Caso Anatomoclinico DATOS DE IDENTIFICACION NOMBRE Y APELLIDO: E.E.A.G FECHA DE NACIMIENTO: 06/05/1973, Maracaibo, Edo Zulia.

EDAD: 33aos PROCEDENCIA: AV 18, La Pomona, detrs del Hospital Dr Pedro Iturbe. PROFESION: Instrumentista petrolero. FECHA DE ADMISION: 09/11/2006 2:00pm Historia # 259682. MOTIVOS DE CONSULTA: Evacuaciones liquidas Fiebre Dolores musculares ENFERMEDAD ACTUAL: Se trata de paciente masculino, natural y procedente de la localidad quien inicia cuadro clnico dos das previos a su ingreso (07/11/06), caracterizado por presentar evacuaciones liquidas, ftidas, de abundante cantidad, con moco, amarillentas, sin sangre, en numero de 10 al da, acompaado de fiebre intermitente, no cuantificada y mialgias, motivos todos por los cuales al ser valorado se decide ingreso. ANTECEDENTES PERSONALES: Refiere traumatismo en miembro superior derecho en enero del 92. Hospitalizado en Octubre del ao 92 con diagnostico de oclusin venosa de vena axilo-subclavia postraumtica que amerita 9 das de tratamiento mdico. Diagnostico de Enfermedad de Hansen en el ao 2005, en tratamiento con Dapsona + Rifampicina. Refiere procesos alrgicos frecuentes aunque niega alergias a medicamentos. Niega HTA, DM u otros. ANTECEDENTES FAMILIARES: Padres vivos aparentemente sanos. 2 hermanos, sanos. 1 hijo sin patologas conocidas. ANTECEDENTES PSICOBIOLOGICOS: Habito alcohlico poco frecuente. Cafeico ocasional. Niega habito tabquico. Exposicin laboral a gases y qumicos. Instrumentista petrolero en el oriente del pas los ltimos 3 aos. EXAMEN FUNCIONAL:

Fiebre desde 48 horas previas a su ingreso, que cede solo de forma momentnea con antipirticos. Lesiones cutneas mltiples, nodulares compatibles al diagnostico de enfermedad de Hansen hacia un ao. Refiere odinofagia con enfermedad actual. Disnea a medianos esfuerzos, sntoma de reciente aparicin. Mialgias generalizadas desde el da previo al ingreso. Evacuaciones diarreicas en enfermedad actual. EXAMEN FISICO: P.A: 90 / 60 mmHg FC: 100 x FR: 24 x T C: 39 C PESO ESTIMADO: 100KGS GENERAL: malas condiciones clnicas, con palidez cutneo mucosa importante, impresin de tinte ictrico discreto. CABEZA: normocefalo, no alopecia. OJOS: pupilas isocoricas, normoreactivas, discreto tinte ictrico en conjuntiva. PIEL: lesiones nodulares, no dolorosos, mltiples. CAVIDAD ORAL: mucosa oral secas, caries dental, no otras lesiones. LARINGE: hiperemia. CUELLO: mvil, simtrico sin tumoraciones, sin dolor al movilizarlo. Trquea central. LINFATICO: adenomegalias inguinales, bilaterales, no dolorosas, mviles, de pequeo tamao. TORAX: simtrico, taquipneico, discreto tiraje. PULMONES: murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares sin agregados. CARDIACO: ruidos cardiacos rtmicos, taquicardicos, sin soplos. ABDOMEN: ruidos hidroaereos disminuidos, abdomen blando, depresible, discretamente doloroso a la palpacin de forma difusa, sin megalias. EXTREMIDADES: sin deformidades, sin edemas. GENITALES: aspecto y configuracin normal. NEUROLOGICO: consciente, orientado en persona, tiempo y espacio. Funciones corticales superiores conservadas. No pares craneales. Fuerza muscular: V/V. Sensibilidad conservada. Reflejos osteotendinosos normales, no clonus. No rigidez de nuca. Paraclnicos: CB: 500xmm3 SEG: 1% LINF: 96% HB: 10,9 Hcto: 36% VCM:84 m HCM: 25,2 pg PLAQ:183.000 xmm3 DX DE INGRESO: 1. Neutropenia Febril 2. Enterocolitis Aguda. 3. Sndrome Linfoproliferativo: L.L.A a descartar

4. Enfermedad de Hansen 09/ 11 /06 2:40pm Se recibe resultados de laboratorio con TPT prolongado ( Testigo: 26,0 / Paciente: 42,9) y K+ srico en 2,87 mmol/L solicitndose plasma fresco y realizndose correccin. Otros resultados: Glicemia: 195mg/dl Urea: 91mg/dl Creatinina: 1,6mg/dl BT: 3,48mg/dl BI: 2,28mg/dl BD: 1,20mg/dl. Se ordena plasma fresco. I er dia EIH 10/ 11 /06 6:20 am Paciente muy disneico con acrocianosis, con pH en 7,28, PCO2: 27mmHg PO2: 56mmHg HCO3: 12mmol/L Saturacin 86%. Rx de trax en la cual se observa infiltrado bilateral compatible con pulmn sptico. No existe posibilidad de ventilacin mecnica para el momento por no disponer del ventilador mecnico. 6:00pm Paciente que luce en malas condiciones generales, afebril, deshidratado con cianosis distal, hipotenso, Rs Cs rtmicos sin soplo, taquicardico, murmullo vesicular audible con agregados bilaterales. Abdomen blando depresible no doloroso a la palpacin. Se solicita ubicacin a UCI efectundose su traslado. CB: 400 LINF: 93,9% SEG: 2,2% HB: 10,7g/dl Hcto: 33,7% VCM: 82m HCM: 26,1pg TP: t: 12 / p: 49,8 TPT: t: 28 / p: +1 Glicemia en 137mg/dl, Creatinina: 2,9mg/dl Urea: 111mg/dl Resumen de ingreso a UCI 10/ 11/ 06 6:20pm Paciente masculino de 33 aos de edad, que es trasladado a la unidad en muy malas condiciones clnicas, hipotenso a pesar de fluidoterapia, ciantico con signos de insuficiencia respiratoria, se procede a intubar y conectar a ventilacin mecnica con parmetros altos, VT: 550 FR: 20 X FiO2: 100%, PEEP: 10, indicndose el inicio de infusin con dopamina. Entre los antecedentes personales destaca el Dx de enfermedad de Hansen y episodio de Herpes Zoster en regin dorsal del torax hace un ao. Examen Fsico previo a intubacin: PAS: 68mmHg PAD: 34mmHg PAM: 44mmHg FC: 176 x Consciente, pupilas isocoricas, normoreactivas a la luz, con cianosis distal severa y piel marmrea, trax simtrico, hipoexpansible, Rs Cs rtmicos sin soplo, taquicardicos. Sonda vesical sin orinas. Extremidades con cianosis severa. Paraclinicos: CB: 300 xmm SEG: 6,1% LINF: 88,9% HB: 9,9g/dl Hcto: 33,3% PLAQ: 62.000 xmm TP: t: 12/ p:18 TPT: t:27 / p: 39 Na+: 143 mmo/L K+: 4,58mmo/L PH: 7,19 PCO2:31 mmHg PO2: 174mmHg HCO3: 11,9mmol/L SAT:98,9%

DX DE INGRESO A UCI: 1. SHOCK SEPTICO PUNTO DE PARTIDA ENTERAL. 2. ENTEROCOLITIS AGUDA. 3. PANCITOPENIA EN ESTUDIO. 4. ENFERMEDAD DE HANSEN I DIA EN UCI / II DIAS DE EIH 11/ 11/ 06 7:00am PROBLEMA HEMODINAMICO: CRITICO INESTABLE, DEPENDIENTE DE AMINAS DOPAMINA Y NORADRENALINA, LLENADO CAPILAR LENTO, PIEL MARMOREA CON MAYOR INTENSIDAD EN EXTREMIDADES INFERIORES. TAQUICARDIA SINUSAL. HB: 11,1gr/dl HCTO:35,9% PLAQ: 62.000xmm3. PROBLEMA INFECCIOSO: FEBRIL, PRESENTO 3 EPISODIOS FEBRILES, CON LEUCOPENIA Y NEUTROPENIA SEVERA. RECIBE MAXIPIME + AMIKACINA+ METRONIDAZOL+ FLUCONAZOL. CB: 300xmm3 SEG: 0,4% LINF:97,7%. PROBLEMA HEMATOLOGICO: VALORADO POR EL SERVICIO DE HEMATOLOGIA EN CUYO FROTIS DE SANGRE PERIFERICA NO VISUALIZAN GLOBULOS BLANCOS SOLO 3 LINFOCITOS ATIPICOS PERO NO INMADUROS Y MACROPLAQUETAS, SUGIRIENDO EL CUMPLIMIENTO DE CONCENTRADO PLAQUETARIO Y EN VISTA DE TIEMPO DE COAGULACION PROLONGADO INDICAR PLASMA FRESCO. PROBLEMA VENTILATORIO: INTUBADO CONECTADO A VM CON PARAMETROS ALTOS, AUN EN HIPOXEMIA. AUSCULTACION SIN HALLAZGOS RELEVANTES. NO SE REALIZA RX DE TORAX CONTROL. PH: 7,22 PCO2:56mmHg PO2:42mmHg HCO3:22,6mmol/L SATO2:67,2%. PROBLEMA NEFROMETABOLICO: DESCOMPENSADO, HIPERGLICEMICO (206mg/dl), HIPERNATREMICO(148mg/dl), CON CREATININA ELEVADAS EN 2,5mg/dl. DIURESIS VARIABLE CON GASTO URINARIO EN 1,7CC/KG/HORA, BH: +176CC/24HORAS. PROBLEMA ABDOMINAL: ABDOMEN, BLANDO, DEPRESIBLE, NO TIMPANISMO. DIETA ABSOLUTA. NO EVACUACIONES. II DIA EN UCI / III DIAS DE EIH 12/ 11/ 06 8:00am PACIENTE QUE CONTINUA CRITICO INESTABLE DEPENDIENTE DE AMINAS, MANTENIENDO PERSISTENTEMENTE LA HIPOTENSION. PAM QUE OSCILAN ENTRE 44 A 97mmHg, FC MAYOR A 120 LATIDOS X MINUTOS. BALANCE HIDRICO: + 4564 HB: 9,1g/dl HTO: 29% PLAQ: 51.000xmm3. AFEBRIL, RECIBE MAXIPIME+ FLUCONAZOL+ AMIKACINA+ METRONIDAZOL. CB: 400 LINF: 89,5% SEG:4,3%. HIV Y VDRL NO REACTIVO. PANCITOPENIA PERIFERICA. PH: 7,29 PCO2: 45mmHg PO2:71,2mmHg SAT: 92,6% HCO3:21,5mmol/L P/F:101 INDICATIVO DE SDRA. RX DE TORAX CON INFILTRADO ALVEOLAR DIFUSO.

DIURESIS PROMEDIO EN LAS 12 HORAS DE LA NOCHE 0,6CC/KG/HORA. Na+: 152mEq/L K+: 4,56mEq/l GLICEMIA DE 198 mg/dl. RECIBE INSULINA CRISTALINA SEGN GLICEMIAS. CONTINUA EN DIETA ABSOLUTA Y SIN EVACUACIONES. III DIAS EN UCI/ IV DIAS DE EIH 13/ 11/ 06 8:00am PACIENTE CON SEPSIS GRAVE DE PTO DE PARTIDA ENTERAL CON FALLAS DE MULTIPLES ORGANOS ( SDRA + RENAL + HEMATOLOGICA + CARDIOVASCULAR), CON VASOPRESORES A DOSIS ALTAS. ( DOBLE CONCENTRACION). PVC NORMAL A BAJA. SE INDICA REPOSICION. HB: 8,9gr/dl HCTO: 29,4% PLAQ: 46.000xmm3. ES REVALORADO POR HEMATOLOGIA QUIENES EN FROTIS DE SANGRE PERIFERICA EVIDENCIAN 2 LINFOCITOS MADUROS , 1 PLAQUETA(MACROPLAQUETAS) Y GLOBULOS ROJOS ROTOS EN EL 100% SE INDICA ESTIMULANTE DE COLONIAS DE GRANULOCITOS. SE CUMPLE ADEMAS PLASMA FRESCO. CB: 300xmm3 SEG: 0,8% LINF: 92,4%. SIN EVIDENCIA DE SANGRADO, SIN EMBARGO LA RUPTURA DE GLOBULOS ROJOS SE PUEDEN EXPLICAR POR INICIO DE CID O FALLA RENAL. RECIBE: CEPEPIME, CIPROFLOXACINA Y FLUCONAZOL AJUSTADOS SEGN CLEREANCE DE CREATININA. SE OMITE AMIKACINA POR FALLA RENAl. RX DE TORAX CONTROL QUE EVIDENCIA MOTEADO DIFUSO BILATERAL A PREDOMINIO DE CAMPO PULMONAR DERECHO TIPICO DE DISTRESS. SAT 100%. DIURESIS DISMINUIDAS CON TENDENCIA A LA OLIGURIA. CREATININAS ELEVADAS. HIPERNATREMIA CON NA+ EN 153mEq/L PARA LA CUAL SE INICIA CUMPLIMIENTO DE AGUA LIBRE. SE CORRIGE CALCIO POR CONCENTRACION SERICA EN 6,9 mg/dl Y GLICEMIA EN 216mg/dl. IV DIAS EN UCI / V DIAS DE EIH 14/ 11/ 06 8:00am PACIENTE QUE RECIBE DOSIS DE ESTIMULANTES DE COLONIAS DE GRANULOCITOS CON EVIDENCIA DE RESPUESTA PARACLINICA, CB 4.600xmm3 SEG: 25,4% LINF: 61,6%. PERSISTE ANEMIA SEVERA AL IGUAL DE TROMBOCITOPENIA SIN EVIDENCIA DE SANGRADO. AFEBRIL, CON MEJORIA DE CUENTA BLANCA AUNQUE PERSISTE LEUCOPENICO Y EN SHOCK SEPTICO. NUEVOS RESULTADOS DE HIV Y VDRL NEGATIVOS. DIURESIS DISMINUIDAS PESE A USO DE DOPAMINA. CREATININA EN ASCENSO EN 4,1mg/dl, MEJORIA DE LA HIPERNATREMIA Na EN 150mEq/L, INSTALANDOSE HIPERCALEMIA CON K+ EN 6,0mEq/L POR LO CUAL SE INICIA MEDIDAS DE CORRECCION TIPO RESINAS DE INTERCAMBIO CATIONICO. 15/ 11/ 06 8:00am PACIENTE QUIEN PRESENTA EPISODIO DE HIPOTENSION SEVERA SIN RESPUESTA A FLUIDOTERAPIA NI AMINAS LO CUAL EVOLUCIONO A LA PARADA CARDIACA Y A LA ASISTOLIA. SE TABULA EL DX DE SHOCK SEPTICO

REFRACTARIO PUNTO DE PARTIDA ENTERAL+ ENTEROCOLITIS AGUDA + INMUNOSUPRESION+ ENFERMEDAD DE HANSEN. INTERCONSULTAS SERVICIO DE HEMATOLOGIA: 11/ 11/ 06 PACIENTE MASCULINO CON ANTECEDENTE DE ENFERMEDAD DE HANSEN QUIEN HACE 1 MES CUMPLE TRATAMIENTO QUE PRODUCE LEUCOPENIA, SE LE REALIZA FROTIS DE SANGRE PERIFERICA Y NO SE OBSERVAN GLOBULOS BLANCOS SOLO 3 LINFOCITOS ATIPICOS SIN SER INMADUROS, SUS PLAQUETAS SON MUY ESCASAS, ALGUNAS SON MACROPLAQUETAS Y EL PERFIL DE COAGULACION DEFINE QUE SE ENCUENTRAN EN CONSUMO CON TIEMPOS MUY PROLONGADOS. SE SUGIERE TRATAR CON CRIOPRECIPITADO Y PLASMA FRESCO. SERVICIO DE NEFROLOGIA: 14/ 11/ 06 SE CONSIDERA IRA PRE- RENAL, SOLICITANDOSE PERFIL SEROLOGICO PARA HEPATITIS, ASI COMO EL CUMPLIMIENTO DE KAYEXALATE Y AJUSTE DE FARMACOS A DOSIS RENAL. SE INDICA SEGUIMIENTO POR EL SERVICIO.