que los miembros de la familia estn informados en temas de la salud y autocuidado.
En el anexo II se describe la totalidad de las garantas sociales. Por tanto, el fortalecer capacidades para la intervencin sobre barreras de acceso a las garantas sociales significa el gestionar herramientas sustentables en los distintos niveles (nacional, regional, local) para la identificacin de tales obstaculizadores y la generacin de acciones para resolverlas y promover mejoras objetivas y concretas en las condiciones de vida de la poblacin. En base al marco conceptual se proponen las siguientes lneas como propuestas de accin orientadas a facilitar la coordinacin intersectorial y poner al servicio del fortalecimiento del sistema de proteccin social las redes articuladas en torno a salud, todo ello en vista a identificar e intervenir en las barreras de acceso a garantas sociales.
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n Facilitar desde el sistema de salud informacin amigable a la poblacin para que ejerza sus
derechos: Estas acciones requieren una completa identificacin de las barreras (disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad, contacto), de manera precisa, rigurosa y eficaz. En base a ello, es posible generar las acciones requeridas para proveer informacin de utilidad por los medios validados localmente (radios, diarios, televisin local, segmento regional de TVN, etc.). Estas acciones se pueden realizar complementariamente en el nivel nacional, regional, comunal y local. las garantas contempladas en el marco del sistema de proteccin social. Salud adems de ser una garanta social es el sistema con mayor cantidad de puntos de contacto de las diferentes entidades gubernamentales con la poblacin. Esto entrega responsabilidad a los agentes de salud de consultorios, postas, estaciones de salud, etc. para facilitar y acompaar a las personas en la ruta de gestin para el acceso real y continuo a las garantas sociales.
n Articular con otros sectores estrategias que promuevan el acceso de las personas y familias a
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Tanahashi, T. (1978) Health Service coverage and its evaluation Bulletin of the world organization, 56(2)295-303
Por ello, se requiere que los equipos fortalezcan sus capacidades de gestin, posean la informacin necesaria y sean reconocidos como parte de la red local y comunal de gestores del sistema de proteccin social, promoviendo sinergias no slo con otras iniciativas sectoriales, sino tambin con el conjunto de programas que otorgan garantas de proteccin social.
n Fortalecer herramientas de abogaca para el ejercicio de derechos: si el agente de salud es un actor
relevante en la identificacin de las barreras de acceso a garantas sociales, es tambin un actor relevante en la denuncia y luz de alerta en la comunicacin de barreras no resueltas, en proponer a su institucin medidas de correccin o de presentar los problemas a otros niveles: comunal y regional. Es necesario fortalecer el vnculo y conocimiento de los actores de importancia, de inters y de responsabilidad en resolver tal obstculo para poder entregar el mensaje de manera oportuna y correcta. Es tambin necesario fortalecer herramientas de abogaca que permitan a estos actores saber entregar la informacin. Esta accin hace alusin al tema de la intersectorialidad en razn de que esta tarea implica coordinacin, trabajo conjunto y mejoramiento del quehacer de cada uno de los sectores para lograr coherencia de las polticas y acciones, articulacin en los distintos niveles y eficiencia, que cuando no se logra generan gran impacto en equidad en salud.
n Gestionar y monitorear la informacin local de las personas y familias para la toma de decisiones:
un elemento obstaculizador hoy en da en el tema de barreras de acceso a garantas sociales es el sistema de registro tanto de la consecucin de las garantas y de los que no acceden. La accin necesaria ser ampliar la posibilidad de acceso de los agentes de salud al sistema de registro del sistema de proteccin social, a cargo de MIDEPLAN.
n Fortalecer la organizacin de acciones locales dirigidas a personas y grupos ms vulnerables
de las comunas: La definicin de un grupo o varios grupos vulnerables como foco de la intervencin es tambin una modalidad de trabajo posible. En las SEREMIS de Salud se desarroll el ao 2008 un programa intersectorial de proteccin social para las trabajadoras y los trabajadores en al menos uno de los grupos ms desprotegidos, precarios e informales, por cada una de las regiones, que no acceden al sistema de proteccin social tales como pescadores artesanales, pirquineros, campesinos, vendedores ambulantes, entre otros. Las acciones dirigidas a estos grupos vulnerables consisten en pesquisa activa de beneficiarios del sistema en la comuna para asegurar que conozcan sus derechos, facilitarles los trmites, disminuirles los costos asociados a la consecucin de los beneficios, especialmente en aquellas zonas del territorio comunal que presenten ms barreras geogrficas, de distancias, culturales, sociales, etc. Desde los equipos territoriales locales, se podrn identificar y priorizar los grupos en la comuna.
n Promover la gestin colectiva de proyectos locales, con pertinencia local y sustentabilidad
para emprendimiento laboral u otros de priorizacin local. Existen en los distintos sectores variados instrumentos de apoyo a personas y familias que mejoran condiciones de vida, no obstante, entender dichos instrumentos y gestionarlos en el aparato burocrtico se transforma en una gran barrera para las iniciativas individuales.
n Articular acciones para personas de las comunas que estn postulando a pensiones de invalidez
por deficiencia mental y certificacin de la discapacidad psquica. La centralizacin de los servicios pblicos encarece y endentece el acceso de las personas a los beneficios, particularmente en el caso de las personas con deficiencia mental/ discapacidad psquica. Se suma a la carga social, econmica y familiar que tienen las familias con un integrante con enfermedad mental, la carga de los exmenes, consultas mdicas y sociales que deben realizar con dificultades en las zonas vulnerables. Las acciones que promuevan la
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disminucin de los costos y las demoras para acceder a los beneficios a travs de rondas de profesionales, de visitas domiciliarias y otras iniciativas de gestin local son intervenciones que se dirigen a superar barreras.
n Promover la participacin y la deliberacin de la comunidad en la toma de decisiones: La superacin
de los problemas de acceso a servicios de salud y garantas sociales se debe articular consistentemente con acciones que promuevan una participacin informada de la comunidad, no slo aprobando o rechazando medidas o propuestas ya establecidas, sino generando instancias que permiten a la comunidad influir efectivamente en el diseo y evaluacin de las acciones a implementar. En sntesis, retomando el esquema anterior que daba cuenta de la necesaria coordinacin de estrategias a nivel sectorial e intrasectorial, el plan de trabajo en 92 comunas vulnerables contempla iniciativas orientadas a adaptar y reorganizar la capacidad de intervencin sobre barreras de acceso a servicios de salud (como el diseo de modalidades innovadoras en la prestacin de servicios, mejoramiento de las competencias en atencin primaria, promocin de integracin de la red de salud, etc.), as como orientaciones de accin que buscan fortalecer el acceso de las personas y familias a las garantas sociales incluidas en el sistema de proteccin social. Para ello adems, como se ha destacado, un requisito fundamental es activar o fortalecer las redes sociales y territoriales, promoviendo as la participacin de la comunidad en el diseo y gestin de las acciones que se implementarn para la reduccin de barreras de acceso en cada una de las comunas vulnerables. Cabe destacar, finalmente, que en el desarrollo de estas acciones asumirn un rol de facilitador los coordinadores de gestin territorial que se contratarn desde las SEREMIS as como los monitores de apoyo o facilitadores para zonas o sectores especficos en cada una de las comunas. Estos gestores tendrn una funcin esencial en la articulacin con los distintos niveles de la intervencin y con los otros sectores. 6.2. Equipo de trabajo: conformacin, roles y responsabilidades del comit regional de comunas vulnerables, del Coordinador regional y del monitor local. Se espera la constitucin de un equipo de trabajo que asegure el cumplimiento de las metas, as como, d continuidad al trabajo durante el ao 2009 y 2010. Se propone fortalecer las coordinaciones existentes a nivel del gobierno regional y especficamente a nivel del Gabinete Social. Complementario a lo existente a nivel regional se propone la creacin de las siguientes instancias para la planificacin y coordinacin necesaria. a. Comit regional de comunas vulnerables: Se espera que dicho comit sea constituido por el representante de Servicio de Salud, Seremi, Fonasa, representante del municipio de las comunas involucradas, otras organizaciones sociales relevantes de la comuna y los coordinadores regionales que se contraten para dicho programa especfico. Se podrn incorporar otros actores que defina el mbito regional, as como, buscar su integracin con otras iniciativas, tales como el Gabinete Social. La principales tareas son de planificacin del plan de accin en un primer momento, la conduccin del proceso, la coordinacin de los diversos actores sociales, la administracin de los recursos disponibles; garantizar el cumplimiento de las metas comprometidas en el plan de accin, el desarrollo de la estrategia de difusin y comunicacional regional sobre el tema. Deber visitar regularmente las comunas, as como, participar en la presentacin de las priorizaciones comunales y de gestionar ante las autoridades las soluciones a las barreras priorizadas a nivel comunal.
b. Coordinador(es) regional: miembro del comit regional de comunas vulnerables que, adems de las funciones descritas para ste en el apartado anterior, debe gestar y coordinar los procesos que, en un primer momento, permitan levantar y sistematizar la informacin necesaria para la elaboracin del diagnstico
(regional y local), as como facilitar el acercamiento del plan de accin a la comunidad y las labores de los monitores locales. Deber coordinar, a su vez, aspectos de distribucin y supervisin de recursos a utilizar en las comunas, tanto en el plano financiero como en otras dotaciones necesarias para la realizacin de la labor de los monitores (disponibilidad de espacio fsico, computador). Tendr asimismo que visitar regularmente las comunas, coordinando y supervisando las labores de los monitores locales, identificando avances y posibles problemas en la implementacin del plan de accin. Finalmente, deber posibilitar y hacer operativo el flujo de informacin y coordinacin tanto desde las comunas hacia el comit regional, como desde este comit hacia el nivel central.
c. Monitor(es) locales, miembro de la comunidad que se integra dentro del equipo comunal y/o de salud y que tiene como objetivo convertirse en puente entre los servicios de atencin, comunales y de informacin con dicha comunidad, con el fin de que mejore la circulacin de informacin, iniciativas y recursos entre ambas partes, as como para promover y dinamizar acciones de promocin de la salud y otras vinculada a otros sectores, realizadas desde cada una de ellas o de forma conjunta. El trabajo se desarrollara tanto en el centro de salud como en la comunidad, en torno a tres grandes mbitos: el sociocultural, el sanitario y el comunitario:
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mbito socio-cultural con el objetivo de disminuir las dificultades provocadas por las diferencias culturales entre la poblacin y el personal sanitario. Las actividades principales seran: Traduccin e interpretacin cuando corresponda; Mediacin cultural tanto en el mbito individual como colectivo; Deteccin de dificultades de la comunidad para acceder y utilizar los servicios sanitarios y acceso a garantas sociales; propuesta de soluciones elaboradas con el equipo; Acciones de informacin sobre aspectos de carcter social, laboral y legal-administrativo. mbito sanitario, con el objetivo de aumentar el nivel de informacin sanitaria y desarrollar habilidades individuales y grupales para reducir la vulnerabilidad del individuo y la comunidad ante las problemticas de salud y aquellas ligadas al sistema de proteccin social. Las actividades principales seran: Colaborar en la explicacin de resultados, tratamientos o prescripciones, as como derechos y garantas sociales. Dar a conocer y aproximar a la poblacin los recursos de apoyo con que cuentan los servicios locales as como la propia comunidad (asociaciones, recursos administrativos, de soporte social.) mbito comunitario, con el objetivo de favorecer la integracin y cohesin social en las comunidades. Las actividades principales seran: Mejorar los circuitos de informacin con las comunidades; Dar soporte y dinamizar iniciativas comunitarias que permitan establecer redes de acogida ms estables y mejor vinculadas a los servicios de salud y los servicios comunales; Favorecer el contacto entre los diferentes mbitos de la administracin que inciden en la poblacin (salud, educacin, servicios sociales, ONGs), para mejorar la deteccin y derivacin de posibles problemas de salud u otros problemas; Movilizar y coordinar recursos de los servicios pblicos y de las comunidades para dar respuesta a las necesidades; Incluir la salud en las agendas de las organizaciones (formales o informales) de la comunidad para fomentar acciones de promocin realizadas desde dichos colectivos y desde otros sectores; Facilitar la participacin de las comunidades en el debate sobre las necesidades sanitarias y del orden de proteccin social as como en el diseo de polticas y estrategias dirigidas a cubrir dichas necesidades.
A la vez el Equipo Comunal elabora el diagnstico local, convoca a la comunidad, son facilitadores en las asambleas, colaboran en la integracin de los monitores locales al trabajo comunal, colaboran con el trabajo de los monitores.
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7. ORIENTACIONES TCNICAS PARA EL MONITOREO Y EVALUACIN El proceso de monitoreo debe velar porque las actividades principales ocurran de manera correcta y ajustada a la planificacin de manera de responder a las estrategias, lneas de accin y a los objetivos esperados. Ello implica que debe verificarse con la regularidad que la planificacin defina los eventos programados. Para cada proceso asociado al cronograma propuesto debe definirse un evento, indicador o resultado esperado que sea factible de verificar. La evaluacin estar orientada a valorar que los objetivos y metas definidos se cumplan y que la poblacin perciba que efectivamente ha ocurrido un cambio en relacin a la situacin inicial. Es necesario que una vez definido el plan de accin de cada equipo comunal se construyan los indicadores de evaluacin de las intervenciones especficas de cada plan. Se sugiere construir indicadores cuantitativos y cualitativos, que consideren una medicin de la satisfaccin o percepcin de la poblacin sobre las actividades desarrolladas y su resultado. En el caso de los objetivos especficos y actividades planteadas, los indicadores posibles pueden ser: 1. Existe un informe diagnstico de las barreras de acceso a salud como calidad de vida/garantas sociales y a servicios de salud en particular, para cada una de las 92 comunas vulnerables. 2. Cada comuna ha desarrollado instancias de priorizacin participativa con actores de la comunidad. 3. Se ha elaborado un Plan de Intervencin para cada comuna, que incluya la incorporacin del gabinete social de la regin 4. Las acciones definidas en el Plan de Accin para la reduccin de barreras de acceso se han ejecutado de acuerdo a lo programado. 5. Las personas y familias que tienen contacto con los establecimientos de salud tienen informacin y acceden a las garantas sociales del Sistema de Proteccin Social. 6. Existe un equipo conjunto Servicio de Salud/SEREMI/Municipio que identifica, planifica y ejecuta actividades orientadas a la reduccin de barreras de acceso para cada comuna de su territorio. (Conformacin del equipo, documentos/acta de trabajo, informes de actividades) Para establecer si se ha dado cumplimiento al objetivo general del Plan de Intervencin sobre barreras de acceso se pueden proponer los siguientes ejemplos a ser considerados:
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A enero del 2010 se identifican barreras de acceso que han sido intervenidas y reducidas en cada una de las 92 comunas vulnerables definidas. l Se ha reducido (eliminado) el nmero de personas en lista de espera de las especialidades definidas para las 92 comunas vulnerables. l Se ha aumentado el nmero de familias que resuelve los mnimos contemplados en cada dimensin del sistema de proteccin social. l Cobertura efectiva de alguna prestacin de salud priorizada ha mejorado. Para el caso de los planes de intervencin especficos de cada comuna, ser necesario definir los objetivos asociados a las barreras priorizadas participativamente, contemplando a su vez la definicin de dimensiones cuantitativas y cualitativas de evaluacin.
Por ejemplo, si se ha definido un grupo, una intervencin de salud o una dimensin de las garantas sociales contempladas en el Sistema de Proteccin Social, ser necesario definir una meta a alcanzar y construir un indicador que de cuenta del logro de esta meta. Adicionalmente es posible recoger la opinin de la comunidad sobre si los procesos asociados a la definicin de este plan contemplaron o incorporaron la perspectiva de la poblacin objetivo. Por ejemplo, se puede medir si aument el nmero de familias que acceden a agua apta para consumo humano, a partir de la cuantificacin del acceso a esta dimensin en el diagnstico inicial. Paralelamente se puede evaluar desde la perspectiva de las familias que accedieron a esta garanta social, si el proceso de construccin de la solucin respondi a sus expectativas, o si el proceso de priorizacin consider adecuadamente la opinin de todos los involucrados.
8. MATRIZ REAS DE TRABAJO, ACTORES, PRINCIPALES ACTIVIDADES E INDICADORES DE MONITOREO. El plan de trabajo en 92 comunas vulnerables se orienta en base a tres reas estratgicas que, si bien relacionadas entre s, implican actividades y resultados especficos. Los actores principales para este plan de trabajo son la poblacin y comunidad local, los equipos de salud y tcnicos paramdicos de las postas rurales y centros de salud, los equipos de los servicios de salud y de los seremi, as como el nivel central, en los mbitos asociados al apoyo tcnico y metodolgico y las contribuciones al desarrollo del diagnstico. Estas reas, con sus respectivas actividades y actores involucrados, se detallan en el cuadro siguiente:
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reas de Trabajo Diagnstico e identificacin de barreras (servicios de salud y garantas sociales)
Actividades principales Conformar un equipo (servicio de salud, SEREMI, municipio) al cual se integrar recursos adicionales (profesional por regin y monitores por comuna). Levantamiento de informacin desde cada uno de los niveles (central, regional, local). Sistematizacin de informacin Elaboracin de gua que identifica las principales barreras por comuna (orientadora para el proceso de priorizacin)
Indicadores monitoreo Equipo conformado ( 4 Semana de Febrero) Documento gua de identificacin de barreras por comuna ( 1 semana Marzo) Informe diagnostico por dimensiones finalizado del nivel central ( Marzo ) Informe diagnostico por dimensiones finalizado del nivel regional ( Mayo) y del nivel local ( Junio) Documento resumen de estrategias de Priorizacin seleccionadas por comunas ( Junio) Verificar recogida de informacin desde la comunidad. ( Abril-Junio) Planificacin y formalizacin de instancias de intercambio con los actores involucrados ( Abril-Junio) Asamblea comunal de priorizacin de barreras realizada ( Julio)
Priorizacin participativa
Disear estrategias de priorizacin participativa acordes a la realidad de cada comuna (identificar actores, redes, organizaciones, etc.) A medida que se elabora el diagnstico (levantamiento de informacin), generar mecanismos para recoger la opinin de la comunidad. Desarrollar instancias de intercambio de informacin en la comunidad que contribuyan a un proceso de priorizacin informado. Desarrollar espacios de discusin diferenciados para los distintos actores involucrados. Desarrollar espacios de confluencia de las opiniones de todos los actores involucrados. Desarrollar instancias y mecanismos que faciliten la difusin de informacin que promueva el ejercicio de derechos Promover rutas de acceso a los beneficios del sistema de garantas sociales Fortalecer herramientas de abogaca para el ejercicio de derechos Diseo de intervencin (plan de accin) en barreras priorizadas para cada una de las comunas vulnerables Inclusin del gabinete social del gobierno regional Implementar plan de accin para cada una de las comunas
Trabajo en conjunto con la comunidad (transversal al diagnstico y la priorizacin)
Reporte estrategias de difusin de informacin planificadas ( Abril) Sistematizacin acciones de abogaca ejecutadas ( Junio)
Plan de accin para solucionar barreras priorizadas
Plan de accin elaborado ( Julio) Informe reunin de trabajo o exposicin a Gabinete Social ( Agosto)
9. CRONOGRAMA El siguiente cronograma da una idea global de los tiempos y las fases. El diagrama resume las principales fases, as como da cuenta de la complementariedad de ellas en tiempo y contenidos. Se entiende que sta tendr variaciones segn la realidad regional, sin embargo existen dos hitos no modificables: En Marzo, que dice relacin con el primer reporte del plan de 90 das y en Julio, que dice relacin con la asamblea comunal.
9.1. Hitos operacionales Los Hitos operacionales del plan identificados son: Enero l Constitucin del equipo de trabajo central SSP y redes l Finalizado documento borrador de la metodologa general de trabajo l Distribucin de responsabilidades y sub grupos de trabajo l Definido flujo de caja e tem asociados. l Inicio compra maletines, oximetros, etc a travs de Cenabast Febrero 1. Primera Semana: l Envi de documento de trabajo a Seremi y SS l Identificacin de hitos comunicacionales l Flujo de caja operativo y montos definidos a transferir a la regin segn comunas.
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2. Segunda Semana : l Borradores: Gua tcnica de diagnostico, Gua tcnica de priorizacin y Gua tcnica de elaboracin del plan de accin. l Video conferencia con los Servicios de Salud y Seremi l Constitucin de los grupos de trabajo en las 92 comunas por Servicio de Salud y Seremi 3. l l l Tercera Semana : Guas enviadas a Seremi y Servicios de Salud para su validacin ( 4 SS y 4 Seremi) Trminos de Referencia para las contrataciones enviadas a Seremi Primera visita por parte de equipo regional a comunas priorizadas realizada.
4. Cuarta Semana : Primer borrador etapa del diagnostico de responsabilidad del nivel central finalizado l Primera reunin del grupo de trabajo constituido en cada regin realizada l Todos los contratos de coordinadores regionales realizados por parte de las Seremi l Transferencia parcial de recursos a cada regin
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Marzo 1. Primera Semana l Finalizada: Gua Tcnica de Diagnstico, Gua Tcnica de Priorizacin y Gua Tcnica de elaboracin del Plan de Accin. l Primera visita a las comunas vulnerables por parte de los coordinadores regionales l Todos los contratos de coordinadores regionales realizados por parte de las Seremi 2. Segunda Semana l Entrega de los primeros maletines y equipamiento bsico en las primeras 11 comunas (56 postas rurales).( POR CONFIRMAR) l Reunin a nivel local con los monitores locales y equipos de Salud de cada posta rural y centro de salud asociado. l Plan de trabajo regional elaborado. 3. Tercera Semana Reunin de trabajo con todos los Equipos regionales : ENCUENTRO NACIONAL l Difusin de la primera etapa de diagnstico de barreras de acceso finalizado.
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Abril 1. Primera Semana l Reunin de trabajo con los Equipos regionales : ENCUENTROS REGIONALES 2. Segunda Semana Reunin de trabajo con los Equipos regionales : ENCUENTROS REGIONALES
3. Cuarta Semana l Componente regional del diagnstico de barreras finalizado. Mayo 1. Segunda Semana l Implementacin de procesos de participacin, discusin, formacin en las comunas que permita la priorizacin y validacin de los problemas identificados en acceso a salud y garantas sociales.
2. Cuarta Semana l Componente local del diagnstico de barreras de acceso finalizado l Diseo de estrategias diferenciadas de priorizacin y validacin a partir del diagnstico inicial de cada una de las 92 comunas vulnerables.
9.2 Hitos comunicacionales Los Hitos comunicacionales identificados son: Marzo 1. Reporte y difusin del diagnstico preliminar ( mapas y cuadernillo por Comuna) 2. Entrega de maletines, equipamiento bsico y oximetros a la totalidad de las postas rurales de las primeras 11 comunas 3. Firma de convenio de colaboracin: compartir informacin y trabajo de terreno con MIDEPLAN y SUBDERE. 4. Reunin de trabajo con todos los Equipos regionales: Encuentro Nacional y Regionales. 5. Distribucin de material grfico a la comunidad Abril 1. Reuniones macro regional con todos los tcnicos paramdicos y/ otros profesionales que trabajan en las postas rurales y centros de salud de las 92 comunas vulnerables. 2. Difusin de las acciones en los espacios colectivos, tales como plazas, colegios. preferentemente a nivel regional, seleccionar algunas para su difusin nacional. (Deber ser identificado en cada plan de accin elaborado) 3. Difusin de la participacin ciudadana en las acciones o plan de trabajo diseado a nivel comunal y regional. (Deber ser identificado en cada plan de accin elaborado) Junio 1. Difusin del Informe final de validacin del diagnstico sobre barreras de acceso al sistema de salud y sistema de garantas sociales. 2. Realizacin de Foros Ciudadanos de validacin del Informe Final Julio 1. Asamblea o cabildos comunales de difusin de las barreras identificadas, priorizadas y posibles soluciones por parte de la comunidad local en las 92 comunas simultneamente. 2. Difusin de las barreras identificadas y priorizadas por la comunidad local y regional y su plan de accin asociado.
Agosto- Noviembre 1. Difusin de los avances y resultados de reduccin y eliminacin de las barreras identificadas y priorizadas
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ANEXO I: COMUNAS Y GRUPOS VULNERABLES Definicin Durante la ltima dcada la atencin a grupos vulnerables, tambin conocidos como grupos sociales en condiciones de desventaja, ocupa un espacio creciente en las agendas legislativas de las polticas pblicas, con especial atencin a los procesos de vulnerabilidad social de las familias, grupos y personas. [1] El concepto de vulnerabilidad se aplica a aquellos sectores o grupos de la poblacin que por su condicin de edad, sexo, estado civil y origen tnico se encuentran en condicin de riesgo que les impide incorporarse al desarrollo y acceder a mejores condiciones de bienestar.[2] El Plan Nacional de Desarrollo (PND) define la vulnerabilidad como el resultado de la acumulacin de desventajas y una mayor posibilidad de presentar un dao, derivado de un conjunto de causas sociales y de algunas caractersticas personales y/o culturales. Considera como vulnerables a diversos grupos de la poblacin entre los que se encuentran las nias, los nios y jvenes en situacin de calle, los migrantes, las personas con discapacidad, los adultos mayores y la poblacin indgena, que ms all de su pobreza, viven en situaciones de riesgo. El Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF) concibe a la vulnerabilidad como un fenmeno de desajustes sociales que ha crecido y se ha arraigado en nuestras sociedades. La acumulacin de desventajas, es multicausal y adquiere varias dimensiones. Denota carencia o ausencia de elementos esenciales para la subsistencia y el desarrollo personal, e insuficiencia de las herramientas necesarias para abandonar situaciones en desventaja, estructurales o coyunturales.[3] Desde una perspectiva alimentaria, la Organizacin de la Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentacin (FAO) define un grupo vulnerable al que padece de inseguridad alimentaria o corre riesgo de padecerla. El grado de vulnerabilidad de una persona, un hogar o un grupo de personas est determinado por su exposicin a los factores de riesgo y su capacidad para afrontar o resistir situaciones problemticas.[4] Mientras que la Comisin Nacional de los Derechos Humanos considera una amplia gama de grupos vulnerables que incluye a las mujeres violentadas, refugiados, personas con VIH/SIDA, personas con preferencia sexual distinta a la heterosexual, personas con alguna enfermedad mental, personas con discapacidad, migrantes, jornaleros agrcolas, desplazados internos y adultos mayores, la Comisin de Atencin a Grupos Vulnerables enfoca su atencin a cuatro grupos: Nios, adolescentes, adultos mayores y personas con discapacidad. Una acepcin ms amplia refiere que, en general, los grupos mencionados, alimentariamente por definicin, viven en condiciones de pobreza extrema. Los ingresos de los pobres extremos no les permiten adquirir una cantidad
Plan Nacional de Desarrollo, Grupos Vulnerables, Informe 2003, p. 98, en http://pnd.presidencia.gob.mx/index.php?idseccion=51 (consulta noviembre 2005). [2] Entrevista a la diputada Laura Elena Martnez Rivera por Laskmana Sumano Arias, Canal del Congreso, el 17 de marzo de 2004. [3] Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia. Primer Foro Nacional, Situacin actual y perspectivas de los Derechos de la Infancia y la Adolescencia en Mxico, 2004, 2, en http://www.dif.gob.mx/downloads/Infancia/Foro%20Nacional%20Infancia.pdf (consulta noviembre 2005). [4] Organizacin de las Naciones Unidas para la agricultura y la Alimentacin (FAO), Directrices relativas a los sistemas nacionales de informacin y cartografa sobre la inseguridad alimentaria y la vulnerabilidad (siciav): antecedentes y principios, en http://www.fao.org/docrep/meeting/w8500s. htm#E11E18, (consulta noviembre 2005) [5] Fernando Corts Cceres, Daniel Hernndez, Enrique Hernndez Laos, Miguel Szkely Pardo, Hadid Vera Llamas, Evolucin y caractersticas de las pobreza en Mxico en la ltima dcada del siglo XX, Secretara de Desarrollo Social, Mxico, agosto de 2002, 6. [6] iIbid. 7. [Citar como] Centro de Estudios Sociales y de Opinin Pblica, Definicin, en Grupos Vulnerables [Actualizacin: 20 de febrero de 2006], en www.diputados. gob.mx/cesop/
suficiente de alimentos para poder desempear sus actividades econmicas y sociales satisfactoriamente. En consecuencia estos ingresos tampoco les alcanzan para atender el resto de sus necesidades bsicas como salud, vivienda y educacin.[5] Esto es, la pobreza extrema configura una situacin de vulnerabilidad. Si bien la vulnerabilidad de quienes padecen pobreza alimentaria es crtica, tambin son vulnerables aquellos que se clasifican en pobreza de capacidades. Estudios del Banco Mundial revelan que la vulnerabilidad de las personas y las familias ante situaciones adversas es intrnseca a la pobreza, Cuando los recursos del hogar no alcanzan para adquirir el valor de la canasta alimentaria, ms una estimacin de los gastos necesarios de salud, vestido, calzado, vivienda, transportes y educacin.[6]
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ANEXO II : NOTA METODOLGICA PARA EL CLCULO DE NDICE DE VULNERABILIDAD DE LAS COMUNAS Todos los datos se calcularon en base a la CASEN 2006 y Estadsticas Vitales (fallecidos). La CASEN 2006 tiene un total de 335 comunas auto representadas. Solo se excluye Chile Insular y las comunas ms pequeas cuya poblacin es principalmente contingente de las FFAA. Se incluyen las variables de: Porcentaje de Pobreza de la comuna (Pobreza + indigencia), Ranking de pobreza (1): Corresponde al orden (prelacin) de las comunas ordenadas de mayor a menor porcentaje de pobreza; Ingresos promedio del hogar (Ingreso Autnomo: Son los provenientes del trabajo, Ingreso Monetario Autnomo ms subsidios monetarios, Ingreso Total. Ingreso monetario ms arriendo imputado), Ranking de ingreso total del hogar (2). Corresponde al orden (prelacin) de las comunas desde el menor a mayor ingreso total del hogar, Aos promedio de escolaridad. Corresponde al promedio de escolaridad de toda la poblacin de la comuna mayor de 15 aos, estn estudiando o no, Ranking de aos promedio de escolaridad (3), Tasa de Mortalidad Infantil. Dada la heterogeneidad del tamao poblacional de las comunas es importante observar a lo menos 5 aos. Este ejercicio se hizo con los aos 2001-2005 (no se trabaj con el ao 2006, porque hay un cambio en los cdigos de comuna.) Por otra parte, lo que interesa es la prelacin y comparacin de cada comuna con sus pares y no el valor en s mismo, Ranking de MI (4) Metodologa del clculo del ndice de Vulnerabilidad: Dado que los distintos rankings para cada comuna no coinciden exactamente: Por ejemplo: Colchane tiene valor 1 en ranking de pobreza; valor 30 en ranking de ingreso; valor 11 en ranking de escolaridad y 2 en MI, es necesario generar una medida sntesis que combine los cuatro valores. A partir de las variables ranking 1,2,3,4 se gener una variable llamadandice de Vulnerabilidad (media aritmtica de los ranking 1,2,3 4). Luego fue ordenado de mayor a menor ndice de vulnerabilidad. Esto permite, tener una sola medida sntesis que da cuenta de cmo se ubica la comuna con respecto a sus pares en relacin a las cuatro variables mencionadas: Porcentaje de Pobreza; Ingresos; Escolaridad y Mortalidad Infantil. Esta variable se denomin Ranking de Vulnerabilidad . Finalmente, se eligieron las primeras 70 por el ranking nacional, ms aquellas comunas de mayor vulnerabilidad en aquellas regiones que quedaban excluidas del ranking nacional de modo tal de incluir acciones en todo el pas. Notas
1. 2. 3. En el clculo de la tasa de MI, hay 6 comunas creadas con posterioridad al inicio del periodo de observacin (despus del 2001), por lo tanto no se dispone del nmero total de fallecidos en ese periodo. No obstante, los 5 aos de observacin en 14 comunas muy pequeas o de descanso (Papudo) no se registran fallecidos menores de 1 ao. En estas comunas, el clculo del ndice de Vulnerabilidad no incluyo la MI. No se incluye como parte del ndice de vulnerabilidad, las variables del ndice de Desarrollo Humano (IDH), dado que el ltimo IDH esta calculado en base datos del ao 2003. Adems el IDH esta calculado con las mismas variables que se considero para este calculo.
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ANEXOS III: GARANTAS SOCIALES DEL COMPONENTE CHILE SOLIDARIO DEL SISTEMA DE PROTECCION SOCIAL: DIMENSIN SALUD l Que la familia est inscrita en el servicio de Atencin Primaria de Salud (disponen de credencial o certificado de inscripcin). l Que las embarazadas tengan sus controles de salud al da segn normas del Ministerio de Salud (al egreso debe estar realizado el control que corresponde). l Que los(as) nios (as) de seis aos o menos tengan sus vacunas al da segn normas del Ministerio de Salud (al egreso debe estar al da, la ltima vacuna que corresponda). l Que los(as) nios (as) de seis aos o menos tengan sus controles de salud al da segn normas del Ministerio de Salud (al egreso debe estar al da el ltimo control que corresponda). l Que las mujeres de 35 aos y ms tengan el Papanicolau al da. l Que las mujeres que usen algn mtodo anticonceptivo estn bajo control mdico (al egreso debe estar al da el ltimo control que corresponda). l Que los adultos mayores de la familia estn bajo control mdico en el consultorio (al egreso debe estar al da el ltimo control que corresponda). l Que los miembros de la familia que sufren alguna enfermedad crnica, se encuentren bajo control mdico en el centro que corresponda (al egreso debe estar al da el ltimo control que corresponda). l Que los miembros de la familia con discapacidad, susceptibles a ser rehabilitados, estn participando en algn programa de rehabilitacin (al menos conocen las alternativas y se estn incorporando) l Que los miembros de la familia estn informados en temas de la salud y autocuidado. DIMENSIN EDUCACIN l Que los nios y nias de edad preescolar asistan a algn programa de educacin de prvulos (si no hay vacantes disponibles, al menos inscritos y postulando). l Que en presencia de madre trabajadora y ausencia de cualquier otro adulto que pueda hacerse cargo de su cuidado, el o los nios menores de 6 aos se encuentren incorporados a algn sistema de cuidado infantil (si no hay vacantes disponibles, al menos inscritos y postulando). l Que los nios de hasta 15 aos de edad asistan a algn establecimiento educacional (en el caso de desercin, que se encuentren en un proceso de reingreso al sistema escolar). l Que los nios que asisten a educacin preescolar, bsica o media, sean beneficiarios de los programas de asistencia escolar que corresponda. l Que los nios mayores de 12 aos sepan leer y escribir (al menos aprendiendo lecto-escritura) l Que el o los nios con discapacidad que estn en condicin de estudiar se encuentren incorporados al sistema educacional, regular o especial (si no hay vacantes disponibles, al menos inscritos y postulando). l Que exista un adulto responsable de la educacin del nio, acreditado como apoderado y que est en contacto regular con la escuela (al egreso haya asistido a la ltima reunin de apoderados correspondiente). l Que los adultos tengan una actitud positiva y responsable con respecto a la educacin y la escuela, al menos reconociendo la utilidad de la participacin del nio en procesos educativos formales. l Que los adultos sepan leer y escribir (al menos aprendiendo lecto-escritura y operaciones bsicas si tienen disposicin a hacerlo) DIMENSIN HABITABILIDAD l Que la familia tenga una situacin habitacional clara en relacin con la tenencia del sitio y la vivienda en que habitan. l Si la familia quiere postular a vivienda, que se encuentre postulando. l Que cuente con agua no contaminada.
l l l l l l l l l
Que cuenten con un sistema de energa adecuado. Que cuenten con un sistema de eliminacin de excretas adecuado. Que la casa no se llueva, no se inunde y que est bien sellada Que la vivienda cuente con al menos dos piezas habitables. Que cada miembro de la familia tenga su cama con equipamiento bsico (sabanas, frazadas, almohadas). Que cuenten con equipamiento bsico para la alimentacin de los miembros de la familia (batera de cocina, vajilla y cubiertos para todos los miembros de la familia). Que dispongan de un sistema adecuado de eliminacin de basura. Que el entorno de la vivienda est libre de contaminacin. Que la familia acceda al Subsidio de Pago del consumo de Agua Potable, si corresponde.
DIMENSIN TRABAJO l Que al menos un miembro adulto de la familia trabaje de forma regular y tenga una remuneracin estable. l Que ningn nio menor de 15 aos abandone los estudios por trabajar l Que las personas que se encuentren desocupadas estn inscritas en la Oficina Municipal de Informacin Laboral (OMIL). DIMENSIN INGRESOS Que los miembros de las familias que tengan derechos SUF (subsidio nico familiar), lo obtengan (al menos se encuentren postulando). l Que los miembros de la familia que tengan derecho a Asignacin Familiar, la obtengan. l Que los miembros de las familias que tengan derecho a PASIS (Pensin Asistencial), lo obtengan (al menos se encuentren postulando). l Que la familia cuente con ingresos superiores a la lnea de indigencia. l Que la familia cuente con un presupuesto organizado en relacin de sus recursos y necesidades prioritarias.
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DIMENSIN DINMICA FAMILIAR l Que existan en la familia prcticas cotidianas de conversacin sobre temas como hbitos, horario y prcticas para la recreacin. l Que la familia cuente con mecanismos adecuados para enfrentar conflictos. l Que existan normas claras de convivencia al interior de la familia. l Que exista una distribucin equitativa de las tareas del hogar entre todos los miembros de la familia, independientemente del sexo de sus miembros y de acuerdo a la edad de cada uno de ellos. l Que la familia conozca los recursos comunitarios y los programas de desarrollo, disponibles en la red local (clubes deportivos, centros de adulto mayor, grupos de iniciativa, organizaciones de la comunidad, entre los principales). l Que en caso que exista violencia intrafamiliar, las personas involucradas directamente en esta situacin estn incorporadas a algn programa de apoyo (al menos conocen las alternativas y estn en proceso de integrarse). l Que la familia que tiene interno a un nio en algn sistema de proteccin, lo visite regularmente. l Que la familia que tiene algn joven privado de libertad, lo apoye y colabore en el programa de rehabilitacin. DIMENSIN IDENTIFICACIN Que todos los miembros de la familia se encuentren inscritos en el registro civil. l Que todos los miembros de la familia tengan cdula de identidad. l Que la familia tenga ficha CAS vigente a la fecha de egreso, en Municipalidad de su domicilio. l Que todos los hombres de la familia mayores de 18 aos, tengan su situacin militar al da. l Que todos los miembros adultos de la familia tengan sus papeles de antecedentes regularizados. l Que los miembros de la familia que presentan alguna discapacidad la tengan certificada por la COMPIN y estn en el RegistroNacional de la Discapacidad.
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ANEXO IV:
PROGRAMA DE EQUIDAD EN SALUD RURAL
En el ao 2008 se inicio el programa de equidad en la salud rural en territorios donde existen importantes brechas comparativas respecto de las condiciones de acceso y entrega de prestaciones de salud otorgadas en el primer nivel de atencin de los usuarios de la red asistencial. La orientacin de recursos 2008-2010 han sido pensadas en base a experiencias piloto y el levantamiento diagnostico nacional orientado a la identificacin de brechas respecto a los nuevos estndares. Es as que para el ao 2009, y haciendo sinergia con el Plan de 90 das, se han definido lneas propias para estas 92 comunas vulnerables y en otras se ha priorizado a estas 92 comunas, asignndoles una ponderacin importante en los criterios que componen el mecanismo de asignacin de recursos. Las lneas a trabajar el 2009: 1. Reforzamientos de PSR Contratacin de 2 TPM en PSR llegando a un 70% de cobertura pas ( 153 TPM nuevos) Cierre de 100% brecha de telecomunicaciones. Radios PSR obsoletos por cambio de norma tcnica ( 465 equipos) de acuerdo a diagnostico local. Mejora de acceso a telefona en 265 PSR de comunas vulnerables que no cuentan con este medio y donde tambin se priorizara la implementacin de un piloto de salud responde. Avance de cierre de brecha 100% de PSR SS Aysen de acuerdo a nuevos estndares en respuesta a una deuda histrica con este servicio en la materia (equipamiento basico de enfermeria) 2. Reforzamiento de rondas medicas Refuerzo de recursos humanos: 54 equipos de rondas en comunas con alto N de PSR y comunas vulnerables Experiencias piloto en PSR de 3 comunas orientadas a experiencias locales e innovadoras que permitan mejorar acceso o resolutividad y participacin comunitaria. Cierre de brechas de vehculos para rondas rurales en 72 comunas 3. Fortalecimiento de Trabajo comunitario de PSR 4. Fondos concursables por SS orientados a trabajar respondiendo al modelo de salud familiar en PSR y mejoramiento del trabajo comunitario. 5. Actualizacin y difusin normas tcnicas gua para el que hacer de los TPM (ultima actualizacin vigente 1991)

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6 PLAN DE ACCIN 90 DAS / Documento de trabajo

8 PLAN DE ACCIN 90 DAS / Documento de trabajo

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Poblacin sin contacto con el sistema

10 PLAN DE ACCIN 90 DAS / Documento de trabajo

12 PLAN DE ACCIN 90 DAS / Documento de trabajo

l En el otro caso podemos impactar en un cambio de cobertura al modificar la accesibilidad al disminuir el

PLAN DE ACCIN 90 DAS / Documento de trabajo

14 PLAN DE ACCIN 90 DAS / Documento de trabajo

se generen paralelamente mecanismos e instancias para recoger la opinin de la comunidad.

16 PLAN DE ACCIN 90 DAS / Documento de trabajo

para el diseo del proceso de priorizacin (recomendaciones metodolgicas para su implementacin).

18 PLAN DE ACCIN 90 DAS / Documento de trabajo

PLAN DE ACCIN 90 DAS / Documento de trabajo

20 PLAN DE ACCIN 90 DAS / Documento de trabajo

n Fortalecer herramientas de abogaca para el ejercicio de derechos: si el agente de salud es un actor

22 PLAN DE ACCIN 90 DAS / Documento de trabajo

24 PLAN DE ACCIN 90 DAS / Documento de trabajo

PLAN DE ACCIN 90 DAS / Documento de trabajo

reas de Trabajo Diagnstico e identificacin de barreras (servicios de salud y garantas sociales)

Trabajo en conjunto con la comunidad (transversal al diagnstico y la priorizacin)

Plan de accin para solucionar barreras priorizadas

26 PLAN DE ACCIN 90 DAS / Documento de trabajo

28 PLAN DE ACCIN 90 DAS / Documento de trabajo

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30 PLAN DE ACCIN 90 DAS / Documento de trabajo

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32 PLAN DE ACCIN 90 DAS / Documento de trabajo

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34 PLAN DE ACCIN 90 DAS / Documento de trabajo

PROGRAMA DE EQUIDAD EN SALUD RURAL

36 PLAN DE ACCIN 90 DAS / Documento de trabajo

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