UNIVERSIDAD ARTURO MICHELENA CATEDRA PRCTICA I HISTORIA CLNICA Fecha-------------------------- Entrevistador-----------------------------------------------------Informante-------------------------------------------------------------------------------------------Nombre del nio-------------------------------------------------------------------------------------Fecha de nacimiento----------------------------------------- Edad-------------------------------Nombre del padre----------------------------------------------------

Edad----------------------Ocupacin----------------------------------------------- Escolaridad----------------------------Nombre de la madre------------------------------------------------ Edad------------------------Ocupacin-----------------------------------------------Escolaridad----------------------------

Direccin---------------------------------------------------------------------------------------------Telfonos---------------------------------------------------------------------------------------------Hermanos--------------------------------------------------- Hermanastros-----------------------Nombre Sexo Edad Ocupacin Vive / hogar

Motivo de la evaluacin:

ANTECEDENTES: EMBARAZO: Normal Controlado Hemorragias Enfermedades Accidentes

PARTO Lugar Duracin (del embarazo) Espontneo Presentacin Frceps Cesrea Inducido

ESTADO DEL NIO Lloro al nacer Peso y talla al nacer Incubadora Lactancia materna Anoxia Reanimacin

DESARROLLO PSICOMOTOR
Control Ceflico Sedestacin Gateo Marcha Primeros dientes Primeras Palabras Control de esfnteres Vesical Anal

Hbitos de independencia:

Condiciones generales de salud:

Antecedentes Patolgicos: (Enfermedades, cirugas, convulsiones, accidentes)

Historia familiar:

Tratamientos Previos y/o Historia Escolar:

Conducta-Personalidad-Humor, habitual:

Formato de Modelo Informe UNIVERSIDAD ARTURO MICHELENA ESCUELA DE PSICOLOGA CTEDRA DE PRCTICA I INFORME GENERAL DE LA EVALUACIN PSICOLGICA. Fecha Nombre del nio Fecha de nacimiento Escolaridad Motivo de la evaluacin Datos obtenidos

Edad

Resultados de la evaluacin Rendimiento intelectual En Raven Rendimiento escolar Conducta Emocionalmente

Recomendaciones. Continuar Atencin Atencin Orientacin familiar

____________________ Nombre de Alumno Pasante del V Semestre

___________________ Lcda. Zuyin Yglesias Prof. Prctica I

Modelo de informe UNIVERSIDAD ARTURO MICHELENA ESCUELA DE PSICOLOGA CTEDRA DE PRCTICA I INFORME GENERAL DE LA EVALUACIN PSICOLGICA.

Fecha: 24 de abril de 2007 Nombre del nio Fecha de nacimiento 14 -01-98 Edad 09 aos, 03 meses Escolaridad Cursa 3 grado en escuela regular. Motivo de la evaluacin: Evaluacin Orientacin. Bajo rendimiento escolar. Datos obtenidos Producto de I gesta, embarazo simple, parto a las 40 semanas de gestacin realizado por cesrea electiva. Llor al nacer, pes 3,400 kg y midi 53 cm. Desarrollo psicomotor dentro de lmites normales, logr marcha a los 10 meses y buen desarrollo del lenguaje. Curs tres niveles de preescolar. Actualmente cursa 3 grado en escuela regular con bajo rendimiento escolar. Tiene dificultades en la lectura y en el clculo .Es tranquilo. Se distrae mucho. Resultados de la evaluacin Rendimiento intelectual dentro de lmites normales. En Raven: Percentil 25 (Inferior a la media) Pensamiento lgico concreto. Perodo operacional concreto. Bajo rendimiento escolar. Dificultades en la lectura y clculo Emocionalmente: poca fortaleza yoica. Inseguridad. Baja autoestima. Conflicto en vnculos parentales. No se incluye en la familia. Recomendaciones. Continuar escolaridad regular. Atencin psicopedaggica Atencin psicolgica Orientacin familiar

____________________ Alumno 5to. Semestre (Colocar nombre del alumno)

___________________ Lcda. Zuyin Yglesias Prof. Prctica 1

UNIVERSIDAD ARTURO MICHELENA CONTROL DE ASISTENCIA: PRCTICA I PASANTE: (Colocar nombre del alumno)_________________________________ FECHA ACTIVIDAD REALIZADA FIRMA Y SELLO

UNIVERSIDAD ARTURO MICHELENA FACULTAD DE CIENCIAS ECONMICAS Y SOCIALES ESCUELA DE PSICOLOGA CTEDRA: PRCTICA I Valencia, ________________________ Prof.: _______________________ Directora U.E.: _______________ Su atencin:

Por medio de la presente nos dirigimos a usted con la finalidad de solicitarle se permita a la alumna/o ______________ cursante del V Semestre de la carrera de Psicologa de la Universidad Arturo Michelena, realizar pasantas en la U. E. _________________. Dicha actividad corresponde a la materia denominada Prctica I y consiste en la realizacin de actividades y tcnicas psicolgicas sencillas bajo la supervisin constante del docente, a partir de la primera semana del mes de Marzo hasta finales del mes Mayo 2010. Sin ms a que hacer referencia y contando desde ya con su receptividad.

Atte.

_________________ Lcda. Zuyin Yglesias Profesora Prctica 1