OBJETIVO.

Determinar la causa ms frecuente de l otitis media aguda y crnica y conocer el grupo de edad ms susceptible y as mismo los sntomas ms frecuentes, para poder dar el tratamiento adecuado para que no llegue a complicarse, como es el caso de una hipoacusia total. Identificar los factores que contribuyen sobre el paciente en la bsqueda tarda de atencin mdica por otitis media.

INTRODUCCIN.
Entre las infecciones frecuentes en la prctica mdica, la otitis media aguda (OMA) en los nios tienen mayor prevalencia, sobre todo en lactantes por tener la trompa de Eustaquio ancha, corta y horizontal, este grupo abarca en un intervalo de los doce meses hasta los diez aos de edad, esta enfermedad es una infeccin con supuracin de la capa mucosa del odo medio que incluye: trompa de Eustaquio, la cavidad timpnica, el antro mastoideo y las celdas mastoideas. Los organismos causantes que se encuentran con ms frecuencia son:el staphylococcus, el pneumococcus y el haemophylus influenzae, que es el patgeno ms comn en nios. Estos microorganismos suelen llegar al odo medio sus hijas por lo trompa de Eustaquio desde la nasofaringe, despus de una infeccin viral de las vas respiratorias superiores. El riesgo de padecer otitis media se ha vinculado con factores propios del husped, del agente causal y del ambiente como la susceptibilidad anatmica y biolgica, la situacin socioeconmica y el acceso a la atencin mdica. La severidad y recurrencia de las manifestaciones agudas se encuentran estrechamente asociadas con la morbilidad y las secuelas. La otitis media supurante crnica(OMSC) es caracterizada por una prdida auditiva y por una secrecin recurrente o persistente, sta se presenta cuando una inflamacin aguda produce cambios irreversibles que afectan a la estructura y el funcionamiento de la cavidad del odo medio. Cuando la membrana de recubrimiento afectada es de tipo respiratorio (se deriva de la trompa), sin embargo, si el epitelio escamoso de la zona del tico y del antro mastoideo (postrero superior), resulta afectado por esta infeccin, puede producirse la erosin del hueso subyacente y por lo tanto que aparezcan complicaciones graves como la formacin de un colestatoma que erosionar lentamente los huesecillos y las paredes seas del odo medio y de las mastoideas. Los principales sntomas son: otorrea (100%), hipoacusia (74%), el deterioro de la audicin puede condicionar alteraciones de lenguaje, del comportamiento y bienestar general de quien la presenta en la infeccin crnica. En la infeccin aguda se presenta ligera prdida de audicin con sensacin de llenado del odo, ligero dolor y vrtigo.

Los cinco continentes presenta una prevalencia anual de otitis media de 14 al 62% y en la prevalencia de 2 a 5%. En los pases en vas de desarrollo la otitis media es la principal causa de hipoacucia moderada. Los pacientes acuden despus de ms de diez aos del inicio del proceso inflamatorio, a la consulta, en ocasiones con complicaciones que ponen en peligro la vida del.

DESARROLLO. QUE ES LA OTITIS MEDIA? La otitis media es una infeccin del odo medio, es segunda en frecuencia despus del resfriado comn que afecta a los nios de edad preescolar. Proviene generalmente de una infeccin respiratoria superior. Algunos nios tienen mayor riesgos de padecer otitis media . Los que tienen mayor riesgos de contraerla son los siguientes: los varones; los nios cuyos hermanos tienen infecciones del odos recurrente; los nios que sufren de infecciones antes de los 4 meses de edad; los nios con infecciones respiratoria frecuentes; los nios expuestos a humo de tabaco; y los nios que no han tomado leche materna. DEFINICION La otitis media es una inflamacin persistente de la mucosa que recubre el odo medio, se produce una exudacin lquida que queda atrapada (ver A en figura), por el cierre de la trompa de Eustaquio (ver B en figura), y por ello se produce dolor y alteracin de la audicin (ver C en figura).

SITUACIN DEL OIDO MEDIO El odo medio est situado entre el tmpano y la cclea. Es una cavidad con aire en la que estn los huesos de transmisin del odo (martillo, lenticular, y yunque) que unen el tmpano con la cclea. En la parte inferior de esta cmara est un tubo llamado Trompa de Eustaquio, que es el drenaje natural del odo medio con las fosas de la nariz. Por este tubo el odo equilibra las presiones y mantiene un ambiente correcto para la transmisin de vibraciones.

En el odo sano, las ondas de sonido se transportan a travs del odo y hacen qu el tmpano vibre. Esto, a su vez, hace qu los tres huesecillos del odo medio se muevan. El movimiento enva las ondas de sonido a travs del odo medio hasta qu llegan al odo interno. El odo interno enva los sonidos hacia el cerebro y esto permite qu la persona escuche los sonidos del mundo externo. CAUSAS Cuando un nio presenta una otitis media es que tiene lquido acumulado en el odo medio, lo cual produce sordera, con o sin dolor. Esta afectacin es en ambos odos. Las causas ms frecuentes son: - Infecciones del odo repetidas veces. - Obstruccin infecciosa de la trompa de Eustaquio. - Obstruccin mecnica de la trompa de Eustaquio (Vegetaciones). - Obstruccin alrgica de la trompa de Eustaquio.

FISIOPATOLOGIA La otitis media es una enfermedad de la mucosa del odo medio que se extiende desde la trompa de Eustaquio hasta las celdillas mastoideas. Los espacios del odo medio forman un conjunto de sistemas huecos (es un sistema neumtico) que se ventilan a travs de la trompa de Eustaquio, la cual se extiende desde la nasofaringe hasta la pared anterior de la caja del tmpano. El mecanismo desencadenante es la obstruccin de la trompa. Normalmente el aire sale y entra en el odo medio con la respiracin aumentando el flujo con el llanto, la tos y el estornudo. Cualquier bacteria o virus presentes en el aire farngeo puede ser transmitido hasta el odo medio. La trompa de Eustaquio puede estar obstruida por adenoides, edema de la mucosa o inflamacin facilitndose la absorcin del oxgeno, presente en el odo medio, por la corriente sangunea crendose as un vaco. La xtasis favorece la replicacin bacteriana. Cualquier organismo localizado en el odo medio obstruido puede multiplicarse incrementando la inflamacin y congestin. La microbiologa de este tipo de otitis es consistente en el mundo siendo el Streptococcus pneumoniae el agente ms frecuente ( el 30%), le siguen el Hemophilus influenzae (20%); el Streptococcus pyogenes y la Moraxella catarrhalis (figura No.1).

Figura No.1 Estos microorganismos son proporcionalmente iguales a los identificados en la faringe. Los virus del tracto respiratorio superior ocasionan el 15-20% de la otitis media.

Existe controversia sobre la causa de la otitis media aguda, pero en general se acepta la teora que sostiene que son las infecciones virales las que desencadenan el edema de la mucosa o la hipertrofia adenoidal facilitando el crecimiento bacteriano de los grmenes atrapados en el odo medio. CLASIFICACION DE OTITIS MEDIA AGUDA. a) Otitis media supurativa media. Infeccin bacteriana comn que suele presentar la propagacin de una infeccin desde la nasofaringe a travs de la trompa de Eustaquio. ETIOLOGA: Estreptococcus pneumoniae y hemophilus influenzae (nios) b) Otitis media necrtica aguda. Forma especial de otitis media supurativa que se caracteriza por necrosis de la membrana timpnica y del tejido del odo medio, incluye la cadena de huesesillos. ETIOLOGA: Estreptococo Hemoltico, Estreptococcus pneumoniae y hemophilus influenzae. c) otitis media viral. Afecta a mucosa de trompa de Eustaquio. ETIOLOGA: virus que produce resfriado comn. d) Otitis media tuberculosa. En pacientes que tienen tuberculosis, nios y otras personas que beben leche no pasteurizada. ETIOLOGA: Bacilo tuberculoso. e) Otitis media serosa o secretoria. Es un derrame no purulento, comn en nios (causa sordera) y adultos. ETIOLOGA: Viral, consecutiva a infeccin, obstruccin (trompa de Eustaquio, cambio de presin, alrgica e idiopatca.

CLASIFICACION DE OTITIS MEDIA CRNICA. BENIGNA MALIGNA (NO PELIGROSA) (INVASORA DE HUESO) Secrecin Mucoide o purulenta. Purulenta y ftida. Localizacin del trastorno Odo medio, trompa de Odo medio, tico, antro y Eustaquio. cualquier parte del hueso temporal. Perforacin de la Porcin tensa (central) Porcin flcida ( shrapnell) membrana timpnica. O marginal. Mucosa del odo medio. Mucosa. Epitelio escamoso estratificado. Radiografas Normal, enturbiamiento de Subdesarrollo y esclerosis la sombra del mastoides. de las celdillas mastoideas; destruccin osea. Formacin de No Si colesteatoma. Erosin del hueso. No Si Tratamiento de la Medicamentos al principio; Quirrgico. infeccin. mas tarde ciruga reconstructiva. CARACTERSTICAS

EVOLUCION DE LA OTITIS MEDIA

EVOLUCION DE LA OTITIS MEDIA Infecciones virales y/o Hipertrofia adenoidal Edema - Infamacin Obstruccin de la trompa de Eustaquio Alteracin de la ventilacin Acumulo de secreciones en el odo medio Infeccin bacteriana Otitis media

SNTOMAS - Irritabilidad o malestar - Dolor de odo o oreja - Fiebre - Sordera - Vmito - Dificultad para dormir o comer El fundamental es la sordera, pero se puede asociar a molestias de veces se observa una odos y dolor, a secrecin serosa en el exterior del odo. La sordera puede originar un retraso en el habla, en nios pequeos, o bien alteraciones de aprendizaje en nios mayores. A veces estos sntomas son los que hacen sospechar la otitis media ms que los propios de dolor o molestias del odo. Otras veces el primer signo es apreciar la necesidad del nio de un volumen de televisin elevado, o el no contestar a las llamadas. En la exploracin del odo se vern unos tmpanos opacos (normalmente son brillantes y nacarados) con presencia de burbujas en su interior. Los test de audicin aparecern alterados en la transmisin perifrica area, sin lesin en la recepcin nerviosa directa o no area. El cultivo del exudado del odo puede mostrar una infeccin por bacterias resistentes a diversos antibiticos. FACTORES DE RIESGO Para otitis media: - Las afecciones respiratorias altas de tipo alrgico, viral o bacteriano. - El reflujo gastroesofgico, en nios menores no lactantes. - Tomar el bibern acostado. - Padre fumador.

Las ayudas que pueden utilizarse para precisar el diagnstico son: - Los potenciales evocados auditivos (medicin de la transmisin del estmulo auditivo hasta el cerebro); este procedimiento es muy til en nios que por su edad no pueden colaborar. - La audiometra tonal (es la prueba de audicin mas frecuente).

- La impedanciometra; este procedimiento sirve para saber cmo se encuentra el odo medio. Cuando hay compromiso del tracto respiratorio alto, es aconsejable tomar una radiografa de senos paranasales o lateral de cavun faringeo, para descartar sinusitis o aumento de adenoides. DIAGNOSTICO Depende bsicamente de la inspeccin de la membrana timpnica. Al principio de la enfermedad el tmpano suele estar retrado, con alteracin del reflejo a la luz. A medida que la supuracin se acumula en el odo medio el tmpano se abomba pudindose perforar permitiendo el paso de la secrecin purulenta (otorrea). TRATAMIENTO Como siempre es suprimir las causas: - Si hay una infeccin mantenida se trata con Ab (amoxicilina) 1 mes o ms tiempo. - Si la causa es alergia se trata con antihistamnicos, control ambiental y vacunas, si es preciso. - Si hay unas vegetaciones que comprimen la trompa de Eustaquio se precisa de una extirpacin de las mismas. - Si las causas son diversas y es difcil el tratamiento se realiza una canalizacin del tmpano (miringotoma), mediante un tubo de plstico implantado, para que la presin de lquido no dificulte la audicin. En el tratamiento es indispensable utilizar analgsicos comunes; en algunos casos el dolor puede ser insoportable y es el sntoma que le indica al mdico tratante que se puede estar acumulando secrecin en el odo medio. En el caso de otitis media es apropiada la utilizacin de antibiticos con el objetivo de combatir las bacterias implicadas. En un 60% de los casos las bacterias implicadas son: Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. Menos frecuentes son el Streptococcus del grupo A, el Staphylococcus aureus, la Moraxella catarrhallis y los bacilos Gram. negativos. SELECCIN DEL ANTIBIOTICO Esta se determina con base a la flora farngea del enfermo. Si el cuadro no da espera para hacer las pruebas de sensibilidad para la mejor escogencia del antibitico, el tratamiento emprico se impone. La amoxicilina ha sido la droga ms utilizada en las dos ltimas dcadas por su amplio espectro, su respuesta rpida y sus dbiles efectos colaterales.

Amoxicilin/clavulanato. Esta combinacin es efectiva por cuanto el clavulanato previene la multiplicacin de los organismos productores de betalactamasas. La dosis indicada en el adulto es la de 500 mg v/oral cada 8 horas durante 7 das. Cefalosporinas. El cefaclor tiene una potente accin bactericida incluyendo los grmenes productores de penicilinasa. Para el tratamiento de la otitis media se sugiere la dosis de 250 mg cada 8 horas durante 7 das. Las cefalosporinas de tercera generacin presentan una accin potente contra los organismos Gram.-negativos y son estables ante la beta-lactamasa. El cefixime es el frmaco de esta familia disponible para administrar oralmente. Es eficaz contra los grmenes ms comunes incluyendo el Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes y Moraxella catarrhalis. La dosis indicada es la de 400 mg una vez al da durante 7 das. Macrlidos. La eritromicina es un antibitico eficaz en el tratamiento de la otitis media, aunque su accin sea ms bacteriosttica que bactericida. El etilsuccinato debe darse a la dosis de 500 mg cada 6 horas durante 10 das. La azitromicina es un nuevo macrlido para la administracin oral que ha demostrado un mayor cubrimiento de patgenos Gram.-negativos, Gram.-positivos e intracelulares, una vida media de duracin prolongada y una alta penetracin tisular. Se debe administrar en dosis nica diaria de 500 mg durante tres das. Ciprofloxacina. Esta quinolona con amplia accin bactericida est indicada en la otitis media resistente a otros antibiticos como la amoxicilina y las cefalosporinas. Debe ser administrada con cautela en pacientes ancianos por la posibilidad de causar mareo en ellos. La dosis sugerida es de 250 mg por va oral cada 12 horas durante 7 das. Trimetropim-sulfametoxazol. Es una buena alternativa puesto que el 90% de las infecciones por H. influenzae y el 95% por S. pneumoniae y M. catarrhalis responden a su administracin. Las tabletas regularmente vienen con 80 mg de trimetropin ms 400 mg de sulfametoxazole para prescribir una cada 12 horas durante 10 das. En algunas ocasiones en las que no hay respuesta adecuada a la antibioticoterapia est indicada la Meringetoma que debe ser practicada por el especialista. Con este procedimiento se logra una rpida respuesta y una pronta resolucin de la afeccin. Sin embargo, con el incremento de los organismos productores de betalactamasas su uso est cada vez ms restringido.

PREVENCIN - No fumar en casa. - No acudir a guarderas. - Adecuar el ambiente en familias de alrgicos. - Tratar correctamente las infecciones de odos. COMPLICACIONES La otitis media supurativa, aguda o crnica puede a llegar a complicarse por extensin de la infeccin al hueso y en las estructuras circundantes a travs de una tromboflebitis sea, erosin de hueso o vas preformadas. Este ltimo grupo incluye vas anatmicas normales, fstula congnita, traumatismo o trayectos formados quirrgicamente. CLASIFICACION DE LAS COMPLICACIONES. OTOLOGICAS. -Mastoiditis. -Parlisis facial. -Petrositis. -Laberintitis. INTRACRANEALES. - Absceso extradural. - Absceso subdural. - Tromboflebitis del seno lateral. - Meningitis. - Absceso cerebral. - Hidrocefalia por otitis.

COMPLICACIONES DE LA OTITIS MEDIA AGUDA Muchas de las otitis medias, no tratadas, curan espontneamente si no hay supuracin. Sin embargo, si sta aparece puede ser la causante de diversas complicaciones: - Perforacin espontnea del tmpano - Mastoiditis por extensin de la infeccin - Ostetis petrosa que usualmente acompaa la mastoiditis - Trombosis del seno lateral con alteracin de la presin intracraneana - Meningitis como consecuencia de la ruptura e infeccin del seno lateral - Absceso cerebral

ARTICULO 1. OTITIS MEDIA Dos cientos mdicos peditricos y dos cientos quiroprcticos fueron cuestionados para determinar que diferencias existen en el estado de salud de sus nios respectivos, criados en los diferentes modelos de salud. 69% de los nios de quiroprcticos nunca haban tenido otitis media, mientras que solamente 20% de los nios de mdicos nunca haban tenido otitis. 93% de los episodios de otitis media tratado con el cuidado quiroprctico mejoraban; 75% en 10 das o menos y 43% con solamente uno o dos sesiones. Los resultados de este estudio indican que limitar el cuidado mdico y aadir el cuidado quiroprctico puede disminuir los sntomas de infeccin del odo en nios. El autor ha presentado una serie de casos de 5 pacientes con otitis media crnica y recurrente quienes recibieron un programa de cuidado quiroprctico, incluyendo ajustes vertebrales especficos. Todos los pacientes tenan excelentes resultados con ninguna morbididad residual o complicaciones. La morbididad asociada con las opciones mdicas o quirrgicas presentes para la otitis media con efusin, asociada con una falta de diseos experimentales rigorosos en algunos estudios, necesita una exploracin de las alternativas en el manejo de los casos con otitis. Una misconcepcin de la otitis media es que ella es una entidad primaria de enfermedad; ms precisamente, la otitis es una complicacin de otros trastornos de la infancia, tal como resfro, sinusitis o problema de garganta. Basados en esos resultados, el autor concluye que no hay ninguna base para la creencia comn de que nadar puede producir o empeorar la otitis media. En verdad, el contrario podra ser verdadero. Una inflamacin en el nasofaringe y en la parte farngea de la trompa de Eustaquio era considerado ser relacionado a la constriccin de la trompa, que representa una parte considerable de la causa de la disfuncin de la ventilacin de la trompa en otitis media con efusin. Una disfuncin de la parte msculoesqueletal de la trompa de Eustaquio es un factor etiolgico importante de la otitis media. Una disfuncin de la trompa de Eustaquio se manifiesta primordialmente por una mala ventilacin del nasofaringe al odo medio, que resulta en una presin negativa en el odo medio inducida por sorbido. En casos de otitis media secretora, es generalmente aceptado que el factor bsico es un proceso inflamatorio con una obstruccin funcional o mecnica de la trompa de Eustaquio.

El tratamiento por timpanostoma en casos de otitis media crnica no elimina la disfuncin de la trompa de Eustaquio, sino solamente sirven a sustituir la funcin de la trompa. Solamente 4% de los 222 nios con otitis media aguda recurrente desarrollaron otitis media crnica con efusin y un 12% adicional continuaron a tener episodios recurrentes. La sanacin espontanea de la otitis media aguda recurrente es comn con ms edad. Consecuentemente, hasta que se presenta una evidencia fidedigna de causa entre la otitis media recurrente y discapacidad en el desarrollo, la quimoprofilaxis o los tubos de timpanostoma parecen estar superfluos para la mayora de los nios de ms de 16 meses de edad. La miringotoma y la timpanostoma con implantacin de tubos son frecuentemente ineficaces y costosas. En un estudio de 6611 nios, permitiendo suposiciones clnicas generosas, 41% de los motivos (para efectuar una timpanostoma) tenan indicaciones apropiadas, 32% tenan indicaciones equvocas, y 27% tenan indicaciones inapropiadas. En este estudio, ms o menos un cuarto de las timpanostomas con inserciones de tubos en nios eran sugeridas para indicaciones inapropiadas y un otro tercio para indicaciones equvocas. Se concluye que el uso de tubos de ventilacin en nios con otitis media secretora primaria no es justificado. Las observaciones han demostrado que solamente un porcentaje pequeo de nios van a necesitar un tratamiento quirrgico del odo medio. Un tubo de ventilacin puede ser indicado para combatir una prdida de odo, pero necesitamos tomar en cuenta que el uso de tubo involucra un riesgo alto de complicaciones y consecuencias que pueden resultar en una enfermedad crnica del odo medio. Los fracasos del tratamiento mdico probablemente ya exceden las disfunciones de la trompa de Eustaquio como la razn ms comn para la insercin de tubos de timpanostoma. El tratamiento por antibiticos de la otitis media NO es ms efectiva que el placebo, y l aumenta el riesgo de recadas. Para determinar los efectos del tratamiento por antibiticos para la otitis media aguda, 6 estudios de nios entre 7 y 15 aos fueron revisadas. 60% de los nios tratado con un placebo eran sin dolor dentro de 24 horas, y los antibiticos no influyeron eso. Los antibiticos no parecan tener ninguna influencia sobre las ataques subsiguientes de otitis media o sobre la sordera despus de 1 mes. Los antibiticos eran asociados con casi doblar el riesgo de vmito, diarrea y/o erupcin cutnea. El uso temprano de antibiticos solamente provee un beneficio modesto para la otitis media aguda: para prevenir un nio de experimentar dolor despus de 2-7 das, se necesitan tratar 17 nios temprano con antibiticos.

La otitis media con efusin normalmente se sana espontneamente. La literatura disponible indica que el tratamiento con antibiticos tiene, al mejor, un efecto a corto plazo. Consecuentemente, el tratamiento con antibiticos NO es indicado para el tratamiento por la otitis media con efusin. Los antibiticos NO son el mejor tratamiento para las infecciones del odo medio (otitis media) y los doctores deberan parar su rutina de prescribir medicamentos para ellas. Las fichas mdicas de 2.089 pacientes con otitis media eran examinadas para determinar la incidencia y el xito del tratamiento. No haba ninguna diferencia en la tasa de xito entre las terapias con antibiticos o sin antibiticos. La mayora de los estudios clnicos comparando la eficacidad de diferentes antibiticos han fallado de demostrar diferencias en la eficacidad clnica. Hasta ahora, NO estudios definitivos de eficacidad bacteriolgica han estado publicados. En una resea y un anlisis crtico de la literatura sobre las terapias con antibiticos para la otitis media aguda en nios entre 1939 y 1991, poco evidencia apoyaba el uso de rutina de terapia antibitica. Este acercamiento no puede estar recomendado para los nios de 2 aos de edad o menos porque este grupo de edad ha estado excluido de la mayora de los estudios. Pocos temas en la medicina clnica estn tan polmicos como la eficacidad y el riesgo asociado con el tratamiento con antibiticos de la otitis media. Recin estudios documentan el surgimiento y la diseminacin rpida de streptococus pneumoniae resistentes a los medicamentos en otitis aguda y sin mejora, tal como tambin en otitis persistente con efusin y otitis crnica supurativa. Es mejor de evitar el dilema del tratamiento por antibitico lo ms posible y de no sobrediagnosticar la otitis media. Los descongestionantes orales son ineficaces en el tratamiento, y prevencin, de la otitis media en nios. Mientras que la dosis de una vez al da era equivalente a la dosis de dos veces al da en la profilaxis por amoxicilina, no haba ninguno beneficio de esta profilaxis por amoxicilina comparado a un grupo placebo en la prevencin de nuevos episodios de otitis media aguda. Debido al potencial del uso excesivo de antibiticos que promueven la adquisicin de neumococo resistentes y la falta de eficacidad demostrado en este estudio, el uso de rutina de la profilaxis por amoxicilina debera estar disuadido.

La amoxicilina con o sin una combinacin de descongestivos y antihistamnicos no es eficaz para el tratamiento de las efusiones persistentes y asntomaticas del odo medio en lactantes y nios. El restablecimiento de la salud del paciente con otitis media no parece estar influencida por el tipo de antibitico dado o la duracin de tiempo en cual l fue dado, excepto que la tasa de restablecimiento era mejor en pacientes de todos los grupos de edad que NO haban recibido ninguna terapia antibitica.

CONCLUSIN.
El tiempo de evolucin prolongado, la bsqueda tarda del tratamiento y la poca preocupacin por la enfermedad demuestra la importancia que tiene la educacin acerca de los potentes riesgos de la enfermedad para poder disminuir la enfermedad.

BIBLIOGRAFA.

- Revista mexicana de pediatra. Vol. 61,Nm.3.Mayo y Junio de 1994. pp. 137-140. - Revista mdica IMSS, Mx. 1997. Vol.35(2):pp707-710. - Revista mdica IMSS, Mx.1996. Vol. 34, Nm.5.pp. 351-355. - Revista de actualizacin de residencia-otorrinolaringologa pp. 15-28. - Otorrinolaringologa. Ciruga de cabeza y cuello. Autor: Sauders. Edit. Panamericana. 7. Edicin. Consulta va Internet: - http://www..ecomedic.com./em/otiti.htm. (Otitis Media) - Untitled Document: (la otitis en la infancia. Publicacin No. 26 Sant. De Eali, Agosto de 1998. Editorial. - http://www.salud nutricion.com/scrips/salud.dll/que_es_la_otitis.htm - otitis media (Asociacin Internacional Quiroprctica Peditrica. Otitis Media.