PROLAPSUL GENITAL

PROLAPSUL GENITAL 1
Definitie:hernierea organelor si structurilor pelvine prin hiatusul urogenital Incidenta: 3% din ginecopate se interneaza pentru prolaps

PROLAPSUL GENITAL CLASIFICARE

P. peretelui vaginal anterior= colpocel anterior 1/3 inferioara-uretrocel 2/3 superioara- cistocel P. peretelui vaginal posterior= colpocel posterior 1/3 superioara-enterocel 1/3 medie -elitrocel 2/3 inferioara-rectocel P. uterin: gr.1-OE cervical nu depaseste planul biischiatic gr.2-OE cervical-la nivelul fantei vulvare gr.3- OE cervical si uterul se exteriorizeaza prin fanta vulvara P. bontului cervical sau vaginal(dupa histerectomie subtotala sau totala)

PROLAPS GENITALETIOLOGIE
creste presiunea intraabdominala prin:
efortul de tuse in pneumopatiile cronice constipatie tumori abdominale si ascita ridicarea unor greutati

scaderea mijloacelor de :
sustinere:ridicatorii anali si centrul tendinos suspensie: ligamentele paracervicale orientare: ligamentele uterosacrate si rotunde

Prolapsul genital-cauze1
cauza congenitala: explica prolapsul la nulipare si virgine
cauze generale:
constitutie astenica persoane longiline cu visceroptoza atonie musculofasciala hipotrofism general retroversie uterina congenitala Douglas adanc congenital rahitism cu cresterea hiatusului ridicatorilor anali scurtarea distantei anovulvara

cauze locale:

Prolapsul genital-cauze2
dobandite:
modificari de menopauza: carenta estrogenica:
hipotrofismul/laxitatea formatiunilor ligamentare hipotonia formatiunilor musculare

factori iatrogeni:
histerectomie subtotala sau totala fara fixarea boltii vaginale colporafiile ant. sau histeropexiile ant. prea stranse-megaDouglas

Prolapsul genital-cauze3
f. traumatici:frecvent traumatism obstetrical cu lezarea mijloacelor de :
sustinere: rupturi, dilacerari de perineu suspensie, orientare: alungirea si destramarea lig. US si cardinale
denervarea muschilor pelvini si sficterien

Factori dinamici:
diferitele organe nu sunt orientate normal in axul de greutate, ci se repliaza unele pe altele in acordeon

Prolapsul genital-cauze4
replierea se accentuiaza la efort:fundul uterin se sprijina pe vezica, iar vaginul si colul pe centrul tendinos al perineului, rect si ligamentul ano coccigian mentinut prin muschii ridicatori anali, pt. ca la o crestere a PIA rezultanta fortelor de presiune sa fie dirijata spre concavitatea sacrata si perineul posterior lezarea nucleului central al perineului relaxarea peretelui abdominal tulburarile de statica vertebrala bascularea anterioara a bazinuluisi obezitatea, pot orienta aceasta rezultanta inainte, spre punctul slab al fantei genitale

Prolapsul genital-diagnosticanamneza
APF: menopauza instalata APO:
trecut chirurgical:
histerectomie totala sau subtotala post histeropexii anterioare cura chirurgicala a prolapsului

scadere in greutate brusca cauze congenitale( alte hernii)

Prolapsul genital-diagnosticATCD-subiectiv
jena sau apasare in etajul abdominal inferior si dureri cu iradiere in lombe leucoree tulburari urinare: disurie, polakiurie, IUE tulburari de defecatie: tenesme, constipatie tulburari de act sexual prin vagin prea larg

Prolapsul genital-diagnostic-ex. obiectiv-tehnica examinarii

pacienta in pozitie ginecologica apoi in ortostatism cu vezica plina( contrar ex. genital obisnuit) se completeaza EVV, EVD, TR si examenul bidigital rectovaginal

Prolapsul genitaldiagnostic-ex. obiectivtehnica examinarii2

EVV are:
o parte statica:
ruptura veche de perineu cu distanta anovulvara analiza aspectului organelor pelvine exteriorizate spontan

o parte dinamica:
exteriorizarea organelor pelvine, IUE la tuse

Examenul alternativ cu valvele: peretele vaginal mai prolabat asigura un punct de sprijin pentru peretele opus, blocandu-i coborarea; reducerea sa cu o valva permite demascarea celuilalt element Evamenul rectovaginal bidigital: evaluarea mijloacelor de sustinere, suspensie, orientare Evaluarea IUE: prin mictiune spontana la efort, proba Bonney, testul pesarului

Prolapsul genitalexamen clinic rezultate1

Analiza leziunilor elementare si a gradului lor:
prolaps perete anterior:
2/3 superioare-cistocel 1/3 inferioara-uretrocel

prolaps perete posterior:

1/3 superioaraelitrocel/enterocel 2/3 inferioare-rectocel

Prolapsul genital- examen clinic rezultate2

prolaps uterin:
grd1 OE de-asupra planlui bisciatic grd2 OE la fanta vulvara grd 3 OE depaseste fanta vulvara cu exteriorizarea corpului uterin

Prolapsul genital- examen clinic rezultate3

Algoritmul diagnostic consta in:
reperarea colului formatiunea dinaintea colului=cistocel (uretrocelul e foarte rar si de obicei situat in 1/3 inferioara) formatiunea din spatele colului: elitrocel enterocel, rectocel dg. diferential se face prin ex. bidigital rectovaginal:

Prolapsul genital- examen clinic rezultate4

in elitrocel: exista interpozitie de anse subtiri intre mucoasa rectala si vaginala care prin pensare fug in sus in enterocel: exista un spatiu intre mucoasa rectala si vaginala, dar continutul nu are consistenta de ansa in rectocel: degetul intrarectal corespunde proeminentei vaginale

se evidentiaza prin examen alternativ cu valvele un element al prolapsului nediagnosticat anterior

Elitrocel/Enterocel/Rectocel?

vaginal

elitrocel

enterocel

rectocel

Prolapsul genital- examen clinic rezultate5

evaluarea mijloacelor de fixitate a aparatului genital:
masurarea distantei ano-vulvare starea nucleului fibros central al perineului ligamentele uterosacrate examen neurologic perineal

aprecierea troficitatii mucoasei genitale

tratament estrogenic in caz de atrofie

evaluarea IUE
EVV cu vezica plina proba Bonney testul pesarului

Prolapsul genital- examen paraclinic

FCB, CD, urocultura cu antibiograma explorari radiologice:
UIV cu cistografie mictionala colpocistograma histerografie/histeroscopie ecografie perineala cistomanometrie sfincterometrie uroflowmetrie electromiografie sfincteriana

bilant urodinamic:

Prolaps genital-diagnostic diferential

intre diferitele tipuri de prolaps tumori vulvare tumori vaginale: chistice/solide; benigne/maligne hernie perineala mediana alungirea hipertrofica a colului cu uter in pozitie normaladiferit de prolapsul grd 2-3 inversiunea uterina rectocel-cu chisti vaginali congenitali/castigati, de perete posterior
Prolaps vaginal // alungire col

Prolaps genital-profilaxie1
evitarea unor factori nocivi de mediu:
extern: dozarea efortului fizic, gimnastica medicala intern: corectarea tusei, constipatiei

conduita obstetricala:
sarcina: gimnastica medicala adecvata travaliu: asistenta corecta pentru prevenirea rupturilor si slabirea aparatului pelvin lehuzie: mobilizare precoce, gimnastica medicala

Prolaps genital-profilaxie2
conduita chirurgicala de prevenire a prolapsului
histerectomii cu pexia bontului vaginal evitarea operatiilor ce creeaza megadouglas sau excluderea sa corectarea rupturilor de perineu recente, cicatriciale

Prolaps genital-tratament medical

pesare: inel de cauciuc plasat in jurul colului, intre fata posterioara a simfizei si concavitatea sacrata reeducare perineala: ameliorarea tonicitatii musculare Kinetoterapie pentru reeducarea functiei muschilor ridicatori anali trat. medical al IUE asociate femei cu infantilism genital, menopauza-estrogenoterapie locala antibioterapie pentru infectii genitale asociate

Prolaps uterin-tratament chirurgical-obiective

restabilirea mijloacelor de sustinere ant, post restabilirea suspensiei domului vaginal, uterului ramas pe loc restabilirea contentiei urinare evitarea recidivelor

Prolaps uterin-tratament chirurgical1

interventii pe cale inalta (abdominala)
histeropexii directe anterioare, posterioare; corporeale, istmice
anterior: ventrofixatii (fixeaza uterul la peretele abdominal-ex. procedeul Delbet fixeaza istmul uterin la peretele abdominal anterior) posterior: ex. promontofixatia Huguerfixeaza istmul uterin la discul vertebral lombsacrat

Prolaps uterin-tratament chirurgical2

histeropexii indirecte:realizeaza redresarea si fixarea uterului indirect, folosind:
ligamentele uterosacrate, rotunde peritoneul pelvin lambouri musculoaponevrotice ; ex. histeropiramidalopexia Aburel: fixeaza istml uterin la un lambou musculoaponevrotic creat dinmuschii piramidali si aponevroza ce-i acopera

Prolaps uterin-tratament chirurgical3

interventii pe cale joasa
colporafia anterioara- reducerea colpocelului anterior colpoperineorafia posterioara cu miorafia ridicatorilor anali - reducerea colocelului posterior prolapsul total gradul3- tripla operatie perineala cu histerectomie vaginala prolaps de bolta vaginala: spinofixatia Richter, colpocleizis total sau subtotal alungire hipertrofica de col la femeia tanara: tripla operatie de la Mancester

Sacrospinofixatia

Prolaps uterin-tratament chirurgical 4

tripla operatie de la Mancester:
amputatia supravaginala a colului transpozitia ligamentelor uterosacrate si reinsertia ligamentelor pubovezicale colporafie anterioara copoperineorafie posterioara cu miorafia ridicatorilor anali

modern: corectarea suspensiei cu proteze interpuse intervezicovaginal sau interrectovaginal

Sling Procedures