Elena Baranda Manterola (PROMOCIN 2007-2013) REVISIN: Dr.

Ganda, Jefe de Seccin de UVI en el HCU

SNDROME HEMORRGICO
El sndrome hemorrgico agudo es el conjunto de signos y sntomas como consecuencia de la salida de sangre del espacio vascular. En una hemorragia masiva la mortalidad es elevada, en torno al 30-50%, e incluso puede incrementar hasta el 75% en presencia de una coagulopata. Algunas de las causas ms frecuentes son: - Trauma: shock hemorrgico. - Hemorragia gastrointestinal: Ej. Varices esofgicas. - Rotura de aneurisma/ diseccin de aorta. - Obsttricas: Ej. Desprendimiento de placenta. - Intraoperatoria en ciruga mayor: Ej. Trasplante, cardiovascular, oncolgica, etc. CLASIFICACIN DEL SNDROME HEMORRGICO: 1- Segn la forma de presentacin: Aguda o crnica, que depender de la cantidad y rapidez en que se pierde sangre. 2- Segn la localizacin: Externa o interna (cavidad natural exteriorizada o no exteriorizada, o cavidad neoformada): - Cavidad natural no exteriorizada: se acumula sangre en el pericardio, cerebro, pleura, peritoneo: la sangre no tiene salida al exterior del organismo. - Cavidad neoformada: son aquellos espacios que se forman por la presin que ejerce la sangre debido a la hemorragia (hematoma, perforacin del tmpano, sangrado nasal, rectorragia: la sangre tiene salida al exterior del organismo) PROCESO FISIOPATOLGICO DE LA HEMORRAGIA Hemostasia: respuesta local a) Espasmo vascular: rpida vasoconstriccin b) Agregacin plaquetaria: migracin plaquetaria hacia la lesin. c) Formacin del cogulo d) Crecimiento del tejido fibroso e) Retraccin y lisis del cogulo Hemostasia: respuesta sistmica Se activar el sndrome general de adaptacin para la hipovolemia, que se manifiesta con prdidas de sangre superiores a 1.000 ml. Adems de por el volumen de las prdidas, este sndrome est condicionado por factores como: - Edad: se tolera mejor en adultos jvenes - Sexo: en general, mejor adaptacin y recuperacin en mujeres debido a las prdidas fisiolgicas que se producen con la menstruacin. - Velocidad de la prdida de sangre: peor toleradas prdidas bruscas. Respuestas simpticas: - Aumento de la Frecuencia cardiaca (taquicardia). - Vasoconstriccin perifrica, para mantener la tensin arterial y conservar la irrigacin de los rganos vitales como son el corazn, cerebro o rin. Se produce lentificacin en el relleno capilar: si se ejerce presin en la zona distal de los dedos y tarda ms de dos segundos en rellenarse y recuperar el color, quiere decir que hay una vasoconstriccin perifrica y relleno capilar lentificado

- Vaciado de rganos de depsito: bazo e hgado. Cambios hormonales: - Aumento de la ADH para que se retengan lquidos - Aumento de la ACTH (adenocorticotropina) y aldosterona. En el paciente aparecern: sed, oliguria, anuria, insuficiencia renal aguda o crnica, etc. Las complicaciones dentro del sndrome hemorrgico son bastante frecuentes (22%): - Precoces: hipoxia tisular, hipotermia, acidosis (por no poder llevar a cabo un metabolismo aerobio a nivel celular), hipocalcemia, hiperpotasemia, coagulopata (leucopenia, trombopenia), etc. - Tardas: fallo orgnico aislado, complicaciones infecciosas, etc. MECANISMOS DE COMPENSACIN: 1) Hemodinmicos: tratan de compensar los efectos sobre la perfusin celular incrementando la velocidad circulatoria. Si la prdida no es excesiva la vasoconstriccin puede compensar la hipotensin arterial. Son efectos mediados por el sistema nervioso simptico. 2) Respiratorios: el incremento de la frecuencia respiratoria y la broncodilatacin, en menor medida, favorecen el intercambio gaseoso. 3) Autorreposicin de volumen: es el mecanismo ms especfico para reponer el volumen circulante (mediado tambin por el sistema nervioso simptico); comprende: - Autoinfusin: paso de sangre de los rganos de depsito a la circulacin general (bazo, hgado, etc). Puede aportar hasta 500ml. - Paso de lquido al espacio vascular desde el espacio intersticial y desde el intracelular a ste. - Paso de protenas al espacio vascular: sirve para mantener la presin onctica plasmtica (un poco ms tardo). - Incremento en la formacin de hemates (ms a largo plazo): gracias a la actividad de la eritropoyetina (EPO). SNTOMAS Y DIAGNSTICO: - Sntomas locales: son ms llamativos en las hemorragias externas y en las que drenan en cavidades con comunicacin con el exterior. Tambin hay sntomas procedentes de las alteraciones que provocan en el rgano. - Generales: palidez, taquicardia, cansancio y si es ms intensa taquipnea, sudoracin y frialdad. Diagnstico: se efecta por los sntomas, exploracin radiolgica y constatacin exploratoria de anemia, taquicardia e hipotensin, oliguria, etc. TRATAMIENTO DE LAS HEMORRAGIAS: GENERALIDADES - Hemostasia provisional: se consigue creando una presin sobre el vaso lesionado superior a la intravascular, con lo que se cierran las paredes del mismo detenindose la salida de sangre. -Para vasos arteriales de miembros en grades traumatismos o amputaciones, se rodea con un lazo o manguito (torniquete) proximalmente al lugar de sangrado, generando una presin superior a la arterial. Si se precisa mantener el torniquete en espacios prolongados de tiempo debe retirarse cada 10 minutos durante unos minutos, para evitar un cuadro de shock por lesiones isqumicas y de reperfusin.

-Para el cuello hay que hacer compresin directa con los dedos o con algn objeto apropiado (compresa de gasa) -En cavidades hay que incluir compresas o gasas para generar presin. Tambin existen sondas con un baln inflable cerca de su inicio y que al insuflarle genera una presin sobre las estructuras que estn sangrando. Por ejemplo, la sonda de Sengstaken Blakemore es utilizada en el sangrado del esfago. - Hemostasia definitiva: se acta directamente sobre el vaso, ligndolo si es de mediano tamao o mediante electrocoagulacin en las pequeas. Si la ligadura supone privar de circulacin a una zona que no puede vascularizarse por circulacin colateral, entonces se intentar suturar el vaso para restaurar la circulacin; si no es posible, habr que amputar la zona que quedara sin aporte sanguneo. En estructuras digestivas sangrantes se puede proceder a la inyeccin de sustancias vasoconstrictoras o esclerosantes accediendo a la zona lesionada mediante endoscopia. Ante una hemorragia masiva es fundamental poner en marcha un trabajo en equipo coordinado, rpido y multidisciplinar. El abordaje teraputico debe incluir: 1. Reconocimiento precoz. 2. Resucitacin inicial y prevencin del sangrado adicional: a) Normalizar y mantener la volemia: a travs de sustitutos plasmticos, hemoderivados, etc, con el objetivo de mantener la TAS en 80-100 mmHg. Otro punto muy importante es reestablecer la normotermia, mediante calentamiento activo o sistemas de calentamiento e infusin rpida. La reanimacin inicial o precoz se realiza en presencia de sangrado activo no controlado; la transfusin precoz est indicada en situaciones como: prdidas >30% de la volemia, ancianos, comorbilidad, etc y se ha visto que disminuye los efectos deletreos de dicha reanimacin. b) Restaurar la homeostasis c) Manejo de la hemorragia y posible coagulopata. Algunas de las causas ms frecuentes que pueden derivar en una coagulopata son: - Componente dilucional. - Disfuncin plaquetaria: por anemia, acidosis, hipotermia, etc. - Hipotermia: moderada (disminuye agregacin y adhesin) o severa (menor produccin o activacin de factores, incremento de fibrinolisis). - Acidosis: desencadenada por metabolismo anaerobio. - Hiperfibrinolisis. - Anemia y alteraciones metablicas: disminucin del hematocrito, hipocalcemia. - Coagulopata de consumo (CID). 3. Diagnstico: aqu se puede incluir la toma precoz de muestras sanguneas para determinacin de grupo y Rh, analtica basal con control de lactato y equilibrio cido-base, pruebas complementarias (TAC, Eco-fast). Puede ser de gran ayuda analizar el mecanismo causal de la hemorragia y clasificarla segn la ATLS (Advanced Trauma Life Support): ver tabla en anexo.

4. Control precoz de la hemorragia: a) Tcnicas quirrgicas: ciruga de control de daos en politrauma, valorar posible ayuda del cirujano vascular,etc. b) Estrategias intraoperatorias: hemostasia quirrgica ligadura de vasos, electrocoagulacin. c) Tcnicas especiales: emobolizacin mediante angiografa. d) Agentes hemostticos: colgeno, celulosa, cola de fibrina, antifibrinolticos (c. Tranexmico), d- DAVP (acetato de desmopresina), rFVIIa (el denominado agente hemosttico universal). 5. Monitorizacin de la hemostasia: valorar hemograma, TP, TTPa, dmero-D, fibringeno, PDF, etc. 6. Aspectos adicionales: vigilar la aparicin de complicaciones (edemas, dao por reperfusin), profilaxis antibitica, y por ltimo profilaxis de TVP lo antes posible.