ANALGESIA Y SEDACIN

CONCEPTOS DE INTERS
Sedoanalgesia ideal: Estado que permite tolerar al paciente dolor o procedimientos dolorosos manteniendo de forma adecuada la funcin cardiorrespiratoria y la capacidad de respuesta a estmulos verbales o tctiles. Niveles de Sedacin: Escala de Ramsay o o Nivel Nivel Nivel Nivel Nivel Nivel 123456paciente despierto, ansioso o agitado. paciente despierto, tranquilo, orientado y colaborador. despierto, pero slo responde a rdenes. dormido con respuesta rpida a rdenes. dormido con respuesta tarda. sin respuesta.

Se considera sedacin consciente, la comprendida entre el nivel 2 y el nivel 3. Con niveles de sedacin profunda o inconsciente (nivel > 4) puede haber depresin o parada respiratoria, prdida de reflejos y la posibilidad de broncoaspiracin.

Analgesia multimodal: La asociacin de frmacos analgsicos con distinto mecanismo de accin que consigue mayor potencia analgsica y menos efectos secundarios, permitiendo disminuir las dosis de los frmacos empleados. Coanalgesia: uso de frmacos potenciadores del efecto analgsico, no analgsicos (de eleccin, benzodiacepinas) Valoracin Inicial: ABCD, obtenga una historia clnica orientada: Alergias Patologas mdicas (EPOC, roncador, apnea del sueo, reflujo gastroesofgico) Malas experiencias en sedaciones previas

PROCEDIMIENTO GENERAL DE SEDOANALGESIA

Valore si el paciente lleva horas de ayuno suficientes para que se haya producido el vaciado gstrico o Slidos, leche: 6-8 horas Lquidos claros (zumos, agua): 2 horas Leche materna: 4 horas

Tenga en cuenta que existen situaciones que retrasan el vaciado gstrico y prolongan estos tiempos, como la alteracin del sistema autonmico en la diabetes, embarazo, obstrucciones intestinales, etc). En pacientes con "estmago lleno", valore cuidadosamente la dosis de sedantes, evitando ventilar con presin positiva.

Exploracin fsica: Orintela a valorar una posible intubacin y/o ventilacin difcil
Ver Anexo: Evaluacin de la va area

Determine, en lo posible, el perfil del dolor (evolucin, naturaleza, localizacin e intensidad) considerando: la informacin subjetiva, por parte del paciente, a travs de manifestaciones verbales la observacin de la conducta del paciente (agitacin, intranquilidad, nerviosismo, gestos) la respuesta autonmica monitorizada por la TA, FC, FR y ECG. la presencia de otros signos o sntomas asociados (nusea, disnea)

Valore la realizacin de la escala de valoracin numrica, pidindole al paciente que de una puntuacin al dolor que siente de 0 (nada de dolor) a 10 (mximo dolor que haya sentido)

Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO2 y ETCO2 Utilice de eleccin la va intravenosa para la administracin de frmacos: o o Canalice va venosa perifrica y perfunda SSF Administre oxigenoterapia suplementaria (con mascarilla facial), garantizando SatO2 por encima del 92%, especialmente en la administracin de opiceos.

Elija los frmacos para sedoanalgesia en funcin de la situacin clnica y antecedentes del paciente, perfil del dolor y nivel de sedacin y analgesia necesario. Individualice la dosis para obtener el efecto analgsico adecuado con efectos indeseables mnimos o o Comience con la menor dosis ajustada a edad y peso del paciente, y repita dosis valorando respuesta hasta conseguir el efecto deseado. Separe unos minutos las dosis de los frmacos que se administran juntos (analgesia multimodal o coanalgesia), para apreciar los efectos rpidamente, pudindose as titular con mas efectividad y seguridad (opiceo, benzodiacepinas).

Reevale la respuesta del paciente tras administracin de frmacos. o Si fuera posible, vuelva a pedirle que punte el dolor que siente

Vigile la aparicin de efectos respiratorios, hemodinmicos u otros efectos adversos. o Tenga siempre disponibles antagonistas de los frmacos utilizados (flumacenilo-benzodiacepinas/naloxona-mrficos), as como material necesario para ventilar con presin positiva y/o aislar va area del paciente en caso de depresin respiratoria significativa o complicaciones. Utilice frmacos para prevenir efectos secundarios: Proteccin gstrica siempre que utilice AINES: Omeprazol iv (Omeprazol , 40 mg liofilizado) a dosis de 40 mg. Nuseas/vmitos: Metoclopramida iv (Primperan , 10 mg/2 ml vial) a dosis de 10 mg.

Garantice un mantenimiento adecuado de sedoanalgesia durante la asistencia. Analgsicos menores (poseen techo analgsico) o
Paracetamol iv (Perfalgan , 1 g/100 ml por vial) a dosis de 1 g en 15 min se

TIPOS DE ANALGSICOS DISPONIBLES

puede administrar incluso cada 6h. En nios: 10-15 mg/kg dosis o Inicio de accin: 5 - 10 min. Efecto mximo: 1h. Duracin del efecto: 4h

Ketorolaco Trometamol iv (Droal , 30 mg/1 ml ampolla) im, a dosis de 30 a 60

mg; o iv, a dosis de 30 mg diluido en 100 ml de SSF, en no menos de 15 sg cada 6h. o Inicio de accin: 10 min.

Metamizol Magnsico iv (Nolotil , 2 g /5 ml ampolla) a dosis de 20 - 40 mg/kg

diluido en 100 ml de SSF, para evitar disminucin de TA; o im a dosis de 2 g (cada 8 h) o

Acetilsalicilato de Lisina iv (Inyesprin inyectable , 0,9 g / 5 ml vial) a dosis de

900 mg en bolo (10-15 mg/kg).

Analgsicos mayores (no poseen techo analgsico, el lmite lo proporcionan sus efectos secundarios) o o
Morfina Clorhidrato iv (Oglos , 10 mg/1 ml por vial) a dosis de 0,01 - 0,2

mg/kg
Meperidina iv (Dolantina , 100 mg/2 ml por vial) a dosis de 25 - 50 mg

repetible a los 5-10 minutos (dosis mxima de 100 mg). o En nios: 0,2-1 mg/kg iv en perfusin lenta (20 min)

Fentanilo iv (Fentanest , 150 mcg / 3 ml ampolla) a dosis de 0.5 - 2 mcg/kg

en bolo. Dosis Equipotentes de Opioides por va intravenosa: Morfina 10 mg = Meperidina 100 mg = Fentanilo 0,1 mg

TIPOS DE SEDANTES DISPONIBLES

Hipnticos o
Etomidato iv (Hypnomidate , 20 mg / 10 ml) a dosis de 0,2 - 0,4 mg/kg

Inicio de accin: 20 sg. Duracin de accin: 4 - 10 min.

Ketamina (Ketolar , 500 mg / 10 ml ampolla):

en iv a dosis sedante-analgsica de 0,3 - 0,7 mg/kg. En sedacin de adultos comience con bolos de 10 - 20 mg y repita dosis segn efectos en iv a dosis hipntica de 1- 2 mg/kg - Inicio de accin: 30 - 60 sg. - Duracin de accin: 5 - 15 min. en im a dosis 3 4 veces la dosis iv. Utilice esta va en pacientes de difcil acceso, como segunda alternativa.

Sedantes. Benzodiacepinas o
Midazolam iv (Dormicum , 15 mg / 3 ml vial) a dosis de 0,05 - 0,1 mg/kg iv

en bolos lentos (no utilizar ms de 2 mg iv en menos de 2 minutos) y titule la dosis cada 2 min. Disminuya un 30 % la dosis en asociacin con opiceos - ej. en sinergia con Fentanilo: a dosis de 0,03 mg/kg (dosis calculada para 20 aos de edad en paciente de 70 kg: 2mg) Precaucin en ancianos: Reduzca la dosis en un 15% por cada dcada de la vida desde los 20 aos (ej. 70 kg y 70 aos de edad:1 mg) Utilice con precaucin en pacientes con EPOC y apnea del sueo por su mayor sensibilidad al frmaco.

Diazepam iv (Diazepam Prodes , 10 mg /2 ml inyectable) a dosis de 0.03 -

0.1 mg/kg. o Mantenga las mismas precauciones que con el Midazolam

Lorazepam sl (Orfidal , comprimidos 1 mg) a dosis de 1 mg.

Inicio de accin: 5 min.

50, 50 mg /2,5 ml inyectable) a dosis de 7,5-15 mg disueltos en 50 ml en 15 min (10-20 mg en sndrome de abstinencia)

Clorazepato Dipotsico iv (Tranxilium

GUA DE ADMINISTRACIN
1. Pacientes con dolor leve (Puntuacin escala numrica 0-3), administre AINES solos o o
Paracetamol iv a dosis de1 g (10 - 15 mg/kg en nios) Metamizol Magnsico iv bolo lento a dosis de 20 - 40 mg/kg

o 2.

Ketorolaco Trometamol iv a dosis de 30 mg

Pacientes con dolor moderado (Puntuacin escala numrica 4-6), administreAINES combinados o o o
Ketorolaco Trometamol iv (30 mg) + Paracetamol iv (1 g) Metamizol Magnsico iv (2 g ) en bolo lento + Ketorolaco Trometamol iv (30 mg)

Si fuese necesario puede aadir Midazolam a dosis de 0,02-0,05 mg/kg

3.

Pacientes con dolor intenso (Puntuacin escala numrica 7-10), administre AINES combinados + opiceos o o o
Ketorolaco Trometamol iv (30 mg) + Paracetamol iv (1 g) + Fentanilo iv (1

mcg/kg) Si fuese necesario puede aadir Midazolam a dosis de 0,02-0,05 mg/kg, en bolo lento Valore cada 3 min el nivel de dolor, pudindose repetir dosis de Fentanilo a 0,5 mcg /kg

4.

Paciente con inestabilidad hemodinmica y dolor intenso, administre AINES combinados + opiceos comenzando a dosis bajas. o
Paracetamol (1 g) + Fentanilo (0,5 mcg/kg)

Comience con dosis bajas de Fentanilo (0,5 mcg/kg)

Valore sedacin con Midazolam Comience a dosis mnimas: 0,01 mg/kg) Tras 3 min reevale la respuesta y si es necesario repita las dosis

o 5.

El empleo de mrficos y benzodiazepinas, an a dosis pequeas, puede provocar aumento del colapso, disminucin del nivel de conciencia y apnea

En pacientes quemados, con hiperreactividad bronquial, acceso a va area difcil, e inestabilidad hemodinmica, valore como alternativa a las benzodiacepinas, la sedacin con Ketamina: o o o en iv a dosis sedante-analgsica de 0,3 - 0,7 mg/kg. En sedacin de adultos comience con bolos de 10 - 20 mg y repita dosis segn efectos Valore la administracin de Midazolam a dosis de 1 - 2 mg iv para evitar los efectos psicticos y hemodinmicos. Tras 5 minutos revale la respuesta y, si es necesario, repita la dosis de Ketamina.

6. 7.

Paciente con dolor abdominal, sndrome coronario agudo, cefalea, clico nefrtico... acte conforme a procedimientos especficos Sedoanalgesia en cardioversin sincronizada: o o Valore cuidadosamente estado hemodinmica del paciente, horas de ayuno, patologas de base, edad y resto de antecedentes. Administre alguno de los siguientes frmacos considerando sus efectos:
Midazolam iv a dosis de 0,02 - 0,05 mg/kg

Produce amnesia retrgrada Se antagoniza con flumacenilo Mayor riesgo de depresin respiratoria y efectos hemodinmicos.

Etomidato iv a dosis de 0,15 - 0,3 mg/kg

Ms estable hemodinmicamente Mnimos efectos respiratorios Duracin de su efecto es breve y dosis dependiente

Asocie a estos frmacos, si es necesario, Fentanilo a bajas dosis (50 mcg),

aunque aumenta el riesgo de depresin respiratoria. o Administre Paracetamol iv (Perfalgan , 1 g/100 ml por vial) a dosis de 1 g si existen molestias locales tras la cardioversin.