Apaostila de Epidemiologia

CENTRO EDUCACIONAL CORJESUS
RUA: NOZINHO PRATES, 240 A-B BAIRRO SAGRADA FAMLIA. TELEFONE (38) 3228 1630 CORAO DE JESUS MG CEP 39.340-000 CNPJ:08.362.963/0001-47
DISCIPLINA: EPIDEMIOLOGIA
Prof: Cleiton F. Carnielle
CORAO DE JESUS/MG 2013
ELABORAO: CLEITON FRANCIS CARNIELLE ENFERMEIRO: COREN 172551

SUMRIO
CAP 1. 2. 3. 4. TITULOS PAG 3 21 25 33
O que epidemiologia;................................................ Medidas de controle e preveno em vigilncia epidemiolgica;............................................................. Conceito de agente infeccioso, hospedeiro, porta de entrada e sada;.......................................... Meios de transmisso e susceptibilidade;............. Cadeias epidemiolgicas: ttano; caxumba; rubola; varicela, sarampo, hepatite B, coqueluche, clera, dengue, poliomielite, ascaridase, tenase, oxiros, Amebase, etc;....... A importncia do combate s doenas;.................. Legislao pertinente;................................................ Polticas de sade que visem a reduo do aparecimento de doenas;......................................... Coleta de informaes epidemiolgicas;................ Calendrio de Vacinao;........................................... Preveno e Tratamento das doenas prevalentes na Infncia;............................................ HIV Informao e educao, principais forma de transmisso, sinais e sintomas, doenas oportunistas;.................................................................
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O QUE EPIDEMIOLOGIA INTRODUO A Epidemiologia a cincia que estuda os padres da ocorrncia de doenas em populaes humanas e os fatores determinantes destes padres (Lilienfeld, 1980). Enquanto a clnica aborda a doena em nvel individua, a epidemiologia aborda o processo sade-doena em grupos de pessoas, que podem variar de pequenos grupos at populaes inteiras.O fato de a epidemiologia, por muitas vezes, estudar morbidade, mortalidade ou agravos sade, deve-se, simplesmente, s limitaes metodolgicas da definio de sade. USOS DA EPIDEMIOLOGIA Por algum tempo prevaleceu a idia de que a epidemiologia restringia-se ao estudo de epidemias de doenas transmissveis. Hoje, reconhecido que a epidemiologia trata de qualquer evento relacionado sade (ou doena) da populao. Suas aplicaes variam desde a descrio das condies de sade da populao, da investigao dos fatores determinantes de doenas, da avaliao do impacto das aes para alterar a situao de sade at a avaliao da utilizao dos servios de sade, incluindo custos de assistncia. Dessa forma, a epidemiologia contribui para o melhor entendimento da sade da populao - partindo do conhecimento dos fatores que a determinam e provendo, conseqentemente, subsdios para a preveno das doenas. SADE E DOENA Sade e doena como um processo binrio, ou seja, presena/ausncia uma forma simplista para algo bem mais complexo. O que se encontra usualmente, na clnica diria, um processo evolutivo entre sade e doena que, dependendo de cada paciente, poder seguir cursos diversos, sendo que nem sempre os limites entre um e outro so precisos. Essa progresso pode seguir alguns padres. 1. Evoluo aguda e fatal. Exemplo: estima-se que cerca de 10% dos pacientes portadores de trombose venosa profunda acabam apresentando pelo menos um episdio de trombo embolismo pulmonar, e que 10% desses vo ao bito (Moser, 1990). 2. Evoluo aguda, clinicamente evidente, com recuperao. Exemplo: paciente jovem, hgido, vivendo na comunidade, com quadro viral de vias areas superiores e que, depois de uma semana, inicia com febre, tosse produtiva com expectorao purulenta, dor ventilatria dependente e consolidao na radiografia de trax. Aps o diagnstico de pneumonia pneumoccica e tratamento com beta-lactmicos, o paciente repete a

radiografia e no se observa seqela alguma do processo inflamatrio infeccioso (j que a definio de pneumonia implica recuperao do parnquima pulmonar). 3. Evoluo subclnicas. Exemplo: primo-infeco tuberculosa: a chegada do bacilo de Koch nos alvolos reconhecida pelos linfcitos T, que identificam a cpsula do bacilo como um antgeno e provocam uma reao especfica com formao de granuloma; assim acontece o chamado complexo primrio (leso do parnquima pulmonar e adenopatia). Na maioria das pessoas, a primo-infeco tuberculosa adquire uma forma subclnica sem que o doente sequer percebe sintomas de doena. 4. Evoluo crnica progressiva com bito em longo ou curto prazo. Exemplo: fibrose pulmonar idioptica que geralmente tem um curso inexorvel, evoluindo para o bito por insuficincia respiratria e hipoxemia severa. As maiores sries da literatura (Turner-Warwick, 1980) relatam uma sobrevida mdia, aps o surgimento dos primeiros sintomas, inferior a cinco anos, sendo que alguns pacientes evoluem para o bito entre 6 e 12 meses (Stack, 1972). J a DPOC serve como exemplo de uma doena com evoluo progressiva e bito em longo prazo, dependendo fundamentalmente da continuidade ou no do vcio do tabagismo. 5. Evoluo crnica com perodos assintomticos e exacerbaes. Exemplo: a asma brnquica um dos exemplos clssicos, com perodos de exacerbao e perodos assintomticos. Hoje, sabe-se que, apesar dessa evoluo, a funo pulmonar de alguns pacientes asmticos pode no retornar aos nveis de normalidade (Pizzichini, 2001). Essa a histria natural das doenas que na ausncia da interferncia mdica, pode ser subdividida em quatro fases: a) Fase inicial ou de susceptibilidade. b) Fase patolgica pr-clnica. c) Fase clnica. d) Fase de incapacidade residual. Na fase inicial, ainda no h doena, mas, sim, condies que a favoream. Dependendo da existncia de fatores de risco ou de proteo, alguns indivduos estaro mais ou menos propensos a determinadas doenas do que outros. Exemplo: crianas que convivem com mes fumantes esto em maior risco de hospitalizaes por IRAS no primeiro ano de vida, do que filhos de mes no-fumantes (Macedo, 2000). Na fase patolgica pr-clnica, a doena no evidente, mas j h alteraes patolgicas, como acontece no movimento ciliar da rvore brnquica reduzido pelo fumo e contribuindo, posteriormente, para o aparecimento da DPOC. A fase clnica corresponde ao

perodo da doena com sintomas. Ainda no exemplo da DPOC, a fase clnica varia desde os primeiros sinais da bronquite crnica . como aumento de tosse e expectorao . at o quadro de cor pulmonale crnico, na fase final da doena. Por ltimo, se a doena no evoluiu para a morte nem foi curada, ocorrem as seqelas da mesma; ou seja, aquele paciente que iniciou fumando, posteriormente desenvolveu um quadro de DPOC, evoluiu para a insuficincia respiratria devido hipoxemia e passar a apresentar severa limitao funcional fase de incapacidade residual. Conhecendo-se e atuando-se nas diversas fases da histria natural da doena, poder-se- modificar o curso da mesma; isso envolve desde as aes de preveno consideradas primrias at as tercirias, para combater a fase da incapacidade residual. PREVENO As aes primrias dirigem-se preveno das doenas ou manuteno da sade. Exemplo: a interrupo do fumo na gravidez seria uma importante medida de ao primria, j que mes fumantes, no estudo de coorte de Pelotas de 1993, tiveram duas vezes maior risco para terem filhos com retardo de crescimento intra-uterino e baixo peso ao nascer sendo esse um dos determinantes mais importantes de mortalidade infantil (Horta, 1997). Aps a instalao do perodo clnico ou patolgico das doenas, as aes secundrias visam a faz-lo regredir (cura), ou impedir a progresso para o bito, ou evitar o surgimento de seqelas. Exemplo: o tratamento com RHZ para a tuberculose proporciona cerca de 100% de cura da doena e impede seqelas importantes como fibrose pulmonar, ou cronicidade da doena sem resposta ao tratamento de primeira linha e a transmisso da doena para o resto da populao. A preveno atravs das aes tercirias procura minimizar os danos j ocorridos com a doena. Exemplo: a bola fngica que, usualmente um resduo da tuberculose e pode provocar hemoptises severas, tem na cirurgia seu tratamento definitivo (Hetzel, 2001). CAUSALIDADE EM EPIDEMIOLOGIA A teoria da multicausalidade ou multifatorialidade tem hoje seu papel definido na gnese das doenas, em substituio teoria da unicausalidade que vigorou por muitos anos. A grande maioria das doenas advm de uma combinao de fatores que interagem entre si e acabam desempenhando importante papel na determinao das mesmas. Como exemplo dessas mltiplas causas, chamadas causas contribuintes, citaremos o cncer de pulmo. Nem todo fumante desenvolve cncer de pulmo, o que indica que h outras causas contribuindo para o aparecimento dessa doena. Estudos mostraram que, descendentes de primeiro grau de fumantes com cncer de pulmo tiveram 2 a 3vezes maior chance de terem a doena do que aqueles sem a doena na famlia; isso indica que h uma suscetibilidade familiar aumentada para o cncer de pulmo. Ativao dos oncogenes dominantes e inativao de oncogenes supressores ou recessivos so leses que tm sido

encontradas no DNA de clulas do carcinoma brnquico e que reforam o papel de determinantes genticos nesta doena (Srivastava, 1995). A determinao da causalidade passa por nveis hierrquicos distintos, sendo que alguns desses fatores causais esto mais prximos do que outros em relao ao desenvolvimento da doena. Por exemplo, fatores biolgicos, hereditrios e socioeconmicos podem ser os determinantes distais da asma infantil, so fatores a distncia que, atravs de sua atuao em outros fatores, podem contribuir para o aparecimento da doena. Por outro lado, alguns fatores, chamados determinantes intermedirios podem sofrer tanto a influncia dos determinantes distais como estar agindo em fatores prximos doena, como seria o caso dos fatores gestacionais, ambientais, alrgicos e nutricionais na determinao da asma; os fatores que esto prximos doena . os determinantes proximais ., por sua vez, tambm podem sofrer a influncia daqueles fatores que esto em nvel hierrquico superior (determinantes distais e intermedirios) ou agirem diretamente na determinao da doena. No exemplo da asma, o determinante proximal pode ser um evento infeccioso prvio. Critrios de causalidade de Hill Somente os estudos experimentais estabelecem definitivamente a causalidade, porm a maioria das associaes encontradas nos estudos epidemiolgicos no causal. O Quadro 1-1 mostra os nove critrios para estabelecer causalidade segundo trabalho clssico de Sir Austin Bradford Hill. Fora da associao e magnitude. Quanto mais elevada a medida de efeito, maior a plausibilidade de que a relao seja causal. Por exemplo: estudo de Malcon sobre fumo em adolescentes mostrou que a fora da associao entre o fumo do adolescente e a presena do fumo no grupo de amigos foi da magnitude de 17 vezes; ou seja, adolescentes com trs ou mais amigos fumando tm 17 vezes maior risco para serem fumantes do que aqueles sem amigos fumantes (Malcon, 2000). Consistncia da associao. A associao tambm observada em estudos realizados em outras populaes ou utilizando diferentes metodologias? possvel que, simplesmente por chance, tenha sido encontrada determinada associao? Se as associaes encontradas foram conseqncias do acaso, estudos posteriores no devero detectar os mesmos resultados. Exemplo: a maioria, seno a totalidade dos estudos sobre cncer de pulmo, detectou o fumo como um dos principais fatores associados a esta doena. Especificidade. A exposio est especificamente associada a um tipo de doena, e no a vrios tipos (esse um critrio que pode ser questionvel). Exemplo: poeira da slica e formao de mltiplos ndulos fibrosos no pulmo (silicose). Seqncia cronolgica (ou temporalidade). A causa precede o efeito? A exposio ao fator de risco antecede o aparecimento da doena e compatvel com o respectivo perodo de incubao? Nem sempre fcil estabelecer a seqncia cronolgica, nos estudos realizados quando o perodo de latncia longo entre a exposio e a doena.

Quadro1-1. Critrios de causalidade de Hill Fora da associao Consistncia Especificidade Seqncia cronolgica Efeito doseresposta Plausibilidade biolgica Coerncia Evidncias experimentais Analogia
Exemplo: nos pases desenvolvidos, a prevalncia de fumo aumentou significativamente durante a primeira metade do sculo, mas houve um lapso de vrios anos at detectar-se o aumento do nmero de mortes por cncer de pulmo. Nos EUA, por exemplo, o consumo mdio dirio de cigarros, em adultos jovens, aumentou de um, em 1910, para quatro, em 1930, e 10 em 1950, sendo que o aumento da mortalidade ocorreu aps vrias dcadas. Padro semelhante vem ocorrendo na China, particularmente no sexo masculino, s que com um intervalo de tempo de 40 anos: o consumo mdio dirio de cigarros, nos homens, era um em 1952, quatro em 1972, atingindo 10 em 1992. As estimativas, portanto, so de que 100 milhes dos homens chineses, hoje com idade de 0-29 anos, morrero pelo tabaco, o que implicar a trs milhes de mortes, por ano, quando esses homens atingirem idades mais avanadas (Liu, 1998). Efeito dose-resposta. O aumento da exposio causa um aumento do efeito? Sendo positiva essa relao, h mais um indcio do fator causal. Exemplo: os estudos prospectivos de Doll e Hill (Doll, 1994) sobre a mortalidade por cncer de pulmo e fumo, nos mdicos ingleses, tiveram um seguimento de 40 anos (1951-1991). As primeiras publicaes dos autores j mostravam o efeito dose-resposta do fumo na mortalidade por cncer de pulmo; os resultados finais desse acompanhamento revelavam que fumantes de 1 a 14 cigarros/dia, de 15 a 24 cigarros/dia e de 25 ou mais cigarros/dia morriam 7,5 para 8 vezes mais, 14,9 para 15 e 25,4 para 25 vezes mais do que os no-fumantes, respectivamente. Plausibilidade biolgica. A associao consistente com outros conhecimentos? preciso alguma coerncia entre o conhecimento existente e os novos achados. A associao entre fumo passivo e cncer de pulmo um dos exemplos da plausibilidade biolgica. Carcingenos do tabaco tm sido encontrados no sangue e na urina de no-fumantes expostos ao fumo passivo. A associao entre o risco de cncer de pulmo em no-fumantes e o nmero de cigarros fumados e anos de exposio do fumante diretamente proporcional (efeito dose-resposta) (Hirayama, 1981).

Coerncia. Os achados devem ser coerentes com as tendncias temporais, padres geogrficos, distribuio por sexo, estudos em animais etc. Evidncias experimentais. Mudanas na exposio resultam em mudanas na incidncia de doena. Exemplo.: sabe-se que os alergnios inalatrios (como a poeira) podem ser promotores, indutores ou desencadeantes da asma; portanto o afastamento do paciente asmtico desses alergnios capaz de alterar a hiperresponsividade das vias areas (HRVA), a incidncia da doena ou a precipitao da crise. Analogia. O observado anlogo ao que se sabe sobre outra doena ou exposio. Exemplo: bem reconhecido o fato de que a imunossupresso causa vrias doenas; portanto explica-se a forte associao entre AIDS e tuberculose, j que, em ambas, a imunidade est diminuda. Raramente possvel comprovar os nove critrios para uma determinada associao. A pergunta-chave nessa questo da causalidade a seguinte: os achados encontrados indicam causalidade ou apenas associao?O critrio de temporalidade, sem dvida, indispensvel para a causalidade; se a causa no precede o efeito, a associao no causal. Os demais critrios podem contribuir para a inferncia da causalidade, mas no necessariamente determinam a causalidade da associao. INDICADORES DE SADE Para que a sade seja quantificada e para permitir comparaes na populao, utilizam-se os indicadores de sade. Estes devem refletir, com fidedignidade, o panorama da sade populacional. interessante observar que, apesar desses indicadores serem chamados .Indicadores de Sade muitos deles medem doenas, mortes, gravidade de doenas, o que denota ser mais fcil, s vezes, medir doena do que medir sade, como j foi mencionado anteriormente. O Quadro 1-2 mostra alguns desses indicadores. Esses indicadores podem ser expressos em termos de freqncia absoluta ou como freqncia relativa, onde se incluem os coeficientes e ndices. Os valores absolutos so os dados mais prontamente disponveis e, freqentemente, usados na monitorao da ocorrncia de doenas infecciosas; especialmente em situaes de epidemia, quando as populaes envolvidas esto restritas ao tempo e a um determinado local, pode assumir-se que a estrutura populacional estvel e, assim, usar valores absolutos. Entretanto, para comparar a freqncia de uma doena entre diferentes grupos, deve-se ter em conta o tamanho das populaes a serem comparadas com sua estrutura de idade e sexo, expressando os dados em forma de taxas ou coeficientes. Quadro 1-2. Indicadores de sade Mortalidade/sobrevivncia Morbidade/gravidade/incapacidade funcional Nutrio/crescimento e desenvolvimento Aspectos demogrficos Condies socioeconmicas

Sade ambiental Servios de sade Coeficientes (ou taxas ou rates). So as medidas bsicas da ocorrncia das doenas em uma determinada populao e perodo. Para o clculo dos coeficientes ou taxas, considera-se que o nmero de casos est relacionado ao tamanho da populao que lhes deu origem. O numerador refere-se ao nmero de casos detectados que se quer estudar (por exemplo: mortes, doenas, fatores de risco etc.), e o denominador refere-se a toda populao capaz de sofrer aquele evento a chamada populao em risco. O denominador, portanto, reflete o nmero de casos acrescido do nmero de pessoas que poderiam tornar-se casos naquele perodo de tempo. s vezes, dependendo do evento estudado, preciso excluir algumas pessoas do denominador. Por exemplo, ao calcular-se o coeficiente de mortalidade por cncer de prstata, as mulheres devem ser excludas do denominador, pois no esto expostas ao risco de adquirir cncer de prstata. Para uma melhor utilizao desses coeficientes, preciso o esclarecimento de alguns pontos: 1. Escolha da constante (denominador). 2. Intervalo de tempo. 3. Estabilidade dos coeficientes. 4. Populao em risco. 1. Escolha da constante: a escolha de uma constante serve para evitar que o resultado seja expresso por um nmero decimal de difcil leitura (por exemplo: 0,0003); portanto faz-se a multiplicao da frao por uma constante (100, 1.000, 10.000, 100.000). A deciso sobre qual constante deve ser utilizada arbitrria, pois depende da grandeza dos nmeros decimais; entretanto, para muitos dos indicadores, essa constante j est uniformizada. Por exemplo: para os coeficientes de mortalidade infantil utiliza-se sempre a constante de 1.000 nascidos vivos. 2. Intervalo de tempo: preciso especificar o tempo a que se referem os coeficientes estudados. Nas estatsticas vitais, esse tempo geralmente de um ano. Para a vigilncia epidemiolgica (verificao contnua dos fatores que determinam a ocorrncia e a distribuio da doena e condies de sade), pode decidir-se por um perodo bem mais curto, dependendo do objetivo do estudo. 3. Estabilidade dos coeficientes: quando se calcula um coeficiente para tempos curtos ou para populaes reduzidas, os coeficientes podem tornar-se imprecisos e no ser to fidedignos. Gutierrez, no captulo da epidemiologia da tuberculose, exemplifica de que forma o coeficiente de incidncia para tuberculose pode variar, conforme o tamanho da populao. Para contornar esse problema, possvel aumentar o perodo de observao (por exemplo, ao invs de observar o evento por um ano, observ-lo por dois ou trs anos),

aumentar o tamanho da amostra (observar uma populao maior) ou utilizar nmeros absolutos no lugar de coeficientes. 4. Populao em risco: refere-se ao denominador da frao para o clculo do coeficiente. Nem sempre fcil saber o nmero exato desse denominador e muitas vezes recorre-se a estimativas no lugar de nmeros exatos. MORBIDADE A morbidade um dos importantes indicadores de sade, sendo um dos mais citados coeficientes ao longo desse livro. Muitas doenas causam importante morbidade, mas baixa mortalidade, como a asma. Morbidade um termo genrico usado para designar o conjunto de casos de uma dada afeco ou a soma de agravos sade que atingem um grupo de indivduos. Medir morbidade nem sempre uma tarefa fcil, pois so muitas as limitaes que contribuem para essa dificuldade (esse tpico ser abordado no captulo final do livro). Medidas da morbidade Para que se possa acompanhar a morbidade na populao e traar paralelos entre a morbidade de um local em relao a outros, preciso que se tenham medidas-padro de morbidade. As medidas de morbidade mais utilizadas so as que se seguem: 1. Medida da prevalncia: a prevalncia (P) mede o nmero total de casos, episdios ou eventos existentes em um determinado ponto no tempo. O coeficiente de prevalncia, portanto, a relao entre o nmero de casos existentes de uma determinada doena e o nmero de pessoas na populao, em um determinado perodo. Esse coeficiente pode ser multiplicado por uma constante, pois, assim, torna-se um nmero inteiro fcil de interpretar (essa constante pode ser 100, 1.000 ou 10.000). O termo prevalncia refere-se prevalncia pontual ou instantnea. Isso quer dizer que, naquele particular ponto do tempo (dia, semana, ms ou ano da coleta, por exemplo), a freqncia da doena medida foi de 10%, por exemplo. Na interpretao da medida da prevalncia, deve ser lembrado que a mesma depende do nmero de pessoas que desenvolveram a doena no passado e continuam doentes no presente. Assim, como j foi descrito no incio do captulo, o denominador a populao em risco. Coeficiente de prevalncia = nmero de casos existentes nmero de pessoas na populao
Por exemplo, em uma populao estudada de 1.053 adultos da zona urbana de Pelotas, em 1991, detectaram-se 135 casos de bronquite crnica; portanto, a prevalncia de bronquite crnica, seguindo a equao abaixo, foi de (Menezes, 1994):
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135 = 12,8% 1.053 2. Medida da incidncia: a incidncia mede o nmero de casos novos de uma doena, episdios ou eventos na populao dentro de um perodo definido de tempo (dia, semana, ms, ano); um dos melhores indicadores para avaliar se uma condio est diminuindo, aumentando ou permanecendo estvel, pois indica o nmero de pessoas da populao que passou de um estado de nodoente para doente. O coeficiente de incidncia a razo entre o nmero de casos novos de uma doena que ocorre em uma comunidade, em um intervalo de tempo determinado, e a populao exposta ao risco de adquirir essa doena no mesmo perodo. A multiplicao por uma constante tem a mesma finalidade descrita acima para o coeficiente de prevalncia. A incidncia til para medir a freqncia de doenas com uma durao mdia curta, como, por exemplo, a pneumonia, ou doena de durao longa. A incidncia pode ser cumulativa (acumulada) ou densidade de incidncia. Incidncia Cumulativa (IC). Refere-se populao fixa, onde no h entrada de novos casos naquele determinando perodo. Por exemplo: em um grupo de trabalhadores expostos ao asbesto, alguns desenvolveram cncer de pulmo em um perodo de tempo especificado. No denominador do clculo da incidncia cumulativa, esto includos aqueles que, no incio do perodo, no tinham a doena. Incidncia cumulativa = nmero de casos no decorrer do perodo populao exposta no incio do perodo Exemplo: 50 pessoas adquiriram cncer de pulmo do grupo dos 150 trabalhadores expostos ao asbesto durante um ano. Incidncia cumulativa = 50/150= 0,3 = 30 casos novos por 100 habitantes em 1 ano. A incidncia cumulativa uma proporo, podendo ser expressa como percentual ou por 1.000, 10.000 etc. (o numerador est includo no denominador). A IC a melhor medida para fazer prognsticos em nvel individual, pois indica a probabilidade de desenvolver uma doena dentro de um determinado perodo. Densidade de Incidncia (DI). A densidade de incidncia uma medida de velocidade (ou densidade). Seu denominador expresso em populao-tempo em risco. O denominador diminui medida que as pessoas, inicialmente em risco, morrem ou adoecem (o que no acontece com a incidncia cumulativa). Densidade de incidncia = nmero de casos novos populao Tempo em risco
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Relao entre incidncia e prevalncia A prevalncia de uma doena depende da incidncia da mesma (quanto maior for a ocorrncia de casos novos, maior ser o nmero de casos existentes), como tambm da durao da doena. A mudana da prevalncia pode ser afetada tanto pela velocidade da incidncia como pela modificao da durao da doena. Esta, por sua vez, depende do tempo de cura da doena ou da sobrevivncia. A relao entre incidncia e prevalncia segue a seguinte frmula (Vaughan, 1992): PREVALNCIA = INCIDNCIA X DURAO MDIA DA DOENA Na Fig. 1-3 observa-se de que forma essa relao acontece, tomando como exemplo um inqurito instantneo de uma morbidade de evoluo rpida (Fig. 1-3 A) e uma de evoluo lenta (Fig. 1-3 B). Os traos horizontais das Fig. 1-3 A e B mostram a durao da doena. No incio do ms de abril (Fig. 1-3 A), a prevalncia da doena foi de apenas trs casos, sendo que, em meados de setembro, no se detectou nenhum caso devido rpida evoluo da doena. A medida da incidncia, entretanto, mostrou que aconteceram 17 casos novos da doena no decorrer do ano (o que d uma idia mais real da morbidade em estudo). J na Fig. 1-3B, a prevalncia instantnea foi de 5 e 4 casos, respectivamente, com a mesma incidncia. MORTALIDADE O nmero de bitos (assim como o nmero de nascimentos) uma importante fonte para avaliar as condies de sade da populao. Medidas de Mortalidade. Os coeficientes de mortalidade so os mais tradicionais indicadores de sade, sendo que os principais esto relacionados no Quadro 1-3. Nesse captulo, sero abordados apenas o coeficiente de mortalidade geral e o coeficiente especfico por causas respiratrias. Coeficiente de mortalidade geral. Obtido pela diviso do nmero total de bitos por todas as causas em um ano pelo nmero da populao naquele ano, multiplicado por 1.000. Exemplo: no RS, em 1997, houve 63.961 bitos e a populao estimada era de 9.762.110; portanto o coeficiente de mortalidade geral para o estado, no ano de 1997, foi de 6,55 (Estatsticas de Sade, 1997). Coeficiente de mortalidade especfico por doenas respiratrias. possvel obterem-se os coeficientes especficos por determinada causa, como, por exemplo, o coeficiente por causas externas, por doenas infecciosas, por neoplasias, por AIDS, por tuberculose, dentre outros. Da mesma forma, podese calcular os coeficientes conforme a idade e o sexo. Estes coeficientes
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podem fornecer importantes dados sobre a sade de um pas, e, ao mesmo, tempo fornecer subsdios para polticas de sade. Exemplo: o coeficiente de mortalidade por tuberculose no RS para o ano de 2.000 foi de 51,5 por 100.000 habitantes. O coeficiente de mortalidade infantil refere-se ao bito de crianas menores de um ano e um dos mais importantes indicadores de sade. O coeficiente de mortalidade perinatal compreende os bitos fetais (a partir de 28 semanas de gestao) mais os neonatais precoces (bitos de crianas de at seis dias de vida). Outro importante indicador de sade que vem sendo bastante utilizado, nos ltimos anos, o coeficiente de mortalidade materna, que diz respeito aos bitos por causas gestacionais (Estatsticas de Sade, 1997). Letalidade A letalidade refere-se incidncia de mortes entre portadores de uma determinada doena, em certo perodo de tempo, dividida pela populao de doentes. importante lembrar que, na letalidade, o denominador o nmero de doentes. Padronizao dos coeficientes Como, na maioria das vezes, a incidncia ou prevalncia de uma doena varia com o sexo e o grupo etrio, a comparao das taxas brutas de duas ou mais populaes s faz sentido se a distribuio por sexo e idade das mesmas for bastante prxima. Sendo essa uma situao absolutamente excepcional, o pesquisador freqentemente v-se obrigado a recorrer a uma padronizao (ou ajustamento), a fim de eliminar os efeitos da estrutura etria ou do sexo sobre as taxas a serem analisadas. Para um melhor entendimento, examinemos, por exemplo, os ndices (1980) de mortalidade da Frana e do Mxico. Caso a anlise limite-se comparao das taxas brutas, 368 e 95 por 100.000 habitantes/ano, respectivamente, pode parecer que h uma grande diferena entre os padres de mortalidade dos dois pases. Entretanto, ao considerar-se a grande diferena na distribuio etria dos mesmos, com o predomnio no Mxico de grupos com menor idade, tornase imprescindvel a padronizao. Uma vez efetuada a padronizao por idade, o contraste entre os dois pases desaparece, resultando taxas de 164 e 163 por 100.000 habitantes/ano, respectivamente (WHO, 1987). Esses ndices ajustados so na verdade fictcios, prestando-se somente para fins de comparao. H duas maneiras de realizar-se a padronizao. 1. Mtodo direto: este mtodo exige uma populao padro que poder ser a soma de duas populaes a serem comparadas (A e B) ou uma populao
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padro. obtido multiplicando-se a distribuio da populao padro conforme a idade pelos coeficientes de mortalidade (por exemplo) de cada uma das populaes a serem estudadas (A e B). 2. Mtodo indireto: utiliza-se o mtodo indireto quando os coeficientes especficos por idade da populao que se quer estudar no so conhecidos, embora se saiba o nmero total de bitos. Empregando-se uma segunda populao (padro) . semelhante populao que se quer estudar, cujos coeficientes sejam conhecidos, multiplica-se o coeficiente por idades da populao padro pelo nmero de bitos de cada categoria de idade, chegando, assim, ao nmero de mortes que seria esperado na populao que est sendo estudada. O nmero total de mortes esperado dessa populao confrontado com o nmero de mortes efetivamente ocorridas nessa populao, resultando no que se convencionou chamar de razo padronizada de mortalidade (RPM) (Ahlbom, 1990). RPM = BITOS OBSERVADOS/BITOS ESPERADOS A RPM maior ou menor do que um indica que ocorreram mais ou menos mortes do que o esperado, respectivamente. Resumindo, as taxas brutas so facilmente calculadas e rapidamente disponveis; entretanto so medidas difceis de interpretar e de serem comparadas com outras populaes, pois dependem das variaes na composio da populao. Taxas ajustadas minimizam essas limitaes, entretanto so fictcias e sua magnitude depende da populao selecionada. TIPOLOGIA DOS ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS Os estudos epidemiolgicos constituem um timo mtodo para colher informaes adicionais no-disponveis a partir dos sistemas rotineiros de informao de sade ou de vigilncia. Os estudos descritivos so aquele sem que o observador descreva as caractersticas de uma determinada amostra, no sendo de grande utilidade para estudar etiologia de doenas ou eficcia de um tratamento, porque no h um grupo-controle para permitir inferncias causais. Como exemplo, pode ser citado as sries de casos em que as caractersticas de um grupo de pacientes so descritas. Entretanto os estudos descritivos tm a vantagem de ser rpidos e de baixo custo, sendo muitas vezes o ponto de partida para um outro tipo de estudo epidemiolgico. Sua grande limitao o fato de no haver um grupo-controle, o que impossibilita seus achados serem comparados com os de uma outra populao. possvel que alguns desses achados aconteam simplesmente por chance e, portanto, tambm aconteceriam no grupo-controle. J os estudos analticos pressupem a existncia de um grupo de referncia, o que permite estabelecer comparaes. Estes, por sua vez, de acordo com o papel do pesquisador, podem ser:
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Experimentais Observacionais
Nos estudos observacionais, a alocao de uma determinada exposio est fora do controle do pesquisador (por exemplo, exposio fumaa do cigarro ou ao asbesto). Eles compreendem (Fig. 1-4): Estudo transversal. Estudo de coorte. Estudo de caso-controle. Estudo ecolgico.
A seguir, cada um desses estudos sero abordados nos seus principais pontos. ESTUDO TRANSVERSAL (CROSS-SECTIONAL) um tipo de estudo que examina as pessoas em um determinado momento, fornecendo dados de prevalncia; aplica-se, particularmente, a doenas comuns e de durao relativamente longa. Envolve um grupo de pessoas expostas e no expostas a determinados fatores de risco, sendo que algumas dessas apresentaro o desfecho a ser estudado e outras no. A idia central do estudo transversal que a prevalncia da doena dever ser maior entre os expostos do que entre os no-expostos, se for verdade que aquele fator de risco causa a doena. As vantagens do estudo transversal so a rapidez, o baixo custo, a identificao de casos e a deteco de grupos de risco. Entretanto algumas limitaes existem, como, por exemplo, a da causalidade reversa, exposio e desfecho so coletados simultaneamente e freqentemente no se sabe qual deles precedeu o outro. Nesse tipo de estudo, episdios de doena com longa durao esto sobre-representados e doenas com durao curta esto subrepresentadas (o chamado vis de sobrevivncia). Outra desvantagem que se a prevalncia da doena a ser avaliada for muito baixa, o nmero de pessoas a ser estudado precisar ser grande. A medida de ocorrncia dos estudos transversais a medida da prevalncia, expressa da seguinte maneira: A pesquisa de bronquite crnica, na cidade de Pelotas, no ano de 2000 revelou o seguinte (dados no-publicados): Prevalncia de bronquite crnica em Pelotas (2000) = 308 = 15,5% 1985 Para obter-se uma melhor estimativa da medida da prevalncia, utiliza-se a medida do intervalo de confiana de 95% (IC 95%). Ao estudar-se uma amostra da populao, e, no todos os habitantes, a medida da prevalncia pode ter uma variao. No exemplo da bronquite crnica, essa prevalncia
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pode variar de 13,9% a 17,1% dentro de uma margem de 95% de certeza (ver frmula abaixo para o clculo do IC 95%). IC 95% = P 1.96 (P (1. P)/N) A medida de efeito comumente usada em estudos transversais, a razo de prevalncias, ou seja, a expresso numrica da comparao do risco de adoecer entre um grupo exposto a um determinado fator de risco e um grupo no-exposto: Razo de Prevalncias = Prevalncias nos expostos Prevalncias nos no - expostos Seguindo o mesmo exemplo da bronquite crnica: A razo de prevalncias entre fumantes e no-fumantes de: 269% =2,7 99% Os fumantes tm 2,7 vezes mais bronquite crnica dos que os no fumantes. ESTUDO DE COORTE um tipo de estudo em que um grupo de pessoas com alguma coisa em comum (nascimento, exposio a um agente, trabalhadores de uma indstria etc.) acompanhado ao longo de um perodo de tempo para observar-se a ocorrncia de um desfecho. Por exemplo, uma coorte de nascimentos pode ser um grupo de pessoas que nasceram no mesmo ano, e, a partir da so acompanhadas por um perodo para avaliar-se um desfecho como a mortalidade infantil, as hospitalizaes no primeiro ano de vida, a durao da amamentao ou outro desfecho qualquer. Sendo a dimenso tempo a base do estudo de coorte, torna-se possvel determinar a incidncia de doenas. No incio do acompanhamento do estudo de coorte, os participantes devem estar livres da doena ou do desfecho sob estudo, segundo os critrios empricos usados para medir a doena. O princpio lgico do estudo de coorte a identificao de pessoas sadias, a classificao das mesmas em expostas e no-expostas ao fator de risco e o acompanhamento destes dois grupos por um perodo de tempo suficientemente longo para que haja o aparecimento da doena. A anlise do estudo ser a comparao da incidncia da doena em estudo entre os indivduos expostos e entre os no-expostos. Esse tipo de coorte a coorte prospectiva. A coorte histrica ou retrospectiva quando a exposio medida atravs de informaes colhidas do passado e o desfecho medido daquele momento em diante. Os estudos de coorte so excelentes para avaliar vrias exposies e doenas ao mesmo tempo; esto indicados para doenas freqentes e doenas que levam seleo dos mais saudveis; por outro lado, sendo estudos caros e demorados, as perdas de acompanhamento podem distorcer o estudo, no servem para doenas raras e as associaes podem ser afetadas por variveis de confuso.
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INCIDNCIA CUMULATIVA = casos novos populao inicial DENSIDADE DE INCIDNCIA = casos novos Pessoas x ano em risco A medida de efeito no estudo de coorte a razo de taxa de incidncia, comumente referida como risco relativo (RR). ORR pode ser interpretado como .quantas vezes maior. o risco entre os expostos comparados aos no-expostos.Um risco relativo de 1,5 significa que o risco entre os expostos 50% maior [(RR . 1) X 100%] do que entre os noexpostos. Quando se estudam fatores de proteo, o RR ser menor do que um. Por exemplo, o estudo das hospitalizaes por pneumonia at um ano de idade nas crianas da coorte de 1993, em Pelotas, mostrou um risco de 0,20 para as crianas da classe social mais elevada (burguesia, segundo a classificao de Bronfman, 1988), em relao s crianas de classes baixas, o que significa que houve uma reduo da incidncia de 80% nas hospitalizaes por pneumonia nessas crianas [(1 . RR) x 100%] (Csar, 1997). ESTUDO DE CASOS E CONTROLES O estudo de casos e controles parte do desfecho (do efeito ou da doena) para chegar exposio. O grupo, tanto de casos quanto de controles, no precisa ser necessariamente representativo da populao em geral. Os casos podem ser um subgrupo de pessoas, desde que atendam aos critrios de elegibilidade previamente estabelecidos pelo pesquisador. Por exemplo, o propsito do investigador pode ser o estudo de pacientes com asma grave que requeiram hospitalizao. A populao de origem dos casos, portanto, a populao de asmticos, e desta mesma populao devem originar-se os controles. Os controles devem representar a populao de onde se originaram os casos, e no a populao geral. Definio dos casos A definio dos casos ou eventos necessita de critrios objetivos; se o projeto pretende estudar cncer de pulmo, preciso que os casos sejam confirmados atravs de laudos anatomopatolgicos, e no casos possveis ou provveis. Outro cuidado nesse tipo de estudo, refere-se durao da doena; se os casos estudados forem casos prevalentes, aqueles que sobrevivem por mais tempo estaro sobre-representados na amostra.Com casos incidentes, no ocorre esse problema. Uma alternativa, se quisermos incluir casos prevalentes, estipular que somente podero entrar no estudo casos que tenham sido diagnosticados h, no mximo, por exemplo, seis meses, e no casos diagnosticados h muito tempo. Fonte dos casos.
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As fontes dos casos podem ser: 1. Fontes de base populacional: aqui a chance de ocorrer vis de seleo menor, pois teoricamente todos os casos podem ser includos no estudo. As fontes de base populacional podem ser atravs de: Registros de mortalidade. Registros de morbidade . exemplo: registros de doenas infecciosas etc.. 2. Fontes ligadas a servios mdicos: Hospitais . incluir todos os hospitais do local. Centros de sade. Critrios de incluso e excluso. Os mesmos critrios de incluso e excluso para os casos devem ser aplicados aos controles. Por exemplo, para simplificar o estudo em termos logsticos, decide-se estudar casos de cncer de pulmo somente da zona urbana de uma localidade; os controles tambm devero ser apenas da zona urbana. Definio dos controles. Um dos princpios bsicos para a escolha dos controles que a probabilidade de incluir um controle no pode estar associada com o fator de risco em estudo (a exposio), para no ocorrer vis de seleo. Por exemplo, um controle para um caso de cncer de pulmo no deve ser um paciente com cncer de bexiga, j que esse tipo de cncer est bastante ligado ao fumo (fator de exposio). Outro item a considerar que o controle deve ser algum, que, se desenvolver a doena, deve ser detectado pelo estudo e participar como caso. Fontes dos controles. As fontes dos controles podem ser: Controles hospitalares (ou de servios de sade): pessoas hospitalizadas nos mesmos hospitais dos casos, mas com outros diagnsticos. Controles comunitrios ou populacionais: as pessoas so selecionadas da mesma comunidade de onde se originaram os casos, de forma aleatria. Os estudos de caso-controle tm como vantagens o fato de que so estatisticamente eficientes, permitem testar hipteses, pode ser rpidos e baratos, estudarem doenas raras e comuns e, se forem de base populacional, permitirem descrever a incidncia e caractersticas da doena. A lgica do estudo de caso-controle estabelece que se o fator de risco causa a doena em estudo, o odds de exposio entre os casos ser maior do que entre os controles. Odds uma palavra inglesa que se refere a um quociente. A medida de ocorrncia no estudo de caso-controle a medida da prevalncia da exposio {(a/a + c) > (b/b + d)}.
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A medida de efeito, no estudo de caso-controle, a razo de odds (RO) ou razo de produtos cruzados, j que no se pode estimar riscos relativos em estudos de casos e controles; a razo de odds a probabilidade de um evento dividido pela probabilidade da ausncia deste evento. Nesse tipo de estudo, apenas as prevalncias das exposies podem ser estimadas. A frmula para o clculo dessa medida de efeito : RO = ad cb A interpretao da razo de odds a mesma do RR, ou seja, RO=1equivale a um RR=1, RO>1 equivale a um RR>1eRO<1equivale a umRR<1. Cabe ressaltar que a RO superestima o RR quando este for maior que 1 e o subestima quando este for menor que 1 (Rodrigues, 1990). Quanto maior for a prevalncia da doena entre os no-expostos e quanto maior o risco relativo, maior ser a diferena entre a RO e a razo de prevalncia ou o RR. Um estudo de casos e controles para tuberculose em Pelotas revelou o seguinte (Menezes, 1998): Portanto, as pessoas de cor no-branca tiveram cerca de quatro vezes mais chance de terem tuberculose do que as de cor branca (51 264/101 31). ESTUDO ECOLGICO Nos estudos ecolgicos, a unidade de observao um grupo de pessoas, e no o indivduo, como nos outros tipos de estudos at aqui comentados. Esses grupos podem ser turmas de alunos em escolas, fbricas, cidades, pases etc. O princpio do estudo o de que, nas populaes onde a exposio mais freqente, a incidncia das doenas ou a mortalidade sero maiores. Incidncia e mortalidade so as medidas mais usadas para quantificar a ocorrncia de doenas nesse estudo. A anlise de correlao mostrar a associao entre o fator de risco e a doena (isso no quer dizer relao de causa.efeito). Os estudos ecolgicos so conhecidos como estudos de correlao. freqente a utilizao de dados secundrios para os estudos ecolgicos, pois seria muito dispendioso e demorado realizar uma pesquisa para obterem-se dados primrios em grandes grupos. O estudo ecolgico pode utilizar dados primrios, quando, por exemplo, o propsito do estudo averiguar difuso de doenas infecciosas. Fontes dos dados sobre doena Registros de mortalidade. Registros de morbidade. Dados censitrios sobre morbi-mortalidade e populao. Fontes dos dados sobre exposio Censos demogrficos.
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Censos econmicos. Dados de produo ou consumo.
Um dos exemplos de estudo ecolgico o de Victora (1980) sobre mortalidade infantil conforme a estrutura agrria do Rio Grande do Sul. Medidas de impacto Estas medidas servem para saber quanto de uma doena ocasionada por um determinado fator de risco e quanto da mesma seria prevenvel se o fator de risco fosse eliminado. Risco atribuvel populacional (ou frao etiolgica). Calculado conforme a frmula abaixo. Exemplo: um estudo de casos e controles sobre cncer de pulmo e fumo em Pelotas mostrou um risco atribuvel populacional de 71% para fumo. Risco atribuvel populacional = O clculo foi obtido com os seguintes dados oriundos do estudo: Freqncia do fumo na populao estudada. 34%; Odds ratio (ou risco relativo) para fumantes atuais. 8,0. RAP = Isso significa que 71% das mortes por cncer de pulmo foram decorrentes do fumo. No caso de uma exposio que previne a doena, usa-se a medida: Frao prevenvel . Demonstra quanto de uma doena pode ser prevenvel se o fator protetor estiver presente. Pode ser calculada pela frmula abaixo: Frao prevenvel = No caso de uma vacina aplicada em 90% da populao e cujo RR seja 0,2 (ou seja, proteo de 80%), a frao prevenvel de 78%. Frao prevenvel = Se a cobertura da vacina fosse de 100%, a FP seria de 80%.
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MEDIDAS DE CONTROLE EPIDEMIOLGICA
PREVENO
EM
VIGILNCIA
As aes de vigilncia epidemiolgica so hierarquizadas, ou seja, cada nvel assume responsabilidades para com o planejamento e execuo das medidas e aes a serem empreendidas. O nvel central (Governo Federal/Ministrio da Sade) o grande responsvel pela determinao e regulamentao nacional das aes de vigilncia epidemiolgica. Nele, as aes so discutidas para, somente aps, serem recomendadas a todos os estados da Federao. Detm as bases de dados dos sistemas de informao da vigilncia epidemiolgica - que renem todas as informaes referentes sade e s doenas no Brasil. Ao plano regional, correspondente aos estados da Federao (Secretarias de Estado de Sade), cabe coordenar as aes de vigilncia desenvolvidas pelos municpios, procurando estabelecer prioridades de acordo com as informaes obtidas, prestando consultoria. As centrais estaduais de regulao de transplante de rgos so exemplo de ao de vigilncia diretamente desenvolvida pelo nvel de gesto regional. Por seu intermdio as secretarias estaduais de Sade controlam o nmero de doadores, os pacientes para os quais o transplante prioritrio, a localizao dos possveis doadores e que hospitais dispem de estrutura para realizar a interveno cirrgica necessria. Assim, possvel conhecer as necessidades relacionadas a um problema de sade especfico e intervir diretamente sobre ele, estabelecendo uma rede de comunicao entre as unidades locais coordenadas pelas centrais. Ao nvel local, traduzido na figura do municpio (Secretarias Municipais de Sade) e sua regio administrativa (Distritos Sanitrios), cabe executar as prticas de vigilncia, desenvolvendo as aes mais diretamente relacionadas aos indivduos, por meio dos servios assistenciais oferecidos. Neste nvel, principalmente, faz-se necessrio que os servios de sade estejam informados da ocorrncia das doenas de notificao compulsria para que possam, assim, planejar e implementar as medidas de promoo, preveno e controle adequadas s necessidades da populao local o que chamamos informao para a ao. As aes de vigilncia epidemiolgica variaro de acordo com os objetivos pretendidos, contribuindo para o controle e preveno de determinada doena ou agravo - entretanto sempre importante considerar em seu planejamento e adoo que o sucesso depender diretamente da proximidade com os determinantes causa- dores da doena ou agravo sobre os quais se pretende intervir. Algumas medidas de vigilncia epidemiolgica so mais conhecidas pelos profissionais devido freqncia com que so recomendadas e executadas, o que se explica
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pelo fato de, atualmente, as aes de vigilncia epidemiolgica estarem centradas no controle e preveno de doenas transmissveis. Dentre as mais freqentemente recomendadas, destacamos: a investigao epidemiolgica processo que permite acompanhar a ocorrncia de uma doena ou agravo nos indivduos, operacionalizada mediante um inqurito epidemiolgico, ou seja, pelo preenchimento de ficha de investigao que rene as informaes sobre as condies relacionadas ao adoecimento do indivduo, com vistas a implementar o mximo de medidas necessrias para garantir a preveno e controle. Nessa ficha, o profissional de sade relata a conduta adotada em relao ao indivduo acometido ou a seus comunicantes - em muitas localidades, comum o auxiliar de enfermagem tambm ajudar nesta investigao. A investigao epidemiolgica deve ocorrer sempre que for notificado um caso suspeito de alguma doena. Significa que mesmo que o diagnstico no esteja confirmado deve-se realizar a investigao e executar as medidas de controle e preveno da transmisso, recomendadas pelos servios de epidemiologia e padronizadas pelo nvel central (Ministrio da Sade); a busca de casos e visita domiciliar quando os servios locais de epidemiologia, ao receberem notificaes de doenas de clientes atendidos, procuram localiz-los por meio de aerograma, telefonema ou visita ao domiclio para realizar a investigao epidemiolgica; o apoio a procedimentos diagnsticos quando da definio de suspeita ou confirmao de uma doena, a coleta de material biolgico, realizao de testes especficos e interpretao de seus resultados so procedimentos freqentemente desenvolvidos pelo auxiliar de enfermagem. Por sua vez, as medidas de precauo em relao transmisso de doenas podem incluir: vacinao de bloqueio - a intensificao da administrao de uma vacina, visando a impedir a transmisso de uma doena de um indivduo doente para aqueles que com ele convivem em espao restrito, como no trabalho, escola, creche ou quartis. Essa medida usualmente utilizada quando h o acometimento por uma doena de transmisso fcil e contra a qual se dispe de vacina, como a coqueluche ou sarampo A febre amarela, por exemplo, teve vacinao de bloqueio para evitar que novos casos atingissem outras regies do pas; intensificao de vacina - uma estratgia utilizada para aumentar o nmero de pessoas protegidas contra uma doena. Para tanto, podem ser modificados os critrios normalmente utilizados para a aplicao da vacina, aumentando-se o nmero de doses ou a faixa
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etria da populao-alvo; indicao de restrio de circulao - o objetivo no isolar o cliente, mas sim garantir que outras pessoas de seu convvio no corram o risco de contrair a doena por ainda no estarem protegidas; quimio profilaxia algumas vezes, o uso de vacinas para prevenir a transmisso de determinada doena no est disponvel ou recomendado - casos em que so utilizados medicamentos para diminuir o risco de transmisso. A adoo desta conduta chamada quimioprofilaxia, geralmente adotada para os comunicantes de casos suspeitos ou confirmados de meningite meningoccica ou causada por hemfilos, tuberculose ou leptospirose, e ainda frente exposio acidenta l envolvendo objetos perfurocortantes potencialmente contaminados com material biolgico. Principais indicadores de sade coletiva Para o planejamento de aes de preveno e controle de doenas e agravos, importante conhecer o perfil dos problemas de sade da populao assistida e das doenas apresentadas quais mais acometem a populao, quais mais matam e quantas pessoas morrem. Para o conhecimento de aspectos de sade no diretamente observveis foram criados os indicadores de sade, que representam e tentam medir os aspectos normalmente no percebidos. Dentre outros importantes componentes da estrutura de assistncia populao, esses indicadores orientaro o processo de planejamento em sade, a organizao dos servios de ateno e a determinao do nmero de leitos hospitalares necessrios para determinada regio. Como destaques, ressaltamos: Morbidade A morbidade refere-se ao comportamento das doenas numa populao exposta ao adoecimento. Seus ndices permitem conhecer que doenas existem habitualmente na rea, no perodo e na populao estudada (prevalncia), e quais os novos casos das doenas na mesma rea, perodo e populao (incidncia). Dessa forma, a quantidade de casos de uma doena tambm permite estimar sua importncia para aquela populao. Esto relacionados morbidade os termos: surto, endemia, epidemia e pandemia. Surto um aumento repentino do nmero de casos, dentro de limites muito restritos, como uma srie de casos de rubola em uma creche, vrios indivduos com conjuntivite em um quartel ou vrios bebs com infeco respiratria em um berrio de hospital. Tambm pode ser assim considerado o aumento do nmero de casos de uma doena em uma rea especfica,
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considerada livre da mesma. Por exemplo, um nico caso de poliomielite no Brasil seria suficiente para configurar um surto; Endemia a ocorrncia de certo nmero de casos controlados em determinada regio; Epidemia o aumento do nmero de casos de determinada doena, muito acima do esperado e no delimitado a uma regio; Pandemia, por sua vez, compreende um nmero de casos de doena acima do esperado, sem respeitar limites entre pases ou continentes. Os exemplos mais atuais so a Aids e a tuberculose. Mortalidade A mortalidade definida como a relao entre o nmero de bitos e o nmero de pessoas expostas ao risco de morrer. Dados esses que podem ser agrupados por caractersticas como sexo, idade, estado civil, causa, lugar, condio, dentre outras. Os bitos ocorridos podem estar classificados segundo a associao de duas ou mais dessas caractersticas. Letalidade Permite conhecer a gravidade de uma doena, considerando-se seu maior ou menor poder para causar a morte. A determinao da letalidade de certas doenas permite avaliar a eficcia de estratgias e terapias implementadas. Por exemplo, espera-se que a vacina anti-sarampo reduza o nmero de complicaes e bitos decorrentes da doena. Se h muitos bitos causados pelo sarampo, isto significa que as crianas no esto tendo acesso estratgia de vacinao ou que a vacina no est desempenhando adequadamente seu papel na proteo sade. Para que se possa avaliar o significado dos indicadores e compar-los frente a populaes diferentes sem que haja distoro das informaes, esses indicadores so calculados por meio de taxas, ndices e coeficientes, e expressos em porcentagens. Traduzem, muitas vezes, as condies socioeconmicas e sanitrias locais, pois esto intimamente relacionados com as condies de vida e sade da populao. Dessa forma, as aes de vigilncia epidemiolgica e os resultados obtidos com a sua implementao e divulgados atravs de suas bases de dados constituem um elemento precursor da elaborao e implementao de programas de sade coletiva, ao permitirem a identificao de fatores de risco para a determinao dos processos de morbidade que atingem os grupos populacionais que recebem ateno especfica dos servios de sade.
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CONCEITO DE AGENTE ENTRADA E SADA AGENTE INFECCIOSO
INFECCIOSO,
HOSPEDEIRO,
PORTA
DE
O agente infeccioso um ser vivo capaz de reconhecer seu hospedeiro, nele penetrar, desenvolver-se, multiplicar-se e, mais tarde, sair para alcanar novos hospedeiros. Os agentes infecciosos so tambm conhecidos pela designao de micrbios ou germes, como as bactrias, vrus, caros e alguns fungos.
Existem, porm, os helmintos e alguns artrpodes, que so parasitos maiores e facilmente identificados sem a ajuda de microscpios. S para termos uma ideia, a Taenia saginata, que parasita os bovinos e tambm os homens, pode medir de quatro a dez metros de comprimento. Os agentes infecciosos tambm podem receber outras denominaes, como: agente etiolgico, patgeno ou agente patognico. Assim, o vrus da gripe o agente etiolgico da gripe.
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Cada patgeno tem uma certa virulncia, isto , determinada capacidade de infectar um organismo. Quanto maior for a virulncia de um agente patognico, maior a severidade da doena e maiores os ndices de mortalidade associados a ela. Ao contrrio do que possa parecer, o termo virulncia no aplicado somente aos vrus, mas tambm s bactrias, aos fungos e aos protozorios patognicos. HOSPEDEIRO hospedeiro um organismo que abriga outro em seu interior ou o carrega sobre si, seja este um parasita, um comensal ou um mutualista. A palavra deriva do latm hospitator, significando visita, hspede. Tipos de interaes. pertinente falar em hospedeiro sempre que h uma relao de dependncia entre um sistema biolgico (um ser vivo ou um vrus) e outro sobre o qual habita, seja de maneira contnua ou temporria. Isso pode ocorrer em interaes prximas dos seguintes tipos:
Parasitismo. Os endoparasitas residem permanentemente, ao menos em algumas etapas de seu desenvolvimento, no interior de seu hospedeiro. Ocupam hospedeiros sucessivos em distintas fases de seu ciclo de vida. Os endoparasitas costumam ser extremamente especficos na escolha de seus hospedeiros, dependendo amide de uma ou umas poucas espcies relacionadas. J os ectoparasitas, por exemplo os hematfagos, podem ou costumam ser menos exigentes, mas nem sempre. Nas, nas larvas das borboletas, por exemplo, comum uma dependncia muito estreita com respeito planta hospedeira. Patognese. Muitos vrus, bactrias, fungos e pequenos animais, causam doenas, o que representa uma forma extremada de parasitismo. A relao dos patgenos costuma ser especialmente especfica, porque a evoluo tende a produzir uma adaptao do hospedeiro ao patgeno. Apenas quando um agente encontra uma nova espcie hospedeira a relao adota a forma tpica. Comensalismo. Os comensais costumam ser menos seletivos com os hospedeiros que escolhem, que os sistemas dependentes de outras formas, tanto nos casos de foresis (transporte do organismo menor pelo maior) ou inquilinismo como nos de dependncia alimentria. Mutualismo. Os fungos micorrizantes so diversamente dependentes com respeito a sua planta hospedeira. O mesmo pode ser dito dos
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agentes polinizadores, que transportam o plen, oudispersantes, que transportam los propgulos de plantas e fungos. Tipos de hospedeiros no parasitismo Chama-se hospedeiro primrio aquele onde se desenvolve a maior parte de sua existncia e, sobretudo, seu crescimento. chamado de hospedeiro secundrio ao que abriga o parasita apenas em uma fase inicial de seu crescimento, quase sempre em relao sua disperso e para facilitar seu ingresso no hospedeiro primrio. Por exemplo, os nemtodos do gnero Anisakis, que produzen anisaquase em humanos, o fazem porque seus hospedeiros primrios naturais so mamferos marinhos, de fisiologia parecida humana, enquanto que os hospedeiros secundrios so, em momentos sucessivos de seu desenvolvimento pequenos crustceos inicialmente e depois peixes, quando comen aos primeiros. A infestao de cetceos ou dos seres humanos se produz quando devoram aos peixes. Outro exemplo o das espcies de Plasmodium que infectam aos seres humanos, protistas apicomplexos que produzem a malria, caso no qual o hospedeiro secundrio um mosquito do gnero Anopheles; o qual age como vector da doena. Em funo de sua utilidade para o parasita existem vrios tipos de hospedeiros:

Hospedeiro definitivo: designa a um ser vivo que imprescindvel para o parasita j que este desenvolver principalmente sua fase adulta nele. Hospedeiro intermedirio: designa a um hospedeiro igualmente imprescindvel no ciclo vital do parasita, onde este desenvolve alguma ou todas as fases larvais ou juvenis. s vezes se confunde com o trmino vector e se considera como hospedeiro intermedirio ao invertebrado que participa no ciclo vital, sendo em muitas ocasies o homem e outros vertebrados os anfitries intermedirios, e os invertebrados, os definitivos. Hospedador paratnico: o ser vivo que serve de refgio temporrio e de veculo para aceder ao hospedeiro definitivo. O parasita no evolui nesse e portanto, no imprescindvel para completar o ciclo vital, ainda que geralmente aumenta as possibilidades de sobrevivncia e transmisso. Tambm se denomina hospedeiro de transporte. Hospedeiro reservatrio o que abriga, tanto quanto o hospedeiro primrio, a um agente infeccioso ou parasita que pode invadir ocasionalmente tambm o organismo humano ou o de uma espcie de interesse econmico. O salto se d a partir da origem de zoonose (doenas procedentes de animais), e ocasionalmente de doenas infecciosas emergentes (quando o agente ou parasita adquire a habilidade de passar diretamente de um ser humanos a outros). Sabemos hoje que os reservatrios dos quais procedem as epidemias humanas iniciais de gripe
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so aves, ou que as duas formas do HIV, que causam a AIDS, saltaram espcie humana a partir de macacos africanos.
PORTA DE ENTRADA E SADA DOS AGENTES INFECCIOSOS
Conceitos bsicos em Infectologia Infeco: Penetrao e desenvolvimento ou multiplicao de um agente infeccioso no organismo de uma pessoa ou animal, suscetveis, causando resposta imunolgica do hospedeiro. Inflamao: Alterao tissular ou de rgos causada por leso ou destruio dos tecidos com sinais e sintomas locais ( rubor, calor, edema e dor ) ou sistmicos, no necessariamente relacionada com o processo infeccioso.
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Agente Infeccioso: Microorganismo ( vrus, bactria, ricktsia, fungo, protozorio, helminto ) capaz de produzir infeco ou doena infecciosa. Contgio: Transmisso do agente infeccioso de um doente ou portador para outro indivduo. Contaminao: Transferncia do agente para um organismo, objeto ou substncia. Doena Infecciosa: doena causada por um agente etiolgico animado, resultante de uma infeco. Doena Transmissvel: qualquer doena causada por uma agente infeccioso especfico ou de seus produtos txicos, que se manifesta pela transmisso deste agente ou de seus produtos de um reservatrio a um hospedeiro suscetvel. Fonte de Infeco- Reservatrio: pessoa, animal, objeto ou substncia na qual o agente infeccioso passa imediatamente a um hospedeiro. Vetor: geralmente um invertebrado que propaga a doena. Hospedeiro: pessoa ou animal vivo, que permite a subsistncia ou alojamento de um agente infeccioso. Suscetvel: pessoa ou animal que presumivelmente no possui suficiente resistncia contra determinado agente patognico, podendo contrair a doena caso ocorra o contato com esse agente. Portador: pessoa ou animal infectado, que alberga o agente especfico de uma doena, sem apresentar manifestao clnica. Perodo de Incubao: Intervalo de tempo entre a exposio a um agente infeccioso e o aparecimento de sinais e sintomas especficos ( fator patognomnico).
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Perodo de Transmissibilidade: Intervalo de tempo no qual o agente pode ser transferido, direta ou indiretamente, de uma pessoa infectada a outra. PROPRIEDADES DO AGENTE INFECCIOSO Infectividade: Capacidade de penetrar e de se desenvolver ou de se multiplicar no novo hospedeiro, ocasionando infeco. Patogenicidade: Qualidade que tem um agente infeccioso de, uma vez instalado no organismo do homem ou de outros animais, produzir sintomas em maior ou menor proporo dentre os hospedeiros infectados. Virulncia: Capacidade de um bioagente produzir casos graves ou fatais. PROPRIEDADES DO HOSPEDEIRO Imunidade passiva natural: transplacentria Imunidade passiva artificial: soros Imunidade ativa natural: infeco Imunidade ativa artificial: vacinas
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CADEIA EPIDEMIOLGICA AGENTE ETIOLGICO
FONTE DE INFECO
PORTA DE ENTRADA
MODO DE TRANSMISSO
PORTA DE SADA
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HOSPEDEIRO SUSCETVEL Aes de Enfermagem: Identifcao rpida do agente; Saneamento, Sade empregado, Desinfeco/Esterilizao; Biossegurana, Lavagem das mos, Controle secrees/Excretas/Lixo; Precaues, Isolamento, Fluxo areo; Tcnica assptica, Cuidados com cateteres/Ferimentos;
de
Principais Doenas Transmitidas por Vrus
SARAMPO
O Sarampo uma das doenas conhecidas como exantemticas, o agente infeccioso apresenta as seguintes caractersticas: Infectividade: Alta Patogenicidade: Alta Virulncia: Baixa Agente: Morbiluvirus da famlia Paramixuviridae Fonte de Infeco: Seres Humanos Porta de Sada: Secrees Nasofarngeas
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Modo de Transmisso: Respiratria (aerossol) Porta de Entrada: Trato Respiratrio Hospedeiro Suscetvel: Criana e homem no vacinado
MEIOS DE TRANSMISSO E SUSCEPTIBILIDADE A dinmica das doenas infecciosas Algumas abordagens aplicadas ao estudo das doenas infecciosas Existem vrios conceitos e esquemas que facilitam a compreenso dos principais fatores envolvidos no comportamento das doenas infecciosas. Entre eles, apresentaremos alguns que nos parecem mais adequados aos objetivos deste livro. Estrutura epidemiolgica Inicialmente, tentaremos discutir o conceito de estrutura epidemiolgica tomando como referencial a evoluo do comportamento de algumas doenas infecciosas no municpio de So Paulo. Com a ressalva de que faremos algumas simplificaes, uma vez que nosso objetivo no discutir a epidemiologia de cada uma das doenas citadas, passaremos a analisar as figuras 15 a 19. A figura 15 chama-nos a ateno por uma aparente tendncia de elevao da mortalidade por difteria nas duas primeiras dcadas deste sculo, possivelmente expressando mais uma melhora do diagnstico do que um aumento da mortalidade por essa causa. Entre 1920 e 1970 temos uma reverso dessa tendncia, que poderia ser em boa parte explicada possivelmente (lembre-se: estamos falando em termos de hipteses) pelo aprimoramento das medidas teraputicas. A partir da dcada de 70, quando as coberturas de vacinao tornam-se mais elevadas, a mortalidade por difteria no municpio de So Paulo j era muito baixa e praticamente desaparece como causa de bito a partir de 1980. Com fundamento nesses dados, podemos dizer que eles sugerem que a queda da difteria como causa de bito no municpio de So Paulo esteve intimamente ligada introduo de tecnologias mdicas de aplicao teraputica e profiltica, sendo ainda aceitvel a hiptese de que o aparente aumento da mortalidade, no comeo do sculo, refletiu um aprimoramento das tcnicas de diagnstico.
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Ao analisarmos a figura 16, vemos uma associao temporal entre a clorao da gua de abastecimento e a diminuio da mortalidade por febre tifide, doena que apresentava elevado nvel endmico no municpio de So Paulo, a ponto de ter sido denominada, no incio deste sculo, "febre paulista". Nesse caso, temos a alterao de uma das caractersticas do meio - o saneamento -, possivelmente constituindo o principal fator de modificao do comportamento de uma doena. Tomando agora a trajetria da mortalidade por tuberculose (figura 17), chamanos a ateno o nvel elevadssimo das taxas verificadas desde o incio do sculo at a dcada de 40, quando introduzida a teraputica especfica. A partir da, temos uma rpida e contnua queda da mortalidade. No entanto, a partir de 1986 assistimos a uma reverso dessa tendncia, possivelmente relacionada, ao menos em parte, elevao da incidncia da AIDS. Nesse exemplo, podemos salientar o papel de dois fatores como provavelmente associados ao comportamento da mortalidade por tuberculose: Introduo de uma tecnologia mdica, a teraputica especfica; Introduo de um fator que alterou ao menos uma das caractersticas do hospedeiro, a imunidade.
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Nas figuras 18 e 19, referentes ao comportamento da poliomielite no municpio de So Paulo, observamos alguns aspectos interessantes. A poliomielite apresentou um comportamento muito distinto da tendncia geral das demais doenas infecciosas e da prpria tendncia da mortalidade infantil. A partir da dcada de 50, sem que fatos semelhantes tenham sido verificados anteriormente, surgem grandes epidemias, perfeitamente evidenciadas tanto pelos dados de mortalidade como pelos de morbidade. Somente com a introduo da vacinao de rotina, em meados dos anos 60, que a doena tende a ser controlada e apenas com a incorporao das campanhas anuais de vacinao em massa conseguimos atingir a eliminao dessa doena.
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A explicao desse comportamento muito peculiar da poliomielite, se comparada com as demais doenas infecciosas, controvertida, mas como fatos semelhantes ocorreram em perodos no muito distintos em outras regies do mundo, inclusive em pases industrializados, possvel que a fase epidmica dessa doena possa ser explicada pela introduo de cepas modificadas de poliovrus que se caracterizavam pela maior patogenicidade ou neurovirulncia. Essa modificao das caractersticas do agente teria determinado epidemias das formas paralticas da doena pela diminuio das infeces subclnicas e oligossintomticas, que seriam responsveis por cerca de 95% das infeces causadas pelos poliovrus e no, obrigatoriamente, pelo aumento da circulao do agente ou da proporo de suscetveis na comunidade. Aceitas essas hipteses, temos que o comportamento da poliomielite, no perodo analisado, esteve associado principalmente s caractersticas do agente e interveno de tecnologias mdicas (vacinao).
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Finalmente, analisando a figura 20, referente mortalidade por gripe no municpio de So Paulo, verificamos uma epidemia que custou a vida de 1% da populao paulistana, em 1918. Na realidade, esse evento no constituiu fato isolado, mas a pandemia da chamada "gripe espanhola", que levou a bito um nmero estimado em 25 milhes de pessoas em todo o mundo. Essa pandemia deveu-se introduo de um vrus da gripe mutante, que surpreendeu toda a populao humana como suscetvel. Portanto, nesse caso o fator preponderante na determinao do comportamento da doena foi uma caracterstica do agente.
Com esses exemplos, procuramos mostrar que o comportamento das doenas infecciosas na comunidade varia em cada ponto no tempo e no espao (se comparssemos os dados do municpio de So Paulo com os de outras cidades do Brasil e/ou de outros pases, poderamos verificar semelhanas e diferenas em cada momento e lugar). A determinao desse contnuo estado de mudanas estaria vinculada forma particular de interao dos diversos fatores relacionados ao agente, meio e hospedeiro, caracterizando o que conceituamos como estrutura epidemiolgica. Portanto, em cada ponto no tempo e no espao a forma particular de comportamento das doenas na comunidade estaria condicionada pela estrutura epidemiolgica. Por sua vez, a forma de apresentao das doenas na comunidade em cada momento e lugar expressaria o que podemos denominar caracteres epidemiolgicos relativos pessoa, tempo e lugar. O estudo dos caracteres epidemiolgicos seria o objeto de estudo da epidemiologia descritiva.
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Histria natural e espectro clnico das doenas infecciosas O conceito de estrutura epidemiolgica facilita a compreenso do comportamento das doenas infecciosas na comunidade, ao passo que o de histria natural e de espectro clnico das doenas aborda a mesma questo, mas no plano individual. A histria natural das doenas abrange o conhecimento da evoluo da doena num indivduo, na ausncia de tratamento, num perodo suficiente para que chegue a um desfecho (cura ou bito). Esse processo, portanto, tem incio com a exposio a fatores capazes de causar a doena e seu desenvolvimento, se no houver a interveno mdica, e culminar com a recuperao, incapacidade ou morte. As fases da histria natural das doenas so apresentadas na figura 21. Embora o tempo de evoluo e as manifestaes especficas possam variar de pessoa para pessoa, as caractersticas gerais da histria natural de muitas doenas so bem conhecidas, permitindo a aplicao de medidas de interveno (de preveno ou teraputicas) que podem alterar o seu curso pela cura, diminuio da incapacidade ou pelo prolongamento da vida.
Nas doenas infecciosas, a histria natural inicia-se com a exposio efetiva de um hospedeiro suscetvel a um agente (microrganismo ou parasita). A partir desse momento, via de regra, temos um perodo de modificaes anatmicas e/ou funcionais que caracterizam a fase subclnica ou inaparente, que terminar com o incio dos sintomas. Essa fase denominada perodo de incubao. Para as doenas crnicas, essa fase chamada de perodo de latncia. Portanto, devemos entender por perodo de incubao o intervalo entre a exposio efetiva do hospedeiro suscetvel a um agente biolgico e o incio dos sinais e sintomas clnicos da doena nesse hospedeiro. O perodo de incubao das doenas pode apresentar um intervalo de variao; o da hepatite, por exemplo, situa-se entre duas e seis semanas. Valem assinalar que, embora as doenas infecciosas sejam inaparentes
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durante o perodo de incubao, algumas alteraes patolgicas podem ser detectadas durante essa fase por meio de mtodos laboratoriais. Muitos programas de triagem (screening) tm por objetivo tentar identificar a doena nessa fase da histria natural, uma vez que, freqentemente, a interveno nesse momento mais efetiva. O incio dos sintomas - momento denominado horizonte clnico - marca a transio entre as fases subclnica e clnica da doena. Em boa parte dos casos, o diagnstico ocorre nesse momento. No entanto, por variaes individuais, em algumas pessoas o progresso da doena a partir da fase subclnica nem sempre se faz na direo da fase clnica e, mesmo quando isso ocorre, as manifestaes podem variar amplamente no que tange ao grau de gravidade da doena. A figura 22 apresenta-nos o conceito de "iceberg", que procura salientar que, muitas vezes, boa parte dos casos ficam abaixo do horizonte clnico e, portanto, no podem ser identificados com fundamento em sintomas e sinais. Por outro lado, aqueles clinicamente discernveis podem variar quanto gravidade.
Portanto, o espectro clnico das doenas pode ser muito amplo, variando em diferentes propores de: casos inaparentes; com manifestaes clnicas moderadas; graves, evoluindo ou no para bito. O conhecimento do verdadeiro espectro clnico das doenas infecciosas fundamental para compreendermos seu comportamento na comunidade e, por decorrncia, estabelecermos medidas eficientes de controle. Quanto maior a proporo de casos inaparentes, maiores sero as dificuldades de conhecermos a cadeia do processo infeccioso e de identificarmos os principais responsveis pela manuteno da transmisso da doena na
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comunidade, uma vez que os casos conhecidos representam somente o topo do iceberg. Cadeia do processo infeccioso O esquema da cadeia do processo infeccioso procura integrar e detalhar os conceitos de estrutura epidemiolgica, de histria natural e de espectro clnico das doenas infecciosas. Nesse ponto, faz-se necessrio conceituar doena infecciosa, que pode ser entendida como uma doena, humana ou animal, clinicamente manifesta que resulta de uma infeco. Por sua vez, infeco a penetrao, alojamento e, em geral, multiplicao de um agente etiolgico animado no organismo de um hospedeiro, produzindo-lhe danos, com ou sem aparecimento de sintomas clinicamente reconhecveis. Em essncia, a infeco uma competio vital entre um agente etiolgico animado (parasita sensu lato) e um hospedeiro; , portanto, uma luta pela sobrevivncia entre dois seres vivos que visam manuteno de sua espcie (Forattini, 1976). Existem ainda alguns termos relacionados infeco, mas que dela diferem, entre eles: Infestao, que pode ser entendida como o alojamento, desenvolvimento e reproduo de artrpodes na superfcie do corpo ou nas roupas de pessoas ou animais. Colonizao, que ocorre quando o agente est presente na superfcie do organismo em quantidade mnima, multiplicando-se numa proporo suficiente para manter-se, mas sem produzir evidncia de qualquer reao do hospedeiro. Contaminao, que se refere presena de agente na superfcie do corpo ou na de objetos inanimados (fmites) que podem servir de fonte de infeco. A construo do esquema da cadeia do processo infeccioso (figura 23) fundamenta-se na compreenso da infeco como resultante de uma particular interao dos diversos fatores do agente, meio e hospedeiro. Mais especificamente, a infeco ocorreria quando o agente deixa o reservatrio por diferentes vias de eliminao e, por meio de uma forma conveniente de transmisso, com maior ou menor participao do ambiente, introduz-se no novo hospedeiro suscetvel pela via adequada de penetrao.
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Caractersticas do reservatrio Entende-se por reservatrio o hbitat de um agente infeccioso, no qual este vive, cresce e se multiplica. Aceita-se que a caracterstica que distingue o reservatrio da fonte de infeco diz respeito ao fato de o reservatrio ser indispensvel para a perpetuao do agente, ao passo que a fonte de infeco a responsvel eventual pela transmisso. Podem comportar-se como reservatrio ou fontes de infeco: o homem os animais o ambiente Reservatrio humano Boa parte das doenas infecciosas tem o homem como reservatrio. Entre as doenas de transmisso pessoa a pessoa incluem-se o sarampo, as doenas sexualmente transmissveis, a caxumba, a infeco meningoccica e a maioria das doenas respiratrias. Existem dois tipos de reservatrio humano: pessoas com doena clinicamente discernvel; portadores. Portador o indivduo que no apresenta sintomas clinicamente reconhecveis de uma determinada doena transmissvel ao ser examinado, mas que est albergando e eliminando o agente etiolgico respectivo.
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Os portadores podem se apresentar na comunidade de diferentes formas, entre elas: Portador ativo convalescente: indivduo que se comporta como portador durante e aps a convalescena de uma doena infecciosa. comum esse tipo de portador entre pessoas acometidas pela febre tifide e difteria. Portador ativo crnico: indivduo que continua a albergar o agente etiolgico muito tempo aps a convalescena da doena. O momento em que o portador ativo convalescente passa a crnico estabelecido arbitrariamente para cada doena. No caso da febre tifide, por exemplo, o portador considerado como ativo crnico quando alberga a Salmonella thyphi por mais de um ano aps ter estado doente. Portador ativo incubado ou precoce: indivduo que se comporta como portador durante o perodo de incubao de uma doena. Portador passivo: indivduo que nunca apresentou sintomas de determinada doena transmissvel, no os est apresentando e no os apresentar no futuro; somente pode ser descoberto por meio de exames adequados de laboratrio. Em termos prticos os portadores, independentemente da sua posio na classificao acima, podem comportar-se de forma eficiente ou no, ou seja, participando ou no da cadeia do processo infeccioso, o que nos permite classific-los ainda em: Portador eficiente: aquele que elimina o agente etiolgico para o meio exterior ou para o organismo de um vetor hematfago, ou que possibilita a infeco de novos hospedeiros. Essa eliminao pode se fazer de maneira contnua ou intermitente. Portador ineficiente: aquele que no elimina o agente etiolgico para o meio exterior, no representando, portanto, um perigo para a comunidade no sentido de disseminar o microrganismo. Em sade pblica tm maior importncia os portadores do que os casos clnicos, porque, muito freqentemente, a infeco passa despercebida nos primeiros. Os que apresentam realmente importncia so os portadores eficientes, de modo que na prtica o termo portador se refere quase sempre aos portadores eficientes. Reservatrio animal As doenas infecciosas que so transmitidas em condies normais de animais para o homem so denominadas zoonoses. Via de regra, essas doenas so transmitidas de animal para animal, atingindo o homem s acidentalmente. Como exemplo, poderamos citar: leptospirose (reservatrios: roedores e eqinos), raiva (reservatrios: vrias espcies de mamferos), doena de Chagas (reservatrios: mamferos silvestres), etc.
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Reservatrio ambiental As plantas, o solo e a gua podem comportar-se como reservatrios para alguns agentes infecciosos. Como exemplo, podemos citar: o fungo (Paracoccidioides brasiliensis) responsvel pela blastomicose sul-americana, cujos reservatrios so alguns vegetais ou o solo; a bactria causadora da doena-dos-legionrios (Legionellae pneumophila) tem a gua como reservatrio, sendo encontrada com certa freqncia em sistemas de aquecimento de gua, tais como na gua de torres de refrigerao existente em sistemas de circulao de ar, umidificadores, etc.; o reservatrio do Clostridium botulinum, produtor da toxina botulnica, o solo. Vias de eliminao Via de eliminao o trajeto pelo qual o agente, a partir do reservatrio ou fonte de infeco, atinge o meio ambiente. Os tratos respiratrio e digestivo so as principais vias de eliminao, cabendo citar tambm a urina, sangue, pele, mucosas e secrees. Fatores do agente Os agentes apresentam uma srie de caractersticas que interagem com o meio e o hospedeiro, influenciando o comportamento das doenas infecciosas na comunidade; entre eles destacamos: Infectividade: capacidade de o agente etiolgico alojar-se e multiplicarse no organismo do hospedeiro e transmitir-se deste para um novo hospedeiro. Patogenicidade: capacidade de um agente biolgico causar doena em um hospedeiro suscetvel. Virulncia: grau de patogenicidade de um agente infeccioso que se expressa pela gravidade da doena, especialmente pela letalidade e proporo de casos com seqelas. Poder imunognico (ou imunogenicidade) : capacidade do agente biolgico de estimular a resposta imune no hospedeiro; conforme as caractersticas desse agente, a imunidade obtida pode ser de curta ou longa durao e de grau elevado ou baixo. Dependendo tambm das caractersticas do agente, a imunidade conferida pode ser: a. tipo especfica: quando a imunidade produzida protege somente contra um dos tipos do agente. Por exemplo, a imunidade conferida pela infeco pelo poliovrus tipo 1, selvagem ou vacinal, no nos protege contra os poliovrus tipos 2 e 3. b. grupo especfica: quando a imunidade produzida protege somente contra um dos grupos do agente. Por exemplo, a imunidade conferida pelo meningococo A no protege contra as infeces causadas pelos meningococos B, C, X, Y, etc.
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Valncia ecolgica: capacidade de um agente sobreviver em um ou mais reservatrios. Quanto maior sua valncia ecolgica, maior ser sua capacidade de perpetuao no ambiente; por decorrncia, na mesma proporo crescero as dificuldades de eliminao do agente. Resistncia s condies do meio: capacidade de sobreviver nas condies do meio ambiente. Essa caracterstica condiciona, at certo ponto, as formas de transmisso. Por exemplo, um agente de baixa resistncia s condies do meio, como o caso do meningococo, somente poder ser transmitido de forma direta pessoa a pessoa. O bacilo da tuberculose, por sua vez, resistindo por vrios dias no ambiente, quando na presena de umidade e ausncia de luz solar pode ser transmitido por via indireta. Inculo ou dose infectante: a quantidade do agente que penetra no novo hospedeiro suscetvel. Quanto maior o inculo, maior a gravidade da doena e, geralmente, menor o perodo de incubao.
Fatores do ambiente fsico e social As doenas infecciosas so significativamente influenciadas pelo ambiente, seja em seus aspectos fsicos, biolgicos ou sociais. O ambiente fsico, como, por exemplo, a temperatura mdia e umidade relativa do ar, influencia a eficincia do contato na transmisso pessoa a pessoa, alm de favorecer a transmisso de alguns agentes veiculados por vetores. Quanto aos aspectos biolgicos do ambiente, podemos citar como exemplo o grau de adaptao de determinadas espcies em sua funo de parasitar o homem. Quanto maior essa adaptao, maior ser a proporo de casos subclnicos da doena infecciosa por ele causados. Por fim, o ambiente social, em aspectos como a aglomerao, migraes, distribuio das riquezas, est intimamente ligado aos nveis endmicos das doenas infecciosas. Como exemplo, podemos citar a doena meningoccica, cujas epidemias so, geralmente, causadas pela introduo na comunidade de uma cepa mais patognica; no entanto, os patamares a serem alcanados por essa epidemia dependero, principalmente, das condies de aglomerao dessa populao, especialmente de aglomerao no domiclio. Transmisso Entendemos transmisso como a transferncia de um agente etiolgico animado de um reservatrio ou fonte de infeco para um novo hospedeiro suscetvel. A transmisso pode ocorrer de forma direta ou indireta. 1. Transmisso direta (contgio): transferncia rpida do agente etiolgico, sem a interferncia de veculos. Ela pode ocorrer de duas formas distintas: Transmisso direta imediata: transmisso direta em que h um contato fsico entre o reservatrio ou fonte de infeco e o novo hospedeiro suscetvel.
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Transmisso direta mediata: transmisso direta em que no h contato fsico entre o reservatrio ou fonte de infeco e o novo hospedeiro; a transmisso se faz por meio das secrees oronasais transformadas em partculas pelos movimentos do espirro e que, tendo mais de 100 micras de dimetro, so dotadas da capacidade de conduzir agentes infecciosos existentes nas vias respiratrias. Essas partculas so denominadas "gotculas de flgge".
2. Transmisso indireta: transferncia do agente etiolgico por meio de veculos animados ou inanimados. A fim de que a transmisso indireta possa ocorrer, torna-se essencial que: os agentes sejam capazes de sobreviver fora do organismo durante um certo tempo; existam veculos que transportem os microrganismos ou parasitas de um lugar a outro. Entende-se por veculo o ser animado ou inanimado que transporta um agente etiolgico. No so consideradas como veculos as secrees e excrees da fonte de infeco, que so, na realidade, um substrato no qual os microrganismos so eliminados. Transmisso indireta por veculo animado (ou vetor) aquela que se d por meio de um artrpode que transfere um agente infeccioso do reservatrio ou fonte de infeco para um hospedeiro suscetvel. Este artrpode pode comportar-se como: vetor biolgico: vetor no qual se passa, obrigatoriamente, uma fase do desenvolvimento de determinado agente etiolgico; erradicando-se o vetor biolgico, desaparece a doena que ele transmite. Os anofelneos que transmitem a malria so exemplos desse tipo de vetor; vetor mecnico: vetor acidental que constitui somente uma das modalidades da transmisso de um agente etiolgico. Sua erradicao retira apenas um dos componentes da transmisso da doena. So exemplos as moscas, que podem transmitir agentes eliminados pelas fezes, medida que os transportam em suas patas ou asas aps pousarem em matria fecal. Transmisso indireta por veculo inanimado aquela que se d por meio de um ser inanimado que transporta um agente etiolgico. Os veculos inanimados so: gua ar alimentos solo fmites Vias de penetrao Entende-se por via de penetrao o trajeto pelo qual o agente introduz-se no
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novo hospedeiro. A via de penetrao oferece acesso a tecidos nos quais o agente pode multiplicar-se ou local onde a toxina, por ele produzida, pode agir. Freqentemente, as vias de eliminao e de penetrao so as mesmas. As vias mais importantes, como j salientamos, so: trato respiratrio trato digestivo trato urinrio pele, mucosas e secrees Fatores do novo hospedeiro suscetvel O elo final da cadeia do processo infeccioso o novo hospedeiro suscetvel. A suscetibilidade do hospedeiro depende de fatores genticos, de imunidade especfica adquirida e de outros fatores que alteram a habilidade individual de resistir infeco ou limitar a patogenicidade. A compreenso dos fatores envolvidos na resposta do novo hospedeiro infeco importa no conhecimento de alguns conceitos que passaremos a apresentar: Suscetibilidade: situao de uma pessoa ou animal que se caracteriza pela ausncia de resistncia suficiente contra um determinado agente patognico que a proteja da enfermidade na eventualidade de entrar em contato com esse agente. Resistncia: conjunto de mecanismos especficos e inespecficos do organismo que servem de defesa contra a invaso ou multiplicao de agentes infecciosos, ou contra os efeitos nocivos de seus produtos txicos. Os mecanismos especficos constituem a imunidade humoral e os inespecficos abrangem os desempenhados por vrios mecanismos, entre eles: pele, mucosa, cido gstrico, clios do trato respiratrio, reflexo da tosse, imunidade celular. Imunidade: resistncia usualmente associada presena de anticorpos especficos (imunidade humoral) que tm o efeito de inibir microrganismos especficos ou suas toxinas responsveis por doenas infecciosas particulares. A imunidade pode apresentar-se de duas formas: a. Imunidade ativa: imunidade adquirida naturalmente pela infeco, com ou sem manifestaes clnicas, ou artificialmente pela inoculao de fraes ou produtos de agentes infecciosos, ou do prprio agente morto modificado, ou de uma forma variante, na forma de vacinas. A imunidade ativa natural ou artificialmente adquirida pode ser duradoura ou no, dependendo das caractersticas do agente e/ou vacina. b. Imunidade passiva: imunidade adquirida naturalmente da me ou artificialmente pela inoculao de anticorpos protetores especficos (soro imune de convalescentes ou imunoglobulina srica). A imunidade passiva natural ou artificialmente adquirida pouco duradoura.
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Alm dos acima citados, um importante aspecto para compreendermos os fatores envolvidos na resposta do novo hospedeiro infeco so os mecanismos de ao patognica dos agentes infecciosos ou de seus produtos. Os principais mecanismos encontrados so: Invaso direta dos tecidos: esse mecanismo comum grande variedade de parasitas e microrganismos patognicos para o homem. Vale citar, entre eles: amebase, giardase, meningites bacterianas, arboviroses responsveis por encefalites, etc. Produo de toxina: algumas doenas infecciosas resultam primariamente da produo de toxinas, entre elas a difteria, o ttano e as infeces causadas pela Escherichia coli toxignica. Em outras situaes, como na infeco pelo Staphylococus aureus, com a invaso direta dos tecidos pode ocorrer a produo de toxina, como acontece na sndrome do choque txico. Reao alrgica ou imunolgica exacerbada: em algumas situaes as doenas infecciosas resultam de mecanismos imunoalrgicos; entre elas, vale citar a tuberculose, a glomrulo-nefrite ps-infeco estreptoccica, o dengue hemorrgico, etc. Infeco latente ou persistente: infeces bacterianas crnicas ou persistentes ou infeces virais latentes constituem importante mecanismo patognico de uma variedade de doenas infecciosas. Certas bactrias, em alguns casos, podem persistir assintomaticamente ou aps a doena na faringe (exemplos: Hemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, etc.). Alguns vrus como herpes I e II, a varicela zoster, o vrus do sarampo na pan-encefalite subaguda esclerosante, entre vrios outros, podem determinar infeces persistentes. ALGUNS CONCEITOS BSICOS PARA A COMPREENSO DO PROCESSO INFECCIOSO Perodo prodrmico o perodo que abrange o intervalo entre os primeiros sintomas da doena e o incio dos sinais ou sintomas que lhe so caractersticos e, portanto, com os quais o diagnstico clnico pode ser estabelecido. Prdromos so os sintomas indicativos do incio de uma doena. Perodo de transmissibilidade Perodo de transmissibilidade (ou perodo de contgio) o intervalo de tempo durante o qual uma pessoa ou animal infectados eliminam um agente biolgico para o meio ambiente ou para o organismo de um vetor hematfago, sendo possvel, portanto, a sua transmisso a outro hospedeiro.
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Imunidade de rebanho Vale notar que a cadeia do processo infeccioso pode ser interrompida quando um agente no encontra um hospedeiro suscetvel. Isso pode ocorrer quando existir na populao uma elevada proporo de imunes ao agente. Imunidade de rebanho ou imunidade coletiva a resistncia de um grupo ou populao introduo e disseminao de um agente infeccioso. Conforme esquema apresentado na figura 24, essa resistncia baseada na elevada proporo de indivduos imunes entre os membros desse grupo ou populao e na uniforme distribuio desses indivduos imunes.
MEDIDAS GERAIS DE PROFILAXIA E CONTROLE As principais medidas de profilaxia e controle so: Isolamento: segregao de um caso clnico do convvio das outras pessoas durante o perodo de transmissibilidade, a fim de evitar que os suscetveis sejam infectados. Em certos casos, o isolamento pode ser domiciliar ou hospitalar; em geral, prefervel este ltimo, por ser mais eficiente. Profilaxia: conjunto de medidas que tm por finalidade prevenir ou atenuar as doenas, suas complicaes e conseqncias. Quarentena: isolamento de indivduos ou animais sadios pelo perodo
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mximo de incubao da doena, contado a partir da data do ltimo contato com um caso clnico ou portador, ou da data em que esse comunicante sadio abandonou o local em que se encontrava a fonte de infeco. Na prtica, a quarentena aplicada no caso das doenas quarentenrias. Quimioprofilaxia: administrao de uma droga, inclusive antibiticos, para prevenir uma infeco ou a progresso de uma infeco com manifestaes da doena. Tratamento profiltico: tratamento de um caso clnico ou de um portador com a finalidade de reduzir o perodo de transmissibilidade. Vigilncia sanitria: constitui a observao dos comunicantes durante o perodo mximo de incubao da doena, a partir da data do ltimo contato com um caso clnico ou portador, ou da data em que o comunicante abandonou o local em que se encontrava a fonte primria da infeco.
CADEIAS EPIDEMIOLGICAS: TTANO;CAXUMBA; RUBOLA; VARICELA, SARAMPO, HEPATITE B, COQUELUCHE, CLERA, DENGUE, POLIOMIELITE, ASCARIDASE, TENASE, OXIROS, AMEBASE, ... ETC COMPONENTES DA CADEIA EPIDEMIOLGICA: CONCEITOS Epidemiologia, segundo sua formao etimolgica, significa: Epi = sobre, Demos = povo, populao (humana, animal ou vegetal), e Logos = estudo. Seria, portanto o estudo sobre populaes. Entretanto, ela deve ser entendida como a cincia, que estuda a ocorrncia de doenas em populaes, suas causas determinantes, medidas profilticas para o seu controle, e at sua erradicao. John Snow, considerado o pai da epidemiologia, por ocasio de uma epidemia de clera em Londres, em 1849, concluiu que havia relao entre a doena e o consumo de gua contaminada por fezes de pessoas doentes. Alguns anos aps, seus estudos foram confirmados em laboratrio pelo isolamento e identificao da bactria Vibrio cholerae, nas fezes de doentes de clera. Se as pessoas envolvidas na criao preocuparem-se apenas com o animal doente, deixando de lado o restante do rebanho, no podero avaliar o perigo que um nico animal doente, poder representar para todo o rebanho, principalmente considerando-se as enfermidades transmissveis. Sem os conhecimentos bsicos dos princpios epidemiolgicos, o profissional no poder ter idia do perigo relativo que um caso particular possa representar para o restante do rebanho. preciso considerar o meio no qual ocorre a enfermidade, o risco de que surjam novos casos, e as possibilidades de controlar os fatores que contribuem para a ocorrncia desta. Deste modo o
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profissional poder nortear sua prtica assistencial com uma viso mais ampla dos problemas de sanidade animal, lembrando-se que o tcnico dever ter em mente que ele est trabalhando com populaes animais, e no com um nico animal. Para entender melhor como as aes de saneamento podem interferir na preveno de doenas infecciosas, torna-se necessrio o detalhamento de aspectos relacionados ecologia destas. CORTS (1993), revendo o conceito de cadeia epidemiolgica e de seus componentes, caracterizou os mecanismos de propagao das doenas. A identificao destes mecanismos que se relacionam com o processo de propagao da doena, torna possvel a adoo de medidas sanitrias, capazes de prevenir e impedir a sua disseminao. Segundo este autor, as seguintes questes poderiam ser formuladas e respondidas: 1. Quem hospeda e elimina o agente? Fonte de infeco (FI). 2. Como o agente deixa o hospedeiro? Via de eliminao (VE). 3. Que recurso o agente utiliza para alcanar um novo hospedeiro? Via de transmisso (VT). 4. Como o agente se hospeda no novo hospedeiro? Porta de entrada (PE). 5. Quem pode adquirir a doena? Hospedeiro Susceptvel. Se estes conceitos forem colocados seqencialmente tem-se, a caracterizao da cadeia epidemiolgica, que nada mais que uma srie de eventos, necessrios para que uma doena ocorra em um indivduo ou em um rebanho, ou como o conjunto de componentes do meio ou do animal, que favorecem a disseminao. FI VE VT PE H Susceptvel Se estes elos da cadeia forem combatidos conjuntamente, possvel o controle de enfermidades que ocorrem nas populaes animais, especialmente as transmissveis. O saneamento procura atuar em todos os elos desta cadeia, principalmente na via de transmisso e fontes de infeco. Pode-se ento citar alguns dos objetivos da epidemiologia: estudar o meio no qual se desenvolve a doena, os mecanismos de transmisso, o risco de que surjam novos casos e as medidas preventivas, necessrias para se controlar os fatores que contribuem para o desenvolvimento das doenas. Conclui-se que a epidemiologia o fulcro da sade animal e da sade pblica, representando o lastro principal, para avaliao das medidas de preveno, fornecendo orientao para o diagnstico de doenas, sejam elas transmissveis ou no.
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GLOSSRIO DE EPIDEMIOLGICA
TERMOS
UTILIZADOS
NA
INVESTIGAO
Agente etiolgico: o causador ou responsvel pela doena. Este pode ser: bactria, vrus, fungo, protozorio, rickttsia, chlamydia, ectoparasito e endoparasito. Infeco: a penetrao e desenvolvimento, ou multiplicao de um agente infeccioso no homem ou animal. Infestao: o alojamento, desenvolvimento e reproduo de artrpodes na superfcie do corpo. Pode-se dizer tambm que uma rea ou local est infestado de artrpodes e roedores. Fonte de Infeco: o animal vertebrado que alberga o agente etiolgico e o elimina para o meio exterior. Reservatrio: um animal ou local que mantm um agente infeccioso na natureza. O solo, por exemplo, pode ser reservatrio, como elemento abitico, mantendo agentes infecciosos, ocasionando as doenas denominadas de origem telrica, como as saprozoonoses, e entre elas esto a listeriose e histoplasmose. Caso: o animal infectado ou doente, como exemplo tem-se um caso de aborto por Listeria monocytogenes, ou um caso de manqueira, que doena, causada pelo Clostridium chauvoei. O caso refere-se, portanto, fonte de infeco. Foco: Trata-se de um ou mais animais doentes, numa rea ou concentrao pequena. Exemplo de um foco de febre aftosa, que acomete vrios animais, de uma determinada propriedade rural. Normalmente o foco identificado como rebanho afetado. Surto epidmico: Neste caso, trata-se de vrios animais doentes em regies diferentes. Como exemplo ainda, um surto de febre aftosa que atinge vrias propriedades podendo ser de diferentes regies. O termo surto epidmico utilizado como sinnimo de epidemia ou epizootia, com a finalidade de evitar alarme, que o termo epidemia, pode causar especialmente na populao humana. O surto na realidade o grupo de focos originrios de uma mesma fonte de infeco, em espao e tempo determinados, por transmisso direta ou indireta por focos sucessivos. Enfermidade: a etapa da doena ou agravo em nvel orgnico, que se caracteriza pela presena de sintomatologia.
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Enfermidade extica: aquela que no existe no pas ou regio estudada. Como exemplo pode-se citar a peste bovina que ingressou no continente americano, e j foi erradicada na dcada de 1920. Comunicantes: so os indivduos ou animais, que tiveram contato com animais infectados ou doentes, bem como com locais contaminados, sem que se conhea o seu estado sanitrio. Susceptibilidade: qualidade do hospedeiro em relao infeco ou invaso de seu organismo pelo parasito. utilizado, para designar a caracterstica do organismo susceptvel ao do fator determinante. Susceptvel: organismo ou populao que apresenta susceptibilidade ao de determinado fator. Pensando em agente infeccioso, seria o indivduo que no possui resistncia a determinado agente patognico, podendo contrair a doena. Vetor: so animais, geralmente artrpodes, que transmitem o agente infeccioso ao hospedeiro susceptvel. Vetor biolgico: o hospedeiro onde o parasita desenvolve parte do seu ciclo evolutivo, possibilitando a transmisso para novo hospedeiro. Caracteriza-se pelo carter de obrigatoriedade para sua sobrevivncia ou aumento da densidade populacional do parasito. Pode-se dizer que os microrganismos desenvolvem obrigatoriamente neste vetor fase do ciclo, antes de serem disseminados no ambiente, ou transportados para novo hospedeiro. Pode-se exemplificar, o caso da Anaplasmose, onde o principal transmissor o carrapato Boophilus microplus considerado ento, como vetor biolgico e transmissor do agente, que o Anaplasma marginale. Vetor mecnico: o organismo que pode se contaminar com formas infectantes do parasito, transportando-os mecanicamente para determinado hospedeiro. Neste caso o vetor participa apenas como carreador de agentes infecciosos, sendo que estes no sofrem qualquer modificao no interior do seu organismo. Podem ser exemplos, as moscas hematfagas como Stomoxys calcitrans e os tabandeos, que pode vetoriar agentes aps sugar animal portador da rickttsia Anaplasma marginale, que ficam em sua tromba, infectando ento animal susceptvel, se a seguir sugarem o seu sangue. Veculo: qualquer elemento que transporte determinado agente infeccioso. Este veculo pode ser animado, definindo-se como qualquer ser vivo que possa transportar passivamente o agente infeccioso. Os veculos inanimados so os elementos capazes de transportar o agente infeccioso. Neste ltimo incluem-se a gua, alimentos e objetos contaminados como as agulhas, seringas, panos, arreios, escovas, entre outros.
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Fmites: para esta definio pode-se utilizar o prprio conceito de veculo inanimado, pois so os objetos inanimados, contaminados que podem transportar agentes infecciosos para os animais ou homem, como baldes, toalhas, seringas, entre outros. Portador: so os animais ou pessoas que havendo ou no manifestado os sinais clnicos de determinada enfermidade continuam eliminando o agente por algum tempo. Pode ser portador so, o animal que j teve ou poder vir a ter sintomatologia clinicamente detectvel; portador em incubao aquele que est infectado, mas no mostra alteraes; e portador convalescente, que aquele que embora tenha apresentado cura clnica, ainda pode eliminar o agente infeccioso.
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A IMPORTNCIA DO COMBATE S DOENAS CONTROLE, ELIMINAO E ERRADICAO DE DOENAS INFECCIOSAS A incorporao dos conceitos de controle e de aes de controle de doenas muito importante para entendermos, mais frente, a distino entre as aes de controle e vigilncia como instrumentos de sade pblica. Podemos entender o termo controle, quando aplicado a doenas transmissveis, como a reduo da incidncia e/ou prevalncia de determinada doena por meio de diferentes tipos de intervenes, a nveis muito baixos, de forma que ela deixe de ser considerada um problema importante em sade pblica. No controle, aceita-se a convivncia com determinadas doenas, porm em nveis tolerveis ao homem. Alguns autores propem um conceito mais amplo de "controle de doenas", definindo-o como "uma srie de esforos e intervenes integradas, dirigidas populao ou a subgrupos de alto risco nela existentes, visando prevenir, diagnosticar precocemente ou tratar um agravo sade, assim como limitar os danos por ele gerados". Segundo Evans (1985), existem trs nveis biolgicos de controle: controle da doena clnica, das seqelas e mortalidade a ela associadas; controle da infeco, quer ela se manifeste clinicamente ou como infeco assintomtica; controle da presena do agente causal no ambiente e na fonte de infeco. Salienta, tambm, que todos esses nveis devem ser atingidos antes que a erradicao seja possvel. A erradicao uma forma radical de controle que, de modo sucinto, pode ser definido como a extino, por mtodos artificiais, do agente etiolgico de um agravo, ou de seu vetor, sendo por conseqncia impossvel sua reintroduo e totalmente desnecessria a manuteno de quaisquer medidas de preveno. A erradicao atingida quando no mais existir o risco de infeco ou doena, mesmo na ausncia de vacinao ou qualquer outra medida de controle, sendo inclusive indicada a suspenso da vigilncia. Cumpre salientar que a erradicao um objetivo raramente atingido - a erradicao da varola uma exceo e no uma regra em sade pblica. Uma alternativa prxima erradicao, porm mais vivel, a eliminao de uma doena, que atingida quando se obtm a cessao da sua transmisso em extensa rea geogrfica, persistindo, no entanto, o risco de sua reintroduo, seja por falha na utilizao dos instrumentos de vigilncia ou controle, seja pela modificao do comportamento do agente ou vetor. Um exemplo de eliminao a do poliovrus selvagem nas Amricas, onde desde 1993 no ocorre um caso de poliomielite por transmisso autctone,
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ainda que tenha sido comprovada, por duas vezes, a reintroduo do poliovrus selvagem no Canad aps a certificao da eliminao. Tanto na eliminao como no controle de doenas, indispensvel a manuteno regular e contnua, no s das medidas de interveno pertinentes preveno e ao controle, mas tambm as da vigilncia, visando avaliao do impacto das aes de controle ou de mudanas por diversas causas no comportamento das doenas ou de seus agentes etiolgicos. Finalmente, cabe conceituar aes de controle, que pode ser entendido como "a aplicao de um conjunto de medidas de interveno visando ao controle". Sem entrar em detalhes, pois foge aos objetivos deste livro, pode-se dizer que os instrumentos utilizados para as aes de controle de eventos adversos sade dependem do tipo da estrutura do servio de sade que as implementar. So dois os tipos polares de organizao de servios de sade. De um lado, os de estrutura denominada "vertical", em que cada rgo desenvolve atividades voltadas ao controle de um nico agravo ou de um nmero restrito de doenas, cujas medidas de interveno utilizem tecnologias idnticas ou muito semelhantes. Neste caso, o instrumento utilizado so as campanhas. O termo campanha surge no incio do sculo e pode ser entendida como uma interveno institucional temporria e localizada, planejada e centralizada, que parte da concepo de que possvel controlar problemas coletivos de sade, sejam eles epidmicos ou endmicos, atravs de aes que interromperiam o processo de contaminao da coletividade pelo bloqueio da cadeia de transmisso. A outra alternativa a estrutura "horizontal" dos servios, que so organizados de forma descentralizada e hierarquizada, com atribuio de implementar programas de sade, isto , voltados ao desenvolvimento regular de aes de promoo, preveno, controle e recuperao da sade. DOENAS INFECCIOSAS EMERGENTES A morbi-mortalidade por doenas infecciosas apresentou no Brasil, no correr das ltimas dcadas, uma ntida tendncia de reduo, principalmente s custas da diminuio das doenas diarricas, mas refletindo tambm o decrscimo da incidncia das doenas prevenveis por vacinao. Tal fenmeno, com algumas variaes regionais, foi observado em todo o mundo, mas no implicou, como era esperado, a retirada das doenas infecciosas da agenda de prioridades em sade pblica. Tomando como referncia os anos 80 e 90, podemos assinalar o surgimento de doenas at ento desconhecidas, como o caso da AIDS e da febre purprica brasileira; o ressurgimento de doenas h dcadas no identificadas em nosso pas, como a clera e o dengue; o recrudescimento da malria na Amaznia brasileira, etc. Esses so alguns dos exemplos do que recentemente recebeu a denominao doenas infecciosas emergentes e reemergentes, definidas como aquelas s recentemente identificadas na populao humana ou j existentes, mas que rapidamente aumentaram sua incidncia e ampliaram sua distribuio
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geogrfica. As doenas infecciosas emergentes e re-emergentes, de uma maneira geral, esto associadas aos seguintes fatores: Modelos de desenvolvimento econmico determinando alteraes ambientais; migraes e processos de urbanizao, etc.; Aumento do intercmbio internacional, que assume o papel de "vetor cultural" na disseminao das doenas infecciosas; Incorporao de novas tecnologias mdicas; Ampliao do consumo de alimentos industrializados, especialmente os de origem animal; Desestruturao dos servios de sade e/ou desatualizao das estratgias de controle de doenas; Aprimoramento das tcnicas de diagnstico; Processo de evoluo de microrganismos. As doenas infecciosas, por vrios fatores, alguns deles relacionados aos determinantes das denominadas transio demogrfica e transio epidemiolgica (ver captulo A epidemiologia na prtica dos servios de sade na pgina 11), deixam de constituir um grupo de doenas associadas quase que exclusivamente misria, fome, falta de saneamento, s condies insuficientes de higiene e ao baixo nvel de instruo, ou seja, doenas prprias da pobreza. A AIDS, o dengue e as bactrias resistentes a antimicrobianos e responsveis pela elevada mortalidade por infeces hospitalares, so exemplos da modificao do comportamento das doenas infecciosas no mundo moderno. Ao observarmos a figura 25 verificamos que, entre as doenas infecciosas emergentes ou re-emergentes dos anos 90, esto, por um lado, o antivrus, a febre de Lassa, o dengue e, por outro, a clera, a coqueluche e a febre amarela - portanto, lado a lado, novos e velhos problemas de sade pblica.
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Assim, quando tratamos atualmente das doenas emergentes e re-emergentes, nada mais estamos fazendo do que abordar as doenas infecciosas sob um novo enfoque, em que os principais instrumentos para o seu controle deixam de ser exclusivamente o saneamento, a melhoria das condies habitacionais e de educao. Para enfrentarmos essa nova situao e para garantirmos um mnimo de autosustentao ao Sistema Nacional de Sade, indispensvel que incorporemos os seguintes instrumentos s prticas de sade pblica: vigilncia em sade pblica, no sentido de inteligncia epidemiolgica, como instrumento de induo da pesquisa e de incorporao do conhecimento produzido (assunto do captulo seguinte); pesquisa epidemiolgica e de laboratrio; servios de sade organizados de maneira a incorporarem regularmente, de forma gil, novos conhecimentos e tecnologias indispensveis elaborao, avaliao e reformulao contnuas de estratgias de controle de doenas
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LEGISLAO PERTINENTE Presidncia da Repblica Casa Civil Subchefia para Assuntos Jurdicos LEI No 6.259, DE 30 DE OUTUBRO DE 1975. Dispe sobre a organizao das aes de Vigilncia Epidemiolgica, sobre o Programa Nacional de Imunizaes, estabelece normas relativas notificao compulsria de doenas, e d outras providncias.
Regulamento
O PRESIDENTE DA REPBLICA , fao saber que o CONGRESSO NACIONAL decreta e eu sanciono a seguinte Lei: Art 1 Consoante as atribuies que lhe foram conferidas dentro do Sistema Nacional de Sade, na forma do artigo 1 da Lei n 6.229, inciso I e seus itens a e d , de 17 de julho de 1975, o Ministrio da Sade, coordenar as aes relacionadas com o controle das doenas transmissveis, orientando sua execuo inclusive quanto vigilncia epidemiolgica, aplicao da notificao compulsria, ao programa de imunizaes e ao atendimento de agravos coletivos sade, bem como os decorrentes de calamidade pblica. Pargrafo nico. Para o controle de epidemias e na ocorrncia de casos de agravo sade decorrentes de calamidades pblicas, o Ministrio da Sade, na execuo das aes de que trata este artigo, coordenar a utilizao de todos os recursos mdicos e hospitalares necessrios, pblicos e privados, existentes nas reas afetadas, podendo delegar essa competncia s Secretarias de Sade dos Estados, do Distrito Federal e dos Territrios. TTULO I Da Ao de Vigilncia Epidemiolgica Art 2 A ao de vigilncia epidemiolgica compreende as informaes, investigaes e levantamentos necessrios programao e avaliao das medidas de controle de doenas e de situaes de agravos sade. 1 Compete ao Ministrio da Sade definir, em Regulamento, a organizao e as atribuies dos servios incumbidos da ao de Vigilncia Epidemiolgica, promover a sua implantao e coordenao.
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2 A ao de Vigilncia Epidemiolgica ser efetuada pelo conjunto dos servios de sade, pblicos e privados, devidamente habilitados para tal fim. TTULO II Do Programa Nacional de Imunizaes Art 3 Cabe ao Ministrio da Sade a elaborao do Programa Nacional de Imunizaes, que definir as vacinaes, inclusive as de carter obrigatrio. Pargrafo nico. As vacinaes obrigatrias sero praticadas de modo sistemtico e gratuito pelos rgos e entidades pblicas, bem como pelas entidades privadas, subvencionadas pelos Governos Federal, Estaduais e Municipais, em todo o territrio nacional. Art 4 O Ministrio da Sade coordenar e apoiar, tcnica, material e financeiramente, a execuo do programa, em mbito nacional e regional. 1 As aes relacionadas, com a execuo do programa, so de responsabilidade das Secretarias de Sade das Unidades Federadas, ou rgos e entidades equivalentes, nas reas dos seus respectivos territrios. 2 O Ministrio da Sade poder participar, em carter supletivo, das aes previstas no programa e assumir sua execuo, quando o interesse nacional ou situaes de emergncia o justifiquem. 3 Ficar, em geral, a cargo do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, por intermdio da Central de Medicamentos, o esquema de aquisio e distribuio de medicamentos, a ser custeado pelos rgos federais interessados. Art 5 O cumprimento da obrigatoriedade das vacinaes ser comprovado atravs de Atestado de Vacinao. 1 O Atestado de Vacinao ser emitido pelos servios pblicos de sade ou por mdicos em exerccio de atividades privadas, devidamente credenciados para tal fim pela autoridade de sade competente. 2 O Atestado de Vacinao, em qualquer caso, ser fornecido gratuitamente, com prazo de validade determinado, no podendo ser retido, por nenhum motivo, por pessoa fsica ou jurdica, de direito pblico ou privado. 3 Anualmente, para o pagamento do salrio-famlia, ser exigida do segurado a apresentao dos Atestados de Vacinao dos seus beneficirios, que comprovarem o recebimento das vacinaes obrigatrias, na forma que vier a ser estabelecida em regulamento.
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Art 6 Os governos estaduais, com audincia prvia do Ministrio da Sade, podero propor medidas legislativas complementares visando ao cumprimento das vacinaes, obrigatrias por parte da populao, no mbito dos seus territrios. Pargrafo nico. As medidas de que trata este artigo sero observadas pelas entidades federais, estaduais e municipais, pblicas e privadas, no mbito do respectivo Estado. TTULO III Da Notificao Compulsria de Doenas Art 7 So de notificao compulsria s autoridades sanitrias os casos suspeitos ou confirmados: I - de doenas que podem implicar medidas de isolamento ou quarentena, de acordo com o Regulamento Sanitrio Internacional. II - de doenas constantes de relao elaborada pelo Ministrio da Sade, para cada Unidade da Federao, a ser atualizada periodicamente. 1 Na relao de doenas de que trata o inciso II deste artigo ser includo item para casos de "agravo inusitado sade". 2 O Ministrio da Sade poder exigir dos Servios de Sade a notificao negativa da ocorrncia de doenas constantes da relao de que tratam os itens I e II deste artigo. Art 8 dever de todo cidado comunicar autoridade sanitria local a ocorrncia de fato, comprovado ou presumvel, de caso de doena transmissvel, sendo obrigatria a mdicos e outros profissionais de sade no exerccio da profisso, bem como aos responsveis por organizaes e estabelecimentos pblicos e particulares de sade e ensino a notificao de casos suspeitos ou confirmados das doenas relacionadas em conformidade com o artigo 7. Art 9 A autoridade sanitria proporcionar as facilidades ao processo de notificao compulsria, para o fiel cumprimento desta Lei. Art 10. A notificao compulsria de casos de doenas tem carter sigiloso, obrigando nesse sentido as autoridades sanitrias que a tenham recebido. Pargrafo nico. A identificao do paciente de doenas referidas neste artigo, fora do mbito mdico sanitrio, somente poder efetivar-se, em carter
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excepcional, em caso de grande risco comunidade a juzo da autoridade sanitria e com conhecimento prvio do paciente ou do seu responsvel. Art 11. Recebida a notificao, a autoridade sanitria obrigada a proceder investigao epidemiolgica pertinente para elucidao do diagnstico e averiguao da disseminao da doena na populao sob o risco. Pargrafo nico. A autoridade poder exigir e executar investigaes, inquritos e levantamentos epidemiolgicos junto a indivduos e a grupos populacionais determinados, sempre que julgar oportuno visando proteo da sade pblica. Art 12. Em decorrncia dos resultados, parciais ou finais, das investigaes, dos inquritos ou levantamentos epidemiolgicos de que tratam o artigo 11 e seu pargrafo nico, a autoridade sanitria fica obrigada a adotar, prontamente, as medidas indicadas para o controle da doena, no que concerne a indivduos, grupos populacionais e ambiente. Art 13. As pessoas fsicas e as entidades pblicas ou privadas, abrangidas pelas medidas referidas no artigo 12, ficam sujeitas ao controle determinado pela autoridade sanitria. TTULO IV Disposies Finais Art 14. A inobservncia das obrigaes estabelecidas na presente Lei constitui infrao da legislao referente sade pblica, sujeitando o infrator s penalidades previstas no Decreto-lei n 785, de 25 de agosto de 1969, sem prejuzo das demais sanes penais cabveis. Art 15. O Poder Executivo, por iniciativa do Ministrio da Sade, expedir a regulamentao desta Lei. Art 16. Esta Lei entrar em vigor na data de sua publicao, revogadas as disposies em contrrio. Braslia, 30 de outubro de 1975; 154 da Independncia e 87 da Repblica. Por recomendao da 5 Conferncia Nacional de Sade, realizada em 1975, o Ministrio da Sade instituiu o Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica (SNVE), por meio de legislao especca (Lei n 6.259/75 e Decreto n 78.231/76). Esses
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instrumentos tornaram obrigatria a noticao de doenas transmissveis selecionadas, constantes de relao estabelecida por Portaria. Em 1977, foi elaborado, pelo Ministrio da Sade, o primeiro Manual de Vigilncia Epidemiolgica, reunindo e compatibilizando as normas tcnicas que eram, ento, utilizadas para a vigilncia de cada doena, no mbito de programas de controle especcos. O Sistema nico de Sade (SUS) incorporou o SNVE, denindo, em seu texto legal (Lei n 8.080/90), a vigilncia epidemiolgica como um conjunto de aes que proporciona o conhecimento, a deteco ou preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes de sade individual ou coletiva, com a nalidade de recomendar e adotar as medidas de preveno e controle das doenas ou agravos. Alm de ampliar o conceito, as aes de vigilncia epidemiolgica passaram a ser operacionalizadas num contexto de profunda reorganizao do sistema de sade brasileiro, caracterizada pela descentralizao de responsabilidades, pela universalidade, integralidade e equidade na prestao de servios. De outra parte, as profundas mudanas no perl epidemiolgico das populaes, no qual se observa o declnio das taxas de mortalidade por doenas infecciosas e parasitrias e o crescente aumento das mortes por causas externas e doenas crnicas degenerativas, tm implicado na incorporao de doenas e agravos no transmissveis ao escopo de atividades da vigilncia epidemiolgica.
POLTICAS DE SADE QUE VISEM A REDUO DO APARECIMENTO DE DOENAS A construo do SUS como Poltica Pblica: avanos e impasses Apresentamos a voc um conjunto de datas que marcaram o longo caminho da constituio do SUS como a principal poltica pblica de sade brasileira, destacando as contribuies dadas por estes eventos na construo de nosso sistema nico de sade. As datas so marcadas por momentos de definio de polticas governamentais, traduzidas em legislaes especficas, que de alguma forma pavimentaram o caminho para o SUS. Nesta linha do tempo, deixamos de lado outros importantes marcos na histria do SUS, por preferir listar os fatos que mais se relacionam com nosso estudo . Linha do tempo 1923 - Criao das Caixas de Aposentadorias e Penses (CAP) - A Lei Eloy Chaves cria as Caixas de Aposentadorias e Penses (CAP). Em um contexto de rpido processo de industrializao e acelerada urbanizao, a lei vem apenas conferir estatuto legal a iniciativas j existentes de organizao dos trabalhadores por fbricas, visando garantir penso em caso de algum acidente ou afastamento do trabalho por doena, e uma futura aposentadoria. Com as
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caixas, surgem as primeiras discusses sobre a necessidade de se atender a demanda dos trabalhadores. Nascem nesse momento complexas relaes entre os setores pblico e privado que persistiro no futuro Sistema nico de Sade. 1932 - Criao dos Institutos de Aposentadoria e Penses (IAPs) - Os IAPs foram criados no Estado Novo de Getlio Vargas. Os institutos podem ser visto como resposta, por parte do Estado, s lutas e reivindicaes dos trabalhadores no contexto de consolidao dos processos de industrializao e urbanizao brasileiros. Acentua-se o componente de assistncia mdica, em parte por meio de servios prprios, mas, principalmente, por meio da compra de servios do setor privado. 1965 - Criao do Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS ) Resultou da unificao dos IAPs, no contexto do regime autoritrio de 1964, vencendo as resistncias a tal unificao por parte das categorias profissionais que tinham institutos mais ricos. O INPS consolida o componente assistencial, com marcada opo de compra de servios assistenciais do setor privado, concretizando o modelo assistencial hospitalocntrico, curativista e mdicocentrado, que ter uma forte presena no futuro SUS. 1977 - Criao do SINPAS e do INAMPS - Em 1977 foi criado o Sistema Nacional de Assistncia e Previdncia Social (SINPAS), e, dentro dele, o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS), que passa a ser o grande rgo governamental prestador da assistncia mdica basicamente custa de compra de servios mdico hospitalares e especializados do setor privado . possvel dizer que tal lgica do INAMPS, que sobreviveu como rgo at a criao do SUS, ainda se reproduz no interior do sistema nico, mesmo passados 20 anos desde sua criao . 1982 - Implantao do PAIS - Em 1982 foi implemetado o Programa de Aes Integradas de Sade (PAIS), que dava particular nfase na ateno primria, sendo a rede ambulatorial pensada como a porta de entrada do sistema. Visava a integrao das instituies pblicas da sade mantidas pelas diferentes esferas de governo, em rede regionalizada e hierarquizada. Propunha a criao de sistemas de referncia e contra-referncia e a atribuio de prioridade para a rede pblica de servios de sade, com complementao pela rede privada, aps sua plena utilizao; previa a descentralizao da administrao dos recursos; simplificao dos mecanismos de pagamento dos servios prestados por terceiros e seu efetivo controle; racionalizao do uso de procedimentos de custo elevado; e estabelecimento de critrios racionais para todos os procedimentos. Viabilizou a realizao de convnios trilaterais entre o Ministrio da Sade, Ministrio da Previdncia e Assistncia Social e Secretarias de Estado de Sade, com o objetivo de racionalizar recursos utilizando capacidade pblica ociosa. Podemos reconhecer nas AIS os principais pontos programticos que estaro presentes quando da criao do SUS.
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1986 - VIII Conferncia Nacional de Sade - A realizao da VIII Conferncia Nacional de Sade, com intensa participao social, deu-se logo aps o fim da ditadura militar iniciada em 1964, e consagrou uma concepo ampliada de sade e o princpio da sade como direito universal e como dever do Estado; princpios estes que seriam plenamente incorporados na Constituio de 1988 . 1987 - Criao dos SUDS - Nesse ano foram criados Sistemas Unificados e Descentralizados de Sade (SUDS) que tinham como principais diretrizes: universalizao e equidade no acesso aos servios de sade; integralidade dos cuidados assistenciais; descentralizao das aes de sade; implementao de distritos sanitrios. Trata-se de um momento marcante, pois, pela primeira vez, o Governo Federal comeou a repassar recursos para os estados e municpios ampliarem suas redes de servios, prenunciando a municipalizao que viria com o SUS. As secretarias estaduais de sade foram muito importantes neste movimento de descentralizao e aproximao com os municpios, que recebiam recursos financeiros federais de acordo com uma programao de aproveitamento mximo de capacidade fsica instalada. Podemos localizar no SUDS os antecedentes mais imediatos da criao do SUS. 1988 - Constituio Cidad - Em 1988 foram aprovadas a Constituio Cidad, que estabelece a sade como Direito de todos e dever do Estado e apresenta na sua Seo II, como pontos bsicos: as necessidades individuais e coletivas so consideradas de interesse pblico e o atendimento um dever do Estado; a assistncia mdica sanitria integral passa a ter carter universal e destina-se a assegurar a todo o acesso aos servios; estes servios devem ser hierarquizados segundo parmetros tcnicos e a sua gesto deve ser descentralizada. Estabelece, ainda, que o custeio do Sistema dever ser essencialmente de recursos governamentais da Unio, estados e municpios, e as aes governamentais submetidas a rgos colegiados oficiais, os Conselhos de Sade, com representao paritria entre usurios e prestadores de servios (BRASIL, 1988). 1990 - Criao do SUS - A Criao do Sistema nico de Sade (SUS) se deu atravs da Lei n 8080, de 19 de setembro de 1990, que dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes. Primeira lei orgnica do SUS detalha os objetivos e atribuies; os princpios e diretrizes; a organizao, direo e gesto, a competncia e atribuies de cada nvel (federal, estadual e municipal); a participao complementar do sistema privado; recursos humanos; financiamento e gesto financeira e planejamento e oramento. Logo em seguida, a Lei n 8.142, de 28 de dezembro de 1990, dispe sobre a participao da comunidade na gesto do SUS e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros. Institui os Conselhos de Sade e confere legitimidade aos organismos de representao de governos estaduais (CONASS - Conselho Nacional de Secretrios
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Estaduais de Sade) e municipais (CONASEMS - Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade). Finalmente estava criado o arcabouo jurdico do Sistema nico de Sade, mas novas lutas e aprimoramentos ainda seriam necessrios (BRASIL, 1990). 1991 - Criao da Comisso de Intergestores Tripartite (CIT) - Criada a Comisso de Intergestores Tripartite (CIT) com representao do Ministrio da Sade, das secretarias estaduais de sade e das secretarias municipais de sade e da primeira norma operacional bsica do SUS, alm da Comisso de Intergestores Bipartite (CIB), para o acompanhamento da implantao e operacionalizao da implantao do recm criado SUS. As duas comisses, ainda atuantes, tiveram um papel importante para o fortalecimento da idia de gesto colegiada do SUS, compartilhada entre os vrios nveis de governo. 1993 - NOB-SUS 93 - Neste ano foi publicada a NOB-SUS 93, que procura restaurar o compromisso da implantao do SUS e estabelecer o princpio da municipalizao, tal como havia sido desenhada. Institui nveis progressivos de gesto local do SUS e estabelece um conjunto de estratgias, que consagram a descentralizao poltico-administrativa na sade. Tambm define diferentes nveis de responsabilidade e competncia para a gesto do novo sistema de sade (incipiente, parcial e semiplena, a depender das competncias de cada gestor) e consagra ou ratifica os organismos colegiados com grau elevado de autonomia: as Comisses Intergestoras (Tripartite e Bipartite) (BRASIL, 1993) . A populao foi a grande beneficiada com a incorporao de itens de alta complexidade, que antes eram restritos aos contribuintes da previdncia. Com a grande extenso de programas de sade pblica e servios assistenciais, deu-se o incio efetivo do processo de descentralizao poltica e administrativa, que pode ser observado pela progressiva municipalizao do sistema e pelo desenvolvimento de organismos colegiados intergovernamentais. A participao popular trouxe a incorporao dos usurios do sistema ao processo decisrio, com a disseminao dos conselhos municipais de sade, ampliando as discusses das questes de sade na sociedade (LEVCOVITZ et al., 2001). 1996 - NOB 96 - A edio da NOB 96 representou a aproximao mais explcita com a proposta de um novo modelo de ateno. Para isso, ela acelera a descentralizao dos recursos federais em direo aos estados e municpios, consolidando a tendncia autonomia de gesto das esferas descentralizadas, criando incentivo explcito s mudanas, na lgica assistencial, rompendo com o produtivismo (pagamento por produo de servios, como o INAMPS usava para comprar servios do setor privado) e implementando incentivos aos programas dirigidos s populaes mais carentes, como o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e s prticas fundadas numa nova lgica assistencial, como Programa de Sade da Famlia (PSF). As principais inovaes da NOB 96 foram: a) A concepo ampliada de sade - considera a concepo determinada pela Constituio englobando promoo, preveno, condies sanitrias, ambientais, emprego, moradia etc.; b) O fortalecimento
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das instncias colegiadas e da gesto pactuada e descentralizada consagrada na prtica com as Comisses Intergestores e Conselhos de Sade; c) As transferncias fundo a fundo (do Fundo Nacional de Sade direto para os fundos municipais de sade, regulamentados pela NOB-SUS 96), com base na populao, e com base em valores per capita previamente fixados; d) Novos mecanismos de classificao determinam os estgios de habilitao para a gesto, no qual os municpios so classificados em duas condies: gesto plena da ateno bsica e gesto plena do sistema municipal (BRASIL, 1996) . Na gesto plena da ateno bsica, os recursos so transferidos de acordo com os procedimentos correspondentes ao PAB - Piso da Ateno Bsica. A ateno ambulatorial especializada e a ateno hospitalar continuam financiadas pelo Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA-SUS) e pelo Sistema de Informaes Hospitalares (SIH-SUS). No caso dos municpios em gesto plena do sistema, a totalidade dos recursos transferida automaticamente. 2002 - Norma Operacional de Assistncia Sade/NOAS-SUS - No ano 2002 editada a Norma Operacional de Assistncia Sade/NOAS - SUS,cuja nfase maior no processo de regionalizao do SUS, a partir de uma avaliao de que a municipalizao da gesto do sistema de sade, regulamentada e consolidada pelas normas operacionais estava sendo insuficiente para a configurao do sistema de sade, por no permitir uma definio mais clara dos mecanismos regionais de organizao da prestao de servios. Como veremos adiante, o Pacto pela Vida tem sua grande fora, exatamente em um novo ordenamento dos processos de regionalizao do SUS (BRASIL, 2002). Como dissemos anteriormente, outras linhas do tempo poderiam ter sido construdas. Por exemplo, o atual SUS tem uma vertente importante na sua constituio que aquela constituda pelas polticas de combate s grandes endemias que inauguram a genealogia das polticas de sade no Brasil, ainda no final do sculo XIX . Um bom exemplo disso foi a polmica campanha contra a Febre Amarela conduzida por Oswaldo Cruz naquele sculo, com armas prprias da Sade Pblica, em particular o uso da epidemiologia e medidas mais amplas de saneamento, vacina e educao sanitria, muito menos do que assistncia mdica propriamente dita. Seria possvel, portanto, construir outras linhas do tempo nas quais a questo da assistncia mdica propriamente dita teria menos importncia. Na verdade, o SUS pode ser visto como desaguadouro tanto de uma linha do tempo que enfatiza a dimenso assistencial como a que est sendo apresentada neste texto , como de uma linha do tempo que contaria a histria das vigilncias epidemiolgica e sanitria e suas contribuies para o que hoje denominamos de vigilncia em sade. Sabemos que estas duas vertentes do SUS ainda permanecem como gua e leo, ou seja, no conseguem realmente misturar-se para produzir a integralidade do cuidado. Entre as muitas expectativas colocadas na Estratgia de Sade da Famlia, uma delas que consigamos um experimento desta to desejada mistura. Para finalizar esta primeira parte, e, compartilhar com voc
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o orgulho dos avanos do SUS nestes seus 20 anos de criao, nada melhor que o balano feito por Nelson Rodrigues dos Santos, militante histrico do Movimento Sanitrio brasileiro, em 2008:O SUS transformou-se no maior projeto pblico de incluso social em menos de duas dcadas: 110 milhes de pessoas atendidas por agentes comunitrios de sade em 95% dos municpios e 87 milhes atendidos por 27 mil equipes de sade de famlia . Em 2007: 2,7 bilhes de procedimentos ambulatoriais, 610 milhes de consultas, 10,8 milhes de internaes, 212 milhes de atendimentos odontolgicos, 403 milhes de exames laboratoriais, 2,1 milhes de partos, 13,4 milhes de ultrasons, tomografias e ressonncias, 55 milhes de sees de fisioterapia, 23 milhes de aes de vigilncia sanitria, 150 milhes de vacinas, 12 mil transplantes, 3,1 milhes de cirurgias, 215 mil cirurgias cardacas, 9 milhes de sees de radioquimioterapia, 9,7 milhes de sees de hemodilise e o controle mais avanado da aids no terceiro mundo . So nmeros impressionantes para a populao atual, em marcante contraste com aproximadamente metade da populao excluda antes dos anos oitenta, a no ser pequena frao atendida eventualmente pela caridade das Santas Casas.Estes avanos foram possveis graas profunda descentralizao de competncias com nfase na municipalizao, com a criao e funcionamento das comisses Intergestores (Tripartite nacional e Bipartites estaduais), dos fundos de sade com repasses fundo a fundo, com a extino do INAMPS unificando a direo em cada esfera de governo, com a criao e funcionamento dos conselhos de sade, e fundamentalmente, com o belo contgio e a influncia dos valores ticos e sociais da poltica pblica do SUS perante a populao usuria, os trabalhadores de sade, os gestores pblicos e os conselhos de sade, levando s grandes expectativas de alcanar os direitos sociais e decorrente fora e presso social . (SANTOS, 2007). No Pacto pela Vida so firmados compromissos em torno das medidas que resultem em melhorias da situao de sade da populao brasileira. A partir dele, definem-se prioridades e metas a serem alcanadas nos municpios, regies, estados e pas. Atualmente so seis as prioridades em vigncia: 1. Sade do Idoso; 2. Controle do Cncer do colo do tero e da mama; 3. Reduo da mortalidade infantil e materna; 4. Fortalecimento da capacidade de resposta s doenas emergentes e endemias, com nfase na dengue, hansenase, tuberculose, malria e influenza; 5. Promoo da Sade; 6. Fortalecimento da Ateno Bsica. O Pacto em Defesa do SUS firma-se em torno de aes que contribuam para aproximar a sociedade brasileira do SUS, seguindo as seguintes diretrizes: A repolitizao da sade, como movimento que retoma a Reforma Sanitria Brasileira, atualizando as discusses em torno dos desafios atuais do SUS;
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Promoo da Cidadania como estratgia de mobilizao social tendo a questo da sade como direito; Garantia de financiamento de acordo com as necessidades do Sistema . Na dimenso do Pacto de Gesto so abordados: A Regionalizao; A qualificao do processo de descentralizao e aes de planejamento e programao; Mudanas no financiamento. Na adeso ao Pacto, os gestores assinam em conjunto o Termo de Compromisso, onde constam nos eixos prioritrios as metas a serem atingidas anualmente ou bianualmente. Existe um sistema informatizado de monitoramento, o SISPACTO, que contm indicadores e metas atingidas do ano anterior e as pactuadas para o ano seguinte. So em torno de 40 indicadores tais como: coeficiente de mortalidade infantil, cobertura de Programa de Sade da Famlia, proporo de internao por complicao de Diabetes, proporo de sete consultas ou mais de pr-natal, cobertura de primeira consulta odontolgica programtica, entre outros . Este mais um esforo para se traduzir, na prtica, as grandes diretrizes do SUS construda ao longo de muitos anos. Sem a atuao concreta dos gestores municipais, do controle social, e, principalmente do aperfeioamento do trabalho de cada equipe, o SUS permanecer no papel, sem ter um papel realmente transformador no cuidado aos brasileiros. Este o desafio ao se pensar o SUS como poltica. No uma abstrao, mas um conjunto de aes concretas capazes de transformar, para melhor, a vida das pessoas. Aps a leitura desta unidade, gostaramos que voc pudesse refletir, em profundidade, sobre o que est ao seu alcance e da equipe com a qual voc trabalha, para a concretizao dos princpios de integralidade, equidade e qualidade estabelecidos pelo SUS. O SUS depende da atuao concreta de milhares de trabalhadores das equipes da ESF espalhadas por todo o pas, para que suas possibilidades de defesa da vida tornem-se realidade para milhes de brasileiros.
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COLETA DE INFORMAES EPIDEMIOLGICAS Investigao epidemiolgica de casos e epidemias A ocorrncia de casos novos de uma doena (transmissvel ou no) ou agravo (inusitado ou no), passvel de preveno e controle pelos servios de sade, indica que a populao est sob risco e pode representar ameaas sade que precisam ser detectadas e controladas ainda em seus estgios iniciais. Uma das possveis explicaes para que tal situao se concretize encontra-se no controle inadequado de fatores de risco, por falhas na assistncia sade e/ou das medidas de proteo, tornando imperativa a necessidade de seu esclarecimento para que sejam adotadas as medidas de preveno e controle pertinentes. Nessas circuntncias, a investigao epidemiol-gica de casos e epidemias constitui-se em uma atividade obrigatria de todo sistema local de vigilncia epidemiolgica. A investigao epidemiolgica tem que ser iniciada imediatamente aps a noticao de caso isolado ou agregado de doena/agravo, seja ele suspeito clinicamente declarado, ou mesmo contato, para o qual as autoridades sanitrias considerem necessrio dispor de informaes complementares. Investigao epidemiolgica um trabalho de campo, realizado a partir de casos noticados (clinicamente declarados ou suspeitos) e seus contatos, que tem como principais objetivos: identicar fonte de infeco e modo de transmisso; identicar grupos expostos a maior risco e fatores de risco; conrmar o diagnstico; e determinar as principais caractersticas epidemiolgicas. O seu propsito nal orientar medidas de controle para impedir a ocorrncia de novos casos. A necessidade de uma resposta rpida, para que as medidas de controle possam ser institudas, muitas vezes determina que alguns procedimentos utilizados no apresentem o rigor necessrio para o estabelecimento de uma relao causal. Portanto, embora a investigao epidemiolgica de campo apresente diversas semelhanas com a pesquisa epidemiolgica, distingue-se desta principalmente por duas diferenas importantes: as investigaes epidemiolgicas de campo iniciam-se, com frequncia, sem hiptese clara. Geralmente, requerem o uso de estudos descritivos para a formulao de hipteses que, posteriormente, devero ser testadas por meio de estudos analticos, na maioria das vezes, estudos de caso-controle; quando ocorrem problemas agudos, que implicam em medidas imediatas de proteo sade da comunidade, a investigao de campo deve restringir a coleta dos dados e agilizar sua anlise, com vistas ao desencadeamento imediato das aes de controle. A gravidade do evento representa um fator que condiciona a urgncia no curso da investigao epidemiolgica e na
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implementao de medidas de controle. Em determinadas situaes, especialmente quando a fonte e o modo de transmisso j so evidentes, as aes de controle devem ser institudas durante ou at mesmo antes da realizao da investigao. A orientao do tratamento dos pacientes e, principalmente, a denio e adequao das medidas de controle, que devem ser adotadas em tempo hbil, ou seja, antes que o evento atinja maiores dimenses, dependem fundamentalmente das informaes coletadas durante a investigao. Assim, essa atividade da vigilncia epidemiolgica deve ser entendida como um desao para a resoluo de um problema de sade individual, de algum modo relacionado a outros indivduos da comunidade e que, portanto, pode estar representando um srio risco para a populao. Uma investigao epidemiolgica envolve tambm o exame do doente e de seus contatos, com detalhamento da histria clnica e de dados epidemiolgicos, alm da coleta de amostras para laboratrio quando indicada, busca de casos adicionais, identicao do agente infeccioso, quando se tratar de doena transmissvel, determinao de seu modo de transmisso ou de ao, busca de locais contaminados ou de vetores e identicao de fatores que tenham contribudo para a ocorrncia do caso. O exame cuidadoso do caso e de seus comunicantes fundamental, pois, dependendo da enfermidade, pode-se identicar indivduos em suas formas iniciais e instituir rapidamente o tratamento (com maior probabilidade de sucesso) ou proceder o isolamento, para evitar a progresso da doena na comunidade. Pode-se dizer, de modo sinttico, que uma investigao epidemiolgica de campo consiste da repetio das etapas que se encontram a seguir, at que os objetivos referidos tenham sido alcanados: consolidao e anlise de informaes j disponveis; concluses preliminares a partir dessas informaes; apresentao das concluses preliminares e formulao de hipteses; denio e coleta das informaes necessrias para testar as hipteses; reformulao das hipteses preliminares, caso no sejam conrmadas, e comprovao da nova conjectura, caso necessrio; denio e adoo de medidas de preveno e controle, durante todo o processo. De modo geral, quando da suspeita de doena transmissvel de noticao compulsria, o prossional da vigilncia epidemiolgica deve buscar responder vrias questes essenciais para orientar a investigao e as medidas de controle doena.
Questes essenciais e infomaes produzidas em uma investigao epidemiolgica
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Questes a serem respondidas
Informaes produzidas
Trata-se realmente de casos da Conrmao do diagnstico doena que se suspeita? Quais so os principais atributos Identicao de caractersticas individuais dos casos? biolgicas, ambientais e sociais A partir do qu ou de quem foi Fonte de infeco contrada a doena? Como o agente da infeco foi Modo de transmisso transmitido aos doentes? Outras pessoas podem ter sido Determinao da abrangncia da infectadas/afetadas transmisso a partir da mesma fonte de infeco? A quem os casos investigados podem Identicao de novos ter transmitido casos/contatos/ comunicantes a doena? Que fatores determinaram a Identicao de fatores de risco ocorrncia da doena ou podem contribuir para que os casos possam transmitir a doena a outras pessoas? Durante quanto tempo os doentes Determinao do perodo de podem transmitir a doena? transmissibilidade Como os casos encontram-se Determinao de agregao espacial distribudos no espao e/ou e no tempo? temporal dos casos Como evitar que a doena atinja Medidas de controle outras pessoas ou se dissemine na populao?
O prossional responsvel pela investigao epidemiolgica deve estar atento para orientar seu trabalho na perspectiva de buscar respostas s questes acima referidas. Deve entender, ainda, que muitos passos dessa atividade so realizados de modo simultneo e que a ordem aqui apresentada deve-se apenas a razes didticas.Secretaria de Vigilncia em Sade / MS. Investigao de casos de uma doena Em geral, os pacientes que apresentam quadro clnico compatvel com doena includa na lista de noticao compulsria, ou com algum agravo inusitado,
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necessitam de ateno especial tanto da rede de assistncia sade, quanto dos servios de vigilncia epidemiolgica, os quais devem ser prontamente disponibilizados. Salienta-se aqui os seguintes procedimentos. Assistncia mdica ao paciente a primeira providncia a ser tomada no sentido de minimizar as consequncias do agravo para o indivduo. Quando a doena for de transmisso pessoa a pessoa, o tratamento contribui para reduzir o risco de transmisso. Portanto, a depender da magnitude do evento, a equipe de vigilncia epidemiolgica deve buscar articulao com os responsveis pela rede de assistncia sade, para que seja organizado o atendimento populao. Qualidade da assistncia vericar se os casos esto sendo atendidos em unidade de sade com capacidade para prestar assistncia adequada e oportuna, de acordo com as caractersticas clnicas da doena. Proteo individual quando necessrio, adotar medidas de isolamento (entrico, respiratrio, reverso, etc.) considerando a forma de transmisso da doena. Proteo da populao logo aps a suspeita diagnstica, adotar as medidas de controle coletivas especcas para cada tipo de doena. Os fundamentos de uma investigao de campo so aplicados tanto para o esclarecimento de ocorrncia de casos, como de epidemias. Vrias etapas so comuns a ambas situaes, sendo que, para a segunda, alguns procedimentos complementares so necessrios. Para facilitar o trabalho dos prossionais, apresenta-se, em primeiro lugar, o roteiro de investigao de casos, identicando as atividades comuns a qualquer investigao epidemiolgica de campo, inclusive de epidemias. Posteriormente, so descritas as etapas especcas para esta ltima situao. Roteiro da investigao de casos Neste item, encontram-se descritas, de forma sucinta, as vrias etapas de uma investigao epidemiolgica. Embora apresentadas em sequncia, algumas delas so desenvolvidas paralela e simultaneamente, visto tratar-se de um processo dinmico. Etapa 1 Coleta de dados sobre os casos Os formulrios padronizados (cha de investigao epidemiolgica), da maioria das doenas includas no sistema de vigilncia epidemiolgica, encontram-se disponveis no Sinan. Quando se tratar de evento inusitado, uma cha de investigao especial dever ser elaborada, considerando-se as caractersticas clnicas e epidemiolgicas da doena/agravo suspeito. O preenchimento dessa cha deve ser muito cuidadoso, registrando-se, com o mximo de exatido possvel, as informaes de todos os seus campos. O
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investigador poder acrescentar novos itens que considere relevantes. O espao reservado para observaes deve ser utilizado para anotar informaes adicionais que possam ajudar no esclarecimento do evento. Dados que so obtidos mediante entrevista com o paciente, familiares, mdicos e outros informantes: Identicao do paciente nome, idade, sexo, estado civil, prosso, local de trabalho e de residncia, com ponto de referncia. Anamnese e exame fsico data de incio dos primeiros sintomas, histria da molstia atual, antecedentes mrbidos, antecedentes vacinais, mudanas de hbitos nos dias que antecederam aos sintomas e dados de exame fsico. Suspeita diagnstica na pendncia de dados complementares para rmar o diagnstico, devem ser formuladas as principais suspeitas e assim possibilitar a denio de medidas de controle preliminares e a solicitao de exames laboratoriais. Meio ambiente depende do tipo de doena investigada. Por exemplo, se a suspeita de doena de veiculao hdrica, so essenciais as informaes sobre sistema de abastecimento e tratamento de gua, destino de resduos lquidos, slidos e lixo, alagamentos, chuvas; em outros casos, podem estar envolvidos insetos vetores, inseticidas e pesticidas, etc. Exames laboratoriais estes exames devem ser solicitados com vistas ao esclarecimento do diagnstico do paciente e das fontes de contaminao, veculo de transmisso, pesquisa de vetores, conforme cada situao. importante salientar que, embora os exames laboratoriais representem uma importante contribuio para a concluso diagnstica, em muitas ocasies no se faz necessrio aguardar os seus resultados para dar incio s medidas de controle. Etapa 2 Busca de pistas Esta uma etapa essencial da investigao epidemiolgica, pois visa buscar subsdios que permitiro responder a vrias questes formuladas. Cabe ao investigador, considerando os dados j coletados nas etapas anteriores, estabelecer que outras informaes so importantes para o esclarecimento do evento, sendo relevante para esse raciocnio identicar: fontes de infeco (a exemplo de gua, alimentos, ambiente insalubre, etc); perodo de incubao do agente; modos de transmisso (respiratria, sexual, vetorial, etc.); faixa etria, sexo, raa e grupos sociais mais acometidos (caractersticas biolgicas e sociais); presena de outros casos na localidade (abrangncia da transmisso); possibilidade da existncia de vetores ligados transmisso da doena;
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fatores de risco: poca em que ocorreu (estao do ano); ocupao do indivduo; situao de saneamento na rea de ocorrncia dos casos (fonte de suprimento de gua, destino dos dejetos e do lixo, etc.); outros aspectos relevantes das condies de vida na rea de procedncia dos casos (hbitos alimentares, aspectos socioeconmicos, etc.); potenciais riscos ambientais (fsicos, qumicos, biolgicos, etc.). As equipes de outras reas devem ser acionadas para troca de informaes e complementao de dados a serem utilizados nas anlises (parciais e nal), no sentido de permitir uma caracterizao mais abrangente do evento e orientar os passos seguintes da investigao. Ou seja, a avaliao dessas e de outras variveis, em seu conjunto, fornecero as pistas que contribuiro para a identicao do problema e a tomada de medidas mais especcas orientadas para o seu controle. Etapa 3 Busca ativa de casos O propsito desta etapa identicar casos adicionais (secundrios ou no) ainda no noticados, ou aqueles oligossintomticos que no buscaram ateno mdica. Tem como nalidade: tratar adequadamente esses casos; determinar a magnitude e extenso do evento; ampliar o espectro das medidas de controle. Para isso, deve-se identicar e proceder investigao de casos similares no espao geogrco onde houver suspeita da existncia de contatos e/ou fonte de contgio ativa. Essa busca de casos pode ser restrita a um domiclio, rua ou bairro, e/ou ser realizada em todas as unidades de sade (centros, postos de sade, consultrios, clnicas privadas, hospitais, laboratrios, etc.), ou ainda ultrapassar barreiras geogrcas de municpios ou estados, conforme as correntes migratrias ou caractersticas dos veculos de transmisso. Etapa 4 Processamento e anlises parciais dos dados Na medida em que se for dispondo de novos dados/informaes, deve-se sempre proceder a anlises parciais, a m de se denir o passo seguinte at a concluso da investigao e as medidas de controle tenham se mostrado efetivas. A consolidao, anlise e interpretao dos dados disponveis devem considerar as caractersticas de pessoa, tempo, lugar e os aspectos clnicos e epidemiolgicos, para a formulao de hipteses quanto ao diagnstico clnico, fonte de transmisso, aos potenciais riscos ambientais, efetividade das medidas de controle adotadas at aquele momento. Quando a investigao no se referir a casos isolados, os dados colhidos devero ser consolidados em tabelas, grcos, mapas da rea em estudo,
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uxos de pacientes e outros. Essa disposio fornecer uma viso global do evento, permitindo a avaliao de acordo com as variveis de tempo, espao e pessoas (quando? onde? quem?), possvel relao causal (por que?), e dever ser comparada com a informao referente a perodos semelhantes de anos anteriores. Uma vez processados, os dados devero ser analisados criteriosamente. Quanto mais oportuna e adequada for a anlise, maior ser a efetividade dessa atividade, pois orientar com mais preciso o processo de deciso-ao. Etapa 5 Encerramento de casos Nesta etapa da investigao epidemiolgica, as chas epidemiolgicas de cada caso devem ser analisadas visando denir qual critrio (clnico-epidemiolgicolaboratorial; clnico-laboratorial; clnico-epidemiolgico) foi ou ser empregado para o diagnstico nal, considerando as denies de caso especcas para cada doena, contidas nos captulos correspondentes desta publicao. Em situaes de eventos inusitados, aps a coleta dos dados dos primeiros casos, deve-se padronizar o conjunto de manifestaes clnicas e evidncias epidemiolgicas, denindo-se o que ser considerado como caso. Etapa 6 Relatrio nal Os dados da investigao devero ser sumarizados em um relatrio que inclua a descrio do evento (todas as etapas da investigao), destacando-se: causa da ocorrncia, indicando inclusive se houve falha da vigilncia epidemiolgica e/ou dos servios de sade e quais providncias foram adotadas para sua correo; se as medidas de preveno implementadas em curto prazo esto sendo executadas; descrio das orientaes e recomendaes, a mdio e longo prazos, a serem institudas, tanto pela rea de sade, quanto de outros setores; alerta s autoridades de sade dos nveis hierrquicos superiores, naquelas situaes que coloquem sob risco outros espaos geopolticos. Este documento dever ser enviado aos prossionais que prestaram assistncia mdica aos casos e aos participantes da investigao clnica e epidemiolgica, representantes da comunidade, autoridades locais, administrao central dos rgos responsveis pela investigao e controle do evento. Investigao de surtos e epidemias Os primeiros casos de uma epidemia, em uma determinada rea, sempre devem ser submetidos investigao em profundidade. A magnitude, extenso, natureza do evento, a forma de transmisso, tipo de medidas de controle indicadas (individuais, coletivas ou ambientais) so alguns elementos
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que orientam a equipe sobre a necessidade de serem investigados todos ou apenas uma amostra dos casos. O principal objetivo da investigao de uma epidemia ou surto de determinada doena infecciosa identicar formas de interromper a transmisso e prevenir a ocorrncia de novos casos. As epidemias tambm devem ser encaradas como experimentos naturais, cuja investigao permite a identicao de novas questes a serem objeto de pesquisas, e seus resultados podero contribuir no aprimoramento das aes de controle. Epidemia elevao do nmero de casos de uma doena ou agravo, em um determinado lugar e perodo de tempo, caracterizando, de forma clara, um excesso em relao frequncia esperada. Surto tipo de epidemia em que os casos se restringem a uma rea geogrca pequena e bem delimitada ou a uma populao institucionalizada (creches, quartis, escolas, etc.). essencial a deteco precoce de epidemias/surtos para que medidas de controle sejam adotadas oportunamente, de modo que um grande nmero de casos e bitos possa ser prevenido. Alm da preveno de novos casos e surtos, a investigao desse tipo de evento pode contribuir para a descoberta de novos agentes, novas doenas e novos tratamentos, ampliar o conhecimento sobre novas doenas e aquelas j conhecidas e, ainda, fazer com que a populao passe a ter mais conana no servio pblico de sade. Planejamento do trabalho de campo Antes de iniciar o trabalho de investigao, os prossionais da vigilncia epidemiolgica devero procurar apreender o conhecimento disponvel acerca da doena que se suspeita estar causando a epidemia e, ainda: vericar o material e os equipamentos necessrios para realizar a investigao; prever a necessidade de viagens, insumos e outros recursos que dependam de aprovao de terceiros, para as devidas providncias; denir junto aos seus superiores qual o seu papel no processo de investigao (executor, assessor da equipe local, lder da investigao, etc.); constituir equipes multiprossionais, se necessrio. Nesses casos, o problema e as atividades especcas a serem desenvolvidas devero ser discutidos previamente em conjunto, bem como as respectivas atribuies; a equipe deve partir para o campo com informaes acerca de encaminhamento de pacientes para tratamento (unidades bsicas e de maior complexidade, quando indicado), com material para coleta de amostras biolgicas, roteiro de procedimento de coletas, de procedimentos para transporte de amostras, com relao dos laboratrios de referncia, dentre outras.
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Roteiro de investigao de epidemias/surtos Etapa 1 Conrmao do diagnstico da doena Quando da ocorrncia de uma epidemia, torna-se necessrio vericar se a suspeita diagnstica inicial enquadra-se na denio de caso suspeito ou conrmado da doena em questo, luz dos critrios denidos pelo sistema de vigilncia epidemiolgica. Para isso, deve-se proceder, imediatamente, as Etapas 1 e 2 apresentadas no Roteiro de Investigao de Casos, pois os dados coletados, nessas duas etapas, serviro tanto para conrmar a suspeita diagnstica como para fundamentar os demais passos da investigao da epidemia. Deve-se estar atento para que, na denio de caso, no seja includa uma exposio ou fator de risco que se deseja testar. Em geral, no incio da investigao, emprega-se uma denio de caso mais sensvel, que abrange casos conrmados e provveis (e at mesmo os possveis), a m de facilitar a identicao, a extenso do problema e os grupos populacionais mais atingidos, processo que pode levar a hipteses importantes. Somente quando as hipteses carem mais claras, o investigador passa a utilizar uma denio mais especca e restrita. Nesse caso, por terem sido excludos os falsos positivos, ser possvel testar hipteses aplicando o instrumental da epidemiologia analtica. Para doena includa no Sistema de Vigilncia Epidemiolgica, utilizam-se as denies padronizadas que se encontram nos itens especcos deste Guia. Quando se tratar de agravo inusitado, aps a coleta de dados clnicos e epidemiolgicos, estabelece-se uma denio de caso com sensibilidade suciente para identicar o maior nmero de suspeitos. Essa denio tambm poder ser aperfeioada no decorrer da investigao, quando j se dispuser de mais informaes sobre as manifestaes clnicas da doena, rea de abrangncia do evento, grupos de risco, etc. No Sinan, encontra-se uma cha de investigao de surto (Anexo A). De acordo com a suspeita, um plano diagnstico deve ser denido para orientar a coleta de material para exames laboratoriais, envolvendo, a depender da doena, amostra proveniente dos indivduos (fezes, sangue, lquor, etc.) e do ambiente (gua, vetores, mechas, etc.). Etapa 2 Conrmao da existncia de epidemia/surto O processo da conrmao de uma epidemia ou surto envolve o estabelecimento do diagnstico da doena e do estado epidmico. Este ltimo diz respeito a uma situao dinmica e transitria, ainda que possa ser prolongada, que se caracteriza pela ocorrncia de um nmero infrequente de casos, em um dado momento e lugar. Considerando que frequncia inusitada, tempo e lugar so aspectos fundamentais para estabelecer de modo dedigno um estado epidmico, torna-se imprescindvel o conhecimento da frequncia habitual (nvel endmico) desses casos, naquele lugar e perodo. A conrmao feita com base na comparao dos coecientes de incidncia
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(ou do nmero de casos novos) da doena no momento de ocorrncia do evento investigado, com aqueles usualmente vericados na mesma populao. Quando do diagnstico de uma epidemia, importante observar os cuidados necessrios, para que seja descartada uma srie de outras circunstncias que no uma epidemia, que podem explicar porque o nmero de casos da doena superou o valor esperado, tais como: mudanas na nomenclatura da doena; alterao no conhecimento da doena que resulte no aumento da sensibilidade diagnstica; melhoria do sistema de noticao; variao sazonal; implantao ou implementao de programa de sade que resulte no aumento da sensibilidade de deteco de casos. Uma breve anlise da tendncia temporal da doena deve ser realizada imediatamente, a m de se dispor de uma sntese de sua histria natural (a doena vinha apresentando tendncia estacionria, ascendente, descendente ou com oscilao peridica?). Etapa 3 Caracterizao da epidemia As informaes disponveis devem ser organizadas de forma a permitir a anlise de algumas caractersticas e responder algumas questes relativas sua distribuio no tempo, lugar e pessoa, conforme descritas a seguir. Relativas ao tempo Qual o perodo de durao da epidemia? Qual o perodo provvel de exposio? Como o perodo de incubao das doenas varivel, a curva epidmica (representao grca da distribuio dos casos ocorridos durante o perodo epidmico, de acordo com a data do incio da doena) expressa a disperso dos perodos de incubao individuais, em torno de uma mdia na qual est agrupada a maioria dos casos. Um aspecto importante a ser considerado na construo dessa curva a escolha do intervalo de tempo adequado para o registro dos casos. Um critrio til, na escolha desse intervalo, que o mesmo se situe entre 1/8 e 1/4 do perodo de incubao da doena em questo. Relativas ao lugar (distribuio espacial) Qual a distribuio geogrca predominante? Bairro de residncia, escola, local de trabalho? Ou outra? A anlise espacial permite identicar se o surto/epidemia afeta uniformemente toda a rea, ou se h locais que concentram maior nmero de casos e de maior risco. Por exemplo, quando a distribuio apresenta uma concentrao
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dos mesmos num determinado ponto, sugestivo serem a gua, alimento ou outras fontes comuns, os possveis veculos de transmisso. Sobre os atributos das pessoas Quais grupos etrios e sexo mais atingidos? Quais so os grupos, segundo sexo e idade, expostos a maior risco de adoecer? Que outras caractersticas distinguem os indivduos afetados da populao geral? A descrio dos casos deve ser feita considerando as caractersticas individuais (sexo, idade, etnia, estado imunitrio, estado civil), atividades (trabalho, esporte, prticas religiosas, costumes, etc.), condies de vida (estrato social, condies ambientais, situao econmica), entre outras. A caracterizao de uma epidemia muito til para a elaborao de hipteses, com vistas identicao das fontes e modos de transmisso, alm de auxiliar na determinao da sua durao. Etapa 4 Formulao de hipteses preliminares Embora na realidade o desenvolvimento de conjecturas se d desde o momento que se tem conhecimento da epidemia, ao se dispor das informaes relativas pessoa, tempo e lugar, torna-se possvel a formulao de hipteses mais consistentes e precisas. As hipteses devem ser testveis, uma vez que a avaliao constitui-se em uma das etapas de uma investigao epidemiolgica. Hipteses provisrias so elaboradas com base nas informaes obtidas anteriormente (anlise da distribuio, segundo caractersticas de pessoa, tempo e lugar) e na anlise da curva epidmica, j que essa representa um fato biolgico a partir do qual pode-se extrair uma srie de concluses, tais como: se a disseminao da epidemia se deu por veculo comum, por transmisso pessoa a pessoa ou por ambas as formas; o provvel perodo de tempo de exposio dos casos s fontes de infeco; perodo de incubao; provvel agente causal. Pela curva epidmica do evento, pode-se perceber se o perodo de exposio foi curto ou longo, se a epidemia est em ascenso ou declnio, se tem perodos (dias, meses) de remisso e recrudescimento de casos, dentre outras informaes. No contexto da investigao de uma epidemia, as hipteses so formuladas com vistas a determinar a fonte de infeco, o perodo de exposio dos casos fonte de infeco, o modo de transmisso, a populao exposta a um maior risco e o agente etiolgico. De uma maneira geral, a hiptese relativa fonte de infeco e modo de transmisso pode ser comprovada quando:
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a taxa de ataque para expostos maior que para no expostos e a diferena entre elas estatisticamente signicante; nenhum outro modo de transmisso pode determinar a ocorrncia de casos, com a mesma distribuio geogrca e etria. Avaliao de hipteses quando as evidncias epidemiolgicas, clnicas, laboratoriais e ambientais so sucientes para apoiar as hipteses, torna-se desnecessrio o seu teste formal, pois os fatos estabelecidos so sucientes. Entretanto, quando as circunstncias so menos evidentes, deve-se lanar mo da epidemiologia analtica, cuja caracterstica principal a utilizao de um grupo de comparao. Nesse caso, podem ser ento empregados os estudos tipo caso-controle. Essas estratgias so tambm utilizadas para o renamento de hipteses que inicialmente no foram bem fundamentadas e ainda quando h necessidade de estudos adicionais. Etapa 5 Anlises parciais Em cada uma das etapas da investigao e com periodicidade denida de acordo com a magnitude e gravidade do evento (diria, semanal, mensal), deve-se proceder: consolidao dos dados disponveis, de acordo com as caractersticas de pessoa, tempo e lugar; anlises preliminares dos dados clnicos e epidemiolgicos; discusso dessas anlises com outros prossionais; formulao de hipteses quanto ao diagnstico clnico, fonte de transmisso e potenciais riscos ambientais; identicao de informaes adicionais, necessrias para a elucidao das hipteses levantadas, para dar continuidade investigao; identicao de informaes adicionais, necessrias para a avaliao da efetividade das medidas de controle que j esto sendo adotadas. denio de outras medidas de controle, quando necessrio. Etapa 6 Busca ativa de casos Tem como objetivo reconhecer e proceder investigao de casos similares no espao geogrco onde houver suspeita da existncia de contatos e/ou fonte de contgio ativa, cuja abrangncia, conforme descrito no item Investigao de caso de uma doena, mais ou menos ampla em funo dos dados coletados nas etapas anteriores. Caso se faa necessrio, as equipes de outras reas devem ser acionadas para troca de informaes e complementao de dados, a serem utilizados nas anlises (parciais e nal), no sentido de caracterizar o evento e orientar os passos seguintes da investigao.
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Etapa 7 Busca de dados adicionais Quando necessrio, pode-se conduzir uma investigao mais minuciosa de todos os casos ou de amostra representativa dos mesmos, visando esclarecer/fortalecer as hipteses iniciais. Etapa 8 Anlise nal Os dados coletados so consolidados em tabelas, grcos, mapas da rea em estudo, uxos de pacientes, dentre outros. Essa disposio fornecer uma viso global do evento, permitindo a avaliao, de acordo com as variveis de tempo, espao e pessoas (quando? onde? quem?) e a relao causal (por que?), que dever ser comparada com perodos semelhantes de anos anteriores. Sntese da anlise de curva epidmica. importante lembrar que, em situaes epidmicas, alm das frequncias simples, necessrio o clculo de indicadores epidemiolgicos (coecientes de incidncia, letalidade e mortalidade). Uma vez processados, os dados devero ser analisados criteriosamente. Quanto mais oportuna e adequada for a anlise, maiores sero as possibilidades para se proceder com mais preciso e sob bases rmes o processo de deciso-ao. Caso as informaes no sejam sucientes para permitir a concluso sobre o mecanismo causal do evento, em algumas situaes, deve-se proceder ou sugerir a realizao de uma pesquisa epidemiolgica (caso-controle, prevalncia), capaz de vericar a existncia de associaes ou mesmo testar as hipteses levantadas. Etapa 9 Medidas de controle Logo aps identicao das fontes de infeco, do modo de transmisso e da populao exposta a elevado risco de infeco, devero ser recomendadas as medidas adequadas de controle e elaborado um relatrio circunstanciado, a ser amplamente divulgado a todos os prossionais de sade. Na realidade, quando se conhece a fonte de um surto/epidemia, as medidas de controle devem ser imediatamente implementadas, pois esse o objetivo primordial da maioria das investigaes epidemiolgicas. As medidas podem ser direcionadas para qualquer elo da cadeia epidemiolgica, quer seja o agente, fonte ou reservatrios especcos, visando a interrupo da cadeia de transmisso ou reduzir a suscetibilidade do hospedeiro. Etapa 10 Relatrio nal Os dados da investigao devero ser sumarizados em um relatrio que contenha a descrio do evento (todas as etapas da investigao), incluindo tabelas e grcos e as principais concluses e recomendaes, das quais destacam-se:
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situao epidemiolgica atual do agravo; causa da ocorrncia, indicando inclusive se houve falha da vigilncia epidemiolgica e/ou dos servios de sade e que providncias foram ou sero adotadas para corrigir; se as medidas de preveno implementadas a curto prazo esto sendo executadas; descrio das orientaes e recomendaes, a mdio e longo prazos, a serem institudas, tanto pela rea de sade, quanto de outros setores; alerta s autoridades de sade dos nveis hierrquicos superiores, naquelas situaes que coloquem sob risco outros espaos geopolticos. Etapa 11 Divulgao O relatrio dever ser enviado aos prossionais que prestaram assistncia mdica aos casos e aos participantes da investigao clnica e epidemiolgica, representantes da comunidade, autoridades locais, administrao central dos rgos responsveis pela investigao e controle do evento. Sempre que possvel, quando se tratar de surto ou agravo inusitado, divulgar um resumo da investigao em boletins.
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CALENDRIO DE VACINAO
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Calendrio Bsico de Vacinao da Criana
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PREVENO E TRATAMENTO DAS DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA A AIDPI E A SITUAO DE SADE DA CRIANA NO BRASIL Neste captulo, voc ir conhecer a realidade da sade de nossas crianas. Ser apresentada a estratgia Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia (AIDPI) e explicada a proposta de capacitao nessa abordagem de ateno criana. A estratgia AIDPI se alicera em trs pilares bsicos: o primeiro a capacitao de recursos humanos no nvel primrio de ateno, com a conseqente melhoria da qualidade da assistncia prestada; o segundo a reorganizao dos servios de sade, na perspectiva da AIDPI; e o ltimo a educao em sade, na famlia e na comunidade, de modo que haja uma participao de todos na identificao, conduo e resoluo dos problemas de sade dessa famlia, especialmente os menores de 5 anos de idade. No Brasil, a estratgia AIDPI foi adaptada s caractersticas epidemilogicas da criana e s normas nacionais. As condutas preconizadas pela AIDPI incorporam todas as normas do Ministrio da Sade relativas promoo, preveno e tratamento dos problemas infantis mais freqentes, como aqueles relacionados ao aleitamento materno, promoo de alimentao saudvel, crescimento e desenvolvimento, imunizao, assim como o controle dos agravos sade tais como: desnutrio, doenas diarricas, infeces respiratrias agudas e malria, entre outros. A operacionalizao dessa estratgia vem sendo efetivada principalmente pelas Equipes de Sade da Famlia (ESF) e capitalizada em todo territrio nacional. A seguir, vamos tecer algumas consideraes sobre a situao da sade de crianas menores de 5 anos, no Brasil, num contexto mais amplo, objetivando maior compreenso e melhor eficcia no enfrentamento dos problemas identificados. A Taxa de Mortalidade Infantil (TMI) um dos indicadores mais eficazes para refletir no somente aspectos da sade de crianas, como a qualidade de vida de uma determinada populao. Existem claras associaes entre riqueza e nvel de desenvolvimento de um pas ou regio e suas TMI. Nas regies pobres do mundo, onde essas taxas so mais elevadas, a maioria das mortes infantis poderia ser evitada com medidas simples e eficazes. Mais de 70% desses bitos devem-se a pneumonia, diarria, desnutrio, malria e afeces perinatais, ou uma associao delas. Enfrentar os fatores condicionantes e determinantes da mortalidade infantil tem sido um constante desafio para as autoridades brasileiras nas ltimas dcadas, levando o Ministrio da Sade a intensificar, a partir de 1984, sua atuao na promoo da sade dos menores de 5 anos, com a criao do Programa de Assistncia Integral Sade da Criana (PAISC). Esse programa visa a
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promover a sade da criana de forma integral, dando prioridade ao atendimento de crianas pertencentes a grupos de risco, melhorando a qualidade do atendimento. Apesar da mortalidade infantil mostrar uma tendncia ao descenso nos ltimos 21 anos, ainda permanece elevada, com uma TMI estimada de 28,6 por mil nascidos vivos para 2001 (censos demogrficos de 1970 a 1991, resultados preliminares do censo de 2000, assim como a Pesquisa Nacional de Demografia e Sade PNDS). Esses valores de TMI, entretanto, no refletem as enormes diferenas regionais, com taxas inferiores a 15 por mil em alguns municpios do Sul e Sudeste, e maiores de 100 por mil em municpios do Nordeste. Nos menores de 5 anos, as principais causas de mortalidade incluem as afeces perinatais, as infeces respiratrias, as doenas diarricas e a desnutrio. importante destacar que, nesse grupo etrio, numerosos bitos ficam com a sua causa bsica mal definida (at 49% em alguns estados do Nordeste). Parte da diminuio observada dessa mortalidade nos ltimos anos devida a aes simples relativas ao setor Sade, tais como o controle prnatal, o estmulo ao aleitamento materno, a ampliao da cobertura vacinal, a utilizao de sais de reidratao oral (SRO), a educao materna e, principalmente, importante queda da fecundidade observada no Pas nesses ltimos 15 anos. Outro fator importante tem sido a melhoria da condio nutricional da populao infantil, medida pelo indicador altura/idade, que definia 15,7% da populao infantil desnutrida em 1990, contra 10,5% em 1996, representando uma reduo de 30% nesse perodo (PNDS).
FASES DA IMPLANTAO DE AIDPI NO BRASIL, 2002
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A estratgia AIDPI s pode ser efetiva se a famlia levar a criana doente no momento oportuno a um profissional de sade que recebeu capacitao adequada. Por isso, um aspecto importante da prtica da ateno integrada recomendar s famlias ( e procurar certificar sobre a compreenso da mensagem transmitida) quais os casos apresentados pela criana doente que devem procurar atendimento urgente no servio de sade, sobre as consultas de rotina para vacinao e controle de crescimento e desenvolvimento, assim como aconselhamento sobre os cuidados a serem prestados criana em casa e sobre as medidas de preveno e promoo da sade. Nesse sentido, o trabalho j realizado em numerosos municpios brasileiros pelo PSF e PACS fundamental para a implantao e implementao dessa estratgia. Um trabalho relevante que vem sendo desenvolvido, especialmente nos ltimos quatro anos, o envolvimento de docentes de escolas mdicas e de enfermagem. Visa, principalmente, a insero do contedo programtico abordados na Estratgia AIDPI nas diversas disciplinas dos cursos da rea da sade. Muitas dessas escolas integram os Plos de Capacitao do PSF, responsveis pelos cursos dados s suas equipes, que utilizam a estratgia AIDPI no atendimento criana. As fases ou etapas da implantao de AIDPI na docncia so: 1. Preliminar: participao de docentes em Seminrio de Sensibilizao sobre AIDPI; 2. Inicial: conta com docentes capacitados em cursos de docentes, de facilitadores ou curso operacional; 3. Intermediria: conta com disciplinas abordando contedo programtico de AIDPI em cursos para alunos e internos;
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4. Avanada: realiza cursos formais sistemticos de AIDPI para alunos e internos; 5. Ultra Avanada: desenvolve atividades de pesquisa em temas de AIDPI, alm dos cursos regulares. ATENO INTEGRADA S DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA O objetivo da estratgia AIDPI no estabelecer um diagnstico especfico de uma determinada doena, mas identificar sinais clnicos que permitam a avaliao e classificao adequada do quadro e fazer uma triagem rpida quanto a natureza da ateno requerida pela criana: encaminhamento urgente a um hospital, tratamento ambulatorial ou orientao para cuidados e vigilncia no domiclio. As condutas de ateno integrada descrevem como tratar crianas doentes que chegam ao servio de sade no nvel primrio, tanto para a primeira consulta como para uma consulta de retorno, quando se verificar se houve melhora ou no. Embora a AIDPI no inclua todas as doenas, abrange aquelas que so as principais causas pelas quais se leva uma criana ao servio de sade. Uma criana que retorna com problemas crnicos ou que acometida de doenas menos comuns, talvez necessite de ateno especial, o que no o objeto deste curso. Da mesma forma, o curso no se destina ao tratamento de traumas ou outras emergncias graves decorrentes de acidentes ou ferimentos, assim como no inclui o tratamento de outras doenas da infncia. Nesses casos, ou se a criana no responde s condutas de tratamento padronizado indicadas neste curso, apresenta um estado grave de desnutrio ou retorna repetidamente ao servio de sade, deve-se referi-la a um servio de sade, onde poder receber tratamento especializado. Embora os profissionais de sade tenham experincia no manejo de doenas comuns da infncia e recebam capacitao especfica para cada doena como, por exemplo, infeces respiratrias agudas ou doena diarrica aguda, muitas vezes a capacitao no ajuda a sistematizao da consulta clnica, quando a criana apresenta vrios problemas. Com limitaes de tempo e de recursos difcil para os profissionais de sade identificar e tratar todos os problemas de sade da criana ao mesmo tempo. preciso levar em conta que existem relaes importantes entre as doenas. Por exemplo: episdios repetidos de diarria podem ocasionar ou agravar a desnutrio; essa por sua vez, nas formas graves ou complicadas, pode precipitar manifestaes de xeroftalmia. O profissional de sade pode usar os procedimentos de ateno integrada apresentados neste curso para avaliar rapidamente todos os sintomas e sinais que a criana apresenta, classificar o quadro e adotar a conduta adequada. Se a criana est gravemente doente dever ser encaminhada para um hospital. Se a doena no grave, podero ser adotadas as normas de tratamento ambulatorial ou domiciliar, orientando-se a me ou o responsvel pela criana quanto ao tratamento, aos cuidados que lhes devem ser prestados no domiclio, assim como sobre os sinais indicativos de gravidade daqueles casos
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que exigiro retorno imediato da criana ao servio de sade para uma reavaliao.
METODOLOGIA DE ATENDIMENTO Essa estratgia apresentada em uma srie de quadros que mostram a seqncia e a forma dos procedimentos a serem adotados pelos profissionais de sade. Esses quadros descrevem os seguintes passos: 1 Avaliar a criana doente de 2 meses a 5 anos de idade ou a criana de 1 semana a 2 meses de idade 2 Classificar a doena 3 Identificar o tratamento 4 Tratar a criana 5 Aconselhar a me ou o acompanhante 6 Ateno criana de 1 semana a 2 meses de idade 7 Consulta de retorno Esses passos so provavelmente parecidos com os que voc utiliza atualmente para atender crianas doentes, ainda que possam estar sistematizados de outros modos. O passo denominado AVALIAR A CRIANA implica a preparao de um histrico de sade da criana, mediante perguntas adequadas e um exame fsico completo. CLASSIFICAR A DOENA significa determinar a gravidade da doena; voc selecionar uma categoria ou classificao para cada um dos sinais e sintomas principais que indiquem a gravidade da doena. As classificaes no constituem um diagnstico especfico da doena, mas, ao contrrio, so categorias utilizadas para identificar o tratamento. Os Quadros de Conduta recomendam o tratamento apropriado para cada classificao. Quando se usam esses procedimentos, bastar procurar a classificao no quadro para poder.
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IDENTIFICAR O TRATAMENTO da criana. Por exemplo, uma criana que tenha uma DOENA FEBRIL MUITO GRAVE, pode ter meningite, malria grave ou septicemia. Os tratamentos indicados para DOENA FEBRIL MUITO GRAVE so apropriados porque foram selecionados para cobrir as doenas mais importantes nessa classificao, no importando quais sejam. TRATAR significa proporcionar atendimento no servio de sade, incluindo a prescrio de medicamentos e outros tratamentos a serem dispensados no domiclio, bem como as recomendaes s mes para realiz-los bem. ACONSELHAR A ME OU O ACOMPANHANTE implica avaliar a forma pela qual a criana est sendo alimentada e proceder s recomendaes a serem feitas me sobre os alimentos e lquidos que deve dar criana, assim como instru-la quanto ao retorno ao servio de sade. A ateno integrada s crianas doentes de 2 meses a 5 anos de idade apresentada em trs quadros intitulados: 1 AVALIAR A CRIANA DOENTE DE 2 MESES A 5 ANOS DE IDADE 2 TRATAR A CRIANA 3 ACONSELHAR A ME OU O ACOMPANHANTE A ateno criana de 1 semana a 2 meses de idade um pouco diferente daquela que dada a crianas de mais idade e descrita em um quadro intitulado AVALIAR, CLASSIFICAR E TRATAR A CRIANA DE 1 SEMANA A 2 MESES DE IDADE. Os quadros foram desenhados para ajudar o profissional de sade a atender as crianas de forma correta e eficiente. Este curso o capacitar na utilizao desses quadros e tambm incluir sesses de prtica clnica. Ao concluir o curso, os quadros lhe ajudaro a recordar e pr em prtica o que foi aprendido quando tiver que atender crianas doentes em seu servio de sade. HIV INFORMAO E EDUCAO, PRINCIPAIS FORMA TRANSMISSO, SINAIS E SINTOMAS, DOENAS OPORTUNISTAS. DE
HIV / AIDS CID-10: B20; B20.0; B20.1; B20.2; B20.3; B20.4; B20.5; B20.6; B20.7; B20.8; B20.9 B21; B21.0; B21.1; B21.2; B21.3; B21.7; B21.8; B21.9 B22; B22.0; B22.1; B22.2; B22.7 B23; B23.0; B23.1; B23.2; B23.8 B24; Z20; Z20.6; Z21; R75 Esta diretriz tem como objetivo fornecer subsdios percia mdica do INSS, de forma global e concisa, para avaliao da incapacidade laborativa de pessoas vivendo com HIV/AIDS, com vistas obteno de benefcios. Desde 1996, a partir da publicao da Lei 9.313/96, o Ministrio da Sade vem garantindo o tratamento antirretroviral a todas as pessoas com HIV/AIDS, que
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se enquadram em recomendaes teraputicas atualizadas, revistas e publicadas periodicamente. Considerando no ser competncia da percia mdica do INSS efetuar investigao diagnstica, assim como prestar assistncia clnico-teraputica, a anlise de cada caso quanto situao clnico-laboratorial e prognstica, cotejada com a atividade laboral, objetiva essencialmente contribuir para a avaliao da (in)capacidade para o trabalho, com consequente concesso ou indeferimento do benefcio requerido. O perfil epidemiolgico da epidemia de AIDS se modificou aps o advento da terapia antirretroviral - TARV, com melhoria dos indicadores de morbidade, mortalidade e qualidade de vida dos indivduos acometidos pela sndrome. Por outro lado, a caracterstica crnico-degenerativa assumida pela doena tem levado parte das pessoas, em uso de TARV h mais tempo, a conviver com efeitos adversos pelo uso prolongado desses medicamentos e de outros prescritos para as comorbidades. Neste sentido, a plena interao entre a equipe tcnica do INSS (peritos mdicos e orientadores profissionais) e a dos Programas Municipais de DST/AIDS (profissionais envolvidos com a TARV) uma condio a ser buscada, tendo em vista a ampla capilarizao de ambos os servios em todo o pas, o que pode contribuir para decises mais justas frente a cada caso. Se a evoluo desfavorvel de outrora implicava inexoravelmente no reconhecimento de invalidez, o novo perfil evolutivo da sndrome passou a permitir o resgate da capacidade laborativa, gerando como demanda o acesso ao mercado de trabalho, muitas vezes dificultado pelo preconceito e discriminao, ainda presentes, e pelas limitaes que, em certos casos, a TARV pode acarretar, temporria ou definitivamente. O acesso ao mercado de trabalho uma resposta que governo e sociedade civil organizada devem buscar. A garantia ao emprego, por limitao legal, no uma atribuio do INSS/MPS, porm, mais do que nunca, a estruturao do programa de reabilitao profissional e o estabelecimento de parcerias para sua efetivao so e sero demandas s quais, cada vez mais, nos caber responder. Esta diretriz est dividida em duas partes. A primeira objetiva uniformizar o entendimento da percia mdica do INSS sobre conceitos e informaes importantes em HIV/AIDS, a serem considerados na anlise da capacidade laborativa. Sero sistematizados preferencialmente na forma de quadros e tabelas, de modo a facilitar o acesso e compreenso. A segunda parte se refere s consideraes mdico-periciais, com base na legislao pertinente aos benefcios, cuja anlise est sob responsabilidade da percia mdica. PARTE I - PRINCIPAIS CONCEITOS TERAPUTICOS EM HIV/AIDS 1. AGENTE ETIOLGICO O HIV um retrovrus com genoma RNA. Pertence ao grupo dos retrovrus citopticos e nooncognicos que, para se multiplicarem, necessitam de uma E ASPECTOS CLNICO-
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enzima denominada transcriptase reversa, responsvel pela transcrio do RNA viral em DNA. Esse DNA viral (pr-virus) incorpora-se ao genoma da clula, a partir do qual inicia a produo de novas partculas virais (virions) que, aps a ao de outra enzima especfica (protease viral), permite sua maturao e posterior liberao no citoplasma. (INSS, 2002) 2. FORMAS DE TRANSMISSO 2.1. SEXUAL Sexo sem proteo, qualquer que seja a orientao sexual do indivduo, sendo bastante aumentado o risco nas relaes receptivas com exposio ao smen, seja ela por via anal, vaginal ou oral. H de se ressaltar tambm o papel do fluido vaginal, sobretudo na presena de processos inflamatrios, do sangue menstrual e o papel facilitador de outras doenas sexualmente transmissveis, principalmente as ulcerativas. 2.2. SANGUE E HEMODERIVADOS Compartilhamento de agulhas e seringas no consumo de drogas injetveis (em declnio, em razo do Programa de Reduo de Danos do Ministrio da Sade). Transfuso de sangue/hemoderivados e transplante de rgos (mais raro hoje em dia em razo da introduo obrigatria da testagem do RNA viral em doadores, alm da pesquisa de anticorpos). 2.3. VERTICAL Intra-tero, durante o parto e pelo aleitamento materno (pode-se ter o risco diminudo com a profilaxia antirretroviral no atendimento gestante, ao recmnato e oferta de frmula lctea infantil ou, em situaes especiais, leite materno pasteurizado em bancos de leite credenciados pelo Ministrio da Sade). (MS, SVS, DDAHV, 2010). 2.4. OCUPACIONAL Envolve acidentes com material biolgico. H reduo do risco a partir da adoo de prticas universais de biossegurana e profilaxia antirretroviral psacidente. Comparativamente, o risco muito inferior ao dos acidentes envolvendo os vrus das hepatites B (HBV) e C (HCV). (HALLAL et al, 2010; MS,SAS,DAPE, 2006). Alm do smen e sangue, so tambm potencialmente infectantes o lquor, lquidos pleural, peritoneal, pericrdico e secrees. (HALLAL et al, 2010; MS,SAS,DAPE, 2006).
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Saliva, lgrima, suor, urina e fezes, desde que no contaminados por sangue e/ou secrees, no oferecem risco de transmisso do HIV. (HALLAL et al, 2010; MS,SAS,DAPE, 2006). At o momento no foi possvel evidenciar qualquer caso de infeco por HIV adquirida pelo convvio social ou profissional, contato interpessoal no-sexual e no-percutneo, vetores artrpodes, fontes ambientais (aerossis, por exemplo), instalaes sanitrias e piscinas. Conclui-se, portanto, que formas alternativas de transmisso so absolutamente improvveis e que a experincia cumulativa suficientemente ampla para assegurar, enfaticamente, no haver qualquer justificativa para restringir a participao de indivduos infectados em suas atividades domsticas, escolares ou profissionais. (INSS, 2002). 3. HISTRIA NATURAL DA INFECO PELO HIV (BARTLETT, GALLANT, PHAM et al 2009; MS, SVS, PN-DST/AIDS, 2008). Cursa com amplo espectro de apresentaes clnicas, da fase aguda at a fase avanada, com manifestaes definidoras de AIDS, em um tempo mdio de 10 anos entre o contgio e o adoecimento. 3.1. FASE AGUDA Pode ser assintomtica, oligossintomtica ou se manifestar como sndrome retroviral aguda. 3.1.1.Sndrome Retroviral Aguda Doena transitria sintomtica, com 2 a 4 semanas de durao. Tem incio 2 a 4 semanas aps a exposio, embora j tenha sido descrita em at 10 meses aps a infeco primria. Pode ser detectada em 50 a 90% dos indivduos e seu espectro clnico assemelha-se ao da mononucleose infecciosa, conforme apresentado no quadro 1. Na dependncia da intensidade dos sinais e sintomas, pode passar despercebida ou ser confundida com outra virose. A Sndrome retroviral aguda cursa com elevada carga viral (viremia plasmtica) e queda transitria, porm significativa, do Linfcito T Auxiliar CD4 (indicativa do estado imunolgico do indivduo). Esses dois parmetros sero melhor discutidos no tpico relativo ao diagnstico. 3.2. FASE ASSINTOMTICA Conhecida tambm como latncia clnica, segue-se fase aguda, autolimitada. Caracteriza-se por um perodo assintomtico de durao varivel, no qual 50 a 70% dos indivduos podem apresentar apenas uma linfadenopatia generalizada persistente e indolor. Em geral, na fase assintomtica, a carga viral mantm-se controlada e o CD4 permanece em nveis normais ou pouco reduzidos. Este quadro estvel pode perdurar por anos, variando de indivduo para indivduo, requerendo
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monitoramento clnico laboratorial peridico, com vistas a determinar o momento adequado para iniciar a TARV.
3.3. FASE SINTOMTICA INICIAL OU PRECOCE Observam-se manifestaes relacionadas presena de imunodeficincia pelo HIV, em grau varivel, mas que no preenchem os critrios diagnsticos para AIDS. Na histria natural primeiro ocorre elevao da carga viral plasmtica, seguida da queda de CD4 (em geral abaixo de 350), denotando desequilbrio do sistema imunolgico. As principais manifestaes observadas nesta fase so: sudorese noturna, fadiga, emagrecimento, diarria, sinusopatias, candidase oral e/ou vaginal, leucoplasia pilosa oral (espessamento epitelial benigno mais frequente em margens laterais da lngua), gengivite, lceras aftosas (extensas e de carter recorrente), herpes simples recorrente (durao mais prolongada que o observado em indivduos imunocompetentes), herpes zoster e trombocitopenia. Algumas dessas manifestaes, de fcil diagnstico clnico, como a candidase oral, leucoplasia pilosa oral, diarria crnica e/ou febre de origem indeterminada, so preditoras de progresso para a AIDS. 3.4. FASE DE IMUNODEFICINCIA AVANADA OU AIDS a fase mais tardia da imunodeficincia, caracterizada pela ocorrncia de doenas oportunistas graves. O grfico 1 representa, de forma esquemtica, a histria natural da infeco pelo HIV e a evoluo temporal do CD4, carga viral e anticorpos circulantes. 3.4.1.Definio de Caso de AIDS (MS,CN-DST/AIDS, 1997; MS, SVS, PNDST/AIDS, 2004) A definio atualmente utilizada no Brasil para fins de notificao e vigilncia epidemiolgica (Critrio Rio de Janeiro / Caracas) considera como caso clnico de AIDS, para indivduos com idade igual ou superior a 13 anos, aquele que apresenta evidncia laboratorial de infeco pelo HIV (sorolgica ou virolgica) e um somatrio de, no mnimo, 10 pontos de acordo com a escala de sinais, sintomas ou doenas. O Centro de Controle de Doenas e Preveno (CDC-EUA) possui uma categorizao de HIV/AIDS baseada na menor quantificao de CD4 documentada e na presena de condies relacionadas ao HIV previamente diagnosticadas. Esta classificao pode ser bastante til para a caracterizao do incio da doena. Indivduos classificados nas categorias A3, B3, C1, C2 e C3 so considerados como tendo AIDS.
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Em geral, observa-se uma ntida correlao entre o espectro de gravidade das doenas oportunistas e a contagem de linfcitos T-CD4+. O quadro 5 esquematiza as principais implicaes prognsticas das diferentes quantificaes de linfcitos T-CD4+, o que pode auxiliar a avaliao mdicopericial para fins de constatao da incapacidade laborativa. 4. TESTES DIAGNSTICOS (MS, SVS, 2009; INSS, 2002; MS, CN-DST/AIDS, 1999) Duas definies so fundamentais para a correta interpretao dos resultados dos testes diagnsticos: - Soroconverso = a positivao da sorologia para o HIV, seguindo-se fase aguda da infeco (sintomtica ou assintomtica). Anticorpos especficos contra o HIV comeam a ser produzidos logo aps o contgio, mas o tempo exato para seu aparecimento depende de vrios fatores, relacionados ao hospedeiro, ao agente viral e, sobretudo, recuperao da resposta imune. - Janela imunolgica = compreende o perodo de eclipse (aproximadamente 1 semana), no qual todos os marcadores virais ainda so indetectveis, somado ao tempo que cada teste leva para se positiva O diagnstico da infeco pelo HIV em indivduos acima de 18 (dezoito meses) de idade se baseia no fluxo definido pela Portaria SVS/MS n 151, de 14.10.2009 (MS, SVS, 2009). Os testes disponveis na prtica diria esto divididos basicamente em quatro grupos: 4.1. TESTES DE DETECO DE ANTICORPOS ANTI-HIV1 E ANTI-HIV2 (Etapa I = Triagem, com testes mais sensveis): Ensaio Imunoenzimtico ELISA; Ensaio Imunoenzimtico de Micropartculas MEIA, Ensaio Imunolgico com revelao quimioluminescente e suas derivaes EQL, Ensaio Imunolgico Fluorescente ligado a Enzima ELFA, Ensaio Imunolgico Quimioluminescente Magntico CMIA, Testes Rpidos, tais como, Imunocromatografia, Aglutinao de Partculas em Ltex ou Imunoconcentrao. 4.2. TESTES DE DETECO DE ANTICORPOS ANTI-HIV1 E ANTI-HIV2 (Etapa II = Complementar, com testes mais especficos): Imunofluorescncia Indireta IFI, Imunoblot IB, Imunoblot Rpido IBR e Western-Blot WB. Testes que identificam anticorpos da classe IgM se positivam em torno de 22 dias aps o eclipse viral. Os demais grupos de testes detectam diretamente os vrus ou suas partculas. Esto indicados em situaes especficas, como: exames sorolgicos indeterminados ou duvidosos; avaliao diagnstica em crianas com menos de 18 meses de idade; acompanhamento laboratorial de indivduos com HIV/AIDS; aferio de carga viral, etc. 4.3. TESTES PARA DETECO DE ANTGENO VIRAL: Pesquisa do Antgeno p24 (se positiva em torno de 17 dias aps o perodo de eclipse viral) e a
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Cultura de clulas mononucleares de sangue perifrico para isolamento do HIV. 4.4. TESTES DE AMPLIFICAO DO GENOMA DO VRUS (CARGA VIRAL): Reao de polimerase em cadeia (PCR) quantitativa, Amplificao de DNA em cadeia ramificada (branched-chain DNA ou bDNA) e Amplificao sequencial de cidos nucleicos (nucleic acid sequence-based amplification ou NASBA/Nuclisens). So testes de pesquisa antignica, que se positivam em torno de 12 dias aps o eclipse viral. Seu monitoramento deve ser feito a cada 4-6 meses. Em caso de incio ou mudana de terapia antirretroviral, recomenda-se dosagem aps 2-3 meses de tratamento, para avaliao da resposta ao esquema em uso. Interpretao dos resultados: < 10.000 cpias de RNA /ml baixo risco de progresso ou piora da doena; de 10.000 a 100.000 cpias de RNA/ml risco moderado de progresso ou piora da doena; > 100.000 cpias de RNA/ml alto risco de progresso ou piora da doena. 4.5. CONTAGEM DE LINFCITOS T-CD4+ EM SANGUE PERIFRICO: Representa a avaliao laboratorial direta do sistema imune, ou seja, quanto menor a contagem dessas clulas no sangue perifrico, mais avanada a imunodeficincia. Alm de estimar o prognstico, o indicador laboratorial mais importante para definir o momento de iniciar o tratamento em indivduos assintomticos. Seus valores sofrem variaes na dependncia de eventos que provocam estmulo antignico (ex. vacinaes; sndrome gripal), ou mesmo por oscilao fisiolgica da produo desses linfcitos. Por esta razo, em caso de algum evento clnico, a contagem de LT-CD4+ deve ser realizada cerca de 4 semanas aps seu controle. Hoje, para estimar o prognstico e avaliar a indicao de incio de terapia antirretroviral (TARV), utilizam-se primordialmente dois parmetros laboratoriais: - monitoramento da evoluo da contagem de linfcitos T auxiliares (CD4) indica a condio imunolgica dos indivduos com HIV/AIDS. - quantificao plasmtica da carga viral do HIV utilizada como marcador do risco de quedasubsequente da contagem de CD4, ou seja, quanto maior for a carga viral, mais rapidamente ocorrer a queda do CD4, com consequente dficit imunolgico. 5. TERAPIA ANTIRRETROVIRAL (TARV) Baseia-se na associao de trs ou mais drogas de classes diferentes, no intuito de reduzir a emergncia de cepas multirresistentes. Sua instituio reduziu significativamente a mortalidade e incidncia de eventos definidores de AIDS, assim como aumentou e qualificou a sobrevida dos indivduos acometidos.
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O quadro 6 ilustra as recomendaes para incio da terapia antirretroviral frente a diferentes situaes clnico-laboratoriais. O sinergismo dos medicamentos, com ao em diferentes pontos do ciclo de replicao do HIV, reduz a carga viral e eleva a concentrao de Linfcitos TCD4+. Os benefcios acima citados podem, no entanto, ser acompanhados de efeitos colaterais de curto e longo prazos e interaes medicamentosas potencialmente graves, podendo levar baixa adeso ao tratamento, com consequente risco de resistncia viral. Atualmente, no Brasil, encontram-se disponveis quatro classes de potentes antirretrovirais, menos txicos e com posologia confortvel. 5.1. CLASSES DE ANTIRRETROVIRAIS DISPONVEIS NO BRASIL 5.1.1.Inibidores Nucleosdeos da Transcriptase Reversa (ITRN) Atuam na enzima transcriptase reversa, incorporando-se cadeia de DNA que o vrus cria. Tornam essa cadeia defeituosa, impedindo que o vrus se reproduza. Distribudos pelo Ministrio da Sade: Abacavir (ABC), Didanosina de absoro entrica (ddI EC), Estavudina* (d4T), Lamivudina (3TC), Tenofovir (TDF), Zidovudina (AZT). 5.1.2.Inibidores No Nucleosdeos da Transcriptase Reversa (ITRNN) Bloqueiam diretamente a ao da enzima e a multiplicao do vrus. Distribudos pelo Ministrio da Sade: Efavirenz (EFZ), Nevirapina (NVP) e Etravirina (ETR). 5.1.3.Inibidores da Protease (IP) Atuam na enzima protease, bloqueando sua ao e impedindo a produo de novas cpias de clulas infectadas com HIV. Distribudos pelo Ministrio da Sade: Amprenavir (APV), Atazanavir (ATV), Darunavir (DRV), Fosamprenavir (FPV), Indinavir (IDV), Nelfinavir (NFV), Lopinavir (LPV), Ritonavir (RTV), Saquinavir (SQV) e Tipranavir (TPV). Todos so indicados em associao com o Ritonavir (RTV), em menor dosagem, acrescendo-se /r s respectivas siglas (Ex. LPV/r, ATV/r). 5.1.4.Inibidores de Fuso Peptdeo sinttico apresentado sob a forma de p liofilizado branco ou acinzentado, para ser aplicado por via subcutnea. Indicado exclusivamente para terapia de resgate fazendo parte de esquema contendo, no mnimo, uma ou duas outras drogas ativas. Sua utilizao foi suspensa em indivduos com falha virolgica. Distribudo pelo Ministrio da Sade: Enfuvirtida (T20)
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5.1.5.Inibidores da Integrase Bloqueia a atividade da enzima integrase, responsvel pela insero do DNA do HIV no DNA da clula receptora, inibindo assim a replicao viral e sua capacidade de infectar novas clulas. Distribudo pelo Ministrio da Sade: Raltegravir (RAL). Vale lembrar que a terapia antirretroviral uma rea complexa, sujeita a constantes mudanas em razo dos efeitos de longo prazo dos medicamentos. Por esta razo, as recomendaes tcnicas tm sido revistas periodicamente, com o objetivo de incorporar novos conhecimentos s condutas teraputicas. No quadro 7 encontram-se todos antirretrovirais disponibilizados pelo Ministrio da Sade, com as respectivas formas de apresentao e principais efeitos adversos, alguns dos quais com potencialmente incapacitantes, temporria ou definitivamente. Consideraes mdico-periciais em HIV/AIDS 1 Consideraes gerais A funo bsica da percia mdica do INSS/MPS a avaliao da incapacidade laborativa e intercorrncias restritivas ao bem estar fisico, psquico e social, decorrentes de doena ou agravo, para fins de concesso de benefcios previdencirios, acidentrios, assistenciais ou indenizatrios, dentro das previses legais, regulamentares e normativas, pertinentes a cada modalidade de benefcio. O diagnstico, tratamento e preveno so competncias de outras esferas de governo, instituies e servios, com os quais uma boa interface permite a obteno de informaes que no s facilitam, como tornam mais justas as decises. No que tange a requerentes vivendo com HIV/AIDS, a principal interao da Percia Mdica deve se dar em mbito local, atravs da SIMA (Solicitao de Informaes ao Mdico Assistente), com a rede de profissionais de referncia dos Programas Municipais de DST/AIDS, nos quais os indivduos se encontram cadastrados e sob acompanhamento. A incapacidade laborativa, para fins de estabelecimento ou prorrogao de prazos de afastamento, est na dependncia do estado geral, situao imunolgica, gravidade do quadro clnico, presena de comorbidades, intensidade dos efeitos adversos medicamentosos e exigncias fsicas para a atividade exercida. 2 Evitando o preconceito e a discriminao Tal cuidado busca atender a um dos objetivos fundamentais da Constituio da Repblica Federativa do Brasil, artigo 3, inciso IV, que o de promover o bem de todos, sem preconceitos de origem, raa, sexo, cor, idade e quaisquer outras formas de discriminao. No sentido de evitar tais prticas, sugere-se:
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nunca utilizar o termo aidtico, pois alm de ser tecnicamente incorreto, acompanha-se de forte carga de preconceito. O correto pessoa com HIV/AIDS ou pessoa vivendo com HIV/AIDS; em relao transmisso e preveno do HIV/AIDS, mais correto referir-se hoje a comportamento de risco (termo mais abrangente, por se relacionar a prtica(s) de risco, adotada(s) por qualquer indivduo que no se previna) ao invs de grupo de risco (termo discriminatrio e incorreto, por taxar indivduos no necessariamente expostos, pelo simples fato de pertencerem a esse ou aquele grupo especfico); no compete percia mdica qualquer tipo de julgamento de valores, nem questionamentos quanto forma de contgio dos portadores, pois, tais informaes seriam meramente especulativas, uma vez que, a princpio, nada acrescentam concluso mdico-pericial para a grande maioria dos benefcios requeridos. Excetuam-se os casos em que tais informaes epidemiolgicas se tornem essenciais para o julgamento da matria em questo, como por exemplo nas exposies ocupacionais ou outras rarssimas excees. 3 Principais aspectos a serem considerados na avaliao da incapacidade ou invalidez: a evoluo crnica da histria natural da infeco pelo HIV e suas comorbidades, envolvem tratamento(s) complexo(s); a amplitude do conceito de indivduo sintomtico, pode envolver no s a sndrome e doena(s) intercorrente(s), como tambm os efeitos colaterais medicamentosos; questes de ordem psicossocial associadas ao diagnstico, e mesmo ao prognstico da infeco pelo HIV, podem levar incapacidade temporria; independentemente do valor limite adotado para a contagem de clulas CD4, o seu uso como parmetro isolado no parece ser adequado para fins previdencirios, devendo-se, portanto, evit-la como indicador primrio de incapacidade laborativa. Trata-se de informao complementar aos achados clnicos e demais achados laboratoriais que, em conjunto devem ser cotejados com o tipo de atividade laborativa exercida pelo requerente. 4 Informaes mdico-assistenciais relevantes: manifestaes clnicas atuais e pregressas; resultados de exames complementares recentes, inclusive contagem de CD4+ e carga viral; local de tratamento clnico e teraputica instituda; fatores psicossociais adicionais e potencialmente agravantes para o quadro. 5 Dados objetivos do exame fsico mdico pericial: caractersticas fsicas e sinais vitais: peso, altura, pulso, temperatura, presso arterial, frequncia respiratria, etc;
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inspeo fsica: hidratao, trofismo muscular, alterao na distribuio da gordura corprea, sinais de anemia, ictercia, presena de erupes maculopapulosas / pruriginosas, eczemas, manchas violceas e outras dermatoses; inspeo das mucosas: candidase oral, leucoplasia pilosa oral e outras leses orais; palpao de cadeias ganglionares; avaliao de distrbios neurolgicos sensitivo-motores e do estado mental. alteraes ao exame clnico dos aparelhos respiratrio, urogenital, cardiovascular e digestivo; outras condies relevantes: higiene pessoal, alimentao, alcoolismo, tabagismo, consumo de drogas, comportamento, etc.
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CORAO DE JESUS/MG 2013

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Censos econmicos. Dados de produo ou consumo.

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MEDIDAS DE CONTROLE EPIDEMIOLGICA

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CONCEITO DE AGENTE ENTRADA E SADA AGENTE INFECCIOSO

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