COALA SANITAR POSTLICEAL ``CAROL DAVILA`` CARACAL

LUCRARE DE DIPLOM

Coordonator: Dr. RDULESCU VIOREL ndrumtor de practic: As. DAN TEODORA Absolventa: MITRIC GHE. CRISTINA ALINA

2009

PLANUL LUCRRII:
MOTTO MOTIVAIE CAPITOLUL I: INTRODUCERE I ISTORICUL BOLII CAPITOLUL II: DATE DIN LITERATUR DEFINIIA I CLASIFICAREA NEOPLASMULUI BRONIC ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR EPIDEMIOLOGIA NEOPLASMULUI BRONHOPULMONAR ETIOPATOGENIA NEOPLASMULUI BRONIC ASPECTE ANATOMO-PATOLOGICE ALE NEOPLASMULUI BRONHO- PULMONAR TABLOUL CLINIC I FORMELE CLINICE DE BOAL DIAGNOSTICUL POZITIV I DIFERENIAL AL

NEOPLASMULUI BRONIC EVOLUIA, COMPLICAIILE I PROGNOSTICUL NEOPLASMULUI BRONIC CAPITOLUL III: TRATAMENTUL I PROFILAXIA NEOPLASMULUI BRONIC CAPITOLUL IV: PLANURI DE NURSING PENTRU CAZURILE STUDIATE CAPITOLUL V: CONCLUZII BIBLIOGRAFIE CUPRINS

CAPITOLUL I INTRODUCERE I ISTORICUL BOLII NEOPLASMUL PULMONAR-include cazurile de cancer care se dezvolt n mod primitiv, de regul din epiteliul bronic,invadnd ulterior i parenchimul pulmonar. Confundat n antichitate cu ftizia i cu alte boli pulmonare consumptive, neoplasmul pulmonar a fost semnalat pentru prima dat, fr a fi bine individualizat, n secolul al XVI-lea de ctre PARACELSIUS i de AGRICOLA ca male matalorum la minerii din SCHNEEBERG i din ST.JOACHIMSTAL. ntre timp BAYLE l-a descris sub numele de ftizie canceroas considerndu-l ca a 6-a form de ftizie. n primele decenii ale secolului al XX-lea se precizeaz aspectele radiologice ale bolii n stadiul ei manifest, corelate cu cele morfologice. Ulterior, prin introducerea noilor metode de investigaie bronhoscopic, citodiagnostic, bioptic, funcionale, respiratorie etc. devine posibil diagnosticarea bolii ntr-o faz relativ precoce, operabil. Chirurgia de exereza larg dezvoltat i perfecionat dup 1946, ofer pentru prima dat posibilitatea unor rezolvri terapeutice a cazurilor, cu condiia realizrii unui diagnostic sistematic ct mai timpuriu. La aceasta se mai adaug, cu mai puin succes, radioterapia(BECLERE), citostaticele(GILMAN) i mai recent imunoterapia. n ultima perioad se dezvolt, de asemenea, preocuprile de epidemiologie i profilaxie, legate n special de combaterea fumatului i a polurii atmosferice. La noi au adus contribuii n materie POPPER si NASTA. NEOPLASMUL PULMONAR este o boal n plin expansiune, ndeosebi n rile industrializate i n care practicarea fumatului dateaz de mult vreme. Datele de ansamblu din rile de vest i nord-europene, ca i cele nordamericane arat o cretere a mortalitii prin neoplasm pulmonar de la 2,3% in perioada 1920-1930, la 10-20% n perioada ultimului rzboi mondial i la 7-10% n ultima perioad. O not de gravitate n plus fa de creterea procentual a cazurilor, o constituie i creterea ponderii formelor mai maligne cu extindere i metastazare rapid (neoplasm microcelular) de la 5,9% n anul 1975 la 20% n anul 1979, n raport cu malignitatea relativ mai redus (neoplasm epidermoid) a cror pondere scade la 51,6% n anul 1975 la 42% n anul 1979.

CAPITOLUL II DATE DIN LITERATUR A. DEFINIIA I CLASIFICAREA NEOPLASMULUI BRONIC DEFINIIA NEOPLASMULUI BRONIC Neoplasmul bronhopulmonar primitiv este un proces tumoral dezvoltat prin transformarea malign a celulelor epiteliului bronic. Neoplasmul ocup un loc important n patologia bronhopulmonara i oncologica, datorit creterii incidenei la nivele crescute precum i a problemelor nc nerezolvate pe care le ridic pe planul diagnosticului precoce, al tratamentului i profilaxiei. CLASIFICAREA NEOPLASMULUI BRONIC Din punct de vedere histologic, se disting patru tipuri principale de neoplasm bronic: - Carciom epidermoid (malpighian, scuamos, pavimentos) - Adenocarcinom (carcinom cilindro-cubic, glandular) - Carcinom anaplazic cu celule mici (microcelular) n majoritate cu celule fuziforme (in boabe de ovz) - Carcinom anaplazic cu celule mari(macrocelular) Cele mai frecvente sunt carcinoamele epidermoide (40-70%) urmate de adenocarcinoame i carcinomul bronhoalveolar, forma particular a adenocarcinomului (3-8%) Dup localizarea anatomica, neoplasmele bronice pot fi: neoplasme centrale(centrohilare)afecteaza bronhiile proximale(primitive, lobare sau cel mai frecvent segmentare)determinand obstructia lumenului si manifestari secundare dincolo de obstacol(atelectazie,infectie,supuratie)cu atat mai frecvent cu cat sediul tumorii este mai proximal. Neoplasemele bronsice apar la distanta de hil,cu aspect de nodul sau de masa tumorala izolata,cu contur mamelonat sau cu prelungiri radiare si cu sediul continand frecvent zone de necroza.
CLASIFICAREA STADIAL A TUMORILOR DUP CRITERIUL-TNM-

Conform acestei clasificri, stadiul evolutiv se caracterizeaz prin prezena i mrimea tumorii propriu-zise (T), a nodulilor sau ganglionilor limfatici (N) i a metastazelor la distan (M).

Tumora primar dup o scar de gravitate progresiv poate fi absent (To) sau invizibil, dar semnalat de o citologie pozitiv (TX) sau To limitat n situ la mitoze locale fr invazia esuturilor din jur (TIS). Nodulii sau ganglionii limfatici regionali pot lipsi (No), pot avea un sediu peribronic sau hilar homolateral (N1) sau mediastinal (N2). Metastazele pot de asemenea s lipseasc (Mo) sau s fie prezente n ganglionii prescalenici, cervicali, hilari, n creier, oase, ficat, etc. (M1). Pe aceast baz, n evoluia tumorilor maligne se disting: - un stadiu ocult (To,No,Mo sau Tx,No,Mo) -stadiul I (TIS,No,Mo sau T1,No,Mo sau T2 No,Mo) -stadiul II (T2,N1 Mo) -stadiul III (T3 sau T2 M1) cu orice situaie pentru ceilali doi parametrii.

B. ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR Aparatul respirator este constituit din caile respiratirii superioare si plamani(vezi fig. 1). Bronhiile rezult din bifurcarea traheei, fiind n numr de dou:dreapta i stnga. Ramurile bronhiilor sunt: bronhiile extrapulmonare, bronhii de ordinul I sau bronhii primare, sunt ntinse de la niveul bifurcaiei pn la nivelul unde emit prima ramur destinat lobilor pulmonari. Bronhia extra-pulmonar prezinta din punct de vedere al raporturilor dou poriuni: - o poriune mediastinal care se ntinde de la bifurcarea traheei pn ce bronhia trece pe sub crosa marii vene azygos n dreapta i arcul aortic n stnga. - poriunea picuro pulmonar este poriunea lateral n raport cu elementele pedicului, ca fiind reprezentat de restul bronhiei de la arcul aortic n stanga i croza venei azygos n dreapta pn la hil, la originea bronhiilor lobare. Configuraia exterioar i constituia anatomic sunt similare traheei. Bronhia dreapt are ase sau apte arcuri cartilaginoase, iar bronhia stng are 9-12 arcuri. Deosebirile dintre bronhia dreapt si cea stng sunt: - bronhia dreapt este mai oblic decat cea stng, adic se apropie mai mult de verticalitate, fapt care explic de ce corpii strini ptrund mai des in ea,bronhia stnga msoar pn la 5 cm lungime, pe cnd cea dreapt ajunge abia la jumatate (2,5 cm). Raporturi: bronhiile constituie limita ntre mediastinul anterior si cel posterior. Raporturile cuprind: -raporturile elementelor pediculului ntre ele. -raporturile pediculului n totalitate cu organele nvecinate. Arterele i venele bronice sunt situate pe faa posterioar a bronhei. Bronhia ocup planul cel mai posterior, venele pulmonare trec naintea bronhiei, iar ramura arterei pulmonare naintea venelor. Raporturile pediculilor sunt urmtoarele: -pleura - nvelete poriunea lateral a pediculului formndu-i teaca: -nervul vag - trece napoia bronhiilor extrapulmonare; n partea stng raportul este constant, iar n dreapta nervul poate trece mai medial; -esofagul - deplasat puin la stnga, coboar vertical napoia bronhiei stngi; -nervii frenici - trec naintea pediculului; -vena cava craniana - coboar vertical naintea pediculului pulmonar drept; -aorta toracic descendent - ncrucieaz faa posterioar a pediculului stng n timp ce vena mare azygos se ridic napoia pediculului pulmonar drept;
6

-marea ven azygos n traiectul su orizontal ncalec pediculul pulmonar stng; pericardul- este situat sub bronhia stng. Limfaticele bronhiilor se vars n ganglionii traheo-bronici. Nervii bronhiilor provin din plexul pulmonar, format din vag i simpatic. Pediculul pulmonar este constituit din totalitatea organelor care vin i pleac de la hilul pulmonar. Cnd cavitatea pleural devine reala (pneumotorax) ,snge (hemotorax), puroi(piotorax) sau lichid (hidrotorax), plmnul se strnge n jurul pediculului. PLMNII Plmnii sunt principalele organe ale respiraiei, fiind n numr de doi: unul drept i unul stng. Ei ocup cavitatea toracic mpreun cu inima, vasele mari i alte viscere. Din punct de vedere funcional, n organizarea plmnului se pot sesiza dou componente: - componenta bronhial- care are rol de conducere a aerului, la nivelul ei neavnd loc schimburi respiratorii; - componenta alveolar- unde se produc schimburile respiratorii. Caracteristica acestei componente este mrimea suprafeei de contact cu aerul respirator. DIMENSIUNI Plmnul reprezint aproxmativ a 33-a -40-a parte din volumul corpului i a 50-a parte din greutatea acestuia. Raportul dintre organele toracice variaz. Plmnii reprezint 47% la copil, iar inima cu vasele mediasistemului 53%, raport care la adult evolueaz n favoarea plmnilor. Dimensiunile plmnilor variaz n funcie de sex, vrst, constituia individual, ca i momentul funcional n care este considerat. Plmnul msoar n medie 16 cm n diametrul sagital maxim, 25 cm n diametrul vertical maxim, 10 cm n diametrul transvers maxim. Dimensiunile celor doi plmni nu sunt egale. Diametrul vertical al plmnului drept este mai mic; diametrele transversale maxime ale celor doi plmni stau n raport de 10:7. Elasticitatea si consistenta Bogia n fibre elastice a esutului pulmonar are o deosebit importan n functionarea normala a plamanilor. Elasticitatea plmnului face ca acesta s urmeze excursiile peretelui toracic, deoarece la omul viu presiunea atmosferic se exercit numai asupra suprafeei alevolare. Greutatea ambilor plmni este de 1300g.
7

Capacitatea plmnului este reprezentat prin volumul aerului coninut. Capacitatea total este cantitatea maxim de aer pe care o conin ambii plmni ai unui individ, dupa cea mai profund respiraie. Este n medie de 45005000 ml de aer. Dup fazele respiraiei, acesta cuprinde: aer rezidual, aer complementar, aer de rezerv i aer respirator. Capacitatea vital a plmnilor reprezint cantitatea de aer care poate fi inspirat i expirat prin micrile expiratoare externe. Ea este diferena dintre capacitatea total i aerul rezidual, deci 3500ml. Culoarea plmnilor normali este roz-pal la copii; la aduli, esutul pulmonar i accentueaz aspectul buretos i capt o culoare alb-cenuie cu pete negricioase, prezente mai ales m straturile superficiale. Suprafata plamanului Suprafaa plmnului este lucioasa datorit foiei viscerale a pleurei prin transparena creia se vede de obicei conturul poligonal al lobilor periferici (la adult). CONFORMAIA EXTERIOAR Forma plmnilor poate fi comparat pentru fiecare plmn n parte cu jumtatea de con tiat de la vrf spre baz. Plmnul va prezenta: dou fee, trei margini, o baz i un varf. Faa costal: se muleaz pe peretele toracic, este convexa, rspunde coastelor i spaiilor intercostale prin cele doua foie ale pleurei i fascia endotoracic. Pe faa extern se gsete un an adnc numit scizur sau fisur inter-lobar. Aceasta este unic pentru plmnul stng, ea prezint pentru plmnul drept o scizur accesorie. Faa medistinal sau intern, este concav, acoperit de poriunea mediastinal a pleurei parietale, ea delimiteaz pe laturi regiunea topografic numit mediastin. Pe faa mediastinal, primul detaliu este hilul plmnului, care are n general forma unei rachete cu coada n jos i mparte faa intern n dou pri: prehilar ntre marginea anterioar i hil si retrohilar intre hil i marginea posterioar. PORIUNEA RETROHILAR Poriunea retrohilar a feei mediastinale vine n raport dinapoi nainte cu: feele laterale ale coloanei vertebrale, toracele si organele din mediastinul superior. Marginea inferioara Marginea inferioar a plmnului reprezint de fapt circumferina bazei, ea rezult din unirea feei mediastinale cu faa diafragmatic, iar n partea lateral cu faa costal.
8

Marginea posterioara este groas i rotunjit; ea este aezat n anurile pulmonare. Are raport cu feele laterale ale corpilor vertebrelor toracale, cu extremitatea vertebrala a coastelor i spaiilor intercostale. Marginea anterioara Marginea anterioar este reprezentat printr-o lam subire de esut pulmonar, care se nvagineaz n partea posterioar a sternului i elementelor mediastinului anterior. Structura plamanilor Plmnii sunt constituii dintr-o: component bronhic, o component parenchimoas, stroma si esut interstiial. Componenta bronhica Componenta bronhica este compus din ramificatiile intrapulmonare ale conductului aerivector si bronhia extrapulmonar dreapt se mparte la intrarea n hil, n trei bronhii lobare sau de gradul al II-lea: bronhia lobar superioar, bronhia lobar mijlocie, bronhia lobar inferioar. Structura bronhiilor intrapulmonare i a ramurilor sale este n general unitar. Are form cilindric regulat. Bronhiile intrapulmonare sunt compuse din: tunica mucoas, muscular i fibroas. Tunica mucoas posed un epiteliu cilindric stratificat, prevzut cu cili vibratili. Tunica fibrocartilaginoas are forma unui tub de natur fibroelastic, n grosimea pereilor cruia se gsesc poriuni cartilaginoase. Tunica musculara se gsete nuntrul fibroasei i este format din fibre musculare netede. Componenta parenchimoasa Lobul este un sac membranos n care ptrunde o bronhie ce-i servete ca ax. n lob ptrunde o bronhie de dimensiuni mici, numit bronhiol intralobuiar care se ramific n bronhiole terminale sau acinoase. Bronhiolele terminale se mpart n conducte alveolare care prezint numeroase dilatatii, numite alveole. Acinii sunt saci ovoizi sau piramidali, suspendai de bronhiola acinoas. Structura histologic a unei alveole este: perete conjunctiv, capilare i epiteliu. Capilarele formeaz o reea n strns legtur cu epiteliul respirator. esutul conjunctiv al plamanului esutul conjunctiv al plmnului este abundent, el realizeaz ntre lobuli trabecule interstiiale n care merg vasele reprezentate de arterele lobulare.

Arterele lobulare Diviziunile arterelor pulmonare ajung la lobuli, ptrund n el prin vrful lui i se mpart sub numele de artere lobulare. Arterele segmentare i lobulare nu emit ramuri colaterale pentru bronhii pn la nivelul bronhiolelor acinoase. Venele lobului rezult din vasele capilare ale reelei alveolare i ale reelei bronice. VASELE CIRCULAIEI DE NUTRIIE Arterele bronsice Arterele bronice pornesc de obicei din poriunea cea mai nalt a arcului aortic, fie printr-un trunchi comun, fie separat. Ele ptrund n hil. Arterele bronice se distribuie la ramurile arborelui bronic: arterele i venele pulmonare; ganglioni limfatici: esut conjunctiv i pleur. Venele bronsice Venele bronice adun sngele din peretele vaselor pulmonare, esut interstiial, ganglioni limfatici i ramurile bronice supralobulare. Venele bronice conduc sngele neoxigenat n: vena mare azygos (dreapta), vena mic azygos (stnga). Venele bronice sunt avalvulate anastomozndu-se n traiect cu venele pulmonare. Sistemul limfatic Sistemul limfatic ncepe la nivelul alveolelor prin vase capilare limfatice constituite Capilarele limfatice Capilarele limfatice- neuniform calibrate, se mpletesc cu reeaua capilarelor sanguine interalveolare. Vasele limfatice ale parenchimului pulmonar se dispun n dou reele: reeaua limfatic pleural superficial, reeaua limfatic peribronhovascular profund. Vasele rezultate din cele dou reele limfatice sunt vase valvulate cu aspect moniliform. Ganglionii limfatici Ganglionii limfatici se mpart n dou grupe: ganglioni peritraheo-bronici, ganglioni intrapulmonari. Inervatia plamanilor Inervaia plmnilor se face prin plexurile pulmonare situate pentru fiecare plmn cte dou n jurul bronhiei principale, plexurile din dreapta i din stnga prezentnd i anastomoze ntre ele.

10

Macroscopic, plexul pulmonar este constituit din fibre parasimpatice i simpatice. Fibrele parasimpatice Fibrele parasimpatice vin pe calea nervului vag. -Nervii pulmonari anteriori se detaeaz din vag suprabronic sau ramura cardiac inferioar, trec naintea pediculului pulmonar formnd mpreuna cu fibrele simpatice plexul pulmonar anterior; -Nervii bronhopulmonari sunt cu patru pn la ase ramuri mai groase care pleac din poriunea retrobronic a vagului i formeaz pe faa posterioar a bronhiei cu fibrele simpatice, plexul pulmonar superior. Fibrele simpatice Sunt constituite din: -ramuri pulmonare din ganglionul cervical inferior vin pe calea nervului cardiac inferior, -ramuri mediastinale din lanul simpatic toracic- superior; -ramurile pulmonare simpatice sunt foarte variate ca numr, calibru i traiect.

11

C. EPIDEMIOLOGIA NEOPLASMULUI BRONHOPULMONAR n ultima jumtate de secol asistm la o cretere a frecevenei carcinomului bronic. Mortalitatea prin neoplasm bronhopulmonar se afl, n ultimele decenii, n continu i rapid cretere n majoritatea rilor lumii, ntr-un ritm ce a depit considerabil creterea mortalitii globale prin neoplazii maligne. Dat fiind eficacitatea mijloacelor terapeutice, creterea mortalitii indic o augmentare, practic echivalent a incidenei bolii. Neoplasmul bronhopulmonar este de 2-9 ori mai frecvent la brbai dect la femei i afecteaz aproape n exclusivitate grupele de vrst trecute de 40 de ani, vrful morbiditii aflndu-se n a 6-a decad. Frecvena este crescut selectiv n regiunile industrializate, n mediul urban i n zonele cu o mare densitate a populaiei. n rile occidentale, mortalitatea prin neoplasm bronic a crescut cu consecvena: 11,8(1959); 19,9(1969); 22,1(1981). Neoplasmul bronhopulmonar se situeaz pe primul loc printtre cauzele de deces prin cancer. Sporirea incidenei crcinomului bronic s-ar datora iritaiei de doi factori: tutunul i expunerea la poluani industriali, radiaii ionizante sau ali factori profesionali (uraniu, azbest, cromai, etc). Ancheta proporional extins (187783 persoane) efectuat de HAMMOND i HORN, arat c dup patru ani de urmrire, frecvena crcinomului bronic era de 4,5 la nefumtori i de 50 la fumtori raportat la 100000 de persoane.

12

D. ETIOPATOGENIA NEOPLASMULUI BRONHOPULMONAR Dei etiologia neoplasmului este nc neclarificat, datele statistice i experimentele demonstreaz importana rolului jucat de expunerea prelungit a arborelui traheobronic la substane cancerigene coninute n aerul respirat. FUMATUL- este considerat n prezent, drept un factor etiologic major al neoplasmului bronic- dup unele estimri, de 85-90% din mbolnviri. Mortalitatea prin neoplasm bronhopulmonar este de 30-60 ori mai mic la nefumtori dect la fumtori. Riscul este proporional cu numrul de igri fumate pe zi, cu durata n ani a fumatului, ajungnd la marii fumtori de peste 40 ori mai mare dect la nefumtori. Frecvena mai mic a neoplasmului bronhopulmonar la sexul feminin s-ar putea explica, n mare parte prin rspndirea redus a fumatului la femei. n acest sens pledeaz i extensia mortalitii prin neoplasm bronhopulmonar n paralel cu creterea fumatului la acest sex. Abandonarea fumatului reduce semnificativ riscul de mbolnvire, cu condiia ca s survin suficient de precoce. (maximum 7 ani de fumat). Dintre factorii favorinzani ai neoplasmului pulmonar la fumtori au fost de asemenea invocai: inhalarea fumului, rapiditatea combustiei igrii, dimensiunea mic a filtrului, folosirea igrilor fr filtru, deprinderea fumatului de la vrste tinere, cu asocierea consumului de baururi alcoolice. S-a subliniat c fumul de igar conine numeroase substane cancerigene/benz piren; benzantracen, nitrosamina, dar in condiii prea mici pentru a putea explica efectele observate la om. Unii autori consider c fumatul este un factor cancerigen care acioneaz singeric cu ali factori care favorizeaz aciunea acestora. Datele necroptice au artat c 99% din marii fumtori prezint modificri ale epiteliului bronhic, ca hiperplazia celulelor bazale, metaplazia malpighian, atipiile celulare i carcinoamele In situ a crei natur precanceroas este susinut de unii i contestat de alii. Aciunea fumatului pare a fi modelat de factori somatici i genetici. Vrsta joac un rol cert, vrsta cancerului fiind aceeai la fumtori i la nefumtori, Ct privete rolul factorilor genetici, mbolnvirea de neoplasm bronhopulmonar apare la fel ca n majoritatea cancerelor, drept rezultat al interaciunii complexe dintre genotip i mediu, genotipul determinnd limita individual a toleranei fa de noxele cancerigene de mediu. POLUAREA ATMOSFERIC - cu substane cancerigene din fumul industrial sau domestic i gazele de eapament de la autovehicule acioneaz cu influena fumatului explicnd frecvena mai ridicat a neoplasmului bronic n zonele urbane puternic industrializate fa de mediul rural.

13

EXPUNEREA INDUSTRIAL - aduce de asemenea, o contribuie redus, dar demonstrat statistic, la incidena global a neoplasmului bronhopulmonar. Pulberile i gazele radioactive din exploatrile de minereuri creeaz un risc oncogen cert, ca de altfel i expunerea din unele ramuri industriale ca: rafinarea minereului de nichel, fabricarea cromailor i culorilor de crom, mineritul fierului, distilarea huilei, dar mai ales prelucrarea azbestului. Toi agenii cancerigeni inhalai acionez lent, dupa perioade lungi de expunere i au intervale prelungite ntre ncetarea expunerii i apariia cancerului. Un ultim factor favorizant al neoplasmului bronic susinut de numeroase observaii clinice, dar insuficient confirmat prin statistici comparative este persistena unor boli bronhopulmonare generatoare de cicatrice i fibroz ca tuberculoza, bronita cronic. Unele boli ca silicoza, fibrozele pulmonare idiopatice i sclerodermia creeaz un risc crescut de neoplasm bronic. Factorul imunologic deine n neoplasmul bronic un rol important dar numai n parte elucidat. Testele imunitii celulare sunt frecvent deficitare, mai ales la bolnavii cu tumori avansate i la cei operai sau tratai prin radioterapie. Antigenii tumorali specifici au putut fi izolai n neoplasmul bronic din extractele de tumor, culturi de celule canceroase i lichidul pleureziilor maligne. n sngele bolnavilor se gsesc complexe imune cu o frecven de 34,9% n parte, exprimnd rspunsul imun antineoplazic. Prevalena nivelului antugenului carcinoembrionar variaz n neoplasmul bronic ntre 6 i 55% din cazuri, iar dac se determin mai muli markeri antigenici tumorali, rezultatele cresc la 46-76% din cazuri. n general, n stadiul actual al cunotinelor, anomaliile imunologice detectate prin testele disponibile sunt relativ slabe, rare la bolnavii cu tumori localizate, nc tratabile, ele devenind evidente doar n stadiile avansate ale bolii, astfel nct natura primar sau secundar a acestor anomalii nu este inc clar. Unii markeri antigenici evideniai n neoplasmul bronic sunt de natur hormonal reprezentnd hormoni ectopici (pro ACTH, calcitonin, hormoni antiduretici, parathormonul). Nivelul A TCH-ului este deseori crescut n cancerul microcelular i scade sub influena chimioterapiei. FACTORII SOCIO-ECONOMICI - influeneaz ntr-o anumit msur prin intermediul condiiilor de via (panperism, etilism, intensitatea fumatului, elementele de stres familial sau social, incidena neoplasmului bronhopulmonar. Cele mai frecvente sunt cele ale carcinomelor, urmate de sarcoame, de trei ori mai frecvente cu frecvena tumorilor primitive. Cele mai frecvente metastaze pulmonare sunt produse de carcinoamele mamare ( 54 %) urmate de cele gastrice, ovariene, rectale, renale i mai puin tiroidiene nefroblastoame, neuroblastoame i melanomamale.

14

E. ASPECTE ANATOMO/PATOLOGICE ALE NEOPLASMULUI BRONHOPULMONAR Anatomopatologic, punctul de plecare este cel mai adesea mucoasa bronica de la nivelul pintenului traheal i ramurilor bronice principale mult mai rar fiind atinse bronhiile distale sau bronhiolele. Excepional, leziunea primitiv este alveola pulmonar. Dezvoltarea procesului tumoral o ngusteaz, obstrueaz lumenul bronic, ducnd la tulburri de ventilaie, a cror expresie clinic i radiologic este atelectaza. Denumirea corect este carcinom bronic sau neoplasm bronhopulmonar (pulmonul fiind secundar atins) si nu cancer pulmonar. Importana practic pentru prognostic i tratament prezint clasificarea histologic a carcinomului bronhopulmonar primar, pe baza biopsiei bronice, efectuat cu prilejul bronhoscopiei. Carcinomul epidermoid(scuamos) Carcinomul epidermoid 15-18% localizare central, totdeauna la fumtori, difuzare prin continuitate (i cale limfatic), potenial de obstrucie bronic, se excaveaz, accesibil tratamentului chirurgical, evoluie foarte diferit. Adenocarcinomul reprezinta 5-18% localizare periferic, se dezvolt pe cicatrice pulmonar sau fibroz interstiial, formaie glandular, dar i structura acinoas, diseminare pe toate cile (predominant hematogen), adesea tcut apar metastaze hematogene, nu este legat de fumat. Carcinomul anaplastic Carcinom anaplastic- reprezinta 1-3 % cu celule nedifereniate mari, rotunde sau mici n boabe de ovaz(vezi fig. 2) 10-300 localizare central sau periferic, diseminare hematogen, limfatic (metastaze precoce), apare la persoane mai tinere (de obicei), mare malignitate cu supravieuire 3-4 luni, raspunde numai la chimioterapie. Carcinom cu celule bronhioalveolare (carcinom alveolar) Carcinom cu celule bronhioalveolare reprezinta 2% din total ce se prezinta ca leziune difuz sau multinodular hipoxemie i hipercapnie (proces interstiial difuz). Dup aspectul lor macroscopic, neoplasmul bronhopulmonar cuprinde: - Carcinomul bronsic(similar celui intestinal)- realizeaz acini celulari deni, monoformi, cu citoplasm n genere clar, strom foarte bine vascularizat i uneori cu metamorfism osos i capsul peritumoral. Cu toat structura monoform linitit a proliferrii se pot produce metastaze la distan (hepatice) si mai rar malignizri de tipul epidermoid sau macrocelular. -Cilindromul - realizeaz forme i evoluii anatomoclinice dar histopatologic mbrac tipul bazo celular.
15

-Tumora mucoepiteliala - crcinomul epidermoid pleac de la gtul ducelor glandulare, sufer metaplazia epidermoid i mbrac aspecte tipice ale acestor proliferri, dar ale cror celule prezint adesea i secreie mucoid albastrualsacian pozitiv. -Sarcoamele bronhopulmonare prezint o inciden de 25-30 ori mai mic dect a carcinoamelor bronhopulmonare, explicabil prin mai marea capacitate de metabolizare, aprare i regenerare a mezenchimului pulmonar. Carcinoidul bronic, ca i cilindromul i tumora epidermoid considerate astzi ca variate carcinoide, cunoscute i sub denumirea de adenom bronic de tip JACKSON sunt de cele mai multe ori descoperiri radiologice ntmpltoare. Aspectul macroscopic al metastazelor depinde adesea de calea de propagare: cele produse pe cale sanguin sunt unice, multiple, n timp ce metastazele intrapulmonare produse pe cale limfatic sunt de obicei multiple sau se propag de la pleur pe calea vaselor adereniale. METASTAZELE Plmnul este unul dintre sediile frecvente ale metastazelor neoplazice. Metastazele sunt produse pe cale sanguin, limfatic, prin invazie i extensie direct sau retrograd.

16

F. TABLOUL CLINIC I FORMELE CLINICE DE BOAL TABLOUL CLINIC n lunga perioad de evoluie, neoplasmul bronhopulmonar este asimptomatic avnd astfel n numeroase cazuri manifestri revelatoare datorate extensiei locale sau difuziunii la distan a procesului. Tabloul clinic este dominat de simptome de mprumut (iritaie, obstrucie i infecie bronic) n timp ce manifestrile proprii ale tumorii sunt relativ srace (hemoptizii, modificri radiologice) DEBUTUL BOLII Debutul bolii poate fi lent, acut sau atipic. Debutul lent se manifest prin: - Sindrom de iritaie bronic, cu tuse uscat sau mai frecvent productiv, rebel la tratamentul simptomatic i antiinfecios, deseori se observ agravarea unui cancer bronhic cronic preexistent la fumtorii inveterati. - Hemoptizii mici, matinale, repetate mai multe zile n ir sau mai rar, spute hemoptoice ori hemoptizii unice abundente; sput hemoptoic, cu aspectul clasic de jeleu de coacze se ntlnete cu totul excepional. - Sindrom de obstrucie bronhic parial, localizat, manifestat clinic prin zgomote caracteristice percepute de pacieni sau de anturaj, cu topografie parasternal i caracter de stridor inspirator i expirator i mai rar de uiertur bronhic numita WHEESING. - Durere cu sediul toracic, iritativa i cu evoluii variate. - Manifestri generale ca astenia, anorexia, pierderea ponderal i uneori febr (neoplasme tip febril), manifestri care se asociaz frecvent simptomelor funcionale i relativ rar le preced. Debutul acut Are ca principale aspecte urmtoarele: -Sindrom de bronhopneumonie acut rareori de tip pneumonic patern i mult mai frecvent cu alur subacut prelungit i tendin recidivant n acelai teritoriu -Sindromul supurativ retrostenotic deseori asociat cu hemoptizii poate fi ntlnit att n cancerele centrale ct i n cele periferice. -Sindromul pleuretic, traducnd apariia unui exudat pleural reacional infecios sau metastatic. Debutul atipic Unele manifestri ale neoplasmului bronhopulmonar sunt atipice, fie prin semnificaia lor de proces invadat cu malignitate ridicat. n aceast categorie intr debutul prin: pneumotorax spontan, sindrom embolic pulmonar; metastaz cerebral cu focar primar pulmonar lent; metastaz pulmonar centrolateral; metastaze osoase, disfonie (paralizie recurential), disfagie (invazie sau compresie esofagian), sindrom de ven cav superioar
17

(obstrucie venoas prin invazie neoplazic); dispnee acut sau subacut (atelectazie masiv instalat brusc, cancer traheal, limfangioz pulmonar, paralizie frenic), dureri toracice intense (invazie pleural, sindrom PANCOAST TOBIAS), sindrom pericardic sau tulburri de ritm cardiac, adenopatie supraclavicular. Numeroase debuturi atipice prin sediul lor extratoracic intr n cadrul sindroamelor paraneoplazice (SPN), sindroame care uneori preced, care alteori nsoesc apariia i dezvoltarea tumorii. n neoplasmul bronhopulmonar se pot ntlni urmtoarele tipuri principale de SPN: -neurologice (neuropatia senzitiv DENNY_BROWN, polinevritele mixte senzitive i motorii, sindroame cerebeloase, manifestri encefalomielopatice), -musculare i cutanate (polimiozite i dermatomiozite, sindroame pseudomiastenice), -osteoarticulare: sindrom PIERRE MARIE-BAMBERGER; si sindrom reumatoid, hipocratism digital simplu; -enodcrine: sindrom CUSHING: hipertiroidism, hiperparatiroidism, ginecomastii izolate, -hematologice: anemii, poliglobulii, purpur, reacii leucenoide , vasculare fiebite superficiale recidivante. EXAMENUL FIZIC Examenul fizic al toracelui este deseori normal. n formele extinse pot aprea semne de condensare atelectazic cu retracia prii bolnave i respiraie diminuat sau mai rara de condensare pneumatic. Obstrucia bronhic troncular se manifest prin uierturi bronhice sau prin semne de bronit localizat. Examenul fizic poate evidenia de asemenea: prezena exudatelor pleurale; paralizia diafragmatic; hipocratismul digital; adenopatiile supraclaviculare sau axilare; metastazele hepatice. EXAMENELE PARACLINICE Examenele paraclinice sunt cele care confirm suspiciunea de neoplasm bronhopulmonar n cadrul unui anumit tablou clinic si includ: Examenele radiologice Se pot traduce prin: -Condensare parenchimatoas localizat(vezi fig. 3), de aspect pneumonic, atelectazic sau mixt, la baza creia se afl obstrucia bronhic cu infecia i hipoaerarea teritoriului retrostenotic. Condensrile, retraciile intereseaz mai frecvent segmentul ventral superior , vrful lobului inferior, piramida bazal i culmenul lobului superior stng. Deseori se vd condensri, retraciile lobare ale unui hemitorace care se asociaz frecvent cu o imagine hilar de tip tumoral ce are o mare valoare diagnostic.
18

-Imagine hilar patologic (hil mrit sau arborescent) umbr nuclear hilar, traducnd fie reacia ganglionilor stabilii tumorii, fie un cancer centrohilar, fie proiecia pe hil a unui cancer distal. -Nodul pulmonar solitar de form rotunjit (focar n moned ) frecvent localizat pe contur(vezi fig. 4), cu incizuri, cu sau fr prelungiri n parenchimul vecin i umbr atelectatica nconjurtoare, de dimensiuni variabile (1-6 cm) fr calcificri n interior, de regul unic, rareori multiplu. -Forme cavitare, ntlnite fie n neoplasmele centrohilare, fie n cele periferice, mai frecvent n carcinoamele epidermoide periferice i mai rar n adenocarcinoame sau neoplasmele cu celule mari. Ca aspecte radiologice particulare pot fi citate: neoplasmele aplicale ale lobilor superiori (PANCOAST-TOBIAS), care invadeaz pleura i peretele toracic distrugnd arcurile costale vecine; carcinomul bronhioalveolar multicentric, imaginile de pleurezie asociat, paraliziile diafragmatice unilaterale, leziunile pulmonare bilaterale. Ca localizare, neoplasmul bronhopulmonar afecteaz ceva mai frecvent plmnul drept fa de cel stng i lobii superiori fa de cei inferiori. Neoplasmele bronhopulmonare epidermoide i cu celule mici se pot localiza att central ct i periferic n timp ce adenocarcinomul este aproape ntotdeauna periferic. Exceptnd pe cele situate periferic, 60 - 80 % din neoplasmele bronhopulmonare iau nastere n bronhiile segmentare, 20-40%n bronhiile de calibru mai mare i pn la 1 % n trahee. SEMNE BRONHOLOGICE Examenul bronhoscopic Examenul bronhoscopic poate evidenia n zona accesibil endoscopiei (pn la orificiile bronhiilor segmentare): Mugurii neoplazici endobronsici unici sau multipli cu implantaie sesila, apoi pe o mucoas bronhic infiltrat i rigid , cu infiltraie neregulat, deseori stenozanta cu dispariia cartilagiilor i rigiditate bronhic local, pot determina compresiune extrinsec cu stenoz a lumenului bronhic asociat sau nu cu aspectele mai sus descrise. Examenul bronhoscopic evideniaz obstruciile bronhice neoplazice cu topografie distal, inaccesibile examenului bronhoscopic. Acestea sunt: amputarea parial sau total a bronhiei segmentare, stenoz progresiv in ridichie sau in coad de obolan, stenoz limitat cu componente i broiectazii n aval. Alte semne paraclinice Angiopneumonia Angiopneumonia poate vizualiza amputarea parial sau total a unui vas mare (ven cav superioar, compui sau deplasri vasculare extrinsece, abolirea perfuziei n teritoriul lezat, circulaia colateral).
19

n general imaginea angiopneumografica a neoplasmului bronhopulmonar este de hipovascularizatie localizat. Scintigrafia pulmonar Scintigrafia pulmonar - cu macro-agregate de albumin-marcate cu iod 131 tehneiu 99 sau indiu 113 permit evaluarea ntinderii amputrii vasculare produse de procesul tumoral. Examenul scintigrafic este de asemenea util n explorarea organelor la nivelul crora neoplasmul bronhopulmonar produce metastaze (ficat, creier, os) sau a organelor de la nivelul crora pot porni metastaze pulmonare (tiroide). Tomografia computerizat Tomografia computerizat este la ora actual cea mai sensibil metod de evaluare a extensiei procesului malign n mediastin, de evideniere a tumorilor pulmonare sau pleurale de mici dimensiuni precum i a metastazelor hepatice i cerebrale. Examenul funcional pulmonar Examenul funcional-pulmonar evideniaz pierderile de ordin ventilator i circulator determinate direct i indirect de procesul neoplazie. Examenul histologic i citologic Examenul histologic i citologic joac un rol esenial n confirmarea diagnosticului. V.S.H. este accelerat (peste 50mm n prima or) n majoritatea neoplasmelor bronhopulmonare i are semnificaie diagnostic doar n cazurile apiretice. Exist i 10-30 % din cazuri de neoplasm bronhopulmonar cu V.S.H. normal. n sngele periferic se constat frecvent anemie normocrom sau hipercrom i hiperleucitoz cu neutrofilie (obinuit legat de infecia asociat). Lacticdehidrogenaza Lacticgidogenaza seric este crescut n neoplasmul bronic cu metastaze i n recidivele dup rezecie. Testele imunologice Testele imunologice i n mod special testele imunitii celulare dau indicaii cu caracter prognostic, dar contribuia lor pe plan diagnostic este de asemenea redus. MICROSCOPIC Se disting urmtoarele aspecte: -Carcinomul epidermoid (malpighian, scuamos, pavimentos) se dezvolt n epiteliul mucoasei bronsice prin metaplazie anterioar sau concomitent cu proliferarea neoplazic. Un tip particular de cracinom epidermoid ntlnit numai n bronhiile mici se prezint sub form de tumoare de volum redus cu celule de tip bazal dispuse n noduli i trabecule. -Carcinomul anaplazic cu celule mici, carcinomul nedifereniat microcelular, carcinomul microcelular reprezint 10 -12% din totalul carcicnoamelor bronhopulmonare. Se dezvolt n epiteliul bronic.
20

-Adenocarcinomul reprezint 12-20% din carcinoamele bronhice; au origine n epiteliul glandelor i mucoaselor bronsice. Se dezvolt periferic, prezint leziuni cicatriceale n cuprinsul lor n circa 21-22% din cazuri. -Carcinomul bronhioalveolar, form particular a adenocarcinomului cu o frecven de 2,5-5% din totalul acestora. Este o tumoare periferic, fr interesarea bronhiilor mari cu caracter infiltrativ n esutul pulmonar, realiznd forme pneumonice sau de tip bronhopneumonic cu focare macronodulare multiple. MACROSCOPIC Neoplasmele bronhopulmonare pot fi: -Centrale (cetrohilare, tronculare) corespunde localizrii pe bronhiile primitive i lobare pn la bifurcaia segmentar. nainte de a obstrua lumenul bronic el nu d modificri radiologice sau doar discrete ngrori ale umbrei hilare. ngroarea umbrei hilare cu prelungiri dendritice sau parenphidai limfangit retrograd sau de infiltraie tumoral peribronic este de asemenea elocvent. Se pot decela n umbra hilului i opaciti rotunde sau semirotunde. -Periferice, mai rare dect cele centrohilare (3:1) i i au originea n bronhiile segmentare de al 2-lea - al 4-lea ordin, proiectndu-se n zonele periferice. Apar la distan de hil cu aspect de nodul sau de mas tumoral, izolat cu contur mamelonat sau cu prelungiri radiare i centrul coninnd frecvent zone de necroz. Neafectnd bronhii mai mari, neoplasmul periferic solidar evolueaz o perioad mai ndelungat asimptomatic, fiind o descoperire radiologic relativ tardiv. -Neoplasm cavitar. n caz de necroz, aproximativ 10% din neoplasmele primitive i 40% n cele secundare de obicei forme epidermoide. n cuprinsul opacitii apare o clarificare mai frecvent excentric de mici dimensiuni sau central, cu bordur lat, opac, realiznd aspectul n ram. --Cancerul lobar corespunde unei localizri pe lobar, de obicei superioar cu invazie tumoral, pneumonia sau atelectazia ntregului lob. Aceast form topografic este descris i sub numele de lobit canceroas i poate interesa i ali lobi, mijlocii si mai rar lobii inferiori. -Cancerul paramediastinal, prin localizarea strict nvecinat cu mediastinul realizeaz aspectul de opacitate pseudomediastinal dei prin invazie poate s afecteze i mediastinul cu instalarea unui sindrom mediastinal incomplet. -Cancerul apical, o form particular de carcinom periferic mai bine cunoscut sub denumirea de sindrom PANCOAST-TOBIAS ce se localizeaz n vrful plmnului, mai frecvent n dreapta.

21

G.DIAGNOSTICUL POZITIV I DIFERENIAL AL NEOPLASMULUI PULMONAR DIAGNOSTICUL POZITIV n practica de rutin, datele clinice creeaz suspiciunea de neoplasm bronic, ccele radiologice orienteaz diagnosticul, iar bronhoscopia i examenul morfopatologic l confirm. Elementele de suspiciune clinic a neoplasmului bronic, n general nespecifice i mediocre, ca valoare diagnostic sunt: Vrsta (peste 40 ani), sexul (masculin) , calitatea de fumtor inveterat expunerea profesional la agenii carcinogeni , existena unor leziuni bronhopulmonare (tuberculoz, bronit cronic) , hipocratismul digital adenopatiile subclaviculare , hepatomegalia nodular, prezena unei suferine bronhopulmonare instalate lent sau acut. RADIOSCOPIA identific prezena opacitilor patologice i n plus paraliziile frenice, atracia inspiratorie a mediastinului de partea bolnav (stenoz bronica) i hiperclaritate expiratorie localizat prin retenia aerului n teritoriul tributar bronhiei. RADIOGRAFIILE n regim penetrant, cu kilovoltaje ridicate (150 /200kv) prezint avantajul de a demasca focarele tumorale proiectate pe umbrele osoase, umbra cordului sau umbra cupolei diafragmatice. TOMOGRAFIA prezint o analiz mai exact a imaginilor pulmonare (form, dimensiuni, zone ulcerate), bronhice (stenoze, modificri de static, deformri) i mai ales a umbrelor ganglionare (adenopatii mediastinohilare, metastatice). SCINTIGRAFIA de perfuzie, stabilete gradul restructurrii circulaiei pulmonare, prin invazie neoplazica sau redistribuire funcional (zone reci). TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA - indic tumorile mici ca dimensiuni i evalueaz gradul coafectarii metastatice a mediastinului. Zonele bronice inaccesibile bronhoscopiei pot fi explorate, cu ajutorul bronhografiei. EXAMENUL BRONHOSCOPIC este n formele centrohilare, etapa cheie a diagnosticului neoplasmului bronic att prin informaia macroscopic pe care o ofer, ct mai ales prin prelevrile histologice sau citologice pe care le permite. Confirmarea histologic i/sau citologic a diagnosticului cu precizarea tipului celular al tumorii se realizeaz prin: biopsie bronhic, biopsie transbronhic fibroscopic, puncie biopsie transparietal, puncie aspiratorie transparietal, aspirat bronic dup perierea sau raclajul mucoasei bronice , examen citologic al sputei colectate n soluie fixatoare. EXAMENUL CITOLOGIC al sputei dei se rezum de multe ori la afirmarea malignitii, poate fi ns sistematic aplicat i cu condiia repetrii lui de 3-4 ori sau mai mult, ajunge la un randament diagnostic de peste 80% cu numai 2-3% rezultatele fals pozitive.
22

EXAMENUL BIOSCOPIC i cel citologic care trebuiesc asociate sistematic pentru a crete ansa certificrii diagnosticului, sunt metode aplicabile doar n centrele medicale mari, dispunnd de echipamentele necesare i de personal experimentat. Diagnosticul neoplasmului bronic al bolnavilor ajuni n faza simptomatic a bolii este de regul tardiv (cancer avansat). De la apariia primelor simptome pn la precizarea diagnosticului se scurg n medie 4-6 luni, astefel nct numai circa 1/5 din cazuri pot fi extirpate cirurgical. Depistarea neoplasmului bronic n faz subclinic, faz care uneori poate dura mai muli ani, a fost ncercat prin exaemene radiofotografice (RF) sistematice. Randamentul RF se ridic la peste 1% cazuri descoperite, cifr apreciat ca satisfctoare i n depistarea RF a tuberculozei, rezecabilitatea acestor cazuri, la 45-65%. Metoda apare ca selectiv pentru depistarea neoplasmului bronic periferic, n timp ce n neoplasmele bronsice centrale examenele bronhoscopice trec pe primul loc. Depistarea sistematic a neoplasmului bronic prin examenul citologic al sputei este n prezent greu sau imposibil de aplicat. La scar de mas a fost experimentat de unii cercettori cu rezultate care sugereaz ca metod realizarea n mai mare msur a dezideratului depistrii precoce a neoplasmului bronic (procente ridicate de rezecabilitate i vindecri). DIAGNOSTICUL DIFERENIAL Incidena ridicat a neoplasmului bronic i polimorfismul manifestrilor sale impun circumspecia n faa oricrei boli bronhopulmonare aprute sau agravate dup vrsta de 45 ani. Pneumoniile i supuratiile pulmonare, mai ales cnd au caracter recidivant pe acelai teritoriu i/sau cnd rspund incomplet sau deloc la chimioterapie pot fi complicaii retrostenotice ale neoplasmului bronic. uierturile bronhice neoplazice pot fi eronat interpretate drept asimptomatice. Nodulii pulmonari solitari sunt n 40-50% din cazuri neoplazici (peste 95% neoplasm bronic, 3-5% metastaze), iar n rest tuberculoame, chiste hidatice, tumori benigne etc. Argumente n favoarea naturii benigne a imaginii sunt: conturul net, lipsa creterii n ultimii 2 ani, calcificrile intranodulare, absena unui factor tumoral extratoracic, absena de semne bronhologice i citologice. Diagnosticul de certitudine fiind dificil, tracotomia exploratorie este foarte frecvent indicat la pacienii trecui de 40 ani. Sindroamele paraneoplazice pot dirija eronat diagnosticul spre boli neurologice, reumatologice, endocrinologice etc. La bolnavii aflai la vrsta de aparitie cancerului tablourile citate impun investigaiile oncologice corespunztoare.

23

H. EVOLUIA, COMPLICAIILE I PROGNOSTICUL NEOPLASMULUI BRONIC EVOLUIA n absena msurilor terapeutice, neoplasmul bronic urmeaz etapele clasice ale oricrui neoplasm: Tumor local, invazia ganglionar regional, generalizare metastazica, ajungnd la deces ntr-un interval mediu de 8-14 luni. S-au semnalat cazuri rare de neoplasm bronic cu evoluie lent, de 3-8 ani, cazuri ceva mai frecvente cu evoluie acut, letale n 3-4luni de la primul simptom (neoplasmele bronsice anaplazice, uneori i epidermoide) precum i cazuri cu evoluie discontinu prin puseuri evolutive alternate cu intervale de remisiune. Viteza creterii leziunilor tumorale se apreciaz prin timpul de dublare (TD) stabilit de documente radiologice seriate, timpul mediu de dublare fiind de 55-62 zile cu importante variaii n funcie de timpul histologic (10-40 zile pentru cancerul macrocelular, 40-80 zile pentru cancerul epidermoid i peste 80 zile pentru adenocarcinoame). Intervalul de malignitate se studiaz ntre To de 7 i 465 zile. Leziunile inflamatorii i tumorile benigne au de regul To aflate n afara acestor limite. La creterea volumului tumorii particip att multiplicarea celulelor tumorale propriu-zise, ct i creterea stromei (aproximativ 50% din volum). Din aceast viziune a dinamicii tumorale rezult c faza microscopic invizibil radiologic a cancerului i a tumorilor pulmonare maligne, n general, este foarte lung (ani de zile) reprezentnd n timp 2/3 ori 3/4 din istoria natural a tumorii sau n jur de 10 ani pentru cancerul epidermoid i 13 ani pentru carcinomul cilindro-cubic. n asemenea condiii, noiunea de cancer n stadiu iniial i de depistare precoce sunt noiuni clinice foarte relative. n cele mai multe cazuri metastazele se produc deja n faza microscopic a tumorii primitive, necesitnd i ele mai muli ani pn s devin decelabile radiologic. COMPLICAII Cauzele decesului n ordinea frecvenei sunt: Asfixia prin extensie loco-regional, caexia progresiv, diseminrile metastatice, complicaiile cardiovasculare infecioase sau hemoptizii masive, metastazele hepatice se constat n 30-35% din cazuri (ex: scintigrafie), ganglionii supraclaviculari sunt prini n 30-60% din cazuri, mai rar cei axilari sau inghinali. Adenopatiile mediastinale se evideniaz n 50 - 90 % din cazuri la examenul radiologic mediastinocopic, tomografie computerizat sau toracotomie. Metastazele pulmonare apar la 10-30% din cazuri, cu aspect de limfangit carnomatoas difuz, sau imagini nodulare multiple.
24

Esofagul poate fi invadat prin propagare de vecintate (disfagie, fistuie bronho sau traheoesofaringiene). Neoplasmele bronice anaplazice invadeaz mai frecvent vasele intratoracice (60 - 100% ) dect cele epidermoide (60 - 70 %). De asemenea, frecvente sunt metastazele cerebrale (20 - 30 %); o treime din metastazele cerebrale neoplazice au la origine un neoplasm bronic. Alte localizri metastazice ale neoplasmului bronic sunt cele osoase i mai rar cele subcutanate, renale. Cele mai precoce metastaze sunt cele ganglionare, hepatice, osoase i cerebrale. Alte localizri survin tardiv i foarte rar. PROGNOSTIC Prognosticul neoplasmului bronic netratat este infaust, timpul de supravieuire din momentul stabilirii diagnosticului este de 12 luni pentru 80-90% din cazuri. Principalii factori cu semnificaie prognostic sunt: -Tipul histologic i legat de el timpul de dublare (TD) al tumorii -Stadiul TNM n momentul stabilirii diagnosticului -Starea clinico-biologic a bolnavului Dintre tipurile principale ale neoplasmului bronic, cancerul microcelular are prognosticul cel mai sever. TD al tumorii este foarte scurt ( 10 - 40 zile), iar malignitatea ei maxim (extensie local i la distan foarte precoce), astfel nct majoritatea pacienilor nu supravieuiesc mai mult de 1 - 6 luni. n adenocarcinom timpul de dublare depete 80 zile, iar n cancerul epidermoid 40 zile. n astfel de cazuri durata de supravieuire depinde n mare parte de stadiul tumorii n momentul stabilirii prognosticului. Pentru cancerele epidermoide n stadiile II - III, ansa supravieuirii la 5 ani este sub 10%, iar n stadiul I este 10 %. n clasificaia propus de FEINSTEIN (1968) cancerul indolent, suprtor sau chinuitor al simptomelor se afl n corelaie att cu extensia procesului (TNM) ct i cu timpul de supravieuire, iar clasificaia KARNOFSKY (1948) care evalueaz calitatea vieii cancerului dup capacitatea de activitate, nevoia de asisten medical i simptome (performance status) important indicator al anselor de supravieuire dup chimioterapia citostatic. Ali factori de prognostic agravai sunt vrsta tnr, sexul (sarcina), bolile organice asociate. Factorii de prognostic la cazurile cu tumori rezecate: Favorabili: creterea lent (timp de dublare mai mare de 12 luni), dimensiuni mici (mai mic de 3cm diametru), topografie periferic (n mantaua pulmonar),
25

structur epidermoida (chiar pentru neoplasmele bronsice primitive centrale), localizare compatibil cu extirparea prin lobectomie, localizare n lobii superiori. Nefavorabili: dimensiuni mari (mai mare de 7cm), structur nedifereniat, apariia recent a durerii, creterea rapid, invazia peretelui toracic (chiar rezecabila). Vrsta bolnavilor are i ea o semnificaie prognostic, la tineri evoluia fiind mai rapid, dar, n schimb, rezultatele rezeciei mai bune. Diferenele de prognoz la brbai i femei nu depind de sex, ci de tipurile histologice ntlnite i de timpul lor de dublare.

26

CAPITOLUL III. TRATAMENTUL I PROFILAXIA NEOPLASMULUI BRONIC Tratamentul este: profilactic si curativ dar posibilitile terapeutice n domeniul neoplasmului bronic sunt nc nesatisfctoare. -Chirurgia radical (extirparea tumorii i ganglionilor regionali) reprezint n etapa actual singura metod capabil s ofere unei proporii relativ reduse din bolnavii operai (n medie 20-30%) ansa unei supravieuiri mai mari de 5 ani. Numai 5-20% din neoplasmele bronice descoperite cu mijloace de diagnostic uzuale sunt rezecabile, astfel nct n totalul cazurilor, mai puin de 10% pot fi salvate prin tratament chirurgical. Contraindicaiile operatorii sunt urmtoarele: invazie mediastinal (paralizie recurenial, paralizie frenic, obstrucia venei cave superioare, invazie esofagian, adenopatie hilomediastinal, adenopatie subclavicular),Invazia pleurei (pleurezie metastatic), Invazie la distan (cerebrale, hepatice, osoase etc), neoplasme bronice primitive cu celule mici (n bob de ovz), neoplasm bronic primitiv bronhioalveolar multicentric (plurilobar), neoplasmele bronice primitive ale bronhiilor mari (mai ales stnga) i/sau traheii (sau invazia acestora de ctre un neoplasm bronic primitiv sau distal), neoplasm bronic primitiv apical cu invazia plexului brahial (sindrom PANCOAST-TOBIAS), neoplasm bronic primitiv cu invazia vaselor mari (angiografie), amputare ventilatorie incompatibil cu intervenia, acidoz respiratorie, hipoxemie (de repaus sau la eforturi mici), vrsta avansat (65-70 ani), stare general i organic (cardiac, hepatic, renal, metabolic) incompatibil cu intervenia. Lobectomiile sunt preferate ori de cte ori este posibil (peste 30% din cazuri). Neoplasmele bronice depind de precocitatea diagnosticului, tipul histologic, gradul coafectrii ganglionilor regionali, pleurei, pericardului, invazia vaselor sanguine pe pies de exerez, prezena celulelor tumorale n snge. RADIOTERAPIA aplicat preoperator, prin tehnica energiilor nalte (3000 6000 r) n scopul de a ameliora ansele de succes ale interveniei i de a reduce viabilitatea celulelor tumorale, nu pare a influena timpul de supravieuire, iar indicaiile ei rmn restrnse. Unele date favorizeaz utilitatea ei la bolnavii cu coafectarea ganglionar i mai ales la adenocarcinoame. Ca metod aplicat n scop curativ, radioterapia este recomandat n tumorile rezecabile dar la care intervenia chirurgical nu poate fi efectuat (refuzul bolnavilor, boli asociate), n cele nerezecabile i nu recidivele postoperatorii omolaterale.

27

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS Chimioterapia aplicat n tratamentul carcinomului microcelular cu c.ind. chirurgical i asociat cu iradierea profilactic a creierului constituie pentru unii autori tratamentul de selecie. n cazurile avansate radioterapia poate fi folosit n asociaie cu chimioterapia. Medicamentele citostatice utilizate in neoplasmul bronho-pulmonar sunt: Ciclofosfamida - Adriablastina (ADR) - Methotrexatul (MTX) - Vincristina (VCR) - CCNU - 5-fluoracilul (5FU) - Procarbazina (PCB) - Bleomicina (BLM) - CISplatinum (C - P) Aceste medicamente dau rspunsuri terapeutice n proporii mai mari de 30% n neoplasmele bronice cu celule mici i 18 5 % n restul formelor, obiectivitate prin reducerea tumorilor n 50% din cazuri i prin stabilirea unui rspuns timp de cteva luni. n prezent, se prefer polichimioterapia citostatic (cu 3-4 medicamente) incluznd ageni sincronizatori care blocheaz celulele tumorale n faza M a ciclului celular (exemplu VCR) sau dependeni de faz (MTX pentru faza a 3-a, ADR pentru faza G1) care distrug celulele sincronizate. Efectul antitumoral maxim se obine cu doze mari de citostatice administrate intermitent n cicluri cu durata de 1-14 zile, intercalate cu pauze de 34 sptmni. Leucotrombopenia maxim survine de obicei la 7-14 zile de la administrare, iar normalizarea ei reclam 3-4 sptmni. Efectele gastrointestinale sunt frecvente (anorexia, greuri, vrsturi) uneori mai severe, putnd afecta mucoasa gurii i esofagului. Schemele de polichimioterapie aplicate sunt numeroase i variate, chimioterapia neoplasmului bronic fiind una din problemele mobile i schimbtoare ale terapiei cancerului. La bolnavii care rspund la tratament, supravieuirea poate depi 12 luni. Imunoterapia (BCG, Corymbacterium, Levamisol) asociat chimioterapiei i radioterapiei nu au dat pn n prezent rezultate concludente n tratamentul neoplasmului bronic. TRATAMENTUL SIMPTOMATIC

28

Const n combaterea: durerilor toracice, tusei, hemoptiziei, inapetenei, n care se folosesc antibiotice pentru combaterea infeciilor i tratament simptomatic, dup caz, cu calmante ale tusei, hemostatice, analgetice ( Algocalmin, Mialgin), vitamine, oxigen. TRATAMENTUL PROFILACTIC Const n suprimarea noxelor cancerigene din mediul ambiant, presupune lupta mpotriva fumatului, a polurii atmosferice, supravegherea condiiilor de lucru n industriile care folosesc substane cancerigene, aciuni de depistare precoce radiologic n mas, tratamentul intens i precoce al tuturor infeciilor bronice. Aceste msuri indicate sunt: prevenirea bolilor bronice acute i cronice la vrsta copilriei i tinereii, boli care pot lsa sechele cu risc de cancerizare tardiv, reducerea iradierii diagnostice. PROFILAXIA Profilaxia este primar i secundar. Profilaxia primar a neoplasmului bronic ar trebui s se bazeze pe suprimarea factorilor cancerigeni cunoscui, cel puin al celor din mediul extern, operaie care nu este prea uoar. Cea mai abordabil msur ar fi combaterea perseverent a fumatului la toate categoriile de vrst. Se apreciaz c abstinena ar reduce incidena neoplasmului bronic cu 80%. Msurile aplicate sunt: educaia antifumat nceput la vrst colar, propaganda mpotriva fumatului la toate categoriile de vrst, abandonarea fumatului de ctre medici, medicamente facilitnd abandonarea fumatului, terapie de grup antifumat, reducerea expunerii prin folosirea de igarete cu filtru sau portigarete speciale. Suprimarea noxelor cancerigene industriale presupune msuri adecvate de protecia muncii la locurile de expunere cancerigen, iar reducerea polurii atmosferice constituie o important protecie a mediului ambiant. Profilaxia secundar se realizeaz printr-o depistare mai precoce i prin aplicarea ntr-un procent ct mai ridicat de cazuri a interveniilor radicale (rezectii pulmonare). Ea se efectueaz doar n puine locuri prin screening sistematic i citologie exfoliativ cu risc crescut cancerigen. Organizarea luptei mpotriva neoplasmului bronic se integreaz n organizarea de ansamblu a combaterii cancerului de toate localizrile (OMS 1972). n plan internaional s-au creat foruri ca Centrul Internaional de Cercetri asupra Cancerului (OMS), Uniunea Internaional mpotriva Cancerului, care elaboreaz recomandri n toate domeniile. i n ara noastr exist un program pe termen lung de combatere a cancerului n care se include i combaterea cancerului pulmonar.
29

CAPITOLUL IV PLANUL DE NGRIJIRE AL CAZURILOR STUDIATE Am efectuat practica n secia Oncologie a Spitalului Municipal Caracal, urmrind trei cazuri cu diagnosticul de neoplasm bronhopulmonar. Din dialogul cu bolnavul i din analiza datelor din foile de observaie au rezultat urmtoarele aspecte: CAZUL NR. 1 1.CULEGEREA DATELOR: F. O.: 340/ 2009 Date de identitate: Numele si prenumele: Domiciliul: Data naterii: Ocupaia: Data internrii: Diagnostic la internare: Data externrii: Diagnostic la externare: Nr. Zile spitalizare: ANAMNEZA Antecedente heredocolaterale: fr importan Antecedente personale patologice: infecii pulmonare repetate, bronit cronic tabacica n 1990 Condiii de via i munc: bune, fumtor de la 16 ani, 1 pachet igri/zi, consummator moderat de alcool. ISTORICUL BOLII: bolnav n vrst de 70 ani prezint n ultimele 2 luni astenie, tuse cu expectoraie muco-purulent, inapeten i scdere n greutate. Urmeaz un tratament cu antibiotic i simptomatologia se amelioreaz relativ. n urm cu dou zile se prezint la cabinetul medicului de familie pentru spute mucopurulente cu striuri sanghinolente, cu dispnee, febr 38oC de unde i se elibereaz bilet de trimitere la Centrul Primiri Urgente al Spitalului Municipal Caracal. DATE INDIRECTE: bolnavului i se elibereaz bilet de trimitere la Centrul Primiri Urgente, unde, n urma consultului este internat n secia Oncologie. M. V. comuna Orlea 1938 martie 26 omer 2009 ianuarie 13, ora 1000 neoplasm bronic stng, stadiul II T1N1M0 2009 ianuarie 17, ora 1200 neoplasm bronic stng, stadiul II T1N1M0 5

30

EXAMENUL CLINIC: la examenul clinic pe aparate i sisteme efectuat de medic s-au constatat urmtoarele aspecte patologice: Stare general: Modificat, astenie, febr, anxietate Tegumente i mucoase: Palide, calde umede esutul celular subcutanat: Slab reprezentat Sistemul limfatic: Palpabil axilar stng Aparat respirator: -La inspecie: torace normal conformat, bolnav dispneic -Tuse cu expectoraie muco-purulent cu striuri sanguinolente -La palpare: vibraii locale accentuate, predominant stnga -La percuie: matitate lemnoas stnga -La ascultaie: raluri bron ice, sibilante pe plamanul stang Aparat cardiovascular: Cord n limite normale: TA=145/85mmHg, AV=85/min Aparat digestiv i glande anexe: Inapetent, abdomen nedureros, ficat i splin la rebord. Sistem nervos i organe de sim: Cooperant, anxios, orientat temporo-spaial. 2. INTERPRETAREA DATELOR: DIAGNOSTIC CLINIC: neoplasm bronic pulmonar stng, stadiul II (T1N1M0) DIAGNOSTIC NURSING: - analiza biofiziologic: bolnav cu aparate i sisteme integre cu afectarea celor mai sus amintite: din analiza acestor date rezult c bolnavul este parial dependent, necesitnd ajutorul nursei n satisfacerea urmtoarelor nevoi fundamentale prioritare: nevoia de a respira i a avea o circulaie adecvat, de a evita pericolele, nevoia de a se alimenta i hidrata corespunztor, de a elimina, de a se deplasa, de a-i menine tegumentele i mucoasele curate, de a nva despre boala sa. - analiza psihologic: bolnav contient, orientat temporospatial, cooperant, anxios; - analiza sociologic: bolnav cooperant cu posibilitati materiale reduse ce nu-i permit sa se trateze. - analiza cultural-spirituala: bolnav cu nivel sczut de cultur sanitar, de religie cretin-ortodox care nu respect posturile.

31

32

33

34

35

36

CAZUL NR. 2 CULEGEREA DATELOR: F.O.: 350/ 2009 Date de identitate Numele i prenumele: A.S. Domiciliul: Caracal Data naterii: 1941 iulie 29 Ocupaia: casnic Data internrii: 2009 ianuarie 9, ora 12:30 Diagnostic la internare: neoplasm bronic drept, stadiul II T1N1M0 Data externrii: 2009 ianuarie 15, ora 12:30 Diagnostic la externare: neoplasm bronic drept, stadiul II T1N1M0 Nr zile spitalizare: 7 ANAMNEZA Antecedente heredocolaterale: fr importan Antecedente personale patologice: infecii pulmonare repetate, bronit cronic n 1967 Condiii de via i munca: bune, nefumtoare, consumatoare moderat de alcool ISTORICUL BOLII: Bolnav n vrst de 68 de ani prezint n ultimele 2 luni astenie, tuse cu expectoraie muco-purulenta, inapeten i scdere n greutate. Urmeaz un tratament cu antibiotice i simptomatologia se amelioreaz relativ. n urm cu 3 zile se prezinta la cabinetul medicului de familie cu dispnee, febr 37C de unde i se elibereaz bilet de trimitere la Centrul Primiri Urgente al Spitalului Municipal Caracal. DATE INDIRECTE: Bolnavei i se elibereaz bilet de trimitere la Centrul Primiri Urgente, unde n urma consultului este internat la secia Oncologie. EXAMENUL CLINIC: La examenul clinic pe aparate i sisteme efectuat de medic, s-au constatat urmtoarele aspecte patologice: Stare general: modificat, astenie, febr, anxietate. Tegumente i mucoase: palide, calde, umede. esutul celular subcutanat: slab reprezentat. Sistemul limfatic: palpabil axilar stng. Aparat respirator -la inspecie: torace normal conformat, bolnav dispneic -tuse cu expectoraie muco-purulent cu striuri sanguinolente
37

-la palpare: vibraii locale accentuate, predominant stng -la percuie: matitate lemnoas stng -la ascultatie: raluri bronice, sibilant Aparat cardiovascular: cord n limite normale: TA=135/75mmHg, AV=80/min. Aparat digestiv i glande anexe: Inapeten, abdomen nedureros, ficat i splin la rebord. Sistem nervos: cooperant, anxioas. INTERPRETAREA DATELOR DIAGNOSTIC CLINIC: neoplasm bronic pulmonar drept, stadiul II DIAGNOSTIC NURSING -analiza biofiziologic: bolnav cu aparate i sisteme integre cu afectarea celor mai sus amintite; -analiza psihologic: bolnav contient, orientat tempero-spaial, cooperant, anxioas; -analiza sociologic: bolnav cu posibiliti reduse de a se trata, fiind casnica; -analiza cultural-spiritual: bolnav cu nivel sczut de cultur sanitar, de religie cretin-ortodox, care nu respect posturile.

38

39

40

41

42

43

CAZUL NR. 3 1.CULEGEREA DATELOR: F. O. 375/ 2009 Date de identitate: Numele i prenumele: C.G. Domiciliul: Corabia Data naterii: 1928 februarie 14 Ocupaia: pensionar Data internrii: 2009 martie 17, ora 12:00 Diagnostic la internare: neoplasm bronic drept Data externrii: 2009 martie 25, ora 12:30 Diagnostic la externare: neoplasm bronic drept, stadiul II TNM Nr. zile spitalizare: 9 ANAMNEZA Antecedente heredocolaterale: fr importan Antecedente personale patologice: infecii pulmonare repetate, bronit cronic tabacic n 1991 Condiii de via i munca: bune, fumtor de la 18 ani, consumator moderat de alcool ISTORICUL BOLII: Bolnav n vrst de 81 de ani, prezint astenie, tuse seac, inapeten i scdere n greutate. Urmeaz un tratament ambulatoriu cu antibiotice i simptomatologia se amelioreaz relativ. n urm cu 2 zile se prezinta la cabinetul medicului de familie cu dispnee, febr 38C, sput hemoptoic cu aspect de jeleu de coacze de unde i se elibereaz bilet de trimitere la Centrul Primiri Urgente al Spitalului Municipal Caracal. DATE INDIRECTE: Bolnavului i se elibereaz bilet de trimitere la Centrul Primiri Urgente a Spitalului Municipal Caracal. EXAMENUL CLINIC: La examenul clinic pe aparate i sisteme efectuat de medic, s-au constatat urmtoarele aspecte patologice: Stare general: modificat, astenie, febr, anxietate Tegumente i mucoase: palide, calde, umede esutul celular subcutanat: slab reprezentat Sistemul limfatic: superficial palpabil axilar drept, ganglioni mici, durerosi, tumefiai Aparat respirator -la inspecie: torace normal conformat, bolnav dispeneic
44

- tuse seac, sput hemoptoic cu aspect de jeleu de coacze -la palpare: vibraii locale accentuate, predominant dreapta -la percuie: matitate la nivelul ariei pulmonare -la ascultatie: raluri bronice, sibilante Aparat cardiovascular: cord n limite normale: TA=135/70mmHg, AV=80/min Aparat digestiv i glande anexe: inapeten, abdomen nedureros, senzaie de vom, ficat Sistem nervos: cooperant, anxios INTERPRETAREA DATELOR: DIAGNOSTIC CLINIC: neoplasm bronic pulmonar drept, stadiul II DIAGNOSTIC NURSING -analiza biofiziologic: bolnav cu aparate i sisteme integre cu afectarea celor mai sus amintite; -analiza psihologic: bolnav contient, orientat tempero-spaial, cooperant, anxios, astenic; -analiza sociologic: bolnav cu posibiliti reduse de a se trata, fiind pensionar; -analiza cultural-spiritual: bolnav cu nivel sczut de cultur sanitar, de religie cretin-ortodox, care nu respect posturile.

45

46

47

48

49

50

CAPITOLUL V CONCLUZII Neoplasmul bronhopulmonar este un proces tumoral dezvoltat prin transformarea malign a celulelor epiteliului bronic. El ocup un rol important n patologia bronhopulmonar i oncologic datorit creterii incidenei la nivelele crescute, precum si problemelor nc nerezolvate pe care le ridic pe planul diagnosticului, al tratamentului i profilaxiei. n ultima jumtate de secol asistm la o cretere a frecvenei crcinomului bronic. Sporirea incidenei carcinomului bronic s-ar datora actiunii unor factori exogeni: tutunul i expunerea la poluani industriali, radiaii ionizante sau ali factori profesionali (uraniu, azbest, cromai, fier, nichel, gaze de eapament). Anatomopatologic, punctul de plecare este cel mai adesea mucoasa bronic de la nivelul pintenului traheal i ramurilor bronice principale, mult mai rar fiind atinse bronhiile distale sau brohiolele. Excepional, leziunea primitiv este alveola pulmonar. Dezvoltarea procesului tumoral ngustez, obstrueaz lumenul bronic ducnd la tulburri de ventilaie, a cror expresie (clinic i radiologic) este atelectazia. Tabloul clinic este dominat de simptome de mprumut (iritaie, obstrucie, infecie bronic), n timp ce manifestrile proprii ale tumorii sunt relativ srace (hemoptizii, modificri radiologice). Diagnosticul pozitiv se pune pe date clinice care suspicioneaza neoplasm bronic, cele radiologice care orienteaz diagnosticul, iar bronhoscopia i examenul morfopatologic l confirm. Elementele de suspiciune clinic a neoplasmului bronic, n general nespecifice i mediocre ca valoare diagnostic sunt: vrsta (peste 40 de ani), sexul (masculin), calitatea de fumtor nveterat, expunerea profesional la ageni cancerigeni, prezena unor leziuni bronhopulmonare (TBC, bronit cronic) hipocratism digital, adenopatii subclaviculare i/sau prezena unei suferine bronhopulmonare instalate lent sau acut. Tratamentul neoplasmului bronic n etapa actual este chirurgical, singura metoda capabil s ofere unei proporii relativ reduse din bolnavii operai (medie 20%) ansa unei supravieuiri mai mari de 5 ani. O alt metod de tratament este chimioterapia care asociat cu iradierea profilactic constituie pentru unii autori tratamentul de elecie. Schemele polichimioterapice aplicate sunt numeroase i variate, chimioterapia neoplasmului bronic fiind una din problemele schimbtoare ale terapiei cancerului. Pe parcursul practicii efectuate n secia Oncologie urmrind cele trei cazuri de bolnavi dignosticai cu neoplasm bronic, din punct de vedere al procesului de

51

nursing, aceti bolnavi au fost parial dependeni necesitnd ngrijiri infirmiere privind satisfacerea urmtoarelor nevoi fundamentale prioritare: - Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie - Nevoia de a evita pericolele - Nevoia de a se alimenta i hidrata corespunztor - Nevoia de a elimina - Nevoia de a se odihni - Nevoia de a-i menine tegumentele i mucoasele curate - Nevoia de a nva despre boala sa NEOPLASMUL PULMONAR-include cazurile de cancer care se dezvolt n mod primitiv, de regul din epiteliul bronic,invadnd ulterior i parenchimul pulmonar. Confundat n antichitate cu ftizia i cu alte boli pulmonare consumptive, neoplasmul pulmonar a fost semnalat pentru prima dat, fr a fi bine individualizat, n secolul al XVI-lea de ctre PARACELSIUS i de AGRICOLA ca male matalorum la minerii din SCHNEEBERG i din ST.JOACHIMSTAL. Din punct de vedere histologic, se disting patru tipuri principale de neoplasm bronic: - Carciom epidermoid (malpighian, scuamos, pavimentos) - Adenocarcinom (carcinom cilindro-cubic, glandular) - Carcinom anaplazic cu celule mici (microcelular) n majoritate cu celule fuziforme (in boabe de ovz) - Carcinom anaplazic cu celule mari(macrocelular) Cele mai frecvente sunt carcinoamele epidermoide (40-70%) urmate de adenocarcinoame i carcinomul bronhoalveolar, forma particular a adenocarcinomului (3-8%) n ultima jumtate de secol asistm la o cretere a frecevenei carcinomului bronic. Mortalitatea prin neoplasm bronhopulmonar se afl, n ultimele decenii, n continu i rapid cretere n majoritatea rilor lumii, ntr-un ritm ce a depit considerabil creterea mortalitii globale prin neoplazii maligne. Dei etiologia neoplasmului este nc neclarificat, datele statistice i experimentele demonstreaz importana rolului jucat de expunerea prelungit a arborelui traheobronic la substane cancerigene coninute n aerul respirat. FUMATUL- este considerat n prezent, drept un factor etiologic major al neoplasmului bronic- dup unele estimri, de 85-90% din mbolnviri. POLUAREA ATMOSFERIC - cu substane cancerigene din fumul industrial sau domestic i gazele de eapament de la autovehicule acioneaz cu influena fumatului explicnd frecvena mai ridicat a neoplasmului bronic n zonele urbane puternic industrializate fa de mediul rural. Anatomopatologic, punctul de plecare este cel mai adesea mucoasa bronica de la nivelul pintenului traheal i ramurilor bronice principale mult mai rar fiind atinse bronhiile distale sau bronhiolele. Excepional, leziunea primitiv este alveola pulmonar.
52

Dezvoltarea procesului tumoral o ngusteaz, obstrueaz lumenul bronic, ducnd la tulburri de ventilaie, a cror expresie clinic i radiologic este atelectaza. Denumirea corect este carcinom bronic sau neoplasm bronhopulmonar (pulmonul fiind secundar atins) si nu cancer pulmonar. Tabloul clinic este dominat de simptome de mprumut (iritaie, obstrucie i infecie bronic) n timp ce manifestrile proprii ale tumorii sunt relativ srace (hemoptizii, modificri radiologice) n neoplasmul bronhopulmonar se pot ntlni urmtoarele tipuri principale de SPN: -neurologice (neuropatia senzitiv DENNY_BROWN, polinevritele mixte senzitive i motorii, sindroame cerebeloase, manifestri encefalomielopatice), -musculare i cutanate (polimiozite i dermatomiozite, sindroame pseudomiastenice), -osteoarticulare: sindrom PIERRE MARIE-BAMBERGER; si sindrom reumatoid, hipocratism digital simplu; -enodcrine: sindrom CUSHING: hipertiroidism, hiperparatiroidism, ginecomastii izolate, -hematologice: anemii, poliglobulii, purpur, reacii leucenoide , vasculare fiebite superficiale recidivante. Examenele paraclinice sunt cele care confirm suspiciunea de neoplasm bronhopulmonar n cadrul unui anumit tablou clinic. Neoplasmele bronhopulmonare pot fi: -Centrale (centrohilare, tronculare) corespunde localizarii pe bronhiile primitive si lobare pn la bifurcaia segmentar; -Periferice, mai rar dect cele centrohilare(3:1) i i au originea n bronhiile segmentare de la al-2-lea la al-4-lea ordin, proiectndu-se n zonele periferice. -Neoplasm cavitar.n caz de necroz, aproximativ 10% din neoplasmele primitive i 40% din cele secundare au, de obicei, forme epidermoide. -Cancerul lobar,corespunde unei localizri pe lobar,de obicei superioar cu invazie tumoral, pneumonia sau atelactazia ntregului lob. -Cancerul paramediastinal, prin localizarea strict nvecinat cu mediastinul, realizeaz aspectul de opacitate pseudomediastinal. -Cancerul apical, o form particular de carcinom periferic. n absena msurilor terapeutice, neoplasmul bronic urmeaz etapele clasice ale oricrui neoplasm: Tumor local, invazia ganglionar regional, generalizare metastazica, ajungnd la deces ntr-un interval mediu de 8-14 luni. S-au semnalat cazuri rare de neoplasm bronic cu evoluie lent, de 3-8 ani, cazuri ceva mai frecvente cu evoluie acut, letale n 3-4luni de la primul simptom (neoplasmele bronsice anaplazice, uneori i epidermoide) precum i cazuri cu evoluie discontinu prin puseuri evolutive alternate cu intervale de remisiune. Cauzele decesului n ordinea frecvenei sunt:
53

Asfixia prin extensie loco-regional, caexia progresiv, diseminrile metastatice, complicaiile cardiovasculare infecioase sau hemoptizii masive, metastazele hepatice se constat n 30-35% din cazuri (ex: scintigrafie), ganglionii supraclaviculari sunt prini n 30-60% din cazuri, mai rar cei axilari sau inghinali. Adenopatiile mediastinale se evideniaz n 50 - 90 % din cazuri la examenul radiologic mediastinocopic, tomografie computerizat sau toracotomie. Prognosticul neoplasmului bronic netratat este infaust, timpul de supravieuire din momentul stabilirii diagnosticului este de 12 luni pentru 80-90% din cazuri. Principalii factori cu semnificaie prognostic sunt: -Tipul histologic i legat de el timpul de dublare (TD) al tumorii -Stadiul TNM n momentul stabilirii diagnosticului -Starea clinico-biologic a bolnavului Dintre tipurile principale ale neoplasmului bronic, cancerul microcelular are prognosticul cel mai sever. TD al tumorii este foarte scurt ( 10 - 40 zile), iar malignitatea ei maxim (extensie local i la distan foarte precoce), astfel nct majoritatea pacienilor nu supravieuiesc mai mult de 1 - 6 luni. n adenocarcinom timpul de dublare depete 80 zile, iar n cancerul epidermoid 40 zile.

54

BIBLIOGRAFIA TITIRIC L TITIRIC L TITIRIC L TITIRIC MOZES C BALT G - Urgene medico-chirurgicale pentru cadre medii Editura Viaa medical romneasc, Bucureti,2007 - Tehnici de evaluare i ngrijire a bolnavului Editura Viaa medical romneasc, Bucureti, 2001 - Ghid de nursing Editura Viaa medical romneasc, Bucureti 2006 - Breviar de explorri funcionale i ngrijiri speciale ale bolnavilor Editura Viaa medical romneasc, Bucureti, 2007 - Tehnica ngrijirii bolnavului Vol I-II Editura All, Bucureti, 2008 - ngrijiri generale i speciale ale bolnavilor, Vol I-II Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1981 GHERASIM L - Tratat de medicin intern, Vol 1 Editura Medical, Bucureti, 1995 MORARU I REPCIUC E PUN R - Anatomie patologic, Vol II Editura Medical, Bucureti, 1980 - Anatomia omului, Viscere Vol II Editura Medical, Bucureti, 1958 - Tratate de medicina intern, Vol 1, Aparat respirator, Editura Medical, Bucureti, 2002 RMNICEANU R - Prognosticul bolilor interne, Editura Medical, Bucureti, 1978 BORUNDEL C - Manual de medicin intern pentru cadre medii Editura All, Bucureti, 2005

55

CUPRINS MOTTO MOTIVAIE CAPITOLUL I: CAPITOLUL II: INTORDUCERE I ISTORICUL BOLII DATE DIN LITERATUR 3 4 4 6 12 13 15 17 22 24 27 30 51 55

A. DEFINIIA I CLASIFICAREA NEOPLASMULUI BRONIC B. ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR C. EPIDEMIOLOGIA NEOPLASMULUI BRONHOPULMONAR D. ETIOPATOGENIA NEOPLASMULUI BRONIC E. ASPECTE ANATOMO-PATOLOGICE ALE NEOPLASMULUI BRONHO-PULMONAR F. TABLOUL CLINIC I FORMELE CLINICE DE BOAL G. DIAGNOSTICUL POZITIV I DIFERENIAL AL NEPLASMULUI BRONIC H. EVOLUIA, COMPLICAIILE I PROGNOSTICUL NEOPLASMULUI BRONIC CAPITOLUL III: CAPITOLUL IV: TRATAMENTUL I PROFILAXIA NEOPLASMULUI BRONIC PLANULRI DE NURSING PENTRU CAZURILE STUDIATE CAPITOLUL V: CONCLUZII BIBLIOGRAFIE CURPINS

56