Anamnesis y exploracin fsica del aparato respiratorio

Dra. Ester Marco. Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Hospital del Mar i de lEsperana. IMAS. Barcelona.
El objetivo principal de la Rehabilitacin Pulmonar consiste en identificar, valorar y seleccionar las intervenciones necesarias para disear programas de rehabilitacin de acuerdo a las necesidades de cada paciente. Para una correcta valoracin de los dficits y limitaciones, es fundamental conocer la semiologa respiratoria, realizar una anamnesis detallada y recoger los signos objetivos mediante una correcta exploracin fsica.

ANAMNESIS Para una correcta anamnesis, deben recogerse: Antecedentes familiares: Enfermedades hereditarias (dficit de -1-antitripsina, fibrosis

qustica, dficit de inmunoglobulinas...), enfermedades infecciosas, asma Hbitos txicos: Tabaco, alcohol, otras drogas Antecedentes personales: Historia laboral, caractersticas de la vivienda, caractersticas del lugar de trabajo, exposicin de txicos inhalantes, contacto con animales, viajes recientes, frmacos, alergias, sensibilidad conocida a alrgenos, contactos de inters epidemiolgico. Datos relacionados con la enfermedad respiratoria: Sntomas gua y sntomas asociados, situacin funcional y clnica de la enfermedad, ingresos hospitalarios previos, frecuentacin en Urgencias, medicacin que precisa.

Los sntomas de consulta ms frecuentes en pacientes con enfermedades respiratorias son la tos (con o sin expectoracin), la hemoptisis, el dolor torcico y la disnea. Estos sntomas respiratorios no suelen presentarse de forma aislada sino asociados entre ellos, en combinacin con sntomas generales (fiebre, astenia, anorexia, prdida de peso) y, tambin pueden asociarse a otros sntomas que propiamente no son respiratorios (disfona, edema de extremidades, somnolencia, ronquido)

La disnea se define como la dificultad para respirar o sensacin subjetiva de falta de aire. Constituye un problema clnico de difcil evaluacin debido a su carcter subjetivo, a los numerosos procesos que la desencadenan y a la baja correlacin entre la intensidad de percepcin de la disnea y la gravedad del proceso que la desencadena. Para su evaluacin, debe interrogarse sobre forma de instauracin, situacin que la desencadena, relacin con la posicin corporal (trepopnea, ortopnea, platipnea), sntomas asociados e intensidad. La disnea puede aparecer de forma aguda, subaguda o crnica. La evaluacin y el manejo de la disnea aguda o

subaguda suponen una urgencia mdica que a menudo requiere hospitalizacin. La disnea crnica es la que presenta ms de 3 meses de evolucin. Si bien son muchas las causas que pueden producirla, una anamnesis detallada que recoja datos sobre la forma de inicio (progresiva o brusca), las situaciones desencadenantes, la posicin corporal en la que aparece, los sntomas que la acompaan y la intensidad de la disnea son esenciales en la evaluacin inicial. La cuantificacin de la disnea es de especial importancia, no solo porque permite una aproximacin a la gravedad del proceso, sino por su utilidad en el momento de evaluar la eficacia al tratamiento. Para ello se utilizan escalas de medicin de la disnea: ndice de disnea basal y el ndice transicional de disnea de Mahler, escala modificada del British Medical Research Council (MRC), escala analgica visual de disnea, escala de esfuerzo percibido de Borg y diagrama de consumo de oxgeno.

Otros datos de las anamnesis importantes en Rehabilitacin son: Enfermedades asociadas: cardiopatas, enfermedad vascular perifrica, enfermedades y procesos osteoarticulares que podran condicionar el entrenamiento Actividades de vida diaria, instrumentadas, laboral y/o ldicas que no pueden realizarse a causa de la enfermedad, las preferencias del paciente respecto al ejercicio Entorno sociofamiliar

EXPLORACIN FSICA De la observacin clnica del paciente, as como de ciertos detalles especficos de la exploracin fsica pueden obtenerse datos de inters:

Inspeccin Datos antropomtricos: Talla, peso, ndice de masa corporal, permetro de la cintura, medicin del pliegue cutneo Hbito corporal: Blue boaded: Tendencia a la obesidad, rubicundez, piel azulada y en ocasiones cianosis asociada, inyeccin conjuntival, con tendencia a la hipersomnolencia y al cor pulmonale. Pink buffer: Delgadez, trax en tonel, color sonrosado, disneicos

No siempre se puede clasificar a los pacientes en uno de estos dos grupos, ya que pueden presentar semiologa mixta. Caja torcica: Evaluacin del trax en esttica: Piel, edemas, atrofias musculares, configuracin (columna vertebral, esternn), simetra Evaluacin del trax en dinmica:

Tipo respiratorio (costal, costoabdominal, abdominal) Frecuencia respiratoria (taquipnea > 20x, bradipnea < 12x) Amplitud respiratoria (hipernea o hipopnea) Expansin de la caja torcica durante la respiracin: Amplitud, posibles asimetras, coordinacin entre los movimientos del trax y abdomen

Ritmo respiratorio: Normal, Cheyne Stokes, Biot, Kussmaul Tiraje: tiraje intercostal, aleteo nasal inspiratorio, retracciones Otros: utilizacin de la musculatura accesoria, labios fruncidos durante la espiracin

Palpacin Permite confirmar algunos datos recogidos por la inspeccin, as como otras constataciones de inters: Palpacin de las fosas supraclavicular, infraclavicular, supraesternal Maniobra de Merlo (palpacin de la superficie torcica) Elasticidad y expansin torcica Vibraciones (percepcin del frmito, sensacin vibratoria) Ruidos palpables (enfisema subcutneo, pleura con exudado, estenosis bronquial)

Percusin Consiste en provocar sonidos mediante golpes breves y repetidos sobre distintas zonas del trax. Es de utilidad para el diagnstico de procesos intratorcicos.

Auscultacin pulmonar Es una parte esencial de la exploracin fsica. En la actualidad, el fonendoscopio sigue siendo el instrumento de diagnstico ms utilizado por los mdicos, aunque en las ltimas dcadas se han introducido estetoscopios electrnicos que reproducen y analizan la seal emitida por los sonidos respiratorios. Aunque su uso no est extendido, su disponibilidad ha permitido mejorar nuestros conocimientos sobre el significado de los ruidos respiratorios y sus mecanismos de produccin.

Ruidos respiratorios normales: el murmullo vesicular, los ruidos traqueales, bronquiales, broncovesicular y vesicular. Ruidos respiratorios anormales:

Estertores: Es un ruido similar al que se produce al frotar el cabello con los dedos cerca del odo. Se originan en la trquea, bronquios o pulmones. Son producidos por vibracin de lquido, exudado o moco dentro del rbol respiratorio.

Estertores crepitantes: Se denominan tambin estertores hmedos, son estertores que son como crujidos. Se deben al lquido en los alveolos, en particular si se presentan al final de la inspiracin.

Roncus: Son ruidos sonoros, continuos que provienen de la trquea o los bronquios, producidos por la vibracin del moco espeso en los bronquios. Indican obstruccin parcial de las vas areas por lquidos en alguna parte del rbol respiratorio. Pueden ser: a) roncus de obstruccin menor (ruidos finos y de alto tono) que en el asma se presentan caractersticamente en la espiracin, mientras que en la bronquitis ocurren en la inspiracin; y b) roncus de obstruccin mayor (ruidos sonoros, de tono bajo, crujientes o sibilantes, que pueden ser abolidos o alterados por la tos).

Sibilancias: Ruido agudo, similar a un silbido. Predomina en la espiracin. Se produce por estenosis de un bronquio de pequeo calibre.

Ruidos respiratorios traqueales y bronquiales cuando se escuchan fuera de su rea torcica

Broncoespasmos: Estertores sibilantes escuchados predominantemente durante la inspiracin. Puede ser debido a retencin de secreciones, edema de la mucosa bronquial, colapso de vas areas, espasmo muscular o una combinacin de estos trastornos.

Frote pleural por friccin: Ruido de tono bajo, grueso, frotante o spero. Se escucha durante ambas fases de la respiracin. Desaparece si el paciente contiene la respiracin e indica inflamacin de la pleura

Ruidos transmitidos: Ruidos bronquiales o tubulares, finamente audibles, que se escuchan sobre reas de pulmn que producen tpicamente murmullo vesicular. Se encuentran cuando alguna regin pulmonar se consolida por reaccin inflamatoria.

Ausencia de ruidos o ruidos respiratorios disminuidos que se presentan cuando el aire no penetra a esa porcin del pulmn por obstruccin de vas areas o por acumulacin de lquido pleural o aire entre la pared torcica y el pulmn adyacente.

Soplos: Resultan de la transmisindel ruido laringotraqueal a zonas torcicas en las que normalmente se ausculta murmullo vesicular (tubrico, pleural, cavernoso, anfrico)

Auscultacin de la voz: Resonancia vocal normal, broncofona, pectoriloquia, egofona, anforofona)

Datos hemodinmicos: Tensin arterial, frecuencia cardiaca en situacin basal y con el ejercicio Signos de cardiopata

Valoracin y balance articular Valoracin muscular: Musculatura respiratoria: Presin inspiratoria mxima, presin inspiratoria mnima Musculatura perifrica: Balance muscular global, dinamometra manual y/o digital

Otros signos: Acropaquias: Absceso pulmonar, carcinoma bronquial, asbestosis, alveolitis fibrosante, neumona descamativa Lesiones cutneas: Sarcoidosis, fibrosis pulmonar, esclerodermia, lupus eritematoso sistmico
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Flapping tremor: Acidosis respiratoria aguda.

NOTAS