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REVISO DA LITERATURA

Desordens Temporomandibulares Aspectos Clnicos e Guia para a Odontologia e Fisioterapia


Temporomandibular Disorders Clinical Aspects and a Guideline to Odontology and Physiotherapy
Rodrigo PIOZZI* Flvia Chiquito LOPES**
PIOZZI, R.; LOPES, F.C. Desordens temporomandibulares Aspectos clnicos e guia para a Odontologia e Fisioterapia. JBA, Curitiba, v.2, n.5, p.43-47, jan./mar. 2002.

Uma parcela da populao sempre procura os servios odontolgicos pela presena de dores, porm muitas dessas dores no so de origem dentria, mas sim devido a desordens temporomandibulares, que vem cada vez mais tendo importncia pela sua maior ocorrncia. As causas dessas desordens ainda no so bem definidas, mas os fatores contribuintes para elas so conhecidos e podem ser minimizados e at controlados. O objetivo deste trabalho mostrar uma forma de guia para facilitar o diagnstico e, a partir deste, indicar ao paciente uma forma de tratamento simples, com resultados satisfatrios e com procedimentos no-invasivos, que todo Cirurgio-dentista clnico geral pode fazer. A Fisioterapia, por sua vez, atua nas DTMs com a sua funo na necessidade de reabilitar o paciente como um todo, auxiliando no reconhecimento dos demais membros envolvidos e buscando restabelecer as funes ortopdicas e musculares debilitadas.
UNITERMOS: Desordens temporomandibulares (DTMs); Articulaes temporomandibulares (ATMs).

Apesar dos avanos cientficos e tcnicos da Odontologia, a grande maioria da populao ainda procura os servios odontolgicos quando da presena de dores, e estas so geralmente de origem dentria; porm, essa procura dos pacientes aos Cirurgies-dentistas vem cada vez mais aumentando, devido a dores faciais que, muitas vezes, podem debilitar os pacientes e desafiar os profissionais da sade quanto ao diagnstico e tratamento. A dor orofacial representa um importante aspecto do tratamento dental, facial e bucal. Essas dores podem ter origens somticas, com dores profundas (visceral, musculoesqueletal, periodontal, desordens temporomandibulares, sseas, tecido conjuntivo) ou superficiais (mucogengival e cutnea). A literatura a esse respeito vem evoluindo medida que, cada vez mais, h um maior nmero de pacientes portadores das Desordens Temporomandibulares (DTMs) e estas so largamente estudadas, para separar as diferentes causas e buscar os tratamentos mais adequados para cada situao clnica. Porm, ainda so controversas as opinies dos autores em relao causa e ao tratamento destas disfunes. O tratamento das DTMs est relacionado com a especialidade da prtese dentria, porque antigamente achava-se que os problemas articulares estavam relacionados com as prteses odontolgicas e as interferncias oclusais, e hoje sabe-se que isso nem sempre verdade. A Fisioterapia, por sua vez, atua nas DTMs com a funo de reabilitar o paciente como um todo, auxiliando no reconhecimento dos demais membros envolvidos e buscando restabelecer as funes debilitadas.

INTRODUO

* Cirurgio-dentista; Diretor do Departamento de Cirurgia e Deformidade Buco-Maxilo-Facial da Sociedade Paulista de Ortodontia e Ortopedia Facial Unidade Botucatu ** Graduanda em Fisioterapia

Desordens Temporomandibulares Aspectos Clnicos e Guia para a Odontologia e Fisioterapia

A DTM definida como uma coleo de condies mdicas, dentrias ou faciais associadas com anormalidades do sistema estomatogntico, que desencadeiam disfunes na Articulao Temporomandibular (ATM) e tecidos adjacentes, incluindo os msculos faciais e cervicais. Os pacientes portadores das DTMs possuem algumas caractersticas semelhantes entre si e esses sinais contribuem para a formao de um grupo distinto, que necessita de um diagnstico diferencial em relao a patologias que possuam sinais e sintomas semelhantes, levando ao tratamento especfico mais indicado. Essa diferenciao deve ser realizada entre as DTMs e as artrites ou traumas faciais, que possuem os mesmos sinais e sintomas, mas causas completamente diferentes. Para tanto, uma correta anamnese e exame clnico so essenciais, pois caso essas patologias sejam tratadas da mesma maneira, existe o risco de no se conseguir resultado algum com o tratamento, podendo at levar ao agravamento dos sintomas. Ento, trs passos bsicos so largamente relatados na literatura e devem ser seguidos para melhor resultado: 1. O diagnstico deve ser bem feito, procurando-se descobrir a etiologia das DTMs; 2. Indicar o melhor tratamento para o problema diagnosticado; 3. Passar ao paciente este diagnstico e as possveis opes de tratamento, iniciando idealmente pelos tratamentos mais simples ou conservadores e o menos invasivos possvel (CLARK, 1995). As DTMs apresentam sinais e sintomas facilmente detectveis, e que sero teis ao diagnstico. Entre eles, podemos enumerar: 1. Estalidos ou clicks: ocorrem principalmente devido ao deslocamento anterior do disco intra-articular da ATM, com reduo, em que, devido aos movimentos desta articulao, h a recaptura do disco entre a eminncia articular da maxila e o cndilo mandibular. Esse deslocamento ocorre devido a uma alterao da forma anatmica do disco, ficando este com sua poro posterior afinada, fato que pode ocorrer devido ao bruxismo, hipermobilidade ligamentar, traumas na articulao e excesso de uso local. O estalido dificilmente removido, porm diminui a sua freqncia e intensidade (CLARK, 1995). A dor que pode ser originada neste local, pelo deslocamento do disco articular, pode ser mais facilmente removida e controlada. 2. Crepitao: tambm um som que pode indicar uma desordem nessa regio, sendo semelhante a barulho de areia no local, podendo ser devido falta de lubrificao da articulao pelo lquido sinovial, inflamao localizada ou alterao no disco (perfurao) e estrutura ssea.
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DEFINIO

3. Hipomobilidade mandibular: isso pode ocorrer devido ao deslocamento do disco sem reduo, que impedir o movimento de translao da mandbula (mioespasmos, aderncias do disco, fibrose, etc.). 4. Irregularidades e assimetrias dos movimentos de abertura e fechamento da mandbula: a ATM, na qual ocorre o deslocamento do disco intra-articular (causado por espasmo, capsulite, fibrose capsular, remodelao ou alterao morfolgica no disco todos unilaterais), ter sua movimentao alterada e talvez at limitada, havendo, como conseqncia, desvios ou deflexes nos movimentos de abertura e fechamento da mandbula. 5. Desordens do sono: bruxismo noturno e no relaxar durante o sono. 6. Dor na regio da ATM: essa dor pode ser devida a vrios fatores, como a inflamao localizada, artrite e deslocamento do disco. Essa dor tambm pode ser de origem muscular, ocorrendo devido a tenses emocionais, contrao protetora da musculatura, hiperatividade, hiperalgesia, espasmos musculares e por traumas na regio. O deslocamento do disco, por sua vez, gera dor pela exposio das inseres posteriores deste com a zona bilaminar, onde ficam as pores vasculares e nervosas da articulao, que sero comprimidas pelo cndilo na movimentao da mandbula e tambm no deslocamento posterior do cndilo. Para a realizao do diagnstico, a anamnese imprescindvel e algumas perguntas (indicadas na Tabela 1), se respondidas positivamente, direcionaro o Cirurgiodentista ao diagnstico mais preciso.

TABELA 1: Perguntas que iro colaborar para o diagnstico e tratamento.

Voc possui dificuldades para abrir a boca? Voc ouve barulhos na regio da ATM? Voc j teve travamento da mandbula? Voc sente dor perto ou dentro dos ouvidos e no maxilar? Voc sente dor ou dificuldades na mastigao, fala ou bocejamento? Sua mordida est desconfortvel ou diferente? Voc tem dores de cabea ou dores no pescoo com freqncia? Voc teve algum traumatismo recente na cabea, pescoo ou mandbula? Voc sente regularmente a regio mandibular firme, cansada ou tensa?

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Voc j foi tratado, previamente, de desordens temporomandibulares? Voc tem problemas de estresse no seu dia-a-dia? Voc tem artrite ou artrose? Essas perguntas visam a estabelecer uma relao com todos os fatores contribuintes para a DTM citados anteriormente. Ento, passa-se ao exame clnico, buscando anormalidades que contribuam para o diagnstico, junto com fatores j relatados pelo paciente. O exame clnico ser realizado medindo-se a movimentao mandibular (movimentos excntricos e interferncias oclusais), a quantidade de abertura bucal, verificando-se se esses movimentos so simtricos, fazendo-se a palpao dos msculos mastigatrios para verificar se h sintomatologia dolorosa, se h presena de estalido ou crepitao na regio da ATM, se h dor na musculatura facial e cervical e se h desgastes dentrios ou faces oclusais brilhantes, que possam indicar excesso de uso. Depois de feito o exame clnico e a anamnese, o diagnstico pode ser realizado, buscando-se a causa mais prxima do problema, e pode-se indicar o tratamento mais adequado. importante salientar que h DTMs que so cclicas (CLARK, 1983) e no curveis, devendo-se apenas manter o controle dos sintomas. Se o tratamento for indicado erroneamente, o quadro clnico poder inclusive piorar. Esse tratamento deve ser sempre indicado partindo-se do procedimento menos invasivo, do mais simples para o mais complexo, porm sempre se adequando ao estado clnico do paciente.

Tentar relaxar os msculos da mastigao e melhorar a sua dieta com comidas mais moles e saudveis, evitando o excesso de uso da musculatura (DWORKIN, 1994; DANZIG, 1983). Manter uma boa postura, para a ATM permanecer em uma posio mais anatmica. Evitar hbitos parafuncionais como o uso de chicletes e instrumentos de sopro (DWORKIN, 1994; DANZIG, 1983). Evitar o uso de cafena e nicotina (drogas estimulantes) (DWORKIN, 1994; DANZIG, 1983). Recomendar ao paciente que faa exerccios fsicos de baixo impacto, 3 a 4 vezes semanais (MANNICHE, 1988; SPITZER, 1987). Ter um sono mais tranqilo, com o hbito de dormir sempre no mesmo horrio, dormir oito horas dirias e sempre de lado ou de costas, para no apoiar o peso da cabea na ATM. No abrir demais a boca para evitar o estalido, machucando a articulao. Remoo das interferncias oclusais, caso isso ocorra. A terapia com placa oclusal ou a placa de relaxamento muscular tambm deve ser utilizada para minimizar os desgastes oclusais e tentar um relaxamento da musculatura, eliminando parte da sintomatologia dolorosa, juntamente com o uso de antiinflamatrio no-esteroidal (CLARK, 1984; MOSBY, 1987; RUBINOFF , 1987). O uso dessas placas tambm ter envolvimento psicolgico, sendo um acessrio para ajudar a terapia, conscientizar e lembrar o paciente do seu problema. Pode-se, tambm, usar a placa reposicionadora utilizada nos casos de deslocamento anterior do disco com reduo.

Deve ser institudo apenas com aconselhamentos, sendo bastante simples e com resultados satisfatrios, podendo ser da seguinte maneira: Instruo ao paciente para que ele melhore o seu nvel de vida, tendo tempo para si mesmo, tomando alguns cuidados pessoais e minimizando ao mximo as condies que possam levar ao estresse (BLANK, 1998). Conscientizar o paciente do seu problema, pois a DTM deve ser tratada como uma doena progressiva (LINET, 1989; VON KORF, 1991), diferentemente da osteoartrose e das degeneraes internas da articulao, que, na maioria das vezes, no o so (De LEEUW et al., 1995). Tratamento multidisciplinar entre a Odontologia, Fonoaudiologia, Fisioterapia, Medicina, Psiquiatria e Psicologia.

TRATAMENTO INICIAL

CONSIDERAES E TRATAMENTO
Para esse tratamento inicial, a utilizao de procedimentos fisioteraputicos essencial. No compete fisioterapia remover a etiologia da hiperatividade muscular causada pelo estresse e tenso, levando o indivduo a apertamento noturno e/ou diurno; porm, podemos agir nessa musculatura com manobras de relaxamento e reeducao postural, que promovero grande melhora na sintomatologia, principalmente nas crises dolorosas (BARROS & RODE, 1995). As DTMs podem, ou no, estar associadas a outras afeces do sistema msculo-esqueltico. Portanto, o fisioterapeuta deve visar sempre o paciente como um todo, e no apenas como uma desordem osteoarticular isolada. A hiperatividade dos msculos mastigatrios
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FISIOTERPICO

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pode ser a resposta diante da disfuno articular ali estabelecida (MANOLE et al., 2000). Uma avaliao bem elaborada e corretamente aplicada oferece todos os subsdios para que o fisioterapeuta estabelea os objetivos e a conduta de tratamento, sendo este completo e qualificado, atendendo assim individualidade de cada paciente. Via de regra, a fisioterapia nas DTMs visa aos seguintes objetivos: educar e orientar o paciente; combater o processo inflamatrio; modular e/ou combater a dor; restabelecer o funcionamento normal e examinar e tratar as reas adjacentes, se necessrio. Os recursos fisioteraputicos mais utilizados, a fim de atingir os objetivos citados, so: orientao e educao do paciente quanto sua doena; crioterapia; calor superficial; eletroterapia (ultra-som pulstil, TENS, laser e ondas curtas); cinesioterapia e reeducao postural global. Cada um desses proporciona efeitos fisiolgicos que iro auxiliar na reduo do quadro doloroso, no fortalecimento muscular, na reeducao postural, visando, portanto, melhora no aspecto geral do paciente (MANOLE et al., 2000). A primeira medida fisioteraputica consiste na educao do paciente a respeito da natureza do seu problema e da maneira para reduzir a presso intra-articular, diminuindo a intensidade da atividade dos seus msculos mastigatrios. Os processos inflamatrios nas mediaes da ATM so, muitas vezes, exacerbados pelas atividades musculares, que implicam em um aumento considervel da presso intra-articular. Aps a utilizao de determinados recursos fisioteraputicos para reduzir ou eliminar a dor, so ensinados ao paciente os exerccios para o relaxamento, que devero ser supervisionados pelo fisioterapeuta, e que devero ser realizados periodicamente. Antes de iniciar os exerccios, o fisioterapeuta deve orientar o paciente quanto posio correta de repouso da boca; os dentes superiores devem estar um pouco afastados dos dentes inferiores (2mm) e a lngua deve ser posicionada acoplando-se ao cu da boca, no palato duro (sem encostar-se nos dentes). No paciente que apresenta DTM, o objetivo principal dos exerccios de mmica facial consiste em reeducar o sistema neuromuscular, a fim de normalizar o tnus muscular, de melhorar a coordenao e a conscincia em relao ATM, bem como restabelecer a funo por meio do treinamento dos padres motores normais. Exerccios isomtricos da musculatura facial alternadamente contra a resistncia oposta abertura, ao fechamento, excurso lateral e protruso aumentam o fluxo sangneo dos msculos e a conscincia do paciente em relao musculatura. O exerccio de abrir repetitivamente a boca, com a lngua acoplada ao cu da boca, serve para treinar os msculos e melhorar a
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nutrio das estruturas articulares e, ao mesmo tempo, controlar o grau de abertura. Esse exerccio capaz de prevenir as conseqncias nocivas da imobilidade e promover o relaxamento e a reeducao neuromotora dos msculos mastigatrios. Os exerccios ativos, dentro dos limites da amplitude para a excurso lateral e a protruso, podem ser introduzidos assim que a transposio do cndilo para diante deixe de impor solicitao exagerada aos tecidos em vias de cicatrizao e quando o objetivo for o aumento de mobilidade dos elementos capsulares e miofasciais.

Ir depender dos resultados obtidos nos procedimentos anteriormente citados e estar indicado para os pacientes com dores mais fortes e um quadro clnico mais grave, havendo limitaes de suas atividades dirias, como a alimentao e o trabalho. Essa parte do tratamento consiste em: uso de antiinflamatrio no-esteroidal (porm, cabe salientar que estes, se usados durante longo perodo, podem causar problemas gastrointestinais, hemorrgicos e outros); analgsicos narcticos no so usados rotineiramente, porm podem ser usados em dores agudas por causa traumtica; uso de relaxante muscular, para pacientes com espasmo muscular agudo ou trismo severo causado por dor local; para pacientes depressivos, o uso de antidepressivos tricclicos uma boa opo, porm o tratamento multidisciplinar o ideal, sendo ento o paciente encaminhado ao psiclogo ou psiquiatra, como sugerido por ERIKSSON (1985), GESSEL (1975) e MERSKEY & HESTER (1972); o tratamento da ocluso do paciente s deve ser feito se o paciente apresentar uma ocluso instvel ou interferncias, e isso no deve ser realizado durante o estgio agudo da DTM, pois durante esse estgio ser difcil a manipulao do paciente. A injeo de anestsico (lidocana) nos trigger points (pontos lgicos de hiperirritabilidade) tambm uma terapia utilizada, porm j passa a ser uma terapia invasiva e mais complexa e o Cirurgio-dentista deve pensar na relao desconforto-benefcio, descrita por BLANK (1998), que possa levar ao paciente. A acupuntura tambm uma opo para esses casos. Se com esses procedimentos o Cirurgio-dentista clnico ainda no conseguir melhoras no quadro clnico do paciente, deve ento encaminhar o paciente a um especialista em DTM, para que se possa avaliar os procedimentos subseqentes indicados, mesmo que sejam procedimentos bem mais invasivos, por vezes at cirrgicos, com resultados mais incertos e mais incmodos ao paciente.

SEGUNDA PARTE DO TRATAMENTO

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A DTM um grupo de desordens com um complexo quadro de sintomas e sinais similares, que podem interagir como trs tipos de fatores: predisponentes, iniciantes ou perpetuantes. Elas so causadas pela interao dos elementos que excedem o limite de adaptao do paciente e, portanto, requerem tratamentos mltiplos e, se necessrio, encaminhamento do paciente para especialistas.

CONCLUSO

A maioria dos pacientes ter grande melhora com essas duas etapas de procedimentos e podero voltar a ter uma vida normal e mais saudvel, sendo mais favorvel a melhora do quadro clnico antes apresentado. Porm, deve-se instruir o paciente que os aconselhamentos passados no devem ser encarados apenas como tratamento, mas sim inseridos na rotina diria, para que a DTM no torne a ocorrer, pois cada vez que a DTM retorna tende a ser mais intensa, e o tratamento com resultados menos satisfatrios.

PIOZZI, R.; LOPES, F.C. Temporomandibular disorders Clinical aspects and a guideline to Odontology and Physiotherapy. JBA, Curitiba, v.2, n.5, p.43-47, Jan./Mar. 2002.

Most of population frequently searches the dentist because of the pain. Even so, many of those pains have not dental origins, but they are caused by temporomandibular disorders, which becomes more and more important, considering its wide occurrence. The causes of those disorders are not very defined yet, but the factors that contribute for them are known and can be minimized, and even controlled. The objective of this paper is to show a guideline to facilitate diagnosis, and then, with a very defined diagnosis, indicate to the patient a simple way of treatment, with satisfactory results, and with non-invasive procedures, that every generalist dentist can fit. The physiotherapy action over the TMDs has a function that is originated from the necessity to rehabilitate the patient, helping him to restore his debilitated functions.
UNITERMS: Temporomandibular disorders (TMDs); Temporomandibular joint (TMJs).

REFERNCIAS
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