FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE PACIENTES COM SNDROME RESPIRATRIA AGUDA GRAVE SRAG ADULTO

Paciente com febre > 38 C, tosse e dispnia (FR 25), podendo ou no estar acompanhado de odinofagia ou sintomas gastrointestinais.

REALIZAR EXAME CLNICO, RX DE TRAX, GASIMETRIA ARTERIAL OU OXIMETRIA, HEMOGRAMA, LDH Leucocitose ou leucopenia ou saturao < 94% em ar ambiente ou RX de trax com infiltrado ou consolidao ou aumento do LDH.

NO

SIM

Melhora da dispnia aps observao clnica.

SIM

NO

Alta com monitoramento ambulatorial a cada 24 horas at o stimo dia aps incio dos sintomas, pela Unidade Local de Sade. Ateno para Sndrome Gripal com fator de risco avaliar indicao de Oseltamivir.

Internao hospitalar, Notificar SRAG e Investigar Ficha Influenza coletar swab de nasofaringe p/ rt-PCR H1N1, uria, creatinina, ALT, AST, bilirrubinas, CK, TAP, KPTT, protena C reativa, eletrlitos, lactato, glicose, hemoculturas (2 amostras) e urocultura em gestantes. Iniciar Oseltamivir 75 mg VO de 12/12 horas por 5 dias (se incio dos sintomas 48H) Considerar antibioticoterapia para pneumonia comunitria, se escarro purulento e/ou alterao radiolgica sugestiva. Hidratao intravenosa + sintomticos. Oxigenoterapia se saturao de O2 94%.

1) Consideraes gerais:
Todos os pacientes devem ser mantidos sob precaues padro mais gotculas (ver orientaes de Precaues e Isolamento H1N1).

Controle de sinais vitais e saturao de oxignio devem ser monitorizados pelo menos quatro vezes ao dia. Todos os exames alterados devem ser repetidos no mnimo a cada 48H. O cido acetilsaliclico deve ser evitado em menores de 18 anos pelo risco de Sndrome Reye. Indica-se o uso de medicamentos inalatrios com espaador, contra indicando-se a nebulizao, pois a mesma aumenta o risco de transmisso (aerossolizao). No utilizar corticide como medicao rotineira, exceto em broncoespasmo refratrio. A Notificao IMEDIATA em casos suspeitos de SRAG. Pacientes com sndrome gripal e alterao radiolgica (infiltrado ou consolidao) devem ser manejados como SRAG, mesmo sem dispnia. Pacientes com sndrome gripal e fator de risco devem ser monitorados at o stimo dia de doena pelo seu mdico assistente. Em caso de piora clnica, deve ser avaliado o uso de Oseltamivir mesmo depois das 48H iniciais. Mulheres em idade frtil devem realizar teste para identificar gestao.

2) Recomendao de uso do Oseltamivir:

O uso do Oseltamivir aps 48H do incio dos sintomas deve ser considerado nos seguintes casos: 1) presena de 2 critrios abaixo ou 2) presena de 1 critrio abaixo + 1 fator de risco associado Critrios de gravidade:
Leuccitos > 12.000 ou < 4.000 Temperatura axilar >38 C ou < 36 C Hipotenso: PAD < 60 mmHg ou PAS < 90 mmHg FR > 30 mrm Alterao do sensrio Fatores de risco: Asma, DPOC DM IRC ICC > 65 anos < 2 anos SIDA Uso de drogas imunossupressoras IMC > 35 (obesidade) Gravidez Hemoglobinopatias

Ser disponibilizado dose dobrada para os pacientes com o IMC maior que 35. (150 mg 12/12 horas) O oseltamivir deve ser 50% da dose quando o clearance de creatinina for menor que 30%. Pacientes sondados nutrio enteral devem receber dose dobrada. No utilizar dosagem superior a 150 mg/dose.

3) Recomendao de antibioticoterapia:
Fica recomendado como tratamento inicial para pneumonia comunitria grave, os seguinte administrados por via parenteral: 1) Amoxicilina + clavulanato (3g 8/8H) ou Ampicilina + sulbactan (3g 6/6H) ou Ceftriaxone (1g 12/12H). Associado a macroldeo Azitromicina (500mg 1x/dia) ou Claritromicina (500 mg 12/12H). Para pacientes alrgicos a penicilinas sugere-se Levofloxacina 750 mg 1x/dia (sem macroldeo) 2) Pacientes institucionalizados, DPOC, internados nos ltimos 6 meses, com risco de bactrias Gram-negativo, bronquiectsicos avaliar cobertura para Pseudomonas: Piperacilina-tazobactan (4,5g 8/8 h) ou cefepime (2g 8/8 h) Associado a macroldeo *Lembrar de ajustar a dose conforme clearance de creatinina. *Em caso de melhora clnica, utilizar antibioticoterapia via oral terapia seqencial para alta (Amoxicilina + Clavulanato 500mg de 8/8 H associado a Azitromicina 500mg 1x/dia ou Claritromicina 500mg de 12/12H ou Levofloxacina 500 mg 1cp + 1/2 cp 1x/dia).

4) Recomendaes na UTI:
1) No recomendado o uso da ventilao no invasiva, pela aerossolizao. 2) Se saturao < 92% em macronebulizao de O2 a 7 L/min, fica indicada entubao traqueal. Para grvida se saturao < 94% em macronebulizao de O2 a 7 L/min. 3) Introduzir Oseltamivir, mesmo, aps 48 horas do incio dos sintomas, seguindo os critrios de gravidade.

4) A durao do tratamento com Oseltamivir nos casos graves de 7 a 10 dias dependendo da evoluo do paciente. 5) A dose do Oseltamivir dever ser dobrada quando o paciente estiver hemodinamicamente instvel ou necessitar de droga vasoativa devido dificuldade de absoro gastrointestinal, pela diminuio do fluxo esplncnico, e em obesos com IMC> 35. 6) Todo paciente entubado deve ser mantido em sistema de aspirao fechado, at extubao. 7) O isolamento s ser liberado aps o termino do tratamento com Oseltamivir. 8) O imunocomprometido dever ter seu isolamento prolongado at o 14o dia do incio dos sintomas. 9) Durante o perodo de isolamento ser permitido somente um visitante por horrio.