ASKEP DEKUBITUS

PENGERTIAN

1. Dekubitus

adalah

luka

akibat

tekanan

karena

posisi

tidak

berubah.

2. Dekubitus merupakan luka yang terjadi karena tekanan atau iritasi kronis, biasanya pada kulit punggung pasien yang selalu berbaring di tempat tidur atau yang sulit bangkit dari ranjang perawatan dalam waktu yang lama. 3. Ulkus dekubitus adalah suatu keadaan kerusakan jaringan setempat yang disebabkan oleh iskemia kulit akibat tekanan dari luar yang berlebihan.

ETIOLOGI
o

Primer :

1. Iskemia 2. Tekanan intra okuler dan supra kapiler. 3. Dilatasi pembuluh darah.

Sekunder

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Gangguan saraf vasomotorik, sensorik dan motorik. Malnutrisi Anemia infeksi Hygiene yang buruk. Kemunduran mental dan penurunan kesadaran KLASIFIKASI

1.

Stadium

Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada kulit. Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri, stadium ini biasanya reversible dan dapat sembuh dalam 5-10 hari. 2. Stadium II

Ulserasi mengenai dermis, epidermis dan meluas ke jaringan adiposa terlihat eritema dan indurasi. Stadium ini dapat sembuh dalam 10-15 hari.

1. Stadium III Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkulit dan otot sudah mulai terganggu dengan adanya edema dan inflamasi, infeksi akan hilang struktur fibril. Biasanya sembuh dalam 3-8 minggu.

1. Stadium IV Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia,otot serta sendi. Dapat sembuh dalam 3-6 bulan.

PATOFISIOLOGI

Pada dasarnya ulkus dekubitus terjadi akibat adanya faktor primer dan sekunder. Faktor primer tekanan dari luar yang menimbulkan iskmeik setempat. Dalam keadaan normal, tekanan intrakapiler arteriol adalah 32 mmHg dan tekanan ini dapat mencapai 60 mmHg. Efek destruksi jaringan yang berkaitan dengan keadaan iskemik dapat terjadi dengan tekanan jaringan kapiler 32-60 mmHg yang disebut tekanan suprakapiler. Jika tekanan suprakapiler tercapai akan terjadi aliran darah, kapiler yang disusul dengan iskemik setempat. Substansi H yang mirip dengan histami dilepaskan oleh sel yang iskemik dan akumulasi metabolik, kalium, ADP dan asam laktat diduga sebagai faktor yang menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Reaksi kompresi sirkulasi akan tampak sebagai hiperemia dan reaksi tersebut masih efektif bila tekanan dihilangkan sebelum periode kritis terjadi yaitu 1-2 jam.

MANIFESTASI
o o o o o

KLINIS

Edema Hiperemis Kerusakan otot. Kerusakan jaringan kulit. Kemerahan. ULKUS

LOKASI
o

Tuberositas ulkus

Akibat tekanan pada keadaan duduk karena foodrest pada kurs roda terlalu tinggi sehingga BB tertumpu pada daerah ischium.

Sacrum

Terjadi bila berbaring terlentang, tidak mengubah posisi. Secara teratur salah posisi waktu duduk di kursi roda juga saat penderita merosot kew tempat tidur dengan sandaran miring.

o o

Tunit Lutut

Terjadi bila pasien lama berbaring telungkup sedangkan sisi lateral lutut terkena karena lama berbaring pada satu sisi.

Siku sebagai penekan tubuh atau pembantu mengubah posisi.

Sering

dipakai

Jari kaki pada posisi telungkup, sepatu yang terlalu sempit.

Dapat

terkena

Scapula dan Processus spinous vertebrae akibat terlalu lama terlentang dan gesekan yang sering.

Dapat

terkena

KOMPLIKASI
o o o o o o

Infeksi keterlibatan jaringan tulang dan sendi Septikemia Anemia Hiperbilirubin Kematian

PENATALAKSANAAN

1. Pencegahan

Umum

Penkes Pemeliharaan

tentang

dekubitus KU

bagi dan

staf

medis gygiene

dan

keluarga. penderita.

Khusus : Mengurangi/menghindari tekanan luar yang berlebihan daerah tubuh tertentu dengan cara perubahan posisi tiap 2 jam di tempat tidur sepanjang 24 jam. - Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan 2 kali sehari tetapi dapat sering pada aderah potensial terjadi dekubitus. Pemeriksaan kulit dapat dilakukan sendiri atau dengan batuan orang lain. - Pembersihan dengan menggunakan sabun lunak dan menjaga kulit tetap bersih dari keringat, urine dan feces bila perlu dapat diberikan lotion yang mengandung alkohol, bedak. B. Pengobatan

- Mngurangi tekanan lebih lanjut pada daerah dekubitus. Secara umum dengan tindakan pencegahan yang sudah dibicarakan di atas. Pengurangan tekanan sangat penting karena dekubitus tidak akan sembuh selama masih ada tekanan yang lama. - Mempertahankan kedaaan bersih pada ulkus dan sekitarnya, proses tersebut akan menyebabkan proses kesembuhan menjadi cepat dan baik. - Mengangkat jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat jaringan granulasi dan epitalisasi. Oleh karena itu, pengangkatan jaringan nekrotik akan mempercepat kesembuhan. Menurunkan dan mengatasi infeksi

Perlu pemeriksaan kultur dan tes resisiten antibiotik sistemik dapat diberikan bila penderita mengalami sepsis,ulkus yang terinfeksi harus dibersihkan beberapa kali sehari dengan larutan antiseptik seperti larutan H2)2 30%, providon iodin.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DEKUBITUS

PENGKAJIAN 1. Apakah Apakah pasien pasien mengalami immobilisasi gejala yang Wawancara lama. anoreksia.

mengalami

2. -

Sejak Bagaimana Apakah

kapan pola pasien

keluhan

mulai aktivitas

dirasakan. sebelumnya.

sebelumnya

selalu

berada

di

kursi

roda. fisik

Pemeriksaan Aktivitas dan

istirahat

Menunjukkan adanya gangguan tidur, kelemahan otot, kehilangan tonus otot pada aderah yang luka. Adanya Perasaan Penurunan BAB/BAK frekuensi dikarenakan kesulitas mobilitas tidak berdaya, tidaka kelemahan nadi karena menurunnya serum ke daerah Sirkulasi luka. Ego ansietas, takut, mudah tersinggung. Eliminasi fisik.

Integritas ada harapan,

Makanan/cairan

Penurunan BB karena malnutrisi, anoreksia, nyeri akut, adanya turgor kulit yag kering. Dirasakan bila daerah luka Nyeri/kenyamanan digerakkan Pernafasan

Pernafasan ditemukan bila terjadi peningkatan/normal karena oksigenasi sangat dibutuhkan.

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

1. Kerusakan integritas kulit b.d Immobilisasi fisik 2. Nyeri akut b.d Agen cedera fisik

3. Resiko infeksi b.d Pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh, truma jaringan) INTERVENSI Dx I : Kerusakan integritas kulit b.d Immobilisasi fisik Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kerusakan integritas kulit tidak terjadi. NOC: Kriteria Integritas Jaringan: kulit dan membran mukosa Hasil: KEPERAWATAN

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Ket 1 2 3 4 5 NIC:

Sensasi normal Elastisitas normal Warna Tekstur Jaringan bebas lesi Adanya pertumbuhan rambut dikulit Kulit utuh Skala: = = = = = Tidak Skin Kompromi Kompromi Kompromi Jarang pernah luar biasa baik kadang-kadang kompromi kompromi Surveilance

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Observation ekstremitas oedema, ulserasi, kelembaban Monitor warna kulit Monitor temperatur kulit Inspeksi kulit dan membran mukosa Inspeksi kondisi insisi bedah Monitor kulit pada daerah kerusakan dan kemerahan Monitor infeksi dan oedema

Dx II : Nyeri akut b.d Agen cedera fisik Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri berkurang atau hilang.

1. NOC 1: Level Nyeri Kriteria Hasil:

1.Laporkan frekuensi nyeri 2.Kaji frekuensi nyeri 3.Lamanya nyeri berlangsung 4.Ekspresi wajah terhadap nyeri 5.Kegelisahan 6.Perubahan TTV 1. NOC 2: Kontrol Nyeri Kriteria Hasil:

1. 2. 3. 4. Ket 1 2 3 4 5 NIC: =

Mengenal faktor penyebab Gunakan tindakan pencegahan Gunakan tindakan non analgetik Gunakan analgetik yang tepat Skala: Tidak = = = = Jarang Kadang Sering Selalu Manajemen pernah menunjukkan menunjukkan menunjukkan menunjukkan menunjukkan Nyeri

1. Kaji secara menyeluruh tentang nyeri termasuk lokasi, durasi, frekuensi, intensitas,

dan

faktor

penyebab.

1. Observasi isyarat non verbal dari ketidaknyamanan terutama jika tidak dapat berkomunikasi secara efektif.

1. Berikan analgetik dengan tepat. 2. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berakhir dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur.

1. Ajarkan teknik musik,distraksi)

non

farmakologi

(misalnya:

relaksasi,

guide,

imagery,terapi

Dx III : Resiko infeksi b.d Pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh, trauma jaringan) Tujuan: NOC: NOC Kriteria : Pengendalian Infeksi Hasil: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan infeksitidak terjadi.

1. 2. 3. 4. 5. Ket 1 2 3 4

Pengetahuan tentang adanya resiko infeksi Mampu memonitor faktor resiko dari lingkungan Membuat strategi untuk mengendalikan resiko infeksi Mengatur gaya hidup untuk mengurangi resiko Penggunaan pelayanan kesehatan yang sesuai Skala: = = = = Selalu Sering Kadang Jarang

5 NIC:

= Teaching

Tidak diases

pernah proses

1. 2. 3. 4.

Deskripsikan proses penyakit dengan tepat Sediakan informasi tentang kondisi pasien Diskusikan perawatan yang akan dilakukan Gambaran tanda dan gejala penyakit

1. Instruksikan pasien untuk melaporkan kepada perawat untuk melaporkan tentang tanda dan gejala yang dirasakan. EVALUASI Kriteria Hasil:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. NOC 1:

Sensasi normal 3 Elastisitas normal 3 Warna 3 Tekstur 3 Jaringan bebas lesi 3 Adanya pertumbuhan rambut dikulit Kulit utuh 3 Level

Nyeri

1. 2. 3. 4. 5. 6. NOC 1.Mengenal 2. 3. 4. Gunakan Gunakan Gunakan

Laporkan frekuensi nyeri 3 Kaji frekuensi nyeri 3 Lamanya nyeri berlangsung 3 Ekspresi wajah terhadap nyeri 3 Kegelisahan 3 Perubahan TTV 3 2: faktor tindakan tindakan analgetik non yang Kontrol penyebab pencegahan analgetik tepat Nyeri 3 3 3 3

1. 2. 3. 4. 5.

Pengetahuan tentang adanya resiko infeksi 3 Mampu memonitor faktor resiko dari lingkungan 3 Membuat strategi untuk mengendalikan resiko infeksi 3 Mengatur gaya hidup untuk mengurangi resiko 3 Penggunaan pelayanan kesehatan yang sesuai 3

ASUHAN KEPERAWATAN PADA

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada :

Hari/tanggal : Selasa, 28 Oktober 2008 Waktu : 21.00 WIB Petugas :

1. IDENTITAS PASIEN

Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Pendidikan Suku Alamat No. RM

: Tn. S : 58 tahun : laki-laki

: islam : Buruh. : SD : jawa : Bancar : 025184 : Tetanus

Diagnosa medis

Tanggal medik

: 21 Oktober 2008

1. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama Jenis kelamin Pekerjaan Alamat

: Tn.M : laki-laki : Wiraswasta : Banjar : Anak kandung pasien

Hubungan dg pasien

1. RIWAYAT KESEHATAN 2. Keluhan Utama Pasien mengatakan sakit pada punggung bagian bawah.

1. Keluhan

Tambahan

Pasien

mengatakan

gatal

dan

terasa

panas

pada

punggung

bagian

bawah.

1. Riwayat

Penyakit

Sekarang

Pasien datang dari IGD pada tanggal 21 Oktober 2008 kemudian pasien dirawat di ruang ICU selama 6 hari. Setelah keadaan membaik, pasien dirawat di ruang A pada tanggal 28 Oktober 2008. Pasien mengeluh sakit pada punggung bagian bawah, gatal, dan terasa panas pada punggung bagian bawah.

2. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pernah mengalami kecelakaan 5 tahun yang lalu namun tidak ada luka, hanya terjadi dislokasi pada kaki kiri dan dipijat kemudian sembuh.

3. Riwayat Penyakit Keluarga Dari keluarga baik ibu maupun bapak pasien tidak ada penyakit keturunan dan menular GENOGRAM

Keterangan

LAKI-LAKI Garis PEREMPUAN meninggal

Tinggal

Serumah keturunan

PASIEN

POLA

KESEHATAN

FUNGSIONAL

MENURUT

GORDON

1. POLA PERSEPSI KESEHATAH DAN MANAJEMEN KESEHATAN DS DO : : Pasien mengatakan pasien bahwa dirawat kesehatan di itu penting. RS.

1. POLA NUTRISI DAN METABOLISME DS : Keluarga mengatakan sulit menelan makanan dan susah minum.

DO : pasien terlihat makan dengan bubur 6 sendok makan/gari, minum menggunakan pipet karena takut tersedak 1/2 sendok .

1. POLA ELIMINASI DS : Pasien mengatakan BAB tidak lancar, pasien sudah 1 minggu tidak BAB, BAK lancar.

DO

pasien

terlihat

terpasang

kateter

dan

BAK

lancar.

1. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN DS DO Aktivitas Makan dan minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilisasi di tempat tidur Ambulasi 1. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR DS DO : : Pasien Pasien tampak mengatakan istiragat dan pasein tidur malam dapat sekitar 8 tidur. jam. : : Pasien Pasien tampak 0 1 mengatakan tidur 2 3 terlentang 4 aktivitas danADL selalu dibantu oleh dibantu. keluarga.

1. POLA PERSEPSI KOGNITIF DS DO : : Pasien Fungsi mengatakan pendengaran,penglihatan,dan pancainderanya pengecapan baik. baik.

1. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI Pasien yakin dengan pengobatan dan perawatan di RS, pasien dapat pulih seperti semula dan dapat beraktivitas seperti dahulu lagi

1. POLA HUBUNGAN DAN PERAN DS DO : Pasien : mengatakan hubungan dengan tampak istri dan anak terjalin baik. pasien.

Keluarga

menunggui

1. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUAL

DS : pasien mengatakan sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak dan 1 istri. DO : Pasien berjenis kelamin laki-laki.

1. POLA KOPING STRESS DAN ADAPTASI DS DO : pasienmengatakan : Pasien bila ada masalah selalu dibicarakan istri dan dengan keluarga.

tampak

dekat

dengan

anak-anaknya.

1. POLA NILAI DAN KEYAKINAN DS : Pasien mengatakan beragama Islam dan selalu menjalankan shalat 5 waktu serta yakin anaknya akan sembuh. DO

Pasien

terlihat

berdoa

untuk

kesembuhannya..

PEMERIKSAAN

FISIK

1. PEMERIKSAAN UMUM Keadaan Kesadaran Tanda-tanda TD N : : 130/90 84x/mnt : Vital mmHg S R : : umum : sedang Composmentis : 24x/mnt 37C

1. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

KEPALA : : : pendek, normal, warna kongjutiva hitam tidak dan anemis, sedikit sklera tidak mesochepal beruban. ikhterik

Bentuk Rambut Mata

penglihatan

Telinga Hidung Mulut&gigi

: : : tidak trismus

simetris, ada 2 cm, polip, gigi

bersih, bersih, bersih,

pendengaran fungsi mulut penciuman ada

baik baik caries.

bersih,tidak

LEHER DADA

: terdapat sedikit kekakuan pada leher.tidak ada pembesaran kelnjar tiroid

Bentuk Paru Jantung

: : :

simetri, tidak irama ada teratur,

tidak bunyi bunyi

ada

retraksi ronckhi,

dada wheezing S1>S2

jantung

reguler

ABDOMEN : bentuk datar, tidak terjadi pembesaran dan tidak ada nyeri tekan. PUNGGUNG : bentuk simetri, ada luka dekubitus GENETALIA : jenis kelamin laki-laki, terpasang kateter KULIT : turgor lembab. EKSTREMITAS : terpasang infus D5 % ditangan kanan dan kedua tangan dapat digerakkan. : tidak terdapat oedem dan dapat digerakkan dengan baik.

Atas Bawah

DATA Pemeriksaan Urine Kekeruhan Keasaman,Ph Leukosit Eritrosit Sel rutin keruh 6,0 banyak 6-8 < epire 3-4 laboratorium kuning jernih asam tanggal kuning 10 muda,

PENUNJANG Oktober agak 2008 tua

(5,5-7,07)

6/LPB <3/LPB

Terapi

Infus D5 20 tetes/menit - Ranitidine 3x1 ampul. Oksigen 4 liter/mnt. Dexametason 3x1 ampul. Diazepam 10 mg iv (jika kejang). Cefotaxime 3x1000 mg Metronidazol 2x1

ANALISA DX DATA FOKUS DS : Pasien mengatakan bahwa punggung terasa panas dan bagian pantat juga terasa sakit jika tidur dalam posisi terlentang. DO : - tampak ada luka tonjolan di tulang ekor.

DATA ETIOLOGI PROBLEM

Immobilisasi fisik

Kerusakan integritas kulit

Adanya kerusakan pada epidermis dan dermis. Ada luka dekubitus

lapisan

DS : Ibu pasien mengatakan sakit pada punggung bagian bawah. DO : Pasien terlihat merintih kesakitan, luka tampak luas dan terlihat lapisan dermis. Skala nyeri 6. DS : DO : ada luka dekubitus di daerah tulang belakang. Terdapat luka post kecelakaan di kaki kanan. Terpasang infus dan DC. DIAGNOSA

Agen cedera fisik

Nyeri akut

Pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh, truma jaringan)

Resiko infeksi

KEPERAWATAN

1. Kerusakan integritas kulit b.d Immobilisasi fisik 2. Nyeri akut b.d Agen cedera fisik

3. Resiko infeksi b.d Pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh, truma jaringan) INTERVENSI Dx I : Kerusakan integritas kulit b.d Immobilisasi fisik Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kerusakan integritas kulit tidak terjadi. NOC: Kriteria Integritas Jaringan: kulit dan membran mukosa Hasil: KEPERAWATAN

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Ket 1 2 3 4 5 NIC:

Sensasi normal Elastisitas normal Warna Tekstur Jaringan bebas lesi Adanya pertumbuhan rambut dikulit Kulit utuh Skala: = = = = = Tidak Skin Kompromi Kompromi Kompromi Jarang pernah luar biasa baik kadang-kadang kompromi kompromi Surveilance

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Observation ekstremitas oedema, ulserasi, kelembaban Monitor warna kulit Monitor temperatur kulit Inspeksi kulit dan membran mukosa Inspeksi kondisi insisi bedah Monitor kulit pada daerah kerusakan dan kemerahan Monitor infeksi dan oedema

Dx II : Nyeri akut b.d Agen cedera fisik Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri berkurang atau hilang.

1. NOC 1: Level Nyeri Kriteria Hasil:

1.Laporkan frekuensi nyeri 2.Kaji frekuensi nyeri 3.Lamanya nyeri berlangsung 4.Ekspresi wajah terhadap nyeri 5.Kegelisahan 6.Perubahan TTV 1. NOC 2: Kontrol Nyeri Kriteria Hasil:

1. 2. 3. 4. Ket 1 2 3 4 5 NIC: =

Mengenal faktor penyebab Gunakan tindakan pencegahan Gunakan tindakan non analgetik Gunakan analgetik yang tepat Skala: Tidak = = = = Jarang Kadang Sering Selalu Manajemen pernah menunjukkan menunjukkan menunjukkan menunjukkan menunjukkan Nyeri

1. Kaji secara menyeluruh tentang nyeri termasuk lokasi, durasi, frekuensi, intensitas, dan faktor penyebab.

1. Observasi isyarat non verbal dari ketidaknyamanan terutama jika tidak dapat berkomunikasi secara efektif.

1. Berikan analgetik dengan tepat. 2. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berakhir dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur.

1. Ajarkan teknik musik,distraksi)

non

farmakologi

(misalnya:

relaksasi,

guide,

imagery,terapi

Dx III : Resiko infeksi b.d Pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh, trauma jaringan) Tujuan: NOC: NOC Kriteria : Pengendalian Infeksi Hasil: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan infeksitidak terjadi.

1. 2. 3. 4. 5. Ket 1 2 3 4 5

Pengetahuan tentang adanya resiko infeksi Mampu memonitor faktor resiko dari lingkungan Membuat strategi untuk mengendalikan resiko infeksi Mengatur gaya hidup untuk mengurangi resiko Penggunaan pelayanan kesehatan yang sesuai Skala: = = = = = Tidak Selalu Sering Kadang Jarang pernah

NIC:

Teaching

diases

proses

1. 2. 3. 4.

Deskripsikan proses penyakit dengan tepat Sediakan informasi tentang kondisi pasien Diskusikan perawatan yang akan dilakukan Gambaran tanda dan gejala penyakit

1. Instruksikan pasien untuk melaporkan kepada perawat untuk melaporkan tentang tanda dan gejala yang dirasakan.

IMPLEMENTASI Tanggal/jam 28-10-08 21.00 Dx

Implementasi mengkaji keluhan pasien.

Respon pasien Pasien.mengatakan nyeri pada daerah punggung dan terasa gatal. Kulit kemerahan.

paraf

21.30

Skala nyeri 6 dan pasien Mengobservasi kulit adanya mengerti tehnik kemerahan relaksasi. Mengkaji skala nyeri dan Pasien kooperatif mengajarkan tehnik relaksasi. Menganjurkan untuk memakai baju yang longgar.

22.00

Keluarga pasien dengan Menganjurkan keluaga untuk mengolesi mengolesi minyak pada daerah minyak kayu putih. punggung bila pasien merasa gatal dan panas.

22.30

Mencuci tangan, memakai sarung tangan dan menyiapkan Injeksi cefotaxime 1000 injeksi Memberikan injeksi mg masuk. cefotaxime 1000 mg

Memotivasi untuk istirahat

22.45

Memotivasi untuk memandikan pasien dengan air hangat. Menganjurkan miring kanan Pasien istirahat. dan kiri tiap 2 jam Mengukur TTV

Pasien diseka dengan air hangat.

23.50

mengkaji keluhan pasien.

Keluarga membantu miring kanan dan kiri. TD = 100/70 mmHg N = 80x/menit S = 36,7C R = 20x/menit

29-10-08 05.00

Pasien.mengatakan nyeri pada daerah punggung dan terasa gatal. Kulit kemerahan

05.30

06.00

21.00

Mengobservasi kulit adanya kemerahan Skala nyeri 4 Mengkaji skala nyeri Keluarga pasien Menganjurkan keluarga untuk mengerti mengolesi minyak pada daerah punggung bila pasien merasa gatal dan panas. Mencuci tangan, memakai sarung tangan dan menyiapkan injeksi Memberikan injeksi cefotaxime 1000 mg Memotivasi untuk istirahat Memotivasi untuk memandikan pasien dengan air Injeksi cefotaxime 1000

hangat. mg masuk Menganjurkan untuk menghindari kerutan pada tempat tidur. Mengobservasi aktivitas pasien.

21.30

Mengukur TTV Pasien istirahat

22.00 Pasien diseka dengan air hangat.

Tempat tidur rapi tidak ada kerutan.

22.30

Pasien dapat miring kanan dan kiri. TD = 110/80 mmHg N = 80x/menit S = 36 C R = 20x/menit

EVALUASI Kriteria Hasil: 28-10-08 29-10-08

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Sensasi normal 3 4 Elastisitas normal 34 Warna 34 Tekstur 33 Jaringan bebas lesi 33 Adanya pertumbuhan rambut dikulit

22

7. Kulit utuh

33

NOC

1:

Level

Nyeri

1. 2. 3. 4. 5. 6. NOC 1.Mengenal 2. 3. 4. Gunakan Gunakan Gunakan

Laporkan frekuensi nyeri 3 4 Kaji frekuensi nyeri 3 4 Lamanya nyeri berlangsung 3 4 Ekspresi wajah terhadap nyeri 3 4 Kegelisahan 3 3 Perubahan TTV 3 4 2: faktor tindakan tindakan analgetik non yang Kontrol penyebab pencegahan analgetik tepat 3 3 3 3 Nyeri 4 4 4 4

1. 2. 3. 4. 5.

Pengetahuan tentang adanya resiko infeksi 3 4 Mampu memonitor faktor resiko dari lingkungan 3 4 Membuat strategi untuk mengendalikan resiko infeksi 3 4 Mengatur gaya hidup untuk mengurangi resiko 3 3 Penggunaan pelayanan kesehatan yang sesuai 3 4

Posted in