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8. URTICRIA
a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Pode ser aguda ou crnica e aparecer em qualquer faixa etria. As leses representam reas localizadas de edema da derme, podendo ter tamanhos variados, que desaparecem com a digito presso. A urticria pode ser parte da sndrome do choque anafiltico. Causada por exposio a vrias substncias, medicamentos e alimentos. A administrao precoce de adrenalina melhora o prognstico do paciente.
b. QUADRO CLNICO

Aparecimento de reas de edema na pele, bem demarcadas, com prurido intenso e base e bordos eritematosos ou claros. As leses podem variar em aparncia em horas piorando e melhorando. Em reaes anafilticas pode ocorrer uma fase tardia com piora das leses, seis a oito horas aps o incio do quadro.
c. CONDUTA

Utilizar adrenalina IM ou SC, em especial nos casos de angioedema e urticria grave. Em seguida, iniciar tratamento com anti-histamnicos independente do comprometimento de vias areas. Iniciar corticosterides IV ou VO (dependendo da gravidade do quadro).

9. INTOXICAES EXGENAS
a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

So situaes frequentes, pois grande nmero de pessoas faz uso de medicaes ou estoca nas residncias produtos potencialmente txicos com vrias finalidades. O abuso de substncias ilcitas tambm comum. Pode ocorrer o vazamento de substncias qumicas perigosas em indstrias e nas reas agrcolas existe o risco de exposio a inseticidas.

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A maioria das intoxicaes ocorre nas residncias, especialmente em crianas (66% dos casos), sendo acidentais em 90% dos casos. A exposio pode ser causada pela ingesto, inalao, administrao parenteral ou absoro cutnea da substncia. A forma mais frequente de exposio a ingesto da substncia txica. Em geral no existem antdotos especficos para a maior parte dos produtos txicos, deste modo o tratamento deve ser voltado para a manuteno da vida da vtima. A descontaminao do paciente utilizada para reduzir a absoro da substncia. Devem ser identificados no ambiente os fatores presentes ou sobre a superfcie corporal do paciente que ocasionem risco de vida para a equipe de resgate. Em determinados casos (por exemplo: acidentes industriais), o resgate do paciente pode exigir a utilizao de vestes protetoras, aparato de respirao individual e medidas especficas de descontaminao. Examinar a cena, procurando garrafas de bebida vazias, frascos de medicamentos, seringas ou evidncias de vazamento de produtos txicos.
Sndromes clnicas desencadeadas pelas Intoxicaes Exgenas
SNDROMES EM QUE SE ENQUADRAM AS INTOXICAES
Sndrome Nvel de FC Conscincia PA TEMP Pupilas Pele Outros Substncia Anfetaminas, cocana, efedrina, pseudoefedrina e fenciclidina. Barbitricos, benzodiazepnicos, clonidina, etanol e opiceos.

Ansiedade, Simpaticomimtica agitao ou delrio.

Dilatadas mida

Simpaticoltica

Miticas

Seca

Colinrgica

Ansiedade, agitao ou delrio.

Miticas

Sibilos, broncorria, salivao, Carbamatos e peristalse organofosforados. aumentada, fasciculaes e fraqueza. Atropina, anti-histamnicos, antidepressivos tricclicos e fenotiazinas.

Anticolinrgica

Ansiedade, agitao ou delrio.

Reteno urinria, Seca e Dilatadas peristalse quente diminuda e mioclonias.

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b. QUADRO CLNICO

Nvel de conscincia Delrio: sugere intoxicao por simpaticomimtico, anticolinrgico, sndrome de abstinncia alcolica, narcticos ou sedativo-hipnticos. Depresso da conscincia: intoxicao por narcticos ou sedativoshipnticos. Alteraes cutneas Sinais de punes venosas e flebite de veias perifricas podem indicar abuso de substncias ilcitas. Cianose: surge aps exposio a qualquer agente que cause hipoxemia ou hipotenso. Pele avermelhada: monxido de carbono (raro) e anticolinrgicos. Pele excessivamente mida: sugere intoxicao por droga colinrgica ou simpaticomimtica. Pele seca: intoxicao por anticolinrgico. Bolhas em locais de presso: sedativos-hipnticos e monxido de carbono. Alteraes do hlito tpicas: Fumaa: toxinas liberadas durante incndios. Etanol. Alho: arsnico. Ovos podres: sulfeto de hidrognio. Acetona: cetoacidose diabtica. Amndoas: cianeto. Alteraes do tnus muscular Aumento: antipsicticos. Flacidez: narcticos e sedativo-hipnticos. Fasciculaes: organosfosforados e ltio. Tremores: ltio, anfetaminas, sndrome de abstinncia de lcool e sedativo-hipnticos. Distonia: antipsicticos. Alteraes pupilares: Tipicamente as alteraes pupilares associadas a intoxicaes exgenas no incluem perda da fotorreao. Este sinal auxilia na diferenciao entre as patologias metablicas e as estruturais que afetam o sistema nervoso central.

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Alteraes das pupilas desencadeadas pelas Intoxicaes Exgenas


ALTERAO PUPILAR MECANISMO DEPRESSO DO SNC MIOSE ESTMULO COLINRGICO BLOQUEIO ALFA-ADRENRGICO SUBSTNCIA OPICEO CARBAMATOS ORGANOFOSFORADOS PILOCARPINA CLONIDINA FENOTIAZINAS ATROPINA INIBIO COLINRGICA MIDRASE ESTIMULAO ALFA-ADRENRGICA ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS ANFETAMINAS COCANA

Alteraes dos sinais vitais desencadeados pelas Intoxicaes Exgenas


ALTERAO TAQUIPNIA BRADIPNIA MECANISMO Estimulao do SNC Acidose metablica Depresso do SNC Estimulao parassimptica BRADICARDIA Depresso do SNC Cardiotoxicidade Bloqueio parassimptico TAQUICARDIA Estmulo simptico Cardiotoxicidade HIPOTENSO SUBSTNCIA Simpaticomimticos, Teofilina e Salicilatos Monxido de Carbono, Cianeto, Metahemoglobina e Metano Opiceos, Sedativo-hipnticos e lcoois Organofosforados e Carbamatos Opiceos e Clonidina Digitlicos, Bloqueadores dos Canais de Clcio e Betabloqueadores Anticolinrgicos Cocana, Anfetaminas, Cafena, Agonistas Betadrenrgicos Antidepressivos Tricclicos, Betabloqueadores e Bloqueadores dos Canais de Clcio Agentes Anti-hipertensivos, Teofilina, Bloqueadores dos Canais de Clcio, Antidepressivos Tricclicos Opiceos e Sedativos Simpaticomimticos e Sndromes de Abstinncia Opiceos e Barbitricos Simpaticomimticos, Salicilatos e Sndromes de Abstinncia Antidepressivos Tricclicos Anticolinrgicos, Anti-histamnicos e Antidepressivos Tricclicos

Vasodilatao Depresso do SNC

HIPERTENSO HIPOTERMIA

Estmulo Alfa-Adrenrgico Depresso do SNC Estimulao do SNC

HIPERTERMIA

Inibio Colinrgica Vasodilatao

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Alteraes eletrocardiogrficas desencadeadas pelas Intoxicaes Exgenas


MANIFESTAES ELETROCARDIOGRFICAS DAS INTOXICAES ALTERAO ETIOLOGIA ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS ANTI-ARRTIMICOS CLASSE I FENOTIAZINAS ARSNICO ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS ANTIARRTIMICOS CLASSE I FENOTIAZINAS BETA-BLOQUEADORES BLOQUEADORES DE CLCIO DIGITLICOS ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS ANFETAMINAS COCANA DIGITLICOS TEOFILINA ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS CIANETO MONXIDO DE CARBONO HIPOTENSO

QT PROLONGADO

QRS PROLONGADO

BLOQUEIO TRIO VENTRICULAR

TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES

PADRO ISQUMICO

c. CONDUTA

Adotar medidas de auto-proteo. Fazer contato com o Centro de Intoxicaes na suspeita de intoxicao exgena (0800-7226001). Manter as vias areas permeveis, inicialmente com manobras manuais. Intubar pacientes com depresso do nvel de conscincia (Glasgow 8), incapazes de proteger a via area. Administrar oxignio por mscara com reservatrio dez a quinze litros por minuto, mantendo a saturao acima de 92%. Monitorizar o paciente com cardioscpio, oxmetro e monitor de presso arterial no invasiva. Assistir a ventilao em pacientes com respirao inadequada. Obter acesso venoso perifrico com cateter curto e calibroso. Dosar a glicemia capilar de pacientes apresentando alterao do nvel de conscincia. Administrar 50 ml de glicose a 50% por via intravenosa caso a glicemia capilar esteja menor que 60 mg%.

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Iniciar a infuso de cristalide em caso de hipotenso arterial. Seguindo o protocolo de choque. Controlar arritmias cardacas com instabilidade hemodinmica. Controlar convulses com diazepam 0,1 a 0,2 mg/kg de peso por via intravenosa administrado em um a dois minutos. Efetuar o suporte da temperatura, aquecendo passivamente com cobertores pacientes hipotrmicos e resfriando pacientes hipertrmicos. Efetuar a lavagem gstrica apenas nos casos de transporte prolongado ou ento antes de transferncia interhospitalares. Introduzir cateter orogstrico calibroso com o paciente em decbito lateral esquerdo com a cabea baixa, utilizar no procedimento 250 ml de soluo salina de cada vez. Intubar pacientes com nvel de conscincia deprimido antes do procedimento. Administrar antagonista especfico caso indicado. Manter continuamente monitorizados o ritmo cardaco, oximetria e PNI. Transferir para Unidade de Terapia Intensiva em hospital de referncia.
d. ALGORITMO INTOXICAO EXGENA

Algoritmo do atendimento a pacientes com quadro de intoxicao exgena.

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Caractersticas e tratamento das intoxicaes exgenas I


SUBSTNCIA
ACETAMINOFEN

APRESENTAO
Sintomas aps algumas horas. Nuseas, anorexia Insuficincia heptica Nuseas, vmitos, clicas e tremores. Em casos mais graves arritmias, convulses e hipotenso arterial. Euforia, midrase, agitao. Casos mais graves psicose txica e convulses. Hipertenso, arritmias e hipertermia. Viso turva, midrase, delrio, alucinaes, mucosas e pele seca, hipertermia, reteno urinria, leo paraltico e taquicardia. Intoxicao leve lembra a alcolica. Moderada: depresso mais acentuada da conscincia e bradipnia. Grave: coma e perda de todos os reflexos, exceto os pupilares, hipotermia e hipotenso.

TRATAMENTO
Suporte ventilatrio e hemodinmico. Transporte rpido para o Hospital de referncia para administrao de antdoto especfico. N acetil cistena Induzir vmito ou efetuar lavagem gstrica. Diazepam nos casos de convulses de 0,1 a 0,2 mg/kg IV. Corrigir hipotenso com infuso de volume. Diazepam para agitao ou convulses, na dose de 0,1 a 0,2 mg/kg IV, repetindo a cada 5 a 10 minutos at sedar. Haloperidol de 0,1 a 0,2 mg/kg a opo para agitao. Suporte ventilatrio e hemodinmico. Transporte rpido para o Hospital de referncia. A fisostigmina o antdoto especfico, mas deve ser utilizado somente em casos mais graves no hospital. Induzir o vmito ou efetuar lavagem gstrica seguida por carvo ativado, Cuidados com as vias areas. Suporte ventilatrio e hemodinmico. Tratar hipotenso inicialmente com volume e em casos refratrios com vasopressores. Aquecimento passivo. Mesma sequncia acima descrita. Antdoto: Flumazenil 0,2 mg IV, seguido por 0,3 mg aps um minuto e 0,5 mg a cada minuto at o mximo de 3 mg. Em caso de resposta parcial administrar 0,5 mg at dose total de 5 mg Manter infuso de 0,1 a 0,5 mg/hora. Suporte ventilatrio e hemodinmico. Transporte rpido para o Hospital de referncia. Reposio de volume para hipotenso. BAV total usar atropina 0,01 a 0,03 mg/kg. Utilizar glucagon de 5 a 10 mg IV seguido por infuso contnua de 1 a 5 mg/hora em casos refratrios. Suporte ventilatrio e hemodinmico. Transporte rpido para o Hospital de referncia. Reposio de volume para hipotenso. BAV total usar atropina 0,01 a 0,03 mg/kg. Utilizar gluconato de clcio 10% 20 ml IV que pode ser repetido a cada 5 minutos at 10 g de clcio. Atuar em 5 a 10 minutos no mximo. Empregar antdoto: aspirar cpsula de nitrito de amilo seguido por nitrito de sdio 300 mg IV e por tiossulfato de sdio 50 ml de soluo a 25%. Suporte ventilatrio e hemodinmico. Reduzir temperatura corporal. Administrar diazepam de 5 a 20 mg IV para convulses ou taquiarritmias estveis.

AMINOFILINA

ANFETAMINAS

ANTICOLINRGICOS ATROPINA ANTI-HISTAMNICOS

BARBITRICOS

BENZODIAZEPNICOS

Intoxicaes graves so raras. Em altas doses deprimem a funo mental e respiratria.

BETABLOQUEADORES

Hipotenso e bradicardia. Algumas vezes broncoespasmo, hipoglicemia e convulses (com propranolol)

BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CLCIO (NIFEDIPINA, VERAPAMIL E DILTIAZEM)

Bradicardia, depresso da conduo AV, depresso miocrdica e hipotenso.

CIANETO

Asfixiante celular. Sintomas de instalao rpida: cefalia, nuseas, confuso, choque e coma. Odor de amndoas no hlito pode estar presente. Efeitos simpaticomimticos Excitao, euforia, psicose txica, hipertenso arterial, convulses, taquicardia, hipertermia. Incio rpido dos sintomas.

COCANA

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Caractersticas e tratamento das intoxicaes exgenas II.


SUBSTNCIA
CUSTICOS: CIDOS (detergentes, cido de bateria) LCALIS (produtos de limpeza, amnia, CLINITESTE, permanganato de potssio) CARBAMATOS INSETICIDAS CUMARNICOS UTILIZAO TERAPUTICA RODOENTICIDAS

APRESENTAO
Sintomas como dor na orofaringe, disfagia, salivao, dor retroesternal ou abdominal. possvel encontrar leses graves de esfago ou estmago sem leses de orofaringe.

TRATAMENTO
Suporte ventilatrio e hemodinmico. No induzir o vmito. No administrar neutralizantes, pois estes agravam a leso. No introduzir tubos gstricos sem visualizao direta. No administrar diluentes. Observar cuidados com a via area. Suporte ventilatrio e hemodinmico. Utilizar atropina 0,01 a 0,03 mg/kg, como antdoto. Suporte ventilatrio e hemodinmico. Transporte rpido para o Hospital de referncia para administrao de vitamina K e em casos graves de plasma fresco. Suporte ventilatrio e hemodinmico. Transporte rpido para o Hospital de referncia para administrao de antdoto especfico. Administrar lidocana para arritmias ventriculares malignas. Suporte ventilatrio e hemodinmico. Administrar 50 ml de glicose hipertnica a 50% nos casos de hipoglicemia. No induzir o vmito. Efetuar lavagem gstrica. Tratar arritmias com lidocana. Corrigir hipotenso com volume e aminas se necessrio. Tratar convulses com diazepam e fenitona. Suporte ventilatrio e hemodinmico. Manter volemia com solues salinas.

Ver ORGANOFOSFORADOS Equimoses, hematria, melena, epistaxe, sangramento gengival, hemoptise, hematmese, sangramento no SNC, hemopericrdico. Arritmia: bigeminismo, taquicardia ventricular bidirecional e taquicardia atrial paroxstica com bloqueio. Anorexia, nusea, vmitos, diarria, agitao, letargia, escotomas, distrbios na percepo das cores. Depressor do SNC. Sintomas: ataxia, disartria, depresso do sensrio, que em casos graves leva ao coma e a depresso respiratria. Agitao e delrio que podem progredir at o coma. Miose, convulses, distrbios da termorregulao. Hipotenso causada por antagonismo alfa adrenrgico. Arritmias cardacas. Apatia, letargia, tremores, ataxia, fasciculaes. Nos casos graves convulses e coma.

DIGOXINA

ETANOL

FENOTIAZINAS CLORPROMAZINA HALOPERIDOL

LTIO

MONXIDO DE CARBONO

Sintoma mais precoce a cefalia. Os casos mais graves apresentam Suporte ventilatrio e hemodinmico. dispnia, irritabilidade, fadiga, turvao visual, com a progresso dos sintomas, Oxignio a 100%. confuso, coma e convulses. Suporte ventilatrio e hemodinmico. Antdoto: Naloxona 0,03 mg/kg IV, que pode ser repetido por at quatro doses. O naloxona tem durao de ao menor que a maioria dos opiceos, assim o paciente pode precisar de outras doses. Manter as vias areas permeveis. Descontaminao externa. Atropina 2 mg a cada 5 a 10 minutos at surgirem sinais de impregnao por atropina: rubor e midrase. No hospital: Pralidoxima 20 a 40 mg em soro fisiolgico durante 20 minutos. Induo do vmito e lavagem gstrica. Administrar carvo ativado. Tratar convulses com diazepam e fenitona. Administrar lidocana para arritmias ventriculares. Tratar hipotenso com reposio volmica. Considerar o uso de bicarbonato de sdio 8,4% 1 ml/kg. Pode ser usado para arritmias e convulses.

OPICEOS MORFINA, CODENA, MEPERIDINA, HERONA, DIFENOXILATO

Coma ou letargia, associado a miose puntiforme

ORGANOFOSFORADOS INSETICIDAS

Miose, sialorria, broncoespasmo, bradicardia, peristalse aumentada e letargia.

ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS

Efeitos anticolinrgicos e alfa bloqueadores. Midrase, xerostomia, taquicardia, agitao e alucinaes. Coma e convulses podem ocorrer. Efeitos cardiovasculares: arritmias, bloqueio AV e hipotenso.

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