trastorno por dficit de atencin/hiperactividad

Sndrome de dficit de atencin, del control motor y de la percepcin (DAMP): perfil neuropsicolgico
Andrs H. Daz-Lucero, Cecilia A. Melano, Mximo C. Etchepareborda

Introduccin. El sndrome de dficit de atencin, del control motor y de la percepcin (DAMP) es un trastorno an no bien definido, ya que debido a sus particulares caractersticas genera confusin al momento de delimitar un diagnstico diferencial con trastornos del neurodesarrollo, por tal motivo se realiza una descripcin del perfil neuropsicolgico caracterstico. Pacientes y mtodos. Se evalu a 22 nios (11 nios y 11 nias) de 9 a 18 aos. Criterio de inclusin: diagnstico de trastorno por dficit de atencin/hiperactividad con trastorno de la coordinacin motora segn el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, cuarta edicin. Se administr una batera para evaluar la inteligencia, la atencin, las funciones ejecutivas, las funciones visuoespaciales y perceptivas, as como tambin el perfil psicolgico. Resultados. El perfil neuropsicolgico de este grupo clnico demostr un cociente intelectual dentro del lmite inferior de la normalidad y dificultades en la percepcin e identificacin de la forma, as como tiempos de reaccin y ejecucin de tareas muy lentos, lo que sumado a la torpeza motriz tiene como resultado producciones deficientes. Alta incidencia de conductas de retraimiento y tendencia depresiva. Conclusiones. Las caractersticas fundamentales, adems del trastorno de atencin y de la coordinacin motora, fueron los tiempos de reaccin y de procesamiento lento, as como las dificultades perceptivas. Palabras clave. DAMP. Percepcin. TDAH. Torpeza motriz. Trastorno de aprendizaje no verbal.

Laboratorio para el Estudio de las Funciones Cerebrales Superiores. Buenos Aires, Argentina. Correspondencia: Dr. Mximo Carlos Etchepareborda. Laboratorio para el Estudio de las Funciones Cerebrales Superiores. Estados Unidos, 3402. CP 1228 Buenos Aires, Argentina. E-mail: mce@interar.com.ar Aceptado tras revisin externa: 20.01.11. Cmo citar este artculo: Daz-Lucero AH, Melano CA, Etchepareborda MC. Sndrome de dficit de atencin, del control motor y de la percepcin (DAMP): perfil neuropsicolgico. Rev Neurol 2011; 52 (Supl 1): S71-5. 2011 Revista de Neurologa

Introduccin
El sndrome dficit de atencin, del control motor y de la percepcin (DAMP) es un trastorno del neurodesarrollo, que integra el grupo de los trastornos del aprendizaje, y debido a sus particulares caractersticas genera cierta confusin en el momento de delimitar su diagnstico por la cercana con trastornos tales como el trastorno por dficit de atencin/hiperactividad (TDAH), el sndrome de Asperger y el retraso mental leve. El sndrome de DAMP suele solaparse tanto con el TDAH [1-3] (sobre todo en su subtipo inatento) como con el sndrome de la coordinacin motora en varios aspectos. Lo mismo ocurre con el sndrome de Asperger con respecto a los casos ms graves de DAMP [4]. Por ello, resulta fundamental aunar conceptos a fin de alcanzar un consenso generalizado acerca de cules deben ser los criterios diagnsticos de dicho sndrome, ya que el DAMP, al igual que todos los trastornos de aprendizaje no verbal (TANV), no se encuentra incluido en el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, cuarta edicin (DSM-IV), as como tampoco existe una clasificacin internacional de enfermedades que lo incluya. En este trabajo estudiamos el perfil neuropsicolgico caracterstico de los nios con sndrome de

DAMP, a fin de poder delimitar ms especficamente las particularidades de ste y definir un esquema de evaluacin que facilite la aproximacin a un diagnstico ms preciso.

Pacientes y mtodos
Se evalu a 22 nios (11 nios y 11 nias), escolarizados, de 9 a 18 aos de edad, con un promedio de 13 aos; 18 de ellos eran diestros y 4 eran zurdos. Se consider criterio de inclusin el diagnstico de sndrome de DAMP segn la literatura cientfica internacional, la cual reconoce como criterios diagnsticos de este sndrome: TDAH, segn el DSM-IV [5]. Trastorno del desarrollo de la coordinacin, segn el DSM-IV [5]. Se excluy a pacientes con diagnstico previo de retraso mental o parlisis cerebral. Se exceptu a los nios con tratamiento psicolgico o farmacolgico previo, antecedentes de otras alteraciones orgnicas y antecedentes de otras alteraciones psicolgicas y psiquitricas. Se administr una batera neuropsicolgica compuesta por los siguientes tests:

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PSB (Prfsystem fr Schul- und Bildungsberatung): prueba de inteligencia compuesta por nueve pruebas verbales y no verbales, que apuntan a evaluar desarrollo general, facultad de pensar, incidencia de palabras, capacidad de adivinar, representacin espacial, capacidad de clasificacin, adicin y facultad de percepcin. MCC-94 (monitorizacin cognitiva computarizada) [6,7], que consta de cinco pruebas: a) CPT (Continuous Performance Test): atencin sostenida, control de espera, control de impulsos y latencias. b) SAT (Selective Attention Test): atencin selectiva, coordinacin visuomotriz bimanual y latencias. c) RT (Reaction Time): tiempos de reaccin monomodales (visual y auditivo) y global. d) WCST (Wisconsin Card Sorting Test): flexibilidad cognitiva y tiempo de procesamiento cognitivo [8]. e) STB (test de Stroop modificado para ordenador): test de interferencia color-palabra. Para la evaluacin de la memoria, asimismo, se administraron pruebas de span de nmeros y colores, memoria de objetos y textos. Test de vocabulario en imgenes Peabody. Planificacin secuencial a travs de pruebas de cancelacin de dgitos y letras. Cubos de Kohs. MFF-20 (test de emparejamiento de figuras familiares). Escala de evaluacin neuromotora de Gillberg. Escala de Birleson. CBCL (Child Behavior Checklist) [9,10].

ponen esta evaluacin, los cuales indican que el desarrollo general, la incidencia de palabras, la capacidad de adivinar, la adicin y la facultad de percepcin evidencian un predominio de valores anormales. Por otro lado, la facultad de pensar, la capacidad de clasificacin y, llamativamente, la representacin espacial se encuentran mayoritariamente conservadas.

Velocidad de reaccin
En los tiempos de reaccin, tanto en el CPT como el RT, as como en lo que respecta a la evaluacin del output motor, prevalecieron valores lentos (300 a 400 ms) o muy lentos (> 400 ms). Esta lentitud en el output motor es una caracterstica que se observ a lo largo de todas las evaluaciones realizadas.

Output motor
Respecto a la produccin motora manual (output motor derecho e izquierdo), las respuestas fueron lentas (1.000 a 1.200 ms) y muy lentas (> 1.200 ms).

Control inhibitorio
Tanto en lo que respecta al control de espera, control de impulsos y control de interferencia, se pudo evidenciar una clara conservacin de estas facultades, dado el rendimiento adecuado en dichas pruebas.

Flexibilidad cognitiva
Si bien la flexibilidad cognitiva (evaluada con el WCST) se vio conservada en la mayora de los casos, el tiempo de procesamiento de dicha informacin estuvo afectado, con valores limtrofes admitidos para dicha prueba (2.001-2.500 ms).

Resultados
Inteligencia
En la evaluacin realizada con el PSB se pudo observar una media de cociente intelectual (CI) de 84, correspondiente a valores limtrofes. As, tambin se evidenci que la porcin prevalente con respecto al CI dentro de la muestra corresponde a los valores limtrofes y normales bajos, los cuales se ubican por debajo de un CI de 95, con un porcentaje de 32 para valores limtrofes y 58 para normales bajos, lo que suma un total del 90%. A fines prcticos, es importante aclarar que se han incluido dentro de los parmetros de anormalidad los valores de CI limtrofes y normales bajos. Tambin resulta impor tante describir los resultados que arrojan los distintos subtests que com-

Memoria
Afectacin de la memoria secuencial en la nominacin de colores y de la memoria de textos. Buena respuesta de la memoria de objetos y del span numrico.

Percepcin visuoespacial
Si bien no result significativa la cantidad de errores presentes en la evaluacin de cubos de Kohs, s se observ que los tiempos empleados en la ejecucin de esta prueba fueron muy prolongados y que duplicaban en algunos casos los tiempos esperados.

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Cuando evaluamos la percepcin en el test de emparejamiento de figuras familiares, se evidenci una tasa de errores importante en este grupo de pacientes, as como latencias significativas. Estos resultados corresponden al grupo de nios con perfil muy reflexivo e ineficiente. El subtest de capacidad de percepcin correspondiente al PSB evidencia un bajo rendimiento perceptual en este grupo de pacientes, ya que el 9,1% de la muestra presenta valores limtrofes y el 72,7% revela valores bajos, lo que implica que un 81,8% de este grupo de pacientes manifiesta un rendimiento anormal en lo que atae a esta capacidad.

Figura. Produccin grfica: DAMP (izquierda) frente a TDAH (derecha).

Perfil psicolgico
La escala de Birleson, utilizada para evaluar el nivel de angustia y depresin, arroj datos que se corresponden con una tendencia limtrofe a conductas depresivas. Asimismo, la escala de Achenbach, que evala distintos aspectos comportamentales en el nio, evidenci cierta tendencia hacia los problemas internalizantes. En la variable que evala la suma total de problemas de cada paciente correspondiente a esta poblacin, se observ que si bien individualmente no se ha destacado ningn parmetro, salvo problemas internalizantes, globalmente todos los pacientes presentan un perfil alterado en la valoracin total.

Atencin selectiva
Se aprecia un rendimiento adecuado tanto en la atencin selectiva global como en la discriminacin atencional, y tambin en lo que implica aprovechamiento de los tiempos de espera (el correcto aprovechamiento del tiempo de espera se relaciona con la capacidad necesaria para aprender de los errores cometidos). alteradas, as como los parmetros de madurez. Estos hallazgos son caractersticos de los pacientes con trastornos visuomotrices.

Discusin
Los trastornos atencionales observados en los pacientes con DAMP correspondieron en un 82% de los casos al subtipo predominantemente inatento. Los pacientes con TDAH, y ms los del subtipo inatento, se caracterizan por presentar disfunciones en la atencin fsica, principalmente, y sobre todo en la tnica (sostenida), as como gran cantidad de errores por distraccin y bajo control de interferencia. Eventualmente se observan tambin fallos en la flexibilidad cognitiva y la velocidad de reaccin. Las alteraciones en las tareas motrices se deben generalmente a la alta distraccin; sin embargo, no es significativa la presencia de alteraciones del trazo, la alineacin o la inmadurez del dibu-

Atencin sostenida
En lo que se refiere a la atencin sostenida, hay un marcado dficit en este grupo de nios, que se caracteriza fundamentalmente por los tiempos prolongados en la latencia (> 300 ms). Aunque de manera menos significativa, tambin se observan errores target y no target, y un nmero elevado de omisiones.

Grafomotricidad
Como se evidencia en la figura, el trazo, las proporciones y la alineacin se encuentran francamente

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Tabla. Diagnsticos diferenciales. Aspectos cognitivos CI normal bajo/limtrofe Procesamiento cognitivo lento Memoria de trabajo y visuopercepcin disminuidas Escaso control inhibitorio Escasa flexibilidad cognitiva Escaso control inhibitorio Escasa flexibilidad y procesamiento cognitivo lento Memoria de trabajo y visuopercepcin disminuidas CI normal y bajo Escaso control inhibitorio Escasa flexibilidad y procesamiento cognitivo CI bajo Escaso control inhibitorio Escasa flexibilidad y procesamiento cognitivo Memoria de trabajo y visuopercepcin disminuidas Dficit visuoperceptivo Atencin Motricidad Motricidad fina y gruesa alteradas Aspectos emocionales

DAMP

Tendencia a la hiperfocalizacin Dficit en todos los sistemas atencionales

Problemas internalizantes Tendencia depresiva Predominantemente problemas externalizantes

TDAH

Variable

Tempo cognitivo lento

Dficit en todos los sistemas atencionales

Variable

Problemas internalizantes

Sndrome de Asperger

Dficit en atencin sostenida (condicionado a motivacin por el estmulo)

Variable

Trastorno en la interaccin social

Retraso mental leve

Dficit en todos los sistemas atencionales

Depende de la patologa que lo genere

Variedad de perfiles segn la patologa

Trastorno de la coordinacin motora

Motricidad fina y gruesa alteradas

Tendencia depresiva

CI: cociente intelectual; DAMP: dficit de atencin, del control motor y de la percepcin; TDAH: trastorno por dficit de atencin/hiperactividad.

jo, como se evidencia en la comparacin de las figuras pertenecientes a un grupo de nios con diagnstico de TDAH respecto a las imgenes correspondientes a un grupo de nios con diagnstico de DAMP (Figura). Teniendo en cuenta la clasificacin de Rourke [11], el DAMP se incluira dentro del subtipo caracterizado por puntuaciones altas en las funciones verbales con respecto a las funciones manipulativas. Es en este grupo donde se incluye los TANV [12,13]. El DAMP se encuentra clasificado dentro de los TANV. stos se caracterizan por ser un sndrome neuroevolutivo, con cierto grado de comorbilidad psiquitrica, a pesar de que las tendencias depresivas y al aislamiento tampoco se encuentran como predominantes del cuadro. Estos nios presentan un marcado dficit atencional, que podra acertadamente considerarse ms que un dficit en la atencin en s mismo como cierta tendencia a la hiperfocalizacin (poner atencin en el detalle); son nios muy lentos en la ejecucin de tareas y adems presentan una significativa torpeza motora que fcilmente puede observarse como expresin

de desviacin en el desarrollo psicomotor, en la grafomotricidad y en la percepcin [14]. Las caractersticas lingsticas del DAMP, en el momento de la entrevista, slo se manifestaron como mnimas fallos en la comprensin y expresin de tipo prosdica y pragmtica, sin generar un dficit significativo en esta rea, por lo cual consideramos que el entorno lingstico en estos pacientes se encuentra cercano a lo normal. Segn los resultados obtenidos en nuestro trabajo, el dficit principal vendra dado por la lentitud en la resolucin y el procesamiento de tareas, pero es importante establecer la diferencia entre los nios con sndrome de DAMP y aqullos con el subtipo de TDAH correspondiente al tempo cognitivo lento. Si bien este ltimo grupo responde a similares caractersticas respecto a la lentitud en el procesamiento cognitivo y en la ejecucin de tareas, no se incluyen dentro de lo que se consideran TANV, ya que dista del resto de las caractersticas fundamentales que configuran este tipo de patologa, tales como la torpeza motriz, alteraciones en la grafomotricidad, caractersticas perceptivas y aspectos emocionales.

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En cuanto a la capacidad de percepcin, podemos decir que existe evidencia del dficit en esta habilidad. En las pruebas de los cubos de Kohs, el emparejamiento de figuras y en los subtests del PSB, se observaron una gran cantidad de errores y altas latencias en el desarrollo de las evaluaciones. Segn lo publicado en la bibliograf a, se debera a una incapacidad en la percepcin del todo y a la alteracin de la atencin sostenida para lograr un anlisis y sntesis del detalle. Este mecanismo podra ser el responsable del dficit en la habilidad de percepcin. Estos nios no comprenden globalmente, sino en partes, lo cual dificulta la integracin de conceptos, la abstraccin y, por ende, la correcta adaptacin al medio que los rodea. La grafomotricidad, como se observa en los dibujos, es deficiente, si la comparamos con controles de su edad. Esto coincide con el dficit de coordinacin motriz, el cual sera uno de los pilares descritos de esta patologa. En relacin con los aspectos psicoemocionales, dominaron la tendencia limtrofe a conductas depresivas y la tendencia hacia los problemas internalizantes; sin embargo, esta predisposicin slo se mantiene en el marco de las tendencias y no constituyen una patologa psicoemocional significativa. Si bien el DAMP se ubica dentro de los denominados trastornos del aprendizaje, deben considerarse sus caractersticas propias para un adecuado diagnstico y un tratamiento pertinente (Tabla).
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Deficits in attention, motor control and perception (DAMP) syndrome: neuropsychological profile
Introduction. Deficits in attention, motor control and perception (DAMP) syndrome is a disorder that has still not been very well defined, since its particular characteristics lead to confusion when it comes to delimiting a differential diagnosis with neurodevelopmental disorders. For this reason, in this work we offer a description of the characteristic neuropsychological profile. Patients and methods. Twenty-two children (11 boys and 11 girls) between 9 and 18 years of age were evaluated. Eligibility criterion: a diagnosis of attention deficit hyperactivity disorder with involvement of motor coordination according to the fourth edition of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. A battery was administered in order to evaluate the intelligence, attention, executive functions, visuospatial and perceptive functions, as well as the psychological profile. Results. The neuropsychological profile of this clinical group showed an intelligence quotient above the lower limit of what can be considered normal and difficulties in the perception and identification of shapes, as well as very slow reaction and task realisation times. When added to motor clumsiness, all this results in deficient productions. There was also a high incidence of withdrawal behaviours and a tendency towards depression. Conclusions. The fundamental features, in addition to the disorders affecting attention and motor coordination, were the slow reaction and processing times, and the perceptive difficulties. Key words. ADHD. DAMP. Motor clumsiness. Non-verbal learning disorder. Perception.

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