Captulo 36 Hemostasia y Coagulacin Sangunea

Hemostasia: prevencin de la prdida de sangre Mecanismos de hemostasia 1. Espasmo Vascular 2. Tapn de Plaquetas 3. Cogulo Sanguneo 4. Proliferacin de Tejido Fibroso sobre el Cogulo Sanguneo

Espasmo Vascular El msculo liso de la pared del vaso se contrae; reduce el flujo de sangre del vaso roto. La contraccin es resultado de: A. Un espasmo migeno local B. Factores autacoides locales procedentes de los tejidos traumatizados y plaquetas C. Los reflejos nerviosos En vasos grandes la principal causa es la contraccin migena En vasos pequeos las plaquetas son las responsables, porque liberan tromboxano A2 (vasoconstrictor) Si el corte en el vaso es muy pequeo, se llena por un tapn plaquetario en vez de un cogulo Plaquetas (trombocitos), se forman en M.O. a partir de fragmentos de megacariocitos Concentracin normal de plaquetas en sangre: 150.000 - 300.000 l Las plaquetas no tienen ncleo, ni pueden reproducirse Factores activos en el citoplasma de plaquetas: A. Molculas de actina, miosina y tromboastenina (contraen las plaquetas) B. Restos de R.E. y aparato de Golgi (sintetizan enzimas y almacenan iones calcio) C. Mitocondrias y sistemas enzimticos (forman ATP y ADP) D. Sistemas enzimticos (sintetizan prostaglandinas) E. Factor Estabilizador de fibrina F. Factor de crecimiento (provoca el crecimiento celular, as ayuda a reparar las paredes daadas) La membrana plaquetaria tiene glucoprotenas, que evitan su adherencia al endotelio normal y promoviendo adherencia a las zonas daadas de la pared vascular (especialmente a clulas endoteliales y colgeno) La membrana plaquetaria tiene fosfolpidos que activan mltiples fases en la coagulacin sangunea Las plaquetas tienen una vida de 8-12 das en sangre Al estar en contacto con zonas daadas de los vasos, las plaquetas A. Se hinchan B. Desarrollan pseudpodos C. Se contraen las protenas contrctiles D. Liberan factores activos de sus grnulos E. Se unen al colgeno y al factor de von Willebrand F. Plaqueta + vWF= liberan ADP + tromboxano A2 = activan plaquetas contiguas G. Las plaquetas activadas secundariamente, se adhieren a las activadas originalmente Tapn plaquetario1 + coagulacin sangunea2 + hebras de fibrina3 = tapn inflexible El cogulo aparece 15-20s si el traumatismo es grave y de 1-2min si el traumatismo es menor

3-6min despus de la lesin (si no es muy grande) el cogulo est formado 20-60min despus de lesin el cogulo se retrae (cierra el vaso todava ms) Formado el cogulo puede suceder: A. Formacin de tejido conjuntivo por los fibroblastos (1-2 semanas) B. Puede disolverse (cuando sangre se filtra fuera de la lesin) Factor de coagulacin Fibringeno Protrombina Factor tisular Calcio Factor V Factor VII Factor VIII Factor IX Factor X Factor XI Factor XII Factor XIII Precalicrena Ciningeno de masa molecular alta Plaquetas Sinnimos Factor I Factor II Factor III; tromboplastina tisular Factor IV Proacelerina: factor lbil; AC-globulina (Ac-G) Acelerador de la conversin de la protrombina srica (SPCA); proconvertina; factor estable Factor antihemoflico (AHF); globulina antihemoflica (AHG); factor antihemoflico A Componente tromboplastnico del plasma (PTC); factor de Christmas; factor antihemoflico B Factor de Stuart; factor de Stuart-Prower Antecedente tromboplastnico del plasma (PTA); factor antihemoflico C Factor de Hageman Factor estabilizador de la fibrina Factor de Fletcher Factor de Fitzgerald; CAPM (ciningeno de alto peso molecular)

Mecanismo de la coagulacin de la sangre El cogulo se compone de una red de fibras de fibrina que atrapa clulas sanguneas, plaquetas y plasma En el torrente sanguneo predominan generalmente los anticoagulantes El taponamiento tiene lugar en tres etapas esenciales 1) Cascada compleja de reacciones qumicas en la sangre. El resultado es la formacin de un complejo de sustancias activadas llamadas en grupo activador de la protrombina 2) El activador de la protrombina cataliza la conversin de protrombina en trombina 3) La trombina acta como una enzima para convertir el fibringeno en fibras de fibrina que atrapan en su red plaquetas, clulas sanguneas y plasma para formar el coagulo Conversin de la protrombina en trombina 1) Se forma el activador de la protrombina 2) El activador de la protrombina + Ca2+ inico= convierte protrombina a trombina 3) La trombina polimeriza las molculas de fibringeno en fibras de fibrina(10-15s) El factor limitador de la velocidad de la coagulacin sangunea es la formacin del activador de protrombina Gran parte de la protrombina se une a los receptores de la protrombina en las plaquetas La protrombina se presenta en una concentracin de aproximadamente 15mg/dl La protrombina se forma en el hgado y el cuerpo la usa para la coagulacin sangunea El hgado necesita vitamina K para la formacin normal de protrombina Protrombina P.M.: 68,700. Trombina P.M.: 33,700 El fibringeno est en plasma en cantidades de 1100-700mg/dl. Se forma en hgado

La trombina acta sobre el fibringeno para eliminar cuatro pptidos de cada molcula de fibringeno, forma una molcula de monmero de fibrina que se polimeriza con + molculas para formar la fibras de fibrina Las molculas de monmero de fibrina se mantienen juntas mediante enlaces de hidrgeno no covalentes El factor estabilizador de la fibrina crea enlaces covalentes que refuerza el retculo de fibrina Despus de formado el coagulo empieza a contraerse y exprime la mayor parte de lquido en 20-60min El lquido exprimido del coagulo se llama suero, el suero no puede coagular, as se diferencia del plasma Las plaquetas son necesarias para la retraccin del coagulo. Si el coagulo no se retrae las plaquetas estn bajas Las plaquetas en el coagulo siguen secretando factores pro coagulantes y activan protenas contrctiles El activador de la protrombina se forma de dos maneras: 1) Va extrnseca, que empieza con el traumatismo de la pared vascular y los tejidos circundantes 2) Va intrnseca, que empieza en la propia sangre Los factores de la coagulacin sangunea desempean la funcin principal Va extrnseca de inicio de la coagulacin (15s) 1) Liberacin del factor tisular: el tejido traumatizado libera factor tisular [tromboplastina tisular]. Este factor se compone de fosfolpidos + complejo lipoproteico, que funciona como una enzima proteoltica 2) Activador del factor X: factor X + factor tisular + factor VII + Ca++ = factor Xa 3) Efecto de Xa sobre la formacin del activador de la protrombina: factor Xa + fosfolpidos tisulares (liberados por plaquetas) + factor V = complejo activador de la protrombina Protrombina + Ca++ + complejo activador de la protrombina = trombina = coagulacin La accin proteoltica de la trombina activa al factor V En el complejo activador de la protrombina final. El factor Xa es la proteasa real que escinde la protrombina para formar la trombina El factor Va acelera mucho la actividad de proteasa del factor Xa Los fosfolpidos de la plaqueta actan como un vehculo que acelera el proceso Hay un efecto de retroalimentacin positiva de la trombina, que acta mediante el factor V para acelerar todo el proceso una vez que empieza Va intrnseca de inicio de la coagulacin (1-6min) 1) EL traumatismo sanguneo produce Activacin del factor XII Liberacin de fosfolpidos plaquetarios Factor XII + colgeno o superficie humedecible = enzima proteoltica ( XIIa) Plaquetas + colgeno o s. humedecible = fosfolpidos plaquetarios (factor plaquetario 3) 2) Activacin del factor XI Factor XII + factor XI + ciningeno de AMP = factor XIa [se acelera con precalicrena] 3) Activacin del factor IX mediante el factor XIa Factor XIa + factor IX = factor IXa 4) Activacin del factor X: funcin del factor VIII Factor IXa + factor VIII + fosfolpidos plaquetarios + factor 3 de plaquetas traumatizadas = Xa Al factor VIII (factor antihemoflico) es el que falta en una persona que tiene clsica Las plaquetas faltan en la enfermedad hemorrgica llamada trombocitopenia 5) Accin del factor Xa para formar el activador de la protrombina: funcin del factor V Factor Xa + fosfolpidos tisulares (liberados por plaquetas) + factor V = complejo activador de la protrombina Protrombina + Ca++ + complejo activador de la protrombina = trombina = coagulacin

Excepto en los dos primeros pasos de la va intrnseca, se necesita Ca++ para la aceleracin de reacciones Puede evitarse la coagulacin reduciendo Ca++ o mediante la deionizacin del Ca++ con ion citrato o precipitando el Ca++ con el ion oxalato La coagulacin se produce a travs de las dos vas de manera simultanea Prevencin de la coagulacin sangunea en el sistema vascular normal o Lisura de la superficie celular endotelial o Una capa de glucocliz en el endotelio o Trombomodulina o Accin antitrombnica de la fibrina y la antitrombina III o Heparina Las protenas del plasma tienen una euglobulina llamada plasmingeno (profibrinolisina), que se convierte en plasmina (fibrinolisina) gracias al activador del plasmingeno tisular (t-PA) La plasmina digiere las fibras de fibrina, el fibringeno, factor V, VIII XII y protrombina.

Enfermedades que causan hemorragia excesiva en los seres humanos Disminucin de la protrombina, el factor VII, IX y X causadas por deficiencia de vitamina K o Las enfermedades del hgado (hepatitis, cirrosis, atrofia amarilla aguda), deprimen el sistema de coagulacin o La vitamina K es un factor importante para la carboxilasa heptica o Una de las causas ms prevalentes de la deficiencia de vitamina K es que el hgado no secrete bilis al tubo digestivo Hemofilia o Ocurre casi exclusivamente en los varones, se hereda mediante el cromosoma X o El 85% de los casos est causada por una anomala o deficiencia del factor VIII o El 15% est causada por una anomala en el factor IX Trombocitopenia o Presencia de cantidades muy bajas de plaquetas en el sistema circulatorio o Manifestacin de prpuras muy pequeas o La esplenectoma ofrece una cura casi completa

Enfermedades tromboemblicas en el ser humano Trombos y mbolos o Un coagulo anormal que aparece en un vaso sanguneo se llama trombo o A los cogulos que fluyen libremente se les llama mbolos o mbolo en la parte derecha del corazn = vasos pulmonares (embolia arterial pulmonar) Uso del t-PA en el tratamiento de cogulos intravasculares o Cuando se administra directamente en una zona trombosada a travs de un catter, transforma el plasmingeno en plasmina, que puede disolver algunos cogulos intravasculares Trombosis venosa femoral y embolia pulmonar masiva o Se produce una trombosis en la vena femoral debido al poco movimiento o El coagulo migra de lugar y llega a los vasos pulmonares o De produce una embolia pulmonar masiva o El tratamiento con t-PA puede salvar la vida Coagulacin intravascular diseminada o Se produce cuando la coagulacin se produce en amplias zonas de la circulacin o Se debe a grandes cantidades de tejido traumatizado o agonizante

Anticoagulantes para uso clnico Heparina como un anticoagulante intravenoso (destruye heparinasa) o La inyeccin es en cantidades de 0,5 a 1 mg/kg del peso corporal o Aumenta el tiempo de coagulacin sangunea 6min a 30min o La accin dura de 1,5 a 4 hrs Cumarinas como anticoagulantes o Las cantidades plasmticas de protrombina activa y de los factores VII, IX y X empiezan a reducirse o La warfarina inhibe la enzima complejo epxido reductasa vitamina K 1 (VKOR c1) o Disminuye la actividad coagulante a el 50% de lo normal al cabo de 12 hrs y 20% a 24hrs o No bloquea inmediatamente le proceso de la coagulacin o La coagulacin se normaliza al cabo de 3 das finalizado el tratamiento con cumarinas Prevencin de la coagulacin sangunea fuera del cuerpo o La sangre en un tubo de ensayo se coagula normalmente en unos 6 min o La sangre recogida en contenedores de silicona no suele coagularse hasta >1hr o Los contenedores de silicona evitan la activacin por contacto de las plaquetas y factor XII o Puede utilizarse heparina (usada en procedimientos quirrgicos) o Se pueden usar sustancias que disminuyen Ca++ en la sangre

Pruebas de coagulacin sangunea Tiempo de hemorragia o Depende de la profundidad y del gramo de hiperemia o La falta de algn factor de coagulacin prolonga la hemorragia Tiempo de coagulacin o Vara mucho dependiendo el mtodo usado para medirlo, ya no se usa en muchas clnicas o Se miden los factores de coagulacin directamente usando tcnicas qumicas avanzadas Tiempo de protrombina y cociente internacional normalizado o Da una indicacin de la concentracin de protrombina en sangre o Se aade oxalato de inmediato a sangre extrada hasta que no quede protrombina o Se mezcla con Ca++ y de factor tisular o El exceso de Ca++ anula el efecto el oxalato, y el factor tisular activa la reaccin de la protrombina o El tiempo requerido para que tenga lugar la coagulacin se conoce como tiempo de protrombina o El tiempo normal es de aproximadamente 12s o El cociente internacional normalizado fue ideado como un medio para normalizar las medidas del tiempo de protrombina.