LAPORAN KASUS SPONDILITIS TB

Disusun oleh: Nurul Wahida bt Hamdan 030.08.301

Pembimbing: Dr. Ananda Setiabudi, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF Periode 6 Mei 2013 8 Juni 2013 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA
0

KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur saya sampaikan kepada Allah yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat kasih sayang, kenikmatan, dan kemudahan yang begitu besar sehingga saya dapat menyelesaikan kasus dengan judul Spondilitis TB. Penulisan makalah kasus ini dibuat dengan tujuan untuk memenuhi salah satu tugas kepaniteraan bagian NEURO di RSUD Budhi Asih, Periode 6 Mei 2013 8 Juni 2013. Penulis menyadari dengan adanya bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak sehingga referat ini dapat terselesaikan. Penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar besarnya kepada dr. Ananda Setiabudi SpS selaku pembimbing yang telah membantu dan memberikan bimbingan dalam penyusunan referat ini, dan kepada semua pihak yang turut serta membantu penyusunan kasus ini. Akhir kata dengan segala kekurangan yang penulis miliki, segala saran dan kritik yang bersifat membangun akan penulis terima untuk perbaikan selanjutnya. Semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang mempergunakan terutama untuk proses kemajuan pendidikan selanjutnya.

Jakarta, 24 Mei 2013

Nurul Wahida bt Hamdan

DAFTAR ISI

Kata pengantar

Daftar isi ...............2 BAB I Pendahuluan..............3 BAB II Laporan Kasus..............5 BAB III Analisis Kasus.............14 BAB IV Tinjauan Pustaka 16 DAFTAR PUSTAKA.............24

BAB I PENDAHULUAN Spondilitis tuberkulosa atau tuberkulosis spinal yang dikenal pula dengan nama Potts disease of the spine atau tuberculous vertebral osteomyelitis merupakan suatu penyakit yang banyak terjadi di seluruh dunia. Terhitung kurang lebih 3 juta kematian terjadi setiap tahunnya dikarenakan penyakit ini. Penyakit ini pertama kali dideskripsikan oleh Percival Pott pada tahun 1779 yang menemukan adanya hubungan antara kelemahan alat gerak bawah dengan kurvatura tulang belakang, tetapi hal tersebut tidak dihubungkan dengan basil tuberkulosa hingga ditemukannya basil tersebut oleh Koch tahun 1882, sehingga etiologi untuk kejadian tersebut menjadi jelas. Di waktu yang lampau, spondilitis tuberkulosa merupakan istilah yang dipergunakan untuk penyakit pada masa anak-anak, yang terutama berusia 3 5 tahun. Saat ini dengan adanya perbaikan pelayanan kesehatan, maka insidensi usia ini mengalami perubahan sehingga golongan umur dewasa menjadi lebih sering terkena dibandingkan anak-anak. Terapi konservatif yang diberikan pada pasien tuberkulosa tulang belakang sebenarnya memberikan hasil yang baik, namun pada kasus kasus tertentu diperlukan tindakan operatif serta tindakan rehabilitasi yang harus dilakukandengan baik sebelum ataupun setelah penderita menjalani tindakan operatif. Insidensi spondilitis tuberkulosa bervariasi di seluruh dunia dan biasanya berhubungan dengan kualitas fasilitas pelayanan kesehatan masyarakat yang tersedia serta kondisi sosial di negara tersebut. Saat ini spondilitis tuberkulosa merupakan sumber morbiditas dan mortalitas utama pada negara yang belum dan sedang berkembang, terutama di Asia, dimana malnutrisi dan kepadatan penduduk masih menjadi merupakan masalah utama. Pada negara-negara yang sudah berkembang atau maju insidensi ini mengalami penurunan secara dramatis dalam kurun waktu 30 tahun terakhir. Perlu dicermati bahwa di Amerika dan Inggris insidensi penyakit ini mengalami peningkatan pada populasi imigran, tunawisma lanjut usia dan pada orang dengan tahap lanjut infeksi HIV (Medical Research Council TB and Chest Diseases Unit). Pada kasus-kasus pasien dengan tuberkulosa, keterlibatan tulang dan sendi terjadi pada kurang lebih 10% kasus. Walaupun setiap tulang atau sendi dapat terkena, akan tetapi tulang
3

yang mempunyai fungsi untuk menahan beban (weight bearing) dan mempunyai pergerakan yang cukup besar lebih sering terkena dibandingkan dengan bagian yang lain. Dari seluruh kasus tersebut, tulang belakang merupakan tempat yang paling sering terkena tuberkulosa tulang (kurang lebih 50% kasus), diikuti kemudian oleh tulang panggul, lutut dan tulang-tulang lain di kaki, sedangkan tulang di lengan dan tangan jarang terkena. Area torako-lumbal terutama torakal bagian bawah (umumnya T 10) dan lumbal bagian atas merupakan tempat yang paling sering terlibat karena pada area ini pergerakan dan tekanan dari weight bearing mencapai maksimum, lalu dikuti dengan area servikal dan sakral. Defisit neurologis muncul pada 10-47% kasus pasien dengan spondilitis tuberkulosa. Di negara yang sedang berkembang penyakit ini merupakan penyebab paling sering untuk kondisi paraplegia non traumatik. Insidensi paraplegia, terjadi lebih tinggi pada orang dewasa dibandingkan dengan anakanak. Hal ini berhubungan dengan insidensi usia terjadinya infeksi tuberkulosa pada tulang belakang, kecuali pada dekade pertama dimana sangat jarang ditemukan keadaan ini.

BAB II LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN Nama Umur Pekerjaan Alamat : Ny PR :29 tahun :: Jl. Sawah Barat Dalam II No 8 RT/RW 01/06, Pondok Bambu, Duren Sawit Status Agama Bangsa : Menikah : Islam : Indonesia

No rekam medis : 87 43 15 Tanggal masuk RS : 16 Mei 2013

ANAMNESIS Keluhan utama

: Autoanamnesis : Nyeri pinggang sejak 2 bulan SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang 2 bulan SMRS. Nyeri dirasakan seperti ada bagian yang tertarik, sehingga pasien menjadi sulit untuk bergerak, duduk, bungkuk dan tidak bias berjalan. Nyeri mulai dirasakan menjalar ke kaki kiri. Pasien juga mengeluh terdapat benjolan seperti bisul di bagian pinggang sebelah kanan 1 tahun, sebelumnya pernah keluar cairan berwarna abu- abu, berbau dan nyeri bila dipegang. Pasien menyangkal adanya batuk lama, pengobatan lama, pusing dan muntah. Seminggu SMRS pasien mengalami demam tinggi dan diobati dengan obat penurun panas. 4 bulan yang lalu pasien merasakan keluhan semakin berat. Penurunan berat badan (+), nafsu makan menurun (+).

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi (-), tidak diketahui pasien dan keluarga Riwayat DM (-) TB/ pengobatan 6 bulan (-) Riwayat Sakit jantung (-) Riwayat Stroke(-) Riwayat Trauma kepala (-) Riw menstruasi normal

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat hipertensi (-) Riwayat DM (-) Riwayat Sakit jantung (-) Riwayat stroke (-)

Riwayat Kebiasaan Riwayat merokok (-) Olahraga jarang

PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALIS Keadaan umum Kesadaran Sikap Kooperatif Tanda Vital : Tampak Sakit Sedang : Kompos mentis : Kooperatif : Tekanan Darah Nadi Suhu Pernapasan.
6

: 120/90 mmhg : 80 x /menit : 36.4 derajat celcius : 20 x/menit.

Kepala Mata Hidung Telinga

: Normocephali, rambut hitam distribusi merata : Conjungtiva anemis -/-Sklera ikterik -/: Tidak tampak secret, tidak tampak deviasi septum. : NormotiaSerumen +/+ , Membran timpati tidak tampak pada kedua telinga

Mulut

: Bibir Tampak kering, tidak pucat, tidak sianosis, oral hygine baik.

Leher Thorax

: Tidak ada pembesaran KGB dan Kelenjar thyroid : Jantung : IC tidak terlihat IC teraba di ICS V 3cm lateral LMCS Batas jantung kiri 1 cm lateral LMCS S1/S2 Reguler , murmur - , gallop Paru : Pergerakan nafas simetris saat bernafas Vocal Fremitus simetris Sonor pada kedua lapang paru SN vesikular +/+ rh -/- wh -/-

Abdomen Ektremitas

: Datar, Supel , NT - , BU + (3 x permenit) : Hangat pada keempat ekstremitas Tidak didapatkan edema pada keempat ektremitas

STATUS NEUROLOGIS Kesadaran GCS : Compos mentis : E4 M6 V5 = 15

Saraf cranial :
7

NI N II

: tidak dilakukan : visus tidak dilakukan , pupil isokor diameter 3 mm RCL +/+, RCTL +/+

N III, IV, VI : Nistagmus (-) NV : Motorik Sensorik : deviasi rahang (-) : Cabang 1(ophtalmikus) : normal Cabang 2 (maxilla) Cabang 3 (mandibula) N VII : Motorik : normal :normal

: lagoftalmus -/-, sulkus nasolabialis simetris

Sensorik N VIII

: gangguan pengecapan baik

: Ketajaman pendengaran dalam batas normal

N IX dan N X : Refleks batuk dan muntah tidak dilakukan N XI N XII : M. Sternocleidomastoideus & M. Trapezius dalam batas normal : Lidah :besarnya normal, normotrofi, tidak berkerut, deviasi(-) , tremor (-), fasikulasi (-)

I.

SISTEM MOTORIK Kanan Kiri Keterangan

Ekstremitas atas -Kekuatan -Tonus -Gerakan involunter Ekstremitas bawah -Kekuatan -Tonus -Gerakan involunter Normal Normal Normal Melemah Normal Normal Kesan : -paraparese kaki kiri Normal Normal Normal Normal Normal Normal kesan : normal

II.

SISTEM SENSORIK Kanan Kiri (+) (+) (+) (+) Keterangan Normal Normal Normal Normal

Raba Nyeri Suhu Propioseptif

(+) (+) (+) (+)

III.

REFLEKS Kanan Kiri Keterangan

Fisiologis -Biceps -Triceps - Patella - Archilles Patologis -Babinsky -Chaddock (-) (-) (-) (-) Normal Normal (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) Normal Normal Normal Normal

IV.

RANGSANG MENINGEAL Kanan Kiri (+) 60 nyeri (+) <135 nyeri (+) (+) (-) (-) (-)

- Lasegue - Kernig - Patrick - Contrapatrick - Kaku kuduk - Brudzinky I - Brudzinky II

(-) (-) (+) (+) (-) (-) (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1) Pemeriksaan laboratorium Hasil Hematologi Leukosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit LED Kimia klinik (Hati) SGOT SGPT 22 9 <27 <34 Normal Normal 5,3 11,0 33 395 18 3,6-11 ribu/uL 11,7-15,5 g/dL 35-47 % 150-440 ribu/uL 0-20 mm/jam Normal Menurun Menurun Normal Normal Nilai normal

Metabolism karbohidrat GDS Kimia darah (Ginjal) Ureum Kreatinin 10 0,80 13-43 mg/dL < 1,1 mg/dL Meningkat Normal 72 <110 mg/dL Normal

10

Elektrolit Kalsium 8,9 8,4-10,2 mmol/L Normal

Kesan : Hasil masih dalam batas normal 2) Foto thorax kesan : normal 3) Foto lumbosakral didapatkan gambaran kompresi corpus vetebra L5, suspek HNP L4-5, L5-S1 dan dianjurkan untuk melakukan MRI.

11

RESUME Seorang wanita, 29 tahun datang ke poli dengan keluhan nyeri pinggang sejak 2 bulan SMRS. Nyeri dirasakan seperti ada bagian yang tertarik, sehingga pasien menjadi sulit untuk bergerak, duduk, bungkuk dan tidak bisa berjalan. Nyeri mulai dirasakan menjalar ke kaki kiri. Pasien juga mengeluh terdapat benjolan seperti bisul di bagian pinggang sebelah kanan 1 tahun, sebelumnya pernah keluar cairan berwarna abu- abu, berbau dan nyeri bila dipegang.menyangkal adanya batuk lama, pengobatan lama, pusing, muntah. Seminggu SMRS pasien mengalami demam tinggi dan diobati dengan obat penurun panas. 4 bulan yang lalu pasien merasakan keluhan semakin berat. Penurunan berat badan (+), nafsu makan menurun (+). Pada pemeriksaan rangsang meningeal didapatkan tanda laseque dan kerniq positif pada tungkai sebelah kiri. Tanda patrick dan contrapatrick positif kedua- duanya. Dari pemeriksaan fisik untuk status generalis didapatkan dalam batas normal. Pemeriksaan status neurologis didapatkan kesan pada pemeriksaan motorik paraparese extremitas kiri. Pada pemeriksaan penunjang, untuk hasil laboratorium hemoglobin 11g/dL, hematokrit 33%, ureum 10 mg/dl. Pada foto lumbosakral didapatkan gambaran kompresi corpus vetebra L5, suspek HNP L4-5, L5-S1 dan dianjurkan untuk melakukan MRI. DIAGNOSIS DIAGNOSIS KLINIS : Paraparese extremitas bawah kiri HNP L4-5, L5-S1 DIAGNOSIS TOPIS DIAGNOSIS ETIOLOGI : Kompresi corpus vertebra L5 : Spondilitis TB

DIAGNOSIS PATOLOGIS : Infeksi

DIAGNOSIS BANDING Tumor vertebra HNP SOL medulla spinalis

12

PEMERIKSAAN ANJURAN Rencana fisioterapi Rencana pemeriksaan kultur BTA Rencana MRI torakal Bone scanning PENATALAKSANAAN IVFD Asering / 12 jam Strepomicyn 1xsyr Metilprednisolon tab 1x1 Ranitidin tab 2x1 PROGNOSIS Ad vitam Ad sanasionam Ad fungsionam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

13

BAB III ANALISA KASUS

Pasien dengan keluhan lemah pada tungkai sisi kiri dapat mengarah pada kasus infeksi, kongenital, neoplasma, trauma maupun kelainan degeneratif di daerah tulang belakang. Dari anamnesis didapatkan data bahwa tungkai sisi kiri lemah mulai timbul 2 bulan SMRS, sehingga kemungkinan kelainan kongenital dapat disingkirkan. Usia penderita yang baru 29 tahun dapat menyingkirkan kemungkinan kelainan degeneratif karena usia. Nyeri pada tulang belakang dapat berasal dari suatu keganasan pada tulang belakang maupun infeksi spesifik seperti tuberkulosis. Nyeri yang timbul pada pasien ini bersifat hilang timbul. Sifat nyeri ini lebih mengarah pada tuberkulosis. Pada tumor tulang yang sangat jarang terjadi, nyeri bersifat difus dan terus-menerus. Oleh karena itu, kemungkinan suatu keganasan dapat disingkirkan. Pasien juga mengeluh terdapat benjolan seperti bisul di bagian pinggang sebelah kanan 1 tahun, sebelumnya pernah keluar cairan berwarna abu- abu, berbau dan nyeri bila dipegang. Ini dapat mengarah pada kasus infeksi. Dari hasil anamnesis didapat data berupa nyeri pinggang yang disertai seperti ada bagian yang tertarik, lama kelamaan penderita mengalami kesulitan berjalan. Dari pemeriksaan neurologi, didapatkan tanda laseque positif yang menandakan adanya tanda isialgia dan iritasi pleksus lumbosakral dan kerniq positif pada extremitas bawah kiri, ini menandakan kemungkinan HNP- lumbal yang dapat unilateral. Hasil pemeriksaan penunjang yaitu jumlah leukosit 5.300 /mm3, serta rontgen lumbosakral didapatkan gambaran kompresi corpus vetebra L5, suspek HNP L4-5, L5-S1 dan dianjurkan untuk melakukan MRI. Dari data-data di atas, diagnosis kerja spondilitis TB dapat ditegakkan. Timbulnya paraplegia menandakan adanya suatu proses pada medula spinalis penderita setinggi L3. Pada kasus-kasus spondilitis TB seringkali ditemukan gejala ini terutama pada keadaan lanjut. Data-data ini mengarah pada suatu spondilitis tuberkulosis.
14

Terapi pada penyakit spondilitis tuberkulosis adalah terapi konservatif dan terapi pembedahan. Terapi konservatif bertujuan untuk memperbaiki keadaan umum dan eliminasi kuman penyebab dengan kombinasi antibiotik. Terapi konservatif juga bertujuan untuk mempersiapkan pasien yang akan dilakukan tindakan bedah. Prosedur pembedahan yang dilakukan adalah bedah kostotransversektomi berupa debridement dan penggantian corpus vertebra yang rusak dengan tulang spongiosa atau kortikospongiosa. Teknik lainnya adalah posterokostotransversektomi, yaitu sama seperti di atas namun dilakukan dari posterior. Operasi pembedahan sebaiknya dilakukan 3 minggu setelah pemberian obat-obat antituberkulosis (OAT). Tujuan tindakan ini adalah untuk mencegah penyebaran atau diseminasi penyakit bila operasi dilakukan sebelum pemberian OAT. OAT dilanjutkan setelah pembedahan sampai 6 bulan sesuai dengan pedoman dari WHO dan dapat ditambah sesuai dengan keadaan penyakit pasien.

15

BAB IV TINJAUAN PUSTAKA PENDAHULUAN

Tuberkulosis tulang belakang atau dikenal juga dengan spondilitis tuberkulosa merupakan peradangan granulomatosa yang bersifat kronik destruktif oleh mikobakterium tuberkulosa. Tuberkulosis tulang belakang selalu merupakan infeksi sekunder dari fokus di tempat lain dalam tubuh. Percivall Pott (1793) yang pertama kali menulis tentang penyakit ini dan menyatakan bahwa terdapat hubungan antara penyakit ini dengan deformitas tulang belakang yang terjadi, sehingga penyakit ini disebut juga sebagai penyakit Pott.(1) Spondilitis tuberkulosa merupakan 50% dari seluruh tuberkulosis tulang dan sendi yang terjadi. Di Ujung Pandang insidens spondilitis tuberkulosa ditemukan sebanyak 70% dan Sanmugasundarm juga menemukan persentase yang sama dari seluruh tuberkulosis tulang dan sendi. Spondilitis tuberkulosa terutama ditemukan pada kelompok umur 2-10 tahun dengan perbandingan yang hampir sama antara wanita dan pria. Spondilitis paling sering ditemukan pada vertebra T8-L3, dan paling jarang pada vertebra C1-C2. Spondilitis tuberculosis biasanya mengenai korpus vertebra, tetapi jarang menyerang arkus vertebra. (2) ETIOLOGI Tuberkulosis tulang belakang merupakan infeksi sekunder dari tuberkulosis di tempat lain di tubuh, 90-95% disebabkan oleh mikobakteriumn tuberkulosis tipik (2/3 dari tipe human dan 1/3 dari tipe bovin) dan 5-10% oleh mikobakterium tuberkulosa atipik. Lokalisasi spondilitis tuberkulosa terutama pada daerah vertebra torakal bawah dan lumbal atas1, sehingga diduga adanya infeksi sekunder dari suatu tuberkulosis traktus urinarius, yang penyebarannya melalui pleksus Batson pada vena paravertebralis. PATOFISIOLOGI Penyakit ini pada umumnya mengenai lebih dari satu vertebra. Infeksi berawal dari bagian sentral, bagian depan atau daerah epifisial korpus vertebra. Kemudian terjadi hiperemi dan
16

eksudasi yang menyebabkan osteoporosis dan perlunakan korpus. Selanjutnya terjadi kerusakan pada korteks epifisis, diskus intervertebralis dan vertebra sekitarnya. Kerusakan pada bagian depan korpus ini akan menyebabkan terjadinya kifosis. Kemudian eksudat (yang terdiri atas serum, leukosit, kaseosa, tulang yang fibrosis serta basil tuberkulosa) menyebar ke depan, di bawah ligamentum longitudinal anterior. Eksudat ini dapat menembus ligamentum dan berekspansi ke berbagai daerah di sepanjang garis ligamen yang lemah. Pada daerah servikal, eksudat terkumpul di belakang fasia paravertebralis dan menyebar ke lateral di belakang muskulus sternokleidomastoideus. Eksudat dapat mengalami protrusi ke depan dan menonjoi ke dalam faring yang dikenal sebagai abses faringeal. Abses dapat berjalan ke mediastinum mengisi tempat trakea, esofagus atau kavum pleura. Abses pada vertebra torakalis biasanya tetap tinggal pada daerah toraks setempat menempati daerah paravertebral, berbentuk massa yang menonjol dan fusiform. Abses pada daerah ini dapat menekan medula spinalis sehingga timbul paraplegia. Abses pada daerah lumbal dapat menyebar masuk mengikuti muskulus psoas dan muncul di bawah ligamentum inguinal pada bagian medial paha. Eksudat juga dapat menyebar ke daerah krista iliaka dan mungkin dapat mengikuti pembuluh darah femoralis pada trigonum skarpei atau regio glutea. Kumar membagi perjalanan penyakit ini dalam 5 stadium yaitu: 1. Stadium implantasi. Setelah bakteri berada dalam tulang; maka bila daya tahan tubuh penderita menurun, bakteri akan berduplikasi membentuk koloni yang berlangsung selama 6-8 minggu. Keadaan ini umumnya terjadi pada daerah paradiskus dan pada anak-anak umumnya pada daerah sentral vertebra. 2. Stadium destruksi awal. Setelah stadium implantasi, selanjutnya terjadi destruksi korpus vertebra serta penyempitan yang ringan pada diskus. Proses ini berlangsung selama 3-6 minggu. 3. Stadium destruksi lanjut. Pada stadium ini terjadi destruksi yang masif, kolaps vertebra dan terbentuk massa
17

kaseosa serta pus yang berbentuk cold abses (abses dingin), .yang terjadi 2-3 bulan setelah stadium destruksi awal. Selanjutnya dapat terbentuk sekuestrum serta kerusakan diskus intervertebralis. Pada saat ini terbentuk tulang baji terutama di sebelah depan (wedging anterior) akibat kerusakan korpus vertebra, yang menyebabkan terjadinya kifosis atau gibus. 4. Stadium gangguan neurologis. Gangguan neurologis tidak berkaitan dengan beratnya kifosis yang terjadi, tetapi terutama ditemukan oleh tekanan abses ke kanalis spinalis. Gangguan ini ditemukan 10% dari seluruh komplikasi spondilitis tuberkulosa. Vertebra torakalis mempunyai kanalis spinalis yang lebih kecil sehingga gangguan neurologis lebih mudah terjadi pada daerah ini. Bila terjadi gangguan neurologis, maka perlu dicatat derajat kerusakan paraplegia, yaitu: 1. Derajat I Kelemahan pada anggota gerak bawah terjadi setelah melakukan aktivitas atau setelah berjalan jauh. Pada tahap ini belum terjadi gangguan saraf sensoris. 2. Derajat II Terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah tapi penderita masih melakukan pekerjaannya 3. Derajat III Terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah yang membatasi gerak/aktivitas penderita serta hipestesia/anesthesia 4. Derajat IV Terjadi gangguan saraf sensoris dan motoris disertai gangguan defekasi dan miksi. Tuberkulosis paraplegia atau Pott paraplegia dapat terjadi secara dini atau lambat tergantung dari keadaan penyakitnya. apat

Pada penyakit yang masih aktif, paraplegia terjadi oleh karena tekanan ekstradural dari abses paravertebral atau akibat kerusakan langsung sumsum tulang belakang ol eh adanya granulasi jaringan. Paraplegia pada penyakit yang sudah tidak aktif/sembuh terjadi oleh karena
18

tekanan pada jembatan tulang kanalis spinalis atau oleh pembentukan jaringan fibrosis yang progresif dari jaringan granulasi tuberkulosa.Tuberkulosis paraplegia terjadi secara perlahan dan dapat terjadi destruksi tulang disertai angulasi dan gangguan vaskuler vertebra. Derajat I-III disebut sebagai paraparesis dan derajat IV disebut sebagai paraplegia. 5. Stadium deformitas residual. Stadium ini terjadi kurang lebih 3-5 tahun setelah timbulnya stadium implantasi. Kifosis atau gibus bersifat permanen oleh karena kerusakan vertebra yang masif di sebelah depan. GAMBARAN KLINIS Secara klinik gejala tuberkulosis tulang belakang hampir sama dengan gejala tuberkulosis pada umumnya, yaitu badan lemah/lesu, nafsu makan berkurang, berat badan menurun, suhu sedikit meningkat (subfebril) terutama pada malam . hari serta sakit pada punggung. Pada anak-anak sering disertai dengan menangis pada malam hari (night cries). Pada tuberkulosis vertebra servikal dapat ditemukan nyeri di daerah belakang kepala, gangguan menelan dan gangguan pernapasan akibat adanya abses retrofaring. Kadangkala penderita datang dengan gejala abses pada daerah paravertebral, abdominal, inguinal, poplitea atau bokong, adanya sinus pada daerah paravertebral atau penderita datang dengan gejala-gejala paraparesis, gejala paraplegia, keluhan gangguan pergerakan tulang belakang akibat spasme atau gibus. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium Peningkatan laju endap darah dan mungkin disertai dengan leukositosis Uji Mantoux positif Pada pemeriksaan biakan kuman mungkin ditemukan mikobakterium Biopsi jaringan granulasi atau kelenjar linfe regional Pemeriksaan histopatologis dapat ditemukan tuberkel

19

Pemeriksaan radiologis Pemeriksaan foto toraks untuk melihat adanya tuberkulosis paru Foto polos vertebra, ditemukan osteoporosis, osteolitik dan destruksi korpus vertebra, disertai penyempitan diskus intervertebralis yang berada diantara korpus tersebut dan mungkin dapat ditemukan adanya massa abses paravertebral. Pada foto AP, abses paravertebral di daerah servikal berbentuk sarang burung (bird's nets), di daerah torakal berbentuk bulbus dan pada daerah lumbal abses berbentuk fusiform Pada stadium lanjut terjadi destruksi vertebra yang hebat sehingga timbal kifosis Pemeriksaan foto dengan zat kontras Pemeriksaan mielografi dilakukai bila terdapat gejala-gejala penekanan sumsum tulang Pemeriksaan CT scan atau CT dengan mielografi Pemeriksaan MRI DIAGNOSIS Diagnosis spondilitis tuberkulosa dapat ditegakkan berdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan radiologis. Untuk melengkapkan pemeriksaan, maka dibuat suatu standar pemeriksaan pada penderita tuberkulosis tulang dan sendi, yaitu: Pemeriksaan klinik dan neurologis yang lengkap Foto tulang belakang posisi AP dan lateral Foto polos toraks posisi PA Uji Mantoux Biakan sputum dan pus untuk menemukan basil tuberkulosa terlihat

PENGOBATAN Prinsipnya pengobatan tuberkulosis tulang belakang harus dilakukan sesegera mungkin untuk menghentikan progresivitas penyakit serta mencegah paraplegia. Pegobatan terdiri atas:
20

1. Terapi konservatif berupa: Tirah baring (bed rest) Memperbaiki keadaan umum penderita Pemasangan brace pada penderita, baik yang dioperasi ataupun yang tidak dioperasi Pemberian obat antituberkulosa Obat-obatan yang diberikan terdiri atas: Isonikotinik hidrasit (INF) dengan dosis oral 5 mg/kg berat badan per hari dengan dosis maksimal 300 mg. Dosis oral pada anak-anak 10 mg/kg berat badan. Asam para amino salisilat Dosis oral 8-12 mg/kg berat badan. Etambutol. Dosis oral 15-25 mg/kg berat badan per hari. Rifampisin. Dosis oral 10 mg/kg berat badan diberikan pada anak-anak. Pada orang dewasa 300-400 mg per hari. Untuk mendapatkan hasil pengobatan yang efektif dan mencegah terjadinya kekebalan kuman tuberkulosis terhadap obat yang diberikan maka diberikan kombinasi beberapa obat tuberkulostatik. Regimen yang dipergunakan di Amerika dan di Eropa adalah INH dan Rifampisin selama 9 bulan. INH + Rifampisin + Etambutol diberikan selama 2 bulan dilanjutkan dengan pemberian INH + Rifampisin selama 7 bulan, Di Korea diberikan kombinasi antara INH + Rifampisin selama 6-12 bulan atau INH + Etambutol selama 9-18 bulan. Standar pengobatan di Indonesia berdasarkan program,P2TB paru adalah: Kategori 1 Untuk penderita baru BTA (+) dan BTA (-)/rontgen (+), diberikan dalam dua tahap, yaitu: Tahap I, diberikan Rifampisin 450 mg, Etambutol 750 mg, INH 300 mg d an Pirazinamid 1.500 mg. Obat diberikan setiap hari selama 2 bulan pertama (60 kali). Tahap II, diberikan Rifampisin 450 mg dan INH 600 mg. Obat diberikan tiga kali seminggu (intermiten) selama 4 bulan (54 kali).

21

Kategori 2 Untuk penderita baru BTA .(+) yang sudah pernah minum obat selama lebih sebulan, termasuk penderita dengan BTA (+) yang kambuh/gagal yang diberikan dalam dua tahap, yaitu: Tahap I, diberikan Streptomisin 750 mg (injeksi), INH 300 mg, Rifampisin 450 mg, Pirazinamid 1.500 mg dan Etambutol 750 mg, Obat diberikan setiap hari, Streptomisin injeksi hanya 2 bulan pertama (60 kali) dan obat lainnya selama 3 bulan (90 kali). Tahap II, diberikan INH 600 mg, Rifampisin 450 mg dan Etambutol 1.250 mg. Obat diberikan 3 kali seminggu (intermiten) selama 5 bulan (66 kali), Kriteria penghentian pengobatan yaitu apabila: Keadaan umum penderita bertambah baik Laju endap darah menurun dan menetap Gejala-gejala klinis berupa nyeri dan spasme berkurang Gambaran radiologik ditemukan adanya union pada vertebra

2. Terapi Operatif Walaupun pengobatan kemoterapi merupakan pengobatan utama bagi penderita tuberkulosis tulang belakang, namun tindakan operatif masih memegang peranan penting dalam beberapa hal, yaitu bila terdapat cold abses (abses dingin), lesi tuberkulosa, paraplegia Abses dingin (Cold Abses) Cold abses yang kecil tidak memerlukan tindakan operatif oleh karena dapat terjadi resorpsi spontan dengan pemberian obat tuberkulostatik. Pada abses yang besar dilakukan drainase bedah. Ada tiga Cara untuk menghilangkan lesi tuberkulosa, yaitu: debridemen fokal kosto-transversektomi
22

 debridemen fokal radikal yang disertai bone graft di bagian depan Paraplegia Penanganan yang dapat dilakukan pada paraplegia, yaitu: Pengobatan dengan kemoterapi semata-mata Laminektomi Kosto-transveresektomi Operasi radikal Osteotomi pada tulang baji secara tertutup dari belakang lndikasi operasi a. Bila dengan terapi konservatif tidak terjadi perbaikan paraplegia atau malah semakin berat. Biasanya tiga minggu sebelum tindakan operasi dilakukan, setiap spondilitis tuberkulosa diberikan obat tuberkulostatik. b. Adanya abses yang besar sehingga diperlukan drainase abses secara terbuka dan sekaligus debrideman serta bone graft c. Pada pemeriksaan radiologis baik dengan foto polos, mielografi ataupun pemeriksaan CT dan MRI ditemukan adanya penekanan langsung pada medula spinalis

23

DAFTAR PUSTAKA

1. Martini F.H., Welch K. The Lymphatic System and Immunity. In : Fundamentals of Anantomy and Physiology. 5th ed. New Jersey : Upper Saddle River, 2001: 132,151 2. Savant C, Rajamani K. Tropical Diseases of the Spinal Cord. In : Critchley E,Eisen A., editor. Spinal Cord Disease : Basic Science, Diagnosis and Management. London : SpringerVerlag, 2007: 378-87. 3. Lindsay, KW, Bone I, Callander R. Spinal Cord and Root Compresion. In : Neurology and Neurosurgery Illustrated. 2nded. Edinburgh : Churchill Livingstone,2001 : 388. 4. Graham JM, Kozak J. Spinal Tuberculosis. In : Hochschuler SH, Cotler HB, Guyer RD., editor. Rehabilitation Of The Spine : Science and Practice. St. Louis : Mosby-Year Book, Inc., 2003 : 387-90. 5. Mansjoer A, dkk. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2.Spondilitis tuberkulosis. Editor: Mansjoer A; Jakarta; Media Aesculapius.2000 6. Salter RB. Texbook of Disorder and Injuries of the Musculoskeletal System. Editor: Eric P Johnson. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins.1999 7. Lumbantobing SM. Neurologi Klinik, Pemeriksaan Fisik dan Mental. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.2008 8. Hidalgo JA. 2013. Pott Disease (Tuberculous Spondylitis). (online)

http://emedicine.medscape.com/article/226141-overview

24