Tromboembolismo Pulmonar

Definicin:
El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una emergencia mdica en la cual hay una obstruccin en alguno de los vasos que irriga al pulmn debido a la formacin in situ o migracin de un trombo, embolo de grasa, septico, aire, medula osea o un tumor.

Causas:
El TEP est asociado a factores de riesgo y desordenes sanguneos (defectos en la cuagulacion) que al generar embolos, estos van a tener el potencial de obstruir la vasculatura pulmonar. Entre los factores de riesgo que podemos encontrar estn: la edad, masa corporal, inmovilizaciones, traumas, ciruga, procesos neoplasicos, parto, ICC, sepsis, hipertensin o algn antecedente de TVP. En las alteraciones en la coagulacin (que generan un estado de hipercuagulabilidad) vamos a encontrar desordenes como: resistencia a protena C reactiva, hiperhomocisteinemia, anticuerpos antifosfolipidos, deficiencia de ATIII y protena S, entre otros.

Fisiopatologa:
En el TEP encontramos una elevacin de la resistencia vascular pulmonar generada por factores vasoactivos liberados por las plaquetas y por broncoconstriccion refleja que van a producir un aumento en el espacio muerto del pulmon y edema. Por la vasoconstriccion va a ver una redistribucin del flujo sanguneo alterando la relacin ventilacin-perfusin. El bloqueo en alguna parte de la vasculatura pulmonar genera una congestion que va afectar el ventrculo derecho que tiene que aumentar el trabajo para vencer las presiones que se estan generando en el circuito pulmonar. A medida que disminuya la presin arterial sistemica y la del ventrculo derecho aumente, no se van a dar los procesos fisiolgicos optimos que en ultimas van a generarse procesos isqumicos que contribuye a la falla cardiaca.

Clnica:
El sntoma que con ms frecuencia presentan los pacientes es la disnea de aparicin sbita acompaado o no de taquipnea. Tambin los pacientes con TEP refieren: dolor pleurtico, tos, taquicardia y en el 11 % de los pacientes hemoptisis.En los hallazgos imagenologicos mas frecuentes se encuentra: atelectesia o no infiltrado ( en el 49 % de los pacientes), derrame pleural (46%), elevacin del diafragma, disminucin de la vascularidad pulmonar y amputacin de una arteria hiliar. En el electrocardiograma puede encontrarse hallazgos de sobrecarga ventricular derecha en la mitad de los pacientes.

Paraclnicos:
Los paraclinicos son una herramienta muy importante para el diagnostico de TEP y que al examen fsico no se pueden recolectar datos mayores, y los hallazgos mas importantes son el reflejo de la disfuncin ventricular derecha. Los exmenes que se piden son: Radiografa de trax, ECG y ecocardiograma, TAC, arteriografa pulmonar, centellograma de ventilacin/perfusin y exmenes de laboratorio. Hallazgos: Radiografa de torax: Nos va a ser til para descartar diagnsticos diferenciales que puedan producir un cuadro clnico similar. En algunos pacientes se puede ver oclusin de la arteria pulmonar, dilaraciones arteriales, atelectacias laminares, elevacin de diafragma, opacidad triangular en la base pilmonar, infarto pulmonar, entr otros.En el 40% de los pacientes las radiografias son normales. ECG: Normalmente se encuentra sin ningula alteracin o solo mostrando la taquicardia sinusal que algunos pacientes generan. Cuando se encuentra alguna alteracin se puede ver: conversion de la onda T en precordiales anteriores ( ViV4), desviacin del eje a la derecha, trantornos en la condiccion de rama derecha por la sobrecarga del VD. En las precordiales derecjas se puede encontrar el complejo S1Q3T3. Ninguno de estos hallazgos es diagnostico de TEP. Ecocardiograma: Nos sirve para descartar diagnsticos diferenciales y permite ver la sobrecarga ventricular. Tampoco es un examen confirmatorio de la TEp aunque si descargar el TEP con compromiso hemodinamico. Arteriografia pulmonar: Aunque es invasivo, es el gold standar para el diagnostico de TEP (sensibilidad 98% y especifidad del 95-98%). Su mayor utilidad es en pacientes con ventellograma V/Q no diagnostico y Doppler (utilizado para hallazgo de TVP) de miembros inferiores normal. Centellografia de ventilacin/perfusin: es el examen de mayor sensibilidad para el diagnostico de TEP donde se ven areas ventiladas pero no perfundidas. Los resultados se interpetean como alta, intermedia y baja probabilidad de TEP, y en pacientes con EPOC los hallazgos pueden no ser diagnosticos por la disminucin en la perfusin a causa de su enfermedad de base. Exmenes de laboratorio: El dimero D es una indicador de trombosis activa que puede sedr til en pacientes con sospecha de TVP; el problema es que puede estar aumentada en varias patologas por lo que no puede confirmar el diagnostico. En sangre tambin se evalan pruebas en factores de la cuagulacion para encontrar si hay alguna alteracin que pueda generar un estado de

hipercuagulabilidad y prueba de gases arteriales en los que se encientra hipoxemia.

Referencia:
Argente, H. (2005). Semiologa mdica: fisiopatologa, semiotecnia y propedetica. Enseanza basada en el paciente. editorial medica panamericana S.A Merrigan JM, Piazza G, Lynm C, Livingston EH. Pulmonary Embolism. JAMA.2013;309(5):504. doi:10.1001/jama.2012.145097.

Caso de Tromboembolismo pulmonar:

Mujer de 80 aos, hipertensa, fumadora de 12 paquetes por ao, clase funcional I/IV, quien despus de un viaje de 14 horas en bus, presenta sincope; disnea y cianosis. Es trasportada al servicio de urgencias donde ingresa veinte minutos ms tarde, conciente, sin dficit motor, desaturada e hipotensa PA 78/40 FC 120 FR 33 SAO2 74% con ingurgitacin yugular, corazn rtmico, P2>A2, sin soplos, pulmones bien ventilados, abdomen normal. Extremidades sin edemas, frialdad distal con pulsos dbiles, sudoracin fra pegajosa. Con diagnstico inicial de shock cardiognico se lleva a UCI donde se soporta con vasoactivos y oxigeno a altas concentraciones.Revisin por sistemas: No relata hemoptisis, hematemesis, hematuria, melenas. Antecedentes Patolgicos: no ECV prvios, hipertensin controlada. PAR ACLNICOS DE INGRESO Dimero D 1200 ng/ml, Creatinina 1.2, BUN 15, Hemoglobina de 13.5, blancos de 16.000, plaquetas 180.000, TP 11.5, TPT 29, Gases arteriales PH 7.3, CO2 45, PO2 90/FIO2 80%, HCO3 16, EB -9. ELECTROCARDIOGRAMA EKG: sinusal con FC 110, patrn de S1Q3T3, Qr en V1, ST elevado en cara septal, T invertidas simtricas de (V1-V5). RADIOGRAFA DE TRAX Rx trax: muestra oligohemia en ambos lbulos superiores. ANGIOTOMOGRAFA DE TRAX Trombo en arteria lobar superior derecha e inferior izquierda, y otros en ramas perifricas. Dilatacin ventricular derecha con una relacin al ventrculo izquierdo mayor de 2 y septum abombado.