FRACTURAS DEL PIE

El pie es parte del sistema msculo-esqueltico que recibe y distribuye el peso del cuerpo al caminar o correr. (poner mas sobre la biomecanica) Anatmicamente el esqueleto descompone en 3 partes: del pie se

Los movimientos del pie estn controlados por los msculos que se originan en la pierna, cuyos tendones terminan en el pie. Los movimientos ms finos son controlados por los msculos que se originan en el mismo pie.

1) TARSO: astrgalo, calcneo, escafoides o navicular, cuboides y 3 cuas. 2) METATARSO: 5 metatarsianos. 3) DEDOS: formados por 14 falanges. Por lo tanto, podemos tener fracturas en los diferentes huesos del pie que lo componen estas 3 partes. El escafoides se sita en la parte interna del pie, entre el astrgalo y las cuas. Estas cuas son 3 huesos pequeos llamados cuneiforme externo, intermedie e interno. Reciben el nombre de cuneiforme por su forma de cua, estos articulan a su vez con el cuboides formando la fila distal del tarso, la cual articula con los metatarsianos. El metatarso esta conformado por 5 huesos largos llamados metatarsianos, que s extienden desde le tarso hasta las falanges o dedos del pie. Estos se enumeran comenzando por el dedo gordo o ortejo mayor. Las falanges son los huesos que conforman los dedos del pie. Cada falange cuenta con 3 huesos excepto el ortejo mayor el cual nicamente cuenta con 2. Para los efectos clnicos patolgicos, el pie tambin se divide en 3 partes: 1) Retropie: formado por el astrgalo y calcneo. 2) Mediopie: formado por el escafoides, cuboides, cuas y base de los metatarsianos. 3) Antepie: formado por la parte media y distal de los metatarsianos y los dedos. En el pie encontramos adems, dos sistemas de arcos: 1) Arco longitudinal interno: Es el ms marcado, es ms fuerte y l solo arco real del pie. Se inicia en el calcneo, sigue en el astrgalo, escafoides y termina en los sesamoideos de la cabeza del primer metatarsiano. 2) Arco anterior: Slo existe a nivel de la articulacin de Lisfranc, no es visible a la inspeccin.

FRACTURAS DE CALCANEO
GENERALIDADES: Hueso del pie que se fractura con mayor frecuencia. Est formado por una estructura esponjosa recubierta de una fina cortical, lesionndose por fuerzas de compresin. Por su situacin y por tratarse de un hueso de apoyo, da secuelas frecuentes. Es un hueso corto un eje longitudinal doble que su anchura y altura. Distinguimos en l 2 porciones: La porcin posterior, denominado tuberosidad posterior, sin carillas articulares sirve de insercin para el potente tendn de Aquiles y es el punto de apoyo durante la marcha. La zona medial ms prominente se denomina tubrculo medial.

1) Directa: Carga axial (cada de altura sobre los talones), la energa cintica es absorbida gran parte por el calcneo a. Lesiones asociadas i. Fx. Compresin vertebral ii. Fx. Extremidad inferior (platillos tibiales) iii. Fx. Calcneo contralateral 2) Indirecta: Fracturas por avulsin a. Tuberosidad posterior (lig. De aquiles) b. Tuberosidad anterior (lig. Calcneo - escafoideo) CLASIFICACION: Por el distinto pronstico se clasifican en dos grandes grupos, fracturas extraarticulares que plantean pocos problemas para el tratamiento y no suelen dejar secuelas y fracturas intraarticulares o subtalmicas, que rompen la relacin calcneoastrgalo, de difcil y discutido tratamiento y con frecuentes secuelas funcionales. El que se produzca una fractura u otra depende de la intensidad del traumatismo y de la posicin del pie en el momento de la cada.

La porcin anterior posee las carillas articulares. En la parte superior y posterior una carilla grande que se articula con el astrgalo, sobreelevada en la estructura anatmica que denominamos tlamo, verdadera soporte del astrgalo y cuya lesin trastorna toda la biomecnica del pie. En la porcin del calcneo anterior a esta carilla es lo que denominamos apfisis mayor, y posee una carilla articular para la cabeza del astrgalo por arriba y otra anterior para el cuboides. En la zona medial de la pocin anterior del calcneo tenemos la apfisis menor o sustentaculo tali que presenta una pequea carilla articular tambin para la cabeza del astrgalo.

Fracturas del calcneo sin compromiso de la articulacin subatragalina o extraarticulares: Como caractersticas en comn No comprometen superficies articulares de apoyo, los rasgos de fractura son cortos y separan fragmentos seos de pequeo tamao, los fragmentos seos generalmente se encuentran encajados, o el grado de separacin suele ser muy pequeo. Si la reduccin llega a ser necesaria, se consigue con medidas de compresin manuales, La consolidacin es rpida y en general no dejan secuelas invalidantes, Todas ellas corresponden a fracturas de buen pronstico, de tratamiento simple y que en general, no dejan secuelas funcionales. 1) Extraarticulares por avulsin a. Fx. por avulsin en tuberosidad posterior. b. Fx. por avulsin en tubrculo anterior.

MECANISMO DE LESION:

2) Extraarticulares Peritalamicas a. Apofisiarias i. Apfisis media. ii. Subtentaculum tali. iii. Apfisis anterior.

1) Fractura del cuerpo del calcneo, sin desplazamiento: a. Provocada por compresin directa vertical (cada de pie sobre taln). b. Rasgo oblicuo de fractura con divisin del hueso en dos partes; una ntero interna, que comprende la parte interna de la articulacin sub-astragalina y el sustentaculum tali, y otra un gran fragmento psteroexterno, que comprende la mayor parte del hueso y la porcin externa de la articulacin sub-astragalina. c. Si no se produce desplazamiento de los fragmentos, el compromiso de la articulacin sub-astragalina es mnimo. El riesgo de una artrosis grave es pequeo y el pronstico es bueno.

b. Cuerpo del calcneo aplastamiento) i. Fractura vertical tuberosidad.

(con/sin de la

ii. Fractura horizontal tuberosidad.

de

la

Fracturas de calcneo con compromiso de la integridad de la articulacin subastragalina o intraarticulares: De acuerdo con el grado de compromiso de las superficies articulares sub-astragalinas, del hundimiento y desplazamiento de sus fragmentos, se pueden distinguir tres tipos bsicos:

2) Fractura del cuerpo del calcneo con desplazamiento del segmento posteroexterno: a. Rasgo de fractura siemore oblicuo hacia adelante y afuera b. Rasgo de fractura siempre oblicuo hacia adelante y afuera, separa un fragmento psteroexterno que se desplaza hacia afuera llevando consigo una parte de la superficie articular sub-astragalina (tlamo). Este segmento pstero-externo, muy grande y que comprende a veces gran parte del cuerpo del calcneo, suele bascular; desciende su parte anterior y se levanta su parte posterior. c. se traza una lnea por el borde posterosuperior y otra sobre la articulacin subastragalina, determinando un ngulo (de Bhler) normal de 25-40

SIGNOS Y SINTOMAS 1) Dolor intenso espontaneo, a la movilidad (inversin o eversin) y a la percusin en taln, regin del tarso y tobillo. Apoyo del taln se imposibilita por el dolor intenso. 2) Aumento de volumen de todo el cuerpo del taln y tobillo; el dimetro lateral del taln aumenta y suelen desaparecer los surcos perimaleolares externo e interno, as como los surcos latero-aquilianos. 3) Edema prominente que llena el hueco plantar. 4) Equimosis plantar de aparicin a los 2-3 das de ocurrida la fractura. 5) Deformidad que depende si hay o no desplazamiento; ensanchamiento y acortamiento del taln con descenso del nivel de los malolos. 6) Movilidad de la articulacin tibio-tarsiana se mantiene indemne, solo limitada por el dolor. 7) Valorar lesiones seas asociadas, como la columna vertebral que puede estar asociado a lesiones raquimedulares. 8) Exploracin n.tibial y sural, etc DIAGNOSTICO RADIOGRAFICO El examen radiolgico debe de ser acucioso, ya que esta fractura se produce en mltiples rasgos y en diferentes planos. Se requiere al menos 3 proyecciones: 1) PROYECCION LATERAL: En ella debe estar presente todo el cuerpo del calcneo y la lnea articular subastragalina y calcneo cuboides de forma ntida. Permite medir el ANGULO DE BOHLER, la cual determina el grado de ascenso de la tuberosidad posterior, mide el compromiso de la articulacin subastragalina cuando el tlamo tambin est comprometido y determina pronstico y terapia de la fractura. Se mide dibujando 2 lneas; una lnea formada por la lnea tangente que va de la zona ms prominente de la carilla articular posterior hasta la zona ms alta de la apfisis anterior (LINEA B), y otra lnea

3) Fractura con aplastamiento y hundimiento de la superficie articular talamica con fractura extensa del cuerpo del calcneo: a. El astrgalo comprime al calcneo, provocando una fractura por compresin; aplasta la superficie articular talamica y la incrusta dentro del cuerpo del calcneo, lo que se denomina fractura por estallido del calcneo; asciende la tuberosidad posterior en grado extremo con angulo tuberoarticular muy cerrado y a veces con inversin negativa. Existe compromiso extenso de la articulacin calcneo-cuboidea. Representa el grado mximo de compromiso oseo y articular por lo que su pronostico es muy deficiente y su resolucin teraputica es quirrgica mediante una artrodesis de las articulaciones subastragalina y calcneo-cuboidea.

EXAMEN FISICO: Talon ancho, en valgo y aplanado

tangente que va desde la zona ms prominente de la carilla articular posterior a la zona ms alta de la tuberosidad posterior (LINEA A). (ngulo normal de 2540). A menor ngulo, mayor es la magnitud del hundimiento del tlamo y ascenso de la tuberosidad, y si es 0 o negativa, el dao de la articulacin subastragalina y ascenso de la tuberosidad mayor son importantes, con un pronstico muy grave.

La TAC helicoidal es el estudio imagenologico con mayor rendimiento al dar una imagen tridimensional del cuerpo del calcneo. Su uso se justifica en fracturas complejas. TRATAMIENTO Depender de la indemnidad o compromiso de las articulaciones del calcneo, en especial la subastragalina: 1. FRACTURA CON ARTICULACION SUBASTRAGALINA INDEMNE: 1) Manejo conservador; procedimiento simple y de buen pronostico. 2) Reduccin de los fragmentos si es necesario (reduccin manual). 3) Inmovilizacin con bota corta de yeso por 6-8 semanas. 4) Proteccin con vendaje elstico despus de sacar la bota corta (previene edema). 5) Inicio paulatino de la movilidad i. Deambulacin controlada ii. Apoyo con bastones iii. Periodo de recuperacin mnimo de 3-4 meses 6) Excepcionalmente requiere tratamiento quirrgico (osteosntesis o artrodesis). 2. FRACTURA CON ARTICULACION SUBASTRAGALINA COMPROMETIDA: depender de la edad del paciente 1) Paciente joven (en plena actividad): reduccin quirrgica y fijacin con tornillos a compresin interfragmentaria de los fragmentos desplazados en fracturas simples o placa atornillada en las fracturas complejas con injertos seos para cubrir zonas de aplastameinto y un largo periodo de inmovilizacin. 2) Paciente de edad avanzada (decreciente actividad fsica): reduccin ortopdica si procede, reposo en cama, bota corta de

2) PROYECCION (LONGUITUDINAL):

AXIAL

En ella debe estar presente todo el cuerpo del calcneo en su eje antero-posterior, cara interna y externa y la articulacin calcneocuboidea. Permite identificar rasgos de fractura orientados en el eje longitudinal, separacin de los fragmentos y compromiso de las articulaciones distales.

3) PROYECCION AXIAL-OBLICUA (PROYECCION DE ANTHONSEN) Esta proyeccin pretende mostrar con nitidez toda la extensin de la lnea articular subastragalina.

yeso no ambulatoria y rehabilitacin precoz. 3) A cualquier edad con estallido calcneo, ascenso de la tuberosidad, hundimiento del tlamo, se trata con artrodesis. COMPLICACIONES Las complicaciones de las fracturas de calcneo son muy frecuentes: 1) Artrosis subastragalina. Si se acompaa de rigidez completa pueden ser asintomticas. 2) Atrapamiento de los tendones peroneos. Por su relacin anatmica con el calcneo. 3) Formacin de espolones. Son la consecuencia de la consolidacin de fragmentos no reducidos. 4) Atrapamiento del tibial posterior (sndrome del tnel del tarso). Tiene la misma etiologa que el atrapamiento de los tendones peroneos y suelen requerir liberacin del nervio. 5) Talalgia. Son frecuentes por rotura de los septos fibrosos de la grasa.

VISTA SUPERIOR En su cara inferior se articula con el calcneo con la carilla articular posterior del calcneo, y por delante y medial tiene otra carilla con la carilla media. En la parte posterior del el astrgalo existen los tubrculos medial y lateral. Por delante del cuerpo se prolonga con una porcin estrecha, el cuello del astrgalo, con una angulacin hacia abajo de 15 a 30 grado respecto al eje longitudinal del cuerpo, que termina en una cabeza que se articula con el escafoides y con la faceta articular del calcneo.

FRACTURAS DEL ASTRAGALO

GENERALIDADES Es el segundo hueso del pie que se fractura con mayor frecuencia. Es un hueso corto esponjoso con un ncleo central que constituye el cuerpo del astrgalo, cuya superficie superior forma la polea astragalina que se articula con el piln tibial. La polea se extiende a ambos lados para articularse con el malolo tibial y malolo peroneo. Este ltimo adems se articula con una carilla articular sobre el tubrculo lateral del astrgalo.

VISTA INFERIOR

El astrgalo es un hueso multiarticular complejo ya que posee 7 facetas articulares independientes, correspondiente al 60 a 80% de la superficie total del astragalo. Carece de inserciones musculares y tendinosas, y la penetracin de los vasos queda limitada a la porcin del cuello. Dorsalmente penetran algunos vasos que son ramas de la arteria pedia. Por la parte inferior es por donde penetran el mayor nmero de vasos que son ramas del arco vascular que forman ramas de la tibial posterior y en menor porcentaje de la arteria peronea. Estas caractersticas de pobre vascularizacin, explican el alto riesgo de producir una necrosis en fractura de cuerpo y cuello del astrgalo. MECANISMO DE LESION: Al ser un hueso que trasmite carga y participa activamente en los movimientos del pie, se lesiona tanto por fuerzas de compresin durante la cada (directo), como un traumatismo de alta energa al forzar los distintos movimientos del pie (indirecto). - Dorsiflexion forzada : Fx. de cuello - Fuerzas de lateralizacin: Fx. de cabeza - Flexin plantar: Fx. del cuerpo - Inversin-eversin: Fx. del proceso lateral CLASIFICACION: A. FRACTRAS PARCELARES: a. Cabeza (5-10%) b. Procesos laterales c. Proceso posterior (4%) B. FRACTURAS DEL CUERPO (15-20%): a. Unifragmentarias b. Conmimutas C. FRACTURAS DEL CUELLO - clasificacin de Hawkins (50%): a. Tipo I: No desplazada b. Tipo II: luxacin subastragalina c. Tipo III: luxacin subastragalina + luxacin TPA* d. Tipo IV: Fx tipo III + luxacin astrgalo-escafoidea. *Articulacin tibio-peroneo-astragalina, articulacin del tobillo o mortaja TPA SIGNOS Y SINTOMAS 1) Antecedente de traumatismo violento ejercido por pie y tobillo. 2) Tobillo y pie aumentados de tamao. 3) Equimosis difusa. 4) Dolor a la movilizacin del pie en pronosupinacin y dorsiflexion. 5) Deformacin del pie, que aumenta en caso de fractura con desplazamiento o luxacin del astrgalo.

DIAGNOSTICO RADIOGRAFICO Estudio radiogrfico del retropi en proyeccin lateral y antero-posterior mostraran la lesin.

FRACTURAS PARCELARES:
FRACTURAS DE LA CABEZA DEL ASTRAGALO Fracturas poco frecuentes por la rareza de su mecanismo de produccin, ya que las desencadena por una compresin longitudinal sobre la cabeza a travs del eje del pie en flexin plantar en una cada sobre en antepi (En Accidentes vehiculares, cadas de altura). Suele ser una fractura sin desplazamiento o impactada, rara vez es un fragmento desplazado. Mltiples fragmentos no son frecuentes. Manifestaciones clnicas son de dolor sobre la articulacin astrgalo-escafoidea, que se acenta con los movimientos de inversin y eversin. Las fracturas sin desplazamiento y con impactacin se tratan con hielo, elevacin de miembro y frula por (S/P) por 2 semanas luego botn de yeso por 8 semanas, protegiendo despus el arco del pie con una plantilla de bveda durante unos meses. Las fracturas desplazadas requieren abordaje quirrgico y fijacin del fragmento. Como complicacin mas frecuente es las atrosisi astragaloescafoidea y necrosisi avascular en un 10%. FRACTURAS DE LOS TUBERCULOS POSTERIORES DEL ASTRGALO (Fractura de Shepherd). Puede afectar a los dos tubrculos, aunque lo ms frecuente es la fractura de tubrculo lateral. Debe diferenciarse del astrgalo supernumerario (os trigonum) que se observa en el 4% de los astrgalos. La morfologa del tubrculo influye en la produccin de la fractura, apareciendo en tubrculos muy prominentes. La fractura puede ser por mecanismos reiterados de flexin plantar, o por un traumatismo que fuerce dicho movimiento. En ambos casos el tubrculo golpea sobre el reborde posterior de la tibia. El paciente refiere un dolor en el retropi en forma de talalgia en la vecindad del tendn de Aquiles. El dolor es retromaleolar externo, inmediantemente por encima del calcneo. El diagnostico se realiza con la radiografa de perfil, observando contorno irregular del fragmento, si por lo contrario es redondeado debemos sospechar un os trigonum. La fractura no tiene ninguna repercusin funcional pero si que es origen de dolor

invalidante. Cuando se trata de fracturas no desplazadas se pueden tratar con botn de yeso 4 semanas. Si el fragmento est desplazado la solucin ms rpida es su extirpacin. FRACTURAS DEL CUERPO: Se producen tambin por un mecanismo de dorsiflexin pero con fuerzas de compresin sobreaadidas de gran violencia, durante una cada desde altura. Muy rara vez se trata de un trazo simple, la mayora de los casos es un estallido del cuerpo del astrgalo que a veces tambin afecta al calcneo. Las manifestaciones clnicas son parecidas a las fracturas del cuello del astrgalo, pero en este caso son frecuentes las lesiones del revestimiento cutneo con gran incidencia de fracturas abiertas. Por la situacin anatmica de este hueso el diagnostico se hace mediante la radiografa lateral. El tratamiento es desalentador. An las raras fracturas sin desplazamiento evolucionan en un 20% de los casos a necrosis avascular del cuerpo. Las raras fracturas no desplazadas pueden tratarse con botn de yeso durante 8 semanas. El resto de fracturas requieren abordaje quirrgico, intentando reconstruir la superficie articular, fijando los fragmentos con agujas o pequeos tornillos. Dicha reconstruccin pocas veces se consigue siendo la artrosis astrgalo-tibial lo habitual. FRACTURA DEL CUELLO DEL ASTRAGALO . Son las ms frecuentes por ser esta localizacin donde el hueso tiene ms permetro y la cortical es ms fina. Se producen por un mecanismo de pie en dorsiflexin o por traumatismo de alta velocidad (accidente en vehculo motorizado, o durante una cada por escalera). La dorsiflexin forzada provoca que el dorso del cuello del astrgalo contacte con el reborde anterior de la tibia, a la vez que se tensan los ligamentos, producindose importantes fuerzas de inflexin, que provocan una fractura generalmente simple y de trazo transverso. Dependiendo de la intensidad del traumatismo se produce mayor o menor desplazamiento pudiendo diferenciarse los siguientes grados de fractura: Fractura grado I.- No desplazada. Se complica con necrosis del cuerpo solo en un 10% de casos. Fractura grado II.- Fractura del cuello desplazada con subluxacin o luxacin de ASA. El ndice de necrosis del cuerpo llega hasta el 40%.

Fractura grado III.- Fractura desplazada con luxacin del cuerpo en ASA y ATA. El ndice de necrosis del cuerpo alcanza el 70%. Fractura grado IV.- tipo III con luxacin astragaloescafoidea Manifestaciones clnicas y diagnostico. 1) Antecedente de traumatismo de alta velocidad. 2) Dolor espontneo como provocado muy intenso, con apoyo de pie imposible y la movilidad tanto activa como pasiva dolorosa en cualquier direccin. 3) Tumefaccin por delante del malolo peroneo y la garganta del pie, pero la morfologa del pie no se modifica en las de grado I y grado II, si en la de grado III en el que el pie toma una actitud de inversin forzada, con la vertiente lateral de la piel distendida y con aspecto isqumico; el taln parece ms bajo y corto. En estas fracturas de tipo III es tpica la actitud de flexin interfalngica del dedo gordo (signo de Erichen) por la traccin del desplazamiento sobre el tendn flexor largo. Diagnstico radiolgico AP y Oblicua: alineacin del cuerpo Lateral: lnea de fractura + alineacin de carilla posterior de art. Subastragalina Tratamiento. Principios generales: reduccin precoz y anatmica, se disminuye el riesgo de necrosis avascular y el riesgo de artrosis futura Las fracturas de grado I se pueden tratar con botn de yeso en posicin neutra, sin cargar durante 10-12 semanas. La fijacin con una aguja perctanea da mayor seguridad. En los grados II y III se requieren una reduccin seguida de fijacin. La intervencin debe ser de urgencia para evitar que progrese la isquemia del cuerpo por acodamiento de los vasos que quedaron ntegros. En algunos casos puede conseguirse la reduccin con flexin plantar y ligera eversin del pie, pero es ms sencillo y seguro el tratamiento quirrgico reduciendo la luxacin o subluxacin hasta conseguir la reduccin anatmica. La fijacin se realiza con tornillos de compresin interfragmentaria, mejor que con agujas. Tras la intervencin quirrgica se mantiene una inmovilizacin de 12 semanas, seguido de 4 semanas de movilidad sin carga permitiendo el apoyo a partir del 4 mes. Secuelas La secuela mas frecuente y grave es la necrosis avascular del astrgalo por razones ya expuestas. Aproximadamente el 30% de las fracturas de cuello dan esta complicacin y es tanto mas

frecuente cuanto mayor es el desplazamiento. Evoluciona hacia el colapso del hueso y artrosis tibio-astragalina, y en menor grado astrgalocalcneo. En la radiologa simple se observa una densificacin progresiva, seguida de colapso y signos de artrosis. La RM permite un diagnstico precoz. Algunos casos son bien tolerados durante bastante tiempo, pero finalmente es necesaria la artrodesis tibio-astragalina con aporte de injerto dadas las dificultades de consolidacin.