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MARIA CLARA SILVEIRA MARQUES

TIREOIDECTOMIAS

LONDRINA 2012

MARIA CLARA SILVEIRA MARQUES

TIREOIDECTOMIAS

Monografia referente ao Mdulo de Atualizao II Realizado pelo segundo ano de Medicina- UEL- 2012

LONDRINA 2012

SUMRIO

1 INTRODUO.........................................................................................................3 2 DESENVOLVIMENTO.............................................................................................4 2.1 EMBRIOLOGIA DA TIREOIDE......................................................................................4 2.1 ANATOMIA DA TIREOIDE...........................................................................................4 2.1 HISTOLOGIA DA TIREOIDE.........................................................................................7 2.1 PARATIREOIDES.......................................................................................................7 2.1 PRINCIPAIS DOENAS QUE PODEM ACOMETER A TIREOIDE......................................8 2.1 CIRURGIA 2.1.1 Indicaes..........................................................................................................10 2.1.1 Anestesia ...........................................................................................................11 2.1.1 Posio do Paciente na Mesa Cirrgica e da Equipe Cirrgica .......................11 2.1.1 Via de Acesso....................................................................................................11 2.1.1 Tipos de Operao.............................................................................................12 2.1.1.1 Nodulectomia ou enucleao..........................................................................12 2.1.1.1 Istmectomia ou resseco do istmo glandular................................................12 2.1.1.1 Resseco subtotal de um lobo ou lobectomia subtotal................................13 2.1.1.1 Tireoidectomia subtotal...................................................................................14 2.1.1.1 Tireoidectomia total.........................................................................................15 2.1.1 Fechamento da Ferida Operatria.....................................................................15 2.1.1 Principais Complicaes da Tireoidectomia......................................................16 CONCLUSO.............................................................................................................17 REFERNCIAS...........................................................................................................18

1 INTRODUO

As tireoidectomias so cirurgias muito frequentes dentro da especialidade cirrgica de cabea e pescoo, por isso, neste trabalho poderemos conhecer um pouco mais sobre a glndula tireoide, sua localizao, relaes, funes, principais doenas que a atinge, e, por fim, sobre a tcnica cirrgica de sua exrese, seus diversos tipos, principais indicaes de tal procedimento e complicaes.

2 DESENVOLVIMENTO

2.1 EMBRIOLOGIA DA TIREOIDE

A glndula tireoide um dos primeiros derivados farngeos a aparecer, originando-se durante a 3 semana, entre o 1 e o 2 arco branquial, marcado por uma pequena depresso, que pode persistir no adulto. At a 6 ou 7 semana, o esboo tireoidiano permanece ligado faringe atravs de um cordo epitelial, migrando ventralmente faringe para acompanhar parcialmente a descida do corao. Na regio dorsal da 4 bolsa branquial forma-se o esboo das glndulas paratireoides. Ocupa sua posio definitiva frente s cartilagens da laringe durante a 7 semana. Ao final do 3 ms e com maior intensidade no 4 ms, ocorre a formao e deposio de coloide.

2.2 ANATOMIA DA TIREOIDE

Tireoide: (thyreos= escudo oblongo; udos= forma) apresenta conformao semelhante a um certo tipo de escudo. A tireoide localiza-se na poro ntero-inferior do pescoo e a maior glndula endcrina do corpo humano, com 25-30g em um adulto normal. Contudo e porque esta glndula pode apresentar diferentes configuraes em funo do sexo, idade e estado de nutrio do indivduo este valor nem sempre aplicvel. Para tal basta recordar que a tireoide aumenta de dimenses nas mulheres durante a amamentao e a gravidez. Possui dois lobos de tecido glandular (desde a parte mdia da cartilagem tireoidea at o 6 anel traqueal) ligados por uma parte chamada de stmo (sobre o 2 e 3 anis de cartilagem da traqueia). Pode estar presente, tambm, o lobo piramidal ou lobo de Lalouette (surge na borda superior do istmo e se dirige para cima, chegando a alcanar o osso hide, algumas vezes). A tireoide, de tom vermelho acastanhado e altamente vascularizada, est situada na parte inferior do pescoo, entre a quinta vrtebra cervical e primeira torcica. Encerrada num compartimento fascial formado por uma bainha pr - traqueal que fixa a glndula traqueia e laringe atravs do ligamento crico-tiroideo. Revestida pela pele, tecido subcutneo e msculos (platisma, esternocleidomastideo, ventre superior do omo- hioide, esterno-hioide e esternotireoideo). Sua superfcie profunda relaciona-se internamente com cinco ou seis anis traqueais, cartilagem cricide, metade inferior da cartilagem tireoide, esfago e nervo larngeo recorrente; lateralmente com a bainha carotdea (artria cartida comum, veia jugular interna e nervo vago), glndulas paratireoides superiores e inferiores. um rgo altamente vascularizado, com fluxo de 5 ml/g por minuto. Possui dois pares de artrias tireoidianas superiores e inferiores, e raramente a artria tireoidiana mdia de Neubauer; dois pares de vias tireoidianas superiores e inferiores, e pela veia tireoidiana mdia, nem sempre encontrada. Os lobos so aproximadamente cnicos, os seus pices divergem lateralmente at ao nvel das linhas oblquas nas lminas das cartilagens tireoideas, estando as suas bases ao nvel da quarta ou quinta cartilagem traqueal. Cada lobo mede aproximadamente 5 cm de comprimento e cerca de 2 a 3 cm na sua maior extenso transversa ntero - posterior. A sua face pstero - medial est presa ao lado da cartilagem cricroidea por um ligamento tireo-hiideo lateral. A face lateral (superficial) convexa e coberta pelo msculo esterno-tiroideo, cuja insero na linha oblqua da cartilagem tireoide impede a extremidade superior da glndula de se estender sobre o msculo tireo-hiideo. Mais anteriormente esto o msculo esterno-tirdeo e o ventre superior do omo-hideo sobreposto inferiormente pela margem anterior do msculo esternocleidomastodeo. A face

medial est adaptada laringe e traqueia fazendo contacto, na sua extremidade superior com os msculos constritor inferior da faringe, com a parte posterior do msculo cricotirodeo, que a separa da parte posterior da lmina da cartilagem tireoide e do lado da cartilagem cricidea. No seu caminho para o ligamento cricotirideo, o nervo larngeo externo medial ao polo superior da glndula. A face pstero-lateral est prxima da bainha carotdea, recobrindo a artria cartida comum. A fina margem exterior, prximo do ramo anterior da artria tireideia superior, inclina-se para baixo medialmente. A margem posterior arredondada est relacionada, abaixo, com a artria tireidea inferior e a sua anastomose com o ramo posterior da artria tireoide superior. O istmo que une as partes inferiores dos lbulos, mede aproximadamente 1,25 cm transversal e verticalmente e geralmente est anterior a segunda e terceira cartilagem traqueal embora esta configurao possa variar. A fscia pr-traqueal separa o istmo dos msculos esterno-tirideos, mais superficialmente esto os msculos esternohideos, as veias jugulares anteriores, fscia e pele. As artrias tireodeas superiores anastomosam-se ao longo da sua margem superior, na margem inferior as veias tireoideas deixam a glndula. Ocasionalmente o istmo est ausente. Um lobo piramidal cnico sobe para o osso hiide a partir do istmo ou da parte adjacente de um dos lobos (mais frequentemente o esquerdo). ocasionalmente separado ou dividido em duas ou mais partes. Uma faixa fibrosa ou fibromuscular, o msculo levantador da glndula tireoide, algumas vezes desce do corpo do osso hiide para o istmo ou para o lobo piramidal. Pequenas massas separadas de tecido tireoideo podem ocorrer acima dos lobos ou do istmo como glndulas tireoideas acessrias. Vestgios do ducto tireoglosso podem persistir entre o istmo e o buraco cego da lngua, algumas vezes como ndulos acessrios ou cistos de tecido tireoideo prximos da linha mediana ou at mesmo na lngua. As artrias que irrigam a glndula so as tireoideas superior e inferior e, algumas vezes, uma artria tireoidea nfima proveniente do tronco braquioceflico ou do arco da aorta. As artrias so notavelmente grandes, com frequentes anastomoses sobre a glndula e dentro dela. As veias formam um plexo na sua superfcie e na frente da traqueia; deste plexo originam-se as veias tireoideas superior, mdia e inferior; as duas primeiras terminam na veia jugular interna; a inferior no tronco braquioceflico esquerdo. Um denso plexo capilar sanguneo circunda os folculos, entre o seu epitlio e o endotlio dos capilares linfticos, que tambm circunda a maior parte da circunferncia dos folculos. Vasos linfticos correm no tecido conectivo interlobar, frequentemente em torno das artrias; comunicam-se com uma rede capsular, podem conter material colide e terminam nos

ductos torcicos e canal linftico direito. Os nervos responsveis pela enervao da tireoide so derivados dos gnglios simpticos cervicais superior, mdio e inferior, entrando com os vasos sanguneos. As fibras parassimpticas derivam-se do vago e alcanam a glndula atravs dos ramos dos nervos larngeos. de grande importncia cirrgica a relao da glndula com o nervo larngeo recorrente, com o ramo externo do nervo larngeo superior e com o sistema simptico cervical. O nervo larngeo recorrente inerva os msculos intrnsecos da laringe, exceto o cricotireoideo e sensitivo para a membrana mucosa da laringe. Sua leso unilateral produzir paralisia da corda vocal do lado correspondente, causando rouquido no paciente. A leso bilateral poder exigir uma traqueostomia, por comprometer as vias areas. A leso unilateral do ramo externo do nervo larngeo superior pode resultar em rouquido varivel ou fraqueza da voz, e a leso bilateral pode ocasionar diminuio da amplitude da voz, volume ou tonalidade. J a leso da cadeia simptica cervical pode resultar em sndrome de Horner (embora seja extremamente raro). A drenagem linftica da tireoide se faz atravs dos linfonodos cervicais profundos superiores, pr-larngeos, pr-traqueais, paratraqueais e pelos vos linfticos que acompanham o suprimento sanguneo arterial.

2.3 HISTOLOGIA DA TIREOIDE

A tireoide recoberta por duas capsulas: a externa (parte da fscia prtraqueal) e a interna (considerada a cpsula verdadeira, constituda de tecido conjuntivo fibroelstico e que envia septos para o interior da glndula, proporcionando sustentao interna e transpondo vasos sanguneos, linfticos e nervos para a sua substncia). Histologicamente a tireoide apresenta uma estrutura com grandes folculos o que lhe permite acumular o material colide onde se formam e armazenam os hormnios da glndula o que representa uma vantagem pelo fato do acmulo permitir um funcionamento prolongado mesmo na falta temporria do iodo que fundamental para sua sntese. A glndula apresenta folculos formados por crculos celulares de tamanho variado e com clulas de altura tambm varivel dependendo de seu grau de atividade (basal ou aumentado). A estrutura mostra vasos, tecido interfolicular, vasos, e curiosamente apresenta clulas que rodeiam aos folculos e so chamadas de clulas parafoliculares ou clulas C .

Tais clulas, embora se abriguem na tireoide nada tm em comum com os hormnios T 3 e T 4 . Tais clulas secretam o hormnio calcitonina que est ligado regulao do clcio sanguneo e no participa dos fenmenos de feedback de ala longa entre T 3 / T 4 e o hipotlamo, nem sofrem influncia do TSH da hipfise.

2.4 PARATIREOIDES

Essas glndulas podem variar de tamanho, formato, numero e localizao. Normalmente h duas superiores e duas inferiores. As superiores geralmente ficam na face dorsal do polo superior da tireoide, junto capsula da glndula, entre os ramos da artria tireoidiana superior; as inferiores raramente esto acima do nvel mdio, estando no local onde a artria tireoidiana inferior penetra no parnquima da glndula; ocasionalmente podem estar abaixo do polo inferior, at mesmo no mediastino posterior. A artria tireoidiana inferior , geralmente, a que mais irriga as paratireoides.

2.5 PRINCIPAIS DOENAS QUE PODEM ACOMETER A TIREOIDE

A tireoide pode sofrer de doenas que acometam sua forma (aumento difuso ou nodular), sua funo (hipertiroidismo ou hipotireoidismo), ou ambas. Os ndulos de tireoide podem ser nicos ou mltiplos, benignos ou malignos, produtores de hormnio ou no. A grande maioria dos ndulos tireoidianos so benignos e no produzem hormnios. Geralmente a presena dos ndulos no interfere na produo global de hormnios pela glndula, mas alguns ndulos podem produzir hormnios em excesso, independente do controle da hipfise. Devido presena dos ndulos a glndula pode adquirir grandes dimenses, causando sintomas compressivos cervicais (falta de ar ou dificuldade para engolir). Porm, nem todas as tireoides aumentadas tm ndulos, uma vez que a glndula pode estar difusamente aumentada (em geral devido deficincia de Iodo ou a doenas autoimunes). Bcio definido como um aumento da glndula tireoide. Este aumento pode ser devido ndulos, doenas inflamatrias (tireoidites) ou aumento difusos da glndula. A frequncia de bcio multinodular chega a 30% da populao mundial. Em 1990, mais de

650 milhes de pessoas no planeta eram afetadas por bcio, principalmente devido carncia de Iodo em algumas regies centrais da frica e da China. No Brasil, em 1955, 20,7% das crianas em idade escolar apresentavam bcio endmico. Este nmero caiu para 14,1% em 1974 devido medidas de acrscimo de Iodo ao sal de cozinha. As causas dos ndulos da tireoide tem sido amplamente estudadas e debatidas. Os fatores mais claramente relacionados com a formao de ndulos so a carncia de Iodo na dieta e o hipotireoidismo (elevao do TSH). H, sem dvida, uma maior predisposio de se desenvolver ndulos tireoidianos com o aumento da idade. Alguns estudos mostram que o consumo de Iodo em excesso leva ao aparecimento do bcio, assim como a gravidez aumenta as chances de aparecimento de ndulos. Todos os ndulos da tireoide devem ser avaliados para se afastar a possibilidade de serem Cncer de Tireoide. Os exames que frequentemente so pedidos para avaliar os distrbios da glndula tireoide so: Dosagem de hormnios tireoidianos e TSH: Normalmente so solicitados o TSH e o T4 livre, que sero os hormnios que mais influenciaro nas decises clnicas. Eles avaliam a funo da glndula tireoide sendo que o TSH elevado indica hipotireoidismo e o TSH diminudo indica hipertiroidismo. Em algumas situaes so solicitados o T4 total, T3 total e o T3 livre. Dosagem de anticorpos tireoidianos: So solicitados para avaliar a presena de algumas doenas autoimunes da tireoide como a tireoidite de Hashimoto, a tireoidite subaguda e a Doena de Graves (hipertiroidismo). So eles o anticorpo anti peroxidase (Ac TPO), anticorpo anti-tireoglobulina (AC TG) e Anticorpo anti receptor de TSH (TRAB). Ultrasson de tireoide: extremamente importante para avaliar a presena de ndulos tireoidianos, principalmente os no palpveis. Informaes como tamanho, localizao dentro da glndula e caractersticas dos ndulos norteiam a decises cirrgicas assim como servem para o acompanhamento clnico dos mesmos. O Doppler associado ao ultrassom fornece informaes sobre a vascularizao dos ndulos , que podem aumentar as suspeitas de malignidade. Bipsia por puno aspirativa com agulha fina (PAAF): Exame fundamental para se tomar a deciso de se realizar a cirurgia de tireoide, pois o mais sensvel para detectar malignidade. O exame consiste em colher clulas dos ndulos tireoidianos atravs de uma puno com agulha orientada ou no por ultrassonografia. Basicamente, os resultados podem ser benignos (bcio colide, bcio adenomatoso, tireoidite crnica linfocitria, cisto colide), malignos (carcinoma papilfero, carcinoma medular ou anaplsico) ou suspeitos (padro folicular, padro folicular com clulas oncocticas ou Hrthle, padro papilfero). Tanto os resultados malignos como os resultados suspeitos normalmente so indicativos de

cirurgia por suspeita de ser um cncer de tireoide. Em muitas situaes, somente a resseco e posterior anlise anatomopatolgica do ndulo que vai determinar se o ndulo de fato maligno ou no. Cintilografia de tireoide: um exame menos solicitado hoje em dia. Ele avalia aspectos funcionais da glndula e costuma classificar os ndulos em quente, frios ou mornos. Antigamente os ndulos frios eram tidos como suspeitos de cncer. Esta classificao pouco til atualmente para avaliar malignidade j que a puno por agulha fina um exame muito mais sensvel e especifico. Raio X cervical: este exame serve para avaliar se a tireoide esta causando compresso e desvio das estruturas cervicais como a traqueia. Tireoides de tamanho aumentado podem comprimir a traqueia ou ter crescimento para o trax (bcios mergulhantes). Tomografia Computadorizada e Ressonncia Nuclear Magntica: No so solicitados de rotina. So teis em bcios volumosos e mergulhantes, e para avaliar possveis invases de estruturas adjacentes em casos de cncer de tireoide avanados. Neste ltimo, preferido a ressonncia nuclear a tomografia pelo fato da primeira no utilizar contraste iodado, o que pode retardar o tratamento com Iodo radioativo ps-operatrio de cirurgia de cncer de tireoide.

2.6 CIRURGIAS

Tireoidectomia: resseco ou exrese do parnquima glandular. Pode ser parcial (resseco de apenas um ndulo ou um cisto lobar, denominando-se nodulectomia ou enucleao), subtotal (a resseco atinge a maior parte de ambos os lobos, o istmo e o lobo piramidal, restando apenas um coto de cada lado) ou total (resseco de todo o parnquima, por fora da capsula prpria da glndula, respirando-se as glndulas paratireoides e os nervos larngeos recorrentes), dependendo da extenso do tecido ressecado. Quando o ndulo ou cisto localiza-se no istmo glandular, que ento ressecado, chama-se de istimectomia. Em situaes raras, pode-se executar outro tipo de operao e que consiste na drenagem; considerando-se que os abscessos, que indicam tal operao, so muito pouco frequentes.

2.6.1 Indicaes

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As principais razes para se realizar a tireoidectomia so: -Suspeita de malignidade: Apesar de no ser frequente, o ndulo de tireoide pode ser um cncer de tireoide. Quando o mdico suspeita de malignidade pela palpao dos ndulos tireoidianos ou pelo exame de puno aspirativa por agulha fina (PAAF), somente a cirurgia pode dar a certeza se o ndulo maligno ou no. - Compresso cervical , desvio de traqueia ou bcios mergulhantes: Tireoide muito aumentada ou com ndulos que levam a sintomas de compresso de estruturas cervicais, causando dificuldades para engolir e respirar so tambm motivos que levam a cirurgia. Tireoides que cresceram em direo ao trax, ou bcios mergulhantes, tambm devem ser operadas. -hipertiroidismo refratrio a tratamento clnico: Indica-se tireoidectomia quando o paciente no tolera o tratamento com remdios ou este no est sendo suficientemente eficaz para controlar o hipertiroidismo, principalmente quando a tireoide for muito aumentada ou com ndulos; tireotoxicose. - Diminuio da funo da tireoide (hipotiroidismo) com uma dilatao da glndula (hipertrofia). -Esttico: Embora no seja uma indicao comum, ndulos que levam a um desconforto esttico podem justificar uma cirurgia de tireoide.

2.6.2 Anestesia
sempre geral, com entubao endotraqueal. Nos bcios txicos, deve-se evitar o uso de atropina ou sucedneos na medicao pr-anestsica, pois j existe uma exacerbao simptica. Importncia da medicao pr-anestsica nas tireoidectomias, tanto nos casos de bcio txico (excesso de hormnio tireoidiano circulante) como nos bcios simples, tendo-se em conta a influncia dessa glndula de ritmo circadiano na liberao da produo hormonal e em seus mltiplos efeitos metablicos.

2.6.3 Posio do Paciente na Mesa Cirrgica e da Equipe Cirrgica


Paciente: colocado em decbito dorsal horizontal, com coxim sob os ombros (para provocar uma hiperextenso do pescoo).

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Mesa cirrgica: inclinada, fazendo com que a cabea do paciente fique um pouco mais alta que o restante do corpo. Cirurgio: direita do paciente. Primeiro assistente: frente do cirurgio. Instrumentadora: esquerda do primeiro assistente. Segundo assistente (opcional): esquerda do cirurgio, encarregando-se do manuseio dos afastadores.

2.6.4 Via de Acesso


Bem padronizada, e sempre a mesma. Abertura da pele e tecido celular subcutneo: clssica inciso em colar ou inciso de Kocher, situada dois dedos acima da frcula esternal; marcada previamente; comprimento depende do tamanho do bcio ou tumor; se possvel, deve ser traada sobre uma das pregas de flexo do pescoo para dissimular a cicatriz. Incisar a pele perpendicularmente, evitando-se o bisel, que produz cicatriz exuberante. Descolam-se os retalhos cutneos, dissecados a bisturi, anteriormente ao msculo platisma ou cuticular do pescoo, cranialmente at a parte inferior da cartilagem tireoide, e caudalmente at a frcula esternal. Pinar e cauterizar os pequenos vasos que sangrarem. Proteo dos lbios dos retalhos cutneos com compressas. Abertura da rafe mediana, longitudinalmente, junto borda medial dos msculos pr-tireoidianos, com bisturi e depois tesoura (lembrando-se que o volume do bcio pode deslocar a rafe da linha mediana em sentido contralateral). Em casos de bcios grandes pode-se seccionar transversalmente os msculos pr-tireoidianos para se ampliar o campo cirrgico, e depois deve-se sutur-los com pontos separados.

2.6.5 Tipos de Operao 2.6.5.1 Nodulectomia ou Enucleao


Exrese do ndulo ou cisto lobar. Apenas so ligados os vasos que sangrarem na superfcie de disseco, com fio de algodo 4-0. Sutura da superfcie cruenta, com fio categute 3-0 simples, com agulha atraumtica, fechando-se a rea onde foi retirada a leso. Indicada para ndulos simples, cistos ou ndulos autnomos nicos no lobo, com ou sem hipertiroidismo. So afeces benignas, com cpsula ntida e bom plano de clivagem por onde se faz a disseco. Somente quando no h suspeita de malignidade,

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pois esta necessita que a leso seja circundada por uma boa margem de parnquima normal, o que normalmente implica a exrese do lobo inteiro.

2.6.5.2 Istmectomia ou Resseco do Istimo Glandular


Um tipo de tireoidectomia parcial, indicada em leses restritas ao istmo da glndula. Pinamento, seco e ligadura dos vasos da arcada supra-stmica junto ao lobo direito, seguida pela junto ao lobo esquerdo; ligaduras iguais nos vasos da regio subistmica; disseco romba da face posterior do istmo, separando-o da face anterior da traqueia; pinas retas do tipo Rochester nas extremidades laterais do istmo; seco a bisturi rente s pinas com exrese da pea; sutura da superfcie cruenta com fio categute atraumtico 3-0 ou vicryl 3-0.

2.6.5.3 Resseco Subtotal de um Lobo ou Lobectomia Subtotal


Resseco atinge a maior parte do lobo acometido. Indicada nos casos da existncia de leses extensas do lobo. Ligadura dos pedculos vasculares principais do lobo; luxao, retirando-o parcialmente de sua loja, com exposio de parte de sua face posterior. Para isso, deve-se localizar e prestar ateno no nervo larngeo recorrente, nas glndulas paratireoides e o ramo externo do nervo larngeo superior, pois a leso dessas estruturas determina complicaes desagradveis para o paciente, e de responsabilidade do cirurgio. O plano de disseco rente cpsula prpria do lobo, entre ela e a capsula cirrgica, que afastada externamente. O tronco da artria tireoidea inferior pode ser visualizado e o ponto de reparo para a identificao do nervo larngeo recorrente. Nem sempre as paratireoides so vistas, mas com o afastamento lateral da capsula cirrgica as paratireoides so afastadas do lobo e assim preservadas. Como o ramo externo do nervo larngeo superior tem relaes com o tronco da artria tireoidea superior, ele no ser lesado se se fizer a ligadura isolada dos ramos terminais dessa artria, junto ao parnquima tireoidiano, e nunca a ligadura do tronco arterial. Tempos Operatrios: 1) Disseco da face Antero-lateral do lobo, expondo, pinando e ligando a veia tireoidea mdia. 2) Luxao parcial do lobo; exposio do polo superior (atravs do afastamento para cima e para o lado dos msculos pr-tireoidianos com dois afastadores de Farabeuf

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e da trao do lobo caudalmente com a pina de Duval). Seco do ligamento de Gruber (que o fixa s cartilagens tireoide e cricide). Liberao do polo. 3) Ligadura (duas ou trs) dos vasos do pedculo superior, ligados conjuntamente com os ramos terminais da artria tireoidea superior e venosos. Ligadura rente ao parnquima, com foi de algodo 2-0 ou similar. 4) Disseco da borda ou face lateral do lobo, luxando-o aos poucos, medialmente por trao suave com pina Duval, expondo sua face posterior. Disseco cuidadosa por fora da capsula prpria do lobo e rente a ela, afastando-se da capsula cirrgica (com as paratireoides). Ver: artria tireoidea inferior e nervo larngeo recorrente, e glndula paratireoide inferior. 5) Ligadura perdida do tronco da artria tireoidea inferior no tronco arterial (ao contrario do pedculo superior) e num ponto afastado do parnquima glandular, para se preservar o nervo larngeo recorrente. Sem seccionar o tronco arterial usando-se fio de algodo 4-0 ou similar. 6) Ligadura de veias do polo inferior, que constituem um plexo venoso; ligadas com foi de algodo 4-0 ou similar. 7) Disseco do istmo glandular, separando-o da face anterior da traqueia, por disseco romba; pinamento com Rochester, junto ao lobo oposto. 8) Colocao de pinas hemostticas retas ao redor do corpo do lobo, limitando a poro que vai restar seguindo-se a seco do parnquima acima das pinas, retirando-se a poro anterior do lobo e o istmo, que seccionado rente pina Rochester. Pinamento e ligadura com fio de algodo 4-0 ou similar de pequenos vasos que sangrarem na superfcie cruenta do lobo. A pea cirrgica deve ser cuidadosamente examinada antes de ser entregue enfermagem, pesquisando-se alguma glndula paratireoide que possa ter sado na pea. Se isso acontecer ela deve ser implantada na espessura do msculo esternocleidomastideo. 9) Sutura contnua da cpsula do coto do tecido tireoidiano que sobrou com fio categute 4-0 simples ou vicryl 3-0 e agulha atraumtica. Junto traqueia, os pontos de sutura fixam-se frequentemente no tecido pr-traqueal. Sutura contnua, transfixante sobre a pina Rochester, na zona de seco do istmo. 10) Verificao de hemostasia, aps lavagem da loja com soro fisiolgico hipertenso pulmonar provocada pelo anestesista (que produz discreto aumento da presso

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venosa e o desprendimento de pequenos cogulos que obturam terminaes venosas que no foram ligadas).

2.6.5.4 Tireoidectomia Subtotal


a mais comumente realizada na glndula tireoide e consiste na resseco da maior parte dos dois lobos, do istmo e do lobo piramidal, sobrando dois pequenos cotos, um de cada lado da traqueia, cujos tamanhos devem ser tais que no condicionem recidiva da doena e nem causem hipotireoidismo. Est indicada nos casos de bcios difusos ou Doena de Graves-Basedow, nos bcios multinodulares txicos, e nos bcios simples, difusos ou nodulares, quando atingem os dois lobos tireoidianos. H a necessidade de ligadura dos quatro pedculos vasculares e luxao dos dois lobos tireoidianos, o que aumenta as possibilidades de traumatismo e leso dos nervos e das paratireoides. Quando o caso for de bcio txico necessrio um preparo pr-operatrio para a compensao do hipertiroidismo, evitando-se a crise tireotxica, usando-se drogas antitireoidianas, iodo, conforme os esquemas clssicos, e betabloqueadores, para abreviar o tempo de preparo pr-operatrio. Tempos operatrios: So idnticos aos descritos para a resseco subtotal de um lobo, mas realizado nos dois lobos, no istmo e no lobo piramidal. Aps a liberao do istmo, colocao da coroa de pinas hemostticas retas nos dois lobos e exrese, sobram dois cotos. Os cuidados com a pea cirrgica em relao pesquisa de paratireoides e hemostasia so idnticos ao da operao anterior.

2.6.5.5 Tireoidectomia Total


a resseco de toda a glndula, e est indicada em casos de tumor maligno na tireoide. Os tempos operatrios so iguais aos descritos para a tireoidectomia subtotal, mas feita a disseco de toda a face posterior de cada lobo, sempre por fora de sua cpsula prpria e rente a ela, afastando lateralmente a cpsula cirrgica, que abriga as paratireoides.As ligaduras vasculares so colocadas junto ao parnquima glandular, e o lobo tireoidiano vai sendo luxado em toda a sua superfcie, a medida que a disseco ocorre. O nervo larngeo recorrente dissecado em toda a sua extenso, at sua penetrao na laringe, a menos que esteja envolvido pelo tumor, o que condiciona sua resseco. Nesse caso, o cirurgio deve preservar o nervo do lado oposto, pois a leso bilateral acarreta

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paralisia de ambas as cordas vocais, com fechamento da glote e asfixia, o que necessitaria de uma traqueostomia aps a extubao. A pea cirrgica examinada aps ser retirada pesquisando-se a eventual presena de paratireoide, que dever ser imediatamente implantada na espessura do msculo esternocleidomastideo. A hemostasia cuidadosamente verificada, aps a lavagem da loja com soro, seguida de hipertenso pulmonar provocada pelo anestesista. A drenagem sempre feita com tubo de polietileno n 12 acoplado ao aparelho de aspirao contnua, considerando-se o grande espao morto residual.

2.6.6 Fechamento da Ferida Operatria


sempre feito por plano, para qualquer tipo de tireoidectomia. Usa-se fio vicryl 3-0 para a rafe mediana, em pontos separados. A seguir, retira-se o coxim para desfazer a hiperextenso do pescoo e feita a sutura do tecido celular subcutneo com fio vicryl 3-0, com pontos separados. A pele suturada com fio mononylon 5-0 em agulha atraumtica, com pontos separados ou intra-drmicos, contnua, com mononylon 4-0. O curativo no deve ser muito compressivo, pois esse no ajudaria na hemostasia, apenas asfixia o paciente.

2.6.7 Principais Complicaes da Tireoidectomia


- gerais: hematoma, soroma, supurao e bito. - especficas: paresia de corda vocal (uni ou bilateral), paralisia de corda vocal (uni ou bilateral), hipoparatireoidismo, recidiva ou recorrncia, sndrome de ClaudeBernard-Horner (crise tireotxica).

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CONCLUSO

Nesse trabalho podemos observar as tireoidectomias auxiliando no diagnstico de malignidade ou benignidade de um tumor; na descompresso de estruturas cervicais antes comprimidas pelo tumor e que gerava dificuldade de engolir e respirar; no tratamento mais extremo de hipertiroidismo ou hipotireoidismo com hipertrofia da glndula; e, por fim, melhorando inclusive o desconforto esttico do paciente. Assim, foi observado como tal procedimento pode melhorar a qualidade de vida do doente.

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REFERNCIAS

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