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2. Mtodo 3. Criterios de seleccin de la muestra 4. Tcnicas y procedimientos 5. Conclusiones. 6. Referencias Bibliogrficas 7. Anexo. 1. Introduccin. Los sistemas de evaluacin del estado de gravedad del paciente, surgen como consecuencia de una necesidad descriptiva en un intento de utilizar un lenguaje comn que sea vlido para todos aquellos que tratan a los mismos enfermos, lo que permite investigar la capacidad tcnica y asistencial de los servicios, as como identificar aquellas formas de tratamiento efectivas frente a las que no lo son, validar los resultados al facilitar la comparacin de grupos de pacientes, as como medir la calidad de la asistencia prestada1-3.Los primeros sistemas introducidos en las unidades de cuidados intensivos (UCI) fueron los relacionados con el trauma , tales como el trauma Index Score(1971), el Injury Severity Score (1981); pero as mismo independientemente del diagnstico, se han ideado sistemas de valoracin del rango de alteracin fisiolgica, que persiguen reflejar el riesgo de fallecimiento.El APACHE II es un sistema de valoracin pronostica de mortalidad que consiste en detectar y tratar los trastornos fisiolgicos agudos que atentan contra la vida del paciente y se fundamenta en la determinacin de las alteraciones de variables fisiolgicas y de parmetros de laboratorio cuya puntuacin es un factor predictivo de mortalidad siendo este ndice vlido para un amplio rango de diagnsticos, fcil de usar y que puede sustentarse en datos disponibles en la mayor parte de los hospitales. Es importante destacar que el uso del sistema APACHE as como cualquier otro sistema de valoracin pronstica, no se estableci para determinar pronsticos individuales de mortalidad, sino de grupos 4-6. .La valoracin de estas puntuaciones se basa en una escala de 0 a 4 puntos. El APS(Acute Physiologic Store) toma el peor valor de la variable en las primeras 24 horas del ingreso, por ejemplo: la presin arterial ms baja la frecuencia respiratoria ms alta. Este perodo de 24 horas permite que las variables se encuentren disponibles y que el juicio clnico determine su legitimidad. En nuestro medio lo hemos utilizado en las unidades de cuidados intensivos, intermedios y UCIE por medio de un programa de computacin, as como en cuidados coronarios no teniendo evidencia alguna en la bibliografa revisada de estudios de este tipo en pacientes admitidos en Unidades de Ictus o salas especializadas afectos de una Enfermedad Cerebro-vascular Aguda Hemorrgica (ECVA). Es por ello que nos hemos propuesto el presente estudio con vista a evaluar los resultados obtenidos en la aplicacin del sistema pronstico APACHE II como una alternativa de pronstico de supervivencia de los pacientes con una Hemorragia Subaracnoidea.
2. Mtodo Se realiz un estudio transversal y descriptivo sobre el sistema de valoracin pronostica APACHE II en relacin con la escala neurolgica Hunt- Hess en 64 pacientes atendidos en el Servicio Cerebrovascular del hospital "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba, con el diagnstico de Enfermedad Cerebrovascular Aguda Hemorrgica Subaracnoidea, durante el periodo de estudio comprendido entre Enero del 2001 a Noviembre del 2002 ( ambos inclusive). 3. Criterios de seleccin de la muestra Se estableci como condicin bsica la valoracin previa del paciente a su ingreso por un mdico especialista en Medicina Interna, basado en el diagnstico de hemorragia subaracnoidea confirmado por puncin lumbar (PL), Tomografa Axial Computarizada (TAC) u otro medio diagnstico como la Resonancia Magntica Nuclear (RMN). Metdica Para dar respuesta al objetivo especfico 1, se procedi a la clasificacin de los pacientes por grupos de edades, sexo, estado al egreso y antecedentes de hipertensin arterial , as como otras variables de inters. Se clasificaron segn edades en: Menos de 44 aos De 45 a 54 aos De 55 a 64 aos De 65 a 74 aos De 75 aos y ms Para el sexo se agrup en Femenino y Masculino. El estado al egreso se dividi en Vivos y Fallecidos. Dentro de otras variables consideramos de inters en nuestro estudio la confirmacin diagnstica por mtodos o exmenes complementarios , as como la evidencia de malformacin vascular demostrada en cualesquiera de ellos . TAC si____ no____ Angiografa cerebral si___ no___ RMN si___ no___ Puncin lumbar si____ no____ Para describir el objetivo nmero 2 , se aplic el sistema de valoracin pronstica APACHE II y la escala neurolgica de Hunt - Hess segn la metodologa establecida por sus autores con lo cual se obtuvo la puntuacin del paciente en las primeras 24 horas, as como tambin se asociaron las puntuacioness APACHE II, la mortalidad pronosticada y la real, tratando de establecer su valor predictivo. 4. Tcnicas y procedimientos
De recoleccin de la informacin. Se llev a cabo una revisin bibliogrfica del material disponible sobre el tema de investigacin, consistente en libros, revistas y folletos en las bibliotecas de las instituciones hospitalarias de nuestra ciudad y del Centro Provincial de Informacin de Ciencias Mdicas, acorde con los objetivos trazados. Para la obtencin del dato primario se utiliz la tcnica de observacin por el autor, la informacin se recogi en una planilla de encuesta confeccionada al efecto, donde se plasmaron las variables necesarias para cumplimentar los propsitos de la investigacin. La calidad del dato primario fue verificado por el tutor. En cada uno de los pacientes se precis el nmero del expediente clnico y el diagnstico definitivo, se le realiz un examen fsico por un especialista y se determinaron las variables del sistema, obtenindose los antecedentes patolgicos personales. Ambas escalas se aplicaron segn los criterios establecidos al ingreso y a las 24 horas y se relacionaron con el estado al egreso (vivo o fallecido). El sistema APACHE II se aplic mediante un sistema de computacin elaborado en el lenguaje Turbo Visin Pascal (APACHE. EXE). De procesamiento y anlisis de la informacin La presentacin y resumen de la informacin se efectu en tablas simples y de doble entrada, se calcularon medidas de tendencia central y de dispersin (media y desviacin estndar) para variables cuantitativas. Se aplic la test de student para anlisis de las medidas de muestras independientes y la prueba Z para la comprobacin de proporciones, adems del Chi cuadrado (X2) y de bondad de ajuste cuando fueron necesarios. Con los resultados de la sensibilidad de la prueba y el rango de falso positivo (1 especificidad) se construy la curva ROC (Receiving Operator Curve) correspondiente para evaluar la discriminacin del sistema. Se emplearon los siguientes niveles de significacin estadstica: no significativo (p > 0,05), significativo (p < 0,05) y altamente significativo (p < 0,01). El procesamiento estadstico se realiz con la ayuda del procesador SPSS versin 9. Tcnicas de elaboracin de la informacin. Se llev a cabo un anlisis descriptivo de cada uno de los cuadros estadsticos, as como un anlisis sinttico de los objetivos propuestos y se efectuaron comparaciones con los resultados de investigaciones nacionales y extranjeras lo que nos permiti arribar a las conclusiones pertinentes. Resultados. Si analizamos las variables edad y sexo (Cuadro I) en cifras totales no encontramos diferencias significativas en uno u otro sexo, sin embargo al particularizar en el total de pacientes por grupo de edades resulta llamativo que los grupos comprendidos entre las edades de 40 a 79 aos agrup el mayor nmero de pacientes 52 (15, 17, 13 y 7), respectivamente, lo que represent el 81.23 % de la muestra; con un peso porcentual mas significativo para el sexo masculino, que registr un 91.16 % para estos mismos grupos.
La distribucin porcentual de los diferentes grupos de edades segn el estado al egreso arroj que (Cuadro II) que egresaron vivos 49 enfermos y fallecidos 15 para un 76,6% y 23,4% respectivamente. En lo referente a los fallecidos, para los grupos que aglutinan a los individuos adultos jvenes slo se registran 5 defunciones (33.32%), cifra que se duplica para el resto de los grupos estudiados, que corresponden precisamente con las edades de mayor envejecimiento biolgico (66.68%). Con relacin a los grupos de edades y el porciento de mortalidad pronosticada por el APACHE II para cada grupo de edad (Cuadro III), encontramos que del total de la muestra 47 pacientes tuvieron una mortalidad pronosticada por debajo de un 20%, 9 entre 20 y 39% seguido por 4 paciente con una mortalidad pronosticada entre 60 a 79%; dentro del grupo con una mortalidad pronosticada menor de un 20% predominaron las edades comprendidas entre la cuarta y la sexta dcada de la vida con 45 pacientes lo que demostr una diferencia estadsticamente significativa, siendo el menor grupo los comprendidos en edades extremas de la vida. Al analizar las puntuaciones del APS (Acute Physiologic Score) (Cuadro IV), segn estado al egreso se evidenci que los mayores porcentajes de mortalidad recayeron en los individuos que acumularon puntajes correspondientes a los grupos de 10-19 y 20-29, con un 100% y 66.67%, respectivamente. APS codificada Estado al egreso Total Vivo % Fallecido<> % No<> % En esta investigacin, la totalidad de los fallecidos se encontraron clasificados en los grados III, IV y V de la escala de Hunt-Hess (33.33%, 87.5%, 100%), no resultando fallecido alguno en los grados I y II; lo que concuerda con los resultados reportados en la literatura revisada (19 23), y altamente significativo en nuestra casustica (Cuadro V). Los hallazgos obtenidos fueron similares a la literatura consultada, ya que la totalidad de los pacientes fallecidos (7 individuos) alcanzaron una puntuacin entre 3 y 7 puntos, resultando estadsticamente significativo. (Cuadro VI). o . Esta relacin entre lo pronosticado y lo obtenido realmente mostr diferencias significativas, (Cuadro VII, Grfico No. 1). En nuestros resultados (Cuadro VIII y IX) apreciamos que las relaciones entre estas pruebas resultan similares a las notificadas para las UCI y UCIM por diversos autores y diferentes sistemas predoctores (7), con lo cual se demuestra lo adecuado del APACHE II para los pacientes con hemorragia Subaracnoidea Discusion. Si analizamos las variables edad y sexo en cifras totales no encontramos diferencias significativas en uno u otro sexo, sin embargo al particularizar en el total de pacientes por grupo de edades resulta llamativo que los grupos comprendidos entre las edades de 40 a 79 aos agrup el mayor nmero de pacientes.
La distribucin porcentual de los diferentes grupos de edades segn el estado al egreso arroj que egresaron vivos 49 enfermos y fallecidos 15. En lo referente a los fallecidos, para los grupos que aglutinan a los individuos adultos jvenes slo se registran 5 defunciones cifra que se duplica para el resto de los grupos estudiados, que corresponden precisamente con las edades de mayor envejecimiento biolgico. Estos resultados son esperados, teniendo en cuenta que la edad es un importante factor pronstico para el paciente grave, lo que coincide con lo reportado por algunos aautores nacionales e internacionales 8.Con relacin a los grupos de edades y el porciento de mortalidad pronosticada por el APACHE II para cada grupo de edad encontramos que dentro del grupo con una mortalidad pronosticada menor de un 20% predominaron las edades comprendidas entre la cuarta y la sexta dcada de la vida con 45 pacientes lo que demostr una diferencia estadsticamente significativa, siendo el menor grupo los comprendidos en edades extremas de la vida. Este hecho puede ser atribuido al escaso nmero de pacientes que encontramos en nuestra serie en edades extremas y a que la enfermedad generalmente afecta a pacientes en edades laborales y productivas de la vida lo que coincide con la literatura consultada 9, adems de la existencia de patologas crnicas asociadas que empeoraban el pronstico y evolucin de los pacientes. Al analizar las puntuaciones del APS (Acute Physiologic Score), segn estado al egreso se evidenci que los mayores porcentajes de mortalidad recayeron en los individuos que acumularon puntajes correspondientes a los grupos de 10-19 y 20-29 respectivamente. Ntese que a medida que aumenta la puntuacin por APS va a existir un incremento de la mortalidad lo cual resulta coincidente con lo reportado por la literatura 10 y altamente significativo en nuestra casustica, llamando la atencin el fallecimiento de pacientes con bajas puntuaciones que Le Gall 11 explica por ser enfermos estos en que no se haban desarrollado o medido eventos que comprometen sbitamente las funciones vitales . Una de las escalas neurolgicas de evaluacin del riesgo quirrgico en pacientes con aneurismas es la escala de Hunt- Hess, la cual establece diferentes grados de afectacin que van desde el grado I hasta el IV, aunque algunos autores establecen el grado 0 para los pacientes asintomtico, esta escala tiene su equivalencia con la escala Glasgow para el coma a propuesta de la Federacin Mundial de Neurocirujanos(WFNS), donde los grados I y II se corresponden con la puntuacin 15 del (ECG), el grado III(A-B) se corresponde con puntuaciones para el Glasgow entre 13 y 14; el grado IV con puntuaciones entre 8 y 12 puntos y el grado V con puntuaciones iguales o menores a los 8 puntos, lo que permite la toma de decisiones en cuanto a la opcin quirrgica o no. En esta investigacin, la totalidad de los fallecidos se encontraron clasificados en los grados III, IV y V de la escala de Hunt-Hess , no resultando fallecido alguno en los grados I y II; lo que concuerda con los resultados reportados en la literatura revisada (12), y altamente significativo en nuestra casustica. Tales resultados son esperados, si se tiene en cuenta que los grados ms avanzados de esta escala reflejan un dao neurolgico profundo: pacientes en coma, moribundos, con rigidez de descerebracin, a los cuales las terapias ms avanzadas poco pueden modificar la lesin cerebral y su evolucin fatal.
La escala de Coma Glasgow es el nico elemento que evala el el sistemaa nervioso en el APACHE II. Esta escala de clasificacin del coma se basa en una puntuacin descrita por Jennet 13 con el objetivo de obtener un pronstico basado en las mejores respuestas verbales, motora y ocular del paciente, y pronostica que los que poseen puntuaciones inferiores o iguales a cuatro son de difcil recuperacin .a menos que la incrementen mediante la teraputica, entre 5 y 7 puntos la recuperacin es dudosa, y supera los 8 puntos el pronstico resulta favorable. Los hallazgos obtenidos fueron similares a la literatura consultada, ya que la totalidad de los pacientes fallecidos alcanzaron una puntuacin entre 3 y 7 puntos, resultando estadsticamente significativo. Nuestros hallazgos coinciden con lo reportado por la literatura revisada 14.o . Al analizar como pronostica el APACHE II en los pacientes con hemorragia Subaracnoidea se aprecia que su pronstico es adecuado, pues los porcientos de mortalidad obtenidos se encuentran dentro de los lmites de los rangos pronosticados en todos los grupos. Esta relacin entre lo pronosticado y lo obtenido realmente mostr diferencias significativas, comparable a lo reportado en otros estudios 13. Al tratar de evaluar un modelo predictivo surgen problemas, ya que los resultados de modelos estadsticos de la experiencia emprica obtenida de grandes poblaciones, representan la probabilidad de un grupo y no de modelos individuales. Es por ello que con frecuencia se utiliza el mtodo de una tabla de clasificacin de 2 x 2 en la que se analiza lo observado contra lo predicho, y su validez se clasifica de acuerdo con dichos resultados. Tradicionalmente se ha utilizado el punto de corte. 50 para evaluar los modelos predictores de mortalidad en UCI, suponiendo que todos los pronosticados con mortalidad superior al 50 por ciento fallecern y que vivirn aquellos con probabilidad menor. Desafortunadamente, la interpretacin de un pronstico de mortalidad en .50 es que de cada dos pacientes uno fallecer; pero sin sealar cul de ellos. Esto es lo que hace que se pierda el pronstico individual y tengamos que analizar las relaciones entre especificidad, sensibilidad y valores predictivos positivos negativos. En nuestros resultados apreciamos que las relaciones entre estas pruebas resultan similares a las notificadas para las UCI y UCIM por diversos autores y diferentes sistemas predictores, con lo cual se demuestra lo adecuado del APACHE II para los pacientes con hemorragia Subaracnoidea. Es obvio que el xito del modelo empleado para el pronstico vara segn el punto de corte que se tome. Este proceso de determinar valores sucesivos para los puntos de corte, constituye la base del anlisis mediante la curva ROC (Receiving Operator Curve), en la que para cada punto de corte se pilotea la sensibilidad (ndice de verdaderos positivos) contra el ndice de falsos positivos (1Especificidad). En nuestro trabajo la curva ROC demuestra la habilidad predictiva de ambas escalas pronostica: APACHE II y Hunt- Hess basado en los pacientes que integran la casustica, con un 5 % de intervalo de riesgo predicho (.05, .10, .15,) forma no mejor que al azar (curvas ROC). El antecedente patolgico de HTA estuvo presente en la totalidad de la poblacin estudiada lo que coincide con la literatura consultada, demostrando que la HTA es un importante factor de riesgo
en la aparicin de la hemorragia Subaracnoidea seguida de la presencia de malformacin vascular de los vasos cerebrales. 5. Conclusiones. 1. El mayor nmero de los pacientes se aglutin en las edades comprendidas entre 40 a 69 aos con predominio significativo del sexo masculino para este mismo grupo. 2. Los fallecidos representaron la cuarta parte de los pacientes estudiados, aumentando su incidencia de manera progresiva con la edad y con puntuaciones elevadas del APS, estas ltimas en relacin con eventos que comprometieron funciones vitales. 3. Los grados III a V de la escala Hunt Hess y las puntuaciones del coma Glasgow de 3 a 7 puntos agruparon la totalidad. 4. La mortalidad pronosticada se encontr dentro de los lmites de los rangos esperados en casi todos los grupos por lo que su pronstico fue adecuado. 5. La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo resultan comparables a los obtenidos por el APACHE II en las UCI, UCIM. 6. Referencias Bibliogrficas Abizanda CR.Niveles de gravedad de los pacientes ingresados en una UCI. Resultados de la aplicacin del sistema APACHE. Med Intens 1982,6:185-190 Morales Larramendi R, Escalona Velsquez NA. Sistema de valoracin pronstica y escalas evaluadoras en Medicina Intensiva.2da EDT.2001, 70: Knaus WA. APACHE II: A severity of disease classification system. Crit. Care Med. 1985 oct; 13(10):818-830. Abizanda CR. Comparacin de APACHE II y SAPS como indicadores pronsticos. Med Intens 1990,4(6):259- 263. Knaus WA. APACHE II. Final form and national validation results of a severity of desease classification system. Crit. Care Med. 1984; 12(3): 213- 263 Knaus WA. APACHE: A physiologically based classification system. Crit. Care Med. 1981; 9:591. Knaus WA. APACHE II: A severity of disease classification system. Crit. Care Med. 1985 oct; 13(10):818-83 Matas-Guiu J, Vzquez J, Leira R. Escalas de valoracin neurolgica y funcional. J.R. Prous, Barcelona 1990. Orgogozo JM, Lenzi GL. Assessment of stroke outcome. Cerebrovasc Dis 1994, 4(Suppl. 2).
Castillo Snchez J, lvarez Sabn J, Mart-Villalta JL, Martnez Vila E, Matas-Guiu, J, Aguilera Navarro, JM, et al. Manual de Enfermedades Vasculares Cerebrales. Provenza Barcelona Espaa. 1995, 47-54. Le Gall, J R : Influence of age , previous health and severity of acute illness on outcome from intensive care. Crit. Care Med. 10 (9): 575-577, Sept 1982. Del Pozo Hessing C. Resultados de los sistemas de valoracin pronstica en UCIM. Tesis de grado. Santiago de Cuba, 1991. Jennet B.; Bond, M: Assessment of outcome after severe brain damage. A practical scale. 1: 480, Lance 1975. Daz Garca H. Resultados de los sistemas de valoracin pronstica en UCIM. Tesis de grado. Santiago de Cuba, 1992. Dra. Mara del Carmen Ricardo Cobas, Direccin: Calle La Ceiba 28 entre Cuabitas y Carretera Central Rpto Jimnez. Santiago de Cuba ZP 90500 Telef. 620857. 7. Anexo. Cuadro 1. Distribucin segn grupos de edades y sexo Sexos Edades Masculino No < 19 aos 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 80 - 89 90 y ms 1 1 10 9 6 6 1 0 % 2.94 2.94 29.41 26.47 17.64 17.64 2.94 0.0 Femenino No 0 4 5 8 7 1 4 1 % 0.0 13.33 16.66 26.66 23.33 3.33 13.33 3.33 1 5 15 17 13 7 5 1 1.56 7.81 23.43 26.56 20.31 10.93 7.81 1.56 Total %
Total
34
53.12
30
46.90
64
100
P > 0.05 para sexo. P < 0.05 para grupos de edades. Fuente: Servicio Cerebrovascular del hospital "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba Cuadro 2. Distribucin segn grupos de edades y estado al egreso Estado al egreso Edades Vivos No < 19 aos 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 80 - 89 90 y ms Total p < 0.01 Fuente: Servicio Cerebrovascular del hospital "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba <> Cuadro 3. Distribucin segn grupos de edades y mortalidad pronosticada Mortalidad pronosticada Edades < 20 20 -39 40 59 60 -79 80 y ms Total 1 4 13 15 9 5 2 0 49 % 2.04 8.16 26.53 30.61 18.36 10.20 4.08 0.0 76.60 Fallecidos No 0 1 2 2 4 2 3 1 15 % 0.0 6.66 13.33 13.33 26.66 13.33 20.00 6.66 23.40 1 5 15 17 13 7 5 1 64 1.56 7.81 23.43 26.56 20.31 10.93 7.81 1.56 100 Total %
1 4 14 14 8 3 3 47
3 1 4 1 9
1 1 1 3
1 2 1 4
1 1
1 5 15 17 13 7 5 1 64
Fuente: Servicio Cerebrovascular del hospital "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba Cuadro 4. Distribucin segn puntos por APS y estado al egreso Estado al egreso APS Vivos No 0-9 10 19 20 29 Total P < 0.05 Fuente: Servicio Cerebrovascular del hospital "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba <> 48 0 1 49 % 90.56 0 33.33 76.60 Fallecidos No 5 8 2 15 % 9.43 100 66.67 23.40 53 8 3 64 100 100 100 100 Total %
Cuadro 5. Distribucin segn escala de Hunt y Hess y estado al egreso Estado al egreso Hunt y Hess Vivos No Grado I Grado II Grado III Grado IV Grado V Total 9 29 10 1 0 49 % 100 100 66.67 12.5 0.0 76.60 Fallecidos No 0 0 5 7 3 15 % 0.0 0.0 33.33 87.5 100 23.40 9 29 15 8 3 64 100 100 100 100 100 100 Total %
Fuente: Servicio Cerebrovascular del hospital "Saturnino Lora" de Santiago de Cub p < 0,01. Cuadro 6. Distribucin segn Escala Glasgow del Coma y estado al egreso Estado al egreso Puntos Glasgow Vivos No 37 8 -15 Total p < 0.01 VPP: Valor predictivo positivo VPN: Valor predictivo negativo Fuente: Servicio Cerebrovascular del hospital "Saturnino Lora" de Santiago de Cub VPP: Valor predictivo positivo VPN: Valor predictivo negativo Fuente: Servicio Cerebrovascular del hospital "Saturnino Lora" de Santiago de Cub 0 49 49 % 0.0 85.96 76.60 Fallecidos No 7 8 15 % 100 14.04 23.40 7 57 64 100 100 100 Total %
Cuadro 9. Valor pronstico del APACHE II por riesgo de muerte Probabilidad de muerte Sensibilidad .10 .20 .30 .40 .50 .60 .70 .80 .90 13.3 33.3 40.0 53.3 66.6 80.0 93.3 93.3 100 Especificidad 57.1 85.7 6.1 2.0 2.0 0.0 0.0 0.0 0.0 VPP 8.6 10.6 11.5 14.2 17.2 19.6 22.2 22.2 23.4 VPN 68.2 41.1 25.0 12.5 16.6 0.0 0.0 0.0 0.0
Fuente: Servicio Cerebrovascular del hospital "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba. Dra. Mara del Carmen Ricardo Cobas1. Dr. ngel Alberto Prez Prez2. Dr. Antonio Csar Nez Copo3. Dra. Ana de la C Mariol Mengana4. Dra. Susana Fong Reyes5. Dr. Rafael Quintana Salvador5.
Resumen Se incluyeron 64 pacientes, con un predominio del sexo masculino sin resultar estadsticamente significativo, 49 enfermos egresaron vivos y 15 fallecidos; las edades comprendidas entre 40 a 69 aos agruparon el mayor nmero de pacientes. El incremento de los puntos por Acute Physiologic Score se acompa de un aumento significativo de la mortalidad. Los porcientos de mortalidad pronosticada y real mostraron una relacin significativa. Para el punto de corte .50, la sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivos y negativos resultaron comparables a los obtenidos por el APACHE II en la Unidad de Cuidados Intensivos y similares a los de otros sistemas de evaluacin pronstica para este mismo punto de corte, demostrando la curva Receiving Operador Curve la aplicabilidad del mtodo en los pacientes con Hemorragia Subaracnoidea. El mayor nmero de fallecidos ocurri en los pacientes clasificados en los grados III a V de la escala de HuntHess y con puntuaciones inferiores a 8 puntos en la escala de coma Glasgow. La incidencia de hipertensin arterial fue significativa en nuestro estudio y la existencia de malformacin vascular fue demostrada en la cuarta parte de los enfermos. Palabras clave: Mortalidad pronosticada, mortalidad real, sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y negativos. 1 Especialista de Primer Grado en Medicina Interna y Diplomada en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesora Asistente de la Ctedra de Medicina de la Facultad No 1. 2 Especialista de Primer Grado en Medicina Interna, Diplomado en Medicina Intensiva y Emergencias 3 Especialista de Primer Grado en M.G.I y Diplomado en Medicina Intensiva y Emergencias. 4 Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. 5 Especialista de Primer Grado Anestesiologa y Reanimacin y Diplomado en Medicina Intensiva y Emergencias. <>
Evaluando el riesgo cardiovascular
Evaluar el riesgo en cualquier situacin (lo hace el hombre y todo ser viviente enfrentado con una situacin de peligro real o imaginario) significa tomar conocimiento, reunir y analizar cierto tipo de informacin proveniente directa o indirectamente de la experiencia, de los fenmenos percibidos en el entorno (olor de una presa para un animal; entorno social, condiciones clnicas del paciente para el mdico) para tomar las decisiones o adoptar las conductas ms apropiadas para sortear el peligro o el riesgo real o aparente que implica la presencia de la situacin identificada como riesgosa 1. En el caso de un depredador, atacar a su vctima, en el caso de la vctima, huir o luchar, en el caso del mdico seleccionar las conductas teraputicas ms apropiadas para salvar los posibles escollos que se interponen entre su accionar y los objetivos que propone lograr. Es decir que mediante esta evaluacin el profesional (o cualquier ser viviente) trata de reconocer, descubrir e inferir el mayor nmero de factores que puede influir sobre la marcha o evolucin del proceso que planea desarrollar. De acuerdo al resultado de esta evaluacin y al conocimiento que tenga sobre su naturaleza y sobre el rol que juegan la mayor parte de estos factores, adoptar las estrategias y las conductas ms apropiadas para prevenir o combatir las contingencias o situaciones indeseables que puedan producirse o derivarse de su presencia y/o accin. En anestesiologa, algunos de los factores de riesgo pueden incluir las enfermedades asociadas a la quirrgica que padece el paciente, la edad del paciente, las drogas utilizadas por el anestesilogo o las que toma por prescripcin mdica, la naturaleza y duracin de la ciruga, la tcnica quirrgica y anestsica, etc. Al mdico (en este caso cirujano y anestesilogo) le interesa, sobre todo, determinar la situacin clnica capaz de influir en la morbimortalidad quirrgica o sobre la seleccin y/o administracin de la anestesia y los cuidados posto-peratorios. De esta manera, el diagnstico de la afeccin asociada a la quirrgica que padece el paciente le permite determinar las estrategias mdicas ms apropiadas a la situacin de riesgo implicado en el diagnstico. Fac tor e s de rie sg o ca r diov a scula r
Existen 5 clasificaciones utilizadas en la evaluacin preoperatoria del paciente quirrgico que apuntan a establecer categoras de riesgo general y/o cardiovascular.-Clasificacin del Estado Fsico de la ASA (Asociacin de Anestesilogos Norteamericanos).
Clasificacin Funcional de Riesgo Cardiovascular de la Sociedad de Cardiologa de la Ciudad de Nueva York (NYHS) y la Clasificacin Funcional de Riesgo Coronario de la Sociedad de Cardiologa de la Ciudad de Montreal, Canad. Clasificaciones Multifactoriales de Riesgo Cardiovascular como la de Goldman y col. u otras. Recomendaciones de reciente aparicin para la Evaluacin Perioperatoria Cardiovascular para Ciruga no cardaca de la Academia Americana de Cardiologa (ACC) y de la Fuerza de Tareas de la Asociacin Americana de Cardiologa (American Heart Association)2. Clasificacin de Riesgo Quirrgico del John Hopkins (SCRJH).
Clasificacin
del
Estado
Fsico
de
la
ASA
De uso mundial, divide a la poblacin quirrgica en 6 grandes categoras que se enumeran en la Tabla I. TABLA I Clasificacin del estado fsico segn la A.S.A. Categora ASA I Descripcin Paciente sano, sin perturbaciones orgnicas, fisiolgicas o psiquitricas. La enfermedad quirrgica es localizada y no produce ninguna alteracin sistmica o eneralizada (por ejemplo una operacin de cataratas). Enfermedad sistmica leve sin limitacin funcional, causada ya sea por la condicin que debe ser tratada quirrgicamente o por otros procesos patolgicos asociados. (Por ejemplo, una diabetes moderada, una hipertensin o anemia moderadas). En esta categora ingresan tambin pacientes de edades extremas (neonatos, ancianos) aun cuando no existiera ninguna enfermedad reconocida clnicamente. Enfermedad sistmica grave con limitacin funcional definida pero que no constituye una amenaza constante para la vida.(Por ejemplo, insuficiencia cardaca compensada, infarto de miocardio cicatrizado, una diabetes severa, hipertensin severa, insuficiencia respiratoria moderada a severa, etc.). Enfermedad sistmica grave, amenaza constante para la vida. (Por ejemplo, enfermedad coronaria con angina inestable, insuficiencia cardaca grave, accidente cerebrovascular por una crisis hipertensiva, aneurisma de aorta, etc.) Paciente moribundo, con poca probabilidad de sobrevida en las prximas 24 horas, cuya nica esperanza de sobrevida es una intervencin mdica o quirrgica agresiva. Paciente con muerte cerebral como dador de transplantes de rganos (hay que mantenerlos intubados y oxigenados para que los rganos puedan ser utilizados).
II
III
IV V VI
Clasificacin Funcional de Riesgo Cardiovascular de la Sociedad de Cardiologa de la Ciudad de Nueva York (NYHS) y la Clasificacin Funcional de Riesgo Coronario de la Sociedad de Cardiologa de la Ciudad de Montreal, Canad.
La Clasificacin elaborada por la Sociedad de Cardiologa de la Ciudad de Nueva York (USA) se centra en determinar la repercusin funcional de la enfermedad cardiovascular en el paciente afectado, y la de la Sociedad de Cardiologa de Montreal (Canad) se orienta a determinar la repercusin funcional de la enfermedad coronaria. Ambas clasificaciones sern analizadas en conjunto y dividen a los pacientes en 4 categoras desde el punto de vista de la repercusin que la enfermedad cardiovascular o coronaria tiene en su actividad funcional: Gr ado o Cla se I
Presenta una enfermedad cardaca asintomtica. La patologa es descubierta en un examen clnico de rutina (por ejemplo un electrocardiograma anormal, un incremento leve de la presin arterial) sin manifestaciones clnicas cardacas de ninguna naturaleza. La mortalidad operatoria de pacientes pertenecientes a esta clase es muy similar a la de los pacientes sin afeccin cardaca y depende ms de las condiciones originadas en la magnitud de la intervencin quirrgica, de la edad del paciente, del tiempo operatorio y otra serie de factores de riesgo distintos a la clase funcional a la pertenece el paciente. Gr ado o Cla se II
Los pacientes estn asintomticos en reposo, pero aparecen sntomas cardacos cuando desempean una actividad habitual. Por ejemplo, pacientes que podan caminar normalmente a una velocidad y durante una distancia determinada sin agitarse o
sin que aparezca dolor de pecho o fatiga, comienzan a presentar dichas manifestaciones. Segn Khetharpal 2a la mortalidad de estos paciente puede elevarse hasta un 10%, es decir, ser entre 2 y 3 veces superior para la misma magnitud de la operacin y de los otros factores de riesgo presentes, que la del paciente perteneciente a la Clase I. Gr ado Los pacientes estn asintomtico en o reposo, pero los sntomas Cla se aparecen con una actividad fsica III mnima.
Existe una marcada limitacin a la actividad fsica mnima por aparicin de dolor anginoso o de sntomas cardio-vasculares con solo levantarse de la cama, caminar un par de metros o agacharse, por ejemplo. Estos pacientes tienen un riesgo de presentar cuadros de insuficiencia cardaca o coronaria entre 7 y 8 veces superiores al de la Clase I. Por lo tanto es un riesgo inaceptable para una operacin electiva. El paciente debera ser sometido a tratamiento previo a la ciruga para reducir aquellas situaciones pasibles de ser cambiadas y mejorar as la situacin funcional de su corazn. En los casos de emergencia o de urgencia quirrgicas, debern ser tomadas las previsiones estratgicas que pueden prevenir la influencia del factor o de los factores de riesgo en la evolucin trans o posto-peratoria desfavorable al paciente. Gr ado o Cla se IV
Son pacientes con sintomatologa clnica aun en reposo. Existe incapacidad para realizar cualquier actividad fsica sin que aparezca angina de pecho o manifestaciones cardio-vasculares. La mortalidad de este grupo ronda aproximadamente el 67%, es decir, casi 20 veces mayor que la de la Clase I. En cuanto a la decisin quirrgica para estos paciente, caben las mismas reflexiones que las realizadas con respecto a la Clase III. Como puede observarse, ambas clasificaciones estn esencialmente basadas en la presencia o ausencia de sintomatologa cardiovascular de acuerdo a distintos tipos de actividad de los pacientes, y la asignacin de grados a cada categora, implica un nivel de riesgo creciente a medida que se progresa en su clase (de I a IV).
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Clasificacin
de
Riesgo
Cardiovascular
Multifactorial
de
Goldman
col.
Goldman y col. estudiaron mltiples factores preo-peratorios para analizar su influencia sobre el riesgo cardiovascular en 1.001 pacientes sometidos a operaciones no cardacas. Mediante un anlisis de discriminacin estadstica encontraron que nueve (9) variables tenan correlacin independiente importante con complicaciones cardacas mortales o que ponan en peligro la vida. Se asign a cada variable un coeficiente funcional y se estableci un valor de puntos para cada uno de acuerdo con su influencia en la aparicin de las complicaciones cardacas. En la Tabla II se muestra el coeficiente de discriminacin de cada parmetro analizado y el valor de puntos para cada factor de riesgo. A partir de estos valores se computa el ndice de riesgo cardaco. TABLA II Clasificacin multifactorial de riesgo cardiovascular segn Goldman y col.3 Criterios Historia - Edad > 70 aos - Infarto de miocardio 6 meses previo Examen fsico - Ritmo de galope o distensin yugular - Estenosis valvular importante Electrocardiograma - Ritmo diferente al sinusal o contracciones auricularesprematuras en el ECG - Ms de 5 extrasstoles ventriculares/minuto Estado general PO2 < 60 o PCO2 > 50 mmHg, K < 3 o HCO3 < 20mEq/L, BUN > 50 o creatinina > 3,0 mg/dl, SGOTanormal, signos de hepatopata crnica o pacienteen cama por causa no cardaca Operacin - Intraperitoneal, intratorcica o artica - Urgente TOTAL DE PUNTOS 0,123 0,167 3 4 53 0,132 3 0,283 0,278 7 7 0,451 0,119 11 3 0,191 0,384 6 10 Coeficiente de discriminacin Puntos
Segn los puntos obtenidos, los pacientes pueden separarse en cuatro categoras de riesgo segn la tabla III. TABLA III ndice de riesgo cardaco segn la escala multifactorial de GOLDMAN y col. 4 1 I (N=537) II (N=316) III (N=130) IV (N=18) 2 0-5 6-12 13-25 > 26 3 532(99)* 295 (93) 112 (86) 4 (22) 4 4 (0,7)* 16 (5) 15 (11) 4 (22) 5 1 (0,2)* 5 (2) 3 (2) 10 (56)
1 = Categoras; 2 = Puntaje; 3 = Sin complicaciones o complicaciones menores (%), 4 = Complicaciones severas y posible muerte cardaca (%); 5 = Muerte cardaca (%). *Las cifras entre parntesis indican %. Las complicaciones severas incluyen: Infarto del miocardio intraoperatorio o postoperatorio comprobado, edema pulmonar o taquicardia ventricular sin progresin o muerte cardaca.
Como podemos observar, la suma de los factores de riesgo puede determinar una probabilidad de morbimortalidad sumamente elevada que obligara a posponer la ciruga si el factor de riesgo es modificable y la operacin no es una emergencia o urgencia quirrgica. Los dos factores de riesgo ms elevados que predijeron complicaciones de peligro para la vida fueron la presencia de un tercer ruido cardaco (3) o la distensin venosa yugular (11 puntos), es decir, signos de insuficiencia cardaca congestiva y un infarto de miocardio en los seis meses anteriores a la operacin (10 puntos). (Ver ms adelante los criterios ms actuales sobre este factor de riesgo). El segundo factor se relaciona con las alteraciones electrocardiogrficas de a) ritmos auriculares aparte de las contracciones auriculares sinusales normales halladas en un ECG reciente, o b) ms de cinco contracciones ventriculares prematuras por minuto en cualquier momento (ambos con 7 puntos c/u). Otros factores importantes que predecan de manera independiente el riesgo de complicaciones cardacas incluyeron las operaciones urgentes (4 puntos), el tipo de operacin -torcica, intraperitoneal y vascular- (3 puntos) y el estado general de salud manifestado por anormalidades bioqumicas, los signos de hepatopata, o ambos, o un paciente encamado por causas no cardacas (3 puntos). La hipertensin arterial sera un factor de riesgo agregado cuando existen evidencias claras de una alteracin de los rganos blanco de la afeccin (ACV, insuficiencia renal, insuficiencia cardaca, isquemia de miocardio), sobre todo ante la persistencia de una presin arterial diastlica superior a los 110 mmHg. La magnitud de la operacin constituye un factor de riesgo a ser ponderado tambin por el anestesilogo en el momento de determinar las estrategias preventivas de las complicaciones perioperatorias y trazar su plan anestsico. Detsky y cols5, por su lado describieron una escala de Riesgo Multifactorial modificada en la cual tuvieron en cuenta la clasificacin de angina de pecho de la Canadian Cardiac Society y los puntos derivados del pobre estado general sealados en la Clasificacin de Goldman (Ver Tabla IV). TABLA IV ndice multifactorial de riesgo cardaco modificado por Detsky y col. 5 FACTOR Enfermedad coronaria -Infarto de miocardio dentro de los 6 meses previos a la operacin -Infarto de miocardio con una antigedad mayor de los 6 meses Clasificacin de angina de pecho de la Canadian Card. Soc. -Clase lll -Clase IV -Angina de pecho inestable dentro de los 6 meses previos a la operacin Edema pulmonar alveolar -Dentro de la semana previa a la operaci -En cualquier momento Enfermedad valvular -Estenosis artica severa Arritmias -Ritmo diferente al sinusal o ritmo sinusal ms contracciones auriculares 5 prematuras en el ltimo ECG preoperatorio 20 10 5 10 20 10 10 5 PUNTUACIN
Pobre estado general (iguales parmetros que en la clasificacinde Goldman 5 y col.) Edad mayor de 70 aos Operacin de emergencia 5 10
Una puntuacin de 10 o menor de 10 indica una poblacin de escaso riesgo cardiovascular, sobre todo para predecir episodios cardiovasculares no fatales. En el trabajo original, los autores presentan un nomograma que permite realizar una rpida conversin de la probabilidad de morbimortalidad pre-test en la probabilidad post-test asociada con cada factor de riesgo propuesto.
Recomendaciones para la Evaluacin Periope -ratoria Cardiovascular para ciruga no cardaca de la Academia Americana de Cardiologa (A CC) y de la Fuerza de Tareas de la 2 Asociacin Americana de Cardiologa (American Heart Association )
Ambas sociedades sostienen que adems de identificar la preexistencia de manifestaciones de enfermedad cardaca, es esencial definir la severidad de la enfermedad, su grado de estabilidad, el tratamiento recibido, la edad del paciente, las enfermedades agregadas (por ejemplo diabetes, enfermedades pulmonares, etc.) y el tipo de ciruga. Los marcadores clnicos de riesgo cardiovascular periope-ratorio son clasificados en 3 grupos:
Los predictores clnicos mayores de riesgo cardiovascular son: la angina inestable, el infarto de miocardio reciente, la insuficiencia cardaca descompensada, las arritmias severas y sintomticas, etc. Los predictores clnicos intermedios de riesgo cardio-vascular son: la angina de pecho estable, el infarto de miocardio antiguo, la insuficiencia cardaca compensada y la diabetes. Los predictores menores de riesgo son: la edad avanzada, un electrocardiograma anormal, ritmo cardaco distinto al sinusal, baja capacidad funcional, historia de accidente cerebrovascular e historia de hipertensin arterial sistmico no controlada (uncontroled dice el texto). Adems, el documento de la Academia y de la Asociacin de Cardiologa Norteamericanas toma en consideracin la capacidad funcional del paciente y el tipo de operacin que le ser efectuada. Capacidad funcional. Est expresada en niveles de equivalentes metablicos (MET) equivalentes de las demandas aerbicas a un determinado esfuerzo fsico. Por ejemplo, el consumo de energa para actividades tales como comer, vestirse, caminar por la casa, lavar la vajilla, van desde 1 a 4 METs. Caminar a una velocidad de 6 km/h o jugar un partido de golf ronda entre los 4 y los 10 METs. Jugar un partido de tenis o un ejercicio equivalente representa un gasto energtico superior a los 10 METs. Estos valores se ajustan a las pruebas de esfuerzo empleadas en los estudios centellogrficos con Talio marcado (T201) o con el electrocardiograma simple, como veremos ms adelante. Riesgo especficamente quirrgico. En este aspecto, la clasificacin considera dos factores importantes: a) el tipo de ciruga y b) las alteraciones hemodinmicas que se pueden producir como consecuencia de la operacin.
De acuerdo a estos criterios, estratifica el riesgo quirrgico de operaciones no cardacas en 3 clases: 1. 2. 3. Ciruga de riesgo elevado que incluye las operaciones de ciruga mayor, particularmente en paciente de edad avanzada. Por ejemplo, ciruga vascular mayor, ciruga vascular perifrica asociada con posibles prdidas sanguneas u operaciones anticipadamente prolongadas, etc. Ciruga de riesgo moderado o intermedio: Por ejemplo, endoarterectoma carotdea, ciruga mayor de cabeza y cuello, ciruga intraperioneal o intratorcica, ciruga ortopdica, ciruga de la prstata, etc. Ciruga de bajo riesgo: incluye procedimientos endosc-picos, ciruga de cataratas, y ciruga de mamas.
Segn las conclusiones sustentadas por ambas entidades cientficas representativas de los cardilogos norteamericanos, la ciruga no cardaca es generalmente segura en pacientes que no presentan predictores mayores o intermedios de riesgo clnico cardaco, o que presentan un buen estado funcional (4 METs o ms), sobre todo para operaciones de bajo riesgo.
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Clasificacin
de
Riesgo
del
John
Hopkins
(SCRJH)
El sistema es un enfoque que ha sido utilizado para evaluar tambin la condicin mdica preoperatoria segn sea la naturaleza de la ciruga como factores independientes pero crticos en la determinacin del riesgo. El SCRJH est basado en la suposicin de que la naturaleza de la ciruga es claramente un importante determinante de riesgo y necesita ser coordinado con el estado mdico del paciente en la determinacin de la evaluacin preoperatoria de riesgo. El sistema se funda en la suposicin de que los pacientes con idntico estado mdico que se someten a procedimientos menores tienen claramente, por deduccin razonable, menor riesgo de experimentar situaciones adversas y menor necesidad de preparacin preoperatoria, que aquellos pacientes que se someten a una ciruga que involucra prdida de sangre, cambios de fluidos u otros compromisos o alteraciones fisiolgicas significativas. Tal suposicin cuadra con un enfoque comn asumido por los mdicos en casi todos los casos y prcticas diarias (Tabla V).
TABLA V Sistema de clasificacin del John Hopkins Hospital de riesgo quirrgico Categora 1 Categora 3
Riesgo mnimo para el paciente independientemente de la anestesia Procedimientos mnimamente inva-sivos con poca o ninguna prdida de sangre Frecuentemente realizado en un marco equivalente a un consultorio externo, utilizando el quirfano principalmente para la anestesia y el monitoreo Incluye:
Procedimiento moderado a significativamente invasivo Posible prdida de sangre 500-1.500 ml Riesgo moderado para el paciente independientemente de la anestesia Incluye:
tiroidectoma histerectoma miomectoma cistectoma colecistectoma laminectoma reemplazo de cadera/rodilla nefrectoma procedimientos mayores reseccin/ciruga tracto digestivo laparoscpicos reparadora del
No incluye:
No incluye: exposicin abierta de rganos internos reparacin de estructuras neurolgicas vasculares colocacin de prtesis entrada abdomen, trax, cuello, crneo extremidades colocacin de prtesis cuidado postoperatorio con monitoreo (UCI, UCA) al o
o (ej.:
Categora
2 Categora
Procedimientos mnima a moderadamente invasivos Prdida de sangre menor a 500 ml. Riesgo leve independiente de la anestesia Incluye:
Procedimiento altamente invasivo Prdida de sangre mayor a 1.500 ml Riesgo significativo para el paciente independientemente de la anestesia Incluye:
laparoscopa de diagnstico dilatacin y curetaje ligadura del tubo de Falopio artroscopa reparacin de hernia inguinal seccin laparoscpica de adherencias tonsilectoma/adenoidectoma reparacin de hernia umbilical septoplastia/rinoplasta biopsia percutnea de pulmn lecistectoma laparoscpica procedimientos superficiales extensivos
ciruga ortopdica correctora de la columna vertebral ciruga reconstructiva gastrointestinal del tracto
ciruga genitourinaria mayor (ej.: prostatectoma retropbica radical) reparacin vascular mayor con posterior internacin en la UCI
Categora
No incluye:
Procedimiento altamente invasivo Prdida de sangre mayor a 1.500 ml Riesgo crtico para el paciente independientemente de la anestesia Internacin postoperatoria usual en la UCI con monitoreo invasivo
exposicin abierta de rganos internos reparacin de estructuras neurolgicas asculares colocacin de prtesis cuidado postoperatorio con monitoreo exposicin abierta del abdomen, trax, cuello, crneo reseccin de rganos mayores
Incluye:
procedimiento cardiotorcico procedimiento intracraneano ciruga mayor rocervicofacial ciruga reparadora vascular, esqueltica, neuroquirrgica
UCI = Unidad de cuidado intensivo; UCA = unida de cuidado ambulatorioUCI= unidad de cuidado intensivo; UCA= unidad de cuidado ambulatorio.
La naturaleza del riesgo que corre el paciente en el perioperatorio es una funcin no solo de su estado clnico previo, sino tambin del procedimiento quirrgico que se va a realizar. Los rpidos cambios de la tecnologa quirrgica, del cuidado perioperatorio y del manejo postoperatorio determinarn la inclusin de los pacientes en categoras de riesgo variables de acuerdo a la magnitud del procedimiento quirrgico al que sern sometidos. En este sentido, y con el fin de reducir la incidencia de los factores de riesgo en el perioperatorio del paciente, las decisiones estratgicas relacionadas con el plan anestsico deben considerar tambin el momento en el cual el paciente debe ser internado, a fin de adecuar sus condiciones preoperatorias a las caractersticas de su estado clnico, a la preparacin condicionada y a la magnitud de la operacin a la que ser sometido. Por ejemplo, los procedimientos pueden realizarse en un marco ambulatorio con la condicin de que el mtodo propuesto, la situacin actual del paciente y el apoyo postope-ratorio disponible sean suficientes para que se cuide al paciente en un mbito normal. Estas consideraciones excluyen pacientes que pueden requerir preparados sanguneos, que experimentan importantes desplazamientos de fluidos y alteraciones asociadas del balance electroltico y del cido-base, o a quienes la ciruga deja vulnerables a complicaciones tardas (tales como edema de las vas respiratorias, incapacidad para evacuar el intestino, dificultad para la ingesta oral o grandes heridas con riesgo de hemorragia, infeccin u otras complicaciones)6. As, por ejemplo, aproximadamente el 75% de los pacientes que llegan a operarse de cataratas, son mayores de 50 aos y se presentan a la operacin con una o ms enfermedades asociadas a la quirrgica (hipertensin arterial, enfermedad coronaria, etc). Sin embargo, la ASA considera que los pacientes con un Estado Fsico III pueden ser candidatos aceptables para este tipo de ciruga cuando la operacin no presenta riesgos que pueden significar una sobrecarga funcional de los rganos o de los sistemas afectados. Philip y Collins7 no hallaron diferencias en la tasa de complicaciones en pacientes de las categoras de Estado Fsico ASA III cuando se los comparaba con la de las categoras ASA I y II. Inclusive, los pacientes con angina de pecho estable o con insuficiencia cardaca congestiva compensada son candidatos apropiados para la mayora de los procedimientos de ciruga ambulatoria como la operacin de cataratas 8. En tales casos, el manejo perioperatorio rara vez cambia como consecuencia del estado vascular salvo que el paciente manifieste angina inestable o insuficiencia cardaca congestiva patente. Contrariamente, el paciente que se somete a un procedimiento asociado con un estrs significativo y aumento de la morbilidad segn la clasificacin del John Hopkins, con frecuencia puede beneficiarse de una evaluacin preoperatoria ms profunda de su estado cardaco actual. De esta manera la magnitud de la operacin debe ser incluida entre los criterios para la evaluacin del paciente con patologa quirrgica programada para intervenciones no cardacas.
El
estrs
como
factor
de
riesgo
del
paciente
9
cardaco
La teora del estrs se debe a Hans Selye, quien public su primera obra integrada en 1950 . Volmenes posteriores compIetaron la exposicin de esta teora y su aplicacin a diversas situaciones patolgicas. En la versin al espaol donde se unifica el libro Stress y el First annual report se seala que... la palabra stress se emplea para expresar un estado de tensin inespecfica del organismo que se manifiesta por alteraciones morfolgicas de varios rganos y particularmente de las glndulas neuroendcrinas reguladas por la actividad de la adeno-hipfisis. Stress puede significar indistintamente un estado de tensin orgnica o el agente que lo produce... Para traducir la palabra stress al castellano se ha propuesto el trmino sufrimiento y la causa que lo origina seria un agente agresivo. Sin embargo, el extenso uso que se le da al trmino stress en todos los idiomas evi dencia la falta de una traduccin aceptable. Por otro lado, en las obras ms importantes sobre anestesiologa publicadas en los ltimos aos en castellano aparece el trmino ya castellanizado (estrs) que es el que utilizaremos en este artculo. Segn la teora de Selye, frente a las situaciones capaces de determinar un estado de agresin, ya sea psquica o fsica, el organismo responde de una manera estereotipada, tendiendo a contrarrestar sus efectos. Esta conducta estereotipada fue denominada por dicho autor como sndrome general de adaptacin, en el que distingue tres fases: reaccin de alarma, contrashock o resistencia y agotamiento. La reaccin inicial al estrs, o reaccin de alarma, depende de la liberacin de catecolaminas de la mdula adrenal y de las terminaciones simpticas postganglionares. Cuando el estrs se prolonga, comienza la segunda etapa, o de resistencia, mediada por los glucocorticoides de la corteza suprarrenal.
La etapa de agotamiento se produce cuando las glndulas adrenales ya no estn en condiciones de responder al estrs. En la prctica es difcil separar estas etapas como lo propona Selye. As, por ejemplo, frente al estmulo psquico intenso o ante un estmulo fsico, aumentan simultneamente las catecolaminas y el cortisol, de modo que la segunda fase se superpondra con la primera. Actualmente se considera que la respuesta del organismo al estrs depende de factores nerviosos, endocrinos y metablicos que interactan de manera muy compleja. En el mecanismo que inicia la respuesta coordinada al estrs, el sistema nervioso central cumple un papel de singular importancia. Para que la hipfisis, la tiroides, las adrenales, el pncreas y otros rganos puedan responder al agente nocivo, se requiere una va neuronal aferente cuyo estmulo se genera en el sitio afectado por el trauma fsico o psquico 10. Es indudable que el paciente quirrgico enfrentado a la inminencia de una operacin est sometido a mltiples estmulos que lo afectan no solo emocionalmente, sino tambin fsicamente. Desde el punto de vista emocional, la etapa preoperatoria es generalmente percibida como amenazadora por el enfermo, sobre todo cuando experimenta dolor, cuando cree que se alteran las interacciones sociales al quedar en una situacin de dependencia del personal asistencial o ncleo familiar, cuando carece de conocimientos o experiencias anteriores acerca del acto quirrgico o cuando la operacin es reconocidamente peligrosa. Por todo esto, el estrs emocional, cuyas manifestaciones clnicas comprenden una verdadera respuesta de lucha o de huida, se constituye as en una verdadera prueba de esfuerzo que puede poner en exigencia funcional mxima a los rganos incapacitados por la patologa previa (enfermedad coronaria, diabetes, insuficiencia cardaca lmite, etc.) y debe ser tomado en consideracin y tratado por el anestesilogo como otro factor de riesgo preoperatorio.
Los pacientes que se someten a ciruga no cardaca rara vez tienen definidas con precisin su grado de afeccin coronaria, aunque conozcan la historia familiar de la enfermedad. Un enfoque clnico de la evaluacin del riesgo de estos pacientes, es dividirlos segn posean antecedentes evidentes de padecimiento coronario o segn presenten alguno de los factores de riesgo conocidos de tal padecimiento, pero sin presentar sintomatologa clnica de la enfermedad. Los pacientes con angina clsica o de sus equivalentes tienen casi el 100% de probabilidad de padecer la enfermedad. En el caso de estos pacientes, es importante determinar en qu medida el miocardio corre riesgo de isquemia y necrosis. Los pacientes con angina inestable requieren atencin mdica aun ms urgente, debido a que este sndrome, si no es tratado, culmina frecuentemente en un infarto de miocardio (IM). Shah y col. 11 demostraron una incidencia del 28% de IM perioperatorio en pacientes con angina inestable. Tradicionalmente, la evaluacin de riesgo para ciruga no cardaca se basaba en el tiempo transcurrido entre el IM y la ciruga. Mltiples estudios han demostrado un aumento de la incidencia de reinfarto si el IM ocurri dentro de los 6 meses de la ciruga 12-14. Con los adelantos del cuidado perioperatorio (uso de medicacin tromboltica, angioplasta y estratificacin de riesgo luego de un IM agudo) este perodo de riesgo ha disminuido. El American College of Cardiology y la American Heart Association Task Force en las recomendaciones publicadas mencionadas previamente2, ha propuesto considerar que un intervalo menor de los 30 das de la presentacin del infarto de miocardio previo se constituye en un identificador para definir el grupo de riesgo elevado de reinfarto perioperatorio. Luego de este perodo, el riesgo se apoya sobre los signos derivados de la presencia de la enfermedad y sobre las pruebas de tolerancia al ejercicio. En pacientes con angina crnica estable, la tolerancia al ejercicio es un factor crtico en la estratificacin del riesgo. Desde la perspectiva de la evaluacin perioperatoria, un aspecto fundamental es identificar a los pacientes con enfermedad coronaria que desarrollarn una disfuncin ventricular izquierda con isquemia de miocardio cuando son sometidos a una situacin estresante como podra ser una operacin quirrgica, el dolor postoperatorio o cualquier otra contingencia ligada con el proceso operatorio. Los sntomas de disnea o sncope con presencia de dolor anginoso alertan sobre esta posibilidad. Estos pacientes corren el riesgo de desarrollar hipotensin perioperatoria por la disminucin de la funcin miocrdica.
Es interesante consignar que aquellos pacientes que presentan sntomas manifiestos de sufrimiento coronario no requieren de pruebas de evaluacin adicionales para la corroboracin de sus condiciones preoperatorias, salvo que se haya planteado una intervencin cardaca. En estos casos la angiografa coronaria puede ser el estudio inicial ms apropiado 15. Es indudable que en estos pacientes la estrategia perioperatoria por parte del anestesilogo debe contemplar el empleo de un monitoreo ms intensivo que en el paciente sin sintomatologa coronaria, (por ejemplo la utilizacin de un catter de Swan-Ganz), si se anticipan desplazamientos importantes de lquidos durante la ciruga, segn lo permite prever la clasificacin de riesgo operatorio del Hospital John Hopkins antes analizada. Para aquellos pacientes sin sntomas manifiestos en la historia clnica, la probabilidad de presentar una enfermedad coronaria vara segn el tipo y nmero de factores de riesgo de lesiones ateroesclerticas presentes. Como vimos en la tabla anterior, el hbito al tabaco, la diabetes, la hipercolesterolemia, la hipertensin arterial son todos factores que aumentan la probabilidad de lesin coronaria, aunque en estos pacientes ellos pueden ser insuficientes para determinar un grado de estenosis vascular fija que produzca manifestaciones clnicas. As, por ejemplo, Hertzer y cols 16 descubrieron que en 1.000 pacientes consecutivos que iban a someterse a una ciruga vascular mayor aproximadamente el 60% de ellos tena al menos una arteria coronaria con una estenosis crtica. La tolerancia al ejercicio es otro de los parmetros para distinguir el riesgo coronario del paciente asintomtico. Una buena tolerancia significa un menor riesgo de morbilidad cardaca, comparada con aquellos pacientes a los que les es imposible alcanzar la frecuencia cardaca esperada. El aumento del gasto cardaco necesario en una prueba de esfuerzo supone un trabajo Importante para el msculo cardaco. La mayor demanda de oxgeno por parte del miocardio puede sacar a relucir anomalas no evidentes en reposo. As pues, la prueba de esfuerzo permite evaluar la perfusin y la funcin cardacas en condiciones controladas cuando el corazn es expuesto a situaciones funcionales exigentes. La respuesta fisiolgica al esfuerzo depende del grado de salud, capacidad fsica, edad, sexo, tipo de ejercicio, de la posicin corporal adoptada durante el mismo y de las condiciones ambientales. Conocer bien las respuestas fisiolgicas bsicas al esfuerzo agudo puede ayudar al mdico a aplicar la informacin obtenida de una prueba dinmica en pacientes con una enfermedad cardiovascular y tambin pulmonar en su evaluacin preoperatoria. Los factores centrales que miden una prueba de esfuerzo son la repercusin que ella tiene sobre la frecuencia cardaca, sobre el volumen sistlico ventricular, sobre la presin de llenado del VI, sobre la contractilidad y distensibilidad ventricular, o sea sobre el volumen ventricular, como as tambin sobre la respuesta pulmonar al ejercicio por la necesidad de eliminar el CO2 producido durante el mismo.
Evaluacin de la enfermedad coronaria por estudios complementarios para confirmar y para definir la magnitud de la afeccin
El EC G
El electrocardiograma de esfuerzo es el mtodo menos invasivo y ms beneficioso desde el punto de vista de costoefectividad para detectar la isquemia de miocardio, con una razonable sensibilidad (68-61%) y especificidad (66-77%) para identificar la enfermedad coronaria (ver tabla VII tomada de Fleisher 17). TABLA VII Sensibilidad y especificidad de distintas pruebas diagnsticas para la deteccin de la enfermedad coronaria Prueba Electrocardiograma de esfuerzo (*) Imgenes de esfuerzo con talio Sensibilidad (%) 81 Especificidad (%) 66
84
87
89 82 90 80-90 70-80
Tomografa fotones
computada
por
emisin
Imgenes con talio dipiridamol Ecocardiograma de esfuerzo Angiografa de esfuerzos con radionucleidos
(*) Las pruebas de esfuerzo se realizan sobre cintas rodantes.
La aparicin de signos electrocardiogrficos de isquemia de miocardio ms los signos clnicos de la disfuncin ventricular izquierda son considerados elementos positivos para evaluar la presencia y magnitud del padecimiento coronario y miocrdico.
El ECG ambulatorio (Holter) es un medio de monitorizar en forma continua alteraciones en el ritmo cardaco y desniveles del segmento ST. En los paciente asintomticos desde el punto de vista coronario, permite identificar a los portadores de episodios isqumicos silentes, pacientes con un riesgo elevado de presentar trastornos de irrigacin miocrdica durante el trans y postoperatorio. Otr o s pr o cedi mie nto s para d e ter mi nar la ex te nsi n de la p a tolog a co ro na ri a
Muchos pacientes de riesgo elevado para isquemia de miocardio no pueden ser sometidos a pruebas de esfuerzo por los peligros que representa exponerlos al estrs. Por lo cual, se emplean en ellos las pruebas de estrs farmacol-gicos, las que se dividen en 2 grupos: aquellas que emplean frmacos que producen dilatacin coronaria como el dipiridamol, y aquellas que emplean drogas que aumentan las demandas de O2 miocrdico como es la dobutamina. Las primeras estn destinadas a poner de manifiesto diferencias de irrigacin coronaria entre sectores vasculares enfermos y sanos. La presencia de defectos en la redistri-bucin de las imgenes obtenidas mediante la inyeccin del vasodilatador coronario con el agregado de Talio radioactivo (T 201), un agente que tiene un comportamiento similar al potasio en cuanto a su captacin por las clulas miocrdicas, es predictivo de complicaciones cardacas postopera-torias. Los centellogramas cardacos con T201 durante un ejercicio extremo y durante el reposo se emplean en sus dos modalidades: imgenes planas tradicionales e imgenes que emplean cortes tomogrficos por emisin de fotones. Las zonas de probable isquemia se sealan por las faltas de relleno del sector del miocardio comprometido en las imgenes obtenidas durante el esfuerzo mximo. Este procedimiento permite tambin determinar el tamao de las cavidades izquierdas y la captacin por el pulmn del trazador radioactivo. La captacin pulmonar anormal se correlaciona con lesiones coronarias importantes. Una fraccin de eyeccin menor de 0,35 se asocia fuertemente (entre el 75 y el 85% de los casos) con la incidencia de infarto agudo de miocardio transanestsico. La fraccin de eyeccin refleja el grado de disfuncin del ventrculo izquierdo. La ecografa precordial sera otra de las pruebas tiles que permite identificar agrandamientos de las cavidades y de la pared ventricular, las condiciones funcionales cardacas como as tambin identifica sectores del miocardio con anormalidades de motilidad. Las anormalidades en la motilidad regional de la pared ventricular constituyen un signo temprano y sensible de lesiones isqumicas del miocardio. Una disminucin del flujo coronario equivalente al 25% del normal produce cambios en la motilidad de la pared del ventrculo izquierdo, sin que dichos cambios se vean reflejados aun en el ECG. Se requiere habitualmente una disminucin del 50% para que aparezcan cambios isqumicos en el ECG de reposo. En la tabla VII, tomada del trabajo de Fleisher 15, se puede observar la sensibilidad y la especificidad de las distintas pruebas diagnsticas para la deteccin de trastornos de irrigacin coronaria. Como puede observarse, la tolerancia al ejercicio es un indicador pronstico independiente de una sensibilidad aceptable en pacientes con riesgo de enfermedad coronaria y, por lo tanto, resulta una buena seleccin en individuos que pueden realizar ejercicio. Mantha y colaboradores19, mediante un metaanlisis, realizaron un estudio sobre valor predictivo de cuatro pruebas de diagnstico en pacientes programados para ciruga vascular. Los estudios analizados fueron: la centellografa con taliodipiridamol, la estimacin de la fraccin de eyeccin por ventriculografa con radionucletidos, el monitoreo de isquemia con el Holter y el ecocardiograma de estrs con dobutamina. Los investigadores llegaron a la conclusin de que los cuatro estudios predicen morbilidad cardaca, siendo que el ecocardiograma de estrs con dobutamina revel el mejor riesgo relativo. Sin embargo, tal cual lo seala Fleisher 17, el ecocardiograma de estrs con dobutamina requiere un tcnico y un lector experimentados para la correcta interpretacin de los resultados. Por lo cual, desde el punto de vista prctico es importante tener presente la experiencia del medio en el que se solicita el test, y priorizar aquellos estudios que tienen el mayor valor predictivo dentro de las posibilidades tcnicas que posee el medio asistencial al que pertenece el paciente.
Para ciruga no cardaca electiva la presencia de angina inestable, la insuficiencia cardaca congestiva descompensada, las arritmias sintomticas o la enfermedad valvular severa, habitualmente determinan la cancelacin de la operacin hasta que el problema haya sido identificado y tratado.
Paso Posee el paciente predictores de riesgo intermedio? 5 Los pacientes sin factores de riesgo mayores pero con predictores de riesgo intermedio y Paso moderado o excelente capacidad funcional, generalmente pueden ser operados de 6 intervenciones de riesgo quirrgico intermedio con poca probabilidad de muerte o de infarto perioperatorio. La ciruga no cardaca es generalmente segura para pacientes que no presentan Paso predictores de riesgo clnico intermedio o mayores y se encuentran en excelente o 7 moderada capacidad funcional. Paso De acuerdo al resultado de las pruebas no invasivas puede decidirse realizar un manejo 8 preoperatorio ms exigente o recomendarse la operacin.
Resumen
En definitiva, podemos decir que la evaluacin del paciente desde el punto de vista cardaco programado para ciruga no cardaca debe responder los siguientes objetivos:
Realizar el diagnstico de la enfermedad: Padece el paciente una enfermedad cardiovascular y/o una pulmonar? Determinar el pronstico de la enfermedad: La enfermedad reviste riesgo desde el punto de vista cardaco, respiratorio y anestsico? Conocer el estado funcional del paciente: Es una cardiopata o una enfermedad pulmonar incapacitante? Cules son las actividades que puede desarrollar normalmente y cules no? Valorar la eficacia del tratamiento: La cardiopata requiere tratamiento? Lo requiere la afeccin pulmonar? La medicacin es eficaz para mejorar las condiciones funcionales del paciente? Conocer el tiempo disponible para poder realizar un tratamiento efectivo: El paciente requiere ser operado de inmediato o existe un intervalo para hacerlo y cul es su magnitud? Conocer la magnitud de la operacin y la duracin del procedimiento quirrgico.
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RESUMEN OBJETIVOS: Disear dos grupos diferentes operados con riesgos quirrgicos dismiles, uno en el lmite norinal y otro de alto riesgo. MATERIALES Y MTODOS: Se evalu dos grupos de pacientes de cien casos cada uno. El primer grupo de donantes renales sanos sometidos a Nefrectoma unilateral, fue estudiado en forma completa de acuerdo a un protocolo establecido. Analizamos este protocolo y establecimos doce tipos de riesgos quirrgicos, con una escala de riesgos de I a IV. En el segundo grupo de pacientes,de Ciruga mayor abdominal de alto riesgo, establecimos un mtodo de puntuacin que nos permite establecer un pronstico del paciente. RESULTADOS: El estudio demostr diferencias de las evaluaciones preoperatorias. El primer grupo el 99,75% present riesgo I, mientras que en el otro grupo ms del 40% present riesgos de II a IV. La morbi-mortalidad fue significativa en diferencia: 1 % en los donantes y 19% en los de ciruga mayor. Solo en el segundo grupo se present mortalidad que alcanz el 4%. CONCLUSIONES: Los pacientes del I grupo presentaron excelente evolucin, los pacientes de alto riesgo presentaron alta morbimortalidad, la valoracin de riesgo propuesta en este estudio debe ser usada en pacientes de alto riesgo ya que nos permite establecer el pronstico de morbi-mortalidad. Palabras claves: Complicaciones Intraoperatorias; Riesgo; Cirugia, complicaciones; Protocolos Clihicos; Complicaciones Postoperatorias.
PREOPERATIVE ASSESSMENT PROPOSAL SUMMARY OBJECTIVES: To design two different surgical patient groups with nonsimilar surgical risks one of them in normal range an the other in high risk. MATERIALS AND METHODS: Two groups of patients of a hundred cases each were evaluated. The first group of healthy kidney donors underwent unilateral nephrectomy, were thoroughly studied in accordance to a preestablished protocol. This protocol was analyzed and we established twelve types of surgical risks, having a risk scale that ranges from I to IV. In the second group of patients who underwent high risk major abdominal surgery we established a scoring method that allows us to determine the patient prognosis. RESULTS: The study demostrated differences in the preoperative assessments.In the fisrt group 99,75% of patients presented risk I, in the other group more than 40 % presented risk II to IV. The morbimortality had a significative difference: 1 % in donors and 19% in the ones of major surgery. Only in the second group there was 4% of mortality. CONCLUSIONS: Group I patients had excellent course, high risk patients
had high morbi-mortality, the here proposed preoperative assessment must be used in high risk patients since it allows us to establish the patient prognosis. Key words: Intraoperative Complications; Risk; Surgery, complications; Clinical Protocols; Postoperative Complications.
INTRODUCCIN Durante dcadas se ha tratado de establecer el riesgo que presenta un paciente al ser sometido a una intervencin quirrgica; la evaluacin del aparato cardiovascular y de los sistemas de coagulacin, no dan un verdadero pronstico de riesgo. El riesgo quirrgico incluye muchas variables y algunas escapan a la evaluacin, estas tienen una correlacin y dependen de factores del paciente, del procedimiento quirrgico, de la anestesia y condiciones del quirfano (1). Frecuentemente se encuentra el cirujano en la situacin de tomar la decisin de operar a personas de alto riesgo y evaluar si los beneficios estn definidos y son mayores que los riesgos posibles. El clculo del riesgo potencial para el paciente es una tarea difcil y compleja. En 1963 la American Society of Anesthesiologists, cre un sistema de evaluacin del estado fsico del paciente, esta clasificacin conocida como ASA, evala al paciente en cinco situaciones o clases (2). En las cuales considera como clase ASA 1 a pacientes sanos y normales, que es solo un sentido de apreciacin, debido a que un paciente sano y normal no tiene por qu ser operado. Esta observacin nos record que en el Servicio de Ciruga si intervenimos a pacientes normales en operaciones de ciruga mayor tal como ocurre en la nefrectoma unilateral, en las personas que proporcionan su rin como donantes renales. Estas personas fueron verdaderamente evaluadas con un protocolo de estudio preoperatorio que permite analizar en forma completa al paciente y cuyos resultados deberan estar en los lmites normales para poder ser operados. Analizamos el protocolo de estudio preoperatorio de los donantes renales y elaboramos un programa de doce evaluaciones preoperatorias; este programa lo aplicamos al grupo sano de los donantes renales y a otro grupo de pacientes sometidos a ciruga mayor, comparamos los resultados en cuanto a la morbimortalidad de acuerdo al riesgo quirrgico. La inquietud de la evaluacin preoperatoria para pacientes con intervenciones de ciruga mayor abdominal mediante la comparacin de dos grupos, lo hacemos con la idea de que desde el preoperatorio se tenga una evaluacin previa y un ndice predictivo de riesgo de complicaciones en el postoperatorio.
MATERIALES Y MTODOS
El estudio es una revisin longitudinal desde el mes de marzo de 1998 , en que se incluyen analizan y se comparan dos grupos de pacientes en forma retrospectiva y prospectiva desde la fecha mencionada hasta mayo de 1999. a) Pacientes donantes renales (DR) operados de nefrectomia unilateral. b) Pacientes de ciruga general (CG) a quienes se les realiz operaciones de ciruga mayor electivas o de urgencia. Se recopilan cien casos consecutivos de DR revisando sus historias, desde el mes de junio de 1990 a mayo de 1999. Todos fueron sometidos a nefrectoma izquierda o derecha, segn condiciones adecuadas para el trasplante. La nefrectoma se realiz por va trans-abdominal con una incisin mediana y el rin extirpado mediante una diseccin cuidadosa, con seccin de sus vasos al nivel de su nacimiento en la aorta y vena cava, al igual que el urter a nivel del cruce con la arteria ilaca. Los pacientes del grupo (b) CG adultos, operados de ciruga mayor, electiva o de urgencia (gastrectomas, resecciones intestinales, colectomas, hepatectomas, va biliar principal, trauma abdominal severo, etc.). No se incluyeron casos de ciruga mediana como colecistectomas, apendicectomas, hernias etc. Se analizaron cien historias que cumplieran los requisitos del protocolo desde el mes de abril de 1997 hasta mayo de 1999. Se elabor un protocolo basado en el que se utiliz para estudiar a los pacientes DR quienes deberan estar completamente sanos, adems de los exmenes de rutina, se adicionaron otros tal como figuran en la Tabla N1 en la parte de los resultados. Estas evaluaciones fueron incorporadas a una ficha de tabulacin y luego se obtienen los valores promedios. A criterio nuestro elaboramos una escala de valores de riesgo quirrgico de cada uno de los organos vitales y otros factores adicionales de riesgo como edad, nutricin, infeccin, etc. Esta escala de valores de riesgo quirrgico, considera a 12 parmetros de evaluacin y a cada uno de ellos se les clasifica de I a IV, segn la severidad, compromiso o falla del elemento evaluado, as tenemos: Riesgo "I" igual a normal. Riesgo "II" compromiso leve a moderado. Riesgo "III' compromiso moderado a grave. Riesgo "IV" severamente comprometido.
Parmetros de Evaluacin del Riesgo Quirrgico. 1.- Riesgo Quirrgico Cardiovascular: La evaluacin e informe por un cardilogo basado en los siguientes valores: Riesgo I, pacientes normales. Riesgo II, paciente mayor de 40 aos o menor de 40 con arritmia, post operado del corazn, hipertenso, infarto mayor de seis meses. Riesgo III, paciente con todo lo anterior con antecedente de infarto menor de seis meses. Riesgo IV, funcin cardiaca descompensada, se deben
evaluar y emitir opinin de riesgo en el estudio del sistema arterial y venoso (arteriosclerosis, vrices).
2.- Riesgo Quirrgico Neurnolgico: Evaluacin e informe por el especialista: Riesgo I, normal. Riesgo II, fumador crnico, enfermedades crnicas pulmonares controladas, capacidad vital y volumen respiratorio aceptables. Riesgo III, todo lo anterior con pruebas funcionales pulmonares limitadas. Riesgo IV, enfermedad pulmonar aguda o crnica activa, con mala funcin pulmonar, hipxia, hipercpnea.
3.- Riesgo Quirrgico Heptico. Riesgo I, normal. Riesgo II, valores del grupo A de la escala de Child. Riesgo III, valores del grupo B de la escala de Child. Riesgo IV, Grupo C de la misma escala, en caso de enfermedad aguda (Hepatitis) evaluacin segn funcin heptica.
4.- Riesgo Quirrgico Renal. Riesgo I, evaluacin normal. Riesgo II, rea y creatinina ligeramente elevadas, depuracin de creatinina entre 40 a 60 ml por minuto. Riesgo III, depuracin de creatinina en 20 a 40 mI. por minuto. Riesgo IV, depuracin menor de 20 ml por minuto o paciente en dilisis.
5.- Riesgo Quirrgico Hematolgico. Riesgo I, normal. Riesgo II, hemoglobina y hematocrito hasta el 20 % menor de su valor normal, factores de coagulacin ligeramente alterados. Riesgo III, hemoglobina y hematocrito entre el 20 a 40 % menor de lo normal, factores de coagulacin alterados, plaquetopenia, enfermedades hematolgicas activas. Riesgo IV, hemoglobina y hematocrito menor del 40 %., ms factores de coagulacin severamente afectados.
6. - Riesgo Quirrgico Endocrino Metablico. Evaluacin e informe por especialista (diabetes, obesidad, hipo e hipertiroidismo, estado de hidratacin, Balance de electrolitos, equilibrio cido base.). Riesgo I, normal. Riesgo II, ligeramente descompensados. Riesgo III, pacientes descompensados. Riesgo IV, severamente descompensados. Un ejemplo: en caso de diabetes. Riesgo I, paciente normal. Riesgo II, diabtico con antidiabticos orales. Riesgo III, insulina dependiente. Riesgo IV, diabtico descompensado.
7.- Riesgo Quirrgico Neuro-psiquiatrico. Evaluacin por Especialista. Riesgo I, normal. Riesgo II, escala de Glasgow de 11 a 13, enfermedades neurolgicas controladas, ansiedad, depresin. Riesgo III, Glasgow de 9 a 11, problemas psiquitricos en tratamiento. Riesgo IV, Glasgow menor de 9, esquizofrenia, psicosis.
8.- Riesgo Quirrgico Nutricional. Riesgo I, normal. Riesgo II, prdida del 10% del peso corporal con hipoproteinemia sin enfermedades asociadas. Riesgo III, prdida del peso corporal del 20% con hipoproteinemia, asociado a enfermedad crnica, albminas entre 2 a 2,5 mg/dl. Riesgo IV, prdida del peso corporal mayor del 20% mas todo lo anterior e hipoalbuminemia menor de 2 mg/dl.
9.- Riesgo Quirrgico de Infeccin y Sepsis. Riesgo I, normal. Riesgo II, paciente con proceso crnico controlado. Riesgo III, proceso infeccioso agudo, sndrome sptico. Riesgo IV, shock sptico.
10.- Riesgo Quirrgico Inmunolgico. Riesgo I, normal. Riesgo II, paciente con terapia inmunosupresora o convaleciente de enfermedad crnica. Riesgo III, paciente con enfermedad cronica mas quimioterapia o corticoterapia, insuficiencia renal o hepatopata crnica, SIDA asintomtico. Riesgo IV, enfermedad avanzada con SIDA o leucemia, linfomas o neoplasias avanzadas con quimioterapia.
11.- Riesgo Quirrgico segn la Edad. Riesgo I, de 18 a 40 aos de edad. Riesgo II, de 41 a 60 aos. Riesgo III, de 61 a 80 aos. Riesgo IV, ms de 81 aos
12.- Riesgo por condicin de la intervencin Quirrgica. Riesgo I, operacin electiva. Riesgo II, operacin con urgencia. Riesgo III, operacin muy urgente. Riesgo IV, operacin inmediata o de vida o muerte. Con esta escala de Riesgos Quirrgicos (RQ) incluimos y estudiamos a los pacientes DR y lol de CG. A cada uno de los grupos le obtenemos los RQ parciales y totales y luego revisamos la evolucin postoperatoria inmediata hasta su alta, tabulando cada una de las complicaciones de morbilidad y mortalidad. Comparamos los dos grupos con el anlisis estadstico de diferencia de proporciones entre dos muestras y en el grupo de los casos de morbi-mortalidad empleamos la prueba de significancia estadstica del Chi cuadrado p< 0,05. Basndose en la suma de los riesgos quirrgicos y a su relacin con la evolucin postoperatoria establecemos valores pronsticos de los pacientes que van a ser operados.
RESULTADOS Los pacientes DR fueron operados de nefrectoma izquierda en el 63% y derecha en el 37%, con una edad promedio de 29 aos (18-48 aos), 68% varones y 32% mujeres. Los casos de CG la mayora de las operaciones fueron por neoplasias del tubo
digestivo, operaciones electivas 82%, una edad promedio de 53 aos (1986 aos), varones 44% y mujeres 56%. En la Tabla N 1, comparamos los resultados promedios de los anlisis preoperatorios de los dos grupos. En algunos casos no fueron completos los anlisis del segundo grupo (ciruga general), pero en nmero suficiente para encontrar promedios. Solo depuracion de creatinina y test de embarazo, que se realiz a los donantes renales, no fueron considerada en el segundo grupo.
TABLA N1.- RESULTADOS PROMEDIOS DE ANALISIS PREOPERATORIOS DE LOS DONANTES RENALES Y DE CIRUGA GENERAL N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Leucocitos Hematocrito Tiempo de Sangra Tiempo de Coagulacin Tiempo de Protrombina rea Creatinina Protenas Totales Albminas Bilirrubinas TGO-TGP Glicemia Serolgicas Test HIV Anlisis Rango normal 4200-9100 mm3 36-48% 1'30''-3'15'' 5'30''-10'00'' 11''-14'' 13-38 mg/dl 0.6-1.1 mg/dl 6.2-8.0 gr/dl 3.5-4.5 gr/dl 0.6-1.3 gr/dl 14/35-11/45 70-110 mg./dl negativo negativo Donante Renal n=100 6800 41 2'00' 7'15'' 13'' 23 0.8 6.9 4.1 0.8 15/24-13/26 89 negativo negativo Ciruga General N=100 9900 34 2'45'' 8'30'' 15'' 45 2.2 6.1 3.1 2.2 25/70-30/77 118 negativo negativo
Los resultados de los anlisis de los donantes renales, todos estuvieron dentro del rango de los valores normales, en cambio el promedio de los valores de los pacientes de ciruga general, un buen numero tienen cifras fuera de los promedios normales. En la Tabla N 2, de las doce evaluaciones preoperatorias el 99,75% de los pacientes DR, se encontraron en el riesgo quirrgico I, en cambio los riesgos quirrgicos de los pacientes de CG, fueron para los de RQ I, 56,91 %. Encontrndose que el RQ IV se presenta en 9 pacientes evaluados por la edad y 3 en cada uno de las evaluaciones heptica, renal y hematolgicos.
TABLA N2.- EVALUACIN PREOPERATORIA Y RIESGOS QUIRRGICOS EN DONANTES RENALES Y EN CIRUGA GENERAL N 1 2 3 4 5 6 Evaluaciones Cardivascular Neumolgico Heptico Renal Hematolgico Endocrinolgico Riesgos Quirrgicos Donantes Renales n=100 I 100 100 100 100 100 100 II III IV Riesgos Quirrgicos Ciruga General n=100 I 13 67 72 72 81 73 II 64 32 21 22 11 23 III 23 1 4 3 5 4 IV 0 0 3 3 3 0
7 8 9 10 11 12
3 0.25
93 37 52 48 28 47
7 48 41 43 39 35
0 15 7 9 24 18 9.42
0 0 0 0 9 0 1.5
56.91 32.16
En la Tabla N 3, los 04 casos de fallecidos, estn incluidos dentro del grupo de los 19 pacientes complicados.
TABLA N3.- MORBIMORTALIDAD EN LOS PACIENTES DONANTES RENALES Y DE CIRUGA GENERAL Morbilidad Hemoperitoneo postoperatorio Morbilidad Sepsis intraabdominal Quirrgica Obstruccin Intestinal Infeccin de Herida operatoria Neumopatas Agudas Morbilidad Cardiopatas Asociada Hemorragia digestiva Infeccin urinaria Total (%) Mortalidad Donante Ciruga Diferencia Renal General Estadstica n=100 n=100 01 00 00 00 00 00 00 00 01 00 05 03 02 02 03 01 01 02 19 04 p<0.001 p<0.05
La morbilidad quirurgica se present en un paciente del grupo de los DR y correspondi a una reintervencin a las 36 hrs de una nefrectomia derecha, por hemoperitoneo debido al sangrado de una rama lumbar. Estos pacientes no presentaron ningn otro tipo de complicacin y tuvieron un postoperatorio con excelente recuperacion. Los pacientes de CG, presentaron una morbilidad relativamente alta, 19%, de los cuales 4 pacientes fallecieron por complicaciones. La prueba estadstica del Chi cuadrado demuestra alto significado en la diferencia de morbilidad entre los dos grupos y tambin en la mortalidad. La puntuacin del riesgo quirrgico de los pacientes fallecidos es de 26 hasta 29 y consiste en la suma de los 12 riesgos quirrgicos. Como ejemplo, en el primer caso fallecido, tiene dos RQIV que sumados dan 8, a esto se adicionan los otros riesgos dando una puntuacin de 26 de RQ, total (Tabla N4).
TABLA N4 ANLISIS Y PUNTUACIN DE RIESGO QUIRRGICO EN RELACIN A LA MORTALIDAD DE PACIENTES DE CIRUGA GENERAL N 1 Diagnstico y Operacin Insuficiencia Renal Crnica Terminal Pielonefritis Nefrectoma Bilateral pre-Trasplante Puntaje del Riesgo Quirrgico I=(4) II=(4) III=(2) IV=(2) Total 2 Tumor de Klatskin Trauma heptico Hepatectoma atpica I=(2) II=(5) III=(4) IV=(1) Total 3 Cirrosis Heptica Hemorragia digestiva Desconexin Porto-cigos I=(0) II=(8) III=(3) IV=(1) Total 4 Ictericia obstructiva Desnutricin Derivacin bilio-digestiva ms esplenectomia I=(5) II=(2) III=(3) IV=(2) Total 4 8 6 8 26 2 10 12 4 28 0 16 9 4 29 5 4 9 8 26 -Shock hipovolmico -Hemoperitoneo -I.R.A. -Disfuncin metablica -Coma Heptico -Hemorragia Masiva alta -Shock hipovolmico -Shock Hipovolmico -Hemoperitoneo -Coma Heptico -Disfuncin orgnica Complicacin -Shock Sptico -Cuagulopata de Consumo -Distrs respiratorio -
Segn se desprende del anlisis de los datos presentados en la Tabla N5, observamos que el promedio de la puntuacin total de los riesgos quirrgicos est en relacin directa a la evolucin, a menor puntuacin mejor evolucin, e inversamente, a mayor puntuacin, mala evolucin.
TABLA N5.- RELACIN DE LA PUNTUACIN PROMEDIO DEL RIESGO QUIRRGICO Y LA EVOLUCIN DEL PACIENTE Tipo de Paciente Donantes Renales n=100 Ciruga General n=100 Buena evolucin n 99 81 Puntuacin 12.00 16.14 Complicaciones n 1 15 Puntuacin 13.00 20.66 Mortalidad n Puntuacin 0 4 0 27.75
DISCUSIN Segn Collins (1) el paciente que va a ser operado, tiene posibilidades o riesgos de problemas en la intervencin o despus de esta y estn relacionados con factores propios del paciente, anestesia, el acto quirrgico y el equipo que opera.
Los anestesilogos (3) analizaron los factores de riesgos de la anestesia, consideran una mortalidad aproximada de 1/10,000 casos promedios, especificando que cuanto menos son los problemas del paciente, menores sern los riesgos anestsicos. Los estudios preoperatorios de los pacientes DR son amplios y completos; personas completamente sanas que fueron operados de ciruga mayor una nefrectoma unilateral, completaron un programa de evaluaciones preoperatorias que deberan estar en el rango normal de acuerdo a un protocolo establecido. Teniendo como base dicho programa nosotros establecimos un protocolo de doce evaluaciones preoperatorias con una escala de gravedad de riesgo de I al IV para cada uno de ellos. Los riesgos evaluados fueron: Cardiolgicos, neumolgicos, hepticos, renal, hematolgicos, endocrinolgicos, neuro-psiquitrico, nutricional, infeccin-sepsis, inmunolgico, edad y tipo de ciruga. La mayora de estos riesgos fueron evaluados por los especialistas respectivos, que emitieron su opinin y recomendaciones. Como ejemplo el RQ cardiovascular, esta basado en la historia clnica, examen clnico y ECG. Solicitando un examen adicional de acuerdo a opinin del especialista. Savino (4), propone estudios cardiovasculares ms amplios, con mtodos invasivos para tener datos ms cercanos a lo real, pero segn nuestro criterio esto se aleja de lo prctico. El aparato respiratorio es evaluado por el Neumlogo, teniendo la directiva de suspender una operacin en caso exista un alto riesgo pulmonar. Otros riesgos pudieron ser evaluados por el servicio, como el RQ heptico, basado en la clnica, bilirrubinas, transaminasas, fosfatasas, protenas, etc. Es importante el riesgo heptico sobre todo en aquellas enfermedades crnicas tipo cirrosis (5). El estado renal y hematolgico pueden ser evaluados igualmente por el servicio, a no ser que existan evidencias clnicas y de laboratorio que requieran de una evaluacin del especialista (6.7). La infeccin y el estado de sepsis es un proceso importante de evaluar en el paciente que va a ser operado. Muchas veces este estado no se puede corregir para mejorar las condiciones preoperatorias y por lo tanto operamos a un paciente con un alto grado de morbi -mortalidad (8-10) La escala de riesgo la establecemos segn el sistema uniforme para definir los trastornos asociados con sepsis segn Roger C. Bone (11). El estado de nutricin lo evaluamos con parametros simples; prdida de peso, dosaje de protenas, albminas, hemoglobina, adems de evaluar la enfermedad del paciente y otros problemas crnicos.-En un estudio para evaluar el estado nutricional en pacientes de ciruga general (12) analizan mltiples parmetros como el de espesor del pliegue tricipital, transferrina srica, etc. Encuentran cifras de un 75% de desnutricin, en nuestros casos encontramos un 63% con mtodos ms fciles de utilizar. Se puede afirmar que el paciente con menor peso de lo normal, tiene mayor riesgo de complicaciones postoperatorias (13). La situacin Inmunolgica del paciente, no se debe dejar de evaluar, preferencialmente aquellos con enfermedad crnica, con uso de inmunosupresores o enfermedades de inmunodeficiencia (14). Los riesgos de la edad fueron evaluados teniendo en cuenta que se considera como pacientes de alto riesgo, aquellos mayores de 80 aos de edad.( 15,16) , a estos pacientes se les califico de grado IV de riesgo y luego en forma descendente de 20 aos los otros grupos de riesgo. La ltima evaluacin se consider a la urgencia de la
intervencin; las intervenciones urgentes, mayor riesgo, a mayor urgencia, mayor probabilidad de morbimortalidad (17). En referencia a los grupos estudiados, tenemos que en la Tabla N 1, muestra la diferencia en algunos valores de laboratorio, mientras que en el primer grupo DR se encuentran en el rango normal, en el segundo grupo CG hay resultados con valores fuera de lo normal, relacionado a que un buen numero de estos pacientes, fueron operados en estado crtico. En la Tabla N 2, observamos que de los doce RQ de los DR, presentaron un 99,75% de promedio de evaluacin de riesgo I, solo un 0,25% para riesgo II, que correspondi a pacientes mayores de 40 aos. En cambio en el grupo de pacientes de CG, 43% presentaron riesgo quirrgico II o ms, coincidiendo un promedio alto de riesgo en este grupo sometido a ciruga mayor. RQ IV presentaron 18 pacientes, de los cuales 9, a pacientes mayores de 80 aos, otros 9 pacientes con grado IV correspondieron a riesgo heptico, renal y Hematolgico, riesgos importantes y condicionantes de morbimortalidad. Sin embargo en estudios rutinarios de evaluaciones preoperatorias, no son evaluados sistema por sistema, sino en forma global, dando preferencia a los riesgos convencionales. De los resultados de la Tabla N 3, permite observar que entre los pacientes DR con un riesgo operatorio de I, en sus doce evaluaciones, presentaron una sola complicacin dependiente del acto quirrgico, un hemoperitoneo por sangrado de una vena lumbar, lo cual motiv una reintervencin. Sin embargo se observ que estos pacientes presentaron una recuperacin postoperatoria excelente, 0% de morbilidad asociada. El grupo de CG present 19 casos de morbilidad, de los cuales 4 de ellos fallecieron; las complicaciones fueron variadas y estuvieron en relacin directa con el rgano o sistema comprometido y de mayor riesgo. Muchos autores recomiendan en lo posible controlar estos riesgos antes de ser operados, sobre todo en pacientes con cncer (18, 19). Las comparaciones de las dos muestras dieron diferencias, lo que confirma que a mayor RQ mayor numero de complicaciones. Es un hecho evidente que en pacientes sanos sometidos a ciruga mayor, no deberan tener complicaciones. En el anlisis de los casos fallecidos, 4%, observaron pacientes con problemas severos de algunos sistemas y que les correspondieron grado IV, uno de falla renal y los tres restantes por problemas hepticos severos, complicados con shock sptico, disfuncin orgnica, shock hipovolmico, etc. La indicacin quirrgica de estos pacientes fue correcta, pero no se pudo corregir el dficit orgnico por la cronicidad de estos. Por lo mismo la puntuacin de RQ de estos pacientes es alta, mayor de 26. Si un paciente DR, a quien se le evalu doce riesgos quirrgicos y cada uno de ellos tiene el grado I, la puntuacin total de riesgo seria 12. Igualmente a los pacientes fallecidos les sumamos su puntaje de sus RQ tal como aparece especificado en la Tabla N 4, la suma da valores de 26 a 29, que corresponden a mas del doble de un paciente sano. Existiendo una tendencia actual de estimar mediante clculos los ndices de riesgo., ya sea por un sistema especial (20) o el sistema propuesto por Knaus en 1985 ( 21), conocido y aplicado como el APACHE 11, que corresponde a una puntuacin para predecir el pronstico de vida en pacientes crticos. Gagner (22), utiliza este sistema
para predecir el riesgo de complicaciones o mortalidad en pacientes que sern operados de ciruga abdominal. Utilizando estos criterios y teniendo como base que los pacientes DR, personas sanas con una puntuacin de 12 no presentaron complicaciones y los casos de CG, que presentaron buena evolucin, su suma promedio de puntuacin fue de 16. En cambio los casos complicados, el ndice promedio de fue de 20 puntos y los casos que fallecieron presentaron un promedio de 27 puntos (Tabla N 5). Considerando estos resultados y como objetivo del trabajo, proponemos que los pacientes de alto riesgo o de cirugia mayor abdominal que van a ser operados, deben ser evaluados en el preoperatorio con los doce riesgos quirrgicos propuestos por nosotros y sumar los grados de riesgo de cada uno de ellos, con el fin de tener un ndice predictivo de la evolucin postoperatoria. Aquellos que su puntaje sean alrededor de 16, deben tener buena evolucin. Los de una puntuacin de 20 o ms pueden presentar complicaciones postoperatorias y aquellos con ms de 26 puntos, su riesgo de mortalidad ser alto.
CONCLUSIONES 1.- Los pacientes sanos donantes renales, con riesgo quirrgico I, presentaron muy buena evolucion y sin complicaciones asociadas. 2.- El grupo de ciruga general, present riesgos quirrgicos variados y alto ndice de morbi-mortalidad. 3.- La morbi-mortalidad fue en relacin directa al riesgo quirrgico estudiado, a mayor riesgo quirrgico, mayor morbi-mortalidad. 4.- Los pacientes de alto riesgo o de ciruga mayor abdominal, deben ser evaluados preoperatoriamente en forma completa, con los doce riesgos quirurgicos propuestos. 5.- La puntuacin promedio de los riesgos quirrgicos da un ndice predictivo de resultados de evolucin postoperatoria: alrededor de 16 se espera una buena evolucin; un promedio de 20 puntos o ms, complicaciones postoperatorias; valores de puntuacin por encima de 27 puntos o ms, alto riesgo de mortalidad. 6.- En auditoras mdicas de casos quirrgicos complicados, se puede emplear esta escala de riesgos a fin de determinar el pronstico del paciente.
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Correspondencia: Dr Victor Macedo Pea
Centro Mdico Naval Av. Venezuela sln. Bellavista. Callao, Per E-mail: anales @sanfenunmsm.edu.pe