MIOFASCITIS NECROSANTE

El seor X, de 20 aos de edad, acudi a la enfermera de la institucin ( el 13 de mayo de 1998 por dolor repentino en la parte posterior de la pierna derecha y dificultad para caminar; el doctor A lo encontr febril y con tumo racin de 5 X 6 cm dura, dolorosa, enrojecida y caliente en el sitio; diagnostico miofascitis contra desgarro muscular; indic naproxn y solicit consulta por el ortopedista, el doctor B, quien confirm el diagnstico e indic frula posterior de yeso. El paciente evolucion con nusea, vmitos y diarrea; se le retiraron frula y vendaje y fue trasladado al hospital (3 con sospecha de tromboflebitis. Lo recibi el doctor C el da 15, a las 10:00 horas, en estado sptico, alerta deshidratado, con edema y enrojecimiento de cara, trax, abdomen y miembro inferior derecho; hemoglobina, 16.4 g/dl; leucocitos, 1600/ml; segmentado 39%; plaquetas, 134000/ml; tiempo de protrombina, 59%; glucosa, 293 mg di; creatinina, 1.3 mg/dl, y acidosis metablica; la radiografa de pierna se interpret como aumento de volumen de tejidos blandos sin imgenes de ultrasonido con laceracin y separacin de fibras musculares, datos de desgarromuscular tipo II y proceso inflamatorio celular subcutneo. El doctor D, cirujano, program fasciotoma, indic solucin mixta, plasma fresco, ceftriaxona, metronidazol y traslado a la unidad de cuidado intensivo, donde lo recibieron a las 15:00 horas agitado, hipotenso, con sonda de Foley. Detectaron crepitacin subcutnea en regin anterior y popltea de pierna derecha, sin pulsos distales e inestabilidad hemodinmica, a pesar de la gran cantidad de lquidos administrados. Evolucion mal y en la ciruga de fasciotomas practicada por el doctor D a las 20:00 horas, se encontr abundante lquido claro con cocos grampositivos. En la unidad de cuidado intensivo evolucion con edema severo de escroto que ms tarde se desbrid y obtuvieron secrecin purulenta, lesiones crepitantes en abdomen y trax, oliguria, hipertensin venosa, disminucin importante de hemoglobina, plaquetas y protenas. Suspendieron vancomicina y metronidazol, continuaron con cefipine y agregaron clindamicina y penicilina sdica cristalina, pero el estado clnico no mejor y el enfermo falleci el 17 de mayo a las 17:00 horas. Se anotaron como diagnsticos finales: miofascitis necrosante en miembro inferior derecho con diseminacin subcutnea a escroto, perin, abdomen y trax, sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, estado de choque sptico y falla orgnica mltiple. El padre del fallecido denunci los hechos ante el Ministerio Pblico, que solicit dictamen mdico, respecto de la atencin mdica brindada al seor X por mdicos de la institucin a y del hospital B Opine usted, respecto a los siguientes aspectos:

COMENTE EL DESEMPEO DE LOS MDICOS A Y B A mi opinin personal el medico A, no presento buen desempeo cometi IMPERICIA (Es la falta total o parcial de conocimientos tcnicos, experiencia o habilidad mnimos o bsicos necesarios para el correcto ejercicio de una profesin y no estar actualizado) dado que segn la historia clnica presenta dolor repentino de la pierna derecha, dificultad para caminar; febril y con tumoracin dolorosa, enrojecida y caliente en el sitio, diagnosticando miofascitis VS desgarro muscular, ETIQUEDANDO AL PACIENTE CON EL 1ER DIAGNOSTICO, descartando el diagnstico diferencial por decirlo de esa manera. IMPERICIA Y ERROR en cuanto a errores en el Diagnstico, debido a: Ignorancia, Errores groseros de apreciacin, Examen insuficiente del enfermo como tambin, Errores de tratamiento. El medico B, adems de confirmar el diagnstico cometiendo Impericia de Prctica (Tiene los conocimientos tericos, pero no los aplic en la prctica mdica) como tambin, no solicitando reevaluacin por datos de su historia dolor repentino de la pierna derecha, dificultad para caminar; febril y con tumoracin dolorosa, enrojecida y caliente en el sitio.

COMENTE EL DESEMPEO DE LOS MDICOS C Y D El doctor C, Recibe a un paciente en estado toxico, y hay que tener en cuenta que SOLO EL DIAGNOSTICO PRECOZ SALVA LA VIDA DEL PACIENTE

CON SIGNOS Y SINTOMAS SUGERENTES DE UN PROCESO INFECCIOSO GENERALIZADO

EN CUANTO A LOS DATOS DE LABORATORIO:

EN CUANTO A SU MANEJO, NO SE DEBIO INSISTIR CON UN DIAGNOSTICO MUSCULOESQUELETICO, MAS AUN CON UN EXAMEN AUXILIAR QUE NO ERA DE ELECCION, la radiografa de pierna se interpret como aumento de volumen de tejidos blandos sin imgenes de ultrasonido con laceracin y separacin de fibras musculares, datos de desgarromuscular tipo II y proceso inflamatorio celular subcutneo.

Cuando la sospecha clnica es alta, el desbridamiento quirrgico no debera posponerse por la realizacin de una tcnica de imagen, cuya tasa de falsos negativos es elevada. LA TOMOGRAFA COMPUTARIZADA (TC) ES EL ESTUDIO DE IMAGEN DE ELECCIN, dada su mayor disponibilidad y rpida realizacin en comparacin con la resonancia magntica (RM). La TC permite identificar engrosamiento y edema de la fascia profunda y presencia de gas en los planos fasciales. La administracin de contraste intravenoso no proporciona ms informacin y s condiciona una mayor duracin de la prueba. La RM posee una sensibilidad del 90-100% y una especificidad del 5080% para el diagnstico de las infecciones necrotizantes de los tejidos blandos ,. LA ECOGRAFA Y LA RADIOLOGA SIMPLE SON DE MENOR UTILIDAD.

El doctor D, cirujano, program fasciotoma, Evolucionando mal y en la ciruga de fasciotomas practicada por el doctor D encontr abundante lquido claro con cocos grampositivos. No realizo el procedimiento para el tipo de patologa presentada por lo cual no se le brindo el manejo quirugico de eleccin al paciente evolucionando de manera trpida. Como ya se ha comentado, el tratamiento quirrgico es la base del tratamiento de la FN, y su retraso es el principal factor determinante de mortalidad. Los objetivos de la ciruga son confirmar el diagnstico de sospecha, realizar una NECROSECTOMA, UN DESBRIDAMIENTO QUIRRGICO EXTENSO Y EL DRENAJE DE LAS POSIBLES COLECCIONES EXISTENTES, y la obtencin de material para el diagnstico histolgico y microbiolgico. BRINDE UNA BREVE DESCRIPCIN DE LOS FACTORES QUE PUDIERAN EXPLICAR LA TRPIDA EVOLUCIN DEL PACIENTE. Para tener en claro sobre la patologa en mencin la fascitis necrotizante es una infeccin rpidamente progresiva de la piel y de los tejidos blandos que suele asociarse con una importante toxicidad sistmica. Su incidencia se ha incrementado durante los ltimos aos, afectando actualmente a uno de cada 100.000 habitantes en nuestro medio. Supone la forma ms grave de infeccin de partes blandas, debido a la rpida destruccin y necrosis tisular y al desarrollo, en un tercio de los pacientes, de shock y fracaso multiorgnico. Aunque existen factores predisponentes para su aparicin, principalmente en la fascitis tipo I o polimicrobiana, en muchas ocasiones se trata de pacientes jvenes sin comorbilidad asociada, como sucede en los casos de fascitis necrotizante tipo II o estreptoccica. El diagnstico es esencialmente clnico y en los casos de alta sospecha no debe retrasarse la exploracin quirrgica, ya que su pronstico depende en gran medida de un diagnstico precoz y de un tratamiento agresivo inmediato. Pese al mejor conocimiento de su etiopatogenia y a la disponibilidad de herramientas teraputicas ms eficientes, su mortalidad apenas se ha modificado en los ltimos aos, superando el 25%. El tratamiento se basa en soporte hemodinmico, tratamiento quirrgico extenso y precoz, y antibioterapia emprica. Como bien se menciona el pronstico depende en gran medida del diagnstico precoz de la enfermedad, en el caso del paciente no siendo de la manera ms adecuada, desde un inicio con un diagnostico fuera de curso mas no dirigido a sintomatologa y etiquetndolo desde un inicio como un proceso musculo esqueltico, por lo cual presento una evolucin trpida debido a la diseminacin rpida del proceso infeccioso hasta llegar a Shock sptico por consecuencia FOM Y muerte. QU IMPLICANCIAS MDICO-LEGALES PUEDE USTED IDENTIFICAR EN ESTE CASO Durante el ejercicio de la Medicina, hay momentos en donde el Mdico debe tomar decisiones trascendentales, en especial en las situaciones de vida o muerte de un paciente; en stas circunstancias el mdico no se detiene a preguntarse si lo que se propone realizar pueda entraar consecuencias legales, puesto que al hacerlo podra convertirse en un letal freno, que en ltima circunstancia slo perjudicara al paciente. Sin embargo, el mdico puede cometer errores, los mismos que no sern reprochables tica y legalmente, si ha tratado al paciente con los medios adecuados, con los conocimientos actuales y con las normas que su deber le imponen.

Aqu podra surgir una duda: Ha extremado realmente los medios adecuados?, Una sospecha puede justificar una denuncia judicial?. Uno de los derechos inherentes al ser humano es el Derecho a la Salud, que con mucha frecuencia se lo confunde con un Derecho a la Curacin, pues el paciente cree que el Derecho al Tratamiento debe involucrar necesariamente un resultado positivo SI EXISTIO O NO RESPONSABILIDAD MDICA: La responsabilidad medica es la obligacin de los mdicos, de dar cuenta ante la sociedad por los actos realizados en la prctica profesional, cuya naturaleza y resultados sean contrarios a sus deberes, por incumplimiento de los medios y/o cuidados adecuados en la asistencia del paciente; pudiendo adquirir a veces, relevancia jurdica. Pudiendo incurrir en: l. Defectuoso examen del paciente. 2. Errores groseros de diagnstico y tratamiento. 3. Daos causados por uso indebido (o en mal estado) de objetos (aparatos e instrumental) y medicamentos. 4. Omisin de pautas esenciales para el diagnstico de una enfermedad. 5. Falta de control hacia los auxiliares del mdico y los daos que los mismos puedan culposamente ocasionar. En cuanto a la forma de culpa medica: si existio o no! IMPERICIA - Es la falta total o parcial, de conocimientos tcnicos, experiencia o habilidad en el ejercicio de la medicina. Es decir, es la carencia de conocimientos mnimos o bsicos necesarios para el correcto desempeo de la profesin mdica. IMPERICIA Y CIRUGIA: La muerte del paciente o la existencia de secuelas de diversos tipos son causa de responsabilidad mdica. Son elementos de valoracin: b. Diagnstico pre-operatorio del caso como cuadro musculoesqueletico del cual se realiza una fasciotomia c. Tcnica usada, sin perjuicio del carcter personal de acuerdo con la experiencia propia del cirujano. Cuando se debio realizar una NECROSECTOMA, UN DESBRIDAMIENTO QUIRRGICO EXTENSO Y EL DRENAJE DE LAS POSIBLES COLECCIONES EXISTENTES IMPERICIA Y ERROR: Errores de Diagnstico, debido a: Ignorancia, Errores groseros de apreciacin., Examen insuficiente del enfermo. Equivocaciones inexcusables. Errores de tratamiento, en cuanto a la : Administracin de un producto que no es de eleccin, Dosis o vas inadecuadas o indebidas. Manejo quirurgico inadecuado d. Incriminacin: Previsibilidad del resultado. Se reprime no la incapacidad genrica del autor, sino el hecho de emprender acciones para las cuales el mdico se saba incapaz (Imprudencia) o se deba saber incapaz (Negligencia).

LIPOSUCCIN Y MAMOPLASTIA
La seora M, de 55 aos de edad, acudi el 10 de junio de 1998 con el doctor R para remodelacin corporal por liposuccin y reduccin del volumen de las mamas. Pesaba 105 kg y tena un permetro abdominal de 1.89 m. El doctor R diagnostic obesidad exgena grado I con hiperplasia de mamas de predominio derecho e hipersensibilidad areolar. Propuso liposuccin en cara y cuerpo y mamoplasta de reduccin; le hizo saber verbalmente los riesgos y efectos cicatrizales posoperatorios inmediatos y mediatos, y program ciruga para el da siguiente. La evaluacin preanestsica y cardiolgica realizada por el anestesilogo J, correspondi a riesgo II EB (ASA) y I a II de Golberg (American Heart Asociation). Efectu liposuccin con tcnica tumescente, anestesia local (xilocana) y suero fisiolgico en cara, cuello, regin posterior del trax, brazos, axilas, abdomen y muslos. La intervencin dur aproximadamente tres horas y extrajo aproximadamente 6 litros de grasa. Practic mamoplastia con tcnica de McKisock, cortando tejido mamario alrededor de la areola, extrajo tejido glandular y graso, dio soporte con sus propios tejidos, coloc puntos de piel de material absorbible, dej Penrose y vendaje compresivo en las reas intervenidas. Esta ciruga dur otras tres horas. La recuperacin fue normal y la evolucin result satisfactoria. Al da siguiente se cambiaron apsitos y no se observ sufrimiento vascular en las reas del complejo areola-pezn; se indic usar soporte sin metal, reposo absoluto durante cuatro semanas, curacin diaria en la clnica y se le prescribi ceftazidina y cefixina por va oral. Dos das despus fue revisada por el doctor A, ayudante del cirujano (R ), quien encontr evolucin normal, equimosis, pezones y drenajes en buenas condiciones. La enferma no volvi a curacin y segn el cirujano R, la localiz hasta el da 11 del mismo mes; ella pretext razones de trabajo para no haber acudido a su consulta y opt por hacerlo con otro facultativo, quien retir puntos y drenajes nueve das despus de la operacin. La areola izquierda estaba parcialmente necrosada. La enferma, por su parte, explic que en el posoperatorio no la revis el cirujano, sino su ayudante, el doctor A, motivo por el que decidi consultar al doctor C, de su confianza, una semana despus de la intervencin. ste la encontr en malas condiciones de salud, con anemia aguda, sufrimiento en los complejos areola-pezn y colecciones o seromas en diversas partes del cuerpo. Retir suturas de piel, practic curaciones peridicas y resec el tejido que gradualmente se iba necrosando, hasta que ella mejor. La seora M inici averiguacin previa en el Ministerio Pblico contra el doctor R, por inconformidad con la atencin mdica. Se delimitaron los siguientes puntos de controversia: indicacin de la ciruga, acreditacin de la pericia del cirujano, tipo de establecimiento en que se realiz la ciruga, atencin de la enferma y complicaciones derivadas o no de una mala prctica. Responda a las siguientes preguntas 1.- DE ACUERDO A LA HISTORIA CLNICA FUNDAMENTAR. COMO JUZGA LA ACTUACIN DEL: CIRUJANO,

El hecho de hacerle saber verbalmente los riesgos y efectos pos-operatorios inmediatos y mediatos, y no utilizar un consentimiento informado para hacerlo saber, fue un error debiendo hacerlo de manera escrita, como tambin alternativas de tratamiento del mismo, tanto para la hipertrofia mamaria como la obesidad exgena. Del anestesista , fundamentar ,no se supo si existi consentimiento informado para anestesia, adems el riesgo quirrgico riesgo II EB (ASA) y I a II de Golberg, hablamos de una paciente con enfermedad sistmica, y con una tasa de mortalidad latente.

2.- La Liposuccin y la mamo plastia fueron las conductas a seguir, y considera que fueron manejadas adecuadamente ? Realizar las dos cirugas seguidas fue un manejo riesgoso para el paciente ms aun con el riesgo cardiolgico que presentaba, puesto que luego doctor C evidenci una anemia aguda debido a la prdida de sangre se supone de la intervencin, y colecciones de seroma y necrosis a nivel pezn dando evidencia de mala cicatrizacin. Hoy en da existen alternativas para las patologas antes mencionas sin ser invasivas, existiendo factores para la realizacin de dichas intervenciones y no como tratamientos definitivos como tamaos de mamas y caractersticas propias del mismo paciente. A mi parecer se procedi con Impericia de Prctica dado que se entiende que el cirujano tiene los conocimientos tericos, pero no los aplic en la prctica mdica. Adems se procedio con Imprudencia "Arriesgar en exceso" (Realizar un acto sin las debidas precauciones, contrario a lo que el sentido comn aconseja, emprender actos inusitados, hacer ms de lo debido o actuar sin cautela cordura o moderacin.). Por la condicin cardiolgica de la paciente, adems de no ofrecerle alternativas de tratamiento no invasivas.

3.- ENCUENTRA ALGUNA OBSERVACIN IMPORTANTE EN LA HISTORIA? FUNDAMENTAR. El hecho de hacerle saber verbalmente los riesgos y efectos pos-operatorios inmediatos y mediatos, y no utilizar un consentimiento informado para ello, fue un error debiendo hacerlo de manera escrita, como tambin alternativas de tratamiento del mismo, tanto para la hipertrofia mamaria como la obesidad exgena El lugar de la intervencin quirrgica no se refiere en la historia clnica, no concientizar a la paciente que acuda a sus controles diarios posoperatorios por el tipo de complicacin que llevan intervenciones antes mencionadas.

MONEDA EN ESFAGO
El presente ejercicio es una simulacin de paciente que acude a una consulta mdica en un establecimiento. El objetivo de este caso es mostrar la secuencia de la atencin y sus complicaciones. Ud. Deber encontrar los procesos que juzgue no adecuados.. Esta historia deber ser respondida individualmente en el foro y posteriormente con la asesora de su tutor la discutir en la plenaria programada. El menor D, de casi 12 meses de edad, ingiri un cuerpo extrao el 10 de octubre, aproximadamente a las 20:00 horas; no present sntomas, por lo que la madre lo llev a un hospital de seguridad social, donde al da siguiente, a las 13:00 horas, la doctora M, pediatra, explor al lactante de 8.6 kg de peso sin encontrar patologa en vas respiratorias. Por medio de radiografas detect una moneda a nivel cervical sin complicaciones pulmonares; lo hospitaliz, indic ayuno, antimicrobianos y esteroides. Por carecer de equipo de endoscopia peditrica fue trasladado a un hospital pblico de urgencias; lo acompa la mdica residente J, y ah lo atendi el doctor H, endoscopista, quien aplic 3 mg de diacepam, inici la endoscopia y encontr la moneda alojada en el esfago. Despus de varios intentos infructuosos para extraerla, decidi empujarla hasta el estmago, y ah logr tomarla con la canastilla del catter, pero al pasar por el cardias, la moneda se solt nuevamente. Al mismo tiempo el nio empez a presentar periodos de apnea y bradicardia hasta de 30 por minuto; la mdica residente J solicit traer el tanque de oxgeno, amb y electrodos de la ambulancia, para frecuencia cardiaca. Se agregaron crisis convulsivas hasta en dos ocasiones; posteriormente el doctor H retir el endoscopio, aplic diacepam nuevamente en dosis nica de 0.1 mg/kg para controlar el episodio convulsivo. Despus, el nio present paro cardiorrespiratorio y cianosis severa, por lo que la residente J aplic maniobras de resucitacin, adrenalina y atropina. Se solicit apoyo de un anestesilogo, quien detect laringospasmo y, despus de varios intentos y de aplicar 4 mg de succinilcolina, logr intubar al beb, dio ventilacin y masaje cardiaco, con respuesta del episodio despus de 13 minutos, pero el nio no recuper la conciencia. El menor regres a terapia intensiva del hospital de seguridad social a las 20:45 horas, intubado, con automatismo respiratorio irregular, frecuencia cardiaca de 120/min, pupilas hiporreactivas con tendencia a la midriasis, con cnula bucotraqueal y abdomen distendido, por lo que se instal sonda naso-gstrica, obteniendo material hemtico y en "pozos de caf". Se aplicaron soluciones parenterales, metilprednisolona, difenilhidantona, fenobarbital, ampicilina, amikacina, ranitidina, sonda de Foley y ventilador mecnico. Al da siguiente se le traslad al servicio de infectologa, con nula respuesta a estmulos externos, midriasis, isocoria, sin reflejos pupilares ni osteotendinosos, miembros flcidos, Glasgow 3, trax y abdomen normales. La gasometra mostr acidosis metablica que se corrigi con bicarbonato. Se formul diagnstico de estatus epilptico, edema cerebral y probable sangrado intracraneano; se indic flunitracepam y nalbufina. A las 19:00 horas continuaba afebril, con tiempo de protrombina y tromboplastina alargados, 8 g/dl de hemoglobina y leucocitosis de 13 500. Se indic dopamina dobutamina, vitamina K, plasma y antimicrobianos. El estado de coma se profundiz; se diagnostic muerte cerebral y se suspendieron el flunitracepam y la nalbufina. Se traslad a un hospital de tercer nivel de la misma institucin, donde falleci el 8 de octubre, y se formularon los siguientes diagnsticos: encefalopata anoxicoisqumica, muerte cerebral, cuerpo extrao en estmago (moneda), crisis convulsivas, desequilibrio hidroelectroltico y anemia.

Se practic necropsia con los siguientes resultados: edema y congestin de encfalo, infiltracin hemtica de mucosas larngea y traqueal, laceracin de mucosa esofgica en el tercio proximal, trquea con restos alimentarios escasos, corazn con equimosis subpericrdicas, pulmones, hgado, pncreas, bazo y rones congestionados y moneda de 10 centavos en el estmago. La conclusin fue la siguiente: fallecimiento por asfixia por obstruccin de vas areas por presencia de cuerpo extrao (ratificado por dos mdicos forenses). El mdico forense concluy que la muerte se debi a dao cerebral difuso asociado con hipoxia por paro cardiorrespiratorio, lo cual desencaden una reaccin vagal, complicacin de la endoscopia, y que no hubo impericia, negligencia y/o imprudencia en la atencin del menor.

Responda a las siguientes preguntas 1.- DE ACUERDO A LA HISTORIA CLNICA COMO JUZGA LA ACTUACIN DEL: LOS MDICOS QUE ATENDIERON AL BEBE, FUNDAMENTAR. DOCTORA M, PEDIATRA, aunque no lo refiere la historia no menciona si coordino con el colega del hospital el procedimiento en su contrario manda a un tercero, no se tuvo porque hospitalizarlo en su dependencia por no contar con instrumentos para la extraccin de la moneda en mencin. LA MDICA RESIDENTE J, bueno aplico maniobras de reanimacin y a pesar de ello no tuvo buena evolucin la paciente en mencin. EL DOCTOR H, ENDOSCOPISTA,ANESTESIOLOGO

Para considerar responsable a un mdico debe existir culpa o dolo siendo accin debe producir dao fsico, psquico patrimonial o espiritual. Es decir que exista relacin de causalidad entre el acto mdico y el resultado daoso. Todo esto nos hace ver que la responsabilidad mdica tiene una relacin directamente proporcional a la previsibilidad del hecho, a mayor previsibilidad mayor responsabilidad y a menor previsibilidad menor responsabilidad. segn el acto mdico se cometi: Impericia NO SABER es la falta total o parcial de conocimientos tcnicos, experiencia o habilidad mnimos o bsicos necesarios para el correcto ejercicio de una profesin y no estar actualizado. Imprudencia: "Arriesgar en exceso" (Realizar un acto sin las debidas precauciones, contrario a lo que el sentido comn aconseja, emprender actos inusitados, hacer ms de lo debido o actuar sin cautela cordura o moderacin, debido a que las guias de manejo de anestesiologa peditrica recomiendan usar con mayor frecuencia la benzodiacepina MIDALOZAM , en pediatra dado que el diazepam presenta un tiempo de eliminacin prolongado causando mayores efectos adversos y reacciones vgales secundarias. Negligencia: Descuido y Omisin" ( Es el descuido, omisin, falta de aplicacin o diligencia en la ejecucin de un acto mdico, Es hacer menos dejar hacer o hacer lo que no se debe, en suma es no guardar la precaucin

necesaria por el acto que se realiza, otra variante de negligencia podra ser incluida como la inobservancia de Reglamentos, "Menosprecio a las normas".

TENIENDO EN CUENTA EL RESULTADO DIAGNOSTICO DE CAUSA DE MUERTE: Se practic necropsia con los siguientes resultados: edema y congestin de encfalo, infiltracin hemtica de mucosas larngea y traqueal, laceracin de mucosa esofgica en el tercio proximal, trquea con restos alimentarios escasos, corazn con equimosis subpericrdicas, pulmones, hgado, pncreas, bazo y rones congestionados y moneda de 10 centavos en el estmago. La conclusin fue la siguiente: fallecimiento por asfixia por obstruccin de vas areas por presencia de cuerpo extrao (ratificado por dos mdicos forenses). El mdico forense concluy que la muerte se debi a dao cerebral difuso asociado con hipoxia por paro cardiorrespiratorio, lo cual desencaden una reaccin vagal, complicacin de la endoscopia, y que no hubo impericia, negligencia y/o imprudencia en la atencin del menor LA LITERATURA MDICA NOS DICE QUE: Las benzodiazepinas pueden inducir ocasionalmente una intensa depresin respiratoria y es imprescindible contar con instalaciones adecuadas para su tratamiento; el flumazenilo se emplea para antagonizar los efectos de las benzodiazepinas, que deben evitarse en la miastenia grave, sobre todo en el perodo perioperatorio. El diazepam se utiliza para producir una sedacin leve con amnesia. Se trata de un frmaco de accin prolongada, con metabolitos activos y puede ocasionar un segundo perodo de somnolencia varias horas despus de su administracin. En general, no se recomienda el uso peditrico perioperatorio de diazepam; su efecto y ritmo de respuesta son poco fiables y, de hecho, pueden aparecer efectos paradjicos. Se usa menos frecuentemente por tener tiempo de eliminacin ms prolongado. Los riesgos asociados al uso de la sedacin que reporta la literatura son los siguientes: adems de los riesgos especficos descritos para cada medicamento, existen unos riesgos generales a considerar. Los ms frecuentes son depresin respiratoria,bronco-aspiracin, isquemia miocrdica, arritmias cardiacas, disturbios hemodinmicos, reaccionesalrgicas y bronco-espasmo. Las reacciones vagales, como diaforesis y bradicardia, se asocian frecuentemente a procedimientos que generan estmulos dolorosos como dilataciones y colonoscopias, aunque tambin se pueden presentar por sobredosificacin de opiceos o de otros sedantes.

Para prevenir dichas complicaciones se recomienda tener en cuenta los errores ms frecuentes reportados en la literatura: Error por falta de anamnesis adecuada. Fallas en seguir el protocolo establecido. Desconexin accidental de va venosa. Falla en el suministro de oxgeno. No tener al paciente en decbito lateral izquierdo,lo que favorece aspiracin. Administrar ms dosis de la necesaria para el peso y la edad del paciente. Tener al paciente con sedacin muy superficial en procedimientos prolongados. No tener presente interaccin de sedantes con drogas que toma el paciente. Administrar buscapina (taquiarritmias). Monitoreo insuficiente. Extravasacin del medicamento. No socializar con el paciente al despertar de este. Sedar pacientes deshidratados o hipovolmicos. El midazolam es una benzodiazepina hidrosoluble que suele preferirse al diazepam (por va intravenosa); la recuperacin es ms rpida que con diazepam. El midazolam se asocia a una sedacin profunda cuando se administran dosis altas por va intravenosa o cuando se asocia con determinados frmacos. Es la droga ms comnmente utilizada para sedacin en procederes en nios y adultos. Es una benzodiazepina de accin corta que se puede administrar por mltiples vas. Proporciona una potente sedacin, prdida de la memoria y anxiolisis. Se prefiere a las otras benzodiazepinas de accin larga como el lorazepam y el diazepam. No produce analgesia y en procederes dolorosos se combina con un opioide, lo que aumenta el riesgo de apnea e hipoxia significativamente. Sus efectos pueden revertirse con su antagonista, el flumazenil. COMPARACIN EFECTIVIDAD DEL MIDAZOLAM VS. DIAZEPAM EN SEDACIN DE PACIENTES PEDITRICOS PARA PROCEDIMIENTOS ENDOSCPICOS DE VAS DIGESTIVAS Con la finalidad de comparar el efecto sedante del Midazolam sobre el Diazepam, se estudi una muestra de 20 nios. ASA I, en edades enyre 2 y 10 aos,ambos sexos, divididos en dos grupos de 10, para la administracin intravenosa de Midazolam a razn de 0.2 mg/kgp y Diazepam a razn de 0.2-0.3 mg/kgp consultantes del servicio de vas digestivas del Hospital Central Universitario ""Antonio Mara Pineda"". Se les realiz estudio endoscpico superior o inferior. Semidi el efecto sedante mediante una escala de comportamiento durante el estudio: I Quieto; II Quieto quejumbroso y III Inquieto lloroso. Se registr en una ficha de recoleccin de datos: comportamiento, tiempo de recuperacin, mediciones de presin arterial, frecuencia cardaca y respiratoria (antes, durante y despues del procedimiento). Segn la escala de comportamiento, para medir efecto sedante, resultaron ocho (8) nios de cada grupo en escala II, 2 nios del grupo Midazolam escala III y 2 nios del grupo Diazepam escala I. Apreciandose una efectividad relativamente mayor del Diazepam. El tiempo de recuperacin con el Diazepam fu en todos los casos mayor de dos horas, mientras que con el Midazolam fu menor de 45 minutos. Los parmetros cardiovasculares se mantuvieron estables durante el estudio, con leves variaciones (Midazolam, PA X: 85.8 + - 7.14; Diazepam PA X: 86.8 + - 7.99), (Midazolam, FC X: 111.5 + - 16.43; Diazepam, FC X: 100.5 + - 15.52) justificadas por lo heterogneo de la muestra. La frecuencia respiratoria mostr una leve tendencia a la disminucin, esperada por el efecto depresor de estas drogas (Midazolam, FR X: 15.5 + - 2.06; Diazepam, FR X: 15.9 + - 1.66). Se concluye que no hay una droga ms efectiva que la otra, en cuanto a sedacin, ms si hay ventaja de la administracin del Midazolam respecto al tiempo de recuperacin y ausencia de dolor local, as como la amnesia del procedimiento.

CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA EN PEDIATRIA Remocin de cuerpos extraos: debe realizarse con instrumental rgido, bajo anestesia general y con pinzas de tamao adecuado a la edad del nio Los endoscopistas peditricos saben que los nios mayores generalmente necesitan poca sedacin. Desgraciadamente con una sedacin consciente los nios menores se angustian, agitan y la endoscopa no se puede realizar sin restringir al paciente. Si el examen endoscpico se hace de prisa, su confiabilidad se puede comprometer y pueden ocurrir daos al paciente o al equipo, por lo que generalmente es necesaria una sedacin profunda. El objetivo es dar una sedacin mnima que permita llevar a cabo una endoscopa sin incomodidad del paciente y sin la necesidad de restringirlo. EN CONCLUSION: A mi parecer no se actu con la debida precaucin del caso para el paciente existe dolo en cuanto a que hubo IMPERICIA como tambin IMPRUDENCIA: "Arriesgar en exceso" (Realizar un acto sin las debidas precauciones, contrario a lo que el sentido comn aconseja, emprender actos inusitados, hacer ms de lo debido o actuar sin cautela cordura o moderacin, debido a que las guias de manejo de anestesiologa peditrica recomiendan usar con mayor frecuencia la benzodiacepina MIDALOZAM , en pediatra dado que el diazepam presenta un tiempo de eliminacin prolongado causando mayores efectos adversos y reacciones vgales secundarias. Existi por ultimo NEGLIGENCIA MDICA por no actuar en bien del paciente, se hizo lo que no se debe en el caso del gastroenterlogo que realizo un proceso anestsico no acorde a protocolos establecidos.

2.- LOS PROCEDIMIENTOS Y CONDUCTAS MEDICAS FUERON FUNDAMENTAR

MANEJADAS

ADECUADAMENTE ?

Hay que tener en cuenta lo siguiente que ingestin de cuerpos extraos (CE) es un accidente muy frecuente en la infancia y representa la segunda causa de endoscopia urgente, despus de las hemorragias digestivas, el tipo de cuerpo extrao vara de unas culturas y pases a otras, pero invariablemente siempre se repite un tipo de ingestin caracterstico que es la ingestin de monedas, accidente universal. La gran mayora de los cuerpos extraos ingeridos transitan el aparato digestivo sin complicaciones y se expulsan por va natural. Slo en alrededor del 10% se impactan y causan morbilidad, haciendo necesaria la extraccin endoscpica, y en menos del 1% el tratamiento quirrgico. Existen unos condicionantes anatmicos que originan la impactacin de los cuerpos extraos. Estos condicionantes se presentan en primer lugar en el esfago, que es un rgano poco adaptable y con estrecheces fisiolgicas, siendo aqu donde se quedan retenidos la mayora de los CE, bien a nivel del msculo cricofarngeo, de la impronta artica o de la unin esofagogstrica. Cuando han atravesado el esfago, las posibilidades de retencin a nivel del ploro o de la vlvula ileocecal son menores. . Como la mayora de los CE ingeridos son radioopacos, se debe realizar una radiografa de trax ampliada incluyendo regin cervical y estmago. Cuando el CE es radiotransparente, la endoscopia digestiva tiene una vertiente diagnstica que nos permite confirmar o no la presencia del CE y proceder en su caso a la extraccin teraputica.

La mayora de autores estn de acuerdo que el tratamiento va a depender de la localizacin, caractersticas fsicas y qumicas del cuerpo extrao, duracin de la impactacin y las posibles anomalas anatmicas del paciente. Todo cuerpo extrao romo o no traumatizante, retenido en esfago durante ms de 6 horas (hasta 12 horas segn otros autores), debe ser extrado endoscpicamente. Si se trata de un cuerpo extrao punzante o traumatizante, debe ser extrado de urgencia, al igual que cuando el paciente presenta sintomatologa que nos haga pensar en posibles complicaciones. En cuanto a la tcnica de extraccin, se aconseja su extraccin bajo anestesia general, para prevenir el riesgo de aspiracin durante la tcnica, y utilizando los diferentes instrumentos disponibles, adaptando cada uno de ellos a la configuracin del cuerpo extrao a extraer: pinza de cuerpos extraos, asas de polipectoma, pinza de Dormia, sonda electromagntica, cazamariposas confeccionado con un preservativo. Benzodiazepnicos: son las drogas ms usadas en sedacin. Aumentan el efecto inhibidor del GABA. Son sedantes hipnticos, no analgsicos,que causan amnesia y depresin respiratoria. Se destacan el midazolam, con pico de accin entre 3 y 5 minutos, y efecto residual que puede durar hasta tres horas. Deben administrarse inicialmente dosis pequeas de 0,5 a 2 mg y esperar el inicio del efecto para definir la necesidad de dosis posteriores. Puede producir adems de depresin respiratoria, aumento de la resistencia de las vas areas superiores, hipotensin, coma, estupor, confusin,apnea y reaccin paradojal con agitacin psicomotora.

Tiendo en cuenta lo antes mencionado no hubo un manejo adecuado desde un principio tanto del medico que la recibe en ingesta el medico anestesilogo que es quien finalmente debido a la impericia e imprudencia cometida con la administracin de medicacin no recomendada en pediatra conllevoa una evolucin trpida del lactante en mencin. 3.- ENCUENTRA ALGUNA OBSERVACIN IMPORTANTE EN LA HISTORIA? FUNDAMENTAR. 1. Falta de consentimiento Informado del paciente o sus familiares para el procedimiento endoscopico y anestesia del infante en mencin. Teniendo en cuenta que se trataba de un lactante 2. Ausencia de material y personal para enfrentar las situaciones de emergencia, fundamentalmente paro cardiorrespiratorio, neumotrax o sangrado mayor de la va area. 3.- el medico gastroenterlogo realizar un acto mdico que no le corresponde a su profesin dado que lo debe de realizar un anestesilogo de experiencia, a quien acude cuando ya exista un efecto adverso agudo conllevando a una mala evolucin del paciente por el tiempo y dosis administrada.

FRACTURA DE FMUR
La seora MTVE, de 45 aos, caminando en la calzada se cay y sufri traumatismo en costado izquierdo y tobillo derecho el 15 de junio. Fue trasladada a un hospital privado, donde el doctor O la encontr con aliento alcohlico, dolor y deformidad del muslo izquierdo, as como edema doloroso del tobillo derecho. Los estudios radiolgicos evidenciaron fractura acetabular izquierda tipo I, desplazada; fractura transversal, conminuta, desplazada y angulada del tercio medio proximal del fmur izquierdo, y fractura de malelo tibial derecho no desplazada. El doctor O indic analgsicos intravenosos, antimicrobianos y propuso ciruga. La paciente y familiares aceptaron el tratamiento propuesto, firmaron autorizacin y el da mencionado se le practic reduccin abierta y fijacin interna con placa de compresin dinmica de ocho orificios; se le dej Drenovac. Continu con analgsicos y antimicrobianos. Al da siguiente, el doctor R, socio y cirujano corresponsable del doctor O, autoriz el alta hospitalaria solicitada por la paciente, al encontrar buena evolucin clnica. Indic reposo absoluto en cama, sin apoyo de los miembros durante seis semanas o conforme a evolucin radiolgica. El doctor O visit a la paciente en su domicilio en tres ocasiones; encontr buena evolucin y no hizo anotaciones en el expediente. El control radiolgico del 18 de julio mostr evolucin adecuada de fractura acetabular y del tobillo, y se retir la inmovilizacin. La fractura femoral no estaba bien consolidada, por lo que se le indic que debera permanecer un mes ms en cama sin apoyar el miembro. La enferma ya no se comunic con el doctor O. El 14 de septiembre el doctor T, de un hospital pblico, encontr falta de consolidacin de la fractura femoral; no obstante, autoriz apoyo parcial de 30 % del peso corporal. Un mes despus la paciente fue intervenida por el doctor A, quien encontr ruptura de la placa de compresin dinmica con desplazamiento de fragmentos seos corticales no viables, que extrajo y coloc clavo centromedular de Colchero nmero 3. La evolucin fue favorable. El esposo de la seora E present queja el 27 de noviembre del ao mencionado, contra los doctores O y R por inconformidad con el tratamiento quirrgico, sealando como pretensiones el reembolso de gastos mdicos e indemnizacin por prdida sea no quirrgica del fmur y pago de daos y perjuicios derivados de la atencin mdica, psicolgica y de rehabilitacin fsica que se requiera. Las partes no conciliaron sus diferencias pero aceptaron el procedimiento arbitral y someterse al laudo correspondiente. Se fijaron los siguientes puntos de litis: Si la ciruga realizada a la seora E por los doctores O y R fue la adecuada; identificar la causa de fractura de la placa de compresin dinmica instalada, determinar si el apoyo del miembro operado a la seora E fue indicado por el doctor O u otro prestador de servicios; determinar si la decisin de cambiar de prestador de servicio fue unilateral por la enferma, sin que mediara negativa de atencin por los doctores O y R; y si existiera negligencia mdica, la usuaria pretende que le reintegren $ 22 500.00, una indemnizacin y el pago de daos y perjuicios. Responda a las siguientes preguntas 1.- DE ACUERDO A LA HISTORIA CLNICA COMO JUZGA LA ACTUACIN DEL: Cirujano, fundamentar: bueno en cuanto al acto mdico para brindar tratamiento quirrgico por el problema traumatolgico presentado estuvo en lo correcto, en lo que discrepara con el seria en dar alta demasiado pronto, en no llevar una historia clnica no registrar en ella ,la evolucin posoperatoria, adems de no concientizar a la paciente de un control estricto posterior a la ciruga, que conllevo a la paciente a consultar aun 3ero, que no indico lo correcto evolucionando en una complicacin de tratamiento quirrgico. Del anestesista, fundamentar no se menciona de gran manera al anestesilogo pero se asume que fue parte del equipo para la intervencin.

2.- LAS CONDUCTAS A SEGUIR, Y CONSIDERA QUE FUERON MANEJADAS ADECUADAMENTE ? Con respecto al cirujano tuvo buen manejo sobre el tratamiento quirrgico instaurado , mas no sigui una evolucin adecuada, relegando su condicin de mdico tratante a un segundo en ciertos casos, adems de no continuar con el seguimiento de la evolucin postoperatoria de dichas fracturas, no concientizar a la paciente de un control estricto posterior a la ciruga, que la llevo a decidir unilateralmente a consultar aun 3ero, que no indico lo correcto evolucionando en una complicacin de tratamiento quirrgico.

3.- ENCUENTRA ALGUNA OBSERVACIN IMPORTANTE EN LA HISTORIA? FUNDAMENTAR

En la segunda intervencin quirrgica no se supo si se realiz consentimiento informado para dicha intervencin. Que la paciente afectada el da de su accidente se encontraba en estado etlico, y ese mismo da fue su intervencin.

CRISIS CONVULSIVAS FEBRILES

La nia R, de 1 ao 5 meses de edad, fue llevada por su padre a un hospital el 19 de enero con fiebre de 39 y antecedentes de infeccin de vas respiratorias altas. Fue atendida por el doctor Q, quien encontr faringe hipermica, 11 kg de peso y resto de la exploracin normal. Prescribi trimetroprim con sulfametoxazol y antitrmicos para tratamiento en su domicilio. El 20 de enero regres por haber presentado crisis convulsivas tonicoclnicas en dos ocasiones. Se le encontr febril, con 39 C; la exploracin fsica fue similar a la anterior, con faringe hipermica; se le diagnostic faringitis probablemente bacteriana y crisis convulsiva febril. Se indic penicilina e ingres a Medicina General. En este servicio no cedi la fiebre y present nueva crisis convulsiva, de 40 segundos de duracin, que fue controlada con diacepam. A la exploracin no se encontraron signos de irritacin menngea, por lo que las convulsiones fueron atribuidas a la fiebre. La nia fue revisada ese mismo da por el servicio de neurologa, que consider deba descartarse epilepsia. Continu con antipirticos y betalactmicos. Los resultados de la biometra hemtica fueron: hemoglobina, 11.4; hematcrito, 33; leucocitos, 22900; plaquetas, 193000. Evolucion con algunos picos febriles y el 22 de enero se agreg cuadro diarreico; en una nueva biometra la Hb haba descendido a 9.6; el hematocrito a 30.1, y los leucocitos a 7 600, siendo normal el examen general de orina. El 24 de enero se dio de alta por mejora clnica. En consulta externa de neurologa no se encontraron anormalidades y el electroencefalograma mostr una ligera anormalidad corticosubcortical facilitada con el sueo; se propuso vigilancia y cita en tres meses. hospital. El padre de la menor, inconforme con la atencin para su hija, present queja ante la Contralora Interna del

Responda a las siguientes preguntas 1.- DE ACUERDO A LA HISTORIA CLNICA COMO JUZGA LA ACTUACIN DEL: Mdico que la recibe, fundamentar. El mdico de la EMG la recibe con un sndrome febril, por lo cual le prescribe medicacin por encontrar foco aparente respiratorio, a mi parecer las guas de manejo de cuadros febriles 39t en mujeres ms aun es fundamental descartas adems del foco respiratorio, foco abdominal D/C GECA y foco urinario D/C ITU , me parece que un hemograma, examen de orina, y un coprolgico funcional hubiera sido de importancia ms an si la nia presenta antecedentes cuadros respiratorios una radiografa de trax para descarte de neumopatia aguda.

2.- ENCUENTRA ALGUNA OBSERVACIN IMPORTANTE EN LA HISTORIA? FUNDAMENTAR. Si la presentacin clnica, la historia y el examen fsico, adems de una rpida recuperacin sin ninguna secuela, establecen el diagnstico de una Convulsin Febril Simple en un nio mayor de 18 meses, no es necesaria la realizacin de exmenes auxiliares, salvo los que sean necesarios para determinar o comprobar la causa de la fiebre; por ej.: reaccin inflamatoria en heces y/o electrolitos sricos en caso de diarrea, radiografa de trax en caso de neumona, etc. Por el contrario, si el diagnstico de Convulsin Febril no es claro, se presenta en un nio menor de 18 meses (que, recordemos, no presenta un cuadro clnico caracterstico en caso de infeccin del SNC) o la Convulsin febril es de presentacin compleja, ser necesario realizar algunos exmenes auxiliares tales como:

Examen de Lquido Cefalorraqudeo: Obtenido mediante Puncin Lumbar, este examen tiene como objetivo descartar patologa infecciosa del SNC y es necesario si se presenta por lo menos una de las siguientes condiciones (a menos que exista contraindicacin absoluta para la Puncin Lumbar): Indicaciones de Examen de LCR
o o o o o o

Edad menor a 18 meses. Fiebre de duracin mayor a 24 horas. Crisis tnicas, atnicas o parciales. Status convulsivo (una vez estabilizado el paciente). Presencia de signos menngeos. Tratamiento antibitico previo. Esta indicacin es relativa, ya que podra enmascarar una infeccin del SNC.

En todos los casos, el paciente ser derivado a un establecimiento de salud de mayor complejidad, y si el traslado no puede ser inmediato deber iniciarse tratamiento antibitico endovenoso para meningitis bacteriana. Electroencefalograma : Este examen no se recomienda en aquellos nios que presentan una nica Convulsin Febril Simple en su primer episodio y que no presentan ninguna anormalidad neurolgica. Se indicar en caso de una presentacin compleja o de recurrencia y por supuesto en caso de un examen neurolgico anormal. Neuroimgenes : Como Tomografa Axial Computarizada (TAC) o Resonancia Magntica Nuclear (RMN), las cuales tienen un alto costo; no forman parte de una evaluacin de rutina y deben ser indicados por el especialista. Hemograma, Bioqumica sangunea u otros : Tampoco son de rutina en la evaluacin de la convulsin febril e incluso algunos valores como el hemograma pueden alterarse slo como consecuencia del episodio convulsivo, ocasionando confusiones.

Con una buena Historia Clnica y un adecuado Examen Fsico, estamos en capacidad para realizar un buen diagnstico diferencial, que incluye:

Infeccin del SNC:

Ya sea como meningoencefalitis o Encefalitis de presentacin aguda y cuya etiologa puede ser viral o bacteriana. Esta condicin es una emergencia mdica y cuyo pronstico va a depender de la rapidez del diagnstico por lo que es muy importante descartarla. Hay que recordar que los lactantes, especialmente los menores de 18 meses pueden presentar infeccin del SNC con sntomas y signos clnicos mnimos o ausentes y que la presencia de fiebre y convulsin pueden ser los primeros sntomas.

Se debio ser mas exaustivo en el manejo del paciente del cuadro convulsivo que presento en cuanto a sus factores de riesgo, edad, dado que los lactantes, especialmente los menores de 18 meses pueden presentar infeccin del SNC con sntomas y signos clnicos mnimos o ausentes y que la presencia de fiebre y convulsin pueden ser los primeros sntomas.