CLINICA VETERINARIA DE PEQUEOS ANIMALES Volumen 12 Nmero 2 Abril/Junio 1992

E. Ynaraja Ramrez J. Garca Fernndez J. Bernal de Pablo-Blanco S. Montes Relanzn

Clnica Veterinaria CI Alusrante, 6 San Francisco de Ass

28002 Madrid

Insuficiencia cardaca congestiva en la clnica de pequeos animales. Teraputica prctica moderna III. Diurticos y bases xnticas en la clnica diaria.

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RESUMEN
En el presente trabajo revisamos los medicamentos de efectos diurticos ms usados en la clnica de y aportamos nuestra animales de compaa experiencia personal en su uso y en la posible utilizacin de otros productos menos difundidos. Junto a ellos, y como una parte importante del tratamiento de muchos casos de insuficiencia cardaca congestiva en el perro, una breve revisin de efectos, usos y problemas que pueden aportar las Xantinas de la clnica diaria.

ABSTRACT This paper reviews the diutctic drugs most often used in small animal practico and discloses tbe euthots' personal experience in tbcit application and tbe possible use of othct less common products. A brief review of effects, uses and problems of Xantines in routine practice is also made, as an important clemeiit: of the trcetmcnt of many cases of Congestivo Heart Failure in dogs.

PALABRAS CLAVE Perro y gato; Diurticos; Metil-Xantinas.

KEY WORDS

Dog an Cat; Diuretics; Methyl-Xantines.

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E. Ynaraja Garca F. Hernndez S. Facio

Insuficiencia cardaca congestiva en la clnica de pequeos animales. Teraputica prcrica moderna III. Diurticos y bases xmicas en la clnica diaria.

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Definiremos los diurticos como aquel grupo de sustancias capaces de aumentar la cantidad de orina formada en un perodo de tiempo dado. Segn esto podemos clasificarlos de forma inmediata en dos grandes gruposv": 1. Diurticos que aumentan el flujo sanguneo renal. 2. Diurticos que alteran la funcin de la nefrona: 2.a. Aumentando la eliminacin de agua. 2.b. Aumentando la eliminacin de iones. Esta clasificacin es ms terica que prctica para el clnico. Una clasificacin ms til dividira a los medicamentos diurticos en: 1. Diurticos Cardio-Vasculares. 2. Diurticos Osmticos. 3. Diurticos Natrurticos. Otro posible grupo de diurticos sera el de aquellas sustancias que modifican la eliminacin de agua por la alteracin de la funcin biolgica de la ADH. Por desgracia, la eliminacin de agua en exclusiva, en los casos de Insuficiencia Cardaca Congestiva, no aporta ninguna mejora clnica ni hemodinmica importante, de modo que este . .~ (2 13 16) grupo lo reVIsaremos en otra ocaslOn' , .

DIURTICOS

OSMTICOS

USOS CLNICOS GENERAL

DE LOS DIURTICOS

EN

1. Eliminar edemas de cualquier etiologa y localizacin: derrames pleurales, edemas pulmonares, ascitis, etc; originados por problemas cardacos, hepticos, renales o de cualquier otro origen. 2. Mejorar, aumentar o simplemente conseguir un flujo renal en casos de Insuficiencia Renal. 3. Como medicamentos hipotensores que reducen la precarga y la postcarga en Insuficiencias Cardacas. 4. En determinados casos para lograr una eliminacin ms rpida de txicos o medicaments sobredosificados. Todos estos casos requieren un trabajo de diagnstico completo. Nunca debemos perder de vista el hecho de que estos medicamentos constituyen una TERAPIA DE APOYO Y SINTOMATICA que exige un diagnstico exacto y que se trate y solucione el problema primario, siempre y cuando sea posible.

Bsicamente se trata de productos que se depositan en la circulacin sangunea, de dond~ slo se retiran en la nefrona, que no se metabolizan, que son filtrables por el glomrulo, pero que .no se reabsorben por el t bulo renal. Estas sustancias, adems, deben ser osmticamente activas, de manera que cuando estn en el tbulo arrastren una cierta cantidad de agua(2, 13). Estos diurticos osmticos pueden dividirse en dos grandes grupos: Inicos: sales de sodio y de potasio. Estn descartados como diurticos, ya que siempre que necesitemos el uso de un diurtico el paciente presentar un ionograma bastante alterado y no es aconsejable intentar un tratamiento que pueda generar una sobrecarga de sodio o de potasio que puede ser muy grave, e incluso fatal. No inicos: o no electrolticos. Los glcidos simples son utilizables; la glucosa es o:mticament.e activa y genera poliuria, pero tambin genera hiperglicemia y se reabsorbe en exceso, por lo que se cambi por sacarosa o lactosa. La sacarosa es bastante irritante para el propio rin, y la lactosa tampoco aporta grandes efectos sin complicaciones, de modo que se abandon su utilizacin. La urea se emple tambin con estos fines, incluso en medicina veterinaria, pero hoy da tambin est descartada. Dentro de este captulo tan slo hay dos productos que an se utilizan: el Manitol y el Isosorbide. El Manitol debe administrarse por va intravenosa, tiene una accin muy potente y muy Interesante en casos en los que se desee disminuir la presin intraocular o la presin intracraneal. Desgraciadamente, aumenta el volumen plasmtico, lo que obliga a desaconsejar su uso en insuficiencias cardacas congestivas. El Isosorbide es activo por va oral y se ha usado en medicina humana con fines muy similares, pero no ha encontrado un lugar en la batera de tratamientos en medicina veterinaria debido a que los restantes diurticos lo han desplazado por presentar ciertas ventajas. DIURTICOS CARDIOVASCULARES

Los diurticos cardiovasculares son aquellos productos que aumentan el flujo sanguneo renal con

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aumento de volumen y presin sangunea en arteriola aferente glomerular. Dentro de este grupo tenemos: - Dobutamina: Catecolarnina sinttica que estimula receptores Beta-l , Beta-2 y Alfa-l, mejora el gasto cardaco, y produce una suave vasodilatacin sin aumentar la frecuencia cardaca o generar arritmias. - Dopamina: Similar a la anterior, con la variante de que a dosis bajas tiene un efecto casi exclusivamente dopaminrgico en lugar de adrenrgico, y tan slo se detecta un importante aumento del riesgo sanguneo renal. - Glucsidos cardacos, digitlicos: Tambin se pueden considerar diurticos, en tanto que cuando hay una insuficiencia miocrdica, su administracin mejora el flujo renal. Tambin se sabe que actan sobre la ATP-asa de la bomba sodio/potasio en el rin, pero este efecto todava no est estudiado a fondo.

Inhibidores

de la anhidras a carbnica

Interfieren la reabsorcin de sodio, permitiendo la eliminacin de una orina ms concentrada y alcalina, con mayor contenido en sodio, potasio y bicarbonato. Tienen acciones paralelas: bacteriosttica, hipoglucemia y, en medicina humana, aumentan la eliminacin de cido rico. Dentro de este grupo tenemos: Acetazolamida, Metazolamida, Diclorfenamida y Etoxzolamida'<' .: Cuando se usa durante largos perodos pueden producir acidosis hiperclormica e hipokalemia. La acidosis de cualquier origen disminuye sus efectos biolgicos. Usos clnicos: Bsicamente para disminuir la secrecin de humor acuoso en casos de glaucoma o como preparacin de la ciruga intraocular; para disminuir la produccin de lquido cefalorraqudeo. A ttulo experimental, en humana, se han usado para disminuir la produccin de CIH en estmago y de bicarbonato en pncreas, as como en casos de ataques epilpticos en los que la acidosis que se genera disminuye la excitabilidad neuronal. Actualmente su uso en insuficiencias cardacas no se considera prctico en la clnica. Los productos y dosis se recogen en la Tabla n.

- Bipiridinas inhibidoras de la fosfo-diesterasa (Amrinone y MzJrinone): Mejoran el gasto cardaco y pueden incluirse en este grupo.

Xantinas: Las veremos con ms detenimiento

al final de este artculo. Referencias a todos estos productos y una descripcin ms detallada de los mismos, estn en las dos primeras partes de este trabajo sobre farmacologa cardiovascular 4, 5, 6, 8, io, 13, 16, 21).

DIURTICOS NATRURTICOS
Diurticos inhibidores de la anhidrasa carbnica

Mercuriales Inhibidores de la anhidrasa carbnica Tiazidas Diurticos de asa o de alto techo Antagonistas de la aldosterona f- Inhibidores de la sntesis de aldosterona g- Metil-xantinas. Mercuriales Hoy da considerados obsoletos, eran compuestos orgnicos mercuriales que administrados por va parenteral tenan un importante efecto diurtico. Perdan potencia con el tiempo y adems presentaban graves efectos secundarios, Actualmente se consideran desechados para el uso clnicof".

abcde-

Acetazolamida

Diclorfenamida

Metazolamida Etoxzolamida

Las dosis varan segn los autores, desde 20 mg kg-1 al da en 4 dosis fraccionadas, 10 mg kg-1 cada 6 horas-PO, hasta 2,0-4,0 mg kg-1 cada da -PO en una toma o 1,0 mg kg-1 al da por va 1M Las dosis mayores corresponden a la terapia del glaucoma que exige efecto potente sostenido 2,0-4,0 mg kg-1 cada 8 horas-PO-perro 10,0-25,0 mg por animal cada 8 horasPO-gato 2,0-4,0 mg kg-1 cada 8-12 o 24 horasPO, segn los efectos deseados 2,0-15,0mg kg-1 al da en 3-4 tomas-PO

Tabla Il. Diurticos inhibidores de anhidrasa carbnica.

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Tiazidas 25 Se trata de modificaciones qumicas de los inhibidores de la anhidras a carbnica, que fundamentalmente tienen una accin sal urtica (eliminacin renal de CINa muy aumentada). Muchas veces se clasifican tambin como natrurticos, ya que eliminan preferentemente sodio, adems de cloro yagua. No causan un aumento masivo del volumen urinario elirninadov- 12, 13). Junto con sodio y cloro tambin eliminan cantidades importantes de potasio, y por ello, usadas en excesivas dosis o durante plazos de tiempo muy largos, pueden originar alcalosis hipoclormicas e hipokale-

mias-".
Son tambin frmacos hipotensores importantes, sin que esta accin est completamente explicada, ya que la depleccin de sodio no parece ser causa suficiente. Disminuyen la respuesta vascular a catecolaminas, modifican la capacidad de res. puesta a la histamina y otras aminas biolgicamente activas y potencian la accin de los hipotensores bloqueantes ganglionaresv- 16, 17, 19). Tienen efecto hiperglucemiante al disminuir la liberacin de insulinat". Uso clnico prctico: Despus de enumerar todas sus acciones entramos a valorar su utilidad en la clnica diaria, que es muy limitada. Su capacidad de eliminar sodio yagua en pacientes con insuficiencia cardaca congestiva es mucho menor que la que poseen los diurticos de asa o de alto techo, los cuales no presentan graves inconvenientes cuando se emplean con precaucin y a dosis. adecuadas. Solamente queda un pequeo apartado para el uso de los diurticos tiazdicos: cuando el empleo de diurticos de asa no es apropiado, como ocurre en los siguientes casos: A. Cachorros: Los diurticos de asa pueden utilizarse con precaucin, aunque probablemente seran correctamente sustituidos por tiazidas. B. Intolerancia a los diurticos de asa. En algunos pacientes generan diarreas, vmitos y anorexia. En estos casos, las tiazidas son una alternativa vlida. C. Hipokalemias preexistentes u originadas por tratamientos con diurticos de asa, estas ltimas muy infrecuentes.

Fig. 12. Lugar de accin de los difirentes diurticos en la nefrona.

D. Prdida de efecto de los diurticos de asa tras largos perodos de administracin'": 6, 7, 13). Un gran inconveniente de los tiazdicos es que exigen un riego renal correcto, lo que no siempre ocurre en cardipatasv". Finalmente, resaltar que algunos de estos productos, sin que se pueda predecir, pueden originar incrementos importantes de la tasa de uremia. Deben desecharse en casos de insuficiencia renal y comprobar la funcin renal peridicamente para poder mantener la medicacin con seguridad-". En la clnica diaria, nosotros usamos solamente la Hidroclorotiazida, que puede ser sustituida por derivados Iiposolubles de acciones similares como la Ciclotiazida, que aporta la ventaja de una sola toma diaria. Adems de Hidroclorotiazida, Ciclotiazida, Clorotiazida, o Bendrofluacida (Bendroflumetiazida en 'USA), existe un enorme grupo de productos que podramos clasificar como tiazdicos y anlogos, muchos de ellos con efectos beneficiosos probados en medicina humana, aunque no se conozcan exactamente las vas por las que actan. Sin embargo, en medicina veterinaria an no han tenido uso clnico, aparentemente porque no mejoran en ningn aspecto a otros medicamentos con los que se tiene mayor experiencia. En la Tabla I se anotan estos productos y, cuando estn publicadas, las dosis recomendadas en el perro ylo gato. Del mismo modo, en la Fig. 12 se muestran los puntos de accin en la nefrona de los distintos diurticos.

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Diurticos

de asa o de alto techo

Nombre
Mg kg-1,12 horas -1

La Furosemida es el principal exponente de este grupo de diurticos, que son los que tienen mayor importancia clnica prctica entre todos los que se revisan en este trabajo. La Furosemida es un diurtico muy potente que acta en el asa de Henle y parte del tubo contorneado proximal (Fig. 12). Bsicamente su accin es de bloqueo del transporte activo de sodio. Son, por tanto, potentes natrurticos que pueden generar en algunos casos deshidratacin brusca con hiponatrernia y hemoconcentracin a la primera dosis, sin que pueda predecirse la posibilidad de que aparezca esta respuesta exagerada. Su uso continuado en dosis altas y sin control puede originar mltiples alteraciones: hipokalernia, ya que se pierden cantidades importantes de potasio en orina, junto a sodio yagua; alcalosis metablica y un largo grupo de efectos secundarios citados en medicina humana, muy poco documentados en medicina veterinaria, y que pueden ser tantos y tan variados como: trombosis, uremias prenatales, colapso circulatorio, hiperglucemia, hiperuricernia, sordera, alteraciones hematolgicas importantes y ciertos efectos teratgenos en animales de experimentacin. Frente a estos incovenierrtes presenta importantes ventajas clnicas: - Absorcin oral bastante eficaz con efectos clnicos en menos de 30 m. El efecto diurtico es inmediato por va intravenosa. - Elimina orina hipotnica y no necesita actuar a travs del canal de la aldosterona o la anhidrasa carbnica. - Puede utilizarse en situaciones de acidosis o alcalosis y mantiene sus efectos y no est contraindicada en insuficiencias renales crnicas. Tampoco necesitan una funcionalidad renal adecuada para mantener su actividad. Ciertamente se citan casos de ototoxicidad y asimismo se deben vigilar los niveles de potasio en animales con problemas complejos, tratamientos .largos e intensos en cuanto a dosificacin, o que reciban glucsidos cardiotnicos digitlicos que hacen a estos pacientes ms susceptibles de tener graves problemas derivados de la hipopotasernia'" 2, 4,6,7,8,9, li, 12, 13, 16, 18,21). La mayor eliminacin urinaria de calcio y magnesio o la menor eliminacin de cido rico reportadas en medicina humana,

(pO-perro)
Clorotiazida Hidroclorotiazida Gato Hidroflumetiazida Bendroflumetiazida Benztiazida Hidro benzriazida 'Iriclormetiazida Butiazida Merilclorotiazida Politiazida Ciclotiazida Ciclopentiazida Clortalidon Clorexolona Quinetazona Fenquinona Meticrase Ambuside Clopamida Diapamida

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12,0-40,0 10,0 mg kg-1,24 20-4,0 1,0-2,0 l,O 0,2-0,4 0,1-0,15 0,1-0,15 0,1-0,15 0,1-0,15 0,1-0,15 0,1-0,15, algunos autores al da llegan a l,O mg kg-1 h-1-IV

f,l{lllT.ll
V"'C' "

Aliparnida
Xipamida Indapamida Lidoflazina Metolazona Flumetiazida Piretanida Tabla I. Tiazidas y productos afines. 12,0-15,0 l,O, solamente 1 toma al da

no tienen suficiente documentacin en perros y gatos y no pueden valorarse adecuadamente hasta que no tengamos datos experimentales ms completosv" . En la clnica diaria es un medicamento que tiene mltiples indicaciones: - Insuficiencia cardaca congestiva. - Eliminacin de acmulos lquidos en pulmn o espacio pleural. - Disminuye la precarga; es un potente hipotensor. - Retira lquidos ascticos, derrames, exudados, trasudados o colecciones lquidas de cualquier ca-

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rcter y localizacin, con una relacin eficacia/costo/seguridad razonablemente aceptable. - Est indicado en la insuficiencia renal aguda y en las fases de agudizacin de la insuficiencia renal crnica. - Tan slo en las ascitis de origen heptico severo, como podran ser tumores, shunts portosistmicos o cirrosis heptica muy avanzada habra que cuestionar la relacin beneficioslriesgos, ya que en estos casos, el lograr un efecto hipotensor nos podra causar una disminucin del flujo heptico. Esto nos llevara a un fracaso inmediato de la escasa funcionalidad heptica preexistente (Fig. 7). En las imgenes que acompaan a este trabajo se pueden ver algunos ejemplos en los cuales el uso de Furosemida es de indudable valor: - En la Fig. 1 tenemos un caso de derrame pleural en un gato, de origen desconocido, que respondi perfectamente a un tratamiento antibitico-diurtico-rehidratante(9) . La Fig. 2 corresponde a una imagen del corazn 'con signos radiolgicos evidentes de insuficiencia cardaca, que podra deberse a un derrame pericrdico. El tratamiento en estos casos es complejo (Furosemida, Digoxina, Teofilina, Enalaprilo )(21) y como se ve incluye a la Furosemida con un papel muy importante. - En la Fig. 3 se presenta un caso evidente de edema pulmonar con cardiomegalia en un paciente con insuficiencia cardaca congestiva en fase III/IV. El tratamiento tambin incluy Furosernida": 20). - La Fig. 4 corresponde a una bronconeumona infecciosa en lbulos craneales. El origen ms probable es una neumona por aspiracin. El tratamiento intensivo comprendi rehidratacin, antibioterapia combinada (aminoglicsido/cefalosporina), diurtico y teofilina. - La Fig. :5 muestra un caso de hemorragia pulmonar postraumtica que necesita cuidados intensivos entre los cuales debera incluirse, bajo condiciones controladas, un diurtico para mantener una buena funcin renal y retirar de forma gradual la sangre acumulada en trax'P'. - En la Fig. 6 se observa una imagen radiolgica de ascitis de etiologa desconocida. Debemos administrar un tratamiento diurtico intenso para intentar vaciar el lquido de cavidad abdominal en grado tal que nos permita realizar una segunda radiografa en 24-48 h que nos aporte ms da-

fig. 2. Cardio/negatia
un

con ilnagen de corazon gluO.fU,

cu/ltparable

con

derrame pericrdico.

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Fig. 3. Edema pulmonar perihilar marcado, asociado a ICC.

Fig. 4. Bronconeumona en lbulos craneales.

tos, siempre y cuando no tengamos oportunidad de contar con un ecgrafo. - La Fig. 7 corresponde al caso anterior durante la necropsia tras eutanasia solicitada por el propietario. Se trata de un avanzado tumor heptico que probablemente sera, de todos los presentados, el nico paciente en que el uso de la Furosemida podra ser ms perjudicial que beneficioso. - La Fig. 8 muestra otro caso de cardiomegalia muy evidente con insuficiencia cardaca congestiva en fase III/IV. Se instaur un tratamiento a base de Dopamina, Furosemida, Teofilina y Pra-

Fig. 6. Ascitis.

zosina'":

6).

- La Fig. 9 corresponde al trazado electrocardiogrfico de un paciente con taquicardia ventricular en el cual se instaur todo el tratamiento antiarrtmico pertinente, adems de la terapia aso-

ciada de la insuficiencia cardaca en la que se incluye la Furosernidav": 22). - La Fig. 10 es de un caso clnico que aparentaba una insuficiencia cardaca severa con sntomas de insuficiencia pulmonar. Sin embargo, la exploracin radiolgica revel un colapso traqueal. En esta ocasin el uso de diurticos, vasodilatadores o cardiotnicos no mejorara en absoluto los sntomas clnicos del paciente. Finalmente, en la Fig. 11 se observa una radiografa de trax de un paciente afectado de una bronconeumona, posiblemente bacteriana, que

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debe tratarse con los antibiticos pertinentes, terapia de sostn indicada y el uso juicioso de diurticos. Como hemos visto, las indicaciones clnicas de la Furosemida son numerosas y debe tenerse siempre como parte de un arsenal terapetico muy til. No obstante, se trata de uno de los medicamentos que exigen mayores explicaciones al propietario, pues puede dar muchos problemas si se varan las dosis por iniciativa del dueo, mdicos, farmacuticos, etc. Es muy importante explicar al propietario del paciente que la dosis que recetamos es la correcta y es la que deseamos recetar, que no existe ninguna confusin, que el paciente debe tener siempre agua a su disposicin en la cantidad que necesite y sin ningn lmite, que existe la posibilidad de que durante los primeros das del tratamiento aparezca un cuadro de incontinencia urinaria y poliuria/polidipsia que acaban siendo controladas por el paciente en poco tiempo y que todos los efectos secundarios, incompatibilidades, precauciones y complicaciones escritas en el prospecto las conoce el veterinario que lleva el caso, no suponen un grave inconveniente y estn dirigidas a medicina humana, no a medicina veterinaria de animales de compaa. Las dosis recomendadas son: 2,0-4,0 mg kg -1 cada 6-8-12 h PO-SC-IM-IV, >.6, 7, 8, 9, JO. li, tanta en el p.erro como en el gatO<4.
13, 16, 21)

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Fig. 9. Taquicardia uentricaiar:

Fig. 10. Colapso traqueal.

Dentro de este grupo de diurticos de asa o alto techo tradicionalmente tambin se inclua al ci-

Fig. 8. Cardiomegalia con sntomas de ICC-JII, y edema pulmonar secundario.

do etacrfriico, actualmente en desuso, ya que no aporta ventajas y s algunos inconvenientes frente a la Furosemida. La Mefrusida es un nalogo estructural sin demasiada difusin comercial que tampoco aporta ninguna ventaja':". Solamente dedicaremos unas lneas a comentar la Burnetanida(2,4). Es similar a la Furosemida, con buena absorcin oral y efecto inmediato por va intravenosa. Acta al mismo nivel de la nefrona. La potencia de accin frente a la Furosemida es de 1:40, con lo cual se usan dosis mucho menores. El efecto diurtico dura aproximadamente 4-6 horas y parece que elimina cantidades mayores de sodio y menores de potasio que la Furosemida. La diferencia no es tampoco suficiente como para descuidar la vigilancia de la posible alcalosis hipoclormica y la hipoca1cemia que pueden generarse con su uso. Se ha considerado algo ms segura en pacientes crticos y jvenes y podra ser una buena alternativa en pacientes edematosos y con insufi-

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ciencia cardaca congestiva sin respuesta adecuada a otros diurticos. En tratamientos muy intensos, inicialmente se puede asociar a una tiazida, y en tratamientos prolongados la medicina humana suele recurrir a asociaciones con diurticos ahorradores de potasio, exactamente igual que ocurra con la Furosemida" 9).

Diurticos

antagonistas

de la aldosterona

Se trata de la Espironolactonar", o mejor an de las Espironolactonas, ya que son varios derivados, activos por va oral, con un efecto lento y sostenido. En medicina humana se piensa que el pico de su efecto no se logra hasta el tercer o cuarto da de tratamiento, que compite con la Aldosterona en el tubo contorneado distal e impide la retencin de sodio: se elimina ms sodio y menos potasio.tEn lugar de poder generar alcalosis hipoclorrnica con hipocalernia, como la Furosemida, puede producir acidosis hiperclorrnica con hipercalernias, lo que hace que en medicina humana sea el candidato ideal para asociar a la Furosemida, ya que los efectos secundarios de ambos medicamentos se contrarrestan. En medicina veterinaria la Furosernida no ocasiona graves problemas y la Espironolactona tampoco puede aportar importanes estudios clnicos que permitan su uso con una base ms slida que la experiencia clnica, de modo que prcticamente queda relegada a un uso secundario, asociada a una tiazida, bsicamente la hidroclorotiazida, en casos que desaconejan la Fu-

Finalmente, hay dos medicamentos que bloquean el intercambio sodio-potasio en el tubo contorneado distal, al igual que la Espironolactona, aunque no lo hacen a travs del bloqueo de la Aldosterona, sino por otro mecanismo independiente; son el Triarnrereno y la Amilorida. Sus efectos y riesgos son los mismos que los de la Espironolactona, con la ventaja de su actividad por va oral en pocas horas, con una duracin de 6-8-12 h como mximo. La Amilorida tiene un efecto ms intenso y ligeramente ms prolongado, llegando a las 24 h(2). Todos stos datos estn recogidos a partir de estudios clnicos en pacientes humanos y es de destacar la escasa repercusin de todas estas alternativas en medicina del perro y el gato, dados los escasos pacientes en los que necesitamos algn diurtico que no sea la Furosernida o una Tiazida. Las dosis recomendadas son:

ESPIRONOLACTONA 2,0-4,0 mg kg-1 al da, por va oral y en 2 tomas. Algunos casos permiten llegar hasta 7,5 mg kg-1 al da en 3 tomas. En el gato no hay dosis recomendadas por ningn autor.

TRIAMTERENO 1,0-2,0 mg kg-1 al da, incluso 4,0 mg kg-1 al da en 3 tomas por va oral. Tampoco hay datos en felinos.

rosernida.
Es importante destacar que no son hipotensores en medicina h mana, lo que hace que, en principio, parezca una eleccin menos afortunada en casos de insuficiencia cardaca congestiva y en cambio una eleccin ms adecuada en cuadros de insuficiencia heptica severa'< 4, 16). Adems de la competicin con la Aldosterona a nivel del tbulo contorneado, se ha intentado eliminar su biosntesis. El uso de bloqueantes de la sntesis de colesterina no ha tenido ninguna repercusin clnica, y algunos medicamentos como el DDD, la Anfenona o la Metopirona, aportan ms riesgos que ventajas dada su alta toxicidad. En medicina veterinaria no han sido usados nuncar",

ligo

11.

Broncone uraonia

dt.: lb,,/u.l

JiajraglltcuJ.

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BASES XNTICAS EN LA CLNICA DEL PERRO Y EL GATO

DIARIA

Se trata de un grupo de medicamentos con acciones mltiples y que resultan extremadamente tiles en el manejo deja insuficiencia cardaca congestiva en el perro y el gato. Estas acciones clnicas mltiples podran resumirse en(2); 1. Diurticos: Esta actividad est dirigida por . . vanos mecanismos: - Dilatacin de arteriolas glomerulares, aumentando la presin de filtracin. - Intropos positivos, aumentando el flujo sanguneo o volumen-minuto. - Disminuyen la reabsorcin tubular. - Actan a nivel central, disminuyendo la secrecin de ADH. Dentro de esta accin diurtica es importante destacar que alteran muy escasamente la eliminacin retencin de potasio. Adems, este efecto diurtico es moderado y normalmente necesita del uso de combinaciones de frmacos para tener una entidad importante como tratamiento. 2. BroncodzJatadores: Realmente actan a todos los niveles, msculo liso, vejiga, bronquios, vas biliares, urteres, etc. .. incluyendo entre otras una accin broncodilatadora muy interesante en casos de edemas pulmonares secundarios a las insuficiencias cardacas. 3. Inotropos positivos: Son estimulantes cardacos y aumentan la frecuencia y la fuerza de contraccin. En lugar de disminuir el consumo de oxgeno por parte del miocardio, como otros cardiotnicos, lo aumentan de forma muy importante y pueden mejorar la sensibilidad miocrdica a catecolaminas circulantes, En casos de taquiarritInias, y muy especialmente en fibrilaciones auriculares, se debe valorar de forma muy metdica la relacin beneficioslriesgos. Est comprobado que modifican los depsitos intracelulares de calcio, pero no hay datos suficientes como para poder justificar algunas o todas sus acciones en base a este efecto. Sobre el corazn tienen otra accin interesante, que es la vasodilatacin de arterias coronarias, aunque como aumentan el consumo de oxgeno no parece que este hecho tenga una gran importancia prctica'"- 2. 4. 5. 6. 7. 8. 11. 13. 16. 22). 4. Estimulantes centrales: Pasan la barrera he-

matoenceflica y actan a distintos niveles: A nivel medular solamente actan a dosis txicas; a nivel bulbar en dosis muy elevadas producen efectos sobre centros vasomotor y respiratorio y a nivel cortical estimulan sus funciones, mejorando la apata, astenia y bajo tono cerebral de pacientes geritricos con insuficiencias cardacas. Este efecto no slo es interesante a nivel del paciente cardipata, sino que tiene una gran importancia de cara al propietario, ya que ve a su perro o gato mucho ms activo y alegre, lo que siempre hace que sean ms colaboradores con respecto a las instrucciones del veterinario.

5. Otras acciones:
5.a. Aumento de la capacidad de contraccin del msculo estriado. 5.b. Lipolisis de depsitos grasos y aumento de cidos grasos plasmticos libres. 5.c. Estimulantes metablicos; aumentan el consumo de oxgeno y el metabolismo basal. 5.d. Estmulo de la secrecin de cido clorhdrico en el estmago. Todas estas acciones poco intensas hasta el momento carecen de gran importancia prctica en pacientes cardipatas. El mecanismo de accin, adems de estar posiblemente potenciado o complementado por el efecto sobre los depsitos de intracelulares de calcio, es a travs de la inhibicin de la fosfodiesterasa, de forma similar a como actan las bipiridinas: amrinone y milrinone, estudiadas entre los intropos positivos. Gracias a la inhibicin de estas enzimas se logra aumentar el nivel intracelular de 3-5 AMP-d2). Los niveles plasmticos de teofilina que deben conseguirse para tener efectos farmacolgicos positivos y no llegar a los efectos txicos son, en el hombre, de 10 a 20 rnicrogramos/rnlv15). En el caso del perro se ha comprobado que tales niveles pueden ser beneficiosos. Los niveles plasmticos necesarios para manifestar efectos txicos son de 3760 microgramos/ml. Tambin es importante destacar que la unin de teofilina a protenas plasmticas es en el hombre del 10 OJo, mientras que en el perro es de cerca del 50 OJo, lo que lo convierte en un frmaco ms seguro en perros que en humanos. No hay datos actualmente sobre felinos. Para monitorizar los niveles plasmticos de teo-

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CLINICA VETERINARIA DE PEQUEOS ANIMALES

Volumen 12 Nmero 2 Abril/Junio 1992

Insuficiencia cardaca congestiva en la clnica de pequeos animales. Teraputica prctica moderna III. y bases xmicas en la clnica diaria. Diurticos

filina, aunque no suele ser necesario, se recomienda

el uso de tcnicas de cromatografa de lquidos de alta presin como tcnica de referenciai'>'. Desde el punto de vista comercial, encontramos la Teofilina y sus sales, como el Teofilinato de Colina, que debe metabolizarse a Teofilina para ser activa, o la Aminofilina, que es 'Ieofilina-i-Etilen Diamina, que tambin se metaboliza en Teofilina. Otras metilxantinas como Cafena o Teobromina actualmente no tienen uso clnico. lo mismo ocurre con otros derivados como la Oxitrifilina, Aminometradina, Aminoisometradina o Clorazanil. Las formas de Teofilina retardada s han encontrado gran difusin al aportar la indudable

ventaja de permitir una dosificacin cada 12 24 horas, frente a 3, 4 5 dosis diarias necesarias en las formas solubles: Las dosificaciones recomendadas son: Teofilina: Perro. 4,0-6,0 mg kg-1 cada 8-12 horas PO. Gato. Misma dosis. Aminofilina: Perro y gato. 4,0-6,0 mg kg-1 cada 8-12 horas POnv. Oxytrifilina: Perro y gato. 4,0-6,0 mg kg-1 cada 8-12 horas PO/IV. En algunos casos especiales, y si se dispone del equipo adecuado, estas dosis pueden administrarse por va inhalatoria.

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BIBLIOGRAFA
1. Academy ofVeterinary Cardiology. Cardiac diseases in the dog and cat, a diagnosis handbook. American Animal Hospital Association, 1986. 2. Lorenzo Velzquez, B. Farmacologa ed. Ed. Oteo, Madrid, 1976. y su proyeccin a la clnica, condary ro mirral regurgitarion and congestive cardiomyopathy, proceedings of the third annual inrernal medicine forum. San Diego, p.p. 34-41, 1985. 12. Likoff, W. Usos y abusos de los digitlicos, diurticos y dieta, en: Russek, H.I., Zohman, B.L. Teraputica cardiovascular, Ed. Espaxs, 1974. 13. Marrin, RJ. Small animal therapcutics, Ed. Wrigth, 1989. of congesti1981.

13'

3. Bolron, G.R. Handbook, of canine dectrocardiography. 1975. ders ca, Philadelfia, 4. Cornet, rinarie, P. Prcis d'dectrocardiographie Maisons-Alfort, 1985. canine.

W.B. Saun-

Ed. du Poinr Vr-

14. McInrosh,) J. The use of vasodilators in the treatrnent ve heart failure; a review. j.A.A.H.A., p.p. 261-269,

5. Edwards, NJ. Cardiovascular systerns, in: Kirk and Bisrner; vererinary procedures and emergency rreatrnent, 4th ed. p.p. 335-380, 1985. Saunders ca, Philadelphia, 6. Edwards, NJ. Boltorr's handbook of canine and feline diography, 2nd, ed. W.B. Saunders Co, 1987. 7. Ertinger, S. Introduction ro the diagnosis failure, in: Kirdk, R.: Curre m veterinary Sanders Co, Philadelfia, 1977. electrocar-

15. Munsiff, IJ., McKiernan, B.C., Neff-Davis, C.A., Korirz, G.D. Determinacin de roxicidad oral aguda de la teofilina en perros despiertos, j. Vet. Pharmacol. Therap., 11: 381-389, 1988. 16. Opie, L.H. Drugs for the heart, 2nd. ed. Errne-Sratton , 1987. Cardio-

17. Pool,].L. Hipertensin, Lisinoprilo e hidroclorotiazida,]. vasc, Pharmacol, 9 (suppl. 3): 5-36-42. 1987.

and managemem of heart therapy VI, p.p. 313-317,

18. Reed,).R. Acquired valvular heart diseasc in the dog, in: Kirk, R.W. Currenr veterinary rherapy X, Saunders Co, Philadelphia, 1989. 19. Schlaur, R.C., Willis Hurst,]. The heart, companion Ed. McGraw-Hill Co, 1990. handbook, 7th.

8. Gildberg, L.I. Bases farmacolgicas en e! tratamienro de! shock, en: Russe, H.I., Zohman, B.L.: Teraputica cardiovascular, Ed. Espaxs, 1974. 9. Harpster, W.K. The cardiovascular system, in: Holzworth, of the cat, vol. I. Saunders Co, Philadelphia, 1986. diseases

20. Sisson, D. Understanding congestive heart failure, sciemific dings 54th. annual meeting A.A.H.A., Phoenix, 1987.

procee-

10. Kirby, R.A. Practical approach ro emergency and critical care parts I, lI, III, comunicaciones personales, jornadas anuales AVEPA. Valencia, 1991. 11. Kitleson, M.D. Pathophysiology and treatrnerir of heart failure se-

21. Tilley, L.P. Essenrials of canine and feline e1ecrrocardiography inrerprerations and treatmenr, 2nd. Ed. Lea-Febiger, Philadelphia, 1985. 22. Tilley, L.P., Owens,]. Manual of small animal Livingsrone, N. York, 1985. cardiology. Churchill-

105