CORTICOESTEROIDES Dra. Loreto Massardo Los corticosteroides son drogas muy potentes.

En dosis bajas de 5 a 10 mg de prednisona o equivalente son dramticamente efectivos en aliviar los sntomas constitucionales de enfermedades del tejido conectivo (fiebre, decaimiento, rigidez, anemia, etc), serositis, sntomas msculo-esquelticos. En dosis mayores, de 1 mg por kilo de peso al da, es el tratamiento de eleccin de las nefritis o de las manifestaciones neuropsiquitricas en el LEG. Los esteroides cambiaron la sobrevida de enfermedades como el LEG o Vasculitis y han mejorado la calidad de vida de pacientes con artritis crnicas como la AR. FARMACOLOGA El principal corticoesteroide en el hombre es el cortisol, secretado por la corteza suprarenal. Los niveles normales de cortisol en el plasma son de 5 - 25 ug/ml lo que se logra mantener por un mecanismo de control feedback a nivel hipotlamo-hipofisis-suprarenal. Los glucocorticoides comparten una estructura de 21 tomos de carbono. Los que no poseen un radical hidroxilo en C-11 como la cortisona o la prednisona son inactivos hasta que sean hidroxilados en el hgado a cortisol o a prednisolona respectivamente. Los esteroides no hidroxilados no se pueden usar en terapia tpica o intraarticular; estn especialmente indicados en el embarazo para tratamiento materno ya que el hgado fetal inmaduro no los puede hidroxilar. Los glucocorticoides se metabolizan en el hgado y se excretan por el rion. Las drogas que activan las enzimas microsomales hepticas (fenitona, rifampicina) pueden acelerar la degradacin, mientras que la enfermedad heptica disminuye la degradacin de los corticoesteroides. En la circulacin los glucocorticoides se unen en un 90% a la "cortisol-binding globulin" y en un 10% a albmina. Slo una pequea fraccin libre es biolgicamente activa. En la enfermedad heptica grave (disminuye la produccin de globulina y de albmina) y en el sindrome nefrtico (aumenta la excrecin de la globuina y de albmina) la proporcin de glucocorticoide libre aumenta y menores dosis tienen efectos mayores. MECANISMO DE ACCIN Los glucocorticoides acoplndose con un receptor de membrana citoplasmtica especfico entran a las clulas blanco. Este complejo receptor-corticoide es tranferido al ncleo donde se une a la cromatina y aumenta o inhibe la regulacin de genes que son

inducidos especficamente por corticoides, y as los corticoides modulan la sntesis de protenas. Dentro de ellas la macrocortina (lipocortina) que inhibe la fosfolipasa A2, con lo cual modulan la liberacin de acido araquidnico, bloqueando la produccin de ciclooxigenasa y lipoxigenasa disminuyendo asi la sntesis de sustancias proinflamatorias. EFECTOS SOBRE EL SISTEMA INMUNE Los corticoides tienen efectos importantes sobre las clulas del sistema inmune. Efectos sobre Monocitos y Macrfagos Redistribucin de los monocitos circulantes hacia otros compartimientos linfoides. Alteracin de la expresin de protenas de la superficie celular (disminuyen los Receptores para Fc y C3, y los antgenos HLA-DR). Inhibicin de la secrecin de IL-1 y otras citoquinas. Disminucin de la sntesis de protenas de enzimas que agreden la integridad del cartlago (colagenasa, estromelisina). Inhiben la presentacin de antigenos por el monocito. Efectos sobre Linfocitos T y B (ms efecto sobre T) Supresin del crecimiento y diferenciacin de T y B. Inhibicin de produccin de linfoquinas. ALGUNOS EFECTOS GENERALES DE LOS CORTICOESTEROIDES 1. Disminuye la sntesis de colgeno 1. Inhibe la accin de la insulina

Altera la cicatrizacin de heridas Aumenta la neoglucognesis heptica y el depsito de glicgeno Estimula la lipolisis del tejido adiposo Aumenta el catabolismo perifrico

1. Altera la lipognesis 1. Aumenta la sntesis heptica de protenas

1. Disminuye la absorcin intestinal de calcio 1. Aumenta los niveles de PTH : amplifica la accin de reabsorcin sea de los osteoclastos y aumenta la excrecin renal de calcio

Inhibe la sintesis de colgeno de los osteoblastos

EFECTOS ANTIINFLAMATORIOS Los corticoides obtienen un efecto antiinflamatorio rpido. Algunos de los niveles en que ejercen su accin sobre la cascada de la inflamacin e inmunidad son: Altera la opsonizacin de antgenos. Interfiere en la adhesin y migracin de clulas inflamatorias a travs del endotelio vascular. Interrumpe la comunicacin clula-clula por alteracin o por antagonismo a las citoquinas. Impide la sntesis de prostaglandinas, leucotrienos y de enzimas proinflamatorias. Inhibe la produccin de superxido por los neutrfilos. Disminuye la generacin de inmunoglobulinas. Inhibe el clearence de glbulos rojos sensibilizados. Altera el trnsito de complejos inmunes a travs de las membranas basales. FARMACODINAMIA La droga modelo es el cortisol, es un 17 hidoxicorticoide secretado por la corteza suprarrenal. Existen varias drogas creadas a partir del cortisol las que tienen distintas potencias antiinflamatorias, vidas medias plasmticas y efectos mineralocorticoides. Es muy importante saber que la vida media biolgica del corticoide es mayor que la vida media plasmtica, entre 2 y 36 veces ms larga. Adems el comienzo del efecto biolgico es posterior al pico del nivel plasmtico. Cruzan mal la barrera placentaria; la concentracin fetal es un 10% de la plasmtica en circulacin materna para la prednisona y prednisolona, y de un 30% para la betametasona y la hidrocortisona.

Caractersticas de algunos corticoesteroides DROGA Potencia Equivalencia Retencin Vida antide dosis de Sodio media inflamatoria (mg) biolgica (horas) Accin corta Hidrocortisona 1 20 2+ 8-12 Cortisona 0,8 25 2+ 8-12 Prednisona 4 5 1+ 12-36 Prednisolona 4 5 1+ 12-36 Metilprednisolona 5 4 0 12-36 Triamcinolona 5 4 0 12-36 Deflazacort 6 -7,5 0 12-36 Accin prolongada Betametasona 20-30 0,6 0 36-54 Dexametasona 20-30 0,75 0 36-54 ADMINISTRACIN Hay numerosos preparados de esteroides y esquemas de administracin. Se elige el esquema que ofrezca menos toxicidad y que a la vez garantice un efecto antiinflamatorio capaz de modificar la actividad de la enfermedad. Al aumentar la dosis y la frecuencia de las dosis son mayores las posibilidades de obtener un efecto supresor de la inflamacin ms intenso y que ste ocurra ms rpido, pero tambin de tener ms efectos colaterales. Las dosis intra venosas (i.v.) o intra musculares (i.m.) evitan el retardo de la absorcin oral en situaciones de emergencia. Existen tambin las inyecciones locales de esteroides en artritis, tenosinovitis y tendinitis o bursitis. En la tabla 2 se muestran algunas formas de terapia esteroidal oral o parenteral en distintas situaciones. Un esquema general es el de la terapia inicial, luego una fase de mantencin y la ltima de retirada. En la terapia inicial del LEG activo o en las vasculitis sistmicas activas se requieren dosis fraccionadas cada 6-8 horas, en cambio en la mayora de las otras enfermedades se requiere una dosis nica diaria matinal. Los esquemas con dosis en das alternos (cada 48 horas) reducen los efectos colaterales con excepcin de los seos. Por otra parte para inducir respuesta en LEG se pueden usar grandes dosis de esteroides en bolos i.v. por 1 a 5 das en un intento de maximizar una respuesta con menores efectos colaterales, sin estar exentos de

riesgo estos "pulsos de metilprednisolona". La fase inicial de un tratamiento esteroidal con dosis altas (alrededor de 1 mg. de prednisona o equivalente por kilo de peso) habitualmente dura 1 mes o menos. Dosis altas por perodos prolongados no son aconsejables pues los efectos colaterales se hacen intolerables. Si pese al uso de dosis altas no se logr controlar la crisis activa o el enfermo requiere continuar con dosis elevadas para mantener el control de la enfermedad se debe considerar el introducir drogas antirreumticas de accin lenta u otros inmunosupresores. EJEMPLOS DE ESQUEMAS DE TERAPIA CON CORTICOESTEROIDES Esquema Indicacin Razonamiento Eficacia Efectos adversos ORAL Dosis baja nica diaria (<=10 mg prednisona). Dosis moderada Das alternos (> 10 mg prednisona). Dosis moderada a alta nica y matinal. Terapia de mantencin. Dosis "fisiolgica" Suprimir sntomas. Disminuye algunas reacciones adversas. Menor supresin suprarrenal. Efectiva en muchas enfermedades reumticas. Menos reacciones adversas que dosis fraccionadas. Ms eficaz que a igual dosis nica. Control ms rpido. + +

Manifestaciones no sintomticas de una enfermedad leve o moderada. Control de enfermedad activa.

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++

++

Dosis diaria fraccionada. Mini pulsos 100-200 mg

Control rpido de enfermedad activa. Control rpido de enfermedad

+++

+++

+++

++

de prednisona grave. por 3-5 das. PARENTERAL Esteroides de Uso limitado depsito. intramuscular. Preferible para uso local articular, etc.

Permitira menores dosis de mantencin. Control temporal de la enfermedad. ++ ++

Pulsos Enfermedad Control rpido ++++ ++++ intravenosos grave de enfermedad 1-3 g de con grave. metilpredniso- compormiso Permitira lona en 1-5 vital o de disminuir dosis das. rganos vitales. de mantencin. EFECTOS ADVERSOS La gravedad de los efectos adversos depende de la dosis mxima de corticoide recibida, duracin del tratamiento, dosis acumulativa y del tipo de corticoesteroide usado. Una excepcin es la supresin del eje hipotlamo-hipofisiario con insuficiencia suprarrenal secundaria, que no se puede predecir sobre estas bases, por lo que en situaciones de emergencia la conducta ms prudente ser suplementar al enfermo con corticoesteroides. LOS EFECTOS ADVERSOS EN LA TERAPIA CON CORTICOESTEROIDES SON: Muy frecuentes y deben anticiparse en todos los enfermos: Osteoporosis. Aumento del apetito. Obesidad centrpeta. Alteracin de la cicatrizacin de heridas. Riesgo de infeccin elevado. Supresin del eje hipotlamohipofisiario. Detencin del crecimiento normal en nios. Frecuentes:

Miopata. Osteonecrosis. Hipertensin. Pltora. Piel frgil, estras, prpura. Edema. Hiperlipidemia. Sntomas psiquitricos, euforia. Diabetes Mellitus. Cataratas subcapsular posterior. Poco frecuentes, pero importantes de reconocer a tiempo: Glaucoma. Hipertensin endocraneana benigna. Perforacin intestinal silenciosa. Hemorragia gstrica. Alcalosis hipokalmica. Coma hiperosmolar no kettico. Raras: Pancreatitis. Hirsutismo. Paniculitis. Amenorrea secundaria. Impotencia. Lipomatosis epidural. Alergia a esteroides sintticos Algunos efectos adversos de terapia con metilprednisolona iv en mega dosis o Pulsos : o Trastornos hidroelectrolitos del Na y K con arritmias ventriculares y muerte sbita. o Infecciones graves o Hiperglicemia.

Pancreatitis. o Psicosis aguda. o Hemorragia gastro - intestinal. USO OPTIMO DE LA TERAPIA ESTEROIDAL Como la frecuencia de efectos indeseables es alta algunas medidas para disminuir estos efectos son: Supresin del eje hipotlamo hipofisiario: Usar esteroides de accin corta una vez por las maanas. Evitar la dexametasona y la betametasona. Lo mejor es usar prednisona o prednisolona o metilprednisolona en das alternos puesto que adems de cuidar el eje produce menos prdida de protenas, hipertensin, infecciones, aspecto de Cushing y, tal vez, menos diabetes. Un estudio realizado en 279 pacientes demostr que de los enfermos que usaron <5mg de prednisona el 37% respondi a estimulacin con CRF y de aquellos que usaron >25mg de prednisona el 25% respondi a CRF, lo que en buenas cuentas es similar. La mayora de las personas se suprimen si reciben dosis altas por ms de 5 das y la supresin puede persistir hasta 2 aos despus de suspendida la terapia con glucocorticoides. Infecciones Los enfermos pueden ser vacunados contra la influenza o pneumococos, habitualmente la vacuna es segura y se logra respuesta protectora de anticuerpos, aunque algunos enfermos con dosis sobre 40 mg son malos respondedores. La infeccin debe sospecharse siempre frente a un deterioro o cambio agudo del estado clnico del enfermo. Los signos y sntomas habituales de la infeccin pueden modificarse o no existir como resultado de la inmunosupresin. Osteoporosis Suplementar con 1.000 a 1.500 mg de calcio al da. Si hay hipocalciuria aadir vitamina D para mejorar la absorcin de calcio. Usar deflazacort un esteroide oral que es menos deletreo para el hueso. Prdida de potasio, retencin de sal, hiperglicemia e hipertensin: Indicar una dieta conveniente. Es importante estar alerta a la aparicin de complicaciones para tomar a tiempo las medidas apropiadas.
o

CORTICOIDES La corteza suprarrenal sintetiza dos clases de esteroides: los corticoesteroides (glucocorticoides y mineralocorticoides), que tienen 21 tomos de carbono, y los andrgenos, que poseen 19. En seres humanos, la hidrocortisona (cortisol) es el principal glucocorticoide, y la aldosterona el mineralocorticoide ms importante. Las acciones de los corticosteroides son muchas y estn muy difundidas. Sus efectos diversos incluyen: alteraciones del metabolismo de carbohidratos, protenas y lpidos; conservacin del equilibrio de lquidos y electrolitos, y preservacin de la funcin normal de los sistemas cardiovascular e inmunitario, riones, msculo estriado, as como los sistemas endocrino y nervioso. Adems, por mecanismos que no se entienden por completo, los corticosteroides permiten al organismo resistir circunstancias que generan estrs, como estmulos nocivos y cambios ambientales. En ausencia de la corteza suprarrenal, la supervivencia slo es posible al conservar un medio ptimo, alimentacin adecuada y regular, ingestin de cantidades bastante grandes de cloruro de sodio y conservacin de una temperatura ambiente apropiada. Todos los Corticoides poseen la misma estructura bsica:3 anillos hexanos y uno pentano, la potencia depender de los radicales que presente entre ellos por grupos amino, carboxilo, fosfatos, etc. Biosntesis de corticoesteroides A partir del esteroide natural cortisol se han obtenido numerosos derivados sintticos que mantienen algunas de sus propiedades y mejoran otras Son estructuras fundamentales para mantener o incrementarlas propiedades ms caractersticas: a) en el anillo A el grupo cetnico en C3, el doble enlace entre C4 y C5 y el doble enlace entre C1 y C2; b) en el anillo B, la metilacin en C6 y la fluoracin en C9; c) en el anillo C, la funcin ox-geno en C11, y d) en el anillo D, la hidroxilacin en C17 y C21; la hidroxilacin o la metilacin en C16 reduce la actividad mineralocorticoide. El nmero de derivados es muy amplio, as como las vas de administracin por las que se pueden utilizar. Con frecuencia se obtienen steres distintos de un mismo producto para emplearlo por vas diferentes, pero con algunos que se usan por va tpica se consigue mantener su actividad antiinflamatoria y reducir su capacidad de difusin con el fin de circunscribir su accin localmente y restringir la accin sistmica . Hasta hace poco, los efectos de los corticosteroides se consideraron fisiolgicos (se reflejan las acciones de los glucocorticoides a dosis que corresponden a las cifras normales de produccin diaria) o farmacolgicos (que representan efectos nicamente observados ante dosis que exceden la produccin diaria normal de corticosteroides). Conceptos ms recientes sugieren que los efectos antiinflamatorios e inmunosupresores de los corticosteroides, uno de los principales usos "farmacolgicos" de esta clase de medicamentos, tambin

proporcionan un mecanismo protector en la situacin fisiolgica, puesto que muchos de los mediadores inmunitarios relacionados con la respuesta inflamatoria disminuyen el tono vascular y podran conducir a colapso cardiovascular en ausencia de oposicin por los glucocorticoides suprarrenales. Las actividades de los glucocorticoides estn relacionadas de maneras complejas con las de otras hormonas. Por ejemplo, en ausencia de hormonas lipolticas, el cortisol casi no influye sobre la velocidad de liplisis por adipocitos. De modo parecido, en ausencia de glucocorticoides, la adrenalina y la noradrenalina slo tienen efectos menores sobre la liplisis. No obstante, el uso de una pequea dosis de un glucocorticoide, potencia de modo notorio la accin lipoltica de esas aminas. Estos efectos de los corticosteroides, que comprenden acciones concertadas con otros reguladores hormonales, se denominan permisivos, y lo ms probable es que manifiesten cambios de la sntesis de protenas inducidos por esteroides que, a su vez, modifican la capacidad de reaccin de los tejidos. Clasificacin de los corticoides Se clasifican segn los siguientes parmetros: efectos vasoconstrictor, resultado clnico, ndice teraputico, ( relacin entre eficacia y seguridad sistmica), costo, seguridad y eficacia. Se recomienda usar la dosis mnima posible, disminuir el periodo de uso, en caso de ameritar terapia prolongada utilizar dosis intermitente. Se recomienda fraccionar la dosis diaria en varias tomas. Factores que modifican la potencia A.- Dependientes del preparado: Concentracin del Principio Activo Vehiculo o excipiente Efecto Reservorio ( cantidad que se queda en la capa crnea) Aditivos ( los queratolticos aumentan su absorcin) B.- Dependientes del paciente Zona a tratar ( mayor absorcin en mucosas ) Condiciones Fsicas ( humedad, temperatura) Integridad de la Piel (las fisuras aumentan la penetracin) Edad ( En nios mayor penetrancin) C.- Dependientes de la forma de aplicacin Oclusin (la absorcin aumenta de 5 a 500 veces) Cantidad Aplicada Va Intralesional Mecanismos de accin de los corticosteroides Uno de los mecanismos de accin primarios es la accin en el metabolismo del cido araquidnico.. Los corticosteroides interactan con protenas receptoras especficas en tejidos diana para regular la expresin de genes con capacidad de respuesta a

corticosteroides, lo cual modifica las cifras y la disposicin de las protenas sintetizadas por los diversos tejidos blanco. Como consecuencia del tiempo necesario para que haya cambios de la expresin de genes y de la sntesis de protena, casi ninguna de las acciones de los corticosteroides es inmediata, pero quedan de manifiesto luego de varias horas. Este hecho tiene importancia clnica porque regularmente se observa un retraso antes de que queden de manifiesto los efectos beneficiosos del tratamiento con corticosteroides. Si bien estos ltimos actan de modo predominante para incrementar la expresin de genes pre condicionados, hay ejemplos bien documentados en los cuales los glucocorticoides disminuyen la transcripcin de dichos genes. En contraste con esos efectos genmicos, estudios recientes han detectado la posibilidad de que algunas acciones de los corticosteroides son inmediatas y estn mediadas por receptores unidos a membrana. Los mecanismos de accin pueden distinguirse a nivel tisular, a nivel celular e intra celular. Receptores corticoides Los receptores de los glucocorticoides, al igual que los de otras hormonas esteroideas, pertenecen a la superfamilia de receptores esteroideos. Una vez formado el complejo receptor glucocorticoide en el citoplasma penetra en el ncleo donde ha de regular la expresin de los genes que responden especficamente a los corticoides. Para ello, el complejo interacta con secuencias especficas de ADN localizadas en las zonas de regulacin de los genes; estas secuencias se denominan elementos de respuesta a glucocorticoides (GRE) y son las que dotan de especificidad a la induccin de la transcripcin gentica. De esta manera, el glucocorticoide modula la transcripcin, modulacin que puede ser positiva si fomenta la sntesis de una determinada protena o negativa si la inhibe. En cualquier caso, el proceso requiere tiempo y sta es la razn de que muchas de las poderosas acciones de los glucocorticoides, tanto fisiolgicas como farmacolgicas, aparezcan tras un perodo de latencia de varias horas. Existen dos tipos de receptores con los que pueden interactuar con los glucocorticoides. Los receptores de tipo II fijan exclusivamente a los glucocorticoides (receptores glucocorticoides propiamente dichos), mientras que los receptores de tipo I tienen igual afinidad por los glucocorticoides y los mineralocorticoides. Estos residen de manera predominante en el citoplasma, en una forma inactiva hasta que se une al ligando esteroide glucocorticoide. La unin a esteroide da por resultado activacin del receptor y translocacin hacia el ncleo.

Acciones farmacolgicas y fisiolgicas En ausencia completa de hormonas corticales se produce una deplecin del glucgeno heptico y muscular, disminuye la glucemia, se reduce la cantidad de nitrgeno no proteico en la orina, aumenta la eliminacin de sodio en orina, disminuyen el volumen plasmtico, la contractilidad cardaca y el gasto cardaco, desciende la presin arterial, disminuye la concentracin de sodio en plasma y aumenta la de potasio y se pierde la capacidad de concentrar o de diluir la orina. La administracin de corticosteroides restablece estas funciones y, si se administran dosis excesivas, se aprecian expansin del volumen plasmtico, retencin de sodio y prdida de potasio ,aumento de la presin arterial, incremento del glucgeno en hgado y msculo, aumento de la glucemia, reduccin de la masa conjuntiva y muscular, y aumento de nitrgeno no proteico en orina; en determinadas circunstancias, adems, inhiben la respuesta inflamatoria y ciertas manifestaciones de la respuesta inmunitaria. Este conjunto de acciones suele clasificarse en dos tipos: las glucocorticoides, representadas por la capacidad de almacenar glucgeno heptico y por la actividad antiinflamatoria, y las mineralocorticoides, representadas por la capacidad de retener sodio y agua. Existe una clara disociacin en la capacidad de los corticoides naturales para activar unas u otras acciones: el cortisol tiene mucha mayor actividad glucocorticoidea que mineralocorticoide, mientras que con la aldosterona sucede lo contrario; entre estos dos extremos, la cortisona y la corticosterona ocupan situaciones intermedias. Muchos anlogos sintticos del cortisol muestran potencias crecientes de accin glucocorticoidea y decrecientes

de accin mineralcorticoide, lo que permite una gran manejabilidad y mayor seguridad en el uso ,sin embargo, la accin glucocorticoidea se asocia a la capacidad de inhibir la actividad de la funcin hipotlamo hipofisaria, provocando as la reduccin en la funcin suprarrenal endgena. Acciones metablicas : metabolismo de carbohidratos , protenas y lpidos. Los corticosteroides originan profundos efectos sobre el metabolismo de carbohidratos y protenas. Desde el punto de vista teleolgico, esos efectos de los glucocorticoides sobre el metabolismo intermediario pueden considerarse como protectores de los tejidos dependientes de glucosa (ej. cerebro y corazn) contra la inanicin. Esto se logra al estimular al hgado para que forme glucosa a partir de aminocidos y glicerol, y mediante estmulo del depsito de glucosa como glucgeno heptico. En la periferia, los glucocorticoides disminuyen la utilizacin de glucosa, aumentan la desintegracin de protenas y activan la liplisis, con lo que se proporcionan aminocidos y glicerol para la gluconeognesis. El resultado neto consta de incremento de la glucemia. Debido a esas acciones sobre el metabolismo de la glucosa, la teraputica con glucocorticoides puede empeorar el control en pacientes con diabetes manifiesta y precipitar el inicio de hiperglucemia en sujetos por lo dems predispuestos. Los glucocorticoides promueven la canalizacin del metabolismo intermediario en el sentido de asegurar la concentracin de glucosa en plasma y el suficiente almacenamiento de glucgeno en hgado y msculo. En consecuencia, movilizan los aminocidos en las protenas de los tejidos, son desaminados y posteriormente convertidos por el hgado en glucosa (gluconeognesis);promueven, adems, la sntesis de glucgeno a partir de la glucosa, reducen la penetracin de la glucosa en las clulas de los tejidos, como la piel, el msculo y los tejidos conjuntivo y graso. La actividad heptica deriva en parte, del incremento en el acceso de sustratos y, en parte, del aumento en la sntesis de ciertas enzimas que intervienen en la gluconeognesis y el metabolismo de aminocidos; as, por ejemplo, aumenta la sntesis defructosa1,6-difosfatasa y de glucosa-6-fosfatasa, implicadas en la gluconeognesis, y aumenta la sntesis de latriptfano-2,3-dioxigenasa que rompe el anillo pirrlicodel triptfano, y de la tirosina-aminotransferasa que facilita la ruta cetognica y glucognica de la tirosina. En consecuencia, el mantenimiento de la disponibilidad de carbohidratos se consigue mediante el incremento de la actividad catablica proteica, manifestada por la aparicin del equilibrio nitrogenado negativo. En la accin crnica de los glucocorticoides participan otras hormonas, como el glucagn, que contribuye a la accin gluconeognica, y la insulina, cuya secrecin aumenta en presencia de glucocorticoides; en parte, contrarresta la accin catablica y, en parte, contribuye a incrementar la sntesis de glucgeno.

En el tejido graso, los glucocorticoides ejercen un complejo nmero de efectos que pueden ser directos e indirectos. Puesto que aumentan el apetito y la ingesta calrica, e interfieren en la penetracin de glucosa en las clulas, desencadenan la secrecin de insulina; favorecen o estimulan la accin de otros agentes lipolticos, como la de las catecolaminas que actan por su activacin de receptores y formacin de AMPc para inducir la liplisis. Asimismo, los corticoides redistribuyen la grasa en el organismo promoviendo su depsito en la mitad superior del cuerpo y reducindolo en la inferior. Dosis grandes de glucocorticoides pueden aumentar los triglicridos plasmticos, pero esto ocurre cuando hay asociada una diabetes y est reducida la transferencia de lpidos desde el plasma hasta los tejidos. Dos efectos de los glucocorticoides sobre el metabolismo de lpidos se encuentran firmemente establecidos. El primero es la redistribucin notoria de grasa corporal que ocurre en el hipercorticismo, como el sndrome de Cushing. El otro, es la facilitacin permisiva del efecto de otros compuestos, como hormona del crecimiento y agonistas de los receptores b-adrenrgicos, en la induccin de la liplisis en adipocitos, con incremento resultante de los cidos grasos libres luego de administracin de glucocorticoides. En lo que se refiere a la distribucin de grasa, hay aumento de esta ltima en la parte posterior del cuello (giba de bfalo), la cara (facies de luna), y el rea supraclavicular, junto con prdida de grasa en las extremidades. Acciones sobre el equilibrio de electroltos y agua Los glucocorticoides provocan en el rin un aumento de la tasa de filtracin glomerular y del flujo sanguneo renal, y aumentanel aclaramiento de agua libre, cuando hay deficiencia de secrecin glucocorticoidea disminuye la capacidad para excretar agua libre. La aldosterona es el glucocorticoide natural ms potente con respecto al equilibrio de lquidos y electrlitos. La prueba de esto proviene del equilibrio de electrlitos relativamente normal que se encuentra en animales con hipofisectomia, a pesar de prdida de la produccin de glucocorticoides por las zonas corticales internas. Los mineralocorticoides actan sobre los tbulos distales y los tbulos colectores de los riones para aumentar la reabsorcin de Na+, a partir del lquido tubular; tambin incrementan la excrecin urinaria tanto de K, como de H+. Desde el punto de vista conceptual, es til considerar que la aldosterona estimula un intercambio renal entre Na+, y K+ o H+, aunque el mecanismo molecular de la manipulacin de cationes monovalentes no es un simple intercambio 1:1 de cationes en los tbulos renales. Esos efectos renales sobre el transporte de electrlitos, junto con efectos similares en otros tejidos (ej., colon, glndulas salivares y glndulas sudorparas), parecen explicar las actividades fisiolgicas y farmacolgicas caractersticas de

los mineralocorticoides. De este modo, los datos primarios del hiperaldosteronismo son balance positivo de Na+ con expansin consecuente del volumen de lquido extra celular, concentracin plasmtica normal de Na+ o incrementos leves de la misma, hipopotasemia y alcalosis. En contraste, la deficiencia de mineralocorticoides conducen a prdida de Na+, y contraccin del volumen de lquido extracelular, hiponatremia, hiperpotasemia y acidosis. El hiperaldosteronismo crnico puede causar hipertensin, en tanto es posible que la deficiencia de aldosterona conduzca a hipotensin y colapso vascular. Debido a las acciones de los mineralocorticoides sobre la manipulacin de electrlitos por las glndulas sudorparas, los pacientes con insuficiencia suprarrenal tienen predisposicin especial a prdida de Na+ y disminucin de volumen por sudoracin excesiva en ambientes calurosos. Los glucocorticoides muestran una participacin permisiva en la excrecin renal de agua libre; en algn momento se utiliz la capacidad para excretar una carga de agua para diagnosticar insuficiencia suprarrenal. En parte, la incapacidad de los pacientes addisonianos para excretar agua libre depende del incremento de la secrecin de arginina vasopresina, que estimula la resorcin de agua en los riones. Adems de sus efectos sobre cationes monovalentes y agua, los glucocorticoides tambin generan mltiples acciones sobre el metabolismo de Ca2+. En intestino, los esteroides interfieren con la captacin de Ca2+ por medio de mecanismos no definidos, en tanto que hay incremento de la excrecin de Ca2+ en riones. En conjunto, esos efectos conducen a decremento de las reservas corporales totales de Ca2+. Acciones antiinflamatorias e inmonosupresoras Los glucocorticoides ejercen una poderosa accin antiinflamatoria, sea cual fuere la causa de la inflamacin(infecciosa, qumica, fsica o inmunolgica), pudiendo inhibir tanto las manifestaciones inmediatas de la inflamacin(rubor, dolor, etc.) como tardas, entendiendo por tales ciertos procesos de cicatrizacin y proliferacin celular. Inhiben la dilatacin vascular, reducen la transudacin lquida y la formacin de edema, disminuyen el exudado celular y reducen el depsito de fibrina alrededor del rea inflamada. Para que esta accin se manifieste, son necesarias dosis farmacolgicas, pero la respuesta es tan intensa que los glucocorticoides son los antiinflamatoriosms eficaces. Varios son los mecanismos responsables de estas acciones.Los glucocorticoides inhiben el acceso de los leucocitos al foco inflamatorio, interfieren en la funcin de los fibroblastos y de las clulas endoteliales y suprimen la produccin o los efectos de numerosos mediadores qumicos de la inflamacin. En general se afecta ms la llegada de leucocitos al foco que su funcin y se afecta ms la inmunidad celular que la humoral. La acciones mltiple por cuanto afecta a muy diversos tipos de leucocitos.

Aunque el uso de glucocorticoides como antiinflamatorios no ataca la causa fundamental de la enfermedad, la supresin de la inflamacin posee enorme utilidad clnica, y ha hecho que esos compuestos figuren entre los que se prescriben con mayor frecuencia. De modo similar, los glucocorticoides son inmensamente tiles para tratar enfermedades que se originan de reacciones inmunitarias indeseables. Esas enfermedades varan desde padecimientos que sobrevienen de modo predominante por inmunidad humoral, como urticaria, hasta los mediados por mecanismos inmunitarios celulares, como rechazo de trasplante. Las acciones inmunosupresora y antiinflamatoria de los glucocorticoides estn enlazadas de manera intrincada, quiz porque ambas se originan en gran parte de la inhibicin de funciones especficas de los leucocitos. Recordemos que ocurre con la inflamacin: Efecto de los glucocorticoides a nivel de la respuesta inmune: Acciones cardiovasculares. Son complejas porque a ellas contribuyen tanto la actividad mineralocorticoide como la glucocorticoidea; adems, los efectos observados dependen del estado previo del aparato circulatorio y de la secrecin hormonal, as como de la dosis que se utilice. El volumen plasmtico y el estado electroltico regulados por la actividad mineralocorticoide desempean un papel indudable; su actividad exagerada y mantenida llega a causar hipertensin arterial, mientras que su hipofuncin ocasiona hipotensin arterial, pero a la hipotensin addisoniana contribuye probablemente un factor miocrdico y otro vascular; esto explica que la administracin de glucocorticoides en la hipotensin de una crisis addisoniana ocasione de inmediato una subida de presin arterial, sin dar tiempo a que se restablezca el volumen lquido. Se admite que los glucocorticoides pueden ejercer en ciertas situaciones un efecto inotrpico directo o una accin antitxica sobre el miocardio. En los vasos tambin pueden favorecer su reactividad a las catecolaminas y otras sustancias presoras; es posible que la inhibicin de la NO-sintasa a nivel vascular, antes mencionada, contribuya a reducir factores endgenos vaso dilatadores que pueden ser particularmente liberados en situaciones de shock inmunolgico y endotxico. Ello explicara la capacidad de los glucocorticoides para superar la hipotensin en estas situaciones. Las acciones ms notorias de los glucocorticoides sobre el sistema cardiovascular dependen de cambios (inducidos por mineralocorticoides) de la excrecin renal de al como queda de manifiesto en el aldosteronismo primario. La hipertensin resultante puede originar un grupo diverso de efectos adversos sobre el sistema cardiovascular, entre ellos arterosclerosis aumentada, hemorragia cerebral, apopleja y cardiomiopata hipertensiva. Todava no se entiende por completo el mecanismo que fundamenta la hipertensin, pero la restriccin del Na+, en la dieta puede disminuir de modo considerable la presin arterial.

El segundo efecto importante de los corticosteroides sobre el sistema cardiovascular es aumentar la reactividad vascular a otras sustancias vasoactivas. El hiposuprarrenalismo por lo general se relaciona con hipotensin y disminucin de la respuesta a vasoconstrictores, como noradrenalina y angiotensina II. Por el contrario, en sujetos con secrecin excesiva de glucocorticoides se observa hipertensin; esto sobreviene en la mayora de los enfermos con sndrome de Cushing. Acciones sobre la musculatura estriada Tanto la reduccin como el exceso de actividad corticoidea provocan debilidad muscular, aunque por mecanismosdiferentes. Las dosis excesivas de glucocorticoides provocan catabolismo proteico en los msculos;esto explica la reduccin de la masa muscular y la debilidad y la fatiga consiguientes. Existe, adems, una disminucin en la perfusin vascular del msculo que contribuye a su menor nutricin y desarrollo. En el hueso, los glucocorticoides a dosis altas aumentan el catabolismo de la matriz e inhiben la actividad osteoblstica; pero como, adems, perturban la absorcin de calcio en el intestino al inhibir la accin de la vitamina D a ese nivel, provocan hiper actividad paratiroidea y la consiguiente estimulacin osteoblstica. Como resultado de todo ello se favorecen la resorcin sea y la instauracin de osteoporosis. Se requieren concentraciones permisivas de corticosteroides para la funcin normal del msculo estriado; la disminucin de la capacidad para trabajar es un signo notorio de la insuficiencia suprarrenocortical. En pacientes con enfermedad de Addison, la debilidad y fatiga son sntomas frecuentes, y se cree que manifiestan en su mayor parte falta de adecuacin del sistema circulatorio. Las cantidades excesivas de glucocorticoides o mineralocorticoides tambin alteran la funcin muscular. En el aldosteronismo primario, la debilidad muscular depende de modo primario de hipopotasemia, ms que de las acciones directas de los mineralocorticoides sobre el msculo estriado. En contraste, el exceso de glucocorticoides durante periodos prolongados, sea a consecuencia de tratamiento con glucocorticoides o hipercorticismo endgeno, tiende a causar adelgazamiento del msculo estriado por medio de mecanismos desconocidos. Este efecto, denominado miopata por esteroides, explica en parte la debilidad y fatiga que se notan en pacientes con sndrome de Cushing. Acciones sobre el sistema nervioso central Los corticosteroides generan diversas acciones indirectas sobre el sistema nervioso central mediante conservacin de la presin arterial, de las cifras plasmticas de glucosa y de las concentraciones de electrlitos. El mejor conocimiento de la distribucin de los receptores de esteroides en el cerebro y la funcin de los mismos ha conducido al reconocimiento cada vez mayor de

efectos directos de los corticosteroides sobre el sistema nervioso central, entre ellos acciones sobre estado de nimo, conducta y excitabilidad del cerebro. Los pacientes con enfermedad de Addison pueden mostrar una diversa gama de manifestaciones psiquitricas, entre ellas apata, depresin e irritabilidad; algunos enfermos presentan psicosis manifiesta. El tratamiento de restitucin apropiado elimina esas anormalidades. Tiene ms consecuencias clnicas el hecho de que la administracin de glucocorticoides puede inducir mltiples reacciones en el sistema nervioso central. La mayora de los pacientes muestra respuesta con mejora del estado de nimo, que puede generar una sensacin de bienestar a pesar de la persistencia de la enfermedad fundamental. Algunas personas muestran cambios conductuales ms pronunciados, corno euforia, insomnio, inquietud y actividad motora aumentada. Un porcentaje ms pequeo, pero importante de individuos tratados con glucocorticoides, presenta ansiedad, depresin o psicosis manifiesta. Se ha notado incidencia alta de neurosis y psicosis entre sujetos con sndrome de Cushing. Esas anormalidades por lo general desaparecen luego del cese del tratamiento con glucocorticoides, o de tratamiento del sndrome de Cushing. Se desconocen los mecanismos por los cuales los corticosteroides afectan la actividad neuronal. Estudios recientes sugieren que los esteroides producidos localmente en el cerebro (denominados neuroesteroides) pueden regular la excitabilidad neuronal . Acciones sobre elementos formes de la sangre Los glucocorticoides ejercen efectos menores sobre el contenido de hemoglobina y eritrocitos de la sangre, segn queda de manifiesto por la aparicin frecuente de policitemia ante sndrome de Cushing, y de anemia normocrmica, en la enfermedad de Addison. Se observan efectos ms profundos en presencia de anemia hemoltica autoinmunitaria, en la cual las acciones inmunosupresoras de los glucocorticoides pueden disminuir la autodestruccin de eritrocitos. Los glucocorticoides tambin afectan los leucocitos circulantes. La enfermedad de Addison, como not Addison en su informe inicial, se relaciona con incremento de la masa de tejido linfoide, y linfocitosis. En contraste, el sindrome de Cushing se caracteriza por linfocitopenia y decremento de la masa de tejido linfoide. El uso de glucocorticoides origina menor nmero de linfoctos, eosinfilos, monocitos y basfilos en la circulacin. Una dosis nica de hidrocortisona genera disminucin de esas clulas circulantes en el transcurso de cuatro a seis horas; este efecto persiste 24 h, y depende de la redistribucin de clulas desde la periferia, ms que de incremento de la destruccin. En contraste, los glucocorticoides aumentan la cifra de polimorfonucleados circulantes como resultado de incremento de la liberacin a partir de la mdula sea, disminuyen la velocidad de eliminacin desde la circulacin, y aumento de la acumulacin en las paredes vasculares. Como quiera que sea, la teraputica con glucocorticoides

destruye algunas clulas malignas linfoides. Este ltimo efecto puede relacionarse con la accin ltica rpida de los glucocorticoides sobre tejidos linfticos en roedores, que no se observa en tejidos humanos normales. Acciones sobre otras hormonas Cuando son administrados en cantidades elevadas durante el periodo de crecimiento del nio y adolescente, los glucocorticoides bloquean la accin de algunos estmulos sobre la liberacin de hormona de crecimiento, como se observa en los nios tratados de forma crnica. A ello se suma una accin inhibidora directa sobre los cartlagos de crecimiento. El resultado de ambas acciones es una detencin del crecimiento del nio. Inhiben tambin la secrecin de otras hormonas hipofisarias en respuesta a sus estmulos especficos: la de la TSH en respuesta a la TRH y las de las gonadotropinas en respuesta a la GnRH. Adicionalmente, reducen la formacin de T3 a partir de T4 . En cambio, facilitan la sntesis de adrenalina a partir de la noradrenalina en la mdula suprarrenal. Perfil farmacolgico de los principales esteroides corticales Dosis diaria (mg) por encima de la cual se suprime el eje hipfiso-suprarrenal Potencia Equivalencia Retencin Corticoide antiinflamatoria en mg (oral) de Na + Varones Mujeres Cortisol 1 20 1 20-30 15-25 Cortisona 0,8 25 0,8 Prednilideno 3 7 0,5 Prednisona 4 5 0,8 7,5-10 7,5 Prednisolona 4 5 0,8 7,5-10 7,5 Metilprednisolona 5 4 0,5 7,5-10 7,5 Triamcinolona 5 4 0 7,5-10 7,5 Parametasona 10 2 0 2,5-5 2,5 Fluprednisolona 15 1,5 0 1,5-2 1,5-2 Betametasona 25-40 0,6 0 1-1,5 1-1,5 Dexametasona 30 0,5 0 1-1,5 1-1,5 Cortivazol 30 0,75 0 1-1,5 1-1,5 Aldosterona 0 300 Desoxicorticosterona 0 20 Fludrocortisona 10 2 250 2,5-5 2,5 Farmacocintica El cortisol se absorbe bien por va oral, con un tmx de alrededor de 1 hora, pero puede sufrir un metabolismo pre sistmico abundante y variable. Existen sales y steres solubles e insolubles que permiten la inyeccin prenteral por diversas vas, la administracin rectal o la aplicacin tpica en forma de aerosol, enemas, cremas o soluciones. Aproximadamente el 90 % del cortisol plasmtico se halla

unido a protenas: el 10-15 % a la albmina y el 75-80 % a la transcortina, una globulina que presenta gran afinidad por el cortisol, la aldosterona y la progesterona, pero menor capacidad fijadora que la albmina; por ello, a las concentraciones normales de cortisol se encuentra ligado a la transcortina, pero cuando aumentan (por estrs, ACTH o administracin exgena) se eleva la fraccin unida a la albmina y la fraccin libre; slo sta pasa a los tejidos y es activa. En el hgado, el cortisol sufre reduccin del doble enlace en posicin 4,5 y del grupo cetnico en C3, que se hidroxila y posteriormente se conjuga con cido glucurnico y sulfatos. La semivida plasmtica es de unos 90 min, pero la semivida biolgica es mucho mayor lo cual indicaque depende de la compleja modificacin ejercida por el cortisol a la altura de su receptor esteroideo intracelular. Esto mismo ocurrir con los preparados sintticos. Los numerosos derivados sintticos se administrantambin por diversas vas en abundantes formas galnica. Por va tpica, el ndice de absorcin es pequeo, lo que implica una menor incidencia de efectos sistmicos, teraputicos o txicos. Pero, aun as, puede haber cierto grado de absorcin por ejemplo, 2 golpes inhalatorios de beclometasona 4 veces al da (400 g) equivalen a 7,5 mg de prednisona por va oral y cuando se administran enemas de retencinpuede llegar a absorberse hasta el 30 % de la dosis de corticoide. Es importante, en este sentido, tener en cuenta la correspondencia biolgica de los diversos corticoides Los corticoides sintticos se absorben bien por va oral, siendo su biodisponibilidad en general superior a la del cortisol Se unen menos intensamente a las protenasplasmticas que el cortisol, perdiendo muchos de ellos la capacidad de unirse a la transcortina; por ello pasan con mayor rapidez a los tejidos. El metabolismo heptico de todos los preparados es muy abundante, originando numerosos derivados esteroideos inactivos que sufren posteriormente procesos de conjugacin. La halogenacin en posicin 9, la desaturacin del enlace 1,2 y la metilacin en C2 o C16 prolongan las semividas de eliminacin plasmtica y la biolgica. El metabolismo es inducible por los frmacos inductores: fenitona, rifampicina,etc. La prednisona se convierte en prednisolona dentro del organismo por accin de una b-hidroxilasa, pero esta reaccin puede ser bidireccional. Al aumentar su concentracin en plasma, aumenta la fraccin libre y, por consiguiente, su actividad biolgica. La cintica de la prednisolona es dosis dependiente. La insuficiencia heptica y renal, y la administracin de estrgenos sintticos elevan la fraccin libre y, por lo tanto, la actividad biolgica, mientras que el hipertiroidismo y los inductores enzimticos la disminuyen. Caracterstica farmacocinticas de los glucocorticoides Corticoide biodisponibilidad semivida semivida V.(I) unin a protenas

% plasmtica biolgica % (min) (hrs) cortisol 30-90 90 8-12 28-49 90 Prednisolona 80 200 18-36 30-40 70-90 Prednisona 80 200 18-36 30-40 70-90 Metilprednisolona 80-89 200 18-36 70-100 77 Triamcinolona 200 18-36 99-148 <cortisol Dexametasona 90 300 36-54 70 66-77 Absorcin La cortisona y sus congneres, por ser solubles en agua, al ser administrado va intravenosa alcanza rpidamente concentraciones plasmticas.Si se administra va IM sus efectos sern ms prolongados. Son absorbidos en forma sistmica an cuando su colocacin es localizada (infiltraciones). Dosis 1 - 2mg/kg de prednisona o su equivalente. Transporte, metabolismo y eliminacin Luego de la absorcin, bajo circunstancias normales, 90% o ms del cortisol en plasma se une de manera reversible a protena. Unicamente la fraccin de corticosteroide no unida puede entrar en las clulas para mediar efectos del corticosteroide. Dos protenas plasmticas explican la mayor parte de la capacidad de unin a esteroide: la globulina de unin a corticosteroide (CBG, tambin denominada transcortina), y la albmina. La globulina de unin a corticosteroide es una a-globulina secretada por el hgado, que tiene afinidad alta por los esteroides, pero capacidad total relativamente baja de unin, en tanto que la albmina, tambin producida en el hgado, posee afinidad reducida pero capacidad de unin relativamente alta. A concentraciones normales o bajas de corticosteroides, la mayor parte de la hormona est unida a protena. A cifras ms altas de esteroides, se excede la capacidad de unin a protena, y una fraccin mucho mayor del esteroide existe en estado libre. Los corticosteroides compiten entre s por sitios de unin en la globulina de unin a corticosteroides. Esta ltima tiene afinidad relativamente alta por el cortisol y casi todos sus congneres sintticos, y afinidad baja por la aldosterona y los metabolitos de esteroides conjugados con glucurnido; de ese modo, se encuentran porcentajes ms grandes de estos ltimos esteroides en la forma libre. A nivel de hgado son conjugados y luego son eliminados por la orina. Dosificacin Efectos txicos Pueden deberse por supresin de corticoides o por administrar dsis suprafisiolgicos. Los efectos txicos por supresin se produce Insuficiencia suprarrenal aguda, debida al bloqueo del eje Hipotalamo- Hipofisis - Suprarenal, la recuperacin se da a las semanas, meses, aos. Signos y sntomas

Fiebre, mialgias, artalgias, malestar general, debilidad., hipertensin ,hipotensin, deshidratacin ,anorexia, nauseas, vmito, dolor abdominal, prdida de peso, prdida de memoria, psicosis, hiperpigmentacin, prdida de vello. Efectos txicos por dosis suprafisiolgicas. Sindrome de Cushing. Algunas de las Enfermedades Cutaneas Tratadas Con Glucocorticoides: Enfermedades Ampollosas Penfigo Vulgar Penfigoide Ampolloso Herpes Gestacional Vasculopatias de la colagena Dermatomiosistis Lupus eritematoso generalizado Fascitis eosinofila Policondritis con recadas Vasculitis ( Inflamatoria Sarcoidosis Enfermedad de sweet Pioderma gangrenoso Dermatitis por Contacto ( Aguda ) Dermatitis Atopica Linquen Plano Dermatitis Exfoliativa Eritema Nodoso Necrolisis Epdermica Txica Eritema Polimorfo Linfoma Cutneo de Clulas T Lupus Eritematosos Discoide Contraindicaciones Absolutas : Herpes Simple Ocular, tuberculosis no tratada Relativas : Infecciones Agudas o Crnicas, embrazo, diabetes mellitus, hipertensin, lcera Pptica, osteoporosis, tendencia Psicoticas , Insuficiencia Renal, glomerulo nefritis aguda, insuficiencia Cardiaca Congestiva, diverticulitis, anastomosis intestinales recientes. Efectos secundarios seos : Osteoporosis, fracturas de huesos, aplastamiento vertebral Drmicas :Acn, prpura ,adelgazamiento de la piel, estras, hirsutismo Oculares: Cataratas Cardiovasculares : Hipertensin, arritmias, arteritis Metablicas : Cara de luna llena, supresin de crecimiento , aumento de apetito y peso , diabetes

Psiquiatricas: Depresin, irritabilidad. Genricos Act. Glucocorticoide Corticoides sistmicos Hidrocortisona 1 Media Cortisona 0.8 Media Prednisona 4 Baja Prednisolona 4 Baja Metilprednisolona 5 Nula Triamcinolona 5 Nula Parametasona 10 Nula Dexametasona 25 Nula Betametasona 25-30 Nula Fludrocortisona 10 Alta Corticoides tpicos Dbil Hidrocortisona 1%, 2.5% Fluocortina 0.75% Intermedia Clobetasona, butirato 0.05% Flumetasona 0.02% Fluocinolona, acetnido 0.01% Triamcinolona 0.04% Alta Betametasona, valerato 0.1% Betametasona, dipropionato 0.05% Beclometasona, dipropionato 0.025% Budesonido 0.025% Diflucortolona 0.1% Fluclorolona, acetnido 0.025% Fluocinonido 0.05% Fluocortolona, monohidrato 0.2% Metilprednisolona 0.1% Mometasona 0.1% MuyAlta Clobetasol 0.05% Diflorasona 0.05% Diflucortolona, acetnido 0.2%

Act. Mineralocorticoide

Hialcinnido 0.1% Halometasona 0.05% *Tabla que indica la actividad de los principales corticosteroides Aplicaciones teraputicas A partir de la experiencia acumulada desde la introduccin de los glucocorticoides para su uso clnico, se han extraido por lo menos seis usos clnicos: 1.- Para cualquier enfermedad y cualquier paciente, la dosis apropiada para lograr un efecto teraputico dado debe ser determinada en forma emprica y re evaluada peridicamente a medida que vara el estadio y actividad de la enfermedad. 2.- Una sola dosis de corticosteroides, incluso si es elevada, carece de efectos nocivos. 3.- En ausencia de contraindicaciones especficas unos pocos das de tratamiento con corticosteroides no producen resultados nocivos excepto en dosis extremadamente elevadas. 4.- Cuando el tratamiento con corticosteroides se prolonga durante semanas o meses y en la medida en que la dosis supera la terapia de reposicin, la incidencia de efectos incapacitantes y potencialmente letales aumenta. 5.- Excepto en la insuficiencia suprarrenal, la administracin de corticoides no es especfica ni curativa, sino solo paliativa en virtud de sus efectos antiinflamatorios e inmunosupresores. 6.- La interrupcin abrupta de la terapia prolongada con dosis elevadas de corticosteroides est asociada con un riesgo significativo de insuficiencia suprarrenal que puede poner en peligro la vida del paciente. Insuficiencia suprarrenal crnica. Si es primaria, se administra cortisol a la dosis de 20 mg por va oral por la maana y 10 mg a media tarde. Con este programa, la mayora de los pacientes necesitan 0,05-0,1 mg del mineralocorticoide fludrocortisona una vez al da por va oral. Si se administra prednisona, hay que tener en cuenta que 5 mg corresponden a 20 mg de cortisol. En casos de infecciones, operaciones, traumatismos, etc., es preciso aumentarla dosis a 80-100 mg/da de cortisol o incluso ms. Si la insuficiencia es secundaria a insuficiencia hipofisaria,la dosis de cortisol es la misma, pero puede no ser necesaria la fludrocortisona. Insuficiencia suprarrenal aguda (crisis addisniana).La carencia ms importante es la de glucocorticoides, por lo que se deben administrar en grandes cantidades por va IV, junto con suero salino isotnico y glucosa (50 g en el primer litro). La inyeccin inicial es de 100 mg de hemisuccinato de cortisol en bolo; posteriormente se administran 100-200 mg en infusin continua(o 50 mg/6 h en bolo IV directo); a estas dosis, la actividad mineralocorticoide suele ser suficiente, pero si se inyectan esteroides sintticos que carecen de actividad

mineralocorticoide pueden asociarse 2 mg de acetato de desoxicorticosterona en inyeccin oleosa por va IM. Puede ser necesario administrar agentes inotrpicos para mejorar la actividad hemodinmica, como la dobutamina. Superado el episodio agudo, el cortisol se administra por va IM, 25 mg cada 6-8 horas durante 2 das, y despus por va oral. Enfermedades alrgicas: edema angioneurtico, asma bronquial, picaduras de insectos, enfermedad del suero, reacciones farmacolgicas, urticaria, dermatitis por contacto y fiebre del heno. El esteroide tarda en actuar por lo que, en situaciones graves como en la reaccin anafilctica o en el edema angioneurtico, hay que recurrir a la adrenalina, 0,5-1,0 mg SC. La administracin de esteroides en casos graves ha de ser por va IV y a dosis elevadas (p. ej., 80-100 mg de metilprednisolona). En casos concretos se puede recurrir a los preparados ms especficos para uso tpico. Enfermedades oculares: uvetis aguda, conjuntivitis alrgica, coroiditis y neuritis ptica. Para las afecciones de la cmara anterior y del ojo externo se emplean soluciones de colirio; los preparados son muy numerosos. Para las inflamaciones del segmento posterior se requiere la va oral: prednisona, 30 mg/da en varias dosis. Estn contraindicados en el herpes simple; tampoco se deben emplear en caso de ulceraciones o abrasiones del ojo porque demoran la cicatrizacin. Enfermedades pulmonares: asma bronquial, en la que adquieren particular protagonismo los preparados inhalatorios , neumona por aspiracin, prevencin del distrs respiratorio infantil y sarcoidosis. En el caso del nio prematuro que puede desarrollar insuficiencia respiratoria, se administra a la madre betametasona, 12 mg por va parenteral, seguida de otra dosis de 12 mg a las 18-24 horas. En la sarcoidosis se administra1 mg/kg/da de prednisona para generar remisin;despus se mantiene con 10 mg/da o menos. Afectaciones dermatolgicas: dermatitis atpica, dermatosis, micosis fungoide, pnfigo, liquen simple, dermatitis seborreica, xerosis, etc. En el pnfigo se precisa una dosis de hasta 120 mg/da de prednisona para controlar la enfermedad. Para muchas de las afectaciones drmicas se utilizan cremas y pomadas, pero debe recordarse que tambin por esta va se puede absorber el esteroide y llegar a provocar efectos sistmicos . Farmacos y marcas registradas Principales corticosteroides y sus anlogos de marca comercial Nombre Nombre Laboratorio Presentaciones genrico comercial Fludrocortisona Florinef Bristol Meyers 0.1 mg x 100 comp. Cortisol Efficort Galderma pomo 30g crema Hipoge S.M.B Farma pomo 10 g unguento

Solu cortef Beclometasona Beclosema Beclovent Flumates Betanetasona Betnovate Cidoten inyectable Disopranil Dexametasona Maxidex Oradexon Metilprednisolona Depo- medrol medrol solu medrol Prednisolona Pred forte Predsolets Predsolets forte Prednisona Bersen Cortiprex Meticorten Kenacort -A Triamcinolona intraarticular Nasacort AQ Desonida Desowen Sterax Adermina Dermasona Flogocort Uniclar

Galderma Pfizer Drag Pharma Lab.Chile Glaxosmithkline Schering Pl Whs Prater Alcon Organon Pfizer Pfizer Pfizer Allegran S.M.B Farma S.M.B Farma Pasteur Lab.Chile Schering Pl esx Bristol Meyers Squibb Aventis Galderma Galderma Koni cofarm Saval Bag Schering Pl esx

Fluocinolona Mometasona

60ml 100mg/amp 1% crema x 10g sol acuosa 200 dosis Loc capilar 30 ml 1 ampolla x 1 ml 0,5% crema x 20mg 5 ml susp. Oftalmica 1 ampolla x 1 ml 40mg/ml Tab. 4mg y 16 mg 40mg y 125mg 5ml 3,5 g ungento 3,5 g ungento 1,5,20 y 50mg comp 5 y 20 mg 5,20 y 50 mg 5 ml de sol en 10mg/ml 16,5 g spray nasal 0,05% en 30 g o 60 ml 15 g y 30 ml 0,025% crema x 20 g pomo 15 g de crema crema 0,1% x 10 g 60 y 140 dosis

PREDNISONA Sinnimo : Beta metilprednisona acetato. Metacortandracin. Retrocortina Accin Terapeutica : Glucocorticoide. Propiedades: Es un potente glucocorticoide sinttico con escasa accin mineralocorticoide. Para una equivalencia oral en mg (5) posee una potencia antiinflamatoria de 4 y una retencin sdica de 0,8. Difunde a travs de las membranas celulares y forma complejos con receptores citoplasmticos

especficos que penetran en el ncleo de la clula, se unen al DNA (cromatina) y estimulan la transcripcin del mRNA y la posterior sntesis de varias enzimas, que son las responsables, en ltima instancia, de los efectos sistmicos. Pueden suprimir la transcripcin del mRNA en algunas clulas (por ejemplo, linfocitos). Disminuye o previene las respuestas del tejido a los procesos inflamatorios, lo que reduce los sntomas de la inflamacin sin tratar la causa subyacente. Inhibe la acumulacin de clulas inflamatorias (macrfagos y leucocitos), en las zonas de inflamacin. Tambin inhibe la fagocitosis, la liberacin de enzimas lisosmicas, y la sntesis y liberacin de diversos mediadores qumicos de la inflamacin. El mecanismo inmunosupresor no se conoce por completo, pero puede implicar la supresin o prevencin de las reacciones inmunes mediadas por clulas (hipersensibilidad retardada) as como acciones ms especficas que afecten la respuesta inmune. Por va oral se absorbe en forma rpida y completa, y su biodisponibilidad es elevada (80%). Por va parenteral (IV-IM) el comienzo de la accin es rpido y el efecto mximo aparece en una hora. Su unin a las protenas es muy alta (70%-90%). Su vida media biolgica es de 18-36 horas. La mayor parte del frmaco se metaboliza principalmente en el hgado a metabolitos inactivos y se elimina por excrecin renal. Indicaciones: Insuficiencia adrenocortical aguda o primaria crnica, sndrome adrenogenital, enfermedades alrgicas, enfermedades del colgeno, anemia hemoltica adquirida, anemia hipoplsica congnita, trombocitopenia secundaria en adultos, enfermedades reumticas, enfermedades oftlmicas, tratamiento del shock, enfermedades respiratorias, enfermedades neoplsicas (manejo paliativo de leucemias y linfomas en adultos, y de leucemia aguda en la niez), estados edematosos, enfermedades gastrointestinales (para ayudar al paciente a superar perodos crticos en colitis ulcerosa y enteritis regional), triquinosis con compromiso miocrdico. Dosificacin : Comprimidos/suspensin oral: dosis inicial de 5mg a 60mg/da en una dosis nica o fraccionada en varias tomas. Estas dosis se pueden mantener o ajustar en funcin de la respuesta teraputica. En esclerosis mltiple: en la exacerbacin aguda de la esclerosis mltiple la administracin de 200mg diarios de prednisona durante una semana, seguidos por 80mg da por medio durante un mes, ha resultado efectiva. La administracin con el esquema ADT (tratamiento en das alternados) se utiliza para disminuir la aparicin de efectos indeseables de los glucocorticoides en los tratamientos prolongados; el esquema ADT incluye la administracin da por medio, durante la maana, del doble de la dosis diaria prescripta. Reacciones adversas : No se recomienda la administracin de vacunas de virus vivos durante la corticoterapia ya que puede potenciarse la replicacin de los virus de la vacuna. Puede ser necesario aumentar la ingestin de protenas durante el tratamiento de largo plazo. Durante el tratamiento aumenta el riesgo

de infeccin en pacientes peditricos o geritricos o inmunocomprometidos. Se recomienda la dosis mnima eficaz durante el tratamiento ms corto posible. En pacientes de edad avanzada el uso prolongado de corticoides puede elevar la presin arterial. En mujeres aosas puede presentarse osteoporosis inducida por corticoides. Interacciones: El uso simultneo con paracetamol incrementa la formacin de un metabolito hepatotxico de ste, por lo tanto aumenta el riesgo de hepatotoxicidad. Con analgsicos no esteroides (AINE) puede aumentar el riesgo de lcera o hemorragia gastrointestinal. La anfotericina B con corticoides puede provocar hipokalemia severa. El riesgo de edema puede aumentar con el uso simultneo de andrgenos o esteroides anablicos. Disminuye los efectos de los anticoagulantes derivados de la cumarina, heparina, estreptoquinasa o uroquinasa. Los antidepresivos tricclicos no alivian y pueden exacerbar las perturbaciones mentales inducidas por los corticoides. Puede producir hiperglucemia, por lo que ser necesario adecuar la dosis de insulina o de hipoglucemiantes orales. Los cambios en el estado tiroideo del paciente o en las dosis de hormona tiroidea (si est en tratamiento con sta) pueden requerir un ajuste en la dosificacin de corticosteroides, ya que en el hipotiroidismo el metabolismo de los corticoides est disminuido y en el hipertiroidismo aumentado. Los anticonceptivos orales o los estrgenos incrementan la vida media de los corticoides y con ello sus efectos txicos. Los glucsidos digitlicos aumentan el riesgo de arritmias. El uso de otros inmunosupresores con dosis inmunosupresoras de corticoides puede aumentar el riesgo de infeccin y la posibilidad de desarrollo de linfomas u otros trastornos linfoproliferativos. Pueden acelerar el metabolismo de la mexiletina con disminucin de su concentracin en plasma. Contraindicaciones : Infeccin fngica sistmica, hipersensibilidad a los componentes. Para todas las indicaciones, se debe evaluar la relacin riesgobeneficio en presencia de sida, cardiopata, insuficiencia cardaca congestiva, hipertensin, diabetes mellitus, glaucoma de ngulo abierto, disfuncin heptica, miastenia gravis, hipertiroidismo, osteoporosis, lupus eritematoso, TBC activa y disfuncin renal severa. Cortipex de laboratorio chile es Corticoterapia oral.Compuesto por Prednisona 5mg o 20mg. Indicado en Insuficiencia suprarrenal primaria o secundaria, enfermedad de Addison, hipopituitarismo, hiperplasia suprarrenal congnita. Enfermedades hematolgicas: leucemia, linfoma, anemia hemoltica, prpura trombocitopnica idioptica. Inmunosupresin en trasplantes. Enfermedades autoinmunes . La dosis habituales de 0,5-2mg/kg/da. Mantencin la menor dosis efectiva, preferible en das alternos. Oral cada 8-24-48 horas.

Las contraindicaciones son lcera gastroduodenal activa, osteoporosis severa, herpes zoster activo. Tuberculosis activa sin tratamiento. Alteraciones psiquitricas. Glaucoma. Hipertensin arterial moderada a severa. La presentacin es Env. con 20 comp. rec. FLUDROCORTISONA Sinnimo : Fluhidrocortisona. Fluhidrosona. 9a-flurocortisol. Accin teraputica : Corticosteroide. Propiedades : Es un esteroide adrenal sinttico, derivado fluorado de la hidrocortisona, que posee potentes propiedades mineralocorticoides. Luego de su absorcin se difunde a travs de las membranas celulares y forma complejos con receptores citoplasmticos especficos. Estos penetran en el ncleo de la clula y se unen al DNA, lo que estimula la transcripcin del mRNA y posterior sntesis enzimtica que son finalmente los responsables del efecto sistmico. Como los otros corticosteroides, reduce los fenmenos floggenos e inflamatorios incluida la migracin celular (macrfagos, leucocitos) en el rea inflamada, y adems inhibe la fagocitosis, la sntesis y liberacin de mediadores qumicos, y enzimas lisosmicas. Luego de su administracin oral, se absorbe con facilidad y se difunde a los diferentes lquidos biolgicos (sinovial, LCR, pleura) y tejidos. Se une en alto grado con las protenas plasmticas (80%), su vida media en el plasma es de 3 a 5 horas y la biolgica 18 a 36 horas. Se biotransforma y se elimina por orina, en forma de metabolitos inactivos. Sus efectos antiinflamatorios y antiexudativos son prolongados (24-48 horas). Indicaciones: Enfermedad de Addison. Insuficiencia adrenocortical crnica primaria, como terapia de reposicin parcial. Sndrome adrenogenital perdedor de sodio. Como coadyuvante del diagnstico de la acidosis tubular renal tipo IV asociado con hipoaldosteronismo hiporreninmico. En estados de hipotensin ortosttica idioptica asociada con una dieta rica en sodio. Dosificacin : En adultos con insuficiencia adrenocortical crnica se aconsejan 0,05 a 0,1mg diarios y aumentar en forma progresiva 0,2mg por da. En sndrome adrenogenital congnito iniciar con 0,2mg diarios, que pueden reducirse en forma progresiva a 0,05 a 0,1mg diarios. En estados hipotensivos idiopticos 0,05 a 0,2mg/da. La dosis peditrica oscila entre 0,05 a 0,1mg diarios. Precauciones y advertencias: Se deber administrar un glucocorticoide como la cortisona (10 a 37,5mg) o hidrocortisona (10 a 30mg) diarios cuando la fludrocortisona sea empleada en el tratamiento de la insuficiencia adrenocortical o en formas perdedoras de sodio. Tambin ser necesario indicar diurticos cuando este corticoide sea empleado en el tratamiento de la acidosis tubular renal (tipo IV), en especial en sujetos hipertensos o con insuficiencia cardaca. Deber evaluarse la relacin riesgo/beneficio en sujetos con disfuncin tiroidea (hipertiroidismo o hipotiroidismo), glomerulonefritis aguda, insuficiencia heptica o renal crnica. Su empleo puede enmascarar enfermedades infecciosas.

En altas dosis y en tratamientos prolongados puede producir catarata subcapsular posterior, glaucoma, lesin de la va ptica e infecciones oculares por virus u hongos. Durante su administracin no se debe vacunar contra la viruela y otras terapias inmunolgicas debern evaluarse cuidadosamente. Si su indicacin es necesaria en pacientes tuberculosos (formas fulminantes o diseminadas) deber agregarse quimioprofilaxis. Se debern monitorear peridicamente los niveles hidroelectrolticos (sodio, potasio). Efectos secundarios: Se han informado edema perifrico, hipertensin arterial, hipopotasemia, ginecomastia, reacciones anafilcticas, cefalea, nuseas, embotamiento, insuficiencia cardaca congestiva, miopatas, prpura, alteraciones menstruales, insomnio. Interacciones: Asociado con diurticos depletores de potasio, anfotericina B, hipopotasemia. Con digitlicos, riesgo aumentado de desarrollar arritmias cardacas. Con anticoagulantes orales, descenso del tiempo de protrombina. Con hipoglucemiantes, menor efecto hipoglucemiante. Con aspirina y AINE: potenciacin del efecto ulcerognico. Los barbitricos, la fenitona y la rifampicina aumentan el clearance de la fludrocortisona. Contraindicaciones : Hipertensin arterial. Retencin hidrosalina (edemas). Insuficiencia cardaca congestiva. Embarazo y lactancia. Insuficiencia renal con excepcin de pacientes con acidosis tubular renal (tipo IV). Enfermedad ulcerosa gastroduodenal activa. Hipersensibilidad a la corticoterapia. Hipopotasemia grave. Osteoporosis. Psicopatas, miastenia gravis, diverticulosis. Florinef de Laboratorio Bristol Meyers Squibb es un Corticosteroide compuesto por Acetato de fludrocortisona 0,1mg. Est indicado en terapia de reemplazo parcial para la insuficiencia adrenocortical primaria y secundaria, en enfermedad de Addison y tratamiento del sndrome adrenogenital de prdida de sal. Su presentacin es env. de 100 comprimidos. CONCLUSIN Los corticoides son frmacos ampliamente utilizados endiversas patologas debido a su potente efecto antiinflamatorio. stos son hormonas producidas por la corteza adrenal o semisintticos. Los corticosteroides naturales son hormonas sintetizadas por la corteza adrenal y los corticosteroides semisintticos son anlogos estructurales de los corticosteroides naturales. En cuanto a los corticoides naturales podemos decir que : Los mineralcorticoides son la Aldosterona y corticosterona, producidos en la zona glomerular y son responsables de la regulacin del equilibro hidrosalino. Los glucocorticoides son el Cortisol (hidrocortisona), cortisona, producidos en la zona fasciculada, stos controlan el metabolismo de carbohidratos, grasas y protenas.

La biosntesis de los corticoseroides naturales tiene lugar a partir de colesterol. Los mecanismos que regulan la biosntesis y liberacin de los esteroides en los Glucocorticoides son :CRF (factor liberador de corticotrofina -ACTH-), ACTH , el papel del Ca 2+ y nucletidos cclicos, los niveles plasmticos de esteroides y control del sistema hipotalmico-hipo-fisario-adrenal. El mecanismo que regula la biosntesis de los mineralcorticoides el sistema renina-angiotensina. La relacin estructura actividad de los corticosteroides semisinttica se obtienen mediante la modificacin de la estructura qumica de los naturales, cortisona o hidrocortisona mediante introduccin de dobles enlaces que disminuyen la actividad mineralcorticoide y mejora la glucocorticoide. Los esteroides pueden ser de accin breve (cortisol), de accin intermedia (prednisolona, metilprednisolona) y de accin prolongada(dexametaxona). El uso clnico de los esteroides se da en enfermedades hormonales como teraputica sustitutiva, insuficiencia adrenal, primaria o secundaria, hiperplasia adrenal congnita (secundaria a dficit enzimticos), tratamiento sintomtico en enfermedades no hormonales en razn de su efecto antiinflamatorio, inmunodepresor y antialrgico como enfermedades reumticas, lupus eritematoso, enfermedades alrgicas (asma bronquial), eczema, leucemia linfoide, colitis ulcerosa. Cmo saber que esteroide utilizar? En terapetica de sustitucin: cortisol y 9-alfa-fluorocortisol y para usos no hormonales: glucocorticoides de accin intermedia y si es posible en teraputica intermitente para minimizar la inhibicin del eje hipfis o adrenal

Estructura qumica La estructura bsica de un glucocorticoide (GC) est formada por 21 tomos de carbono en distribucin pregnano, doble enlace C4= C5 y un oxgeno en los carbonos C3, C11 y C20. A partir de la estructura bsica del cortisol se han obtenido numerosos derivados sintticos que originan diferencias en la farmacocintica, farmacodinamia y afinidad por los receptores, manteniendo algunas de sus propiedades y mejorando otras. Mecanismo de accin Tanto las hormonas corticoideas como los frmacos corticoideos atraviesan fcilmente la membrana celular por su alta liposulibilidad y se unen a receptores citoplasmticos especficos. Estos se caracterizan por tener dos puntos de unin, uno al glucocorticoide y otro al ADN celular. Con la unin el receptor se activa y el complejo glucocorticoide-receptor activado atraviesa la membrana nuclear, se une al ADN y como consecuencia estimula la transcripcin de ARN mensajero a ARN ribosomal, que ejerce su accin en diferentes orgnulos celulares, activando o inhibiendo el funcionamiento de procesos enzimticos celulares de acuerdo con el tipo de tejido donde ejercen su accin. Existen dos tipos de receptores nucleares a travs de los cuales ejercen su accin los GC: el receptor glucocorticoide (GR, antiguamente llamado tipo II) y el mineralocorticoide (MR, antiguamente llamado tipo I). Los receptores MR tienen la misma afinidad por los gluco y los mineralocorticoides y no estn tan ampliamente distribuidos como los receptores GR, que son exclusivos de los glucocorticoides y estn presentes en las clulas de multitud de rganos, incluido el cerebro. La regulacin promovida por los GC puede ser positiva si produce un aumento en la sntesis de una determinada protena o negativa si la inhibe. Esta accin reguladora se ejerce mediante la interaccin directa del GR con el ADN o con otras protenas nucleares. Caractersticas farmacocinticas El cortisol se puede administrar por va oral, pero es metabolizado en forma importante antes de ejercer sus efectos sistmicos. Se une en un 90 por ciento a protenas plasmticas, un 10-15 por ciento a la albmina y un 70-80 por ciento a la protena transportadora transcortina. La fraccin no unida a protenas (10 por ciento) es la farmacolgicamente activa.

La farmacocintica de los GC sintticos es similar a la de los corticoides naturales. Su absorcin se produce en estmago y duodeno. Diversos factores como la velocidad de disolucin y disgregacin de los comprimidos, dosis administrada, etc. condicionan la velocidad de absorcin. La concentracin plasmtica mxima (Cmax) se alcanza entre los 70 y los 180 min. Deflazacort es el corticoide que alcanza ms rpidamente la Cmax. La biodisponibilidad de los GC es relativamente uniforme y tiene un perfil de concentracin/tiempo similar. Atraviesan tanto la barrera hematoenceflica como la placentaria, por lo que durante el embarazo deben administrarse con precaucin. Cada glucocorticoide se une en diferente proporcin a la albmina y a la transcortina o CGB (cortisol binding protein). nicamente la fraccin libre es farmacolgicamente activa. La unin de los GC a la albmina es lbil y al administrarlos con otros frmacos con mayor afinidad por esta protena pueden desplazar a los GC y dar lugar a interacciones medicamentosas. La transcortina, sin embargo, se une a los GC de manera ms especfica. El deflazacort es el glucocorticoide con menor afinidad por protenas plasmticas ya que tan solo se une en un 40 por ciento (2 por ciento a la transcortina y 12 por ciento a la albmina) quedando el 60 por ciento libre. Los GC sufren metabolismo heptico mediante reacciones de sulfo y glucuronoconjugacin. En la insuficiencia heptica se produce un alargamiento de la vida media biolgica de los GC. Se eliminan por orina (70 por ciento) y bilis (30 por ciento). En pacientes con insuficiencia renal crnica parece existir un aumento en las concentraciones de GC. Pueden excretarse por la leche materna. En la orina pueden detectarse los metabolitos de los andrgenos sexuales (tanto suprarrenales como testiculares) y los de los GC. Los GC sintticos se administran por diversas vas en diferentes formas galnicas. Por va tpica, el ndice de absorcin es pequeo, lo que implica una menor incidencia de efectos sistmicos, teraputicos o txicos. En general se absorben bien por va oral, siendo su biodisponibilidad en general superior al cortisol. En general, se unen con menor intensidad a las protenas plasmticas que el cortisol, por lo que pasan con mayor rapidez a los tejidos. Todos presentan metabolismo heptico abundante, dando lugar a numerosos derivados esteroideos inactivos que posteriormente sufren procesos de conjugacin. Su metabolismo puede ser inducido por frmacos inductores como la rifampicina, la fenitona, etc.

Acciones Las acciones de los corticoides pueden clasificarse en dos grupos: acciones de tipo glucocorticoideo, formadas por la capacidad de almacenar glucgeno heptico y la actividad antiinflamatoria y las acciones de tipo mineralocorticoideo, es decir, la capacidad de retener sodio y agua. Dentro de los corticoides naturales, el cortisol, por ejemplo, posee mucha mayor actividad glucocorticoidea que mineralocorticoidea, mientras que con la aldosterona sucede lo contrario. La accin glucocorticoidea se asocia a la capacidad de inhibir la actividad de la funcin hipotlamo-hipofisaria, provocando as una supresin en la funcin suprarrenal endgena. Los GC son frmacos antiinflamatorios e inmunosupresores. Bloquean la respuesta inmune y son capaces de anular sus efectos. Alteran el funcionamiento normal de los granulocitos, monocitos y linfocitos, limitando su circulacin y la sntesis y liberacin de diversos mediadores de la inflamacin y de las citoquinas encargadas de los mecanismos de comunicacin intercelular y de amplificar la respuesta inmune del organismo. Acciones metablicas Metabolismo: sobre la glucosa, promueven su presencia en la sangre, de manera que pueda ser utilizada por las clulas. Sobre las grasas, producen una redistribucin de la grasa corporal de manera que esta se deposita en tronco y cuello reduciendo su depsito en el abdomen. Sobre los triglicridos: dosis elevadas pueden producir incremento de sus concentraciones en sangre. Metabolismo glucdico Los GC son hiperglucemiantes por disminuir el consumo de glucosa por parte de las clulas y porque favorecen la gluconeognesis heptica. De esta manera se asegura la concentracin de glucosa en plasma y el suficiente almacenamiento de glucgeno en hgado y msculo. Movilizan los aminocidos de los tejidos para posteriormente convertirlos en el hgado en glucosa. Adems promueven la sntesis de glucgeno a partir de glucosa, reducen la penetracin de la glucosa en las clulas de los tejidos como la piel, el msculo, el tejido conjuntivo y el tejido graso. La actividad heptica deriva del incremento en el acceso de sustratos y del aumento en la sntesis de enzimas que intervienen en la gluconeognesis y en el metabolismo de aminocidos. En los efectos a largo plazo de los GC intervienen hormonas como el glucagn que contribuye a la accin gluconeognica y la insulina, cuya secrecin aumenta en presencia de GC. La insulina contribuye a incrementar la sntesis de glucgeno.

Metabolismo proteico Al favorecer la gluconeognesis, los GC causan atrofia muscular (por consumo de las protenas musculares), osteoporosis (por disminucin de la protena sea, seguida de perdida de calcio), adelgazamiento de la piel y balance negativo de nitrgeno (aumento de la eliminacin urinaria de urea). Estos efectos son ms propios del tratamiento a largo plazo con corticoides orales. Metabolismo lipdico En el tejido graso, los corticoides ejercen una serie de efectos directos o indirectos. Aumentan el apetito y la ingesta calrica por lo que favorecen la penetracin de glucosa en la clula y desencadenan la secrecin de insulina. Favorecen o estimulan la accin de otros agentes lipolticos, como la accin de las catecolaminas que inducen liplisis. Adems los corticoides producen una redistribucin de la grasa corporal promoviendo su depsito en la parte superior del organismo, fundamentalmente en el tronco y reduciendo su depsito en la parte inferior. Este tipo de redistribucin da lugar a una obesidad de tipo troncular (cara de luna llena, joroba grasa, borramiento de fosas supraclaviculares) con adelgazamiento de las extremidades inferiores. Este efecto parece derivarse de su accin hiperglucemiante, que origina en el plasma una mayor liberacin de insulina que en ltima instancia facilita el depsito de grasa en esas zonas. En los pacientes diabticos en los que esta reducida la transferencia de lpidos del plasma a los tejidos las dosis altas de GC pueden aumentar las concentraciones plasmticas de triglicridos. Acciones hidroelectrolticas La aldosterona acta en los tbulos distales de la nefrona favoreciendo la eliminacin de potasio y de hidrogeniones y, por tanto, la aparicin de una alcalosis hipokalimica y la reabsorcin de sodio, lo que produce un aumento del volumen extracelular y el mantenimiento de la tensin arterial. La aldosterona, produce por tanto una hipopotasemia e hipernatremia. Estos efectos producen una retencin de sodio y agua, con incremento del retorno venoso y del gasto cardiaco. Pueden condicionar, adems, la aparicin de hipertensin arterial y de edemas por extravasacin de plasma al espacio tisular. Por su lado, los GC naturales como el cortisol tienen efectos sobre otros iones como el calcio, disminuyendo su absorcin intestinal y aumentando su eliminacin renal por lo que generan un balance negativo de calcio. Producen un aumento de la tasa de filtracin glomerular y del flujo sanguneo renal, y aumentan el aclaramiento de agua libre.

En el Cushing yatrognico por exceso de terapia corticoidea aparecen tanto los efectos de tipo mineralocorticoide como los de tipo glucocorticoide, por lo que se observa un aumento del volumen extracelular (por retencin renal aumentada de sodio), hipertensin arterial, edemas y alcalosis hipopotasmica. Otros factores que contribuyen a la hipertensin arterial, inducida por los GC, son el edema de pared de las arteriolas (secundario a retencin de sodio en las clulas arteriolares) que supone un aumento de la resistencia arteriolar y el aumento de la sensibilidad de la pared vascular a los estmulos presores de las catecolaminas circulantes. La alcalosis hipopotasmica es causada por el efecto aldosternico que aparece con el exceso de corticoterapia, con lo que aumenta la eliminacin renal de potasio y de hidrogeniones que da lugar a una hipopotasemia y a un incremento del pH en sangre. La hipopotasemia ocasiona alteraciones en el ECG como elevacin del segmento ST, alteraciones de la onda T, alteraciones musculares y neurolgicas (por modificacin del equilibrio del potencial de membrana). La alcalosis pone en marcha mecanismos compensatorios de tipo respiratorio como disminucin de la frecuencia respiratoria con la finalidad de retener CO2. Acciones musculoesquelticas Tanto el exceso de una terapia con corticoides como el dficit de corticoides causan debilidad muscular. Las dosis excesivas de GC incrementan el catabolismo proteico de los msculos: inhiben la captacin y utilizacin de glucosa y estimulan la degradacin e inhiben la sntesis de protenas. Estas acciones tienen como consecuencia la reduccin de la masa muscular, y la aparicin de debilidad y fatiga. Adems se produce una disminucin de la perfusin vascular del msculo que contribuye a su menor nutricin y desarrollo. En la insuficiencia suprarrenal o enfermedad de Addison, donde disminuyen los gluco y los mineralocorticoides, la debilidad muscular se debe a una disminucin de volumen extracelular, a alteraciones hidroelectrolticas y de la glucemia. En el hiperaldosteronismo, la debilidad muscular es debida a una disminucin del potasio srico. En el Cushing yatrognico la debilidad muscular se debe a la atrofia muscular. El metabolismo seo se afecta por varios mecanismos: los GC inhiben la

formacin de hueso suprimiendo la proliferacin y activacin de los osteoblastos; inhiben la reabsorcin intestinal de calcio y facilitan su eliminacin renal, lo que da lugar a un aumento de la actividad de las glndulas paratiroides y por tanto una estimulacin osteoclstica; facilitan la apoptosis de los osteoblastos y osteocitos; inhiben la liberacin de la hormona de crecimiento, IGRF-1 y TGF-b que intervienen en la homeostasis del hueso. Los GC a dosis altas aumentan el catabolismo de las protenas seas. Todas estas acciones en conjunto favorecen la perdida sea y la osteoporosis. Acciones sobre el sistema nervioso central (SNC) Los efectos secundarios de los GC sobre el SNC parecen ser debidos a los cambios hidroelectrolticos que generan en las neuronas. Adems el SNC tiene abundantes receptores corticoides (GR y MR) lo que explica la aparicin de cuadros como ansiedad, euforia y depresin. La carencia de cortisol en la enfermedad de Addison y su exceso en la enfermedad de Cushing o en el Cushing yatrgeno originan cuadros psiconeurolgicos que comprenden desde la sensacin de bienestar o de euforia hasta estados psicticos. Es frecuente que los GC mejoren el humor, pero pueden provocar euforia, insomnio, intranquilidad e hiperactividad motora; en ocasiones producen ansiedad y depresin o reacciones psicticas. Acciones antiinflamatorias e inmunosupresoras Efecto antiinflamatorio: Los GC ejercen una poderosa accin antiinflamatoria con independencia de la causa que origine la inflamacin a travs de diversos mecanismos: estabilizan las membranas de las clulas oponindose a la liberacin de sustancias vasoactivas tales como la histamina, por parte de los basfilos y mastocitos; inhiben la sntesis y liberacin de interleuquina 1 de los macrfagos; inhiben el reclutamiento y adherencia de los neutrfilos al foco inflamatorio; inhiben la accin del factor inhibidor de la migracin de macrfagos; inhiben la liberacin del cido araquidnico, paso obligado para la sntesis de otros mediadores de la inflamacin (prostaglandinas, leucotrienos, tromboxanos) capaces de aumentar la permeabilidad de los capilares con la consiguiente extravasacin de plasma al espacio perivascular. Sistema inmune: Entre los efectos de los GC sobre el sistema inmune est el aumento de neutrfilos en sangre (leucocitosis) debido al aumento de su liberacin desde la mdula sea; y la disminucin de linfocitos (linfopenia), eosinfilos, monocitos y basfilos circulantes, por aumento de su redistribucin desde la sangre hacia los rganos linfoides. Adems los GC disminuyen la

respuesta de los linfocitos a los mitgenos, al inhibir la liberacin de interleuquina 1 por parte de los macrfagos y tambin de interleuquina-2, inhibiendo la proliferacin de clones de linfocitos que participan en la respuesta inmune. Los glucococorticoides inhiben el acceso de los leucocitos al foco inflamatorio, interfieren en la funcin de los fibroblastos y de las clulas endoteliales y suprimen la produccin o los efectos de numerosos mediadores qumicos de la inflamacin. En general, se afecta ms la llegada de los leucocitos al foco que su funcin y la inmunidad celular que la humoral. La leucocitosis puede ser tan intensa que puede simular una infeccin bacteriana activa. No tienen un efecto significativo sobre la produccin de anticuerpos ni sobre los niveles del complemento. Todos estos efectos sobre la inmunidad celular y humoral hacen que los corticoides sean un arma de doble filo, por una parte al favorecer la aparicin de infecciones bacterianas, vricas y fngicas y, por otro el efecto antiinflamatorio que se persigue (Tabla 5). Acciones cardiovasculares A ellas contribuyen tanto la actividad mineralocorticoidea como la glucocorticoidea. El volumen plasmtico y el estado electroltico regulados por la actividad mineralocorticoidea desempean un papel fundamental. Su actividad aumentada y mantenida causan hipertensin arterial y su hipofuncin hipotensin arterial. Los GC pueden ejercer un efecto inotrpico directo sobre el miocardio. Vas y pautas de administracin Los GC se caracterizan por ser frmacos muy eficaces, sin embargo su utilizacin debe tener en cuenta la posibilidad de producir efectos secundarios, de este modo resulta imprescindible valorar siempre la relacin riesgo-beneficio a la hora de usarlos para obtener el mejor rdito teraputico. Se trata de evitar la iatrogenia mediante un buen uso clnico de los GC, escogiendo las pautas de administracin ms adecuadas, a las dosis necesarias en cada momento para procurar el control de la enfermedad y por el tiempo de administracin ms ajustado posible, ya que todos los efectos teraputicos y

adversos de los GC son tiempo y dosis dependientes. La dosis necesaria de GC para obtener un efecto teraputico determinado debe ser individualizada en funcin del paciente y de la fase de la enfermedad a tratar, comenzando por una dosis de ataque y posterior reduccin progresiva hasta llegar a la dosis mnima eficaz que controle la enfermedad. Esta dosis deber ser reajustada en cada momento segn la respuesta del paciente. Las pautas de reduccin de dosis carecen de buenos estudios controlados que nos indiquen cul es la mejor forma de reducir los GC, de ah que las estrategias de reduccin estn basadas en experiencias personales guiadas, a su vez, por los objetivos deseados o por la actividad de la enfermedad, aunque en general sta ltima es la que marca la capacidad de disminuir progresivamente la dosis. A la hora de reducir dosis hay que tener presente siempre que el prolongar la misma dosis inadecuadamente aumentar el riesgo de aparicin de efectos secundarios, mientras que disminuirla demasiado rpido incrementa la posibilidad de que se reactive la enfermedad a tratar. Al suprimir un tratamiento con GC puede producirse el denominado sndrome de supresin glucocorticoidea, o tambin llamado sndrome de retirada de corticoides. Entre las manifestaciones clnicas que pueden aparecer destacan artromialgias, nauseas, vmitos, astenia, anorexia, prdida de peso, letargia, cefalea, depresin, fcil fatigabilidad, hipotensin postural, fiebre, descamacin de la piel de la cara, manos y pies. Va oral Se recomienda utilizar GC de vida media intermedia, tales como prednisona, prednisolona, metilprednisolona y deflazacort, que permitan el control de la enfermedad con el menor nmero posible de efectos secundarios sobre todo si se van a usar de forma prolongada en el tiempo. En terapia sistmica se deben evitar los frmacos con efecto mineralocorticoide, tipo cortisol, y los de accin prolongada por los importantes efectos secundarios que traen consigo, tipo dexametasona. Igualmente, la administracin debe intentar ser en dosis nica matutina (tomada hacia las ocho de la maana) para mantener un ritmo circadiano parecido al fisiolgico. Administracin diaria a corto plazo - A dosis altas: es el caso de los tratamientos de urgencia como el ataque agudo de asma o el shock anafilctico. Se debe iniciar el tratamiento por va parenteral con una dosis alta de GC, para pasar posteriormente, cuando disminuye la

gravedad del proceso a tratar, a una pauta oral de reduccin rpida que disminuye diariamente entre el 25 por ciento y el 50 por ciento de la dosis residual del GC hasta su supresin. - Teraputica breve o intermitente: se corresponde con el uso de GC en distintos procesos por periodos breves de tiempo por debajo de una semana, tales como en casos de hipertiroidismo, en algunas pautas oncolgicas o en alergias puntuales, por ejemplo rinitis alrgicas. Consiste en usar un GC de accin intermedia, prednisona o equivalente, a una dosis de 0,5-1 mg/kg/da durante 2 3 das con reduccin rpida y suprimir al sptimo da. Administracin diaria a largo plazo - A dosis bajas: indicado en enfermedades de base inmunolgica, tipo artritis reumatoide o polimialgia reumtica, y en algunos casos de enfemedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) una vez que no exista buena respuesta a otros tratamientos. - Se suele empezar por 30 mg de deflazacort o 20 mg de prednisona como dosis de ataque. La reduccin de dosis se lleva a cabo en torno al 10 por ciento de la dosis residual semanal o quincenalmente, a veces mensualmente hasta llegar a la dosis mnima eficaz. Si se reduce la dosis muy rpidamente puede reactivarse la enfermedad de base, requiriendo entonces aumento de la dosis en ese momento un 25 por ciento para controlar la enfermedad y una posterior reduccin ms gradual. En caso de empeoramiento de la enfermedad de base tambin se requiere aumentar la dosis un 25-50 por ciento. Ante ms de dos reactivaciones al bajar de una dosis concreta, la inmediata superior es la dosis mnima eficaz. - A dosis altas: son ejemplos de esta pauta la enfermedad inflamatoria intestinal, la prpura trombocitopnica idioptica, la anemia hemoltica autoinmune, el lupus eritematoso sistmico o la arteritis de la temporal. La dosis de ataque es de 1 mg/kg/da de prednisona o 1,5 mg/kg/da de deflazacort. Una vez controlada la enfermedad se inicia la reduccin de dosis: o Reducir de 5 a 10 mg cada 1 2 semanas cuando las dosis sean superiores a 40 mg/da de prednisona o equivalente. o Reducir 5 mg cada 1 2 semanas cuando las dosis estn entre 20-40 mg/da de prednisona. o Finalmente, cuando la dosis est por debajo de 20 mg/da de prednisona seguir con una disminucin de 1 a 2,5 mg/da cada 1 2 semanas. En algunas ocasiones, al llegar a dosis bajas puede manifestarse el sndrome de retirada de corticoides, entonces habr que reducir ms lentamente, en torno a 1 mg mensual

de prednisona o equivalente, dando tiempo a la recuperacin de la corteza suprarrenal. Administracin a das alternos Esta pauta teraputica se basa en lograr que los efectos metablicos de los GC disminuyan durante una parte importante de cada periodo de 48 horas cuando todava se mantiene el efecto farmacolgico teraputico. Consiste en la administracin de un GC de accin intermedia una vez cada 48 horas, en dosis nica en el desayuno de manera que por la tarde el frmaco est ausente de la circulacin y el eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal producir ACTH estimulando posteriormente la produccin de cortisol endgeno a la maana siguiente, el cual permite conservar la funcin homeosttica el da en que no recibe el esteroide exgeno. El objetivo que se persigue es minimizar los efectos adversos, sobre todo la supresin del eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal y el retraso del crecimiento en los nios, mientras se mantienen los efectos teraputicos. Debe tenerse en cuenta que no todas las enfermedades admiten esta pauta, como sucede con la arteritis de la temporal, y que no minimiza algunos efectos secundarios, como los relacionados con la osteoporosis, metabolismo hidrocarbonado y lipdico. Conviene sealar que no se debe emplear para tratamientos de unas pocas semanas de duracin, en cambio sera apropiado intentar esta pauta tan pronto se controle la enfermedad tras una o dos semanas a dosis diarias altas de GC o en casos en que sea necesario recuperar la funcionalidad del eje hipotlamohipofisario-suprarrenal despus de una terapia prolongada. Ante la falta de consenso existen diferentes sistemas de paso de una administracin diaria a una a das alternos, se busca en todo caso hacer un paso paulatino dando la dosis alta uno de los das (impares) y reduciendo escalonadamente el da siguiente (pares), vigilando que no exista reactivacin de la enfermedad los das de dosis bajas. Va parenteral Pulsoterapia Es la pauta de administracin menos usada clnicamente, recurrindose a ella cuando han fracasado otros tratamientos. Se emplea en pacientes crticos con enfermedad de base inmunolgica, por ejemplo en complicaciones graves del lupus eritematoso sistmico como la nefropata lpica, en glomerulonefritis agudas o en el rechazo agudo en los trasplantes. Su utilizacin es bsicamente hospitalaria y puntual. Se emplean dosis de hasta

1000 mg de metilprednisolona disueltos en suero glucosado, en infusin lenta por va intravenosa en 30-60 minutos. Aunque en lneas generales se tolera bien si se usa correctamente, hay que tener presente posibles riesgos en su utilizacin, habindose descrito muertes sbitas (en posible relacin con alteraciones metablicas previas como hipopotasemias o rpida administracin del preparado farmacolgico), hiperglucemias, pancreatitis agudas, hemorragias gastrointestinales, infecciones graves, psicosis agudas y artralgias. Infiltracin intraarticular Persigue alcanzar una concentracin sostenida del GC en el lquido sinovial para obtener un efecto antiinflamatorio y analgsico localizado y prolongado. Para ello se utilizan en la mayora de las ocasiones preparados de larga duracin de accin que producen una mejora clnica ms mantenida en el tiempo, a la vez que se minimizan los efectos adversos sistmicos y se evita la necesidad de recurrir a productos de accin sistmica. Est indicada en artritis inflamatorias, tenosinovitis, entesopatas o neuropatas compresivas, inyectndose slo una o dos articulaciones por sesin, no debiendo inyectarse una misma articulacin ms de 3 4 veces al ao. Entre las escasas complicaciones que puede tener la ms importante es la infeccin y artritis sptica consecuente, de ah la importancia de la limpieza y esterilidad en el procedimiento. Administracin intravenosa Se emplea a altas dosis en situaciones de urgencia tales como: crisis asmtica aguda, shock anafilctico, shock postraumtico con lesin medular o edema agudo cerebral, siendo el cometido principal del GC administrado ayudar a la respuesta orgnica y a una pronta recuperacin, sin jugar un papel relevante en revertir de inmediato la urgencia instaurada, donde seran otros los frmacos que actuaran tipo salbutamol, adrenalina, etc. Va inhalatoria Los corticoides inhalados son el tratamiento fundamental del asma, adems de mostrar mejora en procesos afines como las rinitis o en pacientes con EPOC. En la bsqueda del corticoide inhalado ms adecuado se valorarn especialmente las siguientes caractersticas: alta afinidad, especificidad y actividad agonista para el receptor de GC, buena liposolubilidad, prolongada estancia en el pulmn, baja disponibilidad oral y metabolizacin rpida de la fraccin sistmica para aminorar los efectos adversos. Los GC ms empleados por esta va son: beclometasona, triamcinolona, flunisolida, budesonida y fluticasona. En la afinidad por el receptor destaca

fluticasona, seguido de budesonida En cuanto a la forma de administracin, en lneas generales resulta ms efectivo el uso del esteroide inhalado en forma de polvo aspirado o con espaciadores de volumen, por ser mayor la proporcin de frmaco que alcanza de esta manera el pulmn, en relacin al menor xito teraputico del aerosol presurizado, por sus inconvenientes de manejo ms difcil para el paciente. Conviene conocer tambin un problema asociado, con cierta frecuencia, a esta va de administrar GC como es la aparicin de candidiasis oral. Va tpica A la hora de elegir el corticoide tpico ms adecuado hay que tener en consideracin diferentes factores como son la propia potencia del frmaco a usar, as como el vehculo o forma galnica a administrar, la localizacin de la lesin, la edad del paciente, el tipo de lesin y su extensin. Sndrome de retirada de corticoides La supresin de un tratamiento con GC, en la mayora de los casos, se tolera bien y no produce ninguna manifestacin clnica, sobre todo si son tratamientos de corta duracin, de no ms de 3 meses, y la supresin se lleva a cabo con una adecuada reduccin de dosis. El cuadro clnico del llamado sndrome de retirada de los GC se debe a diferentes causas, que a veces se solapan y combinan entre s en su gnesis, a saber: a) Supresin del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal: Es ms frecuente que se produzca si administramos por va sistmica el GC que por va tpica. El grado de supresin y de recuperacin en la funcin del eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal es proporcional a la cantidad total y al tiempo de administracin del GC, aunque hay una gran variabilidad individual a tener en cuenta. En estos pacientes se deben realizar pruebas funcionales del eje. b) Reactivacin de la enfermedad de base Conviene tener en cuenta para su diagnstico los datos subjetivos y objetivos de actividad de la enfermedad, y si fuera preciso, ante la duda, demostrar la normalidad del eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal. c) Dependencia fsica o psicolgica Son pacientes, con frecuencia ancianos, que han sido tratados durante largos periodos de tiempo con GC, que no pueden tolerar su retirada, a pesar de no existir actividad de la enfermedad y tener un eje hipotlamo-hipofisariosuprarrenal funcionante normal.

Entre las manifestaciones clnicas que podemos encontrarnos destacan: artromialgias, nauseas, vmitos, astenia, anorexia, prdida de peso, letargia, cefalea, depresin, fcil fatigabilidad, hipotensin postural, fiebre, descamacin de la piel de la cara, manos y pies. Efectos secundarios de los corticoides En la actualidad el empleo de los corticoides se ha extendido a numerosas enfermedades. Esto ha supuesto que a pesar de haber aparecido nuevos frmacos con menos efectos secundarios estos hayan aumentado apareciendo con frecuencia alteraciones en el metabolismo glucdico, en piel, crecimiento, hipertensin, ojos y osteoporosis. En algunas ocasiones estos efectos secundarios se pueden prevenir de forma eficaz. Los efectos secundarios de los corticoides pueden aparecer por el uso continuado de dosis elevadas del frmaco o tras la supresin despus de que se haya empleado durante largos periodos de tiempo sin pautas de descanso. Aparato digestivo Durante el empleo de GC se han descrito el aumento de episodios hemorrgicos digestivos y de aparicin de ulcus gstrico aunque no se ha podido demostrar su relacin directa con la administracin de estos frmacos. Existen estudios que confirman la reagudizacin de los sntomas en pacientes con antecedentes de ulcera pptica incluso con dosis convencionales (<15 mg de prednisona/da) por lo que en estos pacientes estara recomendada la prevencin con frmacos antiulcerosos. Tambin se ha visto aumentado en 15 veces, el riesgo de sufrir este efecto secundario en los pacientes que tomaban de forma conjunta AINE. Endocrinologa Diabetes Los GC intervienen en el metabolismo a travs de la neoglucognesis, aumentando la produccin heptica de glucosa. Tambin actan sobre el metabolismo celular reduciendo la liberacin de AMP cclico o disminuyendo la sntesis de ARN mensajero impidiendo que la clula permita el paso de glucosa a su interior. Esta funcin puede producirse incluso con posterioridad a la unin de la insulina en los receptores de membrana especficos. Estos dos procesos contribuyen a favorecer que se produzca una tendencia a la elevacin de la glucemia sobre todo en los pacientes diabticos o con glucemias basales alteradas. La potencia diabetgena de los GC est relacionada con su estructura qumica, la

dosis y la duracin del tratamiento. El deflacort parece tener menos efecto sobre la glucemia y sobre la insulinemia que prednisona y betametasona, por lo que puede ser una buena alternativa en los pacientes con riesgo de tener glucemias elevadas. Crecimiento El mecanismo de accin de los GC sobre el crecimiento es multifactorial. Para algunos autores los GC interfieren en el eje hipotlamo-epifisario pudiendo modificar la liberacin de hormona de crecimiento, bloqueando estmulos ya que el empleo exgeno de esta hormona frena el efecto negativo de los GC sobre el crecimiento. Segn otros autores los GC tienen un efecto directo sobre el hueso y el cartlago, actuando sobre los condrocitos del cartlago de crecimiento, interfiriendo su desarrollo. Se ha puesto en entredicho la seguridad del empleo de GC en la edad infantil, sobre todo por periodos prolongados. El retraso de crecimiento est condicionado por el tipo de GC (prednisona tiene mayor efecto que hidrocortisona) y la duracin del tratamiento. Las dosis que pueden producir este efecto, alcanzando su mximo riesgo en la pubertad, no precisan ser elevadas (3-5 mg/m2 7 das). Se ha conseguido disminuir este efecto con el empleo de dosis a das alternos. Efecto mineralocorticoide Los GC tienen la capacidad de actuar sobre la funcin renal aumentando la retencin de sodio y agua. Este efecto es muy diferente entre lo GC sintticos, siendo el cortisol el patrn con el que se comparan en su relacin con la aldosterona. La capacidad de los GC para retener sodio, as como su efecto sobre el sistema renina angiotensina, y sobre las prostaglandinas condiciona que se deban emplear con precaucin en pacientes con hipertensin arterial siendo recomendable controles peridicos cuando deban utilizarse durante periodos de tiempo prolongados. El sndrome ms frecuente que aparece con el tratamiento de GC por su efecto mineralocorticoide es el Cushing iatrgeno que comparte manifestaciones similares al Cushing espontneo como son la hipertensin, la hipopotasemia, la virilizacin y el hirsutismo. Otras manifestaciones como la pancreatitis, el glaucoma, la necrosis sea avascular, la hipertensin intracraneal benigna o el depsito graso peri medular son de aparicin exclusiva en el Cushing iatrognico.

Supresin del eje hipotlamo-hipofisis-suprarrenal Los GC, a dosis elevadas tienen la capacidad de suprimir el eje H-H-S y por lo tanto la secrecin de cortisol, sin embargo no se afecta la secrecin de hormonas mineralocorticoides por las suprarrenales (aldosterona, andrgenos). La supresin puede ser severa con atrofia del sistema, lo que provocara una insuficiencia suprarrenal y un aumento de riesgo de colapso en situaciones de estrs, trauma, infeccin, ciruga, etc... Riesgo cardiovascular Los GC al favorecer la hipertrigliceridemia, la hipercolesterolemia y el aumento de la presin arterial producen un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular. Por este motivo se recomienda controles peridicos y si es preciso tratamiento adecuado. Oftalmologa Cataratas Aunque no se conoce bien el mecanismo de produccin, algunos estudios relacionan la asociacin entre la dosis diaria con la dosis total acumulada, como factor de riesgo ms importante. Las cataratas que aparecen son de tipo subcapsular posterior y generalmente bilaterales. El riesgo de produccin de cataratas es mayor en la edad infantil por lo que se considera necesario realizar revisiones peridicas con lmpara de hendidura. Las cataratas en algunos casos son reversibles pero en general su aparicin implica tener que reducir la dosis de corticoides y en los casos graves ciruga. Glaucoma El tratamiento prolongado con corticoides a dosis altas puede producir tambin un aumento de tensin intraocular. Este efecto esta relacionado con una predisposicin gentica del individuo y siempre mejora con la disminucin o suspensin del tratamiento. Sistema musculoesqueltico Osteoporosis La osteoporosis es el efecto secundario ms frecuente y que ms morbilidad produce en pacientes que siguen tratamiento con corticoides. La perdida de masa sea se produce con dosis moderadas y altas de GC, siendo ms rpida en los primeros 6 meses de tratamiento y afectando ms al hueso

trabecular que al cortical. Se han detectado perdidas de masa significativa con dosis de 7,5 mg de prednisona, siendo tambin importante la dosis acumulada. As como en otros efectos secundarios se ha conseguido disminuir la gravedad de los sntomas con pautas de administracin de los GC a das alternos, en este proceso no existen estudios que corroboren la efectividad de esta pauta. La gravedad del proceso, con perdidas de masa sea de 10-20 por ciento, provoca que se produzcan fracturas en ms de un tercio de los pacientes despus de 5 a 10 aos de tratamiento. La afectacin ms importante del hueso trabecular favorece la aparicin de fracturas fundamentalmente en costillas, cuerpos vertebrales y caderas. Debido al riesgo de padecer osteoporosis en los tratamiento con GC, todos los pacientes deberan ser evaluados para conocer de forma objetiva su cantidad de masa sea. La dependencia de la dosis as como la posibilidad de reversibilidad de la osteoporosis recomienda emplear en los tratamientos con GC la dosis mnima y durante el menor tiempo posible. La aparicin de los ltimos corticoides sintticos, como el deflazacort, parece haber mejorado las perspectivas en la reduccin de este efecto secundario aunque los estudios realizados son aun de corta duracin. Miopata Las dosis elevadas de GC favorecen un aumento del catabolismo proteico, lo que produce una reduccin de la masa muscular y por lo tanto debilidad fsica y fatiga. Este proceso suele manifestarse como mialgias y sensacin de debilidad que afecta sobre todo a las extremidades. Las enzimas musculares suelen elevarse de forma moderada. Estas manifestaciones son mas acusadas en enfermedades como la AR, polimialgia y LES. Necrosis avascular Es un proceso que aparece en los tratamientos con GC independientemente de la dosis y de la duracin, en tratamientos intraarticulares y con enemas. Su frecuencia es de 3-25 por ciento siendo difcil su prediccin. Los sntomas comienzan a los 6-8 meses del inicio del tratamiento de forma insidiosa pudiendo tardar en manifestarse clnicamente hasta tres aos. Las zonas seas ms frecuentemente afectadas son: cabeza de fmur, rodilla, tarso, metatarso y escafoides. La aparicin de este efecto secundario se debe a la alteracin del metabolismo

lipdico, con la aparicin de embolismos de la microcirculacin sea o por infiltracin desde la medula sea. El proceso es irreversible, cuando aparece, abocando siempre el tratamiento quirrgico. Debido a su comienzo silente es una complicacin cuya posibilidad de aparicin hay que tener siempre presente para poder realizar diagnstico precoz. Dermatologa Uno de los efectos secundarios ms frecuentes en el tratamiento GC es la aparicin de equimosis, sobre todo en las zonas distales. La piel se vuelve friable lo que provoca laceraciones por traumatismos leves. Anatomopatolgicamente se produce un infiltrado perivascular de linfocitos y polimorfonucleares, similar al de la prpura senil, que rodea los vasos. Se han descrito reacciones urticariformes (eczemas) tras el empleo de GC, son poco frecuentes y pueden ser secundarias a excipientes o aditivos de las diferentes preparaciones mas que al frmaco en s. Sistema Nervioso Central La gran abundancia de receptores para los GC en el SNC hace que tanto su exceso, como su defecto provoquen cuadros que puede ir desde la euforia, bienestar, insomnio, ansiedad, hiperactividad, hasta procesos psicticos. En los casos de aparicin de brotes psicticos el empleo de haloperidol o de clorpromazina junto a la reduccin de la dosis puede ayudar a controlarlos. No estn indicados los antidepresivos tricclicos. Otro proceso que suele aparecer, aunque en raras ocasiones, es el pseudotumor cerebral. Este cuadro se produce tras tratamientos con dosis prolongadas de GC cuando se aumenta su dosis, provocando un aumento de la tensin ntracraneal, ya de por s elevada en muchos de los procesos que precisan estos tratamientos. Su tratamiento y su diagnstico pasan por la reduccin de la dosis de GC. Sistema inmunolgico La accin antinflamatoria de los GC se produce sea cual sea su causa, infecciosa fsica o inmunolgica. Inhiben tanto las manifestaciones inmediatas (rubor, dolor etc.) como las tardas (cicatrizacin, proliferacin celular). En los vasos inhiben la vasodilatacin, la transudacin, el edema y el depsito de fibrina. Todas estas acciones hacen que los pacientes tratados con GC tengan

predisposicin a padecer procesos infecciosos intercurrentes. Debido a este debilitamiento de la inmunidad y por la gran prevalencia de TBC en Espaa es preciso descartarla en los pacientes que precisan tratamiento esteroideo. Otro de los procesos que suelen aparecer con cierta frecuencia son los procesos micticos que abarcan desde las candidiasis orales frecuentes en los tratamientos con corticoides orales hasta procesos severos como la aspergilosis. Este ltimo proceso siempre debe estar presente en el diagnstico diferencial de insuficiencia respiratoria aguda en pacientes con EPOC en tratamiento esteroideo (Tabla 6). Interacciones medicamentosas En el quehacer clnico diario, se prescriben GC en pacientes que ya estn recibiendo medicacin simultneamente con otros frmacos, pudiendo suceder que alguno de estos llegue a alterar la farmacocintica de los GC y sea necesario reajustar la dosis. Igualmente, los GC pueden alterar el efecto de otros frmacos. Son varios los mecanismos de interaccin a tener en cuenta: Disminucin del efecto de los GC a) Induccin de la actividad enzimtica microsomal heptica El metabolismo de los GC se acelera y su vida media biolgica disminuye, con lo cual se requiere aumentar la dosis de los GC. Es el caso de los frmacos siguientes: fenitona, barbitricos, rifampicina y carbamacepina. b) Absorcin disminuida de los GC Esta interaccin se produce con anticidos y resinas de intercambio aninico, si bien es poco importante ya que bastara para evitarlo separar en el tiempo las tomas de GC con estos frmacos. c) Aumento de la transcortina Los estrgenos pueden aumentar las concentraciones sricas de la protena transportadora de GC y consecuentemente disminuir su fraccin libre, retrasndose su efecto. Esta interaccin tiene poca importancia en la prctica debido al bajo porcentaje de unin de los GC sintticos. Aumento del efecto de los GC

a) Inhibicin de las enzimas microsomales hepticas En la administracin conjunta de ketoconazol y GC pueden aumentar las concentraciones plasmticas de estos ltimos al verse disminuido su metabolismo heptico y requerir por ello una reduccin de su dosis. Interaccin de los GC alterando la accin de otros frmacos Anticoagulantes orales Se desconoce el mecanismo de interaccin y se ha podido ver tanto la potenciacin como la disminucin del efecto anticoagulante. En la medida de lo posible se recomienda evitar la administracin conjunta de estos frmacos. Inhibidores de la acetilcolinesterasa El uso de GC junto a anticolinestersicos en la miastenia gravis puede desencadenar una crisis miastnica aumentando la debilidad muscular. Salicilatos Los GC aumentan el metabolismo y la eliminacin de los salicilatos, disminuyendo sus concentraciones plasmticas y sus efectos, por lo cual ser necesario aumentar la dosis y vigilar las concentraciones de salicilatos en plasma. Diurticos Los GC pueden producir retencin de sodio y elevar as la presin arterial, justo el efecto contrario que realizan los diurticos tiazdicos y la furosemida, de este modo en una administracin conjunta de estos diurticos y GC se elevara el riesgo de hipopotasemia, recomendndose los suplementos de potasio y monitorizar sus concentraciones. Antidiabticos orales e insulina Por su posible efecto hiperglucemiante, los GC pueden aumentar las necesidades de insulina y antidiabticos orales y requerir ms dosis de estos ltimos. Ciclosporina Potenciacin de la toxicidad de la ciclosporina con dosis altas de GC, por lo que se deben monitorizar las concentraciones plasmticas de ciclosporina. Isoniazida Los GC pueden interaccionar reduciendo la concentracin plasmtica de la isoniazida. En este caso conviene vigilar la disminucin del efecto de la isoniazida y el aumento de efecto de los GC (Tabla 7). Enfermedades reumticas Generalidades Los GC estn indicados en todas las enfermedades inflamatorias reumticas y en las vasculitis. Las principales indicaciones son la existencia de enfermedad con repercusin orgnica grave y las artritis no controladas previamente con antiinflamatorios no esteroides (AINE) y frmacos inductores de remisin.

Los GC se utilizan fundamentalmente en las enfermedades reumticas por su potente efecto antiinflamatorio y su capacidad de modificar la respuesta inmunolgica, permitiendo, de esta forma, controlar las manifestaciones clnicas, aunque no las causas de estas enfermedades. En general, la va de eleccin, siempre que sea posible es la va oral, si bien se pueden emplear tambin otras vas de administracin, como son la va parenteral (intramuscular o intravenosa), las infiltraciones (intra o periarticulares) o la va tpica (ocular o cutnea), siempre dependiendo de cada caso. Detenindonos brevemente en la va parenteral, conviene sealar que la va intramuscular es poco recomendable por que produce una biodisponibilidad muy irregular, aunque puede ser til en el tratamiento de los brotes de enfermedades como la artritis reumatoide y en las crisis agudas de gota. En esta modalidad de administracin se utilizan GC de accin prolongada como betametasona o dexametasona. En lo que se refiere a la va intravenosa, destaca la pulsoterapia o administracin de bolos intravenosos de metilprednisolona, que se reserva para casos graves, habindose utilizado para el tratamiento de las complicaciones graves de las vasculitis o del lupus eritematoso sistmico, quedando en discusin su validez para la artritis reumatoide. En lo que a la eleccin del GC por va sistmica se refiere, en general, se prefiere el uso de preparados de vida media intermedia, ya que suprimen menos el eje HHS y son menos txicos, como la prednisona, prednisolona, 6metilprednisolona y deflazacort. La dosis de GC a administrar debe individualizarse segn sea el diagnstico, gravedad, pronstico y probable duracin de la enfermedad, as como tambin la respuesta y tolerancia del paciente. La utilizacin de GC a dosis bajas y de forma crnica (menos de 7,5 mg/da de prednisona o equivalente) se realiza sobre todo en la artritis reumatoide, a dosis medias (entre 7,5 y 30 mg/da) se indica para el control de sntomas sistmicos o para un brote de poliartritis. Suelen utilizarse dosis altas (entre 30 y 100 mg/da) para el control de manifestaciones sistmicas graves o cuando se produce una exacerbacin aguda de poliartritis crnicas. Por va oral la dosis para sntomas graves es de 1 mg/kg/da. En la terapia antiinflamatoria crnica, una vez que se consiga estabilizar la clnica se debe procurar administrar el GC a dosis nica matinal diaria y, de este modo, respetar el ritmo circadiano de secrecin del cortisol.

Artritis reumatoide (AR) Prcticamente en todos los pacientes con artritis reumatoide se emplean esteroides en algn momento durante la evolucin de la enfermedad. Su empleo se encuadra bsicamente formando parte de los frmacos tiles para tratar los sntomas de la enfermedad (junto a analgsicos puros y AINE) proporcionando una mejora de las manifestaciones clnicas de la misma. Aunque algunos autores han defendido la consideracin de los GC como frmacos modificadores de enfermedad (FAME), al demostrarse en algunos estudios que eran capaces de retrasar la progresin radiolgica de la lesin del cartlago y el deterioro funcional, lo cierto es que su empleo se establece sobre la base de su accin antiinflamatoria, utilizndose con frecuencia en las fases de actividad de la enfermedad y procurando su retirada y posterior suspensin cuando el paciente entra en remisin o la actividad es muy baja, desbancando de alguna manera su uso como terapia crnica de mantenimiento por la probable aparicin de efectos secundarios en un uso a largo plazo, an a dosis bajas. De esta manera la mejor utilizacin de los GC implica: - Empleo a dosis bajas (sin sobrepasar los 7,5-10 mg/da de prednisona o equivalente) en el control de sntomas y signos inflamatorios articulares como el dolor y la rigidez articular cuando fracasan en un inicio los analgsicos puros y los AINE. - Control de la presencia de manifestaciones sistmicas graves tales como vasculitis reumatoide o afectacin reumatoide visceral grave (pleuritis, pericarditis, polineuritis, escleritis, fibrosis pulmonar o bronquiolitis obliterante). En este caso se emplea corticoterapia a dosis altas. - Empleo a modo de terapia "puente" a dosis bajas mientras responden al tratamiento de los FAME que actan lentamente necesitando, por lo menos, ms de un mes para mostrar sus efectos beneficiosos y no siendo tiles para producir un alivio rpido de los sntomas, para lo cual son de eleccin los AINE y/o los GC. - Tambin se utilizan por va local en infiltracin intra o periarticular para controlar la inflamacin articular cuando hay una artritis muy acusada en una o dos articulaciones, as como para facilitar el tratamiento rehabilitador. Lupus eritematoso sistmico (LES) El LES es una enfermedad multisistmica de causa desconocida, etiopatogenia compleja y manifestaciones clnicas muy variables en cada paciente. Los GC e inmunosupresores constituyen la base en su tratamiento, si bien todava no existe un tratamiento especfico definitivo, por lo cual se estn estudiando hoy en da nuevos agentes teraputicos.

Indicaciones de empleo de GC en el LES: La necesidad de usar GC en el LES y su dosificacin se basan exclusivamente en las manifestaciones clnicas de cada paciente y en la gravedad de las mismas, individualizndose el tratamiento. Ante la variedad de manifestaciones existente en esta enfermedad, en lneas generales, cuando se presentan con carcter menor o leve (artralgias o artritis, fiebre, erupcin, lupus discoide, serositis leve, etc.) pudiera bastar con la indicacin de AINE o antipaldicos, y si la respuesta no fuera favorable se pueden asociar GC a dosis bajas (5-15 mg/da). En caso de producirse afectacin importante de rganos vitales (pulmn, rin, sistema nervioso central o afectacin hematolgica) sera necesaria la administracin de GC en dosis altas (en general de 1 mg/kg/da) por va oral o, a veces, en bolos o pulsos de metilprednisolona. En cuanto estas dosis elevadas consiguen el objetivo deseado de controlar las manifestaciones clnicas deben reducirse progresivamente. Si fuera necesario utilizar dosis altas de GC durante un tiempo prolongado, se debe aadir tratamiento inmunosupresor que permita disminuir la dosis de GC. Algunas manifestaciones clnicas en el LES no responden a los GC como son la HTA, la trombosis, el estadio final de las glomerulonefritis, los trastornos leves de conducta y la hipertensin pulmonar. Arteritis de clulas gigantes Tambin llamada arteritis de la temporal o de Horton. Es una vasculitis granulomatosa de causa desconocida que afecta predominantemente a vasos de mediano y gran calibre y que aparece con mayor frecuencia en ancianos. Destaca su respuesta habitualmente espectacular a los GC. Ante su sospecha clnica debe realizarse biopsia de la arteria temporal e instaurar cuanto antes tratamiento con GC, sin esperar a los resultados de la biopsia. Se debe comenzar con dosis altas de GC, que varan de 20 a 80 mg/da dependiendo del paciente, por lo general, 45 mg diarios de prednisona o equivalente es suficiente en la mayora de los casos. Si existe amaurosis fugax o prdida transitoria de la visin (factor predictivo ms importante para el desarrollo de ceguera permanente) se debe iniciar precozmente el tratamiento con GC dentro de las primeras 24 horas para evitar la prdida de visin. En este caso se administran dosis altas de GC (60-80 mg/da o metilprednisolona en bolo). Cuando la clnica y los parmetros biolgicos (sobre todo la velocidad de sedimentacin globular-VSG-) mejoran, se debe iniciar una reduccin progresiva

de la dosis hasta alcanzar la dosis de mantenimiento (entorno a 5-7,5 mg/da), que debe mantenerse durante un largo periodo de tiempo (puede oscilar entre 1 2 aos, y en algunos casos ms). En un pequeo porcentaje de pacientes no es posible obtener el control de la sintomatologa con dosis de 5-7,5 mg de prednisona o menores, siendo preciso asociar otros frmacos, como inmunosupresores, para no situar al paciente en riesgo de sufrir iatrogenia por uso prolongado de GC a dosis ms elevadas. Polimialgia reumtica Se caracteriza por dolor muscular moderado o intenso y rigidez matinal de predominio proximal en cuello y cintura escapular y/o plvica, con un substrato histolgico responsable de sinovitis inespecfica. La respuesta rpida al tratamiento con GC a dosis bajas se usa en la prctica como prueba diagnstica para confirmar una sospecha clnica de polimialgia reumtica. El tratamiento de esta entidad nosolgica se basa en la utilizacin de GC. Se utilizan dosis de inicio de 10-20 mg/da de prednisona o equivalente, en dosis nica o fraccionada. La respuesta es rpida, inicindose la mejora en pocos das y remitiendo los sntomas en la primera semana. La falta de respuesta a los GC obliga a considerar otros diagnsticos. Posteriormente la dosis de GC se reduce gradualmente hasta llegar a la dosis de mantenimiento, que suele ser inferior a 5 mg/da de prednisona, siendo la duracin media del tratamiento de unos 2 aos y la evolucin favorable en la mayora de los casos. Como posible alternativa a la administracin por va oral de GC, se puede emplear la va intramuscular con 120 mg de metilprednisolona depot cada tres semanas. Arteritis de Takayasu En esta vasculitis granulomatosa de origen desconocido que afecta a arterias de mediano y gran calibre, en sus fases iniciales resulta eficaz el empleo de GC, pudindose administrar en este caso prednisona a dosis de 1 mg/kg/da, consiguindose as remisiones en hasta un 60 por ciento de los pacientes. En el caso de no lograrse el control de esta manera, se debe recurrir a la asociacin de inmunosupresores (metotrexato o ciclofosfamida). Vasculitis sistmicas Vasculitis primarias de vaso pequeo propiamente dichas (vasculitis de hipersensibilidad, prpura de Schnlein-Henoch, crioglobulinemia mixta esencial y vasculitis urticariforme) y en las vasculitis de vaso pequeo y mediano o vasculitis necrotizantes sistmicas (panarteritis nodosa, granulomatosis de Wegener y sndrome de Churg-Strauss). Vasculitis de hipersensibilidad: Se caracterizan por afectacin cutnea (tpicamente en extremidades inferiores), artralgias y artritis, en la mitad de los casos, y ausencia de afectacin visceral importante. Los GC (prednisona 0,25-1 mg/kg/da) se emplean en la afectacin cutnea extensa o si hay tendencia a la cronicidad y en la afectacin sistmica.

Prpura de Schnlein-Henoch: Destaca la trada de prpura, clnica articular y dolor abdominal. La afectacin cutnea puede desde ceder con el reposo hasta requerir empleo de GC. La artritis responde a AINE, pero caso de existir afectacin digestiva o renal, puede preferirse el uso de GC a dosis bajas. Vasculitis urticariforme: Se caracteriza por lesiones cutneas urticariformes, de duracin superior a las 24 horas. Puede existir desde slo afectacin cutnea hasta un cuadro sistmico grave. En su tratamiento, los GC suelen ser los frmacos ms eficaces, necesitndose, por lo general, el empleo de dosis altas. Crioglobulinemia mixta esencial: Destaca como dato analtico caracterstico la presencia de crioglobulinas (un tipo de inmunoglobulinas que precipitan con el fro y se redisuelven con el calor). En su tratamiento, se emplean GC y citotxicos, asociados o no a plasmafresis, de inicio en las complicaciones vasculticas graves (nefropata grave, afectacin neurolgica progresiva, afectacin sistmica y afectacin cutnea extensa). Vasculitis necrotizantes sistmicas: Si bien son infrecuentes, resultan ser las vasculitis ms graves y de mayor mortalidad, por lo tanto es necesario utilizar un tratamiento ms agresivo. En general, a la hora de indicar el tratamiento, la intensidad del mismo depende ms del grado de afectacin sistmica que del tipo de vasculitis, pudindose emplear el mismo esquema teraputico para los distintos subtipos de vasculitis de este grupo citados con anterioridad. El empleo nico de GC puede servir para controlar las formas leves. Cuando los casos son de mayor gravedad, se emplean dosis ms altas de GC (prednisona 1 mg/kg/da) y se asocian inmunosupresores, en especial ciclofosfamida. Cuando la actividad de la enfermedad ha remitido hay que reducir la dosis de GC de modo progresivo. Los GC suelen ser necesarios durante al menos un ao. En presencia de manifestaciones vasculticas graves, puede recurrirse a la administracin inicial de metilprednisolona endovenosa. Artropatas microcristalinas Gota: Los GC son tiles en el tratamiento de una crisis gotosa en pacientes con alguna contraindicacin para el tratamiento clsico con AINE o con colchicina. Pueden administrarse por va oral, parenteral o intraarticular. Resulta eficaz la prednisona por va oral en dosis de 30 a 50 mg/da con reduccin en 7-10 das, betametasona o acetnido de triamcinolona depot i.m. o intraarticular en dosis nica. Igualmente, para la prevencin de los ataques de gota, como alternativa a la colchicina o a los AINE, se puede usar GC a dosis bajas.

Artropata por depsito de cristales de pirofosfato clcico: El tratamiento de la pseudogota se basa en AINE, aspiracin articular y colchicina. Los GC pueden resultar tiles, en especial si se usan en los primeros das de la crisis, reduciendo su duracin. En los casos graves, con afectacin poliarticular, puede ser necesario usar GC por va oral, en dosis de 30-50 mg/da de prednisona y descenso lento en 7-10 das. Artropata por cristales de fosfato clcico bsico: En lneas generales, responde bien a tratamiento con AINE, si bien en algunas ocasiones hay que recurrir a GC intraarticulares. Artrosis No est indicada la utilizacin de GC por va sistmica en el tratamiento de la artrosis, en cambio s puede considerarse teraputicamente adecuado su uso por va intraarticular mediante infiltracin, como ha podido demostrarse, resultando eficaz en la artrosis de rodilla. Se puede recomendar la infiltracin de GC (de larga duracin) en caso de: - Sinovitis aguda asociada a la artrosis. - Paciente en espera de ciruga. - Estado avanzado del proceso artrsico y respuesta desfavorable a tratamiento previo convencional, con escasas opciones teraputicas por utilizar. - Paciente con derrame sinovial asociado a la artrosis al que se le practica una artrocentesis diagnstica y/o teraputica. Espondiloartropatas inflamatorias Espondilitis anquilosante: La mayora de los pacientes responde bien al tratamiento con AINE, pudindose emplear como alternativa la sulfasalazina o terapias biolgicas dirigidas contra el factor de necrosis tumoral alfa. Los GC sistmicos no deben utilizarse, salvo en casos excepcionales, como un brote articular perifrico grave. Adems, pueden resultar tiles las infiltraciones locales, caso de artritis o entesitis persistente. - Artritis psorisica: Los GC constituyen el frmaco de eleccin en las entesitis, las dactilitis y las monoartritis, emplendose en infiltracin local. No resultan tiles en las formas axiales. Por va oral, los GC son tiles para el control de los brotes o en poliartritis agresivas con mala respuesta a AINE y antirreumticos de accin lenta. - Sndrome de Reiter o artritis reactiva: Infiltrar localmente GC suele ser til si se afectan menos de 3 articulaciones, en la tendinitis aqulea y en la fascitis plantar. Las uvetis se tratan con GC locales y

midriticos. Los GC sistmicos se pueden utilizar en dosis bajas, tan slo, caso de afectacin perifrica de importancia. Miopatas inflamatorias Destacan como entidades ms representativas la polimiositis y la dermatomiositis. Los GC constituyen el tratamiento fundamental de estos procesos. Se emplean dosis iniciales de 1-2 mg/kg/da de prednisona oral o equivalente (metilprednisolona por va parenteral en casos graves) hasta la normalizacin de los niveles de las enzimas musculares, habitualmente creatincinasa. Tras un periodo variable de 1 a 12 semanas, se suele obtener una mejora clnica y analtica, que permite iniciar una reduccin gradual de la dosis de GC, a razn de 5-10 mg/mes, hasta alcanzar una dosis de mantenimiento, entorno a 5-7,5 mg/da o inferior, que debe mantenerse durante, al menos, 12-18 meses para evitar recidivas. Una complicacin poco frecuente es la miopata esteroidea. El agravamiento de la debilidad proximal cuando se estn empleando dosis altas de GC, especialmente si coexiste normalizacin de la CK y ha existido respuesta previa al tratamiento, sugieren esta posibilidad, que se puede confirmar con la mejora al disminuir la dosis de GC. Esclerosis sistmica y enfermedad mixta del tejido conectivo En estos procesos patolgicos el empleo teraputico de los GC puede resultar beneficioso en las artritis, la serositis sintomtica, la miositis, la enfermedad pulmonar intersticial inflamatoria (en este caso asociando citostticos), la miocarditis con fallo cardiaco, en la fase edematosa de la piel y en la tendinitis. Por el contrario, los GC no resultan tiles en estas enfermedades en el tratamiento del fenmeno de Raynaud, la hipertensin pulmonar, la nefropata, la afeccin esofgica o intestinal. Enfermedad inflamatoria intestinal Dentro de este concepto se incluyen la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, en cuyo tratamiento los GC tienen un papel destacado. Enfermedad de Crohn Los GC destacan por su eficacia en el tratamiento del brote agudo, siendo los frmacos ms indicados y de eleccin en el manejo inicial en situacin de actividad moderada o grave. La tasa de respuesta mantenida (eficacia final) es del 40-60 por ciento con independencia de la localizacin de la enfermedad.

- Brote leve El papel teraputico de los GC en esta situacin consiste en un uso alternativo, que no de eleccin, cuando no hay respuesta favorable a la primera lnea de tratamiento establecida mediante el empleo de salicilatos (mesalazina o, slo en el Crohn de colon, sulfasalazina), e incluso, si no fueran estos suficiente, metronidazol o ciprofloxacino. Existe la posibilidad en el brote leve de la afectacin colnica, por su parecido en la prctica con la colitis ulcerosa, de asociar al tratamiento habitual corticoterapia tpica (aunque no est validado). - Brote moderado Tanto la afectacin ileal o ileocecal como la enfermedad colnica, deben tratarse de inicio con esteroides sistmicos. Se utiliza de modo preferente la prednisona a dosis de 0,75 mg/kg/da, con pauta descendente tras experimentar mejora. De igual modo podra usarse, 6-metilprednisolona en dosis iniciales de 0,6 mg/kg/da. De no obtenerse respuesta adecuada cabra la posibilidad de aumentar la dosis a 1 mg/kg/da de prednisona o 0,8 mg/kg/da de 6-metilprednisolona y evaluar la evolucin tras 2 semanas, caso de resultar insatisfactoria esta evaluacin se pasara a tratar como si fuera un brote grave. Adems la budesonida, con una eficacia ligeramente menor, es una alternativa teraputica en los brotes moderados bien tolerados, aunque slo en las formas ileales e ileocecales. Conviene saber que la suma de tratamiento inmunosupresor (2,5 mg/kg/da de azatioprina o 1,5 mg/kg/da de 6 mercaptopurina) al esteroideo en el tratamiento del brote aumenta la eficacia, reduce el tiempo para lograr la remisin y trae consigo una dosis total utilizada inferior de GC. - Brote grave En este caso se requiere realizar un ingreso hospitalario para aplicar los cuidados y tratamiento adecuados. Son de eleccin los esteroides parenterales (1 mg/kg/da). Colitis ulcerosa De igual forma que en la enfermedad de Crohn, los GC juegan un papel primordial en el tratamiento del brote agudo de la colitis ulcerosa, siendo tambin de eleccin en las formas de actividad moderada y grave. La tasa de respuesta mantenida es del 60-80 por ciento, superior a la conseguida en la enfermedad de Crohn. - Brote leve En las formas distales o colitis distal (donde la afectacin es inferior al ngulo esplnico) cabe el uso de esteroides tpicos.

Como en el Crohn, las formas leves que no respondan al tratamiento inicial con salicilatos (sulfasalazina o mesalazina) pueden ser susceptibles de tratamiento con GC sistmicos, como si de un brote moderado se tratase. - Brote moderado De entrada es indicacin de uso de GC sistmicos (administracin por va oral), emplendose para ello prednisona a 0,75-1 mg/kg/da o equivalente. - Brote grave Esta situacin obliga al ingreso hospitalario del paciente. De inicio se administran GC parenterales tipo prednisona a 1 mg/kg/da o equivalente, esperando unos 7-10 das para reducir la dosis y cambiar a va oral, caso de respuesta favorable. Corticoterapia tpica en la enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa La eficacia del tratamiento tpico con GC de la enfermedad inflamatoria intestinal, estaba demostrada desde hace ms de 40 aos si bien existe un antes y un despus si se compara los primeros frmacos utilizados como la hidrocortisona y la prednisolona con los nuevos esteroides tpicos donde destaca la budesonida. Los primeros reducen la inflamacin en dos tercios de los pacientes con colitis distal tras 3 4 semanas de tratamiento, si bien por el contrario tienen una alta toxicidad en los tratamientos prolongados por su elevada absorcin sistmica, entorno al 50-80 por ciento, y su potencia antiinflamatoria es baja, en cambio los segundos son ms ventajosos al poseer una potencia local elevada e intenso metabolismo heptico de primer paso, reducindose con ello considerablemente los efectos secundarios sistmicos. Los esteroides tpicos estn indicados en la proctitis, proctosigmoiditis y enfermedad inflamatoria izquierda (cuando la afectacin es inferior al ngulo esplnico) de la colitis ulcerosa o granulomatosa. La budesonida tpica consigue mejoras o remisin clnica en el 75 por ciento de los casos. Entre las formas de administracin se encuentran los enemas lquidos para las colitis distales, las espumas para la proctosigmoiditis, los supositorios para la proctitis y las cpsulas de budesonida de accin tpica por va oral que actan tras absorberse en el leon y colon ascendente. Neumologa El empleo de GC en los procesos neumolgicos se bas en su potente efecto antiinflamatorio as como en sus efectos inmunosupresores. Estos frmacos presentan una serie de acciones directas sobre tejido pulmonar: Potencian la accin de los agonistas b2: al incrementar la afinidad del receptor, favorecen la sntesis de nuevos receptores, y favorecen la broncodilatacin al disminuir la inflamacin

Mejoran la hipoxia: reducen la diferencia entre la ventilacin y la perfusin Disminuyen la respuesta broncoconstrictora.- al disminuir la sntesis de leucotrienos y redistribuir las clulas inmunes. Reducen la broncorrea: al inhibir sustancias estimulantes de la secrecin bronquial. Este es un efecto ms notable con los GC sistmicos. GC en el tratamiento del asma El asma es una enfermedad crnica de las vas areas caracterizada por una inflamacin, una respuesta exagerada a estmulos y una obstruccin reversible. En el tratamiento del asma los objetivos son: - Rpido control de los sntomas. - Prevenir exacerbaciones. - Mantener la actividad sociolaboral lo ms normal posible. Mantener la funcin pulmonar. - Prevenir la obstruccin irreversible. - Prevenir la mortalidad. - Evitar efectos adversos del tratamiento. El asma se clasifica segn su causa (extrnseca o intrnseca), su evolucin (intermitente, o persistente) y su gravedad (leve, moderada, grave). Esta clasificacin es muy importante ya que va a suponer la base para la instauracin del tratamiento. El hecho de que la causa primordial del asma sea la inflamacin hace que el tratamiento principal este basado en este aspecto, siendo por ello los frmacos antiinflamatorios y de ellos los corticoides sobre todo los inhalados el tratamiento de eleccin. Para un correcto tratamiento el paciente debe conocer su enfermedad, factores desencadenantes, manejo del tratamiento, y adoptar hbitos de vida saludables. Es recomendable el establecimiento de un plan de autocontrol, monitorizacin y seguimiento del PEF as como de su respuesta al tratamiento y el conocimiento de otros tratamientos. El tratamiento del asma se realiza de forma escalonada segn el grado de severidad del proceso. Los corticoides mas frecuentemente empleados en el tratamiento del asma son: INHALADOS - Beclometasona: dosis media 250-500 mcg/12 h dosis mxima 500-750 mcg/18 h.

- Budesonida: dosis media 100-400 mcg/12 h dosis mxima 400-800 mcg/8h. - Fluticasona. dosis media 50-250 mcg/12 h dosis mxima 500-1000 mcg/12 h. Tiene mayor lipofilia y actividad lo que lo hace estar ms indicado en el tratamiento de procesos graves aunque tambin es ms toxico por su mayor capacidad en la reduccin de la secrecin de cortisol. Estos frmacos son bsicos en el tratamiento del asma, teniendo un mejor ndice teraputico que los sistmicos, incluso se recomiendan en el tratamiento del asma leve siempre que se precise una inhalacin de b2 diaria. Se recomienda el inicio precoz con corticoides inhalados para evitar la remodelacin de la pared del bronquio que no evitan los b2 y que se produce tras episodios de inflamacin repetidos. En el inicio del tratamiento se recomienda el empleo de dosis altas para bloquear el proceso inflamatorio, para posteriormente rebajar a la dosis mnima para controlar los sntomas. Los corticoides inhalados comparten los mismos efectos secundarios que los sistmicos, sin embargo por su va de aplicacin producen efectos secundarios caractersticos de ellos: - Candidiasis oral: es la mas frecuente, depende de la dosis que se deposite en la mucosa y por ello del sistema de inhalacin. Se mejora con el empleo de cmaras de inhalacin y de inhaladores de polvo. - Disfona: su aparicin es muy variable. Se asocia a estrs de las cuerdas bucales y se previene con el empleo de cmaras de inhalacin. - Tos y broncospasmo. - Epistaxis. SISTMICOS Los GC sistmicos se emplean siempre que la gravedad del proceso lo indique a la mnima dosis posible y hasta el control de los sntomas. Se deben emplear pautas cortas, preparados de vida media corta y dosis descendentes. Una pauta eficaz y que minimiza los efectos secundarios es la pulstil a das alternos siempre que el proceso lo permita. La prednisona se considera segura en tratamientos de hasta tres semanas. Los preparados empleados generalmente por va sistmica son: - Prednisona. - Metilprednisolona. - Deflazacort: en principio es el corticoide administrable por va sistmica con

menos efectos sobre la osteoporosis y la glucemia, pero no existen estudios concluyentes. GC en el tratamiento de la EPOC La enfermedad obstructiva crnica es un trastorno ventilatorio-obstructivo crnico y poco reversible, progresivo y asociado a una respuesta inflamatoria anormal de la va area frente a partculas o gases nocivos. El tratamiento farmacolgico tiene como principal funcin el control de los sntomas ya que no ha demostrado frenar el progreso de la enfermedad. El tratamiento de eleccin siempre son los broncodilatadores, siendo los corticoides considerados de segunda eleccin en fases avanzadas o en las exacerbaciones de la enfermedad. Aunque cada vez hay mas datos que recomiendan el uso de corticoides inhalados no hay evidencia de que influyan en el deterioro de la funcin pulmonar. Las dosis recomendada en este proceso son: - Sistmicos. Metilprednisolona 0,5 mg/kg/6-8 h. - Inhalados. Beclometasona 400-2000 mcg/da cada 12 h. Budesonida 400 mcg/12 h - 2000 mcg/da. Fluticasona 500 mcg/12 h. Estas dosis han demostrado ser seguras y eficaces a largo plazo. Con dosis superiores a 800 mcg/da comienza el riesgo de efectos secundarios. Los corticoides sistmicos se emplearn en las exacerbaciones que no respondan a los broncodilatadores. Los corticoides inhalados se deben emplear en pacientes con enfermedad moderada o grave en los que se documente su mejora con espirometra tras su empleo. Tambin estn indicados en pacientes con FEV1<50 por ciento del terico que sufran repetidas exacerbaciones que hayan precisado el empleo de corticoides o de antibiticos. Este ensayo debe realizarse durante 6 semanas a tres meses con posterior evaluacin de la funcin pulmonar y debe mostrar una mejora del 15 por ciento del FEV1 o aumento de 200 ml respecto a valores anteriores.

A pesar de su eficacia en el tratamiento de las reagudizaciones no se recomienda el empleo de corticoides en la EPOC estable. Enfermedad pulmonar intersticial difusa Bajo este concepto se incluyen un grupo heterogneo de 200 enfermedades que presentan rasgos comunes y cuya incidencia en la poblacin es escasa, pero que es preciso tener en cuenta por la incapacidad que provocan. Su evolucin es muy variable, pero cuando no es favorable acaban llevando a una insuficiencia respiratoria y a un cor pulmonale crnico. El tratamiento de estas enfermedades depende en gran medida de su etiologa, aunque todos los tratamientos van encaminados a identificar la etiologa, suprimir la inflamacin y aliviar las complicaciones. Es en el tratamiento de la inflamacin donde interviene el empleo de lo GC. Su finalidad es reducir rpidamente la inflamacin para evitar la aparicin de la fibrosis, proceso que si se instaura es ya irreversible. Para el control de esta inflamacin se utilizan preferentemente dosis altas de corticoides prednisona o metilprednisolona a 1 mg Kg/da. Esto conlleva la aparicin de efectos secundarios que deben ser previstos y tratados. Si el efecto secundario es grave pude llevar a la suspensin del tratamiento. La respuesta puede ser muy variable siendo desde das como en la neumona eosinoflica o no responder como en la fibrosis pulmonar idioptica. La respuesta al tratamiento se valora con radiografa, y pruebas de funcin pulmonar siendo preciso el tratamiento de 6-12 meses para comenzar a ver su aparicin (Tabla 8). Corticoterapia en ORL El empleo de GC en este campo se debe a su efecto antiinflamatorio y su fcil aplicacin tpica bien sea solos o en asociacin a otros frmacos. Odo Otitis externa Es un proceso que solo afecta al conducto auditivo externo y es provocado por un proceso infeccioso. El tratamiento siempre es mediante la administracin de antimicrobianos aunque dependiendo del grado de inflamacin se pueda asociar un corticoide tpico (dexametasona, fluocinolona, hidrocortisona) (Tabla 9). Estos tratamientos se aplican en forma de gotas a razn de tres aplicaciones aI da durante 7-10 das. Este tratamiento debe ir acompaado de tratamiento por va sistmica con antibioterapia en relacin al germen causante.

Sordera sbita Cuadro de aparicin brusca de menos de 12 h de evolucin, por lo general unilateral, que deja secuelas en dos tercios de los que lo sufren, de causa desconocida (autoinmune, vrica, vascular). Se recomienda ingreso hospitalario. El tratamiento actualmente recomendado es una asociacin de varios frmacos (pentoxifilina, expansores de plasma), con corticoterapia oral. Se suele emplear prednisolona 1-2 mg/Kg/da durante 7 das, seguido de pauta descendente hasta retirarlos. Tambin se pueden emplear en dosis equivalentes deflazacort o metitprednisolona. Policondritis recidivante Afectacin del tejido conectivo con posterior destruccin que evoluciona de forma crnica deformando el pabelln auricular. El tratamiento en los casos leves son los AINES pero en las formas graves se recomienda el empleo de dosis de 30-60 mg/da de prednisona o dosis equivalentes de deflazacort o metilprednisolona. Parlisis facial idioptica Afectacin del nervio trigmino de causa desconocida (vascular, autoinmune, vrica) unilateral de instauracin rpida, cursa con perdida de la movilidad de la cara, disgeusia, hiperacusia y sequedad ocular. El tratamiento se realiza con corticoides, prednisolona 1 mg/Kg/da durante 10 das, con pauta descendente hasta su retirada. Si se sospecha origen vrico se puede asociar a aciclovir. Nariz Sinusitis aguda Es un proceso inflamatorio de la mucosa de los senos paranasales en general de causa infecciosa o alrgica. El tratamiento depende de su etiologa (antibitico, antihistamnico, mucoltico) aunque en casos graves se pueden asociar a nebulizaciones de corticoides, metilprednisolona 8 mg/sesin. Rinitis Existen dos subtipos fundamentales: - Rinitis intrnseca: inflamacin de la mucosa nasal que se trata con corticoides tpicos inhalados. - Alrgica: inflamacin de la mucosa producida por un mecanismo de hipersensibilidad tipo I. El tratamiento de base es evitar el agente causal, tratamiento desensibilizador y antihistamnicos. Si con ello no se controla la sintomatologa se puede realizar tratamiento con corticoides tpicos nasales. Los corticoides tpicos nasales no provocan efectos secundarios sistmicos salvo en casos de sobredosificacin, pero es muy caracterstico de ellos la aparicin de

epistaxis. Cuando esto ocurre solo puede evitarse con la reduccin de dosis o la suspensin del tratamiento. Otros efectos secundarios al empleo de esta va son, sensacin de quemazn, dolor, perforacin de tabique, prurito y congestin. Poliposis nasal Es un proceso causado por una degeneracin de la mucosa nasal de origen desconocido con sntomas de rinitis acuosa, anosmia y prurito nasal. Su tratamiento se realiza con corticoides tpicos a dosis altas y si esta muy extendida con ciruga. Cavidad bucal y faringe Aftas bucales Son lesiones inflamatorias eritematosas que se ulceran, afectan sobre todo a jvenes y su tratamiento emprico consiste en hidrocortisona tpica a la que se puede aadir antispticos bucales. En casos graves, con gran componente inflamatorio, se pueden administrar GC por va sistmica. Absceso periamigdalino Es una complicacin de la amigdalitis aguda, cursa con disfagia, odinofagia y trismus. Su tratamiento consiste en drenaje, antibioterapia y corticoides orales, el que se emplea de forma ms habitual es metilprednisolona 40-80 mg /12-24 h. Epiglotitis Se trata de una inflamacin brusca secundaria a una infeccin que cursa con estridor larngeo, disfagia y dificultad respiratoria. Precisa mantener va area permeable, por lo que se deben emplear dosis altas de metilprednisolona endovenosa junto a tratamiento antibitico. Edema de vula v glotis Patologa que ocurre en el contexto de una reaccin alrgica que provoca inflamacin de faringe, laringe, lengua y puede asociarse a broncospasmo. La afectacin de la va respiratoria lo convierte en un proceso urgente que precisa tratamiento con metilprednisolona endovenosa 1-1,5 mg/Kg junto con adrenalina subcutnea 0,3-0,4 mg al 1/1000. Laringe Laringitis aguda Proceso inflamatorio por lo general secundario a virus que cursa con tos perruna, ronquera, que puede evolucionar a disnea con estridor. La reaccin larngea consiste en edema de la mucosa y de la submucosa junto al aumento de la secrecin mucosa y de su viscosidad. En los casos benignos el tratamiento solo consistir en humidificacin del ambiente y reposo vocal. En los casos ms graves se precisara tratamiento con corticoides tanto inhalados como sistmicos y adrenalina.

El tratamiento ms habitual consiste en dexametasona 0.15-0,6 mg/Kg en dosis nica (segn la gravedad) junto con budesonida nebulizada a 1mg/12 h durante tres das. En los casos graves se puede emplear adrenalina nebulizada que se puede repetir hasta tres veces en 90 minutos. Corticoterapia en dermatologa La piel es uno de los rganos con mayor superficie del organismo, que posee la capacidad de absorcin de frmacos. Esta absorcin depende de diferentes factores como: - Zona anatmica de aplicacin. - Principio activo. - Tcnica de aplicacin (hidratacin, oclusin). - Vehculo empleado (locin, crema, pomada). Estos factores junto con la gran capacidad de penetracin de los GC, su potencia y su concentracin, hay que tenerlos presentes siempre en el empleo de corticoterapia drmica, ya que pueden influir en la aparicin de efectos secundarios, incluso los sistmicos. Los GC se utilizan con cierta frecuencia en forma de administracin tpica en Atencin Primaria, por su efecto antinflamatorio, antiproliferativo e inmunosupresor. Se emplean en el tratamiento de mltiples dermatosis: - Psoriasis, en todas sus formas. - Eczemas, liquen, neurodermatitis, dishidrosis, atopia, alrgicos, de contacto, numulares. - Liquen plano. - Lupus discoide y sistmico en sus manifestaciones cutneas. - Dermatitis seborreica. - Quemaduras solares. - Picaduras de insecto. - Queloides. Los GC de empleo en dermatologa se clasifican segn su potencia en (Tabla 10): - Dbil o baja - grupo I. - Moderada o intermedia - grupo II. - Alta - grupo III. - Muy alta - grupo IV.

Duracin y frecuencia del tratamiento El tratamiento debe mantenerse hasta la mejora o curacin de las lesiones, aunque no existe un consenso en la frecuencia y la cantidad a administrar. Algunas de las recomendaciones sobre su administracin se resumen en la Tablas 11 y 12. Efectos secundarios Los corticoides tpicos presentan los mismos efectos secundarios que los sistmicos (ya descritos) aunque por su aplicacin directa tienen algunas caractersticas especificas: - Enmascaramiento de lesiones, cuando se aplican sobre lesiones de tipo infeccioso, bien sean bacterianas o micticas. - Lesiones reversibles: atrofia drmica, hipertricosis, hiperpigmentacin, fragilidad cutnea, acn, roscea. - Lesiones no reversibles: telangiectasias y estras. - Efecto rebote. en la reagudizacin de las lesiones al suspender el tratamiento. Mejora con la supresin paulatina. - Taquifilaxia: prdida de efecto del frmaco con el uso continuado, por saturacin de los receptores. Se soluciona respetando los tiempos recomendados de tratamiento, aumentando la potencia o intercalando periodos de descanso en los tratamiento prolongados. - Sensibilizacin: pueden provocar dermatitis de contacto. Corticoterapia en Oftalmologa Por las caractersticas del globo ocular, en la mayor parte de los casos los GC se administran tpicamente. Utilizando esta va, en cmara anterior, se pueden alcanzar concentraciones iguales o superiores a las vas sistmicas, con menores dosis y menos efectos secundarios. Tambin se pueden emplear otras vas como oral, intravenosa e intraocular. Va tpica La disponibilidad del corticoide en las preparaciones oftalmolgicas depende no slo de la potencia del frmaco sino tambin de la: - Capacidad de penetracin corneal - Transformacin deI producto - Velocidad de eliminacin. - Vehculo (acetato, alcohol, etc.) puede aumentar la afinidad por los receptores. Otros factores que influyen en la penetracin del colirio son: - Frecuencia de instilacin (el pico mximo de absorcin es a los 30 minutos). - Solucin de continuidad corneal. - Inflamacin conjuntival. - Oclusin del lagrimal. - Ausencia o disminucin de parpadeo.

- Excipientes viscosos o pomadas. - Conservantes. Va sistmica a) Oral Su utilidad como antiinflamatorios es superior a los AINES. Se emplea cuando por va tpica no se puede acceder a zonas especficas (polo posterior, nervio ptico), cuando se precisa tambin un efecto autoinmune (uvetis, trasplantes corneales), complicaciones oculares sistmicas y como complementaria a la va tpica. Cuando se emplea hay que tener en cuenta que: - En patologa intraocular las dosis alternas son menos eficaces. - Si aparecen efectos secundarios se recomiendan inyecciones perioculares para mantener la efectividad. Se debe comenzar con dosis elevadas las dos primeras semanas para luego ajustar segn la respuesta. La mayora de las alteraciones responden a una dosis inicial de 1 mg/Kg/da (60-70) de prednisona. b) Inyectable Intravenosa: esta va se emplea en procesos tales como: - Reacciones alrgicas agudas. - Rechazo de trasplantes cornales. - Exoftalmos malignos con diplopia. - Compresin de nervio ptico. Las dosis empleadas suelen ser muy altas de 750-1.000 mgIda. Locorregional: va alternativa en enfermedades a las que no se puede acceder por va tpica o cuando aparecen efectos secundarios. Con ella se mejora la biodisponibilidad del frmaco precisndose menor dosis que por va sistmica. Se pueden emplear dos tipos de productos: - Solubles - efecto intenso poco duradero 24- 48 h. - Depot - efecto prolongado 2 6 semanas. Perioculares: se inyectan a nivel conjuntival o directamente en el espesor de la rbita. Se emplean en el tratamiento de inflamaciones de la cmara anterior ocular y de crnea. Su indicacin principal es la uvetis. Intraoculares: la inyeccin se realiza directamente sobre humor vtreo. Sus indicaciones son: - Endoftalmitis post operatoria: 400mcg de dexametasona+ antibioterapia. - Uvetis posteriores: 1-2 mg de triamcinolona acetato. En prpado: se emplea un corticoide depot para el control de chalacion o hemangiomas congnitos. Enfermedades oculares susceptibles de tratamiento corticoideo: - Palpebrales: dermatitis de contacto, beflaritis, hemangiomas.

- Conjuntivales: conjuntivitis en general por. su efecto vasoconstritor y antinflamatorio. - Queratitis. - Causticaciones: solo en la primera semana para impedir la activacin de la colagenasa. - Escleritis y epiescleritis. - Uvetis. - Neuritis ptica: dosis altas en bolus. - Oftalmopata tiroidea. - Ciruga ocular. Complicaciones del tratamiento corticoideo en oftalmologa Son las mismas que se han sealado anteriormente con otras presentaciones. Sin embargo algunas son especficas y pueden derivarse: Aplicacin tpica - Dermatitis y conjuntivitis - Glaucoma - Infecciones oculares. - Ptosis palpebral. - Midriasis. - Queratopata punteada. - Catarata subcapsular posterior. Tcnica de inyeccin - Perforacin ocular. - Hematoma. - Prolapso de la grasa orbitaria. - Atrofia local de la piel. - Fibrosis de los msculos oculares. Corticoides en Hematologa Las patologas en las que ms frecuentemente se emplean los corticoides son las enfermedades autoinmunes, tanto en las mediadas por anticuerpos (lgG-IgM) como en las mediadas por clulas (linfocitos); en el trasplantes de mdula, como prevencin y tratamiento del rechazo injerto-husped. Las enfermedades que suelen precisar este tratamiento son: 1. Perifricas - Prpura trombocitopnica idioptica (PTI). - Anemia hemoltica autoinmune.

- Neutropenia autoinmune. - Anticoagulantes circulantes. 2. Centrales - Trombopenia amegacarioctica. - Aplasia pura de clulas rojas. - Aplasia pura de clulas blancas. - Anemia aplsica severa. Prpura trombocitopnica idioptica Se pueden distinguir dos tipos de procesos dentro de esta entidad: - Agudo - Afecta por lo general a nios tras infecciones vricas. El uso de corticoides acelera la recuperacin pero no han demostrado otro beneficio, por lo que su indicacin depender de la clnica de la enfermedad. Si se presenta en adultos el tratamiento ser como en la patologa crnica. - Crnica - Con tres niveles de afectacin o de gravedad, el tratamiento corticoideo slo est recomendado en l mas grave, en los otros dos niveles slo es recomendable realizar controles peridicos. En el segundo estadio se emplearn corticoides en aquellas situaciones en las que exista un riesgo hemorrgico, aunque se puede realizar un tratamiento de corta duracin como valoracin para posteriores respuestas al tratamiento. Los GC, aunque casi carecen de efecto curativo, se emplean por los estados de remisin que se consiguen. Los ms empleados son los de vida media intermedia (prednisona, metilprednisolona, deflazacort) por va oral en tres o cuatro dosis diarias, para aumentar su efectividad, aunque tambin se potencian los efectos secundarios. La dosis de corticoides recomendada es de 1 mg/Kg/da (aunque dosis menores tambin consiguen su efecto) de prednisona o equivalente. Esta dosis se mantiene hasta la normalizacin de las plaquetas (2-4 semanas) para posteriormente suprimir paulatinamente el tratamiento a lo largo de 8-12 semanas. Si la cifra no se mantiene dentro de la normalidad, que seria lo ideal, se mantendr una dosis de 5-10 mg/24-48h hasta conseguir cifras superiores a 50 x 109/L. Tras el tratamiento, responden un 60 por ciento de los pacientes, con una remisin total entorno al 20 por ciento. Entre el 5-15 por ciento de los pacientes quedan con estados compensados. En los pacientes no respondedores a esta terapia se emplearan otros tratamientos o asociaciones. Tambin est recomendado su empleo en situaciones especiales como: - Fracaso de esplenectoma. Tratamiento crnico que se intentara mantener en

dosis menores a 10-15 mg/da de prednisona o 12-18 mg/da de deflazacort. - PTI refractaria. Afecta por lo general a mayores de 45 aos. Se emplean dosis de 40 mg/da cada 28 das durante 6 meses. - Situaciones urgentes. Se emplean dosis elevadas endovenosas de 30 mg/Kg (1.000 mg) en media hora durante tres das. Anemia hemoltica autoinmune El empleo de corticoides es sobre todo til en la anemia mediada por autoanticuerpos calientes, siendo menos efectiva en la mediada por autoanticuerpos fros. Las dosis indicadas son de 1-1,5 mg/kg/da de prednisona o equivalente, dosis mayores no han demostrado mayor efectividad. El 80 por ciento mejoran en tres semanas, tras lo que se comenzar la disminucin a razn de 10 mg/semana para suspender el tratamiento en dos tres meses. Si la respuesta no es de remisin completa, pero la hemoglobina se mantiene por encima de 10 g/dl y el Hematocrito > 30 por ciento se puede mantener con dosis de 10 mg/24 h 20 mg/48 h. Si la anemia fuese refractaria al tratamiento corticoideo o se precisasen dosis ms elevadas se asociara el tratamiento a esplenectoma o inmunosupresores. Neutropenia autoinmune El tratamiento con GC se recomienda cuando la neutropenia es severa y se acompae de infecciones. Durante su empleo y debido al aumento de riesgo por el propio tratamiento se tratarn las infecciones de forma precoz e incluso se asociaran otros tratamientos. Aplasia pura de clulas rojas Proceso crnico progresivo congnito en el que el tratamiento de eleccin son los GC, a dosis de 2-3 mg/Kg/da que se mantienen durante 3-4 semanas (remisin 75 por ciento). En caso de resistencia al tratamiento se asociaran otros tratamientos inmunosupresores, incluido el trasplante de mdula. Anemia aplsica severa Alteracin en la produccin de las clulas germinales hematopoyticas. Cifra de neutrfilos < 0,5 x 109/L, plaquetas <20 x 109/L, reticulocitos < 1 por ciento, celularidad < 25 por ciento. El tratamiento indicado es inmunosupresores. Los corticoides estn indicados en: - Durante el tratamiento con gammaglobulina, suspendindose a los 7-10 das. La dosis es de 1-1,5 mg/Kg/da.

- Si aparece enfermedad del suero (erupcin, fiebre, artralgias, angioedema, etc.) tras el tratamiento con gammaglobulina. Se trata con antihistamnicos y corticoides a razn de 1-1,5 mg/Kg/da de prednisona hasta la remisin y posterior retirada en 1-2 semanas. - En pacientes refractarios al tratamiento inmunosupresor. Se emplean dosis elevadas de GC como metilprednisolona 20 mg/Kg/da x 3 das, 10 mg/Kg/da x 4 das, 5 mg/Kg/da x 4 das, 2 mg/Kg/da x 8 das y 1 mg/Kg/da x 10 das. Linfomas - Enfermedad de Hodgkin: Los GC se emplean en casi todos los protocolos como frmacos de asociacin no siendo relevantes en la curacin de la enfermedad. - Linfoma no Hodgkin: Los GC estn indicados en algunos protocolos a dosis de 60-100 mg/m2 de prednisona o en los regmenes de rescate a dosis elevadas. Mieloma Se emplean normalmente en asociacin con otros frmacos como melfaln o ciclofosfamida a dosis de 1mg/Kg da x 4 das en ciclos cada 6 semanas. Leucemias Se emplean siempre asociados al tratamiento de quimioterapia en los procesos linfoides y rara vez en los de origen mieloide. - Aguda linfoblstica: Se emplean asociados a la quimioterapia a dosis de 60 mg/m2/da de prednisona durante 4-6 semanas. Tambin se emplean en los tratamientos de reinduccin y en los protocolos de rescate o recidiva del proceso. - Linftica crnica: Se realizan pautas asociadas a la quimioterapia con dosis de 1 mg/Kg/da 3-5 das cada 15-30 das. Trasplante de medula sea Se emplean en la enfermedad injerto contra husped. - Rechazo agudo: es el tratamiento de eleccin a dosis de 2-20 mg/Kg/da de prednisona o metilprednisolona mantenindose en dependencia de la respuesta. - Rechazo crnico: cuando este es extenso, se prolonga el tratamiento inmunosupresor y se pueden emplear GC a dosis de 1 mg/Kg/da en das alternos durante 9 meses, bien solos o en combinacin. Neurologa Los corticoides se pueden emplear en todas las enfermedades con componente inflamatorio (tumores, metstasis, neuritis, etc.) que afecten al sistema nervioso, como tratamiento sintomtico. En la esclerosis mltiple constituyen uno de los pilares del tratamiento sobre todo en lo episodios de reagudizacin. Esclerosis mltiple

Los corticoides en la actualidad estn indicados en el control de los brotes ya que reducen su duracin. Se ha empleado la ACTH, aunque se comprobado un efecto mas rpido e intenso con el empleo de metilprednisolona intravenosa (1 gr) en infusin lenta durante 3-7 das seguida o no de reduccin con tratamiento oral en 15-30 das. En los brotes leves se emplea prednisona o equivalente a dosis de 1,5 mg/Kg/da durante 1 semana con reduccin paulatina en un mes. En las formas progresivas los corticoides no han demostrado una utilidad clara, aunque se logran beneficios en las alteraciones piramidales, cerebelosas y sensitivas. En estos caso la pauta recomendada es de dosis altas (1 gr/da) endovenosas durante 5 das seguida de pauta oral descendente durante 1 mes. En algunos estudios se ha demostrado recientemente una disminucin de la progresin de la enfermedad con el empleo de dosis de 1 gr de 6metilprednisolona intravenosa administrado 1 da al mes durante periodos de 1-2 aos. El tratamiento con corticoides de mantenimiento por va oral no esta indicado ya que no ha demostrado disminucin de la tasa de brotes y si la aparicin de efectos secundarios. Se han ensayado tratamientos por va intratecal pero no han demostrado su eficacia y si numerosas complicaciones, por lo que estn contraindicados.