Analgesia y sedacin en pediatra

M. Lardn Fernndez U.G.C. Pediatra. Hospital Clnico Universitario San Cecilio. Granada.

Artculo de revisin
NEUROANATOMA RESUMEN El dolor en neonatos ha sido infravalorado durante muchos aos por profesionales y familiares debido en parte a la dificultad en la valoracin de ste y a que se pensaba errneamente que no exista memoria del dolor a largo plazo y que el recin nacido perciba menos el dolor y lo toleraba mejor. Los recin nacidos que requieren el ingreso en una UCIN son sometidos a una multitud de procesos diagnsticos y teraputicos, alrededor de 10-14 procedimientos dolorosos diarios. Se calcula que menos del 35% de los recin nacidos reciben analgesia antes de un procedimiento y que un 40% no reciben tratamiento en ningn momento. Se sabe que el neocrtex (estructura integradora del dolor), est desarrollado desde la 8 semana de edad gestacional. Los primeros receptores cutneos para el dolor aparecen en la semana 11 a nivel plantar y palmar. Hacia la semana 15, ya hay receptores sensoriales en tronco, brazos y piernas. Desde la semana 16 hay mielinizacin, aunque sta se completa a las 30 semanas. Se describe respuesta hormonal al estrs desde las semanas 1621. Por ltimo, el desarrollo del hipocampo, sistema lmbico, neurotransmisores y diencfalo (estructuras todas ellas necesarias para lo que se conoce como memoria del dolor) tiene lugar desde la 25-26 semanas de edad gestacional. Debido a la superficie corporal de los neonatos, la inmadurez de la va inhibitoria descendente y a la mayor concentracin de receptores de la sustancia P, sabemos que los recin nacidos, sobre todo los prematuros, experimentan: Disminucin del umbral del dolor. Respuesta prolongada al dolor. mayor y ms

DEFINICIONES Dolor: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real o potencial (International Association for the Study of Pain). Analgesia: abolicin de la percepcin del dolor sin intencin de producir sedacin. Sedacin: estado de disminucin de la conciencia, manteniendo o no los reflejos de la va rea, la percepcin del dolor, la capacidad de mantener la va rea permeable y la ventilacin espontnea.

Aumento de la respuesta dolorosa en los tejidos circundantes. Por todo ello, el tratamiento del dolor debe ser una prioridad en el manejo del paciente neonatal.

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CONSECUENCIAS DEL DOLOR A CORTO Y LARGO PLAZO Se ha descrito que a corto plazo, el dolor puede producir respuestas fisiolgicas, bioqumicas y conductuales. As, se ha demostrado que puede dar lugar a inestabilidad hemodinmica, disminucin del flujo sanguneo perifrico, sudoracin palmar, nuseas, vmitos, midriasis y aumento de presin intracraneal (con el consiguiente riesgo de hemorragia intracraneal). Adems, tambin puede dar lugar a una respuesta hormonal con aumento del cortisol, adrenalina, noradrenalina y GH, y descenso de prolactina e insulina. Todo ello trae consigo un aumento del catabolismo proteico e hiperglucemia. En cuanto a la respuesta conductual, se han descrito cambios bruscos del comportamiento, alteracin del ciclo sueo-vigilia, aumento de movimientos corporales

Pain Profile (muy til ya que tiene en cuenta la edad gestacional del recin nacido), CRIES score (para el dolor postoperatorio neonatal), Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) y Neonatal Facial Coding Scale (NFCS).
Tabla 1. Escala PIPP.
Indicador (tiempo de observacin) Semanas de gestacin Comportamiento (15 seg) 0 1 2 3

36 Despierto Activo Ojos abiertos con mov. faciales 0-4 lpm

32<36 Despierto Inactivo Ojos abiertos sin mov faciales 5-14 lpm 2.5-4.9%

28<32 Dormido Activo Ojos cerrados con mov. faciales 15-24 lpm 5-7.4%

28 Dormido Inactivo Ojos cerrados sin mov. faciales 25 lpm 7.5%

Por otra parte, el dolor crnico o repetitivo puede tener consecuencias a largo plazo. Se ha comprobado en diversos estudios que puede dar lugar a cambios permanentes en el procesamiento del dolor (hipersensibilidad al dolor) y alteraciones del neurodesarrollo sobre todo a nivel cognitivo, del aprendizaje y de la conducta. VALORACIN DEL DOLOR La valoracin del dolor va a depender de la edad del paciente. As, para los menores de tres aos disponemos de escalas objetivas (fisiolgico-conductuales) mientras que en los mayores de tres aos, utilizaremos escalas subjetivas, como escalas de colores, dibujos faciales, numricas, analgico visuales o verbales. Existen una gran variedad de escalas para valorar el dolor neonatal. Las ms utilizadas son: PIPP o Premature Infant Bol. SPAO 2011; 5 (1)

Aumento de FC (30seg) Disminucin 0-2.4% de Sa02 (30seg) Entrecejo 0-3 seg 3-12 seg >12-21 fruncido (30 seg seg) Ojos 0-3 seg 3-12 seg >12-21 apretados seg (30seg) Surco 0-3 seg 3-12 seg >12-21 nasolabial seg (30 seg) Interpretacin: Dolor leve < 6; Dolor moderado 6-12; Dolor intenso > 12.

> 21 seg

>21seg

>21 seg

INTERVENCIN

NO FARMACOLGICA

Tras 20-22 semanas de gestacin, el feto es capaz de reaccionar al sonido, a la luz y a otros estmulos ambientales. Definicin: Intervenciones conductuales y ambientales que: Incrementan la actividad endgena inhibitoria de vas de conduccin descendentes. Distraen la atencin, saturando las transmisiones sensitivas aferentes y disminuyendo la conduccin del dolor. Ventajas: Fciles de administrar a pie de incubadora. 14

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Mnimos efectos adversos. No requieren gran monitorizacin. Inconvenientes: Por s solas no alivian el dolor intenso agudo. Deben ser usadas en estos casos como coadyuvantes.
Tabla 2. Medidas no farmacolgicas contra el dolor. Control del ambiente: Evitar ruido Limitar luminosidad Respetar descanso Limitar tareas Agrupar tareas Medidas posturales: Mtodo canguro Sacarosa/glucosa/lactancia materna Succin no nutritiva Tcnicas menos invasivas: Pulsioxmetro Lancetas mecnicas Preferir venopuncin Medidas de distraccin: Msica. Voz suave Estmulo olfativo Mecer. Acariciar

Es eficaz de manera inmediata pero cesa al dejar de succionar (efecto rebote). Mtodo canguro: Ventajas: proporciona estabilidad fisiolgica (regula temperatura, mejora Sa02); mejora vnculo materno-filial Criterios de exclusin: peso < 1500g; inestabilidad hemodinmica, aislamiento infeccioso, tubos de drenaje, ventilacin mecnica Disminuye dolor tras procedimientos menores como inyeccin im, venopuncin y puncin de taln. Lactancia materna: La presencia de la madre, el contacto piel con piel, la succin y el sabor dulce de la leche, produce un aumento de las beta endorfinas. Administrada 2 minutos antes y durante el procedimiento, disminuye el dolor mientras se llevan a cabo procedimientos menores, sobre todo venopunciones. Glucosa: Se ha comprobado que tiene la misma eficacia como analgsico que la sacarosa. Se recomienda administrar entre 0.3-1 ml de glucosa al 30% por va oral (evitar sonda nasogstrica) uno o dos minutos pre-venopuncin. Sacarosa: Es la medida no farmacolgica ms estudiada. Se ha observado que da lugar a una menor puntuacin en la escala de PIPP frente a un grupo control (Stevens et al. Cochrane 2006). 15

Venopuncin vs. Puncin de taln: Se conoce que la venopuncin es menos dolorosa que la puncin de taln (Cochrane 2006). Succin no nutritiva: Estimula receptores orotctiles y mecanorreceptores que activan la analgesia endgena por mecanismos noopiceos (serotonina). Es til (sobre todo en RNPT) para puncin de taln, vacunaciones y circuncisin.

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Su mecanismo analgsico consiste en la liberacin de opioides endgenos. Se recomienda administrar entre 0.1 ml (24 semanas) y 2 ml (RNT) en soluciones al 24-50% dos o tres minutos antes de la prueba por va oral (jeringa o succin) o por sonda nasogstrica. Es eficaz ante procedimientos dolorosos cortos como venopuncin, puncin de taln, puncin lumbar Esta eficacia es mayor en neonatos, siendo intil por encima de los 6 meses de vida. La hiperglucemia y la NEC seran los posibles efectos adversos, aunque stos no han sido documentados. MTODO FARMACOLGICO Generalidades. La eleccin de la droga va a depender de: la eficacia y seguridad del frmaco; tipo de intervencin a realizar; conocimiento y experiencia sobre el medicamento; situacin clnica del paciente Las dosis se elegirn segn: causa del dolor; intensidad del dolor; respuesta previa a la droga e interacciones medicamentosas. Hay que tener en cuenta que el neonato tiene una serie de caractersticas farmacocinticas propias. As, presenta un mayor volumen de distribucin; menor cantidad de grasa corporal, mayor proporcin de fraccin libre de protenas; menor capacidad de conjugacin heptica y eliminacin renal y una mayor permeabilidad de BHE. Todo ello conlleva a una mayor rapidez de accin de frmacos, un efecto superior y ms duradero y un grado de tolerancia menor.

Medidas farmacolgicas. Analgesia sistmica. AINES: Ibuprofeno. Analgsicos-antitrmicos: Paracetamol y metamizol. Opiceos: Morfina, fentanilo y remifentanilo.

Hipntico-sedantes:
Benzodiazepinas: midazolam. Ketamina. Barbitricos: fenobarbital. Propofol. Hidrato de cloral. Anestsicos tpicos. Para pieles intactas: crema anestsica EMLA 5%; Ametop; cloruro de etilo. Para pieles rotas: crema anestsica TAC; crema anestsica LAT; Bupivanor. Analgesia inhalatoria: xido nitroso. Anestesia local: Amidas: lidocana, prilocana, bupicana. steres: tetracana, cocana, benzocana.

AINES. Mecanismo de accin: inhibicin reversible de las dos COX (excepto AAS). Se caracterizan porque tienen techo analgsico, no producen tolerancia y pueden producir numerosas interacciones farmacolgicas. Farmacocintica: se absorben casi de forma completa por va oral; su fijacin a protenas es elevada; son muy metabolizados en hgado y se eliminan sobre todo por va renal. Acciones farmacolgicas: analgsica, antipirtica, uricosrica, antiinflamatoria y antiagregante plaquetaria.

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Efectos secundarios: renales, gastrointestinales, hematolgicos, hepticos, hipersensibilidad y neurolgicos. Ibuprofeno

Es analgsico, antipirtico antiinflamatorio y antiagregante plaquetario reversible. Se caracteriza porque es menos gastrolesivo que otros AINES. No est recomendado menores de 3 meses. para

va intravenosa. Mximo: 90 mg/Kg/da. En RNPT entre 32-36 semanas y RNT < 10 das de vida: mximo 60 mg/Kg/da En RNPT entre 28-32 semanas: mximo 40 mg/Kg/da.

Metamizol Mecanismo de accin: es inhibidor central de las prostaglandinas. Acciones farmacolgicas: es analgsico potente y antipirtico. Es el frmaco de eleccin para el dolor secundario a espasmo de msculo liso. No es antiinflamatorio. Efectos secundarios: hipotensin, vmitos, dao renal, agranulocitosis, anemia aplsica. Per se no produce hemorragias aunque potencia el efecto de los ACO. Apenas daa la mucosa gstrica y es de eleccin en patologa heptica. Dosis: 10-20 mg/Kg/6-8 horas (mximo 2g/dosis) por va oral; 20-40 mg/Kg/6-8 horas por va rectal e intravenosa. Opiceos Mecanismo de accin: actan sobre los receptores opiceos , , y . Se caracterizan porque no tienen techo analgsico y pueden producir tolerancia y sndrome de abstinencia. Requieren monitorizacin estricta. Acciones farmacolgicas: son analgsicos potentes por lo que se utilizan en el dolor moderado-intenso. Tienen propiedades ansiolticas y sedantes. Se pueden administrar en bolo lento o en infusin continua. Evitar la va rectal.

Dosis: 5-10 mg/Kg/6-8 horas (20-30 mg/Kg/da). Mximo: 40 mg/Kg/da. Niveles teraputicos: 50-100 g/ml (txicos: > 200 g/ml). ANALGSICOS Y ANTITRMICOS Paracetamol Mecanismo de accin: inhibe las prostaglandinas en sistema nervioso central y perifrico. Farmacocintica: se metaboliza sobre todo en hgado; un 2-5% se excreta por va renal y se une poco a protenas. Acciones farmacolgicas: es analgsico y antipirtico. No es antiinflamatorio ni antiagregante plaquetario. Efectos secundarios: nefropata intersticial y riesgo de hepatoxicidad (> 200 g/ml a las 4 horas). No es gastrolesivo. Dosis: depende de los das de vida y de la edad gestacional. En RNT > 10 das: 10-15 mg/Kg/4-6 horas por va oral; 15-30 mg/Kg/4-6 horas por va rectal; 15 mg/Kg/4-6 horas por

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Efectos secundarios (dosis dependientes): nuseas, vmitos, estreimiento, retencin urinaria. Liberacin de histamina (prurito, hipotensin, bradicardia, depresin respiratoria y broncoespasmo), Sedacin y convulsiones. Antagonista: naloxona a 0.1 mg/Kg va intravenosa, endotraqueal o intramuscular. Morfina Ventajas sobre fentanilo: es ms sedante y produce menor rigidez torcica y menor riesgo de tolerancia. Dosis (ampollas 2 mg/ml): Bolo: 0.05-0.1 mg/Kg/ 4 horas durante 5 minutos.Perfusin: 10-30 g/Kg/h. Fentanilo

Hipntico-sedantes Son usados para inducir el sueo, calmar y disminuir la agitacin as como para buscar sincronizacin con el respirador. Se caracterizan porque pueden producir riesgo de tolerancia, dependencia y sndrome de abstinencia. Acciones farmacolgicas: no tienen efecto analgsico pero usados conjuntamente con los opiceos, disminuyen los requerimientos de stos y sus efectos adversos. Efectos secundarios: pueden producir depresin respiratoria e hipotensin arterial por lo que requieren monitorizacin respiratoria y hemodinmica. Benzodiacepinas: midazolam

Ventajas sobre morfina: es ms analgsico (50-100 veces) y produce menor estreimiento y retencin urinaria as como menor liberacin de histamina. Adems tiene un efecto rpido y de corta duracin. Dosis (ampollas 3 ml= 0.15 mg): Bolo: 0.5-4 g/Kg/hora. Perfusin: 1-5 g/Kg/h. Remifentanilo Diferencias con respecto a otros opioides: su potencia analgsica es similar al fentanilo pero con una duracin del efecto ms corta. No se acumula en los tejidos, an tras administraciones prolongadas. Dosis: En procedimientos no muy dolorosos: 0.025-0.05 g/Kg/min. En caso de dolor intenso: 0.1 g/Kg/min o mayores.

Mecanismo de accin: inhibe las vas dolorosas a travs del GABA. Se caracteriza porque tiene una accin corta y un inicio rpido. Acciones farmacolgicas: efecto hipntico, ansioltico, amnsico, anticonvulsionante y relajante muscular. Efectos secundarios: depresin respiratoria, hipotensin arterial, bradicardia, mioclonias, hipertona Dosis (ampollas 3 ml = 15 mg). - Bolo: Sedacin consciente: 0.050.1 mg/Kg. Sedacin profunda: 0.2 mg/Kg. - Perfusin iv: 0.03-0.4 mg/Kg/hora. - Intranasal y sublingual: 0.2-0.3 mg/Kg/dosis. Antdoto: flumazenilo.

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Ketamina Mecanismo de accin: es antagonista de los receptores NMDA. Tambin tiene efectos sobre los receptores opioides y muscarnicos (para evitarlos, asociar atropina). Se caracteriza porque tiene un efecto rpido y una duracin corta. Acciones farmacolgicas: depende de la dosis que se utilice. Dosis bajas: anestsico disociativo. Dosis intermedias: analgesia, sedacin y amnesia. Dosis altas: anestesia general. Permite preservar la ventilacin espontnea y la estabilidad hemodinmica. Efectos secundarios: HTA, hipertensin intracraneal, sialorrea, broncodilatacin, laringoespasmo, alucinaciones Dosis: Bolo: Perfusin: 0.5-2 mg/Kg/h. Barbitricos: fenobarbital Acciones farmacolgicas: se han empleado como sedante-hipnticos de lento inicio y larga duracin y sobre todo como anticonvulsionantes en recin nacidos. Efectos secundarios: depresin respiratoria, desplazamiento de bilirrubina unida a protenas plasmticas Dosis: puede administrarse va i.m o i.v diludo lentamente. En nios, la dosis como sedante preoperatorio es de 1-3 mg/Kg. 0.5-2 mg/Kg.

No se aportan datos sobre la dosis en neonatos aunque tampoco se contraindica su utilizacin. Propofol Acciones farmacolgicas: sedante no analgsico que se utiliza tanto para sedaciones conscientes como profundas (dosis hipntica). Se caracteriza porque es un anestsico de accin corta con un inicio de accin rpido. Efectos secundarios: en los lactantes en estado crtico, el uso prolongado de esta droga a dosis altas se ha relacionado con algunas muertes por fallo cardiaco, aunque actualmente se usa con seguridad a dosis bajas en las UCIS. Dosis: Bolo iv (sedacin): 0.5-1 mg/Kg. Bolo iv (anestesia): 3-4 mg/Kg. Perfusin continua: 6-12 mg/Kg/24 h. Hidrato de cloral Acciones farmacolgicas: es un sedante puro sin efectos analgsicos. Suele utilizarse en la sedacin de pruebas diagnsticas en nios menores de 3 aos. Es poco fiable en nios de ms de 3 aos. Efectos secundarios: mal sabor, laringoespasmo si se aspira, irritacin gastrointestinal, excitacin paradjica y delirios. Est contraindicado en nios con cardiopatas, enfermedades hepticas o renales clnicamente significativas. Dosis: mximo 1 g/dosis o 2 g/24h. Oral: 75 mg/Kg. Rectal: 100 mg/Kg. ANESTSICOS TPICOS Producen insensiblidad temporal de los receptores locales del dolor al estmulo doloroso.

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EMLA: Para pieles intactas Es una mezcla de lidocana al 2.5 % y prilocana al 2.5%. Mecanismo de accin: inhibe el flujo inico de la membrana celular. Indicaciones: punciones venosas, vacunas, test de alergia intradrmica, extraccin de moluscos No es til para la puncin del taln. En la puncin lumbar, los resultados son contradictorios. No usar sobre piel daada o mucosas. Administracin: se debe aplicar 0.5-2 g en cura oclusiva una hora preprueba. Efectos secundarios: se han descrito casos aislados de metahemoglobinemia en pacientes con dficit parcial de Glucosa-6PD (cuidado con paracetamol, sulfamidas, fenobarbital). Cloruro de etilo Es un lquido estril, inflamable, que se utiliza como analgsico tpico para procedimientos superficiales. Indicaciones: muy til en venopunciones, incisin, y drenaje de abscesos, artrocentesis y puncin lumbar. Ventajas sobre EMLA: ms rpido, ms barato y ms fcil aplicacin. Desventajas sobre EMLA: poca duracin y poca profundidad de accin. Efectos secundarios: la aplicacin prolongada puede ocasionar congelacin qumica, ulceracin cutnea y poca profundidad de accin. Crema anestsica LAT: Para pieles rotas.

Es una mezcla de lidocana 4%, adrenalina y tetracana 0.5%. Contraindicaciones: no se usa en heridas de ms de 4 cm, partes acras, quemaduras y abrasiones. Dosis: 1.5 ml por cada 10 Kg. Bupivanor Es una mezcla de bupicana 0.48% y noradrenalina 1: 26.000. Tiene una eficacia similar a la anterior. Contraindicaciones: no usar en mucosas, laceraciones mltiples y en zonas acras. Dosis: se instilan 3 ml sobre un apsito de gasa y se aplica sobre la herida durante 20 minutos. ANALGESIA INHALATORIA xido nitroso Acciones farmacolgicas: es un gas con propiedades analgsicas y amnsicas, que produce un estado de sedacin consciente. Indicaciones: Es muy til en Urgencias para la realizacin de procedimientos dolorosos cortos dado sus escasos efectos secundarios y su comienzo de accin y eliminacin rpidos. As se puede usar para suturas, extraccin de cuerpos extraos, punciones, venopuncin, drenaje de abscesos, cura de heridas, reduccin de fracturas, asistencia y cura de quemados. Contraindicaciones: alteracin del nivel de conciencia, hipertensin intracraneal, obstruccin de la va area, sinusitis, asma o neumona, sospecha de neumotrax, leo intestinal y embolismo.

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Administracin: el paciente debe ser colaborador. El equipo consta de una bombona, que contiene gas mezcla de xido nitroso al 50 % y oxgeno al 50%, y una mscara facial para su aplicacin. Se debe comenzar a administrar al menos tres minutos antes de iniciar el procedimiento, a un flujo de 4 litros por minuto. El paciente debe responder siempre a rdenes verbales o a estmulo tctil. Al final del procedimiento, se administrar oxgeno al 100% durante 3 minutos con mascarillas de alta concentracin. Efectos secundarios: euforia, nuseas, vmitos, parestesias (suelen cesar tras la administracin del frmaco). Tiene pocos efectos a nivel respiratorio y cardiocirculatorio. Una complicacin puede ser la hipoxia por la dilucin del oxgeno alveolar por el xido nitroso. Analgesia local Pueden producir analgesia profunda local en muchos procedimientos reduciendo la necesidad de analgesia general. Los anestsicos locales ms usados son la lidocana y la bupivacana. sta ltima, es ms potente que la lidocana pero su efecto comienza a los 30 minutos y dura 240-480 minutos. Cuando se usan con epinefrina, se retrasa su absorcin, se prolonga su accin y disminuye la toxicidad y el sangrado. Dosis mxima: Lidocana: 5 mg/Kg/dosis (7 mg con adrenalina). Bupivacana: 2.5 mg/Kg/dosis (3 mg con adrenalina). MANEJO DEL DOLOR SEGN INTENSIDAD Los AINES y los opiceos tiene un efecto sinrgico como analgsicos.

No se deben combinar dos frmacos del mismo grupo como dos AINES o dos opiceos. Los opiceos, a diferencia de los AINES, no son antipirticos. Por ello son tiles si se pretende conseguir analgesia sin enmascarar la fiebre. La administracin debe ser reloj en mano: la dosis siguiente debe usarse antes de que desaparezca el efecto de la anterior, evitando usar analgsicos a demanda. Dolor leve: va oral o rectal. Componente inflamatorio escaso o ausente (cefalea, dolor post-vacunal o postquirrgico en ciruga menor): paracetamol. Componente inflamatorio elevado (otitis, dolor dental, osteoarticular, celulitis): ibuprofeno y diclofenaco. Dolor moderado: sobre todo va oral. Tambin vas im, rectal e iv. Componente inflamatorio escaso/ ausente (dolor clico, genitourinario, postquirrgico, cefaleas, fracturas...): metamizol o codena. Componente inflamatorio elevado (otitis, dolor dental, osteoarticular, celulitis): Ibuprofeno o diclofenaco Metamizol, paracetamol o codena. Dolor grave: sobre todo va venosa. Componente inflamatorio escaso (dolor clico, oncolgico, cefaleas, procedimientos): Cloruro mrfico/Fentanilo/Tramadol. Metamizol o paracetamol opioide. +

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Ketamina. Componente inflamatorio elevado (quemados, ciruga mayor, oncolgicos, politraumatismos): Antipirtico o AINE de gran potencia analgsica (por ejemplo Ketorolaco en mayores de 3 aos) opioide.
Tabla 3. Manejo del dolor segn distintos procedimientos. Puncin del taln Preferir venopuncin. Sacarosa, contencin, Evitar EMLA. Sacarosa, contencin, EMLA Sacarosa, EMLA, lidocana sc Opiceos sedantes... Preferir ruta iv. Sacarosa, EMLA Sacarosa, lidocana sc, opiceos Sacarosa, contencin Sacarosa, contencin, lubricar sonda Sacarosa, opiceos Sacarosa, EMLA, opiceos.

Sedacin consciente. Indicaciones : 1. Procedimientos no dolorosos. 2. Procedimientos dolorosos (asociada a analgesia en mayores de 12 aos). 3. Ventilacin mecnica. 4. Ansiedad-agitacin. 5. Evitar arrancamiento de sondas, vas, tubos 6. Mantener posicin y evitar cadas. Sedacin profunda. Indicaciones: 1. Procedimientos dolorosos (asociada a analgesia en menores de 12 aos). 2. Ventilacin mecnica con parmetros agresivos. 3. Status asmtico/ status epilptico (asociada a ventilacin mecnica). 4. Control de HIC (asociada a ventilacin mecnica). 5. Control de hipertensin pulmonar (asociada a ventilacin mecnica). SEDACIN EN PROCEDIMIENTOS LOS DISTINTOS

Extraccin venosa/arterial Puncin lumbar/suprapbica Intubacin Inyeccin Tubo de trax Catter umbilical Sonda nasogstrica Aspiracin TET Va central

Tabla 4. Diferenciacin clnica del espectro de sedacin. Sedacin consciente/Ansio lisis Sedacin profunda/Aneste sia general

Procedimiento no doloroso (tcnicas de imagen: ecografas, TAC, RMN): a) Mtodos no farmacolgicos: en nios colaboradores (presencia de padres, chupete, SG 5%, tcnicas de distraccin, explicar el procedimiento). b) Sedacin consciente: hidrato de cloral (3-4 aos); midazolam iv (intranasal si no va iv). c) Sedacin profunda: en procedimientos muy largos o en no colaboradores: propofol; midazolam. Procedimiento asociado a poco dolor y mucha ansiedad (puncin lumbar,

Respuesta verbal Va area Ventilacin espontnea Funcin cardiovascular

Normal o estmulo tctil mnimo. No afectada. No afectada. Mantenida.

Estmulo vigoroso o sin respuesta. Obstruccin posible. Inadecuada. Puede afectarse.

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laringoscopia, suturas, toracocentesis, reduccin de hernias/parafimosis). a) Mtodos no farmacolgicos + anestesia local o tpica. b) Sedacin consciente (xido nitroso o midazolam) + anestesia local o tpica. c) Sedacin profunda (en procedimientos muy largos o en no colaboradores) + anestesia local o tpica. Procedimiento asociado a mucho dolor, mucha ansiedad o ambas cosas (endoscopia, drenaje de abscesos, aspiracin de mdula sea, insercin de vas centrales, reduccin de fracturas, curas de paciente quemado). a) Sedacin profunda: Midazolam y/o propofol. b) Analgesia potente + sedacin profunda: Midazolam y Ketamina; Midazolam y fentanilo. Fentanilo y propofol. c) Aadir anestesia local o tpica. VENTILACIN MECNICA A favor del uso de analgsicos y sedantes: Reduce el nivel de marcadores bioqumicos de estrs; reduce la duracin de la hipoxemia asociada con aspiracin ET. En contra del uso sistemtico de analgsicos o sedantes: Las caractersticas farmacocinticas de los narcticos no son siempre predecibles; si la administracin es prolongada, se puede producir tolerancia o sndrome de abstinencia; el tratamiento de la agitacin puede ser arriesgado si sta es consecuencia de una ventilacin inadecuada o hipoxemia. Antes de valorar la necesidad de sedacin se debe:

1. Verificar la posicin y permeabilidad del TE. 2. Excluir la presencia de aire ectpico o broncoespasmo. 3. Excluir fallos en el respirador o circuito (fugas). 4. Optimizar o corregir la programacin. 5. Si existe posibilidad de dolor intenso, asociar fentanilo.

CONCLUSIONES Los prematuros vulnerables al dolor. son ms

Las medidas no farmacolgicas constituyen el primer escaln teraputico en la mayora de los procedimientos dolorosos de intensidad leve o moderada. Los frmacos ms utilizados y con evidencia de eficacia para el dolor son: paracetamol, ibuprofeno y EMLA para el dolor leve; morfina y fentanilo para el dolor moderado-intenso y midazolam como sedante. Son necesarios ms estudios que investiguen la eficacia y seguridad de los frmacos para la sedoanalgesia.

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