COALA SANITAR POSTLICEAL ``CAROL DAVILA`` CARACAL

LUCRARE DE DIPLOM
NGRIJIREA BOLNAVILOR CU NEOPLASM BRONHO-PULMONAR

Coordonator: Doctor RDULESCU VIOREL

ndrumtor de practic: Asistent DAN DORINA

Absolvent: MITRIC CRISTINA ALINA

2009

PLANUL LUCRRII:

MOTO 2 MOTIVAIE CAPITOLUL I: INTRODUCERE I ISTORICUL BOLII CAPITOLUL II: DATE DIN LITERATUR A. DEFINIIA I CLASIFICAREA NEOPLASMULUI BRONIC B. ANATOMIA I FIZIOLOGIA BRONHIILOR I PLMNILOR C. ETIOPATOGENIA NEOPLASMULUI BRONIC D. ASPECTE ANATOMO-PATOLOGICE ALE NEOPLASMULUI BRONHO- PULMONAR E. TABLOUL CLINIC I FORMELE CLINICE DE BOAL F. DIAGNOSTICUL POZITIV I DIFERENIAL AL NEOPLASMULUI BRONIc G. EVOLUIA, COMPLICAIILE I PROGNOSTICUL NEOPLASMULUI BRONIC CAPITOLUL III: TRATAMENTUL I PROFILAXIA NEOPLASMULUI BRONIC CAPITOLUL IV: PLANUL DE NURSING PENTRU CAZURILE STUDIATE ANEXA CAPITOLUL V: CONCLUZII BIBLIOGRAFIE CUPRINS 46 61 79 81 40 36 33 22 25 3 5 7 7 9 20

CAPITOLUL I INTRODUCERE I ISTORICUL BOLII

NEOPLASMUL PULMONAR-include cazurile de cancer care se dezvolt n mod primitiv de regul din epiteliul bronic,invalidnd ulterior i parenchimul pulmonar. Confundat n antichitate cu ftizia i cu alte boli pulmonare consultive, neoplasmul pulmonar a fost semnalat pentru prima dat, fr a fi bine individualizat, n secolul al XVI-lea de ctre PARACELSIUS i de AGRICOLA ca male matalorum la minerii din SCHNEEBERG i din ST.JOACHIMSTAL. ntre timp BAYLE l-a descris sub numele de ftizie canceroas considerndu-l ca a 6-a form de ftizie. n primele decenii ale secolului al XX-lea se precizeaz aspectele radiologice ale bolii n stadiul ei manifest, corelate cu cele morfologice. Ulterior, prin introducerea noilor metode de investigaie bronhoscopic, citodiagnostic, bioptic, funcional respiratorice etc. devine posibil diagnosticarea bolii ntr-o faz relativ precoce operabil. Chirurgia de exereza larg dezvoltat i perfecionat dup 1946, ofer pentru prima dat posibilitatea unor rezolvri terapeutice a cazurilor, cu condiia realizrii unui diagnostic sistematic ct mai timpuriu. La aceasta se mai adaug, cu mai puin succes, radioterapia(BECLERE), citostaticele(GILMAN) i mai recent imunoterapia. n ultima perioad se dezvolt, de asemenea, preocuprile de epidemiologie i profilaxie, legate n special de combaterea fumatului i a polurii atmosferice. La noi au adus contribuii n materie POPPER sin NASTA. Sarcoamele pulmonare i tumorile semi-maligne au fost indentificate mult mai rar i mai trziu. Interesul crescnd care se acord n prezent

studiului etiologiei, diagnosticului precoce i terapiei complexe a neoplasmului pulmonar, aflat i el in cretere continu, se oglindete n literatura imens a problemei ca i crearea a zeci de instituii i colective de cercetare i n organizarea reuniunilor tiinifice multiple, naionale i internaionale din acest domeniu. NEOPLASMUL PULMONAR este o boal n plin extensiune, ndeosebi n rile industrializate i n care practicarea fumatului dateaz de mult vreme. Datele de ansamblu din rile de vest i nord-europene, ca i cele nord-americane arat o cretere a mortalitii prin neoplasm pulmonar de la 23% n perioada 1920-1930 la 10-20% n perioada ultimului rzboi mondial i la 70% n ultima perioad. Incidena cancerului pulmonar se evalueaz mai greu direct, din lipsa unei evidene corecte, dar se poate calcula indirect din mortalitatea nmuit cu un coeficient de 1,2; ea se calculeaz deci ndeaproape la un nivel ceva mai ridicat pe cifrele metionate. Pentru mai mult din jumtate din rile i populaia lumii, neoplasmul pulmonar a devenit n ultimii ani o problem primordial de sntate public. Incidena prin neoplasm pulmonar variaz i in funcie de o serie de factori de mediu de risc cancerigen (fumat, poluare atmosferic, condiii social-economice, etc.) O not de gravitate n plus fa de creterea procentual a cazurilor, o constituie i creterea ponderii formelor mai maligne cu extindere i metastazare rapid (neoplasm microcelular) de la 5,9% n anul 1975 la 20% n anul 1979, n raport cu malignitatea relativ mai redus (neoplasm epidermoid) a cror pondere scade la 51,60/0 n anul 1975 la 42% n anul 1979.

CAPITOLUL II DATE DIN LITERATUR

A. DEFINIIA I CLASIFICAREA NEOPLASMULUI BRONIC

DEFINIIA NEOPLASMULUI BRONIC

Neoplasmul bronhopulmonar primitiv este un proces tumoral dezvoltat prin transformarea malign a celulelor epiteliului bronic. Neoplasmul ocup un loc important n patologia bronhopulmonara i oncologica, datorit creterii incidenei la nivele crescute precum i a problemelor nc nerezolvate pe care le ridic pe planul diagnosticului precoce, al tratamentului i profilaxiei. CLASIFICAREA NEOPLASMULUI BRONIC Din punct de vedere histologic, se disting patru tipuri principale de neoplasm bronic: 1. Carciom epidermoid (malapighian, sguamos, pavimentos) 2. Adenocrcinom (crcinom cilindro-cubic, glandular) 3. Crcinom anaplazic cu celule mici (microcelular) n majoritate cu celule fuziforme (in boabe de ovz) 4. Crcinom anaplazic cu celule mari(macrocelular) Cele mai frecvente sunt crcinoamele epidermoide (40-70%) urmate de adenocrcinoame i crcinomul bronhioalveolar, forma particular a adenocrcinomului (3-8%) Dup localizarea macroscopic, neoplasmele bronice pot fi: Neoplasme centrale(centrohilare)afecteaza bronhiile proximale(primitive,lobare sau cel mai frecvent

segmentare)determinand obstructia lumenului si manifestari secundare dincolo de obstacol(adelctazie,infectie,supuratie)cu atat mai frecvent cu cat sediul tumorii este mai proximal Neoplasemele bronsice apar la distanta de hil,cu aspect de nodul sau de masa tumorala izolata,cu contur mamelonat sau cu prelungiri radiare si cu sediul continand frecvent zone de necroza.

CLASIFICAREA STADIAL A TUMORILOR DUP CLASIFICAIA -TNM-

Conform acestei clasificri, stadiul evolutiv se caracterizeaz prin prezena i mrimea tumorii propriu-zise (T), a nodulilor sau ganglionilor limfatici (N) i a metastazelor la distan (M). Tumora primar dup o scar de gravitate progresiv poate fi absent (TO) sau invizibil, dar semnalat de o citologie pozitiv (TX) sau limitat n situ la mitoze locale fr invazia esuturilor din jur (TIS). Nodulii sau ganglionii limfatici regionali pot lipsi (NO), pot avea un sediu peribronic sau hilar homolateral (N1) sau mediastinal (N2). Metastazele pot de asemenea s lipseasc (MO) sau s fie prezente n ganglionii prescalenici, cervicali, hilari, n creier, oase, ficat, etc. (M1). Pe aceast baz, n evoluia tumorilor maligne se disting: - un stadiu ocult (TY,NO,MO) -stadiul I (TIS,NO,MO sau T2,NO,MO sau T2 NO,MO) -stadiul II (T2,N1 MO) -stadiul III (T3 sau N2 sau M1) cu orice situaie pentru ceilali doi parametrii. Exista i o clasificare TNM mai detaliat n care se ine seama prin adugarea unor zecimale, de toate aspectele care pot avea o semnificaie (localizarea, invazia pleural, invazia hilar, atelectazii). Sub aspectul

valorii ei productive se nelege c, cu ct tumora se afl ntr-un stadiu mai avansat, cu att prognosticul este mai rezervat sau timpul de supravieuire mai scurt. La 24 de luni exist o diferen de supravieuire interstadial de 190/0 de la stadiul II, la 37% de la stadiul II la III, de 18% de la stadiul II la III. La 10 luni diferenele respective sunt: 240/0,31%,7%. Astfel, supravieuirea de 5 ani a fost estimat la 40% in TI ,NO, MO, 34% n T1N1MO sau T2NOMO, la 12% n T2N1MO,5% n stadiul III general. Fac excepie din cancerul apical clasificat n T3NoMo sau T3N1MO n care supravieuirea la 5 ani este cea mai bun, respectiv 18% i 10% (cancerul microcelular 12% si 15%). Ali factori care pot influena prognosticul n sens defavorabil sunt complicaiile i bolile asociate, vrsta naintat, condiiile economicosociale, precum i factorii ereditari pozitivi ,deficitele imunologice. Cazurile de imunodepresie (rspuns la PPD negativ) au un prognostic mai rezervat dect cele cu rspuns imun (la PPD pozitiv).

B. ANATOMIA I FIZIOLOGIA BRONHIILOR I PLMNULUI BRONHIILE Bronhiile rezult din bifurcarea traheei, fiind n numr de dou:dreapta i stnga. Ramurile traheei sunt: bronhiile extrapulmonare, bronhii de ordinul I sau bronhii primare, sunt ntinse de la niveul bifurcaiei pn la nivelul unde emit prima ramur destinat lobilor pulmonari. Consideraii generale: Bronhia extra-pulmonar va prezenta din punct de vedere al raporturilor dou poriuni: - o poriune media, stinal care se ntinde de la bifurcarea traheei

pn ce bronhia trece pe sub crosa marii vene azygos n dreapta i arcul aortic n stnga. - poriunea picuro pulmonar este poriunea lateral n raport cu elementele pedicului, ca fiind reprezentat de restul bronhiei de la arcul aortic n stanga i croza venei azygos n dreapta pn la hil, la originea bronhiilor lobare. Configuraia exterioar i constituia anatomic sunt similare traheei. Bronhia dreapt are ase sau apte arcuri cartilaginoase, iar bronhia stng are 9-12 arcuri. Deosebirile dintre bronhia dreapt si cea stng sunt: bronhia dreapt este mai oblic decat cea stng, adic se apropie mai mult de verticalitate, fapt care explic de ce corpii strini ptrund mai des in ea. bronhia stnga msoar pn la 5 cm lungime, pe cnd cea dreapt ajunge abia la jumatate (2,5 cm) Raporturi: bronhiile constituie limita ntre mecanismul anterior si cel posterior. Raporturile: raporturile elementelor pediculului ntre ele. raporturile pediculului n totalitate cu organele nvecinate. Arterele i venele bronice sunt situate pe faa posterioar a bronhei. Bronhia ocup planul cel mai posterior, venele pulmonare trec naintea bronhiei, iar ramura arterei pulmonare naintea venelor. Raporturile pediculilor sunt urmtoarele: pleura- nvelete poriunea lateral a pediculului formndu-i teaca: nervul vag- trece napoia bronhiilor extrapulmonare; n partea stng raportul este constant, iar n dreapta nervul poate trece mai medial;

 esofagul- deplasat puin la stnga, coboar vertical napoia bronhiei stngi; nervii frenici- trec naintea pediculului; vena cava craniana- coboar vertical naintea pediculului pulmonar drept; aorta toracic descendent- ncrucieaz faa posterioar a pediculului stng n timp ce vena mare azygos se ridic napoia pediculului pulmonar drept; marea ven azygos n traiectul su orizontal ncalec pediculul pulmonar stng; pericardul- este situat sub bronhia stng. Limfaticele bronhiilor se vars n ganglionii traheo-bronici. Nervii bronhiilor provin din plexul pulmonar, format din vag i simpatic. Pediculul pulmonar este constituit din totalitatea organelor care vin i pleac de la hilul pulmonar. Cnd cavitatea pleural devine (pneumotorax) ,snge (hemotorax), puroi(piorax) sau lichid (hidrotorax), plmnul se strnge n jurul pediculului. PLMNII Plmnii sunt principalele organe ale respiraiei, fiind n numr de doi: unul drept i unul stng. Ei ocup cavitatea toracic mpreun cu inima, vasele mari i alte viscere. Din punct de vedere funcional, n organizarea plmnului se pot sesiza dou componente: - componenta bronhial- care are rol de conducere a aerului, la nivelul ei neavnd loc schimburi respiratorii; - componenta alveolar- unde se produc schimburile respiratorii.

Caracteristica acestei componente este mrimea suprafeei de contact cu aerul respirator. DIMENSIUNI Plmnul reprezint aproxmativ a 33-a -40-a parte din volumul corpului i a 50-a parte din greutatea acestuia. Raportul dintre organele toracice variaz. Plmnii reprezint 47% la copil, iar inima cu vasele mediasistemului 53%, raport care la adult evolueaz n favoarea plmnilor. Dimensiunile plmnilor variaz n funcie de sex, vrst, constituia individual, ca i momentul funcional n care este considerat. Plmnul msoar n medie 16 cm n diametrul sagital maxim, 25 cm n diametrul vertical maxim, 10 cm n diametrul transvers maxim. Dimensiunile celor doi plmni nu sunt egale. Diametrul vertical al plmnului drept este mai mic; diametrele transversale maxime ale celor doi plmni stau n raport de 10:7. ELASTICITATEA SI CONSISTENA Bogia n fibre elastice a esutului pulmonar are o deosebit importan n normala sa funcie. Elasticitatea plmnului face ca acesta s urmeze excursiile peretelui toracic, deoarece la omul viu presiunea atmosferic se exercit numai asupra suprafeei alevolare. GREUTATEA Greutatea ambilor plmni este de 1300g. CAPACITATEA Capacitatea plmnului este reprezentat prin volumul aerului coninut. Capacitatea total este cantitatea maxim de aer pe care o conin ambii plmni ai unui individ, dupa cea mai profund respiraie. Este n medie de 4500-5000 ml de aer.

Dup fazele respiraiei, acesta cuprinde: aer rezidual, aer complementar, aer de rezerv i aer respirator. Capacitatea vital a plmnilor reprezint cantitatea de aer care poate fi inspirat i expirat prin micrile expiratoare externe. Ea este diferena dintre capacitatea total i aerul rezidual, deci 3500ml. CULOAREA Culoarea plmnilor normali este roz-pal la copii; la aduli, esutul pulmonar i accentueaz aspectul buretos i capt o culoare alb-cenuie cu pete negricioase, prezente mai ales m straturile superficiale. SUPRAFAA PLMNULUI Suprafaa plmnului este lucie datorit foiei viscerale a pleurei prin transparena creia se vede de obicei conturul poligonal al lobilor periferici (la adult). CONFORMAIA EXTERIOAR Forma plmnilor poate fi comparat pentru fiecare plmn n parte cu jumtatea de con tiat de la vrf spre baz. Plmnul va prezenta: dou fee, trei margini, o baz i un varf. Faa costal: se muleaz pe peretele toracic, ea este convexa, rspunde coastelor i spaiilor intercostale prin cele doua foieale pleurei i fascia endotoracic. Pe faa extern se gsete un an adnc numit scizur sau fisur inter-lobar. Aceasta este unic pentru plmnul stng, ea prezint pentru plmnul drept o scizur accesorie. Faa medistinal sau intern, este concav, acoperit de poriunea mediastinal a pleurei parietale, ea delilmiteaz pe laturi regiunea topografic numit mediastin. Pe faa mediastinal, primul detaliu este hilul plmnului, care are n general forma unei rachete cu coada n jos i mparte faa intern n dou pri:

- prehilar ntre marginea anterioar i hil; - retrohilar ntre hil i marginea posterioar. Hilul este locul pe unde ies i intr ntr-un organ elementele anatomice, iar pediculul totalitatea elementelor care trec prin hil. PORIUNEA RETROHILAR Poriunea retrohilar a feei mediastinale vine n raport dinapoi nainte cu: feele laterale ale coloanei vertebrale, toracele sii organele din mediastinul superior. MARGINEA INFERIOAR Marginea inferioar a plmnului reprezint de fapt circumferina bazei, ea rezult din unirea feei mediastinale cu faa diafragmatic, iar n partea lateral cu faa costal. Marginea posterioara este groas i rotunjit; ea este aezat n anurile pulmonare. Are raport cu feele laterale ale corpilor vertebrelor toracale, cu extremitatea vertebrala a coastelor i spaiilor intercostale. MARGINEA ANTERIOAR Marginea anterioar este reprezentat printr-o lam subire de esut pulmonar, care se nvagineaz n partea posterioar a sternului i elementelor mediastinului anterior. STRUCTURA PLMNILOR Plmnii sunt constituii dintr-o: component bronhic component parenchimoas strom esut interstiial COMPONENTA BRONHIC

Componenta bronhica este compus din ramificaiile intrapulmonare ale conductului aerivector. BRONHIA EXTRAPULMONAR Bronhia extrapulmonar dreapt se mparte la intrarea n hil, n trei bronhii lobare sau de gradul al II-lea. bronhia lobar superioar bronhia lobar mijlocie bronhia lobar inferioar Bronhia lobar superioar se mparte n trei ramuri, iar n unele cazuri n patru ramuri segmentare: ramura apical se ndreapt n sus descriind o curb anterioar ramura posterioar- se ndreapt dinainte napoi, de jos n sus i dinuntru n afar, apoi se mparte n dou ramuri anterioare i extern. Bronhia lobar mijlocie pleac din bronhia dreapt. Se ndreapt nainte, n jos i n afar, apoi se mparte n doua ramuri anterioar i extern. Bronhia lobar inferioar reprezint trunchiul branhiei. Ea continu n jos, napoi i n afar, n axul lobului inferior, apoi se mparte n cinci ramuri segmentare: ramura apico-dorsal ramura intern ramura anterioar ramura extern ramura posterioar bronhia extrapulmonar stng

Bronhia extrapulmonar stng se bifurc n hilul pulmonar stng n: trunchiul lobar superior bronhia lobar inferioar trunchiul lobar superior stng- este lung, oblic i curbat Bronhia lobar inferioar- se mparte n patru ramuri segmentare: ramura apico-dorsal ramura interioar ramura extern ramura posterioar, structura bronhiilor Structura bronhiilor intrapulmonare i a ramurilor este n general unitar. Are form cilindric regulat. Bronhiile intrapulmonare sunt compuse din: tunica mucoas, muscular i fibroas. Tunica mucoas posed un epiteliu cilindric stratificat, prevzut cu cili vibratili. Tunica fibrocartilaginoas are forma unui tub de natur fibroelastic, n grosimea pereilor cruia se gsesc poriuni cartilaginoase. Tunica musculara se gsete nuntrul fibroasei i este format din fibre musculare netede. COMPONENTA PARENCHIMOAS Lobul este un sac membranos n care ptrunde o bronhie ce-i servete de ax. n lob ptrunde o bronhie de dimensiuni mici, numit bronhiol intralobuiar care se ramific n bronhiole terminale sau acinoase. Bronhiolele terminale se mpart n conducte alveolare care prezint numeroase umflturi, numite alveole. Acinii sunt saci ovoizi sau piramidali, suspendai de bronhiola

acinoas. Structura histologic a unei alveole este: perete conjunctiv, capilare i epiteliu. Capilarele formeaz o reea n strns legtur cu epiteliul respirator. ESUTUL CONJUNCTIV AL PLMNULUI esutul conjunctiv al plmnului este abundent, el realizeaz ntre lobuli trabecule interstiiale n care merg vasele. ARTERELE LOBULARE Diviziunile arterelor pulmonare ajung la lobuli, ptrund n el prin vrful lui i se mpart sub numele de artere lobulare. Arterele segmentare i lobulare nu emit ramuri colaterale pentru bronhii pn la nivelul bronhiolelor acinoase. Venele lobului rezult din vasele capilare ale reelei alveolare i ale reelei bronice. VASELE CIRCULAIEI DE NUTRIIE ARTERELE BRONICE Arterele bronice care nasc de obicei din poriunea cea mai nalt a arcului aortic, fie printr-un trunchi comun, fie separat. Ele ptrund n hil. Arterele bronice se distribuie la ramurile arborelui bronic: arterele i venele pulmonare; ganglioni limfatici: esut conjunctiv i pleur. VENELE BRONICE Venele bronice adun sngele din peretele vaselor pulmonare, esut interstiial, ganglioni limfatici i ramurile bronice supralobulare. Venele bronice conduc sngele neoxigenat n: vena mare azygos (dreapta), vena mic azygos (stnga). Venele bronice sunt avalvulate anastomozndu-se n traiect cu venele pulmonare. SISTEMUL LIMFATIC

Sistemul limfatic ncepe la nivelul alveolelor prin vase capilare limfatice constituite CAPILARELE LIMFATICE Capilarele limfatice- neuniforme calibrate, se mpletesc cu reeaua capilarelor sanguine interveolare. Vasele limfatice ale parenchimului pulmonar se dispun n dou reele: reeaua limfatic pleural superficial reeaua limfatic peribronhovascular profund Vasele rezultate din cele dou reele limfatice sunt vase valvulate cu aspect moniliform. GANGLIONII LIMFATICI Ganglionii limfatici se mpart n dou grupe: ganglioni peritraheo-bronici ganglioni intrapulmonari INERVAIA PLMNILOR Inervaia plmnilor se face prin plexurile pulmonare situate pentru fiecare plmn cte dou n jurul bronhiei principale, plexurile din dreapta i din stnga prezentnd i anastomoze ntre ele. Macroscopic, plexul pulmonar este constituit din fibre parasimpatice i simpatice. FIBRELE PARASIMPATICE Fibrele parasimpatice vin pe calea nervului vag. Nervii pulmonari anteriori se detaeaz din vagul superbronic sau ramura cardiac inferioar, trec naintea pedicului pulmonar formnd mpreuna cu fibrele simpatice plexul pulmonar anterior; Nervii bronhopulmonari sunt cu patru pn la ase ramuri mai

groase care pleac din poriunea retrobronic a vagului i formeaz pe faa posterioar a bronhiei cu fibrele simpatice, plexul pulmonar superior. FIBRELE SIMPATICE Ramuri pulmonare din ganglionul cervical inferior vin pe calea nervului cardiac inferior; Ramuri mediastinale din lanul simpatic toracic- superior; Ramurile pulmonare simpatice sunt foarte variate ca numr, calibru i traiect. EPIDEMIOLOGIA NEOPLASMULUI BRONHOPULMONAR n ultima jumtate de secol asistm la o cretere a frecevenei crcinomului bronic. Mortalitatea prin neoplasm bronhopulmonar se afl, n ultimele decenii, n continu i rapid cretere n majoritatea rilor lumii, ntr-un ritm ce a depit considerabil creterea mortalitii globale prin neoplazii maligne. Dat fiind eficacitatea mijloacelor terapeutice, creterea mortalitii indic o augumentare, practic echivalent a incidenei bolii. Neoplasmul bronhopulmonar este de 2-9 ori mai frecvent la brbai dect la femei i afecteaz aproape n exclusivitate grupele de vrst trecute de 40 de ani, vrful morbiditii aflndu-se n a 6-a decad. Frecvena este crescut selectiv n regiunile industrializate, n mediul urban i n zonele cu o mare densitate a populaiei. n rile occidentale, mortalitatea prin neoplasm bronic a crescut cu secvena: 11,8(1959); 19,9(1969); 22,1(1981). La grupa de vrst 50-60 ani mortalitatea s-a ridicat n 1976 la 94,0. Neoplasmul bronhopulmonar se situeaz pe primul loc printtre cauzele de deces prin cancer. Sporirea incidenei crcinomului bronic s-ar datora iritaiei de doi

factori: tutunul i expunerea la poluani industriali, radiaii ionizante sau ali factori profesionali (uraniu, azbest, cromai, etc). Ancheta proporional extins (187783 persoane) efectuat de HAMMOND i HORN, arat c dup patru ani de urmrire, frecvena crcinomului bronic era de 4,5 la nefumtori i de 50 la fumtori raportat la 100000 de persoane. Relaia crcinom bronic- cantitatea de igarete fumate este: nefumtori- 3,4 fumtori ntre 10-20 igri/- 59,3 fumtori ntre 40 i mai multe igri/zi- 217,3 Trei ani de la efectuarea anchetei menionate, 11870 din persoanele interogate au decedat, 448 din decese se datorau crcinomului bronic, iar din cei 432, erau decedai. C. ETIOPATOGENIA NEOPLASMULUI BRONHOPULMONAR Dei etiologia neoplasmului este nc neclarificat, datele statistice i experimentele demonstreaz importana rolului jucat de expunerea prelungit a arborelui traheobronic la substane cancerigene coninute n aerul respirat. FUMATUL- este considerat n prezent, drept un factor etiologic major al neoplasmului bronic- dup unele estimri, de 85-90% din mbolnviri. Mortalitatea prin neoplasm bronhopulmonar este de 30-60 ori mai mic la nefumtori dect la fumtori. Riscul este proporional cu numrul de igri fumate pe zi, cu durata n ani a fumatului, ajungnd la marii fumtori de peste 40 ori mai mare dect la nefumtori. Frecvena mai mic a neoplasmului bronhopulmonar la sexul feminin s-ar putea explica, n mare parte prin rspndirea redus a fumatului la femei. n acest sens pledeaz i extensia mortalitii prin neoplasm bronhopulmonar n paralel cu creterea fumatului la acest sex.

Abandonarea fumatului reduce semnificativ riscul de mbolnvire, cu condiia ca s survin suficient de precoce. (maximum 7 ani de fumat). Dintre factorii favorinzani ai neoplasmului pulmonar la fumtori au fost de asemenea invocai: inhalarea fumului, rapiditatea combustiei igrii, dimensiunea mic a filtrului, folosirea igrilor fr filtru, deprinderea fumaului de la vrste tinere, etilismul asociat. S-a subliniat c fumul de igar conine numeroase substane cancerigene/benz (a) piren; benz (b) fuborantren, nitrosamin, dar in condiii prea mici pentru a putea explica efectele observate la om. Unii autori consider c fumatul este un factor cancerigen care acioneaz singeric cu ali factori care favorizeaz aciunea acestora. Datele necroptice au artat c 99% din marii fumtori prezint modificri ale epiteliului bronhic, ca hiperplazia celulelor bazale, metaplazia nalpighian, atipiile celulare i crcinoamele In situ a crei natur precanceroas este susinut de unii i contestat de alii. Aciunea fumatului pare a fi modelat de factori somatici i genetici. Vrsta joac un rol cert, vrsta canceului fiind aceeai la fumtori i la nefumtori, Ct privete rolul factorilor genetici, mbolnvirea de neoplasm bronhopulmonar apare la fel ca n majoritatea cancerelor, drept rezultat al interaciunii complexe dintre genotip i mediu, genotipul determinnd limita individual a toleranei fa de noxele cancerigene de mediu. POLUAREA ATMOSFERIC- cu substane cancerigene din fumul industrial sau domestic i gazele de eapament de la autovehicule acioneaz auditiv cu influena fumatului explicnd frecvena mai ridicat a neoplasmului bronic n zonele urbane puternic industrializate fa de mediul rural. EXPUNEREA INDUSTRIAL- aduce de asemenea, o contribuie redus, dar demonstrat statistic, la incidena global a neoplasmului bronhopulmonar. Pulberile i gazele radioactive din exploatrile de minereuri creeaz

un risc oncogen cert, ca de altfel i expunerea din unele ramuri industriale ca: rafinarea minereului de nichel, fabricarea cromailor i culorilor i culorilor de crom, mineritul fierului, distilarea huilei, dar mai ales prelucrarea azbestului. Toi agenii cancerigeni inhalai acionez lent, dupa perioade lungi de expunere i au intervale prelungite ntre ncetarea expunerii i apariia cancerului. Un ultim factor favorizant al neoplasmului bronic susinut de numeroase observaii clinice, dar insuficient confirmat prin statistici comparative este persistena unor boli bronhopulmonare generatoare de cicatrice i fibroz ca tuberculoza, bronita cronic. Unele boli ca silicoza, fibrozele pulmonare idiopatice i sclerodermia creeaz un risc crescut de neoplasm bronic. Factorul imunologic deine n neoplasmul bronic un rol important dar numai n parte elucidat. Testele imunitii celulare sunt frecvent deficitare, mai ales la bolnavii cu tumori avansate i la cei operai sau tratai prin radioterapie. Antigenii tumorali specifici au putut fi izolai n neoplasmul bronic din extractele de tumor, culturi de celule canceroase i lichidul pleureziilor maligne. n sngele bolnavilor se gsesc complexe imune cu o frecven de 34-900 n parte, exprimnd rspunsul imun antineoplazic. Prevalena nivelului antugenului carcinoembrionar variaz n neoplasmul bronic ntre 6 i 55% din cazuri, iar dac se determin mai muli markeri antigenici tumorali, rezultatele cresc la 46-76% din cazuri. n general, n stadiul actual al cunotinelor, anomaliile imunologice detectate prin testele disponibile sunt relativ slabe, rare la bolnavii cu tumori localizate, nc tratabile, ele devenind evidente doar n stadiile avansate ale bolii, astfel nct natura primar sau secundar a acestor anomalii nu este inc clar. Unii markeri antigenici evideniai n neoplasmul bronic sunt de natur hormonal reprezentnd hormoni ectopici (pro ACTH, calcitonin, hormoni antiduretici, parathormonul). Nivelul A TCH-ului este deseori crescut n cancerul microcelular i scade sub influena chimioterapiei. FACTORII SOCIO-ECONOMICI- influeneaz ntr-o anumit msur prin intermediul condiiilor de via (panperism, etilism, intensitatea

fumatului, elementele de stres familial sau social, incidena neoplasmului bronhopulmonar. Cele mai frecvente sunt cele ale carcinomelor, urmate de sarcoame, de trei ori mai frecvente cu frecvena tumorilor primitive. Cele mai frecvente metastaze pulmonare sunt produse de carcinoamele mamare ( 54 %) urmate de partea opus, cele gastrice, ovariene, rectale, renale i mai puin tiroidiene nefroblastoame, neuroblastoame i melanomamale. D. ASPECTE ANATOMO/PATOLOGICE ALE NEOPLASMULUI BRONHO-PULMONAR Anatomopatologic, punctul de plecare este cel mai adesea mucoasa bronica de la nivelul pintenunui traheal i ramurilor bronice principale mult mai rar fiind atinse bronhiile distale sau bronhiolele. Excepional, leziunea primitiv este alveola pulmonar. Dezvoltarea procesului tumoral o ngusteaz, obstrueaz lumenul bronic, ducnd la tulburri de ventilaie, a cror expresie (chimic i radiologic) este atelectaza. Denumirea corect este crcinom bronic sau neoplasm bronhopulmonar (pulmonul fiind secundar atins) iar nu cancer pulmonar. Importana practic pentru prognostic i tratament prezint clasificarea histologic a crcinomului bronhopulmonar primar, pe baza biopsiei bronice, efectuat cu prilejul bronhoscopiei. Crcinom epidermoid (scuamos) Crcinomul epidermoid 15-18% localizare central, totdeauna la fumtori, difuzare prin continuitate (i cale limfatic), potenial de obstrucie bronic, se excaveaz, accesibil tratamentului chirurgical, evoluie foarte diferit. Adenocrcinom

Adenocrcinom 5-18% localizare puternic, se dezvolt pe cicatrice pulmonar sau fibroz interstiial, formaie glandular, dar i structura acinoas, diseminare pe toate cile (predominant hematogen), adesea tcut apar metastaze hematogene, nu este legat de fumat. Crcinom anaplastic Crcinom anaplastic- (cu celule nedifereniate mari, rotunde sau mici n boabe de ovaz) 10-300 localizare central sau periferic, diseminare hematogen, limfatic (metastaze precoce), persoane mai tinere (brbai de obicei), mare malignitate (supravieuire 3-4 luni), numai chimioterapie. Crcinom cu celule bronhioalveolare (crcinom alveolar) Crcinom cu celule bronhioalveolare 2% leziune difuz sau multimodular hipoxemie i hipercapnie (proces interstiial difuz). Dup aspectul lor macroscopic, neoplasmul bronhopulmonar cuprinde: - crcinomul bronic (similar celui intestinal)- realizeaz acini celulari deni, monoformi, cu citoplasm n genere clar, stram foarte bine vascularizat i uneori cu metamorfomism osos i capsul peritumoral. Cu toat structura monoform linitit a proliferrii se pot produce metastaze la distan (hepatice) mai rar malignizri de tipul epidermoid sau macrocelular. cilindromul- realizeaz forme i evoluii anatomochimice dar histopatologice mbrac tipul bazo celular, n sintez de mucozaharide eliminate prin polul bazal al celulei ntr-un strat continuu ntre celul i bazal, impregnabil argentic (crcinom adenochistic) tumora mucoepitelial- crcinomul epidermoid pleac de la gtui ducilor glandulari, sufer metaplazia epidermoid i mbrac aspecte tipice ale acestor proliferri, dar ale cror celule prezint adesea i secreie mucoid albastru-alcian pozitiv. sarcoamele bronhopulmonare prezint o inciden de 25-30 ori mai mic dect a crcinoamelor bronhopulmonare, explicabil prin

mai marea capacitate de metabolizare, aprare i regenerare a mezenchimului pulmonar. Carcinoidul bronic, ca i cilindromul i tumora epidermoid considerate astzi ca variate carcinoide, cunoscute i sub denumirea de adenom bronic de tip JACKSON sunt de cele mai multe ori descoperiri radiologice ntmpltoare. Aspectul macroscopic al metastazelor depinde adesea de calea de propagare: cele produse pe cale sanguin sunt unice, multiple, n timp ce metastazele intrapulmonare produse pe cale limfatic sunt de obicei multiple sau se propag de la pleur pe calea vaselor adereniale. Metastazele Plmnul este unul dintre sediile frecvente ale metastazelor neoplazice. Metastazele produse pe cale sanguin, limfatic, prin invazie i extensie direct sau retrograd.

E. TABLOUL CLINIC I FORMELE CLINICE DE BOAL TABLOUL CLINIC n lunga perioad de evoluie, neoplasmul bronhopulmonar asimptomatic avnd astfel n numeroase cazuri manifestri revelatoare datorate extensiei locale sau difuziunii la distan a procesului. Tabloul clinic este dominat de simptome de mprumut (iritaie, obstrucie i infecie bronic) n timp ce manifestrile proprii ale tumorii sunt relativ srace (hemoptizii, modificri radiologice) DEBUTUL BOLII Debutul bolii poate fi lent, acut sau atipic. Debutul lent se manifest prin:

 Sindrom de iritaie bronic, cu tuse uscat sau mai frecvent productiv, rebel la tratamentul simptomatic i antiinfecios, deseori se observ agravarea unui carcater bronhic cronic preexistent la fumtorii inveterati. Hemoptizii mici matinale, repetate mai multe zile n ir sau mai rar, spute hemoptoice ori hemoptizii unice abundente; sput hemoptoic, cu aspectul clasic de jeleu de coacze se ntlnete cu totul excepional. Sindrom de obstrucie bronhic parial, localizat, manifestat clinic prin zgomote caracteristice percepute de pacieni sau de anturaj, cu topografie parasternal i caracter de stridor inspirator i expirator i mai rar de uiertur bronhic WHEESING. Durere cu sediul toracic, iritaii, tip i evoluii variate. Manifestri generale ca astenia, anorexia, pierderea ponderal i uneori febr (neoplasme tip febrile) , manifestri care se asociaz frecvent simptomelor funcionale i cazuri relative rare le preced. Debutul acut Are ca principale aspecte urmtoarele: - Sindrom de bronhopneumonie acut rareori de tip pneumonic patern i mult mai frecvent cu alur subacut prelungit i tendin recidivant n acelai teritoriu - Sindromul supurativ retrostenotic deseori asociat cu hemoptizii poate fi ntlnit att n cancerele centrale ct i n cele periferice. - Sindromul pleuretic, traducnd apariia unui exudat pleural reacional infecios sau metastatic. Debutul atipic

Unele manifestri ale neoplasmului bronhopulmonar sunt atipice fie prin realitatea, fie prin semnificaia lor de proces invadat cu malignitate ridicat. n aceast categorie intr debutul prin: - Pneumotorax spontan, sindrom embolic pulmonar; - Metastaz cerebral cu focar primar pulmonar lent; - Metastaz pulmonar centrolateral; metastaze osoase, disfonie (paralizie recurential), disfagie (invazie sau compresie esofagian), sindrom de ven cav superioar (obstrucie venoas prin invazie neoplazic); dispnee acut sau subacut (atelectazie masiv instalat brusc, cancer traheal, limfangioz pulmonar, paralizie frenic), dureri toracice intense (invazie pleural, sindrom PANCOAST TOBIAS), sindrom pericardic sau tulburri de ritm cardiac, adenopatie supraclavicular. Numeroase debuturi atipice prin sediul lor extratoracic intr n cadrul sindroamelor paraneoplazice (SPN), sindrom care uneori precede, alteori nsoete apariia i dezvoltarea tumorii. n neoplasmul bronhopulmonar se pot ntlni urmtoarele tipuri principale de SPN: - Neurologice (neuropatia senzitiv DENNY_BROWN, polinevritele mixte senzitive i motorii, sindroame cerebeloase, manifestri encefalomielopatice); - Musculare i cutanate (polimiozite i dermatomiozite, sindroame pseudomiastenice); - Osteoarticulare: sindrom PIERRE MARIE-BAMBERGER; sindrom reumatoid, hipocratism digital simplu; - Enodcrine: sindrom CUSHING: hipertiroidism, hiperparatiroidism, ginecomastii izolate; - Hematologice: anemii, poliglobulii, purpur, reacii leucenoide; - Vasculare fiebite superficiale recidivante.

EXAMENUL FIZIC Examenul fizic al toracelui este deseori normal. n formele extinse pot aprea semne de condensare atelectazic cu retracia prii bolnave i respiraie eliminat sau mai rar de condensare pneumatic. Obstrucia bronhic troncular se manifest prin uierturi bronhice sau prin semne de bronit localizat. Examenul fizic poate evidenia de asemenea: prezena exudatelor pleurale; paralizia diafragmatic; hipocratismul digital; adenopatiile supraclaviculare sau axilare; metastazele hepatice. EXAMENELE PARACLINICE Examenele paraclinice sunt cele care confirm suspiciunea de neoplasm bronhopulmonar n cadrul unui anumit tablou clinic. EXAMENELE RADIOLOGICE Se pot exprima prin: - Condensare parenchimatoas localizat, de aspect pneumonic, atelectazic sau mixt, la baza creia se afl obstrucia bronhic cu infecia i hipoaerarea teritoriului retrostenotic. Condensrile, retraciile intereseaz mai frecvent segmentul ventral superior , vrful lobului inferior, piramida bazal i culmenul lobului superior stng. Deseori se vd condensri, retraciile lobare ale unui hemitorace care se asociaz frecvent cu o imagine hilar de timp tumoral ce are o mare valsare diagnostic. Imagine hilar patologic (hil mrit sau arborescent) umbr nuclear hilar, traducnd fie reacia ganglionilor stabilii tumorii, fie un cancer centrohilar, fie proiecia pe hil a unui cancer distal. Modul pulmonar solitar de form rotunjit (focar n moned) frecvent oblicat (contur cu incizuri) cu sau fr prelungiri n parenchimul vecin i umbr atelectatica nconjurtoare, de dimensiuni variabile (1-6 cm) fr calificri n interior, de regul unic, rareori multiplu.

- Forme cavitare, ntlnite fie n neoplasmele centrihilare, fie n cele periferice, mai frecvent n carcinoamele epidermoide periferice i mai rar n adenocarcinoame sau neoplasmele cu celule mari. Ca aspecte radiologice particulare pot fi citate: neoplasmele aplicale ale lobilor superiori (PANCOAST-TOBIAS), care invadeaz pleura i peretele toracic distrugnd arcurile costale vecine; carcinomul bronhioalveolar multicentric, imaginile de pleurezie asociat, paraliziile diafragmatice unilaterale, leziunile pulmonare bilaterale. Ca localizare, neoplasmul bronhopulmonar afecteaz ceva mai frecvent plmnul drept fa de cel stng i lobii superiori fa de cei inferiori. Neoplasmele bronhopulmonare epidermoide i cu celule mici se pot localiza att central ct i periferic n timp ce adenocarcinomul este aproape ntotdeauna periferic. Exceptnd pe cele situate periferic, 60 - 80 % din neoplasmele bronhopulmonare nasc n bronhiile segmentare,20-400/0 n bronhiile de calibru mai mare i pn la 1 % n trahee. Circa 4% apar n extremul apex al lobilor superiori. SEMNE BRONHOLOGICE Examenul bronhoscopic Examenul bronhoscopic poate evidenia n zona accesibil endoscopiei (pn la orificiile bronhiilor segmentare): Muguri neoplazici endobronsici unici sau multipli cu implantaie serila, pe o mucoas bronhic infiltrat i rigid. Infiltraie neregulat, deseori stenozanta cu dispariia cartilagiilor i rigiditate bronhic local. Compresiune extrinsec cu stenoz a lumenului bronhic asociat sau nu cu aspectele mai sus descrise.

Examenul bronhoscopic evideniaz obstruciile bronhice neoplazice cu topografie distal, inaccesibile examenului bronhoscopic. Acestea sunt:

amputarea parial sau total a bronhiei segmentare, stenoz progresiv n ridichie sau n coad de obolan, stenoz limitat cu componente i broiectazii n aval. ALTE SEMNE PARACLINICE Angiopneumonia Angiopneumonia poate vizualiza amputarea parial sau total a unui vas mare (ven cav superioar, compui sau deplasri vasculare extrinsece, abolirea perfuziei n teritoriul lezat, circulaia colateral). n general imaginea angiopneumografica a neoplasmului bronhopulmonar este de hipovascularizatie localizat. Scintigrafia pulmonar Scintigrafia pulmonar - cu macro-agregate de albumin-flarcate cu iod 31 tehneiu 99 sau indiu 113 permit evaluarea ntinderii amputrii vasculare produse de procesul tumoral. Exemplul scintigrafic este de asemenea util n explorarea organelor la nivelul crora neoplasmul bronhopulmonar produce metastaze (ficat, creier, os) sau a organelor de la nivelul crora pot porni metastaze pulmonare (tiroide). Tomografia computerizat Tomografia computerizat este la ora actual cea mai sensibil metod de evaluare a extensiei procesului malign, n mediastin, de evideniere a tumorilor pulmonare sau pleurale de mici dimensiuni precum i a metastazelor hepatice i cerebrale. Examenul funcional pulmonar Examenul funcional-pulmonar evideniaz pierderile de ordin ventilator i circulator determinate direct i indirect de procesul neoplazie. Examenul histologic i citologic Examenul histologic i citologic joac un rol esenial n confirmarea diagnosticului.

V.S.H. este accelerat (peste 50mm n prima or) n majoritatea neoplasmelor bronhopulmonare i are semnificaie diagnostic doar n cazurile apiretice. Exist i 10-30 % din cazuri de neoplasm bronhopulmonar i V.S.H. normal. n sngele periferic se constat frecvent anemie normocrom sau hipercrom i hiperleucitoz cu neutrofilie (obinuit legat de infecia asociat). Lactiodehidrogenaza Lactiogidogenaza seric crescut n neoplasmul bronic cu metastaze i n recidivele dup rezecie. Testele imunologice Testele imunologice i n mod special testele imunitii celulare dau indicaii cu caracter prognostic, dar contribuia lor pe plan diagnostic este de asemenea redus. MICROSCOPIC Se disting urmtoarele aspecte: - Carcinomul epidermoid (malpighian, scuamos, pavimentos) se dezvolt n epiteliul mucocasei bronsice prin metaplazie anterioar sau concomitent cu proliferarea neoplazic. Un tip particular de cracinom epidermoid ntlnit numai n bronhiile mici se prezint sub form de tumoare de volum redus din celule de tip baz dispuse n noduli i trabecule. - Carcinomul anaplazic cu celule mici, carcinomul nedifereniat microcelular, carcinomul microcelular reprezint 10 -12% din totalul carcicnoamelor bronhopulmonare. Se dezvolt n epiteliul bronic. - Adenocarcinomul reprezint 12-20% din carcinoamele bronhice; au origine n epiteliul glandelor i mucoaselor bronsice. Se dezvolt periferic, prezint leziuni cicatriceale n cuprinsul lor n circa 21-22% din cazuri.

- Carcinomul bronhioalveolar, form particular a adenocarcinomului cu o frecven de 2,5-5% din totalul acestora. Este o tumoare periferic, fr interesarea bronhiilor mari cu caracter infiltrativ n esutul pulmonar, realiznd forme pneumonice sau de tip bronhopneumonic cu focare macronodulare multiple. MACROSCOPIC Neoplasmele bronhopulmonare pot fi: - Centrale (cetrohilare, tronculare) corespunde localizrii pe bronhiile primitive i lobare pn la bifurcaia segmentar. nainte de a obstrua lumenul bronic el nu d modificri radiologice sau doar discrete ngrori ale umbrei hilare. ngroarea umbrei hilare cu prelungiri dendritice sau parenphidai limfangit retrograd sau de infiltraie tumoral peribronic este de asemenea elocvent. Se pot decela n umbra hilului i opaciti rotunde sau semirotunde. - Periferice, mai rare dect cele centrohilare (3:1) i i au originea n bronhiile segmentare de al 2-lea - al 4-lea ordin, proiectndu-se n zonele periferice. Apar la distan de hil cu aspect de nodul sau de mas tumoral, izolat cu contur mamelonat sau cu prelungiri radiare i centrul coninnd frecvent zone de necroz. Neafectnd bronhii mai mari, neoplasmul periferic solidar evolueaz o perioad mai ndelungat asimptomatic, fiind o descoperire radiologic relativ tardiv. - Neoplasm cavitar. n caz de necroz, aproximativ 10% din neoplasmele primitive i 40% n cele secundare de obicei forme epidermoide. n cuprinsul opacitii apare o clarificare mai frecvent excentric de mici dimensiuni sau central, cu bordur lat, opac, realiznd aspectul n ram. - Cancerul lobar corespunde unei localizri pe lobar, de obicei superioar cu invazie tumoral, pneumonia sau atelectazia ntregului lob. Aceast form topografic este descris i sub numele de lobit canceroas i poate interesa i ali lobi: mijlocii, mai rar lobii inferiori.

- Cancerul paramediastinal, prin localizarea strict nvecinat cu mediastinul realizeaz aspectul de opacitate pseudomediastinal dei prin invazie poate s afecteze i mediastinul cu instalarea unui sindrom mediastinal incomplet. Cancerul apical, o form particular de carcinom periferic mai bine cunoscut sub denumirea de sindrom PANCOAST-TOBIAS ce se localizeaz n vrful plmnului, mai frecvent n dreapta.

F.DIAGNOSTICUL POZITIV I DIFERENIAL AL NEOPLASMULUI PULMONAR DIAGNOSTICUL POZITIV n practica de rutin, datele clinice creeaz suspiciunea de neoplasm bronic, ccele radiologice orienteaz diagnosticul, iar bronhoscopia i examenul morfopatologic l confirm. Elementele de suspiciune clinic a neoplasmului bronic, n general nespecifice i mediocre, ca valoare diagnostic sunt: - Vrsta (peste 40 ani) - Sexul (masculin) - Calitatea de fumtor inveterat - Expunerea profesional la agenii carcinogeni - Preexistena unor leziuni bronhopulmonare (tuberculoz, bronit cronic) - Hipocratismul digital - Adenopatiile subclaviculare - Hepatomegalia nodular Prezena unei suferine bronhopulmonare instalate lent sau acut. RADIOSCOPIA identific prezena opacitilor patologice i n plus paraliziile frenice, atracia inspiratorie a mediastinului de partea bolnav

(stenoz bronica) i hiperclaritate expiratorie localizat prin retenia aerului n teritoriul tributar bronhiei. RADIOGRAFIILE n regim penetrant, cu kilovoltaje ridicate (150200kw) prezint avantajul de a demasca focarele tumorale proiectate pe umbrele osoase, umbra cordului sau umbra cupolei diafragmatice. TOMOGRAFIA prezint o analiz mai exact a imaginilor pulmonare (form, dimensiuni, zone ulcerate), bronhice (stenoze, modificri de static, deformri) i mai ales a umbrelor ganglionare (adenopatii mediastinohilare, metastatice). SCINTIGRAFIA de perfuzie, stabilete gradul restructurrii circulaiei pulmonare, prin invazie neoplazicca sau redistribuire funcional (zone reci), iar tomografia computerizat indic tumorile mici ca dimensiuni i evalueaz gradul coafectarii metastatice a mediastinului. Zonele bronice inaccesibile bronhoscopiei pot fi explorate, cu ajutorul bronhografiei. EXAMENUL BRONHOSCOPIC este, mai ales n formele centrohilare, etapa cheie a diagnosticului neoplasmului bronic att prin inflamaia macroscopic pe care o ofer, ct mai ales prin prelevrile histologice sau citologice pe care le permite. Confirmarea histologic i/sau citologic a diagnosticului cu precizarea tipului celular al tumorii se realizeaz prin: - Biopsie bronhic - Biopsie transbronhic fibrnhoscopic - Puncie biopsie transparietal - Puncie aspiratorie transparietal - Aspirat bronic dup pierirea sau raclajul mucoasei bronice - Examen citologic al sputei colectate n soluie fixatoare. EXAMENUL CITOLOGIC al sputei dei se rezum de multe ori la afirmarea malignitii, poate fi ns sistematic aplicat i cu condiia repetrii lui de 3-4 ori sau mai mult, ajunge la un randament diagnostic de peste 80& cu numai 2-3% rezultatele fals pozitive.

EXAMENUL BIOSCOPIC i cel citologic care trebuiesc asociate sistematic pentru a crete ansa certificrii diagnosticului, sunt metode exigente aplicabile doar n centrele medicale mari, dispunnd de echipamentele necesare i de personal experimentat. Diagnosticul neoplasmului bronic al bolnavilor ajuni n faza simptomatic a bolii este de regul tardiv (cancer avansat). De la apariia primelor simptome pn la precizarea diagnosticului se scurg n medie 4-6 luni, astefel nct numai circa 1/5 din cazuri pot fi extirpate cirurgical. Depistarea neoplasmului bronic n faz subclinic, faz care uneori poate dura mai muli ani, a fost ncercat prin exaemene radiofotografice (RF) sistematice. Randamentul RF se ridic la peste 1% cazuri descoperite, cifr apreciat ca satisfctoare i n depistarea RF a tuberculozei, rezecabilitatea acestor cazuri, la 45-65%. Metoda apare ca selectiv pentru depistarea neoplasmului bronic periferic, n timp ce n neoplasmele bronsice centrale examenele bronhoscopice trec pe primul loc. Depistarea sistematic a neoplasmului bronic prin examenul citologic al sputei este n prezent greu sau imposibil de aplicat. La scar de mas a fost experimentat de unii cercettori cu rezultate care sugereaz ca metod realizarea n mai mare msur a dezideratului depistrii precoce a neoplasmului bronic (procente ridicate de rezecabilitate i vindecri). DIAGNOSTICUL DIFERENIAL Incidena ridicat a neoplasmului bronic i polimorfismul manifestrilor sale impun circumspecia n faa oricrei boli bronhopulmonare aprute sau agravate dup vrsta de 45 ani. Pneumoniile i supuratiile pulmonare, mai ales cnd au caracter recidivant pe acelai teritoriu i/sau cnd rspund incomplet sau deloc la chimioterapie pot fi complicaii retrostenotice ale neoplasmului bronic. uierturile bronhice neoplazice pot fi eronat interpretate drept asimptomatice. Nodulii pulmonari solitari sunt n 40-50% din cazuri neoplazici (peste 950/0 neoplasm bronic, 3-5% metastaze), iar n rest tuberculoane, chiste hidatice, tumori benigne etc.

Argumente n favoarea naturii benigne a ilaginii sunt: - Conturul net - Lipsa creterii n ultimii 2 ani - Calcificrile intranodulare - Absena unui factor tumoral extratoracic - Absena de semne bronhologice i citologice Diagnosticul de certitudine fiind dificil, tercotomia exploratorie este foarte frecvent indicat la pacienii trecui de 40 ani. Sindroamele paraneoplazice pot dirija eronat diagnosticul spre boli neurologice, reumatologice, endocrinologice etc. La bolnavii aflai la vrsta cancerului tablourile citate impun investigaiile oncologice corespunztoare. G. EVOLUIA, COMPLICAIILE I PROGNOSTICUL NEOPLASMULUI BRONIC EVOLUIA n absena msurilor terapeutice, neoplasmul bronic urmeaz etapele clasice ale oricrui neoplasm: Tumor local Invazia ganglionar regional Generalizare metastatica, ajungnd la deces ntr-un interval mediu de 8-14 luni. S-au semnalat cazuri rare de neoplasm bronic cu evoluie lent, de 3-8 ani, cazuri ceva mai frecvente cu evoluie acut, letale n 3-4luni de la primul simptom (neoplasmele bronsice anaplazice, uneori i epidermoide) precum i cazuri cu evoluie discontinu prin puseuri evolutive alternate cu intervale de remisiune.

Viteza creterii leziunilor tumorale se apreciaz prin timpul de dublare (TD) stabilit de documente radiologice seriate, timpul mediu de dublare fiind de 55-62 zile cu importante variaii n funcie de timpul histologic (10-40 zile pentru cancerul macrocelular, 40-80 zile pentru cancerul epidermoid i peste 80 zile pentru adenocarcinoame). Intervalul de malignitate se studiaz ntr TO de 7 i 465 zile. Leziunile inflamatorii i tumorile benigne au de regul TO aflate n afara acestor limite. Clasificarea stadial a tumorilor maligne inclusiv a neoplasmelor bronsice primitive propuse de UICC i adoptat la scar internaional, clasificarea TNM ine cont de prezena i mrimea tumorilor (T), a nodulilor (ganglionilor) limfatici invadai (H) i a metastazelor la distan (M) potrivit anumitor gradaii. Clasificarea stadial TNM asigur uniformitatea diagnosticului i comparativitatea datelor raportate. Ea are n plus i o valoare prognostic. La creterea volumului tumorii particip att multiplicarea celulelor tumorale propriu-zise, ct i creterea stromei (aproximativ 50% din volum). Din aceast viziune a dinamicii tumorale rezult c faza microscopic invizibil radiologic a cancerului i a tumorilor pulmonare maligne, n general, este foarte lung (ani de zile) reprezentnd n timp 2/3 ori A din istoria natural a tumorii sau n jur de 10 ani pentru cancerul epidermoid i 13 ani pentru carcinomul cilindro-cubic. n asemenea condiii, noiunea de cancer n stadiu iniial i de depistare precoce sunt noiuni clinice foarte relative. n cele mai multe cazuri metastazele se produc deja n faza microscopic a tumorii primitive, necesitnd i ele mai muli ani pn s devin decelabile radiologic. COMPLICAII Cauzele decesului n ordinea frecvenei sunt: - Asfixia prin extensie loco-regional - Caexia progresiv

- Diseminrile metastatice - Complicaiile cardiovasculare infecioase sau hemoptizii masive. - Metastazele hepatice se constat n 30 - 35 % din cazuri (ex: scintigrafie), ganglionii supraclaviculari sunt prini n 30-600/0 din cazuri, mai rar cei axilari sau inghinali. Adenopatiile mediastinale se evideniaz n 50 - 90 % din cazuri la examenul radiologic mediastinocopic, tomografie computerizat sau toractomie. Metastazele pulmonare apar la 10-300/0 din cazuri, cu aspect de limfangit carnomatoas difuz, dispneizanta miliar carcinomatoas sau imagini nodulare multiple. Esofagul poate fi invadat prin propagare de vecintate (disfagie, fistuie bronho sau traheoesofaringiene). Neoplasmele bronice anaplazice invadeaz mai frecvent vasele intratoracice (60 a 100% ) dect cele epidermoide (60 a 70 %). De asemenea, frecvente sunt metastazele cerebrale (20 a 30 %); o treime din metastazele cerebrale neoplazice au la origine un neoplasm bronic. Alte localizri metastazice ale neoplasmului bronic sunt cele osoase i mai rar cele subcutanate, renale. Cele mai precoce metastaze sunt cele ganglionare, hepatice, osoase i cerebrale. Alte localizri survin tardiv i foarte rar. PROGNOSTIC Prognosticul neoplasmului bronic netratat este infast, timpul de supravieuire din momentul stabilirii diagnosticului este de 12 luni pentru 80 - 90 % din cazuri. Principalii factori cu semnificaie prognostic sunt:

- Tipul histologic i legat de el timpul de dublare (YO) al tumorii - Stadiul TNM n momentul stabilirii diagnosticului - Starea chimico-biologic bolnavului Dintre tipurile principale ale neoplasmului bronic, cancerul microcelular are prognosticul cel mai sever. TD al tumorii este foarte scurt ( 10 - 40 zile), iar malignitatea ei maxim (extensie local i la distan foarte precoce), astfel nct majoritatea pacienilor nu supravieuiesc mai mult de 1 a 6 luni. n adenocarcinom timpul de dublare depete 80 zile, iar n cancerul epidermoid 40 zile. n astfel de cazuri durata de supravieuire depinde n mare parte de stadiul tumorii n momentul stabilirii prognosticului. Pentru cancerele epidermoide n stadiile II - III, ansa supravieuirii la 5 ani este sub 10%, iar n stadiul I este 10 %. n clasificaia propus de FEINSTEIN (1968) cancerul indolent, suprtor sau chinuitor al simptomelor se afl n corelaie att cu extensia procesului (TNM) ct i cu timpul de supravieuire, iar clasificaia KARNOFSKY (1948) care evalueaz calitatea vieii cancerului dup capacitatea de activitate, nevoia de asisten medical i simptome (performance status) important indicator al anselor de supravieuire dup chimioterapia citostatic. Ali factori de prognostic agravai sunt vrsta tnr, sexul (sarcina), bolile organice asociate. Factorii de prognostic la cazurile cu tumori rezecate: - Favorabili: creterea lent (timp de dublare mai mare de 12 luni), dimensiuni mici (mai mic de 3cm diametru), topografie periferic (n mantaua pulmonar), structur epidermoida (chiar pentru neoplasmele bronsice primitive centrale), localizare compatibil cu extirparea prin lobectomie, localizare n lobii superiori.

Nefavorabili: dimensiuni mari (mai mare de 7cm), structur nedifereniat, apariia recent a durerii, creterea rapid, invazia peretelui toracic (chiar rezecabila).

Vrsta bolnavilor are i ea o semnificaie prognostic, la tineri evoluia fiind mai rapid, dar, n schimb, rezultatele rezeciei mai bune. Diferenele de prognoz la brbai i femei nu depind de sex, ci de tipurile histologice ntlnite i de timpul lor de dublare.

CAPITOLUL 3 TRATAMENTUL I PROFILAXIA NEOPLASMULUI BRONIC TRATAMENTUL este: a)PROFILACTIC b)CURATIV chirurgical medico-terapeutic - chimioterapia medicamentos (simptomatic) alte tratamente

Posibilitile terapeutice n domeniul neoplasmului bronic sunt nc nesatisfctoare. Chirurgia radical (extirparea tumorii i ganglionilor regionali) reprezint n etapa actual singura metod capabil s ofere unei proporii relativ reduse din bolnavii operai (n medie 20-30%) ansa unei supravieuiri mai mari de 5 ani. Numai 5-20% din neoplasmele bronice descoperite cu mijloace de diagnostic uzuale sunt rezecabile, astfel nct n totalul cazurilor, mai puin de 10% pot fi salvate prin tratament chirurgical. Contraindicaiile operatorii sunt urmtoarele: - Invazie mediastinal (paralizie recurenial, paralizie frenic, obstrucia venei cave superioare, invazie esofagian, adenopatie hilomediastinal, adenopatie subclavicular) Invazia pleurei (pleurezie metastatic)

- Invazie la distan (cerebrale, hepatice, osoase etc) - Neoplasme bronice primitive cu celule mici (n bob de ovz) - Neoplasm bronic primitiv bronhioalveolar multicentric (plurilobar) - Neoplasmele bronice primitive ale bronhiilor mari (mai ales stnga) i/sau traheii (sau invazia acestora de ctre un neoplasm bronic primitiv sau distal) - Neoplasm bronic primitiv apical cu invazia plexului brahial (sindrom PANCOAST-TOBIAS) - Neoplasm bronic primitiv cu invazia vaselor mari (angiografie) Amputare ventilatorie incompatibil cu intervenia, acidoz respiratorie, hipoxemie (de repaus sau la eforturi mici)

- Vrsta avansat (65-70 ani), stare general i organic (cardiac, hepatic, renal, metabolic) incompatibil cu intervenia.

Conceptul de caz operabil nu este ns uniform definit, unele coli chirurgicale acordndu-i un sens foarte restrictiv, iar altele lrgindu-i excesiv coninutul. Lobectomiile sunt preferate ori de cte ori este posibil (peste 30% din cazuri). Neoplasmele bronice depind de precocitatea diagnosticului, tipul histologic, gradul coafectrii ganglionilor regionali, pleurei, pericardului, invazia vaselor sanguine pe pies de exerez, prezena celulelor tumorale n snge. RADIOTERAPIA aplicat preoperator, prin tehnica energiilor nalte (3000 - 6000 r) n scopul de a ameliora ansele de succes ale interveniei i de a reduce viabilitatea celulelor tumorale, nu pare a influena timpul de supravieuire, iar indicaiile ei rmn restrnse. Unele date favorizeaz utilitatea ei la bolnavii cu coafectarea ganglionar i mai ales la adenocarcinoame. Ca metod aplicat n scop curativ, radioterapia este recomandat n tumorile rezecabile dar la care intervenia chirurgical nu poate fi efectuat (refuzul bolnavilor, boli asociate), n cele nerezecabile i nu recidivele postoperatorii omolaterale. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS CHIMIOTERAPIA aplicat n tratamentul carcinomului microcelular (c.ind. chirurgical) i asociat cu iradierea profilactic a creierului constituie pentru unii autori tratamentul de selecie. n cazurile avansate radioterapia poate fi folosit n asociaie cu chimioterapia. Medicamentele citostatice sunt: - Ciclofosfamida Adriblastina (ADR)

- Methotrexatul (MTX)

Vincristina (VCR) CCNU 5-fluoruaracilul (5FU)

- Procarbazina (PCB) - Bleomicina (BLM) - CIS - platinum (C - P) Aceste medicamente dau rspunsuri terapeutice n proporii mai mari de 30% n neoplasmele bronice cu celule mici i 18 5 % n restul formelor, obiectivitate prin reducerea tumorilor n 50% din cazuri i prin stabilirea unui rspuns timp de cteva luni. n prezent, se prefer polichimioterapia citostatic ( cu 3-4 medicamente) incluznd ageni sincronizatori care blocheaz celulele tumorale n faza M a ciclului celular (exemplu VCR) sau dependeni de faz (MTX pentru faza a 3-a, ADR pentru faza G1) care distrug celulele sincronizate. Efectul antitumoral maxim se obine cu doze mari de citostatice administrate intermitent n cicluri cu durata de 1-14 zile, intercalate cu pauze de 3-4 sptmni. Leucotrombopenia maxim survine de obicei la 7-14 zile de la administrare, iar normalizarea ei reclam 3-4 sptmni. Efectele gastrointestinale sunt frecvente (anorexia, greuri, vrsturi) uneori mai severe, putnd afecta mucoasa gurii i esofagului. Schemele de polichimioterapie aplicate sunt numeroase i variate, chimioterapia neoplasmului bronic fiind una din problemele mobile i schimbtoare ale terapiei cancerului. Rezultatele obinute pot fi sintetizate astfel: - n cancerele cu celule mici, supravieuirea poate fi considerabil prelungit (de 4-5 ori pn la 10-150/0 remisiuni complete pe termen lung), iar calitatea vieii ameliorate la bolnavii care rspund la

tratament, recderea urmat de deces dup 12-18 luni continu s constituie evoluia obinuit, astfel nct supravieuirea la 3-5 ani este foarte redus. - n restul tipurilor histologice, chimioterapia poate produce repercursiuni tumorale semnificative n circa 20- 400/0 din cazuri, dar aceste rspunsuri sunt de regul pariale i temporare, durata medie de supravieuire nu poate fi influenat. La bolnavii care rspund la tratament, supravieuirea poate depi 12 luni. IMUNOTERAPIA (BCG, Corymbacterium, Levamisol) asociat chimioterapiei i radioterapiei nu au dat pn n prezent rezultate concludente n tratamentul neoplasmului bronic. TRATAMENTUL SIMPTOMATIC Const n combaterea: durerilor toracice, tusei, hemoptiziei, inapetenei, n care se folosesc antibiotice pentru combaterea infeciilor i tratament simptomatic, dup caz, cu calmante ale tusei, hemostatice, analgetice ( Algocalmin, Antidoren, Mialgin), vitamine, oxigen. TRATAMENTUL PROFILACTIC Const n suprimarea noxelor cancengene din mediul ambiant, presupune lupta mpotriva fumatului, a plourii atmosferice, supravegherea condiiilor de lucru n industriile care folosesc substane cancerigene, aciuni de depistare precoce radiologic n mas, tratamentul intens i precoce al tuturor infeciilor bronice. Aceste msuri indicate sunt: prevenirea bolilor bronice acute i cronice la vrsta copilriei i tinereii, boli care pot lsa sechele cu risc de cancerizare tardiv, reducerea iradierii diagnostice. PROFILAXIA Profilaxia este primar i secundar. Profilaxia primar a neoplasmului bronic ar trebui s se bazeze pe suprimarea factorilor cancerigeni cunoscui, cel puin al celor din mediul extern, operaie care nu

este prea uoar. Cea mai abordabil msur ar fi combaterea perseverent a fumatului la toate categoriile de vrst. Se apreciaz c abstinena populaiei ar reduce incidena neoplasmului bronic cu 80%. Msurile aplicate sunt: Educaia antifumat nceput la vrst colar

- Propaganda mpotriva fumatului la toate categoriile de vrst - Abandonarea fumatului de ctre medici - Medicamente facilitnd abandonarea fumatului - Terapie de grup antifumat - Reducerea expunerii prin folosirea de igarete cu filtru sau portigarete speciale Suprimarea noxelor cancerigene industriale presupune msuri adecvate de protecia muncii la locurile de expunere cancerigen, iar reducerea polurii atmosferice constituie o important protecie a mediului ambiant. Profilaxia secundar se realizeaz printr-o depistare mai precoce i prin aplicarea ntr-un procent ct mai ridicat de cazuri a interveniilor radicale (rezectii pulmonare). Ea se efectueaz doar n puine locuri prin screening sistematic RF i citologic efoliativ cu risc crescut cancerigen. Organizarea luptei mpotriva neoplasmului bronic se integreaz n organizarea de ansamblu a combaterii cancerului de toate localizrile (OMS 1972). n plan internaional s-au creat foruri ca Centrul Internaional de Cercetri asupra Cancerului (OMS), Uniunea Internaional mpotriva Cancerului, care elaboreaz recomandri n toate domeniile. i n ara noastr exist un program pe termen lung de combatere a cancerului n care se include i combaterea cancerului pulmonar.

CAPITOLUL IV PLANUL DE NGRIJIRE AL CAZURILOR STUDIATE Am efectuat practica n secia Boli Interne a Spitalului Municipal Caracal, urmrind trei cazuri cu diagnosticul de neoplasm bronhopulmonar. Din dialogul cu bolnavul i din analiza datelor din foile de observaie au rezultat urmtoarele aspecte:

CAZUL NR. 1 1.CULEGEREA DATELOR Date de identitate: Numele si prenumele: M. V. Domiciliul: Data naterii: Ocupaia: Data internrii: comuna Orlea 1938 martie 26 omer 2006 ianuarie 13, ora 1000

Diagnostic la internare:neoplasm bronic stng, stadiul II T1N1M0 Data externrii: 2006 ianuarie 17, ora 1200 neoplasm bronic stng, stadiul II T1N1M0

Diagnostic la externare: Nr. Zile spitalizare: 5

ANAMNEZA Antecedente heredocolaterale: fr importan Antecedente personale patologice: infecii pulmonare repetate, bronit cronic tabacica n 1990

Condiii de via i munc: bune, fumtor de la 16 ani, 1 pachet igri/zi, consummator moderat de alcool. ISTORICUL BOLII: bolnav n vrst de 63 ani prezint n ultimele 2 luni astenie, tuse cu expectoraie muco-purulent, inapeten i scdere n greutate. Urmeaz un tratament cu antibiotic i simptomatologia se amelioreaz relativ. n urm cu dou zile se prezint la dispensarul teritorial pentru spute mucopurulente cu striuri sanghinolente, cu dispnee, febr 38 oC de unde i se elibereaz bilet de trimitere la camera de gard a Spitalului Municipal Caracal. DATE INDIRECTE: bolnavului I se elibereaz bilet de trimitere la camera de gard, unde, n urma consultului este internat n secia Boli Interne. EXAMENUL CLINIC: la examenul clinic pe aparate i sisteme efectuat de medic s-au constatat urmtoarele aspecte patologice: Stare genera: Modificat, astenie, tuse cu expectoraie muco-purulent cu striuri sanguinolente, febr, anxietate Tegumente i mucoase Palide, calde umede esutul celular subcutanat Slab reprezentat Sistemul limfatic Palpabil axilar stng Aparat respirator - La inspecie: torace normal conformat, bolnav dispneic - La palpare: vibraii locale accentuate, predominant stnga - La percuie: matitate lemnoas stnga - La ascultaie: raluri bron ice, sibilante Aparat cardiovascular Cord n limite normale: TA=145/85mmHg, AV=85/min Aparat digestiv i glande Inapetent, abdomen nedureros, ficat i splin anexe la rebord Sistem nervos i organe de Cooperant, anxios, orientat temporo-spaial sim

2. INTERPRETAREA DATELOR: DIAGNOSTIC CLINIC: neoplasm bronic pulmonar stng, stadiul II (T1N1M0) DIAGNOSTIC NURSING: - Analiza biofiziologic: bolnav cu aparate i sisteme integre cu afectarea celor mai sus amintite: din analiza acestor date rezult c bolnavul este parial dependent, necesitnd ajutorul nursei n satisfacerea urmtoarelor nevoi fundamentale prioritare: nevoia de a respira i a avea o circulaie adecvat, de a evita pericolele, nevoia de a se alimenta i hidrata corespunztor, de a elimina, de a se deplasa, de a-i menine tegumentele i mucoasele curate, de a nva despre boala sa. - Analiza psihologic: bolnav contient, orientat temporospatial, cooperant, anxios; Analiza sociologic: bolnav cu nivel sczut de cultur sanitar, de religie cretin-ortodox care nu respect posturile.

Plan de ngrijire
Diagnostic clinic: neoplasm bronic stng

Data/or a
13.01.20 06/ 10:00

Manifestri Obiectivul de dependen

-dispnee -tuse cu expectoraie mucopurulent -junghi toracic -febr -astenie -inapaten -scdere n greutate -anxietate Bolnavul se va interna: -s respire i s aib o circulaie adecvat -tegumente i mucoase curate -s i se asigure condiii de odihn -s i se asigure igiena corporal -s i se asigure scuiptoarea -s fie ajutat s nlture anxietatea -pacientul s respire normal i s aib o circulaie adecvat -s-i menin starea de igien -s se odihneasc

INTERVENII ALE NURSEI Autonome Delegate

-identificarea bolnavului -transportarea bolnavului n secie -ajut bolnavul s se dezbrace pentru a-l msura i cntri -msoar i nregistreaz funciile vitale -recoltarea analizelor de laborator -conduce bolnavul i-l ajut s se dezbrace pentru examenul radiologic pulmonar -asigur microclimatul n salon -poziioneaz bolnavul n poziie antidispneic -asigur lenjeria de pat i corp curat -verific poziia sondei de oxigen -completeaza documentele pentru internare -msoar i cntrete bolnavul: G=58kg, T=1.65m -monitorizeaz funciile vitale: P=85b/min, TA=145/85mmHg, R=26/min -regim hipercaloric, hiperproteic -asigur bolnavului sond de 02 i-l educ cum s-l foloseasc -administreaz medicamentele prescrise: vincristin f1 Iim, ampicilin 500mg/6ore, brofimen3 tablete, indometacin 3cp, algocalmin 3f/zi IV

Evaluare

Bolnav internat acuz dispnee, junghi toracic inapeten, anxietate Ora 14.00-rezultate de laborator Hb=12g%, T=200000/mmc, L=10000/mmc, NS=70%, E=3%, L=20%, M=7%, VSH=48mm/h, colesterol=180mg%, Auric=2.1mg%, creatinin=0.80mg%, BT=0.98mg%, Rx pulmonar = opacitate cu claritate excentric D=3cm localizat n zona central i menajnd un spaiu clar fa de umbra hilar.

13.01.20 06/ 10:00

-s fie echilibrat fizic i psihic -dispnee Pacientul se -tuse cu va interna: expectoraie -s respire i -striuri s aib o sanguinolent circulaie e adecvat -junghi -tegumente i toracic mucoase curate subfebrilitate -s i se -astenie asigure -inpaten condiii de -anxietate odihn -s-i menin starea de

-aerisete salonul i asigur microclimatul -ajut bolnavul s-i menin o poziie antidispneic -educ bolnavul s schimbe poziia n pat -verific poziia sondei de oxigen

-monitorizeaz funciile vitale: T=37.5, P=78b/min, TA=145/85mmHg, R=26/min, diureaz=600ml/18h, scaun normaladministreaz medicamentele prescrise: aceleai+piafen f2

Bolnav cu stare general uor ameliorat, este parial dependent privind satisfacerea urmtoarelor nevoi fundamentale: de a respira, de a evita pericolele, de a se alimenta i hidrata, de a elimina, de a se deplasa, de a-i menine tegumentele curate, de a se odihni i de a nva despre

Epicriza: Bolnavul se externez la cerere cu urmtoarele recomandri: - va continua tratamentul: vincristina f1/im, brofimen 3 tabl, algocalmin 3fl/zi, metroclopramid 3tablete/zi, methotrexat 5mg, decar 2f/3zile - alimentaia hiperproteic si hiperglucidic - evitarea eforturilor fizice i expunerii la frig i umezeal - controlul lunar pentru investigaii i tratament - evitarea consumului de tutun i alcool - i se elibereaz bilet de trimitere pentru Clinica de chirurgie toracica a Spitalului Judeean Craiova, n vederea interveniei chirurgicale

CAZUL NR. 2 1. CULEGEREA DATELOR

Date de identitate

Numele i prenumele: Domiciliul: Data naterii: Ocupaia: Data internrii:

A.S. Caracal 1941 iulie 29 casnic 2006 ianuarie 9, ora 12:30

Diagnostic la internare: neoplasm bronic drept, stadiul II TNM Data externrii: 2006 ianuarie 15, ora 12:30

Diagnostic la externare: neoplasm bronic drept, stadiul TNM Nr. zile spitalizare: 7

ANAMNEZA
Antecedente heredocolaterale: fr importan

Antecedente personale patologice: infecii pulmonare repetate, bronit cronic n 1967 Condiii de via i munca: moderat de alcool bune, nefumtoare, consumatoare

ISTORICUL BOLII: Bolnav n vrst de 60 de ani prezint n

ultimele 2 luni astenie, tuse cu expectoraie muco-purulenta, inapeten i scdere n greutate. Urmeaz un tratament cu antibiotice i simptomatologia se amelioreaz relativ. n urm cu 3 zile se prezinta la dispensarul teritorial cu dispnee, febr 37oC de unde i se elibereaz bilet de trimitere la camera de gard a Spitalului Municipal Caracal.

DATE INDIRECTE: Bolnavei i se elibereaz bilet de trimitere la

camera de gard, unde n urma consultului este internat la secia Boli Interne.

EXAMENUL CLINIC: La examenul clinic pe aparate i sisteme

efectuat de medic, s-au constatat urmtoarele aspecte patologice:

Stare general Tegumente i mucoase esutul celular subcutanat Sistemul limfatic Aparat respirator

Aparat cardiovascular Aparat digestiv i glande anexe Sistem nervos

modificat, astenie, tuse cu expectoraie muco-purulent cu striuri sanguinolente, febr, anxietate palide, calde, umede slab reprezentat palpabil axilar stng - la inspecie: torace normal conformat, bolnav dispeneic - la palpare: vibraii locale accentuate, predominant stng - la percuie: matitate lemnoas stng - la ascultatie: raluri bronice, sibilante cord n limite normale: TA=135/75mmHg, AV=80/min Inapeten, abdomen nedureros, ficat i splin la rebord cooperant, anxioas

2. INTERPRETAREA DATELOR DIAGNOSTIC CLINIC: neoplasm bronic pulmonar drept, stadiul II DIAGNOSTIC NURSING
- analiza biofiziologic: bolnav cu aparate i sisteme integre cu afectarea celor mai sus amintite; - analiza psihologic: bolnav contient, orientat tempero-spaial, cooperant, anxioas; - analiza sociologic: bolnav cu posibiliti reduse de a se trata, fiind casnica; - analiza cultural-spiritual: bolnav cu nivel sczut de cultur sanitar, de religie cretin-ortodox, care nu respect posturile.

Plan de ngrijire
Diagnostic clinic: neoplasm bronic drept
Data/ora Manifestri de Obiectivul dependen INTERVENII ALE NURSEI Autonome Delegate Evaluare

-dispnee Pacientul se va -aerisete -monitorizeaz funciile Bolnav cu stare general uor -tuse cu interna: salonul i vitale: ameliorat, este parial dependent expectoraie -s respire i s asigur T=37.5, P=78b/min, privind satisfacerea urmtoarelor 09.01.2006/ -striuri -dispnee aib o circulaie Bolnavul se vamicroclimatul -identificarea -completeaza Bolnav internat TA=145/85mmHg, nevoi fundamentale: de aacuz respira, 12:30 -tuse cu interna: bolnavului R=26/min, documentele pentru junghi sanguinolente adecvat -ajut de a evitadispnee, pericolele, de atoracic se expectoraie -s respire i s -transportarea internarescaun inapeten, -junghi toracic -tegumente i bolnavul s-i diureaz=600ml/18h, alimenta i hidrata, anxietate Ora muco-purulent aib o circulaie bolnavului n secie -msoar i cntrete 14.00-rezultate de de -subfebrilitate mucoase curate menin o normal-administreaz de a elimina, de a se deplasa, -junghi toracic -ajut bolnavul s se bolnavul: laborator Hb=12g%, -astenie -s i seadecvat asigure poziie medicamentele prescrise: a-i menine tegumentele curate, -febr -tegumente i dezbrace pentru a-l G=58kg, T=1.65m T=200000/mmc, -inpaten condiii de odihn antidispneic aceleai+piafen f2 de a se odihni i de a nva despre -astenie mucoase curate msura i cntri -monitorizeaz funciile -anxietate -s-i menin -educ boala sa. L=10000/mmc, NS=70%, -inapaten starea de -sigien i se asigure -msoar i vitale: E=3%, L=20%, M=7%, bolnavul s -scdere n -s i secondiii nregistreaz funciile P=85b/min, VSH=48mm/h, asigurede schimbe greutate odihn vitale TA=145/85mmHg, colesterol=180mg%, scuiptoarea poziia n pat -anxietate -s fie ajutat -s i se -recoltarea analizelor R=26/min Auric=2.1mg%, sasigure -verific de de laborator -regim hipercaloric, creatinin=0.80mg%, nltureconditii anxietatea poziia sondei igien corporal -conduce bolnavul i-l hiperproteic BT=0.98mg%, Rx -s fie echilibrat de oxigen -s i se asigure ajut s se dezbrace -asigur bolnavului pulmonar = opacitate cu fizic i psihic scuiptoarea pentru examenul sond de 02 i-l educ claritate excentric D=3cm -s fie ajutat s radiologic pulmonar cum s-l foloseasc localizat n zona central 15.01.2006/ -dispnee Pacientul se va -aerisete -monitorizeaz funciile -stare general uor ameliorat, -asigur microclimatul -administreaz subfebril, i menajnd un spaiu clar 08:00 -tuse cu interna:nlture salonul i vitale: tuse cu expectoraie. anxietatea n salon medicamentele fa de umbra hilar expectoraie -s respire i s asigur T=37.5, P=88b/min, -ora 14:00 rezultatul analizelor -s fie echilibrat -poziioneaz prescrise: vincristin f1 -striuri aib o circulaie microclimatul TA=140/85mmHg, R=24/min -examenul sputei: BK-absent, fizic i psihic -ajut bolnavul n -regim poziie hipercaloric, Iim, ampicilin sanguinolente adecvat grupe de celule alungite, nuclei antidispneic -junghi toracic -s i se asigure bolnavul s-i hiperproteic 500mg/6ore, brofimen3 hipercromi, form poliform, -asigur lenjeria de bolnavului tablete, indometacin 3cp, -subfebrilitate condiii de odihn menin o -asigur sond de micorbian G+ i G pat i corp curat -astenie -s-i menin poziie 02 i-l educ algocalmin cum s-l 3f/zi IV-examenul sumar de urin: 17.01.2006 -dispnee externarea -educ bolnavul privind bolnavul -administreaz tratamentul prescris -verific poziia sondei -hidrateaz cu -inpaten starea -medicul de igiendecide antidispneic foloseasc O=1013, pH=acid, A, G, -junghi toracic pacientului ntruct familia i continuarea tratamentului la de medic de oxigen 1l de ceai -anxietate -s fie ajutat s -educ -administreaz ee=abseni, sedimente rare, epitelii, -subfebrilitate nlture bolnavul refuzbolnavul intervenia domiciliu, modulprescrise: de via, -pregtete documentele pentru anxietatea s medicamentele flor abundent -astenie chirurgical munc i alimentaie externare -s fie echilibrat schimbe vincristin f1 Iim, ampicilin -inapaten -preia lenjeriabrofimen3 de pat i o fizic i psihic poziia n pat 500mg/6ore, pred la magazie -psihoterapie tablete, indometacin 3cp, -scoate bolnavul din evidena algocalmin 3f/zi IV seciei de boli interne -recolteaz sputa i urina -pred bunurile pentru laboratorpersonale -ndrum bolnavul spre o 15.01.2006 -dispnee Pacientul se va -aerisete salonul i asigur microclimatul -monitorizeaz funciile vitale: clinic de chirurgie toracic -tuse cu interna: -asigur lenjeria de pat i de corp curat T=37.5, P=86b/min, expectoraie -s respire i s -ia legtura cu aparintorii pentru a-i informa TA=130/75mmHg, R=23/min -striuri aib o circulaie despre necesitatea tratamentului chirurgical, -administreaz medicamentele sanguinolente adecvat dar familia refuz acest lucru prescrise: vincristin f1 Iim, -junghi toracic -s i se asigure brofimen3 tablete, algocalmin 3f/zi, -subfebrilitate condiii de odihn metroclopramid 3tabl/zi, -astenie -s-i menin methotrexat 5mg -inpaten starea de igien -anxietate -s fie ajutat s nlture anxietatea -s fie echilibrat fizic i psihic

13.01.2006/ 10:00

Epicriza: Bolnavul se externez la cerere cu urmtoarele recomandri: va continua tratamentul: vincristina f1/im, brofimen 3 tabl, algocalmin 3fl/zi, metroclopramid 3tablete/zi, methotrexat 5mg, decar 2f/3zile alimentaia hiperproteic si hiperglucidic evitarea eforturilor fizice i expunerii la frig i umezeal controlul lunar pentru investigaii i tratament evitarea consumului de tutun i alcool i se elibereaz bilet de trimitere pentru Clinica de chirurgie toracica a Spitalului Judeean Craiova, n vederea interveniei chirurgicale.

CAZUL NR. 3 1.CULEGEREA DATELOR

Date de identitate: Numele i prenumele: Domiciliul: Data naterii: Ocupaia: Data internrii: C.G. Corabia 1928 februarie 14 pensionar 2006 martie 17, ora 12:00

Diagnostic la internare: neoplasm bronic drept Data externrii: 2006 martie 25, ora 12:30

Diagnostic la externare: neoplasm bronic drept, stadiul II TNM Nr. zile spitalizare: 9

ANAMNEZA
Antecedente heredocolaterale: fr importan

Antecedente personale patologice: infecii pulmonare repetate, bronit cronic tabacic n 1991 Condiii de via i munca: consumator moderat de alcool bune, fumtor de la 18 ani,

ISTORICUL BOLII: Bolnav n vrst de 73 de ani, prezint astenie, tuse seac, inapeten i scdere n greutate. Urmeaz un tratament ambulatoriu cu antibiotice i simptomatologia se amelioreaz relativ. n urm cu 2 zile se prezinta la dispensarul teritorial cu dispnee, febr 38C, sput hemoptoic cu aspect de jeleu de coacze de unde i se elibereaz bilet de trimitere la camera de gard a Spitalului Municipal Caracal.

DATE INDIRECTE: Bolnavului i se elibereaz bilet de trimitere la

camera de gard a Spitalului Municipal Caracal.

EXAMENUL CLINIC: La examenul clinic pe aparate i sisteme

efectuat de medic, s-au constatat urmtoarele aspecte patologice:

Stare general

Tegumente i mucoase esutul celular subcutanat Sistemul limfatic Aparat respirator

modificat, astenie, tuse seac, sput hemoptoic cu aspect de jeleu de coacze, febr, anxietate palide, calde, umede slab reprezentat superficial palapabil axilar drept, ganglioni mici, durerosi, tumefiai - la inspecie: torace normal conformat, bolnav dispeneic - la palpare: vibraii locale accentuate, predominant dreapta - la percuie: matitate la nivelul ariei pulmonare - la ascultatie: raluri bronice, sibilante

Aparat cardiovascular Aparat digestiv i glande anexe Sistem nervos

cord n limite normale: TA=135/70mmHg, AV=80/min inapeten, abdomen nedureros, senzaie de vom, ficat cooperant, anxios

1. INTERPRETAREA DATELOR: DIAGNOSTIC CLINIC: neoplasm bronic pulmonar drept, stadiul II DIAGNOSTIC NURSING
- analiza biofiziologic: bolnav cu aparate i sisteme integre cu afectarea celor mai sus amintite; - analiza psihologic: bolnav contient, orientat tempero-spaial, cooperant, anxios, astenic; - analiza sociologic: bolnav cu posibiliti reduse de a se trata, fiind pensionar; - analiza cultural-spiritual: bolnav cu nivel sczut de cultur sanitar, de religie cretin-ortodox, care nu respect posturile.

Plan de ngrijire
Diagnostic clinic: neoplasm bronic drept

Data/ora

Manifestri de dependen

Obiectivul

INTERVENII ALE NURSEI Autonome Delegate

Evaluare

13.01.2006/ 10:00

-dispnee -tuse hemoptoic -junghi toracic -febr -astenie -inapaten -scdere n greutate -anxietate -transpiraie

Bolnavul se va interna: -s respire i s aib o circulaie adecvat -tegumente i mucoase curate -s i se asigure condiii de odihn -s i se asigure conditii de igien corporal -s i se asigure scuiptoarea -s fie ajutat s nlture anxietatea -s fie

-identificarea bolnavului -transportarea bolnavului n secie -ajut bolnavul s se dezbrace pentru a-l msura i cntri -msoar i nregistreaz funciile vitale -recoltarea analizelor de laborator -conduce bolnavul i-l ajut s se dezbrace pentru examenul radiologic pulmonar -asigur

-completeaza documentele pentru internare -msoar i cntrete bolnavul: G=60kg, T=1.65m -monitorizeaz funciile vitale: P=85b/min, TA=145/85mmHg, R=26/min -regim hipercaloric, hiperproteic -administreaz medicamentele prescrise: vincristin f1 Iim, ampicilin 500mg/6ore, brofimen3 tablete, indometacin 3cp, algocalmin 3f/zi IV -hidrateaz bolnavul cu 1l de ceai

Bolnav internat acuz dispnee, junghi toracic inapeten, anxietate Ora 14.00-rezultate de laborator Hb=12g%, T=200000/mmc, L=10000/mmc, NS=70%, E=3%, L=20%, M=7%, VSH=48mm/h, colesterol=180mg%, Auric=2.1mg%, creatinin=0.80mg%, BT=1.0mg%, Rx pulmonar = opacitate cu claritate excentric D=3cm localizat n zona central i menajnd un spaiu clar fa de umbra hilar

13.01.2006/ 10:00

-dispnee -tuse cu expectoraie -striuri sanguinolente -junghi toracic -subfebrilitate -astenie -inpaten -anxietate

echilibrat fizic microclimatul n i psihic salon -poziioneaz bolnavul n poziie antidispneic -asigur lenjeria de pat i corp curat -verific poziia sondei de oxigen Pacientul se -aerisete va interna: salonul i -s respire i asigur s aib o microclimatul circulaie -ajut bolnavul adecvat s-i menin -tegumente i o poziie mucoase antidispneic curate -educ -s i se bolnavul s asigure schimbe condiii de poziia n pat odihn -verific -s-i menin poziia sondei starea de de oxigen igien -s i se asigure scuiptoarea -s fie ajutat s nlture

-monitorizeaz funciile vitale: T=37.5, P=78b/min, TA=145/85mmHg, R=26/min, diureaz=600ml/18h, scaun normaladministreaz medicamentele prescrise: aceleai+piafen f2

Bolnav cu stare general uor ameliorat, este parial dependent privind satisfacerea urmtoarelor nevoi fundamentale: de a respira, de a evita pericolele, de a se alimenta i hidrata, de a elimina, de a se deplasa, de a-i menine tegumentele curate, de a se odihni i de a nva despre boala sa.

anxietatea -s fie echilibrat fizic i psihic

15.01.2006/ 08:00

-dispnee -tuse cu expectoraie -striuri sanguinolente -junghi toracic -subfebrilitate -astenie -inpaten -anxietate

Pacientul se va interna: -s respire i s aib o circulaie adecvat -s i se asigure condiii de odihn -s-i menin starea de igien -s fie ajutat s nlture anxietatea -s fie echilibrat fizic i psihic

-aerisete salonul i asigur microclimatul -ajut bolnavul s-i menin o poziie antidispneic -educ bolnavul s schimbe poziia n pat -psihoterapie

-monitorizeaz funciile vitale: T=37.5, P=88b/min, TA=140/85mmHg, R=24/min -regim hipercaloric, hiperproteic -asigur bolnavului sond de 02 i-l educ cum s-l foloseasc -administreaz medicamentele prescrise: vincristin f1 Iim, ampicilin 500mg/6ore, brofimen3 tablete, indometacin 3cp, algocalmin 3f/zi IV -recolteaz sputa i urina pentru laborator

-stare general uor ameliorat, subfebril, tuse cu expectoraie. -ora 14:00 rezultatul analizelor -examenul sputei: BKabsent, grupe de celule alungite, nuclei hipercromi, form poliform, micorbian G+ i G -examenul sumar de urin: O=1013, pH=acid, A, G, ee=abseni, sedimente rare, epitelii, flor abundent

15.01.2006

-dispnee -tuse cu expectoraie -striuri sanguinolente -junghi toracic -subfebrilitate -astenie -inpaten -anxietate

17.01.2006

-dispnee -junghi toracic -subfebrilitate -astenie -inapaten

Pacientul se va interna: -s respire i s aib o circulaie adecvat -s i se asigure condiii de odihn -s-i menin starea de igien -s fie ajutat s nlture anxietatea -s fie echilibrat fizic i psihic -s conving bolnavul de necesitatea interveniei chirurgicale -medicul decide externarea pacientului ntruct familia i bolnavul refuz

-aerisete salonul i asigur microclimatul -asigur lenjeria de pat i de corp curat -ia legtura cu aparintorii pentru a-i informa despre necesitatea tratamentului chirurgical, dar familia refuz acest lucru

-monitorizeaz funciile vitale: T=37.5, P=86b/min, TA=130/75mmHg, R=23/min -administreaz medicamentele prescrise: vincristin f1 Iim, brofimen3 tablete, algocalmin 3f/zi, metroclopramid 3tabl/zi, methotrexat 5mg

-educ bolnavul privind continuarea tratamentului la domiciliu, modul de via, munc i alimentaie

-administreaz tratamentul prescris de medic -pregtete documentele pentru externare

intervenia chirurgical

-preia lenjeria de pat i o pred la magazie -scoate bolnavul din evidena seciei de boli interne -pred bunurile personale -ndrum bolnavul spre o clinic de chirurgie toracic

Epicriza: Bolnavul se externez la cerere cu urmtoarele recomandri: va continua tratamentul: vincristina f1/im, brofimen 3 tabl, algocalmin 3fl/zi, metroclopramid 3tablete/zi, methotrexat 5mg, decar 2f/3zile alimentaia hiperproteic si hiperglucidic evitarea eforturilor fizice i expunerii la frig i umezeal controlul lunar pentru investigaii i tratament evitarea consumului de tutun i alcool i se elibereaz bilet de trimitere pentru Clinica de chirurgie toracica a Spitalului Judeean Craiova, n vederea interveniei chirurgicale.

CONCLUZII
Neoplasmul bronhopulmonareste un proces tumoral dezvoltat prin transformarea malign a celulelor epiteliului bronic. El ocup un rol important n patologia bronhopulmonar i oncologic datorit creterii incidenei la nivelele crescute, precum si problemelor nc nerezolvate pe care le ridic pe planul diagnosticului, al tratamentului i profilaxiei. n primele decenii ale secolului al XX-lea se precizeaz aspecte radiologice n studiul manifest, corelate cu cele morfologice. n ultima jumtate de secol asistm la o cretere a frecvenei crcinomului bronic. Sporirea incidenei crcinomului bronic s-ar datora iritaiei prin doi factori exogeni: tutunul i expunerea la poluani industriali, radiaii ionizante sau ali factori profesionali (uraniu, azbest, cromai, fier, nichel, gaze de eapament). Anatomopatologic, punctul de placare este cel mai adesea mucoasa bronic de la nivelul pinteneului traheal i ramurilor bronice principale, mult mai rar fiind atinse bronhiile distale sau brohiolele. Excepional, leziunea primitiv este alveola pulmonar. Dezvoltarea procesului tumoral ngustez, obstrueaz lumenul bronic ducnd la tulburri de ventilaie, a cror expresie (clinic i radiologic) este atelectazia. Tabloul clinic este dominat de simptome de mprumut (iritaie, obstrucie, infecie bronic), n timp ce manifestrile proprii ale tumorii sunt relativ srace (hemoptizii, modificri radiologice). Diagnosticul pozitiv se pune pe datele clinice care creeaz suspiciunea de neoplasm bronic, cele radiologice orienteaz diagnosticul, iar branhoscopia i examenul moriopatologic l confirm. Elementele de suspiciune clinic a neoplasmului bronic, n general nespecifice i mediocre ca valoare diagnostic sunt: vrsta (peste 40 de ani),

sexul (masculin), calitatea de fumtor nveterat, expunerea profesional la ageni cancerigeni, prezena unor leziuni bronhopulmonare (TBC, bronit cronic) hipocratism digital, adenopatii subclaviculare i/sau prezena unei suferine bronhopulmonare instalate lent sau acut. Tratamentul neoplasmului bronic n etapa actual este chirurgical, singura metoda capabil s ofere unei proporii relativ reduse din bolnavii operai (medie 20%) ansa unei supravieuiri mai mari de 5 ani. O alt metod de tratament este chimioterapia care asociat cu iradierea profilactic constituie pentru unii autori tratamentul de elecie. Schemele polichimioterapice aplicate sunt numeroase i variate, chimioterapia neoplasmului bronic fiind una din problemele nobile i schimbtoare ale terapiei cancerului. Pe parcursul practicii efectuate n secia Boli Interne urmrind cele trei cazuri de bolnavi dignosticai cu neoplasm bronic, din punct de vedere al procesului de nursing, aceti bolnavi au fost parial dependeni necesitnd ngrijiri de ctre infirmiere privind satisfacerea urmtoarelor nevoi fundamentale prioritare: Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie Nevoia de a evita pericolele Nevoia de a se alimenta i hidrata corespunztor Nevoia de a elimina Nevoia de a se odihni Nevoia de a-i menine tegumentele i mucoasele curate Nevoia de a nva despre boala sa

BIBLIOGRAFIA
1. TITIRIC L 2. TITIRIC L 3. TITIRIC L 4. TITIRIC L 5. MOZES C 6. BALT G 7. GHERASIM L 8. MORAR 9. REPCIUC P 10. PUN R - Urgene medico-chirurgicale pentru cadre medii Editura Viaa medical romneasc, Bucureti,1994 - Tehnici de evaluare i ngrijire a bolnavului Editura Viaa medical romneasc, Bucureti, 1996 - Ghid de nursing Editura Viaa medical romneasc, Bucureti 1996 -Breviar de explorri funcionale i ngrijiri speciale ale bolnavilor Editura Viaa medical romneasc, Bucureti, 1994 -Tehnica ngrijirii bolnavului Vol 1-11 Editura Medical, Bucureti, 1978 -ngrijiri generale i speciale ale bolnavilor, Vol 1-11 Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1981 -Tratat de medicin intern, Vol 1 Editura Medical, Bucureti, 1995 -Anatomie patologic, Vol II Editura Medical, Bucureti, 1980 -Anatomia omului, viscere Editura Medical, Bucureti, 1958 -Tratate de medicina intern, Vol 1, Aparat respirator, Editura Medical, Bucureti, 1983 11. RMNICEANU R 12. BORUNDEL C -Diagnosticul bolilor interne, Editura Medical, Bucureti, 1978 -Manual de medicin intern pentru cadre medii Editura All, Bucureti, 1993

CUPRINS

MOTO MOTIVAIE CAPITOLUL I: INTORDUCERE I ISTORICUL BOLII CAPITOLUL II: A. B. C. D. DATE DIN LITERATUR 3 5 7 7 7 17

DEFINIIA I CLASIFICAREA NEOPLASMULUI BRONIC ANATOMIA I FIZIOLOGIA BRONHIILOR I PLMNILOR ETIOPATOGENIA NEOPLASMULUI BRONIC ASPECTE ANATOMO-PATOLOGICE ALE NEOPLASMULUI BRONHO-PULMONAR

20 23

E.

TABLOUL CLINIC I FORMELE CLINICE DE BOAL F. DIAGNOSTICUL POZITIV I DIFERENIAL

AL NEPLASMULUI BRONIC G. EVOLUIA, COMPLICAIILE I

33

PROGNOSTICUL NEOPLASMULUI BRONIC CAPITOLUL III: TRATAMENTUL I PROFILAXIA NEOPLASMULUI BRONIC CAPITOLUL IV: PLANUL DE NURSING PENTRu CAZURILE STUDIATE ANEX CAPITOLUL V: CONCLUZII BIBLIOGRAFIE CURPINS

36

40

46 61 79 81