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Avaliao Clnica e Laboratorial da Funo Renal

C
Fig. 16.4 Aspecto das hemcias na urina. Em A observam-se hemcias isomrficas, de origem no-glomerular. Em B esto demonstradas hemcias dismrficas, de origem glomerular. Em C observa-se um esquema com a morfologia provvel de hemcias de origem no-glomerular (grupo 1) e glomerular (grupos 2 e 3). Obtido de Barthe, P., et al. Annales de Pdiatrie, v. 33, n. 3, 1986.

Interpretao do Sedimento Urinrio em Nefropatias

A associao de certas caractersticas na urinlise, sob a forma de padres, sugere doenas renais especficas, facilitando e dirigindo o raciocnio diagnstico: a) Como j foi mencionado, a presena de cilindros no sedimento urinrio tem uma importncia fundamental, pois so formados no parnquima renal. Da mesma forma, as clulas que podem estar inclusas no cilindro indicam que elas tambm se originam no parnquima renal. Assim, a presena de hematria no sugere ao mdico o local de sangramento no trato urinrio, se no for analisada a morfologia das hemcias. No entanto, a presena de clulas vermelhas no interior do cilindro

(cilindro hemtico) indica a sua origem como sendo glomerular, como ocorre nas glomerulonefrites. Cilindros largos indicam a presena de insuficincia renal e geralmente refletem um mau prognstico. No entanto, podem ser vistos tambm na fase de diurese franca da necrose tubular aguda e na recuperao de glomerulonefrite aguda, grave. b) Numerosos cilindros granulosos e de clulas epiteliais, alm de clulas epiteliais livres, so encontrados na urina de pacientes com necrose tubular aguda ou em insuficincia renal aguda. Sua presena na urina se deve ao desprendimento destas clulas de sua membrana basal em conseqncia a uma leso isqumica ou txica.11 c) Leucocitria pode ser encontrada em qualquer nefropatia. Quando os leuccitos se apresentam em grande quantidade ou agregados, e associados a bacteriria, geralmente indicam infeco do trato urinrio. A nica forma de identificar que os leuccitos tm origem renal a existncia de cilindros onde os leuccitos estejam inclusos (cilindros leucocitrios). Os cilindros leucocitrios podem ser encontrados nas glomerulonefrites, juntamente com outros cilindros. Contudo, quando somente os cilindros leucocitrios estiverem presentes, na ausncia de outros cilindros, podem sugerir o diagnstico de pielonefrite. Piria associada com cilindros leucocitrios ou creos, com proteinria discreta ou ausente, sugerem doena tubular ou intersticial ou, ainda, obstruo urinria. Leuccitos e cilindros leucocitrios tambm so vistos na glomerulonefrite aguda ps-infecciosa, mas nesta tambm esto presentes outros sinais de doena glomerular, como hematria dismrfica, cilindros hemticos e proteinria. Piria isolada sugere a contaminao com secrees vaginais (juntamente com clulas epiteliais vaginais), infeces urinrias, doena tubulointersticial e tuberculose do aparelho urinrio.11 O achado de bacteriria em urina coletada e processada adequadamente permite o diagnstico de infeco urinria de imediato, quer seja assintomtica (bacteriria assintomtica) ou associada a sintomas e sinais caractersticos (bacteriria sintomtica). O diagnstico de infeco urinria facilitado com a anlise do aspecto e do odor da urina, e resultados das fitas reagentes. d) A presena de gotculas de gordura dispersas na urina ou no interior das clulas, como j foi referido, caracterstica de nefropatias que se acompanham de proteinria importante (sndrome nefrtica). e) A associao de hematria com cilindros hemticos, hemcias dismrficas, proteinria macia ou lipidria sugere doena glomerular ou vasculite. Hemcias e picitos, com tipos variados de cilindros, sugerem doena glomerular, vasculite, nefrite intersticial, obstruo, infarto renal. Como j foi mencionado, a eosinofilria pode ser encontrada na nefrite intersticial aguda. A ausncia de eosinfilos na urina no afasta este diagnstico. Hematria isolada sugere litase urinria, nefropa-

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tia por IgA, doena da membrana basal fina, nefrite hereditria, doena renal policstica, tumores e doena prosttica.11 f) Parcial de urina com poucas alteraes (poucas clulas, ausncia ou pequena quantidade de cilindros e proteinria): insuficincia renal aguda do tipo pr-renal, alguns casos de necrose tubular aguda, obstruo do trato urinrio, hipercalcemia, rim do mieloma (teste do cido sulfossaliclico fortemente positivo), nefroesclerose benigna, doenas tubulares.11

Pontos-chave: possvel realizar a contagem de leuccitos e hemcias na Cmara de Neubauer, em amostra de urina centrifugada ou no A presena de hemcias isomrficas na urina sugere que as mesmas no se originam nos glomrulos. A origem glomerular das hemcias evidenciada pelo dismorfismo eritrocitrio PROVAS DE FUNO RENAL Avaliao da Funo Glomerular
A uria e a creatinina so substncias basicamente excretadas pelo rim atravs de filtrao glomerular e, assim sendo, sua concentrao plasmtica depende da filtrao glomerular. A funo de filtrao glomerular avaliada atravs da concentrao plasmtica e capacidade de depurao renal (clearance) dessas substncias. A determinao da excreo de protena na urina tambm um importante mtodo de avaliao da funo glomerular. Sendo uma das funes do glomrulo a de fornecer um ultrafiltrado do plasma praticamente sem protena, um excesso de protena na urina significa uma disfuno glomerular. Como a avaliao da excreo de protena pelo rim j foi abordada, vamos nos restringir aos mtodos de avaliao da depurao renal. Entre as funes mais significativas dos rins, est a de retirar do sangue algumas substncias, atravs da filtrao glomerular. A taxa de filtrao glomerular (TFG) corresponde somatria das taxas de filtrao de cada nefro. Ento, a TFG fornece uma estimativa do nmero de nefros funcionantes, o que de fundamental importncia quando se avalia a repercusso de uma doena sobre a funo renal. Por exemplo, TFG reduzida demonstra comprometimento da funo renal, enquanto TFG aumentando progressivamente demonstra melhora funcional.18 Esta funo renal de limpar, depurar, conhecida como clearance.* Considere uma substncia que seja livremente
*Palavra de origem inglesa, derivada do verbo to clear, significando o ato de limpar, livrar.

filtrada pelos glomrulos, que no se ligue s protenas plasmticas e que no seja secretada ou reabsorvida pelos tbulos renais. O clearance desta substncia igual filtrao glomerular, ou seja, a quantidade removida do plasma dividida pela concentrao plasmtica mdia num determinado perodo de tempo. O clearance interpretado como o volume de plasma que pode ser depurado (limpo) de certa substncia na unidade de tempo.12 CREATININA PLASMTICA E CLEARANCE DA CREATININA ENDGENA. A creatinina um produto do metabolismo da creatina e fosfocreatina musculares. A sua produo e liberao pelo msculo so constantes e dependem pouco da atividade fsica, da ingesta e do catabolismo protico usuais. Normalmente, os nveis sricos de creatinina variam no homem de 0,8 a 1,3 mg/100 ml e na mulher de 0,6 a 1,0 mg/100 ml. H pouca variao durante o dia e de um dia para o outro.12 Algumas circunstncias podem elevar agudamente os nveis de creatinina no sangue, como, por exemplo, a ingesta de grande quantidade de carne numa refeio, ou a destruio muscular extensa, como na rabdomilise. Alm disso, certos medicamentos podem aumentar o nvel plasmtico de creatinina, como: trimetoprim, cimetidina, probenecid, amiloride, espironolactona, triamtereno, que so ctions que competem com a creatinina e inibem sua secreo tubular.19 Outras substncias, por serem cromgenas, elevam em at 20% os nveis de creatinina por interferncia em alguns testes de dosagem que se baseiam em colorimetria. So exemplos disso: glicose, frutose, piruvato, acetoacetato (na cetoacidose diabtica), cido rico, cido ascrbico, cefalosporinas, fluocitosina.3,12,19 Aps sua liberao pelo msculo, a creatinina excretada exclusivamente pelo rim. Como esta substncia livremente filtrada (no se liga a protenas), no reabsorvida pelos tbulos renais e apenas uma pequena frao secretada (15%); a quantidade filtrada ser praticamente igual quantidade excretada. O clearance de creatinina reflete portanto, com bastante aproximao, a filtrao glomerular. Observe a frmula utilizada para o clculo do clearance de creatinina:

Onde: CrUr: creatinina urinria (mg/100 ml) CrPl: creatinina plasmtica ou srica (mg/100 ml) V: volume urinrio por minuto (ml/min) No entanto, com o desenvolvimento da insuficincia renal e a conseqente elevao da concentrao plasmtica de creatinina, a frao secretada aumenta muito. Isto acarreta, na avaliao do clearance de creatinina, um resultado mais elevado do que o da filtrao glomerular renal. Por exemplo, num paciente urmico, o clearance de creatinina pode ser de 20 ml/min e a filtrao glomerular efeti-

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va de 15 ml/min. Na verdade, esta discrepncia no importante do ponto de vista prtico. Qualquer reduo na filtrao glomerular reduz a excreo de creatinina. Como a liberao da creatinina pelo msculo constante, quando h queda da TFG ocorre um acmulo desta substncia e elevao de sua concentrao srica. O acmulo de creatinina progressivo, at que a quantidade diria produzida seja igual quantidade excretada (filtrada) (Fig. 16.5). A quantidade de creatinina excretada tambm varia em funo da massa muscular, isto , quanto maior a massa muscular, maior a excreo. No homem, a excreo de creatinina de 20-26 mg/kg/dia, e na mulher, 14-22 mg/kg/ dia.20 No envelhecimento natural do ser humano, nas do-

enas renais crnicas e em pacientes que sofreram amputao ou paralisia de membros, a massa muscular tambm diminui, e a relao entre a concentrao plasmtica de creatinina e o clearance de creatinina se altera.3,21 O clearance de creatinina ento diminui, sem que haja um aumento proporcional de creatinina plasmtica (Quadro 16.2). Do ponto de vista prtico, uma reduo de 50% na filtrao glomerular dobra a concentrao srica de creatinina (Fig. 16.6). Um pequeno aumento de creatinina acima do normal significa uma grande alterao percentual da funo glomerular. Porm, quando a creatinina j estiver moderadamente elevada, um aumento comparvel representa uma alterao percentual muito menor da funo renal. Por exemplo, quando a creatinina srica aumenta de 1 para 2 mg/100 ml, isto equivale a uma diminuio de 50% da funo glomerular. No entanto, um aumento de 7 para 8 mg/100 ml implica uma perda de somente 2-3% da funo glomerular (v. Fig. 16.6). Em indivduos idosos, a elevao da creatinina plasmtica de 0,6 mg/100 ml para 1,2 mg/100 ml significa uma reduo do clearance de creatinina de 50%, mesmo que o nvel srico esteja dentro da faixa considerada normal. Num indivduo jovem e sadio, nveis normais de creatinina indicam TFG normal, mas num idoso podem significar uma reduo de 50% na TFG, devido a uma reduo da massa muscular.12 Apesar de o clearance de creatinina ser um exame relativamente fcil de ser realizado, algumas desvantagens existem, razo pela qual a concentrao srica da creatinina mais utilizada rotineiramente para se avaliar a funo glomerular.

Fig. 16.5 Alteraes na creatinina srica quando o ritmo de filtrao glomerular (RFG) abruptamente reduzido. Observem que entre os dias 0 e 1 toda a creatinina produzida excretada. Uma reduo de 50% no RFG no dia 1 reduz abruptamente a quantidade de creatinina filtrada e excretada. Como a produo diria de creatinina constante (flecha), haver um aumento na concentrao de creatinina. Com o aumento da creatinina srica, a quantidade filtrada e excretada tambm aumenta. Quando a quantidade de creatinina excretada igualar-se creatinina produzida, um novo estado de equilbrio alcanado. (Adaptado de Kassirer, J.P.20 )

Fig. 16.6 Relao entre a creatinina srica, uria nitrogenada plasmtica e RFG. Observem que para cada reduo de 50% no RFG a concentrao srica de creatinina o dobro. Isto , um aumento na creatinina srica de 1,0 para 2,0 mg/100 ml implica uma reduo de 50% da funo renal. Observem, no entanto, que se o aumento na creatinina srica for de 7,0 para 8,0 mg/100 ml, isto indicar uma reduo na funo de apenas 1 a 3%. (Adaptado de Kassirer, J.P.20)