CENTRO DE COMPETNCIAS DE TECNOLOGIAS DA SADE 1 CICLO DO CURSO DE LICENCIATURA DE ENFERMAGEM UC: PRTICA CLNICA II PRTICA DE CUIDADOS HOSPITALARES AO ADULTO

O E GERONTE 2 ANO 2 SEMESTRE

ESTUDO DE CASO DO CLIENTE J.M.F

Regente: Prof. Doutora Maria Helena Jardim Docentes Orientadores: Isabel Silva Natrcia Camacho

Discente: Carolina Costa, n 2052811

Funchal, 2013

CENTRO DE COMPETNCIAS E TECNOLOGIAS DA SADE 1 CICLO DO CURSO DE LICENCIATURA DE ENFERMAGEM UC: PRTICA CLNICA II PRTICA DE CUIDADOS HOSPITALARES AO ADULTO E GERONTE 2 ANO 2 SEMESTRE

ESTUDO DE CASO DESTINADO PRTICA CLNICA II: PRTICA DE CUIDADOS HOSPITALARES AO ADULTO E GERONTE

Regente: Prof. Doutora Maria Helena Jardim Docentes Orientadores: Isabel Silva Natrcia Camacho

Discente: Carolina Costa, n 2052811

Funchal, 27 de Maio de 2013

2

O mais competente no discute, domina a sua cincia e cala-se Voltaire

SIGLAS E ABREVIATURA

AVD- Atividade de Vida Diria ICN - International Council of Nurses CIPE- Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem TAC- Tomografia Axial Computarizada

NDICE

INTRODUO...6 1. PROCESSO DE ENFERMAGEM....7 1.1. AVALIAO INICIAL.....8 1.1.1. CONTEXTUALIZAO CLNICA..8 1.1.1.1. DOENA DE CROHN....9 1.1.1.2. FRATURA DO FMUR....10 1.1.2. AVALIAO DE FOCOS DE ENFERMAGEM....11 1.2. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM/ PLANEAMENTO DE INTERVENES .....19 1.3. IMPLEMENTAO....25 1.4. AVALIAO DOS RESULTADOS..26 CONCLUSO....30 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS....32 ANEXOS.....33 ANEXO I- Regime Teraputico..34

INTRODUO

No mbito da Unidade Curricular da Prtica Clnica II: Prtica de Cuidados Hospitalares ao Adulto e Geronte, do 1 ciclo do Curso de Licenciatura de Enfermagem, do Centro de Competncias e Tecnologias da Sade, componente da Universidade da Madeira, foi-me proposto pela regente da referida unidade curricular, professora doutora Helena Jardim e pela docente orientadora Isabel Silva, a elaborao de um Estudo de Caso. Este processo de aprendizagem decorreu durante a prtica clnica, no 1 piso da ala nascente, do Hospital Dr. Nlio Mendona. Este Estudo de Caso tem como objetivo expor a aplicao das diversas etapas do Processo de Enfermagem numa situao especfica. O Processo de Enfermagem permite organizar e prestar cuidados de Enfermagem atendendo s necessidades do cliente, atravs de um pensamento crtico e da implementao de aes racionais. fundamental promover cuidados de Enfermagem individualizados para assim poder dar resposta s necessidades do cliente e consequentemente obter os ganhos em sade. Portanto, abordarei os diagnsticos de enfermagem segundo a Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem (CIPE) - Verso 2 (ICN, 2010), as intervenes desenvolvidas para cada diagnstico elaborado e os resultados finais. A realizao deste Estudo de Caso no visa apenas ser um momento de avaliao, mas sim um momento de reflexo crtica e discusso sobre todo o meu desenvolvimento e trabalho ao longo da prtica clnica. Como metodologia, fiz uso de pesquisa bibliogrfica, do guia da Prtica Clnica II, do Modelo de Nancy Roper, de escalas de avaliao e do processo clnico da cliente.

PROCESSO DE ENFERMAGEM

O Processo de Enfermagem indica um trabalho profissional especfico atravs de aces dinmicas e interrelacionais para sua realizao, ou seja, indica a adopo de um determinado mtodo ou modo de fazer. Na literatura descrito como ponto focal, o cerne ou a essncia da prtica de Enfermagem. O Processo de Enfermagem pode ser definido como um instrumento tecnolgico usado para favorecer o cuidado, para organizar as condies que so necessrias realizao do cuidado e tambm para documentar a prtica clnica profissional. um modelo metodolgico que permite identificar, compreender descrever as necessidades do cliente tendo em conta a complexidade e singularidade do mesmo como tambm de problemas reais ou potenciais e determinar que aspetos dessas necessidades necessitam de uma interveno profissional de enfermagem. As fases especficas do processo de enfermagem so cinco, sendo elas, a avaliao inicial, o diagnstico de enfermagem, o planeamento de intervenes, a implementao e a avaliao de resultados. A avaliao inicial refere-se na recolha ordenada de dados do cliente, sendo estes pertinentes aos contextos de sade. No que diz respeito ao diagnstico de enfermagem, este proporciona uma anlise dos dados, de maneira que identifique os problemas e necessidades do utente. O planeamento das intervenes, procura estabelecer objetivos, de modo a identificar os resultados e as intervenes, tendo como finalidade criar um plano de cuidados para cuidar os problemas e necessidades identificadas. A implementao a execuo do plano de cuidados e por fim a avaliao de resultados consiste na apreciao sobre a eficincia do plano e a deciso se for preciso alterar o plano de cuidados elaborado inicialmente.

APRECIAO INICIAL Avaliao Inicial Nome: J.M.F.L Raa: Caucasiano Data de Nascimento: 7 de Abril de 1978 Idade: 35 Estado Civil: Numa relao Nacionalidade: Portuguesa Profisso: Vendedor na empresa de distribuio de soros aos hospitais Estatuto profissional: Estvel.

Contextualizao Clnica

O senhor J.M.F deu entrada no servio de urgncia no dia 11-5-2013 com diagnstico provisrio de hematoma ou contuso do fgado, sem ferimentos penetrantes da cavidade. Na nota de entrada o senhor apresenta politrauma devido a acidente de viao com fratura do fmur esquerdo e polo superior da rtula. Foi realizado TAC cervical, sem evidncias de patologia aguda. Fratura heptica com pequeno extravasamento de contraste. Suspeita de pequena contuso esplnica no polo inferior, contuso renal direita discreta com pequeno hematoma, sem aparente hemorragia ou deficit na excreo. Segundo familiar o cliente tem histria de cirurgia recente, Fevereiro de 2013, para remoo de poro de intestino devido a Doena de Crohn. Alrgico penicilina. Apresentava palidez da pele e mucosas, eupneico em repouso. Relativamente aos sinais vitais, frequncia cardaca de 112bpm rtmica, frequncia respiratria de 16cpm, tenso arterial de 110/69mmHg, apresentava dor de grau 6 na Escala numrica da dor devido fratura. Modo de ventilao espontnea, com O2 a 10l/m e uma Sat O2 de 100%. Na Escala de Coma de Glasgow apresentou um total de 15valores, normalidade.

Fisiopatologia:

Doena de Crohn: uma doena inflamatria crnica do intestino. Esta inflamao pode afetar qualquer parte do tubo digestivo, contudo, as zonas mais comumente envolvidas so a poro terminal do intestino delgado e do intestino grosso

Causas: Existem alguns genes que esto associados ao aumento do risco de doena de Crohn, tais como: Idade (desenvolve-se, geralmente, antes dos 30anos); Histria familiar (maior risco em familiares de indivduos com a doena); Tabaco (principal fator de risco para doena de crohn, dai que pessoas com diagnstico desta doena devam parar de fumar); Local onde mora (mais frequente em indivduos que moram em zonas urbanas de pases industrializados).

Sintomas: Os sintomas so variados. As queixas mais frequentes so diarreia, dor abdominal do tipo clica e perda de peso. Tambm podem surgir dores nas articulaes e leses da pele. Podem ocorrer leses na regio perianal, incluindo, fissuras, fstulas e abcessos.

Complicaes: Ocluso intestinal; lceras; Fstulas; Osteoporose; Inflamao da pele, olhos, articulaes, fgado ou vias biliares; Aumento do risco de cancro do clon, nos doentes com envolvimento do Clon pela doena de Crohn.
9

Fratura do fmur: O fmur o maior e mais forte osso do corpo humano. As fracturas do clon do fmur localizam-se prximo da articulao da anca, so mais comuns em idosos. As fracturas da difise do fmur so mais frequentes em adolescentes e

adultos jovens, geralmente so causadas por um traumatismo violento, como num acidente de viao ou queda de um lugar alto. Muitas vezes o facto de existir um significativo derrame pode no permitir ver todas as leses no osso. As complicaes tardias deste tipo de fracturas incluem:

Embolia gorda, Trombose venosa profunda, Embolia pulmonar, Infeco, Cicatrizao em encurtamento ou angulao. As fracturas supracondilianas localizam-se no tero distal do fmur e geralmente

envolvem a articulao do mesmo. Ocorrem como resultado de traumatismo violento e grande percentagem delas so fracturas cominutivas intra-articulares. Existem as fraturas patolgicas, causadas por osteoporose. Consiste na falta de clcio no osso que faz com que haja um comprometimento na estrutura ssea. Devido a esta falta de clcio, a fratura pode proceder a queda. Existem, tambm, fraturas originadas por metstase de carcinoma, provoca destruio ssea sem reaco do peristeo.

10

MODELO DE NANCY ROPER

O modelo implementado no servio de Cirurgia do hospital Dr. Nlio Mendona baseia-se nas atividades de vida dirias, descrito por Nancy Roper, no Modelo das Atividades de Vida. Este modelo foi criado para ser educacional, onde a colheita de dados permitiram chegar concluso de que existia atividades de vida diria essenciais e comuns. Assim, o individuo avaliado em todos os estdios das etapas de vida, e como as suas atividades de vida contribuem para a individualidade de vida, para tal necessrio uma avaliao inicial, sobre a qual recai a recolha de informao sobre o cliente, reviso da informao colhida e na identificao de problemas do cliente.

Atividades de Vida: Na base deste modelo est 12 categorias de atividades de vida diria, que regem-se por cinco fatores, sendo eles: os biolgicos, os psicolgicos, os socioculturais, os ambientais e os poltico-econmicos. (McEwen, M. & Wills E.M., 2007) Assim as atividades de vida diria so: Ambiente seguro; Comunicar; Respirar; Comer e beber; Eliminar; Higiene pessoal; Controlar a temperatura corporal; Mover-se; Trabalhar e distrair-se; Expressar a sexualidade; Dormir e Morrer. Estas mesmas atividades de vida tm um padro que permite identificar o grau de dependncia/independncia da pessoa em relao a cada atividade de vida, sendo que o Grau 1: dependente (o utente depende inteiramente do enfermeiro para satisfazer as suas necessidades, h total ajuda do enfermeiro); o Grau 2: dependncia parcial (o enfermeiro presta e/ou ajuda em determinados cuidados, o utente requer assistncia na satisfao das suas necessidades); o Grau 3: ligeira dependncia (o enfermeiro ensina como proceder e assegura-se de que foi realizado, o utente precisa de apoio do enfermeiro, ainda que ligeiro) e o Grau 4: menos dependente (o cliente responde s suas necessidades de maneira aceitvel, o enfermeiro orienta e encaminha).

11

Ambiente seguro

Relativamente ao estado emocional do senhor J.M, apresenta-se sempre calmo, colaborante e orientado. No recusa nenhum cuidado de sade que lhe prestado. Foi internado no Hospital Dr. Nlio Mendona devido a um acidente de viao. Tem histria de cirurgia recente, Fevereiro de 2013, para remoo de poro de intestino devido a Doena de Crohn. Alrgico penicilina. Nega dor. No apresenta doenas crnicas. No referiu se tinha as vacinas em dia ou se fazia alguma medicao no domiclio. Relativamente ao ambiente fsico e conforto, o Hospital Dr. Nlio Mendona, UCIC, apresenta instalaes novas e adequadas, aparelhos de monitorizao dos sinais vitais que funcionam 24h por dia, bombas para controlar de forma mais eficaz a administrao de teraputica de forma a no haver erros. A cama da utente permite alterar o seu decbito e possui grades laterais de segurana. Tem um colcho normal confortvel, protegido por uma capa impermevel. Para a preparao da cama so utilizados um lenol de baixo, um resguardo de tecido, um lenol de cima e um cobertor. A nvel de iluminao o espao agradvel, com iluminao artificial adequada, duas janelas, o que permite contato com o exterior e a natureza. A temperatura da unidade controlada manualmente consoante as necessidades dos clientes. Um aspeto menos positivo a privacidade, a privacidade apenas garantida com o uso de biombos o que para o cliente no suficiente, principalmente quando defeca. Ainda no sentido desta atividade de vida, promover e manter um ambiente seguro, a instituio est equipada com um servio de tratamento de resduos e de esterilizao, que ajudam a diminuir a susceptibilidade a infeces. Na UCIC os profissionais mantm um nvel de assepsia bastante rigoroso estando sempre informados sobre as novas medidas a ter devido ao estado de fragilidade destes doentes. Pode ainda ser includa a aplicao da Escala de Risco de Queda (Escala de Morse), tendo-se obtido um resultado de 35 pontos, o que indica que a cliente apresenta um risco moderado e a Escala de Barthel, que calcula o grau de dependncia do cliente

12

na realizao de determinadas atividades. O score obtido aquando da aplicao da Escala de Barthel foi de 25 valores, o que significa dependente grave. No que toca medicao, administrado Haloperidol 5 mg/1ml injetvel, via endovenosa, este frmaco pertence ao grupo dos psicofrmacos, um anti psictico, atua na alterao dos efeitos da dopamina no sistema nervoso central, possui atividade colinrgica e bloqueadora adrenrgica alfa, est indicado no tratamento das psicoses agudas e crnicas, como a esquizofrenia, estados manacos e psicoses induzidas por frmacos, Cefuroxima 750mg igualmente injectvel por via intravenosa, um antiinfeccioso anti bacteriano que atua contra uma vasta gama de patognicos comuns, incluindo estirpes produtoras de betalactamases, indicado para infeces respiratrias, do aparelho genital e urinrio, da pele e tecidos moles, dos ouvidos, nariz e garganta. Para a dor administrado Tramadol 100mg/2ml, injectvel intravenoso, analgsico que atua sobre o sistema nervoso central, alivia a dor atravs da sua aco sobre clulas nervosas especficas na espinal- medula e no crebro, indicado no tratamento da dor moderada a intensa. O grau de dependncia do cliente nesta AVD de 2, uma vez que necessita de assistncia na satisfao das suas necessidades, como aprontar arrastadeira, subir grades da cama, manter o corpo bem alinhado em especial o membro inferior esquerdo.

Comunicar

O senhor J.M.F comunica quando solicitado com dilogo lgico e coerente, apresenta gages. Pede pela ajuda das enfermeiras sempre que necessrio e partilha sempre a sua opinio. Sabe ler e escrever sem dificuldade e tem discurso contextualizado. O grau de dependncia do cliente nesta AVD de 4, uma vez que no tem dificuldades nenhumas na comunicao, seja a nvel verbal como gestual. claro no que diz e transmite as suas necessidades atravs do dilogo.

13

Respirar

Relativamente aos sinais vitais, apresenta uma frequncia cardaca de 86 batimentos por minuto, pulso rtmico, e frequncia respiratria de 13 ciclos por minuto, eupneico, com SatO2 de 100% e ventimask com O2 a 50%. Quanto tenso arterial, tem 139/70 mmHg. Os reflexos da tosse e da deglutio encontram-se presentes, na tosse consegue liberta-se das secrees com sucesso. Nega dependncia tabgica. O nariz no apresenta anormalidades na sua forma e tamanho e as mucosas esto rosadas e hmidas. O grau de dependncia do cliente nesta AVD 2 pois necessita de ajuda para poder respirar de forma eficaz.

Comer e beber

A nvel do estado nutricional o senhor J.M magro, encontra-se em dieta zero, contudo, refere que antes do acidente tinha uma alimentao equilibrada, no referiu quantas refeies fazia por dia. alrgico lactose No que diz respeito dentio, o senhor tem prtese dentria contudo no faz uso da mesma pois encontra-se na pose da me. incentivado a realizar a higiene cavidade oral duas vezes por dia, autnomo. fundamental a realizao da higiene oral das pessoas que fazem dieta zero uma vez que a mucosa fica muito seca e com mau hlito. As gengivas exibem uma colorao avermelhada enquanto que a lngua de cor branca, contudo simtrica e movimenta-se livremente. O utente no possui qualquer compromisso a nvel das glndulas salivares, visto manifestar secrees mucosas na boca, nomeadamente saliva. No apresenta perturbaes a nvel do paladar, pois refere conseguir distinguir os sabores dos alimentos, consegue distinguir o quente do frio e tambm no existem alteraes a nvel do olfacto. O grau de dependncia do cliente nesta AVD de 1, dado que tem dieta zero no podendo se alimentar de forma oral.

14

Eliminar

O cliente tem cateter urinrio permevel com urina alaranjada, portanto, urina concentrada e em grande quantidade pois est prescrito Furosemida 10mg, um diurtico potente, atua na inibio do transportador de sdio e cloro na ansa de Henle, impedindo a reabsoro de sdio e cloro causando uma diminuio da presso osmtica no sentido de reabsoro de gua, excretada assim em maior quantidade. Apresenta abdmen timpanizado e doloroso palpao. A eliminao intestinal no ocorreu neste dia,15-5-2013. Apresenta abdmen timpanizado e doloroso palpao. Referiu que antes do acidente urinava vrias vezes e defecava uma a duas vezes por dia, sem dificuldades. Urina clara, cheiro sui generis e abundante. Fezes moldadas, cheiro sui generis e quantidade padro do cliente. O grau de dependncia nesta AVD de 2, uma vez que est algaliado e porque refere ter maior dificuldade para defecar.

Higiene Corporal

O banho do cliente realizado na cama, sendo um banho com ajuda parcial, poi lava face, pescoo, trax e membros superiores. A higienizao da cavidade oral realizada duas vezes por dia pelo prprio. No fez referncia sobre os seus hbitos de higiene antes do acidente. Faz uso dos produtos de higiene e da vestimenta prpria dos doentes que se encontram na UCIC. Apresenta pele ntegra apesar das feridas na face, presena de equimose na regio periorbital esquerda, escoriaes nos membros inferiores e na mo esquerda devido ao acidente de viao. Mucosas hidratadas e coradas apesar de fazer dieta zero uma vez que para alm da realizao da higiene oral, humedece a boca constantemente, contudo, a lngua continua de cor branca. Habitualmente os membros superiores e inferiores esto quentes.

15

O seu cabelo curto, fino, liso, e preto. Couro cabeludo ntegro, sem inflamaes. Tem uma distribuio pilosa regular em todo o corpo. Contudo, ostenta uma grande quantidade de plos no peito e pernas. Sobrancelhas pretas e simtricas. As unhas do cliente so de tamanho pequeno, espessura fina e opacas. Tem linha arterial na radial direita funcionante tal como cateter venoso perifrico. O grau de dependncia do cliente nesta AVD de 2, pois no consegue realizar a higiene pessoal completa autonomamente, dai que o enfermeiro ajuda em determinados cuidados.

Controlar a temperatura corporal

O senhor J.M apresenta uma temperatura timpnica indicadora de estar apirtico (36,5C). Apresenta sempre as extremidades quentes. A temperatura da unidade adequada uma vez que se ajusta s necessidades do cliente. Apresenta sudorese nas axilas e dorso. No fez referncia a sua tolerncia temperatura anteriormente, mas visualizei que gosta de estar vestido e tapado na unidade pois quando necessrio realizar alguma interveno que requeira afastar os lenis ele volta a tapar-se quando possvel. O grau de dependncia nesta AVD de 4, pois consegue controlar a sua temperatura de forma natural.

Mover-se

Cliente no consegue deambular devido fraturo do fmur e rtula do membro inferior esquerdo. Tem capacidade para fazer exerccio nos membros superiores com alguma dificuldade devido s dores. No que diz respeito capacidade para o exerccio o utente no mostra dispneia para pequenos e grandes esforos, como nos posicionamentos, e incapacidade para levantar-se ou colocar-se em posio semi-fowler. Mantm-se maior parte do tempo na posio de decbito dorsal, mas refere que antes era uma pessoa mais ativa. Os membros superiores e inferior direito apresentam mais fora e amplitude articular em relao ao membro inferior esquerdo que se encontra imobilizado com
16

trao esqueltica com 7,5Kg devido fratura. Segundo a Escala de Fora Muscular, apresenta um nvel de 5, menos no MIE. Outro fator que influencia esta Atividade de Vida a condio visual do cliente. Neste caso de salientar que os olhos do utente encontram-se com colorao normal acastanhada, pupilas pretas, circulares, uniformes, isocricas, com reao luz, no h presena de secrees, as plpebras e as conjuntivas no apresentam anormalidades. Em termos de acuidade visual, no tem alteraes. igualmente importante incluir nesta AVD a aplicao da Escala de Braden que avalia o risco do paciente vir a apresentar uma lcera de presso, e para isso so avaliados seis componentes (percepo sensorial, humidade, atividade, mobilidade, nutrio e frio e foras de deslizamento). Aps a sua aplicao o score obtido foi de 14 pontos, o que indica que o cliente apresenta alto risco de desenvolver uma lcera de presso. O grau de dependncia do cliente nesta AVD de 2, pois a mobilidade esta muito limitada, consegue mudar ligeiramente a sua posio corporal ou das extremidades mas no capaz de fazer mudanas significativas ou frequentes sozinho.

Trabalhar e distrair-se

O cliente trabalhador, estatuto profissional estvel. Devido ao seu estado dbil permaneceu a maior parte do tempo a repousar, por vezes assistindo televiso. Referiu gostar de passar o seu tempo com a namorada e os irmos. O grau de dependncia do cliente nesta AVD de 2, uma vez que est acamado e como tal bastante dependente, no pode realizar outras actividades que vo para alm de estar no leito.

Expressar a sexualidade

O cliente tem uma imagem cuidada, pudico e no gosta que invadam a sua privacidade, uma vez que quando, por exemplo, realizvamos a higiene pessoal, o senhor tinha tendncia a puxar os lenes para tapar os genitais sempre que havia risco de ficar descoberto. Outro exemplo a aplicar foi quando era necessrio colocar um
17

supositrio para que conseguisse defecar, ele questionou se poderia ser ele mesmo a faz-lo, a enfermeira explicou-lhe a razo pela qual seria melhor ser ela a faz-lo e com algumas dvidas e pouco vontade o cliente aceitou. No manifestou necessidade de afetividade, do toque, da presena. Contudo, ficava contente quando tinha a presena dos familiares. Pnis sem anormalidades e ndegas com massa muscular normal. Tem namorada. O grau de dependncia do cliente nesta AVD de 4, pois no necessita de nenhum tipo de ajuda nesta AVD.

Dormir

O senhor no apresenta dificuldade em permanecer dormindo durante a noite, ou seja, dorme por longos perodos e prefere a posio de decbito dorsal. No primeiro contato estava consciente e dormiu a maior parte do turno. Refere ter um sono reparador. O grau de dependncia da cliente nesta AVD de 4, uma vez que no apresenta nenhuma dependncia ou dificuldade nesta AVD.

Morrer

O cliente no manifestou nenhuma necessidade religiosa um senhor bemdisposto, comunicativo e simptico. Expressa ainda, vontade de ficar melhor e voltar ao seu dia a dia como tambm de receber visitas dos familiares enquanto est internado. Reconhece o seu prognstico e sabe que levar algum tempo a recuperar das leses. Aceita a sua situao actual. O grau de dependncia do cliente nesta AVD de 4, uma vez que esta questo bastante pessoal e que respeita os valores individuais de cada pessoa, respondendo s convices, o seu estado de sade no faz com que seja eminente este processo da vida.

18

DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM/ PLANEAMENTO DE INTERVENES

Capacidade para cuidar da higiene pessoal comprometida; Capacidade para usar o sanitrio comprometido; Capacidade para mobilizar-se comprometida; Risco de infeco urinria; Risco de dor; Cicatrizao da ferida em progresso.

Capacidade para cuidar da higiene pessoal comprometida Foco: Capacidade para cuidar da higiene pessoal- Capacidade: Ter o cuidado de manter o corpo limpo e bem arranjado. Juzo: comprometido- Juzo Positivo ou Negativo: Estado julgado como negativo, alterado, comprometido ou ineficaz

19

Capacidade para usar o sanitrio comprometido

Foco: Capacidade para usar o sanitrio- Capacidade: Realizar actividades de usar o sanitrio para urinar e defecarJuzo: comprometido- Juzo Positivo ou Negativo: Estado julgado como negativo, alterado, comprometido ou ineficaz

20

Capacidade para mobilizar-se Comprometida

Foco: Capacidade para mobilizar-se- Capacidade: Movimento voluntrio do corpo. Juzo: Comprometido- Juzo Positivo ou Negativo: Estado julgado como negativo, alterado, comprometido ou ineficaz.

21

Risco de infeco urinria

Foco: Infeo urinria. Infeo- Processo Patolgico: Invaso do corpo por microorganismos patognicos que se reproduzem e multiplicam, causando doena por leso celular local, secreo de toxinas ou reaco antignio-anticorpo Juzo: Risco- Potencialidade: Existir em possibilidade, risco.

22

Risco de dor

Foco: Dor- Percepo comprometida: Aumento de sensao corporal desconfortvel, referncia subjectiva de sofrimento, expresso facial caracterstica, alterao do tnus muscular, comportamento de autoproteco, limitao do foco de ateno, alterao da percepo do tempo, fuga do contacto social, processo de pensamento comprometido, comportamento de distraco, inquietao e perda de apetite Juzo: Risco- Potencialidade: Existir em possibilidade, risco.

23

Cicatrizao da ferida em progresso

Foco: Cicatrizao da ferida- Processo de cura Juzo: Progresso- Estado.

24

IMPLEMENTAO

Capacidade para cuidar da higiene pessoal comprometida Ensinei tcnica de higiene pessoal, cliente aplicou tcnica dentro dos limites da sua mobilidade (15/5/13); Aprontei equipamento para o autocuidado e providenciei produtos de limpeza, assisti no autocuidado supervisionando a capacidade do cliente para o mesmo (21/5/2013);

Massajei pele com hidratante, pele ntegra (21/5/2013).

Capacidade para usar sanitrio comprometido Aprontei arrastadeira, promovi o autocuidado ops uso da arrastadeira, monitorizei caractersticas das fezes (21/5/2013).

Cpacidade para mobilizar-se comprometida Apliquei instrumentos de avaliao, apresenta risco moderado (35) na Escala de Risco de Queda, dependncia grave (25) no ndice de Barthel, alto risco (14) para desenvolver uma lcera de presso segundo a Escala de Braden e fora muscular de 5 em todos os membros, com excepo do MIE que apresenta 0 devido fratura (16/5/2013);

Assisti na alternncia de decbito, incentivei a segurar no trapzio, pele ntegra. (16/5/2013); Vigiei mobilidade, menor limitaes nesta actividade de vida (21/5/2013).

Risco de infeco urinria Cateter urinrio permevel com urina alaranjada (15/5/2013); Cateter urinrio funcionante com urina ligeiramente concentrada

(16/5/2013); Vigiei urina, monitorizei caractersticas, continua concentrada, alaranjada (20/5/2013).

25

Risco de dor Dr. F. executou trao esqueltica ao membro inferior esquerdo, fica com trao de 7,5Kg. Nega dor (15/5/2013); Cliente consciente e orientado, comunicativo sem apresentar queixas dolorosas (16/5/2013); Monitorizei dor atravs da escala qualitativa da dor: 0- sem dor (20/5/2013).

Cicatrizao da ferida em progresso Feridas na fase, apliquei opsite spray, bordos coaptados e sem sinais inflamatrios (15/5/2013); Membro sem edema, apliquei opsite spray. Ensinei cuidados a ter com a ferida, cliente receptivo (15/5/2013).

AVALIAO DE RESULTADOS

Aps a implementao das intervenes para os focos de ateno que foram apresentados anteriormente, surgiram novos diagnsticos de enfermagem uma vez que estas intervenes surtiram ganhos na sade do cliente. Como resultado, temos os seguintes diagnsticos: Capacidade para cuidar da higiene pessoal melhorada; Capacidade para usar sanitrio melhorada; Capacidade para mobilizar-se melhorada; Nenhuma infeco urinria; Nenhuma dor; Cicatrizao da ferida em progresso.

26

Capacidade para cuidar da higiene pessoal melhorada.

Foco: Capacidade para cuidar da higiene pessoal Juzo: melhorada Evidncias: - Consegue lavar e secar a face, olhos, boca, orelhas, pescoo, trax, abdmen, braos e genitais.

Cliente consciente das regras da higiene pessoal, contudo, tem dificuldade em aplic-las na sua totalidade devido s limitaes fsicas que apresenta. Atualmente consegue lavar face, trax, abdmen, membros superiores e genitais. Este j tinha as bases de um autocuidado da higiene pessoal incutidas dai que as intervenes foram realizadas com sucesso.

Capacidade para usar sanitrio melhorada.

Foco: Capacidade para usar sanitrio Juzo: melhorada Evidncias: -Consegue defecar na arrastadeira, apenas necessitando que lhe disponham o mesmo.

O cliente no conseguia deslocar-se at o sanitrio nem usar a arrastadeira devida fratura do MIE, actualmente consegue usar a arrastadeira apenas necessitando que a disponham no local correto.

Capacidade para mobilizar-se melhorada.

Foco: Capacidade para mobilizar-se Juzo: melhorada Evidncias: -Consegue virar-se/posicionar-se com ajuda parcial; -Consegue ficar na posio de sentado;
27

- Move-se no leito quando necessita de ficar mais levantado na cama, sem ajuda.

Cliente tem conscincia do objetivo dos posicionamentos, contudo, devido s limitaes fsicas que apresenta necessitada de ajuda para se posicionar e virar. Apresenta mobilidade notoriamente melhorada, uma vez que j consegue ficar na posio de fowler sem ajuda, ou seja, todo o corpo com excepo do MIE movimenta-se sem dificuldades.

Nenhuma infeco urinria.

Foco: Infeo urinria Juzo: nenhuma Evidncias: -Urina alaranjada devido pouca ingesto de lquidos; -Analises clnicas (20/5/13): ureia 29mg/dL, creatinina 0.75mg/dL, sdio 134mEq/L, potssio 4.20mEq/L, cloro 101mEq/L, albumina 33g/L.

Devido a estar algaliado o risco de ter uma infeco urinria muito maior. Atravs das intervenes planeadas como prestar o correto autocuidado de higiene a esta zona em especial e ingerir lquidos, verificamos que no houve nenhuma infeco urinria no cliente.

Nenhuma dor.

Foco: Dor Juzo: nenhum Evidncias: -Faz analgesia; -Escala qualitativa da dor apresenta 0- sem dor.

Ao longo do internamento o cliente no manifestou nenhuma dor uma vez que foi administrada a correta analgesia nas horas certas.
28

Cicatrizao da ferida em progresso.

Foco: Cicatrizao da ferida Juzo: progresso Evidncias: -Bordos coaptados e sem sinais inflamatrios; -Cicatriz cor-de-rosa plido. -Vrias escoriaes e esfacelos ao nvel do corpo.

Apesar do diagnstico inicial ser o mesmo que a avaliao final, houve uma notria melhoria na cicatrizao das feridas. As intervenes implementadas para o tratamento das mesmas surtiram os resultados desejados, no final das intervenes verificamos feridas coaptadas sem sinais inflamatrios que seguem o processo de cicatrizao.

29

CONCLUSO

A elaborao de um estudo de caso, atravs do processo de enfermagem, requer competncias do mbito cognitivo, relacional e tcnico. Tive oportunidade de desenvolver o meu pensamento crtico e conhecimentos cientficos de forma a levar a cabo o plano de cuidados, com a conscincia de que as intervenes delineadas foram de encontro s reais necessidades do utente. Prestei cuidados de enfermagem que visaram promover, manter e restabelecer a sade do cliente, assegurando sempre a individualidade do mesmo. Relativamente prtica clnica, inicialmente os diagnsticos de enfermagem levantados, foram: Capacidade para Cuidar da Higiene Pessoal Comprometida, Capacidade para usar Sanitrio Comprometido, Capacidade para Mobilizar-se Comprometida, Risco de Infeo Urinria, Risco de Dor e Cicatrizao da Ferida em Progresso. Aps a implementao das intervenes ao longo deste percurso finalizo com os seguintes resultados: Capacidade para Cuidar da Higiene Pessoal Melhora, Capacidade para usar Sanitrio melhorado, Capacidade para Mobilizar-se Melhorada, Nenhuma Infeco Urinria, Nenhuma Dor, Cicatrizao da Ferida em Progresso. Portanto, os resultados esperados foram atingidos, de acordo com as necessidades e potencialidades do cliente, indicando assim que houve ganhos em sade. O balano que fao desta prtica clnica positivo, acho que evolui bastante a todos os nveis, contudo, o meu maior desafio a evoluo terica, tenho de estudar mais para adquirir mais conhecimentos, s desta forma saberei intervir da maneira mais correta respeitando sempre a singularidade das situaes. Portanto, tenho de evoluir no meu pensamento crtico, fundamentar melhor as minhas intervenes e na realizao dos planos de cuidados que ainda sinto dificuldades em efetuar apesar de j ter maior destreza em comparao com os planos realizados no estgio anterior. Acabo este estgio com novos conhecimentos, novas experincias e uma maior destreza na realizao de diversas tcnicas. Concluo que tive um bom desempenho ao longo desta prtica e despertei o interesse pelos cuidados ao adulto e geronte. Cresci como pessoa e como profissional que espero um dia vir a ser. Este crescimento ser uma mais-valia para o meu futuro

30

pois estarei mais preparada para a vida profissional e para os desafios que este acarreta consigo.

31

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS Deglin, J. H., & Vallerand, A. H., (2010). Guia Farmacolgico para Enfermeiros. (10 ed.). Lusocincia. ICN, (2011). CIPE Verso 2 Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem. Lusodidacta. Luna, Rafael Leite & Sbra, Aderbal, (2006). Medicina de Famlia: Sade do Adulto e do Idoso. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Monahan, F. D., Sands, J. K., Neighbors, M., Marek, J. F., & Green, C. J., (2010). Enfermagem Mdico-cirrgica PHIPPS: Perspetivas de Sade e Doena. Lusodidacta. Pinto, A. M. (Outubro, 2009). Fisiopatolgia: Fundamentos e Aplicaes. Lous: Lidel Roper, N., Logan, W. W., & Tierney, A. J., (1995). Modelo de Enfermagem. (3 ed.). Lisboa: McGraw Hill. Sade, M. d. (17 de 12 de 2010). Doena de Crohn., consultado no dia 16/05/2013 pelas 17h in URL:

http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/pcdt_doenca_de_crohn.pdf Schffler, Anne & Menche, Nicole, (2004). Medicina Interna e Cuidados de Enfermagem: Manual Para Enfermeiros e Outros Profissionais de Sade. Lisboa: Lusocincia. Seeley, Rod; Stephens, Trent; Tate, Philip. (2007). Anatomia e Fisiologia (6Ed.) Loures: Lusocincia Vieira, A., Magno, A., Olive, F., Alvim, J., & Anchieta, R. (15/8/2004). Fraturas do Fmur., consultado no dia 16/05/2013 pelas 18h in URL: http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/traumato/femur/ frat_femur.htm

32

Anexos

33

Anexo I- Regime Teraputico

34

Ficha de Teraputica
[Prtica Clnica II Dossi Pedaggico] Princpio Ativo:

Cefuroxima
Nome Comercial: Cefuroxima Beecham Portuguesa Grupo Teraputico: Anti- infeccioso, antibacteriano- cefalosporinas de 2 gerao Sntese do Mecanismo de Ao

A cefuroxima um agente antibacteriano eficaz e bem caracterizado, que tem actividade bactericida contra uma vasta gama de patognios comuns, incluindo estirpes produtoras de betalactamases. Tem uma boa estabilidade s beta-lactamases bacterianas, sendo por isso activa contra muitas estirpes resistentes ampicilina ou amoxicilina.

Principais indicaes:

Infeces dos ouvidos, nariz e garganta, tais como otite mdia, sinusite, amigdalite e faringite; Infeces respiratrias, por ex., pneumonia, bronquite aguda e exacerbaes agudas da bronquite crnica; Infeces do aparelho genital e urinrio, por ex. pielonefrite, cistite, uretrite, gonorreia, uretrite gonoccica aguda no complicada e cervicite; Infeces da pele e tecidos moles, por ex., furunculose, piodermia e impetigo.
Principais Efeitos Secundrios:

Falta de ar sbita ou presso no peito; Inchao dos olhos, face ou lbios; Erupes cutneas granulosas, urticria ou prurido em qualquer zona do corpo.

Interveno do Enfermeiro

Tome especial cuidado com Cefuroxima Beecham Portuguesa: - se manifestou reaco alrgica penicilina ou a outros antibiticos beta-lactmicos. Como com outros antibacterianos, o uso prolongado de Cefuroxima Beecham Portuguesa pode originar desenvolvimento de microrganismos no susceptveis, podendo ser necessria a interrupo do tratamento.

35

Ficha de Teraputica
[Prtica Clnica II Dossi Pedaggico] Princpio Ativo:

Haloperidol
Nome Comercial: Haldol Grupo Teraputico: Neuroltico do grupo das butirofenonas. Sntese do Mecanismo de Ao

Bloqueio seletivo do sistema nervoso central, atingindo por competio os receptores dopaminrgicos ps-sinpticos. , portanto, um bloqueador do receptor D2 da dopamina.5 O aumento da troca dedopaminas no crebro produz o efeito anti psictico. Em consequncia do bloqueio dos receptores de dopamina ocorrem efeitos motores extrapiramidais no paciente.
Principais indicaes:

Haldol alivia certas perturbaes do pensamento, sensao de agir como: - acreditar que qualquer coisa no verdadeira (delrio); desconfiana fora do habitual; ouvir, ver ou sentir de outro modo, qualquer coisa que no existe (alucinaes); confuso (por vezes associada ao consumo de lcool); agitao, temperamento agressivo e alteraes do comportamento geral. Para alm disto, Haldol por vezes usado para tratar: - movimentos incontrolados, como os tiques; dor intensa e prolongada, associada com um medicamento que tire as dores; nuseas e vmitos, quando os medicamentos habituais no resultam.
Principais Efeitos Secundrios:

- Descoordenao ou movimentos musculares involuntrios (tambm conhecidos por sintomas extrapiramidais), que incluem movimentos lentos, rgidos ou espasmos musculares dos membros, pescoo, face, olhos ou da boca e lngua, que podem resultar em expresses faciais ou numa postura involuntria fora do normal; - Movimentos excessivos do corpo ou dos membros; - Dor de cabea. - Agitao, dificuldade em adormecer ou em permanecer a dormir
Interveno do Enfermeiro

- No administrar se tiver historia de cogulos no sangue pois esta associado formao de cogulos sanguneos -Se tiver sofrido ou sofrer neste momento de qualquer uma das doenas referidas a seguir, deve informar o seu mdico, pois pode ter de seguir de perto, o seu caso: - problemas do corao, ou histria familiar de problemas do corao, ou se est a tomar medicamentos para o corao; - depresso; - problemas hepticos; - epilepsia ou qualquer outra situao que possa causar convulses (por exemplo, durante um tratamento para um problema de bebida); - glndula tiride muito ativa (hipertiroidismo).
36

Ficha de Teraputica
[Prtica Clnica II Dossi Pedaggico] Princpio Ativo:

Tramadol
Nome Comercial: Tramal Grupo Teraputico: Analgsico (pertence classe dos opiides).

Sntese do Mecanismo de Ao

Atua sobre o sistema nervoso central. Este medicamento alivia a dor atravs da sua ao sobre clulas nervosas especficas na espinal-medula e no crebro.

Principais indicaes:

Tratamento da dor moderada a intensa.

Principais Efeitos Secundrios:

Nuseas e tonturas, dores de cabea, sonolncia, sudao, fadiga.

Interveno do Enfermeiro

Tome especial cuidado com Tramal: Se pensa estar dependente de outros analgsicos (opiides); Se sofrer de perturbaes do nvel de conscincia (se tem sensaes de desmaio); Se estiver em estado de choque (os suores frios podem ser um sinal deste estado); Se sofrer de um aumento de presso no crebro (possivelmente aps traumatismos cranianos ou doenas cerebrais); . Se sentir dificuldades em respirar; Se sofre de epilepsia ou se tem tendncia a sofrer de convulses, uma vez que o risco de sofrer convulses aumenta; Se sofrer de uma doena do fgado ou dos rins. -Foram verificadas crises epilepticas em doentes que tomaram tramadol em doses teraputicas recomendadas. O risco pode aumentar quando as doses de tramadol ultrapassarem a dose mxima diria recomendada (400mg).

37