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Ecografia do intestino delgado em pequenos animais

Tcnicas de exame
Idealmente, o paciente deve permanecer em jejum desde a noite da vspera do dia do exame, de modo a reduzir a interferncia com os contedos gstricos e com o gs intraluminal. No entanto, pode ser possvel obter uma qualidade de imagem adequada nos pacientes caninos que no foram submetidos a jejum. O gs intraluminal causa artefactos imagiolgicos, como a reverberao, a cauda de cometa e a sombra acstica. Por norma, no necessria sedao mas, quando precisa, deve evitar-se ao mximo a administrao de xilazina, uma vez que provoca estase gstrica, conduzindo a distenso gasosa marcada (1). O animal classicamente posicionado em decbito dorsal, embora o tipo de decbito esteja dependente do nvel de stress e desconforto do paciente, bem como das preferncias do tcnico. Pode igualmente realizar-se o exame com o paciente em estao, ou ainda em decbito lateral atravs de uma janela na mesa de suporte, o que pode revelar-se muito til. Este posicionamento permite que o fluido intraluminal gravite para a parede dependente do estmago ou do tracto intestinal onde funciona como janela acstica (2). So utilizadas sondas de 5MHz, 7.5MHz ou de frequncias superiores, sendo que as sondas de frequncias superiores oferecem melhor resoluo das camadas da parede intestinal (1,2). As sondas com um tamanho de superfcie reduzido so teis para a avaliao do duodeno proximal quando a sonda tem de ser colocada sob a caixa torcica ou entre as costelas (2).

Amalia Agut, DVM, PhD, Dipl. ECVDI

Faculdade de Veterinria, Departamento de Medicina e Cirurgia Animal, Universidade de Mrcia, Espanha
A Dr. Agut licenciou-se em 1981 na Universidade de Saragoa, em Espanha, e obteve o seu Doutoramento em 1984. Em 1985, integrou a Universidade de Mrcia onde actualmente Professora de Radiologia. Em 1998, obteve o seu Diploma do Colgio Europeu de Imagiologia Diagnstica Veterinria (ECVD European College of Veterinary Diagnostic Imaging). Os principais interesses da Dr. Agut centram-se na rea da ecografia de pequenos animais.

PONTOS-CHAVE
O exame ecogrfico do intestino delgado tornou-se um

procedimento de rotina na abordagem clnica das doenas intestinais.

A principal limitao da ecografia do tracto intestinal

consiste na presena de gs luminal.

Devem ser realizadas radiografias antes do exame

ecogrfico de modo a avaliar a quantidade, a localizao e o padro do gs intestinal.

O exame ecogrfico pode fornecer informao acerca

da espessura e estratificao da parede intestinal, do peristaltismo e dos contedos luminais.

Anatomia ecogrfica do intestino delgado

O duodeno localiza-se no lado direito do abdmen, tendo o seu incio entre as ltimas costelas e seguindo distalmente

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Figura 1.
Camadas ecogrficas da parede intestinal.

Figura 2.
Imagem ecogrfica da juno ileoclica num gato. s (submucosa), m (muscular).

ao longo da parede corporal direita. As outras pores do intestino delgado so examinadas fazendo mover a sonda da direita para a esquerda e da esquerda para a direita, e depois em direco crnio-caudal, de modo a inspeccionar a totalidade do tracto do intestino delgado. Os diferentes segmentos do intestino delgado so assim visualizados em corte sagital, transversal e em vrios cortes oblquos, dependendo da posio da sonda e do tracto intestinal (2). O leo pode ser identificado pela sua localizao clssica, isto , no lado direito do abdmen crnio-medial e pela sua relao com o clon ascendente e com o ceco. No tracto intestinal devem ser identificadas as diferentes camadas e a espessura da parede, o peristaltismo e os contedos luminais (1).

mucosa a camada de maior espessura da parede intestinal, contudo o leo em gatos pode ser identificado por apresentar uma camada submucosa mais espessa, hipoecognica e irregular (Figura 2) (4).

Espessura da parede intestinal

A espessura da parede intestinal determinada fazendo a medio entre a superfcie serosa ecognica externa e a interface mucosa/lmen (Figura 1). Nos ces, a parede intestinal apresenta uma espessura de cerca de 2-6mm, dependendo do tamanho do co e do segmento do intestino delgado (Tabela 1 e 2) (5), enquanto que nos gatos descrita uma espessura de cerca de 2mm (Tabela 1) (6).

Padres luminais Camadas da parede intestinal

A partir do lmen podem ser identificadas cinco camadas ecogrficas no intestino delgado, sendo elas a interface lmen/mucosa, a mucosa, a submucosa, a muscular e a camada serosa (Figura 1). As camadas mucosa e muscular so hipoecognicas, enquanto que a superfcie da mucosa, a submucosa e a serosa so hiperecognicas (3). A camada O aspecto ecogrfico do intestino delgado depende do tipo e da quantidade de contedo luminal (Figura 3). Quando vazio, est presente um padro mucoso, neste caso, o lmen intestinal surge como um ncleo central hiperecognico ("tira da mucosa") envolto por um halo hipoecognico criado pela parede intestinal. Este ncleo central hiperecognico representa o sequestro de muco e

Tabela 1.
Intervalos de valores normais do espessamento da parede para os diferentes segmentos do tracto intestinal em gatos (4) e em ces (2).
Espessamento da parede (mm) Duodeno Jejuno leo Gatos 2.0 - 2.4 2.1 - 2.5 2.5 - 3.2 Ces 3-6 2-5 2-4

Tabela 2.
Intervalos de valores normais do espessamento da parede (mm) para as diferentes pores do tracto intestinal em ces, com base no peso corporal (5).
Peso corporal (kg) < 20 20 - 29.9 > 30 Duodeno < 5.1 < 5.3 <6 Peso corporal (kg) < 20 20 - 39.9 > 40 Jejuno < 4.1 < 4.4 < 4.7

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Figura 3.
Padres luminais: A.- Ecograma em corte longitudinal de um duodeno normal. Podem ser observados os padres de muco (m) e de gs (g). B.- Ecograma em corte transversal de segmentos do jejuno. perceptvel o padro de fluido.

Figura 4.
A.- Ecograma em corte transversal e B.- Longitudinal de uma intussuscepo jejunal num co de raa Pastor Alemo de 5 anos de idade. Os anis hipo e hiperecognicos com centro hiperecognico (gordura) so consistentes com a imagem ecogrfica clssica das intussuscepes.

de pequenas bolhas de ar na interface mucosa-lmen. Quando existe fluido no lmen intestinal (padro de fluido) observada uma rea anecognica entre as paredes do intestino que surge tubular nos cortes de eixo longo, e circular nos cortes de eixo curto. As ansas do intestino delgado repletas de gs criam uma interface muito ecognica resultando na formao de sombra acstica ou reverberao (padro de gs) (7).

Peristaltismo
O nmero mdio de contraces peristlticas observadas no duodeno proximal so de quatro a cinco por minuto, enquanto que no jejuno e no leo so de duas contraces por minuto (7).

do intestino, designada intussuscepto, para o interior do lmen de uma poro intestinal adjacente, designada por intussuscipiente. As intussuscepes ocorrem normalmente no jejuno, nas junes ileoclicas ou ileocecais ou, ainda, no clon (coloclicas), raramente envolvendo o estmago e o duodeno. Ocorrem com maior frequncia em cachorros e gatinhos na sequncia de uma doena intestinal primria, como a enterite secundria a parasitismo intestinal, a infeces bacterianas ou virais. Em pacientes mais idosos, as intussuscepes podem ocorrer prximo de pseudocistos, de linfonodos aumentados, de corpos estranhos ou de massas tumorais (2). As intussuscepes apresentam um aspecto ecogrfico que, na maioria dos casos, permite fazer um diagnstico definitivo com elevado grau de confiana (8). O padro ecogrfico mais frequentemente observado em seces transversais do intestino o de uma massa tipo

Padres ecogrficos das doenas do intestino delgado

Intussuscepo
A intussuscepo consiste na invaginao de uma poro

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ECOGRAFIA DO INTESTINO DELGADO EM PEQUENOS ANIMAIS

Figura 6.
O corpo estranho linear surge como uma interface linear hiperecognica no interior do lmen intestinal (setas).

redutveis (10). No entanto, o reconhecimento do fluxo sanguneo no intestino invaginado atravs de ecografia com Doppler de cor revela-se como sendo o factor mais importante para a previso da redutibilidade intestinal (10).

Corpos estranhos
Os corpos estranhos so a principal causa de obstruo mecnica em pequenos animais. A distenso do intestino delgado com fluido, com gs ou com uma combinao dos dois um indicador de leo mecnico (obstruo). O grau de distenso intestinal depende se a obstruo parcial ou completa assim como da durao e da localizao da obstruo. Quando a totalidade do intestino delgado se apresenta dilatada, importante fazer a diferenciao entre a doena intestinal difusa (e.g., infeco por Parvovrus) e uma obstruo do intestino delgado distal. A visualizao de uma poro reduzida de intestino delgado normal e no distendido (distal obstruo) um sinal indicador da presena de uma obstruo distal (1). Alguns corpos estranhos, como bolas ou pedras, so facilmente identificados por ecografia graas sua forma caracterstica e presena de sombra acstica. No entanto, as bolas podem variar em termos de ecogenicidade, dependendo das suas propriedades fsicas (Figura 5A). A maioria dos corpos estranhos produz uma interface brilhante associada a forte ocorrncia de sombra. Por vezes, o contorno da interface pode ajudar a identificar o tipo de corpo estranho presente no intestino (Figura 5B) (2). O aspecto ecogrfico da parede intestinal perfurada por corpos estranhos, tais como paus, o de um espessamento local e a perda focal das camadas. Para alm disso, em associao perfurao pode notar-se a presena de

Figura 5.
Corpos estranhos intestinais. A. -No lmen de uma ansa intestinal encontra-se uma tetina de borracha surgindo como duas linhas ecognicas ovides (setas). B. -No lmen do intestino est presente um caroo de pssego, apresentando-se como uma interface curva com pequenas protuberncias associadas a forte sombra acstica.

alvo que consiste em mltiplos anis concntricos hiper e hipoecognicos em torno de um centro hiperecognico que representa o mesentrio sequestrado (Figuras 4A e 4B), enquanto que nos cortes longitudinais so normalmente visveis linhas paralelas hiper e hipoecognicas. Os padres de ecografia podem variar de acordo com o comprimento do intestino envolvido, com a durao do processo e com a orientao do plano de ecografia em relao ao eixo da intussuscepo (9). Assim, nalgumas circunstncias este aspecto concntrico ou estratificado surge distorcido no sendo facilmente reconhecido devido presena de inflamao e de edema. De um modo geral, a presena de um fino anel hipoecognico externo nesta massa de aspecto tipo alvo est associada a intussuscepes redutveis. O aparecimento de fluido no pice das intussuscepes, a ausncia de actividade peristltica intestinal, bem como o aumento dos linfonodos na poro invaginada do intestino so compatveis com intussuscepes

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gordura mesentrica hiperecognica, de efuso peritoneal, de gs livre no abdmen, de intestino repleto de fluido bem como de reduo da motilidade (11). Os corpos estranhos lineares so frequentemente encontrados em gatos, mas podem igualmente ser observados em ces. No tipo de material estranho ingerido podem incluir-se fios, celofane, peas de tecido e peas de roupa interior. Radiograficamente, este tipo de obstruo mecnica apresenta um pregueado tipo harmnica ou um aspecto de pregas do intestino delgado. Devem ser diagnosticados recorrendo a ecografia atravs da identificao deste aspecto de pregas (ou plicatura) caracterstico do intestino delgado. Os sinais ecogrficos consistem nos movimentos de padro anormal do intestino e na presena de uma interface linear hiperecognica no interior do lmen (Figura 6). O intestino afectado pode estar dilatado com fluido ou com gs, ou ainda apresentar-se apenas espessado e aglomerado. No caso dos corpos estranhos lineares ao nvel gastroduodenal, o material estranho pode ser observado no estmago (12). A existncia de complicaes secundrias associadas a um corpo estranho linear, como a peritonite, deve ser suspeitada sempre que seja detectada a ocorrncia de gs livre ou de fluido no abdmen, ou ainda se o mesentrio se encontra hiperecognico com fraco detalhe ecogrfico e com presena de linfangiectasia. A aspirao do fludo peritoneal livre pode revelar-se de grande utilidade para avaliar a presena de peritonite (12). A presena de parasitas gastrointestinais pode mimetizar o aspecto de um corpo estranho linear (7,12). O padro

ecogrfico de um nemtodo gastrointestinal o de uma estrutura hiperecognica sem sombra acstica e com centro hipoecognico (13).

Doena intestinal inflamatria (IBD Inflammatory Bowel Disease)

A IBD foi clinicamente definida como um conjunto de distrbios gastrointestinais associados a inflamao crnica do estmago, intestino e/ou clon, de patognese e etiologia desconhecidas. Histologicamente, a IBD caracteriza-se por infiltrao celular inflamatria difusa na camada mucosa. Estas populaes celulares so classicamente dominadas por linfcitos e clulas plasmticas, mas podem igualmente incluir eosinfilos, neutrfilos e macrfagos (14). A espessura da parede intestinal tem sido utilizada como um critrio para a determinao da actividade (manifestao clnica da doena) em humanos com doena intestinal inflamatria. Contudo, nos ces, a espessura da parede no foi ainda considerada como especfica ou sensvel o suficiente para ser diagnstica da doena intestinal inflamatria (Figuras 7 e 8) (15,16). Deste modo, as determinaes da espessura da parede, por si s, podem conduzir a resultados falso-negativos em ces com inflamao da parede intestinal (16). Para alm da espessura, a alterao da estratificao da parede parece ser um sinal importante que permite diferenciar a infiltrao neoplsica da infiltrao granulomatosa (17). No entanto, a perda de estratificao foi tambm descrita em casos de enterite severa ou em casos de infiltrao hemorrgica, necrosante ou granulomatosa (17).

Figura 7.
Imagem ecogrfica em corte transversal de segmentos intestinais repletos de fluido. A espessura e o aspecto da parede esto normais. Este co apresentava enterite por Parvovrus.

Figura 8.
Imagem ecogrfica em corte longitudinal de um segmento do jejuno de um co com enterite linfoplasmocitria. A parede intestinal apresenta-se ligeiramente espessada, embora, o seu aspecto seja normal. observada uma pequena quantidade de fluido no lmen do intestino.

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ECOGRAFIA DO INTESTINO DELGADO EM PEQUENOS ANIMAIS

Figura 9.
Ecograma em corte longitudinal de um segmento do jejuno num co com estriaes da mucosa e efuso abdominal. Este co apresentava uma enteropatia com perda de protena.

Figura 10.
Ecograma em corte longitudinal onde se constata o enrugamento intestinal causado por peritonite.

Actualmente, parece que os parmetros ecogrficos mais importantes que podem permitir a diferenciao de ces com IBD so a ecogenicidade da mucosa do intestino delgado e a presena de anomalias secundrias ao nvel do intestino e dos rgos adjacentes (16). Foram descritos dois padres de aumento da ecogenicidade da mucosa, sendo eles os ponteados hiperecognicos e as estriaes hiper-ecognicas (16). A existncia de estriao hiperecognica est associada a sinais histopatolgicos de dilatao dos capilares lcteos da mucosa e altamente especfica para a enteropatia com perda de protena (Figura 9) (16,18). Os ponteados hiperecognicos so um parmetro sensvel para a determinao da presena de doena inflamatria, mas no so especficos para a diferenciao da categoria e da actividade da doena. Os ponteados presentes na mucosa podem significar alteraes crnicas que possam requerer um maior perodo de tempo para a sua resoluo (16). Um sinal sensvel e especfico para o diagnstico de doena responsiva ao alimento a presena de uma mucosa intestinal hipoecognica em ces com diarreia crnica (16). Nos ces com enteropatia com perda de protena constatada a ocorrncia de alteraes intestinais secundrias, como a presena de fluido abdominal livre, de edema do pncreas ou de espessamento da parede da vescula biliar, bem como de segmentos intestinais distendidos, apesar de ser pouco vulgar nos ces com doena intestinal inflamatria (Figura 9) (16). O enrugamento do intestino delgado surge sob forma de ondas regulares de segmentos intestinais ondulados (Figura 10). Este padro um indicador sensvel mas no especfico de alteraes intestinais ou abdominais. Pode

ocorrer em associao a enterite (Parvovrus, enterite linfoplasmocitria e duodenite hemorrgica), pancreatite, peritonite e isquemia da parede intestinal (19).

Tumores intestinais
Os tumores intestinais mais frequentes em gatos so os linfomas, os adenocarcinomas e os tumores das clulas mastocitrias ou mastocitoma, enquanto que os adenocarcinomas e os leiomiomas so mais comuns em ces. Outros tumores intestinais como os fibrossarcomas intestinais, os hemangiossarcomas, os carcinides e os tumores das clulas plasmocitrias so raros. Os sinais clnicos normalmente incluem a perda de peso e a anorexia, podendo igualmente ocorrer sinais como a diarreia, a melena, o vmito, a dor abdominal, a efuso abdominal e a anemia. A intussuscepo e a perfurao abdominal so complicaes possveis de ocorrer como consequncia dos tumores intestinais (20). As caractersticas ecogrficas mais frequentes da neoplasia intestinal traduzem-se no espessamento da parede intestinal, na perda da sua aparncia estratificada normal e em alteraes do contorno da mucosa e/ou das superfcies serosas (17). As alteraes associadas a neoplasia intestinal so, na sua maioria, focais com uma leso de aspecto tipo massa, mas podem tambm ser difusas, especialmente no caso do linfoma gastrointestinal. Esta massa tumoral admite uma grande variabilidade de aparncias, uma vez que quanto sua localizao pode estar presente o espessamento concntrico focal ou excntrico do intestino. As leses de maiores dimenses so, por norma, complexas e de ecogenicidade mista.

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Apesar de no ser difcil a identificao de massas lesionais maiores, pode ser particularmente mais difcil associar a massa ao intestino. Podem ocorrer metstases para os linfonodos regionais e, por vezes, para o fgado ou outros rgos (17).

Linfoma
O linfoma alimentar (apresentao anatmica que implica o tracto gastrointestinal e/ou os linfonodos mesentricos) um dos locais mais comuns de ocorrncia para o linfoma felino (20). Em ces e gatos, os sinais ecogrficos mais frequentes so o espessamento transmural associado a perda difusa da estratificao da parede normal, a reduo da ecogenicidade da parede, a diminuio localizada da motilidade e a hipertrofia dos linfonodos regionais (Figuras 11A-11C) (21). Nos gatos, o linfoma alimentar pode afectar o tracto intestinal sem danificar completamente a estratificao da parede (2).

Adenocarcinomas
Os adenocarcinomas so considerados como sendo o tumor gastrointestinal mais comum em ces. Os sinais ecogrficos que se observam com maior frequncia so o espessamento transmural com perda completa da estratificao, associado por vezes a linfadenopatia (Figuras 12A-12C). Na maioria destes casos, foi descrita a acumulao de fluido ao nvel proximal ao espessamento intestinal associada a leos localizados (22).

B
O carcinoma intestinal apresenta aspecto ecogrfico semelhante ao linfoma intestinal, (20) mas a extenso da leso tende a ser menor no carcinoma do que no linfoma, sendo o leo mecnico mais frequente no carcinoma do que no linfoma. Assim, estas leses devem ser alvo de biopsia ecoguiada de modo a obter um diagnstico definitivo (2).

Tumores da musculatura lisa

Os tumores da musculatura lisa incluem os leiomiomas, que representam os tumores benignos mais frequentes do tracto gastrointestinal canino, e os leiomiossarcomas, que constituem os sarcomas mais comuns do tracto gastrointestinal (2).

Leiomiomas
Os leiomiomas so classicamente encontrados no estmago de ces idosos, embora possam ser esporadicamente encontrados no intestino (20). Este tumor caracteriza-se por ser de pequenas dimenses e por apresentar uma ecogenicidade uniforme (Figura 13).

Figura 11.
A.- Ecograma em corte longitudinal, B.- e transversal de um segmento do jejuno num gato com linfoma. observado um espessamento marcado da parede com perda da estratificao. C.- Os linfonodos mesentricos encontram-se hipertrofiados, lobulados e hipoecognicos.

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ECOGRAFIA DO INTESTINO DELGADO EM PEQUENOS ANIMAIS

Figura 13.
Ecograma em corte longitudinal do duodeno num co com um tumor muscular liso. A massa ecognica e homognea.

Leiomiossarcomas
Os leiomiossarcomas ocorrem, com frequncia, como grandes massas complexas. Estes tumores tm origem ao nvel intramural e crescem para o exterior da serosa como massas grandes, excntricas e extraluminais ou, menos frequentemente, crescem para o lmen intestinal. Devido sua distribuio e s suas grandes dimenses, difcil avaliar a origem anatmica da massa (23). A nvel interno estas massas podem apresentar um foco anecognico e hipoecognico que pode estar correlacionado com reas de necrose e de hemorragia, explicando o seu aspecto ecognico complexo (23). Hematologicamente, a alterao mais comum nos leiomiomas a anemia. Para confirmar a natureza mesenquimatosa destas leses pode ser realizada uma aspirao percutnea ecoguiada ou uma biopsia de tecidos. No entanto, o trajecto de biopsia deve ser escolhido com cuidado de modo a evitar cavidades anecognicas e subsequente derrame ou hemorragia (20).

Outros tumores
Os fibrossarcomas, os mastocitomas, os hemangiossarcomas, os plipos adenomatosos e os tumores carcinides no-funcionais tendem a ser tumores invasivos focais apresentando-se como massas fracamente ecognicas ou como espessamentos focais com perda da estratificao. No existe nenhuma imagem ecogrfica especfica que ajude a diferenciar os diversos tipos de tumores (2), assim o diagnstico final quanto ao tipo de tumor deve ser sempre confirmado por histopatologia recorrendo a endoscopia, a cirurgia ou a aspirao/biopsia ecoguiada (20).

Figura 12.
A.- Ecograma em corte longitudinal, B.- e transversal de um segmento do jejuno num co com carcinoma. Na parede, existem vrias massas arredondadas que prolapsam para o interior do lmen. C.- Os linfonodos mesentricos apresentam-se hipertrofiados.

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Biopsia ecoguiada
As tcnicas de aspirao de agulha fina ou de biopsias de tecidos de massas intestinais sob conduo ecogrfica constituem procedimentos alternativos seguros como

opo s tcnicas de biopsia endoscpica ou cirrgica. A regra principal consiste em cuidadosamente localizar e evitar o lmen, uma vez que o extravasamento do contedo intestinal pode ser uma complicao sria (2).

REFERNCIAS
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