Anticuerpos anti-CCP

Pregunta: Debera ordenar una prueba de anticuerpos anti-CCP (Pptido citrulinado ctrico) para diagnosticar artritis reumatoide? Respuesta: S. Comentario: Por su alta especificidad (hasta un 98%), la prueba de anti-CCP puede facilitar el diagnstico de Artritis Reumatoide (AR). Por muchos aos, el diagnstico de la AR se bas en la deteccin de poliartritis simtrica de pequeas y grandes articulaciones (en menor grado estas ltimas, al menos en las primeras etapas de la enfermedad), afeccin de columna lumbar en alguna etapa de su evolucin, presencia de dao articular caracterstico en la radiografa y ttulos elevados de Factor Reumatoide (FR) con exclusin de situaciones que pueden remedar una AR. Sin embargo, sobre todo en etapas tempranas de la AR, a menudo no se detecta el FR, adems de que su hallazgo no es especfico de AR. La deteccin de anti-CCP puede proporcionar informacin adicional y en algunos casos, permitir un diagnstico especfico ms precoz. Un avance importante en la comprensin de la patogenia de la AR y en la mejor capacidad para detectarla de manera temprana es el reconocimiento de que los pacientes con AR a menudo producen autoanticuerpos contra protenas y pptidos que contienen el aminocido citrulina que se genera en un ambiente inflamatorio por la accin de la enzima Arginina-peptidil-deaminasa sobre la arginina. Los anti-CCP son producidos por los pacientes con una cierta dotacin gentica y la citrulina puede detectarse detectado en tejidos inflamatorios en condiciones diferentes a la AR, pero sin la presencia de anticuerpos. El anti-CCP se ha encontrado en suero hasta 10 aos antes de las manifestaciones articulares en pacientes que posteriormente desarrollan AR y puede preceder en su aparicin al FR. 10-15 % de los pacientes con AR permanecen seronegativos para FR durante todo el curso de la enfermedad. Directrices informales para la deteccin de anti-CCP: El papel de las prueba de anti-CCP en el manejo de la AR an se est definiendo, pero sugerimos una serie de pautas informales. La prueba de anti-CCP puede ayudar a interpretar el significado de un ttulo alto de FR en ausencia de una AR de presentacin clsica. En tales situaciones, un anti-CCP negativo debera inducir a considerar otros trastornos como trastorno como la infeccin por VHC o endocarditis infecciosa, mientras que un anti-CCP positivo es ms consistente con una AR temprana o incluso preclnica, ya que esta prueba, a diferencia del FR, es generalmente negativa en el contexto de una infeccin. En un paciente nuevo manifestaciones compatibles con AR temprana (duracin menor a 6 meses), la prueba de anti-CCP es la mejor alternativa porque ofrece igual o mayor sensibilidad (sobre todo en etapas precoces) y mayor especificidad que el FR, de modo que se cuenta con ms sustento y confianza como para iniciar un tratamiento agresivo con modificadores de la enfermedad.

Prueba FR Anti-CCP

Sensibilidad (%) 44-60 65-70

Especificidad (%) 79-89 96-98

Tomado de 1 consult-Should I order an anti-CCP antibody test to diagnose rheumatoid arthritis?. Nilanjana Bose, (MD). Department of Rheumatology, Hunter Holmes McGuire Veterans Affairs Medical Center, Richmond, Virginia. Leonard h. Calabrese, Department of Rheumatic and Immunologic Disease, Cleveland Clinic. Clevelan Clinic Journal, April 2102

Sin embargo, en un paciente en el que se ha documentado AR y es positivo para FR, la prueba de anti-CCP tienen un valor limitado, ya que la informacin que proporciona puede ser redundante. En un paciente con una probabilidad baja a intermedia de AR y FR bajo o negativo, la positividad de anti-CCP ayuda a confirmar el diagnstico tico. La positividad del FR y anti-CCP se asocian con AR grave. Ninguna de estas pruebas vara con la actividad de la AR. Por ltimo, en los fumadores con un genotipo en particular, la presencia de anti-CCP predice un curso evolutivo ms desfavorable para la AR. Situacin clnica Manifestaciones articulares < 6 semanas Ttulo elevado de FR en un contexto clnico confuso FR positivo y AR documentada Tabaquistas con genotipo particular Anti-CCP positivo Su mayor especificidad, proporciona mejor sustento para iniciar tratamiento precoz y agresivo con modificadores de la enfermedad Su mayor especificidad permite confirmar la sospecha de AR (incluso en etapas tempranas y preclnicas) Valor limitado en diagnstico. S es til en pronstico porque predice enfermedad ms agresiva Prev progresin ms severa de la enfermedad

Papel del FR: El FR, descrito por primera vez en 1940 por Waaler, es un anticuerpo contra la porcin Fc de la IgG. El valor de corte para su positividad vara segn el laboratorio, pero por lo general es mayor 45 UI/ml (ELISA o nefelometra lser) o mayor a 1:80 por fijacin con ltex. Sin embargo, los niveles sricos expresados como IU/ml no pueden ser comparados con precisin entre laboratorios, de tal modo que cuando en las pruebas para FR, los mdicos deben consultar a la especificidad y mediciones de sensibilidad para cada laboratorio. Un 50 % de los pacientes con AR se positivizan para FR en los primeros 6 meses y el 85 % en los primeros 2 aos. La prueba de FR posee baja especificidad, ya que se puede detectar (por lo general en niveles bajos) en una variedad de condiciones infecciosas e inflamatorias: Endocarditis bacteriana, paludismo, TBC, osteomielitis, hepatitis C con o sin crioglobulinemia, sndrome de Sjgren, LES, cirrosis biliar primaria, artropata post-vacunacin y envejecimiento. Los mtodos de deteccin actuales no pueden diferenciar entre produccin natural, inducida de modo transitorio y asociada a AR. Los niveles son generalmente ms altos en la AR que en los otros trastornos, pero puede ocurrir solapamiento significativo. La positividad del FR es un marcador de mal pronstico, ya que predice formas ms agresivas, erosivas y correlacionadas con manifestaciones extra-articulares, como ndulos reumatoides y afeccin pulmonar. Los criterios de clasificacin para la AR publicados en 2010 por el Colegio Americano de Reumatologa y la Liga Europea Contra el Reumatismo proporcionan referencias para la medicin del factor reumatoide: Resultado Positividad de bajo nivel Positividad de alto nivel Valor 3x lmite superior normal > 3x lmite superior normal

Este es un intento de proporcionar un punto de referencia una utilidad clnica para la medicin del FR y en cierto modo atenuar las variaciones que existen entre los diferentes laboratorios, disminuyendo de esa manera la amplia dispersin de valores existente. Estudios de compracin de ambas pruebas: Varios estudios han evaluado la utilidad y validez de las pruebas de anti-CCP versos FR. En vista de la evidencia, enla clasificacin colaborativa de la AR de 2010 (Colegio Americano de Reumatologa y la Liga Europea Contra el Reumatismo le otorgan el mismo peso a la prueba anti-CCP y al FR en el diagnstico precoz de AR. Gentica y pronstico de la AR: En los ltimos aos, ha habido un creciente reconocimiento que la patognesis de la AR es diferente en seropositivos para FR o anti-CCP que en seronegativos, hecho que

puede ser de ayuda para guiar la eleccin del tratamiento. Los seropositivos para FR o anti-CCP que tienen un subconjunto de alelos especficos en una regin de la respuesta inmune (gen-DRB1*04) parecen ser altamente vulnerables al consumo de tabaco como factor ambiental desencadenante o empeoramiento RA. Los pacientes positivos para anti-CCP tienden a la destruccin articular severa y por lo tanto, tienen un peor pronstico. La determinacin de la presencia del eptope compartido (una marcador gentico especfico de AR) y la positividad para anti-CCP facilitan la prediccin del curso de la enfermedad y su pronstico. Los estudios han demostrado que los pacientes con AR confirmada positivos para anti-CCP tambin pueden presentar manifestaciones extraarticulares ms graves. Estudios recientes han encontrado positividad de anti-CCP en el 15,7-17,5 % de los pacientes con artritis psorisica y en el 85% de los pacientes con AR. Los pacientes con artritis psorisica positivos para anti-CCP anticuerpos tenan ms articulaciones afectadas y dolorosas, artritis erosiva, deformidades y deterioro funcional perifrico de las articulaciones. Diferencia de costos: La diferencia de costo es trivial a la larga. El costo es el factor diferenciador importante entre las pruebas FR y anti-CCP dos veces ms costosas estas ltimas. Sin embargo, la diferencia en costo es trivial, ya que este es slo se eroga una vez y la informacin de los anti-CCP proporciona datos que pueden tener un impacto importante en la formulacin del pronstico y la determinacin de la eleccin de la terapia para una enfermedad asociada con elevados costos directos e indirectos durante toda la vida. Dado que habr un pequeo nmero de pacientes con AR confirmada que ser negativo para FR y positivo para anti-CCP, se puede apoyar la postura de solicitar anti-CCP cuando la sospecha de AR sea moderada a alta y el FR resulte negativo. Tanto las pruebas de FR como las de anti-CCP no deben indicarse en serie para evaluar la respuesta al tratamiento o la actividad de la enfermedad en estos pacientes, ya que estos marcadores no varan con el estado inflamatorio ni desaparecen con la remisin clnica.