2

As CONDIES DE SADE NO BRASIL

Joo Baptista Risi Junior Roberto Passos Nogueira Coordenadores

Adelemara Mattoso Allonzi_Andr Monteiro Alves Pontes Antonio Carlos Silveira _ Carlos Antonio Pontes Celso Cardoso Simes Eduardo Hage Carmo Fernando Ribeiro de Barros Germano Gerhardt Filho_Gerson Fernando Mendes Pereira Ines Lessa Jarbas Barbosa da Silva Junior Larcio Joel Franco Marceli de Oliveira Santos Marcelo Medeiros Marcia Regina Dias Alves Maria Ceclia de Souza Minayo Maria Goretti P. Fonseca Maria Helena P. de Mello Jorge Maurcio Barreto Mauro da Rosa Elkhoury Ruy Laurenti Sabina La Davidson Gotlieb _ Valeska Carvalho Figueiredo Zuleica Portela Albuquerque

Populao, sade e desenvolvimento

A sade emergiu como efetiva prioridade de governo no Brasil no comeo do sculo XX, com a implantao da economia exportadora de caf, na regio Sudeste. A melhoria das condies sanitrias, entendida ento como dependente basicamente do controle das endemias e do saneamento dos portos e do meio urbano, tornou-se uma efetiva poltica de Estado, embora essas aes estivessem bastante concentradas no eixo agrrio-exportador e administrativo formado pelos estados do Rio de Janeiro e So Paulo. A economia exportadora de caf compunha-se de dois segmentos: um ncleo agrrio - produtor de caf e de alimentos - e um ncleo urbano - que abrangia as atividades de financiamento, comercializao, transportes, administrao e indstrias. Com importncia crescente desde as primeiras dcadas do sculo XIX, a exportao de caf, entre 1924 e 1928, chegou a representar 72,5% das receitas de exportao do Brasil, superando em muito o valor de exportao de outros produtos tradicionais, tais como o algodo, a borracha e as peles e couros. Esse perodo corresponde ao da formao de um verdadeiro mercado de trabalho no Brasil, envolvendo uma massa considervel de trabalhadores, com integrao produtiva entre os setores urbano e rural. Para a formao desse mercado, houve uma contribuio fundamental dos imigrantes de pases estrangeiros, que constituam uma fora de trabalho de nvel educacional diferenciado. Entre 1901 e 1920, entraram no pas nada menos que 1,5 milhes de estrangeiros, dos quais aproximadamente 60% se fixaram nas reas urbanas e rurais de So Paulo. Melhores condies sanitrias, de um lado, significavam, uma garantia para o sucesso da poltica governamental de atrao de fora de trabalho estrangeira e, de outro, impunham-se como uma necessidade de preservao do contingente ativo de trabalhadores, em um contexto de relativa escassez de oferta de trabalho. O destaque em matria de ateno sade ficava, assim, por conta do controle de enfermidades, tais como a febre

amarela, a peste bubnica, a varola e outras, para as quais o governo federal imps medidas de higiene, vacinao, notificao de casos, isolamento de enfermos e eliminao de vetores.

Mortalidade de migrantes no municpio de So Paulo h 100 anos

No final do sculo XIX e nas primeiras dcadas do sculo XX, o estado de So Paulo recebeu importante corrente de imigrantes italianos e, em bem menor escala, de outras nacionalidades. A partir de 1908, iniciou-se outra grande corrente imigratria, a dos japoneses. Os imigrantes italianos vieram principalmente para trabalhar na agricultura (caf), substituindo os escravos negros que haviam sido libertados em 1888. Aps alguns anos de trabalho nas plantaes de caf, os italianos, na grande maioria, mudaramse para as cidades. O municpio de So Paulo recebeu muitos desses imigrantes e, no registro de bito, como ainda atualmente, constava a nacionalidade do falecido. Na Tabela 1, esto apresentados os bitos segundo a nacionalidade. Verifica-se que 74,6% eram brasileiros (nascidos na capital ou no estado de So Paulo ou em outros estados); 25,2% eram estrangeiros e 0,2% tinham nacionalidade ignorada. Entre os estrangeiros predominavam os italianos (62,1%). interessante observar que ocorreram 16 bitos de "africanos" e 1 "oriental", no tendo sido especificado o pas. Quanto aos africanos, pode-se especular que poderiam ser ex-escravos no nascidos no Brasil, mas trazidos da frica.

Para o conjunto dos bitos, a taxa de natalidade verificada em 1902 foi de 33,3 nascimentos por mil habitantes; a taxa de natimortalidade foi de 55,4 por mil nascimentos. A mortalidade geral foi de 18,2 por mil habitantes, e a mortalidade infantil, 182,1 por mil nascidos-vivos. Em 1901, Emlio Ribas adotou em Sorocaba, So Paulo, uma iniciativa pioneira de combate ao Aedes aegypti, que havia sido identificado no final do sculo anterior como o vetor da febre amarela. O exemplo de Ribas foi seguido por Oswaldo Cruz, que desencadeou a histrica campanha contra a febre amarela no Rio de Janeiro, entre 1903 e 1908. Em 1904, entra em vigor a lei de vacinao compulsria contra a varola. No nvel central da federao, foi regulamentada em 1901 a Diretoria Geral de Sade Pblica. De um modo geral, a assistncia sade, prestada por este e pelos rgos federais que lhe sucederam, estava restrita s situaes de epidemia e aos casos de especial interesse para o controle das condies de sade pblica, no eixo central da economia, havendo de fato quase nenhuma capacidade de atuao do poder federal na assistncia individual sade. Com efeito, a assistncia mdico-hospitalar, nesse perodo, dependia em maior parte de entidades beneficentes e filantrpicas, como tambm das diversas mutualidades a que se filiavam os grupos de imigrantes de diversas nacionalidades, mas principalmente os portugueses, os espanhis e os italianos. Carlos Chagas, a partir de 1921, frente da Diretoria Geral de Sade Pblica, promoveu expanso dos servios de sade para alm do Rio de Janeiro. Em muitas situaes, a autoridade sanitria se exercia de forma impositiva; por exemplo, no caso da lepra, poderia ser utilizada a fora policial para obrigar pessoas suspeitas a realizar o exame diagnstico ou para o isolamento compulsrio dos doentes. Tambm era proibida a viagem de portadores da doena sem autorizao prvia da autoridade sanitria do local de destino. na transio de uma economia agrrio-exportadora para uma economia urbano-industrial, na dcada de 1930, que surgiu um sistema de assistncia sade e, de modo geral, um sistema tpico de proteo social no

Brasil. Com a consolidao da atuao do Estado na regulao das ativida des econmicas, essa mudana teve carter predominantemente produtivista, com proteo diferenciada aos trabalhadores assalariados dos setores modernos da economia e se traduziu, em especial, na promulgao da legislao trabalhista e previdenciria. A partir de 1930, com a depresso econmica mundial e a crise nos setores associados exportao do caf, o governo brasileiro comeou a dar maior prioridade e incentivo indstria. A produo industrial brasileira, que crescera taxa mdia anual de 2,8, em 1920-29, passou a crescer taxa de 11,2%, em 1933-39 (ver Tabela 2).

As polticas sociais no perodo anterior Revoluo de 1930 eram fragmentadas e emergencialistas, embora existam algumas iniciativas de polticas sociais importantes na dcada de 1920, como a instituio por lei dos Departamentos Nacionais do Trabalho e da Sade, a promulgao, em 1923, do Cdigo Sanitrio e da Lei Eloy Chaves sobre assuntos previdencirios. Os conflitos entre capital e trabalho eram regulados por legislao esparsa, sendo tratados basicamente pelo aparato policial. Questes de sade pblica eram tratadas pelas autoridades locais, no havendo por parte do governo central um programa de ao no sentido de atend-las. A atuao do Estado restringia-se, em grande parte, a situaes emergenciais, como as epidemias em centros urbanos. Na dcada de 1940, ampliou-se bastante o mercado de trabalho urbano. Entre 1940 e 1950, o setor urbano aumentou em 1,5 milho a oferta de empregos, enquanto o rural crescia apenas em 0,5 milho. A inten

sificao da urbanizao que se processava fez o pas transitar de uma sociedade rural para uma industrial, embora ainda concentrada nos espaos do Rio de Janeiro e So Paulo. A participao da populao urbana no total, que era de 31% em 1940, subiu para 36%, em 1950. Nesse esforo de urbanizao, o papel do capital nacional foi de fundamental importncia, assim como o do Estado, com seu enorme esforo na criao de infra-estru tura, especialmente de um novo sistema de transportes (rodovirio), de cunho eminentemente nacional e integrador. No plano social, esse perodo caracterizou-se por mudanas importantes introduzidas pelo governo autoritrio de Getlio Vargas, tais como a consolidao da legislao trabalhista e a estatizao da previdncia social. Esta passou a ser organizada por meio dos Institutos de Aposentadorias e Penses (IAPs), segundo grupos de categorias profissionais, com contribuies obrigatrias por parte de empregadores e empregados. Tambm houve alteraes nas polticas de sade e educao, caracterizadas pelo elevado grau de centralizao de recursos e instrumentos institucionais/administrativos no governo federal, atravs do Ministrio dos Negcios de Educao e Sade Pblica. Diversas reformas no aparelho de Estado contriburam para consolidar um Estado de Bem-Estar brasileiro baseado em polticas predominantemente voltadas para trabalhadores urbanos. Foi criado o Ministrio do Trabalho e promulgada nova legislao trabalhista, formando as novas bases de uma poltica de regulamentao do trabalho e de uma organizao poltica dos trabalhadores. Com especial ateno aos trabalhadores comercirios e industriados, foram regulamentados o trabalho feminino, o trabalho de menores e a prpria jornada de trabalho. Questes de direitos, tais como frias, demisses e acidentes de trabalho, foram includas na nova legislao. Foi consagrada a interveno do Estado nos conflitos trabalhistas com a criao da justia do trabalho e a regulamentao explcita das formas de negociao salarial e organizao sindical.

No perodo compreendido entre 1945 e 1964, o Brasil viveu uma fase de democracia, mas muitas das estruturas corporativistas, construdas nos anos precedentes, permaneceram intactas, especialmente no campo das relaes de trabalho. Do ponto de vista dos marcos institucionais, esse perodo caracterizado pela criao de instrumentos legais voltados para o funcionamento de um governo democrtico. Verifica-se a consolidao da indstria, com a implantao da indstria pesada e a expanso extraordinria da malha rodoviria, integrando mercados regionais, at ento excludos do processo comercial. Com os novos segmentos, a estrutura industrial se alterou significativamente. Os bens de consumo no durveis, que, em 1919, perfaziam 76% da produo industrial, caram para 53%, em 1959, enquanto os bens intermedirios passaram de 22% para 34%. Ampliou-se a criao de empregos urbanos, que j representavam 45% do total da populao, em 1960. Com a instaurao do governo militar, em 1964, foram realizadas as principais reformas econmicas e institucionais, com uma perspectiva centralizadora. Alterou-se a legislao trabalhista, sendo criadas instituies para promover uma poltica habitacional. Nessa fase, a integrao de regies a um mercado de nvel nacional desencadeou o processo intenso de migraes rurais com destino urbano, com consequncias negativas nas condies de vida das populaes residentes nas cidades, em decorrncia do desemprego e do baixo nvel salarial. Do ponto de vista demogrfico, a populao brasileira vinha crescendo, desde incio da dcada de 1950, a taxas de 3% ao ano, em decorrncia da queda da taxa bruta de mortalidade e mantendo-se a fecundidade em patamares ainda elevados. Agregue-se, ainda, o aceleramento das correntes migratrias rurais-urbanas, que atinge o pice na dcada de 1960, contribuindo, fortemente, para uma urbanizao descontrolada e concentradora, em perodo de tempo relativamente muito curto.

Os ajustes realizados na economia entre 1965 e 1970 produziram uma grande concentrao de renda. Inicia-se, ento, um processo de discusso em torno do assunto, com as questes sociais voltando a ser motivo de preocupao, mesmo por parte dos principais gestores das polticas eco nmicas e sociais. Esta foi uma dcada de reflexo crtica diante dos aos problemas mencionados. Houve uma ampla discusso poltica nacional, envolvendo os baixos salrios dos trabalhadores, o forte xodo rural e a no reforma agrria, o agravamento dos problemas urbanos e suas carncias sociais no atendidas, o problema das desigualdades regionais e os mecanismos para enfrent-los etc. Do ponto de vista da dinmica demogrfica, o perodo ps-1974 tambm considerado aquele em que ocorreram as mais profundas rupturas com a dinmica anterior, principalmente na rea da reproduo feminina. Comearam a declinar, de forma acentuada, os nveis de fecundidade da mulher brasileira, primeiramente nas regies mais desenvolvidas do CentroSul, depois, na dcada de 1980, tambm nas reas mais atrasadas social e economicamente, como o Nordeste. Esta queda ocorreu de forma generalizada no territrio brasileiro, independentemente da situao social especfica da mulher. Entretanto, o declnio da fecundidade passou a ter impactos positivos sobre as condies de sobrevivncia das crianas, no s pela elevada diminuio do nmero de filhos por casal, mas tambm pelo aumento do intervalo entre nascimentos. No governo militar, o modelo de crescimento adotado pressupunha a necessidade de se acumular renda para garantir as bases do crescimento, redistribuindo-a posteriormente. A concentrao de renda, no entanto, tem custos sociais pesados. Para compens-los e garantir a estabilidade poltica necessria ao crescimento econmico, o governo implementou uma srie de polticas sociais de natureza assistencialista. Nesse perodo, so implementadas polticas de massa de cobertura relativamente ampla, atravs da organizao de sistemas nacionais pblicos, ou regulados pelo Estado, de proviso de servios sociais bsicos.

O modelo de Estado de Bem-Estar perdeu, ao longo dos governos militares, o carter populista que vinha do perodo getulista e assumiu duas linhas definidas. A primeira, de carter compensatrio, constituda de polticas assistencialistas que buscavam minorar os impactos das desigualdades crescentes provocadas pela acelerao do desenvolvimento capitalista. A segunda, de carter produtivista, formulava polticas sociais visando a contribuir com o processo de crescimento econmico. Foram elaboradas, por exemplo, as polticas de educao, com o objetivo de atender s demandas por trabalhadores qualificados e aumentar a produtividade da mo-de-obra semiqualificada. Foi criado, em 1974, o Conselho de Desenvolvimento Social (CDS), diretamente ligado Presidncia da Repblica, com o objetivo principal de assessoramento na formulao da poltica social e na coordenao das ativi dades dos ministrios. Isto permitiu a implantao de polticas de massa, de cobertura sem precedentes na Amrica Latina, com reflexos altamente positivos nas condies gerais de vida daqueles segmentos sociais at ento os mais afetados pelo modelo econmico excludente. Entre essas iniciativas, desta cam-se: o Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS), que se propunha a financiar os programas e projetos na rea social (1974); a reformulao dos mecanismos financeiros do Sistema Financeiro de Habitao (1974), pelo qual o Banco Nacional de Habitao deveria priorizar o atendimento habitacional a populaes de baixa renda; a nova sistemtica do Plano Nacional de Saneamento (1975), visando a ampliar o atendimento aos municpios mais carentes; o Programa Nacional de Alimentao e Nutrio (1976), concentrado nas linhas de suplementao alimentar a gestantes, nutrizes e crianas de 0 a 6 anos e escolares, para estimular o pequeno agricultor e o combate s carncias nutricionais; e o Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento no Nordeste PIASS

- (1976), que tinha como objetivo dotar as

comunidades do interior nordestino de estrutura bsica de sade pblica. Esse elenco de programas, de um modo geral, contribuiu favoravelmente para a melhoria geral dos indicadores de educao, saneamento bsi

co, difuso da rede bsica de sade e cobertura vacinai. Entretanto, no incio dos anos 1980, tais programas centralizados j apresentavam indcios de esgotamento e crise em seus aspectos organizacionais, sociais e sobretudo financeiros, levando a tentativas de mudanas dirigidas sua racionalizao. At as reformas ocorridas na dcada de 1980, o Estado de BemEstar brasileiro era caracterizado por centralizao poltica e financeira em nvel federal, fragmentao institucional, tecnocratismo, auto-financia mento, privatizao e uso clientelstico das polticas sociais. Estas so caractersticas de um sistema de proteo social que no tem pretenses de funcionar como verdadeiro mecanismo redistributivo do produto da economia. A partir de 1985 at 1988, com a Nova Repblica, foram introduzidas importantes modificaes nas polticas econmicas e sociais brasileiras: do ponto de vista econmico, um compromisso com o crescimento; do ponto de vista do social, os movimentos organizados da sociedade comeam a ter maior presena nos conselhos de gesto nacional, nas reas de sade, previdncia, educao e trabalho. O que se observa nesse perodo so discusses amplas destinadas realizao de reformas dos sistemas tributrios, financeiro e administrativo, e de reformas na rea social (educao, previdncia social, habitao, assistncia social, alimentao e nutrio). No caso da sade, esse processo se d atravs do movimento de Reforma Sanitria, que levou criao do Sistema nico de Sade (SUS). No plano estratgico, a interveno social do governo materializouse, por um lado, por meio de programas emergenciais voltados para o combate fome, ao desemprego e misria. Ativaram-se os programas de alimentao j existentes, e novos foram criados (programa do leite para crianas carentes, programa de medicamentos e imunolgicos) e foram implementadas medidas nas reas de abastecimento, sade, educao, assentamentos agrrios, integrao da pequena produo de alimentos e ampliao da proteo social para as camadas mais pobres da populao. Fica

evidenciada, nesta fase, a prioridade do social sobre o econmico, retirando a poltica social de sua posio tradicionalmente subordinada poltica eco nmica. Isto ter repercusses bastante positivas nas condies gerais de sade da populao, em especial a infantil. As mudanas promovidas no perodo entre 1985 e 1988 esto caracterizadas pela crtica centralizao institucional e financeira do sistema. Os diversos planos de ao governamental institudos nesse perodo priorizam o resgate da 'dvida social', rejeitando a sujeio das polticas sociais s medidas de ajuste macroeconmico. Os principais impulsos reformistas do Executivo federal, sobretudo no binio 1985-1986, foram o reforo dos programas emergenciais no campo da suplementao alimentar, a incorporao da reforma agrria e do seguro-desemprego na agenda governamental e a instituio de grupos de trabalho e comisses setoriais. No Legislativo, a principal medida foi a concluso de parte do processo constituinte com a promulgao da nova Constituio em outubro de 1988. Entretanto, esses impulsos foram seguidos, no perodo 1990-1992, por um esvaziamento da estratgia reformista, mediante uma 'contra-reforma', caracterizada pela ampliao do assistencialismo e do clientelismo, e pelo desmonte da capacidade oramentria e administrativa de interveno do Estado no campo social. A descentralizao passou a ocorrer de maneira acelerada e catica, provocando vazios institucionais em determinados seto res de poltica social e superposies em outros. Alm da superposio institucional e de programas, as polticas sociais, nesse perodo, foram caracterizadas por cortes drsticos de oramento, sob a justificativa de necessidade de descentralizao administrativa. A partir de 1993, a descentralizao das polticas, a articulao de fato entre os diversos programas e a parceria entre governo e movimentos sociais foram inovaes que permitiram uma reduo das prticas clientelistas, o distanciamento das polticas assistenciais e a continuidade

dos programas. A introduo de critrios de delimitao territorial do pbli co-alvo, aliados aos de renda, permitiram uma melhor focalizao dos beneficirios. A nova fase das polticas sociais brasileiras seria marcada pela focalizao com base em critrios mais amplos do que o da renda individual, o reforo da seletividade e da focalizao sem perda do universalismo (com distribuio de benefcios na proporo inversa das carncias), a reduo do estatismo (com preservao do carter pblico e gratuito dos servios atravs de parcerias com movimentos sociais e o setor privado) e a maior aceitao e apoio, no meio poltico, a programas de transferncia monetria direta, como os de renda mnima.

Natalidade e fecundidade
Entre fins do sculo XIX e meados do sculo XX, o Brasil apresentou um padro demogrfico relativamente estvel, com pequenas oscilaes dos nveis de fecundidade e de mortalidade. Estes nveis se mantiveram em patamares regularmente elevados, embora pequenos declnios da fecundidade possam ser observados. O comportamento reprodutivo da famlia brasileira durante todo esse perodo se caracterizava por uma concepo de famlia numerosa, tpica de sociedades agrrias e precariamente urbanizadas e industrializadas. As grandes transformaes desse padro demogrfico comeam a ocorrer a partir da dcada de 1940, quando h consistente declnio dos nveis gerais de mortalidade, no acompanhado por um processo concomitante na natalidade. A srie de censos demogrficos, que cobre um perodo de 128 anos a partir de 1872, mostra que a populao brasileira cresceu aproximadamente dez vezes ao longo do sculo XX, embora o ritmo do crescimento venha diminuindo progressivamente nas ltimas dcadas (Tabela 3).

A maior taxa de crescimento ocorreu durante a dcada de 1950, na mdia de 3,0% ao ano, o que corresponde a um acrscimo relativo de 34,9% no efetivo populacional. Naquela dcada, enquanto se acentuava o processo de declnio da mortalidade, a fecundidade manteve-se em patamares extremamente elevados. O processo de desacelerao do crescimento teve incio na dcada de 1970, em funo de uma queda inicialmente tmida da fecundidade, o que fez com que a taxa de crescimento fosse inferior a 2,5% ao ano. Na dcada de 1980, em consonncia com a transio para nveis de fecundidade mais baixos, a taxa de crescimento declinou para 1,9% ao ano. No perodo mais recente, de 1991-2000, a taxa mdia geomtrica de crescimento anual

foi de apenas 1,63%. 0 declnio dessa taxa generalizado em todo o pas, exprimindo-se na queda relativa do nmero de nascimentos e, em diversos casos, na sua reduo absoluta. Outro aspecto importante da evoluo da populao brasileira est relacionado ao processo de urbanizao. At 1960, a maioria da populao residia na rea rural, exceo da regio Sudeste, que nessa data j apresentava 57% de sua populao residente na rea urbana. Como sabido, o fenmeno da urbanizao no Brasil est associado a fluxos migratrios internos, que se intensificaram a partir do incio dos anos 1960, tendo como principal rea de atrao a regio Sudeste, concentradora das principais atividades econmicas no pas. Em 1970, a taxa de urbanizao dessa regio chegou a 73%, enquanto nas demais foi inferior a 50%. As regies Sul e Centro-Oeste tambm comearam a se urbanizar de forma intensa a partir de meados da dcada de 1970. De incio, o crescimento urbano coexistiu com uma atividade agrcola proporcionalmente muito forte, mas o processo mais recente de modernizao favoreceu a expulso populacional do campo, inclusive em reas que, at os anos 1960 e 1970, representavam espaos de expanso da fronteira agrcola. Nas regies Norte e Nordeste, onde os nveis de urbanizao ainda so relativamente baixos, quando comparados aos das regies Sudeste (90,5%), Centro-Oeste (86,7%) e Sul (81%), o incremento vem sendo gradual, chegando a 2000 com taxas de urbanizao similares (69%).

Em sntese, pode-se afirmar que o Brasil sofreu profundas alteraes durante as ltimas quatro dcadas, ao passar da situao de um pas essencialmente rural para outra, em que mais de 80% de sua populao (137 milhes) reside em reas urbanas. Mudaram as realidades e situaes vivenciadas pelas populaes. De um lado, aumentaram as demandas por servios pblicos (educao, saneamento bsico, servios de sade etc), insuficientes para atender ao contingente populacional que acorre constantemente s grandes cidades. De outro lado, alterou-se a dinmica demogrfica, sobretudo no tocante ao comportamento reprodutivo, impondo a redefinio de polticas pblicas nas reas da sade, educao, mercado de trabalho e previdncia social. O declnio da mortalidade acentuou-se e ganhou consistncia a partir de 1940, inicialmente na populao adulta e, mais tarde, nos segmentos infantil e infanto-juvenil (Grfico 1). Quanto natalidade, seu declnio con solidou-se somente na dcada de 1960, acompanhando grandes transformaes sociais eeconmicasque ocorriam, principalmente nas regies do Centro-Sul, as quais recebiam grandes contingentes populacionais de outras reas e se urbanizavam rapidamente.

O auge do crescimento demogrfico brasileiro, alcanado na dcada de 1950 (3% ao ano), correspondeu ao perodo em que foi mais elevada a diferena entre a natalidade e a mortalidade. Estimativas derivadas dos censos demogrficos de 1991 e de 2000 indicam, respectivamente, que a taxa bruta de natalidade reduziu-se de 26,7 por mil habitantes, na dcada de 1980, para 22,0 por mil, no ano 2000. Em paralelo, os nveis brutos de mortalidade decaram mais lentamente nas ltimas dcadas, visto que j se apresentavam em patamares relativamente baixos, oscilando apenas em funo de comportamentos especficos por idade (reduo da mortalidade infantil e infanto-juvenil, e novo perfil epidemiolgico marcado, por exemplo, pelo aumento da mortalidade por causas externas). Em suma, a componente natalidade e os padres correlatos de fecundidade so os principais agentes de mudanas no padro demogrfico brasileiro. O seu movimento de declnio que explica a razo pela qual a taxa de crescimento demogrfico registrado no Brasil , atualmente, inferior a 1,7% ao ano.

Expectativa de vida
Durante os primeiros trinta anos do sculo XX, a populao brasileira teve um aumento na sua sobrevivncia de aproximadamente trs anos, correspondente ao incremento de apenas 8%, que reflete a elevada incidncia de mortalidade no perodo. Santos (1978), utilizando o modelo de populaes estveis, estimou a esperana de vida ao nascer da populao brasileira para os anos de 1900, 1910, 1920 e 1930, respectivamente, em 33,7 anos, 34,08 anos, 34,51 anos e 36,49 anos. Para as dcadas seguintes, os valores desse indicador esto apresentados, por regies, na Tabela 5, mostrando significativa melhoria nos nveis de sobrevivncia da populao brasileira. Em 1930-40, a vida mdia passou a ser de 41,5 anos, o que corresponde a um ganho de cinco anos, superior ao observado durante os trinta anos anteriores. As diferenas

regionais j se refletiam nos nveis de sobrevivncia das populaes residentes nas regies brasileiras. O Nordeste apresentava, em 1940, os menores valores de esperana de vida ao nascer (36,7 anos), contra 49,2 anos no Sul, 47,9 no Centro-Oeste e 43,5 no Sudeste. De certa forma, essas diferenas refletiam a prioridade de investimentos econmicos orientados para essas ltimas regies, que tambm se beneficiaram de iniciativas nos sistemas de sade pblica, previdncia social, infra-estrutura urbana e regulamentao do trabalho, a partir de 1930. Todos esses fatores concorreram para o controle e reduo das doenas infecto-contagiosas, at ento de elevada incidncia e letalidade, contribuindo para a elevao da vida mdia ao nascer.

Em meados da dcada de 1950, a esperana de vida ao nascer era de 51,6 anos, o que representou um aumento, em duas dcadas, de cerca de dez anos em mdia nacional (contra 41,5 anos em 1930/40). Na regio Nordeste, contudo, o incremento foi de apenas quatro anos, enquanto na Sudeste os ganhos alcanaram quatorze anos. Entre 1955 e 1965 e, mais precisamente, at meados da dcada de 1970, a tendncia de aumento da expectativa de vida teve continuidade, porm de forma mais lenta. Nas regies Sudeste e Sul, os valores mantive ram-se praticamente inalterados, em torno de 57 anos e 60 anos, respectivamente. Tal constatao est relacionada s circunstncias de um perodo de

crise estrutural da economia, em que as condies de sade dos grupos mais vulnerveis da populao, sobretudo crianas, ficaram dependentes de polticas pblicas compensatrias. Como se ver mais adiante, essas circunstncias tiveram impacto sobre a mortalidade infantil, e as regies Sudeste e Sul foram as mais afetadas, exatamente por serem o ncleo hegemnico da economia nacional e, portanto, mais expostas aos efeitos das crises. A partir de meados da dcada de 1970, a tendncia de queda da mortalidade retomou o seu curso, coincidente com a expanso da rede assistencial e escolar e com a ampliao acelerada da infra-estrutura de saneamento bsico, sobretudo da rede de abastecimento de gua. Observase, no pas, reduo significativa nos padres histricos da desigualdade regional diante da morte, tendo a regio Nordeste apresentado, durante o perodo de 1975 a 2000, os maiores ganhos da esperana de vida. Esse fato est associado reduo da mortalidade infantil, que teve a contribuio de programas nacionais de ateno sade materno-infantil dirigidos ao atendimento pr-natal, ao parto e ao puerprio, vacinao, ao aleitamento materno e reidratao oral, principalmente a partir de 1980. Os diferenciais da sobrevivncia por sexo tambm passaram a ter maior significado a partir de ento, provavelmente associados ascenso da mortalidade por causas violentas, que afetou, de forma especial, os adultos jovens do sexo masculino. Em 1980, a diferena situava-se em 6,8 anos na mdia nacional, tendo aumentado, em 2000, para 7,8 anos. Na regio Sudeste, a vida mdia os homens cerca de 9 anos inferior das mulheres, seguida pelas regies Sul (7,8 anos) e Centro-Oeste (6,7 anos).

Mortalidade infantil
Estima-se que, por volta de 1930, a taxa de mortalidade infantil para a mdia da populao brasileira atingia valores acima de 160 bitos por 1000 nascidos-vivos. A partir desse ano, configuram-se, de forma incontes

tvel, trajetrias distintas para as regies brasileiras (Grfico 2). Enquanto as regies Centro-Oeste, Sudeste e Norte mostravam, j antes de 1940, tendncias lentas de declnio da mortalidade, a regio Sul e, principalmente a Nordeste, apresentavam nveis estveis. Observe-se que a regio Sul, diferentemente da Nordeste, j vinha exibindo taxas significativamente menores, por razes histricas relacionadas colonizao, que recebeu a influncia de importantes fluxos de migrantes europeus. Na regio Nordeste, a mortalidade infantil comeou a declinar somente ao final da dcada de 1940, mesmo assim mais lentamente do que nas demais regies.

No perodo 1955-70, o ritmo de reduo da mortalidade desacelerado, chegando-se inclusive a observar aumento das taxas nas regies Sudeste e Sul. Essas regies, conforme indicado anteriormente, sofreram mais intensamente os efeitos econmicos e institucionais da crise estrutural que ocorreu no perodo, entre eles: 1) substancial reduo do poder de

compra, tendo o valor do salrio mnimo diminudo cerca de 45% entre 1959 e 1974; 2) deteriorao de certos servios bsicos, a exemplo do saneamento; 3) enorme fluxo, para o Sudeste, de migrantes originrios de reas de alta mortalidade, principalmente o Nordeste. Superado esse perodo crtico, e com o Estado j se reorganizando sob novas feies, a mortalidade infantil retomou o seu declnio em todas as regies. A melhoria geral dos indicadores de mortalidade, aps 1975, parece no estar fortemente associada ao nvel de renda, mas sim a intervenes na rea de sade pblica. Nessa fase, foram implementadas importantes medidas governamentais, destinadas a fortalecer a infra-estrutura de saneamento, sade, habitao e assistncia materno-infantil, na perspectiva da integrao regional. Tal poltica certamente contribuiu para a reduo acentuada da mortalidade infantil, que se observa no ltimo qinqunio da dcada de 1970 e durante toda a dcada seguinte. Na regio Nordeste, a velocidade de queda da mortalidade infantil durante a dcada de 1980 foi inferior das demais regies. Essa situao modifica-se na dcada de 1990, quando a taxa de mortalidade infantil para a regio Nordeste sofreu uma reduo de quase 40% (de 72,9 bitos por mil nascidos-vivos, em 1990, para 44,2, em 2000), contra 35% no Norte e 3132% nas demais regies. Esse fato confirma o efeito de intervenes sobre fatores ambientais, capazes de produzir maior impacto na mortalidade de crianas no perodo ps-neonatal, entre um e onze meses de vida completos. O Brasil chegou ao final do sculo X X apresentando, na mdia nacional, taxa de mortalidade infantil em torno de 30%. Esse nmero, ainda elevado, reflete a persistncia de grandes disparidades inter-regionais, que impem a adoo de estratgias de interveno diferenciadas. Enquanto nas regies Norte e Nordeste predominam causas de mortalidade redutveis por aes bsicas de sade e de saneamento, nas regies Sudeste, Sul e CentroOeste, onde a mortalidade infantil j se encontra em patamar bem abaixo (cerca de 20%), o ritmo de declnio tender a ser mais lento, por ser depen

dente, cada vez mais, de investimentos na melhoria das condies qualitativas de assistncia pr-natal, ao parto e ao recm-nascido.

Estrutura etria da populao

At o final da dcada de 1970, a populao brasileira apresentava caractersticas que a identificavam como predominantemente jovem, o que decorria do longo perodo em que os nveis de fecundidade foram muito elevados. Uma das mais fortes evidncias encontradas na comparao temporal refere-se ao estreitamento progressivo da base da pirmide populacional, com redues significativas do nmero de crianas e jovens, no total da populao (Grfico 3).

As estruturas das pirmides revelam os efeitos de nascimentos de coortes originrias de perodos de fecundidade ainda elevada, percebendose nitidamente, a partir de 1980, o crescimento da populao em idade ativa,

representada pelos jovens e adultos jovens. Tambm se observa o aumento, principalmente relativo, do grupo etrio idoso, o que resulta da diminuio do nmero de nascimentos, como tambm da elevao tendencial da esperana de vida. O impacto das mudanas no padro demogrfico sobre as estruturas etrias complexo e extremamente relevante para a identificao das caractersticas das distintas geraes e coortes populacionais no pas. As alteraes ocorridas, de forma gradativa, nos diversos grupos etrios, deslocam-se temporalmente e, assim, afetam a estrutura do conjunto. Nas ltimas dcadas, a transio demogrfica brasileira vem determinando novas questes e demandas sociedade, principalmente em relao aos distintos servios que devem ser prestados aos grupos especficos de crianas, jovens e idosos.

Determinantes bsicos das condies de sade Saneamento

Os primeiros sistemas e servios de abastecimento de gua e esgotos no Brasil foram criados atravs de concesses iniciativa privada, feitas em geral pelos governos estaduais. No perodo que se estendeu de meados do sculo XIX ao incio do sculo XX, o Estado brasileiro, ainda incipiente, concedeu, a empresas privadas nas principais cidades, o direito de criar e explorar os principais servios pblicos, entre eles os de saneamento. Em geral, essas empresas eram estrangeiras e, em sua maioria, inglesas. No entanto, a experincia no obteve resultados satisfatrios, sobretudo pela dificuldade de retorno, via tarifas, dos investimentos necessrios expanso das redes, ficando, por isso, restritas aos ncleos centrais inicialmente implantados. Esta precariedade na oferta dos servios gerou protestos e alimentou revoltas populares.

Em decorrncia da insatisfao com a qualidade dos servios prestados pela iniciativa privada, diversos governos estaduais passaram a romper os contratos, encampando os servios. Este processo deu-se majoritari amente de 1893 at a segunda metade do sculo XX. Dessa forma, foram constitudos, nos governos estaduais, rgos de administrao direta, na forma de reparties ou inspetorias. Com a Constituio de 1891, ficaram mais definidos os papis das diferentes esferas de poder, aumentando a capacidade executiva dos governos. Assim, tambm as prefeituras passaram a criar servios de gua e esgotos. Este perodo, de criao de rgos da administrao direta, se estende at os anos 1940. Os investimentos para expanso eram feitos, em maior parte, com recursos oramentrios, sobretudo estaduais, e o custeio era parcialmente feito com as tarifas. Um aspecto importante deste perodo a construo de um saber nacional de engenharia sanitria, at ento muito dependente de tecnologia inglesa. Nesse sentido, h que ser destacada a fundamental contribuio de Saturnino de Brito, engenheiro que, atuando na implantao de obras de saneamento nas principais cidades brasileiras, desde a ltima dcada do sculo XIX at 1929, tem sido reconhecido como o pai da engenharia sanitria brasileira. A partir de crticas burocracia, dependncia de recursos oramentrios e ao caixa nico, caracterstico da administrao direta, foram constitudas as primeiras autarquias de saneamento, objetivando maior autonomia desses servios. Assim, surge uma diretriz para o setor saneamento, que a auto-sustentao tarifria e o financiamento com recursos onerosos para a implantao de sistemas de gua no Brasil. Em 1952, foram institudos os servios autnomos de gua e esgotos, os SAAES, originalmente proposto pelo Servio Especial de Sade Pblica (SESP, rgo criado em 1942). Algumas reparties ou inspetorias passaram a ser chamadas de departamento, na forma de autarquias. Em 1953, foi criado o primeiro plano de financiamento federal para abastecimento de gua, que teve no SESP rgo tcnico assessor. Foram tambm criados outros rgos federais que de

senvolviam aes de saneamento, como o Departamento Nacional de Obras e Saneamento (DNOS) e o Departamento Nacional de Obras Contra a Seca (DNOCS), e, ainda, na rea da sade, o Departamento Nacional de Endemias Rurais (DNERu). Os rgos do setor sade - Sesp e DNERu (atuavam no controle de endemias e deram contribuies importantes, na implantao tanto de novos sistemas de abastecimento de gua e de esgotos, quanto de servios e desenvolvimento de tecnologias. Na dcada de 1960, por induo da Sudene, no Nordeste, e do Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID), em outras regies do pas, foram criadas empresas pblicas de economia mista, em sua maioria, no mbito estadual, com o intuito de prover maior racionalidade administrativa e autonomia aos servios de gua e esgotos. O Banco Nacional de Habitao (BNH), criado em 1964, teve, a partir de 1965, sua atuao ampliada para o financiamento de aes de saneamento, intensificada sobretudo a partir de 1968, com a instituio do Sistema Financeiro do Saneamento (SFS). Esta foi a primeira linha regular de financiamento para sistemas de abastecimento de gua e esgotos no Brasil, abrangendo rgos pblicos estaduais e municipais. Com a adoo de parmetros racionais, se buscava a eficincia com a alocao de recursos retornveis, via tarifas, viabilizando a expanso da oferta e superando as restries de recursos oramentrios. Esta era uma demanda dos tcnicos do setor que havia surgido j na I Conferncia Nacional de Sade de 1941. Entre 1960 e 1970, houve uma expanso de 11% na cobertura da populao urbana por abastecimento de gua, atingindo (apenas) pouco mais da metade desta populao. Deu-se um aumento significativo de servios autrquicos e empresariais, reduzindo a participao da administrao direta na gesto do saneamento no Brasil, que ficou circunscrita, basicamente, a municpios de pequeno porte. Em 1971, institudo o Plano Nacional de Saneamento
(PLANASA),

que se constituiu em um divisor de guas na histria do saneamento brasileiro devido sua magnitude e reestruturao que acarretou no setor.

O PLANASA, como muitos afirmam, no surgiu do nada, foi um tributrio de valores que vinham se consolidando no setor, como a racionalidade na gesto, a autonomia dos servios, a aiocao de recursos retornveis, a no-dependn cia de recursos oramentrios, a auto-sustentao tarifria etc. Dois suportes foram centrais para a viabilidade deste plano: a existncia de um fundo pblico com recursos fartos, o Fundo de Garantia por Tempo de Servio (FGTS), e a centralizao do financiamento e gesto nas companhias estaduais. Como o BNH apenas financiava empresas estaduais e os recursos oramentrios para saneamento foram fechados, os municpios se viram obrigados a conceder os servios s companhias estaduais, ficando tambm alijados como poder concedente, no participando em nenhuma etapa do processo decisrio. A implantao do
PLANASA,

considerando os aspectos citados, aliados

a uma poltica arrojada de formao de recursos humanos, que teve importante participao da Opas, possibilitou uma expanso significativa da cobertura de abastecimento de gua e, em menor escala, do esgotamento sanitrio nas dcadas de 1970-80. A cobertura de abastecimento de gua da populao urbana passou de pouco mais da metade, em 1970, para cerca de 90%, em 1990. Em 1986, o BNH foi extinto, e as suas funes foram incorporadas pela Caixa econmica Federal (CEF). Nos anos de 1990, diante da conjuntura poltico-econmica mundial, retornaram - aps quase um sculo - as propostas privatizantes para o saneamento brasileiro. A partir de 1994, cerca de quarenta cidades privatizaram seus servios de gua ou esgotos. Emergia uma dupla polarizao no setor: a gesto estadual versus a municipal, e a pblica versus a privada. Esta tnica permeou a dcada de 1990 e continua no sculo XXI. Com o processo de ampliao da democracia e da descentralizao das polticas pblicas a partir da Constituio de 1988, os municpios passaram a demandar poder decisrio na gesto do setor, havendo uma forte reao por parte das empresas estaduais. Entretanto, para viabilizar o processo de privatizao, seria necessrio modificar o marco legal, assunto que ainda continua em debate.

Conforme pode ser verificado na Tabela 6, a evoluo da cobertura de abastecimento de gua e esgotamento sanitrio para a populao urbana no Brasil cresceu significativamente deste a dcada de 1960, quando os investimentos com recursos retornveis comearam a ter maior volume e regularidade. Considerando-se a populao urbana, nas ltimas quatro dcadas, a que teve maior incremento na cobertura no abastecimento de gua foi a de 1970, ao passo que a de 1990 teve o pior desempenho. Com relao ao esgotamento sanitrio, os anos 1980 apresentaram melhor desempenho para o mesmo perodo. Levando em conta o grande crescimento da populao urbana nesse perodo, considera-se de significativa importncia a ampliao da oferta desses servios. Entre os anos de 1970 e 1991, o abastecimento de gua teve um incremento de 62%, e o de esgotamento sanitrio de 100%. Na dcada de 1990, no que se refere ao abastecimento de gua, este crescimento foi mnimo, de 1,9%. Com relao ao esgotamento sanitrio, o crescimento foi maior, mas no se pode identificar com preciso o nmero.

Outros dados do Censo de 2000 tambm merecem destaque. Em relao s condies de moradia, 1,8 milhes dos domiclios urbanos atendidos por rede geral de gua no tm canalizao interna. No tocante s instalaes sanitrias, h 3,7 milhes de domiclios que no dispem de sanitrios e 7,5 milhes que no dispem de banheiro. H, portanto, neste incio de sculo XXI, um grande passivo social relativo ao no-acesso, ou a um deficiente acesso, a servios bsicos como o

abastecimento de gua e esgotos, que aliado a condies precrias de moradia, continua produzindo efeitos perversos no que diz respeito morbi mortalidade por Doenas Relacionadas ao Saneamento Ambiental Inadequado (DRSAI). No incio da dcada de 1980, a taxa de mortalidade por DRSAI era de 30 bitos por 100.000 habitantes. Nos primeiros anos da dcada seguinte, a taxa era de 11 bitos por 100.000 habitantes e, nos ltimos anos, a taxa era de 9 bitos por 100.000 habitantes. Em 1999, ocorreram mais de 13 mil bitos decorrentes das DRSAI e, em 2000, mais de meio milho de internaes hospitalares foram causadas por essas doenas. Uma importante iniciativa destinada a ampliar a infra-estrutura de saneamento no pas foi o Projeto Alvorada, iniciado em 2001, pelo qual o governo federal pretendia investir recursos significativos em obras de abastecimento de gua, melhorias sanitrias domiciliares e esgotamento sanitrio. Os investimentos estavam dirigidos aos municpios que apresentam ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) menor ou igual a 0,500, taxa de mortalidade infantil acima de 40,0 por mil e frequncia importante de doenas entricas de veiculao hdrica. De acordo com esses critrios, seriam beneficiados 1.847 municpios de 21 estados, predominantemente da regio Nordeste. Diante da fragilidade legal-institucional e do passivo socioambiental que caracterizam o estgio atual, algumas urgncias se configuram no setor saneamento brasileiro neste incio de sculo XXI. Em primeiro lugar, o estabelecimento de um marco legal claro, que defina nitidamente a titularidade dos servios de abastecimento de gua e esgotos e das competncias dos trs nveis de poder. Em segundo lugar, a formulao de uma poltica nacional de saneamento ambiental, na qual princpios e diretrizes j consagrados no SUS, como universalidade, equidade, integralidade, descentralizao e controle e participao social, sejam priorizados por meio de instrumentos polticos,

tcnico-operacionais claros. Em uma poltica nacional de saneamento, a intersetorialidade se constitui condio essencial para a integralidade das aes, envolvendo os setores de sade, meio ambiente, desenvolvimento urbano e habitao. A definio de papis de cada um desses setores, de acordo com a sua natureza, fundamental para superar a fragmentao e a superposio que caracterizam as polticas pblicas nacionais. O setor sade tem papel nuclear no desenvolvimento de polticas urbanas, pela maturidade com que vem implementando a descentralizao, o controle social e a territorializao de suas aes. A permanncia de um grande passivo na rea de saneamento ambiental no Brasil est a exigir medidas ousadas e urgentes visando universalizao da oferta de sistemas populao, com qualidade de acesso e sem descuidar da recuperao, manuteno e operao desses sistemas.

Sade ambiental
Embora diversos aspectos da dinmica e das relaes entre o meio ambiente e a sade humana tenham sido incorporados ao arcabouo legal do setor, ainda est por ser definido um projeto estratgico para a rea de sade ambiental no Brasil, que expresse aes do governo e da sociedade, dando conta da complexidade de fatores sociais e econmi cos envolvidos na causalidade das condies de risco para a sade da populao. A partir da dcada de 1970, o desenvolvimento da sade ambiental no pas pode ser analisado em trs perodos distintos. O primeiro segue-se conferncia sobre meio ambiente, realizada em Estocolmo em 1972, que marca a preocupao mundial com as questes ambientais e sua relao com a sade humana. Nesse perodo, as iniciativas brasileiras se expressaram no fortalecimento da capacidade institucional de rgos ambientais e em iniciativas do campo da sade e do meio ambiente, destacando-se a

criao do Centro de Sade do Trabalhador e Ecologia Humana, na Fundao Oswaldo Cruz, e de organizaes governamentais de meio ambiente, no nvel estadual. Entre os eixos estruturantes que concorreram para o incio de uma preocupao com a sade ambiental no Brasil, destacam-se o desenvolvimento da Secretaria Nacional de Meio Ambiente (SEMA) e a criao do Sistema Nacional de Meio Ambiente (SISNAMA). NO setor sade, foi criada a Diviso Nacional de Ecologia Humana e Sade Ambiental, no Ministrio da Sade, e tambm coordenaes estaduais de sade ambiental. Foram realizadas tambm as primeiras conferncias nacionais de sade do trabalhador e de sade ambiental, cujas teses so em parte asseguradas na Constituio de 1988. A instituio de mecanismos de controle e proteo ambiental esteve associada ao desenvolvimento de grandes plos industriais, especialmente o petroqumico, na dcada de 1970. A preocupao com riscos potenciais de exposio humana a esses produtos gerou a criao de centros de intoxicao e de laboratrios de toxicologia humana. Se, de um lado, a expanso da fronteira agrcola e o investimento na monocultura extensiva trouxeram consigo a disseminao do uso de agrotxicos; de outro, a resposta ao controle e ao tratamento de seus efeitos adversos sade humana desencadeou o processo de registro de agrotxicos e de outros mecanismos de vigilncia sanitria e epidemiolgica. Desse modo, as estruturas de sade ambiental se organizavam em torno de problemas, tais como saneamento ambiental, exposio humana a agrotxicos, mercrio, chumbo, fatores de risco relacionados qualidade da gua para consumo humano e sade do trabalhador. Os grupos de presso da sociedade, especialmente as organizaes no-governamentais (ONGs) e personalidades ambientalistas relacionadas proteo da biodiversidade e agenda verde, tambm exerceram importante papel no debate e na reivindicao de mecanismos de resposta a questes de sade relacionadas degradao ambiental.

Um outro aspecto tambm considerado estruturante poca foi o desenvolvimento de mecanismos de cooperao internacional nas reas de toxicologia, epidemiologia ambiental, metodologias de avaliao de risco sade pblica e competncia laboratorial, tendo como referncia a ao e as estratgias da Opas, em particular do Centro Pan-Americano de Ecologia Humana e Sade (ECO), visando especialmente formao de recursos humanos, elaborao de guias e manuais, ao desenvolvimento de bases de dados e de sistemas de informao e, no menos importante, ao apoio poltico para as iniciativas de desenvolvimento da sade ambiental no Brasil. O perodo descrito pode ser identificado como o perodo de tomada de conscincia, culminando com significativa participao do setor sade brasileiro na cpula Rio-92. O segundo perodo, iniciado com a Conferncia do Rio em 1992 e que se estende at o final da dcada de 1990, pode ser identificado com o desmonte do processo anterior. A implantao do projeto poltico de consolidao do modelo neoliberal buscou reduzir o papel do Estado e da sociedade civil organizada na definio e conduo das polticas pblicas estratgicas do pas. O SUS ento institudo voltou-se, no perodo inicial de implantao, principalmente para a adequao e universalizao do modelo de assistncia mdica individual, com pouca nfase na sade coletiva e, ainda em menor grau, na relao entre sade e ambiente. O terceiro perodo, entre o final da dcada de 1990 e o momento atual, pode ser identificado com a retomada do desenvolvimento da rea de sade ambiental, expressando iniciativas de construo de uma poltica de sade ambiental, no mbito do Ministrio da Sade. Foram marcos desse perodo: 1) a estruturao da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria; 2) a reformulao da Fundao Nacional de Sade; 3) a definio de eixos agregadores na Fundao Oswaldo Cruz; 4) a intensificao da cooperao tcnica com a
OPAS,

viabilizando parcerias com outros pases ame-

ricanos. Mais recentemente, constituiu-se, no Ministrio da Sade, a Co

misso Permanente de Sade Ambiental, e celebrou-se termo de cooperao entre os ministrios da Sade e do Meio Ambiente para construir a agenda federal de sade ambiental. O Ministrio da Sade tambm passou a ter maior atuao nos grandes fruns nacionais, como o Conselho Nacional de Meio Ambiente, o Conselho Nacional de Recursos Hdricos e o Conselho Nacional de Defesa Civil. Esse fenmeno de retomada mais recente representa, para o setor sade, o desafio de desenvolver um projeto que o habilite a atuar sobre os mltiplos fatores ambientais capazes de influenciar a sade da populao. Isso envolve a consolidao das bases tericas, filosficas e conceituais das polticas pblicas, a adequao de competncias institucionais, o fortalecimento de parcerias e compromissos nas trs esferas de governo, a participao do setoi privado, a produo de conhecimentos e de tecnologias apropriadas.

Nutrio
A prevalncia da desnutrio em crianas de at cinco anos de idade tem sido medida no Brasil por um conjunto de indicadores antropomtricos que relacionam altura com idade, peso com altura e peso com idade. Tais indicadores ajudam a acompanhar tendncias importantes das condies de sade da populao, particularmente as que esto associadas pobreza. Entre esses indicadores, destaca-se a avaliao do crescimento linear, que relaciona altura com idade e revela o efeito de agravos nutricionais crnicos, decorrentes de uma alimentao deficiente de longa durao e de episdios repetidos de doenas infecciosas que costumam ocorrer nesta condio. Em 1996, a prevalncia de retardo de crescimento situava-se em 10,4%, no pas como um todo. As taxas eram especialmente elevadas nas regies Norte (16%) e Nordeste (18%), e existiam diferenas expressivas entre reas urbanas (8%) e rurais (19%). No entanto, apesar de ainda elevadas, essas taxas aparecem como resultado de uma tendncia declinante

que se acentuou nos anos 1990 (Tabela 7). No perodo entre 1989 e 1996, o declnio da prevalncia do retardo do crescimento alcanou uma mdia anual de 4,8%, comparada com 3,7% do perodo entre 1975-1989.

Na anlise desagregada por regies geogrficas e por reas urbano/ rural, foi observado na regio Nordeste um avano indito nesse indicador de desnutrio para o ltimo perodo em estudo. A prevalncia de desnutrio decresceu a uma mdia anual de 6,5% nas reas urbanas do Nordeste, superando, pela primeira vez, o declnio ocorrido na regio Centro-Sul (5,5%). No entanto, o declnio foi bem menos acentuado nas reas rurais (2,6% no Nordeste contra 2,8% no Centro-Sul). Essas anlises abrangem apenas dois anos da efetivao do plano de estabilizao da economia (Plano Real) e no permitem extrapolar tendncias para o perodo mais recente, posterior a 1996. Para explicar essa tendncia declinante da prevalncia do retardo do crescimento infantil, trs principais determinantes tm sido aventadas pelos pesquisadores: 1) a expanso do acesso a servios de sade, incluindo a maior cobertura por atividades de vacinao e acompanhamento do desenvolvimento das crianas e melhor assistncia pr-natal e ao parto, no caso das mes; 2) a elevao do nvel de escolaridade das mes; 3) a ampliao da rede pblica de abastecimento de gua. Portanto, as melhorias das condies nutricionais das crianas podem, em grande parte, ter sido alcanadas independentemente de incrementos na renda familiar total ou per capita.

Alguns indicadores que comprovam ter havido uma melhoria incontestvel das condies de assistncia s crianas entre 1986 e 1996, associada, provavelmente, ao estabelecimento do SUS, so mostrados na Tabela 8.

Em relao obesidade, constata-se que a prevalncia do problema tem crescido em crianas e adultos de ambos os sexos, em todas as regies e classes de renda. De 1975 a 1996, entre mulheres em idade frtil que possuam crianas menores de cinco anos de idade, a proporo das que apresentavam ndice de massa corporal superior a 30kg/m2 praticamente dobrou, passando de 5,3% para 10,1%. Entre as carncias nutricionais especficas, a mais importante a deficincia de ferro, distribuda em todas as regies e atingindo, sobretudo, crianas e gestantes de menor renda familiar. Os ndices de prevalncia em pr-escolares tm variado de 48% a 51%. Dados para 1996, sobre o consumo de alimentos em sete reas metropolitanas, indicam baixa adequao de ferro dieta (40-60%). Com vistas reduo da anemia ferropriva e preveno de patologias de desenvolvimento de tubo neural em bebs, o Ministrio da Sade est desenvolvendo um projeto para fortificao de farinhas de trigo e de milho com ferro e cido flico, financiado pela CIDA/Canad, e que conta com a
parceria da OPAS e da EMBRAPA.

A deficincia de vitamina A tem sido demonstrada, desde a dcada de 1980, em crianas na regio Norte e em reas de pobreza da regio Sudeste. Com o objetivo de eliminar a hipovitaminose A e a xeroftalmia, foram tomadas iniciativas de distribuio em massa de megadoses de vitamina A para crianas menores de cinco anos, bem como para purperas, por ocasio da alta na maternidade. Faltam, todavia, estudos de mbito nacional ou regional que permitam avaliar o impacto dessas medidas. A prevalncia de bcio endmico foi significativamente reduzida com a iniciativa de iodatar o sal de consumo, mas persistem reas de deficincia de iodo nas regies Norte e Centro-Oeste, bem como em alguns estados das regies Sul, Sudeste e Nordeste. Um inqurito em escolares de seis a quatorze anos de idade revelou, em trs estados, nveis mdios baixos de excreo urinria de iodo. Em seis estados, os nveis de iodao do sal eram inferiores a l0mg/g. A OPAS tem apoiado o Ministrio da Sade nas aes de combate deficincia de iodo e na realizao de inquritos para determinar a prevalncia desta carncia nutricional. Em 1999, foi aprovada a Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio, que visa a garantir a qualidade dos alimentos colocados para consumo e promover prticas alimentares saudveis, bem como prevenir e controlar distrbios nutricionais. Para suprir as necessidades calricas de gestantes, nutrizes e crianas de at seis anos de idade, foi lanada em 2001 a "bolsa-alimentao", que consiste em apoio financeiro mensal a famlias pobres, condicionado ao compromisso de cumprir uma agenda positiva em sade e nutrio, que inclui consultas de pr-natal e vacinao regular, acompanhada pelos servios de sade.

Mudanas nos padres de morbi-mortalidade

As mudanas demogrficas ocorridas durante o sculo XX esto relacionadas, por sua vez, a profundas modificaes nos padres epidemiolgicos brasileiros, sobretudo na composio da mortalidade por

grupos de causas. As doenas infecciosas e parasitrias (DIP), que representavam 45,7% do total de bitos informados no pas em 1930, passaram a constituir, no ano de 1999, apenas 5,9% das mortes com causas definidas. Enquanto isso, as doenas cardiovasculares (DCV) seguiram uma tendncia inversa, aumentando sua participao, de 11,8% para 31,3%, no total dos bitos ocorridos no mesmo perodo (Grfico 4). Analisando a evoluo recente das taxas padronizadas de mortalidade (por 100.000 habitantes) para os principais grupos de causas definidas, observa-se que as DCV correspondiam, em 1999, taxa de 146,4, seguindo-se as causas externas (70,2) e as neoplasias (66,4). Cabe ressaltar, na srie histrica dos dados de mortalidade disponveis, certa discrepncia verificada para o ano de 1991, quando teria havido uma reduo importante das taxas, em todos os grupos de causas.

A partir da segunda metade da dcada de 1980, observa-se tendncia de declnio das taxas padronizadas de mortalidade para as DCV, enquanto as neoplasias e as causas externas interrompem sua tendncia ascendente (Grfico 5), em funo da reduo das taxas para algumas causas especficas. As doenas respiratrias, que em dcadas anteriores no tinham participao expressiva na composio da mortalidade, tm permanecido estveis na ltima dcada, figurando como a quarta causa de bito na populao total. A mortalidade por doenas infecciosas e parasitrias persiste com tendncia descendente, iniciada em dcadas anteriores, tendo apresentado taxa de 28,0 bitos por 100.000 habitantes, em 1999- Na anlise dos indicadores de mortalidade, deve-se ressalvar a elevada proporo de bitos por causas mal definidas, como um dos fatores limitantes da qualidade dos dados disponveis.

A situao epidemiolgica pode ser analisada tambm pelos dados de morbidade hospitalar, que so amplamente disponveis no Brasil e refle tem, em parte, a ocorrncia das formas clnicas mais severas das doenas. Quanto aos dados de morbidade de base no hospitalar, existe maior disponibilidade para as DIP, em especial para as doenas de notificao obrigatria. Como se ver a seguir, as tendncias nos indicadores de morbidade apresentam semelhanas, mas tambm importantes diferenas, quando comparadas com as tendncias observadas nos indicadores de mortalidade. Utilizando-se a base de dados do sistema de informao hospitalar (SIH) do SUS, para o perodo de 1984 a 2001, foram analisadas as tendncias da participao relativa das hospitalizaes por grupos de doenas que tiveram destaque como causa de mortalidade, em relao ao total de hospitalizaes no pas. As doenas cardiovasculares, a primeira causa de mortalidade, representaram a segunda causa de internaes. interessante notar que as doenas cardiovasculares tm apresentado uma tendncia lenta, porm constante, de reduo da sua participao proporcional no total de internaes (Grfico 6), com um pequeno incremento nos ltimos trs anos. As neoplasias, com uma participao mdia anual de 3% do total das internaes, apresentaram tendncia estvel no perodo.

Quanto proporo de internaes por doenas infecciosas, em relao ao total de internaes, no se observa uma tendncia de reduo na mesma intensidade que a verificada para a mortalidade. Nos ltimos 15 anos, para o pas como um todo, as doenas classificadas no captulo das DIP tm apresentado valores prximos a 10% do total de internaes, sendo mais elevados nas regies Norte e Nordeste. Na composio das causas de internaes por DIP, para o ano de 2001, destacam-se as doenas infecciosas intestinais, que representaram 59,6% do total de internaes, no pas, e 69,5%, na regio Nordeste. Para as doenas respiratrias e as causas externas, as tendncias observadas tm tambm pouca oscilao, em toda a srie analisada. Enquanto as doenas respiratrias so responsveis por aproximadamente 16% das internaes - metade destas representadas pelas pneumonias - as causas externas contribuem com cerca de 5,5% desse total. Vale ressaltar que, entre todos os grupos de causas de internao, incluindo os que no foram analisados na discusso sobre mortalidade, a maior proporo deve-se a motivos relacionados gravidez, parto e puerprio (23,9%, em 2001). Alguns contrastes emergem na compatibilizao das informaes nas categorias de morbidade ou mortalidade, quanto ordem de frequncia na participao dos diversos grupos de causas. Tal quadro justifica-se pelo fato de que a ocorrncia do bito uma expresso bem definida da gravidade da doena, ao passo que a hospitalizao no segue necessariamente esta ordem de determinao. Como exemplo, tem-se a grande proporo de internaes pelo grupo de causas relacionadas gravidez, parto e puerprio, que, com raras excees, no configuram no seu conjunto nenhuma situao de gravidade. Porm, aqui deve-se chamar a ateno para a questo da mortalidade materna, a qual, apesar de sua aparentemente baixa magnitude, apresenta, no Brasil, taxas muito altas quando comparadas a outros pases, refletindo deficincias na assistncia pr e ps-natal. Entretanto, alguns agravos podem evoluir com quadros severos, porm, na medida em que tenham baixa letalidade ou sejam potencialmente reversveis pela ao dos servios

de assistncia sade, apresentam baixa mortalidade. Esse fenmeno acontece, por exemplo, com relao s doenas respiratrias, explicando as diferenas observadas, na ordem de frequncia, entre seus indicadores de morbidade e de mortalidade. Apesar da reduo significativa da participao das doenas transmissveis no perfil da mortalidade, elas ainda tm impacto importante sobre a morbidade no pas, como foi visto nos indicadores de morbidade hospitalar. Para algumas dessas doenas, ainda no h medidas eficazes de preveno e controle. No entanto, a perda de importncia relativa das doenas transmissveis, principalmente no ltimo quarto do sculo XX, criou, na opinio pblica, uma falsa expectativa de que todo esse grupo de doenas estaria prximo extino. Esse quadro no verdadeiro para o Brasil, e nem mesmo para os pases desenvolvidos, como demonstrado pelos movimentos de emergncia de novas doenas transmissveis, como a Aids; de ressurgimento, em novas condies, de doenas 'antigas', como a clera ou a dengue; de persistncia de endemias importantes, como a tuberculose, e de ocorrncia de surtos inusitados de doenas, como a febre do oeste do Nilo, nos Estados Unidos. A situao atual das doenas transmissveis no Brasil apresenta um quadro complexo, que compreende quatro categorias de tendncias: de erradicao, de declnio, de persistncia e de emergncia ou reemergncia. Os tpicos seguintes contm um resumo da evoluo histrica de algumas doenas que compem cada um desses grupos, e das iniciativas governamentais que, ao longo do sculo XX, foram adotadas para combat-las.

Doenas transmissveis e r r a d i c a d a s Varola

At a dcada de 1950, o Brasil, ao contrrio de outros pases das Amricas, ainda no havia iniciado campanhas de vacinao em massa contra a varola. O nmero de casos oficialmente registrados nesse perodo era

bastante reduzido: variou entre 749, em 1950, a 6.561, em 1960. Esses nmeros, provenientes sobretudo da Fundao Sesp e da rede pblica de centros de sade e hospitais, nitidamente subestimava a incidncia real dessa enfermidade, tendo em conta a dimenso populacional do pas. Outro fator importante foi a predominncia de uma forma clnica branda da doena - a varola minor, mais conhecida por alastrim - que, dcadas antes, havia substitudo a forma major, mais grave e facilmente reconhecida. Por volta de 1960, o Brasil era praticamente o nico pas do continente americano em que a varola ainda era endmica. Em 1958, o Brasil juntou-se a outros pases-membros da Opas no esforo de erradicar a varola nas Amricas. Logo aps o Instituto Oswaldo Cruz ter inaugurado sua linha de produo da vacina, foi lanada, em 1962, a primeira grande campanha contra a varola no pas, feita em forma descentralizada pelas secretarias de sade dos estados. Devido insuficiente motivao das autoridades locais e falta de superviso central, a campanha alcanou aplicar somente 24 milhes de doses, para uma populao de 80 milhes de habitantes. Atendendo a disposio da XVIII assemblia Mundial de Sade, o Ministrio da Sade instituiu, em 1966, a Campanha de Erradicao da Varola (CEV), subordinada diretamente ao Ministro. A CEV recebeu substancial assistncia tcnica e logstica da
OPAS/OMS,

com recursos do Programa Inten-

sificado de Erradicao da Varola, estabelecido em 1967. A estratgia de erradicao baseou-se na vacinao de pelo menos 90% da populao brasileira e na implementao de aes intensivas de vigilncia epidemiolgica. A fase de vacinao em massa foi conduzida diretamente pelo Ministrio da Sade, em articulao com os governos estaduais, valendo-se do emprego da pistola de injeo automtica, introduzida em 1965. Na fase de vigilncia epidemiolgica, foi organizado em todo o pas um sistema de notificao e investigao imediata de casos suspeitos de varola, que permitiu rpido e efetivo controle da transmisso da doena.

O grande xito dessa estratgia foi comprovado, de forma inequvoca, em trabalhos pioneiros realizados nos estados do Paran, Bahia, Minas Gerais e Rio Grande do Sul, tendo servido de base para a instituio do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica, em 1975. No Grfico 7, observa-se a incidncia notificada de casos de varola no perodo 1967-1971, em comparao com o nmero acumulado de doses de vacina aplicadas. O significativo aumento entre 1968 e 1969, de 4.372 para 7.407 casos, reflete o resultado de investigaes de campo, que chegaram a detectar, para cada caso notificado, cerca de 40 a 50 outros, antes desconhecidos. Ao final de 1970, j se acreditava que a varola havida sido eliminada do pas. Em maro de 1971, contudo, foi descoberto um novo surto localizado em favela da cidade do Rio de Janeiro, durante operao de rastreamento realizada de casa em casa. Do total de vinte casos ento detectados, os dois ltimos resultaram de transmisso intra-hospitalar, em abril de 1971. Foram estes os ltimos casos de varola conhecidos no continente americano.

O programa manteve-se em funcionamento durante os dois anos seguintes, para consolidar o sistema de vigilncia epidemiolgica implantado e intensificar a vacinao em reas de menor cobertura. Em 1973, uma comisso internacional enviada pela Organizao Mundial da Sade (OMS), aps examinar toda a documentao disponvel e inspecionar atividades em campo, declarou a varola erradicada no territrio brasileiro. Em janeiro de 1980, o Ministrio da Sade suspendeu a produo da vacina antivarilica e a sua aplicao em todo o pas.

Poliomielite
Embora a ocorrncia de casos espordicos de poliomielite no Brasil seja referida s ltimas dcadas do sculo XIX, h evidncias de que a doena se tornou mais frequente a partir do incio sculo XX, conforme relatos no Rio de Janeiro (1909-1911) e em So Paulo (1918). A partir da dcada de 1930, foram observados surtos de certa magnitude em Porto Alegre (1935), Santos (1937), So Paulo e Rio de Janeiro (1939). Na dcada de 1940, vrias capitais foram acometidas, como Belm (1943), Florianpolis (1943 e 1947), Recife (1946) e Porto Alegre (1945). A partir da dcada de 1950, tornou-se ntida a disperso da doena para o interior do pas. Em 1953, houve no Rio de Janeiro a maior epidemia registrada na cidade, que atingiu a taxa de 21,5 casos por 100 mil habitantes. Essa evoluo crescente da doena, mesmo que evidenciada a partir de relatos isolados e de informaes incompletas, similar observada em outras partes do mundo. No decorrer da primeira metade do sculo XX, a melhoria das condies sanitrias restringiu a transmisso natural do vrus da poliomielite em certas camadas da populao brasileira, condicionando a formao de maiores contingentes de suscetveis doena, em faixas etrias mais propensas forma paraltica. Tal comportamento foi caracterizado em inqurito sorolgico realizado em 1956, no Rio de Janeiro, que mostrou

menor imunidade natural poliomielite nos grupos populacionais de condio socioeconmica mais elevada, aos quais correspondiam 60 a 70% dos casos paralticos conhecidos. O advento da imunizao ativa contra a poliomielite, principalmente a oral de vrus vivos atenuados, no incio da dcada de 1960, modificou o perfil epidemiolgico da doena. Nas reas onde a vacinao passou a ser sistematicamente realizada, como as trabalhadas pela Fundao Sesp, a poliomielite ficou restrita a casos espordicos. De maneira geral, porm, os esforos foram espordicos e insuficientes, faltando um programa de controle integrado e de abrangncia nacional, que assegurasse o suprimento permanente de vacinas e coberturas elevadas em todo o pas. A poliomielite passou a apresentar, ento, um padro de comportamento condicionado pela desigualdade de acesso a servios de vacinao. Estando desprotegida grande parcela da populao infantil, sobretudo nas classes sociais de menor renda, manteve-se a circulao contnua de poliovrus selvagens, sobretudo a do tipo 1. Em 1971, houve um importante esforo para debelar a doena, com a instituio, pelo Ministrio da Sade, do Plano Nacional de Controle da Poliomielite. O Plano baseava-se na realizao de campanhas sistemticas de vacinao no mbito de cada estado, executadas em um s dia, mediante ampla mobilizao da sociedade. O Ministrio provia assistncia tcnica aos estados e supria os quantitativos de vacina necessrios. At 1973, o Plano foi implementado em 14 estados, mostrando-se operacionalmente vivel, mas faltaram aes de vigilncia epidemiolgica que permitissem evidenciar o seu impacto. Em 1974, as atividades do Plano" foram absorvidas pelo Programa Nacional de Imunizaes (PNI), cuja orientao passou a dar nfase vacinao de rotina na rede de servios, e no mais estratgia de campanha. Contudo, em funo dos baixos resultados de cobertura alcanados, epidemias de poliomielite continuaram a ocorrer, at o final da dcada, em todos

os estados brasileiros. No obstante, a Fundao SESP instituiu, nesse perodo, um sistema nacional de vigilncia que passou a acumular informao epidemiolgica consistente, com base em investigao clnica, epidemiolgica e laboratorial dos casos notificados de paralisias flcidas agudas. Com o apoio da Fundao Oswaldo Cruz, outros centros de virologia no pas passaram a identificar os tipos de poliovrus circulantes. Finalmente, em 1980, foi estabelecido um processo decisivo de controle da doena, que consolidou a experincia adquirida nos servios de sade do pas durante vrios anos, em distintas iniciativas. Tal processo fun damentou-se na estratgia de "dias nacionais de vacinao contra a poliomielite" e teve xito extraordinrio, apesar de certo ceticismo internacional e das crticas que recebeu inicialmente de sanitaristas brasileiros. No apenas produziu impacto imediato, como mostrou-se sustentvel por mais de vinte anos consecutivos, passando a absorver, de forma seletiva, outras vacinas do PNI. No modelo adotado, as aes so planejadas e executadas descentralizadamente nos nveis estadual e municipal, porm segundo diretrizes nacionais. Por meio de ampla mobilizao social e de instituies pblicas, em todos os nveis, tem sido assegurado pleno acesso da populao a uma rede de postos de vacinao organizada especialmente, em dias agendados duas vezes ao ano. Os resultados alcanados no Brasil estimularam a iniciativa da OPAS, em 1985, de erradicar a poliomielite do continente americano. A partir de ento, a instituio promoveu eficientes mecanismos de articulao das iniciativas nacionais, com base na adoo de critrios tcnicos comuns, o que logrou interromper a transmisso da poliomielite no continente, declarada em 1994 por uma comisso cientfica internacional. No Grfico 8, apresenta-se a evoluo do nmero de casos de poliomielite conhecidos no Brasil de 1968 a 1994, indicando-se as medidas de interveno que conduziram eliminao da doena. Em destaque, o pico epidmico em 1975 (cerca de 3.600 casos) - quando se iniciam aes

intensificadas de vigilncia - e a reduo drstica do nmero de casos, que seguiu introduo dos dias nacionais de vacinao, em 1980. Outro momento marcante da evoluo do processo, foi o surto ocorrido em meados da dcada de 1980 (612 casos em 1986), na regio Nordeste, causado pelo poliovrus tipo 3 e que acometeu crianas com esquema bsico de vacinao completo. Uma investigao conduzida com apoio da OPAS e do Centro de Controle de Doenas, dos Estados Unidos, demonstrou a necessidade de duplicar a concentrao do componente tipo 3 da vacina, o que passou a ser recomendado para todo o continente. Os dois ltimos casos de poliomielite no Brasil foram registrados em abril de 1989, no estado da Paraba.

Atualmente, as aes de vigilncia esto voltadas para a ocorrncia de paralisias flcidas agudas (PFA), com o objetivo de detectar, o mais rapidamente possvel, situaes que possam sugerir a presena de poliovrus selvagens circulantes na regio das Amricas. A OPAS vem apoiando os pases do continente na utilizao de indicadores padronizados de PFA e na identificao das caractersticas antignicas de poliovrus de origem vacinal, isolados a partir dos casos investigados. A OPAS tambm

apoia o Brasil no desenvolvimento do Plano Nacional de Conteno de Poliovrus em Laboratrios, como parte do processo que antecede a erradicao global da poliomielite.

Doenas transmissveis com tendncia declinante

Resultados expressivos tm sido alcanados com relao a vrias doenas transmissveis para as quais se dispe de instrumentos eficazes de preveno e controle. Muitos desses resultados devem-se ao eficiente desempenho do PNI, para o qual a no Brasil. A transmisso do sarampo est interrompida desde o final de 2000, e a taxa de incidncia do ttano neonatal encontra-se muito abaixo do patamar estabelecido para a sua eliminao como problema de sade pblica (um caso por 1000 nascidos vivos). A raiva humana transmitida por animais domsticos tambm teve muito reduzida a sua incidncia e concentrao de casos, podendo-se prever que seja eliminada em futuro prximo. Outras doenas que integram esse grupo so as seguintes: 1) difteria, coqueluche e ttano acidental, tambm evitveis por imunizao; 2) doena de Chagas e hansenase, objeto de intensas aes de controle nos ltimos anos; 3) febre tifide, doena que pode ser reduzida por meio de melhorias sanitrias; 4) oncocercose, filariose e peste, de ocorrncia focalizada. Para o conjunto de algumas doenas imunoprevenveis (sarampo, ttano acidental e neonatal, coqueluche e difteria), o impacto das aes pode ser visualizado com clareza. Em 1980, ocorreram 153.128 casos dessas doenas, incidncia essa que, vinte anos depois, havia sido reduzida para apenas 3.124 casos. Ainda mais relevante foi o impacto sobre o nmero de bitos, reduzidos de 5.495 para 277, no mesmo perodo. Anlise similar
OPAS

colabora estreitamente, inclusive por

intermdio do Fundo Rotativo para a aquisio de vacinas no produzidas

poderia ser feita para as demais doenas do grupo, que tambm apresentaram redues na incidncia, na mortalidade e na ocorrncia de sequelas, com impacto significativo na qualidade de vida.

Sarampo
Historicamente, o sarampo, associado desnutrio, representou importante causa de mortalidade em crianas no Brasil. O estudo multicntrico realizado pela
OPAS na

dcada de 1960, em cidades da Amrica

Latina - entre elas So Paulo, Recife e Ribeiro Preto - mostrou que o sarampo era a principal causa de morte entre um e quatro anos de idade, nas trs cidades brasileiras includas na pesquisa. At a primeira metade da dcada de 1980, ocorreram no Brasil repetidas epidemias de sarampo, com centenas de milhares de casos registrados, que causaram 11.354 mortes, somente entre 1980 e 1984. A vacinao sistemtica contra o sarampo, em mbito nacional, foi introduzida no Brasil em 1973, no mbito do ento institudo Programa Nacional de Imunizao. Os esforos realizados nas dcadas de 1970 e 1980, utilizando as estratgias de rotina e de campanha, foram insuficientes para manter a doena sob controle, em funo da dificuldade de alcanar e de manter coberturas de vacinao elevadas e homogneas no pas. Alm disso, houve de incio certa controvrsia na definio da idade mnima para iniciar a vacinao, devido variabilidade na persistncia de anticorpos maternos que neutralizam a resposta sorolgica vacina. Essa questo foi em parte resolvida no incio da dcada de 1980, por meio de um estudo multicntrico conduzido pela idade em nove meses. Uma abordagem mais agressiva para controlar o sarampo no Brasil foi estabelecida em 1992, baseada na vacinao em massa, por campanha nacional, de toda a populao brasileira entre 9 meses e 14 anos de idade, independente de estado vacinai prvio. Pretendeu-se, assim, interromper
OPAS,

que fixou tal

bruscamente a transmisso da doena, considerando que, fora dessa faixa etria, no haveria um contingente de suscetveis suficiente para manter a cadeia de transmisso. Dessa forma, a doena poderia ser eliminada at o ano de 2000, mediante a vacinao sistemtica das novas coortes infantis, complementada por rpidas operaes de bloqueio de surtos, identificados por atividades de vigilncia epidemiolgica ativa. A campanha realizada em 1992 atingiu mais de 48 milhes de crianas na faixa etria alvo, equivalente cobertura de 96%. Nos quatro anos seguintes, de fato, a incidncia do sarampo foi drasticamente reduzida (Grfico 9).

Por vrios motivos, porm, o xito inicial alcanado no foi acompanhado, em escala correspondente, pelas outras aes previstas, entre elas a elevao da homogeneidade na cobertura vacinai de rotina e a realizao de uma campanha de 'seguimento' em 1995, que contribuiria para evitar a acumulao de susceptveis. Essa campanha no atingiu resultados satisfatrios, o que condicionou a ecloso, em 1997, de uma epidemia inici-

ada em So Paulo e que se expandiu para outros 18 estados, perfazendo 53.664 casos confirmados e 61 bitos. Uma nova campanha de seguimento foi realizada ainda em 1997, tendo sido tambm revisadas as estratgias referentes meta de eliminao. Neste mesmo ano, a vigilncia da rubola foi integrada vigilncia do sarampo, a fim de tornar o sistema mais sensvel. A integrao passou a ocorrer de forma plena em 1999, com notificao imediata, coleta de amostras e investigao de todos os casos suspeitos de rubola e sarampo. Em 1999, uma fora-tarefa foi criada com o objetivo de garantir a execuo, em cada estado, das aes de vigilncia epidemiolgica e de vacinao preconizadas no programa. Apoiado pela
OPAS,

esse grupo formado por

27 tcnicos realizando trabalho de campo em todos os estados brasileiros. Como resultado desses esforos, desde 2000 no h registro de casos autctones de sarampo no Brasil, o que sugere tenha sido interrompida a circulao viral. O ltimo surto ocorreu no estado do Acre, em fevereiro de 2000, totalizando 15 casos. Houve ainda um caso confirmado, no Mato Grosso do Sul, em novembro do mesmo ano. O sistema de vigilncia detectou dois casos importados em So Paulo, em janeiro de 2001 e maro de 2002, ambos procedentes do Japo, o que desencadeou medidas imediatas e eficazes de controle. A situao epidemiolgica atual do sarampo no Brasil requer aes eficientes de vigilncia e controle de condies favorveis reintroduo da transmisso da doena. Recomenda-se a vacinao de todas as pessoas, entre um e 39 anos de idade, que se dirijam a pases onde houve recente circulao do vrus do sarampo. Devem estar vacinados, tambm, os profissionais que mantm contato com viajantes oriundos dessas reas, tais como agentes de turismo, motoristas de txi, agentes da polcia federal, aerovirios e profissionais de sade. Com relao vigilncia epidemiolgica, a prioridade atual assegurar a deteco precoce e a investigao de casos importados para que as aes de controle sejam institudas de forma imediata e eficaz.

Raiva humana
At o ano de 1973, atividades sistematizadas de preveno e controle da raiva eram realizadas apenas em algumas cidades brasileiras, como So Paulo e Rio de Janeiro. Nesse ano, foi criado o Programa Nacional de Profilaxia da Raiva (PNPR), mediante convnio firmado entre os ministrios da Sade e da Agricultura, a Central de Medicamentos e a OPAS. Seu objetivo geral era eliminar a raiva humana, controlando a doena nos animais domsticos e assegurando o tratamento profiltico das pessoas expostas a animais raivosos. O programa instituiu normas tcnicas nacionais para controlar a doena, padronizou a produo, o controle e o suprimento dos imunobiolgicos utilizados, instituiu campanhas anuais de vacinao de animais domsticos, ampliou a rede de laboratrios, promoveu a capacitao de profissionais e estabeleceu um sistema de vigilncia epidemiolgica que previa o fluxo mensal de informaes padronizadas, do nvel estadual para o nacional. Essas atividades foram implantadas gradualmente, inicialmente nas reas urbanas das capitais e regies metropolitanas, para ento se estender s cidades do interior e zona rural. Em 1977, o programa estava atuando em todos os estados. As aes do PNPR reduziram o nmero de casos de raiva humana, sobretudo nas regies Sudeste e Sul, onde existia melhor estrutura tcnica e operacional. Em 1980, foram registrados no pas 173 casos de raiva humana e, em 2001, o nmero de casos confirmados estava reduzido a 21 (Grfico 10). Na mdia dos ltimos cinco anos (1997-2001), 71% dos casos ocorreram nas regies Norte e Nordeste, e os restantes 29% nas regies Sudeste e Centro Oeste. Na regio Sul, desde 1987 no h registro de casos de raiva humana.

No que se refere incidncia em animais transmissores, foram notificados 1.320 casos de raiva no perodo de 1980 a 2000, dos quais 1.222 (92,6%) corresponderam a 13 espcies diferentes de animais identificados. Predominaram os casos diagnosticados em ces (79,6%), morcegos (6,2%) e gatos (3,6%). Nos ltimos cinco anos, aumentou a participao dos casos de raiva diagnosticados em macacos, que nos anos de 2000 e 2001 passaram a ocupar a segunda posio. O ciclo urbano de transmisso permanece o mais importante (83,2% dos casos), seguindo-se o ciclo silvestre (9,1%), que inclui a transmisso por morcegos, e o ciclo rural (0,3%). O Ministrio da Sade instituiu um plano de eliminao da raiva humana transmitida por ces, que vem sendo implementado segundo obje tivos e metas estabelecidas nos nveis federal, estadual e municipal. Esse plano consiste na intensificao e reorientao das atividades componentes das grandes linhas de ao tradicionais do PNPR, incluindo a vacinao sistemtica de ces, o tratamento padronizado de pessoas expostas, o diagnstico laboratorial, a captura e eliminao de ces errantes, a vigilncia epidemiolgica e a educao em sade.

Doena de Chagas
Deve-se ao cientista brasileiro Carlos Chagas, em 1909, a descrio completa dessa doena, incluindo o agente causal, o mecanismo natural de transmisso, o quadro clnico e sua evoluo. O mesmo autor indicou, ainda, os determinantes primrios da enfermidade, "todos eles relacionados s precrias condies de vida, e particularmente de habitao, das populaes sob risco",1 com o que apontava possveis solues. O controle fsico pela melhoria da habitao era ento a nica alternativa, mas a extenso da rea infestada tornava invivel sua adoo em larga escala, pelo alto custo e dificuldade de superar questes fundirias, ligadas posse da terra. Em 1945, foi introduzido no pas o inseticida DDT, mas os ensaios iniciais logo frustraram a expectativa de sua possvel eficcia no combate aos vetores da doena de Chagas. No ano de 1947, um novo inseticida clorado, o ismero gama do hexaclorociclohexano-HCH, mostrou em laboratrio sua alta ao txica para triatomneos. No ano seguinte, Dias e Pellegrino, no Brasil, e Romana e Abalos, na Argentina, comprovaram, em condies de campo, a eficcia do HCH no combate aos vetores da doena de Chagas. Em funo desses resultados, o governo federal instituiu, em 1950, a Campanha contra a Doena de Chagas, sob a responsabilidade do Servio Nacional de Malria. As primeiras aes se desenvolveram ao longo do vale do Rio Grande, na divisa dos estados de Minas Gerais e So Paulo, porm as etapas seguintes no tiveram a continuidade e a contiguidade espacial necessrias. Por um longo perodo, a doena no foi reconhecida como prioridade, pois os esforos se concentravam no combate malria, doena aguda que limitava o projeto de desenvolvimento do pas, dificultando a ocupao de novos espaos e a expanso das fronteiras agrcolas. A doena de Chagas, ao contrrio, manifestava-se de forma insidiosa, em reas rurais de menor expresso econmica, afetando grupos sociais sem poder reivindicatrio.
1 Chagas, C. Nova espcie mrbida do homem produzida por um Trypanozoma (Schizotripanum cruzi). Nota prvia. Brazil-md., 23(16): 161, 1909-

Em 1975, tendo sido erradicada a malria nas regies Nordeste, Sudeste e em parte da Centro-Oeste, maior ateno e recursos voltaram-se doena de Chagas. O programa de controle foi ento revisto, normalizado e redimensionado para ter alcance nacional, sendo estruturado a partir do modelo de operaes de campo contra a malria. A informao epidemiolgica at ento produzida era dispersa, e os dados pouco uniformes e comparveis, o que justificou a realizao de dois amplos inquritos nacionais, um de soroprevalncia da infeco humana e outro entomolgico, para delimitar a rea de risco de transmisso vetorial da doena. O inqurito sorolgico foi concludo apenas em 1980, tendo abrangido todos os municpios, exceto os do estado de So Paulo. A soroprevalncia na populao rural brasileira foi estimada em 4,2 %, com taxas mximas nos estados do Rio Grande do Sul e Minas Gerais (8,8%). A distribuio por idade mostrou importante transmisso ativa, revelada pela soroprevalncia de 2,2 % no grupo at 2 anos de idade e de 10,6 % na populao de 5 a 14 anos, alm de altas taxas entre os 15 e 49 anos de idade, que correspondiam ao perfil esperado. O inqurito vetorial, completado em 1983 j durante as operaes de rotina do programa, compreendeu a captura de triatomneos em domiclios de mais de 2.200 municpios, em 18 estados brasileiros. Foram encontradas, no domiclio ou no peridomicilio, 17 espcies do vetor, com distinta importncia e participao na transmisso da doena. Pela frequncia das capturas e das taxas de infeco natural por Trypanosoma cruzi, cinco espcies foram consideradas, poca, responsveis pela veiculao da doena no ambiente domiciliar. Uma delas - Triatoma infestans - merecia ateno especial, por suas caractersticas de antropofilia, capacidade vetorial e larga distribuio. Os resultados desses dois estudos fundamentaram um desenho de rea endmica ou com risco de transmisso vetorial, que exclua, a rigor, apenas a Regio Amaznica e o estado de Santa Catarina. O inseticida empre

gado de incio foi o mesmo HCH usado por Dias e Pellegrino, mas em concentrao maior de ingrediente ativo (30% de ismero gama). A partir de 1982, foram introduzidos os piretrides de sntese, que, por sua ao desalojante, ofereciam muito maior eficcia, alm de menor toxicidade para o homem. As caractersticas epidemiolgicas prprias da doena de Chagas e a tecnologia disponvel para combat-la fazem do vetor o nico elo na cadeia de transmisso natural em que se pode intervir. Assim, tende-se a julgar que seja baixa a vulnerabilidade da doena de Chagas a aes de controle. No entanto, a experincia mostrou o contrrio. Atributos muito particulares do vetor permitem que se vislumbre interromper a transmisso da doena em quase todas as situaes e em prazo relativamente curto. Os triatomneos tm pequena mobilidade, suas populaes so estveis e se repem muito lentamente, e todos os estdios esto presentes no mesmo ectopo. Ademais, as dificuldades mecnicas para a transmisso determinam que a densidade vetorial no domiclio deva ser grande. Desse modo, passados 25 anos desde que se inauguraram aes de controle qumico no pas, a transmisso vetorial hoje residual, a no ser pela infestao importante por Triatoma brasiliensis em alguns municpios onde as atividades foram interrompidas, ou esto reduzidas a intervenes pontuais ou espordicas. Os dados de entomologia por si ss mostram o grande impacto havido no controle da doena de Chagas no pas. Confirmam isso os inquritos sorolgicos que vm sendo realizados, desde 1989, na populao escolar de 7 a 14 anos, mostrando taxas de soro-reagentes entre 0,15 a 0,2%. Desde 1991 est em funcionamento a Comisso Intergovernamental para Doena de Chagas, constituda pelos ministrios da Sade dos pases do Cone Sul (Brasil, Bolvia, Chile, Paraguai e Uruguai) e secretariada pela
OPAS.

Como resultado de criteriosa avaliao dos avanos realizados nesses

pases, a Comisso certificou a eliminao do T. infestans em oito estados

brasileiros, e outros dois - Piau e Tocantins - esto includos para serem certificados em 2002. Os dados sobre internaes hospitalares apresentam limitaes para anlise de tendncias da doena de Chagas, pois ocorrem na fase crnica da doena, exceto em casos excepcionais. Ainda assim, observa-se progressiva reduo de internaes por essa causa entre 1990 e 1997. Chama a ateno que essa tendncia no tenha se mantido nos dois anos seguintes, o que pode dever-se a fatores relativos coleta dos dados, oferta ou acesso aos servios, bem como a maior apuro diagnstico na fase crnica indeterminada da doena. Os dados de mortalidade tambm indicam tendncia de queda acentuada e consistente, mesmo que, no caso da doena de Chagas, a morte seja quase sempre tardia. Entre 1980 e 1999, a taxa de mortalidade especfica da doena declinou de 5,2 para 3,2 bitos por 100 mil habitantes (Grfico 11).

No obstante o inegvel o sucesso do programa brasileiro de controle da doena de Chagas, cabe ressaltar a supervenincia de fatores socioeconmicos que contriburam para esse resultado. Em algumas reas inicialmente endmicas, houve melhoria significativa das condies de habita

o, em funo de algum grau de desenvolvimento econmico. De outra parte, o rpido processo de urbanizao do pas, nas ltimas dcadas, provocou o xodo de populaes rurais que estavam mais expostas transmisso vetorial.

Hansenase
A partir de 1912, o problema da hansenase passou a ser reconhecido pelas autoridades sanitrias que, em vrios estados, oficializaram o isolamento compulsrio dos doentes. Em 1920, com a criao do Departamento Nacional de Sade Pblica, foi instituda a Inspetoria de Profilaxia da Lepra, que iniciou a realizao de censos leprolgicos, nos estados endmicos, e o tratamento dos doentes com o leo de chaulmoogra. Em 1935, um plano de ao mais abrangente estendeu a assistncia aos familiares dos pacientes, com o apoio das Ligas de Caridade. Em 1941, foi criado o Servio Nacional de Lepra (SNL) e, em 1946, o Instituto de Leprologia, que exerceu importante papel nas reas de pesquisa e de orientao tcnica s aes nacionais. Com o advento da sulfona, em 1943, e de novos conhecimentos sobre a doena, o tratamento passou a ser feito ambulatorialmente, nos 'dispensrios de lepra', e desenvolveu-se um modelo de vigilncia epidemiolgica da doena. Para gerenciar o programa foi criada, em 1959, a Campanha Nacional de Lepra, que expandiu a rede de dispensrios, mobilizando sobremaneira a comunidade cientfica do pas. J no final dos anos de 1950, porm, havia um sentimento de mudana do atendimento especializado, que deveria passar dos dispensrios para a rede geral de servios. Somente no final da dcada seguinte, esse pensamento canalizou-se para o modelo mdico-sanitrio de atendimento, inspirado na racionalidade tcnica das idias de planejamento de sade. Em 1975, o Servio Nacional de Lepra foi substitudo pela Diviso Nacional de Dermatologia Sanitria (DNDS), que publicou, no ano seguinte, instrues normativas descentralizando as atividades do programa de controle da hansenase.

O programa brasileiro de eliminao da hansenase teve como um marco importante o ano de 1985, quando se processou uma intensa avaliao da situao e a elaborao de recomendaes que vm sendo implementadas desde ento. Entre elas, destacam-se a descentralizao das aes para toda a rede da sade, a capacitao de recursos humanos em todos os nveis, a criao e ampliao de centros de referncia, a implantao da poliquimioterapia e o desenvolvimento de campanhas de educao em sade. Em nova avaliao realizada em 1991, verificou-se que a deteco de casos havia aumentado em mais de 35%, o nmero de incapacitados entre os casos novos de hansenase diminura e o esquema de poliquimioterapia estava sendo utilizado em todo o pas. Nesse mesmo ano, a OMS realizou a 44 a assemblia Mundial de Sade, na qual os representantes nacionais, motivados pelos resultados da implantao do novo esquema teraputico, propuseram a eliminao da hansenase como problema de sade pblica, tendo como meta reduzir, at o final do ano 2000, a taxa de prevalncia da doena a menos de um doente para cada 10.000 habitantes. Tal proposta significava, no caso brasileiro, reduzir em 17 vezes a taxa de prevalncia estimada, meta essa que seria impossvel ser atingida no prazo estabelecido. No obstante, intensificaram-se os esforos do programa de controle, mobilizando recursos institucionais nos nveis federal, estadual e municipal. Ao final do ano 2000, a taxa de prevalncia da doena fora reduzida em 80%, enquanto aumentou em 35% a deteco de casos (Grfico 12), indicando a ampliao de cobertura do programa. O novo prazo para o cumprimento da meta foi fixado para o final do ano de 2005, durante a III Conferncia Mundial de Eliminao da Hansenase, realizada em 1999, na Costa do Marfim.

Em novembro de 2001, o governo brasileiro lanou o Plano de Mobilizao para a Intensificao das Aes para a Eliminao da Hansenase, centrado praticamente em seis eixos: 1) mobilizao tcnica, poltica e social em torno das metas de eliminao da hansenase; 2) descentralizao das aes e mudana do modelo de ateno, com reorganizao de servios; 3) melhoria da vigilncia epidemiolgica e dos sistemas de informao; 4) ampliao e qualificao da rede de laboratrio e diagnstico; 5) garantia de assistncia farmacutica, com distribuio descentralizada e acompanhamento dos estoques; 6) capacitao e desenvolvimento de recursos humanos. Esse plano vem sendo implementado pelo Ministrio da Sade, em cooperao com o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade e a OPAS, com nfase na melhoria da informao epidemiolgica sobre hansenase em municpios prioritrios, para monitorar de forma mais acurada o processo de eliminao da doena. Como evidncia desse compromisso, o Ministrio da Sade do Brasil recebeu, em janeiro de 2002, a presidncia da Aliana Global contra a Lepra, cargo de responsabilidade fundamental para a conduo mundial dos esforos destinados a alcanar as metas de eliminao da hansenase apoiadas e recomendadas pela OMS para o ano de 2005.

Doenas transmissveis com quadro de persistncia

Algumas doenas transmissveis apresentam quadro de persistncia ou de reduo em perodo ainda recente, configurando uma agenda inconclusa nessa rea. Seu controle tem como foco importante de ateno as aes de diagnstico e tratamento de casos, visando a interromper a cadeia de transmisso. Para tanto, necessrio fortalecer estratgias recentemente adotadas, que prevem maior integrao de aes de preveno e controle na rede assistencial. A manuteno da situao de endemicidade desse grupo de doenas est relacionada, em grande parte, a fatores determinantes que transcendem as aes tpicas do setor sade, tais como a urbanizao acelerada sem adequada infra-estrutura urbana, as alteraes do meio ambiente, a ampliao de fronteiras agrcolas, os processos migratrios e as grandes obras de infra-estrutura (rodovias e hidroeltricas); portanto, seu controle depende de aes multissetoriais. Entre as doenas includas no grupo, destacam-se as hepatites virais - especialmente as hepatites B e C - e a tuberculose, em funo de apresentarem altas taxas de prevalncia, ampla distribuio geogrfica e potencial evolutivo para formas graves, por vezes letais. Ressalve-se os resultados favorveis que tm sido alcanados na reduo da mortalidade pela tuberculose, com a disponibilidade de tratamento especfico de alta eficcia. A implantao universal da vacinao contra a hepatite B, inclusive em adolescentes, no final dos anos 1990, tambm tende a produzir, em mdio prazo, impacto positivo na preveno das formas crnicas. Ainda que a distribuio geogrfica da leptospirose seja mais restrita s reas que oferecem condies ambientais adequadas para a transmisso, sua relevncia para a sade pblica resulta do grande nmero de casos que ocorrem nos meses mais chuvosos e da sua alta letalidade. As

meningites tambm se inserem neste grupo de doenas, destacando-se as infeces causadas pelos meningococos B e C, que apresentam nveis importantes de transmisso e taxas mdias de letalidade - acima de 10%. Entretanto, tem-se observado significativa reduo na ocorrncia da meningite causada por H. influenzae tipo B, possivelmente em consequncia da utilizao, a partir de 1999, de uma vacina de comprovada eficcia em menores de um ano. Esse grupo inclui tambm a leishmaniose, nas formas visceral e tegumentar, cuja prevalncia mantm-se em nveis elevados, e com expanso da rea geogrfica de ocorrncia; e ainda a esquistossomose, em geral associada a modificaes ambientais introduzidas pelo homem, a deslocamentos populacionais originados de reas endmicas, e deficiente infra-estrutura de saneamento bsico. A malria, que at recentemente apresentava nveis de incidncia persistentemente elevados na Regio Amaznica, que concentra mais de 99% dos casos registrados no pas, a partir de 1999 passou a apresentar redues acentuadas nestas taxas (acima de 40%, em mdia), estimando-se que em 2002 sejam detectados menos de 300 mil casos, patamar que no era atingido desde o incio dos anos 1980. A febre amarela, aps a eliminao do seu ciclo urbano em 1942, vem apresentando ciclos epidmicos de transmisso silvestre, como ocorrido em 2000 (Gois) e 2001 (Minas Gerais). Contudo, apesar da ampliao da rea de transmisso para estados e municpios situados fora da rea endmica (Regio Amaznica), tem sido observada uma reduo na incidncia a partir do ano 2000 at o presente momento. A possibilidade de reintroduo do vrus amarlico no ambiente urbano, pela ampla disperso do Aedes aegypti, tem motivado uma intensa atividade de vacinao, que registrou mais de 60 milhes de doses aplicadas entre 1998 e 2002. Na medida em que foram identificados eventos adversos graves associados a essa vacina, a estratgia inicial de vacinao universal teve de ser ajustada

para uma cobertura mais focalizada - em toda a rea de circulao natural do vrus e tambm na rea de transio.

Malria
Desde o final do sculo XIX, a malria foi objeto de investigao por parte da comunidade mdica e cientfica do pas, que deu importante contribuio ao conhecimento da epidemiologia e controle da doena. Em 1905, Oswaldo Cruz, animado com a tese de douramento de Carlos Chagas, convoca-o a participar de trabalho que visava a conter epidemia de malria no municpio de Itatinga, estado de So Paulo. L se realiza a primeira campanha bemsucedida de controle da malria no pas. Chagas introduz procedimentos que passaram a ser adotados rotineiramente, como o combate aos mosquitos adultos pela queima de piretro, produto base de enxofre. No ano de 1922, a Fundao Rockefeller passou a desenvolver, na Baixada Fluminense, estudos sistematizados sobre a malria, que corroboraram a proposta de Carlos Chagas de controle por meio do combate s formas aladas do vetor. O acontecimento seguinte, que marcou a histria do controle da malria no pas, foi a introduo, em 1930, do Anopheles gambiae na regio Nordeste. Esse achado teve grande repercusso, pela reconhecida competncia transmissora da espcie, nativa da frica. A deciso de erradicar o vetor tardou at 1939, quando foi criado o Servio de Malria do Nordeste, com o apoio da Fundao Rockefeller. Tendo mobilizado extraordinrios recursos e institudo rgida disciplina nas operaes de campo, o programa atuou em toda a extensa rea em que se distribua o vetor, logrando elimin lo em dois anos. Esse feito notvel antecedeu a descoberta do DDT, e o tratamento dos casos restringia-se ao uso de atebrina e quinina. No incio da dcada de 1940 deste ltimo sculo, trs instituies atuavam no controle da malria no Brasil, provendo cobertura quase integral 'rea malargena': o Servio Especial de Sade Pblica
(SESP),

na Ama-

znia; o Servio Estadual de Malria, em So Paulo; e o Servio Nacional de

Malria, criado em 1941, no restante do pas. Em 1945, chegaram ao pas o DDT e a cloroquina, em substituio atebrina. Com esses novos instrumentos e o xito da experincia de erradicao do An. gambiae, pensou-se na possibilidade de erradicar a doena. Na dcada de 1950, a rea delimitada como endmica de malria correspondia a mais de 84 % do territrio brasileiro, ou aproximadamente 7,2 de milhes de km2. A doena era ento prioridade absoluta entre os problemas de sade pblica do pas, pelos danos que causava expanso das fronteiras agrcolas na 'marcha para o interior', bem como ao escoamento de minrios e produtos agrcolas. Em 1956, foi instituda a Campanha de Erradicao da Malria (CEM), como agncia autnoma que substituiu o Servio Nacional de Malria. Essa iniciativa correspondeu ao compromisso assumido na XIV assemblia Mundial da Sade, que aprovou a erradicao da doena como meta a ser alcanada em escala mundial. O grande esforo empreendido a partir de ento, pautado em rgidas normas de conduta tcnica e de controle operacional e administrativo, produziu expressivos resultados, tendo a doena sido erradicada em muitas reas das regies Nordeste, Sudeste e Sul do pas. Em 1970, a transmisso atingiu os mais baixos nveis at ento registrados, concentrando-se os casos na regio Norte, considerada 'rea de erradicao a longo prazo'. As dificuldades para o controle na Amaznia eram atribudas, de incio, basicamente s condies operacionais existentes. O ano de 1970 marca tambm a iniciativa do governo federal de promover a ocupao da Regio Amaznica por meio de projetos integrados de colonizao (PIC) implantados ao longo de rodovias, existentes ou a serem construdas, com o objetivo de assentar 100.000 famlias. Essa iniciativa criou condies propcias expanso da malria e ao agravamento da situao epidemiolgica da doena, pelo ingresso de populaes originrias de estados onde no havia transmisso de malria, pela antropizao frequentemente predatria do ambiente natural e pela abertura de estradas, que favoreceram o

ingresso descontrolado de migrantes. Somou-se a isso a inadequao do modelo 'tcnico-campanhista' clssico, diante dos padres de transmisso prprios da Regio Amaznica. A aplicao desse modelo era dificultada por fatores tais como: precariedade e carter provisrio das habitaes, o que restringia o uso de inseticidas de ao residual no controle do vetor; complexidade operacional, que impedia o pronto diagnstico e a instituio do tratamento dos casos; e transmisso frequentemente extradomiciliar. Com isso, resultou uma exploso da malria, em muitas reas da Amaznia, em associao ao processo incontrolvel de migrao, abertura de garimpos que acompanhou a ocupao da regio, e s limitaes do modelo de interveno. Tambm era preocupante o risco de reintroduo da malria em reas de onde a doena havia sido erradicada, mas que permaneciam receptivas e vulnerveis transmisso, o que exigia uma atenta vigilncia no restante do pas. Na prtica, o reconhecimento de que o 'modelo da erradicao' no tinha aplicao universal levou a que, no primeiro momento, se passasse a considerar reas de 'erradicao a curto prazo' e de 'erradicao a longo prazo', como se o cumprimento da meta fosse apenas 'uma questo de tempo'. No se admitia ainda a necessidade de revisar os objetivos, o modelo de organizao e as prticas seguidas. Novos caminhos foram buscados a partir do incio dos anos 1980, explicitando-se formalmente objetivos que viriam a ser coincidentes com os propostos da Conferncia Ministerial de Amsterd, em 1992. Essa Conferncia enunciou objetivos a serem alcanados, no controle da malria, relativos preveno da mortalidade e reduo da morbidade, bem como de perdas econmicas e sociais, mediante o progressivo fortalecimento das capacidades locais e nacionais. As novas normas tcnicas de trabalho, baseadas na estratgia global aplicada ao Brasil, podem ser sumariadas em: ateno primordial ao caso de malria, objetivando o diagnstico precoce e o tratamento imediato, especialmente de casos graves, para preveno de complicaes que levem

morte; controle seletivo do vetor; mobilizao social; e participao interinstitucional e intersetorial. O controle normalizado e assumido institucionalmente implicava mudanas de comportamento do pessoal tcnico e de campo, que necessitaram de algum tempo para serem de fato incorporadas s rotinas de trabalho. O exame dos dados mais recentes indica predomnio crescente do nmero de casos na Amaznia legal, desde que foi controlada a malria na chamada 'rea de erradicao a curto prazo' (Figura 1). No incio dos anos 1980, a Regio Amaznica apresentava aproximadamente 95% dos casos e, nos ltimos anos, 99,5% dos registros conhecidos, sendo que a maior parte dos casos restantes adoeceu na Amaznia. certo que a distribuio do grau de risco de adoecer por malria dentro da prpria regio era, como ainda hoje, bastante heterognea.

No perodo 1980 a 1989, a malria apresentou tendncia claramente ascendente, atingindo 577.520 casos em 1989, correspondente ao coeficiente de incidncia de 391,8 por 100.000 habitantes. Nos anos subsequentes, o quadro se estabilizou em patamar superior a 500.000 casos/ ano, com importante reduo, no perodo 1996-1997, para abaixo de 450 mil lminas positivas anuais. Seguiu-se, ento, grande recrudescimento da incidncia, que atingiu as maiores cifras j registradas no pas, com 637.472 casos em 1999 (incremento de 34% em relao a 1998), e 615.245 casos em 2000. Tal situao levou a Fundao Nacional de Sade a elaborar o Plano de Intensificao das Aes de Controle da Malria
(PIACM),

lanado

em julho de 2000. O plano garantiu a ampliao do acesso ao diagnstico e tratamento, por intermdio da descentralizao e da integrao com as aes de ateno bsica, e o melhor equacionamento das aes seletivas de controle vetorial. Alm disso, possibilitou a implementao de importantes aes extra-setoriais, a partir do estabelecimento de normas especficas voltadas para a instalao de assentamentos rurais e de projetos de desenvolvimento. A essas aes, desenvolvidas em parceria com estados e municpios, pode ser creditada, ao menos em parte, o acentuado declnio da malria que se observou no ano de 2001, quando foram conhecidos 388.807 casos, correspondentes a cerca de 40% dos casos registrados em 1999. Essa reduo foi particularmente notvel nos estados do Amazonas, Acre e Roraima. Os dados de mortalidade por malria no pas mostram, desde 1988 - quando foram registrados 1.168 bitos - uma tendncia consistente e progressiva de queda, que se manteve mesmo nos anos de maior incidncia de casos. Isso corresponde reduo do nmero de casos por Plasmodium falciparum, coincidente com o emprego de novas drogas, a ampliao da rede de diagnstico e tratamento e a incorporao dos servios locais e permanentes de sade ao programa de controle da malria.

A OPAS tem colaborado intensamente com as autoridades nacionais para controlar a malria no Brasil, bem como tem apoiado iniciativas conjuntas dos pases da Regio nesse sentido. Entre essas iniciativas, destacamse: a realizao de reunies entre pases nas reas de fronteira, a implementao da Rede Amaznica de Vigilncia da Resistncia s Drogas Antimalricas e a realizao de estudo multicntrico para avaliar os efeitos da administrao de uma nova droga antimalrica.

Febre amarela
Em 1901, estava comprovada a participao de Aedes aegypti como transmissor da febre amarela e, nos anos seguintes, estava fundamentada, no Brasil, a possibilidade de erradicar o vetor pela eficcia dos mtodos usados por Ribas (1901), Pereira Barreto, Barros e Rodrigues (1903) e Oswaldo Cruz (1903 a 1908). Essa perspectiva orientou a atu ao sanitria at o incio da dcada de 1930, quando foi reconhecida a existncia do ciclo silvestre de transmisso enzotica entre macacos reservatrios do vrus nesse ambiente - com a participao de outros vetores (Haemagogus, Sabethes). A partir da, realizaram-se esforos para desenvolver uma vacina, o que foi conseguido em 1937. Como resultado de persistentes aes de controle do vetor e de imunizao da populao suscetvel em reas de risco, a transmisso urbana da febre amarela foi interrompida em 1942, quando se comprovou o ltimo caso, ocorrido em Sena Madureira, Estado do Acre. Mesmo no sendo mais possvel erradicar a febre amarela, j que a circulao do vrus se mantinha no ambiente silvestre, acreditava-se factvel, no Brasil, a erradicao do seu vetor urbano (A. aegypti). De fato, apenas com o uso do petrleo no combate s formas larvrias, o vetor vinha sendo eliminado em extensas reas do pas. Com o advento de novos inseticidas, como o DDT, a erradicao tornou-se um objetivo mais claramente assumido, e as autoridades brasileiras passaram a advogar a necessidade de uma

poltica continental para tal fim. Em 1947, o Conselho Diretor da OPAS aprovou uma resoluo nesse sentido, e vrios pases se integraram tarefa de erradicar a doena. Em 1955, na cidade de Santa Terezinha, estado da Bahia, foi identificado o ltimo foco de A. aegypti no Brasil. No entanto, o pas viria a ser reinfestado, em meados dos anos 1960, quando foram encontrados focos disseminados do vetor na cidade de Belm, no Par (1967) e na ilha de So Luis, Maranho (1968). Desde ento, o A. aegypti se dispersou de forma progressiva a todos os estados brasileiros, estando presente, atualmente, em mais de 3.500 municpios. Tendo a reinfestao pelo vetor atingido as regies Norte e Centro-Oeste, onde a transmisso endmica,temeu-se a possibilidade de reurbanizao da febre amarela, o que no veio a ocorrer at o presente. A incidncia da febre amarela silvestre se manifesta principalmente pela ocorrncia de casos espordicos, que escapam s medidas de vacinao sistemticas, dirigidas populao residente em reas endmicas ou que para elas se deslocam. A intervalos variveis, ocorrem epizootias, geralmente de cada cinco a sete anos, que repercutem na intensidade e abrangncia da incidncia de casos humanos. Na dcada de 1990, esses surtos corresponderam aos perodos de 1993-1994 e 1998-2001. O primeiro deles, concentrado no estado do Maranho, atingiu seu pice em 1993, com 83 casos registrados. O segundo se expandiu a partir da regio Norte para a Centro-Oeste, com o pico de 85 casos em 2000, tendo atingido reas onde no havia ocorrncia de casos durante dcadas. Considera-se que a incidncia acumulada de casos neste ltimo surto esteja refletindo, tambm, maior sensibilidade do sistema de vigilncia para a deteco de formas leves da doena, especialmente no estado de Gois. O aumento da circulao virai para alm das reasendmicasmani festou-se pela ocorrncia de surtos em Alto Paraso, no estado de Gois

(final do ano de 1999), no oeste da Bahia (2000) e no centro-oeste de Minas Gerais (primeiro semestre de 2001). Houve tambm registro de epizootias, sem ocorrncia de casos humanos, como no Rio Grande do Sul. Este quadro levou ampliao da rea considerada de transio, situada entre as reas endmica e livre de transmisso, que abrange as regies a oeste dos estados do Piau, Bahia, Minas Gerais, So Paulo, Paran, Santa Catarina e Rio Grande do Sul (Figura 2).

Em abril de 1998, intensificou-se a aplicao da vacina antiamarlica na regio endmica, visando a proteger todos os moradores. Nesse esforo, foram vacinadas 12 milhes de pessoas, nmero quatro vezes superior mdia de anos anteriores. Em 1999, ampliou-se essa ao para os residentes em reas de difcil acesso, bem como para os residentes em reas contguas regio endmica, como o Tringulo Mineiro e o nor te-noroeste dos estados de So Paulo e Paran. De 1998 a 2001, cerca de 60 milhes de pessoas foram vacinadas. Em ao articulada com rgos de turismo e transporte, os viajantes que se deslocam para as reas de risco tm sido continuamente alertados sobre a necessidade de vacinao prvia, cujo acesso foi ampliado a toda a rede de servios sade. Consequentemente vacinao em massa, ocorreram alguns casos de febre amarela, que vieram a ser comprovados como associados vacina. Em funo disso, a vacinao sistemtica ficou restrita populao residente nas reas onde o risco da transmisso superior ao risco de ocorrncia de evento adverso grave associado vacina. As aes de vigilncia epidemiolgica foram intensificadas, com vistas adoo de medidas tempestivas de bloqueio dos casos. A OPAS apoiou a iniciativa brasileira de desenvolver a vigilncia sindrmica muito mais sensvel e que permite detectar casos oligossintomticos - e a vigilncia de epizootias. A vigilncia sindrmica vem sendo instituda nos estados de Minas Gerais, Amazonas e So Paulo. Foram realizados treinamentos de tcnicos de todos os estados brasileiros, alm de capacitaes especficas em vigilncia epidemiolgica. Mediante articulao entre pases na Amrica do Sul, participaram desses treinamentos tcnicos de diversos outros pases. Como resultado desse conjunto de aes, o nmero de casos registrados em 2001 (41 casos, dos quais 31 ocorreram no surto de Minas Gerais) reduziu-se a mais de 50% em relao ao ano anterior, tendncia essa que se mantm em 2002, sem ocorrncia de surtos de febre amarela. Ainda, como resultado do investimento do Brasil na

produo e auto-suficincia nacional em imunobiolgicos, a vacina antiamarlica produzida pela Bio-Manguinhos/Fiocruz (Rio de Janeiro) recebeu a certificao internacional da OMS de boas prticas de produo em 2001.

Tuberculose
A tuberculose atingia severamente a populao brasileira no incio do sculo XX. No existia tratamento especfico e a mortalidade era elevada. As aes de combate enfermidade eram desenvolvidas pela sociedade civil, sendo exemplar o trabalho realizado pela Liga Brasileira contra a Tuberculose, fundada em 1900 por um grupo de intelectuais e mdicos. Alm de amplo trabalho educativo, a Liga construiu os primeiros dispensrios para o diagnstico e tratamento ambulatorial da tuberculose no pas e, em 1927, iniciou a vacinao BCG. Na dcada de 1930, deu-se a incorporao institucional de novas tecnologias, como a baciloscopia, a abreugrafia, o pneumotrax e outras cirurgias torcicas. apenas nessa dcada que o governo entra em ao, formando mdicos especializados. Em 1941, foi criado o Servio Nacional de Tuberculose (SNT) e, em 1946, instituda a Campanha Nacional Contra a Tuberculose, de gide governamental. A nfase passou a ser a hospitalizao dos pacientes e, com este objetivo, fundaram-se diferentes sanatrios, tendo por meta oferecer um leito por bito registrado. Em 1946, surgiram as primeiras drogas antibacterianas, a estreptomicina e o cido paramino-saliclico (PAS). Finalmente, em 1951, surgiu a isoniazida, que revolucionou o tratamento e fez cair rapidamente a mortalidade. No Grfico 13, ilustra-se a queda vertiginosa da mortalidade por tuberculose em um perodo de mais de um sculo, segundo registros no municpio do Rio de Janeiro, entre 1860 e 1977.

Entretanto, a utilizao inadequada dos medicamentos levou ao aparecimento da resistncia bacteriana, prejudicando o xito da quimioterapia. Algumas experincias internacionais mostraram a importncia de uma correta associao das drogas, sendo que uma experincia multicntrica internacional, patrocinada pela Unio Internacional Contra a Tuberculose, levou ao estabelecimento de um esquema trplice, com o emprego da estreptomicina, da isoniazida e do PAS. O Brasil, por intermdio do Servio Nacional de Tuberculose, foi um dos primeiros pases a adotar um esquema padronizado com essas drogas para uso nacional. O esquema foi aplicado com a durao de 18 meses - encurtado, posteriormente, para 12 meses - tendo alcanado uma efic

cia da ordem de 95% entre os que completavam o tratamento. Entretanto, a taxa de recidivas era elevada: cerca de 25% aps a alta por cura. Com o advento da quimioterapia mais simplificada, foi possvel, a partir da dcada de 1960, a adoo de uma poltica de incremento do tratamento ambulatorial. Nessa poca, a Fundao SESP iniciou um programa de tratamento da tuberculose, em nvel ambulatorial, com o esquema recomendado pelo SNT e realizou algumas investigaes com base no tratamento supervisionado. Os resultados foram bons, com taxa de abandono menor que 10% e de cura maior que 85% na coorte que iniciava o tratamento. Resultados igualmente satisfatrios foram obtidos em populao indgena, com o tratamento ambulatorial conduzido pelo paj, sob orientao mdica. O esquema trplice padronizado permitiu reduzir a resistncia bacteriana s drogas. A taxa de resistncia s duas ou trs drogas reduziu-se, no Rio de Janeiro, de 66%, em meados da dcada de 1950, para 30% na dcada seguinte. Na dcada de 1960, surgiram o etambutol e a rifampicina, droga esta que modificou o conceito de tratamento. A rifampicina foi usada no Brasil a partir de 1968 para tratar os casos reincidentes de tuberculose, com magnficos resultados, que possibilitaram a reduo do tempo de durao do tratamento, de 12 para 6 meses. Entre 1972 e 1977, foi conduzido um ensaio controlado com o uso de rifampicina, isoniazida e pirazinamida, cujos resultados levaram adoo do esquema de seis meses, em mbito nacional. O Brasil foi o primeiro pas a introduzir em nvel nacional o esquema de curta durao. Em 1979, estabeleceu-se um amplo programa de reorganizao da luta antituberculose, com vistas universalizao do atendimento. O regime de tratamento passou a ser auto-administrado, combinando-se em uma s cpsula, a rifampicina e a isoniazida, com o objetivo de diminuir o risco de resistncia. A descentralizao do atendimento para unidades de sade mais simplificadas propiciou drstica reduo do nmero de leitos hospitalares.

De outra parte, a simplificao dos procedimentos de diagnstico e tratamento permitiu, em regime ambulatorial, a ampliao das atividades anti tuberculose e os cuidados por pessoal no especializado. Com a absoro do
INAMPS

pelo Ministrio da Sade, unificaram-se as

aes antituberculose em nvel nacional e foi descentralizado o atendimento para o nvel estadual e para os municpios maiores. Esses fatos permitiram uma reduo do gasto, de 100 milhes de dlares por ano, para 60 milhes. A incidncia da tuberculose, no comeo dos anos 1980, era de cerca de 80 a 85 mil casos novos por ano. Em 1990, foi extinta a Campanha Nacional Contra a Tuberculose. At 1988, observou-se uma reduo da incidncia de tuberculose. Contudo, nesse perodo teve incio a epidemia de Aids, que veio a influenciar a epidemiologia da tuberculose. Na dcada de 1990, verificou-se um aumento da taxa de abandono do tratamento auto-administrado e a incidncia no mostrou tendncia de declnio, enquanto a mortalidade continuou a diminuir. A taxa de resistncia primria, em pesquisa de 1996, mostrou-se da ordem de 10%, com menos de 2% de resistncia isoniazida e rifampicina. No final da dcada de 1990, o Brasil passou a utilizar um esquema teraputico para os pacientes com resistncia multidroga, sendo o nico pas a oferecer toda a possibilidade de tratamento de forma gratuita. Tambm para os pacientes acometidos de co-infeco tuberculose-Aids, estabe leceu-se um sistema normativo que permite assistncia adequada com oferta grtis e universal dos medicamentos. A partir de 2001, as aes de controle da tuberculose esto sendo desenvolvidas em seis eixos de atuao: mobilizao tcnica, poltica e social em torno de metas de controle da doena; descentralizao das aes e mudana no modelo de ateno, com a reorganizao dos servios; melhoria da vigilncia epidemiolgica e do sistema de informao; ampliao e qualificao da rede de laboratrios; garantia de assistncia farmacutica, com distribuio descentralizada e acompanhamento de estoques; e capacitao de recursos humanos.

O fortalecimento das aes em nvel da ateno bsica, sobretudo com a incorporao de atividades anti-tuberculose ao Programa de Sade da Famlia, possibilita importante ampliao da cobertura do programa nacional de controle. Busca-se tambm a melhoria qualitativa das aes, mediante incentivo ao tratamento supervisionado de pacientes, segundo a estratgia DOTS (Directly Observed Treatment, Short-Course) promovida pela
OPAS/OMS.

Doenas transmissveis emergentes e reemergentes

Um quarto grupo de doenas expressa o fenmeno mundial de emergncia e reemergncia de doenas transmissveis. So consideradas 'emergentes' as doenas que surgiram ou foram identificadas nas duas ltimas dcadas, e ainda aquelas que, antes de ocorrncia rara e restrita, passaram a se constituir como problemas de sade pblica. Como 'reemergentes', consideram-se as doenas que voltaram a representar problema de sade pblica aps terem sido controladas no passado. Desde o incio da dcada de 1980, algumas doenas infecciosas passaram a ser registradas ou foram reintroduzidas no pas, destacando-se a Aids (1980), o dengue (1982), a clera (199D e a hantavirose (1993), sendo que destas, somente a clera apresentou reduo significativa na ltima dcada. A rpida disseminao da Aids no pas, por sua vez, condicionou o aumento da ocorrncia de outras doenas infecciosas, particularmente a tuberculose. A partir da deteco da Aids no Brasil, observou-se seu crescimento acelerado at 1997, ano em que foram registrados 23.545 casos novos, com um coeficiente de incidncia de 14,8 casos/100.000 hab. A partir de ento, diminuiu a velocidade de crescimento da epidemia, com uma reduo da sua incidncia. No perodo de 1995 a 1999, observou-se reduo de 50% na taxa de letalidade em relao aos primeiros anos do

incio da epidemia, quando esta taxa era de 100%. A disponibilidade de novas drogas tem propiciado o aumento na sobrevida para os portadores da infeco pelo vrus do HIV. A clera experimentou seu pico epidmico em 1993, com 60.340 casos. Apesar do ambiente favorvel para a disseminao e persistncia dessa doena, pela insatisfatria condio sanitria de parte da populao, os esforos do sistema de sade conseguiram reduzir drasticamente sua incidncia. Em 1998 e 1999, a seca que ocorreu na regio Nordeste, onde se instalou uma severa crise de abastecimento de gua, inclusive nas capitais, favoreceu a possibilidade de recrudescimento da clera, o que exigiu uma intensificao das aes de preveno e de vigilncia epidemiolgica nessa regio. A doena passou a se manifestar sob a forma de surtos, principalmente nas pequenas localidades do Nordeste com maior dificuldade de acesso gua tratada e deficincia de esgotamento sanitrio. Eventualmente, outras formas de transmisso podem ser associadas com surtos, como o ocorrido no porto de Paranagu (PR), relacionado com o consumo de mariscos. No ano de 2000, a clera apresentou reduo importante, tanto no nmero de casos, quanto na rea geogrfica em que se manifestava. Foram registrados 734 casos, quase todos ocorridos em apenas dois estados da regio Nordeste (Pernambuco e Alagoas); j no ano de 2001, houve em todo o pas apenas sete casos da doena, tambm concentrados nesta regio. Os dados dos ltimos dois anos asseguram a situao de controle da clera e, mantida essa tendncia, a doena passar a integrar o grupo das enfermidades transmissveis com tendncia declinante ou mesmo a categoria de doenas eliminadas. O dengue tem sido objeto de uma das maiores campanhas de sade pblica realizadas no pas. O mosquito transmissor da doena, o A. aegypti, que havia sido erradicado de vrios pases do continente americano nas dcadas de 1950-60, retornou na dcada seguinte, em decorrncia de falhas na vigilncia epidemiolgica e de mudanas sociais e ambientais propiciadas pela urbanizao acelerada dessa poca.

Atualmente, o mosquito transmissor encontrado numa larga faixa do continente americano, que se estende desde o Uruguai at o sul dos Estados Unidos, com registro de surtos importantes da doena em vrios pases, como Venezuela, Cuba, Brasil, El Salvador e, recentemente, Paraguai. Nos ltimos trs anos, vem sendo registrado um aumento no nmero de casos, alcanando cerca de 700 mil em 2002. Dentre outros fatores que pressionam a incidncia do dengue, destaca-se a introduo recente de um novo sorotipo, o DEN 3, para o qual a susceptibilidade praticamente universal. A circulao sequencial de mais de um sorotipo propiciou um aumento na incidncia de febre hemorrgica do dengue, com consequente incremento na mortalidade pela doena. Os primeiros casos de hantaviroses no Brasil foram detectados em 1993, em So Paulo, passando a doena a ser registrada, com maior frequncia, nas regies Sul, Sudeste e Centro-Oeste. Com a implantao da vigilncia epidemiolgica de hantaviroses e o desenvolvimento de capacidade laboratorial para o diagnstico, aumentou a deteco de casos e foi possvel conhecer melhor a situao epidemiolgica da doena, inclusive quanto circulao dos hantavrus em roedores silvestres. Tambm foram tomadas medidas adequadas de preveno e controle, como a divulgao de recomendaes para tratamento dos casos, de forma a reduzir a letalidade. O Brasil integra a rede de vigilncia epidemiolgica de doenas emergentes e reemergentes nos pases amaznicos. Essa iniciativa foi tomada em 1998 e conta com apoio tcnico e financeiro da Opas em parceria com os CDC dos Estados Unidos da Amrica. Uma das metodologias utilizadas a de vigilncia sindrmica de maior sensibilidade para a deteco de casos, propiciando informao oportuna e variada sobre a ocorrncia dessas doenas na regio.

Sndrome de Imunodeficincia Adquirida

No final do sculo XX, a Aids destacou-se como uma das doenas emergentes de maior magnitude e impacto causadas s populaes das di

ferentes regies do mundo, assumindo, em cada regio, uma caracterstica prpria, estreitamente ligada ao comportamento humano individual, coletivo e social. De 1980, quando o primeiro caso foi registrado no Brasil, at setembro de 2001, 222.356 casos j foram notificados, tendo sido estimado, para o ano de 2000, uma prevalncia de cerca de 600 mil indivduos de 15 a 49 anos de idade infectados pelo vrus da imunodeficincia adquirida (HIV). O nmero de casos notificados aumentou rapidamente, entre 1987 e 1992, para ento apresentar uma reduo na velocidade de crescimento, observando-se, em 1998, uma taxa de incidncia de 20,3 casos por 100 mil habitantes, sendo mais elevada entre os homens. A epidemia de Aids no Brasil desenvolveu-se em, pelo menos, trs fases. A primeira fase compreendeu o incio dos anos 1980, caracterizandose pela concentrao dos casos nas metrpoles brasileiras mais industrializadas, localizadas no Centro-Sul do pas, e tendo como categoria de exposio principal as relaes homo ou bissexuais masculinas (Grfico 14).

A segunda fase abrangeu o perodo do final dos anos 80 e incio da dcada de 1990, sendo caracterizada pelo aumento dos casos em virtude da transmisso por uso de drogas injetveis, pelo incio do aumento dos casos via transmisso heterossexual, bem como pela expanso da epidemia para todos os estados brasileiros, embora ainda atingindo, basicamente, as regies metropolitanas e cidades de porte mdio (200-500 mil habitantes), principalmente das regies Sul e Centro-Oeste. A terceira fase da epidemia tem sido caracterizada pela estabilizao da transmisso homo/bissexual e pelo aumento da transmisso heterossexual, com uma grande expanso para os municpios de menor porte, especialmente na regio Sul, alm de atingir as regies Norte e Nordeste com maior intensidade. Como resultado da expanso da epidemia na populao heterossexual, observou-se um aumento importante dos casos entre as mulheres, tendo como consequncia direta o aumento dos casos em crianas infectadas via transmisso vertical. Aps aes de preveno efetivadas a partir dos anos finais da dcada de 1990, observou-se a desacelerao no crescimento dessa forma de transmisso, embora menos evidente em algumas regies, como no caso da regio Sul, onde a epidemia apresentou grande crescimento. Pode-se observar que a epidemia de aids reflete a grandeza e a diversidade socio-geogrfica do pas e sua marcante heterogeneidade regional, fazendo da epidemia brasileira uma soma de subepidemias regionais. Embora de abrangncia nacional, com importante concentrao nos grandes centros urbanos do Centro-Sul do pas, a epidemia dis seminou-se de forma mais lenta na dcada de 1990, principalmente na regio Sudeste e nos municpios de maior porte populacional. Aumentou, assim, a proporo de municpios com menos de 200 mil habitantes que registraram casos de Aids, principalmente os localizados no sentido litoral-interior do pas, seguindo as rotas do sistema rodovirio, ferrovirio ou areo (Figura 3).

De forma contrastante, observou-se uma tendncia de maior acelerao no ritmo de crescimento da epidemia na regio Sul, que se disseminou em vrios segmentos populacionais, indicando que a epidemia ainda no estava contida nesta regio no final do sculo, principalmente devido ao uso de drogas injetveis. As regies Nordeste e Norte, embora com taxas de incidncia baixas, apresentavam, no final da dcada de 1990, taxas de crescimento elevadas. Como foi visto, a desacelerao da epidemia no se deu de forma universal, sendo seletiva do ponto de vista dos segmentos populacionais afetados. Evidncias de um processo de empobrecimento da epidemia, no sentido de aumento da incidncia de casos na populao de menor nvel socioeconmico, foram descritas, principalmente devido transmisso heterossexual e ao uso de drogas injetveis, e, entre as mulheres, com progressiva mudana no gradiente social, expresso na maior velocidade de disseminao nos segmentos populacionais de nvel socioeconmico mais baixo.

De 1980 a 1999, 117.011 bitos tiveram como causa bsica a Aids e foram registrados pelo Sistema de Informao sobre Mortalidade, ou seja, a epidemia teve grande impacto na mortalidade. J na metade da dcada de 1990, a Aids passou a figurar como uma das principais causas de bito em indivduos de 20 a 49 anos de idade, para ento apresentar reduo importante nas taxas de mortalidade, principalmente entre os homens e na regio Sudeste. Com as medidas de preveno e assistncia implementadas mais efetivamente a partir da segunda metade da dcada de 1990, a sobrevida dos casos adultos aumentou de 5 meses, naqueles registrados na dcada de 1980, para 58 meses, naqueles registrados em 1996. Entre as crianas com at 12 anos de idade, a sobrevida aumentou para 46 meses, em mdia, nos casos registrados entre 1995 e 1996, sobressaindo o peso da terapia antiretroviral, que elevou a sobrevida para mais de 102 meses. A Aids entra no sculo XXI como uma epidemia ainda a ser controlada. Entretanto, so inegveis os avanos e o papel desempenhado pelo Ministrio da Sade nas aes de vigilncia, preveno e assistncia aos indivduos com Aids. A sistematizao das aes de vigilncia do HIV e da Aids, com aprimoramento da definio de casos e seus registros; a intensificao das aes de preveno, juntamente com a participao da sociedade civil organizada, e a luta pelos direitos humanos e a poltica de aquisio e distribuio de medicamentos de ltima gerao a todos os pacientes, implantada a partir de 1996, juntamente com a normalizao das aes de assistncia, certamente contriburam para as redues observadas nas taxas de crescimento da incidncia e nas taxas de mortalidade, estimando-se que, com essas aes, cerca de 34 mil bitos e 33 mil casos de Aids foram evitados no perodo de 1994 a 1999.

Dengue
Ainda que a primeira epidemia laboratorialmente documentada de dengue no Brasil tenha ocorrido em 1982, na cidade de Boa Vista,

estado de Roraima, sabe-se hoje de registros da doena no pas desde o ano de 1846, no Rio de Janeiro, quando foi chamada 'polca'. So esparsos os relatos da doena, que adquire outros nomes, em momentos e locais diversos. Essa memria se havia perdido, quando o pas foi reinfestado por A aegypti em 1975/76, a partir da cidade de Salvador. O risco de que a transmisso da doena viesse a se restabelecer no Brasil foi subestimado. Contribuiu para isso o carter benigno da doena na sua forma clssica e o quase completo desconhecimento de que poderiam ocorrer formas graves, com manifestaes hemorrgicas severas. A febre hemorrgica do dengue (FHD) fora descrita apenas em 1953, em Manila, nas Filipinas. Ademais, at que viesse a ser conhecida em Ilhas do Pacfico e nas Amricas, era considerada como problema restrito a pases da sia, em especial do sudeste asitico. Nas dcadas de 1960-70, havia transmisso na Venezuela e no Caribe. Naquela primeira epidemia em Boa Vista, foram conhecidos aproximadamente 12.000 casos e isolados os sorotipos 1 e 4. Depois disso, pelo relativo isolamento geogrfico da rea onde foi de incio introduzido e pela disperso ainda limitada do vetor, houve um perodo de quatro anos at que novos episdios de dengue fossem conhecidos. No ano de 1986, surtos importantes ocorreram nos estados de Alagoas, Cear e na cidade do Rio de Janeiro, causados pelo sorotipo 1 do vrus do dengue. Essas epidemias se esgotaram no ano seguinte, mas novas ondas vieram a ocorrer, com certa periodicidade. Isso se deveu introduo do sorotipo 1 em novas reas infestadas (Bahia, Pernambuco e So Paulo) ou do sorotipo 2, a partir de 1991, naquelas mesmas grandes cidades onde havia j circulado o sorotipo 1, como o Rio de Janeiro e Fortaleza. Comeavam, assim, a ser criadas as condies necessrias para a ocorrncia da febre hemorrgica do dengue. No Rio de Janeiro, entre 1991 e 1992, foram identificados 462 casos de FHD, com 8 bitos. A transcendncia da doena assumiu outra dimenso, e esta passou a ser

reconhecida como um dos principais problemas de sade pblica no pas, com a agravante de sua baixa vulnerabilidade s medidas de controle existentes. Na preveno primria, pode-se atuar somente sobre o vetor, cuja extraordinria capacidade de proliferao e difuso facilitada pelas condies urbanas atuais, muito diferentes das do passado, quando o A. aegypti chegou a ser erradicado, na dcada de 1950. Entre as grandes mudanas havidas, destacam-se: a concentrao populacional no meio urbano (81,2% na mdia nacional), com um arranjo habitacional catico nos grandes centros, habitaes precrias e sem um suprimento regular de gua potvel; maior mobilidade populacional, com a possibilidade de deslocamento a longas distncias e por meios de locomoo mais rpidos, e a grande oferta de criadouros potenciais, pela destinao inadequada de embalagens e recipientes descartveis de toda natureza. Essas condies facilitam a disperso e a persistncia do vetor, como tambm limitam as operaes de controle, especialmente difceis pela complexidade da malha urbana nas grandes cidades. As dificuldades de erradicar um mosquito domiciliado, que se multiplica em quaisquer recipientes capazes de armazenar gua - especialmente os encontrados nos depsitos de lixo urbano (garrafas, latas, pneus etc.) ou no interior dos domiclios (pratos de vasos de plantas) - , tm exigido um esforo substancial do setor sade, com um gasto estimado em mais de R$ 1 milho por dia. Esse trabalho prprio do setor sade necessita ser articulado com outras polticas pblicas, como a limpeza urbana, alm de uma maior conscientizao e mobilizao social. Nos ltimos trs anos, a incidncia do dengue ascendeu a 428.117 casos, em 2001. Ademais, um novo fator tende a pressionar esse aumento, representado pela introduo recente de outro sorotipo, o DEN 3, para o qual a susceptibilidade praticamente universal.

Em 1996, o Ministrio da Sade props um Programa de Erradicao do A aegypti (PEAa). No entanto, o mtodo de erradicao do mosquito veio a se mostrar tecnicamente invivel, devido complexidade epidemiolgica da doena. A despeito de o programa ter promovido um significativo aumento dos recursos disponveis, as aes de combate ao vetor estavam ainda centradas quase que exclusivamente no uso de inseticidas em atividades de campo. Em junho de 2001, o Ministrio da Sade e a OPAS realizaram, em conjunto, um Seminrio Internacional para avaliar as diversas experin cias em andamento. Da resultou a adoo de uma nova estratgia de atu ao, no mais voltada erradicao do vetor, mas ao controle da doena, mediante iniciativas que integravam os seus distintos componentes. O Plano de Intensificao das Aes de Controle do Dengue
(PIACD),

ento insti-

tudo no pas, selecionou 657 municpios como reas prioritrias para a intensificao de medidas em andamento e para a adoo de iniciativas de maior eficcia. Entre as principais medidas que vm sendo implementadas por ao conjunta da Fundao Nacional de Sade
(FUNASA)

e das secretarias

estaduais e municipais de sade, destacam-se: a intensificao das aes de combate ao vetor, prioritariamente nos municpios com maior participao na gerao dos casos; o fortalecimento das aes de vigilncia epidemiolgica e entomolgica para ampliar a oportunidade da resposta ao risco de surtos; a integrao das aes de vigilncia e de educao sanitria, com os programas de sade da famlia e de agentes comunitrios de sade; e uma forte campanha de mobilizao social e de informao pblica para garantir a efetiva participao da populao. Tem sido tambm priorizada a melhoria na capacidade de deteco de casos de dengue hemorrgico, com vistas a reduzir a letalidade a nveis inferiores a 1%.

Doenas crnico-degenerativas: novas prioridades Doenas cardiovasculares

Apesar de ser a primeira causa de morte no Brasil, so escassas as informaes de base populacional sobre a ocorrncia das doenas cardiovasculares. Os estudos sobre a prevalncia da hipertenso arterial so em pequeno nmero e possuem abrangncia limitada, enquanto apenas cinco pesquisas abordam outras morbidades cardiovasculares. Trs delas foram efetuadas em Salvador (Bahia), uma em Joinville (Santa Catarina) e outra em Araraquara (So Paulo). Os resultados encontrados em Salvador mostram elevada incidncia de doenas cerebrovasculares, com taxas estimadas em 168/100.000 adultos > 15 anos, no incio da dcada de 1980, e em cerca de 180/100.000 adultos > 20 anos, em 1994. Para o infarto agudo do miocrdio, a taxa foi de 99/100.000 adultos > 25 anos. Os fatores de risco, em Salvador, mostraram-

se mais potentes para as doenas cerebrovasculares, sendo que a hipertenso estava presente em 80% dos casos (92% em estudo recente, ainda no publicado). Em Joinville, a incidncia da doena cerebrovascular tambm foi elevada (156/100.000 habitantes) e, em Araraquara, a prevalncia de angina era de 6%, em meados da dcada de 1980. Dois estudos sobre fatores de risco cardiovascular no Brasil foram realizados, h mais de uma dcada, em So Paulo e em Porto Alegre. Outros foram especficos para obesidade e para o tabagismo e incluram todas as regies brasileiras. Um outro estudo populacional que deve ser considerado, pela importncia na epidemiologia das doenas cardiovasculares, o da prevalncia de diabetes e intolerncia glicose no Brasil, realizado em nove capitais, distribudas nas cinco grandes regies. Muitos dos fatores de risco tambm tm sua prevalncia conhecida a partir de investigaes especficas sobre hipertenso e obesidade. O estudo mais abrangente sobre dislipidemias no pas foi realizado em Salvador, no ano de 1995, mediante anlise clnico-epidemiolgica de amostra representativa da demanda laboratorial no hospitalar, procedente de todos os tipos de prestadores de assistncia. A elevada prevalncia de valores acima dos esperados, para colesterol, lipoprotenas e triglicerdios, mostrou-se semelhante s descritas em estudos mais limitados. So conhecidas as dificuldades metodolgicas, em estudos nacionais, para a correia categorizao das variveis 'classe social' e 'raa', o que tem levado maior utilizao do 'nvel de escolaridade' como indicador da condio social. Embora o elevado grau de miscigenao da populao brasileira torne polmica a classificao racial, tm-se constatado que, exceo do estudo em Araraquara, os negros sempre apresentam maior prevalncia de hipertenso arterial. Pode-se afirmar que, em conjunto, os fatores de risco para doenas cardiovasculares so to frequentes e importantes no Brasil quanto em pases desenvolvidos. Cabe ressaltar, porm, que os estudos sobre hipertenso

realizados no pas apresentam grandes diferenas metodolgicas entre si, inclusive quanto aos critrios adotados. Outra importante fonte de informaes representada por dados secundrios sobre morbidade hospitalar e ambulatorial a partir de registros contnuos de produo do SUS, que apresentam ampla cobertura nacional e so de grande importncia para o planejamento do setor. Uma anlise parcial dos dados brutos para todo o Brasil retrata a situao de gravidade das doenas cardiovasculares da populao atendida na rede hospitalar prpria ou contratada pelo SUS. Do total de hospitalizaes por doenas do aparelho circulatrio, realizadas no perodo de 1982 a 1997, analisou-se a frequncia relativa de hospitalizaes e de letalidade hospitalar por doena hipertensiva (DH), insuficincia cardaca (IC), doena arterial coronria, (DAC) e doena cerebrovascular (DCbV). Os resultados mostram: leve descenso na tendncia das internaes por doena arterial coronria, decrscimo da doena hipertensiva, discreto aumento da doena cerebrovascular e grande elevao da insuficincia cardaca. As tendncias mais marcantes das curvas so observadas a partir de 1992 (Grfico 16).

A inverso nas tendncias da doena hipertensiva e da insuficincia cardaca poderia estar relacionada qualidade assistencial, mas tambm ao crescente envelhecimento da populao, com consequente e esperado aumento das hospitalizaes por insuficincia cardaca. Quanto letalidade hospitalar por doenas cardiovasculares, calculada a partir dos registros de atendimento no SUS, acredita-se que esteja subestimada, pois as taxas so bem inferiores s obtidas nos prprios hospitais por busca rigorosa, como tambm s informadas em pases que dispem de estatsticas de sade e de condies assistenciais mais favorveis. Nos estudos de morbidade, no se identifica com clareza predominncia de sexo. Para a hipertenso, a maioria dos estudos faz referncias a taxas de prevalncia mais altas em homens, enquanto para as doenas cerebrovasculares no h diferenciao significativa. No nico estudo sobre infarto, a incidncia foi maior para homens at os 65 anos e, a partir dessa idade, as taxas equivalem-se s das mulheres. Todas as doenas cardiovasculares tm suas frequncias elevadas com o envelhecimento. A letalidade sempre maior para mulheres, tanto na doena arterial coronria quanto nas cerebrovasculares. No que se refere mortalidade, os trs estudos nacionais sobre tendncia da DCbV, medida por coeficientes, mostraram declnio para o municpio de So Paulo (1971-1980) e discreto declnio em ambos os sexos para Porto Alegre (1976-1986) e para mulheres de Recife, Belm e Goinia. A mortalidade proporcional, no entanto, apresenta tendncia crescente, de 1950 a 1994, nas regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste e tnue declnio no Sul e no Sudeste. Destaca-se a alta frequncia de bitos por DCbV em idade economicamente ativa (20-59 anos), cujo declnio entre 1982 e 1995 foi muito pequeno, de 30% para 26% do total de mortes por DCbV. Esses valores so quase 2,5 vezes maiores que os observados nos Estados Unidos h cerca de uma dcada (12%). A tendncia para doenas isqumicas do corao no municpio de So Paulo tambm declinante.

Dados recentes sobre mortalidade proporcional mostram que, entre 1980 e 1995, houve acentuada reduo da doena hipertensiva na regio Norte e incremento na Nordeste, enquanto as DAC e as DCbV apresentaram discreto declnio na regio Sudeste. Ao se considerarem esses dados, cabe ressaltar que pequenas variaes percentuais dos valores encontrados correspondem a nmeros muito elevados de ocorrncias, que expressam quantitativamente o nus social das doenas cardiovasculares no Brasil. No perodo analisado, o nmero anual aumentou de 999.000 para 1.550.000 hospitalizaes, devendo-se agregar, a esse custo diferencial, os acrscimos vinculados introduo de novas tecnologias, mais dispendiosas. Outro tipo de impacto se expressa pela perda anual de centenas de milhares de anos de vida economicamente ativa, por doena cardiovascular precoce, o que poderia ser reduzido com a oferta de assistncia mdica de melhor qualidade. Alm das mortes, parte dos sobreviventes, incapacitados ou invlidos, aposenta-se ainda em idade potencialmente produtiva. Toda doena cardiovascular determina elevados custos sociais quando a prtica mdica restringe-se medicina clnica. Uma das variveis consideradas nos clculos desses custos o tempo de permanncia hospitalar, considerado muito elevado em um estudo que comparou os anos de 1985, 1990, 1995 e 1997. Destaca-se a mdia de permanncia por DCbV na regio Sudeste (cerca de 13 dias), que influencia a mdia nacional. Desde o incio de 2001, o Ministrio da Sade vem implementando o Plano de Reorganizao da Ateno ao Diabete Melito e Hipertenso Arterial, destinado a orientar a prestao de servios aos portadores dessas doenas. Esse plano, desenvolvido pela
OPAS,

est estruturado em quatro etapas:

capacitao do pessoal da rede bsica de servios de sade, identificao de casos suspeitos, confirmao diagnostica e registro e acompanhamento de pacientes. Os resultados alcanados no Brasil motivaram o reconhecimento pblico da OMS, como um dos programas de sade pblica mais eficientes e melhor organizados, nas Amricas, para enfrentar essas doenas.

Neoplasias
Como analisado anteriormente, as doenas infecciosas e parasitrias, a partir dos anos 1960, deixaram de ser a principal causa de morte, sendo substitudas pelas doenas do aparelho circulatrio e pelas neoplasias. Essa progressiva ascenso da mortalidade por doenas crnico-degenerativas tem, como principal fator, o envelhecimento da populao, resultante do intenso processo de urbanizao e das aes de promoo e recuperao da sade. Tais condies propiciam a exposio contnua a fatores ambientais e mudanas de comportamento, responsveis pela carcinognese (Grfico 17).

A anlise mostra que, tanto em homens quanto em mulheres, ocorreu no Brasil, ao longo das duas ltimas dcadas, uma tendncia crescente de bitos por cncer. Neste perodo, os tumores de maior mortalidade localizaram-se, entre homens, no pulmo, estmago, esfago, prstata e clon e reto, e, entre mulheres, na mama, estmago, colo do tero, clon e reto e pulmo.

O cncer de pulmo contribuiu, em 1999, com o maior nmero de bitos por cncer na populao brasileira, representando 12,3% do total. As taxas de mortalidade por cncer do pulmo continuam aumentando acentuadamente em ambos os sexos, sendo mais marcante nas mulheres. O aumento crescente deste tipo de cncer consequncia da epidemia tabagstica que vem progressivamente atingindo mais as mulheres brasileiras, a partir da dcada de 1960. De todos os casos de cncer do pulmo, 90% so atribuveis ao tabagismo. O cncer de estmago representou cerca de 9,4% da mortalidade por cncer em 1999. Entres os homens, alcana o dobro das taxas verificadas para as mulheres ao longo do perodo de 1979 a 1999- As taxas de mortalidade por este tipo de cncer apresentam um comportamento decrescente no Brasil, compatvel com o ocorrido em vrios outros pases, em relao tanto mortalidade quanto incidncia. Tal declnio reflete, ao menos em parte, o maior consumo de frutas e vegetais frescos e o concomitante declnio de consumo de sal e de alimentos defumados e enlatados nas dcadas que se seguiram ltima guerra mundial. O cncer de clon e reto aparece como a quinta maior causa de morte por cncer no Brasil em 1999 (6,3%), com aumento consistente das taxas ao longo das ltimas duas dcadas. Apresenta comportamento similar ao observado em escala mundial, em que ocupa a terceira posio em homens e a quarta em mulheres. Embora o cncer do clon e reto tenha fatores de risco de natureza hereditria (por exemplo, polipose familiar), a variabilidade internacional sugere fortemente a existncia de causas ambientais. Alm da possibilidade de preveno primria, por meio do consumo de dieta rica em frutas, vegetais e fibras, enquanto pobre em gorduras animais, a mortalidade por cncer do clon e reto pode ser controlada por meio de estratgias de deteco e tratamento precoces. O cncer de esfago vem apresentando, no Brasil, discreto aumento ao longo dos ltimos vinte anos, constituindo-se a sexta maior

causa de morte por neoplasia maligna, no Brasil, em 1999. As taxas de mortalidade no sexo masculino so quatro vezes maiores que em mulheres. No perodo de 1979 a 1998, o aumento percentual da taxa em homens foi de 26%, enquanto em mulheres foi de 12%. Os principais fatores de risco associados a esta neoplasia so o consumo de lcool, o tabagismo e a dieta pobre em fibras. O cncer da prstata a segunda maior causa de mortalidade por neoplasias malignas entre homens brasileiros, representando 11,7% desse total, em 1999- No mundo, ocupa o quinto lugar entre as malignas de maior mortalidade. Analogamente ao cncer de mama em mulheres, o de prstata foi o que mais cresceu no sexo masculino, no perodo de 1979 a 1999; a taxa de mortalidade aumentou cerca de 140%, ao passar de 3,73 bitos por 100 mil homens, em 1979, para 8,93, em 1999. semelhana do que ocorre em pases desenvolvidos, a magnitude das taxas de mortalidade no Brasil reflete, pelo menos parcialmente, o envelhecimento da populao. Dietas ricas em gordura animal podem aumentar as taxas de andrognios e estrognios, relacionadas com o aumento dos tumores da prstata, ao contrrio da gordura vegetal e dos frutos do mar. O cncer da mama feminina a primeira causa de bito por cncer em mulheres no Brasil, correspondendo a 15,43% do total de 52.516 mortes por cncer registrados em 1999. As taxas de mortalidade vm aumentando significativamente nas ltimas duas dcadas, de forma mais acentuada a partir de 1990. Este aumento compatvel com a crescente urbanizao da populao brasileira, que condiciona maior exposio a fatores de risco, entre os quais se destacam: o histrico familiar, especialmente se o cncer ocorreu na me ou em irm, se foi bilateral e se desenvolveu antes da menopausa; a exposio radiao ionizante, antes dos 35 anos; a menopausa tardia, alm dos 50 anos, em mdia; e a primeira gravidez aps os 30 anos de idade. Entre os fatores alimentares, cabe destacar a ingesto regular de lcool, mesmo que em quantidade moderada, e a obesidade.

A mortalidade por cncer do colo do tero ocupou no Brasil, em 1999, a terceira posio, com 7,39% das mortes por cncer em mulheres. Este tipo de cncer, ao longo dos ltimos 21 anos, vem apresentando incidncia crescente, principalmente a partir de 1985, em contraposio tendncia declinante que se observa em pases mais desenvolvidos. As taxas de mortalidade passaram de 3,44 para 4,67 bitos por 100 mil mulheres, entre 1979 e 1999, o que representa uma variao de 35,7% no perodo. Deve-se considerar a disponibilidade de aes de controle eficazes para esse tipo de cncer, mas que tm impacto na mortalidade pelo menos 10 anos aps serem institudas regularmente. Vrios so os fatores sociais, ambientais e os hbitos de vida identificados com o risco do cncer do colo do tero, desta cando-se a atividade sexual antes do 18 anos de idade, a pluralidade de parceiros sexuais, o vcio de fumar, a higiene precria e o uso prolongado de contraceptivos orais.

Diabete melito
O diabete melito (diabetes mellitus) um importante e crescente problema de sade para todos os pases, independentemente de seu grau de desenvolvimento. Nas ltimas dcadas, tm-se documentado um aumento na incidncia e na prevalncia de suas duas principais formas clnicas, ou seja, o diabete tipo 1 (no insulino-dependente) e o diabete tipo 2 (insulinodependente). No caso do diabete tipo 2, sua prevalncia est aumentando de forma exponencial, adquirindo caractersticas epidmicas em vrios pases, particularmente os em desenvolvimento. Esse aumento, por sua vez, representa potencialmente maiores encargos para os sistemas de sade, pela associao do diabete com taxas de hospitalizao e incapacitao, incidncia de doenas cardiovasculares, cegueira, insuficincia renal e amputaes no traumticas de membros inferiores. O Estudo Multicntrico sobre a Prevalncia do Diabete no Brasil, realizado em nove capitais estaduais, no binio 1987-1988, mostrou que a

prevalncia do diabete e da tolerncia, diminuda glicose, na populao urbana entre 30 e 69 anos de idade, foi de 7,6% e 7,8%, respectivamente. Ou seja, 15,4% da populao dessa faixa etria necessitaria de algum cuidado em sade. As maiores taxas foram observadas nas cidades de So Paulo (0,7%) e Porto Alegre (8,9%). No foram detectadas diferenas na prevalncia do diabete quanto ao sexo, cor ou nvel socioeconmico. Os indivduos com excesso de peso ou histria familiar de diabete apresentaram taxas duas vezes maiores. Os casos de diabete previamente diagnosticados corresponderam a 54% dos casos identificados. Os resultados desse estudo tornaram possvel o reconhecimento da importncia do diabete como problema de sade pblica no Brasil e vm orientando as aes de sade no controle da doena. No ano de 2001, o Ministrio da Sade realizou uma campanha de deteco de diabete, de abrangncia nacional, focalizando a populao com idade igual ou superior a 40 anos, sem diagnstico prvio de diabete, baseada na realizao de glicemia capilar. Mesmo considerando as limitaes desse tipo de levantamento, foram realizados pouco mais de 20 milhes de exames, com deteco de 3,3 milhes de indivduos com suspeita de diabete, ou seja, 16% da populao participante. Os casos suspeitos esto sendo objeto de outra investigao, tambm coordenada pelo Ministrio da Sade, para verificar se o diagnstico foi confirmado e se a rede pblica de sade est dando resposta a esta necessidade identificada. De modo geral, os dados de mortalidade obtidos mediante declaraes de bito subestimam a importncia da mortalidade por diabete. Frequentemente, a doena no figura na declarao, pois a codificao utilizada seleciona como causa de bito as complicaes do diabete, preferencialmente as doenas cardiovasculares. A importncia do diabete como causa de bito pode ser evidenciada pela mortalidade proporcional, ou seja, o quanto essa causa contribui para o total de bitos. Os dados apresentados no Grfico 18 ressaltam a importncia crescente que a mortalidade por diabete vem apresentando em relao ao total de bitos, em capitais brasileiras, para a populao com 20 ou mais anos de idade, no perodo de 1950 a 1999.

Em que pesem as limitaes atuais da informao disponvel no Brasil, os dados de prevalncia e de mortalidade por diabete evidenciam que se trata de um problema crescente e que est assumindo propores preocupantes, com importantes repercusses para o sistema de sade do pas. Alm disso, observa-se que vrios de seus fatores de risco, em particular a obesidade e o sedentarismo, esto tambm se tornando mais prevalentes, contribuindo para o agravamento do problema. At o presente, so raros os estudos brasileiros que tm procurado avaliar medidas de preveno primria em relao ao diabete tipo 2. Isto contrasta com o observado em vrios pases desenvolvidos, onde h conscincia da impossibilidade do sistema de sade suportar a crescente carga representada pelo diabete, e da necessidade de desenvolver e implementar medidas de preveno, particularmente as de ateno bsica. Evidncias recentes, entre as quais as derivadas de estudo realizado na Finlndia, mostram que a incidncia de novos casos de diabete tipo 2 pode ser reduzida pela metade, com medidas de preveno primria dirigidas populao de maior risco.

Acidentes e violncia
Estudos variados vm evidenciando que, a partir da dcada de 1980, aumentou no Brasil a incidncia de morte por acidentes e violncia, sobretudo entre os grupos mais vulnerveis, os jovens e os mais pobres, em geral do sexo masculino. Esse grupo de causas tem produzido alteraes importantes no perfil demogrfico e de mortalidade brasileiro, chegando a comprometer os ganhos em expectativa de vida da populao, que vm sendo alcanados pela reduo da mortalidade infantil. Em 1999, as causas externas fizeram 116.934 vtimas fatais, o equivalente a 14,7% do total dos bitos no pas. Nesses ltimos vinte anos, elas tiveram um incremento de 16%, ao passar de 59 bitos por 100 mil habitantes, em 1980, para 69 por 100 mil, em 1999 (Grfico 19).

Os tipos de violncia que mais afetam a populao brasileira so os homicdios e os acidentes de transporte, que respondem, em conjunto, por mais de 60% das mortes por causas externas. Entre 1980 a 1999, os bitos por homicdio tiveram acrscimo de 115% e superaram, a partir de 1990, as mortes causadas por acidentes de transporte, que incrementaram apenas 6% no mesmo perodo. As vtimas de homicdios passaram de 13.601 pessoas, no incio da dcada de 1980 (taxa de 12 /100 mil), para 42.921 pessoas, em 1999 (taxa de 25/100 mil). Esse aumento est relacionado a questes como a proliferao de armas de fogo, o crescimento do narcotrfico e o acirramento das desigualdades sociais. As armas de fogo so responsveis pela maioria das mortes no grupo de adultos jovens e de adolescentes acima de 15 anos, principais vtimas de conflitos associados a disputas pelo trfico de drogas e aos confrontos com a polcia. Do total de bitos por causas externas informados em 1999, as principais vtimas foram homens (84,1%), principalmente adultos jovens com idade entre 20 e 39 anos (43,8%). A sobremortalidade masculina foi de 6:1, ou seja, para cada bito feminino, ocorreram seis masculinos. Quando se analisa esse mesmo fenmeno por faixas etrias, constata-se que, nos grupos de 20 a 29 anos e 30 a 39 anos, os riscos so bem maiores, de 10 e de 8 vezes, respectivamente. Em qualquer faixa etria, porm, os homens sempre apresentam maior risco de morrer que as mulheres. Na Tabela 9, apresenta-se a distribuio das mortes por causas externas especficas, segundo as grandes regies brasileiras. Pode-se perceber a importncia relativa dos subgrupos de acidentes de transporte e de homicdios, com predomnio destes em todas as regies, exceto a Sul, onde prevalecem as mortes por acidentes de transporte (37,7%) e se destaca o elevado percentual de suicdios (13,1%). Nessa anlise comparativa, porm, h que considerar a melhor qualidade dos dados na regio Sul, onde apenas 6,0% dos eventos esto registrados como 'leses ignoradas se acidentais ou intencionalmente infligidas'. Na mdia nacional, essa proporo de 8,6%.

As informaes disponveis sobre morbidade hospitalar indicam que, em 1999, 7,6% das hospitalizaes realizadas em estabelecimentos prprios ou conveniados ao SUS foram ocasionadas por leses e envenenamentos (excludas as internaes vinculadas gravidez, parto e puerprio, que corresponderam a 25,7% do total de 11.950.595 internaes). A pequena participao dessas causas, no total das internaes, provavelmente devida subestimao, pois o Sistema de Informaes Hospitalares (SIH) no computa os casos atendidos nas emergncias e pronto-socorros, bem como as internaes ocorridas em unidades de sade no conveniadas ao SUS. Na composio das 678.787 hospitalizaes por esse grupo de causas, em 1999, destacam-se as quedas acidentais (42,1%) e os acidentes de transporte (18,6%). Como esperado, as quedas motivaram mais de 55% das internaes entre os idosos com 60 e mais de 60 anos. Por sua vez, os acidentes de transporte foram motivo de 23,4% das internaes de adultos jovens. Chama ateno o elevado percentual de internaes provocadas pelos acidentes por fogo e chamas em crianas (9,1%). No conjunto das internaes por leses e envenenamentos, destacam-se os traumatismos,

com propores superiores a 80%, em todas as regies do pas, sendo mais frequentes as fraturas (52,7%) e as leses traumticas (25%) provenientes, sobretudo, de quedas e acidentes de transporte. A maioria das internaes por leses e envenenamentos corresponde populao masculina (70,5%, em 1999), representando 2,4 vezes o nmero de mulheres hospitalizadas pelas mesmas causas. Do bitos ocorridos nesse universo, 84,1% eram homens, e a razo entre os sexos aumentou para 6:1. A populao de 20 a 29 anos foi responsvel por 20,2% dos casos, com 28,4% dos bitos informados. No caso dos acidentes de transporte, os resultados mostram a existncia de risco diferenciado segundo as faixas etrias. Os atropelamentos so mais comuns entre os idosos e as colises so mais frequentes entre adultos jovens. A evoluo das taxas de mortalidade por acidentes de transporte, por regies, mostra que apenas na regio Norte houve decrscimo das taxas, embora a reduo no seja estatisticamente significativa. Nas demais regies houve aumento, sendo que apenas o Nordeste apresentou crescimento significativo (p < 0,05), ao passar de 10 bitos por 100 mil habitantes, no trinio 1979/81, para 14 bitos por 100 mil, no trinio 1997/99. A forma mais frequente de acidente por coliso de veculos (62% dos casos). A proporo de atropelamentos, cujas vtimas so os pedestres, cresce em funo da populao do municpio. Entre os atropelamentos, o risco de morrer aumenta com a idade, atingindo seu ponto mximo na faixa etria de 60 anos e mais (15,35 bitos por 100 mil).

Desigualdade e complexidade dos padres epidemiolgicos brasileiros

Os indicadores de morbi-mortalidade da populao brasileira, quando comparados com os de pases de nvel socioeconmico semelhante, mostram aspectos inusitados que refletem as desigualdades internas exis

tentes no pas. Tem sido bem documentada a situao paradoxal de o Brasil apresentar indicadores econmicos em nveis incompatveis com os dos indicadores sociais, inclusive de sade, como a taxa de mortalidade infantil e a expectativa de vida ao nascer. Ainda que se observe uma tendncia de melhoria de alguns indicadores de sade no Brasil, a reduzida velocidade desse processo propicia a persistncia das desigualdades ou at mesmo a sua ampliao. No contexto nacional, a existncia de desigualdades inter-regionais pode ser melhor apreendida pelas diferenas entre os indicadores de mortalidade. Enquanto nas regies Sul e Sudeste, as doenas infecciosas e parasitrias (DIP) j representavam a quinta causa de bito em 1980 (excludas as declaraes com sinais e sintomas mal definidos), na regio Nordeste, este grupo constitua a segunda causa, e somente em anos recentes passou mesma posio que ocupa nas demais regies. As doenas cardiovasculares, por sua vez, representavam a primeira causa de bito para todas as regies, j em 1980. Em 1999, porm, a taxa de mortalidade padronizada para este grupo de causas, na regio Sudeste, era superior em 83,2% e 77,0%, respectivamente, s taxas registradas nas regies Nordeste e Norte. As desigualdades entre as regies podem ser tambm visualizadas nos indicadores relacionados composio da morbidade. Assim, para os mesmos grupos de causas de morbidade hospitalar que foram analisados para a mortalidade, verifica-se que as doenas cardiovasculares representaram, em 2001, a segunda causa de internaes nas regies Sul e Sudeste, em seguida s doenas respiratrias. Nessas duas regies, no mesmo ano, as DIP corresponderam terceira e quarta causa de internaes, respectivamente. Na regio Nordeste, contudo, as DIP ainda representaram a segunda causa de internaes em 2001, enquanto as doenas cardiovasculares constituram a terceira causa. A anlise histrica dos indicadores globais de sade tambm evidencia o quadro de desigualdades entre as regies do pas. Na dcada de 1930, a taxa de mortalidade infantil (TMI) situava-se em 153 bitos por

1.000 nascidos vivos, na regio Sudeste; em 127, na regio Sul; e em 168, na regio Nordeste. Portanto, a regio Nordeste apresentava taxa 10% superior da Sudeste e 32% superior da regio Sul. Para o ano de 1999, a TMI no Nordeste era 154% maior que a da regio Sudeste, e 205% maior que a taxa da regio Sul. Apesar de ter sido observada melhoria absoluta em todas as regies, o agravamento das diferenas relativas mostra que as solues em busca do cumprimento das potencialidades biolgicas est ocorrendo em diferentes intensidades, provocando a ampliao das desigualdades. Devese destacar que, na ltima dcada, ocorreu uma maior reduo relativa na taxa de mortalidade infantil para a regio Nordeste, que apresentava o valor mais elevado. Quanto expectativa de vida ao nascer, verifica-se tendncia de maiores ganhos durante o perodo 1991-1999, nos estados que apresentavam os menores valores no incio do perodo. Outros indicadores de morbidade, de base no hospitalar, tambm revelam as desigualdades inter-regionais. Assim, as maiores taxas de incidncia ou prevalncia para doenas, como clera (at o ano de 2001, quando foram registrados os ltimos casos), esquistossomose, doena de Chagas e leishmanioses, tm sido registradas nas regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste. H evidncias mundiais de que a estratificao da populao por nveis socioeconmicos define tambm estratos diferenciais nos nveis de sade. Pases desenvolvidos ou em desenvolvimento, com diferentes patamares nos nveis de sade das suas populaes e com diferentes padres epidemiolgicos, assemelham-se no tocante existncia destes gradientes. A frequncia de qualquer doena, com raras excees, aumenta com a reduo do nvel social e econmico dos grupos sociais. consistente o fato de que, entre pases com nveis econmicos similares, aqueles com maiores nveis de desigualdade social apresentam nveis mais baixos de sade. Por exemplo, dentre os pases desenvolvidos, os Estados Unidos, apesar de ser o mais rico, o que apresenta maiores desigualdades sociais, gerando diferenciais nos indicadores de sade entre distintos grupos populacionais.

Organismos internacionais (Banco Mundial, Organizao Mundial da Sade) vm reconhecendo que, sem redues significativas nas iniquidades sociais, ser impossvel haver melhoras mais substanciais no quadro global de sade da populao, pois melhorias modestas no padro das desigualdades tm fortes efeitos nos nveis de sade. No Brasil, esta questo assume grande importncia e ganha nuances especiais. Por exemplo, em 1999, 50% dos bitos infantis concentraram-se nos 30% dos nascidos vivos que residem nos estados com as maiores taxas de pobreza, bem como a TMI estimada em 1996 para os 20% dos brasileiros mais pobres foi trs vezes maior que a estimada para os 20% de maior poder aquisitivo. A concentrao da riqueza e dos bens gera imensas distncias tambm entre as suas regies ou entre seus espaos intra-urbanos. No interior das cidades brasileiras, so tambm observados diferenciais nas taxas de mortalidade infantil, bem como na de mortalidade pela maioria das doenas, entre as zonas mais pobres e as zonas mais ricas das cidades. Iniquidades relacionadas aos gneros e aos grupos tnicos agravam tal situao. Foi visto antes que, entre as principais causas de bito e internamentos na populao brasileira, esto as doenas crnico-degenerativas, os acidentes e as diversas formas de violncia. Entretanto, j se observam tendncias recentes de reduo da mortalidade por algumas causas especficas de doenas cardiovasculares, em nveis suficientes para reduzir as taxas totais para esse grupo. Entre as doenas infecciosas, cuja mortalidade en contra-se em franco declnio, observa-se tambm significativa reduo na morbidade por um conjunto importante de enfermidades. Em outra direo, v-se o reaparecimento, nas duas dcadas passadas, de doenas que pareciam superadas, como a clera e o dengue, que expem a fragilidade das estruturas ambientais urbanas no pas e ampliam a carga j elevada de doenas da populao. A isso se soma o surgimento de novas doenas, ou de novas formas de manifestao de doenas j conhecidas, gerado pelo aumento na severidade de novas cepas patognicas e pela

ampliao da resistncia aos antimicrobianos. De outra parte, essas novas situaes coexistem com a persistncia de agravos, como a desnutrio, e de doenas endmicas, como a tuberculose, que impem manter estruturas de ateno dispendiosas, consumindo recursos escassos que poderiam ser canalizados para a soluo de problemas de sade de maior magnitude e com menores possibilidades de preveno a curto prazo, como as doenas cr nicas no-transmissveis. Um quadro bem paradigmtico dessa superposio de padres ocorre com relao aos problemas nutricionais, visto que redues na prevalncia da desnutrio proteico-calrica esto sendo acompanhadas pelo crescimento da obesidade e da anemia. Deve-se destacar tambm que, em geral, o tratamento das 'doenas da modernidade' requer mais recursos tecnolgicos e, como consequncia, implica maiores custos para o sistema de sade. A violncia, por exemplo, ao lado das mortes e incapacidades que causa em nossa populao produtiva, implica pesada sobrecarga para os sistemas de sade e previdencirio. A falta de soluo para alguns problemas estruturais e bsicos, a manuteno de condies e modo de vida inadequados e a insuficincia nos mecanismos que regulam os danos ao meio ambiente ocasionam a superposio dos riscos aos quais est exposta a populao. Assim, se, de um lado, mantm-se os problemas urbanos caracterizados por marcantes deficincias em reas como saneamento ambiental, habitao e transporte, de outro, tm-se o surgimento da poluio ambiental de origem qumica (industrial, inseticidas e t c ) , os riscos ocupacionais, o aumento dos fatores estressores gerados pela 'modernizao' das relaes sociais, as mudanas comportamentais, o desemprego estrutural e crescente e a ampliao das desigualdades intra-urbanas. Ademais, o fato de o envelhecimento da populao ocorrer em condies em que se associam mltiplos riscos amplifica as chances de ocorrncia de vrias doenas, aumentando a carga mrbida e reduzindo a qualidade de vida deste grupo populacional.

Existem cada vez mais relatos sobre os efeitos deletrios, sobre a sade, de fatores que se do no plano internacional. Assim, os efeitos da denominada globalizao que est relacionada com questes to aparentemente diversas, como o aumento das desigualdades entre as naes, a intensificao do comrcio internacional, em especial o comrcio de produtos alimentcios, o narcotrfico e o contrabando de armas e cigarros, ou o aumento da temperatura global ocasionada pela crescente poluio atmosfrica, so exemplos de 'novos riscos globais' com efeito na deteriorao das condies de sade. Esta superposio de fatores ambientais e sociais 'velhos' e 'novos' o que torna possvel a permanncia de algumas doenas tradicionais e emergncia ou 're-emergncia' de outras tantas, em paralelo ao aumento das doenas crnicas e das violncias. Tomemos o exemplo do desemprego, que, alm da privao a que sujeita os indivduos e suas famlias, com efeitos no estado nutricional de adultos e crianas e no risco de exposio s doenas infecciosas, provoca aumento na ocorrncia das doenas psiquitricas e cardiovasculares. Tendo em vista a impossibilidade de atuao, em curto prazo, sobre alguns riscos gerados pelos processos globais, faz-se urgente a superao de algumas categorias de risco tradicionalmente vinculadas ocorrncia de doenas e cuja superao pode ser alcanada, por decises polticas mais limitadas. Por exemplo, a completa resoluo das desigualdades no acesso aos servios de sade, no dficit de suprimento de gua e do esgotamento sanitrio, em muitos centros urbanos. J amplamente conhecido o efeito positivo da melhoria das condies de saneamento, no somente na diminuio de vrias doenas infecciosas responsveis por importantes demandas no sistema de sade, como tambm na proteo para o ressurgimento de outros problemas. No por acaso, o ressurgimento da clera, na dcada de 1990, poupou locais com alto padro de saneamento.

Implicaes para as polticas de sade

A superposio de problemas de sade implica a manuteno, ao longo dos anos, de uma carga de morbidade e de mortalidade com magnitude semelhante; e a reduo dessa carga, dentro dos limites biolgicos estabelecidos, representa um desafio para a definio de polticas de sade. Os benefcios para a populao, consequentes reduo da mortalidade por doenas infecciosas e da morbidade por algumas delas, como tambm da mortalidade por doenas cardiovasculares, no somente devem ser mantidos, como necessitam ser ampliados para outras causas de adoecimento e morte. Esses resultados positivos indicam que existe tecnologia suficiente para melhorar os padres de morbidade e mortalidade e tambm que, em contexto socioeconmico e ambiental favorvel, os efeitos dessa melhora so mais intensos e duradouros. Tal constatao supera a proposio inicial, no contexto da aplicao do termo 'transio epidemiolgica' para explicao das grandes mudanas nos padres epidemiolgicos nos pases desenvolvidos e nos demais pases da Amrica Latina. Entretanto, no se deve reforar a iluso, disseminada sublimi narmente, de que possvel vivermos em um mundo sem doenas - incluindo as transmissveis. Este no constitui o cenrio das presentes geraes, ao menos com o conhecimento atual que se dispe sobre as potencialidades biolgicas e as tecnologias disponveis. As modificaes internas na composio das causas de morbidade e de mortalidade tm gerado melhorias significativas dos indicadores de sade do pas. O processo de envelhecimento da populao tambm representa um avano na plena utilizao do potencial biolgico. Entretanto, na medida em que a ocorrncia de doenas tem-se caracterizado por superposio de suas causas e riscos, um efeito que pode ser observado a manuteno, ou mesmo o incremento, nas causas de incapacidade. Nesse aspecto, o desafio para as polticas de sade, integradas s demais polticas sociais, agregar a qualidade de vida ao aumento da longevidade humana.

A melhoria de indicadores de sade no alcanada de forma homognea em todos os grupos populacionais, o que contribui para a manuteno da carga persistente de morbidade, inclusive por causas redutveis, que permanecem em determinados patamares. Ainda que as polticas de sade tenham a possibilidade de ampliar benefcios para grupos populacionais antes excludos, imprescindvel que as aes estejam articuladas com outras polticas pblicas, voltadas para o enfrentamento dos complexos fatores determinantes das doenas. Sem essa articulao, a desigualdade nos padres epidemiolgicos atuais tende a ser mantida.

Bibliografia
ACHUTTI, A. & MEDEIROS, A. M. B. Hipertenso arterial no Rio Grande do Sul. Boletim da Sade, 12:6-54,1985. AGUDELO, S.F.El Quinto: no matar. Bogot: Cooperacin Saludy Desarrollo, 1999. ALTER, M. et al. Incidence ratios of stroke: a worldwide review. Neuroepidemiology, 5: 148-158, 1986. ARAJO, F. A. A. & STAFM, A. Anlise epidemiolgica da ocorrncia de raiva humana no Brasil, no perodo de 1992 a 1997,1999. Monografia, Braslia. BARBOSA, M. T. S. & STRUCHINER, C. J. The estimated magnitude of Aids in Brazil: a delay correction applied to cases with lost dates. Cadernos de Sade Pblica, 18(1): 279-285, 2002. BARBOSA, R. B.; BARCEL, A. & MACHADO, C. A. Campanha nacional de deteco de casos suspeitos de diabetes mellitus no Brasil: relatrio preliminar. Revista Panamericana de Salud Pblica, 10: 324-327,2001. BARBOSA, V. Estado atual do problema da poliomielite no municpio de So Paulo. Revista de Sade Pblica, 2 (1): 68-80, 1968. BARBOSA, V. Aspectos de importncia para a vigilncia epidemiolgica da poliomielite na cidade de So Paulo. Revista de Sade Pblica, 14: 557-568,1980. BARCELLOS, C. & BASTOS, F. I. Redes sociais e difuso da Aids no Brasil. Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana, 121: 11-24,1996. BARCELLOS, T. M. M. (Coord.). A Poltica Social Brasileira 1930-64: evoluo institucional no Brasil e no Rio Grande do Sul. Porto Alegre: Fundao de Economia e Estatstica, 1983. BARRETO, M. L. & CARMO, E. H. Tendncias recentes das doenas crnicas no Brasil. In: LESSA, I. (Org.) O Adulto Brasileiro e as Doenas da Modernidade: epidemiologia das doenas crnicas no transmissveis. So Paulo/Rio de Janeiro: Hucitec/Abrasco, 1998. BARRETO, M. L. et al. Sade da populao brasileira: mudanas, superposio de padres e desigualdades. In: FLEURY, S. (Org.) Sade e Democracia: a luta do Cebes. So Paulo: Lemos Editora, 1997.

BAYER, G. F. et al. Populao brasileira no sculo XX: alguns dados. Dados (Radis/Fiocruz), 2:1-8, 1982. BEAGLEHOLE, R. International trends in coronary heart disease mortality, morbidity, and risk factors. Epidemiol.Rev., 12:1-15,1990. BELOTTO, A. J. A raiva no Brasil em 1984: aspectos operacionais e epidemiolgicos. Rev. Fund. Sesp, 30 (2): 167-182,1985. BENCHIMOL, J. L Febre Amarela: a doena e a vacina, uma histria inacabada. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2001. BEMFAM. Pesquisa Nacional sobre Sade Materno-Infantil e Planejamento Familiar (PNSMIF) - Brasil, 1986. Rio de Janeiro, 1987. BENFAM. IBGE. Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade (PNDS), mar. 1997. BLACK, R. J. et al. Cncer incidence and mortality in the European Union: cancer registry data and estimates of national incidence for 1990. European Journal of Cancer, 33 (7): 1075-1107, 1997. BOYLE, P. Global burden of cancer. TheLancet, 349 (suppl. II): 23-26,1997. BRASIL. Ministrio da Sade. Departamento Nacional de Endemias Rurais. Endemias rurais: mtodos de trabalho adotados pelo DNERu. Rio de Janeiro: MS/DNERu, 1968. BRASIL. Ministrio da Sade. Plano nacional de controle da poliomielite. Rio de Janeiro, 1971. (Mimeo.) BRASIL. Ministrio da Sade. Ao de controle da poliomielite. Braslia, 1981. (Folheto, 25 p.). BRASIL. Ministrio do Planejamento e Oramento. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Di retoria de Pesquisa. Departamento de Populao e Indicadores Sociais. Populao residente 1980-1996: Brasil, unidades da federao e municpios. Rio de Janeiro: DESEM, 1990. (Disponvel em CD-ROM). BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Coordenao de Controle de Doenas Transmitidas por Vetores. Controle da malria: diretrizes tcnicas. Braslia: FNS, 1995. BRASIL. Ministrio da Sade. Sistema de informao sobre mortalidade, 1999. (Disponvel em: http:/ /www.datasus.gov.br). BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria Nacional de Assistncia Sade. Instituto Nacional do Cncer. Coordenao Nacional de Controle do Tabagismo, Preveno e Vigilncia do Cncer. Falando sobre cncer de mama. Rio de Janeiro: Inca/MS, 1999. BRASIL. Ministrio da Sade. Mortalidade por Aids no Brasil: atualizao at 1997. Boletim Epidemiolgico Aids, ano XII, n.l, dez. 98 - fev. 99,1999. BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional da Sade. Centro Nacional de Epidemiologia. Manual de vigilncia para a erradicao do sarampo e controle da rubola. Braslia, 2001. BRASIL MinistriodaSade. Boletim Epidemiolgico Aids, ano XV, n.1, jul. 01- set. 01,2002. BRASIL. Ministrio da Sade. Sistema nico de Sade. Sistema de informao sobre mortalidade 1979-1997: dados de declarao de bito. Braslia: SUS. (Disponvel em CD-ROM). BRASS, W. et al. Estimating mortality from deficient registration data. In: Methods for estimating fertility and mortality from limited and defective data. Chapei Hill: University of North Carolina at Chapei Hill/International Program of Laboratories for Population Statistics, 1975. BRENT, D. A. & KOLKO, D. J. Suicdio e comportamento em crianas e adolescentes. In: Infncia e Adolescncia. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1992.

BRITO, A. M.; CASTILHO, E. A. & SZWARCWALD, C. L. Aids e infeco pelo HIV no Brasil: uma epidemia multifacetada. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 34 (2): 207-217,2000. BRITO BASTOS, N. C. et al. Programa antipoliomieltico en el Brasil: estudio de niveles de imunidad. Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana, LXXV, jul.-dic. 1973. BRITSH MEDICAL JOURNAL (BMJ). Managing chronic disease. Editoriais. British Medical Journal, 318: 10090-10091,1999. BROOKE, E. M. El suicidio y los intentos de suicidio. Genebra: Organizao Mundial de Sade, 1986. (Documento n. 58). BUSSAB, W. O. Anlise de Varincia e de Regresso. So Paulo: Atual, 1986. BUSVINE, J. R. & BARNES, S. Observations on mortality among insects exposed to dry insecticidal films. Bulletin of Entomological Research, 38: 80-81,1947. CABRAL, N. L. et al. Epidemiologia dos acidentes cerebrovasculares em Joinville, Brasil. Arq. Neuropsiquiatr., 55: 357-363,1997. CAMARGO, M. C. C. et al. Predictors related to the occurrence of a measles epidemic in the city of So Paulo in 1997. Revista Panamericana de Salud Pblica, 7: 359-65, 2000. CANO, W. Questo regional e urbanizao no desenvolvimento econmico brasileiro ps-1930. In: ENCONTRO NACIONAL DE ESTUDOS POPULACIONAIS, 6,1988, Olinda. Anais... Belo Horizonte: Abep, 1988. p. 67-99. v.2 CARRIERI, M. L. Raiva Humana: estudo documental a partir de dados do Instituto Pasteur de So Paulo, 1970-1997,1998. Tese de Doutorado, So Paulo. CASSORLA, R. M. S. Autodestruio humana. Cincia & Sade Coletiva, 10 (supl. 1): 61-73,1994. CENTER FOR DISEASES CONTROL AND PREVENTION 2002 (CDC). Prevention fact sheet. Suicide Prevention and Control. Disponvel em: http://www.cdc.gov/ncipc/factsheets/suifacts.htm. (Arquivo capturado em 20 de junho de 2002). CHAGAS, C. Nova espcie mrbida do homem produzida por um trypanozoma (Schizotripanum cruzi). Brazil-md., 23 (16): 161,1909. (Nota prvia). CHEQUER, P. J. N. Epidemiologia e servios de sade. In: Qualidade de Vida: compromisso histrico da epidemiologia. Belo Horizonte: Coopmed/Abrasco, 1994. CHESNAIS, J. C. A violncia no Brasil: causas e recomendaes. Cincia & Sade Coletiva, 4 (1): 5369,1999. CLAVES. ENSP. FIOCRUZ. Relatrio perfil de mortalidade por causas externas no Brasil: uma anlise temporal das dcadas de 80 e 90, 2001. (Mimeo.) COALE, A. J. & TRUSSELL, J. Model fertility schedules: variations in the age structure of childbearing in human populations. Population Index, 40 (2): 185-257,1974. COHN, A. Gastos sociais e polticas sociais nos anos 90: a persistncia do padro histrico de pro teo social brasileiro. In: XXIV ENCONTRO ANUAL DA ASSOCIAO NACIONAL DE PS-GRA DUAO EM CINCIAS SOCIAIS (ANPOCS/GT Estrutura Social e Desigualdade). Petrpolis, 2000. COSTA, A. M. Anlise histrica do saneamento no Brasil. In: I EXPOSIO DE EXPERINCIAS MUNICIPAIS NA REA DE SANEAMENTO, 1996. Anais... Braslia: Assemae, 1996. COSTA, A. M. Agenda poltica em saneamento ambiental: desafios para o controle social. In: SANTOS Jr.; BRITTO, A. L. & PORTO, H. R. L. (Orgs.) Polticas de Saneamento Ambiental: inovaes na perspectiva do controle social. Rio de Janeiro: Ippur-UFRJ/Fase, 1998.

COSTA, A. M. et al. Impactos decorrentes de agravos relacionados a um saneamento ambiental inadequado sobre a mortalidade no Brasil. In: V CONGRESSO BRASILEIRO DE EPIDEMIOLOGIA, 2002, Curitiba. Anais... Rio de Janeiro: Abrasco, 2002. COSTA, N. do R. Polticas Pblicas, Justia Distributiva e inovao: sade e saneamento na agenda social. So Paulo: Hucitec, 1998. COUTINHO, E. S. F. Confiabilidade da informao sobre uso recente de medicamentos em um estudo caso controle de base hospitalar. Cadernos de Sade Pblica, 15 (3): 553-558,1999. CREESE, A. Cost effectiveness of alternative strategies for poliomyelitis immunization in Brazil. Reviews of lnfectious Diseases, 6 (suppl.2), may-june, 1984. DE QUADROS, C. et al. Measles elimination in the Americas: evolving strategies. Journal of the American Medical Association, 275: 224-229, 1996. DEMO, P. Poltica Social na Dcada de 60 e 70. Fortaleza: Edies UFC, 1981. DESLANDES, S. F. Violncia no cotidiano dos servios de emergncia hospitalar: representaes, prticas, interaes e desafios, 2000. Tese de Doutorado, Rio de Janeiro: Escola Nacional de Sade Pblica/Fundao Oswaldo Cruz. DIAS, E. & PELLEGRINO, J. Alguns ensaios com o "Gamexanne" no combate aos transmissores da doena de Chagas. Brasil Mdico, 62: 185-190,1948. DOBSON, A. J. An Introdution to Generalized Linear Models. Gr-Bretanha: T. J. Press, 1990. DOMINGUES, C. M. A. S. et al. Evoluo do sarampo no Brasil e a situao atual. Informe Epidemiolgico do SUS, jan.-mar. 1997. DRAIBE, S. M. As polticas sociais brasileiras: diagnsticos e perspectivas. In: IPEA. Para a dcada de 90: prioridades e perspectivas de polticas pblicas -polticas sociais e organizao do trabalho. Braslia. 1989- v.4. DRAIBE, S. M. A poltica brasileira de combate pobreza. In: VELLOSO, J. P. dos R. (Coord.) O Brasil e o Mundo no Limiar do Novo Sculo. Rio de Janeiro: Jos Olympio, 1998. v.2. DRAIBE, S. M. Avaliao da descentralizao das polticas sociais no Brasil: sade e educao fundamental. Santiago: Cepal, 1998. (Srie Reformas de Poltica Pblica). DRAIBE, S. M. A reforma dos programas sociais brasileiros: panoramas e trajetrias. In: XXIV ENCONTRO ANUAL DA ASSOCIAO NACIONAL DE PS-GRADUAO EM CINCIAS SOCIAIS (ANPOCS/GT Poltica e Economia). Petrpolis, 2000. DUARTE, E. C. et al. Epidemiologia das desigualdades em sade no Brasil: um estudo exploratrio. Braslia: Opas, 2002. DURKHEIM, . O Suicdio. So Paulo: Editora Abril, 1980. (Coleo Pensadores). ERTHAL, R. M. O Suicdio Tikuna no Alto Solimes: uma expresso de conflitos, 1998. Tese de Doutorado, Rio de Janeiro: Ensp/Fiocruz. ESPING-ANDERSEN, G. The Three Worlds of Wetfare Capitalism. Princeton: Princeton University Press, 1990. FAGNANI, E. Poltica social e pactos conservadores no Brasil: 1964:92. Economia e Sociedade, 8: 183-238, jun. 1997. FAGNANI, E. Ajuste econmico e financiamento da poltica social brasileira: notas sobre o perodo 1993-98. Economia e Sociedade, 13: 155-178, dez. 1999.

FEIJ, M. C. C. & PORTELA, M. C. Variao no custo de internaes hospitalares por leses: os casos dos traumatismos cranianos e acidentes por armas de fogo. Cadernos de Sade Pblica, 17: 627-637,2001. FENNER, F. et al. Smallpox and its Eradication. Geneva: World Health Organization, 1988. FERLAY, J. PARKIN, D. M. & PISANI, P. Cancer Incidence and Mortality Worldwide. Lyon: World Health Organization/Iarc Press, 1998. FERREIRA, E. Vacinao em massa contra a poliomielite, com vacina trivalente de vrus vivos atenuados. Jornal de Pediatria, 1962. v. 27, fascculo 3. FIOCRUZ. ENSP. CLAVES. O custo do atendimento emergencial em hospitais municipais do Rio de Janeiro (HMMC e HMSF, 1996). II Relatrio da Pesquisa "O custo social e o preo humano da violncia: um estudo da emergncia hospitalar", 1997. FLEURY, S. Iniquidades nas polticas de sade pblica: o caso da Amrica Latina. Revista de Sade Pblica, 29 (3): 243-250,1995. FLORA, P. & HEIDENHEIMER, A. J. The historical core and the changing boundaries of the Welfare State. In: FLORA, P. & HEIDENHEIMER, A. J. (Eds.) The Development of Welfare States in Europe and America. Transaction Publishers, 1982. FONSECA, M. G. Dinmica Temporal da Epidemia de Aids no Brasil segundo Condio Socioeconmica, no perodo 1986-1998, 2002. Tese de Doutorado, Rio de Janeiro: Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz. FONSECA, M. G.; SZWARCWALD, C. L. & BASTOS, F. I. Anlise scio-demogrfica da epidemia de Aids no Brasil, 1989-1997. Revista de Sade Pblica, 2002. (No prelo). FONSECA, M. G. et al. Aids e grau de escolaridade no Brasil: evoluo temporal de 1986 a 1996. Cadernos de Sade Pblica, 16 (suppl. 1): 77-87, 2000. FONSECA, M. G. P. & BARREIRA, D. A evoluo da mortalidade por Aids no pas, segundo sua distribuio geogrfica. Boletim Epidemiolgico - Aids, XIII: 43-49, out.-dez. 2000. (Semana Epidemiolgica 36 a 52). FRANCO, L. J. & ROCHA, J. S. Y. O aumento das hospitalizaes por diabetes na regio de Ribeiro Preto, no perodo 1988-97. Diabetes Clnica, 6: 108, 2002. FRANCO, L. J. et al. Diabetes como causa bsica ou associada de morte no estado de So Paulo, Brasil, 1992. Revista de Sade Pblica, 32: 237-245,1998. FRANCO, O. Histria da Febre Amarela no Brasil. Rio de Janeiro: Ministrio da Sade, 1976. FRANCO, R. Social policies in transitional societies: is the latin american experience usefull? In: FRANCO, R., GERSTENFELD, P. & COHEN, E. (Eds.) Social Policies and Socioeconomic Indicators for Transitional Economies. Santiago: ECLAC, 1998. FREDERIKSEN, H. Feedbacks in economic and demographic transition. Science, 166:837-847,1969. FRIAS, L. A. & RODRIGUES, P. Brasil: tbuas-modelo de mortalidade e populaes estveis. Rio de Janeiro: IBGE, 1981. FUNDAO SESP. Vigilncia da poliomielite no Brasil: nota preliminar. Boletim VIII: (23), 1976. Epidemiolgico,

FUNDAO SESP. Poliomielite no Brasil em 1975 e 1976. Boletim Epidemiolgico, IX: (41-42), 1977.

FUNDAO SESP. Os laboratrios de diagnstico da poliomielite. Boletim Epidemiolgico, XIII: (20-21), 1981. FUNDAO SESP. Sistema de vigilncia epidemiolgica da poliomielite no Brasil. Boletim Epidemiolgico, XIII: (24-25), 1981. FUNDAO SESP. Poliomielite, Brasil, 1981. Boletim Epidemiolgico, XIV: (14), 1982. FUNDAO SESP. Vigilncia epidemiolgica da poliomielite no Brasil, 1975-1980. Boletim Epidemiolgico, XIV: (13), 1982. GERSTEIN, H. C. Glucose: a continuos risk factor for cardiovascular disease. Diabetic Md., 14: S25-S31,1997. GOMES, F. J. P. Programa nacional de profilaxia da raiva: consideraes sobre o seu desenvolvimento -1975-1978. Rev. Fundao Sesp, 25: 24-34,1980. GUERRA, M. J. & DONAIRE, D. Estatstica Indutiva: teoria e aplicaes. So Paulo: LCT, 1991. GUIMARES, C; SOUZA, J. M. P. & MELLO JORGE, M. H. P. Mortalidade de adultos de 15 a 74 anos de idade em So Paulo, Botucatu e So Manoel (Brasil), Revista de Sade Pblica, 13 (suppl.2): 1-73.1979. GUZMN, J. M. Mortalidad infantil, neonatal y postneonatal en paises seleccionados de America Latina, nuevas tendencias? Santiago: Celade, 1985. (Mimeo.) GUZMN, M. G. & KOURI, G. Dengue: an update. The Lancet, 2: 33-42,2001. GUZMN, M. G.; KOURI, G. & VALDES, L. Epidemiological studies on dengue in Santiago de Cuba. Am. J. Epidemiol., 152:793-799, 2000. GWATKIN, D. R. Indications of change in developing country mortality trends: the end of an era? Population and Development Review, 6 (4): 615-644,1980. HOFFMANN, R. & VIEIRA, S. Anlise de Regresso: uma introduo econometria. So Paulo: Hucitec, 1998. HOPE, A. H. et al. Cardiovascular Medicine. In: Oxford Handbook of Clinical Medicine. Oxford: Oxford University Press, 1998. HOPKINS, D. Princes and Peasants: smallpox in history. Londres: The University of Chicago Press, 1983. INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA (IBGE). Censo Demogrfico 1980. Rio de Janeiro: IBGE, 1980. INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA (IBGE). Censo Demogrfico 1991: resultados do universo relativos s caractersticas da populao e do domiclio. Rio de Janeiro: IBGE, 1991. INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA (IBGE). ESTUDO NACIONAL DE DESPESAS FAMILIARES (ENDEF). Dados Preliminares, 1975 v. I. INSTITUTO NACIONAL DE ALIMENTAO E NUTRIO (INAN). Pesquisa Nacional de Sade e Nutrio: resultados preliminares. Braslia, 1989. INSTITUTO NACIONAL DE ALIMENTAO E NUTRIO (INAN). Pesquisa Nacional de Sade e Nutrio: perfil de crescimento da populao brasileira de 0-25 anos. Braslia, 1990. IUNES, R. F. Impacto econmico das causas externas no Brasil: um esforo de mensurao. Revista de Sade Pblica, 31(suppl. 4): 38-46,1997.

JAGUARIBE, H. Introduo ao Desenvolvimento Social. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1978. JOINT NATIONAL COMMITTEE. The sixth report of the joint national committee on prevention, dection, evaluation, and treatment of high blood pressure.Arch. Intern. Med., 157: 2414-2446,1997. KING, H.; AUBERT, R. E. & HERMAN, W. H. Global burden of diabetes, 1995-2025. Diabetes Care, 21: 1414-1431,1998. KING, D. S. O Estado e as estruturas sociais de bem-estar em democracias industriais avanadas. Novos Estudos, 22, out. 1988. (Publicado originalmente em Theory and Society, 16 (6), nov. 1987. LAURENTI, R. O perfil da mortalidade materna. In: MINAYO, M. C. S. (Org.) Os Muitos Brasis: sade e populao na dcada de 80. So Paulo/Rio de Janeiro: Hucitec/Abrasco, 1995. LAURENTI, R.; FONSECA, L. & COSTA Jr., M. L. Mortalidade por diabetes no municpio de So Paulo (Brasil): evoluo em um perodo de 79 anos (1900-1978) e anlise de alguns aspectos sobre associao de causas. Revista de Sade Pblica, 16: 77-91,1982. LAURENTI, R. et al. Estatsticas de Sade. So Paulo: EPU, 1987. LEBRO, M. L.; MELLO JORGE, M. H. P. & LAURENTI, R. Morbidade hospitalar por leses e envenenamentos. Revista de Sade Pblica, 31(suppl. 4): 26-37,1997. LEBRO, M. L.; CARANDINA, L. & MAGALDI, C. Anlise das condies de sade e de vida da populao urbana de Botucatu, So Paulo (Brasil). IV- Morbidade referida em entrevistas domiciliares, 1983-1984. Revista de Sade Pblica, 25:452-60,1991. LESSA, I. Aspectos sociais da mortalidade precoce (15-59 anos) por doenas cerebrovasculares. Arq. Neuropsiq., 48: 296-300,1990. LESSA, I. Tendncia da mortalidade proporcional pelo diabetes mellitus nas capitais brasileiras, 19501985. Boletim da Oficina Sanitria Pan-Americana, 113: 212-217,1992. LESSA, I. O Adulto Brasileiro e as Doenas da Modernidade: epidemiologia das doenas crni cas no-transmissveis. 1. ed. So Paulo: Editora Hucitec/Abrasco, 1998. LESSA, I.; ALMEIDA, F. A. A. & ALVES, J. F. A. Prevalncia de doenas crnicas em bairro de Salvador, Bahia, Brasil. Boletim da Oficina Sanitria Pan-Americana, 93: 376-387,1982. LESSA, I; MENDONA, G. A. S & TEIXEIRA, M. T. B. Doenas crnicas no-transmissveis no Brasil: dos fatores de risco ao impacto social. Boletim da Oficina Sanitria Pan-Americana, 120: 369-413,1996; LESSA, I. et al. Diabetes mellitus como causa bsica e como causa associada de morte em Salvador, Brasil Arquivos Brasileiros de Medicina, 60: 467-472,1986. LESSA, I. et al. Prevalncia de dislipidemias na demanda laboratorial de trs diferentes prestadores de assistncia. Arq. Brs. Cardiol., 70: 331-335,1998. LIPIETZ, A. Towards a New Economic Order: postfordism, ecology and democracy. New York: Oxford University Press, 1992. (Publicado originalmente sob o ttulo "Choisir L'audace, La Dcuverte", 1989). MALERBI, D. & FRANCO, L. J. The Brazilian cooperative group on the study of diabetes prevalence: multicenter study of the prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in the urban Brazilian population aged 35-69 yr. Diabetes Care, 15:1509-1516,1992. MALLOYJ. M. The Politics of Social Security in Brazil. Pittsburg: University of Pittsburg Press, 1979.

MARINS, J. R. P. et al. Dramatic improvement in survival among adult Brazilian Aids patients. The Lancet, 2002. (No prelo). MARQUES, A. C. Migraes internas e as grandes endemias. Rev. Bras. Malariol. D. Trop., 31:137158,1979. MARTINE, G. Evoluo e perspectivas da migrao interna no Brasil. In: Doenas e Migrao Humana. Braslia: Centro de Documentao do Ministrio da Sade, 1982. MARTINE, G. A resoluo da questo social no Brasil: experincias passadas e perspectivas futuras. In: IPEA. Para a dcada de 90: prioridades e perspectivas de polticas pblicas -polticas sociais e organizao do trabalho. Braslia, 1989- v.4. MARTINS DA SILVA, M. & SYVERTON, J. Poliomyelitis survey in Rio de Janeiro. Public Health Reports, 71:4,apr. 1956. MATIDA, L. H. Aids: sobrevida de crianas com idade at 12 anos completos, Brasil, em casos diagnosticados no perodo 1983-1998. Relatrio final, s.d. (Mimeo.) MATOS, O. C. Econometria Bsica: teoria e aplicaes. So Paulo: Atlas, 1995. MCGOVERN, P. et al. Trends in mortality, morbidity and risk factor leveis for stroke from 1960 to 1990: the Minnesota heart survey. Journal of the American MedicalAssociation, 268: 753759,1992. MCKEOWN, T. The Role of Medicine: dream, mirage or nemesis? Oxford: Basil Blakwell, 1979. MELLO JORGE, M. H. P. de & GOTLIEB, S. L. D. As Condies de Sade no Brasil: retrospecto de 1979 a 1995. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2000. MELLO JORGE, M. H. P. de; GAWRYSZESKI, V. P. & LATORRE, M. R. D. O. Acidentes e violncia no Brasil. I - anlises dos dados de mortalidade. Revista de Sade Pblica, 31 (suppl 4): 5-2 5,1997. MELO, M. S. et al. Causas mltiplas de morte em diabticos no municpio de Recife, 1987. Revista de Sade Pblica, 25: 435-442,1991. MELO, M. A. Polticas pblicas urbanas para a nova dcada: uma agenda de questes. Trabalho apresentado no Seminrio "Cinco Painis sobre o Desenvolvimento Brasileiro". BNDES, 2002. 32p. (Mimeo.) MERCY, J. A. Public health policy preventing violence. Health Affairs, 12: 7-29,1993. MINAYO, M. C. S. A autoviolncia, objeto da sociologia e problema de sade pblica. Cadernos de Sade Pblica, 14 (2): 421-428,1998. MINAYO, M. C. S. & DESLANDES, S. F. A complexidade das relaes entre drogas, lcool e violncia. Cadernos de Sade Pblica, 14 (1): 35-42,1998. MINISTRIOS DE SALUD DE BRASIL, COSTA RICA, CHILE Y ECUADOR, Y LA ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD. Tasas de seroconversion y ttulos de anticuerpos inducidos por la vacina antisarampionosa en ninos latinoamericanos de seis a doce meses de edad. Simposio Internacional sobre inmunizacin contra el sarampion. Publicacin scientifica n. 477. Washington: Opas, 1985. MONTEIRO, C. A. & CONDE, W. L. Tendncia secular da desnutrio e da obesidade na cidade de So Paulo (1974-1996). Revista de Sade Pblica, 34: 52-61, 2000. MONTEIRO, C. A.; SOUZA, A. L. M. & MONDINI, L. Velhos e Novos Males de Sade no Brasil. So Paulo: Hucitec/Nupens/USP, 1995.

MONTEIRO, C. A.; BENCIO, M. H. D. & FREITAS, I. C. M. Melhoria em indicadores de sade associados pobreza no Brasil dos anos 90: descrio, causas e impacto sobre as desigualdades regionais. NUPENS/USP. (Srie: A Trajetria do Desenvolvimento Social no Brasil no 1/1997). MORBIDITY AND MORTALITY WEEKLY REPORT (MMWR). Changes in mortality from heart failure United States, 1980-1995. Morbidity and Mortality Weekly Report, 47: 633-637.1998. NASCIMENTO, M. V. L. A Poliomielite e as Viagens Internacionais: o risco de reintroduo no Brasil. Braslia: Funasa/Ministrio da Sade, 2001. NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM. Working group. report on primary prevention of hypertension. Arch. Int.Med., 153: 186-208,1993. NICHOLLS, E. S.; PERUGA, A. & RESTREPO, H. E. Cardiovascular disease mortality in the Americas. Rapp. Trimest. Statist. Sanit. Mond., 46: 134-150,1993. OFFE, C. & LENHARDT, G. Social policy and the theory of the State. In: OFFE, C. & KEANE, J. (Eds.) Contradictions of the Welfare State. 4. ed. MIT Press. Massachussetts, 1990. (Publicado originalmente em Klner Zeischrift fr Soziologie und Sozialpsychologie, 19: 98-127,1977). OLIVEIRA, M. I. et al. Measles virus isolated in Brazil: imported case from Japan. VirusReview Research, 6: 141-142,2001. and

OMETTO, A. M. H.; FURTUOSO, M. C. O. & SILVA, M. V. Economia brasileira na dcada de oitenta e seus reflexos nas condies de vida da populao. Revista de Sade Pblica, 29 (5): 403-415,1995. OMRAN, A. R. The epidemiologic transition: a theory of the epidemiology of population change. Milbank Mem. Fund., 49: 509-583, 1971. OMRAN, A. R. The epidemiologic transition in the Americas. Pan-American Health Organization & University of Maryland, 1996. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE (OMS). CID -10. 3. ed. So Paulo: Editora da Universidade de So Paulo, 1996. (Traduo Centro Colaborador da OMS para a Classificao de Doenas em Portugus.) ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD (OPAS). Las Condiciones de Salud de las Americas. Washington D.C.: Opas, 1990. v. I. (Public. Cient. no.524). ORGANIZAO PANAMERICANA DE LA SALUD (OPAS). La Salud en las Amricas. Washington D.C.: Opas, 1998. (Publ. Cientfica n. 569). PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION. Handbook of resolutions of the governing bodies of the Pan American Health Organization. Washington, D.C., 1971. PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION. Ventures in World Health: the memoirs of Fred Lowe Soper. John Duffy Editor, 1977. (Scientific Publication n. 355). PANNUTI, C. S. et al. Measles antibody prevalence after mass vaccination in So Paulo, Brazil. Bull. World Health Organization, 69: 557-560. 1991. PASSOS, A. D. C. & FIALHO, R. R. Malria: aspectos epidemiolgicos e de controle. Rev. Soc. Bras. Md. Trop., 31 (2): 93-105, 1998. PATRIARCA, P. A. et al. Randomised trial of alternative formulations of oral poliovaccine in Brazil. The Lancet, 1(8583): 429-433,1988. PEDREIRA DE FREITAS J. L. Importncia do expurgo seletivo dos domiclios e anexos para a profilaxia da molstia de Chagas pelo combate aos triatomneos. Arg. Hig. S. Paulo, 28: 217-272, 1963.

PELIANO, A. M., RESENDE, L. F. & BEGIN, N. Comunidade solidria: uma estratgia de combate fome e pobreza. Planejamento e Polticas Pblicas, 12, jun.-dez. 1995. PINHEIRO, V. C. Modelos de desenvolvimento e polticas sociais na Amrica Latina em uma perspectiva histrica. Planejamento e Polticas Pblicas, 12. jun.-dez. 1995. PIORE, M. J. &SABEL, C. F. The Second Industrial Divide: possibilities for prosperity. Basic Books, 1984. PONTES, C. A. A. et al. Impactos decorrentes de agravos relacionados a um saneamento ambiental inadequado sobre o perfil de morbidade da populao, Brasil, 1996 a 2000. In: V CONGRESSO BRASILEIRO DE EPIDEMIOLOGIA, 2002, Curitiba. Anais... Recife: Abrasco, 2002. PRZERWORSKY, A. & WALLERSTEIN, M. O capitalismo democrtico na encruzilhada. Novos Estudos, 22,out. 1988. (Publicado originalmente em Democracy, jul. 1982). PUFFER, A. & SERRANO, C. V. Patterns of Mortality in Childhood. Washington: D.C.: PAHO, 1973 (Publicao Cientfica n. 262.) RABINOVICH J. E. et al. Probability of transmission of Chagas disease by Triatoma infestans (Hemiptera: Reduviidae) in an endemic area of Santiago del Estero, Argentina. Bull. World Health Organization, 68: 737-746,1990. REZENDE, J. M. Notas histricas e filolgicas sobre a palavra dengue. Rev. Pat. Trop., 26: 375-380, 1997. RISI JR., J. B. Control of measles in Brasil. Rev. Infect. Dis., 5: 583-587,1983. RISI JR., J. B. Controle da poliomielite no Brasil. A Sade no Brasil, 1 (1): 6-17, jan.-mar. 1983. ROMANA, C; HABLAOS, J. W. Accin del "Gamexanne" sobre los triatomdeos. Control domiciliario. Anales del Instituto de Medicina Regional, 2: 95-106,1948. RUESCHENMEYER, D. & EVANS, P. The state and economic transformation: toward an analysis of the conditions underlying effective intervention. In: EVANS, P.; RUESCHENMEYER, D. & SKOCPOL, T. (Eds.) Bringing the State Back. Cambridge: Cambridge University Press, 1985. RUFFINO NETO, A. & PEREIRA, J. C. Mortalidade por tuberculose e condies de vida: o caso do Rio de Janeiro. Sade em Debate, Rio de Janeiro: Cebes, n.12 1981. SABIN, A. Oral poliomyelitis vaccine: achievements and problems in worldwide use. Bulletin of the International Pediatric Association, 2 (2): 6-17, apr. 1977. SANTOS, J. L. F. Demografia: estimativas e projees. Fauusp/Fundao para Pesquisa Ambiental, 1978. SCHNEIDER, M. C. et al. Controle da raiva no Brasil de 1980 a 1990. Revista de Sade Pblica, 30 (2): 196-203,1996. SCHOFIELD, C. J. The behaviour Triatominae (Hemiptera, Reduviidae): a review. Bull. Ent. Res., 69: 363-379,1979. SCORZELLI Jr., A. Poliomielite no Rio de Janeiro (Guanabara): estudo epidemiolgico. Arquivos de Higiene, 22,1966. SILVEIRA, A. C. Dengue: aspectos epidemiolgicos e de controle. Rev. Soc. Bras. Med. Trop., 31 (supl. II): 5-14,1998. SILVEIRA, A. C. Current situation with the control of vector-borne Chagas' disease transmission in the Americas/Situao do controle da transmisso vetorial da doena de Chagas nas Amricas. In: Atlas of Chagas' disease vectors in the Americas. Rio de Janeiro: Fiocruz Editorial, 1999. v. III.

SILVEIRA, A. C. Profilaxia. In: Trypanosoma Cruzi e Doena de Chagas. 2.ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 1999. SILVEIRA, A. C. O Controle de Aedes aegypti, vetor do dengue e da febre amarela urbana na regio das Amricas: avanos, dificuldades, retrocessos, perspectivas. 2002. (No prelo). SILVEIRA, A. C. & REZENDE, D. F. Epidemiologia e controle da transmisso vetorial da doena de Chagas no Brasil. Rev. Soc. Bras. Med. Trop., 27 (suppl. III): 11-22,1994. SILVEIRA, A. C. & REZENDE, D. F. Avaliao da estratgia global de controle integrado da malria no Brasil. Braslia: Opas, 2001. SIMES, C. C. S. Mortalidade infantil e na infncia e riscos de mortalidade associada ao comportamento reprodutivo. In: BEMFAM/IBGE/DHS/USAID/FNUAP/UNICEF. Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade 1996. Rio de janeiro, 1997. SIMES, C. C. S. Brasil: estimativas da mortalidade infantil por microrregies e municpios. Braslia: Ministrio da Sade, 1999. SIMES, C. C. S. Perfis de Sade e de Mortalidade no Brasil: uma anlise de seus condicionantes em grupos populacionais especficos. Braslia: Opas/OMS, 2002. SIMES, C. C. S. & OLIVEIRA, L. A. P. A situao da fecundidade: determinantes gerais e caractersticas da transio recente. In: Perfil Estatstico de Crianas e Mes no Brasil. Rio de Janeiro: IBGE, 1988. SIMES, C. C. S. & OLIVEIRA, L. A. P. A sade infantil na dcada de 90. In: Infncia Brasileira nos Anos 90. Rio de Janeiro: IBGE, 1997. SKABA, M. M. V. F. O vcio da adrenalina: etnografia da violncia num hospital de emergncia, 1997. Dissertao de Mestrado, Rio de Janeiro: Escola Nacional de Sade Pblica/Fundao Oswaldo Cruz. SOUZA, C. Redemocratizao, federalismo e gasto social no Brasil: tendncias recentes. In: XXIV ENCONTRO ANUAL DA ASSOCIAO NACIONAL DE PS-GRADUAO EM CINCIAS SOCIAIS (ANPOCS/GT Estrutura Social e Desigualdade). Petrpolis, 2000. SOUZA, E. R. Homicdios: metfora de uma nao autofgica, 1995. Tese de Doutorado, Rio de Janeiro: Escola Nacional de Sade Pblica. SOUZA, E. R. Mortalidade por homicdios na dcada de 80: Brasil e capitais de regies metropolitanas. In: BARRETO, M. L. (Org.) Epidemiologia, Servios e Tecnologias em Sade. Rio de Janeiro: Fiocruz/Abrasco, 1998. (Srie Epidemiolgica 3). SOUZA, E. R. & MINAYO, M. C. S. O impacto da violncia social na sade pblica do Brasil: dcada de 80. In: MINAYO, M. C. S. Os Muitos Brasis: sade e populao na dcada de 80. So Paulo/ Rio de Janeiro: Hucitec/Abrasco, 1999. SOUZA, M. M. C. A transposio de teorias sobre a institucionalizao do Welfare State para o caso dos pases subdesenvolvidos. Braslia: Ipea, 1999. (Texto para Discusso 695). SUPLICY, E. M. & NETO, B. A. Polticas sociais: o programa comunidade solidria e o programa de garantia de renda mnima. Planejamento e Polticas Pblicas, 12, jun.-dez. 1995. SZWARCWALD, C. L. & CARVALHO, M. F. Estimativa do nmero de indivduos de 15 a 49 anos infectados pelo HIV, Brasil, 2000. Boletim Epidemiolgico Aids, ano XIV, (1): 35-40, jan.-mar. 2001. (CNDST/Aids). SZWARCWALD, C. L. Aspectos da epidemia de Aids na regio Sul do Brasil, 1987-98: evidncias de crescimento diferenciado. Braslia: CNDST/Aids, 2001. (Mimeo.)

SZWARCWALD, C. L; BASTOS, F. I. & CASTILHO, E. A. The dynamic of the Aids epidemic in Brazil: a space time analysis in the period 1987-1995. Brazilian Journal of Infectious Disease, 2:175-186, 1998. TAVARES, L. Poltica social e pobreza: o Brasil no contexto latino-americano. Rio de Janeiro: FRJ. (Mimeo.) THE BRAZILIAN COOPERATIVE GROUP on the Study of Diabetes Prevalence: Multicenter study of the prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in the urban brazilian population aged 30-69 years. Diabetes Care, 15: 1509-1526, 1992. THE VICTORA DECLARATION. Bridging the Gasp: science and police in action. Declaration of the Advisory Board. Victora, Canad, may 28,1992. TORQUATO, M. T. C. G. et al. Prevalence of diabetes mellitus, impaired glucose tolerance and cardiovascular risk factors in the urban adult population of Ribeiro Preto-SP, Brazil. Diabetes Research and ClinicalPractice, 50 (suppl.l): S140, 2000. TRUSSELL, T. J. A re-estimation of the multiplying factors of the Brass technique for determining childhood survivorship rates. Population Studies, 19 (3): 97-107,1975. TUOMILEHTO, J. et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in life-style among subjects with impaired glucose tolerance. New EnglandJournal of Medicine, 344:1343-1350, 2001. UEMURA, K. & PIZA, Z. Trends in cardiovascular disease mortality in industrialized countries since 1950. World Health Statistics Quartely, 41: 155-178, 1988. VACCA, G. Estado e mercado, pblico e privado. Lua Nova, 24, set. 1991. (Publicado originalmente em Tra Italia e Europa: politiche e cultura dell'alternativa, Franco Angeli, 1991). VASCONCELOS, P. F. C. et al. Serious adverse events associated with yellow fever 17DD vaccine in Brazil: a report of two cases. The Lancet, 58: 91-97. VERAS, C. M. T. & MARTINS, M. S. A confiabilidade dos dados nos formulrios de autorizao de internao hospitalar (AIH), Rio de Janeiro, Brasil. Cadernos de Sade Pblica, 10 (3): 339355,1994. VETTER, D., SIMES & CELSO, C. S. O acesso infra-estrutura de saneamento bsico e mortalidade. Revista Brasileira de Estatstica, 42 (165): 17-35, 1981. VICTORA, C. G. et al. Explaining trends in inequities: evidence from Brazilian child health studies The Lancet, 356:1093-1098, 2000. WARREN, A. J. Landmarks in the conquest of yellow fever. In: GEORGE, K. (Ed.) Yellow Fever. Strode, 1951. WEIR, M. & SKOCPOL, T. State structures and the possibilities for "Keynesian" responses to the great depression in Sweden, Britain and the United States. In: EVANS, P., RUESCHENMEYER, D. & SKOCPOL, T. (Eds.) Bringing the State Back. Cambridge: Cambridge University Press, 1985. WILSON, D. Contribuio para o Conhecimento da Epidemiologia do Diabetes Melito: aspectos de sua prevalncia na cidade de Jarinu, estado de So Paulo, 1964. Tese de Livre-Docncia, So Paulo: Faculdade de Higiene e Sade Pblica, Universidade de So Paulo. WILSON, D.; PIRES, C. D. A. & MOREIRA, F. O. P. Estudos sobre as provas de tolerncia glicose potencializadas em reclusos da penitenciria do estado de So Paulo. Arquivos da Faculdade de Higiene e Sade Pblica de So Paulo, 20: 129-137,1966. WILSON, G. L. Suicidai behavior-clinical considerations and risk factors. Journal of Consulting and ClinicalPsychology, 59 (6): 869-873,1991.

WHO. MONICA PROJECT. Principal Investigators. The World Health Organization MONICA Project (monitoring trends and determinants in cardiovascular disease): a major international collaboration. J. Clin. Epidemiol., 41:105-114,1988. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Preventing and controlling drug abuse. World Health Statistics Quartely, 36(3/4): 27-37,1983. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). World Health Report 2000: making a difference. Geneva: WHO, 2000. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Dengue and dengue hemorrhagic fever. Report on global surveillance of epidemic-prone infectious diseases. WHO/CDS/CSR/ISR/2000.1), 2000. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Salud mental: nueva conecimentos, nuevas esperazas. Organizao Mundial de Sade, 2001. (Informe sobre la salud en el mundo). WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Prevencin y control de la fiebre dengue y la fiebre hemorrgica dengue. In: 55 a ASSEMBLEA MUNDIAL DE LA SALUD. Punto 13.14: (WHA 55.17),
2002.

WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Global measles mortality reduction and regional elimination strategic plan 2001-2005. WHO/V&B/01.15. YUNES, J. & RAJS, D. Tendencia de la mortalidad por causas violentas en la poblacin general y entre los adolescentes y jvenes de las Amricas. Cadernos de Sade Pblica, 10 (suppl. 1): 88125,1994. ZHANG, J. et al. Padres etrios de fatores relacionados a acidentes de trfego fatais: enfoque sobre motoristas jovens e idosos. Revista Abramet, 35: 42-47, 2000.