Complicaciones Postoperatorias

Drs. Luis Del Aguila Hoyos, Eugenio Vargas Carbajal, Hctor Angulo Espinoza

1.

COMPLICACIONES DE LAS HERIDAS

No hay cirujano que no tenga que afrontar el problema de las complicaciones que pueden presentarse en los pacientes que ha sometido a intervencin quirrgica. Estas posibles complicaciones estn referidas a: dehiscencia de la herida, dolor de la herida, acumulacin de suero, hemorragia, senos de las lneas de sutura, infeccin de la herida, cicatrices hipertrficas, queloides, even-traciones. Hemorragia de Herida Operatoria Ocurre ms frecuentemente en pacientes hipertensos o con defectos de coagulacin. El hematoma de las heridas es casi siempre resultado de hemorragia controlable por medios quirrgicos. Una vez detectado, se debe reabrir la herida, identificar el o los vasos sangrantes y ligarlos. Otras veces es consecuencia de una hemostasia no muy prolija, antes de cerrar definitivamente la herida. Acumulacin de suero Es frecuente en heridas que tienen un gran espacio muerto como las de las mastectomas o la de los pacientes obesos. Se las trata mediante la aspiracin, o si es voluminosa, mediante una herida por transfixin en el punto ms declive aplicando luego un dren con un apsito de compresin. La evacuacin debe hacerse lo ms precozmente, ya que con frecuencia son asiento de infeccin. Dehiscencia de la Herida La frecuencia de esta complicacin vara mucho en funcin de cirujano, paciente y tipo de operacin. En una herida abdominal, la dehiscencia total produce evisceracin y la dehiscencia parcial profunda conduce a la eventracin. En la mayora de casos de dehiscencia, se encuentra que los puntos han desgarrado el tejido. Posiblemente el error ms frecuente que condiciona una dehiscencia sea el tensionar demasiado los puntos que van a estrangular los bordes suturados comprometiendo la circulacin en esta zona, asimismo los puntos flojos o mal anudados, demasiados puntos, toma de muy poco tejido o material de sutura inapropiado, son otras causas de dehiscencia. Senos de las lneas de sutura Cuando el material de sutura no absorbible se infecta, se forma el llamado granuloma a cuerpo extrao, que se abre camino hacia la superficie y despus de formar una pequea tumoracin fluctuante, drena material mucopurulento, establecindose de esa manera seno o senos en cuyo fondo se encuentra el material de sutura referido, que a veces es expulsado espontneamente pero que la mayor parte de veces, requiere la introduccin de una pinza de punta fina para explorar y extirparlo. De persistir el seno es preferible abrir la porcin de herida comprometida, extraer todo el material de sutura que se encuentra en ese lugar y dejar la herida abierta para cierre por segunda

intencin. 2. Infeccin

Las manifestaciones de infeccin de herida operatoria aparecen generalmente entre el tercero y dcimo das del postope-ratorio, aunque con menos frecuencia pueden aparecer antes o despus. El tejido celular subcutneo es el ms frecuentemente comprometido. La manifestacin ms frecuente es la fiebre, puede haber aumento de dolor en la herida as como edema y eri-tema. Prevenir la infeccin de la herida operatoria es uno de los aspectos ms importantes en el cuidado del paciente, esto puede conseguirse reduciendo la contaminacin, con tcnica quirrgica limpia y suave, sostn de las defensas del paciente y a veces antibiticos. Infecciones en Ciruga Se denomina infecciones quirrgicas a todas aquellas que se originan por grmenes bacterianos y/o por los hongos como consecuencia de un acto quirrgico, presentndose la patologa infecciosa en el periodo inmediato o mediato a la intervencin. Clasificacin de las Infecciones Quirrgicas a) ENDGENAS (sepsis focal o general) Infecciones Bacterianas por: Pseudomona aeruginosa Klebsiella pneumoniae Streptococcus faecalis Streptococcus viridans Clostridium perfringens Aerobacter aerogenes Aerobacter cloacae Escherichia coli Serratia marcoscens Citrobacter Proteus vulgaris Proteus mirabilis Proteus morgani Proteus retigeri Alcaligenes fecalis Staphylococcus aureus Infecciones Micticas por: Candidiasis Aspergilosis Mucormicosis B) EXGENAS

Del lecho quirrgico: Toxiinfecciones anaerobias Infecciones estreptoccicas Infecciones estafiloccicas Infecciones mixtas por cocceas Infecciones piocinicas Infecciones por enterobactericeas Sepsis general Estafilococia pulmonar Bronconeumona Neumona Corticopleuritis La infeccin Endgena parte de tres focos principales, que por orden de frecuencia e importancia son: Va Digestiva: muy especialmente en el sector colosigmoideo; Va urinaria baja, Va respiratoria Alta, Se produce por protopatogenicidad adquirida, es decir, por prioridad o superioridad patognica de los grmenes consignados y para ello se necesitan estados favorables. Estos son: Stress quirrgico leo paraltico Antibioticoterapia Hormonoterapia Citostticos o inmunodepresores Antiexudativos no hormonales Irradiaciones Estado de coma Transplante de rganos Reemplazo o prtesis Catteres Intoxicacin neoplsica Sondas en cavidades La infeccin quirrgica puede originarse en una ciruga sptica o en una ciruga asptica. Puede ser endoinfeccin o exoin-feccin, monobacteriana o polibacteriana, toxgena, mictica o mixta. Se denomina endoinfeccin quirrgica a la sepsis focal o general producida a raz de una ciruga sptica o asptica, por invasin de los agentes correspondientes a las cepas indgenas que pueblan la encrucijada aerodigestiva, enterocolnica o va genitourinaria baja, y que adquieren protopatogenicidad por el acto quirrgico o ciertas teraputicas o modificaciones del terreno o estados clnicos especiales, llegando a producir cuadros spticos mono o polibacterianos o micopatas localizadas o generalizadas. Se denomina exoinfeccin quirrgica a la sepsis focal y/o general producida a raz de un acto quirrgico en un medio quirrgico, por invasin del o de los grmenes que

rodean al enfermo en su hbitat y que alcanzan al husped por diferentes vas, sean aergenas, digestivas, por inoculacin o por contacto ntimo. Las infecciones postquirrgicas se sintetizan en tres sn-dromes: Sndrome infeccioso focal, Sndrome infeccioso general, Sndrome bacteriano sin sepsis. Sndrome infeccioso focal Se produce cuando una asociacin de grmenes bacterianos, cocos grampositivos o gramnegativos o bien colonias monobac-terianas: estreptococos, estafilococos, piocinicos, aerobacter, proteus, etc. desencadenan la supuracin de la herida operatoria. A esto se puede agregar las micopatas como simple asociacin, o asociacin ms infeccin mictica: cndidas, aspergilus o mucor. La etiologa de la infeccin del lecho quirrgico tiene relacin, en la mayora de los casos con el tipo de intervencin y rgano o sistema afectado. 3. Cicatrices Hipertrficas y queloides

Estas complicaciones pueden presentarse en heridas quirrgicas o traumticas, con ms frecuencia en pacientes con piel oscura y en la mitad superior del trax. El tratamiento puede llevarse a cabo con infiltraciones locales de corticoides, algunos recomiendan la radiacin temprana. Cuando el queloide es voluminoso, se puede resecar y hacer cierre primario de la herida, seguida de infiltracin temprana de corticoides. 4. Eventracin

La Eventracin puede deberse a un punto flojo o a uno que est demasiado apretado y ha estrangulado y cortado el tejido que engloba la infeccin o a una dehiscencia. La reparacin de estas eventraciones debe llevarse a cabo despus de los seis meses por lo menos, la reparacin temprana lleva a la reaparicin del problema. Debe evitarse suturar los tejidos sometindolos a mucha tensin teniendo entonces que recurrir incluso a las incisiones relajantes. En ocasiones tal vez sea necesario recurrir al uso de malla de marlex. 5. Complicaciones Hemorrgicas

Ocurren en el postoperatorio inmediato, cursan muchas veces en forma catastrfica llevando al shock hipovolmico lo que lleva a una reintervencin inmediata. Otras veces es menos aguda y permite control adecuado de funciones vitales, administracin de fluidos, etc. antes de reintervenir. Las anomalas de la hemostasia deben ser identificadas en el preoperatorio. La causa ms comn de hemorragia intra o postoperatoria en un paciente con historia clnica y examen fsico negativos, adems de pruebas de laboratorio normales, es la falla en la ligadura de vasos sanguneos seccionados.

6.

Problemas Anestsicos

Las complicaciones de la Anestesia se manifiestan de distintas formas durante el periodo perioperatorio y pueden variar desde relativamente menores hasta poner en peligro la vida del paciente. Embolia Gaseosa Venosa: cuando sucede en forma inesperada es muy peligrosa. Se tienen efectos generalizados en el sistema cardiopulmonar. Estos incluyen: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Aumento de la presin arterial pulmonar, Disminucin del gasto cardiaco, Aumento del espacio muerto, Edema Pulmonar, Cortocircuito con Hipoxemia, Embolias generalizadas.

Un suceso temprano es el aumento de la presin de la arteria pulmonar, causado por dos factores: la oclusin de arteriolas por burbujas pequeas y la vasoconstriccin pulmonar. En la interfase de las burbujas y las protenas de la sangre se produce desnaturalizacin y hay agregados de neutrfilos que causan daos del endotelio. La combinacin de hipertensin pulmonar y dao endotelial provoca edema pulmonar. La deteccin de EGV puede lograrse en las siguientes formas: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. Cambios Doppler precordiales, Disminucin del CO2 al final de la ventilacin, Soplo de Rueda de Molino, Dificultad para respirar o tos, Arritmias cardiacas, Hipoxemia, Aumento del Nitrgeno al final de la respiracin, Disminucin de la presin arterial, Aumento de la presin de la arteria pulmonar, Ecocardiografa, Aspiracin de aires de cnulas venosas.

El tratamiento de la EGV consiste en varias maniobras: El paso inicial es inundar el campo quirrgico en forma tal que se aspire lquido en vez de gas al sistema venoso. Despus de taponarse, aplicar cera de hueso, o ambas cosas, a las superficies en carne viva para ocluir cualquier conducto vascular abierto. El sitio quirrgico debe ponerse por abajo del nivel de la cabeza para revertir la gradiente hidrosttica. Cuando el sitio quirrgico est en la parte superior del cuerpo, la posicin de Trendelemburg puede ayudar a atrapar burbujas de aire en el vrtice del ventrculo derecho, en lugar de que fluyan en la va del flujo de salida pulmonar. Puede ser til el aumento en la velocidad de administracin de lquidos intravasculares para conservar la funcin del corazn derecho en presencia de hipertensin pulmonar aguda. Tambin son tiles los Betaadrenrgicos (adrenalina e isoproterenol), no slo para aumentar el gasto cardiaco, sino para disminuir la resistencia vascular pulmonar en

caso de EGV. 7. COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO PARENTERAL CON LQUIDOS

Hematoma Cuando se usa la va percutnea, la laceracin de la pared venosa puede condicionar la formacin de hematoma local. ste ocurre generalmente cuando se usa aguja de bisel largo en vez de aguja de bisel corto que es lo recomendado. Se ponen de manifiesto inmediatamente cambios de coloracin en los tejidos vecinos acompaados de tumefaccin y para evitar que progrese este problema, basta con retirar la aguja y hacer compresin local por unos minutos, sto cuando se canaliza una vena superficial. La lace-racin de la vena subclavia probablemente pase inadvertida, a menos que se forme un gran hematoma disecante hacia mediastino o cuello. Extravasacin de los lquidos administrados, se extravasan hacia los tejidos perivasculares, manifestndose por tumefaccin y dolor en la zona. En la mayora de los casos este lquido extravasado es grande, puede por comprensin producir isquemia y subsecuente lesin de los tejidos con necrosis, sobre todo a nivel de piel suprayacente. Flebitis La complicacin ms frecuente de la infusin intravenosa es la inflamacin local de la vena usada. Sus manifestaciones son: dolor local, induracin en el trayecto de la vena y a veces eritema suprayacente. Esta flebitis por extravasacin ocurre ms frecuentemente en los miembros superiores que se usan ms comnmente en terapia postoperatoria. Flebitis sptica La mayor parte de veces la flebitis no tiene relacin con la infeccin local o general, y ms bien es resultado de las soluciones qumicas irritantes administradas. La flebitis sptica tiene relacin definida con la infeccin y de no hacerse el diagnstico temprano tendr un pronstico sombro. La sospecha se robustece por el crecimiento de gran cantidad de bacterias en los hemocultivos, que indican un foco intravascular de infeccin. Detectada la flebitis sptica la sonda debe ser retirada con prontitud y establecer el tratamiento antiinfeccioso indicado. Infeccin Local Los grmenes que infectan el sitio de entrada del catter pueden ser gram positivos, en cuyo caso predominan los esta-filococos, o gram negativos, en cuyo caso los ms comunes son los enteropatgenos. Tambin est sealado que la cndida es causa de este tipo de infeccin. El diagnstico de infeccin en el sitio de entrada del catter se hace por sospecha en un paciente con catter permanente, en el cual se desarrolla un cuadro sptico sin ninguna otra causa manifiesta. Puede o no haber signos locales de infeccin. La aspiracin y cultivo de la sangre del catter puede manifestar gran cantidad de grmenes si el catter es la fuente de la infeccin. El tratamiento consiste en extraer el catter y limpiar localmente la herida, la mayora de veces con esto es suficiente. Si hay signos de infeccin general debe instituirse

tratamiento con antibiticos contra el germen causante. Neumotrax Las vas supra e infraclavicular para la introduccin de sonda intravenosa pueden condicionar neumotrax, esto se debe a que la pleura apical se encuentra a slo 5 mm de la pared posterior de la vena subclavia, despus de que sta ha pasado la primera costilla. Producido el neumotrax, el paciente se queja de brevedad en las respiraciones y dolor en el trax, se puede encontrar disminucin del murmullo vesicular a la auscultacin y tambin pueden haber algunos cambios en el mediastino. Luego de la aplicacin del catter debe tomarse radiografa de trax para descubrir la posible existencia de neumotrax tempranamente. Si el neumotrax es pequeo, ser suficiente la toraco-centesis. Si ha ocurrido colapso pulmonar ser necesario toraco-toma con sonda. Embolia de Aire Puede ocurrir como resultado de orificio en la sonda de plstico o mientras sta se inserta en el conducto venoso. Se manifiesta por distensin de las venas del cuello, elevacin sbita de la presin venosa, cianosis, disminucin de la presin arterial, respiracin rpida y superficial. El tratamiento consiste en colocar al paciente en decbito lateral izquierdo en la cabeza hacia abajo. Si esto no basta, toracotoma con aspiracin del aire con aguja. Laceracin de arteria o vena La puncin o laceracin arterial rara vez produce dificultades importantes. La laceracin venosa puede producir hematoma importante. El tratamiento consiste en retirar la sonda y las medidas del caso segn la regin comprometida. Lesin del Conducto Torcico Puede ocurrir cuando se usa la va supraclavicular para cateterizar la vena subclavia o la vena yugular externa o interna. Tumefaccin mnima del cuello con existencia de hidrotrax en el lado izquierdo suele sealar el diagnstico. La aspiracin pleural descubre un lquido amarillo turbio con gran contenido de triglicridos y el predominio de linfocitos entre la poblacin de glbulos blancos del campo. El tratamiento consiste en la extraccin del catter yugular y tratamiento conservador de la laceracin al principio con reposo en cama, dieta pobre en grasas y aspiracin repetida de trax. Si no cede, tratamiento quirrgico del conducto torcico bajo anestesia local. 8. COMPLICACIONES URINARIAS Y RENALES

Retencin Urinaria En el estrs, el dolor en la anestesia general y raqudea, la liberacin de catecolaminas aumenta. Se cree que los receptores alfaadrenrgicos del msculo liso del cuello vesical y la uretra son estimulados por estas hormonas, aumentando su tono por este mecanismo para terminar produciendo retencin urinaria, la que se presenta con ms frecuencia en varones de edad avanzada. Insuficiencia Renal Aguda La isquemia renal produce lesin de la nefrona, la duracin e intensidad de la isquemia van a determinar la gravedad de la lesin. La cantidad de sangre que llega a los riones despus de una hemorragia es desproporcionadamente menor a la disminucin del gasto cardiaco. La cada a la mitad de los valores normales de la presin arterial por hemorragia aguda condiciona casi una suspensin del flujo renal sanguneo. Despus del restablecimiento del volumen circulatorio y del gasto cardiaco, la vasocons-triccin renal persiste por un tiempo considerable. La insuficiencia renal aguda segn la causa primaria se clasifica en: prerenal, intrnseca y postrenal. Las prerenales estn relacionadas con el gasto cardiaco y el riego renal. Las intrnsecas estn condicionadas por la necrosis tubular aguda, la nefropata por pigmento y nefrotoxicidad farmacolgica. La prevencin es el mejor tratamiento de la insuficiencia renal aguda. Es indispensable evitar hipotensin, hipovolemia e hipoxia y si ocurren corregirlas de inmediato. Establecida la causa, iniciar rpidamente las medidas correc-tivas para reducir al mnimo la lesin renal y evitar complicaciones mayores. 9. COMPLICACIONES RESPIRATORIAS

Es fundamental mantener libre la va traqueobronquial, porque atelectasia, neumona, absceso y edema pulmonar suelen ser secundarios a obstruccin parcial o total de las vas respiratorias por las secreciones retenidas o aspiradas. Atelectasia y Neumona Son numerosos los factores etiolgicos, entre ellos: narcticos que suprimen el reflejo de la tos, inmovilizacin postoperatoria prolongada, vendajes constrictivos, deshidratacin, congestin pulmonar, aspiracin de materiales extraos, debilidad de msculos respiratorios. La neumona ocurre despus de atelectasia persistente. En los fumadores o en los que sufren de bronquitis, la proporcin de complicaciones es mayor, si el paciente deja de fumar cuatro o ms das, esta proporcin disminuye. En la ciruga electiva la profilaxia debe empezarse por lo menos dos semanas antes de la operacin. Es recomendable dejar de fumar, bajar de peso, mejorar el estado general, ejercicios respiratorios.

En el postoperatorio es importante la movilizacin temprana, estimular la ventilacin, tos frecuente, cambios de posicin, a veces agentes mucolticos ayudan en la limpieza bronquial. Absceso Pulmonar Cualquiera que sea la etiologa cardiaca, hipxica o txica, se desarrolla un factor comn, una obstruccin parcial o completa por el lquido de edema, de modo que estos pacientes mueren ahogados. Para el tratamiento: sonda endotraqueal, aspiracin, digit-licos, aminofilina, restriccin de lquidos, diurticos, torniquetes rotatorios en las extremidades. 10. COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES

Embolia Pulmonar Todo paciente incluido en el grupo de ciruga general, forma parte de un amplio conglomerado de pacientes por encima de cuarenta aos, sometidos a ciruga abdominal mayor que pueden presentar esta complicacin; pero tambin deben considerarse otros tipos de intervenciones: ginecolgicas, urolgicas, pulmo-nares, vasculares, mastectomas, etc. que estn sometidas al riesgo de presentar como complicacin una embolia pulmonar, teniendo como base a una trombosis venosa profunda. En estudios practicados en Europa y USA mediante el uso del Test del Fibringeno Marcado, se ha detectado que un 25% de pacientes de Ciruga General presentaron trombosis venosa profunda. El promedio de incidencia de embolia pulmonar fue de 1,6% y de embolia pulmonar fatal el 0,8%. Por eso se recomienda preventivamente tomar las medidas adecuadas para evitar esta complicacin de suyo grave. El uso de heparina sola o asociada a Dihidroergotamina y Heparina de bajo peso molecular han demostrado ser lo ms efectivo en reducir la incidencia de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar. 11. FSTULAS ENTEROCUTNEAS

Una de las complicaciones quirrgicas que con frecuencia enfrentan los cirujanos es la relacionada con las fstulas enterocu-tneas. Actualmente con el uso de nutricin enteral y parenteral la mortalidad es alrededor del 15 al 30%. Etiologa: Dentro de las causas podemos tener obstruccin, trauma, procesos inflamatorios, radiaciones, cuerpo extrao, procesos neoplsicos, etc. Iatrogenia a) b) c) d) Etiopatogenia, No sutura, Sutura Defectuosa, Compromiso vascular.

Alteracin de la cicatrizacin a) b) c) Mala vascularizacin, Infeccin, Desnutricin.

Obstruccin distal Diagnstico: Las fstulas enterocutneas generalmente se establecen a partir del cuarto al sptimo da del postoperatorio o por una complicacin tcnica en el acto operatorio. Se puede emplear para establecer el diagnstico: Radiografa, Ecografa, TAC, Radiografa baritada, etc. Establecida la fstula es vital establecer el estado general del paciente, edad, reserva metablica, infeccin asociada, neoplasia, sepsis, etc. Tambin es importante la evaluacin relacionada con la fstula: a) b) c) d) e) f) g) Nivel del tracto digestivo fistulizado, Volumen de la fstula en 24 horas, Hemorragia distal, Obstruccin distal, Condiciones de la piel, Eversin de la mucosa, Discontinuidad del lumen.

Tratamiento: Se deben tener en cuenta los siguientes aspectos: 1) Nutricin suficiente y adecuada, satisfaciendo las necesidades calricas del paciente, porque stos generalmente tienen balance nitrogenado negativo, administrando adems los electrolitos necesarios para mantener el balance hidrosalino del paciente con la finalidad de evitar complicaciones como acidosis y/o alcalosis metablica, etc. En cuanto a la cantidad, va a depender de las prdidas: el requerimiento proteico es de 1 a 3 gr por kilo por da; el requerimiento calrico es de 150 a 200 cal/gr N; lpidos 2 gr/k -2% de cal. Electrolitos y oligoelementos Las vas de administracin pueden ser: Va oral: con dieta adecuada que no aumente el flujo de la fstula Nutricin Enteral Nutricin Parenteral total 2) Drenaje adecuado generalmente en forma indirecta (dren pen-rose, tubular, etc.) y no en forma directa porque aumentara el drenaje de la fstula. 3) Proteccin cutnea, esto es fundamental porque las secre-ciones intestinales en horas pueden daar la piel macerndola. En la proteccin de la piel nos da muy buenos

resultados la pasta de aluminio, bolsas de colostoma, etc. 4) 12. Tratamiento de los focos spticos. ABSCESO RESIDUAL INTRAABDOMINAL

Se le considera en algunos estudios como la causa ms frecuente de peritonitis, que se acompaa de alteraciones hipovo-lmicas, hidroelectrolticas, hipoxia, acidosis, hipoproteinemia, metabolismo energtico disminuido y agresin de rganos como el hgado y las glndulas suprarrenales. La acumulacin anormal de lquidos intraperitoneales guarda un orden importante a seguir, segn sus cualidades irritantes o dolorgenas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Lquidos con enzimas pancreticas, Lquido gstrico, Lquido fecal: colon, apndice, intestino delgado, Bilis, Orina, Sangre.

Los abscesos plvicos, subfrnicos o intraabdominales ocurren hasta en el 20% de los pacientes operados por apendicitis gangrenosa o perforada. Se acompaan de fiebre recurrente, malestar y anorexia de inicio insidioso. El rastreo con la Ecografa, TAC, es muy til para diagnosticar abscesos intraabdominales y una vez diagnosticados debe drenrselos ya sea por intervencin quirrgica o en forma percu-tnea. En la Reseccin Anterior Baja resulta sorprendente que el absceso plvico sea una complicacin inusual. La contaminacin evidente con materia fecal y la acumulacin de sangre y exudados en la pelvis durante la operacin predisponen al paciente a la formacin de abscesos. Un absceso puede drenar espontneamente en la anastomosis rectal o en la vagina. Si se requiere intervencin teraputica ms all de la administracin de antibiticos, el paso inicial debe ser un drenaje percutneo guiado por TAC. Cuando sea necesario un drenaje a cielo abierto podr hacerse a travs del recto o la vagina. La presencia de peritonitis impone una laparotoma exploratoria. 13. COMPLICACIONES DE LA CIRUGA LAPAROSCPICA

Esta ciruga se acompaa de diversas complicaciones relacionadas generalmente con: 1) 2) 3) Insercin de la aguja de Verres, del trcar y cnula laparos-cpica. Creacin del neumoperitoneo. Insercin y manipulacin de los instrumentos laparoscpicos.

Complicaciones relacionadas con la insercin de la aguja de Verres, trcar y cnula laparoscpica La insercin de estos instrumentos puede causar lesiones en el intestino, vejiga o

vasos retroperitoneales principales. Las lesiones relacionadas con la insercin de una cnula se deben al trcar afilado que se usa para penetrar la pared abdominal y permitir la introduccin de la cnula en la cavidad peritoneal. La incidencia de lesin visceral por la insercin de la aguja de Verres o el trcar vara del 0,05 al 0,2. Las lesiones penetrantes tienen mayor posibilidad de producirse durante la colocacin de la aguja de insuflacin, o con la insercin de la cnula inicial ya que se coloca sin el beneficio de la va visual. La lesin de los vasos retroperitoneales es la complicacin ms grave de la insercin de la aguja o el trcar. Es esencial el reconocimiento temprano de la produccin de una lesin vascular, ya que la demora en el diagnstico es un factor importante en la morbilidad y mortalidad postoperatoria. La aspiracin de sangre a travs de la aguja de Verres es signo de que se ha penetrado en una estructura vascular. Se requiere exploracin inmediata. El trcar y la cnula deben de dejarse colocados en el sitio mientras se abre el abdomen, para ayudar en la identificacin del lugar de la lesin y reparar el vaso lesionado. La perforacin intestinal con trcar suele dar origen a una lesin intestinal transmural y requiere reparacin inmediata sea por laparoscopa o laparotoma. El trcar siempre debe dejarse colocado en el sitio de la lesin pare disminuir la contaminacin peritoneal y ayudar en la identificacin del segmento intestinal lesionado. La perforacin vesical causada por estos mismos agentes es una complicacin poco comn de la laparoscopa y suele producirse como resultado de la falta de descompresin vesical antes de la insercin de los elementos mencionados. Las complicaciones potenciales de un procedimiento laparos-cpico son las relacionadas con la laparoscopa y con el procedimiento operatorio especfico. Existen varios factores que pueden aumentar el riesgo de complicaciones: falta de percepcin de profundidad tridimensional, visin limitada del campo operatorio, contacto indirecto con los tejidos durante la diseccin y la incapacidad del cirujano para controlar la visin del campo operatorio. Colecistectoma Laparoscpica Las complicaciones ms comunes relacionadas con este procedimiento son: lesiones de conductos biliares, bilirragia, retencin de clculos en Coldoco, perforacin vesicular, hemorragia transoperatoria y postoperatoria e infeccin de la herida. La decisin de convertir una colecistectoma en un procedimiento abierto no se considera como complicacin. Lesin del Coldoco Las lesiones de las vas biliares extrahepticas continan siendo una de las complicaciones ms graves de la colecistectoma, ya que una lesin del conducto biliar expone al paciente al riesgo inmediato de una peritonitis biliar en caso de pasar inadvertida la lesin; la reconstruccin biliar es una ciruga de orden mayor y debe ser muy bien realizada para evitar el riesgo de estenosis de dicha va. Diferentes publicaciones nos indican que estas lesiones se producen generalmente

durante la etapa de aprendizaje de este procedimiento. La colecistectoma laparoscpica lleva un riesgo eminentemente mayor de lesin de conductos biliares que la colecistectoma tradicional. Hay varios factores tcnicos de riesgo de lesin del Coldoco durante esta ciruga: a. El uso de un laparoscopio de 0 grados (visin terminal) altera la perspectiva del campo operatorio del cirujano. Debido a que las estructuras portales se ven desde su parte inferior ms que directamente por encima como en una colecistec-toma abierta y este cambio en la orientacin visual puede ocasionar como resultado una identificacin errnea del Coldoco, tomndolo como el conducto cstico. b. El desplazamiento en direccin ceflica del fondo vesicular hace que el conducto cstico y el Coldoco queden alineados en el mismo plano. Observado a travs del laparoscopio, el conducto Coldoco puede confundirse fcilmente con el cstico y ligarlo y seccionarlo. Igualmete sucede con los conductos heptico comn y heptico derecho. La prevencin de la lesin de los conductos biliares depende de la exposicin apropiada de la Porta Hepatis, de la identificacin precisa de las estructuras dentro del Tringulo de Calot y de la experiencia del cirujano.