Presentado Por: Mnica Rodrguez Presentado A: Doctora Yurby Garzn

Escuela de salud sur colombiana Primer semestre Junio /2013

1. CAPITULO IV. RECURSOS DEL FOSYGA. ARTCULO 13. TRMINOS PARA COBROS O RECLAMACIONES CON CARGO A RECURSOS DEL FOSYGA. Sin perjuicio de los trminos establecidos para el proceso de compensacin en el rgimen contributivo del sistema general de seguridad social en salud, con el fin de organizar y controlar el flujo de recursos del Fosyga, cualquier tipo de cobro o reclamacin que deba atenderse con recursos de las diferentes subcuentas del Fosyga deber tramitarse en debida forma ante su administrador fiduciario dentro de los seis meses siguientes a la generacin o establecimiento de la obligacin de pago o de la ocurrencia del evento, segn corresponda. En consecuencia, no podr efectuarse por va administrativa su reconocimiento con posterioridad al trmino establecido. La reclamacin o trmite de cobro de las obligaciones generadas con cargo a los recursos del Fosyga, antes de la entrada en vigencia del presente decreto, debern presentarse dentro de los seis meses siguientes a la entrada en vigencia de este decreto. <Concordancias> Circular MINPROTECCIN SOCIAL 48 de 2003 ARTCULO 14. FACTURACIN Y MONTOS MNIMOS DE RECLAMACIONES CON CARGO A LA SUBCUENTA ECAT DEL FOSYGA. Ante el administrador fiduciario del Fosyga slo se tramitarn reclamaciones cuyo monto supere un cuarto del salario mnimo mensual legal vigente. Para las reclamaciones o cobros por atenciones cuyo costo sea igual o inferior a un cuarto de salario mnimo legal mensual vigente, las Instituciones Prestadoras del Servicio de Salud, IPS, presentarn una nica reclamacin mensual para la totalidad de los pacientes, acompaando una relacin de ellos, suscrita por el representante legal y el revisor fiscal de la entidad, si lo hubiere, con la documentacin e informacin soporte que establezca el Ministerio de Salud. ARTCULO 15. PROTECCIN DE LOS RECURSOS DEL FOSYGA. Sin perjuicio de las directrices que impartan el Ministerio de Salud y el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, corresponde al administrador fiduciario del Fosyga adoptar todos los mecanismos a su alcance y proponer al Ministerio de Salud y al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud los que considere indispensables para proteger debidamente los recursos del Fosyga, con el fin de evitar fraudes y pagos indebidos. En los trmites de cobro o reclamacin ante el Fosyga no se aceptarn intermediarios, salvo los casos de poder debidamente otorgado y reconocido a profesionales del derecho.

Los giros o pagos siempre se efectuarn directamente al beneficiarlo debidamente identificado, localizado y, en lo posible, a travs de cuentas a nombre de stos en entidades vigiladas por el Superintendencia Bancaria. En los trmites de cobro o reclamacin ante el Fosyga slo se aceptarn fotocopias como soporte, cuando no sea posible aportar el original y la simple fotocopia no genere duda sobre la veracidad de los hechos a ser demostrados con ella. Las compaas de seguros que cuenten con el ramo de seguro obligatorio de accidentes de trnsito, SOAT, reportarn de manera permanente la informacin requerida por el administrador fiduciario del Fosyga en los trminos y condiciones que establezca el Ministerio de Salud. Igualmente, cuando una reclamacin deba ser asumida por la compaa aseguradora y por la subcuenta ECAT del Fosyga, el administrador fiduciario del Fosyga tramitar el pago que le corresponda al fondo una vez demostrado el reconocimiento de la parte correspondiente a la aseguradora.

CAPITULO V. OTRAS DISPOSICIONES. ARTCULO 16. PAGO DE LA PRESTACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD A LA POBLACIN POBRE EN LO NO CUBIERTO CON SUBSIDIOS A LA DEMANDA. Las entidades territoriales garantizarn el flujo mensual de caja de los recursos destinados a financiar la prestacin de los servicios de salud a la poblacin pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda. Las reglas para el pago a las instituciones con las que exista convenio y/o contrato sern las mismas establecidas para los pagos de las Administradoras del Rgimen Subsidiado a las Instituciones Prestadoras de Salud, IPS. ARTCULO 17. HECHOS SANCIONABLES POR EL INCORRECTO MANEJO DE LOS RECURSOS DEL SECTOR. Sin perjuicio de la responsabilidad penal, disciplinaria y fiscal, los representantes legales de los departamentos, distritos y municipios, directores de salud o quienes hagan sus veces, jefes de presupuesto, tesoreros y dems funcionarios responsables de la administracin y mane jo de los recursos del Sistema General de Participaciones y del sector salud en las entidades territoriales, se harn acreedores por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, a la sancin prevista en el artculo 68 de la Ley 715 de 2001, cuando:

1. No acaten las instrucciones impartidas por la Superintendencia Nacional de Salud. 2. No rindan la informacin en los trminos y condiciones solicitados por esta entidad. 3. Los datos suministrados sean inexactos. 4. No organicen y manejen los fondos departamentales, distritales y municipales de salud, conforme a lo previsto en la ley, en el presente decreto y dems normas que lo adicionen o modifiquen. 5. Incumplan lo establecido en el presente decreto sobre la aplicacin de los recursos del fondo de salud. 6. Desatiendan las previsiones legales referentes al flujo de recursos del sector salud y al adecuado, oportuno y eficiente recaudo, administracin, aplicacin y giro de ellos. ARTCULO 18. VIGENCIA Y DEROGATORIAS. El presente decreto rige a partir de su publicacin y deroga las disposiciones que le sean contrarias. 2. PROPSITOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD El Sistema General de Seguridad Social en Salud plantea 13 propsitos por los cuales se pretende lograr un sistema de seguridad social para todos: 1. Especializacin de las instituciones pblicas: La ley 100 busca con su esquema separar funciones, permitir la competencia y promover la especializacin institucional como el mejor medio para obtener la eficiencia y la eficacia en la prestacin de servicios. Esta reforma se inicia con la ley 10 de 1990 que propone separar los sistemas de direccin de salud del sistema de prestacin de los servicios, dando as autonoma administrativa a los hospitales, creando direcciones locales y seccionales de salud. Tambin se separan las funciones y de prestacin de los servicios de salud, EPS e IPS, las primeras encargadas de la afiliacin, recaudo y manejo del aseguramiento o riesgo financiero, las segundas especializadas en la provisin de los servicios del POS.

2. Lograr la cobertura universal de servicios asistenciales: Se espera poder garantizar y financiar este propsito mediante 3 regmenes: Contributivo: Totalmente financiado con aportes obligatorios obreropatronales que podra cubrir el 70% de la poblacin. Subsidiado a la demanda: Su financiacin es de origen fiscal y solidaridad parafiscal que podra cubrir el 30% restante de la poblacin. Planes de atencin complementaria: Regido por las reglas del mercado y solo llegara al 10% ms rico de la poblacin. El rgimen contributivo con esta reforma hace dos cambios importantes: El primero es la ampliacin de la cobertura individual al grupo familiar, y el segundo es la extensin de la obligatoriedad de la afiliacin a los trabajadores independientes. 3. Crear el rgimen subsidiado: La reforma pretende incluir en la cobertura de servicios de salud a la poblacin de escasos recursos, para esto se crea entonces el rgimen subsidiado de la seguridad social en salud que otorga a esta poblacin subsidios a la demanda para su acceso a las EPS subsidiadas, y progresivamente contar con los mismos beneficios del rgimen contributivo. En esta perspectiva, los beneficiarios de los subsidios tendrn un poder de decisin real sobre la asignacin y manejo de los recursos y la seleccin de los proveedores de los servicios, pasando en los hechos a comprar los servicios a los hospitales con recursos fiscales, evitando la relacin de atencin por caridad? 4. Incorporar al sector privado: Se busca incorporar al sector privado asegurador mediante dos opciones: Transformarse en EPS, ofrecer el POS y convertirse a la vez en agentes intermediarios del sistema de seguridad social en salud. Ofrecer planes complementarios de salud al POS consistentes en servicios adicionales de mejor calidad, financiados con recursos diferentes a los aportes obligatorios. 5. Fomentar la competencia y la libre eleccin: El fomento de la competencia y la libre eleccin se debe ver reflejado en la mejora de la calidad de los servicios, por ejemplo en la atencin al cliente lo que repercutir en la eficiencia, cobertura y servicios. Los usuarios son libres de elegir entre las distintas EPS e IPS. 6. Garantizar un plan integral de salud:

Las EPS dentro de los regmenes contributivo y subsidiado deben ofrecer un Plan Obligatorio de Salud que incluya servicios asistenciales en condiciones bsicas de calidad, buena tecnologa y buenos hospitales como lo determine el organismo rector de la seguridad social en salud. Este plan no puede ser excluyente con respecto a enfermedades preexistentes pero si puede excluir algunos procedimientos estticos o cientficamente no probados. 7. Garantizar la prevencin y la promocin: Como reglamentacin para que el sistema no sea netamente curativo sino que incluya planes de prevencin de la enfermedad se plantean estas tres estrategias: Se crea el Plan de Atencin Bsica -PAB- manejado por el Ministerio de Salud y por las direcciones territoriales de salud teniendo un componente del 95% de promocin y prevencin. Al promover la asignacin de recursos y contratacin por capitacin, los aseguradores y proveedores se ven obligados a obtener utilidades mediante la promocin y la prevencin, evitando as gastar el dinero en curacin y rehabilitacin. Al generarse un fondo especial de tipo parafiscal, se ven favorecidas las EPS por que les permite el desarrollo de programas especiales de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad. Estos programas si bien benefician a los afiliados a las EPS perjudican a la vez los programas de salud pblica. 8. Garantizar la atencin de riesgos catastrficos. Para esto la ley 100 crea una cuenta especial para el manejo de recursos, destinados a cubrir los costos de la salud ocasionados por las catstrofes naturales y sociales que afectan muchas personas; tambin se obliga a las EPS a tomar seguros o contra seguros para evitar la seleccin adversa de los enfermos. 9. Crear mecanismos de compensacin y solidaridad. Este propsito es uno de los principios de la ley 100 en donde las EPS con afiliados con gran capacidad de pago puedan transferir el supervit que generan a las organizaciones con estratos socioeconmicos ms bajos. Para esto se crea el FOSYGA por medio del cual se har viable este sistema. 10. Crear mecanismos de control de costos. La aplicacin de la ley 100 crea una gran demanda que , como se observaba en los programas de medicina propagada, genera un desbordamiento de los costos por servicios, para evitar esto la ley 100 cre el sistema de capitacin mediante el cual cada EPS recibe una unidad de pago por capitacin por beneficiario a su cargo, de valor estandarizado proporcional al riesgo segn el sexo y grupo atareo (UPC) con lo cual cada EPS no podr gastar mas de lo enmarcada por la UPC. 11. Reformar los hospitales.

La reforma consiste en habilitarlos como empresas para participar dentro de un esquema competitivo, se busca adems, una autonoma administrativa y financiera que haga viable la aplicacin de criterios gerenciales en los hospitales pblicos. La ley crea la figura de las empresas sociales del estado (ESE) como establecimientos pblicos descentralizados con un rgimen privado de contratacin. 12. Manejo descentralizado de la salud pblica y de los subsidios a la demanda. Esta perspectiva est reglamentada por la ley 10 de 1990 y las leyes 60 y 100 de 1993. Esto consiste en la descentralizacin formal del sistema de salud, otorgando a los departamentos y los municipios competencias y recursos para que se hicieren responsables de la salud, adems los alcaldes y gobernadores son los responsables de la identificacin de la poblacin ms pobre beneficiaria de subsidios, y de la contratacin de entidades pblicas y privadas para la administracin de estos recursos. Tambin se crean los consejos de seguridad social en salud, encargados de la coordinacin y vigilancia d de los diversos actores. 13. Redefinicin del sistema de direccin y control. Las leyes 10 de 1990 y 60 de 1993 liberaron al ministerio de salud de las funciones administrativas que pasaron a los departamentos y los municipios, quedando el ministerio de salud con las funciones de rectora y control de materia poltica, normas tcnicas y con los programas y responsabilidades de la salud pblica general. 3. El Servicio de Atencin al Usuario del rea de Salud Es una unidad funcional dependiente de la Gerencia del rea. Est formado por un equipo de profesionales que prestan atencin directa al usuario (pacientes y sus familias), ofrece orientacin e informacin sobre la organizacin de nuestro sistema sanitario y recursos asistenciales del mismo dentro y fuera del rea de salud, tramita y gestiona las reclamaciones y sugerencias de los usuarios, que estudia y analiza dando traslado de sus conclusiones y propuestas de mejoras, as mismo, desarrolla otras actividades que puedan contribuir a ayudar y mejorar la estancia en el mbito hospitalario.

Derechos y deberes en los servicios de salud DERECHOS 1. Al respecto de su personalidad, dignidad humana e intimidad, a la autonoma de su voluntad y a la no discriminacin. 2. A la informacin completa y continuada sobre su proceso (diagnstico, pronstico y alternativas de tratamiento), en trminos comprensibles para l y, en su caso, a sus familiares o personas legalmente responsables y al respecto de la voluntad de no ser informado. 3. Al acceso, con las reservas marcadas por la Ley, a la documentacin que integra su historia clnica, la obtencin de copia de sus datos y a que los centros sanitarios dispongan de mecanismos de custodia activa y diligente de las historias clnicas. 4. A la confidencialidad de toda la informacin relacionada con su proceso y estancia en cualquier Centro Sanitario de Canarias. 5. A disponer, en todos los centros, servicios y establecimientos sanitarios y sociosanitarios, de una Carta de Derechos y Deberes por la que ha de regirse su relacin con los mismos y a la formulacin de Sugerencias y Reclamaciones, as como a recibir respuesta por escrito dentro del plazo reglamentario. 6. A participar en las actividades sanitarias, a travs de las instituciones comunitarias en los trminos establecidos por la Ley. 7. A la informacin suficiente, comprensible y adecuada sobre los factores, situaciones y causas de riesgo para la salud individual y colectiva y sobre los servicios, unidades asistenciales y prestaciones sanitarias y sobre los requisitos necesarios para su uso y acceso. 8. A que se les extienda una certificacin acreditativa de su estado de salud, que ser gratuita cuando as se establezca por una disposicin legal o reglamentaria. 9. A la promocin y educacin para la salud. 10. A las prestaciones y servicios de salud, acorde con los recursos disponibles del Sistema Canario de la Salud. 11. A obtener los medicamentos y productos sanitarios que se consideren necesarios en los trminos que se establezcan por la Administracin General del Estado. 12. A la igualdad en el acceso y uso de los Servicios Sanitarios. 13. A la libre eleccin de mdico general, pediatra (hasta los 14 aos) tocogineclogo y psiquiatra, de entre los que presten sus servicios en la Zona Bsica de Salud o en el municipio de su lugar de residencia.

14. A la eleccin, previa indicacin facultativa, entre los Servicios y Centros que forman parte del Servicio Canario de la Salud, o, en su caso, de la Red Hospitalaria de Utilizacin Pblica de acuerdo con los siguientes principios: optimizacin de los recursos pblicos, disponibilidad en cada momento de los medios y recursos del Sistema Canario de la Salud, ordenacin eficiente y eficaz de los recursos sanitarios y garanta de Calidad Asistencial. 15. A la asignacin e identificacin de un mdico (y suplente en caso de ausencia) que asumir la responsabilidad ordinaria de la relacin con el equipo asistencial durante su proceso, as como de la situacin de ingreso, y garantizar su derecho a la informacin. 16. A ser advertido y autorizar previamente y por escrito, los procedimientos que se realicen cuando vayan a ser utilizados en un proyecto docente o de investigacin, que, en ningn caso, comportar peligro adicional para su salud. 17. A la libre eleccin entre las opciones clnicas disponibles, despus de recibir la informacin adecuada, siendo preciso el consentimiento previo del paciente, para la realizacin de cualquier intervencin, excepto en los supuestos legales establecidos. 18. A negarse a cualquier tratamiento, excepto en los supuestos legales establecidos, debiendo para ello solicitar y firmar el Alta Voluntaria. 19. A revocar por escrito su consentimiento previo. 20. A la constancia por escrito o en soporte tcnico adecuado de todo su proceso y a recibir su informe de Alta al finalizar la estancia en una institucin hospitalaria. 21. A disponer de informacin sobre el coste econmico de las prestaciones y servicios recibidos. 22. A una segunda opcin facultativa, segn la normativa vigente. 23. A programas y actuaciones especiales y preferentes (nios, ancianos, enfermos mentales, enfermedades crnicas e invalidantes y las que pertenezcan a grupos especficos reconocidos sanitariamente como de riesgo). 24. A derechos especficos de los enfermos mentales: a.- Cuando en los ingresos voluntarios desapareciera la plenitud de facultades durante el internamiento, la Direccin del Centro deber solicitar la correspondiente autorizacin Judicial, debiendo reexaminar peridicamente la necesidad de internamiento. b.- Los ingresos forzosos solo podrn realizarse de acuerdo con la normativa en vigor. 25. Derecho a manifestar por escrito sus instrucciones previas sobre los cuidados y tratamiento de su salud, o en caso de fallecimiento, el destino de su cuerpo y rganos.

DEBERES 1 Deber de cumplimiento de las prescripciones y rdenes sanitarias conforme a lo establecido legalmente. 2 Deber de tolerancia, as como de colaboracin para el xito de las medidas sanitarias adoptadas para la prevencin de riesgos, proteccin de la salud o la lucha contra las amenazas a la salud pblica, especialmente en estado de necesidad. 3 Deber de responsabilidad, conforme a las normas, del uso, cuidado y disfrute de las instalaciones, servicios y prestaciones del Sistema Canario de la Salud. 4 Deber de respeto a la dignidad personal y profesional de cuantos prestan sus servicios en el Sistema Canario de la Salud. 5 Deber de observancia de las normas y veracidad en el uso de los recursos y prestaciones del sistema (bajas laborales, incapacidad para el trabajo, asistencia teraputica y social...). 6 Deber, como paciente, de observancia del tratamiento prescrito, o firmar, en caso de rechazo a las actualizaciones sanitarias, el documento de Alta Voluntaria; de negarse, a propuesta del mdico responsable, la Direccin del Centro podr dar el Alta Forzosa. 7 Deber de facilitar los datos sobre su estado fsico o su salud de manera leal y verdadera y de colaborar en su obtencin. Responsabilidad de la atencin con calidad Esta condicin tiene dos dimensiones: hacer lo correcto, lo cual implica una alta capacidad de decisin, y en segundo lugar hacerlo correctamente, para lo cual se requiere una elevada calidad de realizacin habilidades, juicio y oportunidad (hacerlo a tiempo). La seleccin de un tratamiento requiere decisiones correctas. Cada tratamiento debe seleccionarse a partir de una variedad de alternativas teraputicas; debe tener una probabilidad razonable de ser efectivo, de acuerdo con las evidencias existentes, no para una patologa determinada sino individualizado para un paciente con condiciones particulares. Esto requiere una elevada calidad de decisin, hacer lo correcto. Una vez seleccionado el tratamiento, es necesario que el mismo se cumpla correctamente, en trminos de dosis, difusin, va de administracin, horario. En otras palabras, hacerlo correctamente. Lo mismo pudiera decirse de un procedimiento teraputico, como sera el caso de un procedimiento quirrgico. Debe existir una oportunidad razonable de que, entre las

diferentes alternativas, la decisin tomada sea la ms adecuada para el paciente y luego la misma debe ejecutarse con habilidad, destreza y oportunidad. Nunca habr certeza absoluta, pero debe exigirse una probabilidad razonable de eficacia, de acuerdo con las evidencias disponibles. Calidad de interaccin entre el equipo de salud y los pacientes y sus familiares Esto significa calidad en la comunicacin entre el mdico, el paciente, el equipo de salud y los familiares, con el fin de mantener la confianza, la empata, el inters, la honestidad, la solidaridad, la sensibilidad y el respeto a los valores y principios de los enfermos. Adecuado manejo de los costos de atencin Establecer las polticas necesarias a fin de lograr una gestin de recursos eficiente. Estos tres aspectos se sustentan claramente en los cuatro principios clsicos de la biotica hacer el bien, no hacer dao, respetar la autonoma del enfermo y actuar con justicia, as como con los diferentes principios expresados ms recientemente en la Declaracin Universal sobre Biotica y Derechos Humanos: respeto a la dignidad y derechos humanos, maximizar el beneficio y minimizar los riesgos, respetar la autonoma y responsabilidad individual, el consentimiento de las personas capacitadas y de aquellas sin capacidad de decidir, el respeto por la vulnerabilidad y la integridad de las personas, la privacidad, la confidencialidad, la equidad, la justicia, la igualdad, el respeto por la diversidad cultural y el pluralismo, la solidaridad, la cooperacin y la responsabilidad social.La implementacin de cualquier proyecto de calidad de atencin debe ser fundamentada en principios ticos, porque no es slo un problema administrativo, organizacional o gerencial, sino moral. Requiere organizacin y gerencia, pero como medios para lograr el cumplimiento de una responsabilidad moral. Los pacientes acuden a los servicios de salud para que se les atienda, se les diagnostiquen sus problemas y en la medida de lo posible se les resuelvan. Resolver no siempre significa curar, significa tambin mejorar o aliviar cuando no se pueda curar, y ayudar y consolar cuando las condiciones anteriores no son posibles. Los sistemas sanitarios deben cumplir con estas obligaciones.

La calidad de atencin requiere los siguientes aspectos:

Adecuada prevencin y/o tratamiento basado en evidencias, aplicado en el momento adecuado. Eliminar o reducir los daos primarios y secundarios que se puedan prevenir. Respetar la autonoma y derechos de los enfermos. Establecer una relacin costo-beneficio razonable, sustentable y justa.

Resulta indispensable que el personal de salud conozca con todo detalle los problemas relacionados con los errores mdicos y sus causas, as como la responsabilidad profesional, moral y legal. Pero sobre todo es indispensable que participe activamente en el diseo y desarrollo de los procesos. Es necesaria la motivacin, el liderazgo y la responsabilidad por parte de todos los integrantes del equipo de salud. A su vez, la educacin debe extenderse a los pacientes y sus familiares, quienes deben conocer los problemas con el fin de colaborar en su solucin. Parte de esa informacin debe estar dirigida a resaltar su responsabilidad moral como actores del modelo de salud. Los pacientes y familiares deben conocer sus derechos y sus responsabilidades y tambin los lmites de la medicina actual. El diseo de procesos sin la plena participacin de todos los implicados se transforma en rutina de trabajo que, si bien mejora algunos aspectos, tienen un elevado riesgo de fracaso. Peticiones, Quejas, Reclamos, Sugerencias y Reconocimientos Queja: Manifestacin verbal o escrita de un usuario respecto a la conducta inadecuada de un servidor Reclamo: Manifestacin de un usuario sobre el incumplimiento o irregularidad del servicio Sugerencia: Propuesta formulada por un usuario con el fin de mejorar el servicio Reconocimiento: Manifestacin de agradecimiento expresada hacia un servicio y/o persona sobre la atencin recibida