REVISO

Colapso materno Conduta da parada cardaca na gravidez

Maternal collapse Management of cardiac arrested in pregnancy

Antnio Braga1 Amanda Pompeu Trindade1 Maria Eduarda de Vasconcellos Soggia1 Marina Cardoso Boccaletti1 Flavia Tarabini Castellani Asmar2 Jorge Rezende-Filho4 Carlos Barbosa Montenegro5 Palavras-chave Parada cardiopulmonar Reanimao cardiopulmonar Cesrea Mortalidade materna Keywords Cardiopulmonary arrest Cardiopulmonary resuscitation Cesarean section Maternal mortality

Colapso materno evento incomum, pouco estudado, porm ameaa de modo iminente a vida da gestante e de seu concepto. Envolve diferentes etiologias e exige interveno mdica imediata, cujo sucesso ser o principal definidor do prognstico da paciente. Sendo assim, indispensvel o domnio do obstetra nas intervenes arroladas nesse evento, tais como: reanimao cardiopulmonar na grvida, cesrea perimortem e cuidados ps-parada cardaca. Este artigo tem por objetivo atualizar, luz da evidncia cientfica, as condutas preconizadas em gestantes em colapso, agregando conhecimentos desde as interferncias causadas pelas alteraes fisiolgicas da gravidez at as condutas de suporte bsico e avanado de vida nas gestantes.

Resumo

Abstract

Maternal collapse is an uncommon and poorly researched disorder, but it is so imminent threat to life the expectant mother and her fetus. It involves different etiologies and immediate medical intervention is the main factor guiding the patients prognostics. As a result, the obstetricians full grasp over the necessary interventions, such as cardiopulmonary resuscitation during pregnancy, perimortem cesarean section and meticulous care after cardiac arrest, is crucial. The objective of this article is to update, according to recent scientific findings, the best practices in treating maternal collapse, from the analysis of the physiologic modifications caused by pregnancy to basic and advanced life support.

Professor Adjunto Doutor de Obstetrcia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF) Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Diretor do Centro de Doenas Trofoblsticas da Santa Casa da Misericrdia do Rio de Janeiro e do Hospital Universitrio Antonio Pedro da UFF Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 2 Professora de Obstetrcia da 33 Enfermaria (Maternidade) da Santa Casa da Misericrdia do Rio de Janeiro Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 3 Mdicas egressas do Curso de Medicina da Universidade Gama Filho Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 4 Professor Titular de Obstetrcia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e da Universidade Gama Filho Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Chefe da 33 Enfermaria (Maternidade) da Santa Casa da Misericrdia do Rio de Janeiro Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 5 Professor Titular de Obstetrcia da UFRJ, da Universidade Gama Filho e da 33 Enfermaria (Maternidade) da Santa Casa da Misericrdia do Rio de Janeiro Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Titular da Academia Nacional de Medicina Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Endereo para correspondncia: Carlos Antonio Barbosa Montenegro. 33 Enfermaria (Maternidade) da Santa Casa da Misericrdia do Rio de Janeiro Rua Santa Luzia, 206, Castelo CEP: 20020-022 Rio de Janeiro (RJ), Brasil Email: bragamed@yahoo.com.br Conflito de interesse: no h
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Introduo
O colapso materno afeco aguda que acomete gestantes durante a gravidez e at 42 dias aps o parto, comprometendo os sistemas cardiorrespiratrio e/ou cerebral. Pouco se sabe sobre a epidemiologia desse evento na prenhez, vez que sua ocorrncia, na maioria das vezes, est mesclada em dados de morbimortalidade materna1 (D). Estima-se que a incidncia de colapso materno, aqui j excludos os casos de anomalia vagal e do estado ps-ictal que se segue convulso epilptica, situa-se entre 0,14 e 6 a cada 1.000 nascimentos2 (B). No h dvida que o colapso materno, ao culminar com reduo ou ausncia do nvel de conscincia, se no tratado de modo rigoroso e pontual a fim de prover reanimao da grvida, pode determinar morte materna1 (D). A qualidade dessa reanimao, bem como os cuidados aps seu sucesso so de fundamental importncia para que ocorra bom desfecho principalmente para a paciente; mas, tambm para seu concepto. H que salientar que os casos de colapso materno, mesmo quando no evolvem ao bito, so considerados eventos de morbidade materna grave3 (B). Por esse motivo, essencial o entendimento no s das possveis causas de colapso materno, como tambm dos eventos fisiolgicos da gravidez, modificadores da histria natural desse agravo na gestao, a determinar adaptao de condutas no suporte bsico e avanado vida materna, cuja sistematizao ser objetivo desta reviso.

Desenvolvimento
Causas de colapso materno

Metodologia
Foi realizada reviso da literatura, utilizando-se os seguintes bancos de dados: Medical Literature Analysis and Retrieval System on Line (MEDLINE)/Public MEDLINE (PubMed), Literatura Latino-Americana e do Caribe e Cincias da Sade (LILACS)/Scientific Electronic Library (SciELO), Cochrane e o Portal Peridicos da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (CAPES), empregando-se os seguintes unitermos: amniotic fluid embolism, cardiac arrest and pregnancy, hypovolaemia and pregnancy, hypoxia and pregnancy, massive haemorrhage, maternal collapse e resuscitation and pregnancy. Foram encontrados 57 artigos entre os anos de 1965 e 2011. Foram includos apenas artigos publicados em ingls, portugus e espanhol. Foram excludos 20 trabalhos que apresentavam apenas opinio de peritos, no referendada por associaes obsttricas e cuja fora de evidncia no recomendada pela Revista Femina. A despeito de fora de evidncia D, foram considerados os consensos das seguintes sociedades mdicas: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG-2011), International Liaison Commitee on Resuscitation (ILCOR-2010), American Heart Association (AHA-2010), por sua atualidade no tema.

No se deve olvidar que a etiologia do colapso materno pode estar relacionada gravidez ou comemorativos pregressos da paciente. Hemorragia a principal causa dessa afeco, presente desde a gestao, passando pelo parto, at o puerprio; travestindo-se das entidades hemorrgicas de todos conhecidas: abortamento, prenhez ectpica, doena trofoblstica gestacional, placenta prvia-acreta, descolamento prematuro de placenta, lacerao de trajeto, atonia ou rotura uterina. a obstetrcia especialidade de foro hemorrgico; tal sua magnitude que, em casos nos quais difcil definir a origem do colapso materno, deve-se pensar que hemorragia oculta possa existir1 (B). A toxemia gravdica a doena mais importante em Obstetrcia3(A). Estima-se que ela acometa 2 a 5% das gestaes e determine mais de 100.000 mortes maternas ao redor do mundo a cada ano4 (A). A toxemia gravdica doena multissistmica, ocorrendo habitualmente ao final da prenhez, e caracterizada por manifestaes clnicas associadas e peculiares: hipertenso e proteinria. Nas suas formas graves, em virtude da irritabilidade do sistema nervoso central, instalam-se convulses e a doena denominada eclmpsia; ausentes as crises convulsivas, trata-se de pr-eclampsia. A toxemia incide em cerca de 10% das primparas e se constitui em uma das maiores causas de mortalidade materna e perinatal5 (D). Na vigncia de toxemia, a mortalidade perinatal est aumentada de 5 vezes, e 40% dos partos pr-termo iatrognicos so dela decorrentes, assim como 25% dos recm-nascidos de muito baixo peso (<1.500 g)4 (A). O tromboembolismo, tanto pulmonar, quanto cerebral, aparece como causa importante de morte materna imediata. Forma especial e restrita gravidez a embolia de lquido amnitico, que ocorre durante o trabalho de parto, ou parto, ou at 30 min aps o parto, com diferentes fases de progresso, que incluem hipertenso pulmonar, falncia cardaca e coagulopatia; cursando com elevada taxa de letalidade, mesmo nos melhores centros obsttricos6 (A). As doenas cardacas, notadamente infarto agudo do miocrdio, disseco artica ou cardiomiopatia2 (B), destacam-se como grandes causadoras da morte materna, entidades de difcil diagnstico na gravidez, vez que, pelo geral, as pacientes no tm histrico de doena cardaca7 (D). Sepse (principalmente por estreptococos dos grupos A, B e D, penumococos e Escherichia coli), notadamente nos casos de abortamento inseguro e infeco puerperal, complicam a gravidez e podem cursar com colapso materno1 (D). Da mesma sorte, anafilaxia, overdose e intoxicao por drogas tambm so etiologias possveis, salientando-se o sulfato de magnsio e a anestesia local dentre as causas de intoxicao por drogas teraputicas, comuns prtica obsttrica1 (D). A Figura 1 pretende apresentar de forma resumida as etiologias possveis para colapso materno1 (D).

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De modo geral, o mtodo mnemnico dos 4Hs e 4Ts, aplicado para as causas reversveis do choque pode ser tambm usado no caso do colapso materno4,8 (A, B), contanto que a elas seja adicionada a eclmpsia e a hemorragia intracraniana, como demonstrado abaixo (Tabela 1)1 (D).
Alteraes da gravidez que afetam a reanimao cardiopulmonar

a gravidez sede de modificaes fisiolgicas de monta, que alteram, entre outros, a intimidade da dinmica de sistemas respiratrio e cardiovascular. essencial que os envolvidos no processo de reanimao em gestantes conheam esses pormenores e, principalmente, as formas de minimiz-los, a fim de retardar fenmenos anxicos, como hipxia e acidose lesivos para a me, devastadores para o concepto. H na gravidez hiperdinamia circulatria, com elevao de 1520 batimentos por minuto, bem como elevao de 40% do dbito cardaco, o que pode determinar perdas sanguneas mais exuberantes. Ademais, o volume plasmtico sofre acrscimo de aproximadamente 50%, desproporcionalmente ao volume globular, que s aumenta cerca de 25%, levando anemia fisiolgica da gravidez, diminuindo a capacidade de transporte de oxignio tecidual9 (D). Essa anemia contribui para que a anxia durante o colapso materno surja precocemente e as perdas sanguneas sejam menos toleradas. O aumento dos nveis de progesterona, responsvel pelo relaxamento do esfncter esofagiano inferior e pelo retardamento do esvaziamento gstrico, somado ao aumento da presso intra-abdominal causado pela presena do tero gravdico, fazem com que a mulher grvida tenha maior risco de aspirao broncopulmonar9 (D).

No s alteraes hormonais influem na dinmica do organismo materno, fatores mecnicos tambm so responsveis por mudanas, principalmente no que se refere aos volumes pulmonares9 (D). O aumento do volume uterino, resultando na elevao do diafragma, leva a diminuio da capacidade residual funcional. O relaxamento dos ligamentos das costelas aumenta os dimetros do trax permitindo maior volume corrente. Alm disso, a progesterona diminui a sensibilidade do centro respiratrio ao oxignio, o que acaba levando a hiperventilao na gestante9 (D). Essa hiperventilao, somada maior excreo de bicarbonato pelo sistema urinrio, resulta na alcalose respiratria compensada-fisiolgica da gestao. Todas essas alteraes permitem que haja equilbrio no organismo da grvida, para que a maior necessidade de oxignio seja suprida. Todavia, ao apresentar a grvida estado de hipoventilao (como no colapso materno) toda essa dinmica alterada, acelerando o surgimento da hipxia e acidose nessa paciente. A partir da 20 semana de gestao, na posio supina, o tero comprime a veia cava inferior e a aorta, causando diminuio no retorno venoso, determinando hipotenso supina10 (D). A prpria hipotenso postural pode precipitar o colapso materno que, nesse caso, revertido
Tabela 1 - Causas reversveis do colapso materno
4 Hs Hipovolemia Hipxia Hipo/Hipercalcemia Hipotermia Eclmpsia/Hemorragia intracraniana 4 Ts Tromboembolismo Toxicidade Tenso pulmonar Tamponamento

Adaptado do Royal College of Obstetrics and Gynaecologists1.

Eclmpsia Hemorragia intracraniana

Ana laxia Embolia pulmonar Embolia de lquido amnitico Drogas: Sulfato de magnsio Anestesia local Drogas ilcitas Hemorragia: Ruptura de Artria Esplnica Ruptura heptica Uterina (pr ou ps-parto)

Disseco artica Causas cardacas: Hipoglicemia Arritimias Infarto do miocrdio Cardiomiopatia

Sepse

Figura 1 - Causas reversveis de colapso materno. Redesenhado de Royal College of Obstetrics and Gynaecologists1.

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quando se desloca o tero desses grandes vasos, mediante mudana da paciente para o decbito lateral esquerdo. Essa compresso aortocava diminui, ao menos, em 50% a eficcia das compresses realizadas durante a reanimao cardiopulmonar (RCP) feita na paciente11 (B).
Suporte bsico vida

a parada cardiorrespiratria (PCR) denominador comum nas pacientes sob colapso materno. Condutas preconizadas na gestante com PCR seguem a mesma doutrina recomendada s no grvidas. Todavia, como referido anteriormente, deve-se atentar a algumas peculiaridades, merc das alteraes fisiolgicas determinadas pela prenhez. A primeira etapa do suporte bsico de vida (SBV) inclui contatar servio de emergncia aps o rpido reconhecimento da PCR. O procedimento ver, ouvir e sentir no que toca respirao no deve mais ser usado12 (D). Aps o reconhecimento da grvida em PCR, a escola obsttrica inglesa preconiza a inclinao da paciente esquerda, antes de iniciar as manobras de reanimao, a fim de prover melhor retorno sanguneo ao corao direito. A inclinao pode ser atingida atravs de quatro mtodos distintos: uso de cardiff wedge (prancha que exerce efeito de coxim)13 (C), apoio do dorso da mulher nos joelhos do socorrista14(B), utilizao de cadeira no dorso da grvida ou pelo deslocamento manual do tero. Quanto ao grau de inclinao, h divergncias na literatura. A escola inglesa preconiza 15, enquanto outros estudos acreditam que o melhor ngulo aquele entre 27 e 3013 (C). H aqui um conflito a ser salientado: ser a lateralizao da grvida em PCR procedimento realmente eficaz na RCP, a despeito de diminuir a efetiva fora de compresso cardaca (procedimento subsequente)? Sabe-se que quanto maior o ngulo de inclinao, menor o vetor de fora resultante exercida no sistema cardaco. Em posio supina, aproveita-se 67% da fora compressiva exercida sobre o trax durante as massagens; ao revs, em inclinao de 27% (habitualmente obtida nas inclinaes laterais) essa fora reduz-se para 55%15 (A). Dois estudos em gestantes concluram que o deslocamento uterino manobra to eficaz ou melhor quando comparado inclinao lateral esquerda13,16 (C, A). Recomendamos, por fim, e considerando o que determina a AHA17 (D), que as massagens torcicas sejam realizadas com a paciente deitada, cuidando-se em desviar o tero grvido para a esquerda, como mostra a Figura 2. As diretrizes da AHA 2010 para RCP recomendam alterao na sequncia de procedimentos de SBV de A-B-C (avaliao de via area, respirao e realizao de compresses torcicas) para C-A-B (realizao de compresses torcicas, avaliao de via area e respirao)12 (D). Portanto, prximo passo da RCP aplicao de 30 compresses torcicas na grvida. O posicionamento das mos do socorrista para tais compresses deve ser pouco acima do habitual, quando comparado posio normalmente recomendada, no esterno.

Uma RCP de alta qualidade inclui 4 medidas fundamentais: mnimo de 100 compresses por minuto, profundidade de 2 polegadas (5 cm) de afundamento da caixa torcica, retorno total do trax a cada compresso e minimizao das interrupes durante a massagem cardaca12 (D). Em seguida, duas ventilaes de resgate devem ser aplicadas. Desse ponto em diante ser realizado sequncia de 30 compresses para 2 ventilaes (30:2), o que caracteriza 1 ciclo de RCP, que s ser interrompida pela chegada do desfibrilador eltrico ao local. Caso j exista um desfibrilador no momento do colapso, a RCP deve ser realizada por 1 minuto e meio a 3 minutos antes da desfibrilao, a fim de aumentar a sobrevida da paciente18,19 (B, A). No existem estudos que comprovem complicaes maternas ou fetais com o uso do desfibrilador, aventando-se pequeno risco de arritmia fetal. Mesmo assim, indica-se seu uso em qualquer estgio da gestao, como mtodo seguro20,21 (B, D) No se deve alterar a voltagem do choque nas pacientes grvidas; sendo assim, com um desfibrilador monofsico, usa-se 360 J, e com o bifsico de 120 a 200 J, recomendando-se avaliar a necessidade de aumento da voltagem em choques subsequentes. Nenhum estudo em humanos demonstra superioridade de um tipo de desfibrilador comparado ao outro20 (B). Deve-se lembrar de que, para o uso correto do desfibrilador, h necessidade da gestante apresentar um dos ritmos cardacos chocveis: fibrilao ventricular (FV) ou taquicardia ventricular (TV), como mostra a Figura 3. No mais indicado o uso de trs choques consecutivos; sendo mais benfica a aplicao de 1 choque seguido, no mais da checagem do pulso, e sim de RCP (30:2). Caso no haja resposta em 5 ciclos (2 minutos de RCP), o ritmo deve ser checado,

Figura 2 - Afastamento uterino da veia cava inferior a fim de aumentar o retorno cardaco ao corao e consequentemente o dbito cardaco. Redesenhado de Royal College of Obstetrics and Gynaecologists1.

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e caso este permanea chocvel, novo choque deve ser aplicado; caso contrrio, a RCP deve ser imediatamente continuada22 (B).
Suporte avanado vida (SAV) com conotaes obsttricas

O SAV inclui medidas invasivas, como obteno de via area avanada e uso de medicamentos complementando o SBV. Ao contrrio do SBV, no existe ordem a ser seguida no SAV, j que realizado por equipe em ambiente hospitalar, cujas medidas exigem rapidez e preciso. Durante o SAV, reanimao de alta qualidade deve ser mantida ininterruptamente. Ventilao utilizando ambu com oxignio a 100% deve ser iniciada o quanto antes, medida que associada aspirao das vias areas, importante para eficaz entubao orotraqueal (EOT). Na gravidez, a EOT no deve ser postergada, mesmo sabendo-se da maior dificuldade para sua realizao; e uma vez obtida, exige o uso do cuff como mtodo de proteo precoce da via area. Alcanada via area avanada, imediatamente deve-se checar seu posicionamento, atravs da visualizao da expanso torcica bilateral, ausculta do epigstrio e dos campos pulmonares 1,17 (D). A capnografia quantitativa contnua, alm de confirmar o posicionamento do tubo traqueal e monitorar a qualidade da RCP, pode

detectar o retorno da circulao espontnea com base em valores do dixido de carbono no final da expirao. Trata-se de artifcio recomendado para pacientes entubados ao longo de todo o perodo peri-PCR. Esse mtodo mais seguro para pacientes que precisam ser transferidas, uma vez que correm risco de deslocamento do tubo23 (A). Duas veias perifricas calibrosas devem ser puncionadas, por onde ser realizada reposio volmica vigorosa1 (D) O uso de frmacos, que pode ocorrer por 3 vias distintas, est indicado aps a ineficcia do primeiro choque seguido de 2 minutos de RCP. A administrao intrassea (IO) mostrou resultados similares endovenosa (EV), alm de permitir coleta de amostras sanguneas, apresentando-se como alternativa para acessos venosos difceis. Se o acesso EV e IO no forem estabelecidos, algumas drogas para reanimao podem ser usadas pela via endotraqueal, atentando-se para a alterao na dose (que deve ser dobrada, pelo geral) e diluio em 5 a 10 mL de gua destilada24 (A). A escolha da droga depender do ritmo cardaco apresentado. Na FV/TV sem pulso as drogas utilizadas so: epinefrina (1 mg EV ou IO ou 2 a 2,5 mg endotraqueal), vasopressina (40 U IV ou IO ou 80 U endotraqueal), amiodarona (300 mg bolus EV ou IO na primeira dose, e 150 mg na segunda dose)25 (B). A lidocana alternativa amiodarona,

Assistolia

Taquicardia Ventricular

Fibrilao Ventricular

AESP bradicrdica

Figura 3 - Ritmos cardacos no colapso materno.

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porm seu uso determinou maior incidncia de assistolia, motivo pelo qual no a recomendamos como primeira escolha26 (A). O sulfato de magnsio (1-2 g) deve ser considerado somente nos casos de intervalo QT longo na eletrocardiografia para preveno de torsades de points27 (A). J nas grvidas com atividade eltrica sem pulso (AESP) e assistolia, como exemplifica a Figura 3, no se indica cardioverso, primando-se pelo uso de epinefrina ou vasopressina. Estudos mostraram que a vasopressina em pacientes com assistolia promove maior taxa de sobrevida na alta hospitalar do que pacientes que no recebem a droga; porm, com maiores danos cerebrais, se comparado com o uso da epinefrina28 (A). Aps administrao das drogas, recomenda-se a infuso de 20 mL de soro fisiolgico ou gua destilada a fim de auxiliar sua distribuio. Da mesma sorte, deve-se elevar o membro no qual foi infundida a medicao1 (D). Os Algoritmos 1 e 2 visam a esclarecer a dinmica de todas as essas recomendaes.
Cesarea perimortem e a regra dos quatro minutos

parecer em vo), os socorristas devem antecipar o incio dessas aes31. Por outro lado, se a meta da cesrea perimortem no for atingida no quinto minuto, os esforos devem continuar a fim de ultimar o parto, vez que existem relatos de sobrevivncia materna at o 15 minuto aps o colapso33,34 (B, C), a despeito de piores resultados perinatais.
Cuidados ps-parada cardaca na gravidez

A maior parte das mortes maternas em casos de parada cardaca ocorre dentro das primeiras 24 h aps o agravo35,36 (B, D). No se deve olvidar que cuidados aps o retorno da circulao espontnea

FV / TV sem pulso

SBV (incluir o primeiro choque de 360J)

RCP por 2 minutos Intubao orotraqueal Acesso venoso perifrico

Quando o tero gravdico grande a ponto de influenciar na hemodinmica materna, cesrea perimortem deve ser considerada, independente da viabilidade fetal. Desde que foi introduzida, em 196129 (C), recomenda-se sua indicao no quarto minuto de RCP sem pulso materno e consumada, no mximo, no quinto minuto de colapso, a fim de garantir os melhores resultados perinatais. Quando h melhora da circulao materna com RCP, no est a cesrea perimortem indicada30 (A). Equipe de emergncia capaz de realizar o procedimento deve ser contatada assim que o colapso ocorrer. No necessria tcnica estril ou ambiente cirrgico. Sem circulao, a perda sangunea mnima e anestesia no necessria. A cesrea perimortem feita na prpria sala de reanimao, concomitante s medidas de RCP, sendo o bisturi o nico instrumental necessrio, demais dos equipamentos de proteo individual da equipe. Em srie de casos, viu-se que de 20 cesreas perimortem analisadas, em 12 pacientes houve retorno circulao imediatamente aps retirada do concepto. Em nenhum caso houve piora do estado materno31 (C). Outra investigao avaliou 55 casos de RCP em gestante, nas quais 12 cesreas perimortem foram realizadas. A taxa de sobrevida global foi de 15% (8/55), um pouco maior nas submetidas cesrea, 17% (2/12). Entre as duas cesariadas, uma desenvolveu demncia vascular dois meses aps a cirurgia e a outra sequela neurolgica, oito anos depois32 (D). Frente a estas informaes, o Algoritmo 3 ilustra a regra dos quatro minutos. Deve-se salientar que, em circunstncias de maior gravidade (por exemplo quando o prognstico da paciente for grave e a RCP

Administrao de: 1 mg de adrenalina ou 40 U de vasopressina

Infuso de 20 mL de SF ou AD Elevao do membro

RCP por 2 minutos, seguida por checagem do ritmo Novo choque de 360J RCP por 2 minutos

Administrao de Amiodarona: 300 mg (dose 1) 150 mg (dose 2)

Infuso de 20 mL de SF ou AD Elevao do membro

RCP por minutos, seguida por checagem do ritmo Novo choque de 360J RCP por 2 minutos
FV: fibrilao ventricular; TV: taquicardia ventricular; SBV: suporte bsico de vida; RCP: reanimao cardiopulmonar; SF: soro fisiolgico a 0,9%; AD: gua destilada.

Algoritmo 1 - Protocolo de tratamento da fibrilao ventricular/ taquicardia ventricular sem pulso em gestante.

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reduzem consideravelmente essa mortalidade precoce causada pela instabilidade hemodinmica e tambm a morbimortalidade tardia devido falncia mltipla dos rgos e leso cerebral. Tais cuidados no so aes isoladas, mas conjunto de intervenes multidisciplinares, precoces e dirigidas. Cinco so os pontos principais dessa conduta, ilustrados na Tabela 2. Ventilao deve comear na frequncia de 10 a 12 por minuto e titulada para manter a presso parcial de gs carbnico de 4045mmHg ou presso de gs carbnico ao final da expirao de 3540 mmHg. de extrema importncia evitar-se a hiperventilao. O oxignio, antes usado a 100%, devido sua toxicidade, deve ser mantido ao menor nvel capaz de promover saturao maior ou igual a 94%. Hipotenso arterial deve ser tratada quando o valor sistlico encontra-se abaixo de 90 mmHg, com a administrao de fluido em bolus e, quando necessrio, vasopressores. Importante salientar que se a via de administrao durante a RCP for a IO, deve-se tentar substitu-la pela EV durante os cuidados ps-parada. Realizao do eletrocardiograma com 12 derivaes indispensvel, vez que doenas cardiovasculares podem ser a causa do colapso materno. A pesquisa e o tratamento de outras etiologias no devem ser postergados. Hipotermia teraputica a nica interveno que demonstrou prover recuperao neurolgica37 (A) e deve ser considerada na gestante comatosa aps retorno da circulao espontnea. Recomenda-se manter a temperatura entre 32 e 34C, por 12 a 14 h38 (C) (o efeito da hipotermia por perodos mais prolongados ainda no foi estudado em adultos). Demonstrou-se tambm que seu uso seguro e eficaz nas gestantes com

menos de 20 semanas, que no foram submetidas cesrea perimortem. No h relatos na literatura do uso da hiportemia sucedendo a cesrea perimortem. Durante toda sua aplicao, o feto deve ser continuamente monitorado, j que a bradicardia complicao em potencial.

Concluso
A busca por trabalhos randomizados e controlados e, at mesmo, revises sistemticas pertinentes permitiu concluir quo escassas so as evidncias em torno ao tema. A emergncia do tratamento, vigente o colapso materno, dificulta que estratgias como randomizao de

Regra dos 4 Minutos (aps 20 semanas)

Manobra de deslocamento uterino manual ou Inclinao lateral esquerda

Ausncia de circulao espontnea, aps 4 minutos de RCP

AESP/Assitolia SBV RCP por 2 minutos Checar ritmo Incubao traquial + acesso venoso perifrico
Equipe neonatal para conceptos > 22 semanas Cesria perimortem (Extrao at 5 minutos do colapso materno)

Administrao de 1mg de adrenalina ou 40 U de vasopressina Infuso de 20ml de SF ou AD Elevao do membro RCP por 2 minutos, seguida por checagem do ritmo Tratar possveis causas reversveis (4 Hs e 4 Ts)
AESP: atividade eltrica sem pulso; SBV: suporte bsico de vida; RCP: reanimao cardiopulmonar; SF: soro fisiolgico a 0,9%; AD: gua destilada.

Algoritmo 3 - Regra dos quatro minutos para realizao da cesrea perimortem.

Tabela 2 - Cuidados ps-parada cardaca

Cuidados ps-parada cardaca ECG (12 derivaes) Perfuso/Reperfuso Oxigenao/Ventilao Hipotermia teraputica Tratamentos das causas do choque materno
ECG: eletrocardiograma Adaptado do Royal College of Obstetrics and Gynaecologists1.

Algoritmo 2 - Protocolo de tratamento da atividade eltrica sem pulso/assistolia em gestante.

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pacientes possam ser realizadas. Nesses casos, vigora o uso de condutas padronizadas, guidelines, de modo a oferecer pronto e imediato o tratamento a ser instalado. Todavia, e a despeito da paucievidncia sistematizada sobre colapso materno, deve-se primar pela adequao das condutas teraputicas e treinamento permanente dos toclogos junto s intervenes consagradas pelos ensaios clnicos de metodologia adequada. Pontos importantes referentes s diferentes abordagens da RCP na gestante devem ser salientados, tais como: reposio volmica de forma vigorosa, entubao e administrao de oxignio no podem ser

postergados; manobra de deslocamento manual uterino imprescindvel partir da 20 semana de gestao, podendo ser substituda pela inclinao lateral esquerda da paciente caso no demonstre resultado eficaz; tanto a dose dos frmacos utilizados, como a voltagem do desfibrilador (seja ele monofsico ou bifsico) podem ser mantidas dentro dos valores utilizados para no gestantes; a cesrea perimortem deve ser realizada at o quarto minuto de RCP sem sucesso e finalizada no quinto minuto, nos casos de gravidez com mais de 20 semanas; cuidados ps-parada cardaca so essenciais no que tange promoo da sobrevida da paciente.

Leituras suplementares
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FEMINA | Julho/Agosto 2012 | vol 40 | n 4