Mtodos de cribado prenatal

Dra. Raquel Salvador Vela MIR 3 Anlisis Clnicos

CRIBADO PRENATAL DE CROMOSOMOPATAS

La Incidencia de las alteraciones cromosmicas es de un 4-5% de todas las gestaciones, siendo responsable de una alta letalidad embrionaria y fetal. Constituyen el 1-2% de todos los defectos congnitos. Son de dos tipos: autosmicas (alteraciones numricas y estructurales) y sexuales. Se diagnostican mediante mtodos invasivos.

ALTERACIONES CROMOSMICAS

ALTERACIONES DE LOS AUTOSOMAS: ALTERACIONES NUMRICAS: Sndrome de Down (Trisoma 21). Incidencia 1/6501/700 nacidos vivos. Sndrome de Edward (Trisoma 18). 1/6.000. Sndrome de Patau (Trisoma 13). 1/10.000. ALTERACIONES ESTRUCTURALES: Sndrome de Lejeune o del Maullido del gato: 46 (5p-) 1/50.000 Sndrome de Wolf- Hirschhorn: 46 (4p-) 1/50.000

TRIPLOIDA (69,XXX) (69,XXY) (69,XYY)

ALTERACIONES CROMOSMICAS

ALTERACIONES DE LOS CROMOSOMAS SEXUALES: Sndrome de Klinefelter (47,XXY). 1/1.000 Sndrome de Turner (45,X). 1/5.000-1/10.000 Mujeres XXX. 1/1.000 Sndrome de Jakob ( Hombres XYY). 1/1.000 Sndrome del X Frgil. 1/ 2.000

CRIBADO PRENATAL DE CROMOSOMOPATAS. PRINCIPIOS BSICOS

El Screening o cribado se define como la aplicacin sistemtica de una prueba para identificar a sujetos con un riesgo elevado de sufrir un desorden especfico, con el objetivo ltimo de iniciar una investigacin ms exhaustiva o emprender una accin preventiva directa.

CRIBADO PRENATAL DE CROMOSOMOPATAS

que se usa para describir las pruebas de cribado llevadas a cabo para identificar, entre la poblacin general de gestantes aparentemente sanas, aquellas que tienen mayor riesgo de que el feto porte una cromosomopata, que podra ser reconocida mediante una prueba diagnstica.

Cribado Prenatal de Cromosomopatas es el trmino

EVOLUCIN DE LOS PROGRAMAS DE CRIBADO PRENATAL DE ANEUPLOIDAS

1933: Se describe la asociacin entre edad materna y el riesgo de anomalas cromosmicas (trisomas) 1968: Seleccin de las gestantes con mayor riesgo de cromosomopatas en funcin de la edad materna. Si es >35 aos se les aconseja someterse a pruebas diagnsticas. 1983:Programa de cribado: Alfa feto-protena (AFP) en suero materno y la edad materna para calcular el riesgo de Sndrome de Down. 1987: Asocian AFP, Gonadotropina corinica humana (BHCG) y Estriol no conjugado (uE3) junto con la edad materna.

EVOLUCIN DE LOS PROGRAMAS DE CRIBADO PRENATAL DE ANEUPLOIDAS

1985-1990: Se introduce el cribado ecogrfico de cromosomopatas mediante la medida de pliegue nucal, que se observa entre las semanas 10-13 de gestacin. 1991: Demostracin de que niveles bajos de Protena Plasmtica asociada Embarazo (PAPP-A) determinados antes de las 14 semanas de EG, se asocian a Sind. Down. 1992: Utilizacin conjunta de PAPP-A, BHCG libre, SN y edad materna, como cribado de Sind. Down en primer trimestre de la gestacin.

Diagnstico Gentico Prenatal y Asesoramiento Gentico. (21 de Junio de 1990)

Estados Miembros sobre Screening Gentico Prenatal,

CONSEJO DE EUROPA.No.R

(90) 13 Ministros a los

Respeto por la vida y la dignidad humanas. Considerando que el uso de estos procedimientos debe ser regido por principios ticos,mdicos,legales y sociales a fin de prevenir cualquier abuso. El Diagnstico y el Screening Genticos deben estar siempre acompaados por un asesoramiento gentico, que en Ningn caso debe tener un Carcter directivo.

CONSEJO DE EUROPA

Los procedimientos de Laboratorio deben realizarse en instituciones cualificadas. Libre Consentimiento Informado de la persona en cuestin. Toda informacin de carcter personal, debe mantenerse en secreto.

CONCEPTO DE MARCADOR
Es un indicador relativamente especfico, aunque no diagnstico, de una determinada anomala, que permite individualizar el riesgo.

TIPOS DE MARCADORES

EPIDEMIOLGICOS (edad materna, antecedentes) ECOGRFICOS de primer y segundo trimestre. BIOQUMICOS de primer y segundo trimestre.

ESTANDARIZACIN DE LOS VALORES DE LOS MARCADORES BIOQUMICOS Y ECOGRFICOS

Para que su DISTRIBUCIN sea GAUSSIANA (es decir, que adopte la forma de la curva de Gauss o de la distribucin normal), deben transformarse a MLTIPLOS DE LA MEDIANA (MoM) Disponer de las medianas de cada marcador, en una muestra suficientemente amplia de gestantes NO portadoras de fetos aneuploides, para cada momento de la gestacin en el que habitualmente se determinan.

ESTANDARIZACIN DE LOS VALORES DE LOS MARCADORES BIOQUMICOS Y ECOGRFICOS

Cada laboratorio debe calcular sus propias medianas, para cada semana de gestacin, para cada marcador y para la poblacin que habitualmente atiende (para evitar diferencias metodolgicas o poblacionales). Se lleva a cabo en el laboratorio la actualizacin peridica de las medianas. Los valores se obtienen en gestaciones con FETO NICO.

ESTANDARIZACIN DE LOS VALORES DE LOS MARCADORES BIOQUMICOS Y ECOGRFICOS Los MoM de cada marcador se calculan dividiendo el valor individual del marcador por el valor de la mediana poblacional para la edad gestacional expresada en das. La VERIFICACIN ECOGRFICA de la EDAD GESTACIONAL se considera IMPRESCINDIBLE. Se utilizan modelos estadsticos para el clculo de riesgo.

Marcador Ecogrfico del primer trimestre SONOLUSCENCIA O TRANSLUCENCIA NUCAL

Cmulo fisiolgico y transitorio de lquido en la regin de la nuca fetal.

SONOLUSCENCIA O TRANSLUCENCIA NUCAL

Se asocia a malformaciones estructurales: Alteraciones cardacas. Alteraciones esquelticas. Se asocia a complicaciones perinatales: Aumenta el riesgo de muerte fetal intrauterina. Aumenta el riesgo de mortalidad perinatal.

SONOLUSCENCIA O TRANSLUCENCIA NUCAL No hay correlacin entre la edad materna y los valores de Sonoluscencia nucal (SN) No hay relacin entre SN y otros marcadores bioqumicos y ecogrficos. La SN en el primer trimestre no debe utilizarse como test nico de cribado, pese a su alta sensibilidad, tienen un alto porcentaje de falsos positivos.

SONOLUSCENCIA O TRANSLUCENCIA NUCAL

Distribucin Gaussiana de los valores obtenidos en la medicin del grosor de la Translucencia nucal en embarazos con fetos afectos y no afectos de Sind. Down durante las semanas 10 a 14 de gestacin.(DR:Ratio de deteccin; FPR: Ratio de Falsos Positivos)

MARCADORES BIOQUMICOS

Sustancias de origen fetal, placentario o fetoplacentario. Sus concentraciones en suero materno se modifican sustancialmente en presencia de determinadas anomalas cromosmicas o de algunos defectos estructurales fetales (defectos abiertos del tubo neural o de la pared abdominal)

MARCADORES BIOQUMICOS

Es imprescindible un estricto control de las determinaciones bioqumicas, junto con una rigurosa monitorizacin de los resultados del programa, efectundose la correccin de la medianas si se observan desviaciones. BHCG-Libre (Gonadotropina corinica humana) PAPP-A (Protena plasmtica asociada al embarazo) AFP (Alfa-fetoprotena) ESTRIOL no conjugado. INHIBINA A.

BHCG- Libre (GONADOTROPINA CORINICA HUMANA)

Protena sintetizada en el trofoblasto (la fraccin Beta se sintetiza en el sincitiotrofoblasto) Mantiene el cuerpo lteo durante las primeras semanas de embarazo. En el primer trimestre de gestacin:

Aumento de la mediana de MoM en trisoma 21. Disminucin de la mediana de MoM en trisoma 18. Disminucin de la mediana de MoM en trisoma 13.

Sensibilidad del 60% en Sind. Down. Falsos positivos del 6,7%

BHCG-Libre

Distribucin Gaussiana de los valores obtenidos en la medicin de la BHCG Libre en embarazos con fetos afectos y no afectos de Sind. Down durante las semanas 10 a 14 de gestacin. (DR:Ratio de Deteccin; FPR: Ratio de Falsos Positivos)

PROTENA PLASMTICA ASOCIADA AL EMBARAZO (PAPP-A)

Glicoprotena sintetizada por el trofoblasto placentario. Se detecta en sangre materna a los 28 das de la concepcin. Disminuye PAPP-A: Aborto espontneo. Embarazo Ectpico. Aneuploidas: Disminucin significativa entre 6-13 semanas en todas las cromosomopatas. No vara en el 2 trimestre. Asociado a edad materna. Sensibilidad= 40-50% Falsos Positivos= 5%

PAPP-A

0,1

0,2

0,5

4 5

10

PAPP-A (MoM)

Distribucin Gaussiana de los valores obtenidos en la medicin de la PAPP-A en embarazos con fetos afectos y no afectos de Sind. Down durante las semanas 10 a 14 de gestacin. (DR: Ratio de Deteccin; FPR: Ratio de Falsos Positivos)

MARCADORES BIOQUMICOS

AFP ( Alfa-fetoprotena de origen fetal): Disminuye en presencia de Trisoma 21. til en el 2 trimestre. ESTRIOL NO CONJUGADO (uE3) (origen fetoplacentario): Disminuye en Trisoma 21. til en el 2 trimestre. INHIBINA A (origen placentario Citotrofoblasto): Aumenta en presencia de Trisoma 21 en el 2 trimestre (semanas 14-16)

FACTORES DE CORRECCIN DE LOS MARCADORES BIOQUMICOS

Peso. Raza. Consumo de tabaco. Diabetes insulindependiente. Otros factores de correccin: Metrorragias. Paridad de la gestante. Tcnicas de reproduccin asistida. Sexo fetal.

ESTRATEGIAS DE SCREENING

EN EL PRIMER TRIMESTRE. 11-13 semanas (10-14) Screening ecogrfico: edad+ sonoluscencia nucal. Screening combinado en primer trimestre: edad+BHCG + PAPP-A+ sonoluscencia nucal. 2.-SCREENING EN EL SEGUNDO TRIMESTRE. 15-18 semanas. Doble test bioqumico: AFP+BHCG Triple test bioqumico: AFP+BHCG+E3 Test cudruple bioqumico: AFP + BHCG + E3 + Inhibina A

1.-SCREENING

ESTRATEGIAS DE SCREENING

3.-TEST EN LOS DOS TRIMESTRES: Test integrados: -SN + PAPP-A + BHCG en el 1er trimestre Ms Test cudruple en el 2 trimestre. Test serolgico integrado: Potencialmente el mejor cuando la SN no es utilizable. -PAPP-A + BHCG en el 1er trimestre Ms Test cudruple en el 2 trimestre.

ESTRATEGIAS DE SCREENING

Test de eleccin sera aquel capaz de proporcionar: Tasa de deteccin de al menos el 60% Tasa de falsos positivos menor del 5% 4 test cumplen estos requisitos: Test combinado del 1er trimestre. Test cudruple. Test integrado. Test serolgico integrado.

SCREENING COMBINADO EN PRIMER TRIMESTRE

Es el que ofrece mayores ventajas. Entre la 10-14 semana. Edad materna + BHCG + PAPP-A + SN. Buena sensibilidad (70% - 90%) Tasa de falsos positivos 5% Menor coste que el screening integrado.

SCREENING COMBINADO EN PRIMER TRIMESTRE

Determinacin precoz del nivel de riesgo. Permite anticipar las actitudes diagnsticas y propuestas terapeticas. Menor repercusin psicolgica y morbilidad materna en caso de IVE. Permite la aplicacin de tcnicas invasivas ms precoces que la amniocentesis, como la biopsia corial.

SCREENING COMBINADO EN PRIMER TRIMESTRE

Estudio ecogrfico, determinacin de la edad gestacional, medicin de la CRL. Determinacin en el laboratorio de los marcadores bioqumicos en sangre materna (PAPP-A y BHCG) Elaboracin de informe con clculo de riesgo. Se utilizan modelos estadsticos para realizar dicho clculo. Envo de las pacientes con Screening positivo a la Consulta de Gentica .

PROTOCOLO

1.- Determinacin en un solo paso (OSCAR: One-step for clinical assesment of risk). Evaluacin simultnea de los marcadores bioqumicos y ecogrficos (11-14 semanas) 2.- Secuencial:-determinaciones bioqumicas en la semana 9-11. -ecografa entre las semanas 12-14.

PROTOCOLO DE CRIBADO DEL PRIMER TRIMESTRE (I)

Paciente gestante remitida por Atencin Primaria en el primer trimestre de gestacin Consulta de Obstetricia. Estimacin de EG (segn FUR) Citacin en Unidad de Ecografa (S. Obstetricia y Ginecologa) y Consulta de Screening Prenatal (S. Anlisis Clnicos) Realizacin de Ecografa

PROTOCOLO DE CRIBADO DEL PRIMER TRIMESTRE (II)

Realizacin de Ecografa
Si EG menor de 10 semanas. Nueva cita para ecografa Si EG mayor de 14 semanas, STOP programa de cribado

Si EG entre 10-14 semanas, envo a consulta de Screening con informe que incluye CRL y medida de sonoluscencia nucal. En consulta de Screening: Informacin a la paciente sobre el programa, objetivos y limitaciones Paciente decide NO someterse al programa. STOP Paciente decide SI someterse al programa

PROTOCOLO DE CRIBADO DEL PRIMER TRIMESTRE (III)

Paciente decide SI someterse al programa Extraccin de sangre y realizacin de determinaciones de marcadores bioqumicos Evaluacin de datos mediante Aplicacin Informtica: edad materna, marcadores bioqumicos, EG, SN. Estimacin de riesgo y elaboracin de informe (respuesta en 24 horas)

Riesgo cromosomopatas bajo menor 1/270

Riesgo cromosomopatas alto mayor 1/270

PROTOCOLO DE CRIBADO DEL PRIMER TRIMESTRE (IV)

Riesgo bajo Paciente >35 aos. Cita en consulta de Gentica Paciente <35 aos. Envo de informe a domicilio. Riesgo alto Cualquier edad de la paciente. Contacto telefnico (tiempo mximo 3 das) Entrega en persona del informe. Consulta de Gentica

Decisin paciente tras Consejo Gentico

STOP

Prueba diagnstica(biopsia corial/amniocentesis segn EG) Documento de Consentimiento y/o Renuncia informado

ESQUEMA DE FUNCIONAMIENTO DEL PROGRAMA DE CRIBADO

El laboratorio realiza el seguimiento de los casos: Resultado de Cariotipos. Partes Paritorios. Listados codificados por GRD. Se lleva tambin a cabo en el laboratorio la actualizacin peridica de la Medianas de las determinaciones bioqumicas segn vara la poblacin asistida.

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIN