SEMIOLOGIE UROLOGIQUE

Pr. Franois Guill Service dUrologie Facult de mdecine Universit de Rennes 1 Septembre 2010

INTRODUCTION
Lurologie est une discipline chirurgicale qui traite des maladies de lappareil uro-gnital masculin et de lappareil urinaire fminin. Son objectif est de veiller sur : le capital nphronique (protection du rein) le confort mictionnel La dmarche mdicale doit en permanence valuer le rapport bnfice (pour le patient) / risque (iatrogne de la dmarche). La question permanente laquelle le mdecin doit rpondre, ds la prise en charge, est celle de l'utilit de raliser quel bilan, pour de quel traitement, pour quel bnfice et au prix de quel risque. Sil n'y a pas de bnfice attendu, il faut se tourner vers une autre prise en charge. Lenqute diagnostique sapparente en de nombreux points l'investigation judiciaire. Celle-ci doit tre base sur des faits reconnus, valids (preuves objectives). Le mdecin, vritable inspecteur, traque la maladie ("le coupable"). Pour cela il coute le malade "tmoin" de sa maladie, enregistre sa "plainte" (le motif), interroge parfois son entourage ("enqute de voisinage"). Il recueille par lexamen clinique du patient ("lieu du dlit") les indices objectifs de la maladie, recherche par les examens paracliniques des complments de preuve ("investigations complmentaires"), prend parfois l'avis d'experts (mdecins spcialistes). Le mdecin doit toujours garder un esprit critique, logique et mthodique pour ne pas se laisser influencer (faux tmoins parfois sincres, lieu du dlit mal investigu), au risque de faire une erreur diagnostique ("erreur judiciaire"). La certitude diagnostique est rare ("flagrant dlit"), souvent le mdecin runit un faisceau darguments (de preuves, de prsomptions) permettant de "confondre " la maladie. La dmarche mdicale se doit donc dtre charge (les signes positifs) et dcharge (les signes ngatifs), plus les arguments sont nombreux et cohrents, plus la prcision du diagnostic est grande (probabilit diagnostique). La dmarche mdicale rsulte de l'utilisation d'outils smiologiques au service d'un raisonnement clinique pour rsoudre un ou plusieurs problme(s) mdical (aux).

LES OUTILS SEMIOLOGIQUES (IDENTIFIER-ANALYSER) Leurs rles est d: IDENTIFIER le normal (signe ngatif) du pathologique (signe positif ou symptmes) et de les regrouper en syndromes ANALYSER les lments utiles l'orientation diagnostique (sexe, ge, mode chronique/aigu, ...) Ces outils sont : Cliniques: Lcoute du patient Linterrogatoire Lexamen physique

Para-cliniques (examens complmentaires): Biologie Imagerie Endoscopie, explorations fonctionnelles

La recherche et linterprtation de ces signes est la smiologie (science des signes).

Actions IDENTIFIER ANALYSER

Objectifs pdagogiques Le normal (signe ngatif) du pathologique (signe positif ou symptme) Regrouper les symptmes (lments) en syndromes (ensembles) Recueillir les informations utiles l'orientation diagnostique Formuler les hypoyhses anatomo-physiopathologiques des symptmes

Matires enseignes Smiologie

LEXAMEN CLINIQUE UROLOGIQUE

Il doit tre mthodique et comprend un interrogatoire, un examen physique du patient et des urines. Au terme de ce recueil dinformations, le mdecin fait une synthse des lments quil complte ventuellement par des examens complmentaires (ou para-cliniques) tels un examen cyto-bactriologique des urines (strilit des urines), un dosage de la cratininmie (fonction rnale), une chographie (analyse morphologique des reins et de la vessie) et/ou une urographie intra-veineuse (analyse morphologique et dynamique de lappareil urinaire).

INTERROGATOIRE
Il comporte deux phases. Lcoute du patient qui exprime avec ses mots son motif de consultation. Ces signes rvlateurs sont importants noter, car ils guident le mdecin tout au long de sa dmarche diagnostique. Cest sur leur disparition que le malade jugera son mdecin. Linterrogatoire du patient proprement dit, vritable check-list que le mdecin remplit avec son patient. Labsence dun signe est aussi importante que sa prsence do la ncessit de raliser un interrogatoire mthodique et impartial sans a priori diagnostique qui risquerait dinduire en erreur. Ces donnes sont toutefois subjectives. Cet interrogatoire orient recherche une douleur, une modification des urines mises (modification quantitative ou qualitative), des troubles de la miction, une incontinence, un coulement urthral, des troubles gnito-sexuels.

LES DOULEURS
Pour dcrire une douleur on fait prciser au patient son mode de dbut, son sige, ses irradiations, son intensit, son type, son volution et les facteurs qui la dclenchent laggravent ou la calment. Les douleurs du haut appareil : Elles sont lies la mise en tension de la capsule rnale ou de la voie excrtrice et traduisent une pathologie du haut appareil. La lombalgie urologique est une douleur unilatrale qui sige dans langle costo-vertbral postrieur. Cette douleur profonde na aucun caractre mcanique (elle nest pas dclenche par les efforts ou le changement de position), ni inflammatoire (ne rveillant pas le malade la nuit et sans drouillage matinal) comme les douleurs dorigine rachidienne, qui sont plutt bilatrales et en barre. La lombalgie traduit une mise en tension de la capsule rnale, soit par un obstacle sur la voie excrtrice (colique nphrtique), soit par un dme du parenchyme rnal (infection), soit par une hmorragie intra ou pri-rnale (tumeur, traumatisme), soit par ischmie (infarctus, infarcissement). La colique nphrtique: forme particulire de la lombalgie, elle traduit une mise en tension brutale de la voie excrtrice (obstacle aigu). La douleur est de dbut brutal, son sige est dans la fosse lombaire, unilatrale, elle irradie typiquement dans le flanc, laine et les organes gnitaux (testicule, grande lvre). Cette douleur saccompagne souvent dune agitation du malade (colique nphrtique = frntique, le malade se tordant de douleur). Cette douleur type de broiement est continue avec des renforcements paroxystiques. Il ny a pas de position antalgique, pas de facteur calmant cette douleur. Les douleurs per-mictionnelles ascendantes en fosse iliaque, voire lombaire traduisent un reflux vsico-rnal durine. Les douleurs du bas appareil : Les douleurs hypogastriques dorigine vsicale sont gnralement rythmes par les mictions, et par ltat de rpltion de la vessie qui peuvent les dclencher, les renforcer ou les calmer. Elles peuvent irradier en arrire vers les sacro-iliaques, en barre ou dans lurthre. Les douleurs inguino-scrotales : de dbut progressif ou brutal, toute pathologie vasculaire, traumatique, inflammatoire, infectieuse ou tumorale des lments du contenu scrotal peuvent tre lorigine de ces douleurs. Lexamen clinique en retrouve alors la cause. Les douleurs scrotales saccompagnant dun contenu scrotal normal ne sont pas rares (douleurs projetes du haut appareil, nerf ilio inguinal, troubles dorigine psychogne). Les douleurs prinales, situes en arrire des bourses ou au niveau de lanus, peuvent rvler une pathologie urthrale ou cervicoprostatique le plus souvent infectieuse ou tumorale, et ce dautant plus quelles sont rythmes par la miction ou ljaculation. Elles peuvent irradier vers le gland. Cependant des douleurs prinales sans anomalie anatomique sont frquentes.

LES MODIFICATIONS DES URINES EMISES :

On peut observer des anomalies quantitatives et qualitatives des urines mises. Elles ncessitent le recueil des urines, car en dehors de lhmaturie, de la pneumaturie, de la fcalurie et de lanurie, ces modifications sont souvent mconnues des patients. La diurse

est la quantit durine mise par unit de temps. On dfinit ainsi une diurse journalire, une diurse horaire, une diurse par minute. Il sagit dun dbit dont le taux varie avec les apports hydriques. Anomalies quantitatives : La diurse journalire est gnralement comprise entre 800 et 1500 ml. Polyurie ; une diurse journalire suprieure 2 000 ml dfinit la polyurie. Les principales causes sont laugmentation des apports hydriques (potomanie), la polyurie osmotique (diabte sucr, leve dobstacle) et la polyurie induite par les diurtiques. Elle peut tre prise tort pour une pollakiurie (intrt du catalogue mictionnel qui consiste demander au patient de recueillir sur 24 heures toutes les urines en notant l'heure de la miction et le volume mis). Oligurie ; une diurse journalire infrieure 500 ml dfinit loligurie. Anurie ; lanurie se dfinit comme une absence de diurse. Anomalies qualitatives des urines: Les urines fraichement mises sont jaunes citrins, limpides et brillantes. Plusieurs anomalies peuvent tre observes. Hmaturie : prsence de sang dans les urines. Celles-ci prennent une coloration rouge ou rose avec parfois prsence de caillots. Le saignement pouvant provenir de la papille rnale l'urthre prostatique (sus-sphinctrien). Pyurie : prsence de pus dans les urines. Celles-ci prennent alors un aspect dpoli, trouble, voire franchement purulent. Aspect qui persiste aprs chauffage (urates) et acidification (phosphates). La bandelette urinaire retrouve la prsence de leucocytes et/ou de nitrites. La pyurie signe linfection de lappareil urinaire. Mais si toutes les urines infectes sont troubles, toutes les urines troubles ne sont pas infectes (urates, phosphates). Pneumaturie : prsence de gaz dans les urines. Fcalurie : prsence de matires fcales dans les urines. Pneumaturie et fcalurie tmoignent dune communication anormale entre le colon et la vessie (fistule colo-vsicale) Chylurie: prsence de chyle (liquide lymphatique) dans les urines, celles-ci prennent alors un aspect laiteux (fistule entre le rseau lymphatique et la voie excrtrice).

LES TROUBLES DE LA MICTION (ou Troubles Urinaires du Bas Appareil ; TUBA):

Ils traduisent toujours une pathologie du bas appareil. La miction normale (action duriner) est volontaire, indolore, seffectue sans difficult, selon une frquence compatible avec une autonomie suffisante entre deux mictions, et permet une vacuation vsicale complte. Tous ces critres dfinissent le confort mictionnel. L'on distingue les troubles mictionnels obstructifs qui concernent l'vacuation vsicale et les troubles mictionnels irritatifs relatifs la fonction de stockage de la vessie. Les troubles mictionnels obstructifs se traduisent par une faiblesse du jet associe parfois une dysurie. La dysurie: se dfinit comme une difficult lvacuation de la vessie. Elle est souvent mconnue car indolore et dinstallation progressive. On dcrit la dysurie dattente, initiale au dbut de la miction (ex: adnome prostatique) et la dysurie de pousse (ex: stnose de lurthre) parfois terminale. On en rapproche les mictions en deux temps, les gouttes retardataires, et la sensation de vessie non vide en fin de miction. Les trouvent mictionnels irritatifs associent de manire variable : - Une pollakiurie, qui se dfinit par une augmentation de la frquence des mictions. La pollakiurie diurne se traduit par une diminution de lintervalle entre deux mictions (normale > 3H), et gne le patient dans ses activits. La pollakiurie nocturne (nycturie) se compte en nombre de rveils induits par lenvie duriner. La diurse tant variable en fonction des apports hydriques et de la capacit vsicale (environ 300 ml), le nombre de mictions dpend donc de ces deux facteurs. Ainsi la polyurie, quelle quen soit lorigine, reprsente une cause de pollakiurie. - Des brlures mictionnelles, pr, per ou post-mictionnelles, qui tmoignent dune inflammation du bas appareil (vessie, urthre). - Des impriosits (ou urgenturie) qui se traduit par limpossibilit pour le malade de diffrer son besoin duriner. Celui-ci est urgent, sous peine de miction incontrle (incontinence).

INCONTINENCE:
Dfinie par la perte involontaire durine par le mat urthral. Elle est le plus souvent intermittente.

ECOULEMENT URETHRAL:
Pathologie de lhomme, il tache les sous-vtements et tmoigne dune lsion de lurthre en aval du sphincter stri. Urthrorragie: coulement sanglant (tumeur, traumatisme). Urthrite: coulement purulent (infection).

HEMOSPERMIE:
Elle se dfinit par la prsence de sang dans le sperme. Ce symptme frquent chez les sujets jeunes traduit un tat inflammatoire des vsicules sminales, le plus souvent sans gravit. LES TROUBLES GENITO-SEXUELS: Ils peuvent toucher indpendamment: La sexualit: libido (dsir sexuel), rection (rigidit), orgasme (plaisir), jaculation (mission de sperme). La reproduction: fertilit. Si un interrogatoire bien conduit oriente le diagnostic (hypothses), un symptme ne suffit jamais au diagnostic (trop subjectif). Tout symptme doit conduire un examen clinique aussi complet et mthodique que linterrogatoire la recherche de signes physiques objectifs qui confirmeront (validerons) le diagnostic.

EXAMEN PHYSIQUE
A l'oppos de l'interrogatoire l'examen physique recherche des lments objectifs. Successivement vont tre examins le jet, les urines, les fosses lombaires, l'abdomen, les organes gnitaux externes, le prine ( JUL A OT son pantalon : Jet, Urines, Lombes, Abdomen, Organes gnitaux externes, Touchers pelviens). L'examen clinique explore trs bien le bas appareil urinaire et l'appareil gnital, moins bien le haut appareil, celui-ci tant mieux visualis par l'chographie, complment frquent de l'examen clinique en urologie.

EXAMEN DES URINES :

Premire tape indispensable de lexamen physique en urologie, le recueil des urines dans un verre pied gradu permet dapprcier la qualit du jet (dbit moyen > 10 ml/s, pour une quantit mise > 150 ml)), la quantit durine mise (capacit vsicale), laspect des urines, de rechercher un ventuel rsidu post-mictionnel, et de pratiquer un examen prostatique ou gyncologique dans de bonnes conditions (vessie vide).

EXAMEN DE LABDOMEN :
Lexamen urologique fait partie de lexamen de tout abdomen, mme sil permet surtout de constater ltat de la vessie. Il comprend successivement linspection, la palpation, la percussion, lauscultation, lexamen des orifices herniaires et les touchers pelviens. A linspection, lexistence de cicatrices mdianes sous-ombilicales et horizontales sus-pubiennes doit faire rechercher une intervention sur la vessie ou les uretres. Dun point de vue urologique, lexamen de labdomen est plus centr sur les points urtraux, lexamen des fosses lombaires et de l'hypogastre. Les points urtraux : La palpation des points urtraux explore le trajet de la voie excrtrice: - En arrire, dans l'angle costo-vertbral - En avant, dans la rgion para-ombilicale trois travers de doigt de la ligne mdiane (point urtral suprieur), et l'union des tiers externe et moyen de la ligne joignant les deux pines iliaques antro-suprieures (point urtral moyen). - Aux touchers pelviens (point urtral infrieur). Lexamen des points urtraux a le mrite de faire raliser un examen complet de labdomen. Les fosses lombaires : Palpation : elle se fait deux mains (rchauffes) sur un malade en dcubitus dorsal, les bras le long du corps, les jambes demiflchies. La main postrieure plat se glisse sous le malade, dans lespace compris entre la 12e cte et la crte iliaque. Elle apprcie dabord la sensibilit et le tonus des muscles lombaires. La main antrieure palpe alors profondment lhypochondre et le flanc. Normalement les muscles lombaires se laissent dprimer par la main postrieure : la fosse lombaire est souple et indolore. A linverse la main postrieure peut percevoir une douleur, une dfense, une masse, un contact lombaire, et chez le sujet maigre le ple infrieur du rein droit. Le mdecin se place toujours du ct de la fosse lombaire quil palpe. Auscultation : trop souvent oublie, elle recherche un souffle dont on prcise le sige, lintensit et lirradiation. Il peut traduire une stnose dune artre rnale, ou une fistule artrioveineuse (communication anormale entre les vaisseaux dun rein). L'hypogastre : Une voussure hypogastrique mdiane, linspection, voque un globe vsical (vessie pleine aprs vacuation), de mme que la palpation d'une masse hypogastrique mdiane, mate la percussion et convexe vers le haut.

EXAMEN DES ORGANES GENITAUX DE LHOMME:

Chez lhomme la position des organes gnitaux externes les rend trs accessibles lexamen clinique.

La verge: Le corps spongieux entourant lurthre antrieur est souple et rgulier, comme les corps caverneux (symtriques). Le gland est recouvert du prpuce, ce dernier peut tre refoul en arrire (sinon phimosis) laissant dcouvrir la face infrieure le frein sans attirer le mat urthral (ce qui traduirait une brivet du frein du prpuce). Le mat urthral est situ lextrmit du gland, fente souple verticale de 5 10 mm dans son grand axe. Lexamen de la verge permet de reconnatre des anomalies de position du mat urthral, du prpuce, du frein et des anomalies des corps caverneux et spongieux (induration). Le contenu scrotal: Il est facilement accessible la palpation, son examen doit tre mthodique et anatomique. Le scrotum est souple et glisse normalement sur le contenu scrotal. Pour examiner le contenu scrotal, une main doit limmobiliser pendant que lautre suit les contours des diffrents lments. On individualise ainsi le testicule normalement ferme, rgulier, sensible, coiff par lpididyme dont on reconnat la tte au ple suprieur du testicule, le corps spar du testicule par un sillon et la queue la partie basse. Le testicule est entour par une membrane, la vaginale, qui peut tre pince. Testicule et pididyme sont surmonts par le cordon spermatique o lon palpe le dfrent (mine de crayon) que lon suit depuis son origine (la queue de lpididyme) jusquau canal inguinal dans lequel il pntre. Le toucher rectal : Temps indispensable de lexamen de lappareil urognital chez lhomme, le toucher rectal doit tre fait avec douceur, vessie et rectum vacus (lors de lintroduction de lindex protg par un doigtier lubrifi, demander au patient de pousser pour viter la contracture rflexe et douloureuse de lanus), le malade allong sur le dos, sur un plan dur, les cuisses flchies et bien cartes (position gyncologique), le mdecin face au malade. Pour une exploration complte de lampoule rectale, lindex doit tre entirement introduit lintrieur de lanus, lautre main dprimant la rgion hypogastrique la rencontre du doigt rectal. On apprciera le contenu de lampoule rectale, et surtout la prostate : discrte saillie perceptible la face antrieure du rectum, qui a la forme et la taille dune chtaigne, la prostate normale est faite de deux lobes latraux spars par un sillon mdian. Ces lobes sont symtriques dans leur taille, leur consistance (souple) et leurs limites. La palpation de la prostate est normalement indolore.

EXAMEN DES ORGANES GENITAUX DE LA FEMME:

Lexamen gyncologique, dont le toucher vaginal, fait partie de lexamen de toute femme consultant pour un problme urologique. La vulve, l'inspection on recherche des cicatrices prinales (squelles d'une dchirure obsttricale), on apprcie la qualit du noyau fibreux du prine (distance ano-vulvaire), laspect du mat et lextriorisation dun ventuel prolapsus. Le toucher vaginal apprcie la souplesse des paramtres, la taille de l'utrus et des ovaires, la qualit des muscles releveurs et l'existence de pertes vaginales sanglantes (mtrorragies) ou purulentes (leucorrhes). L'examen au spculum permet d'exposer le col utrin, d'apprcier les lments d'un ventuel prolapsus (hernie pelvienne) en recherchant une colpocle antrieure (vessie), une hystroptose (utrus) ou une colpocle postrieure (rectum).

EXAMEN NEUROLOGIQUE DU PERINEE:

Lexamen du prine explore dabord la sensibilit pri-anale (territoire de la queue de cheval), puis le tonus musculaire (en demandant au patient de serrer les fesses , on apprcie avec le doigt intra-rectal la contraction des muscles releveurs de lanus) ainsi que le rflexe bulbo-caverneux (toute pression du gland ou du clitoris dclenche une contraction rflexe des muscles bulbo caverneux ou de la vulve), anal (la stimulation de la marge anale provoque la contraction du sphincter stri) et Rossolimo (la percussion de la tte des mtatarsiens et des flchisseurs plantaires provoque la flexion des orteils). Il est complt par ltude de la marche, la recherche dun syndrome pyramidal ou extra pyramidal au niveau des membres infrieurs, dun signe de Babinsky. Une fois cette phase de recueil dinformations finie (enqute clinique), le mdecin va regrouper les signes cliniques (symptmes) en groupes cohrents, les syndromes, partir desquels il va pouvoir dduire ses hypothses diagnostiques. De la qualit du recueil de linformation dpend donc directement la validit des hypothses diagnostiques formules.

LES GRANDS SYNDROMES UROLOGIQUES

Hypofertilit Lombalgie

Gros rein

Hmaturie

Infection

Grosse bourse

Troubles mictionnels

Incontinence

Dysrection

TROUBLES MICTIONNELS Dfinition: modification du confort mictionnel EPIDEMIOLOGIE Motif de consultation trs frquent PHYSIOPATHOLOGIE Troubles mictionnels = pathologie du bas appareil urinaire Lis une modification: - De la qualit du rservoir vsical. La muqueuse (inflammation: infection, traumatisme, tumeur, ...) pollakiurie, impriosits, brulures. Le muscle; compliance (fibrose pollakiurie, impriosits), contractilit augmente ( pollakiurie, impriosits) ou diminue ( dysurie, faiblesse du jet, pollakiurie par augmentation du rsidu post mictionnel)) - Du calibre de l'urthre dysurie, faiblesse du jet, pollakiurie par augmentation du rsidu post mictionnel.
Qui sont lorigine dune diminution de la capacit vsicale

impression de vessie non vide IDENTIFIER SUR: Clinique: Interrogatoire structur Catalogue mictionnels Inspection du jet, aspect des urines Examen complmentaire Echographie vsicale IDENTIFIER IMPOSE dliminer les autres causes: D'augmentation de la frquence des mictions : polyurie (intrt du catalogue mictionnel +++) Potomanie Diabte insipide (diminution ADH) Polyurie osmotique (diabte, diurtiques, ...) De pathologie pelvienne de voisinage (tumeur, infection, prolapsus, ...) pouvant retentir sur le bas appareil Gyncologique Digestive ANALYSER S'ORIENTER SUR: Le sexe L'ge Le caractre des troubles mictionnels Aigu ou chronique Obstructif ou irritatif

(petite vessie inflammatoire, tumorale, neurologique, radique ou par rsidu post-mictionnel = espace mort). SEMIOLOGIE = IDENTIFIER IDENTIFIER DEVANT: Signes fonctionnels 2 types de syndromes: Irritatifs (confort): pollakiurie nocturne et diurne, impriosit, brlures Obstructifs (retentissement): dysurie dattente, de pousse, jet urinaire faible, miction en deux temps,

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Peroit un contact lombaire. LOMBALGIE AIGUE NON TRAUMATIQUE - GROS Examen complmentaire REIN Echographie rnale (gros rein) EPIDEMIOLOGIE Motif de consultation trs frquent IDENTIFIER IMPOSE dliminer les autres causes : De douleur abdominale (contenant/contenu) PHYSIOPATHOLOGIE Contenant (rachis, paroi, nerfs, diaphragme) La lombalgie traduit une mise en tension rapide de la capsule Contenu (digestif, vasculaire, gynco, hmato) rnale, soit par un obstacle sur la voie excrtrice (parital, endo ou extra luminal), soit par un dme du parenchyme Intrt de : rnal (infection), soit par une hmorragie intra ou pri rnale La smiologie de la douleur (mode dbut, sige, (tumeur, traumatisme), soit par une ischmie rnale irradiations, type, volution, facteurs influenant) (infarctus, infarcissement). La palpation des fosses lombaires dans tout abdomen aigu (+++), qui roriente le diagnostic. SEMIOLOGIE = IDENTIFIER IDENTIFIER DEVANT: Signes fonctionnels ANALYSER Lombalgie : douleur unilatrale qui sige dans langle costoS'ORIENTER SUR: vertbral postrieur. Cette douleur profonde na aucun Sexe, ge caractre mcanique (elle nest pas dclenche par les efforts La temprature ou le changement de position), ni inflammatoire comme les Les urines douleurs dorigine rachidienne qui sont, de plus, bilatrales Les fosses lombaires : douleur provoque, dfense, et en barre. emptement, gros rein (contact) IDENTIFIER SUR: Clinique L'examen des fosses lombaires dont la palpation : Dclenche et reproduit la douleur Les antcdents: Urologiques (lithiases, infection,) Vasculaires (HTA, fibrillation auriculaire, athrome) Traumatiques

INCONTINENCE Dfinition: pertes involontaires durine par le mat urthral EPIDEMIOLOGIE Frquent (+++) Femmes ges > jeunes Hommes +/-, le plus souvent iatrogne

Fuites durine par le mat identifies par l'examen vessie pleine (efforts de toux, de pousse) IDENTIFIER IMPOSE dliminer les autres causes de: Pertes d'urines Fistule vsico-vaginale (post-chirurgicale, tumorale ou radique) ; coulement par le vagin durine visualis par une preuve au bleu de mthylne (injection intra vsicale)

PHYSIOPATHOLOGIE Pour tre continent il faut: Des centres suprieurs fonctionnels (dclenchent et contrlent la miction) Des voies neurologiques sensitives et motrices intactes (S2S4) Un rservoir de bonne qualit : A basse pression Svacuant sans rsidu Etanche (<> fistule) Un sphincter comptent SEMIOLOGIE = IDENTIFIER: IDENTIFIER DEVANT: Signes fonctionnels : Ecoulement qui mouille les sous vtements Si doute sur la nature de l'coulement le bleu de mthylne per os colore les urines et tache en bleu les protections. IDENTIFIER SUR:

Abouchement ectopique de luretre : petite fille, duplicit pylo-urtrale (abouchement ectopique, du pylon suprieur, intra vaginal) Urination : miction normale, trouble du comportement (dmence, syndrome frontal, ...) Autres pertes (test au bleu de mthylne per os): Leucorrhes Urthrite ANALYSER S'ORIENTER SUR: Sexe/ Age Les antcdents : Gynco-obsttricaux (+++) Chirurgicaux (pelviens) Mdicaux (mdicaments)

Le type dincontinence : Physiopathologie Mcanisme des fuites Temps des fuites Miction Examen Sexe Age Insuffisance sphinctrienne Prcdes par un effort Jour Normale Fuites leffort, Bonney positif Prolapsus (mobilit du col) F >>> H Aprs grossesses et mnopause Ou chirurgie prostatique Instabilit vsicale Prcdes par des impriosits Jour et nuit Sd irritatif Normal F >> H Quelque soit lge Regorgement Nuit Sd obstructif Rtention vsicale chronique (Globe mou) H >>>> F Ag

Orientation

INFECTION URINAIRE Dfinition: prsence de pus (leucocytes altrs) dans les urines EPIDEMIOLOGIE Pathologie trs frquente surtout chez les femmes Sa frquence augmente avec lge Germes: 80% bacilles gram ngatif (E. coli)

Germes colonisent le parenchyme rnal (filtrs par le glomrule) Facteurs favorisants linfection urinaire : Lies lappareil urinaire (favorisant la colonisation des germes): - Le sexe fminin (urthre court, flore prinale, sexualit) - La rtention urinaire (stase): du haut (hydronphrose) ou du bas appareil (rsidu post-mictionnel) - Les altrations de l'urothlium: congnitales (gntiques), corps trangers, tumeurs, plaies, cicatrices, ... - Les corps trangers: calculs, sondes urinaires... - La suppuration des parenchymes qui entourent la voie excrtrice (rein, prostate, ...), - Les suppurations de voisinage ouvertes dans la voie excrtrice: coliques, rectales (fistules). Lis au malade (favorisant la multiplication des germes) - Diabte, SIDA, immunosuppresseurs, ...

PHYSIOPATHOLOGIE Deux voies de pntration des germes dans lappareil urinaire Voie rtrograde 90% Spontane (infection communautaire): Femmes, germes du prin, urthre court, sexualit Iatrogne (infection nosocomiale): sondes, manoeuvres endo-urthrales Voie hmatogne 10% Bactrimie, septicmie = germes dans le sang

Lis au germe (favorisant ladhrence des germes) - Les pilis, favorisant ladhrence de certaines souches - La virulence des germes: Klebsielles, Pyocianiques, ... SEMIOLOGIE = IDENTIFIER: IDENTIFIER DEVANT: Signes fonctionnels Troubles mictionnels irritatifs: brlures, pollakiurie, Lombalgies Douleurs scrotales Douleurs prinales Etat fbrile Complications Choc septique Dcouverte fortuite car asymptomatique (femmes ges) IDENTIFIER SUR: Clinique Les urines frachement mises sont troubles (+++) La bandelette urinaire Leucocytes + Nitrites +/IDENTIFIER IMPOSE dliminer les autres causes : D'urines troubles (mais bandelette ngative) Urates Phosphates

Les faux positifs de la bandelette Utile pour liminer linfection (faux ngatifs faibles) Moins utile pour laffirmer (faux positifs levs) LECBU est llment clef du diagnostic ANALYSER Trouver le point de dpart de la pyurie (localisation haute ou basse). C'est trs simple lorsquexistent des signes d'accompagnement vocateurs, trs difficile lorsque la pyurie est asymptomatique. L'origine du pus peut siger en n'importe quel point de l'appareil urinaire, des calices jusqu' l'urthre prostatique. Il peut mme arriver que l'origine en soit extra-urinaire (fistule colo-vsicale => flore polymorphe). S'ORIENTER SUR: Sexe / ge Localisation : Les signes d'accompagnement: - Une colique nphrtique ou une lombalgie unilatrale orientent vers le haut appareil homolatral (pylonphrite, obstacle, ...), - Des troubles mictionnels aigus orientent vers le bas appareil (cystite, prostatite, ...), La temprature: - Une fivre suprieure 38,5 signe une atteinte parenchymateuse: le rein chez l'homme et la femme, la prostate et l'pididyme chez l'homme. - Une infection sans fivre signe une atteinte isole de la voie excrtrice (vessie).

Interprtation de l'ECBU Leucocytes / ml < 104 > 105 > 105 < 104 < 104 Germes / ml < 103 > 105 < 103 > 105 2 germes RESULTAT Normal (culture standard) Infect (germes standards) Infect (mais culture spcifique tuberculose), ou antibiotiques Refaire un ECBU Souillure, infection urinaire = 1 germe (monomicrobienne)

PATHOLOGIE DES BOURSES Dfinition: pathologie du contenu scrotal EPIDEMIOLOGIE Motif frquent de consultation PHYSIOPATHOLOGIE Pathologie du contenu scrotal qui se compose Du testicule De l'pididyme qui coiffe en cimier de casque le testicule De la vaginale (expansion du pritoine ferme secondairement) qui entoure le testicule Du cordon qui comprend Le pdicule vasculo-nerveux du testicule (artre, veines, lymphatiques)

Qui nait de la rgion lombaire Qui chemine dans l'espace rtro pritonal et traverse le canal inguinal, pour pntrer dans la bourse. Le ligament de Cloquet (fermeture du sac pritono-vaginal). Le dfrent qui fait suite l'pididyme, remonte au sein du cordon jusqu' l'orifice profond du canal inguinal pour s'en sparer et se diriger vers la prostate. SEMIOLOGIE = IDENTIFIER : IDENTIFIER DEVANT: Signes fonctionnels Augmentation de volume Douleurs

Complications Abcs Ncrose Infertilit IDENTIFIER SUR: La palpation du contenu scrotal permet de reconnatre une anomalie du testicule (position, taille, consistance, sensibilit), de l'pididyme (tte pididymaire renfle, kyste ou noyau indur dont on prcise le sige), du cordon en position debout (kyste, varicocle, hernie inguinale). Toute grosse bourse sera transillumine la recherche d'un panchement de la vaginale transilluminable (hydrocle) ou dune tumeur du testicule (non transilluminable). La palpation des orifices herniaires complte l'examen. Examen complmentaire L'chographie scrotale peut dans les cas difficiles aider l'examen clinique. IDENTIFIER IMPOSE dliminer les autres causes :

De grosse bourse: La palpation des orifices herniaires complte toujours lexamen la recherche d'une hernie inguino-scrotale De douleurs scrotales: Hernie inguino-scrotale trangle Projetes (colique nphrtique - mme mtamre) Nerf ilio inguinal Psychognes dont la normalit de l'examen du contenu scrotal redresse le diagnostic.

ANALYSER S'ORIENTER SUR: L'ge du patient Le caractre aigu ou chronique de la bourse L'aspect de la bourse Volume Transilluminable ou non Froide ou chaude La notion d'un traumatisme.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HEMATURIE NON TRAUMATIQUE Dfinition: prsence de sang dans les urines. EPIDEMIOLOGIE Symptme trs frquent Inquite le malade Doit alerter le mdecin, mme si transitoire PHYSIOPATHOLOGIE L'hmaturie est macroscopique quand elle est visible loeil nu, elle est microscopique dans le cas contraire. A l'tat normal, le dbit des hmaties dans les urines est infrieur 1 000 par minute (ou < 10.000/ml). En cas d'hmaturie, ce dbit devient plus important (> 10.000/mm ou > 100.000/ml). Cette hmaturie peut rsulter soit d'une lsion de la voie excrtrice (saignement = urologie), soit d'une lsion du filtre glomrulaire (filtration = nphrologie). L'hmaturie constitue toujours un signe de grande valeur qui ne doit jamais tre nglig. Le problme la localisation de lorigine du saignement (+++) Lorigine du saignement peut provenir de la papille rnale lurthre prostatique (sus-sphinctrien) SEMIOLOGIE = IDENTIFIER : IDENTIFIER DEVANT: Signes fonctionnels Urines rouges ou roses, hmaturiques Complications Lies aux caillots (abondance de l'hmaturie) Colique nphrtique (haut appareil) Rtention aigu durine (caillotage intra-vsical) Anmie (saignement chronique) Collapsus (saignement aigu) IDENTIFIER SUR: Lexamen clinique Prsence de sang non lys la bandelette urinaire Les examens complmentaires ECBU, confirme lhmaturie, limine linfection IDENTIFIER IMPOSE dliminer les autres causes : Durines rouges Il est assez facile d'liminer les fausses hmaturies : L'urthrorragie chez l'homme (saignement indpendant des mictions) La coloration en rouge des urines secondaire l'absorption de certaines substances telles la rhubarbe, les betteraves, certains mdicaments, ou l'limination dhmoglobine dans les urines (bandelette urinaire ngative, sang lys). Il est par contre beaucoup plus difficile d'liminer les hmorragies gnitales chez la femme en l'absence d'un examen gyncologique en priode de saignement. Les faux positifs de la bandelette nexistent pas. ANALYSER : trouver le point de dpart de lhmaturie. S'ORIENTER SUR: Le temps de l'hmaturie (preuve des trois verres): Initiale: cervico-prostatique Terminale: vsicale Totale: rnale Mais toute hmaturie abondante est totale (abondance = importance des caillots). Les signes d'accompagnement: Une colique nphrtique ou une lombalgie unilatrale orientent vers le haut appareil homolatral Les troubles mictionnels orientent vers le bas appareil. Les signes nphrologiques : l'absence de caillot, le caractre total de lhmaturie, une protinurie (> 3 gr/l), des oedmes, une hypertension orientent vers une glomrulopathie.

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OBJECTIFS PEDAGOGIQUES DE LENSEIGNEMENT DE SEMIOLOGIE

Lors de lexamen clinique il faut noter pour chaque lment (signe fonctionnel, physique) sa prsence aussi bien que son absence. En effet, la normale dun examen clinique ne peut se dfinir que sur labsence de ces signes, et reste bien entendu dfinie dans les limites de lexamen ralis. De la qualit du recueil de l'information (examen clinique) dpend directement la validit des hypothses et du diagnostic.

INTERROGATOIRE UROLOGIQUE (subjectif)

Questions Quand vous urinez, votre jet est-il bon, moyen ou faible ? Pour que l'urine sorte vous faut-il attendre, pousser ? Vous arrive-t-il de vous y prendre plusieurs fois pour vider votre vessie Aprs avoir urin, avez-vous limpression que votre vessie est vide ? Cela vous brle-t-il quand vous urinez? Si oui avant, pendant ou aprs avoir urin ? La nuit, combien de fois vous levez-vous pour uriner ? Signes Qualit du jet Dysurie attente, pousse OBSTRUCTIF Miction en deux temps Rsidu vsical Inflammation vsicale Brlures mictionnelles Pollakiurie nocturne IRRITATIF Syndromes

Dans la journe combien de temps pouvez-vous tenir sans uriner, trois heures ou plus? Pollakiurie diurne Sinon tenez-vous < 1h, 2h, Cela vous gne-t-il ? Quand vous avez envie duriner, pouvez-vous vous retenir et combien de temps ? Impriosits Perdez-vous les urines ? Si oui : Avant (fuites) ou aprs avoir urin ( gouttes retardataires) Le jour, la nuit ? Ces fuites sont-elles prcdes par un effort, une envie pressante ? Avez-vous dj fait des infections urinaires ? Si oui S'accompagnaient-elles de fivre ? Saccompagnaient-elles de brlures urinaires, de douleurs et si oui alors o ? Avez-vous dj urin du sang ? Si oui : Le sang tait-il prsent au dbut, la fin ou pendant tout le jet ? Saccompagnait-il de brlures urinaires, denvies frquentes, de douleurs lombaires ? Incontinence INCONTINENCE

Infection

INFECTION

Hmaturie

HEMATURIE

DESCRIPTION SEMIOLOGIQUE D'UNE DOULEUR

Les douleurs nociceptives pathologie dorgane: recherche dun lment lsionnel dclenchant (inflammation : infection, traumatisme, tumeur, .), ces douleurs sont rythmes par la fonction de lorgane (par exemple ltat de rpltion vsicale). Les douleurs neuropathiques atteinte mtamrique (compression nerveuse, diagnostique questionnaire DN4). Tt spcifique.

Dbut Sige Irradiations Type Intensit (EVA) Signes d'accompagnements Evolution Facteurs dclenchants Facteurs calmants ANTECEDENTS personnels ET FACTEURS DE RISQUE : tabac, alcool, activit physique, environnement (toxiques), gntique, SIGNES GENERAUX Poids, activit, tat gnral, temprature, pouls, tension artrielle

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EXAMEN PHYSIQUE (objectif) : JULes A OT son pantalon (Jet, Urines, Lombes, Abdomen, Oge, Tr) Normal Signes Syndromes Trouble Infection Limpide Purulente - jaune Aspect Hmaturie Hmaturie macroscopique - citrin Anomalie du sdiment Hmaturie microscopique, leucocyturie, protinurie, pH, .. - brillant Fcalurie, pneumaturie Fistule colo-vsicale Catalogue Polyurie Augmentation de la diurse : nphropathie, diabte, H2O, . Quantit mictionnel Pollakiurie Diminution capacit vsicale : petite vessie, rsidu, Jet Puissant Diminu, Faible Syndrome obstructif / hypo contractilit vsicale Douloureuses Mise en tension aigu de la voie excrtrice suprieure (obstacle) Indolores Dfense ou de la capsule rnale (dme inflammatoire, hmorragie,) Fosses Lombaires Souples Emptes Infection, hmatome pri-rnal (cho +++) Pas de contact Contact lombaire Gros rein (parenchyme, voie excrtrice) Points Suprieur Mise en tension aigu de la voie excrtrice suprieure (obstacle) Douloureux Urtraux Moyen ou de la capsule rnale (dme inflammatoire, hmorragie, ) Matit sus pubienne Rsidu post-mictionnel Souple Hypogastre convexit suprieure Globe mou (chronique) Indolore (echo ++) Tympanique Masse rnitente, douloureuse Globe dur (aigu) ABDOMEN URINES Dfrents Organes Gnitaux Externes (OGE) Bourses (echo +/-) Testicules Vaginale Cordons Epididymes Mat Verge Prpuce Frein Mat Cicatrices Distance anovulvaire Agnsie Ectopie testiculaire Tumeur Hydrocle Varicocle, kyste, hernie Kyste, infection Ectopique Ecoulement Etroit Court Cystocle Hystroptose Rectocle Incontinence leffort Hypofertilit

Homme

Grosse bourse Hypospade Urthrite (infection), urthrorragie (traumatisme, >> tumeur) Phimosis, pararphimosis Brivet du frein

Femme

Vulve

Prolapsus ( hernie prinale )

Pt. Urtral inf. Douloureux Douglas Douloureux Homme Touchers pelviens (TP) Toucher Rectal (TR) (echo -) Prostate 2 lobes symtriques : - taille - consistance - limite - indolore Pt. Urtral inf. Douglas Masse Indolore Souple Ecoulement NEURO Augment de volume et symtrique Asymtrique Masse pelvienne Douloureux Douloureux Femme Toucher Vaginal (TV)

Mise en tension aigu de la voie excrtrice Irritation pritonale Hypertrophie Bnigne de la Prostate (HBP)

Cancer de la Prostate Tumeur pelvienne (rectum, vessie, ) Prostatite Mise en tension aigu de la voie excrtrice (obstacle) Salpingite, irritation pritonale Fibrome utrin Tumeur de lovaire Leucorrhes (infection), mtrorragies (cycles, tumeur utrus)

Etat des fonctions suprieures, de la marche, sensation de besoin, troubles de la miction, incontinence (urinaire et fcale) Sensibilit : prinale (S2-S4) Motricit : tonus sphincter anal et muscles releveurs Reflexes : cutan anal (S4) et Rossolimo (S2)

Il est peu probable que l'tudiant au cours de son cursus puisse apprendre tous les signes smiologiques. Une bonne formation doit tre base sur la reconnaissance du normal . Cela permet coup sr une identification fiable de lanormal , mme si persiste un doute quant son interprtation. Ce doute pouvant ds lors tre lev par l'avis d'un senior ou d'un mdecin spcialiste. Ce qui est grave c'est de ne pas savoir que l'on ne sait pas. L'expert sait ce qu'il sait et sait ce qui ne sait pas.

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