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Revista de la ALAD

Asociacin Latinoamericana de Diabetes

V19 N4 (Versin impresa)

ALAD

R e v i s t a

d e

l a

V1 N4

(Versin digital)

ISSN 2248-6518

EN ESTE NMERO:
La diabetes tipo 2 en Mxico: Principales retos y posibles soluciones Factores asociados a la no adhesin a los antidiabeticos orales de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 Diabetes y depresin
N4
Bogot D.C, Octubre - Diciembre 2011 131
Revista de la ALAD

Pauta publicitaria

N1 4 V1 4 ISSN 2248-6518
(Versin digital)

La revista es el rgano de difusin cientfica de la Asociacin Latinoamericana de Diabetes. Su funcin es publicar artculos relacionados con la diabetologa y sus patologas asociadas producidos en Latinoamrica. Es una publicacin de regularidad trimestral y de acceso gratuito a travs de la internet.

Esta publicacin esta dirigida nica y exclusivamente a los profesionales de la salud.

ASOCIACIN LATINOAMERICANA DE DIABETES

Comit ejecutivo ALAD 2010-2013:
Presidente: Ivn Daro Sierra Ariza, MD PhD (Colombia) Vicepresidente: Elizabeth Gruber de Bustos, MD (Venezuela) Secretario: Carlos Olimpo Mendivil Anaya, MD PhD (Colombia) Tesorera: Clara Eugenia Prez Gualdrn, BSc MSc (Colombia) Vocales: Ana La Cagide, MD (Argentina) Carmen Gloria Aylwin, MD (Chile) Eduardo Daniel Cabrera Rode, MD PhD (Cuba) Yulino Castillo, MD (Repblica Dominicana) Rafael Violante Ortiz, MD MSc (Mxico) Presidente electo: Flix Manuel Escao Polanco, MD. (Repblica Dominicana) Presidente saliente: Juan Rosas Guzmn, MD. (Mxico)

Coordinadores de regiones
REGIN NORTE Dr. Fernando Javier Lavalle-Gonzlez (Mxico) REGIN CENTRO Dr. Segundo Secln Santisteban (Per) REGIN SUR Dra. Mara Loreto Aguirre (Chile)

Delegados y subdelegados:
Mxico Delegado: Dr. Jose Agustn Mesa Prez Sub-Delegado: Dr. Sergio Hernndez Jimnez Guatemala Delegado Encargado: Dr. Julio Palencia Sub-Delegada Encargada: Dra. Narda Guerrero El Salvador Delegado: Dra. Alma Rosa Monterrosa Sub-Delegado: Dr. Nstor Cceres Nicaragua Delegado: Dr. Luis Alberto Alemn Sub-Delegada: Lic. Martha Justina Gonzlez Repblica Dominicana Delegado: Dra. Janet Vlez Sub-Delegado: Dra. Juana Reynoso Puerto Rico Delegado: Dra. Myriam Allende Venezuela Delegado: Dra. Omidres Prez de Carvelli Sub-Delegado: Dra. Imperia Brajkovich Colombia Delegado: Dra. Eleonora Vizcano Sub-Delegada: Dra. Luisa F. Bohrquez Ecuador Delegado: Dr. Edgar Venegas Sub-Delegado: Dr. Franklin Ortiz Freyre Per Delegado: Dra. Rosa Esperanza Lisson Sub-Delegado: Dr. Juan Godoy Junchaya Bolivia Delegado: Dr. Javier Crdova Sub-Delegado: Dra. Elizabeth Duarte Brasil Delegado: Dra. Geisa Campos de Macedo Sub-Delegado: Dr. Antonio Carlos Lerario Paraguay Delegado: Dra. Elizabeth Monges Sub-Delegado: Dr. Elvio Bueno Chile Delegado Dra. Vernica Mujica Sub-Delegada: Roxana Gayoso Argentina Delegado: Dr. Jorge Alvarias Sub-Delegado: Dr. Guillermo Dieuzeide Uruguay Delegado: Dra. Silvia Garca Barrera Sub-Delegado: Dra. Raquel Traverso

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Panam Delegado: Dr. Manuel Cigarruista Sub-Delegado: Dr. Rolando Caballero Cuba Delegado: Dr. Arturo Hernndez Yero Sub-Delegado: Dr. Manuel E. Licea Puig

REVISTA DE LA ASOCIACIN LATINOAMERICANA DE DIABETES

Directores Editores
Dr. Yulino Castillo Nez (Repblica Dominicana) Dr. Carlos Aguilar Salinas (Mxico)

Revisores
Dra. Ruth Bez (Repblica Dominicana) Dra. Alicia Troncoso (Repblica Dominicana) Dra. Omidres Perez (Venezuela) Dra. Gabriela Vargas (Per) Dr. Luis Zapata Rincn (Per) Dr. Gustavo Mrquez Salom (Colombia) Dr. Alfredo Nasiff Hadad (Cuba) Dr. Emilio Buchaca Faxas (Cuba) Dr. Rafael Violante (Mxico) Dr. Jorge V. Yamamoto Cuevas (Mxico) Dr. Sergio Ziga-Guajardo (Mxico) Dr. Douglas Villarroel (Bolivia) Dr. Gerardo Javiel (Uruguay) Dr. Armando Prez (Venezuela) Dra. Ethel Codner (Chile) Dra. Mara del Pilar Serra (Uruguay) Dra. Isabel Eliana Crdenas (Bolivia) Dr. Jorge Tadeo Jimenez Gonzalez (Paraguay) Dra. Concepcin Mafalda Palacios Lugo (Paraguay)

Asistente del Director

Dr. John Feliciano Alfonso (Colombia)

Comit editorial
Dr. John Duperly (Colombia) Dr. Daniel Villanueva Torregroza (Colombia) Prof. Dr. Samuel Crdova Roca (Bolivia) Dr. Alfredo Reza (Mxico) Dra. Hermelinda Cordeiro Pedroza (Brasil) Dr. Eduardo Cabrera-Rode (Cuba) Dr. Ruy Lyra (Brasil)

Directores Asociados Internacionales

Dr. Francisco Javier Ampudia (Espaa) Dr. Jorge Calle (Estados Unidos) Dr. Jaime Davidson (Estados Unidos) Dr. Arturo Rolla (Estados Unidos ) Dr. Guillermo Umpirrez (Estados Unidos) Dr. Kenneth Cusi (Estados Unidos) Diseo y diagramacin: Camilo Ramrez

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Contenido
Editorial
Depresin, control glucmico y diabetes
Yulino Castillo Nez

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Comentarios a artculos de actualidad en diabetes

Carlos O. Mendivil

Mejorar el control glucemico activando al sensor de glucosa Una razn ms para buscar energas limpias Matar de hambre a los adipocitos El desarrollo de la insulinoterapia intensiva s ha servido

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Artculo de revisin
La diabetes tipo 2 en Mxico: Principales retos y posibles soluciones
Carlos A. Aguilar-Salinas, Rita A. Gmez Daz y Francisco Javier Gmez Prez

148

Artculos originales
Depresin y diabetes
Bentez Aldo, Gonzles Lorenzo, Bueno Elvio, Agero Ftima, Alsina Shirley, Melgarejo Mara, Ramrez Alejandrina, Vera-Ruinelli Jazmn.

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Roberto Wagner JF Freitas, Mrcio Flvio M Arajo, Ana Roberta V Silva, Luciana Vldia C Fragoso, Maria L Zanetti, Marta MC Damasceno

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Fatores associados no-adeso aos agentes antidiabticos orais em pacientes com diabetes mellitus tipo 2

Instrucciones a los autores Revista de la Asociacin Latinoamericana de Diabetes

Informacin general
La Revista de ALAD publica investigaciones originales, revisiones narrativas, consensos, reportes de caso o series de casos y opiniones de expertos relacionados con la diabetes o sus patologas asociadas. Todo manuscrito enviado a la revista ALAD ser evaluado por dos revisores independientes, seleccionados por el Comit Editorial o uno de los Editores Asociados. Los autores pueden sugerir revisores, pero no se garantiza que la eleccin del Comit Editorial o los Editores Asociados coincida con la sugerencia de los autores. Los autores recibirn la evaluacin de su trabajo en no menos de cuarenta (40 das), acompaada de una de cuatro posibles respuestas editoriales: El trabajo es aceptado sin cambios para su publicacin. El trabajo puede ser aceptado, sujeto a cambios menores en el manuscrito. El trabajo puede ser aceptado, sujeto a cambios profundos en el manuscrito. El trabajo no es aceptado para publicacin. Independientemente de la decisin editorial, los autores recibirn la retroalimentacin de los revisores. Los autores deben enviar las revisiones en un plazo menor a veinte (20) das, de lo contrario el manuscrito se tratara como una remisin nueva e iniciara el proceso desde el principio. palabras de longitud incluyendo referencias, pero sin incluir la hoja de presentacin, el resumen (abstract), leyendas de tablas ni leyendas de figuras.

Artculos de Revisin
Tratan sobre temas de inters en diabetes, pueden ser solicitadas por el Comit Editorial o enviadas por iniciativa de los autores. En este ltimo caso, es posible que el Comit Editorial recomiende algunas revisiones al texto o lo remita a un profesional para revisin de estilo. La longitud y nmero de tablas y figuras son las mismas que para los artculos originales. Las figuras remitidas por los autores sern re-dibujadas por el departamento de diseo grfico de la revista para garantizar homogeneidad de estilo.

Reportes de caso o series de casos

Esta seccin se reserva a reportes de uno o varios casos que constituyen una oportunidad para describir condiciones infrecuentes pero de alto inters, o resultados de imgenes diagnosticas que son altamente instructivos para los lectores de la revista. Deben tener menos de 1000 palabras, ms un mximo de una tabla y un grfico. No deben incluir ms de diez referencias bibliogrficas.

Cartas al Editor
Preferiblemente son comentarios a artculos previamente publicados en la revista, as como datos muy concisos que complementan un artculo previamente publicado en la revista. Tambin se aceptan cartas que expresen hallazgos originales de la prctica clnica o que contribuyan a la misma, y/u opiniones generales sobre temas concernientes a la diabetes. Deben tener un mximo de 500 palabras y un mximo de 5 referencias bibliogrficas, mas una tabla y una figura como mximo.

Tipos de artculos

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Investigaciones originales
Son trabajos de investigacin bsica, clnica o aplicada que tratan sobre la diabetes, sus patologas asociadas o sus complicaciones. Los principales criterios de seleccin sern la originalidad y calidad metodolgica de los trabajos remitidos. Los manuscritos pueden tener hasta 5,000

Documentos de consenso
Sujeto a criterio editorial, la revista se reserva el dere-

Comentarios a artculos de actualidad en diabetes

cho a publicar documentos de consenso que se considere son relevantes para los lectores y se enfilan con la visin y objetivos de la revista. Los consensos se publicaran en idioma espaol.

pueden desconfigurar. Los revisores/diagramadores de la revista se encargaran de reemplazar empleando los smbolos relevantes.

Opiniones de expertos
Sern solicitadas por el Comit Editorial o los Editores Asociados internacionales a un experto reconocido en una determinada rea de la diabetologa.

Los manuscritos tendrn las siguientes secciones:

Hoja de presentacin
Que incluya el titulo del artculo (no ms de 200 letras), nombre, inicial del segundo nombre y apellido de los autores, su(s) afiliacin(es), as como el autor de correspondencia y su direccin de correspondencia fsica y electrnica. Fuentes de apoyo financiero, especificando todas las fuentes de apoyo total o parcial.

Doble publicacin
Por ningn motivo se publicaran artculos que ya hayan sido publicados en otra revista, y el Comit Editorial realizara las bsquedas necesarias para garantizar que no se realice doble publicacin. Incurrir en doble publicacin puede resultar en la no aceptacin de manuscritos de los mismos autores en la revista en el futuro. Sin embargo, se pueden remitir artculos basados en investigaciones cuyos resultados hayan sido presentados previamente como poster o presentacin oral en congresos cientficos.

Resumen en espaol y palabras clave

Que tenga las siguientes cinco secciones: Antecedentes, objetivo, mtodos, resultados y conclusin. El resumen no debe exceder 300 palabras y el estilo debe ser conciso y enfocado en los datos. Se recomienda restringir al minimo el uso de abreviaturas. El resumen no debe tener referencias bibliogrficas. Las palabras clave deben ser trminos DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud).

Remisin de los artculos

Los artculos sern remitidos exclusivamente por correo electrnico al Editor-Director de la Revista, Dr. Yulino Castillo, a la siguiente direccin electrnica: y.castillo@claro.net.do Solicitando acuso de recibo, el cual se enviar dentro de los tres das siguientes a la remisin del articulo.

Resumen en ingls (abstract) y palabras clave (keywords)

Traduccin del resumen en espaol. Si los autores desean, pueden comisionar al Comit Editorial para que contrate un traductor. Las palabras clave deben ser trminos MeSH (Medical SubHeadings).

Cuerpo del manuscrito

Estilo de los artculos

Los artculos debern ser remitidos como archivo electrnico en formato Word (.doc, .docx) o Rich Text Format (.rtf). Si se emplea otro procesador de texto como OpenOce Writer o Word Perfect, se recomienda guardar los manuscritos como .rtf. Se recomienda escribir los artculos en la fuente Times New Roman, 12 puntos de tamao. Si se requiere emplear smbolos griegos (por ejemplo en micromolar), por favor escribir el termino en espaol, pues los smbolos insertados se

Incluyendo introduccin, mtodos, resultados y discusin o conclusiones. Para los artculos de revisin las secciones sern diferentes de acuerdo a la temtica del artculo.

Revista de la ALAD

Presenta la informacin que motiv la realizacin del estudio y plantea explcitamente la hiptesis que se puso a prueba. La introduccin debe ceirse a la informacin pertinente a la investigacin realizada y no es una revisin de tema.

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Introduccin

Materiales y Mtodos
Esta seccin debe describir los sujetos, animales, rganos, tejidos o clulas estudiados. Se deben enunciar claramente los instrumentos, reactivos, kits, aparatos y procedimientos en un nivel de detalle suficiente para permitir la replicacin de los resultados encontrados. Se deben mencionar los mtodos estadsticos empleados, y la razn para su escogencia. Cuando se hayan realizado experimentos en seres humanos, se debe explicitar si los procedimientos respetaron normas ticas concordantes con la Declaracin de Helsinki (actualizada en 2000) y si fueron revisados y aprobados por un comit de tica. Dicha aprobacin puede ser solicitada por el Comit Editorial de la Revista. Se deben incluir claramente los frmacos y compuestos qumicos empleados, con su nombre genrico, sus dosis y vas de administracin. Toda informacin que permita la identificacin individual de un paciente debe ser suprimida del manuscrito, solo se presentara informacin agregada o acumulada, o fotografas en las que los pacientes hayan sido claramente de-identificados.

Referencias
Los artculos originales pueden incluir hasta un mximo de 50 referencias bibliogrficas, los artculos de revisin pueden incluir hasta un mximo de 200 referencias bibliogrficas. El formato debe ser el de el Comit Internacional de Editores de Revistas Medicas (ICMJE www.icmje.org). Las referencias se citaran en orden numrico y entre parntesis en el punto relevante en el texto. Se incluirn solo los tres (3) primeros autores de cada artculo citado, seguidos por la abreviatura et al. Se recomienda citar la literatura primaria ms que revisiones previas.

Tablas
Las tablas deben ser claras y legibles, el tamao de fuente empleado no puede ser inferior a 10 puntos, y debe ser el mismo para diferentes secciones de la tabla. No fusionar celdas en sentido vertical (no fusionar renglones), pues esto frecuentemente hace que el formato de la tabla se pierda al abrirlo en otra versin del procesador de palabra. Cada tabla debe iniciar en una nueva pgina, y la leyenda correspondiente a cada tabla debe estar en la pgina inmediatamente subsiguiente.

Resultados
Deben seguir el orden sugerido por las preguntas de investigacin planteadas en la introduccin. La informacin puede ser presentada en texto, tablas o figuras pero sin repeticin.

Figuras
Las figuras deben estar incrustadas dentro del mismo archivo del manuscrito general, si se requieren versiones de mayor resolucin se solicitaran al autor de correspondencia. Es preferible insertar imgenes .jpg, .tif o .bmp. Si es imposible insertar las figuras dentro del archivo del manuscrito, favor enviarlas en formato .pdf en archivos separados. La resolucin mnima recomendada para las figuras enviadas es 600 dpi. Cada figura debe iniciar en una nueva pgina, y la leyenda correspondiente a cada figura debe estar en la pgina inmediatamente subsiguiente.

Discusin y conclusiones
La longitud de la discusin y su nivel de elaboracin deben ser conmensurados con los hallazgos del estudio. Se debe evitar sobreinterpretar los resultados. Es recomendable incluir sugerencias sobre nuevas preguntas de investigacin resultantes de los hallazgos presentados. No debe ser una revisin de tema en s misma.

Agradecimientos

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Es una expresin de agradecimiento slo a personas e instituciones que hicieron contribuciones sustantivas al trabajo.

Depresin, control glucmico y diabetes

Dr. Yulino Castillo Nez Profesor titular de endocrinologa, Instituto Tecnolgico de Santo Domingo (Universidad Intec). Co-editor y Co-director de la Revista ALAD y.castillo@claro.net.do Dr. Carlos A Aguilar Salinas Subjefe del Departamento de Endocrinologa y Metabolismo. Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin (Mxico). Co-editor de la Revista ALAD caguilarsalinas@yahoo.com

a relacin existente entre la depresin y las enfermedades crnicas no transmisibles ha sido demostrada por mltiples grupos y en diversas poblaciones. La diabetes es una de las condiciones donde existe mayor nmero de publicaciones y concordancia entre los estudios. Sin embargo, existen diferencias significativas en la prevalencia de la depresin entre los estudios. En un meta-anlisis de estudios controlados, el 9% de los pacientes con diabetes tiene depresin evaluada por medio de una entrevista estandarizada (1). El porcentaje es an mayor (26%), si el diagnstico se basa en cuestionarios como el propuesto por Beck. Otros factores relacionados a la enfermedad y a los aspectos metodolgicos de los estudios son factores que determinan la prevalencia. La fuente de la informacin (hospitales de referencia vs clnicas de primer contacto), los criterios de inclusin y las estrategias de muestreo de la poblacin son algunos ejemplos. Por ende, no es sorpresivo encontrar variaciones importantes en la prevalencia de la depresin en la diabetes tipo 2. Varios estudios latinoamericanos han evaluado la magnitud del problema (2). A esta lista se une el reporte de Bentez y colaboradores, motivo de este editorial (3). Los autores llevaron a cabo un estudio transversal, aparentemente retrospectivo, que incluy a 202 casos tratados en el Departamento de Endocrinologa y Diabetes de la 2Ctedra de Clnica Mdica del Hospital de Clnicas de la Universidad Nacional de Asuncin- Paraguay (U.N.A). Su estrategia de muestreo fue por conveniencia. Tal caracterstica aumenta la probabilidad de que pacientes con buena adherencia o con mayor severidad de la enfermedad formen parte del estudio. Al

ser un hospital de referencia, un sesgo hacia los casos de mayor gravedad es previsible. Por ende, es probable que un alto porcentaje de los casos se encontraran en descontrol glucmico y que la prevalencia de la depresin fuese alta. Los resultados del reporte son acordes con estas premisas. El valor promedio de HbA1c informado fue 8.9%2.3% y el 47.5% de los casos estaban deprimidos (usando el cuestionario de Beck). El artculo no incluye informacin sobre la prevalencia de las complicaciones crnicas o la calidad de vida de los participantes, lo que disminuye la capacidad del lector de comparar los resultados del estudio contra lo existente en la literatura. En suma, la prevalencia alta de depresin informada en los pacientes estudiados por Bentez y cols. puede ser explicada por las caractersticas del estudio y de la poblacin. El lector deber tomar en consideracin las peculiaridades del reporte antes de extrapolar los resultados a otras poblaciones. La depresin interacta con la diabetes en ms de un mecanismo. Puede ser un factor detonador de la hiperglucemia (4,5), una barrera teraputica (6-8) o ser consecuencia del impacto de la enfermedad (4). La demostracin de cada una de estas interacciones requiere de un diseo de estudio distinto. Por ejemplo, la asociacin con la diabetes requiere la comparacin de casos y controles pareados para controlar variables de confusin. La demostracin del papel de la depresin como barrera para lograr adherencia teraputica requiere de un estudio longitudinal, en el que idealmente se incluya una estrategia teraputica contra la depresin. Finalmente, discernir si la depresin es causa o consecuencia de la hiperglucemia es complejo por la presencia de mltiples variables de confusin y la existencia de

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colinearidad entre ellas. Como resultado, se requieren poblaciones de gran tamao que brinden el poder suficiente a los modelos multivariados para identificar la independencia de las asociaciones o relaciones causales. En la prctica, pocos estudios cumplen con el diseo ideal. La mayora resultan del anlisis transversal de cohortes de pacientes que tienen una representatividad cuestionable. Por ende, es posible encontrar resultados discordantes cuando se trata de estudios con un tamao de muestra insuficiente o en el que variables de confusin no sean tomadas en cuenta en el anlisis (9). En el reporte, motivo de este editorial, no se observ diferencia en la prevalencia de la depresin entre los casos con o sin hiperglucemia. Este hallazgo puede ser explicado por factores metodolgicos. Es probable que el poder del estudio sea insuficiente debido al tamao relativamente pequeo de la poblacin (solo 33 pacientes tenan HbA1c < 7%). Una limitante del estudio es la evaluacin del control glucmico en un segmento de la poblacin (154 casos mediante la glucemia de ayuno y 137 usando la HbA1c). Como resultado, la posibilidad de que existan sesgos de seleccin es alta y limita la representatividad de los resultados. Finalmente, no se controlan variables de confusin importantes en el anlisis (ej. Edad, escolaridad o medio socioeconmico). Las limitantes antes mencionadas podran explicar la falta de asociacin encontrada entre la concentracin de colesterol y la depresin, pese a la slida evidencia biolgica y epidemiolgica que soporta tal fenmeno. En conclusin, el estudio de Bentez y cols. confirma que la depresin es un fenmeno comn en pacientes tratados en centros de referencia. Su identificacin debe ser parte de la evaluacin del paciente con diabetes. Pese a lo anterior, el estudio de su impacto en la calidad de vida del paciente con diabetes es un reto metodolgico. Se requieren cohortes de pacientes con caractersticas similares y estudios longitudinales que permitan proponer relaciones causales. Es un campo de estudio con implicaciones prcticas, ideal para estudios multicntricos.

Bibliografa
1. Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE, et al. The prevalence of comorbid depression in adults with diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care 2001;24:1069-1078 2. Hoffman DL, Sadosky A, Alvir J. Cross-national burden of painful diabetic peripheral neuropathy in Asia, Latin America, and the Middle East. Pain Pract. 2009;9:35-42. 3. Bentez A, Gonzles L, Bueno E, et al. Depresin y diabetes mellitus. Revista ALAD 2011; 162-169 4. de Groot M, Anderson R, Freedland KE, et al. Association of depression and diabetes complications: a meta-analysis. Psychosom Med 2001;63: 619-630 5. Lustman PJ, Anderson RJ, Freedland KE, et al. Depression and poor glycemic control: a meta-analytic review of the literature. Diabetes Care 2000;23: 934-942 6. Skaff MM, Mullan JT, Almeida DM, et al. Daily negative mood affects fasting glucose in type 2 diabetes. Health Psychol 2009;23:265-272 7. Eren I, Erdi O, Ozcankaya R. Relationship between blood glucose control and psychiatric disorders in type II diabetic patients. Turk Psikiyatri Derg 2003;14:184-191 8. Richardson LK, Egede LE, Mueller M, et al. Longitudinal effects of depression on glycemic control in veterans with type 2 diabetes. Gen Hosp Psychiatry 2008;30:509-514 9. Papelbaum M, Moreira RO, Coutinho W, et al. Depressin, glycemic control and type 2 diabetes. Diabetol Metab Syndrom 2011;3:26

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Los doctores Yulino Castillo y Carlos Aguilar Salinas declaran no tener conflictos de inters en la elaboracin del presente editorial.

Comentarios a artculos de actualidad en diabetes

Comentarios a artculos de actualidad en diabetes

Carlos O. Mendivil, MD, PhD Profesor Asociado Facultad de Medicina Universidad de los Andes, Bogot, Colombia

Mejorar el control glucemico activando al sensor de glucosa

Meininger et al. Diabetes Care 2011;34:25602566

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Con este conocimiento de base, varios laboratorios farmacuticos estn desarrollando molculas que funcionan como activadores de la glucokinasa, entre ellos el frmaco conocido hasta ahora por el cdigo MK-0941.

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a glucokinasa es la enzima presente en clulas beta pancreticas e hgado, que fosforila la glucosa anclndola al interior de la clula. A diferencia de la hexokinasa, que es de expresin ubicua en mltiples tejidos, la glucokinasa tiene una baja afinidad por la glucosa, lo que la hace funcionar como un sensor intracelular de glucosa. Pacientes con mutaciones que causan inactivacin de la glucokinasa sufren de diabetes tipo MODY 2 (Maturity-Onset Diabetes of the Young tipo 2), mientras que pacientes con mutaciones que causan hiperactividad de la glucokinasa padecen de hipoglucemias constantes.

La eficacia de este activador de glucokinasa fue probada en un ensayo clnico en 587 pacientes con diabetes tipo 2 que venan en tratamiento con insulina glargina, el objetivo era optimizar el mejorar el control prandial de la glucosa. Los pacientes fueron aleatorizados a una de 4 dosis posibles de MK-0941 (10, 20, 30 o 40 mg) tres veces al dia o placebo, y durante las dos primeras semanas del estudio entraron a un esquema de titulacin forzada hasta llegar a la dosis prescrita o a la mxima dosis que no produjera un nivel intolerable de hipoglucemia. A las 14 semanas de tratamiento, los resultados fueron alentadores, con una reduccin en la A1c entre 0.6 y 0.9 puntos porcentuales absolutos para las diferentes dosis de MK-0941. Sin embargo a las 30 semanas de tratamiento alrededor de la mitad de esa reduccin se haba perdido, a pesar de que las dosis se mantuvieron iguales. Tambin se encontr un aumento

significativo de los triglicridos plasmticos en dos de los cuatro grupos de tratamiento y, en el grupo de 40 mg incrementos en el peso corporal (0.8 Kg respecto a placebo) y en la tensin arterial sistlica (3.7 mmHg contra placebo).

En resumen, nuevos estudios tendrn que explorar si otros frmacos de esta misma familia brindan una eficacia ms durable y un mejor perfil de efectos adversos, pero al menos se confirma que el mecanismo tiene potencial de funcionar en la bsqueda de nuevos antidiabticos orales.

Una razn ms para buscar energas limpias

Andersen et al. Diabetes Care; published online on November 10, 2011
En un estudio prospectivo con un inmenso poder estadstico (ms de 57,000 personas seguidas por cerca de 10 aos), investigadores daneses midieron los niveles de dixido de nitrgeno en los sitios donde vivan los participantes y exploraron su asociacin con el desarrollo de diabetes tipo 2. El dixido de nitrgeno es un gas txico que se forma durante la combustin de los hidrocarburos en el motor de los vehculos, y que sirve como un marcador de la intensidad del trfico (y la exposicin a otros contaminantes derivados del trfico) en un rea determinada. Una de las grandes fortalezas del estudio es que para valorar la exposicin crnica, incluso anterior al inicio del seguimiento, se incorporaron a los anlisis datos de concentracin de dixido de nitrgeno en areas residenciales desde el ao 1971. El riesgo de diabetes confirmada fue 4% ms alto por cada 5microgramos/metro cbico adicionales de concentracin de dixido de nitrgeno, incluso despus de ajustar por edad, ndice de masa corporal, ndice cintura cadera, estatus de fumador y duracin del hbito, exposicin pasiva al humo de cigarrillo, nivel educativo, nivel de actividad fsica, consumo de frutas y consumo de alcohol. Esta cifra es preocupante si la ubicamos en el contexto de las concentraciones habituales de dixido de nitrgeno en las principales ciudades latinoamericanas, que pueden oscilar entre 50 y 200 microgramos/metro cbico. Cuanto podramos reducir la incidencia de diabetes mejorando la calidad del aire en nuestras ciudades? Un hallazgo del estudio resalta lo injusta que es la polucin ambiental: El incremento relativo en el riesgo de diabetes fue mayor en personas que no fumaban, o que eran fsicamente activas (alrededor de 10% de incremento en el riesgo por cada 5 mcg/m3 adicionales

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l mundo se debate entre quienes aseguran que el empleo de combustibles fsiles es la nica opcin viable para mantener el crecimiento econmico, y quienes opinan que el desarrollo de energas limpias es perentorio y debe ser la primera prioridad de la investigacin cientfica. A esta controversia se incorpora ahora informacin procedente de la comunidad mdica y diabetolgica: La exposicin crnica a la contaminacin ambiental derivada del trfico vehicular se asocia con el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2.

Comentarios a artculos de actualidad en diabetes

de dixido de nitrgeno). Desde luego, en alguien que tiene una menor exposicin de base, o que tiene una exposicin plena a la contaminacin porque sale a hacer actividad fsica al aire libre; el efecto deletreo de la contaminacin ser mayor.

Cada da se suman mas y mas razones para alejarnos de los combustibles fsiles como motor de nuestra sociedad, seremos capaces de asumir el reto?

Matar de hambre a los adipocitos

Barnhart et al. Science Translational Medicine 2011;3:108ra-112

entro de la batalla farmacolgica que se est librando contra el cncer, uno de los mecanismos que ms se han explorado es la inhibicin de la angiognesis como una estrategia para frustrar el crecimiento de los tumores malignos y su diseminacin mestastsica. Es crucial que la inhibicin de angiognesis pueda ser direccionada al tejido blanco, de manera que la angiognesis normal se preserve plenamente en todo el resto del organismo. Dado que el tejido adiposo blanco debe construir al igual que los tumores malignos una rica red vascular esencial para su supervivencia, la inhibicin de angiognesis est comenzando a ser explorada como un potencial tratamiento de la obesidad. Afortunadamente para quienes favorecen esta perspectiva, las clulas endoteliales de los capilares que suplen el tejido adiposo blanco tienen un marcador nico en su membrana celular llamado prohibitina. Tras generar una coleccin de pptidos aleatorios y probar cules de ellos se unan a prohibitina, investigadores del Centro de Investigacion en Cancer Anderson en Houston, Texas; encontraron un pptido que se une a prohibitina con alta afinidad. Este pptido ligando de prohibitina fue fusionado con un segundo pptido citotxico que es capaz de distorsionar las membranas mitocondriales y causar apoptosis. El resultado fue un pptido fusin que causa muerte celular solo en la vasculatura que perfunde el tejido adiposo blanco. Los investigadores llamaron a este pptido adipotida. En un reporte recientemente publicado, la eficacia de adipotida en reduccin de peso fue evaluada en tres especies de primates espontneamente obesos (macacos Rhesus, macacos cynomolgus y mandriles). Estos modelos primates comparten con el humano gran parte de los sistemas de regulacin del peso corporal y el metabolismo, as como el riesgo de desarrollar las comorbilidades asociadas a la obesidad: diabetes tipo 2, aterosclerosis, etc. Por tanto la expectativa es que reflejaran la potencial eficacia de adipotida en humanos mucho mejor que los modelos de obesidad en roedores. Los 10 monos Rhesus tratados con adipotida 0.43 mg/kg/d durante cuatro semanas (hubo 5 monos tratados con un control) redujeron su peso corporal en 7-15%, con reducciones simultaneas de 39% en el porcentaje de grasa corporal por DEXA y de 48% en la resistencia a la insulina medida por el ndice insulinognico. No hubo cambios en el perfil de lpidos, pero los monos tratados orinaron mas y presentaron deshidratacin leve con reducciones pequeas pero significativas en los niveles sanguneos de fosforo y potasio. Hubo tambin un incremento pequeo de la creatinina plasmtica, y cambios histolgicos en tbulos renales que revirtieron con la suspensin del tratamiento. Resultados similares se obtuvieron en las otras especies.

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Dos cosas llaman mucho la atencin: Primero que el consumo espontaneo de alimento fue ms bajo en los animales tratados (probablemente un efecto anorexgeno de cuerpos cetnicos generados a partir de la grasa liberada por el tejido adiposo que muere), y segundo que el descenso de peso se mantuvo aun 4 semanas despus de haber suspendido el tratamiento. Estos resultados de seguro alentarn investigaciones

preliminares en humanos que acerquen a adipotida a un programa de desarrollo clnico.

Una pregunta, sin embargo, es imposible de evitar pensando en el uso en humanos: Si no se expande el tejido adiposo pero la ingesta no baja y el supervit energtico persiste, adonde ir la grasa ?

El desarrollo de la insulinoterapia intensiva s ha servido

w w w . f l i c k r. c o m / p h o t o s / e y e s c l o s e d /

Downie et al. Diabetes Care 2011; 34:23682373

pesar de los muy bien conocidos resultados del estudio DCCT, muchos se preguntan qu tan grande ha sido el impacto de la insulinoterapia intensiva en pacientes con diabetes tipo 1 dada la inmensa inversin que se requiere en tiempo, entrenamiento, costos y dedicacin por parte del paciente y el personal de salud. Parte de la respuesta a esa pregunta se puede encontrar en los resultados de un gran registro de seguimiento de pacientes con diabetes tipo 1 adelantado en Australia entre 1990 y 2009. Se realiz un seguimiento longitudinal de ms de 1600 adolescentes con diabetes tipo 1 que tenan entre 12 y 20 aos de edad. Los autores compararon la frecuencia de complicaciones microvasculares en los pacientes durante cuatro grandes periodos de tiempo, a lo largo de los cuales el uso de la insulinoterapia intensiva se ha masificado y simplificado cada vez ms; los periodos fueron: 19901994, 19951999, 20002004 y 20052009. Los cambios a lo largo de los cuatro periodos han sido inequvocamente favorables: La frecuencia de retinopata se redujo consistentemente de un 53% en el primer periodo a 38% en el segundo, 23% en el tercero y 12% en el cuarto (esto a pesar de que la duracin promedio de diabetes era la misma en los cuatro periodos). La microalbuminuria se redujo de 8% en el primer periodo a 4% en el segundo y luego a 3% en el tercer y cuarto periodos. Esto se explica por reducciones paulatinas en la A1c, que era en promedio 9.1% en el primer periodo y baj a 8.9% en el segundo y luego a 8.5% en el tercero y cuarto periodos. Simultneamente el uso de insuli-

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Comentarios a artculos de actualidad en diabetes

noterapia intensiva ya sea como mltiples inyecciones en un esquema basal-bolo o como terapia continua de infusin con bomba, aumento de 17% en el primer periodo a 88% en el ltimo. Tristemente, uno de los principales predictores del riesgo de incrementos en la albuminuria fue el pertenecer a un grupo socialmente desfavorecido, algo que est en concordancia con los elevados costos que puede tener en el corto plazo el manejo integral con insulinoterapia intensiva.

El gran enemigo del buen control glucmico que aun no hemos podido derrotar es la hipoglucemia severa, que se mantuvo constante en los cuatro periodos entre un 6 y 7%. La esperanza es que el abaratamiento y masificacin de herramientas como el monitoreo continuo de glucosa o la aparicin de nuevos desarrollos farmacolgicos o tecnolgicos nos permitan alcanzar un control glucmico aun mejor sin temer constantemente al fantasma de la hipoglucemia.

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Artculo de revisin

La diabetes tipo 2 en Mxico: Principales retos y posibles soluciones

Dr Carlos A. Aguilar-Salinas1, Dra. Rita A. Gmez Daz2 y Dr. Francisco Javier Gmez Prez1

1)-Departamento de Endocrinologa y Metabolismo del Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn, Mexico D.F. 2)-Unidad de Investigacin Mdica en Epidemiologa Clnica, UMAE Hospital de Especialidades. Centro Mdico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) Carlos Alberto Aguilar-Salinas Departamento de Endocrinologa y Metabolismo del Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn, Vasco de Quiroga 15, Mexico D.F.14000 Mexico Telfono: 52-55-55133891 FAX: 52-55-55130002 Correo electrnico: caguilarsalinas@yahoo.com

Resumen
La diabetes tipo 2 es el principal problema de salud en Mxico. Es la primera causa de muerte. La prevalencia nacional es 14.4% en adultos mayores de 20 aos. Es la causa ms frecuente de incapacidad prematura, ceguera, insuficiencia renal y de amputaciones. En este documento se revisa la informacin disponible sobre la prevalencia, las peculiaridades clnicas y el impacto social de la diabetes en Mxico. Al final del texto se proponen acciones plausibles para mitigar las consecuencias sociales y econmicas de la enfermedad. palabras clave: diabetes mellitus tipo 2, mxico, prevalencia

Abstract
Type 2 diabetes is the main health problem in Mexico. It is the leading cause of death. National prevalence is 14.4% in adults over age 20. It is the most common premature failure, blindness, kidney failure and amputations cause. This document reviews the available information on the prevalence, clinical characteristics and the social impact of diabetes in Mexico. At the end of the text we proposed plausible action to mitigate the social and economic consequences of the disease. keywords: type 2 diabetes mellitus, mexico, prevalence

1. La diabetes tipo 2 en Mxico: Introduccin

La diabetes tipo 2 es el principal problema de salud del pas (1). Es la primera causa de muerte. Su contribucin a la mortalidad general ha aumentado 16 puntos en 6 aos. Es la causa ms frecuente de incapacidad prematura, ceguera, insuficiencia renal y de amputaciones. Es una de las diez causas ms frecuentes de hospitalizacin en adultos. Su presencia disminuye la expectativa de vida 8 aos en promedio. En este documento se revisa la informacin disponible sobre la prevalencia, las peculiaridades clnicas y el impacto social de la diabetes en Mxico. Al final del texto se proponen acciones plausibles para mitigar las consecuencias sociales y econmicas de la enfermedad.

2. Prevalencia:
La Federacin Internacional de Diabetes (IDF por sus siglas en ingls) estim en el 2010 que Mxico ocup la dcima posicin entre los pases con el mayor nmero de personas con diabetes (6.8 millones) (2). Aunque la informacin es inexacta (en base a los datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006 existan 7.3 millones de casos), el dato es til para comparar lo ocurrido en Mxico con el resto del mundo. La IDF pronostic que Mxico ocupar el sptimo sitio en el ao 2030; el nmero de enfermos estimado es 11.9 millones El porcentaje de adultos con diabetes creci entre 1993 y 2006, periodo cubierto por tres encuestas nacionales con representatividad nacional. En 1993, la prevalencia

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de la diabetes era de 6.7% (casos previamente diagnosticados 4.6% y diagnosticados durante la encuesta 2.1%) (3). En el 2000, la prevalencia fue 7.5% (5.8% casos previamente diagnosticados y 1.7% diagnosticados durante la encuesta) (4). En el 2006, la prevalencia fue 14.4% (7.3% casos previamente diagnosticados y 7.1 % diagnosticados durante la encuesta) (5). Se estima que 7.3 millones de mexicanos tienen diabetes, de los cuales 3.7 millones conocen su diagnstico. Cerca de 60% de los casos haban sido diagnosticados cinco o ms aos antes de participar en la encuesta. La prevalencia aument tanto en hombres como en mujeres. Los porcentajes de mujeres afectadas por la diabetes en 1993, 2000 y 2006 fueron de 6.8, 7.8 y 13.2%, respectivamente. Los porcentajes correspondientes para los hombres fueron 6.6, 7.2 y 15.8% (6). En las tres encuestas nacionales, la prevalencia fue mayor en las zonas urbanas que en las zonas rurales (15.5% contra 10.4%, respectivamente en 2006). La diabetes es ms comn en el norte y centro del pas.

una presin arterial menor de 140/90 mmHg. El consumo actual de tabaco fue registrado en el 14.5% de los casos. Historia familiar de enfermedad coronaria en familiares de primer grado fue reportada en el 28,7%. Un alto porcentaje de la poblacin tena al menos una condicin reconocida como un factor de riesgo cardiovascular (86,7%). Si se incluyen solo a los factores de riesgo modificables (hipercolesterolemia, hipertensin arterial y tabaquismo), el 65% tenan una o ms condiciones que podan tratarse a fin de reducir su riesgo cardiovascular. El ndice de masa corporal (IMC) es un determinante de la prevalencia de la diabetes. La enfermedad es ms comn en las personas con IMC mayor a 30 kg/ m2 (18.5%). Empero, aun la poblacin no obesa tiene prevalencias mayores a las descritas en la mayora de los pases europeos (IMC mayor a 25 kg/m2: 9%; IMC 25 - 29. kg/m2: 15.4%). El 75% de los casos tiene un ndice de masa corporal mayor de 25 kg/m2. La dislipidemia es una de las co-morbilidades ms comunes en la diabetes tipo 2. El valor promedio de triglicridos y colesterol noHDL es mayor en los pacientes con diabetes al compararlo con el resto de la poblacin (an al controlar por variables de confusin). Valores de colesterol LDL mayores de 100 mg/dl fueron observados en el 74.8% (95%IC 72.5-76.9%) de los casos previamente diagnosticados. Sin embargo, solo el 7.6% (95%IC 6.3-9.1%) saban la existencia de la hipercolesterolemia (7). Un alto porcentaje de las mujeres con diabetes haba tenido al menos un embarazo durante sus vidas (n = 2373, 94,7%). Esta proporcin fue similar a la encontrada en las mujeres no diabticas. Sin embargo, el nmero de mujeres que haban sufrido al menos un aborto fue significativamente mayor en el grupo con diabetes (OR 1.67, IC 95%: 1.53-1,83). La misma tendencia fue encontrada con los mortinatos (OR=1.99, 95% CI 1,752.3). Estas diferencias se mantuvo significativas despus de ajustar por edad. Un alto porcentaje de mujeres con capacidad reproductiva que viven con diabetes no usan mtodos anticonceptivos (42,5%); esta tasa no fue diferente a la encontrada en las mujeres sin diabetes (38,8%). El 25.8% de los pacientes con diabetes tenan o haban tenido un episodio de infeccin de vas urinarias duran-

3. Caractersticas y peculiaridades en la expresin clnica de la diabetes en Mxico:

Usando como fuente la ENSA 2000 (5) y la ENSANut2006 (6), las caractersticas ms comunes entre los casos previamente diagnosticados son: edad 55.8 aos en los hombres y 56.4 aos en las mujeres, con sobrepeso (27.9 kg/m2 en los hombres y 28.9 kg/m2 en las mujeres), quienes tienen el permetro de cintura aumentado (99.9 cm en el hombre y 99.3 cm en la mujer) y con tiempo de diagnstico cercano a diez aos (9.3 aos en el hombre y 8.4 aos en la mujer). Pocos casos tenan un tiempo de evolucin mayor de 20 aos (9.2%). La edad media al diagnstico fue 48 aos, siendo menor en las mujeres. Las co-morbilidades son comunes. Cerca de la mitad de los casos tena hipertensin arterial (35.5% en los hombres y 46.6% en las mujeres). Un tercio de los casos de hipertensos fueron diagnosticados en el estudio. La coexistencia de hipertensin sistlica y diastlica fue la anormalidad ms frecuente (50,3%). Entre los casos de hipertensos previamente diagnosticados, slo el 80% de ellos haba recibido tratamiento antihipertensivo. Solo el 30,6% de los hipertensos tratados tenan

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te el ao previo. Adems, su riesgo de sufrir un accidente es mayor al del resto de la poblacin (OR 1.42, IC 95%: 1,25-1,60). La mitad de los accidentes ocurrieron en el hogar del paciente. El mayor riesgo de cadas accidentales encontrado en la poblacin con diabetes no es significativo si se controla por edad. La edad es uno de los determinantes ms importantes de la prevalencia. La prevalencia varia desde 3.2% en los sujetos de 20-29 aos hasta 32.75% en las personas de 60-69 aos. El porcentaje de afectados disminuye a 26.12% en los mayores de 70 aos. La edad de aparicin de la enfermedad determina las caractersticas clnicas y el impacto social de la enfermedad. Por tal razn a continuacin presentamos las peculiaridades de la enfermedad en los sujetos jvenes (menores de 40 aos) y en los adultos mayores (ms de 70 aos).

de tipo 2 de aparicin temprana estuvo presente en el 13,2% de la poblacin con diabetes. La ENSANut 2006 demostr un crecimiento notable de la enfermedad, en especial en los jvenes (prevalencia nacional 14,4% y 5,8% en el grupo de edad 20-40 aos). En un perodo de doce aos, la prevalencia nacional de la diabetes se duplic. El aumento fue mayor en los menores de 40 aos (3.22 veces). El nmero de personas afectadas por la diabetes de inicio temprano creci de 318,400 en 1994 a un 1,662,870 en 2006. La poblacin joven con diabetes tipo 2 tena caractersticas distintas a las observadas en los adultos de 40-69 aos en la ENSANut2006 (9). Un porcentaje mayor de los jvenes ignoraba su condicin; el 70% fue diagnosticado durante la encuesta. La edad promedio de los sujetos que desconocan su diagnstico era 31.4 aos. Los jvenes tenan una educacin mayor, sin embargo, su condicin socio-econmica era menor. Su consumo de alcohol y tabaco fue notablemente mayor. Su ndice de masa corporal promedio era 27 kg/m2. Las co-morbilidades de la diabetes eran distintas entre los grupos. Los jvenes tenan una prevalencia menor de hipertensin arterial e hipercolesterolemia. En contraste, la hipoalfalipoproteinemia (colesterol HDL < 40 mg/dl) era ms comn entre ellos. La retinopata estaba presente en el 7.6% de los pacientes menores de 40 aos; el 6.3% refiri haber sufrido un infarto del miocardio. La diabetes tipo 2 de inicio temprano es una poblacin heterognea. Dos terceras partes tienen un ndice de masa corporal mayor de 25 kg/m2. Tales casos tienen una prevalencia mayor de co-morbilidades comparado con los sujetos delgados (hipertensin arterial 32.5% vs 18.9 %; hipoalfalipoproteinemia 79.3 vs 61.7%). En contraste, los pacientes delgados incluyen con mayor frecuencia a la insulina como parte de su tratamiento hipoglucemiante. Un estudio de casos estudiados en un hospital de referencia mostr que en este subgrupo, existan casos con diabetes tipo MODY (con mutaciones en los genes HNF1alfa o HNF14alfa) o con anticuerpos antiGAD positivos (6%de los casos) (10). Pese a lo anterior, pocos sujetos jvenes implementan acciones preventivas contra las complicaciones crnicas. Pocos reciben estatinas o cido acetil saliclico. Muy pocos haban sido evaluados por un oftalmlogo o revisaban sus pies regularmente.

Diabetes tipo 2 de inicio temprano:

La aparicin temprana de la enfermedad aumenta el impacto social y econmico de la diabetes, ya que aumenta la probabilidad de sufrir complicaciones crnicas e incapacidad prematura, las cuales ocurren en etapas productivas de la vida. Es preocupante el incremento ocurrido en la prevalencia de la enfermedad entre la poblacin menor de 40 aos. La contribucin de la diabetes de inicio temprano a la carga de enfermedad causada por la diabetes es de magnitud similar en Mxico a lo descrito en los pases con las prevalencias ms altas del mundo (India, poblaciones del sur de Asia e indgenas residentes en Estados Unidos de Amrica). En el 2006, el porcentaje de afectados entre los adultos menores de 40 ao fue 5.8%, de los cuales la mayora desconoca su diagnstico. Sin embargo, al estimar el nmero total de casos, el 22.7% de las personas con diabetes tienen menos de 40 aos. Este fenmeno se debe a que los adultos jvenes son el grupo etario predominante en nuestra sociedad. En cada una de las encuestas nacionales (1994, 2000 y 2006) se estim la proporcin de la poblacin con diabetes diagnosticada antes de los 40 aos (8,9). El informe inicial fue un subestudio de la Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas 1994 (6). La prevalencia de diabetes era 1,8% y los sujetos jvenes representaban el 14,8% de la poblacin con diabetes. Haba 318.400 casos a nivel nacional. Ms tarde, en el ao 2000, la Encuesta Nacional de Salud report una prevalencia de 2,3% para el grupo de edad 20-40 aos. La diabetes

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Diabetes entre los casos mayores de 70 aos:

El anciano con diabetes es una poblacin heterognea. Dos extremos estn representados en ellos (11). El primero es el compuesto por los casos con diabetes de inicio temprano. Al convertirse en adultos mayores, se habrn expuesto por dcadas a la diabetes y muchos de ellos tendrn complicaciones crnicas. Por ende, un alto porcentaje sern dependientes de terceros y su tratamiento ser complejo. El segundo grupo se compone de los casos identificados despus de los 70 aos; ellos tienen una prevalencia baja de complicaciones microvasculares y su glucemia se mantiene estable con dosis bajas de uno o dos hipoglucemiantes. Los dos grupos estn representados en proporciones similares en los adultos con diabetes mayores participantes en la ENSA 2000. En este grupo se observ un predominio del sexo femenino (66.9% de los casos). La edad promedio al diagnstico fue 57 10 aos y haban estado expuestos a la enfermedad por 118 aos. El 48.8% tenan 10 o ms aos de haber sido diagnosticado. El IMC promedio fue 28.45 kg/m2. El 82.2% de los casos era tratado con un hipoglucemiante oral y el 7.6% reciba insulina. Los factores de riesgo cardiovascular fueron muy comunes en ellos. El 37.6% fumaron al menos un cigarro en el mes previo a la encuesta. El 60% tena hipertensin arterial; de ellos, el 88.7% tomaba uno o ms antihipertensivos. Se detect microalbuminuria en el 48.4%. Problemas geritricos fueron comunes en ellos. El 8.8% haba sufrido una cada en el ltimo ao. Limitaciones de las funciones motrices fue referida por el 30%. El 17.8% refiri el uso regular de sedantes.

de los casos tenan valores mayores a 11 por ciento, lo que traduce la presencia de hiperglucemia severa. Esta anormalidad no es debida a la ausencia de tratamiento. El 94.1 por ciento de los casos previamente diagnosticados reciban al menos una intervencin para corregir la glucemia. La ms comn es el empleo de hipoglucemiantes orales (84.8%). Sin embargo, porcentajes muy bajos reciban insulina (6.7%) o consideraban a la alimentacin (24.17%) o al ejercicio (1.86%) como parte de su manejo. El 6.1% tratan la hiperglucemia con medicamentos alternativos. La mayora de los casos tenan acceso a un sistema de seguridad social. El ms comn fue el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Los factores asociados a un control glucmico insatisfactorio fueron la edad, un IMC bajo, la atencin por un mdico privado, una mayor duracin de la diabetes y el uso de insulina. Tendencias similares ocurren en el tratamiento de la hipertensin o de las dislipidemias. En la encuesta nacional de salud 2000, el 80 por ciento de los casos con diabetes e hipertensin arterial reciban medicamentos anti-hipertensivos. Empero, el 76.7%de los casos tenan valores de presin arterial por arriba de los objetivos teraputicos. En la ENSANut 2006, cerca de la mitad de los casos con hipertensin y diabetes desconocan ser hipertensos. Este porcentaje es mayor en los casos menores de 35 aos. De los casos diagnosticados y tratados, muy pocos alcanzaban los objetivos teraputicos (menos del 5%). Una quinta parte de los hipertensos no reciban tratamiento con antihipertensivos a pesar de conocer su diagnstico. Menos del 10% de las personas con diabetes reciben una estatina, pese a que tal intervencin es requerida por ms de la mitad de los casos. Finalmente, intervenciones que han demostrado su capacidad para reducir la incidencia de complicaciones crnicas, como la administracin regular de dosis bajas de cido acetilsaliclico, son aplicadas en porcentajes muy pequeos (menos del 10 %) de la poblacin. Gakidou y colaboradores compararon los datos de Mxico contra resultados derivados de encuestas nacionales de Estados Unidos de America, Asia y Europa (12). Mxico fue uno de los pases con peor desempeo en la atencin de la hiperglucemia y de las co-morbilidades de la diabetes. Menos del 5% de los casos cumplan todos los objetivos teraputicos (usando como indicadores las concentraciones de HbA1c, presin arterial y colesterol LDL). Cerca del 20% reciban el tratamiento

4. Tratamiento de la diabetes y de sus co-morbilidades

La correccin de la hiperglucemia es la base para la prevencin de las complicaciones microvasculares (es decir, la nefropata, la neuropata y la retinopata). Nuestro sistema de salud requiere modificaciones estructurales para brindar un tratamiento eficaz de la hiperglucemia. La HbA1c promedio (un indicador de la glucemia promedio durante las 6-8 semanas previas) reportada en la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006 fue 11.2% (5). Slo el 5.29% de los pacientes con diabetes diagnosticada antes de la encuesta tenan concentraciones satisfactorias (menores a 7%). Aun ms, el 56.2%

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correcto, sin embargo, no alcanzaban las metas de tratamiento. Uno o ms de los objetivos teraputicos no haba sido diagnosticado o tratado en el resto de los casos. El pas con mejor desempeo fue Estados Unidos; los porcentajes de casos tratados en forma ptima, insuficiente o en que se omiti al menos un diagnstico fueron 10, 50 y 40% respectivamente.

5. Carga para el sistema de salud y costo atribuible a la diabetes

La diabetes tipo 2 es una de las principales causas de incapacidad prematura, ceguera, insuficiencia renal terminal y de amputaciones no traumticas. Es una de las diez causas ms frecuentes de hospitalizacin en adultos. Durante 2009, el 2.8% de los egresos hospitalarios fueron debidos a la atencin de una complicacin de la diabetes. El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) concentra a la mayora (44.9%), seguido por la Secretara de Salud (SSA) (36.2%) y el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) (12.3 por ciento). Los egresos hospitalarios por diabetes se han incrementado notablemente. De acuerdo a la ltima informacin publicada por la Secretaria de Salud, ocurrieron 51,807 egresos hospitalarios por diabetes en el ao 2007 (13). Las complicaciones crnicas de la diabetes fueron la cause del 36% de los egresos hospitalarios en pacientes con diabetes durante el 2003 (14). En un estudio llevado a cabo en el Estado de Mxico (15), en el que 44,458 sujetos con diabetes tipo 2 que se estudiaron, se registr la presencia de retinopata en 10.9%, nefropata en 9.1%, neuropata perifrica en 17.1%, cardiopata isqumica en 4.2%, y enfermedad cerebrovascular en 1.7% de la poblacin. En el Estudio de la Ciudad de Mxico, la prevalencia de retinopata proliferativa fue del 8% y la de retinopata no proliferativa de cerca de 40%, mientras que la incidencia de retinopata (a 4 aos de seguimiento) fue de 22.5% (16). Se han publicado varias estimaciones de la carga econmica impuesta al sistema de salud por la diabetes. Existen diferencias sustantivas entre los informes (1721). La falta de concordancia en los resultados es debida a la utilizacin de diversas fuentes de informacin y la aplicacin de las diferentes hiptesis y modelos. La diabetes cost 15 mil 118 millones de dlares al pas durante el 2000 (costo per cpita: 4 mil 58 dlares por ao) (17). El costo directo de su tratamiento fue de mil 974 millones de dlares. En contraste, se emplearon 13

mil 144 millones para cubrir los costos indirectos (es decir, jubilaciones, incapacidades prematuras, etctera). Avila y cols estim el gasto en diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares y la obesidad en 2006 (18). El costo total fue 2869.6 millones de dlares que representa el 7% de los gastos de salud nacional y 0,4% del producto interno bruto. De esta cantidad el 73% fue financiado por el Estado y un 27% por el sector privado. El 40,7% de este presupuesto fue asignado exclusivamente a la diabetes. La estimacin ms reciente (aplicable al 2011), publicada por Arredondo. Inform un costo anual de 778,427,475 pesos, de los cuales 435,200,934 fueron usados para cubrir costos indirectos (19). Pese a los montos mencionados, Latinoamrica es una de las regiones que destina menos recursos econmicos para la atencin de la diabetes. Es evidente que se requiere una estrategia distinta a la vigente para confrontar el reto que representa. Nuestro sistema de salud gasta ms en cubrir las consecuencias de la enfermedad que en prevenir sus complicaciones.

6. Mortalidad
En 2004, las enfermedades crnicas no transmisibles fueron responsables del 75% de las muertes totales. La diabetes fue la causa mayor del 9,7% del total de muertes (mujeres 12.1%, hombres 9.7%). Los cambios ocurridos en la dcada anterior en la tasa de mortalidad de la diabetes se muestran en la figura 1. La diabetes es la enfermedad con la mayor tasa de mortalidad en las mujeres desde el ao 2000 y en los adultos desde el 2008. En Mxico, de 2005 a 2009 la tasa de mortalidad por diabetes aument de 64.54 a 72.18 por cada 100 mil personas. La entidad federativa que supera en casi 30 puntos la media nacional es el Distrito Federal, con tasas de 93.81 en 2005 y de 100.78 en 2009, seguida por Coahuila (86.59 en 2005 y 88.44 en 2009). Por el contrario, los estados que el menor nmero de defunciones por esta causa son Quintana Roo (con tasas de 30.16 en 2005, 37.14 en 2009); Chiapas (con 37.73 en 2005 y 46.68 en 2009), y Baja California Sur (con 38.86 en 2005 y 50.76 en 2009) (22). Contrario a lo ocurrido en otros pases, las tasas de mortalidad de la diabetes, el infarto del miocardio y el infarto cerebral se han mantenido a la alza entre 2000 y el 2008.

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7. Estimaciones a futuro de la incidencia de las complicaciones de la diabetes

Basados en los datos de las personas con diabetes que

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Figura1: ambios en la tasa de mortalidad de la diabetes en Mxico (2000-2008

participaron en la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006, Reynoso-Novern y colaboradores estimaron que 112 casos por cada mil personas con diabetes sufrirn al menos un evento isqumico coronario en los siguientes 20 aos (23). En el mismo periodo, ocurrirn 889 mil 443 nuevos casos de insuficiencia cardiaca, 2 millones 48 mil 996 infartos del miocardio, 798 mil 188 infartos cerebrales y 491 mil 236 amputaciones. La tasa de mortalidad esperada es 539 por mil personas con diabetes. La expectativa de vida promedio es 10.9 aos.

8.Areas donde no existe informacin suficiente:

Pese a la informacin generada por las encuestas nacionales, existen aspectos de la epidemiologa de la diabetes que no han sido explorados en forma suficiente. Ejemplo de ello es la prevalencia de la enfermedad en grupos especiales y la incidencia de la diabetes. En cuanto al primer aspecto, no existen estudios representativos de lo que ocurre en nios, adolescentes, mujeres embarazadas, diabetes tipo 1, comunidades indgenas y grupos de riesgo para tener diabetes secun-

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daria. Los estudios disponibles en poblacin peditrica se limitan a cohortes de casos estudiados en un centro hospitalario de referencia. En ellos se informa que el porcentaje de los casos explicado por la diabetes tipo 2 aument en los ltimos aos, siendo de la mitad en los reportes ms recientes. Solo un estudio con representatividad poblacional ha medido la prevalencia de diabetes tipo 1 (24). Los mismos problemas ocurren con la diabetes gestacional. Un estudio reciente inform prevalencias de 10.3% con los criterios de la Asociacin Americana de Diabetes y de 30.1% usando los criterios del International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) en 905 mujeres que recibieron atencin consecutiva en el Instituto Nacional de Perinatologa (25). Existen informes de la prevalencia de diabetes en alguna etnias Mexicanas (Mazatecas (26), Otomes (27), Pimas (28), Yaquis, Tepehuanas, Purepechas, Huicholes y Mexicaneros (29, 30). Sin embargo, los estudios son relativamente pequeos y carecen de representacin poblacional. Pese a lo anterior, se observa un incremento en la prevalencia en los reportes ms recientes, los cuales son similares a lo observado en poblacin rural. Se requieren estudios focalizados

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en los indgenas residentes en zonas urbanas, los cuales modifican en forma rpida su estilo de vida y tienen la incidencia mayor de obesidad. Por otra parte, existen reportes sobre la prevalencia de diabetes en grupos de riesgo, empero comparten los problemas metodolgicos arriba mencionados (31,32). La informacin sobre la incidencia de la diabetes en Mxico se limita a las observaciones del Estudio de la Ciudad de Mxico, en el cual se siguieron por siete aos 1000 adultos con edad promedio de 42 aos, residentes de la Ciudad de Mxico (33). Durante el periodo de observacin, 165 casos nuevos de diabetes fueron identificados (incidencia cruda 1.34% por ao). El 39% de los casos incidentes tenan intolerancia a la glucosa en la evaluacin inicial. En el 27% se encontr una glucemia anormal de ayuno y el resto de los casos tenan valores normales de glucosa en ayuna o post-carga. Mediante anlisis multivariado, los autores identificaron que las concentraciones de ayuno y 2 horas post-carga de insulina y el valor del colesterol HDL son determinante de la incidencia de la hiperglucemia. Finalmente, no existen registros nacionales o bases de datos intersectoriales que permitan evaluar la eficacia de nuestro sistema nacional en el tratamiento de la diabetes.

9. Retos y oportunidades.
La diabetes y otras enfermedades crnicas deben ser confrontadas con acciones complementarias (34,35). Este abordaje ha sido la propuesta de los planes nacionales de prevencin (36,37) y es acorde con las recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud (38) y de la Organizacin Panamericana de la Salud (39). La meta es la prevencin de nuevos casos, disminuir la incidencia de las complicaciones y reducir la incapacidad/mortalidad. La historia natural de la diabetes puede ser modificada con acciones que cambien el curso clnico de las condiciones que determinan su incidencia y sus complicaciones. Entre ellas se encuentran la obesidad, las concentraciones anormales de los lpidos sanguneos, la hipertensin arterial, el tabaquismo, el sedentarismo, la alimentacin inadecuada. Esta caracterstica abre oportunidades para la prevencin, para el desarrollo de herramientas pronosticas y para la creacin de mo-

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delos frmaco-econmicos. Por otra parte el Sistema Nacional de Salud no tiene la organizacin requerida para hacer el diagnstico en forma oportuna y lograr los objetivos teraputicos en la mayora de los pacientes. La falta de efectividad del tratamiento se explica por factores atribuibles al sistema de salud, al mdico y al paciente. El manejo de la diabetes se fundamenta en principios distintos a los de los padecimientos transmisibles. Implica un proceso educativo para entender la enfermedad, cambios significativos y focalizados en las conductas, la utilizacin a largo plazo de mltiples frmacos, evaluaciones frecuentes, as como la participacin de especialistas en conjunto con la familia y la comunidad (40). Su implementacin es compleja tanto para el mdico como para el paciente. La estructura y procedimientos de la mayora de las instituciones de salud no estn preparados para brindarlo. Se requieren de tiempos mayores de consulta y la participacin de diversos profesionales de la salud (mdicos, nutrilogos, licenciados en educacin fsica, educadores, psiclogos, entre otros). Existen guas teraputicas, sin embargo pocos mdicos las conocen y las aplican. La preparacin de los profesionales de la salud no es acorde con nuestra realidad. Los programas educativos otorgan una prioridad intermedia a las enfermedades crnico-degenerativas; muchos egresados tienen los conocimientos pero carecen de las habilidades para obtener un tratamiento efectivo. La incorporacin de la familia al tratamiento no es considerada pese a que es clave para cambiar el estilo de vida. No son tomados en cuenta, al indicar el manejo, factores crticos que determinan la adherencia (41-42). Por ende, el tratamiento no est basado en las necesidades y expectativas del paciente (43); resulta insuficiente, tardo y costoso. El paciente no comprende los objetivos del tratamiento y las modificaciones necesarias no son incorporadas a su estilo de vida. Las dosis de los medicamentos no son ajustadas para alcanzar los objetivos intermedios del tratamiento. La participacin de los especialistas se limita, en muchos casos, al tratamiento de las complicaciones. En suma, los retos para alcanzar un tratamiento efectivo son mltiples, sin embargo, las limitantes son identificables y existen soluciones para ellos. La informacin presentada permite sustentar dos problemas mayores en la atencin de la diabetes por parte del Sistema Nacional de Salud de Mxico: diagnstico tardo y falta de efectividad de las intervenciones dirigidas para la prevencin de las complicaciones crnicas. En las figuras 2 y 3 se muestran propuestas de mapas

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conceptuales (incluyendo las intervenciones, acciones, recursos y evaluacin) diseados para resolver cada uno de estos problemas. A lo anterior se une la implementacin deficiente de estrategias de prevencin de la diabetes.

10. Acciones propuestas para confrontar la diabetes en Mxico:

A. Acciones dirigidas para la prevencin de la enfermedad y para el diagnstico oportuno
Las estrategias de prevencin a nivel poblacional han demostrado ser una intervencin costo eficaz en estudios nacionales (44) y de comunidad (45,46), sin embargo, sus beneficios se observan a mediano plazo. Ejemplo de ello son el estudio EPIC Norfolk y las acciones realizadas en la Isla Mauricio. En el estudio EPIC Norfolk, un estudio de comunidad realizado en el Reino Unido, la incidencia de diabetes disminuy en proporcin directa con el nmero alcanzado de las siguientes metas: IMC menor de 25 kg/m2, consumo de grasa menor al 30% de las caloras totales, ingesta de grasa saturada menor al 10% de las caloras totales, consumo de fibra mayor de 15 gramos por cada 1000 caloras y realizar actividad fsica por ms de 4 horas a la semana. El estudio de la Isla Mauricio demostr que las acciones antes mencionadas pueden ser implementadas a nivel nacional. Empero, la implementacin de este tipo de programas es un proceso complejo, en el cual existen vacos de informacin en la literatura; es un rea de oportunidad para generar conocimiento nuevo. La Estrategia Nacional de Promocin y Prevencin por una Mejor Salud del gobierno federal hace uso de la evidencia disponible. Incluye acciones universales, focalizadas y especficas para lograr abatir el impacto de las enfermedades crnicas no transmisibles. Todas las acciones solo podrn ser llevadas a cabo con el consenso de la sociedad de la mano con las instancias gubernamentales. En breve, incluyen la creacin de un estilo de vida saludable para los Mexicanos. En especial, se hace nfasis en las escuelas mediante programas educativos en la educacin primaria y secundaria, la capacitacin de los maestros y los padres de familia, adems de la regulacin de los alimentos vendidos en los planteles y sus alrededores. Se han hecho convenios con la industria

alimentaria para disminuir la exposicin de la poblacin a alimentos saludables con alta densidad energtica (47). Las mismas acciones podran ser implementadas en instituciones que repartan los alimentos a sus empleados. La informacin sobre el estilo de vida saludable debera ser distribuida por los medios de comunicacin mediante mensajes tiles para desarrollar la prctica regular de ejercicio y la seleccin correcta de los alimentos; la informacin sobre los riesgos de la obesidad y la diabetes no es suficiente para modificar los hbitos. El impacto de la informacin se magnificara si se crea un ambiente propicio para ponerla en prctica. Cualquier instancia relacionada con la comercializacin o distribucin de alimentos deber anteponer el bien comn sobre cualquier otro inters. Lo mismo es aplicable para las instancias relacionadas con la actividad fsica. Requerir de un esfuerzo de todos crear un ambiente propicio para realizar actividad fsica con seguridad. Acciones legislativas, acadmicas, fiscales y educativas son los instrumentos para garantizar que las prximas generaciones tendrn las habilidades para adquirir un estilo de vida saludable. Por otra parte, una deficiencia mayor del Sistema Nacional de Salud es la falta de deteccin oportuna de los casos en riesgo de tener diabetes. Las condiciones que anteceden la aparicin de la enfermedad son comunes y no son diagnosticadas o tratadas en forma adecuada. Ms de 17 millones de adultos tienen tres o ms condiciones (obesidad, hipertensin arterial, glucemia de ayuno anormal, concentraciones altas de triglicridos o bajas de colesterol HDL) que aumentan su riesgo de tener diabetes a 10 aos(48). Una perdida de peso mayor del 10% reduce a la mitad el riesgo de tener diabetes. La eficacia de intervenciones preventivas ha sido demostrada en estudios controlados (49,50); su implementacin sistemtica resultara en ahorros a la economa nacional. Existen varias estrategias para la identificacin de los casos en riesgo. El escrutinio en sujetos que buscan atencin mdica es la alternativa ms usada, por su bajo costo (51). La bsqueda intencionada en familiares de primer grado de los casos es una estrategia complementaria; tiene una tasa alta de detecciones y facilita la participacin de la familia en el tratamiento. La educacin en salud de la comunidad aumenta el nmero de personas que busca una evaluacin mdica. La mayora de los autores no recomiendan el escrutinio universal, por su costo y porque

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pocas veces los casos detectados son incorporados a esquemas teraputicos. Existen diversos criterios para definir a los sujetos en alto riesgo de tener diabetes. Un consenso nacional (52) identific los siguientes como de riesgo para tener diabetes: familiares de primer grado de personas con diabetes, peso mayor al saludable (IMC 25 kg/m2 en adultos o por arriba de la percentila 85 en nios), colesterol-HDL < 40 mg/dl y/o triglicridos 150 mg/dl, intolerancia a la glucosa o glucosa anormal de ayuno, hipertensin arterial ( 140/90 mmHg), hiperuricemia, sndrome de ovarios poliqusticos en mujeres con IMC 25 kg/m2 y mujeres con historia de diabetes gestacional o que hubiesen tenido un producto macrosmico o un embarazo complicado por pre-eclampsia. Los sujetos en riesgo debern ser identificados cada vez que utilicen una unidad mdica del sector salud y referidos para tener tratamiento eficaz. Una intervencin estructurada tiene mejores resultados que el tratamiento provisto en una unidad mdica de primer contacto (53) optimiza los resultados y mejora la adherencia al tratamiento. En tales programas, la capacitacin de los participantes, su motivacin y el empleo de expedientes computarizados son clave para mantener una adherencia adecuada. Para poder garantizarlo en nuestro sistema de salud, sern necesarios ajustes a las unidades del sector salud que tomarn tiempo y recursos econmicos. Necesitaremos equipos multidisciplinarios compuestos por personal de salud motivado e interesado en el tema. Se requerir un sistema de capacitacin y certificacin de habilidades.

2. Capacitacin del personal mdico de las unidades mdicas de primer contacto: Los mdicos de las unidades de primer contacto son los responsables de la atencin de la mayora de los pacientes con diabetes o en riesgo de sufrirla. En su preparacin escolar no recibieron el entrenamiento requerido. La capacitacin deber adaptarse a las caractersticas del personal y a los recursos con que cuentan. Todo mdico que atienda pacientes adultos en las unidades mdicas de primer contacto deber tener acceso a las guas nacionales e internacionales relacionadas a la diabetes y a un proceso de actualizacin mdica continua. Es recomendable la creacin de un portal, auspiciado por el gobierno federal en colaboracin con sociedades mdicas e instituciones acadmicas que cumpla con este fin. El proceso educativo deber estar basado en el desarrollo de competencias especficas. 3. Modificacin de los programas de las escuelas de Medicina, enfermera y nutricin para aumentar la extensin y profundidad sobre los conocimientos de los alumnos en diabetes y otras enfermedades crnicas: El tiempo dedicado a la revisin y enseanza de los temas se limita a 20 horas en la mayora de los programas acadmicos. Deber trabajarse con las instancias correspondientes para generar los profesionales de la salud que requiere el pas. Esta accin permitir que las unidades de primer contacto cuenten a mediano plazo con los profesionales de la salud capacitados para el manejo de las enfermedades crnicas objetivo del programa. 4. Creacin del Portal nacional sobre educacin alimentaria y activacin fsica: Su objetivo es brindar a la poblacin una fuente confiable y gratuita de informacin para la adopcin de un estilo de vida saludable. 5. Generacin de equipos multidisciplinarios para el tratamiento y seguimiento de la diabetes gestacional: Las mujeres que sufren diabetes durante un embarazo tienen un riesgo muy alto de tener diabetes a mediano plazo. Por ello su identificacin y tratamiento hara factible reducir la incidencia de la enfermedad. Deber existir un programa de seguimiento en el puerperio. Es necesaria la creacin de un registro nacional de mujeres con diabetes gestacional. Se deber garantizar su envo a una unidad que cuente con equipo multidisciplinario donde se realizar el seguimiento a largo plazo.

Acciones especficas:
1. Medicin sistemtica de la glucemia, presin arterial y concentraciones de lpidos sanguneos en ayuno en casos con sobrepeso/obesidad o cintura >80/90 o quienes tengan 2 o mas factores de riesgo cardiovascular (definidos como: hombre mayor de 45 aos o mujer mayor de 55 aos, historia familiar de eventos cardiovasculares, hipertensin arterial, tabaquismo o concentraciones bajas (< 40 mg/dl) de colesterol HDL). Los casos identificados con diabetes, hipertensin arterial o niveles anormales de los lpidos sanguneos debern ser incorporados a un programa de tratamiento. Se requiere que todas las unidades mdicas cuenten con los instrumentos necesarios.

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6. Cobertura por el Seguro Popular de todas las mujeres con historia personal de diabetes gestacional y para los nios obesos 7. Modificacin de las polticas de reembolso y de estmulos fiscales para favorecer la deteccin y tratamiento oportuno: Debe ser obligatoria la cobertura del tratamiento de la obesidad por los seguros mdicos y crear estmulos fiscales para la realizacin de campaas de deteccin y prevencin. Se sugiere la deducibilidad de equipos y aparatos para la actividad fsica o de construccin de rampas, comedores saludables y espacios para la actividad fsica y deportivos en las empresas. Se recomienda la creacin de tasas impositivas a los alimentos industrializados basadas en el contenido de caloras, grasas y azcares simples. Se sugiere crear estmulos fiscales para que restaurantes (o cualquier distribuidor de alimentos) incorporen alimentos saludables en sus ventas.

amputaciones. m. Revisin oftalmolgica anual

Acciones especficas:
1. Creacin de equipos multidisciplinarios en cada unidad mdica: El equipo debe brindar orientacin sobre estilo de vida saludable, atencin nutriolgica y psicolgica. El equipo debe estar compuesto por al menos tres profesionales de la salud: mdico, licenciado en nutricin y educador en diabetes 2. Creacin de un programa de vigilancia con cobertura nacional que evale el desempeo de las unidades mdicas de primer contacto en el manejo de la diabetes. 3. Modificar el nmero de plazas asignadas en el programa nacional de residencias a las especialidades que participan en el manejo de la diabetes, dislipidemias y obesidad. 4. Programas de incorporacin selectiva al Sistema Nacional de Salud de los especialistas recin egresados de las especialidades involucradas en el tratamiento de la diabetes. 5. Programas de certificacin de unidades mdicas pblicas o privadas que brinden atencin de calidad a pacientes con diabetes, dislipidemias y obesidad. 6. Creacin de redes de educadores en diabetes 7. Programa de certificacin al personal mdico de las unidades mdicas de primer contacto para la atencin de la diabetes y sus co-morbilidades. 8. Suministro regular y suficiente a las unidades mdicas de los medicamentos necesarios para el tratamiento de la diabetes y sus enfermedades coexistentes 9. Creacin del registro nacional de diabetes y sus comobilidades: Los indicadores empleados debern ser los mismos para todos los sistemas de seguridad social.

B. Acciones aplicables en casos con diabetes para la prevencin de las complicaciones crnicas de la enfermedad y reducir la mortalidad resultante:
La meta es el tratamiento integral de la diabetes, logrando los objetivos teraputicos en ms del 50% de los casos. Estos incluyen: a. Glucosa ayuno 80-110mg/dl b. HbA1c < 7% c. Colesterol < 200 mg/dl d. Triglicridos < 150 mg/dl e.Colesterol HDL >40 mg/dl y f. LDL <100 mg/dl g. Presin arterial < 130/85 mm Hg (< 120/80 mm Hg en pacientes con microalbuminuria o disminucin de la ltracin glomerular) h. Administracin de cido acetil saliclico 100 mg/da i. Vacunacin (Ttanos, inuenza y pneumococo) j. Anticoncepcin k. Suspensin del tabaquismo l. Revisin de los pies para prevencin de ulceras y

11. Conclusiones
La epidemia de diabetes que confronta Mxico es un

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fenmeno complejo que tiene sus races en las modificaciones del comportamiento de un alto porcentaje de la poblacin. Pese a mltiples esfuerzos, el nmero de casos afectados ha continuado en alza. Una intervencin aislada es improbable que pueda modificar la incidencia o la historia natural del padecimiento. Cada pas deber implementar su propia estrategia, diseada de experiencias internacionales, pero con la flexibilidad para aplicarla en todos los estratos de la poblacin. El reporte 2010 de la Organizacin para la Cooperacin y Desarrollo Econmico (OCDE) identifica las acciones que son consideradas costo-eficaces para confrontar la epidemia de obesidad y enfermedades crnicas (54). El documento incluye estimaciones para Mxico, tomado como fuente los resultados de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006. El documento identifica a la atencin de pacientes por equipos multidisciplinarios como la intervencin que tendra un mayor efecto benfico (medido por ganancia de aos de sobrevida con calidad de vida). Sin embargo, el costo de su implementacin es superior en nuestro pas comparado contra Japn, Inglaterra y Canad. La diferencia se debe a las deficiencias en la infraestructura de nuestro sistema de salud. Otras acciones propuestas son la atencin de los casos por mdicos adecuadamente entrenados, estmulos fiscales, etiquetado de los alimentos y campaas educativas en medios de comunicacin. Pese al mayor costo de las intervenciones en Mxico, el ahorro esperado a mediano plazo para el pas es similar a lo calculado para otras naciones. La implementacin de las acciones permitira reducir el costo para el Sistema Nacional de Salud de las enfermedades crnicas a la mitad en 20 aos. Las acciones propuestas en nuestra iniciativa son acordes con las recomendaciones de la OCDE. Se propone adaptar los servicios del Sistema Nacional de Salud a la nueva realidad que confronta la salud del mexicano. El mayor nfasis se encuentra en mejorar la calidad de la atencin y prevencin de los casos con diabetes o en riesgo de sufrirla. La mayora de las acciones pueden ser llevadas a cabo a bajo costo. Sin embargo, se requerir la re-asignacin de responsabilidades y la creacin de un equipo que impulse la implementacin de las acciones. El gobierno federal deber tomar el liderazgo y demostrar su compromiso implementado acciones adecuadamente planeadas y asignando los presupuestos suficientes. Empero, la responsabilidad no termina en las instancias de gobierno. Los profesionales de la

salud, los pacientes, sus familias y la sociedad mexicana son coparticipes del trabajo necesario para reducir el impacto de la diabetes en Mxico. Las sociedades mdicas deben mantener una presencia constante en foros sociales y acadmicos para generar cambios favorables en el comportamiento de los individuos y en el desempeo del Sistema Nacional de Salud. Los profesionales de la salud deben desarrollar y mantener las competencias necesarias para brindar un tratamiento eficiente. Su desempeo debe ser motivo de evaluacin y ajuste continuo. Los pacientes y sus familias deben contar con fuentes confiables de informacin y servicios mdicos de calidad. La iniciativa privada debe poner en prctica la responsabilidad social que le corresponde para ayudar a la poblacin en la adopcin de un estilo de vida saludable. Las acciones contra la diabetes nos incluyen a todos.

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Artculo original

Depresin y diabetes
Bentez Aldo, Gonzles Lorenzo, Bueno Elvio, Agero Ftima, Alsina Shirley, Melgarejo Mara, Ramrez Alejandrina, Vera-Ruffinelli Jazmn. Dpto. de Diabetes y Endocrinologa. 2.Ctedra de Clnica Mdica-Facultad de Ciencias Mdicas- Instituto de Investigaciones en Ciencias de la Salud-Universidad Nacional de Asuncin- Paraguay ( U.N.A.) elviobueno@hotmail.com, buenoelvio@hotmail.con,

Resumen
OBJETIVOS: Determinar la prevalencia de depresin en diabticos y comparar si existe diferencias en el perfil metablico de estos pacientes con y sin depresin. MATERIAL Y METODOS: Estudio descriptivo, de corte transversal con componente analtico en 202 pacientes diabticos. El diagnstico de depresin fue con base al cuestionario de Beck. RESULTADOS: Se encontr depresin en el 47,5 % de los estudiados, 76 % mujeres y 24% varones, diferencia marginalmente significativa (p=0,05). Los depresivos presentaron controles glucmicos aceptables en el 23,2 %, los no depresivos reportaron cifras aceptables en el 25 % (p=0,96). La HbA1c media en los depresivos fue de 9 2,2 % y 8,9 2,5 % en los no depresivos. 66.2% de pacientes con depresin presentaban hipercolesterolemia, mientras que en aquellos sin depresin la hipercolesterolemia fue de 54,5%(p=0,18). CONCLUSIONES: La prevalencia de depresin en diabticos fue del 47,5%, la mayora del sexo femenino. No hubo diferencias estadsticamente significativas en el perfil metablico. Palabras clave: diabetes mellitus tipo 2, depresin

Abstract
AIMS: To determine the prevalence of depression among patients with diabetes and to compare the metabolic profile of patients with and without depression. METHODS: Cross-sectional study of 202 patients with diabetes, diagnosis of depression was based on Becks depression inventory. RESULTS: Depression was detected in 47.5% of the studied patients, 76% of depressed patients were female and only 24% male. The association between gender and presence of depression reached borderline statistical significance (p=0.05). There was no difference in the prevalence of acceptable glycemic control between patients with or without depression (23.2% of patients with depression, 25% of patients without depression, p=0.96). Mean A1c levels were not associated with prevalent depression (9 +/- 2.2% in patients with depression, 8.9 +/-2,5 % in patients without depression). There was also no significant between-group difference in the prevalence of dyslipidemia (66.2% among patients with depression, 54.5% among patients without depression, p=0.18). CONCLUSIONS: We found a high prevalence of depression among patients with diabetes, and we found depression to be more frequent in female patients. However, we found no statistically significant differences in the metabolic profile of patients with or without depression. keywords: type 2 diabetes mellitus, depression

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Introduccin
La Diabetes Mellitus (DM) constituye en la actualidad, una de las enfermedades metablicas crnicas de mayor impacto en salud pblica. La caracterstica hiperglucemia sostenida de esta afeccin se haya claramente asociada a falla de diversos rganos, especialmente ojos, riones, nervios y aparato cardiovascular (1). El hecho de ser portador de una enfermedad crnica, adems de la problemtica relacionada con la teraputica, pueden ocasionar en estos individuos y su ncleo familiar trastornos psicosociales muy importantes (1). La literatura cientfica reconoce de una manera cada vez ms amplia la asociacin entre enfermedades mdicas crnicas y la presencia de depresin (2). Esta asociacin no es novedosa, ya que las enfermedades de larga evolucin generan cambios en el estilo de vida de las personas afectadas y de sus familiares, adems de modificar mecanismos neurobioqumicos en que participa el cerebro como la funcin cognitiva, el afecto, el sueo, la conducta alimentaria. Informes de los ltimos aos, han relacionado la presencia de sntomas depresivos con el descontrol metablico del paciente diabtico (3). Se estima que la prevalencia de depresin en la poblacin general es del 6%. En los pacientes diabticos, de acuerdo a algunas referencias, este porcentaje se eleva al 18%(2). Varias dificultades psicolgicas, como restricciones en el plan alimentario, aumento de gastos relacionados con la teraputica y hospitalizaciones frecuentes, acompaan a la DM y podra contribuir a la aparicin de la depresin (4-5). Otros fenmenos que pertenecen al campo de la psicologa como alteraciones en la funcin cognoscitiva o una incapacidad para el aprendizaje, han sido paulatinamente recogidos de teoras psicolgicas populares y luego, en la mayora de los casos, empricamente hipotetizadas para explicar el desarrollo de la depresin en pacientes con DM (6-7). Aunque la mayora de las enfermedades fsicas presentan un riesgo potencial de depresin, el predominio de sta tambin puede variar de acuerdo a los factores biolgicos y especficos de la patologa de base (8-9). Por ello, el propsito de este estudio apunta a investigar la frecuencia de depresin en una poblacin con DM e intenta sustentar la hiptesis de si la depresin est ligada a un mayor descontrol metablico, en nuestro medio asistencial.

Materiales y mtodos
Se realiz un estudio de corte transversal con componente analtico. Para tal fin se seleccion a conveniencia 202 pacientes con diagnostico de DM, que consultaron al Departamento de Endocrinologa y Diabetes de la 2 Ctedra de Clnica Mdica del Hospital de Clnicas de la Universidad Nacional de Asuncin- Paraguay (U.N.A) . Para el reclutamiento se solicit permiso al jefe de servicio, con el objeto de tener acceso a una entrevista con los pacientes e informarles del alcance del estudio. Una vez iniciado el trabajo se les explicaron a los pacientes los objetivos y la forma de realizacin del proyecto asegurndole la entrega de los resultados de las pruebas realizadas en un tiempo no mayor a una semana. Las variables a medir fueron: presencia de depresin, caractersticas demogrficas, escolaridad, caractersticas de la diabetes: tiempo de antigedad de la enfermedad, tipo de tratamiento, nivel srico en ayunas de glucemia , hemoglobina glicada (HbA1C), colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL, triglicridos.

Definicin de trminos.
Depresin: El diagnstico de depresin se realiz con base a los criterios diagnsticos del cuestionario de Beck, segn las recomendaciones de la Asociacin Americana de Psiquiatra. Se hizo el diagnostico de la enfermedad, cuando el paciente obtuvo un puntaje igual o mayor a once de las 21 preguntas que contiene el cuestionario. Si el test resultaba positivo para depresin, se realizaba posteriormente la medicin del grado de depresin, siendo leve si la puntuacin estuvo entre 11 y 19, moderada entre 20 y 29 y finalmente severa si el score era igual o mayor a 30 (10). Diabetes: Los criterios utilizados para el control de esta enfermedad fueron los recomendados por la Asociacin Americana de Diabetes, ADA, en el ao 2005 (11) que se consignan a continuacin:

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DM controlada : Glucemia menor a 120 mg/dl; DM no controlada: Glucemia igual o mayor a 120 mg/dl; Mtodo: enzimtico calorimtrico. Hemoglobina Glicada (HbA1c): Indica el promedio de las glucemias de las ltimas 8-12 semanas. Una HbA1c menor a 7 % fue el parmetro para definir a la diabetes controlada. Valores iguales o mayores fueron catalogados como descontrol glucmico. Se us un mtodo de Cromatografa espectro fotomtrico para la medicin de la HbA1c. Lpidos sanguneos: Colesterol total: Sus concentraciones fueron catalogadas como normal (menor a 200 mg/dl) o anormal (igual o mayor a 200 mg/dl). Se midi usando un mtodo colorimtrico enzimtico. Colesterol HDL: Sus concentraciones fueron catalogadas como normal (mayor a 45 mg/dl) o anormal (igual o menor a 45 mg/dl). Se midi usando un mtodo de precipitacin. Colesterol LDL: Sus concentraciones fueron catalogadas como normal (menor a 100 mg/dl) o anormal (igual o mayor a 100 mg/dl). Se calcul su concentracin usando la frmula de Friedewald. Triglicridos: Sus concentraciones fueron catalogadas como normal (menor a 150 mg/dl) o anormal ( igual o mayor a 150 mg/dl). Se midi usando un mtodo colorimtrico enzimtico.

entre 11 y 19, moderada entre 20 y 29 y severa si el score estaba igual o mayor a 30. Posteriormente se realiz la toma de muestras basales de glucemia en ayunas, hemoglobina glicada (HbA1c), colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL, triglicridos. Estas muestras sanguneas fueron realizadas en el Departamento de Anlisis Clnicos del Instituto de Investigaciones en Ciencias de la Salud (UNA). Anlisis estadstico El clculo de tamao de muestra se realiz de acuerdo a la frmula para un estudio descriptivo de una variable dicotmica, (12). Considerando una prevalencia esperada de 18%, una amplitud de 10% y un nivel de confianza del 95%, el tamao mnimo de muestra fue de 196 personas. Para la observacin de diferencias entre proporciones se utiliz el test de chi-cuadrado. El programa estadstico empleado fue el S.P.S.S.

Consideraciones ticas.
El protocolo de este trabajo fue aceptado por el Comit de tica de Investigacin del Instituto de Investigaciones en Ciencias de la Salud, U.N.A. En todos los casos se obtuvo el consentimiento del sujeto estudiado y cuando apareci el diagnostico de depresin se procedi al inicio del tratamiento en forma inmediata.

Resultados
Se estudiaron 202 pacientes. El rango de edad fue de 13 a 85 aos. La edad promedio fue de 52,9 aos con una desviacin estndar de 14,6 aos. El 68,8 % (139/ 202) de los reclutados pertenecieron al sexo femenino y el 31,2 % (63/202) al sexo masculino. El 67,5 % (135/ 200) perteneci a un nivel de escolaridad primario, el 25,5 % (51/ 200) al nivel secundario y el 6% (12/200) al nivel universitario. El 15,6 %( 31/199) de los entrevistados refiri ser fumador. El tiempo de duracin de la enfermedad fue menor a 1 ao, en el 16,7% (33/198), entre 1 y 10 aos, el 53,5% (106/ 198) y mayor a 10 aos el 29,8 % (59/198) de los encuestados. En cuanto al tratamiento el 6.6% tena solo dieta: 6,6%, 40.9% hipoglucemiantes orales, 49% insulina, 1% com-

Manual de Operaciones.
Inicialmente se realiz una entrevista procedindose a completar un cuestionario en donde se consignaron las siguientes variables: Edad, sexo, escolaridad, tabaquismo, tiempo de antigedad de la DM y tipo de tratamiento de la DM. Luego se pas a completar el cuestionario de Beck para diagnosticar depresin. Si este examen resultaba positivo, se meda a continuacin el grado de depresin segn la siguiente escala: leve, si la puntuacin estaba

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Grfico1: PREVALENCIA DE DEPRESION EN LA MUESTRA

En cuanto a los grados de depresin, el grado leve apareci en el 55,4 % (51/92), el grado moderado en el 32,6% (30 /92) y el grado grave en el 12 % (11/92) de los pacientes analizados. De los pacientes diagnosticados con depresin, el 76 %( 73/96) eran del sexo femenino mientras que el 24% (23/96) perteneci al sexo masculino. Entre los no depresivos, el 62,3%(66/106) eran mujeres y el 37,7%(40/106) varones, diferencia marginalmente significativa. (p=0,05). (Grfico 2) De los sujetos depresivos, el 65,3 % (62/95) tenan un nivel de escolaridad primaria, el 28,4% (27/95) nivel secundario y el 4,2% (4/95), universitario. Del total de no depresivos, el 69,5%(73/105) refirieron escolaridad primaria el 22,9 % (24/105), escolaridad secundaria y el 7,6%(8/105)escolaridad universitaria.(p= 0,27). El 17,9%(17/95) y el 13,5% de los no depresivos (14/104) eran fumadores (p=0,50). Realizando una asociacin entre depresin y antigedad de la DM, encontramos que el 15,2 % (14/92) de los depresivos se conocan con hiperglucemia con una antigedad menor a 1 ao, el 52,2 %(48/92) con un tiempo entre 1 y 10 aos y el 32,6 % (30/92) desde hace ms de 10 aos. En los pacientes sin diagnostico de depresin se obtuvieron que el 17,9% (19/106) tenan una antigedad menor a 1 ao, 54,7%(58/106) con una evolucin entre 1 y 10 aos y el 27,4% (29/106) con una historia conocida de la enfermedad mayor a 10 aos. (p=0,69). La media de la glucemia fue de 183,1 92,1 mg/dl. La glucemia se hall dentro de niveles controlados en el 32,5 %(50/154) de los casos y no controlados en el 67,5 % (104/154). Los depresivos presentaron cifras de glucemias aceptables en el 29,9% (23/77) de los casos y no aceptables en el 70,1 %(54/77). Los no depresivos reportaron cifras controladas en el 35,1 %(27/77) y no controladas en el 64,9 %(50/77) (p=0,60). La media de la HbA1C fue de 8,9 2,3 %. Los valores de HbA1C se reportaron dentro de valores considerados como controlados en el 24,1 % (33/137) y no controlados en el 75,9 % (104/137) de los casos. Los sujetos depresivos presentaron valores aceptables en el 23,2 % (16/69) y no aceptables en el 76,8%(53/ 69) de los casos. En contrapartida, los no depresivos reportaron cifras aceptables en el 25 % (17/68) y no aceptables en

52,5% (106/202)

47,5% (96/202)

Sin depresin
n= 202

Con depresin

binacin de hipoglucemiantes orales e insulina y ningn tipo de tratamiento 2,5%. Segn el cuestionario de Beck, encontramos depresin en el 47, 5 % ( 96/202) de los entrevistados (Grfico 1).

Grfico 2: DEPRESION vs SEXO n= 202 p= 0,05

100% 80% 60% 40% 20% 0% Masculino
24% (23/96) 37,7% (40/106) 73% (76/96)

62,3% (66/106)

Femenino

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Depresivos

No depresivos

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Grfico 3: DEPRESIN vs HbA1C n=137 p=0,96 x=8,9 2,3%

Tabla 1: DEPRESIN vs COLESTEROL TOTAL n=154 p=0,18 x=213,1 53,7mg/dl

Colesterol normal
76,8% (53/69) 75% (51/68)
DEPRESIVOS 33.8% (26/77) 45.5% (35/77)

100% 80% 60% 40% 20% 0%

23,2% (16/69) 25% (17/68)

Colesterol aumentado
66.2% (51/77) 54.5% (42/77)

NO DEPRESIVOS

Tabla 2: DEPRESIN vs TRIGLICERIDOS

HbA1C aceptable HbA1C no aceptable

Depresivos

No depresivos

n=156 p=0,87 x=174,6 136,1mg/dl

Trigliceridos normal
DEPRESIVOS 48.7% (38/78) 51.3% (40/78)

el 75 %(51/68) (p=0,96)(Grfico3) Haciendo una relacin entre las medias de HbA1C, encontramos que los niveles en los depresivos fue de 9 2,2 % y en los que no tenan la enfermedad 8,92,5 %. La media del colesterol total fue de 213,1 53,7 mg/ dl. Los niveles de colesterol total fueron normales en el 39,6 % (61/154) y aumentados en el 60,4%(93/154). El colesterol HDL apareci en niveles normales en el 58,1 %(75/129) y disminuidos en el 41,9%(5/129), el colesterol LDL estuvo en rango normal en el 23,1 %(31/134) y aumentado en el 76,9 %(103/134). De los depresivos, el 33,8 %(26/77) tenan colesterol normal y el 66,2(51/77), hipercolesterolemia. Por el contrario los no depresivos, presentaron cifras de colesterol normales en el 45,5 % (35/77) y aumentados en el 54,5% (42/77) de los reclutados.(p = 0,18) (Tabla 1). La media de triglicridos fue de 174,6 136,1 mg/ dl. Los valores de triglicridos aparecieron dentro de rango normal en el 50% (78/156) y aumentados en el 50%(78/156) de los estudiados. Separando del grupo total a los pacientes con diagnostico de depresin, estos obtuvieron valores normales de triglicridos en el

Trigliceridos elevados
51.3% (40/78) 48.7% (38/78)

NO DEPRESIVOS

48,7%(38/78) y aumentados en el 51,3% (40/78).Las personas sin el diagnstico de depresin presentaron cifras de triglicridos normales en el 51,3%(40/78) y elevados en el 48,7 % (38/78) de los estudiados. (Tabla 2)

Discusin
Cualquier enfermedad crnica se asocia a un aumento en la frecuencia de trastornos del estado de nimo y depresin. Las personas con DM corren un riesgo mucho mayor de presentar sntomas depresivos que la poblacin general, aunque las razones para esto no estn del todo claras. La depresin puede ser la causa o la consecuencia de la hiperglucemia(13). Las explicaciones podran centrarse en que constituye la nica enfermedad que obliga a la persona a una monitorizacin de la glucosa sangunea peridica y con una te-

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raputica basada en un plan de alimentacin estricto, realizacin de ejercicios diarios, a las que se deben sumar en muchos casos las mltiples inyecciones diarias de insulina. En consecuencia, no debera de sorprendernos que la depresin pueda presentar una prevalencia mucho mayor en la poblacin diabtica comparados con los no diabticos (14). Si esto ya no fuera poco, algunos estudios han demostrado que los diabticos depresivos tienen un control ms deficiente de la glucemia y una incidencia ms alta de complicaciones macrovasculares y microvasculares con respecto a los no depresivos (15). Existe evidencia que sugiere que el riesgo de depresin es similar en individuos con DM tipo 1 y tipo 2 aunque, como en la poblacin general que no presenta esta patologa, es ms probable que las mujeres refieran ms sntomas de depresin comparadas con los varones (16). Intentando explicar las posibles causas, podramos sealar que diferentes sensaciones o estados de nimo se pueden asociar con numerosos neurotransmisores e intrincadas secreciones pulstiles de hormonas contrarreguladoras que podran tener diferentes efectos sobre el control metablico. En la fisiopatologa de un episodio de depresin mayor est inmersa una disregulacin de varios neurotransmisores, como la serotonina, norepinefrina, dopamina, acetilcolina y cido gamma-aminobutrico (17). Por otro lado, en los sujetos depresivos se han encontrado alteraciones hormonales, como las anomalas en el eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal (incluidas la elevacin de los niveles urinarios de cortisol libre y pruebas negativas de supresin con dexametasona), sumado a una disminucin de las respuestas de la hormona de crecimiento, la hormona estimulante de la tiroides y la prolactina a diversas pruebas de estimulacin (17). No se conoce con exactitud, el mecanismo exacto de accin ni se ha reproducido a gran escala estas respuestas hormonales (10). En lo que respecta al campo socioeconmico, se ha comprobado que los individuos con la asociacin de DM y depresin, realizan visitas mucho ms frecuentes a los sistemas de atencin mdica y causan erogaciones muchos mayores en concepto de su DM, en comparacin a las que causan los diabticos no depresivos. La depresin comrbida se asoci con un incremento de casi cinco veces en los gastos de atencin mdica por la DM (18). Se ha comprobado que el tratamiento de la depresin asociada con la DM bien sea con terapia farmacolgica o con intervencin psicolgica conduce a mejoras en

el control de la glucemia y por ende en la calidad de vida de los pacientes. Cada punto de disminucin del cuestionario de depresin de Beck se asocia con una reduccin de 0,04% en los niveles de HbA1c (19). La prevalencia de depresin en la poblacin de diabticos hace unos aos estaba alrededor del 18%, aunque informes ms recientes la reportaron en frecuencias hasta el 40 % (18-20). Nosotros en los 202 pacientes reclutados, la encontramos en el 47, 5 % de los encuestados, nivel bastante elevado, resultado prcticamente similar al hallado en Mxico hace unos aos atrs (21). Esta cifra tan alta de depresin la podemos explicar por el tipo de pacientes que concurren a nuestro servicio, la mayora de una condicin socioeconmica baja. Como ndice de esta situacin, tenemos el nivel de instruccin de la poblacin estudiada. La mayor parte, el 67,5 % accedi solo hasta una escolaridad primaria, el 25,5 % secundaria y el 6% universitaria. No encontramos diferencias significativas desde el punto de vista estadstico entre el grupo depresivo y el no depresivo. Comparando por genero, la mayora de los entrevistados fueron del sexo femenino, 76% versus 24 % del sexo masculino, diferencia marginalmente significativa. Estos valores se encuentran en concordancia con las cifras internacionales. Realizando una relacin entre depresin y antigedad de la diabetes, la mayora de los sujetos contrajeron la enfermedad en un tiempo entre 1 y 10 aos, aunque no encontramos ninguna diferencia de estas dos variables entre los depresivos y no depresivos. Revisando el tipo de teraputica, la mayor parte de las personas con DM, se aplicaban insulina (49%), seguido en orden de frecuencia por los hipoglucemiantes orales (40,9%). Ingresando en las variables realizadas en el laboratorio, los pacientes estaban descontrolados, segn los valores de glucemia media. No hallamos diferencias en las glucemias en los depresivos comparando con lo no depresivos. Con respecto a los controles del promedio de las glucemias medido por la HbA1c, obtuvimos una media de 8,9 2,3 %, cifra no buena para una poblacin de diabticos. Sumado a esto, solo el 24,1 % de los casos los pacientes presentaron cifras aceptables de HbA1c. Ha-

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ciendo una relacin entre las medias de esta variable, encontramos que fue prcticamente idntico el valor en los dos tipos de sujetos, (9 2,2 % en los sujetos depresivos y de 8,92,5 %, en los no depresivos). El estudio presentado por Ruiz y col. report cifras un poco diferente (14,4 % para los depresivos y 12,8 % para los no depresivos (21). Los sujetos con diagnstico de depresin presentaron valores de HbA1c menores a 7 % en solo el 23,2 % de los casos, cifra que fue un poco ms elevada en los no depresivos, 25 %, aunque no se pudo demostrar diferencia significativa desde el punto de vista estadstico. Haciendo un anlisis del perfil lipdico, en la mayora de los casos los valores de colesterol se hallaron por encima de lo recomendado, correspondiendo el 60, 4% al colesterol total y el 76,9 % al LDL. El colesterol HDL apareci en niveles por debajo del rango normal en el 41,9%. Comparando la poblacin de depresivos con respecto a los que no la presentaron, hallamos en los primeros hipercolesterolemia en el 66,2 % y en el segundo grupo, 54,5 %. Los niveles sricos de triglicridos aparecieron en rango elevado en el 50% de los reclutados. No encontramos diferencias en los niveles de esta variable en los grupos estudiados. Los depresivos obtuvieron valores aumentados en el 51,3%, en contrapartida, los no depresivos en el 48,7 %. Dada la elevada prevalencia de la sintomatologa depresiva en individuos con DM, como lo demuestran este y otros trabajos, se necesita ms investigacin a fin de establecer las posibles causas y los factores asociados a esta unin de patologas. En este sentido las comparaciones interna cionales son tiles porque pueden hacer que se destaquen tanto las similitudes, como las diferencias en las tasas y en las posibles teoras explicativas. En este momento se estn llevando a cabo trabajos a fin de aclarar estas fascinantes interrogantes (17). Concluyendo podemos resaltar en primer lugar que la prevalencia de depresin en los pacientes con DM que asisten al Departamento de Endocrinologa de la 2. Ctedra de Clnica Mdica fue del 47,5%, la mayora del sexo femenino. En segundo lugar, no hemos hallado en esta poblacin, diferencias estadsticamente significativas en cuanto a los valores de glucemias, HbA1c y perfil lipdico en los pacientes diabticos con depresin con respecto a los que no la tenan.

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Artculo original

Fatores associados no-adeso aos agentes antidiabticos orais em pacientes com diabetes mellitus tipo 2
Roberto Wagner JF Freitas1, Mrcio Flvio M Arajo3, Ana Roberta V Silva2, Luciana Vldia C Fragoso4, Maria L Zanetti5, Marta MC Damasceno4

1) Universidad Federal de Piau.

3) Universidad Federal de Maranho. 4) Universidad Federal de Cear. 5) Escuela de Enfermera de Ribeiro Preto, Universidad de So Paulo. Avenida Bandeirantes, n 3900, Campus Universitrio, CEP: 1440902, Ribeiro Preto/So Paulo/Brasil. Telefone:55-16-3602-3473. Fax: 55-16-3633. 3271 / 3602.3382. Email: zanetti@eerp.usp.br

Resumen
Antecedentes: Los estudios tambin han demostrado que, en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM 2), el cumplimiento de la terapia con antidiabticos orales (ADO) es la estrategia clave para el control de glucosa de manera satisfactoria a largo plazo. Objetivo: Analizar los factores implicados en la no adhesin de los pacientes a la terapia farmacolgica con ADO. Mtodos: Estudio transversal, realizado entre marzo 2009 y mayo 2010 en 12 instituciones de atencin primaria de la ciudad de Fortaleza, Brasil. Los participantes del estudio fueron 377 pacientes con DM 2, usuarios de ADO, clasificados como no adherentes al tratamiento farmacolgico mediante la aplicacin de un mtodo indirecto de evaluacin. Fue aplicado un cuestionario con variables sociodemogrficas, clnicas y datos relacionados con la terapia medicamentosa. Los datos se obtuvieron a travs de entrevistas estruturada. Para el anlisis de los datos, se utilizaron pruebas no paramtricas. Resultados: Los pacientes con DM 2 no adherentes a la terapia farmacolgica, prevalecieron los hombres, los ms jvenes, aquellos con escuela secundaria completa, las personas casadas y las de mejor clase econmica. La asociacin entre la no adhesin a los ADO y la situacin laboral fue estadsticamente significante. Los individuos que tenian empleo formal e informal o que trabajan por cuenta propia, eran los pacientes que tenan mayores ndices de no-adherencia (p = 0,048). La falta de adherencia se asoci, estadsticamente, a la falta de asistencia a las consultas (p = 0,000), al uso de otras drogas, adems de los ADO (p = 0,039), al alcoholismo (p = 0,005) y a la alteracin de la glucemia (p = 0,013). Conclusiones: Los factores que intervienen en la no adherencia a los ADO en pacientes con DM 2 pueden proporcionar informacin importante para la planificacin de intervenciones en el cuidado de la salud. Palabras clave: la cooperacin del paciente. Diabetes mellitus tipo 2. Agentes Hipoglucmicos.

Resumo
Antecedentes: Estudos tm demonstrado que, em portadores de diabetes mellitus tipo 2 (DM 2), o cumprimento da terapia com antidiabticos orais (ADO) estratgia chave para conseguir um controle glicmico satisfatrio ao longo do tempo. Objetivo: analisar os fatores envolvidos na no adeso do paciente terapia farmacolgica com ADO. Mtodos: Estudo transversal, realizado no perodo de maro de 2009 a maio de 2010 em 12 instituies de sade da ateno primria de Fortaleza-Brasil. Participaram do estudo 377 pacientes com DM 2, usurios de ADO e classificados como no aderentes ao tratamento farmacolgico atravs da aplicao de um mtodo indireto de avaliao Utilizou-se um instrumento contendo variveis sciodemogrficos, clnicas e referentes a terapia medicamentosa. Os dados foram obtidos por meio de entrevista estruturada. Na anlise dos dados foram utilizados testes no-paramtricos.

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Resultados: A associao entre a no adeso aos antidiabticos orais e a situao laboral foi estatisticamente significante. Os indivduos que possuam emprego formal e informal ou que eram autnomos, foram os pacientes que apresentaram maiores ndices de no adeso farmacolgica (p=0,048). A no adeso esteve associada, estatisticamente, ao no comparecimento s consultas (p=0,000), ao uso de outros frmacos alm dos ADO (p=0,039), ao etilismo (p=0,005) e alterao da glicemia (p=0,013). Concluses: Os fatores envolvidos na no adeso aos ADO dos pacientes com DM 2 podem fornecer subsdios importantes para o planejamento de intervenes na ateno em sade. Palavras-chave: Cooperao do paciente; Diabetes mellitus tipo 2; Hipoglicmicos.

the use of drugs other than the ODA (p=0.039), to alcoholism (p=0.005) and to alterations of glycemia (p=0.013). Conclusions: The factors involved in the non-adherence to ODA by patients with DM 2 can provide important grounding to the planning of interventions in health care. Keywords: Patient compliance. Diabetes mellitus type 2, Hypoglycemic Agents.

Introduo
A no adeso teraputica medicamentosa tm sido objeto de investigao pela comunidade cientfica, em todo o mundo, e considerado um dos fatores relacionados ao mau controle glicmico em pacientes com DM 2 (1-3). Tal afirmativa pode ser exemplificada atravs de uma pesquisa americana, realizada em Oregon com pacientes com diabetes que mostrou aumento de 10% no ndice de adeso aos ADO associado estatisticamente a reduo de 0,1% na HbAc1(4). Cabe destacar que o conceito de adeso tem sido amplamente explorado na literatura e que, portanto, varia entre os autores. De forma geral, adeso definida como a utilizao dos medicamentos prescritos ou outros procedimentos em pelo menos 80% de seu total, observando horrios, doses e tempo de tratamento (5,6). A no adeso ou adeso insatisfatria a uma teraputica medicamentosa, seja ela para o DM 2 ou para outra doena crnica so atitudes que podem afetar negativamente a evoluo clnica de um paciente e a sua qualidade de vida, ocasionando problemas pessoais, sociais e econmicos (7). Para se ter idia do impacto no sistema de sade, nos Estados Unidos, a no adeso ao tratamento representa um gasto mdio anual de 100 bilhes de dlares(8). Particularizando para o DM 2, inmeros so os fatores que podem influenciar na no adeso ao tratamento medicamentoso, em especial aos ADO(5,9). Entretanto, no h consenso acerca de qual fator possui maior influncia para a no adeso(9). Dessa forma, tal afirmativa tem sido ponto de partida para o desenvolvimento de inmeras investigaes cientficas com essa populao. Mesmo assim, pode-se destacar, dentre os principais fatores relacionados no adeso farmacolgica, o acesso aos medicamentos, os fatores relacionados ao paciente (a idade, o baixo nvel de escolaridade),

Abstract
Background: Studies have also demonstrated that, in patients with type 2 diabetes mellitus (DM2), compliance with oral antidiabetic (ODA) therapy is the key strategy for satisfactorily controlling glucose in the long term. Objective: to analyse the factors involved in the nonadherence of patients to the pharmacological therapy with ODA. Methods: This is cross-sectional study, carried out from March 2009 through May 2010, in 12 Health Centers in the city of Fortaleza, Brazil. Participants were 377 patients with DM 2, users of ODA and classified as non-adherents to the pharmacological treatment. An indirect evaluation method was applied. An instrument containing socio-demographic, clinical and medical therapy variables was used. Data were obtained through a structured interview. For data analysis, nonparametric tests were used. Results: Among patients with DM 2classified as non-adherents to the medical treatment, there is prevalence of younger men, married, who finished high school and at better economic level. The association between the non-adherence to the ODA and the labor situation was statistically significant. The individuals who had formal and informal jobs or who were autonomous were the patients who presented the highest levels of pharmacological non-adherence (p=0.048). As to the clinical variables, the non-adherence was statistically associated to the absence at medical appointments (p=0.000), to

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relao profissional-paciente (representada pela confiana depositada pelo usurio no servio de sade em que atendido), o esquema teraputico, assim como os possveis efeitos colaterais e prpria enfermidade(5). A no adeso torna-se frequente quando o tratamento mais complexo e mais longo. Nessa direo, o DM 2 se enquadra perfeitamente, por se tratar de uma patologia crnica em que o objetivo do tratamento o controle em vez da cura. Os pacientes dessa enfermidade tornam-se desanimados ou apticos diante da longa durao do tratamento. Alm disso, sabe-se que uma grande parcela deles, que so usurios de ADO, no tomam apenas um tipo de medicamento, pelo contrrio, utilizam uma terapia combinada, o que acaba tornando-se um dos principais fatores para a no adeso(10, 11). Embora o problema em questo tenha abrangncia mundial, no Brasil, ainda desconhecida a prevalncia da no adeso ao tratamento farmacolgico de pacientes com DM 2, assim como, os fatores envolvidos na no adeso medicamentosa. A literatura aponta que a associao entre a condio socioeconmica e cultural, os dados sociodemogrficos, clnicos e relativos ao tratamento medicamentoso e as orientaes recebidas dos profissionais de sade e a no adeso terapia farmacolgica, pouco clara e algumas vezes controversa e, portanto, precisa ser melhor investigada (12). Cabe deixar claro que os enfermeiros so profissionais de sade capacitados para desempenhar papel central na promoo da adeso, garantindo aos pacientes uma compreenso da necessidade do tratamento e identificando as principais causas ou fatores da no adeso terapia. Quando o enfermeiro aborda e identifica as causas da no adeso de forma eficaz, as chances para o sucesso teraputico aumentam(10) Ao reconhecer os fatores que podem favorecer a no adeso, os enfermeiros podem ser capazes de identificar os pacientes que tm maior probabilidade de no adeso terapia farmacolgica, o que permite ao profissional prestar apoio individualizado para assegurar um tratamento bem sucedido(10). A no adeso ao tratamento do diabetes mellitus um problema de magnitude reconhecida no cenrio nacional e internacional(4,5,7). No entanto, percebem-se lacu-

nas existentes no conhecimento de tecnologias de cuidado que favoream o alcance e a melhoria da adeso(9). Ao considerar que os casos de DM 2 esto aumentando em todo o mundo, que a adeso ao tratamento medicamentoso um fator importante para o controle da doena, que h uma escassez de estudos acerca da temtica no Brasil, e sobretudo em Fortaleza esse estudo teve como objetivo analisar os fatores envolvidos na no adeso do paciente terapia farmacolgica com ADO. Espera-se que a identificao dos fatores relacionados a no adeso farmacolgica possa fornecer subsdios para a reestruturao de programas de ateno aos pacientes com diabetes mellitus visando ao uso eficaz dos medicamentos utilizados na terapeutica instituda

Mtodo
A presente pesquisa oriunda de um projeto maior intitulado Aes Integradas na Preveno e no Controle do Diabetes Mellitus tipo 2. O referido projeto foi apoiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico- CNPq e composto por docentes, alunos de Ps-Graduao, nvel mestrado e doutorado, assim como, alunos de Iniciao Cientfica. Trata-se de um estudo transversal, realizado no perodo de maro/2009 a maio/2010 em 12 Centros de Sade da Famlia (CSF) da cidade de Fortaleza-Brasil, destinados ao atendimento, em nvel primrio, de pacientes com diabetes mellitus tipo 2. A seleo dos locais de estudo se deu por convenincia. Ao considerar que a cidade de Fortaleza-Brasil est dividida, para fins administrativos, em seis grandes regies, para a obteno de uma amostra representativa foi selecionado, por convenincia, dois CSF de cada uma das seis regies. Participaram do estudo 377 pacientes com DM 2, usurios de ADO, atendidos na rede de ateno primria Fortaleza-Brasil e classificados como no aderentes ao tratamento farmacolgico. Os pacientes foram classificados como no aderentes ao tratamento atravs da aplicao de um mtodo indireto de avaliao(13) (Teste de Morisky-Green-Levine e Delgado e Lima- TMGLDL). O instrumento utilizado para essa classificao foi uma escala psicomtrica com seis

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itens na qual os sujeitos responderam as questes de forma dicotmica, isto , sim /no s seis questes referentes ao uso de medicamentos. Foi considerado No Aderente ao tratamento medicamentoso o sujeito que respondesse sim a, pelo menos, um dos itens apresentados. Para a obteno dos demais dados foi criado um instrumento contendo dados de identificao do paciente com DM 2, dados sciodemogrficos (sexo, idade, cor, estado civil, situao laboral, classe econmica, escolaridade, religio), dados clnicos (tempo de tratamento, nmero de comprimidos utilizados no tratamento para o controle da doena, presena de comorbidades, uso de outros medicamentos, assiduidade s consultas, peso, altura, IMC, tabagismo, etilismo, sedentarismo e glicemia capilar) e dados referentes a terapia medicamentosa para o DM 2 (recebeu orientao sobre como tomar os medicamentos , entendeu as orientaes recebidas sobre como tomar os comprimidos e, se recebeu algum material explicativo sobre DM2 no Centro de Sade da Famlia). Aps o parecer favorvel do Comit de tica em Pesquisa em Seres Humanos (COMEPE) da Universidade Federal do Cear (UFC), iniciou-se o teste piloto com 39 pacientes com DM 2 e usurios de ADO, durante o ms de maro de 2009. importante destacar que aps o teste piloto o instrumento de coleta de dados sofreu algumas modificaes quanto ao nmero de questes, sendo acrescentadas alguns itens referentes aos dados sciodemogrficos e clnicos. A coleta de dados foi realizada no perodo de maro a julho de 2009 e foi precedida por encontros e reunies com a coordenadora da ateno bsica do municpio, diretores dos distritos de sade de cada regio e, finalmente, com os (as) coordenadores(as) dos CSF selecionadas para o estudo com a finalidade de explicar os objetivos e a metodologia da pesquisa. Na etapa subsequente, os usurios com DM 2 foram convidados a participar da investigao nos dias referentes s consultas mdicas que estavam agendadas para o acompanhamento nos respectivos servios de sade. Os sujeitos foram abordados na sala de espera, enquanto aguardavam a consulta com o profissional de sade e, em algumas vezes, na fila para o recebimento dos medicamentos para o tratamento da doena. Em

ambas as situaes foi explicado que se tratava de uma pesquisa ampla sobre DM 2 que estava sendo realizada em vrios pontos da cidade de Fortaleza-Brasil. Somente aps os esclarecimentos referentes a algumas dvidas apresentadas pelos pacientes e, assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) que os dados, contidos no formulrio foram coletados. Os dados sofreram tripla digitao e foram armazenados em um banco. O processamento destas informaes ocorreu no no software SPSS verso 16.0. Foram analisadas as associaes entre a no adeso aos ADO e as variveis sciodemogrficas (sexo, idade, cor, estado civil, situao laboral, classe econmica, escolaridade e religio), clnicas (presena de comorbidades associadas, uso de outros frmacos, alm dos ADO, nmero de comprimidos utilizados para o controle da doena, tempo de DM 2, IMC, sedentarismo, tabagismo, etilismo e glicemia capilar) e relacionadas ao tratamento medicamentoso (orientaes recebidas sobre como tomar os medicamentos, o entendimento sobre as informaes repassadas sobre a tomada dos medicamentos e material explicativo recebido sobre DM2). A anlise estatstica incluiu o clculo de medidas de tendncia central (mdia e desvio padro) e do intervalo de confiana de 95%. Na comparao das propores foram empregados testes no-paramtricos, atendose aos cuidados de normalidade e homocedasticidade. A fim de se verificar a existncia de associaes entre as variveis dependentes e as causais, foram feitas tabelas cruzadas. Para todos os testes foi fixado o nvel de significncia de 5%. A pesquisa foi submetida ao COMEPE da UFC, tendo sido aprovada conforme o protocolo 47/09.

Resultados
Dentre os 377 pacientes com DM 2 , (69.5%) eram do sexo feminino. A idade variou de 18 a 92 anos, com mdia de 62.7 anos, (DP 11.6), estando distribuda em maiores propores nas seguintes faixas etrias: 50-59 anos (30%) e 60-69 anos (30.5%). Em relao ao estado civil, ficou evidente que mais da metade dos pacientes no aderentes eram casados ou mantinham uma unio consensual, 215 (57%). Alm disso, 181 pacientes (48%) afirmaram ser aposentados.

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A mdia da renda familiar mensal foi de U$ 425.59 (DP 312.2) dlares. Quanto escolaridade, predominaram os sujeitos com o primrio incompleto, 142 (37.7%) e queles que nunca haviam estudado, 91 (24.1%). Por fim, quanto a religio, prevaleceram os indivduos catlicos, 260 (69%) , seguidos dos evanglicos 94 (24.9%). Todos os dados, at aqui apresentados, esto sumarizados na Tabela 1. Em relao a associao entre a adeso terapia medicamentosa com ADO e os fatores sociodemogrficos, a Tabela 2 mostra que os homens, assim como os indivduos com idade at 49 anos, foram os indivduos que apresentaram maiores percentuais de no adeso, 88.5% e 89.8%, respectivamente. Entretanto, no foi encontrado, atravs dos testes estatsticos, relao significante entre a no adeso farmacolgica e o sexo (p=0.386) e a idade (p=0.181). Quanto cor, escolaridade, ao estado civl e classe econmica os de cor amarela, os que possuam o ensino mdio completo, os casados e os de melhor classe econmica (A+B) foram os que apresentaram maiores propores de no adeso, 90.9% (p=0.635), 94.1% (p=0.786), 87.4% (p=0.846) e 92.9% (p=0.626), respectivamente. Vale destacar, ainda, que em relao a situao laboral, os pacientes com DM que possuam emprego formal e informal, assim como os autnomos, foram os que obtiveram maiores ndices de no adeso farmacolgica, (96%, 95% e 100%), respectivamente, apresentando relao estatisticamente significante (p=0,048) (Tabela 2). Com base na Tabela 3, foi encontrada relao estatisticamente significante entre a no adeso farmacolgica e as faltas s consultas mdicas (p< 0.001). Percebe-se que, dentre queles no cumpridores, 149 (94.3%), afirmaram j ter faltado a alguma consulta agendada. Possuir comorbidades associadas ao DM 2 no foi fator decisivo para a no adeso aos antidiabticos orais pois, dentre aqueles sujeitos no cumpridores ao tratamento, 71 (91%), afirmaram no possuir outra enfermidade (p=0.178). A literatura, muitas vezes, destaca que tomar outros medicamentos pode favorecer ao no cumprimento da teraputica medicamentosa para o DM (9). Ao se inves-

tigar isso, encontrou-se que a no adeso esteve presente em maior nmero naqueles que afirmaram fazer uso de outros tipos de frmacos, 297 (88.3%), apresentando, ainda, relao estatisticamente significante (p=0.039). Atravs da anlise estatstica, no foi encontrada associao significante entre a no adeso medicamentosa e o nmero de comprimidos tomados ao dia (p=0.810), assim como para o tempo de tratamento (p=0.494), o excesso de peso (p=0.279) e o sedentarismo (p=0.373). Em relao ao etilismo, a Tabela 3 mostra a relao entre ser etilista e no aderente ao tratamento (p=0.005) pois, a no adeso ao tratamento esteve presente, em maior nmero, 57 (96.6%), naqueles que afirmaram fazer uso de bebidas alcolicas. Por fim, verifica-se que os valores da glicemia capilar estiveram alterados, principalmente, nos indivduos no cumpridores ao tratamento medicamentoso, 289 (88.6%), apresentando, ainda, relao estatisticamente significante (p=0.013). Acrescenta-se que a mdia da glicemia capilar dos pacientes no aderentes (218.6 mg/dl, DP66.4 mg/dl) foi superior a dos aderentes ao tratamento (191,8 mg/dl, DP82,8 mg/dl). A Tabela 4 mostra que a no adeso ao tratamento apresentou maior proporo naqueles que afirmaram j ter recebido alguma orientao sobre como tomar os medicamentos (86.6%). Entretanto, os no cumpridores estiveram mais presentes naqueles que relataram no ter entendido s informaes repassadas (87.7%). Em ambos, no foi verificada uma associao estatisticamente significante, (p=0.325 e p=0.426), respectivamente. Em relao ao recebimento de material explicativo sobre o DM tipo 2 no Centro de Sade em que acompanhado periodicamente, houve predomnio, proporcionalmente, daqueles que responderam sim (p=0.081). DISCUSSO No presente estudo, houve uma predominncia do sexo feminino na amostra, (69.5%). Esse resultado concorda com outros estudos realizados com pacientes de DM2 (9, 14). A idade variou de 18 a 92, mdia de 62.7 anos. Certamente, um dos motivos que podem comprovar a elevada mdia de idade dos sujeitos , o fato do DM

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TABELA 1. Distribuio dos pacientes com DM no aderentes ao tratamento com antidiabticos orais segundo as variveis sciodemogrficas. Fortaleza-Brasil, 2009. Variveis
Sexo

N
262
115

%
69,5
30,5

IC* 95%
64,5 74,1
25,9 35,5

Feminino
Masculino

Faixa etria (anos)

At 49 50 59 60 69 70 79 80 92

44 113 115 72 33 180 55 10

132

11,7 30,0 30,5 19,0 8,8 47,7 14,6 2,7

35,0

8,7 15,5 25,4 34,9 25,9 35,5 15,3 23,5

6,2 12,2

Cor Branca
Negra Amarela Parda

42,6 52,9 11,3 18,7 1,4 5,0

30,2 40,1

Estado civil Casado/Unio consensual

Solteiro Vivo Separado

215 26 87
49

57,0 6,9 23,1

13,0

51,9 62,1 4,6 10,1 19,0 27,7

9,9 16,9

Situao Laboral Emprego formal

Emprego informal Desempregado Aposentado Do lar Autnomo Assistncia governamental

24 57 26 181 75 8
6

6,4 15,1 6,9 48,0 19,9 2,1

1,6

4,2 9,5 11,7 19,2 4,6 10,1 42,9 53,2 16,1 24,4 1,0 4,3
0,6 3,6

Classe Econmica A+B

C D

153 182

40,6 48,3

35,6 45,7 43,1 53,4

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26

6,9

4,6 10,1

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16

4,2

2,5 6,9

Escolaridade No estudou/analfabeto funcional Ensino fundamental incompleto Ensino fundamental completo Ensino mdio incompleto Ensino mdio completo Ensino superior incompleto Religio Catlico Evanglico Esprita Acredita em Deus, mas no tem religio No acredita em Deus
*IC - Intervalo de Confiana

91 214 21 16 30
5 260 94 4 17 2

24,1 56,8 5,6 4,2 8,0

1,3 69,0 24,9 1,1 4,5 0,5

20,0 28,8 52,0 60,8 3,6 8,5 2,5 6,9 5,5 11,3
0,5 3,2 64,0 73,6 20,7 29,7 0,3 2,9 2,7 7,3 0,1 2,1

tipo 2 ser uma doena crnica e, por isso, estar mais prevalente na populao idosa. Dessa forma, esses indivduos acabam por utilizar os servios de sade com maior frequncia do que a populao jovem, alm de consumirem um elevado nmero de medicamentos (15). Em relao ao estado civil, houve uma predominncia dos pacientes casados/unio consensual (57%). Esse achado encontra apoio em outros estudos (14, 16-18). Distintas investigaes (19, 20) publicaram achados divergentes quanto situao conjugal dos pesquisados, obtendo maiores porcentagens de vivos. Quanto a situao laboral encontrou um maior percentual de sujeitos aposentados (48%), em concordncia a outros estudos com populaes similares (16, 18). Segundo a Classificao Econmica do Brasil, os sujeitos desta investigao estiveram presentes, em sua grande maioria nas classes C e D (88.9%). Em uma grande parte das investigaes, h apenas uma avaliao do nvel econmico baseado na quantificao de salrios mnimos. A literatura mostra que, na maioria dos casos, a renda dos sujeitos fica compreendida entre 1 e 5 salrios mnimos (9,20). A baixa renda mensal encontrada est, provavelmente, associada ao baixo nvel de escolaridade, discutido a seguir. A populao de baixa renda e de baixa escolaridade so as que, predominantemente, utiliza os servios pblicos de sade, cobertos pela Estratgia Sade da Famlia. Em contrapartida, as pessoas com maior renda mensal buscam atendimento nos servios privados de sade (21). Ao analisar que os sujeitos so usurios da rede pblica, as condies socioeconmicas merecem destaque pois, quase sempre o oramento deles insuficiente para suprir os gastos com a teraputica do DM 2 como, por exemplo, os relacionados aos cuidados com a alimentao, pele , calados entre outros (22). Nesta investigao, constatou-se que a mdia do tempo de estudo dos sujeitos foi de quatro anos e trs meses. A baixa escolaridade pode representar dificuldades no entendimento das orientaes teraputicas e, consequentemente, no seu seguimento (23).Ainda sobre a escolaridade, aproximadamente 57% dos sujeitos afirmaram ter cursado o ensino fundamental incompleto, dado que encontra apoio em estudos semelhantes realizados com pacientes com DM (20, 24). Quanto as associaes realizadas entre adeso farmacolgica com antidiabticos orais e as variveis socio-

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TABELA 2. Associao entre a no adeso terapia medicamentosa com antidiabticos orais e as variveis sociodemogrficas. Fortaleza-Brasil, 2009. Variveis Sexo
Feminino

Aderentes
N %

No Aderentes
N %

p
0,386*

45 15 5 15 14 19 07 33 6 1 20 13 33 09 03 01 01 31 4 17 8 2

14,7 11,5 10,2 11,7 10,9 20,9 17,5 15,5 9,8 9,1 13,2 12,5 25,7 11,1 9,1 5,9 16,7 12,6 13,3 16,3 14,0 7,1

262 115 44 113 115 72 33 180 55 10 132 91 163 72 30 16 05 215 26 87 49 26

85,3 88,5 0,181** 89,8 88,3 89,1 79,1 82,5 0,635** 84,5 90,2 90,9 86,8 0,786** 87,5 74,3 88,9 90,9 94,1 83,3

Masculino

Faixa etria (anos)

At 49 50 59 60 69 70 79

80 92

Cor
Branca Negra Amarela

Parda

Escolaridade
No estudou/analfabeto funcional Ensino fundamental incompleto Ensino fundamental completo

Ensino mdio incompleto Ensino mdio completo

Ensino superior incompleto

Estado Civil
Casado/unio consensual

0,846**
87,4 83,7 86,0 86,7

Vivo Separado

Classe Econmica
A+B 92,9

0,626**

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Solteiro

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C D E Situao Laboral Emprego formal Emprego informal Desempregado Aposentado Do lar Autnomo Assistncia governamental
* Teste exato de Fischer ** Teste do Qui-quadrado

24 30 4 3 3 4 37 11 2

13,6 14,2 20,0 4,0 5,0 13,3 17,0 12,8 25,0

153 182 16 24 57 26 181 75 8 6

86,4 85,8 80,0 0,048** 96,0 95,0 86,7 83,0 87,2 100,0 75,0

demogrficas, encontrou-se que a no adeso prevaleceu no sexo masculino (88,5%), nos pacientes mais jovens (89.8%), nos de cor amarela (90.9%), nos casados (87.3%) e nos de classe econmica mais favorecida (92.9%), porm no houve associao estatisticamente significante dessas variveis, (p=0.386, p=0.181, p=0.635, p=0.846 e p=0.626), respectivamente. Na Nigria, os homens tambm foram os que menos aderiram ao tratamento para DM tipo 2 com ADO (26). Tal associao encontrada foi estatisticamente significante (p=0.02). Quanto idade, para comprovar os achados da presente pesquisa, cabe destacar que a sensao de bem estar presente nos indivduos mais jovens faz com que eles ignorem as possveis complicaes que podem surgir a longo prazo. Em contrapartida, os de idade mais avanada so mais aderentes prescrio, uma vez que so mais preocupados com a prpria sade, pois reconhecem que as complicaes podem ocorrer (26). Por outro lado, a idade pode ser uma das barreiras para a adeso ao tratamento em indivduos com uma ou mais condies crnicas de sade. Com o avano da idade, ocorrem alteraes cognitivas e funcionais, o que pode inteferir diretamente na capacidade de compreenso das informaes recebidas acerca da doena, na mobilidade fsica, na capacidade para autocuidado e na adequada utilizao de medicamentos prescritos (27).

Estudo americano de coorte comparou a adeso aos antidiabticos orais em 1527 pacientes com DM 2 de raas diferentes afim de determinar a associao entre raa e adeso. A taxa de adeso relacionada aos medicamentos foi significativamente maior para os brancos em comparao aos de raa negra (p <0.05). Porm, afirma, que outros estudos devem ser realizados para investigar tal associao (28). Quanto escolaridade, na presente pesquisa no foi encontrado relao estatisticamente significante (p=0.786). Porm, os estudos tm demonstrado que, quanto mais baixo for o nvel de escolaridade, maior a probabilidade de abandono ao tratamento (9 16). Quanto ao estado civil, verificou-se que, apesar de no ter ocorrido associao estatisticamente significante (p=0.846), os casados foram os considerados os sujeitos com menor adeso. Em contrapartida, os vivos foram os mais aderentes terapia com os antidiabticos orais. Contrariamente aos achados da presente pesquisa, o estado civil pode contribuir para a adeso ao tratamento, pois as pessoas que vivem s enfrentam outros problemas alm daqueles relacionados doena. O envolvimento de um membro da famlia componente facilitador para a adeso ao tratamento medicamentoso (29). Outros pesquisadores (25) encontraram resultados distintos aos do presente estudo, na Nigria. Segundo

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TABELA 3. Associao entre a no adeso terapia medicamentosa com antidiabticos orais e as variveis clnicas. Fortaleza-Brasil, 2009. Variveis Faltas s consultas para DM 2
Sim No 9 51 53 7 5,7 18,3 14,8 9,0 149 228 306 71 94,3 81,7 0,178* 85,2 91,0 0,039* 53 07 12 15 33 36 24 36 18 11,7 21,2 15,9 11,4 14,5 13,5 14,0 12,6 15,4 297 80 65 117 195 230 147 249 99 88,3 78,8 0,810** 84,1 88,6 85,5 0,494* 86,5 0,279* 87,4 84,6 0,373* 86,0

Aderentes
N %

No Aderentes
N %

p
0,000*

Comorbidades associadas
Sim No

Uso de outros frmacos alm dos antidiabticos

Sim No Nmero de comprimidos por dia 1 2 3

Tempo de DM 2 (anos)
1a5 >5

Excesso de peso
Sim No

Sedentarismo
Sim No

47
13 12 48 02

24,7
21,7 20,0 12,7 3,4

284
93 48 329 57

75,3
78,3 80,0 87,3 0,098*

Sim No

Sim No

96,6

58

15,3

320

84,7

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Etilismo

0,005*

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Tabagismo

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Glicemia
Normal Alterada
Teste exato de Fischer ** Teste do Qui-quadrado

0,013* 23 37 20,7 11,4 88 289 79,3 88,6

TABELA 4. Associao entre a no adeso terapia medicamentosa com antidiabticos orais e as variveis referentes ao tratamento. Fortaleza-Brasil, 2009.

Variveis Recebeu orientaes sobre o uso dos medicamentos

Sim No

Aderentes
N %

No Aderentes
N %

0,325* 53 07 13,4 17,5 344 33 86,6 82,5 0,426* 52 08 14,0 12,3 320 57 86,0 87,7 0,081* 14 46 10,1 15,4 125 252 89,9 84,6

Entendeu as informaes sobre o uso dos medicamentos

Sim No

Recebeu algum material explicativo sobre DM 2 no Centro de Sade

Sim No
* Teste exato de Fischer

eles, os pacientes casados foram os que mais aderiram ao tratamento medicamentoso para o DM2. Reitera-se que os achados dos pesquisadores foram estatisticamente significantes (p=0.024).

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No que se refere a classe econmica dos sujeitos, a que prevaleceu foi a D. Tal achado pode ser explicado pelo fato do estudo ter sido desenvolvido na Regio Nordeste e, principalmente, com os usurios da Rede de Ateno Bsica de Sade da capital cearense. Ao realizar a associao entre a no adeso e a classe econmica, tambm no foi encontrado uma relao esta-

tisticamente significante (p=0.626). Todas as classes, sem exceo, possuram valores altos de no adeso. Porm, um achado que chamou ateno foi que os indivduos situados nas classes econmicas, A e B, apresentaram menores percentuais de adeso, 7,1%, quando comparados, por exemplo com a classe E, 20% de cumprimento. Estudo realizado com 7991 americanos em Michigan, Estados Unidos, mostrou que, dos 546 indivduos estudados que abandonaram o tratamento devido ao alto custo dos medicamentos, 124 deles (22.7%) tinham

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DM. Esse estudo foi o primeiro a demonstrar a relao entre as condies de sade e as restries no uso de medicamentos prescritos devido ao custo destes (30). Em se tratando da associao entre adeso medicamentosa e situao laboral encontrou-se que os aposentados e os que possuem assistncia governamental foram os sujeitos com maiores percentuais de adeso aos antidiabticos orais, 17% e 25%, respectivamente, sendo verificado associao estatisticamente significante (p=0.048). Os pacientes classificados como autnomos foram aqueles com maiores ndices de no adeso, 100%. Tais resultados podem ser analisados de diversas formas. Inicialmente, os indivduos que trabalham formalmente e que, consequentemente, possuem uma carga horria a cumprir em seu local de trabalho, acabam no tendo tempo suficiente para cuidar da sade e, dessa forma, tornam-se pessoas no cumpridoras da teraputica medicamentosa. Alm disso, o emprego formal ainda mais presente nos indivduos do sexo masculino, sendo este, menos aderentes ao tratamento com antidiabticos orais, como visto anteriormente.

terial sistmica a mais frequente. Alm disso, a maioria dos pacientes fazem uso de outros frmacos, alm dos antidiabticos orais. No difcil de se imaginar que tomar uma maior quantidade de frmacos pode ser um fator que comprometa a adeso teraputica. Foi observado que, dentre os no aderentes, 88,3% dos pacientes faziam uso de outros frmacos, alm dos antidiabticos orais, apresentando relao estatisticamente significante (p=0,039).

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A complexidade da farmacoterapia tem sido investigada , tambm, como um dos possveis fatores associados no adeso. Por outro lado o conceito de complexidade da farmacoterapia na literatura,carece de definio mais precisa. Ora definida de forma simples, como o nmero de doses por dia, ora mais abrangente, incluindo o nmero de diferentes medicamentos, de doses por dia, de unidades por dose, e a relao com alimentao. De modo geral a complexidade da farmacoterapia consiste de uma associao de mltiplos fatores como: o nmero de medicamentos no esquema teraputico; forma farmacutica; vias de administrao; o nmero de doses por dia; o nmero de unidades por Reconhece-se que a pessoa que se mantm ativa pode dose; alm de instrues adicionais como relao dos obter satisfao pessoal, maior interao social, favore- medicamentos com alimentao ou se o medicamento cimento na sade fsica e mental, o que pode contribuir deve ser dissolvido ou no(34). para a reduo do estresse e da depresso (31). Em se tratando da relao entre a no adeso teraAo investigar a relao entre a no adeso medicamen- putica medicamentosa e o tempo de DM 2, verificoutosa e a assiduidade s consultas, obteve-se que as pes- se no presente estudo que no houve relao estatistisoas que referiram j ter faltado ao acompanhamen- camente significativa (p=0.494). to para o controle do DM, apresentaram percentuais maiores de no adeso do que as que nunca faltaram s Pacientes com diagnstico e tratamento h mais de dois consultas, 94.1% e 81.7%, respectivamente. Tais acha- anos apresentaram-se significativamente mais aderendos foram estatisticamente significante, (p< 0.001). tes em relao aos pacientes em uso de medicamento h menos tempo (35). Em relao ao IMC, atividade O comparecimento s consultas pode constituir um dos fsica e o tabagismo no foi encontrado na presente inparmetros para avaliar a adeso ao tratamento (32). Um vestigao associao estatisticamente significante enestudo mostrou, em um programa de acompanhamen- tre essas variveis e a no adeso ao tratamento com to de hipertenso arterial, que os indivduos mais ass- antidiabticos orais. Outros estudos realizados com duos aos encontros foram queles que tiveram maior pacientes de DM 2, tambm apresentaram resultados reduo dos nveis tensionais (33). Assim, a presena do similares a este (9, 35). paciente na unidade de sade determinante, pois traz motivao individual e essa, por sua vez, conduz a Com o objetivo de avaliar a associao entre o consucertas atitudes que contribuem para a sua sade. mo de lcool e o controle glicmico de pacientes de diabetes mellitus, pesquisadores realizaram um estudo (36) Como visto anteriormente, uma grande parcela dos , durante um perodo de 01 ano, com 38.564 sujeitos sujeitos investigados nesta pesquisa possuem outras da Califrnia e encontraram que quanto maior o consupatologias alm do DM tipo 2, sendo a hipertenso ar- mo de lcool pelos pacientes, maiores eram os valores

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da HbAc1 (p< 0.001). Esse estudo mostrou que um bom controle glicmico, associado a um consumo moderado de lcool pode refletir em um menor risco de desenvolvimento de complicaes da doena . Outros estudiosos investigaram, em 65.996 pacientes da Califrnia com DM, principalmente com DM 2, os nveis de consumo de lcool e a associao entre e o consumo e a adeso aos cuidados para com a doena. Os resultados desse estudo mostraram que 50.8% faziam uso do lcool e, que existe um risco maior de no adeso ao tratamento para o DM entre aqueles que bebem (37). Ainda, a no adeso esteve associada estatisticamente com a glicemia capilar, ou seja, o no cumpridores ao tratamento com antidiabticos orais desta pesquisa foram os que apresentaram maiores propores de alterao na glicemia (p=0.013). Assim como os achados da presente pesquisa, outros estudos tambm encontraram que a adeso aos medicamentos para o DM tipo 2 est associada ao controle metablico da doena, ou seja, os indivduos que cumprem de forma mais eficaz terapia com antidiabticos orais, mantm os nveis glicmicos mais prximos da normalidade(38). Por fim, quando se buscou a associao entre a no adeso ao tratamento e o recebimento de orientaes sobre o uso de medicamentos e o entendimento dessas orientaes, no foi encontrado significncia estatstica (p=0.325 e p=0.426), respectivamente. Da mesma forma, o recebimento de material explicativo sobre DM 2, tambm no apresentou associao estatisticamente significante (p=0.081). Mesmo assim, vale destacar que o profissional de sade exerce uma importante influncia na adeso do paciente porque dele depende o sucesso da interao com a pessoa, a qual determina muitos outros fatores diretamente relacionados ao tratamento (39). O padro de comunicao entre o profissional de sade e o paciente, o tempo despendido pelo profissional durante o atendimento e a postura de preocupao e empatia do mesmo para com a pessoa parecem ser muito mais importantes para influenciar a adeso do que outras variveis tais como s demogrficas. Alm disso, a pouca capacidade dos profissioanais de servio

para educar os pacientes e proporcionar seguimento, aumentam as chances de no adeso teraputica medicamentosa (40).

Concluses
Os resultados obtidos permitem concluir que dentre os pacientes com DM classificados como no aderentes ao tratamento medicamentoso, prevaleceram os homens, os mais jovens, os que possuam ensino mdio completo, os casados e os de melhor classe econmica. A associao entre a no adeso aos antidiabticos orais e a situao laboral foi estatisticamente significante. Os indivduos que possuam emprego formal e informal ou que eram autnomos, foram os pacientes que apresentaram maiores ndices de no adeso farmacolgica (p=0,048). Quanto s variveis clnicas, a no adeso esteve associada, estatisticamente, ao no comparecimento s consultas (p=0,000), ao uso de outros frmacos alm dos antidiabticos orais (p=0,039), ao etilismo (p=0,005) e alterao da glicemia (p=0,013). Como implicaes desta pesquisa, notvel o fato de que identificando os fatores envolvidos na no adeso, os profissionais de sade, dentre eles o enfermeiro, tero subsdios para planejarem intervenes que possam ter um impacto para a melhoria da adeso desses pacientes ao tratamento medicamentoso. preciso repensar o papel dos profissionais de sade diante da falta de adeso do paciente com DM teraputica medicamentosa, uma vez que prescrevem terapias complexas, apresentam lacunas quanto aos esclarecimentos dos benefcios esperados, tm falhas na comunicao e no acolhimento e do pouca importncia ao estilo de vida do paciente. A participao de vrios profissionais da rea da sade, com abordagem multiprofissional e multidisciplinar ao paciente com DM , pode facilitar a adeso teraputica medicamentosa para o controle da doena e, consequentemente, aumentar o controle glicmico. O enfermeiro, em particular, exerce um importante papel nos aspectos que tangem adeso ao tratamento medicamentoso, principalmente pelo contato direto que

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possui com o paciente. O enfermeiro, por sua presena em todo o servio de sade e por sua proximidade com o cliente, torna-se pea chave no processo de educao do paciente com DM e, consequentemente, um facilitador para a adeso teraputica medicamentosa. Outros estudos, com base nesse, podem ser desenvolvidos para que novas populaes possam ser pesquisadas, novos fatores identificados e novas associaes encontradas. Alm disso, podem ser planejadas investigaes com o objetivo de avaliar medidas de interveno, como estratgias de educao em sade.

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