Implantologie Curs Timisoara

No iuni de implantologie oral
Cuprins
Abrevieri.............................................................................................................. 8 1. Introducere.................................................................................................... 10 2. Locul implantelor n stomatologie............................................................... 12 2.1. Perioada pretehnic .................................................................................. 12 2.2. Revolu ia realizat de anestezie............................................................... 12 2.3. Revolu ia realizat de implantologie ....................................................... 13 2.3.1. Protez rile conjuncte ........................................................................ 13 2.3.2. Protez rile adjuncte .......................................................................... 13 2.3.3. Parodontologie.................................................................................. 13 2.3.4. Endodon ie........................................................................................ 14 2.3.5. Ortodon ie......................................................................................... 14 2.3.6. Chirurgia oro-maxilo-facial ............................................................ 14 3. Istoricul implantologiei orale....................................................................... 15 3.1. Perioada antic ......................................................................................... 15 3.2. Perioada medieval .................................................................................. 15 3.3. Perioada fundament rii............................................................................ 16 3.4. Perioada premodern ............................................................................... 16 3.5. Era modern ............................................................................................. 17 3.6. Perioada contemporan ............................................................................ 20 4. Anatomia maxilarului i a mandibulei ....................................................... 23 4.1. Maxilarul ................................................................................................. 23 4.1.1. Descriere anatomic .......................................................................... 23 4.1.2. Vasculariza ia maxilarului ................................................................ 24 4.1.3. Inerva ia maxilarului......................................................................... 24 4.2. Mandibula................................................................................................ 25 4.2.1. Descriere anatomic .......................................................................... 25 4.2.2. Vasculariza ia mandibulei................................................................. 26 4.2.3. Inerva ia mandibulei ......................................................................... 26
3
Cuprins
4.3. Modific rile anatomice ale oaselor maxilare. Implica ii n implantologia oral ................................................................................................................ 27 5. Materiale utilizate n implantologia oral .................................................. 29 5.1. Materiale utilizate n realizarea mplantelor endoosoase......................... 29 5.1.1. Biocompatibilitatea........................................................................... 29 5.1.2. Compatibilitatea mecanic ................................................................ 30 5.1.3. Func ionalitatea i adaptabilitatea clinic ......................................... 30 5.2. Materiale utilizate n tehnicile de augmentare osoas ............................. 34 5.2.1. Materiale de adi ie osoas ................................................................. 35 5.2.1.1. Materiale autologe ..................................................................... 36 5.2.1.2. Materiale omologe ..................................................................... 37 5.2.1.3. Substituen i sintetici de os ......................................................... 38 5.2.1.3.1. Materiale sintetice de augmentare osoas pe baz de biosticle............................................................................................... 38 5.2.1.3.2. Materiale sintetice de augmentare osoas pe baz de fosfat tricalcic (TCP) .................................................................................... 39 5.2.1.3.3. Materiale sintetice de augmentare osoas pe baz de hidroxiapatit (HA)............................................................................. 39 5.2.2. Membrane utilizate n tehnicile de augmentare osoas .................... 39 5.2.3. Mijloace de men inere a membranelor de augmentare osoas .......... 42 6. Diagnosticul preoperator, bilan ul radiologic, preprotetic i estetic........ 43 6.1. Bilan ul radiologic ................................................................................... 45 6.2. Bilan ul preprotetic i estetic ................................................................... 46 7. Clasificarea edenta iilor n restaur rile protetice pe implante................. 49 7.1. Oferta osoas n n l ime ......................................................................... 50 7.2. Oferta osoas n l ime ............................................................................ 50 7.3. Oferta osoas n lungime ......................................................................... 50 7.4. Oferta osoas n angula ie........................................................................ 51 7.5. Rela ia coroan -implant........................................................................... 51 7.6. Clasificarea ofertei osoase (diviziunile ofertei osoase) ........................... 51 8. Clasificarea implantelor............................................................................... 61 8.1. Implante subperiostale i intracorticale ................................................... 62 8.2. Implante endoosoase................................................................................ 65 8.2.1. Transfixa ia dentar .......................................................................... 71 8.2.1.1. Transfixa ia f r rezec ie apical dup Wirz ............................. 74 8.2.2. Implantele imediate........................................................................... 78 8.2.2.1. Implantul Bioceram Tip E (Mrchen) ....................................... 80 8.2.3. Implantele tardive ............................................................................. 84 8.2.3.1. Implantele cilindrice .................................................................. 84 8.2.3.1.1. Sistemul IMZ ...................................................................... 85
4
8.2.3.2. Implantele urub ........................................................................ 89 8.2.3.2.1. Sistemul Brnemark............................................................ 89 8.2.3.2.2. Sistemul ITI - Bonefit......................................................... 91 8.2.3.2.3. Sistemul KSI-Bauer ............................................................ 93 8.2.3.2.4. Sistemul Pitt-Easy-Bio-Oss ................................................ 94 8.2.3.2.5. urubul bicortical al lui Garbaccio ..................................... 96 8.2.3.3. Implantele lam ......................................................................... 97 8.2.4. Aprecieri asupra implantelor endoosoase ....................................... 100 9. Timpii de inserare a implantelor............................................................... 103 9.1. Materiale i dotare minim .................................................................... 103 9.2. Anestezie, incizii i suturi...................................................................... 104 9.3. Timpii de foraj ....................................................................................... 105 9.3.1. Preforarea ....................................................................................... 106 9.3.2. Forajul ini ial .................................................................................. 106 9.3.3. Preforajul intermediar..................................................................... 107 9.3.4. Forajul intermediar ......................................................................... 108 9.4. Implante nurubate ............................................................................... 108 9.4.1. Forajul terminal .............................................................................. 109 9.4.2. Evazarea cervical .......................................................................... 109 9.5. Implante cu urub cu tarodaj prealabil................................................... 110 9.6. Impante autoforante............................................................................... 111 9.7. Implante cilindrice impactate................................................................. 112 9.8. Implante lam ........................................................................................ 114 9.9. Suturi ..................................................................................................... 114 9.10. Tehnici chirurgicale de punere n func ie n vederea nc rc rii........... 115 9.11. Tehnici moderne de avangard ............................................................ 116 9.11.1. Sinuslift......................................................................................... 117 10. Etape de restaurare protetic .................................................................. 119 10.1. Generalit i .......................................................................................... 119 10.2. Conexiuni i modalit i de agregare ntre infra- i suprastructur ....... 120 10.2.1. Conexiuni directe ntre implant i stlp ........................................ 121 10.2.2. Conexiuni indirecte ntre implant i stlp ..................................... 121 10.2.3. Agregarea prin cimentare ............................................................. 123 10.2.4. Agregare prin nurubare .............................................................. 124 10.2.5. Agregarea prin mijloace speciale de men inere sprijin i stabilizare .................................................................................................................. 126 10.2.5.1. Agregarea prin telescopare .................................................... 126 10.2.5.2. Agregarea prin intermediul magne ilor.................................. 127 10.2.5.3. Agregarea prin sisteme speciale de tip culis ........................ 127 10.2.5.4. Agregarea prin intermediul unor bare cu c l re i .................. 128 10.2.5.5. Agregarea prin combinarea mai multor mijloace speciale de men inere sprijin i stabilizare .............................................................. 128
5
Cuprins
10.3. Tehnici de amprentare ......................................................................... 129 10.3.1. Tehnica indirect .......................................................................... 130 10.3.2. Tehnica direct ............................................................................. 131 10.3.3. Amprentarea stlpului protetic definitiv ....................................... 132 10.4. Realizarea modelului preliminar i a lingurii individuale.................... 132 10.5. Amprentarea final a cmpului protetic prin tehnica direct ............... 133 10.6. Confec ionarea modelului de lucru...................................................... 135 10.7. Confec ionarea pl cii de conten ie i nregistrare pe modelul de lucru136 10.8. Suprastructura...................................................................................... 137 10.8.1. Principii de realizare a suprastructurii .......................................... 139 10.8.2. Punte total mobilizabil sau supraprotezare ?............................. 140 11. Reconstituiri protetice pe implante n diferite situa ii clinice............... 147 11.1. Edenta ia par ial ................................................................................. 147 11.1.1. Edenta ia redus (bre unidentar ).............................................. 147 11.1.2. Edenta ia intercalat ...................................................................... 148 11.1.3. Edenta ia terminal ....................................................................... 149 11.2. Edenta ia total .................................................................................... 151 11.3. Proteze fixe implanto-purt toare ......................................................... 153 11.4. Proteze fixe cu agregare mixt (conexiuni dento-implantare) ............. 153 12. Principii gnatologice n restaur rile protetice pe implante................... 158 12.1. Conceptele ocluziei func ionale n protetica tradi ional ..................... 160 12.2. Conceptele ocluziei func ionale n protetica pe implante .................... 160 12.3. Avantajele i dezavantajele respect rii principilor ocluziei cu protec ie mutual n protetica implantologic ............................................................. 163 12.4. Particularit i ocluzale ale pun ilor pe implante .................................. 164 13. Aspecte parodontale n implantologia oral ........................................... 167 13.1. Etiopatogenia afec iunilor periimplantare ........................................... 169 13.2. Microbiologia subgingival i implantele dentare............................... 174 13.3. Periimplantita i eecul de implantare ................................................. 175 13.4. Terapia afec iunilor periimplantare ..................................................... 178 13.5. Concluzii.............................................................................................. 180 14. Implantele endoosoase n ortodon ie....................................................... 181 14.1. Aportul implantologiei orale n tratamentul ortodontic ....................... 182 14.1.1. Indica ii......................................................................................... 182 14.1.1.1. Migr ri dentare la nivelul aceleai arcade ............................. 182 14.1.1.2. Migr ri interarcadice ............................................................. 182 14.1.1.3. Deplas ri osoase .................................................................... 182 14.1.2. Tipuri de implante utilizate n ortodon ie ..................................... 182 14.1.3. Tipuri de deplas ri ........................................................................ 183 14.2. Influen a ortodon iei n tratamentul cu implante ................................. 183
6
14.2.1. Indica ii......................................................................................... 183 14.2.1.1. Amenajarea spa iului protetic ................................................ 183 14.2.1.2. Corectarea axelor dentare (spa iul interradicular).................. 183 14.2.1.3. Amenajarea tisulara preimplantar ........................................ 184 15. Igiena endobucal n implantologie ........................................................ 185 16. Osteointegrarea i osteodezintegrarea.................................................... 187 16.1. Osteointegrarea.................................................................................... 187 16.2. Biocompatibilitatea materialului.......................................................... 188 16.3. Designul implantelor ........................................................................... 189 16.4. Textura suprafe ei ................................................................................ 191 16.5. Tehnica chirurgical ............................................................................ 192 16.6. Condi ii de nc rcare............................................................................ 193 16.7. Verificarea osteointegr rii ................................................................... 194 17. Complica ii perimplantare. Etiologie i tratament................................ 195 17.1. Generalit i........................................................................................... 195 17.2. Etiologia distruc iilor periimplantare................................................... 196 17.3. Aspecte microbiologice ....................................................................... 196 17.4. Prevenirea complica iilor periimplantare............................................. 197 17.5. Tratamentul suprafe ei implantare ....................................................... 197 17.6. Posibilit i de tratament ale afec iunilor periimplantare ...................... 198 17.6.1. M suri chirurgicale (pentru clasele 2 i 3).................................... 199 17.6.2. M suri de regenerare tisular (pentru clasele 3 i 4) .................... 199 18. Documenta ie i statistic ......................................................................... 200 19. Legisla ie i responsabilitate n implantologia oral ............................. 203
Abrevieri
Abrevieri
ADA - American Dental Association (lb. englez ) - Asocia ia Medicilor Stomatologi din SUA ATM - articula ie temporo-mandibular AW - apatit -wolastonit BMP - bone morphogenetic proteins (lb.englez ) - proteine morfogenetice osoase BSOIB - Bulgarian Society of Oral Implantology and Biomaterials (lb. englez ) - Societatea Bulgar de Implantologie Oral i Biomateriale CDMD - Council on Dental Materials and Devices (lb. englez ) Comisia pentru materiale i aparate stomatologice DTI - dispozitiv de transfer indirect DTD - dispozitiv de transfer direct DFDB - demineralized freeze dried bone allografts (lb. englez ) os demineralizat refrigerat i uscat DGZI - Deutsche Gesellschaft fr Zahnrtzliche Implantologie (lb. german ) - Societatea German de Implantologie Oral FDBA - freeze dried bone alografts allografts (lb. englez ) - os alogen refrigerat i uscat HA - hidroxiapatit ICOI - International Congress of Oral Implantologists (lb. engleza), mai este intalnit i Colegium Internationale Oris Implantorum IMZ - Intramobile Zylinderimplantate (lb. german ) - implant cilindric intramobil ITI - International Team for Implantology (lb.englez ) Societatea Interna ional pentru Implantologie KSI - Kompressions Schrauben Implantat (lb. german ) implant urub de compresiune MEB - microscopie electronic cu baleiaj MET - microscopie electronic cu transmisie
8
NIDR - National Institute of Dental Research (lb. englez ) institutul na ional de cercet ri dentare GOI - sterreicische Gesellschaft fr Orale Implantologie (lb.german ) - Societatea Austriac de Implantologie Oral PIM - pozi ie de intercuspidare maxim PTFE - politetrafluoroetilen PTFE-e - politetrafluoroetilen expandat ROG - regenerare osoas ghidat TCP - tricalciumphosphate (lb. englez ) - fosfat tricalcic TPFS - Titan Plasma Flame Spray ZWK - Zweiteilliges Wurzestift-Kronenaufbau (lb. german ) DCR bicomponent
1. Introducere
1. Introducere
n acest sfrit de secol lansarea unor metode i procedee noi terapeutice a f cut posibil separarea unor ramuri din stomatologia tradi ional . Una dintre acestea este implantologia oral sau mai corect, reabilit rile protetice pe implante, care au deschis o nou er n stomatologie i a c ror dezvoltare imprevizibil nu o putem anticipa azi cu precizie. Implantologia oral este un amestec de chirurgie dento-alveolar , protetic i gnatologie. Reconstituirile protetice pe implante s-au extins mult n ultimele dou decenii att n Europa ct mai ales peste ocean. Principiul osteointegr rii i cunoaterea aspectelor particulare de nc rcare i echilibrare gnatologic a implantelor a permis atingerea unor cote de succes memorabile (90-92% pentru maxilar i 98% pentru mandibul ) sitund astfel implantologia la nivelul celor mai fiabile tehnici din stomatologie i explicnd dezvoltarea ei actual . Anual se inser sute de mii de implante care se "ncarc " ulterior cu suprastructuri protetice. Mul i oameni scap de comarul protezelor mobile sau i refac integritatea arcadelor n condi ii de confort sporit datorit proteticii implantologice. Reconstituirile protetice pe implante presupun nsuirea unor no iuni precise att despre inserarea implantului (timpul chirurgical) i realizarea suprastructurii protetice, ct mai ales despre integrarea gnatologic a acestora. La UMF Timioara Disciplina de Implantologie Oral a luat fiin n 1994 i a func ionat timp de doi ani ca disciplin facultativ pentru studen ii din anii terminali. nfiin area acestei discipline i dotarea ei tehnico-material s-a datorat n mare m sur doctorilor Ottaviano Tapparo din Mnchen - Germania i Michael Mick din Viena - Austria, precum i eforturilor conducerii UMF Timioara care a n eles s sprijine astfel i Facultatea de Stomatologie. De un real folos ne-au fost sfaturile i ajutorul dezinteresat al D-lui Dr. Walter Fetzer din Redwitz - Germania, ICOI fellow. Descoperirile i ntregul con inut informa ional al implantologiei orale se amplific i se modeleaz ntr-un ritm foarte alert. La ora actual tratamentele suprafe elor implantare, materialele de adi ie, tehnicile speciale de evitare a obstacolelor anatomice se schimb aproape de la an la an. Viitorul nu prea ndep rtat ne va aduce implantul de mugure dentar, modelarea osoas dirijat la precizie milimetric precum i o estetic aproape perfect a
10
restaur rilor protetice. Implantologia oral a dus la schimbarea unor principii i a r sturnat concep ii n stomatologie n general i n protetic n special. De aceea n 1996 la Bucureti, Iai, Cluj i Timioara ea a devenit disciplin obligatorie. Astfel viitorul medic stomatolog primete un minim necesar de cunotiin e ntr-un domeniu reltiv vast pe care ulterior prin cursuri postuniversitare i-l va putea mbog i mereu.
11
2. Locul implantelor n stomatologie

Stomatologia a suportat de la nceputurile ei i pn azi o serie de impacte cu nenum rate descoperiri tiin ifice care i-au schimbat direc ia. Cauciucul, anestezia, polimerii sunt doar cteva exemple n acest sens. Implantele dentare au revolu ionat stomatologia de o manier impresionant , viitorul implantologiei orale fiind greu de anticipat.
2.1. Perioada pretehnic

Craniile i din ii fosili descoperi i ne demonstreaz c str moii notrii, mai ales ncepnd cu australopitecii au prezentat o patologie buco-dentar recunoscut i azi: carii, parodontopatii marginale, traumatisme dentare etc. Primele "secven e dentistice" dateaz de la egipteni (papirusul Ebers - din anul 3700 .e.n.). Escavnd n 1931 la Playa de Los Muertos (Honduras), Cranin descoper un craniu din anul 600 .e.n. cu un dinte artificial sculptat dintr-o piatr opac care nlocuia un incisiv lateral stng inferior. Radiografiile au demonstrat existen a n jurul acestui implant a unui esut osos compact. Saville descoper n Ecuador cranii din perioada preinca cu incrusta ii dentare de pietre pre ioase, dar i prepara ii osoase maxilare pentru" implante" la nivel de incisivi laterali superiori. Din cele relatate reiese clar c ideea de a "implanta" se pierde n negura timpurilor i nu a avut restric ii geografice.
2.2. Revolu ia realizat de anestezie

Anestezia general i apoi cea local au revolu ionat stomatologia. Anestezia, a eliminat durerea i a permis dentitilor i ulterior stomatologilor s prelungeasc diferi i timpi operatori pentru finalizarea unor procedee terapeutice. Progresele anesteziei ca i asepsia i antisepsia au permis unor pionieri ai stomatologiei s lanseze ideea inser rii implantelor dentare care ulterior s devin stlpi suplimentari. Harris, Znamenski i Payne pot fi socoti i deschiz tori de drumuri pn prin anii 1900 n acest domeniu. Greenfield n 1902 a fost primul care a deschis o fereastr spre implantologia modern .
12
2.3. Revolu ia realizat de implantologie

Anestezia a revolu ionat ntr-adev r stomatologia, dar implantologia oral a r sturnat concep ii, a permis dispunerea unor stlpi suplimentari sau inexisten i i a adus un suflu nou n protetic , mai mult, a generat apari ia unei protetici noi. Moses Strock, Formigini, Linkow, dar mai ales Pasqualini i Per Ingvar Brnemark au adus un aport de credibilitate remarcabil implantelor dentare. Concep ia de osteointegrare, regenerare tisular dirijat , grefele osoase, interven iile de sinus-lift au contribuit la extinderea indica iilor implantelor dentare i la creterea ratei succeselor. Implantele dentare au penetrat n aproape toate ramurile stomatologiei. 2.3.1. Protez rile conjuncte Implantele dentare au generat posibilitatea apari iei stlpilor suplimentari, sau au eliminat necesitatea mutil rii unor dini naturali: edenta iile unidentare beneficiaz de refaceri protetice pe implante, f r a mai fi necesar prepararea din ilor limitrofi breei pentru o punte; edenta iile terminale se pot proteza gra ie implantelor cu lucr ri conjuncte; edenta iile par iale cu bree ntinse de peste trei din i pot fi rezolvate cu lucr ri conjuncte prin inserarea unor implante ce devin stlpi suplimentari; edenta ia total mandibular sau maxilar poate fi la ora actual rezolvat gra ie implantologiei orale, prin lucr ri conjuncte; de obicei se inser cinci sau ase implante la mandibul n zona interforaminal , sau ase - opt implante la maxilar pe care se agreg o suprastructur fix . 2.3.2. Protez rile adjuncte
Implantele dentare au influen at favorabil i terapia edenta ilor ntinse care beneficiaz de tratament prin proteze mobilizabile. Edenta ii totali, nu pot beneficia n toate situa iile de reconstituiri protetice conjuncte prin inserarea a ase-opt implante n zona interforaminal . Protezele mobile, n special cele mandibulare, pot fi mai greu stabilizate. Inserarea a dou implante pe care se solidarizeaz o bar cu sau f r c l re i poate contribui la stabilizarea unei proteze mobile. Chiar i reten ia unei proteze par iale mobilizabile poate fi mbun t it considerabil prin inserarea unor implante prev zute cu mijloace speciale de men inere i stabilizare evitnd aplicarea unor croete pe din i naturali. 2.3.3. Parodontologie
Marea dilem a parodontologiei actuale este: a conserva sau a implanta ?. Metodele conservatoare din parodontologie reclam tratamente lungi, laborioase i chiar dureroase cu un prognostic ndoielnic, de maximum c iva ani. Extrac ia unui dinte parodontotic la momentul oportun permite conservarea unui suport osos suficient pentru inserarea unui implant n condi ii optime. Prelungirea terapiei parodontale sau recidivele aceste maladii pot antrena pierderi osoase considerabile, situa ii cnd inserarea unor implante devine imposibil sau cel pu in dificil .
13
Transfixarea din ilor mobili cu nsuficien parodontal vine adeseori n ajutorul parodontologilor, pentru ai putea conserva pe arcade. 2.3.4. Endodon ie
Eecurile din endodon ie: recidivele leziunilor periapicale, canalele impermiabile, din ii fractura i etc. duc adeseori la necesitatea ndep rt rii unor din i. Inserarea unui implant imediat, procedeu pe care-l poate nv a orice endodont calificat, poate s -l salveze adeseori din situa ii nepl cute. 2.3.5. Ortodon ie
Implantele sunt din ce n ce mai utilizate n ortodon ie pentru trac ionarea unor din i la pacien i cu edenta ii par iale. Implantele servesc drept suport pentru aplicarea unor for e intraorale ce contribuie la redresarea i/sau repozi ionarea acestor din i. Publica ii recente atest c un implant poate servi la deplasarea unuia sau a doi din i monoradiculari sau chiar a doi molari. 2.3.6. Chirurgia oro-maxilo-facial
Implantele se folosesc tot mai des i n chirurgia oro-maxilo-facial pentru deplasarea sau stabilizarea unor fragmente osoase deplasate sau transplantate. Ob inerea de rezultate spectaculoase este posibil i n traumatologia maxilo-facial asociat sau nu cu edenta ii, dar mai ales pentru fixarea unor epiteze. Din cele expuse se poate desprinde faptul c implantele dentare au revolu ionat nu numai protetica dentar ci aproape toate domeniile stomatologiei.
14
3. Istoricul implantologiei orale

Studiile de patologie dentar relev prezen a unei forme deosebite de carie i abrazie la din ii omului n epoca preistoric . Babilonienii (500 .e.n.) emit legenda "viermelui dentar". Herodot descrie practica medicinii n Egiptul Antic, inclusiv problema bolii din ilor. Weinberger referindu-se la Herodotus subliniaz prezen a unui mare num r de specialiti n medicin din Egiptul Antic inclund pe Hesi-Ra (aprox. 1900 .e.n) recunoscut ca primul tehnician dentar - "great one the toothers and the physicians". Codul lui Hamurabi (aprox. 2600 .e.n.) men ioneaz persoane care practicau extrac ia din ilor. Dezvoltarea societ ii umane a pus noi probleme n rezolvarea pierderilor dentare, respectiv de nlocuire a din ilor extrai prin mijloace artificiale. Congton (1915) este primul care folosete termenul de "implantation" pentru a desemna "opera iunea de introducere a unei r d cini naturale sau artificiale ntr-o alveol creat artificial n procesul alveolar". n vederea unei retrospective ordonat , istoricii mpart evolu ia implantologiei n ase etape distincte: 1) perioada antic - de la nceputuri pn n anul 1000 e.n. 2) perioada medieval (1001-1799) 3) perioada fundament rii (1800-1910) 4) perioada premodern (1910-1930) 5) perioada modern (1931-1977) 6) implantologia oral contemporan (1978 - prezent)
3.1. Perioada antic

Perioada antic este marcat de civiliza iile egiptului antic, maya i cele din orientul mijlociu. Materielele cele mai utilizate n vederea inlocuirii structurilor dentare lips erau din i de animale sau sculpta i din filde.
3.2. Perioada medieval

n domeniul transplantului dentar, Evul Mediu este dominat de numele medicului arab Abul Casis - cunoscut i sub numele de Abul Casim (936-1013), care a preconizat transplante din os de bou. n Japonia n sec. XV-XVI sunt descrise proteze din lemn ancorate n r d cini dentare - tipul implantului endodontic timpuriu.
15
3. Din istoricul implantologiei orale
n Europa, Ambroise Par descrie avantajele transplantelor. Pierre Fauchard (1978-1761) i John Hunter (1728-1793), sunt nume reprezentative pentru sec. XVIII legate de transplantul dentar. nc n acea perioad au existat critici la adresa implantelor din filde, os, metale sau din i umani - apreciate ca nesatisf c toare - Thomas Rowlandson. Cu toate acestea se observ dorin a, c utarea de a nlocui din ii lips prin implantare.
3.3. Perioada fundament rii

Adev rata implantologie endoosoas ncepe n sec. XIX. Magilio, n 1809, a inserat un implant de aur n alveola unui dinte proasp t extras. La sfritul anilor 1800 renasc procedeele de folosire a din ilor naturali ca implante. W.J. Younger din San Francisco, este acreditat pentru introducerea acestor interven ii n SUA. Congdon scrie - "implantarea din ilor naturali pare s i dat rezultate satisf c toare, iar cazurile de eec s-au datorat resorb iei sau exfola iei. Younger scrie n 1893 "sunt fericit s constat c aceste opera ii (implante) au intrat al 8-lea an de via ". Harris n anul 1887 raporteaz n "Dental Cosmos" c a implantat un dinte din por elan ntr-o alveol creat artificial. Edmuns din New York raporteaz n 1889, implantarea unei capsule metalice n spa iul ocupat de premolarul superior drept. Capsula este din platin acoperit cu plumb i sudat cu argint pur. Znamenski n 1891, descrie implantarea unor din i din por elan, gutaperc i cauciuc. Bonwell - n 1895 - practic implant ri de tuburi din aur sau iridium ca suport pentru viitoare coroane. La ntlnirea Asocia iei Na ionale Dentare din anul 1898 R.E. Payne este cel care pentru prima dat prezint un caz clinic - Implantul unei capsule de argint.
3.4. Perioada premodern

R. E. Payne i E. J. Greenfild domin primele dou decade ale sec. XX n problema implantologiei. Payne prezint implantul s u capsul la al 3-lea Congres Dentar Interna ional (fig.3.1).
Fig.3.1. Implantul preconizat de R.E. Payne n 1989.

16
Greenfield a fost primul care a prezentat o documenta ie de fotografii i diagrame legate de un procedeu original de implant. El i-a pus urm toarea ntrebare: "dac un chirurg poate utiliza metale n tratamentul osului de ce nu ar putea face aceasta i un dentist ?". Tot el subliniaz importan a asepsiei n cadrul interven iilor chirurgicale dentare. Jonn Roberts cunoscut chirurg al timpului scrie c , n momentul n care Geenfield descriindu-i opera ia, vorbete de sterilizarea instrumentelor i asepsia local cu past de bismut, el nu mai este numai dentist ci i chirurg. Burton Lee-Thorpe scrie: "am examinat un pacient al doctorului Greenfield n gura c ruia el a implantat o r d cin artificial n urm cu 18 luni. R d cina artificial este solid fixat n maxilar iar esutul gingival este perfect s n tos n jurul marginii cervicale". Tomkins n 1925 a implantat din i din por elan. Brill (1936) a introdus tije din cauciuc ntr-o alveol creat artificial. Adams (1937), a patentat un implant submergent cilindric n form de urub (screw) avnd un manon gingival neted i un element de reten ie extern de form rotunjit . Driskel remarc corect, asem narea de form i principiu a implantului Adams cu implantele moderne.
3.5. Era modern

Era modern a implantului n stomatologie ncepe n mod cert la sfritul anilor `30 cu lucr rile lui Venable, Strock i Goldenberg. n 1937 Venable perfec ioneaz aliajul Cr-Co-Mo ast zi cunoscut sub numele de vitalium. Acest aliaj face posibil apari ia tipului nou de implant n procedeele protetice ale decadei urm toare. Implantele endoosoase de stadiul I n 1939 Alvin i Moses Strock imagineaz implantul dentar tip urub din vitalium (fig.3.2). Strock n 1940 perfec ioneaz implantele de tip transdentar i endoosos implante apreciate ca satisf c toare timp de 17 ani.
Fig.3.2. Implantul imaginat de Strock si Alvin n 1939.

17
Tot Strock ini iaz studii experimentale pe animale , pentru a verifica r spunsul tisular la implantele introduse n maxilare la cine. El prezint probele histologice ale unei posibile congruen e osoase la nivelul implantului dup o anumit perioad de func ionare. Aceasta este prima dovad a osteointegr rii sau apozi iei osoase. Implantul subperiostal Evolu ia implantului subperiostal ncepe cu comunicarea de patent a lui Dahl n 1942. Gershkoff i Goldenberg l viziteaz pe Dahl n Suedia i aduc n SUA conceptul de implant subperiostal. Ini ial implantul subperiostal s-a f cut f r ampentarea direct a osului receptor. Isaian Lew (1951) este autorul tehnicii de amprentare osoas direct i de executare a procedeului n doi timpi pentru implantul subperiostal. Metoda amprent rii osoase directe a fost experimentat i de Berman i Marziani. Evolu ia implantului subperiostal include implantul subperiostal unilateral cu aripioar lingual a L. Linkow (1955) i implantul fluture a lui Bodin (1950), care ncalec creasta alveolar . Salagaray i Soll introduc o metod simpl de implant subperiostal cu o baz orizontal aerian . Trainin la Londra elaboreaz implante subperiostale similare cu cele din SUA. Weber 1968 prezint implantul s u universal. Cranin (1978) imagineaz bara continu - "brookdale". D`Alice introduce folosirea inelului pentru fixarea implantului subperiostal cu ajutorul unui urub. James la sfritul anilor 70` recomand folosirea suprafe elor orale ale ambelor ramuri n favoarea suportului scheletului subperiostal. E. Popa dup o experien de 20 de ani (1957-1977 - peste 200 de cazuri) n domeniul implantului subperiostal elaboreaz tehnica implantului subperiostal intracortical tehnic ce s-a bucurat de succes i care, ast zi, n lumina noilor cercet ri de osteointegrare i tehnologie a implantului, ar fi relansat ntr-o nou variant . Linkow n ultimii 15 ani propune implantul tripodal ca o deriva ie a implantului subperiostal total cu indica ie n cazurile de resorb ie osoas marcat la mandibul n zona premolarilor i molarilor. Implantul este constituit din trei elemente subperiostale, unite prin conectori supragingivali aerieni lateral la nivelul feei externe a ramului ascendent mandibular n zona unghiului mandibular, n form de flan i frontal n regiunea crestei alveolare ntre orificiile mentoniere. Implantul este executat din titan prin turnare. Implantul endoosos de stadiul II Forme noi de implante endoosoase s-au dezvoltat n perioada dintre anii 1940-1960. Formigini, n 1947, pune bazele implantului elicoidal spiralat simplu, executat din o el inoxidabil sau din tantal. Zepponi - un colaborator al lui Formigini perfec ioneaz implantul, ini ial executat manual, ajungnd la implantul turnat. Chercheve completeaz implantul lui Formigini prin m rirea gtului implantului i imagineaz implantul elicoidal spiralat dublu. Tot el introduce i un instrumentar propriu n tehnica chirurgical . Marziani folosete implante r d cin confec ionate din por elan sau acrilat pentru stabilizarea protezelor mobile. Scialom propune implantul tip ac (pin) tripodal
18
(fig.3.3); trei ace sub iri din tantal sunt inserate intraosos i solidarizate extern pentru a suporta elementul de suprastructur . Benoit i Michelet folosesc implantul transosos utiliznd modelul implantului lui Scialom.
Fig.3.3. Implantul tripodal preconizat de Scialom.
Perioada anilor 50-60 a fost o perioad de experimente n dezvoltarea unor noi tipuri de implant. Aceast perioad este dominat de personalitatea lui L. Linkow. El a dezvoltat pe baza implantului urub (screw) a lui Lew, a experien elor lui Pasqualini i a implantelor cilindrice ale lui Muratori, implantul propriu - vent plant. Acest implant prezentat n 1963 are particularit i similare cu implantul capsul a lui Greenfield din 1913 i cu implantul contemporan Core-vent i Swiss Hollow Baschet. Linkow este considerat cel mai important autor n dezvoltarea implantului lam (blade), implant ce a dominat anii 60-70 i nceputurile lui 80.
Fig.3.4. Implantul lama a lui Linkow.
19
Acest implant lam , cunoscut sub numele de blade-Linkow sau Linkowblade-vent a fost introdus n 1967 (fig.3.4). Linkow pune bazele dezvolt rii profesionale a organiza iei stomatologilor implantologi, care n 1951 devine American Academy of Implant Dentisry. Implantele lam au fost perfec ionate de c tre Weiss, Viscido, Halm i Mish. Ulterior, Heinrich i Kawahara au imaginat noi tipuri de lame. Small i Misiek propun implantul Staple experimentat mai nti pe animale (1966-1967) i aplicat ca metod clinic ntre 1968-1973. n 1986, ei prezint 16 ani de observa ie asupra acestui tip de implant. Per-Invar Branemark a efectuat un studiu complex de experimente a implantelor dentare in Suedia pe care l-a nceput n 1951. Kawahara n 1970 experimenteaz implantul ceramic , n Japonia. Grupul ITI n Elve ia elaboreaz implantul Swiss Hollow Basket. Astfel sfera implantologiei orale se extinde i continu s se extind i n prezent. n 1975 Juillet dezvolt un implant cu form nou - implantul disc (fig.3.5 ).
Fig.3.5. Implantul disc a lui Juillet.
3.6. Perioada contemporan

Implantologia oral contemporan ncepe din 1978, dat cnd are loc Conferin a Institutului American de S n tate, care s-a inut la Harward. Aceast conferin s-a exprimat asupra implantologiei orale cu aprecieri potrivite. n 1980, trei factori determin continuarea dezvolt rii implantologiei orale: Rezultatele Conferin ei de la Harward 1978. Credibilitatea tiin ific a studiilor de la Gteborg. Extinderea cercet rilor stiin ifice n domeniul implantologiei. Grupul de la Gteborg (Suedia) a nceput studiile experimentale n 1951, ns americanii au devenit aten i la importan a contribu iei acestor experimente abia n 1981-1982, cnd acestea au fost comunicate. Studii experimentale pe animale au confirmat biocompatibilitatea noului sistem de implant, cunoscut la nceput sub
20
numele de Biotes i apoi ca Nobelpharma implant. S-au adus primele rezultate de cercet ri "in vivo" la nivelul osului, asupra unei posibile necroze osoase datorate supranc lzirii prin frezaj iar alte cercet ri atest necesitatea procedeelor chirurgicale aseptice concept men ionat pentru prima dat nc din 1915 de c tre Greenfield. Prin cercet rile tiin ifice f cute s-au adus dovezi privind ataarea epitelial la implantele ceramice, din vitalium i titan ,acestea asigurnd protec ia biologic a infrastructurii implantului. S-a demonstrat realizarea interferen ei osului cu implantul, determinnd stabilitatea structural a acestuia, care astfel s poat servi ca stlp pentru coroane sau pun i dentare. Aceste date au constituit baza creterii prestigiului implanto-logiei dentare ntre 1980-1990 i sporirea interesului pentru implantologia oral , cu apari ia unor noi modele de implante. ITI Swiss Basket a lui Sutter i colaboratorii de la Institutul Strauman, este rezultatul cercet rilor ncepute n 1974 pe baza conceptului structural a lui Greenfield. A. Kirsh a conceput implantul IMZ n 1974, implantul s u cilindric fiind folosit n Germania din 1978. La nceputul anului 1970, Kawahara, dup studii experimentale pe animale, concepe implantul ceramic cilindric-cristal unic de oxid de aluminiu . Dup experimente clinice, implantul este introdus n S.U.A., nti de firma Johnson&Johnson i apoi de Kyocera Corporation (1980), care a i subven ionat experimentele extensive pe animale precum i investiga iile clinice. Majoritatea implantelor au fost concepute dup modelul implantului n 2 etape a lui Branemark. Implantul Core-vent, un implant "co", n dou etape, a fost introdus de Nieznik n 1982. Implantele cilindrice similare implantului Nobelpharma ca: Sterioss, Flexiroot, Osseodent, Screw-vent, Swede-vent au fost introduse dup 1982. Implantul cu numele Integral, un implant similar cu IMZ dar cu nveli de hidroxiapatit , a fost introdus n 1984, apoi i alte sisteme de implante au preluat aceast metod de placare a implantului de titan cu hidroxiapatit . n leg tur cu statutul profesional al implantologiei trebuie precizat c n 1972 ADA1 ia o atitudine precaut fa de implantul dentar. Raportul acestei asocia ii eviden iaz c "este o acceptare evident limitat a implantologiei dentare ca o profesie n sine aceasta fiind un punct de vedere unanim pe plan interna ional". Dup consultarea literaturii de specialitate ADA conchide :"implantologia dentar a progresat n ultimii 20 de ani i a ctigat teren pe multe planuri". Locul implantologiei dentare va fi clar numai cnd experiment ri sistematice i raport ri viitoare vor dovedi o concep ie unitar . Cercet rile fundamentale i cu adev rat tiin ifice (cu mici excep ii) au fost aproape inexistente pn n 1972. n 1973 CDMD2, mpreun cu NIDR3 au organizat un simpozion cu tema "Implante dentare". Pe baza raportului de la acest simpozion i a celui citat anterior,
ADA - American Dental Association (lb. englez ) - Asociatia Medicilor Stomatologi din SUA CDMD - Council on Dental Materials and Devices (lb. englez ) - Comisia pentru materiale i aparate stomatologice 3 NIDR - National Institute of Dental Research (lb. englez ) - institutul na ional de cercet ri dentare
1 2
21
ADA, recomandat n 1974: "implantele dentare endoosoase pot fi considerate ca fiind ntr-o nou faz tehnic i este nevoie de o sus inut cercetare tiin ific ". ADA - "implantul endoosos nu este indicat n acest moment ca o tehnic de rutin n practica medical " n 1980 i 1981, ADA selecteaz criteriile de acceptare provizorie a proiectului de implant dentar. Acceptarea s-a extins n domeniul materialelor dentare, instrumentelor i echipamentului pentru implantul endoosos. Totui, pozi ia de a nu se folosi implantul endoosos, n practica de rutin r mne neschimbat . Reiese, n mod evident, c evalund mpreun cu pacientul, beneficiile i riscurile, implantul osos poate fi totui folosit. Responsabilitatea stomatologului const n alegerea tipului de implant i informarea complet a pacientului asupra posibilit ii apari iei eecurilor i a unor riscuri. n 1986, numai un singur implant - Biotes a lui Nobelpharma - a fost acceptat provizoriu. n urma evalu rii cercet rilor tiin ifice, n raportul Consiliului pentru materiale dentare, instrumente i echipamente, se precizeaz : "este necesar i n continuare o cercetare tiin ific , implantul nefiind recomandat pentru folosin de rutin n practica clinic ". Consiliul a ini iat n 1976, centralizarea pe plan na ional a datelor legate de implante. S-au ob inut date de la 93 de practicieni, legate de 1885 implante, efectuate pn n anul 1987. Concluziile arat c "rezultatele au fost n concordan cu pozi ia consiliului i c este necesar continuarea cercet rii tiin ifice". Din 1987, nc trei tipuri de implante au ob inut aprobarea provizorie a Consiliului pentru Materiale Dentare i Devize: - Interpore - IMZ n 1988. - Oraltronix Bade n 1989. - Core-vent n 1989. La Conferin a ADA din 1990, dup dezbateri, pe baza datelor acumulate, au fost acceptate att implantele de tip lam ct i cele cilindrice submerged. Pentru urm torii ani s-a hot rt ca, orice implant endoosos introdus n SUA, s fie declarat la un centru de stocare a datelor computerizate cu scopul favoriz rii unei evalu ri statistice a acestora. Anii 90 i nceputul secolului XXI sunt domina i de implantele de stadiul 2 din a 2 genera ie: Frialit-2, 3-I, Ankylos, cu performan e tehnice mbun t ite la nivelel finis rii i tratamentul suprafe ei de contact cu osul. De asemenea, num rul accesoriilor diverselor tipuri de implante crete, acoperiind practic orice situa ie clinic .
22
4. Anatomia maxilarului i a mandibulei

Din punct de vedere implantologic oasele craniene interesate sunt maxilarul (maxilarul superior) i mandibula (maxilarul inferior).
Fig.4.1. Maxilarul i mandibula in raport cu celelate oase craniene (vedere frontal )
4.1. Maxilarul
Maxila este un os pereche si neregulat, situat n centrul fe ei, mprejurul s u grupndu-se celelalte oase ale fe ei. Maxilarul superior intr n constitu ia palatului osos, i delimiteaz unele cavit i anatomice: cavitatea bucal - superior, cavitatea nazal - lateral, orbita - inferior, fosa infratemporala i pterigopalatin posterior. Fiecare maxil este format n realitate din dou oase care s-au sudat n timpul dezvolt rii, maxila propriu-zis i osul incisiv. 4.1.1. Descriere anatomic Maxila are form de piramid triunghiular i prezint : - trei fe e: superioar - orbitar , postero-extern - pterigomaxilar i anterolateral - jugal ; - o baz intern care formeaz pere ii laterali ai foselor nazale;
23
4. Anatomia maxilarului i mandibulei
- patru procese: alveolar, frontal, palatin i zigomatic.
Fig.4.2. Osul maxilar (norm lateral ).
In procesul alveolar al maxilei sunt implanta i din ii arcadei superioare. 4.1.2. Vasculariza ia maxilarului Vasculariza ia maxilarului superior este realizat printr-un aport dublu: extern i intern, existnd numeroase anastomoze la nivelul mucoasei palatine. Arterele care asigur vasculariza ia sunt ramurile osoase ale arterei sub-orbitale, jugale i palatine posterioare (fig.4.2).
Fig.4.3. Vasculariza ia maxilarului i a mandibulei.
Aportul sanguin extern este asigurat de artera suborbital , jugal , sfenopalatine i artera palatina posterioar . Vasculariza ia intraosoas este dat de arterele suborbitale, jugale, antroalveolare i sfenopalatine. 4.1.3. Inerva ia maxilarului Inerva ia este asigurat de nervul trigemen prin: nervul dentar superior,
24
nervul infraorbital i nervul lacrimal (fig.4.3).
Fig.4.4. Inerva ia maxilarului.
4.2. Mandibula
Mandibula este un os median i nepereche, i constituie singur maxilarul inferior. Este singurul os mobil al fe ei, articulndu-se cu osul temporal la nivelul ATM1. 4.2.1. Descriere anatomic Mandibula prezint un corp i dou ramuri ascendente. Corpul mandibulei are form de potcoav , cu concavitatea spre posterior. Acesta prezint : - doua fe e: lateral i anterioar ; - doua margini: superioar care contribuie la formarea alveolelor dentare n care sunt implanta i din ii arcadei inferioare, i marginea inferioara care este rotunjit .
Fig.4.5. Mandibula (norm lateral ).
Ramurile ascendente se desprind din fiecare extremitate a corpului

1
ATM - articula ie temporomandibular 25
mandibulei. Ele prezint , pe fa a intern , orificiul de intrare a canalului dentar inferior (n proximitatea spinei lui Spix) care cantoneaz nervul dentar inferior i artera dentar inferioar . Marginea superioar a ramurilor ascendente corespunde apofizei coronoide i condilului n jurul caruia se inserp capsula ATM.
Fig.4.6. Mandibula (norm lateral ).
4.2.2. Vasculariza ia mandibulei Aportul vascular extern este asigurat de artera submental , maseterin , pterigoidian , facial i lingual . Vasculariza ia intern , endoosoas este dat de artera dentar inferioar i de artera condilian .
Fig.4.7. Vasculariza ia mandibulei.
4.2.3. Inerva ia mandibulei Nervul mandibular este ramura cea mai voluminoas a nervului trigemen. Este cantonat n canalul manibular care ncepe la nivelul g urii mandibulare, urmez un traiect curb. Corezpunzator apexurilor celor doi
26
premolari inferiori se orientez spre vestibular, dnd natere g urii mentoniere. Uneori exist o continuare evident a canalului mandibular - canalul incisiv care con ine termina iile nervoase i vasele sanguine pentru canin i incisivii inferiori.
Fig.4.8. Inerva ia mandibulei.
4.3. Modific rile anatomice ale oaselor maxilare. Implica ii n implantologia oral
Resob ia crestelor alveolare ale maxilarului i mandibulei consecutiv pierderii din ilor au o semnifica ie deosebit atunci cnd se dorete inserare unor implante endoosoase. Urmarit n dinamic resorb ia osoas este mai accentuat n primele s pt mni dup extrac ia dentar , reducndu-se ca intensitate treptat.
Fig.4.9. Sec iune transversal prin maxilar i mandibul la nivelul molarilor. a) rapoarte interaarcadice la dentat; b) imediat dupa extrac ie i c) dup vindecarea complet postextrac ional. Se observ o pierdere vertical important de os.
27
La nivelul mandiblei resorb ia crestelor osoase n zona frontal este de 4 ori mai rapid dect cea de la maxilar. De asemenea este mai accentuat lingual, modelul de resorb ie mandibular fiind unul centrifug, n compara ie cu cel maxilar unde este centripet. Canalul mandibular situat n mod obinuit la n ivelul apexului din ilor, consecutiv resorb iei va fi situat tot mai superior, afectnd dimensiunea verticala a corpului mandibulei (oferta osoas vertical ). La maxilarul superior prezen a sinusului maxilar afecteaz oferta osoas verical , n special dup extrac ia dentar cnd sinusul poate trimite anumite prelungiri corespunzatoare zonelor din care au fost extrase din i golfuri sinusale. Acestea apar n special consecutiv extrac iei molarului de ase ani superior (fig.4.10).
Fig.4.10. Sec iune prin maxilar - se observ formarea unui golf sinusal consecutiv extrac iei molarului prim superior i a premolarului prim superior.
28
5. Materiale utilizate n implantologia oral

Implantele n general sunt confec ionate din materiale str ine organismului, care se introduc ntr-un sistem biologic. Anglosaxonii folosesc termenul de "biomateriale", care a fost definit de c tre European Society of Biomaterials n felul urm tor: "Biomaterialele sunt materiale f r via , utilizate n domenii medicale (de exemplu, implante dentare), cu scopul de a produce o interac iune cu sistemul biologic" (Wagner, 1991).
5.1. Materiale utilizate n realizarea mplantelor endoosoase

n cursul anilor s-a ncercat utilizarea unui num r variabil de materiale pentru confec ionarea implantelor, din care au supravie uit doar cteva, care posed anumite propriet i obligatorii ce se impun n vederea ob inerii unui succes pe termen lung. O condi ie obligatorie impus tuturor biomaterialelor este asigurarea lipsei de nocivitate local i general . Trebuie evitate materialele care au componente toxice, cancerigene, alergice i/sau radioactive. n general, biomaterialele trebuie s fie compatibile din punct de vedere biologic, mecanic, func ional i s se adapteze uor unor tehnologii clinice i de laborator. 5.1.1. Biocompatibilitatea Prin biocompatibilitate se n elege posibilitatea ca un organism viu s tolereze n anumite limite, f r a determina apari ia unor reac ii de ap rare, un material str in de el, inserat n intimitatea lui. Rateitschack i Wolf au definit biocompatibilitatea astfel: "un material este biocompatibil dac la nivelul unui organism viu produce doar reac ii dorite sau tolerate" sau "un material cu o biocompatibilitate optim nu produce reac ii tisulare nedorite". Se n elege c exist mai multe grade de compatibilitate. O biocompatibilitate absolut este o utopie (Williams). n sensul mai restrns al termenului pot fi luate n considerare doar acele materiale la care reac iile mediului vital n care sunt introduse sunt att de nensemnate, nct acestea nu se influen eaz negativ reciproc. Un rol determinant l au procesele chimice, fizico-mecanice, electrice i cele specifice de suprafa . Ca etalon n ceea ce privete biocompatibilitatea materialelor folosite n implantologia endoosoas , este considerat n primul rnd reac ia lor cu osul, cu toate
29
c comportarea mucoasei n regiunea periimplantar este tot att de important . Aceasta se datoreaz faptului c majoritatea cercet rilor n leg tur cu biocompatibilitatea acestor materiale provine din domeniul chirurgiei ortopedice, care utilizeaz doar implante intraosoase i unde nu se ridic probleme periimplantare la nivel de tegumente sau mucoase. Materialele din care se confec ioneaz implantele trebuie s determine reac ii fiziologice la nivelul esuturilor nconjur toare (osos, conjunctiv, epitelial). Interac iunea dintre implant i esuturile periimplantare nu are voie s induc , prin coroziune, liz osoas i biodegradare la nivelul suprafe ei acestuia, modific ri secundare n organism (metaloze) sau o instabilitate biologic a implantului. Nu este permis dect utilizarea unor materiale standardizate prin norme interna ionale. 5.1.2. Compatibilitatea mecanic Biomaterialele utilizate n implantologia oral trebuie s asigure transmiterea for elor ocluzale esuturilor de sus inere. n acest sens, ele trebuie s prezinte o rezisten mecanic suficient pentru a nu suferi modific ri n cursul exercit rii for elor fiziologice. n leg tur cu propriet ile mecanice ale diferitelor materiale utilizate n implantologie, Newesely afirm c " elul cercet rilor tehnologice trebuie s fie dezvoltarea unui material pentru implante, cu o rezisten mecanic suficient i o elasticitate adaptat osului". Parametrii mecanici ai unui material, care atest aceste calit i, sunt modulul de elasticitate i rezisten a la trac iune. De aici se poate conchide c materialele polimerice i aliajele pot ndeplini mai bine aceste cerin e, n timp ce materialele ceramice, fiind mai fragile i rigide, nu pot ndeplini n aceeai m sur aceste condi ii. La ora actual , nu este nc pe deplin clarificat, ce fel de modul de elasticitate este de preferat - mare, mic sau o anume izoeleasticitate cu osul (Rateitschak, Wolf). 5.1.3. Func ionalitatea i adaptabilitatea clinic Func ionalitatea i adaptabilitatea clinic se refer la implantul n sine, care trebuie: - s fie clinic utilizabil, oferind posibilit i de protezare estetice i func ionale; - s permit sterilizarea i, ulterior igienizarea corespunz toare; - s poat fi inserat i, eventual, ndep rtat f r manevre chirurgicale laborioase. Exist multe criterii de clasificare a materialelor din care se confec ioneaz implante, cea mai conven ional fiind aceea imunologic (tabelul nr.1). Aceasta mparte biomaterialele n patru clase: materiale autologe, omologe, heterologe i aloplastice. Materialele aloplastice sunt sintetizate n tabelul nr.2. Transplantele autologe de os i din i s-au dovedit a fi practicabile. Astfel, din ii autologi replanta i sau transplanta i se fixeaz n os pe o durat limitat (3-5
30
ani). Cu timpul ns se produce o rezorb ie radicular , r d cina fiind nlocuit de esut osos neoformat. Implantele de transfixa ie prelungesc cu ceva durata de via a din ilor replanta i sau transplanta i.
Tabelul 5.1. Clasificarea materialelor de implant din punct de vedere imunologic. MATERIALE AUTOLOGE (AUTOGENE) OMOLOGE (ALOGENE) HETEROLOGE (XENOGENE) ALOPLASTICE ORIGINE autoplastie (de la acelai organism) homeoplastie (de la un alt individ al aceleiai specii) heteroplastie (de la un individ din alt specie) aloplastie (materiale sintetice) UTILIZARE transplant de din i replant ri de din i transplante osoase banca de oase (conservare cialitic liofilizare) os devitalizat, deproteinizat colagen, gelatin metale ceramic materiale plastice
Tabelul 5.2. Materiale aloplastice. MATERIALE DE ORIGINE MINERAL Ceramica aluminoas - monocristalin - policristalin METALE Grupa titanului Ti pur aliaje de Ti - Ti 5Al 2,5Fe - Ti 6Al 4V - Ti 6Al 7Nb Tantalul MATERIALE DE LEG TUR Combinaii: Ti + HA Ti + TCP Al2O3 + HA
Ceramica pe baz de oxid de zirconiu - stabilizator - oxid de Mg - stabilizator - oxid de Yt Biosticle (ceramica sticloas ) - sticla 45S5 - Hench - ceramica sticloas AW - ceramica sticloas - Ceravital - ceramica sticloas - Mediceram Ceramica pe baz de fosfat de calciu - ceramica HA - ceramica TCP
Material plastic + ceramica pe baz de HA Fibre de C + materiale plastice + epoxidice + polisulfoniu + tiaziniu ___________
Aliaje de Au
Aliaje de Cr-Co-Mo
Implantele endoosoase sunt confec ionate exclusiv din materiale aloplastice, care pot fi: metale, aliaje, ceramic , materiale plastice. Avantajele materialelor aloplastice fa de cele autologe, omologe i heterologe sunt: - disponibilitatea practic nelimitat ; - manipulare mai uoar dect a celorlalte; - posibilitatea de a le fi mbun t ite propriet ile fizice i chimice; - prin standardizarea lor se poate ob ine un nivel calitativ mai ridicat i constant. Ca dezavantaj, materialele aloplastice prezint riscul declan rii unei reac ii de corp str in, care va duce invariabil la pierderea implantului. Din punct
31
de vedere histopatologic, aceasta este o reac ie tisular , care n prezena unui corp neresorbabil duce la formarea de esut conjunctiv de irita ie care va tinde s expulzeze corpul str in. Contactul osos periimplantar poate avea ns o reac ie special de corp str in, favorabil , prin incorporarea implantului n os. n func ie de comportamentul chimic diferit al biomaterialelor, Osborn a sistematizat n 1980 reac iile tisulare n trei grupe, mp r ind astfel materialele n trei clase de compatibilitate: biotolerat, bioinert i bioreactiv (bioactiv dup Osborn). Strunz a ordonat aceste reac ii tisulare a diferitelor materiale n modele histo-morfologice tipice. Materialele biotolerate (o eluri inoxidabile, aliaje CrCo-Mo, PMMA) le corespunde aa zisa osteogenez la distan (strat separator de esut conjunctiv format prin interac iunea osului cu ionii metalici toxici), iar materialelor bioinerte (titan, tantal, ceramic pe baz de aluminiu) le corespunde osteogeneza de contact (contact ntre suprafa a implantului i os). Pentru materialele bioactive (fosfat de calciu, ceramic sticloas , biosticl i apatite) este considerat ca tipic osteogeneza de leg tur , cnd apare o leg tur chimic ntre implant i os. O categorie special o formeaz materialele bioinerte cu structur osteotrop . Din aceast categorie putem cita titanul cu suprafa rugoas acoperit cu un strat de TPFS. Aceste materiale, datorit biocompatibilitii chimice i micromorfologice cu osul, realizeaz cu acesta o legtur fizico-chimic , fenomenul histologic la interfa fiind asimilat cu aa-zisa osteogenez de legtur . Stratul separator de esut conjunctiv, n sensul osteogenezei la distan , apare la toate biomaterialele care pe perioada de vindecare nu prezint inactivitate mecanic sau care au fost suprasolicitate, suferind microfracturi la interfa . Ceramicile utilizate n implantologia endoosoas sunt pe baz de oxid de aluminiu (Al2O3) - bioinactiv i fosfat de calciu - bioactiv. Ceramicile aluminoase produc osteogenez de contact, deci n jurul implantului se va depune os lamelar, rezistent din punct de vedere mecanic. Ceramicile pe baz de fosfat de calciu, ca i ceramica sticloas produc osteogenez de leg tur prin eliberarea de ioni de calciu i fosfat n mediul nconjur tor i absorb ia acestora de ctre masa osoas . Astfel se realizeaz o leg tur chimic ntre implant i substratul osos. Din punct de vedere tiin ific i practic, primul loc ca materiale pentru implantele endoososase l ocup aliajele metalice, deoarece, de obicei prin oferta osoas redus se impune utilizarea unor forme gracile de implant, dar cu propriet i rezistive crescute (rezisten la compresiune, ncovoiere, trac iune etc.), pentru a putea prelua i transmite osului for ele fiziologice care se exercit la acest nivel. n timp ce prin anii '70 se utilizau aliaje de Co-Cr-Mo i tantalul ca materiale pentru implantele endoosoase, la ora actual se prefer implantele confec ionate din titan pur i aliaje de titan. Rezultate experimentale bune au fost raportate i n cazul utiliz rii niobiului.
32
n cazul implantelor de transfixa ie nu se poate vorbi de osteointegrare n sensul osteogenezei de contact, ci de formarea unui strat de esut conjunctiv pseudoparodontal, care asigur mobilitatea fiziologic dintelui respectiv. n acest sens, cele mai indicate materiale pentru realizarea implantelor de transfixa ie sunt aliajele pe baz de cobalt, titan i tantal, precum i ceramicile aluminoase nalt sinterizate. Ceramicile pe baz de oxid de aluminiu sau pe baz de fosfat de calciu sunt mai des utilizate n implantologia endoosoas . Dac la implantele metalice reac iile cu electroli ii din esuturile organismului sunt fenomene nedorite, la materialele ceramice aceste reac ii sunt de dorit. S-a ncercat ca prin reac ii controlate de suprafa s se creeze condi ii care favorizeaz sau induc procese fiziologice n regiunea periimplantar , cum ar fi de exemplu osteogeneza. Acest presupus mult timp fenomen inductiv s-a reuit numai la produsele pe baz de fosfat de calciu. Dar aceste materiale, avnd propriet i mecanice nefavorabile, nu pot fi folosite pentru confec ionarea implantelor. Ele au ns un rol foarte important n restaurarea defectelor osoase i pot fi utilizate ca material de adi ie n jurul implantelor metalice. Implantele endoosoase sunt confec ionate doar din ceramic pe baz de oxid de aluminiu. Fabricarea acestora presupune un procedeu special. Pulberea de ceramic este presat , condensat i n aceast stare crud se prelucreaz corpul implantului, dndu-i-se forma definitiv . n aceast faz implantul este supus unui proces de sinterizare de 1600-1800C. Amintim c ceramica pe baz de oxid de aluminiu (Al2O3) nu are proprietatea de a influen a sau induce procese fiziologice n esuturile periimplantare, ea f cnd parte din grupa materialelor bioinerte. Osteogeneza este una de contact. Ceramica pe baz de fosfat de calciu este ideal n ceea ce privete toleran a biologic , compozi ia ei chimic fiind aproape identic cu a HA (Ca5(PO4)3OH). Dup cum n organism HA nu se g sete sub aceai form chimic i cristalin omogen , nici produsul ceramic nu este aa. n func ie de varia ia compozi iei, de procesul de fuziune i de r cire dirijat , rezult comportarea biologic diferit a produselor pe baz de fosfat de calciu. Ca materiale de baz se folosesc apatite naturale (din corali i oase) dar n special pulbere de fosfat de calciu produs pe cale chimic . Pulberea pentru fabricarea acestor materiale este presat la o presiune foarte mare (10000-20000 psi) i supus unui proces de fuziune la 1000-1300C. Materialul astfel ob inut este o ceramic neresorbabil , pentru care se folosete denumirea de "hidroxiapatit ". Produsul se transform (n func ie de condensare i/sau modificarea componentelor dar mai ales prin ridicarea temperaturii procesului de fuziune peste 1450C) n tricalciu sau fosfat octocalcic (Dielert, Osborn). Aceste produse, de la o temperatur mai ridicat , devin resorbabile. n general n literatur este folosit termenul de TCP (tricalciumphosfate). Resorb ia materialului poate fi influen at i de microporozitatea produsului la suprafa care este i un rezultat al procesului de r cire dirijat . n ceea ce privete rezisten a la compresiune, aceste materiale au valori favorabile, ele fiind de 7-8
33
ori mai mari dect ale osului spongios i de circa 2 ori mai mare dect ale osului. De exemplu, produsul ceramic Allotropat (Heyl) are o rezisten la compresiune de 400 MN/m2, fa de numai 40-60 MN/m2 i 150-200 MN/m2 ct are osul spongios respectiv osul cortical. Coeficientul de elasticitate i rezisten a la trac iune sunt nesatisf c toare, aceste materiale fiind foarte casante. De pe suprafa a produselor pe baz de fosfat de calciu sunt elimina i ioni pozitivi de calciu, ioni negativi de fosfat, precum i ioni hibrid. Acest fenomen de suprafa favorizeaz reuita unui implant intraosos, procesele de demineralizare consecutive, fapt ce le justific denumirea de bioactive. Mul i cercet tori cum ar fi Clarc & colab., Schweiber, Donath i Dielert au ar tat c materialele pe baz de fosfat de calciu favorizeaz desigur osteogeneza, ns n ciuda acestui fapt nu li se poate atribui calitatea de a fi osteoinductive fenomen care a fost presupus mult timp. La aceste materiale nu s-au constatat nici un fel de reac ii toxice sau de respingere. Deoarece materialele pe baz de os deproteinizat, ct i HA sub form de pulbere sunt supuse rapid proceselor biologice de resorb ie, ele se folosesc ast zi n tratamentul de restaurare al defectelor osoase periimplantare. Sunt aa-zisele produse de fuziune, sau ceramici pe baz de fosfat de calciu care se folosesc fie n amestec fie singure.
5.2. Materiale utilizate n tehnicile de augmentare osoas

n tehnicile de augmentare osoas (numite i regenerare osoas ghidat - ROG) se utilizeaz cu prec dere dou tipuri de materiale - implantele de adi ie i membranele. i la ora actual acestea sunt ntr-un continuu proces de optimizare i perfec ionare, experimentndu-se n permanen noi tipuri de materiale care s ntruneasc ct mai multe dintre condi iile cerute (biocompatibilitate, manipulare uoar , pre de cost redus etc.). Implantele de adi ie, dup cum am men ionat i n capitolul 5.1, se clasific din punct de vedere imunologic n: - materiale autologe - autogrefe (fragmente osoase de la acelai individ); - materiale omologe - alogrefe ( esuturi provenite de la un individ diferit al aceleai specii); - materiale heterologe - xenogrefe ( esuturi provenite de la un individ din alt specie); - materiale aloplastice (substan e sintetice). Membranele de regenerare, n func ie de materialul din care sunt confec ionate sunt: - neresorbabile (realizate din fibre de celuloz hibrid , cauciuc (material de dig ) sau politetrafluoroetilen expandat [PTFE-e]);
34
- resorbabile (acid polilactic, copolimeri ai acizilor glicolic sau lactic, colagen). n vederea ob inerii unei fix ri primare n cazul membranelor s-au imaginat pini de fixare - suruburi de dimensiuni reduse cu ajutorul c rora acestea sunt fixate de osul subiacent. Acetia pot fi i ei clasifica i n func ie de materialul din care sunt confec iona i n: - neresorbabili (acid polilactic); - resorbabili (titan) 5.2.1. Materiale de adi ie osoas n ultima perioad tehnicile de regenerare osoas ghidat , sunt utilizate tot mai des n diferite situa ii clinice. Astfel prin ROG se poate ob ine: - un substrat osos favorabil plas rii implantelor; - un oarecare control al atrofiei crestelor alveolare; - refacerea unor defecte osoase. Diversificarea tehnicilor de regenerare tisular nu ar fi fost posibil f r dezvoltarea i punerea la punct a unor procedee care s permit ob inerea de noi tipuri de materiale. Toate materialele utilizate n ROG n scopul subtituirii esutului osos constituie o nou clas de materiale cunoscute sub numele de implante de adi ie. Acestea n func ie de sursa de provenien i de structura lor sunt clasificate n: materiale autologe, omologe, heterologe i substituen i sintetici de os (vezi tabelul 5.3).
Tabelul 5.3. Tipurile implantelor de adi ie utilizate n regenerarea tisular ghidat .
Tip
Materiale autologe (autogene, autogrefe) Materiale omologe (alogrefe)
Origine
- esuturi de la acelai individ - provenite de la un individ, diferit genetic, al aceleai specii - provenite de la un individ din alt specie - substan e sintetice intraorale
Exemple
- transplante de din i - replant ri de din i - transplante osoase (menton, tuberozitate, etc.) extraorale - spongioas i medular din creasta iliac - spongioas refrigerat con innd medular din creasta iliac i os spongios crioconservat de la capul femural; - os alogen refrigerat i uscat - FDBA (freeze dried bone alografts); - os demineralizat refrigerat i uscat - DFDBA (demineralized freeze dried bone allografts); Aseman tor cu materialele omologe doar c sursa de provenien este un individ dintr-o alt specie. - os refrigerat i uscat - FDBA (freeze dried bone alografts); - os demineralizat refrigerat i uscat - DFDBA (demineralized freeze dried bone allografts); biosticle - Biogran (Orthivita, SUA) - PAW 1 (Poneti SRL, Romania) - Perioglas (US Biomaterials Corp., SUA) - Ilmaplant (Ilmenau Glaswerke, Germania) pe baz de fosfat - Cerasorb (Curasan, Germania) - beta-TCP tricalcic (TCP) - K.S.I. Tri Calcium Phosphat (K.S.I.-BauerSchraube, Germania) - beta-TCP - Biobase -pore (Calcitek, SUA) - alfa-TCP 35
Materiale heterologe (xenogrefe) Substituen i sintetici de os (materiale aloplastice)

pe baz de - Hapset (Lifecore Biomedical, SUA) - combina ie hidroxiapatita de HA cu sulfat de calciu (alfa hemihidratat) (HA) - Frios Algipore (Friatec, Germania) - din alge polimeri de nlocuire a esuturilor dure - HTR polymer (Hard Tissue Replacement polymer)
5.2.1.1. Materiale autologe Materialele autologe (transplantele autogene) sunt reprezentate de fragmente de esut osos recoltate i transplantate la acelai individ. Mai exact sediul de recoltare i locul de inserare apar in aceluiai individ (organism). Aceast tehnic a fost i este folosit n ortopedie de mult vreme. Materialele autologe se pot clasifica n func ie de regiunea de recoltare n: intraorale sau extraorale: Transplantele autologe (autogene) intraorale: Transplantele autogene de din i au fost practicate de foarte mult timp, din ii aceluiai individ fiind replanta i sau transplanta i se incorporeaz n os, cu timpul ns apare resorb ia r d cinii lor. Transfixarea acestor din i le poate prelungi ntr-o oarecare m sur persisten a pe arcade, procedeul neinfluen nd ns resorb ia r d cinilor. Exista i posibilitatea efectuarii unor osteo-dento-transplante autogene, cnd reuitele sunt mai longevive dac interfe ele transplantului sunt exclusiv osoase. Primele rezultate semnificative cu privire la recoltarea intraoral de esut osos a fost raportat pentru prima dat n 1960. Sedile de recoltare introral pot fi: tuberozitatea maxilar , mentonul sau crestele edentate (fig.5.1).
Fig.5.1. Principalele situsuri de recoltare a grefelor osoase intraorale din a) mandibul b) maxilar.
36
Transplante autogene extraorale: n recolt rile extraolare se prefer spongioasa i medulara din creasta iliac , datorit poten ialului osteogen ridicat. Acest tip de transplante prezint avantajul c fragmentele ososase ob inute sunt suficient de mari, sunt constituite dintr-o cortical i un miez spongios asem n tor ca dispozi ie structural cu oasele maxilare. Mai exist i alte zone de recoltare a grefelor osoase extraorale cum ar fi epifiza tibiei i calota cranian .
Fig.5.2. Exemple de situsuri de recoltare a grefelor osoase extraorale.
5.2.1.2. Materiale omologe Transplantele de os alogen se realizeaz ntre indivizii diferi i din punct de vedere genetic ai aceleai specii. Se descriu trei tipuri de os alogen uman care se pot ob ine de la b nci de os: spongioas refrigerat con innd medular din creasta iliac i os spongios crioconservat din capul femural; os alogen refrigerat i uscat - FDBA (freeze dried bone alografts); os demineralizat refrigerat i uscat - DFDBA - (demineralized freeze dried bone allografts). Utilizarea osului alogen este foarte limitat datorit procedurii complicate de a g si poten iali donatori, necesitnd efectuarea probelor de compatibilitate pentru a evita respingerea implantului de c tre organism i transferul de maladii. Materialul osos necesar pentru produc ia de os alogen refrigerat i uscat - freeze dried bone alografts (FDBA) i os demineralizat refrigerat i uscat - demineralized freeze dried bone allografts (DFDBA) se recolteaz la 24 ore post-mortem i parcurge un num r de etape succesive fizice i chimice de liofilizare. Prin refrigerare i uscare se ob ine o sc dere marcant a antigenit ii produsului. Demineralizarea osului alogen refrigerat i uscat ofer prin efectul eliber rii unor proteine inductive bone morphogenic proteins (BMP) o cretere marcat a poten ialului osteogen. BMP-urile stimuleaz formarea de os prin osteoinduc ie, favoriznd diferen ierea celulelor primare nediferen iate n osteoblati. Din acest motiv, DFDBA are propriet i osteoinductive, pe cnd
37
FDBA are caracter osteoconductiv. 5.2.1.3. Substituen i sintetici de os n istoria modern a stomatologiei, decenii de-a rndul gipsul sterilzat a fost utilizat ca substituent sintetic de os. Defecte osoase importante care rezultau n urma chistectomiilor (chisturi mari i/sau gigante) sau a unor tumori benigne erau umplute cu gips. Am avut ocazia s v d asemenea cazuri dup 10, 20 i chiar 30 de ani de la inserarea materialului care n aceset intervale nu a generat nici o reac ie fiind foarte bine tolerat. De altfel exist o tendin de a reactualiza metoda, bine n eles, cu produse mai sofisticate de CaSO4. Un exemplu n acest sens fiind produsul Hapset (Lifecare Biomedical SUA) care con ine 35% sulfat de calciu semihidratat. 5.2.1.3.1. Materiale sintetice de augmentare osoas pe baz de
biosticle
Stratul superficial al biosticlelor con ine ioni de fosfat, care influen eaz pozitiv cristalizarea hidroxiapatitei i cristale de cuar , care determin precipitarea dirijat a proteinelor pe suprafa a lor. Datorit faptului c stratul superficial al bosticlelor prezint un grad variabil de solubilitate, n func ie de compozi ia chimic succesul lor pe termen lung este redus. Prin creterea con inutului de elemente alcaline se ob ine o reactivitate osoas superioar , dar care concomitent crete i solubilitatea biosticlelor. n acelai scop , de a mbun t i leg tura os-implant Bromer i colab. au elaborat o ceramic sticloas (Ceravital), care se deosebete de biosticle att prin compozi ie chimic , ct i prin procesul de sintez . Con inutul n apatit a ceramicii sticloase determin mecanismul de legare chimic de esutul osos. n cazul implantelor endoosoase acoperite cu ceramic sticloas , s-a demonstrat existen a unei leg turi directe cu osul pe o suprafa de pn 97% din suprafa a total a implantului (Strunz i colab.). Ca dezavantaj, ceramica sticloas prezint un grad variabil de solubilitate (stabilitate biologic discutabil ) precum i o rezisten mecanic sc zut . Din aceast cauz , nu poate fi vorba de realizarea unui implant endoosos complet din Ceravital. Vogel i Holand (1987) au ncercat mbun t irea propriet ilor mecanice ale ceramicilor sticloase prin posibilitatea de turnare ale acestora, elabornd produsul Bioverit, care nu s-a impus ns n clinic ca material pentru implantele endoosoase. Nakamura elaboreaz aa numitele sticle AW care con in apatit (Ca10(PO4)6)O2) i wolastonit (CaO SiO2), ce confer materialului propriet i mecanice superioare crescnd rezisten a la ncovoiere i compresiune. Prin test ri pe animale s-a demonstrat c rezisten a la trac iune i forfecare crete semnificativ dup nserarea implantului, rezultatetele fiind superioare celor ob inute n cazul ceramicii pe baz de oxid de aluminiu.
38
5.2.1.3.2. Materiale sintetice de augmentare osoas pe baz de fosfat tricalcic (TCP) Ceramicile pe baz de fosfat tricalcic (TCP) se pot ob ine din hidrogenfosfat de calciu i carbonat de calciu prin sinterizare la 12000C, iar printr-o nc lzire continu la 13700C se ralizeaz trecerea fazei beta-TCP n faza alfa-TCP. Ceramica pe baz de TCP pe lng stomatologie i mai g sete utilitatea i n terapia defectelor din otochirurgie i traumatologie ca suport medicamentos (de exemplu pentru Gentamicin ) n terapia osteomielitelor. 5.2.1.3.3. Materiale sintetice de augmentare osoas pe baz de
hidroxiapatit (HA)
Ceramicile pe baz de HA au o importan clinic deosebit ca materiale de augmentare fie ca implante de adi ie pentru acoperirea implantelor endoosoase metalice, nlocuind n acest sens ceramicile pe baz de TCP datorit propriet ilor mecanice superioare. n prezent hidroxilapatita este larg utilizat ca material de augmentare osoas fie asociat cu materiale osoase autogene fie ca atare. 5.2.2. Membrane utilizate n tehnicile de augmentare osoas Defectele mici i mijlocii (cu lips de substan ) de la nivelul oaselor maxilare, se rezolv de cele mai multe ori exclusiv de catre organism. Defectele mari necesita pentru rezolvarea lor, grefe, de obicei din materiale autologe intra i mai ales extraorale. n regenerarea osoas ghidat (ROG) se utilizeaz constant o serie de folii din diferite materiale (care se rezorb sau nu n timp), pentru izolarea defectului osos, pe parcursul refacerii acestuia. Aceste folii sunt cunoscute sub numele de membrane. Aadar membranele sunt bariere confec ionate din diferite materiale resorbabile sau neresorbabile care separ defectul osos umplut (ref cut) sau nu cu materiale autologe, omologe, heterologe sau aloplastice, de lamboul muco-periostal. Pe lng rolul de conten ie al implantelor de adi ie enumerate mai sus, membranele mpiedic proliferarea celulelor epiteliale din lamboul mucoperiostal spre defectul osos, proliferare care poate compromite o regenerare osoas de calitate. Pn n prezent membranele se utilizeaz (de obicei n asociere cu implante de adi ie) n urm toarele situa ii clinice: - terapia recesiunilor gingivale i a furca iilor descoperite ale molarilor din cursul diferitelor forme de parodontopatii marginale; - umplerea defectelor rezultate n urma chirurgiei afec iunilor parodon iuli apical; - alte situa ii n care defectele osoase ap rute dup pseudotumori inflamatorii, traumatisme etc. necesit o ROG; - corec ii ale suprafe elor perimplantare i terapia periimplantitelor; - tehnici de augmentare a rezervei osoase in implantologia oral .
39
Hardwick n 1994 a enun at principalele condi ii pe care trebuie s le ndeplineasc o membran : - biocompatibilitate: s nu prezinte efecte toxice i s nu aib un poten ial antigenic, s nu produc reac ii inflamatorii locale sau acestea s fie minime. Problema antigenit ii s-a pus n special n cazul membranelor resorbabile din colagen datorit poten ialului antigenic pe care moleculele de colagen l prezint . n acest sens n timpul procesului de realizare a membranelor este eliminat din molecula de colagen segmentul telopepptidic, segment ce s-a determinat a fi r spunz tor pentru antigenitatea proteinelor. Experimentele preliminare pe animale, precum i utilizarea clinic a membranelor din colagen au demonstrat c practic nu au loc reac ii celulare nedorite (apari ia de macrofage sau monocite) provocate de materialul implantat doar n cazul unei utiliz ri necorespunz toare a acestuia (expunerea la mediul bucal, dehiscen e etc.) - integrare tisular : suprafa a extern a membranelor trebuie s permit proliferarea esutului conjunctiv gingival, pentru a stabiliza astfel membrana i s mpiedice concomitent proliferarea epitelial n interiorul defectului osos. n acest scop dimensinea minim a porilor trebuie s fie de minim 3 m. - s ndeplineasc func ia de barier (s fie celulo-ocluzive) pentru a permite proliferarea celular selectiv a ligamentului parodontal i a celulelor osoase. Aceast func ie trebuie men inut timp de 4-6 s pt mni. Clinic s-a dovedit c membranele trebuie s acopere defectele osoase dep ind marginile acestora cu minimum 2-3 mm n toate direc iile. - s ndeplineasc func ia de men inere a spa iului (efect de spacemaking) - membrana trebuie sa fie destul de stabil pentru a men ine deschis spa iul cuprins ntre suprafa a implantului sau a dintelui, peretele osos i membran . Aceasta condi ie este foarte important , influen nd direct volumul de esut regenerat. Pentru ca membranele s ndeplineasc la un nivel optim aceast func ie s-au imaginat membrane armate n grosimea lor cu filamente sau benzi de titan (ex. Gore-Tex Augmentation Material, W.L. Gore, SUA). Se consider c acestea sunt mai greu adaptabile la diferitele situa ii clinice, fapt pentru care sunt utilizate doar n cazurile cnd forma membranei se preteaz exact la o anumit situa ie clinic . - manipulare clinic facil : diversele forme prefabricate de membrane faciliteaz adaptarea la defectul osos. In unele cazuri ns membrana trebuie conformat pentru a se adapta ct mai bine i pentru a ndeplini propriet ile care pot fi influen ate de aceasta - func ia de barier i men inere a spa iului. Minimalizarea acestei condi ii poate avea influen e negative asupra ntregului plan de tratament. Astfel n cazul cnd o membran nu acoper n totalitate un defect osos ce se dorete a fi regenerat prin tehnici RTG i nu se adapteaz satisf c tor la nivelul implantului sau la coletul dentar, aceasta nu-i va men ine
40
func ia celulo-ocluziv i de men ienere a spa iului, favoriznd proliferarea celulelor epiteliale la nivelul defectului, putndu-se chiar suprainfecta. Este suficient ca doar cteva celule epiteliale s migreze n defectul osos pentru ca rezultatul s fie compromis. Pn n prezent nu s-au constatat diferen e semnificative ntre rezultatele ROG ob inute cu membrane resorbabile i neresorbabile. Membranele n func ie de materialul din care sunt confec ionate se clasific n: - neresorbabile: fibre de celuloz hibrid , latex, politetrafluoroetilen expandat (PTFE-e), care trebuiesc ndep rtate dup o anumit perioad , printr-o nou interven ie; - resorbabile: pot fi sintetice (polimeri sintetici de exemplu acid polilactic, copolimeri ai acizilor glicolic sau lactic) sau naturale (ex. colagen) i care nu necesit a fi ndep rtate printr-o nou interven ie.
Tabelul 5.4. Clasificarea membranelor utilizate n regenerarea osoas ghidat . Tipul de membrane Materialul din care sunt realizate celuloz hibrid , latex Exemple de produse comerciale - latex (material de dig ), - Gore-Tex Periodontal Material (W.L. Gore, SUA) - Gore-Tex Augmentation Material (W.L. Gore, SUA) armat cu titan - TefGen (Oraltronics, SUA) - FRIOS BoneShield (Friatec, Germania) - titan-o-tec FOLIE (Pedrazzini, Germania) - SIS (SIS Systems, SUA) - Tiomesh (Tiolox Implants, Germania) - Guidor (Guidor AB, Suedia) acid polilactic n - Atrisorb (Atrix Laboratoires, SUA) combina ie cu esteri ai acidului citric copolimeri ai - Vicryl (Ethicon, Germania) acidului glicolic - Resolut (W.L. Gore, SUA) i lactic - Resolut XT (W.L. Gore, SUA) sulfat de calciu - Capset (Lifecore Biomedical, SUA) - Bio-Gide (Geistlich AG, Elve ia) - BioMend (Calcitek, SUA) - CollaCote, CollaTape (Calcitek, SUA) colagen (tip I - Periogen (Collagen Corporation, sau/i III) SUA) - Paroguide (Collectica, SUA) - MSRII (INCOTP-ICPI, Romania) proteine ale - Emdogain (Biora, Suedia) matricii amelare dura mater - nu mai este folosit ca material de membran
PTFE-e neresorbabile folii de titan, plase de titan, oxizi de aluminiu
materiale sintetice
resorbabile
materiale naturale
41
5.2.3. Mijloace de men inere a membranelor de augmentare osoas Pentru augmentarea stabilit ii primare a membranelor pe lng mijloacele care confer o fixare primar a acestora (sutur , aderen prin procese de coagulare, compresiunea periferic a mucosei) au fost imagina i pini de dimensiuni reduse care se inser prin membran intraosos realiznd o fixare mecanic mai bun a acesteia. Din punct de vedere al designului pot fi compara i cu pionezele. Pn n prezent sunt descrise dou tipuri de pini: - neresorbabili, realiza i din materiale neresorbabile (ex. titan) - Frios (Friatec, Germania) - Memfix (Institute Straumann, Elve ia) - resorbabili, realiza i din materiale resorbabile (ex. acid polilactic). - Resor-Pin (Geistlich, Elve ia) - Leadfix (Calcitek, SUA) Utilizarea pinilor ofer mai multe avantaje n cadrul tehnicilor de regenerare tisular ghidat : - diminu semnificativ complica iile postoperatorii: expunerea membranei, deplasarea membranei de pe defect, plicaturarea membranei; - simplific tehnica operatorie nemaifiind necesar urm rirea fix rii membranei prin mijloacele conven ionale (ex. sutur ); - simplific traseul inciziilor care numai trebuiesc f cute larg pentru a se acoperi por iunile libere ale membranei (cu mult mai mari n cazul neutiliz rii piniilor).
42
6. Diagnosticul preoperator, bilan ul radiologic, preprotetic i estetic

nainte de decide efectuarea unei refaceri protetice pe implante trebuie efectuat o evaluare corect a condi iei pacientului cu cele dou laturi ale sale: condi ia general i condi ia local . Contraindica iile sistemice se refer la: - deficite imunitare majore; - cardiopatii majore, HTA sever , endocardite, diabeticii insulinodependen i; - ciroze hepatice; - afeciuni pulmonare cronice obstructive; - mboln viri frecvente cu utilizare periodic sau ritmic de steroizi; - bolnavi cu neoplasme care au f cut, fac sau vor face chimioterapie; - maladii endocrine necontrolabile; - afec iuni psihotice; - abuz de droguri. Red m n continuare o foaie de observa ie orientativ acre completat ntrun prim timp al bilan ului poate ghida medicul spre o anumit decizie. Implantologia oral presupune derularea unor procedee dup cum urmeaz : anestezia, uneori extrac ia dentar (cnd se practic implante imediate), crearea patului osos n vederea inser rii implantului, inserarea implantului, urm rirea osteointegr rii (pentru implantele de stadiul II), confec ionarea suprastructurii protetice i echilibrarea ei gnatologic . Aadar o refacere protetic pe implante sumeaz o serie de interven ii i proceduri traumatice pe care pacientul trebuie s le suporte. Este de dorit ca pacien ii notrii s aib o stare general bun . Sunt maladii n care inserarea unui implant se contraindic : cardiopatii deconpensate, suferin e coronariene, insuficien e hepatice i/sau renale, discrezii sanguine afec iuni neuropshice, epilepsie, labilitate psihic exagerat cu st ri de anxietate, sindroame hemoragipare, alergii, diabet zaharat, lues, TBC manifest, alcoolism, infec ie cu HIV, neoplasme, boli de sistem etc. Se va acorda o aten ie deosebit bolnavilor convalescen i dup hepatite epidemice, dup iradieri masive n scop terapeutic, corticodependen ilor, celor care sunt dup tratamente citostatice. Graviditatea contraindic , deasemenea, inserarea unui implant.
43
FOAIE DE OBSERVA IE ORIENTATIV

Nume:______________ Prenume: ______________ Data naterii: _____ Adresa:_________________________________________________________ 1.Ave i vreo boal general ? Da/Nu Dac da, care ? ______________________________________________________________ 2.A i fost internat( ) n ultimii doi ani ntr-un spital? Da/Nu Dac da, cu ce diagnostic ? ______________________________________________________________ 3.Lua i permanent medicamente ? Da/Nu Dac da, ce fel? ______________________________________________________________ 4.n prezent, sunte i gravid ? Da/Nu ______________________________________________________________ 5.Ave i una din bolile urm toare Afec iuni cardiace ___________ Diabet _______________________ Boli hematologice ____________ Alergie ______________________ Afec iuni ale tiroidei _______ Afec iuni respiratorii _______ Boli psihice _________________ ? Afec iuni Afec iuni Reumatism Afec iuni Afec iuni Afec iuni SIDA (HIV circulatorii ________ hepatice ____________ _____________________ renale ______________ neurologice _________ digestive ___________ pozitiv) ____________
6.Ave i tendin la sngerare sau formare de echimoze ? Da/Nu ______________________________________________________________
________________ Data
__________________ Semn tura
Contraindica iile locale cuprind urm toarele situa ii: - igien bucal deficitar ; - prezen a unor resturi radiculare n grosimea oaselor alveolare; - neoplasme de maxilare i st ri precanceroase; - afec iuni ale mucoasei bucale; - procese inflamatorii locale; - ofert osoas insuficient ; - pat osos slab din punct de vedere calitativ;
44
- status cervico-oro-facial postradioterapie. Dac nu exist contraindica ii generale sau locale atunci trebuie efectuat un examen exo- i endobucal riguros. Endobucal ne intereseaz prioritar aspectul mucoasei care acoper crestele alveolare, contururile osoase (form , dimensiuni), fundurile de sac, dispozi ia an ului paralingual (la mandibul ). De asemenea, este foarte important s se noteze curbura i nclinarea crestelor alveolare, gradul resorb iei verticale i orizontale ct i tipul de resorb ie. Este important de tiut: volumul i ntinderea sinusurilor maxilare, l imea, lungimea i n l imea crestei (oferta osoas ), nivelul planeului foselor nazale, gabaritul breei edentate, grosimea mucoperiostului, pozi ia canalului mandibular i a g urii mentoniere, rapoartele r d cinilor din ilor vecini cu zona unde se va insera implantul.
6.1. Bilan ul radiologic

Examenul radiologic este obligatoriu. Se apeleaz la diferite tehnici i procedee: A. Radiografia panoramic eviden iaz o bun parte din rezerva osoas . Se pot eviden ia eventuale chiste reziduale, din i inclui, leziuni periapicale legate de din ii restan i. Radiografia panoramic eviden iaz n l imea i lungimea crestelor edentate i a bazei oaselor maxilare, topografia sinusurilor maxilare i a foselor nazale, traiectul canalului mandibular i localizarea g urii mentoniere.
Fig.6.1. Schema reprezentand zonele de densitate osoas ce pot fi observate pe o radiografie panoramic . I) zon foarte favorabil inser rii implantelor; II) zon favorabil inser rii implantelor; III) zon ce permite inserarea implantelor doar n anumite condi ii; IV) zon care n majoritatea cazurilor nu permite inserarea de implante;
Ca dezavantaj men ion m m rimea constant a imaginii radiografice (factor de m rire 1,10 - 1,25 propriu pentru fiecare aparat) cu 30-70% n sens vertical i cu 20-30% n sens orizontal fa de situa ia clinic . B. Teleradiografia de profil se utilizeaz mai ales n situa iile cnd se
45
plaseaz implante n zonele anterioare ale maxilarelor. Realizat la 5 sau 10 m ofer imagini cu dimensiuni exacte. Calitatea bun a acestor grafii permite aprecierea formei crestei osoase a spa iului relativ ntre cortical i spongioas , predeterminarea lungimii implantului i a structurii trabeculare interne. C. Tomografia computerizat permite reprezentarea tridimensional a osului unde urmeaz s fie inserat implantul. Dei nregistrarea propriu-zis se execut clinic i tehnic ntr-un singur plan, datorit computerului i a unui program special, imaginea poate fi r sturnat (reformare multiplan ), astfel nct se ob in imagini de sec iuni n toate cele trei planuri ale spa iului (fig.6.2). Medicul va avea astfel o imagine direct , una de sec iune i una panoramic a ofertei osoase. Aceast investiga ie radiologic este indispensabil n luarea unor decizii care vizeaz topografia sinusului maxilar, a foselor nazale i nervului dentar inferior. De mare folos pentru ncep tori n aprecierea n l imii i l imii rezervei osoase.
Fig.6.2. Reprezentare schematic a principiului de ob inere a imaginilor cu un computer tomograf. a) sec iuni orizontale, b) sec iuni verticale; c) sec iuni transversale.
D. Radiografia retroalveolar este de mare folos att preoperator ct mai ales postoperator cnd se efectueaz controale de durat scurt , mijlocie i lung . E. Radiografia cu film mucat ajut la diferen ierea calitativ a structurii osoase compacte de cea spongioas , la edentatul total.
6.2. Bilan ul preprotetic i estetic

Avnd n vedere faptul c un implant nu este altceva dect un stlp pentru viitoarea suprastructur protetic este necesar s anticip m viitoarea lui pozi ie, raporturile sale ocluzale att n PIM ct i n dinamic . De aceea este ideal s se ia dou amprente pe baza c rora s se confec ioneze dou modele care s se monteze
46
ntr-un articulator cu valori medii sau ntr-unul par ial programabil. Dac pacientul prezint o patologie ocluzal aceasta trebuie rezolvat conform canoanelor gnatologice. Apoi cu ajutorul unei plci de cear sau din mase plastice adaptate prin termoformare se pot stabili locurile exacte unde trebuiesc pozi iona i viitorii stlpi protetici ai implantelor. Dac se dispune de stlpi omologi i de din i artificiali potrivi i se poate chiar anticipa designul unei viitoare suprastructuri. n situa ia cnd se utilizeaz o plac transparent aceasta dup o sterilizare prealabil poate fi utilizat i intraoperator pentru pozi ionarea implantelor. Din cadrul bilanului preprotetic nu trebuie s lipseasc urm torii timpi: a) evaluarea spa iului interarcadic; b) analiza planului (sau a viitorului plan) de ocluzie (vezi fig.6.3); c) statusul arcadelor; d) formele crestelor alveolare; e) examinarea protezelor vechi; f) num rul i topografia din ilor absen i; g) studiul temeinic al ocluziei.
Fig.6.3. Exemplu de modificare a spa iului protetic prin migrarea din iilor limitrofi breei i egresia dintelui antagonist.
Al turi de bilan ul preprotetic trebuie f cut i o analiz estetic sau bilan ul fizionomiei, deoarece o reuit din punct de vedere tehnic al refacerii protetice poate avea uneori un aspect neacceptat de c tre pacient, situa ii care genereaz nenum rate conflicte ulterioare. Dac pacientul a avut n prealabil o protez mobilizabil sau mobil care interesa zona frontal maxilar i prin inserarea implantelor primete o protez fix , estetica acesteia poate sta la baza multor nemul umiri. Aceasta n special datorit gradului mare de atrofie centrifug a maxilarului. De aceea n prealabil se face de obicei pe o blac de baz sau din r in o montare de din i artificiali care s corespund cu un maximum de estetic ce se poate ob ine (sau acceptabil). Se va urm ri pozi ia buzei integrarea din ilor n armonia fe ei i n l imea etajului inferior. Dac n acest stadiu apar inconveniente estetice obiective sau reclamate de
47
pacient, reconstituirea protetic pe implante devine contraindicat sau se modific suprastructura (bar pe dou implante i supraprotezare clasic sau se indic o protezare clasic ). Edenta iile unidentare pun cele mai severe probleme estetice. Pozi ia i gabaritul din ilor care delimiteaz brea, nivelul crestei, pierderea osoas vestibular din dreptul breei, nivelul coletelor din ilor colaterali, tipul liniei sursului etc. sunt tot attea elemente de care trebuie inut cont. Implantologul trebuie s fie realist, el nu trebuie s ezite n fa a unei situa ii nefavorabile pentru implant i s opteze pentru o punte clasic sau pentru o punte adeziv . Aadar bilan ul preprotetic i estetic reprezint o etap peste care nu se poate s ri n refacerile protetice pe implante.
48
7. Clasificarea edenta iilor n restaur rile protetice pe implante

n literatura de specialitate exist mai multe clasific ri ale edenta iilor, care ns nu pot fi utilizate n implantologia oral dect eventual corelate cu aspectele calitative i cantitative ale osului restant (oferta osoas ). Examenul clinic dublat de explor rile radiologice permit cartografierea patului osos (bone mapping) care trebuie s eviden ieze cel pu in n l imea i grosimea osului n vederea alegerii sistemului de implante dar i a locului lor de inserare. Oferta osoas cantitativ se m soar n l ime, n l ime, lungime, angula ie, precum i n raportul implant/coroan (fig.7.1.A). n general trebuie s existe minimum doi milimetri de os n jurul oric rui implant. Acest deziderat este valabil n special n cazul canalului mandibular. Experien a ne arat c implantul poate trece prin cortical n sinusul maxilar, sau prin marginea inferioar a mandibulei f r complica ii. n schimb dac implantul devine mobil sau este afectat de o afec iune periimplantar , limitele sale extreme n rela ia sa cu osul vor fi afectate. Att pentru rezerva osoas ct i pentru un implant sunt importante cele trei dimensiuni: n l imea, l imea i lungimea (fig.7.1.B).
Fig.7.1. A) Raportul coroan -implant: a - corect, b - incorect (p - bra de for , p2-p1 - necesar implant de adi ie); B) Cele trei dimensiuni prin care se apreciaz oferta osoas cantitativ (H n l ime, W -l ime i L - lungime)
49
7.1. Oferta osoas n n l ime

Oferta osoas n n l ime se m soar de la nivelul crestei alveolare pn la limita opus care este reprezentat de sinusul maxilar n zona posterioar superioar i de canalul mandibular n zona posterioar mandibular . Anterior limitele sunt date de fosele nazale i de marginea inferioar a mandibulei. Bosa canin la maxilar ofer o n l ime osoas mai mare dect zona anterior i lateral mandibular . Caninul i premolarul prim inferior prezint o n l ime osoas inferioar fa de regiunea anterioar mandibular , datorit traiectului canalului mandibular. Problema ofertei osoase n n l ime se pune mai ales n cazul crestelor edentate. Limitele osului disponibil n n l ime sunt mai evidente n regiunile posterioare laterale. Din aceast cauz se vor folosi implante scurte n zonele unde existau n mod normal din i cu 2-3 r d cini i unde se transmit cele mai mari for e. La maxilar este necesar de multe ori s se fac interven ii chirurgicale pentru a m ri oferta osoas vertical . Limita minim a ofertei osoase n n l ime pentru ca implantul s aib succes este de 10 mm. n 1983, Brnemark sus inea c 10 mm sunt suficien i pentru reuita implantului. Aceast teorie a fost modificat i s-a ajuns la concluzia c ar trebui folosi i minimum 20 mm dac aceasta ar fi posibil. Stomatologul mai neexperimentat ar trebui s aib o n l ime osoas de 12 mm pentru inserarea unui implant de 10 mm lungime. Aceast precau ie permite o eroare chirurgical de 2 mm sau o osteoplastie pentru a crete l imea osului. Minimum de 10 mm este valabil la majoritatea implantelor endoosoase. Aceast dimensiune poate fi redus n zona dens a simfizei mandibulare atrofiate sau trebuie crescut la osul poros al zonei posterioare maxilare.
7.2. Oferta osoas n l ime

L imea osoas se m soar ntre suprafe ele vestibulare i orale ale osului maxilar i ale mandibulei la nivelul crestei alveolare n dreptul locului de inser ie a implantului. Sec iunea osoas are form triunghiular i permite osteoplastia pentru a putea crete oferta n l ime, creasta edentat avnd o baz mai larg . Dac avem o n l ime osoas corespunz toare pentru inser ia unui implant, factorul urm tor care influen eaz durata de via a acestuia este l imea osului. Implantele cilindrice necesit un minimum de 5 mm n l ime pentru a asigura o grosime suficient i o vasculariza ie n jurul implantului. Implantele lam au nevoie de cel pu in 2,5 mm n l ime pentru a da rezultate bune. Aceste dimensiuni asigur mai mult de 0,5 mm de fiecare parte a implantului la nivelul crestei. Deoarece, de obicei, osul se l rgete spre baz , aceast dimensiune limit crete rapid spre marginea bazilar mandibular i cranial la maxilar.
7.3. Oferta osoas n lungime

Lungimea n sens mezio-distal este deseori limitat de din ii vecini. Lungimea necesar pentru un implant endoosos este legat i de l imea osului.
50
Pentru un os cu l ime de 5 mm sau mai mult este necesar o lungime n sens meziodistal de 5 mm. O l ime de 2,5 pn la 5 mm are nevoie de o lungime n sens mezio-distal de circa 15 mm pentru a ob ine o suprafa de contact os-implant suficient .
7.4. Oferta osoas n angula ie

Angula ia osoas este al patrulea determinant al ofertei osoase. La modul ideal ea este aliniat for elor ocluzale paralel cu axul lung al coroanelor clinice realizate. Suprafe ele incizale i ocluzale ale din ilor urmeaz curba lui Spee i curba lui Wilson. Astfel r d cinile din ilor maxilari converg spre un punct comun situat la nivelul apofizei crista galli. Angula ia osoas urmeaz traiectoria osoas a r d cinilor spre planul ocluzal. Angula ia se modific odat cu apari ia edenta iilor, n special la maxilar. Frontalii superiori sunt cel mai pu in perpendiculari pe planul de ocluzie. De aceea dup pierderea lor la inser ia unui implant n aceast zon angula ia acestuia fa de planul de ocluzie va trebui s fie mai mare datorit resorb iei osoase centripete. n zona lateral , datorit atrofiei, fosa submandibular determin o inser ie a implantelor cu angula ie tot mai mare spre distal. Astfel, angula ia fa de planul de ocluzie va fi de 10 la zona premolarilor doi inferiori, de 15 la primul molar i de 20-25 la al doilea molar, datorit resorb iei centrifuge la mandibul . Factorul limitant al angula iei este dat de l imea osului. La o l ime suficient se pot alege implante cilindrice care permit o angula ie de pn la 30 fa de din ii nvecina i sau alte implante.
7.5. Rela ia coroan -implant

Aceast rela ie apare pregnant la protezarea final , influen nd momentul for ei care ac ioneaz asupra implantului. n l imea coroanei se m soar de la marginea incizal respectiv suprafa a ocluzal pn la creasta alveolar iar lungimea implantului de la creast pn la apex. Cu ct raportul coroan -implant este mai mare n favoarea coroanei cu att crete momentul for ei exercitat pe implant iar succesul acestuia diminu (fig.7.1.A). n continuare vom prezenta o clasificare a ofertei osoase. Aceast clasificare are o importan major , deoarece st la baza lu rii unor decizii i indica ii terapeutice.
7.6. Clasificarea ofertei osoase (diviziunile ofertei osoase)

Diviziunea A: corespunde unei cantit i osoase suficiente n toate dimensiunile. Osul are o l ime de peste 5 mm, i o n l ime de peste 10 mm. Lungimea mezio-distal a osului n aceast diviziune este mai mare de 5 mm. Angula ia nu dep ete 30 ntre implant i planul de ocluzie sau ntre stlp i implant (fig.7.2.A). Raportul coroan -implant este subunitar (mai mic de 1). La acest
51
tip de os se folosesc de obicei implante cilindrice. Implantele cilindrice sunt preferate celor de tip lam din mai multe motive: distribuia for elor, aspecte protetice, vindecare, inser ie. Diviziunea B: odat cu resorb ia osoas l imea osului scade, mai ales pe seama corticalei vestibulare, corticala lingual fiind mai groas . Dup extrac ie, n primii trei ani se pierde 40% din l imea osoas . De multe ori apar probleme la inser ia implantelor cilindrice. Diviziunea B ofer totui suficient cantitate osoas . n l imea este de cel pu in 10 mm, dar l imea este cuprins ntre 2,5-5 mm (fig.7.2.B.). Lungimea n sens mezio-distal ar trebui s fie mai mare dect la diviziunea A (cel pu in 15 mm) pentru a asigura o suprafa de contact suficient ntre os i implant. Raportul coroan /implant este subunitar. Exist trei variante terapeutice n acest caz. Prima este cea a modific rii diviziunii B n alt diviziune prin osteoplastie, pentru a permite inserarea implantelor cilindrice. A doua variant const n utilizarea implantelor lam . A treia posibilitate este aceea de a modifica diviziunea B prin augumenta ie osoas (+A, etc.).
Fig.7.2. Clasele ofertei osoase la mandibul (dup Misch).
Osteoplastia, prima variant , micoreaz n l imea osului, dar crete l imea. Totui trebuie avut n vedere s nu se ia prea mult din n l ime, pentru a nu modifica negativ raportul coroan -implant. Diviziunea C: resorb ia osoas are loc mai nti n l ime apoi n n l ime. Ca urmare, diviziunea B continu s se resoarb n l ime i devine inadecvat pentru implantele endoosoase. Apoi procesul continu i scade i n l imea. Odat ce osul alveolar este redus in n l ime, osul bazal (corticala) se resoarbe la rndul lui att n l ime ct i n n l ime. Uneori, planeul bucal dep ete superior creasta alveolar n timpul degluti iei. Osul de diviziunea C este deficitar n una sau mai multe dimensiuni (l ime, lungime, n l ime, angula ie sau sub raportul coroan /implant - supraunitar). De aceea, n l ime putem avea mai pu in de 2,5 mm chiar dup osteoplastie, iar n n l ime mai pu in de 8 mm. Angula ia poate dep i 30. Diviziunea C necesit o experien mare n inser ia implantelor datorit lipsei unor repere osoase. Aceast diviziune se mparte in 2 subclase: clasa C-w (width = l ime) unde exist l ime
52
insuficient i clasa C-h (height = n l ime) unde avem o n l ime osoas insuficient . Cel mai frecvent, aceste situa ii apar n zona terminal mandibular i maxilar . Uneori mai apare o alt subclas a diviziunii C (C-a), dat de o angula ie mai mare de 30. La diviunea C, dac se folosesc implante endoosoase trebuie s se m reasc num rul acestora (datorit cantit ii osoase insuficiente). De asemenea, se pot face osteoplastie cu adi ie de hidroxiapatit , grefe autogene osoase, repozi ionri ale nervului dentar inferior etc. Se mai pot realiza implante subperiostale sau intracorticale. Diviziunea D: este reprezentantul unei resorbii osoase ndelungate, cu pierderea complet a procesului alveolar nsoit de o resorb ie bazal accentuat . Maxilarul apare radiologic foarte sub ire iar mandibula are o grosime de creion. Gaura mentonier este situat aproape de sau chiar pe creasta mandibular . Cazurile din aceast diviziune sunt cele mai dificil de rezolvat. Se recomand grefele autogene osoase nainte de orice ncercare de inser ie a unui implant. Cu aceast metod se poate ob ine o cantitate osoas echivalent cu cea din diviziunea A n decurs de 8-10 luni. Osul alveolar la edenta i este supus n proporie variabil proceselor de resorb ie i atrofie. Pentru aprecierea gradului de atrofie a osului restant, n ultimile decenii au fost propuse mai multe clasific ri. Astfel, Atwood a propus n 1979 urm toarele categorii de resorb ie a osului mandibular edentat (fig.6.3.): 1. alveol cu dinte; 2. alveol postextrac ional ; 3. apofiz alveolar (creast ) nalt ; 4. crest alveolar nalt i sub ire; 5. creast rotunjit , aplatizat ; 6. creast concav-aplatizat .
Fig.7.3. Clasificarea resorb iilor la madibul dup Atwood: a) alveol cu dinte; b) alveol postextrac ional ; c) creast alveolar nalt ; d) creast nalt i sub ire; e) creast rotunjit i aplatizat ; f) creast concav aplatizat .
O alt clasificare a atrofiei osoase la mandibul este aceea a lui Wical i Swoope. Ea a fost f cut pe baza ortopantomogramelor. Astfel, n func ie de pozi ia gurii mentoniere i de raportul dintre distan a de la marginea bazilar la gaura
53
mentonier i distan a de la marginea bazilar la creasta edentat , autorii admit trei clase de atrofie (fig.7.4.): 1. atrofie nul ; 2. atrofie medie; 3. atrofie accentuat .
Fig.7.4. Clasificarea atrofiei osoase la mandibul (dup Wical i Swoope).
n 1985, Lekholm i Zarb au clasificat posibilit ile de resorb ie a osului edentat comparativ, la maxilar i la mandibul , n cinci grupe (fig.7.5.): A - creaste alveolare integre; B - resorb ie minim a crestelor alveolare; C - resorb ie accentuat , pn la arcul bazal al maxilarelor; D - resorb ie incipient a bazei maxilarelor; E - resorb ie extrem a bazei.
Fig.7.5. Clasificarea resorb iilor osoase dup Lekholm i Zarb: a) creast normal ; b) resorb ie minim ; c) resorb ie accentuat pn la arcul bazal al maxilarelor; d) resorb ia bazei; e) resorb ia extrem a bazei.
Un an mai trziu, Fallschssel a clasificat resorb ia osului maxilar edentat

54
astfel (fig.7.6.): 0. os alveolar dentat; 2. creast alveolar nalt i ngust ; 4. crest alveolar lat , redus ca n l ime;
1. creast alveolar nalt i lat ; 3. creast alveolar nalt i ascu it ; 5. crest alveolar resorbit complet.
Fig.7.6. Clasificarea resorb iilor osului maxilar edentat dup Fallschssel: a) creast nalt lat ; b) creast nalt i ngust ; c) creast nalt i ascu it ; d) crest lat , redus ca n l ime; e) crest alveolar resorbit complet.
n 1987, Misch i Judy au combinat clasificarea Kennedy a edenta iilor cu diferite grade de atrofie a osului restant, f cnd-o astfel utilizabil n reconstituirile protetice prin sau pe implante. Astfel, att edenta ia total , ct i cele patru clase ale edenta iei pariale enun ate de Kennedy, au fost mp r ite n patru grupe (A-D), n func ie de n l imea, l imea i lungimea crestei alveolare, parametri ce caracterizeaz oferta osoas cantitativ (tabelul 7.1.). n cazul edenta iei totale bimaxilare, func ioneaz urm toarele patru grupe (fig.7.7.): A - Osul restant, att la maxilar, ct i la mandibul , se preteaz pentru inserarea oric rei forme de implant; B - Att la maxilar, ct i la mandibul pot fi inserate implante cilindrice i sub form de urub cu dimensiuni mai sc zute, prognosticul fiind ceva mai rezervat dect n cazul diviziunii A. Se recomand creterea suprafe ei de contact dintre implant i os prin inserarea mai multor implante. C - Oferta osoas existent face posibil inserarea la mandibul , n zona frontal , a unor implante cilindrice sau urub de dimensiuni sc zute. La maxilar nu este posibil inserarea implantelor endoosoase. D - Situaia existent este contraindicat inser rii implantelor. Ele se pot totui insera doar n asocia ie cu interven ii de adi ie osoas .
Tabelul 7.1. Clasele ofertei osoase cantitative. 55

Clasa Dimensiuni >5mm l ime; >8-12mm n l ime; >5mm lungime; <30 angula ie; <1 coroan /implant; 2,5 - 5mm l ime; >10mm n l ime; >15 mm lungime; <20 angula ie; <1 coroan /implant; inadecvat ; l ime; n l ime; lungime; angula ie; >1 coroan /implant; - atrofie sever - atrofie bazal - maxilar neted - mandibul "creion" >4 coroan /implant Variante terapeutice - implante cilindrice urub
A.
B.
- implante lam - schimb de clas - osteoplastie - augumentare osoas - implant endoosos - implant subperiostal - augumentare osoas
C.
D.
- augumentare osoas - implant endoosos - implant subperiostal
Fig.7.7. Cele patru grupe ale edenta iei totale cu caracteristicile dimensionale ale fiec reia (dup Misch).
56
Pentru clasele I i II Kennedy func ioneaz aceleai patru grupe (fig.7.8.): n cadrul grupei A, dimensiunea vertical a osului restant susceptibil de a primi un implant este de peste 15 mm, iar l imea (V-O) de peste 5 mm. n aceast grup se pot efectua refaceri protetice conjuncte cu sprijin mixt (att pe din ii restan i, ct i pe implante), dar i cu sprijin exclusiv pe implante. Num rul implantelor care se inser depinde de num rul din ilor lips i de topografia i valoarea func ional a arcadei antagoniste. n cadrul grupei B ne afl m n fa a unui pat osos mai atrofiat, cu dimensiune vertical de peste 10 mm i cu o l ime de aproximativ 5 mm. n aceast grup se pot insera implante tip urub sau cilindrice cu o dimensiune mai mic . Pentru a dispersa mai bine for ele este nevoie de un num r mai mare de implante. Este grupa unde se bucur de mare succes implantele lam . n cadrul grupei C, atrofia osoas este accentuat , suportul osos restant nefiind suficient pentru inserarea unor implante tip urub sau cilindrice. n cazuri de excep ie, n ultimii ani au fost inserate totui astfel de implante dup o interven ie prealabil de sinuslift (la maxilarul superior) sau de permutare a nervului dentar inferior (la mandibul ) asociat cu un implant de adi ie osoas . n cadrul grupei D ne aflm ntr-un domeniu de atrofie osoas extrem , care intereseaz i baza oaselor maxilare. La nivel mandibular atrofia poate fi att de avansat , nct canalul mandibular i gaura mentonier s se afle pe creast . n aceste cazuri devine dificil , dac nu chiar imposibil chiar i protezarea mobilizabil . Pentru clasele III i IV Kennedy sunt valabile urm toarele grupe (fig.6.9.): n cadrul grupei A, substratul osos restant la mandibul are urm toarele dimensiuni: n l ime de peste 20 mm i l ime peste 5 mm. La maxilar substratul osos este ceva mai redus n sens vertical: n l imea este de peste 15 mm i l imea dep ete 5 mm. n aceast situa ie se pot insera implante urub i cilindrice, n func ie de lungimea breei i de suprastructura preconizat . n cadrul grupei B, dimensiunea osului restant la clasa a III-a Kennedy este, n sens vertical de peste 10 mm i n sens vestibulo-oral de aproximativ 5 mm. La clasa a IV-a Kennedy, la mandibul , n l imea dep ete 15 mm i l imea este de aproximativ 5 mm, iar la maxilar, n l imea dep ete 10 mm i l imea 5 mm. Se pot insera implante cilindrice de gabarit mic. Grupele C i D prezint un grad foarte avansat de atrofie osoas , inserarea unui implant nefiind posibil , dect n cazuri excep ionale.
57
Fig.7.8. clasele I i II Kennedy, completate de Misch i Judy.
n cazuri speciale, cnd apare riscul de fractur osoas , se pot face intervenii ce au drept scop creterea i stabilizarea patului osos, cum ar fi metodele de regenerare osoas dirijat .
58
Fig.7.9. Clasele III i IV Kennedy, completate de Misch i Judy.
59
Pentru a putea efectua o refacere protetic pe implante trebuie avut n vedere nu numai cantitatea ci i calitatea osului restant. La oasele maxilare, conform clasific rii lui Lekholm i Zarb din 1985, se pot deosebi patru tipuri de calit i osoase (fig.7.10): 1. os alc tuit predominant din substan compact , omogen ; 2. compact lat care circumscrie o spongioas dens ; 3. cortical sub ire asociat cu spongioas dens ; 4. cortical sub ire cu spongioas aerisit .
B
Fig.7.10. Clasificarea calit ii osoase dup Lekholm i Zarb: A) 1) predomin compacta omogen ; 2) compact lat care circumscrie o spongioas dens ; 3) spongioas dens acoperit de o compact sub ire; 4) spongioas aerat i cortical sub ire, B) estimarea ratei de succes n func ie de oferta osoas calitativ .
innd cont de toate aceste condi ii calitative i cantitative ale osului restant, Carl E. Misch a descris cinci variante protetice posibile n implantologie: 1. protez fix , care nlocuiete doar coroana dentar , avnd aspectul unui dinte natural; 2. protez fix , care nlocuiete coroana dentar i o por iune din r d cin : contururile coronare aparnd normale n jum tatea ocluzal , dar alungite sau supraconturate n jum tatea gingival (aspect de coroan clinic alungit ); 3. protez fix , care nlocuiete coroanele dentare i esutul gingival din zonele edentate; se confec ioneaz din polimeri, ceramic sau metal; 4. protez mobil , cu sprijin complet pe implante; 5. protez mobil , cu sprijin att pe implante, ct i pe esuturile moi.
60
8. Clasificarea implantelor
O reconstituire protetic pe implante este alctuit din infrastructur (implantele priopriu-zise i supraastructur (construcia protetic propriu-zis ). ntre infra- i suprastructur exist mai multe posibilit de conexiuni: friciune i cimentare, nurubare, sau prin mijloace speciale de meninere i stabilizare. La ora actual n practica implantologic se utilizeaz mai multe tipuri de implante. Schreder A. recunoate patru categorii de implante: transdentare, submucoase, subperiostale i endoosoase. Noi am aduga acestei clasific ri pe cele intracorticale. O clasificare american mai recent (St.C.Bayne) admite ase categorii de implante: subperiostale, submucoase, intraosoase (aproximativ 80% din implantele actuale), endodontice (transdentare), transosoase, substitute de r d cini. n func ie de raportul cu oferta osoas deosebim: - implante endoosoase (inserate n grosimea oaselor maxilare); - implante juxtaosoase (submucoase, subperiostale, intracorticale). Alte criterii de clasificare sunt: forma, materialele din care sunt confec ionate i criteriul imunologic: dup form : - implante-r d cin (urub, cilindru, combinate) - implante-lam - implante-ac - implante-disc - implante-degetar - implante-diapazon din punct de vedere al materialelor din care sunt confec ionate: - metalice (oeluri, Cr-Co, titan, aliaje de titan etc.) - polimerice (PMMA) - ceramice (hidroxiapatite) - compozite - alte materiale (carbonul, safirele, oxidul de zirconiu) din punct de vedere imunologic distingem materiale: - autogene - alogene - xenogene Indiferent de tipul implantelor, toate au o poriune ce nu se observ n cavitatea bucal (submucoas , subperiostal , intracortical sau intraosoas ) i o parte intrabucal vizibil de examinator. Aceasta din urm poate avea forme diferite i
61
8.Clasificarea implantelor
servete de obicei pentru agregarea suprastructurilor protetice. Ea poart numele de stlp (abutment). Se admite c implantele pot fi de stadiul I sau II. Spre deosebire de primele (stadiul I), implantele de stadiul II dup inserarea n grosimea oaselor maxilare se acoper cu un urub de acoperire, apoi cu periost i mucoas bucal . Aceast barier natural permite continuarea procesului fiziologic de vindecare osoas f r aport de celule str ine esutului osos.Prin activitatea osteoblatilor se realizeaz o reac ie osteoreparatorie care conduce la osteointegrarea implantului (aproximativ 3-4 luni la mandibul i 4-6 luni la maxilar). Dup aceast perioad , zona n care au fost inserate implantele de stadiul II, se redeschide chirurgical i se monteaz stlpii, care sunt dispozitive cilindrice sau tronconice pe care se va agrega suprastructura protetic .
8.1. Implante subperiostale i intracorticale

Istoria implantelor subperiostale ncepe n urm cu 50 de ani, prinii lor fiind Mller (1937) i Strock (1939). La apariie au fost n mare vog ulterior fiind abandonate datorit prejudiciilor pe care le aduceau patului osos - osteoliz . Ele au fost dezvoltate ulterior de ctre Dahl, Gershkoff, Goldberg, Hammer, Marziani, Obwegeser, Maeglin, Wunderer, Spiessl etc.. Laora actual Implantele subperiostale au fost modificate ca design. Conectorii s-au transformat din bare semirotunde n benzi plate (uneori fenestrate).
62
Fig.8.1. Implant subperiostal (schem ): A) creast alveoalr cu atrofie accentuat ; B) inserarea implantului dup o amprentare prealabil ; C) cei 4 stlpi dup eliminarea firelor; D) supraprotezare pe cei 4 stlpi; E) implant subperiostal modern (detalii de design).
Azi, cu prec dere n marile centre de implantologie americane, ca i n Anglia au fost reluate studiile asupra acestui gen de implante, modificate conform rezultatelor recente ale cercet rilor din domeniul fiziopatologiei osoase i a biomaterialelor. Relansarea implantelor subperiostale a devenit oportun i datorit conduitei de limitare selectiv a implantelor endoosoase. n principal a fost modificat
63
designul lor innd cont de atrofia, diferit la maxilar (centripet ) fa de mandibul (centrifug ). Conectorii care se prezentau n trecut sub form de bare semirotunde sunt la ora actual sub form de bare plate. Schreder A. i Popa E. citeaz cazuri de edenta ii rezolvate cu implante subperiostale care au rezistat timp de peste 25 de ani. Ini ial implantele s-au turnat din vitaliu, apoi din vitaliu cu stlpi din titan i ulterior din titan. A fost mbuntit tehnica de amprentare a patului osos receptor, tehnicile de determinare a relaiei centrice pentru ca de la nceput s se poat plasa stlpii viitoarei suprastructuri n pozi ii optime i mai ales la nlimi potrivite cu spa iul protetic existent. Stlpii pot fi confec iona i din material plastic sau din metal care dup adaptare i paralelizare se pot turna din aur, din titan cu diferite angula ii (i care se fixeaz prin nurubare) sau aa ziii stlpi pe bil prin nurubare pentru ancorarea supraprotezrilor. Ca derivate ale implantului subperiostal total se cunosc: implantul subperiostal unilateral i implantul tripodal al lui Linkow. coala timiorean de implantologie oral are o experien remarcabil n domeniul implantului subperiostal. Emanoil Popa a efectuat sute de implante subperiostale i a contribuit la dezvoltarea implantelor subcorticale. implante.
Fig.8.2. Implantul subperiostal se sprijin pe creasta osoas . 1. conectorii implantului; 2. stlpul implantului; 3. creast ; 4. gtul implantului; 5. band semirotund cu orificii.
Dei azi aceste implante se toarn din titan a fost meninut i varianta inial din vitaliu. Exist implante subperiostale totale dar i unilaterale sau tripodale, ultimele imaginate de Linkow. Tehnica - premedicaie de sedare (la pacien i anxioi); - anestezie troncular periferic ; - incizie muco-periostic de la o extremitate la alta a crestei; - decolarea a dou lambouri (vestibular i oral) care s expun bine zona de os pentru amprentare;
64
- amprenta preliminar a patului osos cu elastomeri de sintez (deobicei chituri putty); - confec ionare prin termovacumare a unei linguri individuale dintr-un acrilat transparent; - amprenta final cu silicon de diferite consistene; - toaleta plgii; - dac implantul se toarn n cteva ore se vor pune cteva fire de pozi ie, ulterior implantrul se inser i plaga se sutureaz cu fire neresorbabile; - dac implantul se toarn n timp, plaga se sutureaz , apoi dup trei sptmni de la amprentare, sub anestezie se redeschide plaga, se aplic implantul i se reface sutura cu fire neresorbabile. La cteva sptmni se poate lua amprenta pentru confectionarea suprastructurii fixe sau mobile. Este o greeal ca implantele subperiostale s fie complet minimalizate, deoarece exist situaii cnd rezerva osoas nu permite dect inserarea acestui tip de implant. Implantele intracorticale spre deosebire de cele subperiostale sunt ngropate n corticala oaselor maxilare i ulterior acoperite cu lamboul mucoperiostal. Dup o prim perioad de halisterez (fug a s rurilor minerale) corticala include implantul, acoperindu-l cu esut osos. La ora actual au fost preconizate implante endoosoase i subperiostale concomitent.
8.2. Implante endoosoase

Implantele endoosoase snt dispozitive din materiale aloplastice care se inser chirurgical ntr-o creast osoas rezidual cu scopul de a deveni o infrastructur protetic (219). Prefixul endo- desemneaz faptul c aceste implante se inser n grosimea oaselor maxilare (a crestei alveolare), de obicei n pozi ie vertical sau oblic spre deosebire de cele juxtaosoase (subperiostale). Implantele endoosoase pot fi sub form de r d cin (root form implants) de tip cilindric, urub sau hibride precum i sub form de lam . O categorie aparte a acestora sunt implantele de transfixare. Majoritatea implantelor endoosoase actuale sunt de stadiul II fiind confec ionate ddin titan (cu suprafa neted sau asperizat? - rugoas ), trioxid de aluminiu sau biosticle. Implantele endoosoase snt dispozitive din materiale aloplastice care se inser chirurgical ntr-o creast osoas rezidual cu scopul de a deveni o infrastructur protetic . Prefixul endo- desemneaz faptul c aceste implante se inser n grosimea oaselor maxilare (a crestei alveolare), de obicei n pozi ie vertical sau oblic . Implantele endoosoase se prezint sub diferite forme. Unul dintre cele mai simple implante este implantul de transfixa ie, care const ntr-o tij de transfixare ce strbate dintele de-alungul axului s u longitudinal i ptrunde pe o anumit lungime n os cu scopul stabilizrii dintelui, deobicei cu insuficien parodontal sau cu o suprafa func ional radicular redus (fig.8.3.)
65
Implante sub form de r d cin 1 (root form implants) sunt concepute pentru a fi introduse ntr-un suport osos vertical sub form de coloan . Ele pot fi netede, prev zute cu depresiuni, orificii sau perforate i pot fi sau nu acoperite cu diferite materiale. Exist dou tipuri de baz (fig.8.4.): cilindrice - cu retenie i legare microscopic de os care se introduc prin presare sau prin lovituri repetate cu ciocanul i sub form de urub, care se nfileteaz n patul osos si sunt prevzute cu retenii macroscopice care asigur fixarea osoas primar . Exist i forme hibride ntre cele dou forme descrise care mprumut elemente de la ambele tipuri. Toate aceste implante pot fi de stadiul 1 sau de stadiul 2.
Fig.8.3. Transfixarea unor din i parodontotici 4.1. i 3.1. cu implantare deficitar . Se observ cum cele dou tije de tranfixare ptrund n corpul osului mandibular pn n corticala marginii bazilare.
Fig.8.4. Implante endoosoase: 1, 2 i 5 implante cilindrice; 3, 4 i 6 implante surub.
Implantele sub form de r d cin sunt destinate inser rii verticale n grosimea oaselor alveolare. Suprafa a lor poate fi neted , cu filet, perforat , cu poroziti sau s prezinte diferite macroretenii, fiind confec ionate dintr-o varietate de materiale biocompatibile. Se descriu trei tipuri n func ie de designul lor: - implantele r d cin-cilindrice: prezint retenii microscopice i o
1
implant r d cin - termen validat de c tre Academia American de Implantologie n anul 1988.
66
suprafa poroas cu posibiliti de osteointegrare. Ele sunt introduse ntr-o cavitate preparat n prealabil n grosimea osului cu ajutorul unui instrumentar adecvat i au o form de cilindru aa dup cum le spune i numele. - implantele r d cin -urub: prezint uneori retenii macroscopice n care ptrunde esutul osos, facilitnd astfel o fixare rigid . Aceste tipuri de implante se nurubeaz n grosimea osului, prezentnd la suprafa a lor un filet. - implantele r d cin-combinate: cumuleaz trsturile ambelor tipuri precedente de implante. Segmentele intraosoase ale acestor implante au adeseori depuse pe suprafa a lor diferite substane sub form de straturi fie pentru ale crete biocompatibilitatea cu esutul osos (hidroxiapatit , TPFS etc.), fie pentru a le mri suprafa a de contact cu osul, fie ambele simultan. Componentele implantelor r d cin : corpul implantului: reprezint poriunea implantului destinat inser rii (plasrii chirurgicale) n grosimea osului maxilar. Poate fi extins uor deasupra crestei alveolare. urubul de acoperire: dup inser ie (etap chirurgical ), se plaseaz n extremitatea dinspre cavitatea bucal un dispozitiv de acoperire (urubul de acoperire), pentru a preveni invazia sau poluarea osoas cu diferite secreii, pe parcursul osteointegrrii. urubul de acoperire mai ndeplinete i alte func ii despre care vom vorbi pe parcursul lucr rii. extensia permucozal (coletul implantului): Dup o perioad de timp suficient care permite dezvoltarea unei interfee de suport implant-structur osoas /tisular se impune o a doua intervenie chirurgical cnd se redescoper implantul i se ataeaz acestuia un dispozitiv metalic, de obicei cilindric, prevzut cu un urub. Acest dispozitiv trans-epitelial se numete extensie permucozal pentru c el contribuie la realizarea unei nchideri etane a fibromucoasei n jurul implantului. Extensia permucozal are o importan deosebit deoarece men ine viitorul "an gingival" al implantului n vederea asamblrii stlpului. Acesta din urm va nlocui ulterior extensia permucozal . stlpul sau abutment-ul implantului (fig.8.5): este segmentul implantului utilizat ca sprijin i suprafa de retenie pentru elementul de agregare al suprastructurii. n func ie de modalitatea de agregare se descriu dou categorii principale de implante-stlpi utilizate n protetica fix pe implante: -dispozitive pentru pun ile nurubate; prezint un urub interior n vederea reteniei protezei sau suprastructurii. -dispozitive pentru pun ile cimentate; utilizeaz cimenturile dentare pentru reten ia protezei sau suprastructurii.
67
Fig.8.5. Cele ase variante de stlpi ai firmei ORALTRONICS.
Stlpii pentru restaur riile protetice tip supraprotezare, nu fac obiectul prezentei lucr ri, ei utilizndu-se pentru suprastructuri mobilizabile gen supraprotezare (overdenture). Aadar stlpii sunt nurubai n corpul implantelor. Acetia se pot subclasifica in stlpi drepi i angula i. Majoritatea stlpilor drepi aparin protezelor cimentate, sunt conici, gradul de conicitate nemodificnd ns relaia ntre stlpi i corpul implantului. Exist multe sisteme de implante prevzute cu dispozitive speciale care permit modificarea pozi iei stlpilor n vederea realizrii unui paralelism cu ali stlpi sau cu din ii naturali transformai n bonturi dentare. ururub de acoperire: un stlp destinat nurubrii utilizeaz un capac igienic pentru a preveni invazia esuturilor nevindecate nc , la nivelul ariei delimitat de corpul implantului. dispozitivul (capa) de transfer: servete la pozi ionarea analoag a implantelor n amprent fiind definit prin poriunea corpului sau stlpului implantului care se transfer n amprent iar ulterior n modelul de gips.
68
Fig.8.6. Componentele implantului urub i menclatura lor
Distingem dou tipuri fundamentale de dispozitive de transfer: - dispozitivul de transfer indirect (DTI) se nurubeaz n stlp sau n corpul implantului el rmnnd pe cmpul protetic la ndeprtarea amprentei din cavitatea bucal . Acest dispozitiv necesit utilizarea materialelor de amprent elastice. - dispozitivul de transfer direct (DTD) const de obicei dintr-o component cu orificii, adesea ptrat i un urub lung care o asigur la stlpul sau corpul implantului. Pentru amprentarea cu dispozitiv de transfer direct se folosete o lingur
69
individual perforat deasupra dispozitivului. urubul de fixare a dispozitivului va depi nivelul lingurii. Deoarece se ntrebuineaz o lingur perforat pentru aceast metod se folosete i termenul de "amprentare deschis". Procedeul de amprentare i transfer pe model este descris detailat n capitolul 9. stlpul analog: este un stlp identic cu cel fixat n implant i care se substitue pe model stlpului adevrat aflat n cavitatea bucal . capa: este o garnitur sub ire, uzual destinat adapt rii (etanrii) cu stlpul implantului, asigurnd legtura ntre stlp i protez sau suprastructur . Capele pot fi prefabricate i turnate. Implantele lam (blade) necesit prezena unei dimensiuni orizontale a osului fiind plate i nguste n sens V-O. Lama se unete cu stlpul (abutement) printr-un gt (col). Este tipul de implant endoosos cu cea mai veche utilizare,referindu-ne la epoca modern . Promotorul acestui tip de implant, Leonard Linkow, a acumulat o experien de peste 30 ani i a dezvoltat implantul att pe plan tehnologic (design i biomateriale) ct i din punct de vedere chirurgical i protetic. Iniial lamele au fost concepute ca implante de stadiul 1, azi existnd n plus i implante de stadiul 2: Sub Vent-Intra-"Submerged" i Sub Vent-Extra"Semisubmerged". Tot ca o variant a lamelor iniiale exist tipul lamelor de reinser ie utilizate atunci cnd o lam oarecare a fost ndeprtat datorit proceselor osteitice periimplantare. Implantele lam au fost concepute i ulterior lansate pe pia de ctre Linkow i Edelmann n jurul anilor '60. Ele reprezint a doua mare categorie de implante endoosoase. Lamele in cont de dimensiunea orizontal a patului osos, ele fiind plate i nguste n sens vestibulo-oral. Se pot insera oriunde creasta alveolar este ngust i nu permite inserarea unor implante urub. Un element caracteristic al lamelor este reprezentat de gtul acestora care conecteaz corpul implantului cu stlpul permucozal. Corpul implantului este prevzut cu orificii sau fante. Lamele constituie implantul de elecie n edenta iile terminale mandibulare n cazul unei creste alveolare cu o l ime de 2,5-5 mm i o n l ime minim de 10 mm deasupra canalului mandibular (fig.8.7.).
Fig.8.7. Implante lam . a) implante lam ; b) punte agregat pe dou lame i trei din i naturali.
70
Implante imediate i implante tardive Tendin a de vindecare a unei pl gi postextrac ionale i de regenerare osoas endoalveolar a determinat o serie de cercettori s foloseasc aceste procese dirijate natural de ctre organism n implantologia oral . Au aprut astfel o categorie aparte de implante- cele imediate - care se inser postextrac ional (spre deosebire de implantele tardive care necesit un pat osos structurat i consolidat). De un implant tardiv se vorbete atunci cnd inserarea acestuia are loc dup regenerarea osoas a unei alveole, de regul dup 9-12 luni de la o extrac ie dentar . n cazul din ilor parodontotici, cu implantare precar , vindecarea osului alveolar dup extrac ia acestora se face mult mai rapid, deoarece cantitatea de os ce trebuie s se formeze este mult mai mic dect la o alveol normal , deci un "implant tardiv" se poate insera ceva mai repede (6-9 luni). Cercet ri clinice au demonstrat c implantele tardive dau rezultate mult mai bune dect implantele imediate. La aceasta contribuie faptul c n situaia inser rii implantelor tardive nu se intervine n zone afectate traumatic sau infecios, patul osos preparat trebuind s fie perfect congruent cu dimensiunile implantului ales. Dup forma lor, implantele endoosoase tardive se mpart n trei grupe: - implante cilindrice; - implante urub; - implante lam . Alegerea tipului de implant se face n func ie de situaia clinic , experiena personal a medicului i de ansa de succes pe care o prezint fiecare sistem, adaptat la cazul clinic dat. 8.2.1. Transfixa ia dentar Transfixa ia dentar (sau fixarea transradicular ) este o metod de prelungire a existenei pe arcad a unor din i cu "insuficien parodontal" sau cu suprafa func ional radicular redus , datorit unor r d cini scurte sau fracturate (n special fracturi radiculare), care n condi ii obinuite ar trebui extrai. Metoda const n introducerea unor tije metalice sau ceramice prin canalul radicular, dincolo de apex, n esutul osos periapical s n tos, cu scopul de prelungire a r d cinii. Practic, tijele de transfixare (din tantal, titan, Co-Cr sau ceramic ) pot fi incadrate n categoria implantelor endoosoase i pot fi inserate prin dou tipuri de intervenii: 1. transfixarea ca implant endodontic, f r practicarea rezec iei apicale transfixa ia Wirz; 2. transfixarea asociat cu rezec ie apical - fixarea transdentar Pruin. Termenul de "transfixa ie" este acceptat pentru ambele metode de inserare a acestui tip de implante. Transfixa ia dentar , ca implant endodontic-endoosos utilizat pentru ancorarea din ilor sau a lucrrilor protetice, are uneori premise mai bune ca rezolvare de lung durat , comparativ cu alte tipuri de implante, deoarece rmne intact inser ia epitelial fiziologic - ntre parodoniul marginal i cementul radicular. Astfel scade posibilitatea de penetrare a microbilor de la nivelul cavitii bucale. n general, transfixa ia dentar ar trebui combinat cu o rezec ie apical ,
71
deoarece numai astfel se poate aprecia corect pozi ia implantului n canalul radicular i esutul osos. Destul de frecvent, n zona frontal maxilar , pot aprea situaii n care baza procesului alveolar este ngust i atrofiat , neputndu-se realiza n condi ii optime fixarea implantului n os. n astfel de siuaii se recomand realizarea, preoperator, a unei radiografii la distan , eventual cu un instrument introdus n canalul radicular. Forma, materialul i configuraia suprafe ei implantelor utilizate in transfixa ie difer . Astfel, se deosebesc urmtoarele tipuri de implante: conice, netede; cilindrice, netede i sub form de urub. Implantele uor conice, cu suprafa neted sunt preferate, deoarece se poate ob ine o nchidere marginal bun n zona apical rezecat . Acest lucru a fost dovedit de ctre Tetsch (1986) i Zimmermann (1990), prin studii microscopice. Ideea transfixa iei dentare, prin care s se realizeze o prelungire radicular , precum i mutarea centrului de rotaie spre apical n caz de solicitare extraaxial a dintelui, este relativ veche. Astfel, n 1934 Abel a experimentat pe cini un implant de transfixa ie din oel inoxidabil V2a. Metoda a fost preluat ulterior de Strock & Strock, care breveteaz un sistem de tifturi din vitalium. n 1947, Souza propune o metod de inserare a unui "stabilizator intraosos" la din ii cu rezec ii apicale ntinse, n care se produce o scurtare mare a r d cinii i n anumite forme de parodontopatie. El recomand utilizarea procedeului n special la frontalii superiori. Souza i, mai trziu Bruno (1954) utilizau pentru transfixarea din ilor tifturi turnate din vitalium. La noi n ar , V.Teodorescu i P.Georgescu comunic , n 1958, utilizarea acestei metode cu rezultate bune la dou cazuri cu rezec ii apicale ntinse. Cherchve i colaboratorii si practic "transplantarea armat" cu o tij metalic de transfixa ie. Ei denumesc aceast asociere (dinte natural + tij metalic de transfixare) "implant biologic". Staegemann utilizeaz n 1971 pentru transfixa ie implante din aliaje de Cr-Co i Ag-Pd, iar Pruin practic transfixa ia dentar asociat cu rezec ie apical , folosind tije de titan. n 1973, Dietz propune utilizarea unor implante de transfixa ie din srm de Cr-Co-Mo-Wiptam, iar Wirz lanseaz sistemul de tifturi filetate din Syntacoben, un aliaj de Co-Cr-Mo-Ti. n 1984, Wirz propune pentru transfixa ia radicular uruburi din Syntacoben cu strat superficial de niobiu, mbuntindu-le astfel rezistena la coroziune. La ora actual , pentru transfixa ia dentar se utilizeazx implante din aliaje de titan i tantal, precum i din ceramic aluminoas , cele mai rspndite sisteme fiind ZWK - dup Dildei (sistem bicomponent -tift radicular i dospozitiv coronar), UTS (sistem universal de transfixa ie), ambele utiliznd implante din titan i sistemul Biolox (Bioceram), la care implantul este din ceramic aluminoas . Aceste sisteme moderne de tifturi elaborate din materiale biocompatibile, precum i intervenia chirurgical relativ simpl care permite pstrarea integritii inser iei epiteliale fiziologice a dintelui, au readus transfixa ia dentar , ca procedeu de implantare endodontic-endoosos, n centrul ateniei. Transfixa ia dentar se indic n:
72
mobilitate dentar cnd n l imea procesului alveolar este suficient i dac pungile osoase nu comunic cu spa iul periapical; stabilizarea din ilor cu insuficien parodontal ce urmeaz a fi folosii ca stlpi de punte; procese periapicale i chiste cu osteoliz periapical marcat cnd rmne totui suficient material osos pentru ancorarea implantului; resorbii radiculare de diferite etiologii.; traumatisme dentare (luxaii, avulsii sau fracturi radiculare); replantarea i transplantarea armat . Implantele de transfixa ie trebuie s prezinte o rezisten mecanic bun , s permit o nchidere marginal perfect la nivelul neoapexului i s prezinte o bun integrabilitate protetic (stabilitatea rotaional ). La ora actual exist mai multe tipuri de implante de transfixa ie: - acele de transfixare Pruin (Fa.Sanioral Bremen); - stabilizatorul endodontic OsteolocTM (Fa.Implantare Delmenhorst) ; - sistemul Wirz (urub autonfiletant din Sintacoben); - sistemul Tisa (Fa. Tisa Manheim); - sistemul ZWK (Dildei); - sistemul Biolox (Fa. Feldmhle - Plochingen); - implante manufacturate. Fiecare sistem are prev zut un instrumentar propriu de forare i inserare.
Fig.8.8. Transfixarea caninilor mandibulari i solidarizarea lor printr-un sistem Dolder, n vederea realizrii unei supraprotezri: 1) sec ionarea din ilor la nivelul festonului gingival, pentru a reduce braul de for ; 2) stabilizarea endodontico-endoosoas a din ilor; 3) sistemul de bar Dolder; 4) profilul elementului special de meninere, sprijin i stabilizare al viitoarei proteze.
73
Fig.8.9. Raporturile cu cavit ile anatomice, n vederea consolidrii din ilor laterali prin intermediul implantelor de transfixa ie: a) din i posteriori maxilari; b) din i posteriori mandibulari.
Transfixa iile se practic cu mare succes la din ii frontali. Uneori ele se indic i la din ii laterali cu anumite precauii. Indiferent de sistem exist dou procedee de transfixare a din ilor: transfixa ia dentar , f r realizarea concomitent a unei rezec ii apicale, metod ce a fost descris de Wirz n 1970 i transfixa ia dentar asociat cu rezec ie apical , metoda fiind descris de Pruin, care a denumit-o "fixare transdentar" La ora actual , aceste procedee au fost modificate i/sau completate, fiecrui sistem existent pe pia corespunzndu-i un procedeu mai mult sau mai puin specific de inserare a implantului endodontic. De asemenea, au fost descrise i metode de replantare i/sau transplantare a din ilor naturali, asociate cu transfixa iareplantare i/sau transplantarea armat . 8.2.1.1. Transfixa ia f r rezec ie apical dup Wirz Dup o perioad de cercetare de doi ani, la Universitatea din Zrich, Wirz recomand transfixarea din ilor frontali inferiori cu parodontoliz marginal . n 1970, n lucrarea "Transfixarea din ilor stlpi mandibulari", autorul prezint metoda de inserare a unui implant endodontic i endoosos la nivelul caninilor mandibulari restani pe arcad , asociat cu solidarizarea lor cu o bar Dolder i urmat de o supraprotezare. Metoda lui Wirz are ndicaie limitat la din ii frontali mandibulari, eventual i la primul premolar, cu afectare parodontal , dar care s prezinte minimum 2-3 mm de parodoniu marginal s n tos ataat de dinte, care trebuie s realizeze nchiderea etan a spa iului periodontal. De asemenea, ca i condi ie obligatorie este necesar prezena unui parodoniu apical s n tos la nivelul acestor din i. Cele mai indicate tipuri de implante, n acest scop, sunt cele sub form de urub, care vor avea o rezisten suficient la for ele de trac iune vertical . n acest sens, Wirz a elaborat i un sistem propriu de transfixa ie, care cuprinde tije de transfixa ie n trei diametre i instrumentarul necesar inser rii acestora. Implantele, confec ionate din Syntacoben, au o rezisten la trac iune de 130-180 kp/mm2 i o
74
duritate Vickers de 460-510 kp/mm2. Procedeul Wirz se poate ncerca cu o premolarizare, mai ales cnd rmne r d cina distal a unui molar inferior ce urmeaz s fie stlp de punte. Etape de lucru nainte de inserarea propriu-zis a implantului, trebuie efectuat un tratament parodontal corect al din ilor respectivi, care s cuprind i eventualele intervenii chirurgicale necesare Atunci cnd rezultatele tratamentului parodontal sunt benefice, boala fiind stopat , se evalueaz din nou condi iile locale, n vederea realizrii transfixa iei dentare. Dup efectuarea unei anestezii locale, urmeaz devitalizarea dintelui i tratamentul mecanic al canalului radicular cu instrumente standardizate, avnd grij s se elimine toate resturile de pulp i s se evite contaminarea cu saliv sau lichide din punga gingival . Canalul radicular va fi splat iniial cu soluii antiseptice i se va determina lungimea exact pn la nivelul apexului, apoi se usuc foarte bine, de preferat cu conuri de hrtie. Urm toarea etap o reprezint realizarea prepara iei osoase, cu ajutorul unei freze calibrate la aceleai dimensiuni (lungime i grosime) cu ale viitorul implant. Se foreaz cu grij , f r presiune, r cirea fcndu-se cu ser fiziologic. Dup extragerea frezei din canal, se spal prepara ia cu ser fiziologic steril i se usuc canalul radicular (pn la apex). Cu un ac Lentullo calibrat exact pe lungimea canalului radicular, se va aplica pn la apex o past rezorbabil de obturat canale, de tipul pastelor Walkhoff, Asphalin A, Spad f r nt ritor etc. n continuare se va aplica implantul de transfixa ie, cu ajutorul cheii prevzute n trus (fig.8.10). nurubarea se face cu grij , pentru a evita apariia stress-ului la acest nivel. Tija de transfixa ie se introduce pn la lungimea calibrat , dup care se secioneaz la nivel coronar. Dac este necesar, reconstituirea radicular se va face cu o r in compozit .
Fig.8.10. nurubarea tijei de transfixa ie: a) f r reconstituire radicular ; b) cu reconstituire radicular (dup Wirz).
75
Dup o perioad de vindecare variabil , se va prepara bontul radicular, n vederea realizrii unui dispozitiv Dolder sau a unui element de agregare. Aceast metod s-a dovedit a fi o soluie de succes, permind prelungirea duratei de via a din ilor afectai parodontal i realizarea unei proteze mobilizabile cu sprijin mixt sau a unei pun i dentare (n realitate o punte pe implant). Exist dovezi c , dup 20 luni de purtare a unei proteze mobilizabile cu sprijin pe din i transfixa i, stabilitatea acestora a rmas aceeai ca cea ob inut imediat dup integrarea implantului endodontic. Transfixa ia cu rezec ie apical Aceast metod ofer un grad mai mare de siguran i se practic mai frecvrnt ca precedenta. Astfel se poate avea un control direct asupra ancorrii transapicale pn n os s n tos i se pot ndeprta toate resturile de ciment care reflueaz din canalul radicular. n continuare vom prezenta sistemul de traansfixare cu implante (tije) din titan - ZWK dup Dildei. Sistemul ZWK (Zweiteiliges Wurzelstift-Kronenaufbau-System) elaborat de Dildei n 1985 este un sistem bicomponent-dispozitiv radicular i dispozitiv coronar care se nurubeaz pe tiftul radicular, ambele componente fiind alctuite din titan. Procedeul elaborat de Dildei prezint avantaje n cazul unor din i cu distrucii coronare ntinse sau mobilitate dentar crescut . ntr-un singur timp de lucru se poate stabiliza r d cina dentar i reconstitui coroana. Caracteristicile acestor implante de transfixa ie sunt: au form conic , cu convergen de 3; sunt alctuite dintr-un aliaj de titan - TiAl6V4; sunt livrate n dou dimensiuni - cu diametru de 1,8 mm, respectiv 2,3 mm; por iunea coronar a tiftului are form de urub pe care se va fixa dispozitivul coronar (fig.8.11.a).
Fig.8.11. a) sistemul Dildei; b) instrumente necesare.

76
Instrumentele necesare pentru realizarea prepara iei dentare i osoase sunt: dou freze de canal conice, calibrate, cu r cire intern (fig.8.11.b); o frez plan pentru realizarea prepara iei coronare exacte; chei pentru aplicarea tiftului radicular i a dispozitivului coronar din titan.Frezele de canal sunt calibrate n func ie de tiftul utilizat. Sistemul este prezentat n mai multe variante, avnd o lungime (tift radicular + dispozitiv coronar) ntre 14 i 28 mm, n func ie de cazul clinic. Etape de lucru nainte de a realiza rezec ia apical , se secioneaz coroana la 2 mm supragingival i se prepar bontul radicular; Urmeaz etapa chirurgical de rezec ie apical ; Prepararea canalului radicular se face cu freza calibrat cu r cire intern ; n continuare, se prepar o suprafa de sprijin plan , circular , n unghi de 90 cu canalul radicular preparat, la nivelul de "acces" n canalul radicular. Urmeaz vidarea canalului i verificarea tijei; Se face dezinfecia i uscarea canalului i apoi se obtureaz cu un sealer de canal; n timpul urmtor se introduce implantul de titan cu ajutorul unei chei, pn proemin prin noul apex, se cur poriunea respectiv de ciment i se introduce n continuare printr-un inel de silicon, pn n pozi ia final ; Dup priza primar a cimentului de canal i, implicit, imobilizarea tiftului radicular, se nurubeaz dispozitivul coronar, cu presiune moderat , pentru a evita scoaterea mobilizarea implantului; Se ndeprteaz inelul de silicon, se cur implantul cu un fir de mtase, se spal cu ser fiziologic i apoi se face controlul geodei osoase; Sutura plgii i prepararea bontului radicular sunt fazele de lucru finale din edina respectiv . Postoperator se face obligatoriu un control radiologic. Avantajele acestui sistem constau n: biocompatibilitatea materialului; variante multiple; reconstituire coronar intraoperatorie; manipulare uoar ; prin forma conic se realizeaz o nchidere marginal bun , la nivel apical; risc sc zut de fractur radicular . Prin transfixa ie se realizeaz mutarea centrului de rotaie al dintelui spre apical, ceea ce duce la stabilizarea sa. Cranin i colaboratorii (1957) au f cut un bilan al rezultatelor tratamentelor prin transfixa ie, dup o period de 5 ani, avnd o rat de succes de 91%, iar Wirz - de 60%. Peppmeier (1975) consemneaz o rat de eec de 24,1%, iar Tetsch i Esser (1974) de 16,7%. n cazul stabilizrii din ilor luxai prin transfixa ie, eecul este de 36%, deoarece pierderea lamelei osoase vestibulare duce
77
la mobilizarea precoce i, implicit, la pierderea dintelui. Nerforth (1983) a comunicat, dup o perioad de cercetare de 4 ani, c din 42 din i transfixa i, 38 corespund din punct de vedere func ional, dar aceste rezultate nu au putut fi confirmate radiologic. n cazul din ilor replantai i transfixa i s-a observat un grad mai ridicat de rezobie radicular , care va duce mai repede la pierderea dintelui. Rezultatele cele mai bune s-au ob inut n cazurile de parodontopatie marginal sau apical rezolvate prin transfixa ie. Condi iile care se impun pentru a ob ine un succes, sunt: ancorare fix a implantului n esut osos s n tos; fixare sigur n canalul radicular; obturaie radicular complet ; alveol intact ; parodoniu s n tos, suficient cantitatv; evitarea suprasolicit rilor. nchiderea marginal la nivelul apexului este cea mai bun n cazul utilizrii tifturilor uor conice. Au fost confirmate rezultate clinice pozitive cu acest tip de implante de ctre Rixecker i colaboratorii. n urma cercet rilor efectuate pe 100 cazuri de transfixa ie, dup 5 ani de cercet ri s-a constat pierderea din ilor respectivi doar n 10% din cazuri. Brderle a urmrit 51 de cazuri de transfixa ie realizate cu tifturi Dildei i a constat eecuri n 8% din cazuri, prin infecii sau suprasolicit ri. Strunz i Kirsch au cercetat experimental reac iile tisulare care apar n urma unei transfixa ii. Autorii au demonstrat c n cazul dispozitivelor din ceramic sticloas bioreactiv sau a celor acoperite cu plasm , are loc o apozi ie osoas la nivelul materialului de implant, care va fi apoi acoperit de un strat de esut conjunctiv, asem n tor cu esul desmodontal. 8.2.2. Implantele imediate Implantele imediate se inser postextrac ional, n aceeai edin cu extrac ia ele beneficiind de tendina de vindecare i regenerare osoas endoalveolar dirijat natural de organism. Exist mai multe tipuri de implante imediate. Dintre acestea vom descrie implantele Frialit i Bioceram tip E. Implantul Frialit (tip Tbingen) In 1976, dup mai muli ani de cercet ri, a fost propus de ctre Schulte i Heimke, implantul Frialit (tip Tbingen). n 1979 s-a treacut la aplica ii practice n mai multe centre universitare din Germania. Avantajele descrise nc din 1976 de Schulte i Heimke sunt: - inserare uoar postextrac ional ; - realizare uoar a suprastructurii protetice; - preuri de cost acceptabile i posibiliti largi de producie n vederea unei asistene de mas ; Caracteristicile constructive ale implantului s-au orientat n func ie de particularitile morfo-func ionale i biomecanice ale alveolei devenit liber .
78
Autorii au pornit de la urmtoarele ipoteze: a) protec ie epitelial (cicatrizant ) optim postextrac ional ; b) utilizarea potenialului de contracie a ligamentelor lui Klliger menajat n cursul extrac iei; c) prin mrirea suprafe ei implantului for ele de presiune ce se aplic pe pereii alveolei scad; d) vrful implantului trebuie s fie rotunjit pentru a diminua efectul de pan ; e) pe suprafa a implantului exist arii perpendiculare care transmit for ele att orizontal ct i vertical; Implantul, cu suprafa a n trepte, sub form de trunchi de con sau cilindric se produce cu diametre de 4, 5, 6 sau 7 mm. Prin realizarea la suprafa a unor microorificii de ~200m se ob ine o mrire a suprafe ei cu aproximativ 5080%.Implantul are un gt cu o suprafa neted care ajut reacolarea viitoarei inser ii epiteliale. Indicaiile acestui tip de implant se refer la urmtoarele situaii: - edenta ie unidentar ; - ca stlp intermediar n edenta ii pariale ce urmeaz a fi protezate prin pun i cu agregare mixt (din i naturali i implant); - edenta ii totale care prin inserare de implante (deobicei ntre pozi iile lui 1.5 i 2.5 i ntre 3.7 i 4.7) se pot rezolva ulterior prin supraprotezri; Implantele se contraindic relativ n urmtoarele situaii: - parodontite apicale acute i subacute (cnd intervenia ar urma s se desfoare dup 4-6 sptmni); - edeme traumatice i/sau hematoame ale prilor moi (cnd interven ia trebuie temporizat 6-10 zile). Contraindicaiile absolute se refer la: - pierderea a mai mult de 1/3 din procesul alveolar; - igien buco-dentar deficitar ; - parodontopatii marginale rebele la tratament. In general implantul imediat se poate practica cnd metodele conservative sau chirurgicale obinuite eueaz n tentativele de pstrare a unui dinte: - avulsie traumatic ; - granulom intern cu comunicare parodontal ; - parodontit apical nerezolvabil prin rezec ie apical ; - resorbii radiculare importante. Etapele clinice sunt: - extrac ia ct mai parcimonioas fa de esuturile gingivo-osoase; - msurarea lungimii alveolei cu un dispozitiv special; - diametrul implantului se poate msura dup diametrul orificiului alveolar sau dup cel al r d cinii; - lrgirea i adncirea alveolei cu freze cu r cire intern ; - pregtirea final de adncire a patului osos se face cu o frez special (lamele cu pas oblic);
79
- alveola se spal cu ser fiziologic; - implantul se inser prin presiune normal i se aduce n pozi ia final prin ciocnire; - suprafa a implantului nu trebuie atins . Suprastructura protetic definitiv se poate aplica doar dup aproximativ 3 luni. n acest timp este posibil protezarea provizorie, care trebuie scoas din ocluzie. n situaia cnd apar lacune de resorb ie periimplantar protezarea definitiv se amn pn la 6 luni. Supratructura protetic const ntr-un DCR fixat n implant (care prezint un tunel), peste care se confec ioneaz o coroan mixt sau ceramic (din sisteme integral ceramice Dicor, Cerestore, IPS Empress etc.). O meniune special pentru produsul ARTGLASS al concernului HERAEUS-KULZER. Rezultatele la 5 ani sunt ncurajatoare. ntr-un studiu desfurat ntre 19821987, din 448 de cazuri doar dou au prsit lotul dispenzarizat, iar 396 au fost succese. Aadar rata succesului a fost de 95%. Lukas, n 1983, recunoate rezultate aproximativ asemntoare. Implantul Frialit 2 a fost dezvoltat ntre anii 1988-1990 ca o variant a implantului Frialit 1. Acest implant este confec ionat din titan pur acoperit cu hidroxiapatit . Se prezint sub form de cilindru sau urub, ambele n trepte. Problemele legate de fixitatea bontului coronar la Frialit 1 au dus la modificarea acestuia. Bontul coronar sau stlpul este cilindric sau cilindro-conic, prelungirea laturilor conului formnd un unghi de 15. El poate fi pregtit dup necesitile clinice. Frialit 2 are o stabilitate primar bun , de aceea, el se recomand cnd nu exist o congruen perfect ntre patul osos i implant (situa ie dealtfel frecvent ntlnit la implantele imediate). Prepararea patului osos este asemntoare celei de la Frialit 1. Instrumentarul este cel livrat n trusa firmei, care conine mai multe freze de mrime crescnd prevzute cu un sistem de r cire intern . La implantele Frialit 2 sub form de urub, suprafa a implantului se augmenteaz prin gravare cu un acid, spre deosebire de implantele Frialit 2 cilindrice a cror suprafa se acoper cu plasm sau hidroxiapatit . Implantele se livreaz n ambalaje sterile putndu-se insera ca atare f r a mai fi sterilizate. Implantele Frialit 2 se prezint n 4 diametre (3,8, 4,5,5,5 i 6,5 mm) i 3 lungimi (11, 13 i 15 mm). Pentru nurubare exist mai multe chei. Trei rotaii permit inserarea a 3/4 din lungimea implantului. Frialit 2 este un implant de stadiul doi a crui ncrcare se face abia dup o perioad de osteointegrare. Dup o testare clinic , implantul a fost distribuit pe pia la sfritul anului 1991. 8.2.2.1. Implantul Bioceram Tip E (Mrchen) Implantul Bioceram a lui Mrchen este un urub din ceramic monocristalin de Al2O3 care a fost elaborat att ca implant imediat ct i ca implant tardiv i are o rspndire larg n Japonia. El se prezint n trei variante de lungimi
80
(short = 19 mm, medium = 22 mm, long = 25 mm) i cu 2 tipuri de spire cu diametrul de 3 mm i 4 mm (fig.8.12.).
Fig.8.12. Reprezentarea schematizatimplantului Bioceram tip E (dup Tetsch).
Filetul este ascuit i se termin cu o poriune neted mai ngust spre colet (umr). Distan ele dintre vrful implantului Si marginea superioar a umrului (lungimea corpului implantului) m soar 9 mm la implantele scurte i medii i 11 mm la implantele lungi (fig.8.12.). Corpul implantului (fr filet) are o l ime de 3 mm, ca i stlpul, care prezint o faet pe o parte oferind o retenie bun cheii de inserare a implantului i a suprastructurii coronare. Sistemul Bioceram tip E este indicat n mod special ca implante imediate intr-o alveol proaspt , postextrac ional, dar poate fi utilizat i ca un implant tardiv. Conform celor relatate de Mrochen i Tetsch n 1983, acest tip de implant a fost utilizat exclusiv ca implant imediat n zona frontal , atunci cnd prin traumatism s-a pierdut peretele alveolar vestibular i nu s-a mai putut insera n condi ii optime un implant imediat tip Tbingen. Instrumentarul necesar inser rii acestui tip de implant este reprezentat de freze spiralate cu diferite grosimi, o cheie de inserare, trei implante de m sur i o tij de determinare a lungimii de lucru care se fixeaz cu ajutorul unor stopere de silicon. Timpii de inserare ai implantului sunt: - preoperator se va realiza o radiografie pe care se va aprecia distan a dintre fundul alveolei i planeul sinusului maxilar sau al foselor nazale. Trebuie apreciat i calitatea structurii osoase; - sub anestezie local se va extrage dintele afectat, se chiureteaz alveola i se verific integritatea pereilor osoi; - se determin direc ia de inserare a implantului, astfel nct s nu fie lezat compacta vestibular , deoarece acest tip de implant nu permite angularea stlpului; la nevoie se poate adapta uneori o pozi ie uor vestibularizat a acestuia.
81
- alegerea tipului de implant cu ajutorul implantelor de m sur (fig.8.13.a). Distan a dintre limbusul alveolar i marginea superioar a corpului implantului de m sur ar trebui s corespund cu lungimea prii active a implantului (urubul) care va fi inserat, apoi se fixeaz adncimea de frezare cu ajutorul stoperelor de silicon.
Fig.8.13. Implantul Bioceram-tip E (Mrchen). a) alegerea tipului de implant; b) prepararea patului osos pentru implantul cu diametrul de 3 mm; c) prepara ia pentru implantul de 4 mm (schema).
- forarea patului implantului se face la tura ii mici, sub r cire permanent cu ser fiziologic. Dup atingerea lungimii dorite, se va efectua lrgirea prepara iei cu freze de diametru crescnd (3 freze pentru implantul cu diametrul de 3 mm i 5 freze pentru implantul cu diametrul de 4 mm) (fig.8.13.b i c). Dup realizarea prepara iei osoase,aceasta se verific cu ajutorul implantelor de msurare. - dup toaleta prepara iei cu ser fiziologic, se va insera implantul prin nurubare. Se verific stabilitatea acestuia, precum i relaiile ocluzale statice i dinamice. Dac este necesar, se va lefui stlpul implantului. - suturarea mucoasei gingivale cu dou fire, astfel nct s se aplice ca dou nituri pe coletul implantului. - intervenia se ncheie prin adaptarea i aplicarea unei coroane provizorii pe bontul implantului (coroan care nu va lua contact cu marginea gingival ) i imobilizarea acestuia timp de 6 s pt mni, cu ajutorul unei ine palatinale din material plastic (grosime 1,5 mm), agregat adeziv. Postoperator, pacientul va fi instruit s-i menin o igien bucal corespunztoare asociat cu lavaje bucale (soluie de clorhexidin ) i ulterior se face o radiografie de control. Restaurarea protetic definitiv nu se realizeaz nainte de consolidarea
82
osoas a implantului, fcndu-se de regul dup un interval de 3 luni de la inserarea lui. Soluia protetic cea mai indicat este proteza unidentar tip coroan mixt metalo-ceramic , fixat pe bontul implantului printr-un ciment adeziv. Aprecieri critice asupra implantelor imediate Avantajul major al implantelor imediate este c ele nu necesit o intervenie chirurgical suplimentar extrac iei dentare, inserarea lor fcndu-se n aceeai edin cu ndeprtarea dintelui respectiv. De asemenea, un alt avantaj este reprezentat de faptul c atunci cnd se ndeprteaz un implant imediat, defectul osos este identic cu cel de dup o extrac ie dentar obinuit , vindecarea fcndu-se n acelai mod i fiind relativ puin traumatizant pentru pacient. Cu toate avantajele pe care le prezint implantele imediate, este de preferat meninerea pe arcad a din ilor naturali, chiar i devitali, dei Schreder (1983) prefer n anumite cazuri implantul unui tratament endodontic dificil sau insuficient. Indicaia major a implantelor imediate este reprezentat de pierderea prin traumatism a din ilor frontali la tineri, cnd este contraindicat un tratament protetic care presupune prepararea din ilor vecini breei cu pierderi mari, inevitabile de substan dur dentar . Prioritatea terapeutic n aceste cazuri o are repozi ionarea i imobilizarea din ilor prin replantare autoaloplastic . Chiar i n cazul unor traumatisme dentare la copii se poate ncerca inserarea unui implant imediat, asociat ns cu un tratament ortodontic, deoarece implantul nu este mereu un menintor de spa iu eficient (Wrle 1980). Prin perfecionarea agregrii pun ilor adezive, care n ultimul timp ctig tot mai mult teren ca soluii de scurt durat n terapia protetic a tinerilor, absena unui singur dinte frontal este tot mai rar restaurat prin intermediul implantelor imediate, la copii i tineri. Numrul implantelor imediate inserate n Germania a sc zut vizibil. n timp, la aceasta a contribuit i faptul c n unele cazuri este mai indicat inserarea unui implant tardiv, dup restructurarea postextrac ional a esutului osos. Contraindicaiile i indicaiile limit ale implantelor imediate mai trebuie nc verificate clinic. Cert este c n cazul parodontitelor apicale acute sau subacute prezente la nivelul dintelui extras este total contraindicat inserarea unui implant imediat. Situaia morfoclinic deosebit prezent n zona frontal la maxilar determin de multe ori o pozi ie nclinat a implantului, care va fi inserat spre palatinal, poriunea coronar proeminnd ctre vestibular. n aceste situaii apar dificulti n realizarea suprastructurii protetice, deoarece se pot dezvolta for e oblice de solicitare care se concentreaz la nivelul coletului implantului, putnd determina fracturi ale acestuia sau chiar ale limbusului alveolar vestibular, situa ie ntlnit destul de des. Implantele din ceramic monocristalin de Al2O3 sunt superioare n acest sens celorlalte implante imediate ceramice (de exemplu implantul tip Tbingen), deoarece au o rezisten la ncovoiere crescut . Un alt avantaj al implantelor imediate este reprezentat de stabilitatea primar bun a acestora. Atunci cnd structura osului este deficitar (de exemplu dup o rezec ie apical executat anterior de extrac ia dintelui respectiv) sau n cazul
83
unui spa iu redus pn la planeul foselor nazale, respectiv al sinusului maxilar, este contraindicat inserarea implantelor imediate Bioceram. Rezumnd aceste date, rezult c implantele imediate sunt tot mai rar utilizate n prezent. Atunci cnd nu exist alt variant protetic , care s asigure fizionomia corespunztoare, este de preferat un implant tardiv, care d rezultate mai bune pe termen lung. n urmtorii ani se va decide dac implantele imediate vor mai fi sau nu utilizate n viitor. 8.2.3. Implantele tardive De un implant tardiv se vorbete atunci cnd inserarea acestuia are loc dup regenerarea osoas a unei alveole, de regul dup 9-12 luni de la o extrac ie dentar . n cazul din ilor parodontotici, cu implantare precar , vindecarea osului alveolar dup extrac ia acestora se face mult mai rapid, deoarece cantitatea de os ce trebuie s se formeze este mult mai mic dect la o alveol normal , deci un "implant tardiv" se poate insera ceva mai repede (6-9 luni). Implantele tardive dau rezultate mult mai bune dect implantele imediate. La aceasta contribuie faptul c n situaia inser rii implantelor tardive nu se intervine n zone afectate traumatic sau infecios, patul osos preparat trebuind s fie perfect congruent cu dimensiunile implantului ales. Dup forma lor, implantele endoosoase tardive se mpart n trei grupe: implante cilindrice, implante urub i implante lam . Alegerea tipului de implant se face n func ie de situaia clinic , experiena personal a medicului i de ansa de succes pe care o prezint fiecare sistem, adaptat la cazul clinic dat. 8.2.3.1. Implantele cilindrice Implantele cilindrice sunt implante tridimensionale ncadrate de autorii americani alturi de implantele urub n categoria "implantelor r d cin", deoarece din punct de vedere al formei i dimensiunii lor sunt oarecum asemntoare cu r d cina natural a unui dinte. Aceste implante sunt de cele mai multe ori utilizate n zona anterioar mandibular la pacieni edenta i total. Ca i caracteristici generale, implantele sub form de r d cin dentar prezint un diametru n medie de 3,75 mm i lungimi de 7-20 mm, cele mai utilizate fiind ns implantele de 10-16 mm. Implantele cilindrice prezint premise deosebit de favorabile n vederea prelurii i distribuirii for elor ocluzale ctre esutul osos nconjurtor. Pe pia exist o multitudine de sisteme de implante cilindrice, elaborate de diferite firme, cum ar fi: sistemul IMZ, implantele Bio-vent ale sistemului Core-vent, implantele TCP, Integral, cilindrul Steri-oss (Impla-med), cilindrul Nexed, implantele Apaceram i Novoplant etc. Toate aceste tipuri de implante sunt realizate din titan, aliaje de titan sau hidroxiapatit , pe suprafa a lor avnd diferite straturi depuse: plasm de titan, hidroxiapatit , fosfat tricalcic etc.. Dezvoltarea sistemelor de implante este n continu evoluie aprnd mereu variante noi de acoperire a suprafe elor (n mai multe straturi). Rezultatele de pn acum ale implantelor acoperite cu aa- zisele materiale bioreactive nu relev
84
diferene eseniale fa de implantele clasice din titan neacoperite. Dintre sistemele multiple de implante cilindrice vom descrie implantele IMZ. 8.2.3.1.1. Sistemul IMZ Sistemul IMZ1, lansat n 1974, a fost descris pentru prima oar de ctre Koch n 1976 i dezvoltat ulterior de Kirsch i Ackermann. Acest tip de implant este utilizat de dou decenii avnd o larg rspndire n practica stomatologic din rile industrializate. Particularitatea acestui implant const n faptul c ntre implantul osteointegrat propriu-zis i suprastructura protetic exist un element de amortizare a for elor. Implantul este confec ionat din titan pur (Contimed 35), iar din 1978 implantele sunt acoperite cu TPFS2, ceea ce a dus la creterea suprafe ei de contact a implantului cu osul de aproximativ 6 ori. Din 1985 au aprut implante IMZ acoperite i cu hidroxiapatit . Prin procedeul de inserare n doi timpi este asigurat n faza de vindecare desrvirea osteointegrrii, legtura implant-os fiind de natur fizic sau chiar fizico-chimic . Sistemul IMZ a suferit multe faze de transformare i optimizare, n special n ceea ce privete elementul intramobil i ancorarea acestuia. Astfel, a fost introdus pe pia (n 1995) a cincea generaie "IMZ - TWIN PLUS". Implantele IMZ se prezint n dou diametre: - 4 mm, cu lungimi de 9, 11, 13 i 15 mm; - 3,3 mm, cu lungimi de 8, 10, 13, i 15 mm. Infrastructura sistemului este alctuit din trei componente: Componenta intraosoas - corpul implantului este un cilindru cu nchidere hemisferic la polul bazal, form care evit suprasolicitarea i convergena for elor n zona apical a implantului. Acesta este prevzut cu orificii n treimea inferioar , care permit ptrunderea osului nou format n interiorul lui (fig.8.14.). Elementele supuse modificrii au fost componenta trans-epitelial (extensia permucozal ) i elementul intramobil.
1 2
IMZ - Intramobiles Zylinderimplantat - implant cilindric intramobil (lb. german ) TPFS - Titan Plasma Flame Spray 85
8.Clasificarea implantelor Fig.8.14. Compara ie ntre mobilitatea fiziologic a unui dinte natural i mobilitatea unui implant IMZ (schem ); a) ac iunea unei for e orizontale; b) ac iunea unei for e axiale.
Extensia permucozal a fost pn n 1989 un cilindru de 3,3 respectiv 4 mm n diametru i de 2, 4, 6 sau 8 mm n l ime (fig.8.15.a) care se fixa prin nurubarea elementului intramobil n implant. n 1989 a fost introdus conectorul intramobil (IMC - Titan Insert) i elementul intramobil (IMC - Intramobiles Element) (fig.8.15.b).
Fig.8.15. Implantul IMZ: a) extensia permucozal i elementul intramobil (pn n 1989); b) acelai implant IMZ ns cu conectorul intramobil din Titan i elementul intramobil utilizat dup 1989 pn n prezent.
Conectorul intramobil face corp comun cu extensia permucozal care se nurubeaz n implant. Are un suport pentru elementul intramobil i un filet interior pentru ancorarea suprastructurii. Elementul intramobil este un cilindru din titan nvelit ntr-un corp din polioximetilen sub form de con dublu (fig.8.16.b), care se amplaseaz ntre conectorul intramobil i suprastructur (sau mezostructur n cazul unei supraprotezri), avnd rolul de a imita mobilitatea fiziologic a din ilor naturali i de amortizare a for elor ocluzale (fig.8.16). Polioximetilenul are carcteristici mecanice bune i este stabil, pstrndu-i dimensiunile i propriet ile n mediul bucal. Datorit formei conice al elementului mobil, este posibil compensarea lipsei de paralelism a stlpilor de pn la 30. Punctul de rotaie al ntregului sistem trebuie s se situeze n centrul elementului elastic pentru a evita apariia hiatusurilor subgingivale ntre corpul implantului i stlp. Pentru transferarea statusului clinic pe model a fost utilizat pn n 1995 un stlp tronconic pentru amprentare, care se nurubeaz peste extensia mucozal n implant (fig.8.16.a). Acest sistem de transfer a fost nlocuit n 1995 prin dou sisteme specifice pentru IMZ - TwinPlus "KINETIC LINE" i pentru IMZ TwinPlus "ESTHETIC LINE". La transferarea situa iei clinice pe model, stlpul analog al sistemului vechi (pn n 1995) a reprodus marginea supragingival a extensiei permucozale (cilinrul distan or) (fig.8.16.a), la sistemul nou, stlpul analog reproduce marginea transosoas a implantului (fig.8.16.b, c).
86
Fig.9.9. Metodele vechi i noi de transfer i confec ionarea a modelelor sistemului de implante IMZ: a) sistemul vechi; b) sistemul nou TwinPlus "KINETIC LINE"; c) sistemul TwinPlus "ESTHETIC LINE".
La seria nou de implante IMZ - TWIN PLUS, imitarea mobilit ii fiziologice a din ilor naturali prin utilizarea unui element intramobil este ndeplinit numai de sistemul "Kinetic Line", indicat pentru pun i laterale i suprastructuri de tip supraprotezare (overdenture). Pentru pun ile frontale i restaur rile protetice implantologice ale ednta iilor unidentare n zona frontal este indicat seria "Esthetic Line". Aceasta nu mai posed un element intramobil, stlpul avnd un dispozitiv antirotaional sub form de fie (steker) cu ase piciorue (borne) i se fixeaz de implant prin intermediul unui urub (fig.8.17).
Fig.8.17. Dispozitivul antirotativ al implantului IMZ TwinPlus Esthetic Line.
De remarcat c bolnavii care beneficiaz de acest sistem de implant vor fi dispensarizai obligatoriu deoarece elementul intramobil trebuie schimbat o dat pe an. Pentru a putea permite acest lucru, suprastructura protetic trebuie s fie mobilizabil . Aceste particularit i fac ca implantul IMZ s poat fi utilizat doar la o anumit categorie de bolnavi. n figura 8.18. sunt prezentate diferite tipuri de implante IMZ. Sistemul de implante IMZ poate fi inserat n orice zon a arcadelor dentare dac acestea corespund cu gabaritul lui. Cel mai des, acest tip de implant se inser n zona interforaminal la o mandibul edentat total. Instrumentarul necesar inser rii unui implant IMZ este constituit din freze calibrate (cu r cire intern ) pentru forarea puului implantului i din freze cu r cire extern pentru modelarea tablei osoase. Frezele calibrate au diametrul de 2,3, 3,3 i 4
87
mm, n func ie de dimensiunea implantului care se va folosi. Instrumentarul rotativ se utilizeaz la 1500-2000 tura ii pe minut i ar trebui schimbat aproximativ dup a 25-a prepara ie osoas pe care o realizeaz .
Fig.8.18. Implante IMZ: a) implantul IMZ cu coroana aplicat ; b) implante IMZ de diferite lungimi i diametre, acoperite cu strat TPFS sau hidroxiapatit .
Etape de lucru: - interven ia chirurgical ncepe cu incizia i decolarea lamboului mucoperiostic, dup care urmeaz modelarea tablei osoase, cu reducerea tuturor muchiilor ascuite prezente la acest nivel. - forarea pu ului implantului se face cu freze calibrate, cu diametru crescnd, pn ce se ob ine cavitatea corespunztoare implantului care va fi inserat. Frezele sunt prevzute cu marcaje, pentru a determina lungimea de lucru. Este indicat ca dup fiecare etap de forare s se efectueze splturi cu ser fiziologic steril. - verificarea cavit ii osoase se face cu ajutorul unor sonde de m sur , dup care se fac sp l turi, pentru a ndep rta orice particul de os restant dup preparare. - inserarea implantului se face cu un instrument de pozi ionare, pe care se aplic lovituri dozate de ciocan. nainte de inserare este indicat ca cilindrul implantului s fie umectat cu ser fiziologic steril i apoi se va aplica un mediu hidrofob (vaselin Nebacetin, Ledermix) dintr-o capsul steril . - ultimul timp al primei faze chirurgicale este reprezentat de aplicarea urubului de acoperire i de suturarea mucoasei peste cilindru. Postoperator se recomand o radiografie panoramic de control. A doua faz chirurgical are loc dup 3 luni la mandibul i 4-6 luni la maxilar de la inserarea implantului. Ea const n excizia sau cauterizarea mucoasei acoperitoare, scoaterea urubului de acoperire i sp larea acestuia cu ser fiziologic pentru a ndep rta orice urm r mas din mediul hidrofob aplicat anterior. In continuare se pozi ioneaz stlpii de transfer i se ia amprenta, de preferat cu un
88
polieter. n timp ce se realizeaz suprastructura protetic n laborator, implantele vor fi nchise cu un urub -POM- din material plastic. Suprastructura protetic se va realiza pe un model pe care s-a adaptat n locul implantului un conector intramobil de laborator, identic cu cel al implantului. Proteza finalizat se va fixa n cavitatea bucal nu prin cimentare ci prin nurubare n conectorul intramobil al implantului IMZ. 8.2.3.2. Implantele urub n concep ia autorilor americani, implantele urub fac parte din categoria "implantelor sub form de r d cin dentar ". Deci, principiul lor este asem n tor implantelor cilindrice, acela de a substitui o r d cin n sens tridimensional, ct mai aproape de dimensiunile i forma natural a acesteia. Exist o multitudine de variante de implante urub care se deosebesc din punctul de vedere al formei, al designului, a structurii de suprafa ct i din punctul de vedere al materialului din care sunt confec ionate (tantal, titan, ceramic aluminoas , mono- sau policristalin ) i al materialului de acoperire (plasm de titan, hidroxiapatit , pelicule extracelulare). Cea mai discutat problem la ora actual este aceea dac realizarea unui filet n patul osos nainte de inserarea implantului este mai avantajoas dect inserarea unor uruburi autofiletante. n spa iul european nu existau pn n 1990 date tiin ifice exacte asupra biocompatibilitii i condi iilor clinice pe care trebuie s le ia n considerare productorii de implante, dup cum nu sunt impuse nici controale calitative ale fiecrui sistem de implante n parte. Spre deosebire de Europa, n USA exist un program de acceptare (AP) instituit de ctre ADA, conform cruia implantele sunt certificate cu titlul de "acceptate" sau "acceptate provizoriu", n func ie de materialele din care sunt f cute, a biocompatibilitii i a condi iilor clinic Pentru a primi un astfel de calificativ sunt necesari cel puin de 50 de pacieni pe care sistemul respectiv s fie testat. Dintre sistemele de implante urub cele mai cunoscute n Europa amintim: - Biocortical (Grafelmann), Bio-Ceram (Kyocera), Biolox (Brinkmann), ITI-Bonefit (Buser), Brnemark, HA-TI1 (Ledermann), Pitt-Easy-Bio-Oss (Grafelmann), Steri-Oss Implantat System (Denar Corporation), Tramonte, TPS (Ledermann) Toate acestea sunt acceptate fie provizoriu fie definitiv de ctre ADA. Vom descrie sistemul Brnemark, sistemul ITI Bonefit, KSI Bauer, Pitt-Easy-Bio-Oss, urubul bicortical a lui Garbaccio. 8.2.3.2.1. Sistemul Brnemark Unul din cele mai cunoscute implante pe plan mondial este cel preconizat de Brnemark. n 1986 peste 25.000 pacien purtau aproximativ 100.000 implante
HA-TI - Handaufbereitung-Titan (lb. german ) - titan prelucrat manual 89
Brnemark. Profesorul Per Ingvar Brnemark1 i-a nceput cercet rile n 1952 la Universitatea din Lund, iar din 1960 la cea din Gtteborg, avnd ca scop elaborarea unor procedee de "regener ri" ale esuturilor nalt diferen iate, cu scopul ob inerii unei "restitutio ad integrum". Astfel Brnemark a descoperit, definit i a demonstrat procesul de osteointegrare a unor materiale str ine organismului. El a demonstrat existe a unei leg turi directe, func ionale i structurale ntre esutul osos i suprafa a materialului aloplastic, deci a unui contact direct ntre os i implant, f r strat intermediar de esut conjunctiv. Pe baza acestor cercet ri a fost elaborat un sistem de implant dentar, testat experimental i clinic. Implantele Brnemark sunt de stadiul doi i se prezint n dou diametre 3,75 i 4 mm, cu lungimi de 7, 10, 13, 15, 18 i 20 mm (fig.8.19.a.). Corpul implantului este sub form de urub autofiletant, fiind prevzut cu un filet interior n care se va introduce urubul de acoperire n faza de vindecare iar apoi capa de distan are. Pe acesta se va adapta un stlp cilindric din aur care servete la fixarea ulterioar a lucrrii prin nurubare (stlpul este realizat din aur pentru a evita fenomenul de coroziune, innd cont c suprastructurile se confec ioneaz din aliaje nobile). n figura 8.19.b sunt prezentate componentele sistemului Brnemark.
Fig.8.19. Implantele Brnemark: a) implante Brnemark de diferite lungimi i diametre; b) componentele sistemului Brnemark (de sus n jos): corpul implantului, capa de distan are, urubul de fixare a capei, cilindrul de aur i urubul de fixare a suprastructurii de stlp.
Cu ajutorul instrumentarului calibrat care este livrat n trus , se poate realiza o inserare programat a implantului. Toate accesoriile care vor rmne n cavitatea bucal i/sau care vor avea contact direct cu corpul implantului sunt din titan. Prima faz a interven iei de inserare a implantului cuprinde urm toarele etape de lucru: - incizia fibromucoasei
Per Ingvar Brnemark - profesor suedez de protetic dentar . Primul cercet tor care a descris procesul de osteointegrare al unor materiale str ine organismului. 90
1
- decolarea fibromucoasei de pe creast i eventual modelarea acesteia , n vederea reducerii tuturor muchiilor ascuite. Opera iunea se face cu o frez globular de os sau cu o frez special . - forarea l caului implantului se face cu freze f r r cire intern , de dimensiuni crescnde, pn ce se ob ine l rgimea i adncimea dorit . R cirea se face cu ser fiziologic steril, proiectat permanent n plag . Instrumentarul rotativ de preg tire a patului osos lucreaz la 2000 rot./min. - finisarea prepara iei se face la 200 rot./min. dup care se va fora un filet n os cu ajutorul unui instrument special, la aceeai tura ie. - implantul se introduce cu ajutorul piesei cot montat la micromotor, cu aceeai tura ie de 200 rot./min.. Dup ce implantul a atins fundul cavitii, se deurubeaz un sfert de tur , pentru a reduce stress-ul osos. - intervenia se ncheie cu inchiderea implantului cu un urub de acoperire din titan i suturarea fibro-mucoasei. Se recomand o radiografie de control. Intervenia de inserare a implantului poate fi asociat i cu implante de adi ie osoas . Implantele Brnemark pot fi utilizate i pentru fixarea transplantelor osoase, a protezelor chirurgicale n general i a epitezelor n special. A doua faz chirurgical are loc dup 3 luni la mandibul i 6 luni la maxilar de la inserarea implantului. Implantul se descoper cu ajutorul unor instrumente speciale; se deurubeaz urubul de acoperire i se m soar grosimea mucoasei cu ajutorul unei sonde gradate. Grosimea mucoasei determin lungimea stlpului din titan (3-10 mm), care va fi fixat n filetul intern al corpului implantului. Trecerea de la corp la stlp trebuie s se fac f r lips de continuitate. Peste stlp se poate adapta capa de vindecare a gingiei (Healing caps) i/sau cape de transfer pentru amprentare. Restaurarea protetic variaz n func ie de situa ia clinic . Ini ial implantele Brnemark au fost inserate doar la mandibula edentat total, n zona interforaminal . Se introduceau 4-6 implante peste care se realiza o restaurare protetic fix cu extensie distal de ambele p r i. La ora actual , prin l rgirea indica iei acestor implante datorit interven iilor de substitu ie osoas sau de permutare a nervului dentar inferior, acestea pot fi inserate att la mandibul n zona distal , ct i la maxilar. Astfel, restaur rile protetice agregate pe implante prin nurubare pot fi de tip punte sau protez total mobilizabil . Pe pia exist o multitudine de sisteme identice sau asemntoare cu implantele Brnemark, cum ar fi de exemplu implantele Swede-Vent ale sistemelor Core-Vent. 8.2.3.2.2. Sistemul ITI - Bonefit Sistemul de implante ITI1 elaborat de o echip internaional de implantologi i cuprinde trei tipuri diferite de baz : cilindru gol, urub gol i urub compact (fig.8.20.a).
1
ITI - Internationaler Team fr Implantologie. 91
Toate cele trei forme pot fi de stadiul unu sau doi i se prezint n dou diametre cu lungimi diferite. Cel mai r spndit implant din sistemul Bonefit, la ora actual este cel sub form de urub compact, cu diametrul de 4 mm i lungimi de 8, 10, 12, 14 i 16 mm pentru cele de stadiul 1 (fig.8.20.b). uruburile sunt din titan, la suprafa avnd un strat de TPFS, care se limiteaz strict la poriunea intraosoas a implantului, poriunea coletului (transgingival ) fiind lustruit . Modul de prezentare al firmei Straumann, pentru implantele ITI-Bonefit, este n ampule sterile. De remarcat faptul (ca o particularitate pentru sistemul ITI-Bonefit), c implantele de stadiul doi nu se vindec subgingival, nefiind necesar o a doua intervenie chirurgical pentru descoperirea implantului.
Fig.8.20. a) implante ITI-Bonefit de diferite tipuri; b) implante ITI-Bonefit sub form de urub, de stadiul 2, cu stlpi.
Autorii care au preconizat sistemul Bonefit descriu urmtoarele avantaje ale acestei particulariti: hiatusul micronic care apare ntotdeauna ntre corpul implantului i stlp la implantele de stadiul doi va fi situat supragingival, fiind accesibil pentru igienizare; nu este necesar a doua intervenie chirurgical pentru descoperirea implantelor; postoperator, festonul gingival se aplic intim pe colul implantului, formnd un esut periimplantar asemntor cu parodoniul de acoperire. Indicaia major pentru implantele ITI-Bonefit este reprezentat de mandibula edentat total, dar urubul compact din acest sistem poate fi utilizat cu succes att la maxilar ct i la mandibul n zona lateral , suprastructura sa protetic fiind de tip punte. Schroeder i Buser au descris pentru implantele sistemului ITIBonefit o reactivitate tisular bun . Astfel: - reac ia epitelial pe coletul lustruit al implantului. Se ob ine o ataare (inser ie) epitelial asemntoare cu aceea a dintelui natural; - reac ia esutului conjunctiv subepitelial n mucoasa cheratinizat din jurul implantului se manifest prin prezena unei reele dense de fibre (cu direc ie
92
vertical ) pe suprafa a implantului; - reac ia osoas - procesul de osteointegrare se realizeaz prin contact direct n suprafa , ntre os i corpul implantului (anchiloz func ional- Schroeder '76). Echipa ITI a specificat c aceste reac ii tisulare favorabile se datoreaz urmtoarelor condi ii: - implantele sunt confec ionate din titan nealiat, de gradul IV, standardizat sub normele ISO 5832-II, fiind acoperite cu un strat superficial de TPFS; - tehnica operatorie este standardizat i atraumatic ; - faza de vindecare se realizeaz f r suprasolicit ri. Instrumentarul necesar inser rii implantelor ITI-Bonefit este calibrat, format din freze pilot, freze spiralate de diferite mrimi i diametre, cu sau f r r cire intern , precum i tije de sondaj, toate livrate n trusa Bonefit. Rezultatele ob inute cu acest sistem de implante sunt deosebite, chiar dac , datorit fazei de vindecare transgingivale, solicit rile nu pot fi exculse complet. Din 100 de uruburi compacte inserate n clinicile de profil ale Universitii din Mainz, dup trei ani, nu a fost pierdut nici un implant. 8.2.3.2.3. Sistemul KSI1-Bauer Majoritatea sistemelor actuale de implante se bazeaz pe principiul urubului. Ernst Bauer a conceput un implant tip urub autofiletant din titan care se poate insera i transgingival i care permite aplicarea suprastructurii protetice la o sptmn de la inserare (stadiul I). uruburile Bauer sunt implante mult apreciate de ctre o mare parte a implantologilor de pe continent printre care i autorii prezentei lucrri, n special datorit simplitii lor i a rezultatelor bune n timp. n situaii de lips de paralelism ntre stlpi (mai ales n agregri mixte), uruburile Bauer (la nivelul colului) pot fi ndoite uor ceea ce este alturi de alte particulariti un avantaj de necontestat. Avantaje: - pierdere minim de substan osoas ; - l ca osos minim; - nu apar spa ii goale ntre implant i esutul osos spongios, datorit compresiei implantului; - stabilitate primar bun ; - implantul poate fi ncrcat imediat cu o suprastructur protetic (la 7 zile); - n edin a de inserare se poate aplica deja o lucrare protetic provizorie; - ocul operator i psihic sunt diminuate la maximum; - bontul coronar al implantului poate fi ndoit dup necesiti n vederea ob inerii unui paralelism necesar.
KSI - Kompressions Schrauben Implantat (implant urub de compresiune). 93
Fig.8.21. Implantul conceput de Bauer (schem ).
Fig.8.22. uruburile de compresiune Bauer (schem ).
8.2.3.2.4. Sistemul Pitt-Easy-Bio-Oss Sistemul Pitt-Easy-Bio-Oss este un urub autofiletant n centrul c ruia for ele masticatorii sunt atenuate ntr-un spa iu de amortizare. Implantul se inser n doi timpi i prezint trei caracteristici demne de semnalat: a) corpul implantului este conic, dar spirele laterale se ntind de-a lungul unui cilindru imaginar. Astfel, filetul prezint o suprafa mai mare ctre apical, n timp ce n zona cervical se pierde treptat spre coletul implantului. Capacitatea de nc rcare este mare, cu prec dere atunci cnd se ajunge n vecin tatea corticalei de partea opus .
94
Fig.8.23. Cilindrele Pitt-Easy-Bio-Oss se livreaz n trei diametre (3.25, 3.75 i 4.00 mm) la lungimi diferite, fiind numerotate printr-un sistem de culori.
b) implantele posed stlpi de form cilindric , sferic sau nclina i la 15, n func ie de cerin e. Astfel se pot realiza paraleliz ri ale bonturilor pentru situaii mai dificile. De men ionat c stlpul de punte trebuie nsemnat pentru a ti exact de la ce implant provine. Pentru a evita unele dificult i care apar la stlpii nuruba i, acetia s-au realizat din material plastic f r filet. Dup turnare ei pot fi orienta i n orice direc ie axial i ulterior se lipesc cu adezivi (de exemplu Loc-Tide 638) la corpul implantului. c) stlpul prezint o libertate mic de mobilitate intraimplantar . Aceasta se ob ine prin existena deasupra filetului stlpului a unei manete fixat n hexagonul imbusului implantului. Apare astfel un spa iu de amortizare cu ase contacte (fig.8.24.). Avantajul acestui sistem const n diferen a dintre forma geometric a filetului cilindric i corpul conic al implantului. Astfel este impresionant cum doar dup o singur rotire apare priza implantului. For a aplicat pe implant la inserare este unic i conducerea implantului n l ca este foarte precis .
95
Fig.8.24. Implant Pitt-Easy-Bio-Oss (Oraltronics): 1. filet de expansiune (schem ); 2. spa iu de amortizare cu 6 contacte tangeniale pentru dirijarea for elor la mijlocul implantului; 3. colul implantului; 4. vrful implantului; 5. suprafa a implantului este tratat cu un jet de TPFS pentru augmentarea reten iei.
Atunci cnd se abordeaz compacta osoas mai dens a mandibulei este bine s se foreze un pu sensibil mai larg dect n zona spongioas maxilar (la maxilar frez cu un cerc rou, iar la mndibul cu dou cercuri). Dac acest sfat nu se urmeaz , atunci colul implantului (partea f r filet) va fi strangulat, aplicarea stlpului putnd provoca leziuni osoase la nfiletare, cu precdere la implantele lungi. 8.2.3.2.5. urubul bicortical al lui Garbaccio urubul bicortical al lui Garbaccio este un urub autofiletant din titan monobloc. Este produs de firma Oraltronics la diferite lungimi (ntre 17 i 36 mm) i diametre (2,5-4,5 mm). Filetul helicoidal al urubului crete n diametru spre colul implantului (fig.8.25).
Fig.8.25. urubul bicortical Garbaccio poate prezenta 3, 4 sau 5 spire.
Deasupra filetului exist o por iune cilindric a c rei extremitate prezint un cap ac ionabil cu o cheie. Gradul mare de sprijin pe care l ofer acest urub i permite s suporte suprastructuri ntinse agregate exclusiv pe implante. Num rul de spire decide gradul de fixare, dar cel mai important aspect al sprijinului este ancorarea bicortical . Inserarea urubului bicortical se face astfel: - incizia mucoperiostului; - realizarea pu ului cu o frez de diametru egal cu corpul implantului (f r filet); - puul se foreaz la o turaie mic pn n corticala de pe partea opus ; - r cirea trebuie s func ioneze perfect iar freza trebuie scoas de mai multe ori din pu i sp lat ; - implantul se nfileteaz cu grij pn ce primele dou spire ncep s prind ; momentul for ei produs de cheie este foarte mare; - uneori se poate ntmpla ca urubul s se roteasc , f r s avanseze, ceea ce duce la l rgirea pu ului i compromiterea inser rii. Traumatizarea esutului osos prin presiuni trebuie evitat deoarece lamelele osoase se strivesc odat cu capilarele terminale, premize favorabile pentru eecul osteointegr rii.
96
n alegerea uruburilor func ioneaz regula: "cu ct diametrul este mai mic cu att implantul trebuie s fie mai lung". urubul lui Garbaccio este indicat cu prec dere la tinerii care prezint edenta ii prin traumatisme. Ca i urubul lui Bauer acest urub poate fi nc rcat imediat. Cnd se utilizeaz ca implant imediat (ntr-o alveol proasp t ), reuita este condi ionat de nurubarea lui dincolo de regiunea apical a alveolei goale, n esut osos s n tos, cu prec dere n corticala opus . Osteointegrarea i "vindecarea" n general poate fi poten at de fixarea suprastructurii temporare de fe ele proximale ale din ilor vecini (n situa ia edenta iilor unidentare), prin tehnici de colaj. 8.2.3.3. Implantele lam ntocmai ca i implantele subperiostale lamele sunt pe nedrept considerate de c tre mul i implantologi ca implante endoosoase dep ite. Unele tratate moderne de specialitate merg pn acolo nct nici nu le mai amintesc. Un implantolog cu practic ndelungat ns , va recunoate c de foarte multe ori oferta osoas nu permite inserarea unor implante r d cin (cilindru sau urub), lamele salvnd situa ia.
Fig.8.26. Implante lam (ORALTRONICS) cu unu, doi sau patru stlpi.
Implantele lam sunt implante endoosoase de stadiul I. n ultimul timp ns , ORALTRONICS produce i implante lam de stadiul II. Ele au fost brevetate de Leonard Linkow i Edelmann, apoi au fost perfec ionate de c tre Cranin, Weiss, Viscido, Halm i Misch. Lamele nu imit morfologia radicular fiind implante nguste n sens vestibulo-oral, cu o n l ime moderat dar dimensiunea lor orizontal este foarte bine reprezentat n sens mezio-distal. Lamele sunt constituite dintr-un corp, o extensie permucozal (colul implantului) i un stlp (fig.8.26). Exist implante cu unul, doi sau chiar patru slpi. Studii recente au demonstrat c este mult mai favorabil prezena mai multor stlpi la nivelul unui implant lam ,
97
deoarece aceast situa ie contribuie la distribu ia mai bun a stressului ocluzal. Corpul implantului este fenestrat prezentnd numeroase orificii prin care n timp esutul osos p trunde contribuind astfel la m rirea suprafe ei de sprijin dar i a interfe ei implantului cu osul. Primul autor care a propus fenestra iile a fost Halm. Deoarece esutul osos rezist n general mai bine la compresiune dect la forfecare, designul cu orificii ofer avantaje semnificative. Stlpii lamelor au forme diferite dar de obicei sunt tronconici i modalitatea de prindere a stlpului la corp difer . Astfel, exist o variant SUB-VENT-EXTRA i una SUB-VENT-INTRA. La prima variant extensia permucozal r mne supragingival iar a doua variant transform lama ntr-un implant de stadiul II (fig.8.27).
Fig.8.27. Variantele de implante SUB-VENT-EXTRA i SUB-VENT-INTRA (ORALTRONICS).
Extensia permucozal (coletul sau gtul implantului) trebuie astfel conceput nct s contribuie la diminuarea stressului la interfa a os-implant. S-a constatat c un "gt" gros care are n prelungire un stlp rigid scade intensitatea transmiterii stressului la corpul implantului. De asemenea augmentarea lungimii mezio-distale a coletului poate mbun t i distribu ia for elor. Creterea dimensiunii mezio-distale a coletului peste 4 mm contribuie la reducerea stressului la nivelul interfe ei os-implant ct i la eliminarea riscului de fractur la acest nivel. Firma ORALTRONICS livreaz n prezent cele mai performante lame: OSTEOPLATE 2000 din titan pur, acoperite cu TPFS i cu ase variante de stlpi (fig.8.28).
Fig.8.28. Lame - Osteoplate 2000 - ORALTRONICS.
Indica iile implantelor lam sunt:

98
1. edenta ii terminale mandibulare cu creast ngust sau n "lam de cu it" (suport osos de clasa B). Creasta trebuie s aib totui 2,5-5 mm l ime i o n l ime de minimum 10 mm deasupra canalului mandibular, mai mult de 15 mm lungime i o angula ie mai mic de 20; 2. rata de implantare coroan /implant <1; 3. implantele lam pot fi inserate i pe creste cu dimensiuni foarte reduse n sens vestubulo-oral cu condi ia asocierii unor implante de adi ie (augmentare osoas ); 4. implantele lam se pot insera cu succes i la maxilar n edenta ii par iale ntinse, care astfel pot beneficia de o protezare conjunct prin pun i totale. La interfa a dintre implantele lam i patul osos n care ele se inser pot apare dou tipuri de reac ii: a) dac prepararea osului se face cu instrumente rotative i supranc lzire consecutiv , de obicei apare un esut fibros; b) dac implantul se inser corect cu un instrumentar adecvat i nu se ncarc aproximativ 18 s pt mni atunci exist posibilitatea form rii n jurul implantului a unui esut osos mineralizat n propor ie de 70%. nc rcarea implantului nainte de aceast perioad i recep ionarea unor for e func ionale poate face ca acesta s nregistreze unele mic ri cu apari ia secundar a esutului fibros la interfa . n rezumat se poate conchide c interfa a implant-os la implantele lam poate mbr ca dou modalit i de vindecare: A) Fibroas - care apare atunci cnd osul se prepar la tura ii mari i cnd implantul recep ioneaz presiuni n primele 8-10 s pt mni. Acest tip de vindecare scade rata supravie uirii implantului la 85% i crete mobilitatea clinic de la 0 la 2, fiind frecvent nsoit de eecuri. Are avantajul sc derii intervalului de timp al tratamentului. B) Osoas - apare cnd se renun la nc rcarea imediat a implantului. Rata de supravie uire este de 97%, mobilitatea clinic fiind 0. Dintre avantajele "vindec rii osoase" amintim: diminuarea afec iunilor periimplantare, creterea ratei desciment rilor i a cariei stlpilor naturali i vindecare mai rapid . Ca o variant deviat din lamele conven ionale amintim "implantul lam de reinser ie". Acesta se utilizeaz in situa ia cnd o lam eueaz printr-o complicaie de tip osteit periimplantar . Dup ndeprtarea lamei iniiale se chiureteaz esutul de granulaie, apoi se inser lama de reinser ie care const propriu-zis din dou lame. Una se aplic spre corticala vestibular iar cealalt spre corticala oral . n spa iul dintre ele se introduce hidroxiapatit resorbabil sau TCP (tricalciufosfat). Cu toate c au pierdut teren, implantele lam au nc indicaii majore n reconstituirile protetice ale edenta iilor terminale mandibulare cu creste nguste unde agregarea poate fi exclusiv pe implante sau mixt pe premolari sau pe canin dup o devitalizare prealabil a din ilor naturali stlpi pentru a le diminua mobilitatea fiziologic . Misch recomand patru soluii pentru diferite situaii clinice de rezolvare a edenta ilor de clasa II Kenedy prin punte pe implante (fig.8.29.).
99
Fig.8.29. Cele patru posibiliti de inserare a implantelor lam n func ie de diferite situaii clinice cu edenta ii terminale mandibulare (dup E. Misch): a) lam cu stlpi dubli pe care se sprijin o punte cu sprijin mixt; b) lam cu stlpi dubli pe care se sprijin o punte cu sprijin mixt ce include premolarul doi i primul molar; c) punte cu sprijin exclusiv pe implante: mezial un implant sub form de r d cin i distal o lam cu stlp dublu; d) o lam cu doi stlpi plasat n regiunea premolarilor i n jumtatea mezial a primului molar poart o suprastructur care se sprijin mezial i pe canin. n cazul agregrilor mixte, din ii naturali nu vor fi mobili, eventual pot fi devitalizai.
8.2.4. Aprecieri asupra implantelor endoosoase Dup ce am descris cteva sisteme de implante endoosoase, considerm necesar sistematizarea unor criterii generale impuse acestora, n vederea ob inerii unui succes al refacerii protetice pe termen ct mai lung. Pentru aceasta, trebuie s inem cont de cteva aspecte chirurgicale, protetice, parodontale, precum i de momentul optim de inserare al implantului. Astfel, este recomandabil ca orice sistem de implante, s fie trecut peste o anumit perioad de testare experimental i clinic nainte de a fi introdus n practica curent . Experimentele umane nu se practic n lumea civilizat . Dimensiunile implantului trebuie s-i confere acestuia rezisten mecanic , materialul din care este confec ionat trebuie s fie biocompatibil, iar configuraia acestuia trebuie s permit agregarea unei suprastructuri protetice corespunztoare i s transmit ct mai fiziologic for ele ocluzale substratului osos. Implantul trebuie s ofere posibilitatea unei inser ri ct mai puin traumatizante. Nu n ultimul rnd, unui sistem de implant i se impune s fie economic, adic costul implantului n sine, al
100
instrumentarului i al accesorilor s fie accesibil unui cabinet stomatologic de tip mediu. Cu privire la aspectele chirurgicale, fiecare sistem de implant trebuie s prezinte un instrumentar adecvat calibrat, pentru a oferi posibilitatea realizrii unei prepara ii osoase congruente cu dimensiunile implantului. De asemenea n cursul frezrii osului trebuie asigurat o r cire permanent cu ser fiziologic steril, de preferat fiind instrumentarul cu r cire intern preconizat de Kirschner i colaboratorii si nc din 1975. Intervenia chirurgical n sine, trebuie s fie ct mai puin traumatizant , iar n timpul manoperelor trebuie evitat neaprat contaminarea suprafe ei implantului. n acest sens, este de dorit ca implantele din titan s fie manipulate doar cu instrumente a cror parte activ are suprafa a din titan. Cabinetul sau sala de intervenii chirurgicale n care se inser un implant trebuie s fie dotat( ) cu sisteme puternice de aspiraie (pompe), astfel nct la o intervenie cu grad mediu de dificultate s se consume maximum 10-12 comprese. Dup inserarea implantului, acestuia trebuie s i se asigure o perioad de vindecare, f r ca el s suporte solicit ri, pentru a permite desfurarea procesului de osteointegrare, determinant pentru succesul implantului. Aspectele protetice trebuie luate n considerare de la nceput, nainte de planificarea inser rii unui implant. Ele sunt determinante pentru alegerea sistemului de implant, a numrului implantelor care vor fi inserate, pozi iei acestora, precum i a axului lor de inser ie. n realizarea suprastructurii protetice, trebuiesc respectate principiile biofunc ionale, gnatologice i estetice. Din punct de vedere parodontal, un anumit sistem de implant trebuie s permit o igienizare optim . n acest sens, coletul implantului trebuie s aib o l ime suficient , o seciune rotund sau ovalar i o suprafa neted i lucioas . Prin determinri ale indicilor gingival i sulcular i prin sondarea adncimii pungilor gingivale, s-a demonstrat c cele mai bune rezultate s-au ob inut cu implantele din ceramic aluminoas . Suprastructura protetic trebuie astfel conceput nct s permit accesul pentru o igienizare dento-parodontal corespunztoare. Cu privire la momentul inser rii, deosebim implante imediate i tardive, ale cror avantaje i dezavantaje au fost expuse anterior. n 1994, Spiekermann a propus urmtoarele "criterii de succes" pentru un implant inserat: - implantul solitar s fie imobil i s nu apar radiotransparen periimplantar ; - atrofia vertical a osului s nu depeasc 4 mm, la dou controale succesive; - s nu lezeze nervul dentar inferior i s nu ptrund n sinusul maxilar sau fosele nazale; - adncimea anului gingival s nu depeasc 5 mm, mezial, distal, vestibular sau oral la dou controale succesive; - rata de succes dup 5 i 10 ani s fie de 85%, respectiv 80%. Generaliznd rezultatele diferitelor statistici pentru o perioad de 5 ani,
101
Spiekermann ofer urmtoarele date: - edenta ie total mandibular restaurat prin supraprotezare pe implantesucces >90%; - edenta ii terminale mandibulare- succes ntre 50-95%; - pentru maxilar, conform studiului lui Adell - succes de 85%.
102
9. Timpii de inserare a implantelor
Inserarea unui implant dentar (de stadiul I) presupune efectuarea unei singure interven ii chirurgicale. Dac implantul este de stadiul II, atunci sunt necesare dou intrven ii chirurgicale (una de inserare i alta de descoperire pentru punerea lui n func iune, dup cteva luni). Indiferent de tipul de implant (stadiul I sau II) interven iile trebuiesc f cute respectnd anumite reguli i condi ii de asepsie i antisepsie.
9.1. Materiale i dotare minim

Interven iile se pot desf ura n clinici sau servicii clinice de specialitate, unde exist deobicei condi ii standardizate, sau n anumite cabinete de stomatologie care la rndul lor trebuie s beneficieze de anumite condi ii minime: - pavaj de gresie cu sifon de pardoseal ; - pere i placa i cu faian sau vopsi i cu vopsele lavabile; - unit dentar echipat cu micromotoare; - fiziodispenser; - surs de lumin UV bactericid ; - sisteme moderne de aspira ie (de preferin dou : unul pentru saliv , altul pentru plag ). Medicul trebuie s poarte halat, pantofi de interven ii chirurgicale, bonet , m nui. n general materialele necesare se pot clasifica n : a. clasice de chirurgie dento-alveolar ; b. specifice. Din prima categorie amintim: bisturie, sonde parodontale, dep rt toare, decolatoare, elevatoare, chiurete alveolare, foarfeci, sindesmotoame, pense port-ace, cmpuri i comprese sterile, fire de sutur , canule de aspira ie, ciocan, spatule bucale, fuloare, materiale de sutur etc. Dintre materialele specifice enumer m: truse de instrumente proprii fiec rui sistem de implant, freze speciale pentru forarea patului osos (fig.9.1), caracteristice pentru aproape fiecare gen de implant (lam , cilindru, urub etc), dispozitive indicatoare de paralelism, chei i portchei, portimplante, dispozitive indicatoare de adncime, implante ablon, stlpi analogi, uruburi de acoperire etc. micromotoare chirurgicale la care s se adapteze piese de mn drepte i
103
contraunghi pentru diferite viteze. Desigur exist micromotoare conven ionale la care se amorseaz o cupl special pentru protetica implantologic dar sunt i micromotoare destinate implantologiei orale cu cordon deconectabil i sterilizabil prev zute cu posibilit i de inversare a sensului de rota ie i cu cuple ce permit viteze reglabile.
Fig.9.1. Instrumente de forare pentru sistemul de implante SEMADOS: a) frez globular de acces; b) frez pilot de 1,6 mm; c) frez de foraj terminal - Tri-Spade 2,5 mm; d) freze de foraj de 2,8 mm pentru implante de 3,25 mm diametru sau de 3,25 mm pentru implante de diametru de 3,75 mm.
piese contraungi speciale autoclavabile care permit o irigare intern i extern . Aceste piese func ioneaz n regimuri de rota ie variabil de la 1500 la 15 tura ii/minut. Cu ele se pot realiza reduceri de viteze de la 1:16; 1:20 pn la maximum 1:100. De re inut c toate frezajele osului se fac sub r cire cu jet de ser fiziologic steril (minimum 50 ml/minut) pentru a preveni supranc lzirea osului peste 50C/minut.
9.2. Anestezie, incizii i suturi

Osul nu are o inerva ie senzitiv propie (Bert, Picard, Toubae). n implantologia oral neinvaziv se practic anestezia local (vestibular i oral ) i anestezia loco-regional . Anestezia local prin injectare se face vestibular i lingual de-alungul lungimii zonei de implantare asfel nct s rezulte o zon de siguran de 1-1,5 cm de o parte i de alta a liniei de incizie asigurnd astfel decolarea unui lambou suficient. Produsul anestezic utilizat trebuie s con in un vasoconstrictor pentru asigurarea unui interval suficient persistentei unei anestezi de calitate. Anestezia loco-regional care uneori este necesar este adeseori contraindicat deoarece: a. n regiunile laterale mandibulare exist riscul de a perfora canalul mandibular i a leza astfel nervul dentar inferior; anestezia local permite men inarea sensibilit ii acestui nerv, care clinic se manifest prin dureri cnd te apropii la 1-2
104
mm de el. Apari ia unei sensibilit i la forajul acestor zone poate duce la reconsiderarea dimensiunii implantului ales. Anestezia troncular periferic a nervului dentar inferior la spina lui Spix poate fi interpretat greeal , de c tre expert, n situa ia lez rii acestui nerv. b. n regiunea anterioar mandibular singurul trunchi nervos care poate da o sensibilitate este situat n canalul incisiv, structur mai recent descris i inconstant . Cele mai multe interven ii se deruleaz sub anestezie local , uneori dac persist o oarecare sensibilitate anestezia se poate completa la g urile mentoniere. Anestezia general se utilizeaz mai rar, de obicei la bolnavii spitaliza i i mai ales n procedeele invazive ale implantologiei orale. Inciziile trebuiesc f cute cu bisturie de m rimi corespunz toare (de ex. lame Nr.15). De preferat ca ele s nu fie plasate peste zona de os afectat prin trepanare, ci peste os s n tos, asigurndu-se astfel un suport solid pentru plaga suturat n curs de vindecare. n implantologia oral se utilizeaz de obicei dou tipuri de incizii: pe creast i decalat . Fiecare prezint avantaje i dezavantaje. Practicarea uneia sau alteia se face n func ie de topografie, indica ii clinice, implant sau concep ii proprii. Incizia pe creast prezint avantajul de a se efectua ntr-o zon pu in (slab) vascularizat , genereaz o sngerare minim i dureri postoperatorii mici. Inconvenietul ei principal este c se situeaz peste brea osoas i necesit suturi atente i strnse. Ele trebuie, pe ct posibil s evite interesarea inser iei epiteliale a din ilor vecini.
Fig.9.2. Incizii: a) pe creast ; b) decalat .
Incizia decalat , de obicei vestibular are avantajul c permite acoperirea implantului cu un lambou intact i singular. Dezavantajele ei sunt: sngerarea intraoperatorie mai mare, dureri i hematoame postoperatorii posibile datorit zonei mai vascularizate unde se practica.
9.3. Timpii de foraj

Tehnicile de inserare difer de la un implant la altul. Ele sunt unele la implantele "b tute" (impactate) i altele la uruburile care necesit un tarodaj prealabil (preliminar) sau la uruburile autoforante care necesit o evazare cervical
105
(counter-sink sau counter-bore). 9.3.1. Preforarea Dup efectuarea unui marcaj preliminar al locului de emergen al stlpului, preforajul se poate efectua cu dou tipuri de freze: a) frez globular din carbur de tungsten cu un diametru de 1,5-2 mm i cu o parte de fixare suficient de lung ; ea ac ioneaz pe o profunzime de c iva milimetri. b) frez chirurgical din o el tip Zekrya.
Fig.9.3. Preforajul: a) cu o ferz globulara sub jet de ser fiziologic; b) la mandibul permite str pungerea i dep irea corticalei
Frezele de preforaj obinuite nu sunt prev zute de obicei cu sisteme de r cire intern , r cirea realizndu-se exclusiv cu jet de ser fiziologic extern. Secven ele de frezaj sunt scurte pentru a nu provoca supranc lziri ale osului. Viteza de rota ie este de 1000-1500 ture/minut. Preforajul se face la o profunzime de c iva milimetri cu scopul de a dep i corticala, cnd acestea exist . 9.3.2. Forajul ini ial Forajul ini ial const n crearea n osul receptor a unui l ca (specific fiec rui gen de implant) de o profunzime definitiv , calculat , n prealabil n cursul bilan ului radiologic i cu ocazia alegerii impantului. De obicei se utilizeaz freze cu iriga ie intern cu un diametru de 2 mm cu sau f r iriga ie intern .
Fig.9.4. Forajul ini ial se efectueaz cu freze avnd un diametru de aproximativ 2 mm ce permit atingerea unei profunzimi definitive a pu ului osos.
106
Frezele de foraj ini ial difer de la un sistem de implant la altul. Ele se uzeaz relativ repede motiv pentru care trebuiesc schimbate ritmic n func ie de calitatea osului frezat: 6-10 foraje ntr-un os corticalizat, 30-40 foraje ntr-un os mai pu in dens cum este cel al maxilarului superior. Frezajul se face secven ial cu timpi de lucru puini mai lungi dect pentru preforare. Freza se mai scoate periodic din pu pentru a fi cur at de rumegu i alte detritusuri. Ancroarea ei se petrece mai frecvent n esuturile osoase mai dense. Vitezele utilizate sunt de 800-1000 tura ii/minut. i gabaritul acestor freze difer n func ie de sistemele de implante. Ele reprezint deobicei marcaje care ne informeaz asupra adncimilor pe care trebuie s le atingem. Frezele se nfund n os pn ce marcajul ales dispare. Exist freze de unic folosin care se livreaz n chituri sterile al turi de frezele de preforare cum ar fi cele ale firmei Nobelpharma. 9.3.3. Preforajul intermediar nainte de l rgirea patului osos receptor preparat prin forajul ini ial, adeseori este necesar prepararea "intr rii" n pu ul osos (aa-zisa gur a pu ului).
Fig.9.5. Preforajul intermediar se face n scopul prepar rii (calibr rii) puriunii ini iale a pu ului osos pentru accesul frezei imediat urm toare. Partea lucr toare a frezei are un diametru de aproximativ 3 mm iar termina ia acesteia este rotunjit .
Preforajul intermediar se impune n dou situa ii: a) cnd creasta osoas este ngust este de cele mei multe ori dificil s treci la un foraj de 2,8-3 mm dup unul de 2 mm, f r se perforezi una din tablele osoase. n foarte multe truse chiruirgicale exist freze cu extremitatea rotunjit care au aceleai diametre cu cele al frezei de foraj iniial, diametrul p r ii lucr toare fiind de obicei egal cu cel al frezei de foraj intermediar. Partea rotunjit ghideaz partea lucr toare permi nd ini ierea forajului urm tor. b) cnd se utilizeaz freza prevazut cu cap rotunjit (tip IMZ), situa ie cnd este neap rat necesar de preparat cu o frez globular (diametru de 3 mm) o cavitate exact calibrat pentru tipul de frez urm tor, care n absen a acestei prepara ii este dificil de realizat. Viteza de rota ie n perforajul intermediar este de 800-1000 ture/minut, frezele fiind prev zute cu un sistem intern de irigare. Cu frezele de 3 mm diametru (care se folosesc mai rar) se foreaz n etape scurte beneficiind de o irigare extern abundent .
107
9.3.4. Forajul intermediar Forajul ini al a permis atingerea profunzimii dorite n patul osos receptor. Forajul intermediar permite augmentarea progresiva a diametrului puului. Frezele de foraj intermediar cu diametrul media de 2,8-3,2 mm sunt prevzute de obicei cu sistem intern de r cire. Vitezele folosite sunt de 500-800 ture/minut cu pauze. Acest foraj este n general mai uor de efectuat dect cel ini al. Toate frezele utilizate n acest scop corespund gabaritului diferitelor sisteme de implante i au de obicei marcaje . Dup epuizarea etapelor descrise, valabile n general pentru toate implantele (tehnica de inserare propriu-zis difer n func ie de implant: urub cu tarodare, urub autoforant, implant cilindric b tut, lam .
9.4. Implante nurubate

Implantele urub al turi de implantele cilindrice i combinate fac parte din categoria implantului r d cin . uruburile sunt de 2 feluri: unele care necesit un tarodaj preliminar, altele autoforante (autotarodabile). Marea majoritate a uruburilor care se inser n esut osos cu densitate mijlocie sau sc zut sunt autoforante. Altele care se inser n esuturi osoase dense necesit o tarodare prealabil . Secven ele chirurgicale ale unui implant urub pot fi urm rite schematic n tabelul 9.1.
Tabelul 9.1. Chirurgia implantelor urub.
PREFORAJ (freze Zekrya; globulare) 1000-1500 ture/minut FORAJ INI IAL frez pilot (diametrul mediu 2 mm n func ie de lungimea implantului) 800-1000 ture/minut PREFORAJ INTERMEDIAR frez globular sau preforaj pe o n l ime de 2 mm 800-1000 ture/minut FORAJ INTERMEDIAR frez cu diametru de 2,8-3,3 mm corespunz tor lungimii implantului 500-800 ture/minut IMPLANT CU EVAZARE CERVICAL foraj n plnie de c iva mm 300-500 ture/minut IMPLANT URUB CLASIC tarodare Filetarea implantului 15 ture/minut INSERAREA IMPLANTULUI manual (cheie) sau micromotor 15 ture/minut IMPLANT AUTOFORANT manual (cheie) sau micromotor 15 ture/minut
108
9.4.1. Forajul terminal Patul osos receptor este calibrat prin prepararea unui ultim foraj (fig 10.7).
Fig.9.6. Foraj terminal realizat cu o frez cu un diametru de 3-3,40 mm, n func ie de densitatea osului, prepar trecerea tarodului.
O serie de sisteme recomand un singur foraj terminal, altele propun foraje de diametre diferite, n functie de densitatea osului. Forajele iniiale permit determinarea acestei densit i care variaz de la simfiza mentonier la tuberozitatea maxilar . Pentru a prentmpina apari ia suprapresiunilor, diametrul forajului terminal trebuie s fie cu 2-3 zecimi de milimetru mai mare la nivelul simfizei mentoniere dect la nivelul tuberozit ii. Se utilizeaz freze de diferite diametre n func ie de densitatea osului. Viteza de rota ie se situeaz ntre 200 i 500 ture/min, frezajul fiind de obicei uor de executat. Toate frezele de foraj prezint de obicei marcaje corespunz tor implantelor de diferite lungimi. Interpretarea corect a marcajului se face cnd acesta dispare n os. 9.4.2. Evazarea cervical Dac implantele prezint o evazare cervical (Denar, Branemark, Stedicon etc.), lojeta corespunz toare din os se prepar cu o frez special cu bizou, exact calibrat (fig.9.7). Freza este prev ut cu o prelungire care-i permite centrarea corect . Viteza de rota ie este de 200-500 ture/min.
Fig.9.7. Dac implantul este evazat cervical, lojeta evazata se prepar cu o frez adaptat acestui scop.
109
9.5. Implante cu urub cu tarodaj prealabil

Dac forajele precedente pot fi secven iale pentru a prentmpina supranc lzirea osului, atunci cnd se ncepe tarodajul, n mod normal dispozitivul de tarodare nu mai poate fi scos din laca pentru a fi r cit, f r a compromite filetul deja preparat. Vitezele de tarodare sunt mici 15-20 ture/minut, ceea ce presupune utilizarea pieselor contraunghi cu reductori de vitez a micromotoarelor chirurgicale.
Fig.9.8. Tarodarea osoasa se realizeaza cu o viteza de 15-20 turatii / minut.
Tarodul se introduce n patul osos, se verific angula ia i se pornete motorul. O presiune uoar permite efectuarea primelor ture de filet. Ulterior piesa se menine doar n axul corect, f r presiune. Cu c iva milimetri nainte de a atinge fundul pu ului se pot adopta dou atitudini: a) dac densitatea osoas este mare se frneaz cu motorul i tarodul se oprete; b) dac densitatea aste sc zut tura ia trebuie oprit cu 2 mm inainte de atingerea fundului patului pentru a evita blocarea instrumentului la acest nivel cu compromiterea filetului creat. Motorul se oprete, apoi se d n marchearriere, iar tarodul se scoate cu pruden f r trac iuni excesive. Inserarea implantului n pu ul osos Implantul se scoate din ambalajul steril cu o pens (de obicei tot din titan), i n func ie de sistem este prins cu un dispozitiv post implant. Apoi se amorseaz manual cu o cheie sau cu micromotorul prev zut cu reduc tor de vitez . Uneori se utilizeaz dispozitive intermediare. Dac tarodajul a fost bun atunci implantul se infileteaz f r a genera presiuni primare. Dac nu, se repet tarodajul incomplet, mai ales spre fundul pu ului. Dup ce implantul a fost amplasat corect se ndep rteaz pu in implantul i se aplic urubul de protec ie.
110
Fig.9.9. Implantul se introduce n pu fie manual (cu o cheie), fie ac ionat mecanic cu micromotorul. n final se va dispune razant cu osul, evntual 1-2 zecimi de milimetri sub nivelul crestei, niciodata deasupra acesteia.
9.6. Impante autoforante

Autotarodajul (autoforarea) este posibil n cazul impantelor special adaptate acestui scop sau a uruburilor clasice, atunci cnd osul are o densitate sc zut . De fapt toate implantele urub au o extremitate autofiletant care permite inserarea lor dup preg tirea patului osos. Aceast extremitate este suficient pentru preg tirea unui filet ntr-un os cu densitate medie sau sc zut . Este chiar contraindicat prepararea unui filet ntr-un os cu densitate sc zut nainte de inserarea implantului, deoarece acesta poate fi distrus n timpul manevrelor de inserare cu compromiterea stabilit ii imediate a implantului. n cazul implantelor autoforante, pu ul care se creaz trebuie s aib un diametru mai mic dect cel al impantului, n func ie de densitatea osului. Astfel, n cazul unui implant cu diametru de 3,5 mm, pu ul creat va avea un diametru de 3,2 mm ntr-un os cu densitate mic , de 3,3 mm ntr-un os cu densitate mare i de 3,4 mm ntr-un os cu densitate crescut , ca n zona simfizei mentoniere. e dezambaleaz implantul, se fixeaz ntr-un portimplant. nurubarea se ncepe manual, asfel nct axul de nurubare s corespund cu axul pu ului. Dup cteva ture inserarea implantului se poate continua cu o pies contraunghi cu vitez redus (fig.9.10) sau cu o cheie manual . nurubarea se face f r efort excesiv. Dac acest lucru nu e posibil, diametrul pu ului sau lungimea acestuia trebuiesc reevaluate. Dup inserarea implantului se ndep rteaz dispozitivul portimplant i se monteaz urubul de acoperire.
Fig.9.10. Implantele autoforante se inurubeaz cu ajutorul micromotorului sau cu o cheie manual .

111
9.7. Implante cilindrice impactate

Forajul terminal are scopul calibr rii exacte a patului osos n vederea recept rii implantului care trebuie s fie imobilizat f r s genereze presiuni primare mari. Freza destinat pentru conformarea neoalveolei trebuie s fie uor subcalibrat n raport cu implantul. n paturile osoase cu densitate mijlocie sau sc zut o singur trecere a frezei este suficient , dimpotriv , ntr-un os dens trecerile sunt multiple. Pereii puului trebuie s vin n contact direct cu osul. Viteza de rota ie a instrumentelor rotative este de 50-100 tura ii/minut, cu pauze scurte de lucru de 2-3 secunde i sub iriga ie masiv i constant . Toate frezele (burghie de foraj) prezint marcaje circulare (fig.9.11) corespunz toare fiec rui tip de implant. Exist i instrumente gradate (sonde) pentru aprecierea exact a adncimii. Limita implantului ales trebuie s fie tangent la vrful crestei sau uor sub ea pentru a asigura o protec ie eficace mpotriva solicit rilor premature.
Fig.9.11. Patul osos receptor al implantelor cilindrice impactate se calibreaz exact conform gabaritului implantului.
Tubul steril care con ine implantul se deschide i implantul se pune pe cmpul operator. La unele sisteme de implante cilindrice capacul tubului steril este concomitent i portimplantul. El este confec ionat dintr-un material plastic. Implantul se ndeas prin simpla presiune digital cu mai pu in de 1-2 mm de situa ia sa final (fig.9.12).
Fig.9.12. Implantele cilindrice se inser printr-o simpl presiune digital , f r a genera presiuni primare. Ele se situeaz la nivelul osului sau uor dedesuptul corticalei crestei.
112
Portimplatul se desprinde print-o micare simpl de torsiune, apoi el este lovit de cteva ori cu un ciocan, prin intermediul uni instrument intermediar. Cnd portimplantul este nurubat la implant, inserarea se face cu acesta. Dup verificarea reten iei implantului se pune urubul de acoperire (vindecare). n continuare red m sub form de tabel recapitulativ vitezele instrumentelor rotative din cursul prepar rii patului osos la implantele urub i cilindrice.
Tabelul 9.2. Chirurgia unui implant cilindric.
PREFORAJ (freza Zekrya, globulare) 1000-15000 ture/min FORAJ INI IAL (frez pilot de diametrul 2 mm) 800-1000 ture/min PREFORAJUL INTERMEDIAR (frez globular sau de perforare 2 mm n n l ime) 800-1000 ture/min FORAJ INTERMEDIAR (frez -burghiu-intermediar cu diametrul de 2,8-3,3 mm pe n l imea implantului) 500-800 ture/min FORAJ TERMINAL (frez cu diametrul implantului pe n l imea acestuia) 200-300 ture/min INSERAREA IMPLANTULUI
Tabelul 9.3. Vitezele de rota ie corespunz toare diferitelor etape de inserare a unor implante urub sau cilindrice (impactate). viteze de rota ie preforaj foraj ini ial preforaj intermediar foraj intermediar foraj terminal evazare cervical tarodare/(autotarodarea) autoforare foraj terminal tura ii/minut 1000-1500 800-1000 800-1000 500-800 200-500 200-500 10-15 50-100
ETAPE INI IALE IMPLANT URUB IMPLANT CILINDRIC
113
9.8. Implante lam

Lamele nu imit morfologia radicular de aceea nici timpii de forare i preforare descrii nu se potrivesc ntocmai cu acest gen de implante interosoase. Inserarea unei lame presupune existena unei truse chirurgicale dintre care cea mai cunoscut este acea elaborat de ORALTRONICS (instrument de msurarea adncimii, instrumente de inserare pentru implante cu un stlp i cu dopi stlpi, instrument de dezinserare, instrument de inser ie pentru lovirea umrului, clete de manipulare, de ndoit gtul i stlpul, ciocan etc.). Dup incizie i trasarea an ului cu un disc calibrat n grosimea corticalei, se ncepe forajul iniial i intermediar cu freze speciale fisur marcate cu diferite culori pentru diferite lungimi. Apoi se face forajul terminal. Se verific cu instrumentul de m sur a adncimii an ul receptor pe toat lungimea lui. Cu ajutorul unui implant ablon se mai verific nc o dat locaul receptor. Dac nu trebuie retuat se bate lama "adev rat ". Este necesar ca ntre umerii implantului i creast s existe aproximativ 2 mm de os. In func ie de lam (Sub-Vent Intra sau Sub-Vent Extra) se aplic urubul de acoperire dup care se face sutura plgii.
Fig.9.13. Implantele lam (a) cteva secven e care atest inserarea lor. Implante lam (b) verificarea patului osos cu o lam ablon; c) inserarea implantului propriu-zis prin lovire cu ciocanul.
9.9. Suturi
Realizarea suturilor trebuie s respecte mai multe principii: etanarea ct mai bun a pl gilor, aplicarea ct mai intim a lambourilor pe esuturile subiacente, acoperirea n totalitate a implantelor, s suporte ulterior o eventual protez adjunct (s permit un sprijin muco-periostal).
114
Fig.9.14. Diferite puncte de sutur : a) simplu; b) n "U"; c) surjet.
Sunt utilizate mai multe tipuri de fire de sutur . Mul i autori prefer pe cele resorbabile (Vicryl) de rezisten acceptabil i care suprim timpul de eliminare a firelor, opera iune (uneori) dezagreabil pentru pacient. Punctele de sutur pot fi simple cu nod dublu sau triplu, la 5 mm unul de altul; n "U" care ofer o etaneitate mai bun i ele la aproximativ 5 mm unul de cel lalt, le surjet, care asigur o cooaptare perfect a buzelor pl gii dar au dezavantajul c folosesc un singur fir i un singur nod, care cnd se strnge trebuie s etaneizeze ntreaga plag .
9.10. Tehnici chirurgicale de punere n func ie n vederea nc rc rii

Implantele de stadiul I (de exemplu uruburile Bauer, lamele etc.) se pot nc rca imediat dup interven ie sau la scurt timp dupa aceasta. Implantele de stadiul II se acoper cu un lambou muco-periostal 3-4 luni la mandibul i 4-6 luni la maxilar n vederea osteointegr rii lor. Dup aceast perioad , zona n care au fost inserate implantele se redeschide chirurgical. Se nlocuiete urubul de acoperire cu unul de cicatrizare sau alteori (mai rar) direct cu stlpul de amprentare (fig.9.15).
Fig.9.15. Dup redeschiderea chirurgical a zonei de inserare se aplic fie un urub de cicatrizare (A) fie un stlp de amprentare (B).
urubul de cicatrizare are drept scop readaptarea i reacolorarea esuturilor moi n jurul acestuia. Uneori este necesar o interven ie de repozi ionare apical . Manevrele descrise mai sus se fac sub anestezie. Tehnicile de punere n func ie a unui implant presupun cteva manopere secven iale dup cum urmeaz : anestezia, localizarea implantelor, descoperirea implantelor sau operculizarea. Anestezia este local i se face de o parte i de alta a
115
implantului (implantelor) n an ul paralingual i n vestibul. O anestezie troncular periferica este necesar cnd n aceiai edin se fac concomitent i alte interven ii care vizeaz esuturile moi din regiune. Localizarea implantelor se poate face prin transparen a mucoasei acoperitoare (o culoare mai gri), prin radiografie, radiovisiografie sau folosind ghiduri chirurgicale. Descoperirea implantelor se face fie printr-o incizie cu un bisturiu Nr.15 sau Nr.11 fie cu ajutorul unui bisturiu circular (operculizare). Dup descoperire se ndeprteaz urubul de acoperire i se aplic extensia perimucozal pe perioada de vindecare a esuturilor moi care trebuie s cuprind strns extensia (sau urubul de cicatrizare). Tehnicile chirurgicale de punere n func iune a implantelor n vederea nc rc rii pot fi urm rite n tabelul 9.4.
Tabelul 9.4. Tehnici chirurgicale de punere n func iune a unui implant.
ANESTEZIA Reperarea implantului radiografii metode de ghidare chirurgicale
Descoperire chirurgical prin operculizare Decolarea lambourilor
Incizie
Amprent
Repozi ionarea apical Amprent
urub de cicatrizare
urub de cicatrizare Sutur
9.11. Tehnici moderne de avangard

Exist foarte multe situa ii climice cnd implantele nu se pot insera deoarece rezerva osoas cantitativ i calitativ nu este suficient . Pentru ca i aceste cazuri s poat beneficia de refaceri protetice pe implante au fost imaginate tehnici chirurgicale noi i materiale dentare de data mai recent . Dintre tehnicile chirurgicale amintim opera ia de sinus lift i permutarea nervului dentar inferior, iar dintre materiale amintim pe cele de adi ie rezorbabile, par ial rezorbabile sau
116
sintetice, membranele care au permis lansarea procedeelor de regenerare tisular ghidat . Membranele sunt de mai multe tipuri. Dintre acestea amintim pe cele neresorbabile GTAM (Gore-Tex) care trebuiesc ndep rtate dup o perioad de timp i rezorbabile gen Ethicon (din vicril-colagen). 9.11.1. Sinuslift Metoda face parte din implantologia invaziv i a fost descris de ctre Boynes i James n 1980. Procedeul se bazeaz pe propunerea de modificare a metodei de abordare a sinusului maxilar n zona fosei canine (tehnica Calt WellLuc) i a fost propus de Tatum n anii '70. Tehnica actual a fost prezentat tot de Tatum n 1986. Adeseori datorit unei atrofii exagerate sau a pneumatiz rii sinusului maxilar rezerva osoas n zona premolaro-molar maxilar devine insuficient . Pentru remedierea acestei insuficien e au fost preconizate dou metode: a) augmentarea de creast cu transplant osos i fixarea acestuia cu implante; b) opera ia de sinuslift. Metoda de augmentare cu transplant osos se practic mai pu in deoarece este mai laborioas i const practic n dou interven ii: una de recoltare a transplantului i alta de fixare a acestuia cu implantele. Intervenia cea mai des folosit este cea de sinuslift sau augmentarea subantral . Metoda const n interpunerea unui material auto, homo, hetero sau aloplastic ntre mocoasa sinusal i planeul osos al sinusului din regiunea crestei alveolare vizat pentru inserarea implantelor.n cursul derul rii tehnice configura ia crestei alveolare nu se modific iar membrana sinusal a lui Schneider nu este lezat , ea fiind doar decolat i ridicat (sinusfloorelevation). Tehnica const dintr-o osteotomie n form de "U" a peretelui vestibular al sinusului maxilar; partea cranial fiind doar parial perforat . Osteotomia se face cu respectarea membranei sinusale. Segmentul osos astfel preparat se rotete n jurul axului p r ii craniene n interiorul sinusului. Mucoasa sinusal se ridic o data cu segmentul osos (fig.9.16). Spa iul liber care apare sub noul planeu al sinusului se augmenteaz cu materiale de adi ie resorbabile sau neresorbabile. Dielert i colab. (1990) recomand hidroxilapatita neresorbebil , Streckbein (1987) i Higucki (1993) recomand os demineralizat i uscat prin congelare (DEMBONE) sau un amestec de os demineralizat i hidroxilapatit resorbabil . Opera ia de sinuslift cu inserare de implante intr-o singura edin necesit o creast alveolar de 4-5 mm n n l ime (zona subantral ). Cu toate c pn la ora actual au fost raportate multe succese, o concluzie definitiv nu a fost formulat .
117
Fig.9.16. Schema opera iei de sinuslift. Fostul perete vestibular al sinusului maxilar se rotete spre interiorul sinusului i devine planeul acestuia.
118
10. Etape de restaurare protetic
10.1. Generalit i
Dup etapa chirurgical (de-alungul etapei de osteointegrare) se efectueaz deobicei o serie de tratamente endodontice, parodontale sau ortodontice necesare nceperii etapei protetice. Este aa-zisa etap preprotetic-postchirurgical . n aceast etap se aplic i se retueaz protezele de ateptare (provizorii). Ele pot fi conjuncte n situaia existenei unor stlpi naturali suficieni sau adjuncte. Acestea din urm trebuie degajate la nivelul implantelor i ulterior rebazate cu r ini reziliente (permanent moi). S pt mnile urmtoare se scurg cu retuuri i terapia leziunilor de decubit. Dac este vorba de o punte provizorie trebuie avut o grij deosebit la contactul dintre intradosul corpului de punte cu zona unde s-au inserat implantele. Nu sunt permise contacte intime care genereaz presiuni, edeme gingivale i inflama ie. Dac este vorba de un cmp edentat total se va proceda ntocmai ca la protezele mobilizabile. Protezele provizorii trebuie s fie realizate astfel nct rapoartele dentodentare s fie ct mai echilibrate. Dac implantele au fost inserate la un edentat total amprenta preliminar pentru confec ionarea protezei noi poate fi luat cel mai devreme la o lun de la interven ia chirurgical , moment cnd esuturile moi au dobndit o stabilitate suficient . La un moment dat implantele trebuie redescoperite, pe ele adaptndu-se uruburile de cicatrizare. ntre acestea i supraprotez trebuie s existe raporturi "stabilizate" f r a supranc rca totui implantele. Etapa protetic provizorie ncepe dup punerea n func ie a implantelor. La nceput, ntr-un stadiu iniial, protezele provizorii trebuiesc din nou adaptate la situaia nou cnd se monteaz uruburile de cicatrizare. Proteza se repune pe cmpul protetic, doar dup ce n prealabil pe intradosul ei s-a depus o cantitate de cear care permite eviden ierea exact a locurilor de emergen a uruburilor de cicatrizare. Apoi intradosul se degajeaz i se prelucreaz cu freze de acrilat i se rebazeaz cu o r in permanent moale (rezilient ) dac este vorba de o protez mobilizabil sau cu o r in autopolimerizabil dac este vorba de o punte provizorie. Perioada ct pacientul este protezat provizoriu este critic att pentru pacient ct i pentru medic mai ales cnd este interesat zona frontal . Uneori uruburile de cicatrizare trebuiesc incluse n proteza provizorie. Alteori (cazuri complexe cu edenta ii ntinse la maxilar) se poate monta o bar de conjunc ie care se
119
fixeaz printr-o pies intermediar pe uruburile de cicatrizare i care de-alungul ctorva luni contribuie la reten ia optim a protezei, previne leziunile de decubit i bascul rile. Cle dou sau trei implante solidarizate prin bar sunt astfel ncrcate uor i progresiv ceea ce are drept rezultat edificarea unui esut osos dens periimplantar care se formeza sub influen a unor presiuni moderate. Proteza provizorie are un rol deosebit n reabilitarea protetic pe implante. Ea permite tatonarea unor particularit i gnatologice ale cazului, rezolv probleme estetice i fonetice, perfecteaz raporturile cu limba i obrajii. Proteza provizorie se men ine deobicei dou -trei luni timp n care se realizeaz maturarea tuturor esuturilor periimplantare i peridentare, se stabilizeaz i conformeaz limitele cervicale. n acest interval se perfecteaz osteointegrarea implantele intrnd n perioada de aa-zis "linite clinic ". Un implant osteointegrat, "linitit" r spunde la percu ie printr-un sunet caracteristic "de stnc ", el este imobil i totalmente nedureros. Urmeaz etapa de protezare definitiv care poate fi: o supraprotez pe bar de conjunc ie, protez unidentar sau pluridentar fix cu sprijin exclusiv pe implante (agregat prin nurubare sau cimentare), protez pluridentar agregat mixt etc. De cele mai multe ori limitele cervicale ale protezelor definitive sunt supragingivale i doar n unele cazuri, din ra iuni estetice pot fi juxta- sau intrasulculare. Amprentele se iau cu siliconi sau hidrocoloizi. Datele preluate cu un arc facial permit montarea modelului maxilar ntr-un articulator i nregistrarea ocluziei habituale permite montarea modelului mandibular. Machetele se fac din cear sau r ini i se verific n cavitatea bucal . Ele trebuie s fie coplet pasive la nivelul implantelor. De cte ori este posibil intermediarii corpului de punte vor avea un contact punctiform cu creasta iar ambrazurile cervicale vor fi exagerate din ra iuni igienice. n final se verific rapoartele ocluzale, ghidajele iar apoi proteza este fixat prin nurubare, cimentare, sau daceste demontabil prin mijloace speciale de men inere i stebilizare. Bolnavii cu restaur ri protetice pe implante trebuie dispensariza i. n cadrul edin elor de dispensarizare se va verifica igiena bucal , rapoartele ocluzale i gradul de strngere al uruburilor (cnd agregarea este prin nurubare). Uneori este nevoie de a obtura canalul urubul de fixare care uneori poate deveni o surs de reten ie alimentar . Manopera se face deobicei cu un dop dintr-o r in fotopolimerizabil moale care se acoper cu un compozit de obtura ie.
10.2. Conexiuni i modalit i de agregare ntre infra- i suprastructur

La ora actual n implantologie, se descriu trei mari posibilit i de agregare ale suprastructurii protetice la infrastructur : a. agregarea prin cimentare; b. agregarea prin nurubare;
120
c. agregarea prin mijloace speciale de men inere, sprijin i stabilizare (msmss); Agregarea ntre suprastructura protetic i implantul propriu-zis se face prin intermediul stlpului implantului. Acesta se poate fixa la corpul implantului prin trei modalit i: nurubare, cimentare sau nurubare i cimentare. Stlpii implantelor la care suprastructura se agreg prin nurubare sunt prev zu i cu un filet interior. Stlpii adapta i pentru agregare prin cimentare au, de obicei, o form tronconic i sunt prev zu i cu macroreten ii pentru a facilita aceast modalitate de agregare. Adeseori, n restaur rile protetice pe implante se apeleaz la agreg ri speciale, prin telescopare, culisare, magne i etc. Aceste construc ii protetice sunt mobilizabile. Mijloace speciale de men inere, sprijin i stabilitate se folosesc frecvent n cazul protez rilor hibride. nainte de a aborda cele trei modalit i de agregare amintite, vom descrie cele dou posibilit i de conexiune ntre implantul propriu-zis (infrastructura) i stlpul acestuia, conexiune care se face sau nu prin intermediul unei piese intermediare (extensie permucozal sau element transgingival) vorbim de o conexiune indirect . 10.2.1. Conexiuni directe ntre implant i stlp n cadrul conexiunilor directe stlpii protetici se nurubeaz sau se lipesc la implant f r vreo pies intermediar . Conexiunea protetic se situeaz intragingival (intrasulcular). Suprastructura se fixeaz prin intermediul unui urub ntraimplantar care se adapteaz gra ie unor dispozitive sub form de teac cu rol antirota ional ele sunt cunoscute sub numele de UCLA de la universitatea american care le-a preconizat. Amprenta se ia utiliznd un stlp din dou p r i ( innd cont de elementul antirota ional) care are corespondent la nivelul stlpului analog din laborator. Avantajele conexiunilor directe: - simplitatea procedeului de amprent i a construc iei protetice de tip monolit; - pre sc zut (pu ine elemente accesorii); - posibilit i de abla ie; Dezavantajele conexiunilor directe: - nu se pot utiliza la toate sistemele - conexiune se face la nivel subgingival deci precizia pieselor turnate pe baza metodei cerii pierdute nu garanteaz o adaptare la fel de optim ca i in cazul unei piese turnate; - n cadrul demont rilor, pacientul nu poate fi l sat mai mult de 30 minute f r protez deoarece apar modific ri gingivale; reinserarea protezei necesitnd n acest caz anestezie i aplicare de metode de ndep rtare a inelului de gingia periimplantar . 10.2.2. Conexiuni indirecte ntre implant i stlp Cele mai multe implante osteointegrate sunt ngropate n os conexiunea lor protetic fiind transgingival (extensie permucozal ). Suprastructura poate avea o
121
conexiune direct cu implantul sau aceast conexiune se poate face prin intermediul unei piese intermediare, mai mult sau mai pu in complicat . Aceast pies intermediar poate fi prefabricat sau poate fi turnat (dup o machet prealabil ). Ea poate fi: o simpl extensie permucozal nurubat , o pies sub form de incrusta ie prefabricat sau turnat i nurubat . Extensia permucozal (element transgingival) Acest pies este prevzut pe de o parte cu un filet care se nurubeaz n implant, iar pe de alt parte este prevzut cu un filet intern n care se poate ancora: o bar de conjuncie, stlpul unui implant etc.. Avantajele extensiei permucozale sunt: - permite adaptarea transgingival a unor piese prefabricate sau confec ionate n laborator, pe care se va adapta primul etaj al supratsructurii; - mpiedic instalarea unor eventuale iritaii parodontale; - au nlimi variabile care compenseaz diferen ele mari ale n l imii spa iului protetic; - pot fi blocate cu un produs siliconic evitnd astfel deurub rile spontane. Extensiile permucozale prezint o serie de particularit i n func ie de sistemul de implant. Astfel la: - Implantele IMZ denumirea comercial este de IME (element intramobil) amplasat prin intermediul IMC (conector intramobil). Elementul intramobil este o pies dintr-un polimer dur (polioxometilen ) care permite dup Kirsch o amortizare a presiulnilor asem n tor cu un ligament intern. Aceast pies trebuie schimbat la anumite intervale n func ie de rezistena materialului din care este confec ionat .
Fig.10.1. Implantul IMZ. a) extensia permucozal i elementul intramobil (pn n 1989); b) acelai implant cu conectorul intramobil din titan i elementul intramobil utilizat dup 1989 pn n prezent.
- Implantele CORE-VENT extensia permucozal (TSI) permite ancorarea unor proteze pluridentare nurubate cu in l mi transgingivale diferite cuprinse ntre 1 i 6 mm. - Implantele TBR - piesa este din titan la care se adapteaz un urub de 3,57 mm care blocheaz .
122
- Implantele STERI-OSS (Denar) posed trei tipuri de elemente transgingivale: inele cu filet de 4 mm n l ime, un sistem telescopic foarte comod pentru realizarea barelor, sistemul PME cu n l ime de la 2 la 6 mm. - Implantele ASTRA - piesa cu o n l ime de 0-7,5 mm situat deasupra unui con cu o angula ie de 20 sau 45. 10.2.3. Agregarea prin cimentare Fixarea unei pun i pe implante la infrastructur (la stlpii implantelor) se poate face prin cimentare sau nurubare. De obicei pacientul se prezint cu o lucrare provizorie fixat cu un ciment temporar, sau implantul prev zut cu urubul de acoperire. Spre deosebire de fix rile din protetica tradi ional , ntr-o prim faz trebuie fixa i stlpii artificiali la corpul implantelor. Aceasta se poate realiza prin unul din cele trei procedee: nurubare, cimentare sau nurubare i cimentare (n func ie de tipul sau sistemul de implante utilizat). Peste aceti stlpi artificiali, sau pe acetia i pe pilierii naturali (n situa ia agreg rilor mixte), urmeaz etapa de fixare a suprastructurii protetice. Aceasta se poate i ea desf ura n dou modalit i: cimentare sau nurubare. Cimentarea pun ilor pe implante, ca procedeu de fixare se practic mai ales n situa ii cu stlpi paraleli, cnd elementele de agregare prezint delimit ri clare ale termina iei n zona cervical i cu prec dere n agreg rile pur implantare. n agreg rile de tip mixt exist riscuri mai mari de descimentare dact n cele prin implantare datorit diferen elor de mobilitate a stlpilor. n fixarea pun ilor pe implante se utilizeaz att procedeul de cimentare ct i cel de lipire. Se pot utiliza cimenturi clasice (care au o adezivitate mai redus ), care asigur reten ia doar prin reducerea deplas rii paralele a dou suprafe e nvecinate. Premiza pentru ob inerea unei reten ii optime este existen a unui anumit grad de rugozitate a suprafe elor. Stlpii artificiali ai implantelor prezint de obicei pe suprafa a lor diferite sisteme de macroreten ii, nainte de cimentare ei putnd fi sabla i. Fixarea unei pun i pe implante se poate face cu cimenturi fosfat oxid de zinc (FOZ), cimenturi pe baz de r ini precum i cu cimenturi polielectrolitice de tip policarboxilat de zinc (PCZ) sau ionomere de sticl (CIS), care realizeaz de fapt o lipire. n cazul ciment rii unei pun i pe implante trebuie s inem cont de faptul c cimenturile (cu prec dere cele clasice) nu ader la suprafa a metalic a unui implant aa cum ader la suprafa a smal ului sau dentinei din ilor naturali (datorit structurii chimice diferite). La ora actual exist tipuri de stlpi de implante destinate ciment rii, a c ror caracteristic const n existen a unor an uri circulare i/sau verticale cu adncimea de 1 mm. Principalul rol al acestor an uri este antirota ional, mpiedicnd eventualele mic ri de rota ie la nivelul zonei de agregare a suprastructurii cu infrastructura. Un alt rol este cel de retenie adi ional , n vederea mbun t irii ciment rii. Alte mijloace de reten ie adi ional sunt reprezentate de microreten ii ob inute prin gravaj acid al intradosului scheletului metalic. Fix rile
123
sunt recomandabil s se fac cu cimenturi policarboxilat de zinc sau cu cimenturi ionomere de sticl . O alt caracteristic a pun ii cimentate pe implant const n faptul c ntre infrastructur i suprastructur exist un spa iu de aproximativ 40m, destinat cimentului i care poate fi extins pn la marginea restaur rii, deoarece n cazul implantelor nu se pune problema cariilor secundare. Datorit acestui spa iu, suprastructura protetic este pasiv , adic amortizeaz i distribuie uniform spre esutul osos stressul ocluzal. Acest fapt constitue un avantaj considerabil pentru o punte cimentat pe implante, deoarece o distribu ie inadecvat a for elor constitue cauza primar a resorb iei osoase, fracturii i mobilit ii implantului. Indiferent de cimentul utilizat, ca de altfel i n protetica tradi ional , pot apare n timp complica ii de tipul desciment rilor. Acestea sunt nepl cute, deoarece nu ntotdeauna descimentarea intereseaz to i stlpii, uneori fiind necesar abla ia pun ii. Protocolul opera iunii de cimentare se desf oar la fel ca i n protetica tradi ional , prepararea cimenturilor i manipularea lor efectundu-se conform indica iilor din prospectele acestor materiale dentare. 10.2.4. Agregare prin nurubare Dac din ra iuni estetice este necesar supraconturarea componentei fizionomice i/sau asocierea cu o protez gingival atunci puntea pe implante va fi ntotdeauna demontabil . Una din modalit ile de agregare a pun ilor demontabile este aceea prin nurubare. Pun ile condi ionat mobilizabile fixate prin nurubare la infrastructur ofer o siguran n plus fa de cimentare i datorit faptului c permit oricnd accesul la implant. Aceast modalitate de agregare permite i efectuarea unor reoptimiz ri sau repara ii, precum i unele extinderi ulterioare. Dezavantajele lor sunt legate de o tehnologie mai complicat de realizare ca i de apari ia n timp a unor accidente datorate oboselii ce poate interveni la nivelul unor componente. Agregarea prin nurubare presupune existen a unor uruburi de fixare a suprastructurii la infrastructura protetic . Aceste uruburi se nfileteaz n nite orificii speciale situate pe fa a ocluzal a stlpilor implantelor (fig.10.2).
124
Fig.10.2. Punte pe implante agregat prin nurubare (INTOSS Archer Implant Sisistem) (schem ).
Deoarece ele sunt vizibile pe fa a ocluzal a suprastructurii, n cazul unor cerin e estetice deosebite, se pot acoperi (placa) cu diferite materiale fizionomice, de obicei cu r ini diacrilice compozite. Acoperirea (placarea) se va face n aa fel nct s nu fie afectat ocluzia. Spa iul care urmeaz a fi placat este cunoscut n literatura de specialitate anglosaxon sub denumirea de "trap ocluzal ". S-a demonstrat c existen a unor for e de torsiune supraliminare la nivel ocluzal pot produce deplas ri ale urubului de fixare ceea ce antreneaz implicit resorb ii osoase, mobilizarea implantului sau/i fracturarea lui. Deoarece stressul func ional la nivelul suprafe elor ocluzale ale suprastructurilor este maxim, fracturile maselor ceramice sau a r inilor diacrilice compozite de la nivelul trapelor ocluzale sunt destul de frecvente. n cazul acestor fracturi, corec ia este dificil , necesitnd etape suplimentare de laborator sau manopere clinice de detaliu. n multe cazuri pentru o redare ct mai fidel a esteticii n regiunea anterioar , se impune fie utilizarea unor implante angulate fie a unei suprastructuri speciale, extrem de costisitoare care necesit de asemenea efort i etape clinicotehnice suplimentare. Se poate afirma, n urma unor studii experimentale i clinice, c , n cazul unor pun i par iale agregate prin nurubare, rata de longevitate a acestora este sc zut fiind de aproximativ 20-51%. La aceasta contribuie adeseori i indisciplina pacienilor care nu respect dispensarizarea. Eecurile survin de obicei prin compromiterea urubului de fixare (i prin acesta implicit a implantului), fapt ce determin creterea unor componente ale for elor func ionale (prin redistribuirea lor) pe implantele restante. O complica ie major observat pe perioade lungi de timp la supraprotezele reten ionate prin uruburi const n "oboseala" componentele ale acestui mijloc de agregare. n tabelul nr.10.1. prezent m comparativ caracteristicile pun ilor pe implante agregate prin cimentare respectiv prin nurubare.
125

Tabelul 10.1. Avantajele i dezavantajele suprastructurilor cimentate i fixate prin nurubare.
Proteza cimentat 1. Suprastructur mult mai pasiv ; 2. Corec ie uoar n cazul unei suprastructuri active; 3. Distribu ie adecvat a for elor axiale la nivelul infrastructurii reprezentat de implante; 4. Utilizarea unor tehnici protetice i de tehnologie tradi ionale, accesibile i persoanelor cu posibilit i financiare medii i reduse; 5. Control estetic uor; exercitarea progresiv a for elor; stlpii pot fi conecta i ntre ei reducnd efectul for elor func ionale; 6. Fracturi mai rare ale polimerilor i ceramicii de placare; risc minim de descimentare; 7. Acces uor la nivelul stlpilor posteriori; 8. Num r redus de etape; timp de lucru sc zut.
Proteza cu reten ie prin nurubare 1. Ob inerea dificil a unei suprastructuri pasive; 2. Corec ia suprastructurii este dificil , necesitnd etape suplimentare de laborator; 3. For ele axiale sunt recep ionate de uruburi, avnd o distribu ie relativ ; 4. Necesit personal de specialitate (medictehnician) calificat. Tehnici speciale de execu ie, cost ridicat; 5. Compromiterea urubului poate avea loc n aproximativ 20-50 % din cazuri. Astfel cresc for ele recep ionate de restante; ________________________ 7. Acces dificil n regiunea posterioar n cazul unor cavit i bucale de dimensiuni reduse; 8. Num r crescut de etape, timp de lucru prelungit;
10.2.5. Agregarea prin mijloace speciale de men inere sprijin i stabilizare Utilizarea acestui tip de agregare ntre infrastructur i suprastructur s-a impus n protetica implantologic datorit faptului c permite o igienizare perfect a regiunii jonc ionale implant- esuturi moi i totodat reduce i amortizeaz o parte din for ele ocluzale. Unele din suprastructurile fixate cu ajutorul mijloacelor speciale de men inere, sprijin i stabilizare (MSMSS), pot fi dezinserate numai de c tre medicul stomatolog, pentru efectuarea unei igieniz ri i stimul ri gingivale corecte n regiunea crestei alveolare din jurul implantelor. Principalele avantaje ale agreg rii prin MSMSS sunt: realizeaz o bun meninere i stabilitate a pun ilor pe implant; asigur solidarizarea pun ii la stlpul implantului sau bontul dintelui natural, realiznd o leg tur stabil i inofensiv pentru esuturile parodontale i osul de la interfa a implantului; amortizeaz i transmit uniform for ele ocluzale spre jonc iunea implantesut osos; asigur o igien i o stimulare gingival corespunz toare. 10.2.5.1. Agregarea prin telescopare Acest tip de agregare presupune utilizarea unei cape cilindrice confec ionat din metal, care se cimenteaz pe stlpul implantului. Peste cap se aplic suprastructura restaur rii protetice. Men inerea i stabilitatea pun ii pe
126
implante se realizeaz prin fric iunea dintre cap i suprastructur . Capa poate fi realizat manufacturier prin turnare n laboratorul de tehnic dentar dar exist i sisteme de telescoape prefabricate. Agregarea telescopat asigur : sprijin la nivelul fe ei ocluzale; ncercuirea stlpului implantului pe toat circumferin a coronar ; men inerea restaur rii protetice prin intermediul fric iunii existente ntre cap i suprastructura protetic ; distribu ia adecvat a for elor masticatorii suportului parodontal (la din ii naturali) i suportului osos (la stlpii implantelor). 10.2.5.2. Agregarea prin intermediul magne ilor Pentru realizarea unei agreg ri magnetice, este necesar ca n por iunea endoosoas a implantului s fie introduse elemente din aliaj feromagnetic, iar n intradosul suprastructurii s fie pozi ionat magnetul, cu ajutorul unei r ini acrilice autopolimerizabile. Dei agregarea prin intermediul magne ilor asigur o reten ie bun , aceast modalitate de agregare prezint i unele dezavantaje unul din acestea viznd n special rezisten a sc zut la coroziune a aliajelor feromagnetice. La acest tip de agregare se apeleaz n special la cazurile unde se practic supraprotezarea. 10.2.5.3. Agregarea prin sisteme speciale de tip culis Sistemul culis este un sistem alc tuit din dou componente, gen matricepatrice. Una din cele dou componente va fi fixat n elementul de agregare a suprastructurii (patricea), iar cealalt va fi solidarizat la corpul de punte (matricea). n protetica implantologic patricea este ataat elementului de agregare, reprezentat din una sau mai multe coroane cimentate pe stlpii implantelor, iar matricea este realizat sub forma unei cavit i retentive n corpul de punte al suprastructurii. Stabilitatea restaur rii protetice se realizeaz prin fric iunea care apare ntre cele dou suprafe e aflate n contact. Acest tip de agregare este recomandat cu prec dere atunci cnd exist o infrastructur mixt (din i naturali i implante). De exemplu, absen a primului i al celui de al doilea molar mandibular sau maxilar, cnd arcada antagonist este reprezentat de din i naturali, poate fi rezolvat protetic printr-o punte sprijinit pe dou implante cu o lungime de cel pu in 12 mm. Cnd condi iile clinice impun utilizare unor implante mai scurte, de 8-10 mm, iar arcada antagonist este reprezentat de din i naturali cu parodon iu intact, se recomand o agregare mixt , elementele de agregare a pun ii fiind proteze unidentare pe din ii limitrofi breei. Dac n cazul men ionat anterior, pentru doi molari absen i se indic un singur implant scurt, ca stlp distal, mezial, este obligatorie includerea n construc ia protetic a celor doi premolari. Elementele de agregare vor fi cimentate pe bonturile din ilor naturali, iar agregarea pe implante va fi de tip nurubat. ntre corpul de punte i protezele unidentare (de obicei coroane
127
mixte) va fi utilizat o agregare de tip culis completat cu un urub de reten ie. Culisele folosite n protetica pe implantologic pot fi prefabricate (Conex cu urub, culisa lui Fletcher, Degussa i altele) sau de semiprecizie (confec ionate n laborator). Este necesar ca tehnicianul s fie rutinat n executarea restaur rilor protetice pe baz de culise i s st pneasc la perfec ie lucrul cu izoparalelometrul. 10.2.5.4. Agregarea prin intermediul unor bare cu c l re i Ancorarea pe implante prin intermediul unor bare cu rol de mezostructur i cu c l re i n suprastructur este unul din sistemele de ancorare foarte cunoscut i frecvent utilizat n protetica implatologic . Bara cu c l re i reprezint elementul de ancorare predilect n toate cazurile cnd este indicat supraprotezarea, dar i pentru pun ile care din diferite motive trebuie s fie mobilizabile. Cu toate c acest mijloc de ancorare se folosete mai rar n cadrul pun ilor pe implante (cu prec dere la pun ile mobilizabile,) l descriem succint. Bara, ca mezostructur , cimentat sau fixat prin uruburi de implante, are rolul de solidarizare a acestora i de reten ie pentru suprastructur . Bara cu c l re i de tip Dolder (bara oval ) sau bara rotund sunt folosite n special n protez ri pe implante n regiunea interforaminal , deoarece permit o rota ie a protezei n jurul axei barei. Uneori, n cadrul pun ilor mobilizabile se folosesc sisteme bar -c l re i culisabile care pot fi prefabricate sau confec ionate individual de tehnician. Datorit formei triunghiulare a barei, nu este posibil rota ia corpului de punte n care este integrat c l re ul (deci o rota ie a suprastructurii) pe bara (mezostructur ) fixat la infrastructur . Fric iunea dintre bar i c l re i garanteaz o reten ie bun suprastructurii. Cu toate c fric iunea poate fi m rit prin activarea c l re ului sau a tifturilor de fric iune, exist multiple posibilit i i de combinare ale acestui sistem de ancorare cu alte elemente speciale de men inere, sprijin i stabilizare: capse (de exemplu, Ceka), z voare (prefabricate sau confec ionate individual), dispozitivele de reten ie Presso-matic al lui Romagnoli (Meteaux Precieux Elve ia) sau Ipsoclip al lui Gugliemetti (Degussa), patrice bil sudate pe bar i inele de reten ie n suprastructur (de exemplu, 3-D-O-Ring, Oraltronics). Suprastructura, avnd c l re ul integrat, poate fi confec ionat i demontabil , prin integrarea unuia sau mai multor uruburi plasate vertical (nurubare ocluzal ) sau orizontal (nurubare oral ). urubul traveseaz suprastructura i c l re ul, nurubarea f cdu-se n bar (n mezostructur ). Cnd se solidarizeaz mai multe implante prin intermediul unei bare, fiind necesar ca n restaurarea protetic s fie inclui i din i naturali, leg tura ntre bar , cu rol de mezostructur i coroan (coroanele) dintelui (din ilor) natural(i) se face prin intermediul unei culise intra- sau extracoronare prefabricate sau confec ionate individual. Coroanele solidarizate se cimenteaz , iar mezostructura pe implante r mn demontabil . 10.2.5.5. Agregarea prin combinarea mai multor mijloace
128
speciale de men inere sprijin i stabilizare Datorit unor particularit i clinice n agregarea mai multor pun i pe implante, clinicianul, dar n special tehnicianul este pus n situa ia de a recurge la mai multe sisteme speciale de agregare. Agregarea unei pun i demontabile pe implante i din i naturali este posibil prin folosirea unui singur tip de sisteme speciale (de exemplu culis ), al c ror num r variaz n func ie de num rul din ilor naturali (sau de grupurile de din i solidarizate prin coroane). Aceasta presupune ca agregarea la nivelul implantelor s fie prin nurubare. Atunci cnd suntem pui n situaia de a executa o punte demontabil (care poate fi ndep rtat numai de clinician) pe din i naturali i pe implante monocorp (de exemplu urub Bauer sau urub bicortical) care nu prezint un stlp cu filet interior (pentru urubul ocluzal), trebuie s recurgem n general la mai multe sisteme. Alegerea sistemelor care urmeaz s fie combinate trebuie f cut att dup criterii care satisfac cerin ele mecanice de asigurare a stabilit ii ct i dup reten ia oferit . Totodat trebuie inut cont ca un element de ancorare special s nu influen eze negativ fizionomia lucr rii. Pun ile mobilizabile pe din i naturali i implante necesit combinarea mai multor elemente speciale de men inere, sprijin i stabilizare. n reuita acestor lucr ri, relativ complicate din punct de vedere tehnic, ingeniozitatea precizia i priceperea tehnicianului joac un rol hot rtor.
10.3. Tehnici de amprentare

Etapa de amprentare a cmpului protetic marcheaz debutul realiz rii suprastructurii protetice. Ea se rezum n esen la transferarea statusului clinic pe modelul de lucru. Tehnica de amprentare difer n func ie suprastructura pentru care se opteaz (mobilizabil , demontabil sau cimentat ), de sprijinul acesteia (numai pe implante sau de tip mixt, pe implante i din i naturali) precum i de sistemul de implante folosit. Tipul suprastructurii determin num rul amprentelor sau mai bine-zis fazele clinco-tehnice n func ie de care se stabilesc i tipurile i categoriile de amprente. Aproape toate sistemele moderne de implante ofer dispozitive de amprentare i transfer. n func ie de sistemul utilizat difer i tehnica de amprentare respectiv posibilit ile de transfer a situa iei clinice pe modelul de lucru. n protetica implantologic au devenit uzuale urm toarele tehnici de amprentare: - amprenta direct , cnd pe model este redat direct situa ia implantului (a capului transosos) sau a marginii supragingivale a extensiei permucozale prin intermediul unui dispozitiv de transfer nurubat, fix care dup amprentare se ndep rteaz odat cu amprenta; - amprenta indirect , cnd modelul red situa ia stlpului protetic al implantului sau situa ia implantului prin demontarea de pe model a dispozitivului de transfer indirect tip cap sau stlp de amprentare fixat n prealabil pe implant;
129
- amprenta conven ional a stlpului protetic definitiv. 10.3.1. Tehnica indirect Tehnica de amprentare indirect necesit dispozitive de transfer indirecte (DTI) de tipul capelor metalice sau plastice care se ataeaz pe stlpul implantului (de exemplu urub Bauer, urub Bicortical) Alte sisteme de implant ofer un stlp de amprentare i transfer care se nurubeaz n implant (de exemplu Pitt-Easy, Osteoplate, 2000 IMZ etc.) (fig.10.3).
Fig.10.3. Stlpul de amprentare cu implantul analog la sistemul IMZ.
Caracteristic metodei indirecte este c dispozitivul de amprentare nurubat n implant r mne la locul lui, pe cmpul protetic n momentul ndep rt rii amprentei. Cnd se folosete o cap de transfer aceasta rmne n amprent . Dup ndep rtarea amprentei din cavitatea bucal se deurubeaz dispozitivul de amprentare de pe implant, se ataeaz la stlpul analog i se repune n amprent (fig.10.4). n cazul folosirii unei cape care a rmas fixat n amprent se introduce stlpul analog n cap .
130
No iuni de implantologie oral Fig.10.4. a) amprenta; b) stlpul de transfer; c) implantul analog ataat.
Amprenta se poate face cu o lingur standard sau cu o lingur individual confec ionat pe modelul de studiu sau preliminar. Materialul de amprent trebuie s fie obligatoriu elastic: silicon, polieter sau hidrocoloizi (reversibili sau ireversibili) Manipularea ansamblului stlp-dispozitiv se va face cu precauie pentru evitarea eventualelor deform ri. Dezinfectarea amprentei se efectueaz obligatoriu naintea repozi ionrii ansamblului stlp analog-dispozitiv de transfer n ligur . Turnarea modelului este de asemenea dictat de clasa materialului de amprentare, iar materialele utilizate n acest scop sunt identice cu cele utilizate n tehnica direct . Avantajele tehnicii indirecte sunt: a. este asemntoare tehnicilor de amprentare clasice (deoarece stlpul implantului - cnd se folosesc cape - i dispozitivul de transfer r mn pe loc); b. prezint posibilitatea verific rii la vedere a repozi ion rii ansamblului DTI-stlp analog. Dezavantajele tehnicii indirecte sunt: a. tehnica nu se aplic n cazul implantelor angulate; b. poate apare posibilitatea deform rii materialului de amprent la dezinser ia ligurii de pe cmpul protetic; c. exist dificult i la repozi ionarea ansamblului DTI - stlp analog; 10.3.2. Tehnica direct Tehnica direct de amprentare se utilizeaz la ora actual numai pentru amprentarea final . Necesit dispozitive de transfer directe (DTD). Forma unanim acceptat a acestor dispozitive la ora actual este paralelipipedic , ele fiind prev zute cu uruburi lungi care le permite ataarea la stlpul implantului. Amprentarea se face cu ajutorul lingurii individuale confec ionate n prealabil pe modelul preliminar realizat pe baza amprentei preliminare. Lingura va fi perforat la nivelul uruburilor de fixare a dispozitivului. uruburile trebuie s depeasc (s str pung ) lingura. Materialele folosite n amprentare trebuie s fie de tipul siliconilor de consisten chitoas (cu reac ie de adi ie sau de policondensare) sau a polieterilor. Dup priza materialului de amprentare se deurubeaz uruburile de fixare a dispozitivelor. Astfel dezinser ia amprentei se va face simultan cu dispozitivele de transfer direct. Pe aceste dispozitive fixate n amprent se fixeaz stlpii analogi prin intermediul uruburilor de fixare. Aceast manoper se va executa cu mare grij pentru a nu provoca deform ri ale amprentei. Ulterior ntregul ansamblu este trimis n laborator n vederea turn rii modelului de lucru din gipsuri de clasa a IV-a (extradure). Utilizarea materialelor din r ini epoxi nu se mai recomand ast zi datorit contrac iei de priz a acestora. Momentul turnrii modelului este dictat de clasa materialului de amprent . n situaia cnd amprenta se dezinfecteaz , aceast opera iune se va face nainte de introducerea stlpului analog. Se recomand aten ie la compatibilitatea materialului de confec ionare a capei fa de substan ele antiseptice utilizate la dezinfec ia
131
amprentei. Avantajele tehnicii directe sunt: a. risc sc zut de deformare a amprentei dup ndep rtarea din cavitatea bucal ; b. tehnica se poate aplica i n cazul implantelor cu angula ii; c. ob inerea unui model de lucru mai fidel; Dezavantajele tehnicii directe sunt: a. posibilitatea de deformare a amprentei la montarea stlpilor analogi; b. procedeul este greu de executat n regiunile laterale, mai ales dac pacientul prezint o amplitudine de deschidere mic a cavit ii bucale; c. n cazul existen ei mai multor implante, n zonele laterale necesit timp ndelungat pentru ndep rtarea uruburilor de fixare naintea dezinser iei amprentei. 10.3.3. Amprentarea stlpului protetic definitiv La amprentarea stlpului protetic definitiv procedeul este acelai ca i n tehnica pun ilor conven ionale. Dup amprentare se demonteaz stlpul protetic de pe implant (dac este demontabil), se monteaz pe stlpul analog oferit de sistemul respectiv i se repune n amprent . Dac stlpul protetic nu este demontabil i sistemul nu ofer un stlp analog, se confec ioneaz modelul sec ionat ca i n protetica conven ional . Se recomand ca partea alveolar a modelului (care va fi sec ionat ) s fie confec ionat din gipsuri extradure de clasa a IV-a (sau materiale speciale de tipul r inilor epoxi). n cazul unor modele cu bont mobil este necesar ca cel pu in bontul mobil (al implantului) s fie din astfel de material.
10.4. Realizarea modelului preliminar i a lingurii individuale

n continuare vom expune pe larg etapele de realizare ale modelului preliminar, lingurii individuale, precum i amprentarea final prin tehnica direct . - realizarea modelului preliminar Amprenta preliminar n care se afl pozi ionat ansamblul stlp analogdispozitiv de transfer indirect este aezat pe msua vibratorie; n ea se toarn gipsul de clasa a III-a (dur) sau clasa a IV-a (extradur) vacuum-malaxat. Se recomand marcarea unor repere pe amprent n vederea facilit rii orient rii. Dup priza complet a gipsului, se demuleaz amprenta eviden iindu-se astfel modelul preliminar. Dispozitivele de transfer indirecte se ndep rteaz de pe stlpii analogi pe care se ataeaz ulterior dispozitivele de transfer directe; modelul preliminar fiind astfel preg tit n vederea realiz rii ligurii individuale. - confec ionarea lingurii individuale; Dup izolarea modelului prin procedeele cunoscute, se trece la realizarea lingurii individuale n vederea amprent rii finale. Materialul de confec ionare a lingurii poate fi o rin acrilic termoplimerizabil caz n care, iniial se realizeaz macheta acestei linguri, dintr-un platou de cear . Se pot utiliza cu succes i materiale compozite fotopolimerizabile. Macheta trebuie s fie astfel realizat nct ntre ea i
132
dispozitivele de transfer directe s existe un spa iu de 3 mm iar pn la esuturile moi ale cmpului protetic s existe un spa iu de minim 1 mm. Se recomand ajustarea nlimii lingurii astfel nct DTD s depeasc n l imea acesteia cu minim 5 mm. Ulterior ceara se nlocuiete cu r in acrilic termopolimerizabil prin tehnicile clasice. Manopera nu mai are loc cnd se utilizeaz materiale compozite fotopolimerizabile sau r ini acrilice autopolimerizabile. Lingura individual se poate realiza i direct din acrilat autopolimerizabil cu men iunea c , n acest caz, trebuie realizat cu minimum 24h nainte de amprentarea final pentru a elimina contrac iile la polimerizare datorate evapor rii monomerului acrilic. n cazul cnd acest lucru nu este posibil, avem la ndemn dou alternative: - depunerea lingurii ntr-un recipient cu ap fierbinte timp de 15 minute; astfel se elimin cantitatea de monomer rezidual, deci i eventualele varia ii dimensionale. - utilizarea unui material fotopolimerizabil; - realizarea lingurii individuale prin procedeul de baro-termoformare a unor pl ci de prefabricate;
10.5. Amprentarea final a cmpului protetic prin tehnica direct

Pentru amprentarea definitiv n vederea realiz rii modelului de lucru se recomand metoda direct dac sistemul de implante ofer dispozitivele de transfer direct (DTD) i situa ia anatomic permite folosirea acestora. Atunci cnd pacientul realizeaz o deschidere prea mic a cavit ii bucale va trebui s recurgem la metoda indirect de amprentare (utilizarea de dispozitive indirecte de amprentare i transfer). n cele ce urmeaz vom descrie detaliat metoda direct . Dup ob inerea lingurii inidviduale, perforat la nivelul dispozitivelor de transfer (fig.10.5.a) se face verificarea lingurii n cavitatea bucal . Pentru aceasta este necesar ca n prealabil s se monteze dispozitivele de transfer pe implant (fig.10.5.b).
Fig.10.5. a) lingur individual din acrilat perforat la nivelul dispozitivelor;

133
10. Etape de restaurare protetic b) dispozitivele montate pe implante. 1) extensia permucozal a implantului; 2) dispozitivul de transfer; 3) urubul de fixare al dispozitivului.
Se recomand ca nainte de amprentare s se adapteze peste orificiul din lingur o plac de cear , iar n timpul n care ceara mai este nc plastic s se introduc din nou lingura n cavitatea bucal . Astfel uruburile de fixare a dispozitivelor vor perfora ceara. Aceasta are rolul de a comprima materialul de amprent i permite totodat o centrare corect a lingurii (aceasta fiind transparent fig.10.6). Metoda necesit un material de amprentare care dup priz s fie ct mai stabil. Noi recomand m un material de amprentare pe baz de polieter (de exemplu, Impregum - Espe). nainte de amestecarea materialului este necesar s se verifice nc o dat pozi ia DTD-urilor. Lingura va fi pensulat cu un adeziv pentru reten ionarea materialului de amprent .
Fig.10.6. Ceara adaptat pe lingur . uruburile trebuie s str pung placa de cear .
Se amestec materialul i se aplic cu ajutorul unei seringi n jurul dispozitivelor (i a bonturilor dentare n cazul unei pun i cu agregare mixt ) i apoi se aplic lingura nc rcat n cavitatea bucal . Lingura se centreaz astfel nct uruburile de fixare s str pung otificile din ceara de pe lingur (fig.10.7). Dup priza materialului se sl besc uruburile de fixare a dispozitivelor de transfer (fig.10.8).
Fig.10.7. Amprentarea final prin metaoda direct . a) aplicarea materialului de amprentare n jurul dispozitivelor de transfer; b) uruburile de fixare a dispozitivelor de transfer str pung placa de cear , dup pozi ionarea lingurii.
134
Fig.10.8. Amprentarea final prin metoda direct . a) desfacerea uruburilor de fixare; b) verificarea pozi iei dispozitivelor.
Urmeaz dezinser ia amprentei, dispozitivele de transfer r mnnd fixate n amprent . n sfrit, se trece la evaluarea amprentei, urmrindu-se redarea cu fidelitatea a tuturor particularitilor cmpului protetic, se verific dac dispozitivele sunt fixate corect i nu exist material de amprent pe suprafa a de adaptare a acestora cu implantul sau extensia transmucozal a implantului (fig.11.8.b). Existen a de material pe marginea dispozitivelor nseamn c acestea nu au fost centrate pe implant, respectiv pe extensia permucozal sau uruburile de fixare nu au fost complet strnse. n cazul n care amprenta este satisf c toare, aceasta se dezinfecteaz , dup care stlpii analogi se vor ataa la dispozitivele de transfer; n acest moment amprenta este apt pentru trimitere n laborator n vederea realiz rii modelului de lucru (fig.10.9). Datorit folosirii unei linguri individuale perforate la nivelul dispozitivelor pentru acest tehnic se utilizeaz i termenul de "amprentare deschis ".
Fig.10.9. Stlpi analogi adapta i pe dispozitivele de transfer fixate n amprent .
10.6. Confec ionarea modelului de lucru

n amprenta final se toarn un anumit tip de gips vacuum-malaxat, ob inndu-se astfel modelul de lucru. Amprenta final nu se recomand a fi vibrat pe m su a vibratorie datorit posibilelor deform ri ce pot surveni. Deoarece toate
135
materialele de amprent prezint contrac ii la priz se recomand utilizarea preferen ial a gipsului de clasa IV-a, a crui tripl expansiune compenseaz par ial aceste contrac ii de priz . Mai mult, modificarea raportului dintre pulbere i apa distilat necesar n favoarea pulberii crete expansiunea de priz . n trecut, modelele de lucru se confec ionau numai cu bonturi fixe, iar ulterior s-au impus din ce n ce mai mult modelele cu bonturi mobile, datorit multiplelor avantaje pe care le prezint . Modelul de lucru pentru restaur rile protetice pe implante agregate prin cimentare difer de cel al restaur rilor agregate prin nurubare. Astfel, n cazul pun ilor pe implante agregate prin cimentare este necesar men inerea unui spa iu de minimum 40 m ntre stlpul implantului i elementul de agregare din componen a suprastructurii. Acest spa iu va fi ocupat de ciment. n cazul pun ilor pe implante agregate prin nurubare se impune utilizarea unui material de model foarte dur. Ini ial modelele de lucru s-au realizat i din r ini epoxidice, datorit durit ii foarte mari ale acestor materiale. Inconvenientul major care a dus ast zi la renun area la aceste materiale de confec ionat modele n cazul pun ilor pe implante este reprezentat de absen a expansiunii la priz ; mai mult aceste materiale prezint o contrac ie de priz n jur de 0,2%. Estetica final a unei piese protetice depinde n mare m sur i de rela iile armonioase ale acesteia cu esuturile moi adiacente i/sau subiacente. Pentru a avea o reprezentare fidel a acestor forma iuni pe cmpul protetic, se recomand (n cazul unor cerin e estetice excep ionale) realizarea unui model duplicat pe care s fie redat limita cervical ; acest lucru se poate ob ine prin injectarea unor materiale elastice de tipul polieterilor sau siliconilor (de preferat cu reac ie de adi ie) n jurul stlpilor analogi de pe modelul de lucru. n final, modelul duplicat va avea o reprezentare fidel a esuturilor moi adiacente i subiacente implantului. Men ion m ns c realizarea unui model duplicat nu este obligatorie, impunndu-se doar n cazul unor solicit ri estetice deosebite. Dup priza complet a gipsului, stlpii sunt ndep rta i din dispozitivele de transfer directe. Se demuleaz amprenta ob inndu-se modelul de lucru. Dispozitivele de transfer directe se pot ulterior steriliza i reutiliza.
10.7. Confec ionarea pl cii de conten ie i nregistrare pe modelul de lucru

Scopul confec ion rii acestei pl cu e, const n conten ia componentelor infrastructurii, men inerea rapoartelor existente ntre acestea dar i ntre infrastructur i cmpul protetic, pn la turnarea scheletului metalic al suprastructurii. Pentru aceasta, dispozitivele de transfer directe sunt repozi ionate pe modelul de lucru. Dac spa iul vertical este limitat, capele pot fi tiate n jum tate. Utiliznd un pulverizator de cear , aria din jurul i dintre zonele de jonciune dintre dispozitivele de transfer direct i stlpii analogi sunt acoperite, r mnnd vizibile doar cele dou treimi superioare ale fiec rui dispozitiv.
136
Modelul de lucru este apoi izolat, dup care se aplic un rulou de past acrilic care nt rindu-se va ncorpora dispozitivele. Ceara pulverizat anterior va conferi vizibilitate asupra zonelor de jonc iune dispozitiv de transfer direct-stlp analog pe model, respectiv stlp implant-corp implant n cavitatea bucal . Pentru a reduce deform rile secundare, i contrac ia la polimerizare a pl cu iei de conten ie i nregistrare (confec ionate din acrilat termopolimerizabil) se recomand utilizarea unei rini autopolimerizabile sau fotopolimerizabile n aria din jurul capelor. R ina autopolimerizabil se las 24 ore pentru finalizarea reac iei de priz , iar materialul fotopolimerizabil se polimerizeaz ini ial 8-10 minute dup care se acoper cu un strat protector fa de ac iunea aerului i apoi se repolimerizeaz timp de 3 minute. Pl cu a de conten ie i nregistrare este ndep rtat iar marginile acesteia vor fi ulterior finisate i lustruite. Dup aproximativ o s pt mn , se verific adaptarea pl cu ei n cavitatea bucal i prin aceasta i nurubarea stlpilor, deoarece pelicula sub ire de ciment utilizat n vederea mbun t irii nurub rii (aderen a metal-metal fiind redus ) dintre corpul implantului i stlpul acestuia poate fi redus sau chiar absent n unele por iuni. Discrepan ele depistate - chiar minore ntre situa ia existent din cavitatea bucal i cea preexistent pe modelul de lucru, relev de obicei o deurubare a stlpilor implantelor, fapt ce impune corectarea acesteia.
10.8. Suprastructura
n succesul unei reconstituiri protetice pe implante nu este suficient bilan ul dento-parodontal al stlpilor naturali restan i i vindecarea esuturilor din jurul implantului recent inserat. La fel de importante sau chiar mai importante sunt designul, biostatica i biodinamica refacerii protetice finale. Nici un dinte, orict de s n tos ar fi i nici un implant orict de osteointegrat ar fi nu rezist sub o refacere protetic conceput greit. Implantele se inser pentru a fi ulterior nc rcate. nc rcarea lor se face prin intermediul pieselor protetice. Pe unul sau mai multe implante se pot confec iona diferite categorii de proteze dentare: pun i cimentate, pun i mobilizabile, pun i demontabile, proteze mobile etc. Toate aceste proteze se constituie n ceea ce se numete suprastructur (fig.10.10).
137
Fig.10.10. Diferite tipuri de suprastructuri: a) supraprotezare pe bare cu c l re i; b) proteze unidentare pe implante; c) punte dentar cu sprijin exclusiv pe implante n regiunea frontal ; d) punte cu sprijin exclusiv pe implante; e) protez mobil (supraprotezare) pe dou implante.
n cazul realiz rii unei suprastructuri mobilizabile, n special atunci cnd ancorarea se face prin intermediul barelor cu c l re i, protezarea propriu-zis a infrastructurii se compune din dou p r i, mezostructura care este fixat de infrastructur prin cimentare sau uruburi i suprastructura propriu-zis ancorat de mezostructur prin c l re i sau alte elemente speciale. Din punctul de vedere al sprijinului pe infrastructur deosebim o agregare exclusiv pe implante i o agregare mixt (pe implante i pe din i naturali). Agregarea pun ilor fixe se completeaz prin cimentare sau nurubare. Cimentarea se poate face att pe stlpii naturali ct i pe cei artificiali, n timp ce nurubarea se practic aproape n exclusivitate pe stlpii artificiali ai implantelor. n protetica implantologic se confec ioneaz adeseori pun i mobilizabile i demontabile. Agregarea lor la infrastructur se face de obicei prin mijloace speciale de tipul telescoapelor, magne ilor, culiselor etc. n cadrul refacerilor protetice cu implante se pot vedea adeseori rezolv ri ce pot fi comparate cu protez rile compozite. Deosebirea ntre protez rile compozite tradi ionale i cele compozite pe implante (proteze hibride) este c pe ultimele, ambele componente sunt fixe (pe de o parte din i naturali sunt solidariza i ntr-o in de proteze unidentare sau printr-o punte, iar pe de alt parte pe implante se confec ioneaz de obicei o alt punte), leg tura dintre ele f cndu-se prin mijloace speciale.
138
Indiferent dac sunt fixe, mobilizabile sau demontabile, pun ile pe implante restabilesc parametrii optimi ai morfologiei i func iei unui segment de arcad sau unei arcade dentare ntregi, integrndu-se perfect n cadrul unui ADM la a c rui refacere particip . Supraprotez rile i n general refacerile protetice pe implante cu proteze mobile i compozite nu fac obiectul prezentei lucr ri. 10.8.1. Principii de realizare a suprastructurii Odat cu pierderea din ilor naturali, la nivelul crestei edentate apar procese ireversibile de atrofie i resorb ie osoas . Procesul de resorb ie debuteaz postextrac ional i avanseaz ulterior constant. De remarcat c resorb ia vertical este de patru ori mai mare la mandibul dect la maxilar. Chiar dac resorb ia osoas este minim , ntotdeauna n l imea spa iului protetic oferit de creasta alveolar va fi mai mare dect spa iul protetic al aceleiai zone populat anterior cu din i naturali. Aadar, orice coroan clinic corespunz toare elementelor de agregare sau corpului de punte pe implante va p rea mai mare dect coroana clinic a dintelui natural. n confec ionarea suprastructurilor protetice trebuie s inem seama de: for ele pe care le dezvolt muchii ridic tori ai mandibulei la cazul respectiv; diferen ele de mobilitate existente ntre din ii naturali i implante n cadrul agreg rilor mixte; cantitatea i calitatea ofertei osoase. Toi aceti factori vor influen a designul suprastructurii. Designul protetic al suprastructurii trebuie s fie ct mai apropiat de morfologia din ilor naturali (cnd acetia exist ) i s respecte schema ocluzal n func ie de conceptul gnatologic adoptat. Dimensiunea vestibulo-oral a suprafe ei ocluzale va fi de regul mai mic dect a din ilor naturali sau a unei pun i pe din i naturali, dar reducerea suprafe ei ocluzale nu se va efectua niciodat n detrimentul stopurilor ocluzale. n cazul unei restaur ri conjuncte pe implante, ambrazurile cervicale vor fi bine conturate din r iuni de igien buco-dentar . O aten ie deosebit se va acorda ambrazurilor limitrofe stlpului implantului care se vor contura excesiv. Tehnicianul dentar va asigura (ncepnd cu modelarea machetei) posibilit ile reale de integrare a suprastructurii n func ionalitatea aparatului dentomaxilar, de la caz la caz. Nerespectarea morfologiei ocluzale va genera n final un stress major la interfa a os-implant. n confec ionarea unei suprastructuri din cadrul unei restaur ri protetice pe implante trebuie respectate cteva principii i reguli: a. pasivitatea suprastructurii Este absolut necesar ob inerea unei rela ii pasive ntre suprastructur i infrastructur , ceea ce va permite distribu ia adecvat i uniform a for elor ocluzale spre interfa a os-implant. b. l imea suprafe ei ocluzale n sens vestibulo-oral. S-a demonstrat c l imea mai mic a suprafe ei ocluzale a pun ilor pe
139
implant determin creterea eficien ei masticatorii la aceti pacien i. c. limita cervical . n majoritatea cazurilor se prefer o topografie supragingival a marginilor suprastructurii. Designul suprastructurii trebuie s faciliteze, prin prezen a ambrazurilor, posibilitatea unei igieniz ri perfecte i a unei bune stimul ri gingivale. Pacien ii trebuie instrui i asupra necesit ii imperioase de men inere n perfect stare a igienei regiunii de jonc iune implant- esuturi moi. Unele dintre sistemele noi de implante lansate n vederea satisfacerii exigen elor estetice, permit plasarea juxtagingival sau chiar intratisular a marginilor gingivale ale protezei. d. m rimea coroanelor Aa cum s-a ar tat la nceput, elementele de agregare i componentele corpului de punte vor ap rea de dimensiuni mai mari dect din ii naturali preexisten i, datorit fenomenului de resorb ie osoas , adeseori cu implica ii nefaste asupra fizionomiei. Acest dezavantaj poate fi remediat printr-o serie de artificii. Puntea propriu-zis format din elemente de agregare i corp de punte, alc tuiete suprastructura care se agreg la infrastructur (implante dentare, sau implante i din i naturali). Ea restabilete parametrii optimi ai morfologiei i func ionalit ii unui segment de arcad , sau a unei arcade dentare ntregi, integrndu-se perfect n cadrul unui aparat dento-maxilar. Puntea mobilizabil i supraprotezele sunt alte alternative utilizate frecvent n protezarea pe implante. 10.8.2. Punte total mobilizabil sau supraprotezare ? Pun ile pe implante pot fi att construcii protetice fixe ct i mobilizabile. n reconstituirile protetice pe implante a pacien ilor edenta i total sau subtotal, practicianul este pus adeseori n situa ia de a opta pentru o suprastructur gen punte total mobilizabil sau pentru o supraprotezare care transmite presiuni att prin intermediul implantelor ct i muco-periostal. n alegerea uneia dintre solu ii trebuie s inem cont mai ales de doi factori: A. Op iunile pacientului Majoritatea bolnavilor solicit de obicei o suprastructur conjunct . De multe ori, n practic , suprastructurile nu pot exclude o agregarea mixt , pe pilieri naturali i artificiali (slpii implantelor). Problemele pe care le ridic agregarea mixt fac obiectul unor dezbateri largi n literatura de specialitate. Dac n protetica tradi ional ntre inerea unei igiene buco-dentare este important , n protetica implantologic respectarea acesteia este decisiv n longevitatea func ionalit ii restaur rii. Fiind cunoscute n general problemele de igienizare ale unei pun i, n protetica implantologic i fac loc tot mai frecvent alte solu ii cum ar fi: pun ile demontabile, pun ile mobilizabile i supraprotezele. n cele ce urmeaz vom dezvolta att ct ne permite spa iul, op iunea medic/pacient asupra deciziei de punte mobilizabil sau supraprotezare, cu toate c aceasta din urm nu face obiectul prezentei lucr ri. Numeroase studii clinice au relevat preferin a pacien ilor pentru protezele
140
conjuncte. Planul terapeutic al medicului nu trebuie ns s fie influen at total de op iunile pacientului. Fiecare pacient va beneficia de un plan individual de tratament adaptat condi iilor clinice, psihologice i nu n ultimul rnd de condi iile financiare (tabelul 10.2).
Tabelul 10.2. Compara ii ntre puntea total mobilizabil pe implante i supraprotezare.
SUPRAPROTEZARE a doua op iune mai simplu mai pu in implicat facil Nu mai sc zut
FACTORI preferin a pacientului planul de tratament tehnica chirurgical igienizarea pacien i cu psihic debilita i pre ul de cost
labil sau
PUNTE TOTAL MOBILIZABIL PE IMPLANTE prima opiune mai dificil implicat mai mult mai dificil Da ridicat
Restaur rile protetice conjuncte pe implante necesit o orientare precis i paralel a stlpilor artificiali; n cazul unei infrastructuri mixte se impune paralelizarea stlpilor ntre ei i a acestora cu bonturile din ilor naturali. Un avantaj major al oric rei supraprotezri este reprezentat de posibilitatea unei igieniz ri mult mai uoare i mai eficiente (fig.10.11) comparativ cu o protez fix . Pun ile totale pe implante necesit adeseori mijloace sofisticate de igienizare n vederea cur rii adecvate a tuturor suprafe elor mai ales interproximale i a celor n relaie direct cu creasta edentat . Igienizarea pun ilor implic adeseori, pe lng existen a unor truse speciale, i o dexteritate deosebit a pacientului. O igienizare inadecvat sau deficitar poate determina inflamaia esuturilor moi gingivale adiacente implantelor care se manifest fie prin hiperplazie tisular fie prin apari ia pungilor gingivale i gingivo-osoase.
Fig.10.11. ndep rtarea supraprotezei permite un acces bun al mijloacelor de igienizare de tip periu e (a) i al firului de m tase (b).
n cazul pacienilor b trni i debilita i sau cu anumite afec iuni generale se recomand supraprotezarea. Aceasta deoarece intervenia chirurgical de inserare a
141
unui num r redus de implante sub anestezie loco-regional reduce riscurile unei anestezii generale i timpul operator ndelungat impus de inserarea infrastructurii unei pun i totale mobilizabile pe implante. Aspectul financiar influen eaz adeseori planul de tratament, oblignd (din nefericire) medicul la unele compromisuri. Din acest punct de vedere supraprotezarea are ctig de cauz n foarte multe situa ii. B. Particularit ile topografice de restaurare ale cmpului protetic la maxilar i mandibul De multe ori, n cazul unui cmp protetic cu rate de atrofie i resorb ie accentuate suntem obliga i s recurgem la gref osoas pentru ob inerea unei oferte osoase adecvate inser rii implantelor. n cazul cnd interven iile chirurgicale de durat sunt contraindicate, practicianul mai are la ndemn doar o sigur solu ie: SUPRAPROTEZAREA PE IMPLANTE. Aceast alternativ de tratament are avantajul c necesit un numr mai redus de implante comparativ cu o restaurare conjunct pe implante, este mai ieftin i se realizeaz mai uor (tabelul 11.3). n cazul restaur rii unei arcade cu o pies protetic de tip punte total mobilizabil pe implante la un caz clinic cu rela ii intermaxilare defavorabile, este de dorit restaurarea arcadei antagoniste cu acelai tip de restaurare pentru a nu accentua aceste rela ii care augmenteaz distribu ia inadecvat a stressului func ional spre maxilarul mai atrofiat. O problem aparte apare atunci cnd se pune problema unei extensii n cadrul pun ilor totale mobilizabile pe implante.
Tabelul 11.3. Paralel ntre puntea total mobilizabil i supraprotezarea pe implante.
SUPRAPROTEZARE mai redus datorit num rului mai redus de implante bine reprezentat bun --------da
FACTORI oferta osoas necesar infrastructurii spa iul interarcadic necesar restaur rilor fona ia introducerea extensiilor indica ii n cazul unor malforma ii congenitale sau defecte cu lips de substan
PUNTE TOTAL MOBILIZABIL PE IMPLANTE mai crescut , datorit num rului ridicat de implante mai redus satisf c toare limitat nu
Teoretic i practic Rangert au stabilit c lungimea extensiei nu trebuie s dep easc dublul distan ei ntre implantele situate anterior acesteia (fig.10.12).
142
Fig.10.12. Lungimea extensiei nu trebuie s dep easc dublul distan ei dintre implantele situate anterior de aceasta.
Rangert a propus realizarea unor extensii cu o lungime egal cu cea a diametrului unui implant n regiunea molar , i cu o dimensiune corespunztoare dublului diametrului unui implant n regiunea frontal cu excep ia caninului, indiferent de ghidajul existent (fig.10.13).
Fig.10.13. Devia ia spre vestibular sau spre oral a suprafe ei ocluzale se poate extinde pe o distan egal cu diametrul n regiunea molar i cu dublul diametrului stlpului n regiunea incisiv .
Pozi ia implantelor trebuie s asigure o recepionare i o amortizare optim a for elor laterale la interfa a corp/stlp implant. O punte total mobilizabil pe implante chiar dac este prev zut cu extensii excesive pentru completarea i stabilizarea contactelor ocluzale va avea un design mai bun, ceea ce-i favorizeaz i stabilitatea, comparativ cu o supraprotezare care prezint un sprijin adi ional mucoosos. Restaur rile mobilizabile necesit un spa iu interarcadic mai redus comparativ cu cel necesar n cazul unor restaur ri de tip supraprotezare (fig.10.14).
143
Fig.10.14. a) for ele laterale ocluzale vor concentra stressul la interfa a corp implant-stlp implant; b) restaur rile conjuncte (aria haurat ) se indic n situa iile cu spa iu limitat att interocluzal ct i vestibulo-oral.
Fona ia este bun n cazul supraprotezrii dar destul de deficitar n cazul pun ii totale mobilizabile din cauza spa iilor existente ntre piesa protetic i creasta edentat care favorizeaz refluarea aerului i modificarea sunetelor, n special a siflantelor. Este exact invers ca n protetica tradi ional . Defectele tisulare congenitale sau dobndite impun de obicei restaur ri de tip supraprotezare, deoarece aceste defecte necesit restaur ri protetice uor de ndep rtat n vederea igieniz rii i/sau examin rii unor eventuale inadverten e ap rute. Particularit i ale restaur rilor protetice pe implante la maxilar: Densitatea sc zut a osului maxilar impune inserarea unui numr mai crescut de implante care s asigure un sprijin al suprastructurii echivalent cu cel ob inut prin plasarea unui num r mai redus de implante n osul mandibular (a c rui densitate este n general mai crescut ). n principiu, restaur rile de tip supraprotezare la maxilar ofer numeroase avantaje, deloc de neglijat fiind fizionomia, fona ia i igienizarea mai facil (fig.10.15).
144
Fig.10.15. Supraprotezarea la maxilar confer avantaje majore n fona ie, estetic , igienizare.
n cazul pacien ilor cu reflex de vom exagerat se vor prefera pun ile totale mobilizabile, evitndu-se pe ct posibil restaur rile de tip supraprotezare datorit volumului crescut al acestora. Designul acestor pun i totale mobilizabile pe implante prevede adeseori confec ionare unor proteze gingivale detaabile care mbun t esc fona ia i estetica, conferind un suport labial adecvat. Confec ionarea acestora necesit ns un personal calificat de laborator. Particularit i ale restaur rilor protetice pe implante la mandibul : Eckert i Laney, n 1989, au emis ipoteza c restaur rile protetice de tip supraprotezare pot cauza resorb ie osoas accentuat n aria distal a ultimului stlp, unde for ele compresive sunt transmise osului. Supraprotezarea mandibular necesit un suport tisular ferm pentru a contracara par ial for ele de dizlocare generate de muchii masticatori. n cazul n care situa ia clinic nu permite plasarea unui numr suficient de implante care s ofere un sprijin adecvat unei pun i totale mobilizabile, supraprotezarea constituie alternativa protetic potrivit . Supraprotezarea necesit ns dispensarizarea pacien ilor n general i n special atunci cnd se face pe implante. Cu timpul, datorit atrofiei crestelor alveolare, acest gen de protez se va sprijini aproape exclusiv pe implante. Neconcordan a dintre cele dou modalit i de sprijin duce la bascul ri i suprasolicit ri la interfa a implant/os cu consecin e nefaste n timp. Reoptimizarea continu i dirijat a acestor proteze este o solu ie demn de re inut. n cazul unor creste mandibulare foarte nguste "n muchie de cu it" se recomand fie o punte total mobilizabil pe implante fie o gref osoas de adi ie realizndu-se astfel un cmp protetic favorabil supraprotez rii. O alt op iune n cazul crestelor mandibulare foarte nguste, const ntr-o supraprotez c ptuit la anumite intervale cu materiale reziliente. Estetica este favorabil att n cazul unei supraprotez ri pe implante ct i n cazul unor pun i totale mobilizabile.
145
Fig.10.16. a) supraprotezare n repaus func ional; b) supraprotezare mobilizat ca urmare a dinamicii muchilor masticatori; c) punte total mobilizabil pe implante care nu se opune mic rilor esuturilor moi, ncadrndu-se perfect n culoarul dentar (zona neutral ).
n cele expuse anterior am c utat s aducem argumente pro i contra pun ii totale mobilizabile pe implante. n alegerea alternativei protetice, medicul trebuie s in ns cont de o serie de factori individuali a cror influen poate contribui hot rtor la succesul sau eecul restaur rii. n cazul unui plan de tratament adecvat att puntea total mobilizabil pe implante ct i supraprotezarea confer rezultate func ionale deosebite cnd sunt utilizate la momentul oportun i la o situa ie clinic potrivit . Exist ns situa ii cnd soluiile compozite nu pot fi omise. Adeseori doar spa iul interforaminal permite inserarea a 4-6 implante pe care se poate construi o suprastructur fix sau demontabil . Aceasta la rndul ei este completat cu o protez scheletizat , care rezolv edenta iile termino-terminale i care se articuleaz cu precedenta prin diferite sisteme.
146
11. Reconstituiri protetice pe implante n diferite situa ii clinice
Pacien ii care solicit refaceri protetice pe implante (agregare exclusiv pe implante) sau pe din i naturali i implante (agregare mixt ) se prezint cu cele mai diferite situa ii clinice. n cele ce urmeaz vom c uta s sistemetiz m aceste situa ii.
11.1. Edenta ia par ial

Edenta ia par ial mbrac o mare diversitate de forme clinice. Exist peste 60000 de posibilit i de edenta ie doar pe o singur arcad . Lipsa unui singur dinte poate crea 32 de posibilit i topografice. n refacerile protetice pe implante, n cursul elabor rii diagnosticului i al bilan ului preprotetic trebuie luat n considerare i rezerva osoas cu cele dou aspecte ale sale: cantitativ i calitativ . 11.1.1. Edenta ia redus (bre unidentar ) Edenta ia unidentar este destul de frecvent . La ora actual ea poate fi rezolvat printr-o punte clasic , printr-o punte adeziv , o rezolvare mobilizabil sau prin inserarea unui implant e care s se fac o protez unidentar . n cadrul acestei ultime posibilit i intr n discu ie inserarea unui implant imediat sau a unuia tardiv. Se pot folosi cele mai diferite sisteme de implante endoosoase: uruburi, cilindri, combinate lam . Rezerva osoas trebuie calculat att n sens vertical ct i n sens orizontal. Implantul selecionat pentru rezolvarea unei bree unidentare trebuie neap at s posede o structur antirota ional care poate fi intern (Core-Vent, T.B.R., B.I.S.) sau extern (Nobelpharma, Implant Innovation, Sten-Oss, HexLook). Un implant care nu posed o astfel de structur nu poate fi utilizat pentru aceasta indica ie. Proteza unidentar poate s se agrege la un astfel de implant prin cimentare sau nurubare.
147
Fig.11.1. Particularit i clinico - tehnice n cursul refacerilor ptrotetice prin implant a breelor unidentare. a) pentru prevenirea rota iei protezelor unidentare implantul trebuie s posede un sistem antirota ional hexagonal sau octogonal, intern sau extern; b) proteza unidentar poate fi nurubat direct pe implant cu dezavantajul p str rii unui tunel de pasaj ocluzal pentru urubul de fixare: c) exist multe sisteme la care stlpii prezint sisteme antirota ionale; stlpii pot avea diferite angula ii ntre 0,15-25o fa de axul mare al implantului.
n indica ia de terapie a edenta iilor reduse cu implante trebuie s in cont pe lng rezerva osoas i de direc ia i gradul de atrofie a crestei, de rapoartele ocluzale i mai ales de ghidaje. n figura 11.2. sunt ilustrate cteva posibilit i de agregare a suprastructurilor unidentare.
Fig.11.2. a) suprastructur cimentat ; b) suprastructur condi ionat mobilizabil cu protec ie antirota ional ; c) suprastructur condi ionat mobilizabil cu protec ie antirota ional i nurubare secundar .
11.1.2. Edenta ia intercalat Refacerile protetice a acestor forme de edenta ii pot sau nu include i din ii limitrofi breei (fig.11.3.)
148
Fig.11.3. Edenta ia intercalat : a) sprijin mixt pe din ii limitrofi breei (culis extracoronar blocat cu urub) i agregare prin nurubare pe implant; b) sprijin exclusiv pe implante cu agregare prin nurubare.
Primele agreg ri au fost preferen ial mixte. Un implant cu o lungime de 8 mm poate schimba hot rtor condi iile biomecanice ale unei pun i pe o bre ntins . Ulterior evoluia ia concep iilor a dus doar la utilizarea din ilor limitrofi breei care au fost n prealabil acoperi i cu coroane de nveli. La ora actual nu se recomand utilizarea din ilor intac i care delimiteaz brea. Suprastructurile pentru aceasta situa ie clinic se pot agrega fie prin cimentare fie prin nurubare. Cimentarea se prefer n agregarile mixte. Stlpii recomandai pentru cimentare prezint diferite angula ii (0,15-25o). nurubarea ca procedeu de fixare se recomand n agreg rile exclusiv pe implante. Dup ndep rtarea urubului de cicatrizare se monteaz stlpul protetic prev zut cu canal interior pentru nfiletarea urubului de fixare. Exist situa ii cnd pe lng stlp se mai folosete o pies intermediar (Nobelpharma, Implant Innovation). 11.1.3. Edenta ia terminal n terapia edenta iei terminale din clasa I i II Kennedy au fost utilizate multiple solu ii terapeutice (proteze mobilizabile, distalizarea premolarilor, pun i pe implante). Inserarea unui implant transform edenta ia terminal n edenta ie intercalat . Exist mai multe solu ii terapeutice: - ancorarea suprastructurii exclusiv pe implant (fig.11.4 a) - ancorarea mixt pe din i naturali i pe implant (suprastructuri agregate mixt prin nurubare, suprastructuri demontabile etc. - fig.11.4 b)
149
Fig.11.4. Posibilit i de reabilitare protetic a edenta iei terminale prin implante: a) dac implantele au o lungime suficient sprijinul poate fi exclusuv pe implante; b) dac dintele mezial breei a avut o coroan de nveli sau dac implantele sunt scurte se apeleaz la sprijin mixt pe unul sau doi din i meziali, cu sau f r disjuncie ntre elementele ce compun puntea.
Brgger a prezentat n 1990 o schem topografic valoroas , de mare utilitate n practic (fig.11.5).
Fig.11.5. Edenta ie terminal . Topografia implantelor. Distan a ntre faa distal a ultimului dinte prezent oe arcad i locul de inserare al implantelor (schem dup Brgger). a),a') punte ancorat exclusiv pe implante; primul implant se inser la 5 mm, iar al doilea la 19 mm de fa a distal a ultimului dinte. b), b') agregare mixt (mezial dinte natural- distal implant); locul de inser ie al implantului se afl la 11 mm de faa distal a stlpului mezial natural; c) punte ancorat pe dou implante i cu extensie mezial ; primul implant se inser la 11 mm i al doilea la 19 mm de fa a distal a ultimului dinte natural, prezent pe arcad .
150
Ea indic cu mare precizie locul de inserare al implantelor n edenta ia terminal mandibular i preconizeaz n milimetri distan a dintre implant i dinte natural mezial ca i distan a dintre implante n cele dou variante de agregare: exclusiv pe implante i mixt . Pun ile pot fi de gen monobloc sau pot include sisteme de disjunc ie (obligatorii n situa ie de din i scur i). Fixarea acestor pun i se poate face prin cimentare, nurubare sau prin cimentare pe din i naturali i nurubare pe implante. Agreg rile prin nurubare trebuiesc controlate la 15 zile dup inserare. Exist posibilitatea deurub rii par iale n acest interval. Ulterior controalele se desf oar din 6 n 6 luni, n primii doi ani, apoi anual. De fiecare dat cnd se deurubeaz o protez agregat prin nurubare se efectueaz un control obligatoriu la 15 zile.
11.2. Edenta ia total

Terapia edenta iei totale a fost influen at puternic de implantologia oral . Foarte multe proteze sunt instabile i au o reten ie slab . Inserarea a dou implante la mandibul i a patru implante la maxilar sunt soluii viabile care contribuie la stabilizarea protezelor totale. Mijloacele de retenie utilizate sunt: barele de conjuncie, butonii de presiune, magne ii i sisteme conice i/sau telescopice (fig.11.6.).
Fig.11.6. Posibibilit i de reten ie a protezelor totale oferite de implante: a) bar de conjunc ie; b) buton de presiune cu inele n form de O; c) sisteme telescopice sau conice.
Aceste mijloace trebuie alese i n func ie de rezilien a mucoasei i calitatea cmpului. Un mijloc de men inere i stabilizare cu o "rezilien " insuficient poate sta la originea bascul rii protezei cu riscuri consecutive de a compromite implantul. Dup punerea n func ie a implantelor (cam la 10 zile de la aceasta) se poate lua amprenta. n amprent se pun stlpii analogi i se confec ioneaz modelul dintr-un gips extradur. Se monteaz bara de conjunc ie (fig.11.7.a).
151
Fig.11.7. Optimizare a stabilit ii protezelor totale prin inserarea de implante pe care se monteaz diferite mijloace de men inere sprijin i stabilizare: a) bare de conjuncie fixat cu uruburi la implante (infra-, mezo- i suprastructura); b) buton de presiune care se nurubeaz n elementul transmucozal, iar capsele n protez .
C l re ii se pot fixa prin dou procedee: unul n cavitatea bucal - prin metoda direct , cel lalt n laborator prin metoda indirect . n ambele situa ii intradosul protezei se degajeaz larg astfel nct proteza s se sprijine doar pe partea de mucoas a cmpului protetic. n metoda direct c l re ii se pozi ioneaz pe bara vaselinat aplicat pe implante, dar nefixate prin nurubare. R ina roz autopolimerizabil se introduce n l caul degajat din intradosul protezei i se aplic pe cmpul protetic sub presiune ocluzal . Dup polimerizare proteza se scoate de pe cmp i bara se degajeaz din r in . n metoda indirect , mai simpl pentru medic, att c l re ii ct i bara sunt muta i n laborator prin intermediul unei amprente (deobicei cu siliconi), timpii urm tori efectundu-se exclusiv n laboratorul de tehnic dentar . Barele i c l re ii pot fi prefabrica i sau se pot confec iona n laborator. Exist i posibilitatea de a suda bara de piesele intermediare n cavitatea bucal . Exist situa ii clinice cnd se prefer ca implantele s func oneze independent (mai ales la mandibul ) i cnd, n acest scop se utilizeaz butonii de presiune. O parte a acestora se fixeaz n implante care sunt prev zute cu filet interior, iar cealalt parte se fixeaz n intradosul protezei. Partea care se fixeaz n implant const dintr-un ansamblu alc tuit din trei elemente: elementul filetat, un platou portant i o sfer . Platoul se fixeaz deobicei la 1 mm deasupra gingiei pentru a permite o bun igienizare a ansamblului. Componenta care se fixeaz n protez const dintr-un inel de cauciuc inclus ntr-un mic cilindru metalic. Ansamblarea acestei componente se face fie direct prin rebazarea protezei preexistente fie prin tehnici indirecte n laborator. Desigur exist i situa ii unde cele dou componente au o situa ie topografic invers , aa cum este la sistemele de implante Core-Vent sau IMZ cnd elementul elastic se situeaz n implant (n infrastructur ). Adeseori n practic se utilizeaz sisteme magnetice. Tehnicile de montare a acestora seam n mult cu cele ale butonilor de presiune. Dup cicatrizarea corect a pl gilor ce rezult dup punerea n func iune a implantului de stadiul II, sistemele n discu ie din aliaje feromagnetice se nurubeaz n interiorul implantelor. Magnetul se pozi ioneaz pe implant fixndu152
se ntr-un l ca din intradosul protezei. Tehnicile care beneficiaz de sisteme magnetice se utilizeaz mai pu in deoarece nu permit realizarea unei rezilien e eficace precum i datorit faptului c aliajele feromagnetice nu prezint o rezisten optim la coroziune n contact cu alte aliaje n condi iile mediului bucal.
11.3. Proteze fixe implanto-purt toare

Osteointegrarea implantelor preconizat i demonstrat de Pasqualini i Brnemark a permis modificarea total a concepiilor de punte total agregat exclusiv pe implante. Posibilitatea realiz rii de sectoare cu extensii distale (dou la mandibul i una la maxilar superior) a r sturnat principii i concep ii n protetica dentar . Protezele implanto-purtate sunt fie de tip tradi ional (nurubate sau lipite pe stlpi) fie de tip supragingival (sur pilotis) concepute i dezvoltate de Brnemark. La mandibul pe 5-6 implante inserate interforaminal se poate face o punte total cu cte dou extensii de o parte i de alta (n total 10-12 din i). Absen a vizibilit ii emergen ei implantelor n aceast zon permite ca proteza s lase descoperite o parte din implante, ceea ce faciliteaz efectuarea igienei bucale f r perturbarea fizionomiei. n caz de atrofie mare se prefer protezele supragingivale preconizate de Brnemark, iar n cazuri de atrofii moderate sau minime se poate apela la pun i tradi ionale. La maxilarul superior protezele agregate prin nurubare nu se pot executa pe scar larg deoarece axul general al implantelor n zona frontal determin adeseori ca uruburile s transpar pe fa a vestibular a incisivilor. Protezele supragingivale preconizate de Brnemark determin tulbur ri fonetice importante. n aceast zon se utilizeaz stlpi speciali angula i i piese intermediare confec ionate adeseori manual n laboratorul de tehnic dentar . - Proteze fixe implanto-purtate de tip tradi ional Cnd resorb iile i atrofiile osoase sunt moderate se poate confec iona o protez fix de tip tradi ional care se agreg prin nurubare sau cimentare la stlpii implantelor. De obicei elementele de agregare al acestor proteze fixe au termina ia cervical aproape de an urile gingivale noi ale stlpilor protetici. La protezele care se agreg prin cimentare stlpii sunt de obicei angula i (00, 150 i 250) n raport cu implantele. Ele se cimenteaz fie n ziua punerii n func ie a implantelor (opera iune dificil datorit snger rilor ce pot apare) sau dup perioada de cicatrizare.
11.4. Proteze fixe cu agregare mixt (conexiuni dento-implantare)

Problema conexiunilor dento implantare a suscitat numeroase discu ii n literatura de specialitate datorit diferen elor de mobilitate ntre din ii naturali i implantele osteointegrate. Un dinte natural revine progresiv n pozi ia lui ini ial dup ncetarea ac iunii for elor ocluzale care au determinat intrudarea fiziologic a acestuia. n cazul unui IMPLANT aflat n acelea i condi ii de stress ocluzal, lipsa periodon iului (mai ales a ligamentelor periodontale) reduce mobilitatea fiziologic
153
axial cu aproximativ 5m, iar pe cea lateral la 10m - 50m (fig.11.8).
Fig.11.8. Absen a ligamentelor periodontale n cazul implantelor diminu fenomenul de amortizare a stressului ocluzal, acesta concentrndu-se la interfa a dinte-implant.
Datorit acestei situa ii, centrul de rota ie al implantului (HIPOMOCHLIONUL PROTETIC) se deplaseaz nspre creasta osoas concentrnd stressul la acest nivel. Spre deosebire de intruzia fiziologic a dintelui natural (secundar unor for e ocluzale supraliminare i/sau prelungite), intruzia implantului este rareori reversibil . Pe de alt parte, absena receptorilor periodontali diminu capacitatea de percepie i discriminare a for elor ocluzale supraliminare care se exercit asupra implantului. Determinri biomecanice au relevat c un dinte natural cu un parodoniu normal prezint o mobilitate fiziologic cifrat la aproximativ 40m. Dimpotriv , un implant osteointegrat "anchilozat" n grosimea oaselor maxilare, virtual nu prezint nici un fel de mobilitate, datorit lipsei ligamentelor periodontale. Caracteristicile vsco-elastice ale ligamentelor periodontale favorizeaz: a. absorbia stressurilor ocluzale func ionale i parafunc ionale; b. revenirea progresiv a dintelui n pozi ia lui iniial , dup ncetarea aciunii unor for e ocluzale excesive, care au determinat intrudarea fiziologic a acestuia. Diferena de mobilitate ntre cele dou tipuri de stlpi este susceptibil la apariia unor inadvertene biomecanice, cu posibile complicaii ulterioare (fig.12.9). Acestea sunt faptele privite din punct de vedere teoretic. Practic, lucrurile stau ns altfel.
154
Fig.11.9. Reprezentarea schematic a bra ului momentului for ei (s geata curb ) n cazul unei restaur ri protetice conjuncte pe infrastructur mixt ; orientarea lui este determinat de diferen a de mobilitate dintre dintele natural i implant; n timp, pot apare complica ii de tipul resorb iei osoase.
- Un implant "osteointegrat" este considerat ntotdeauna imobil, dar nu trebuie s uitm c el este inserat n grosimea oaselor maxilare, oase care pot fi asemnate ca i compozi ie cu materialele compozite (fiind alctuite din substane organice i anorganice). esutul osos are un oarecare grad de elasticitate. n cazul pun ilor cu agregare mixt rata mobilitii dentare n sens axial variaz ntre 3-5 m, i depinde de diametrul, numrul i geometria poriunii intraosoase a implantelor, precum i de timpul scurs de la ultima aplicare a for ei func ionale. Odat ce are loc mobilizarea primar a dintelui, mobilizarea secundar coincide cu micarea ansamblului os-implant. - O observa ie personal dup 20 ani de ancorare mixt a suprastructurilor protetice n terapia edenta iei terminale mandibulare (mezial pe din ii naturali i distal pe implante), relev c longevitatea pun ilor a fost mai mare la suprastructurile sprijinite mezial pe doi stlpi, mai ales dac acetia au fost devitalizai in prealabil. Dac implantul se va fixa rigid de dintele natural, lungimea i n l imea suprastructurii trebuie reduse la minimum pentru a scdea astfel braul prghiei i prin acesta for ele care se exercit pe implant. Aceasta nu se va face niciodat n detrimentul realizrii sau pstrrii stopurilor ocluzale. - Datorit micilor discrepane n ceea ce privete mobilitatea vertical a ansamblului dinte-implant, n cazul infrastructurilor mixte se recomand utilizarea unor mijloace suplimentare de meninere, stabilizare i sprijin de tipul ruptorilor de for e (matrice-patrice) (fig.11.10).
155
Fig.11.10. a) reprezentarea schematic a transmiterii stressului la percu ia (P) ntr-un punct al suprastructurii protetice conjuncte tradi ionale pe trei din i naturali; stressul se amortizeaz la nivelul complexului dinte-ligament periodontal; b) transmiterea undelor de stress la nivelul unei piese protetice cu infrastructur mixt (alc tuit din dou implante i un dinte natural); dintele natural recep ioneaz primul stressul, ceea ce va determina intrudarea lui; c) noul echilibru stabilit n urma intruziei dintelui (cu posibil descimentare a pun ii).
Matricea se monteaz la nivelul dintelui distal iar patricea la nivelul corpului de punte. n acest mod aciunea de fulcrum a implantului diminu i dintele se poate intruza f r s afecteze implantul osteointegrat. Cercet rile pe termen lung au demonstrat c dintele natural se va intruda cu timpul i va determina apariia unui "hiatus" ntre matrice i patrice (n cazul inexistenei ruptorilor de for e, hiatusul se va crea ntre dintele natural component al infrastructurii mixte i suprastructura protetic ) (fig.11.11). - Un implant stlp, intermediar ntre doi din i naturali poate determina descimentarea (datorit posibilelor inadvertene mecanice) n special dac unul din din ii naturali prezint mobilitate decelabil clinic. Din exemplul ilustrat n figura 11.11 reiese c dintele posterior este mobil (+) iar extensia plasat distal de implant nu transmite mic rile molarului c tre acesta.
156
Fig.11.11. Ilustrarea ac iunii de fulcrum a implantelor n cazul unei infrastructuri mixte (din i naturali i implante).
- Pe baza unor studii aprofundate, Van Steenberghe afirm c "cel pu in pe termen scurt, conexiunile ntre implante i din ii naturali nu pun nici o problem de ordin parodontal sau mecanic". - strand i colab. (1991) au rezolvat diferen ial un grup de bolnavi edenta i termino-terminal (69 implante i 46 proteze). Pe o hemiarcad au efectuat pun i implanto-purtate, iar pe cealalt pun i cu agregare mixt (conexiuni dentoimplantare). Dup doi ani autorii nu au observat nici o diferen ntre cele dou tipuri de restaur ri. - Teerlinck (1991) utiliznd un periotest Siemens a demonstrat c implantele care prezint un status clinic corect prezint o oarecare rezilien (de la -8 la +50). - Determin ri efectuate pe 240 implante au relevat c acestea prezint o mobilitate ntre -4 i +2 iar din ii clinic s n toi la mandibul prezint urm toarele mobilit i: - premolarul prim -2 ~ +5 - caninul inferior -1 ~ +3 Aadar conexiunile dento-implantare trebuiesc privite cu mai mult optimism dect n urm cu 10 ani. Conteaz foarte mult i design-ul suprastructurii care se confec ioneaz ca i echilibrarea gnatologic a acesteia.
157
12. Principii gnatologice n restaur rile protetice pe implante
Succesul unei restaur ri protetice pe implante nu depinde doar de reuita interven iei chirurgicale i de confec ionarea unei suprastructuri cu un design corespunz tor ci i de integrarea gnatologic a restaur rii protetice n contextul func ionalit ii ADM. Condi iile ocluzale dup care se fac restaur rile protetice pe implante osteointegrate difer de cele dup care se execut restaur rile protetice pe din ii naturali. Implantele nu posed structuri proprioceptive parodontale, aadar este foarte important cum i n ce moment se poate anun a i percepe o dezorganizare a schemei ocluzale stabilite, punnd astfel n pericol reabilitarea protetic pe implante. Aadar care sunt structurile ADM care pot nlocui func iile baroreceptorilor periodontali ? Majoritatea autorilor sus in c n lipsa proprioceptorilor parodontali determinantul muscular preia rolul acestora. Mahns (1989) a ar tat c r spunsul muscular cel mai favorabil unei DVO corecte va fi generat de o reparti ie omogen a nc rc rii arcadelor, prevalent pe cele dou sectoare de sprijin, de la primul premolar la molarul doi permanent. Dac mandibula a r mas mult timp edentat n sectoarele distale, masele musculare au pierdut din for i volum. Refacerea poten ialului muchilor masticatori se face n trei etape: pe perioada osteointegr rii implantelor, zonele de sprijin se refac morfofunc ional cu gutiere sau aparate protetice mobile; protezare provizorie fix pe implante efectuat pe articulator; ncrcarea progresiv a implantelor cu verificarea ghidajelor. Dup consumarea acestor trei etape se reevalueaz for a (puterea) muscular pe care pacientul o va descrie ca "din ce n ce mai eficace". De-a lungul anilor, mul i autori au ncercat s -i impun punctul de vedere, implementnd reguli i principii gnatologice n protetica implantologic (Zarb, Chapman, Koeck, Slavicek, Sandhaus, Geering, Hobo etc.). n 1985, Zarb, i patru ani mai trziu Chapman, au emis principalele reguli ale conceptului ocluzal n implantologia oral . Acestea sunt urm toarele: PRIMA REGUL const n stabilirea unei rela ii intermaxilare cu contacte bilaterale multiple, stabile i uniforme n PIM. A DOUA REGUL const n realizarea unui relief ocluzal cu contacte de tip cuspid-fos conform principiului "freedom in centric". A TREIA REGUL atest inexisten a contactelor premature n PIM i n
158
ORC, i lipsa interferen elor n cursul mic rilor mandibulare. A PATRA REGUL sus ine c nu trebuie s existe contacte ocluzale pe p r ile nelucr toare n mic rile de lateropulsie. Zarb i Chapman accept n cadrul restaur rilor protetice pe implante posibilitatea existen ei att a ghidajului canin ct i a ghidajului de grup. Conceptul de "freedom n centric" este acceptat de majoritatea implantologilor drept cea mai bun variant pentru refacerile protetice pe implante. Importana cunoaterii principiilor gnatologice n restaur rile protetice pe implante rezid i din exemplele pe care le inser m mai jos. Se tie c un dinte natural supus solicit rilor func ionale sufer o intruzie n alveola sa cu aproximativ 30 m. O punte construit exclusiv pe implante osteointegrate, teoretic, nu se intruzeaz n patul osos. Din acest considerent rezult c , contactele n ORC ale unei pun i care se sprijin exclusiv pe implante trebuie s fie mai slabe dect pe din ii naturali. Aadar ntr-un prim moment puntea pe implante osteointegrate nu trebuie s fac contacte cu antagonitii. Contactele vor apare doar n PIM cnd din ii naturali s-au intrudat cu aproximativ 30 m. Dac acest deziderat nu se respect suprastructura protetic va suprasolicita implantele aprnd eecuri consecutive. n protezarea edenta iilor de clasa I Kennedy, dac ambele hemiarcade ale unui maxilar sunt restaurate prin pun i sprijinite exclusiv pe implante sau cu sprijin mixt (implant distal-din i naturali mezial), aceste pun i vor menine dimensiunea vertical a bolnavului. n timp ce ntr-o ocluzie ideal msurtorile efectuate pe loturi de bolnavi au demonstrat c valoarea medie a dezocluziei n micarea de propulsie este de 1,10,6 mm, la restaur rile protetice pe implante n clasa I Kennedy aceste date se schimb dup cum urmeaz: n micarea de propulsie dezocluzia trebuie s aib loc la 1,1 mm, iar n micarea de lateropulsie pe partea lucrtoare la 0,5 mm iar pe partea nelucr toare la 1 mm. n protezarea edenta iilor de clasa II Kennedy datele problemei se schimb . Aceast edenta ie se preteaz cel mai bine la aplicarea unei pun i pe implante deoarece dimensiunea vertical este meninut de din ii de pe hemiarcadele opuse, implantele fiind mai puin solicitate. n RC, puntea care protezeaz o edenta ie de clasa II Kennedy trebuie s prezinte un spa iu de inocluzie de aproximativ 30 m. Stopurile apar doar n PIM, dezocluziile fiind identice cu cele din clasa I Kennedy. O situa ie aparte apare la pun ile cu sprijin mixt n care implantul va suporta un stress important. De aceea n literatura de specialitate se recomand aplicarea n aceste situaii a unor sisteme speciale de culise pe din ii naturali sau sisteme de implante speciale. De obicei culisele sunt extracoronare i se monteaz pe ultimul dinte natural, iar patricea pe extremitatea mezial a pun ii. Astfel, stlpul mezial natural se poate nfunda f r s afecteze implantul. Devitalizarea stlpilor naturali reduce par ial posibilitatea de nfundare a acestora menajnd astfel implantul. Este ceea ce am f cut i noi cu rezultate bune de-a lungul a dou decenii. Pn la ora actual nu exist un concept ocluzal unanim acceptat, clar, specific i complet n protetica implantologic . Dei s-au descris o serie de aspecte ocluzale de care practicianul este obligat s in seama i care depind de for ele
159
transosoase, biomecanica osului, diferen ele de mobilitate existente ntre din ii naturali i implante, aciunea muchilor masticatori, designul protetic i nu n ultimul rnd cantitatea i calitatea ofertei osoase, aproape toate conceptele existente pn n prezent se bazeaz pe corelaia strict ntre topografia implantelor i cea a din ilor naturali preexisten i sau existen i la data examin rii pacientului. Faptul c implantele sunt lipsite de un sistem proprioceptiv (propriu doar din ilor naturali) ca i de mecanismele specifice de aprare fa de aciunea unor for e ocluzale intempestive, oblig medicul s gseasc soluii adecvate pentru ajustarea particular a contactelor ocluzale, soluii care reclam o cunoatere i nelegere temeinic a staticii i cinematicii mandibulare precum i o concordan cu particularitile sistemului stomatognat. Vom cuta, n cele ce urmeaz s punctm, n paralel, cteva aspecte gnatologice ale ocluziei func ionale din protetica tradi ional , vis--vis de cteva consideraii ocluzale din protetica implantologic .
12.1. Conceptele ocluziei func ionale n protetica tradi ional

Acest principiu (enunat de Pankey, Mann i Schuyler) reclam ndeplinirea urmtoarelor condi ii: stopuri ocluzale stabile multiple i simultane pe ct mai muli din i, condilii fiind n pozi ia de relaie centric (PRC); ghidaj anterior n acord cu mic rile func ionale i posibilitile articulaiei temporo-mandibulare; dezocluzia total i imediat a tuturor din ilor cuspidai n micarea de propulsie; dezocluzia tuturor din ilor cuspidai de partea nelucrtoare n micarea de lateropulsie; absena interferenelor la nivelul din ilor cuspidai pe partea lucrtoare n micarea de lateropulsie; Dup Pankey, Mann i Schuyler, pozi ia de relaie centric nu corespunde cu pozi ia de intercuspidare maxim ; ei admind existena unui "freedom in centric" (long centric + wide centric) cnd exist contacte uniforme pe ntreaga arcad att n PIM ct i n RC.
12.2. Conceptele ocluziei func ionale n protetica pe implante

Acest principiu respect doar parial principiile fundamentale ale gnatologiei. Zarb i Chapmann au fost printre primii care au pus principial bazele conceptului ocluzal n protetica pe implante. Un rol major n completerea i dezvoltarea acestora l-a avut ns i japonezul Sumiya Hobo. n afara principiilor majore, exist i o serie de aspecte secundare de respectarea crora ns depinde n
160
mare m sur succesul realizrii unei ocluzii func ionale. Conceptul ocluzal n protetica implantologic are dou obiective majore: asigurarea integrrii restaur rii protetice n func ionalitatea ADM-ului. controlul for elor generate la interfa a os-implant. Pentru ndeplinirea acestor obiective, se impune realizarea corect a: A. Designului protetic i a schemei ocluzale; Designul protetic al suprastructurii trebuie s fie foarte apropiat de cel al din ilor naturali, ceea ce impune realizarea unei anatomii func ionale n concordan cu ghidajul cuspidian al din ilor naturali i cu structurile articulare. Astfel se asigur o masticaie i deglutiie optime n concordan cu sistemul neuromuscular i se evit apariia disfunc iilor temporo-mandibulare. n ceea ce privete schema ocluzal , se recomand verificarea atent a distribuiei for elor ocluzale func ionale i a intensit ii contactelor dento-dentare n PIM. Aceasta se realizeaz n dou etape: etapa I - presupune echilibrarea ocluzal a protezelor pe implante cu ajutorul hrtiei de articula ie foarte fine sub presiune ocluzal minim . Contactele ocluzale trebuie s existe, ns ele trebuie s fie mai pu in accentuate comparativ cu cele de la nivelul din ilor naturali, asigurndu-se astfel o echilibrare a distribu iei for elor ocluzale ntre din ii naturali i implante. etapa II - presupune verificarea ghidajelor existente tot cu ajutorul unei hrtii de articula ie i ajustarea lor n vederea asigur rii unei rela ii de echilibru ntre restaurarea protetic pe implante i restul din ilor naturali. Este bine s se verifice n prealabil eventualitatea existen ei contactelor premature cu hrtie albastr i doar ulterior a interferen elor cu hrtie roie. B. Realizarea suprastructurii n laboratorul de tehnic dentar presupune: - utilizarea obligatorie a articulatorului, dispozitiv care permite evaluarea corect i complet a tuturor mic rilor func ionale mandibulare; - ob inerea unor rela ii pasive ntre suprastructur i infrastructur ; - dac din ii naturali prezint un grad semnificativ de mobilitate clinic , se impune solidarizarea lor de restaurarea protetic pe implante prin intermediul unor atele care realizeaz conten ia, scade mobilitatea i evit suprasolicitarea implantelor. Uneori este necesar devitalizarea stlpilor naturali, n vederea diminu rii gradului de mobilitate. n continuare, vom enun a cele patru principii f r de care protetica implantologic nu se poate practica. - Primul principiu se refer la necesitatea unor rela ii intermaxilare cu contacte ocluzale bilaterale, multiple, stabile uniforme i simultane i a unei inocluzii frontale de aproximativ 30m, n PIM. Deoarece se consider c o punte pe implante (osteointegrate) are un grad de mobilitate vertical mult mai redus comparativ cu din ii naturali, este obligatoriu ca la nivelul contactelor ocluzale din ORC s se dezvolte for e ocluzale statice mult mai reduse la nivelul implantelor comparativ cu cele existente n cazul din ilor naturali. - Principiul al doilea vizeaz realizarea unui relief ocluzal care s permit
161
ob inerea unui num r maxim de contacte punctiforme, tripodale (de tip cuspid-fos ). n cadrul acestui principiu, diferi i autori au subliniat necesitatea realiz rii unui "freedom in centric". Conceptul de "freedom in centric", lansat de Beyron n 1969 se definete ca "o rela ie intermaxilar n care cuspizii alunec f r interferen e din PRC n PIM". Scopul final al acestui principiu const n: a. ob inerea libert ii de micare a mandibulei n propulsie i lateropulsie; b. reducerea la minimum a for elor orizontale i laterale exercitate asupra implantelor; De aceea, se recomand , ca ori de cte ori este posibil, implantele s se pozi ioneze n direc ia de aciune a componentelor verticale ale for elor ocluzale, deoarece intensitatea crescut a for elor orizontale sau laterale crete stressul compresiv i tensional la interfa a os-implant, cu efecte secundare nefavorabile n ceea ce privete prognosticul acestor tipuri de restaur ri protetice (fig.12.1).
Fig.12.1. Stressul compresiv i tensional la interfa a implant-os: a) for axial care genereaz stress compresiv i tensional moderat, transmis transosos i amortizat dup un traiect de 5 mm n interiorul osului; b) for aplicat sub un unghi de 45 care genereaz stress compresiv mult mai mare de partea opus i un stress tensional semnificativ de aceeai parte cu for a.
Principiul al treilea se refer la obligativitatea nl tur rii contactelor premature ocluzale att n PIM, ct i n ORC. Deoarece stressul se definete prin raportul dintre for i suprafa (F/S), intensitatea lui este crescut la nivelul unor arii minime cum sunt cele reprezentate de contactele premature ocluzale. Principiul patru, sus ine necesitatea unei dezocluzii la nivelul p r ii inactive n micarea de lateropulsie pentru a minimaliza astfel intensitatea for elor orizontale asupra infrastructurii (fig.12.2.).
162
Fig.12.2. Dezangrenare cuspidian n mic rile de propulsie mandibular .
Nu s-a ajuns nc la un consens general n ceea ce privete n l imea acestui spa iu de dezocluzie. S-au f cut ns studii care analizeaz dezocluzia la nivelul unei articula ii ideale la o micare condilian de 3 mm din PRC i s-au eviden iat urm toarele valori: a. valoarea medie a dezocluziei n zona molar n micarea de propulsie este de 1,10,6mm; b. valoarea dezocluziei n micarea de lateropulsie pe partea nelucr toare este de aproximativ 1 0,6 mm; c. valoarea dezocluziei n micarea de lateropulsie pe partea lucr toare este de aproximativ 0,5 0,3 mm; Astfel func ioneaz i n acest domeniu conceptul de "ocluzie cu protec ie mutual ", considerat de mul i autori conceptul cel mai compatibil la ora actual cu o restaurare protetic numai pe implante i care poate fi redat sub form concentrat astfel: necesitatea existen ei contactelor ocluzale tripodale (de tip cuspid-fos ) multiple, simultane, uniforme i stabile n zonele laterale n PIM; este bine s existe o inocluzie frontal de 30 m (n cazul unei restaur ri protetice n zona anterioar sau a unei pun i totale pe implante). existen a dezocluziei la nivel posterior n mic rile de propulsie i la nivelul p r ii nelucr toare n mic rile de lateropulsie mandibular ; este de dorit ghidajul de grup n mic rile de propulsie i lateropulsie ale mandibulei;
12.3. Avantajele i dezavantajele respect rii principilor ocluziei cu protec ie mutual n protetica implantologic
Avantajele respect rii principiilor ocluziei cu protec ie mutual n protetica implantologic sunt: a. creterea eficien ei masticatorii; b. asigurarea unei stabilit i n sens vestibulo-oral; c. realizarea unei fizionomii corespunz toare; Dezavantajele ocluziei cu protec ie mutual n protetica implantologic pot
163
fi rezumate astfel: a. exist posibilitatea apari iei unor for e nocive la interfa a implant-os prin neanularea contactelor ocluzale la nivelul pantelor cuspidiene; b. apare o dificultate n evaluarea exact a contactelor ocluzale bilaterale simultane; c. necesit utilizarea obligatorie a simulatoarelor ADM, ceea ce nu reprezint propriu-zis un dezavantaj; Prin urmare, putem conchide c o schem ocluzal 1 care ntrunete toate avantajele unei ocluzii cu protec ie mutual , implic : - recep ionarea for elor exercitate vertical n ocluzia centric ; - ghidajul anterior s fie suportat de un num r ct mai mare de din i; - absen a contactelor posterioare n timpul mic rilor de propulsie i lateropulsie mandibular ; - sisteme accesibile de verificare a distribu iei for elor; - DVO s fie n armonie cu echilibrul muscular i spa iul minim de vorbire; - realizarea unor efecte estetice satisf c toare pentru pacient; n cazul unei restaur ri protetice conjuncte tradi ionale, se pot ob ine rela ii ocluzale corespunz toare att n situa ia existen ei ghidajului canin (cuspid protected occlusion) ct i n aceea a ghidajului de grup. La o restaurare protetic exclusiv pe implante nu se recomand realizarea ghidajului canin datorit for elor ocluzale excesive care se dezvolt la nivelul unui singur implant (efectul acestor for e ocluzale materializndu-se n timp prin compromiterea implantului i prin aceasta a ntregii restaur ri protetice). Este demn de semnalat c nici un implant nu poate reproduce stabilitatea i valoarea indicelui de implantare parodontal a unei r d cini de canin superior.
12.4. Particularit i ocluzale ale pun ilor pe implante

Edenta ia total reclam ca mijloc de tratament protetic tradi ional, protezele totale, mobile. Conceptul ocluzal aplicabil n aceast situa ie este cel al "ocluziei cu balans generalizat" enun at nc de c tre Alfred Gysi, n care apar obligatorii att contactele dento-dentare posterioare n micarea de propulsie mandibular , ct i contactele dento-dentare laterale la nivelul hemiarcadei nelucr toare n timpul mic rilor de lateropulsie mandibular , toate acestea contribuind n final la stabilizarea protezei totale. n cazul unei pun i totale pe implante la maxilar, se recomand "ocluzia cu protec ie mutual ", cu obligativitatea realiz rii unei traiectorii de ghidaj anterior mai aplatizat dect aceea existent la din ii naturali, asigurndu-se astfel o protec ie a infrastructurii. n cazul efectu rii unor pun i totale pe implante la ambele maxilare, se
1
Schem ocluzal - designul unei restaur ri protetice care ine seama de toi factorii care contribuie la realizarea unei ocluzii func ionale; schema este aleas n final pe baza cunotiin elor teoretice i clinice ale stomatologului i tehnicianului dentar.
164
recomand realizarea unei ocluzii cu protec ie mutual , ajust rile ocluzale ulterioare fiind destul de delicate avnd in vedere c nici una dintre restaur ri nu poate suporta for e ocluzale excesive. n cazul unor edenta ii totale maxilare sau mandibulare care nu se preteaz la rezolvri prin pun i pe implante, se indic inserarea a cte dou - patru implante pe fiecare maxilar (la mandinul dou , la maxilar patru), peste care se confec ioneaz o supraprotez (overdenture, overlay). Ocluzia care se recomand n acest caz este "ocluzia lingualizat ". Ocluzia lingualizat a fost descris ini ial de Gysi n 1927 la protezele totale iar mai recent este sus inut de Pound la pun ile pe implante, datorit avantajului direc ion rii precise a for elor masticatorii perpendicular pe creasta alveolar . n cadrul acestei ocluzii, un cuspid palatinal ascu it oclude la nivelul unei fose mandibulare aplatizate, neexistnd contacte la nivelul pantelor cuspidiene ocluzale a cuspizilor vestibulari (fig.12.3).
Fig.12.3. Ocluzie lingualizat n care cuspidul palatinal oclude cu fosa mandibular antagonist aplatizat ; se remarc absen a contactelor ocluzale la nivelul versantelor ocluzale ale cuspizilor maxilari vestibulari.
Avantajele ocluziei lingualizate sunt: a. eficien masticatorie crescut ; b. repartizarea judicioas a for elor masticatorii; c. reproducere facil n simulatoarele ADM. Dezavantajele ocluziei lingualizate sunt: a. acest tip de ocluzie comport modific ri morfologice fa de ocluzia caracteristic denta iei naturale; b. exist posibilitatea diminu rii n timp a eficien ei masticatorii; n cele ce urmeaz enumerm cteva particulariti gnatologice legate de anumite situa ii clinice. - n cazul unei edenta ii de clasa I Kennedy, ambele zone laterale ale maxilarului se restaureaz cu ajutorul unor pun i pe implante care men in dimensiunea vertical de ocluzie (DVO), i este obligatoriu s inem seama de absen a mobilit ii verticale a implantelor i s asigur m un spa iu de inocluzie frontal mai redus comparativ cu cel existent n cazul unor arcade dentate. Dezocluzia n zona frontal este identic cu cea existent n cazul unor arcade naturale deoarece ghidajul anterior este realizat de din ii naturali.
165
- Edenta iile de clasa a-II-a Kennedy reprezint situa ia ideal pentru realizarea unei pun i pe implante, deoarece DVO este men inut de din ii hemiarcadei antagoniste, astfel implantele fiind mai pu in solicitate. n pozi ia de rela ie centric (PRC), puntea pe implante trebuie s asigure un spa iu de inocluzie de aproximativ 30 m. Contactele ocluzale apar numai n pozi ia de (PIM), dezocluzia fiind identic clasei I Kennedy. - n cazul restaur rilor protetice conjuncte pe implante la edenta iile de clasa III-a Kennedy implantele sunt de asemenea mai pu in solicitate, deoarece DVO este meninut de c tre din ii hemiarcadei antagoniste. Contactul ocluzal apare numai n pozi ia de intercuspidare maxim iar dezocluzia este similar claselor I i II Kennedy. - Edenta iile din clasa IV-a Kennedy se restaureaz de obicei prin patru implante n zona frontal , care suport opt unit i masticatorii. Ocluzia respect n general conceptul "ocluziei cu protec ie mutual ", cu men iunea c aceast situa ie reclam un spa iu de inocluzie frontal mai mare de 30 m, n vederea asigur rii unei protec ii adecvate a infrastructurii. Deoarece dezocluzia va fi suportat n acest caz numai de c tre implante, se impune o traiectorie mai pu in nclinat care s conduc mai lin propulsia mandibulei (ghidajul anterior). - n ultimii ani au fost lansate ipoteze controversate privind longevitatea restaur rilor protetice conjuncte cu infrastructur mixt (din i naturali i implante) la ora actual neexistnd nc o concep ie unic n acest sens. A devenit o certitudine faptul c la utilizarea unor pun i cu infrastructur mixt n regiunea frontal maxilar sau mandibular , for ele ocluzale dezvoltate n timpul excursiilor mandibulare se distribuie preferen ial pe din ii naturali, ducnd la intrudarea acestora. Datorit diferen ei existente ntre gradul de mobilitate vertical al unui implant i cel al unui dinte natural, n cazul infrastructurilor mixte uneori se recomand utilizarea ruptorilor de for e gen culise. Prin acest procedeu nu se oprete definitiv ac iunea de fulcrum a implantului dar se reduc for ele exercitate pe acesta. O alt complica ie care survine relativ frecvent n cazul unor restaur ri conjuncte cu infrastructur mixt este caria dentar , secundar desciment rilor induse de ac iunea de fulcrum a implantelor. O situa ie special o reprezint restaur rile protetice conjuncte pe implante n zona lateral maxilar i mandibular cnd pe arcada maxilar coexist caninul natural. n acest caz, dac pacientul a prezentat anterior restaur rii ghidaj canin, se recomand p strarea lui, protejndu-se astfel restaurarea pe implante.
166
13. Aspecte parodontale n implantologia oral

Una din ntreb rile care nu i-au g sit nc r spunsul complet, nici pn azi, este aceea care vizeaz comportamentul esuturilor de sus inere i acoperire ale unui dinte natural fa de cele ale unui implant n cursul agresiunii acelorai factori patogeni din mediul bucal. Desigur problema este mult mai complex deoarece pe lng factorii cu poten ial agresiv din mediul bucal trebuiesc luate n considerare i for ele la care sunt supuse cele dou categorii de stlpi: cei naturali - din ii fa de cei artificiali - implantele. n timp ce din ii, de-a lungul filogenezei i-au adaptat un anumit aparat de sus inere i un sistem imunitar cu componente generale i locale bine delimitate i cunoscute aproape integral, implantele, corpuri str ine confec ionate din materiale din afara organismului i creeaz ,n timp, att un sistem propriu de sus inere ct i unul imunitar care mprumut anumite elemente de la din i, dar se pare c apar i elemente supraad ugate. Din punct de vedere morfo-clinic studiile de pn acum eviden iaz o anumit asem nare ntre manifest rile clinice ale parodontitelor i periimplantitelor. Exist asem n ri multiple chiar din punct de vedere histologic i bacteriologic ntre esuturile peridentare i periimplantare afectate. Extinderea f r precedent a restaur rilor protetice implanto-purtate, pe de o parte, ca i longevitatea existen ei lor (se cunosc cazuri ce dep esc 15-20 ani) au dus la apari ia inevitabil a unei patologii a esuturilor periimplantare, cunoscut sub numele de afec iuni periimplantare. Aa dup cum n paralel cu no iunea de odonton, ne-am obinuit cu cea de implanton, tot aa exist o similitudine ntre periodontite (afec iuni proprii din ilor naturali) i periimplantite (afec iuni ce caracterizeaz r d cinile artificiale adic implantele). elul final a terapiei parodontale, ca de altfel i a celei implantare este men inerea st rii de s n tate a esuturilor de nveli i sus inere n situa ia afect rii lor, n ambele ipostaze (din i naturali i restaur ri protetice agregate pe stlpi naturali ct i restaur ri protetice implanto-purtate). Astfel a ap rut simbioza ntre parodontologie i implantologie, mai mult dup finalizarea terapiei implantare, parodontologia asimilnd implantologia, cel pu in din punct de vedere al terapiei de ntre inere i men inere a s n t ii esuturilor periimplantare.
167
n cele ce urmeaz vom aborda unele aspecte pe care parodontologii, i nu numai ei, trebuie s le cunoasc cu privire la complica iile periimplantare, n vederea prelu rii i rezolv rii unor cazuri, care de altfel le apar in de la un anumit moment dat. De la nceput trebuie s preciz m doi termeni: a) mucozita periimplantar (inflama ia, care se datoreaz de cele mai multe ori infec iei esuturilor moi din jurul implantului, asem n toare gingivitei) b) periimplantita - care se caracterizeaz printr-o pierdere progresiv de substan osoas asociat cu modificarea patologic a esuturilor moi supradiacente (Termenul de periimplantit a fost acceptat de European Federation of Periodontology). Cauzele afec iunilor periimplantare pot fi: tehnici chirurgicale incorecte, suprasolicit ri func ionale, infec ii microbiene, tulbur ri ale sistemelor imunitare. Este foarte dificil de a incrimina un singur factor cauzal n majoritatea leziunilor periimplantare,deoarece frecvent acetia se intercondi ioneaz reciproc, provocnd distruc ii n esuturile periimplantare. De obicei, n aceste cazuri i semnele clinice se asociaz . Criteriile clinice i radiologice propuse de Albrektsson n 1986 i ulterior de c tre al i autori pentru evaluarea succesului inser rii de implante osteointegrate sunt: - absen a mobilit ii implantului (testat individual); - absen a radiotransparen ei periimplantare; - pierdere de os alveolar periimplantar sub 0,2 mm pe an (dup primul an de la implantare); - absen a durerilor persistente, a infec iilor, neuropatiilor, paresteziilor sau lez rii canalului mandibular. Meffert R.M. n 1992 descrie trei feluri de complica ii periimplantare ap rute datorit solicit rilor func ionale: - implant cu succes condi ionat - prezint o uoar pierdere osoas aso-ciat cu o inflama ie par ial a mucoasei. Controalele radiologice con-firm o pierdere osoas nu progresiv ; - implantul cu tendin de eec - prezint la controlul periodic ,pe lng o pierdere progresiv de substan osoas i o inflama ie periimplantar persistent ; - implantul euat prezint o pierdere a osteointegr rii, este mobil i nefunc ional. Un implant mobil trebuie ndep rtat, pe cnd un implant cu succes condi ionat sau cu tendin de eec poate fi tratat i men inut. Periimplantita este precedat de obicei de mucozita periimplantar . Tabloul clinic i radiologic n periimplantite const din : - pierdere osoas periimplantar ; - creterea accentuat a adncimii pungilor n raport cu evalu rile clinice precedente;
168
- sngerare gingival la sondare; - prezen a unui exudat inflamator; - prezen a edemului i eritemului; - prezen a durerii; - mobilitatea implantului (n unele cazuri). Datorit analogiei dintre structura i reactivitatea esuturilor gingivale ale dintelui natural i respectiv ale unui implant, riscul apari iei fenomenelor patologice este similar. Apari ia i evolu ia infec iilor periimplantare pare a fi asem n toare cu cea a parodontitelor marginale, acestea fiind induse ndeosebi de placa bacterian . Colonizarea suprafe elor din titan de c tre bacteriile orale necesit mai mult timp dect n cazul suprafe elor din ilor naturali. Odat colonizarea produs , evolu ia pl cii bacteriene este identic la implantele din titan ct i la din ii naturali. (5,6,8,10,12,15,16,20)
13.1. Etiopatogenia afec iunilor periimplantare

n general se admite c agresiunea pl cii bacteriene pe suprafa a unui implant este de aproximativ 25-40 m. Depozitele de plac de pe implantele ceramice se pare c se ndep rteaz mai uor dect cele de pe implantele din titan. Mobelli i colaboratorii au analizat flora bacterian pe implantele cu tendin de eec i pe cele asimptomatice sau f r aspecte patologice clinice. La cele cu tendin spre eec au constatat existen a unei flore predominant gramnegative, cu prezen a spirochetelor, asem n toare cu flora din leziunile parodontale. Comparnd microflora pacien ilor edenta i par ial cu cei care au implante i microflora pacien ilor edenta i total cu purt torii de implante, s-a demonstrat c la cei din urm , flora bacterian are o compozi ie asem n toare cu cea a pacien ilor cu parodon iul s n tos (19). Placa bacterian care colonizeaz regiunea supragingival a implantelor este constituit ini ial din microorganisme aerobe sau facultativ anaerobe ca i n cazul din ilor naturali. Pe m sura form rii pungilor , flora microbian se modific . ncepnd cu o adncime a pungilor de 3-4 mm, flora microbian este dominat de bacterii gram negative. Se eviden iaz prezen a speciilor de Bacteroides , Fusobacterii i Selenomonas. Prezen a acestora chiar i la nivelul pungilor de mic adncime provoac rapid osteoliz . Cauza acestei coloniz ri att de rapide cu anaerobi, n cazul implantelor, nu este nc pe deplin elucidat . Se presupune c ar putea fi incriminate anumite influen e electrochimice. Modific ri ale pH-ului la nivelul an ului gingival periimplantar cum au fost constatate in vitro de c tre Zitter i Plenk (1987) i in vivo de c tre Hild (1985) favorizeaz probabil colonizarea cu anaerobi. Comparativ cu un pH de 6,4 ( n medie ) la nivelul fluidului sulcular la din ii naturali, s-au constatat valori
169
ale pH-ului de pn la 8,0 ale acestui fluid la implante cu suprastructuri necimentate. Lindhe i colab. (13) compar inflama ia periimplantar ,din punct de vedere al poten ialului distructiv i al evolu iei, cu osteomielita osului maxilar. Se presupune c prin solicit rile biomecanice se produc microfacturi la interfa a implant - os. Prin pierderea osteointegr rii, la acest nivel are loc o p trundere de esut epitelio-conjunctiv n spa iul oferit astfel. M rimea i evolu ia progresiv a defectului osos depind de frecven a i m rimea suprasolicit rilor ocluzale asociate de multe ori cu o suprainfec ie bacterian . (5,12,13) Prin supranc lzirea osului alveolar pe parcursul efectu rii manoperelor chirurgicale n vederea inser rii implantului se pot produce necroze osoase cu osteoliz consecutiv i n final mobilizarea implantului. De obicei aceasta are loc cnd sistemul de r cire din cursul forajului este insuficient sau lipsete. Fenomene inflamatorii cronice la nivelul gingiei marginale periimplantare sunt urmate, ca de altfel i n parodontitele cronice de formarea pungilor, liza osului alveolar urmate de mobilizarea implantului. Exist o corela ie evident ntre o igien bucal deficitar i apari ia inflama iilor cronice periimplantare ntocmai ca i n parodontite. Cercet rile asupra implantelor dentare osteointegrate au avut un efect major asupra educa iei sanitare parodontale i a practicii parodontale n general. Din momentul integr rii tisulare a implantelor dentare este necesar o evaluare clinic continu a st rii de s n tate a acestora , ceea ce presupune numeroase consulta ii n cadrul unei dispensariz ri obligatorii, pe care o face parodontologul ce verific clinic esuturile moi periimplantare i radiologic interfa a implant/ esut osos. Urm toarele semne caracterizeaz o stare de s n tate a esuturilor periimplantare: - un parodon iu de acoperire neinflamat; - adncime de sondare periimplantar minim sau nul ; - absen a snger rii spontane; - men inerea unui nivel constant al n l imii osului alveolar periimplantar. Determinarea st rii esuturilor moi periimplantare presupune evaluarea prezen ei i severit ii inflama iei la nivelul suprafe ei tisulare. Colora ia,conturul i consisten a esutului gingival periimplantar poate fi apreciat att n termeni descriptivi ct i obiectiv prin determinarea unor indici gingivali. Persisten a inflama iei sugereaz o irita ie continu a esuturilor periimplantare datorat acumul rii de plac . Determinarea adncimii de sondare este o alt posibilitate de evaluare a st rii esuturilor periimplantare i respectiv a implantului. Similar cu determin rile n cazul din ilor naturali, o adncime de sondare minim , sub 4 mm, este acceptabil . Este recomandat ca m sur torile n vederea determin rii adncimii de sondare a esuturilor periimplantare s se efectueze cu ajutorul unor
170
sonde parodontale speciale, cu componenta activ din material plastic, pentru a nu deteriora suprafa a din titan a implantului. O cretere a adncimii de sondare, constatat pe parcursul perioadei de control postimplantare, este ngrijor toare i sugereaz progresia unei afec iuni periimplantare ce poate duce la pierderea implantului. Prezen a sau absen a snger rii la sondarea pungii periimplantare repre-zint un indicator important al st rii esuturilor periimplantare. O sngerare la sondaj blnd sugereaz irita ie i prezen a de ulcera ii la nivelul esuturilor moi periimplantare. Sngerarea izolat , instantanee la sondare poate fi f r consecin e, n schimb o sngerarea puternic , continu la sondare, n timpul unor examin ri periodice, sugereaz un risc crescut de a se pierde ataamentul periimplantar i de pierdere de os alveolar periimplantar. Pierderea de os alveolar periimplantar poate fi cauzat de o multitudine de factori. Cercet ri recente sugereaz c acumularea de plac bacterian i for ele ocluzale excesive reprezint principalele cauze ale eecului implant rii, chiar dac integrarea implantului a avut loc iar suprastructura a fost func ional . Exist ns i al i factori ce pot duce la pierderea suportului osos al implantelor dentare (ex.: supranc lzirea osului n timpul chirurgical, supra-structuri realizate de amatori etc). Cea mai bun evaluare a nivelului osului crestal i a osului periimplantar se realizeaz cu ajutorul radiografiilor. Pierderea continu a suportului osos sugereaz un eec al implantului respectiv. Respectarea regulilor fundamentale de inserare a oric rui tip de implant a devenit foarte important ,att n medicin n general ct i n stomatologie. n practica chirurgical general aceste reguli fundamentale se refer n special la sterilitate, astfel nct implante sterile sunt introduse n segmente ale organismului de asemenea sterile, folosind tehnici chirurgicale aseptice. Cu toate acestea ocazional, diseminarea bacterian pe cale hematogen sau prin contaminare formeaz un biofilm pe suprafa a implantului, ducnd la respingerea lui sau chiar la instalarea unei boli generale. Bacteriile din aceast pelicul sunt de obicei rezistente la antibiotice fiind necesar o nou interven ie chirurgical cu ndep rtarea implantului respectiv (de aceea este obligatorie antibioterapia de protec ie pre i postinterven ie). n cazul implantelor dentare situa ia se prezint diferit fa de din ii naturali. Astfel implantele osteointegrate, fixate par ial ntr-un pat osos steril (prin intermediul corpului implantului), str pung mucoasa bucal ,avnd o por iune ce proemin n cavitatea bucal (stlpul implantului). Implantele dentare sunt astfel expuse la agresiunea unei microflore bogate n microorganisme din mediul bucal. Att implantul dentar ct i dintele natural trebuie s aib un mecanism mucozal care s protejeze aria radicular de bacterii orale, men innd sterilitatea regiunii radiculare.Dac acest mecanism de ap rare nu exist sau este defectuos, atunci apare o invazie microbian cu agen i parodontopatogeni i drept urmare,
171
att un dinte natural ct i un implant dentar pot fi pierdu i. Numeroase studii asupra microflorei orale la pacien i cu implante au condus la patru concluzii majore, i anume: 1. Flora microbian g sit n jurul implantelor dentare s n toase a fost similar aceleia g sit n sulcusul din ilor naturali s n toi. 2. Flora microbian depistat n jurul implantelor dentare supuse eecului este similar cu cea g sit la nivelul parodon iului marginal a din ilor naturali cu afec iuni ale parodon iului marginal. 3. La pacien ii edenta i par ial unde exist i implante dentare, microflora g sit n jurul implantelor dentare este similar cu cea din jurul din ilor naturali. 4. La pacien ii edenta i total trata i cu ajutorul implantelor dentare, microflora din jurul implantelor dentare difer fa de cea din jurul implantelor dentare de la pacien ii edenta i par ial cu implante dentare. (5,13) Dup vindecare i osteointegrare implantele endoosoase sunt expuse i proemin n cavitatea bucal prin stlpul implantului. La acest nivel poate avea loc o colonizare de c tre flora oral normal ct i de c tre flora patogen specific implantelor (ex: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa). Diverse studii arat c din ii naturali i implantele dentare sunt colonizate de grupe similare de bacterii orale, c principiile i mecanismele de colonizare sunt aceleai i c grupe (specii) similare de bacterii parodontal - patogene sunt implicate att n parodontopatiile marginale ct i n periimplantite. Adeziunea bacterian la suprafe e se datoreaz ini ial unei interac iuni hidrofobe. La nivelul cavit ii bucale umane, adeziunea bacterian este ns influen at i de al i factori. Astfel toate suprafe ele orale sunt sc ldate de saliv iar din ii naturali, implantele dentare i restaur rile protetice sunt acoperite de o pelicul salivar . Receptorii din acest pelicul (derivat din saliv ), pot servi ca loc de leg tur specific pentru adezin . Adezina este o protein bacterian mediatoare a adeziunii bacteriene. Acest tip de interac iune a fost considerat ca fiind un mecanism prin care se poate explica distribu ia specific a unor grupe de bacterii la nivelul diferitelor tipuri de esuturi orale (streptococul sanguis reprezint prima specie microbian ce colonizeaz suprafe ele dentare, sus in o serie de autori). Colonizarea este mediat de adezin i poate fi blocat sau inhibat prin tratarea suprafe ei celulare bacteriene cu proteaze sau prin incubarea celulelor bacteriene cu anticorpi mpotriva adezinei. Factorii nespecifici care influen eaz adeziunea bacterian la suprafe ele dure din cavitatea bucal sunt hidrofobicitatea, rugozitatea suprafe ei respective i energia liber de suprafa . Materialele utilizate preferen ial pentru confec ionarea implantelor dentare sunt titanul, titanul tratat (acoperit) cu HA i ceramica.
172
Componentele implantelor dentare expuse mediului bucal se confec ioneaz astfel nct s aib o suprafa de obicei din titan ct mai neted . Pe aceast suprafa se constat o acumulare de plac bacterian cu ceva mai redus dect pe din ii naturali. De asemenea, trebuie evitat, ca prin efectuarea diverselor manopere n vederea ntre inerii implantului, s se produc rugozit i sau zgrieturi ale suprafe ei netede ale acestuia, deoarece efectul ar fi intensificarea acumul rii de plac bacterian i periclitarea existen ei implantului. Diverse studii au analizat interac iunea dintre bacteriile orale i materialele din care sunt confec ionate implantele dentare. Folosind un model de adeziune in vitro s-a constatat c streptococul sanguis ader n cantit i aproape egale la smal ul dentar i titanul acoperit cu saliv . Actinomyces viscosus ader n cantitate semnificativ mai mic la suprafa a de titan dect la smal , ambele acoperite de saliv (Wolinsky, de Carmago, Erard, Newman). Streptococul sanguis ader n cantit i de trei ori mai mari la suprafa ele de titan tratate cu saliv dect Actinomyces Viscosus. La smal ul dentar (tratat cu saliv ) cele dou microorganisme ader n propor ii egale. ntr-un studiu in vivo, formarea pl cii a fost studiat folosind nite discuri din diferite materiale de implant, plasate intraoral ntre 4 pn la 48 de ore cu ajutorul unor supor i speciali (Nakazato ,Tsuchiya, Sato, Yamauchi). Materialele din care au fost confec ionate implantele sunt alumin mono i policristalin , zirconiu policristalin, hidroxilapatit (HA) i titan. Alumina policristalin i hidroxilapatita prezint cea mai mare rugozitate a suprafe ei, cu valori medii de rugozitate de nou respectiv cinci ori mai mari dect rugozitatea smal ului dentar. Dup primele patru ore, pelicula aderent i placa bacterian au fost observate pe toate materialele testate; pe alumina policristalin i hidroxilapatit acumularea a fost de dou ori mai mare dect pe celelalte materiale. Dup 48 de ore cantitatea cea mai mare de bacterii a fost g sit pe alumina policristalin i pe hidroxilapatit , dei diferen a cantitativ fa de celelalte materiale a fost cu ceva mai mic fa de valorile g site dup primele patru ore. Pe suprafe ele tuturor materialelor testate, speciile de streptococ au fost primele care le-au colonizat iar anaerobii au fost prezen i ntr-un num r semnificativ, doar dup 48 de ore. Ca rezultat al acestui studiu se poate concluziona c materialul de implant acoperit de o pelicul salivar va fi colonizat de c tre bacterii, similar din ilor naturali. Ruguoazitatea materialului de implant este o component important n acumularea pl cii bacteriene. Acumularea de plac pe stlpii implantului sau pe elementele de agregare este considerat factor de risc major n cadrul patologiei periimplantare (care poate sfri chiar cu pierderea implantului). Un studiu pe pacien i edenta i dar cu restaur ri pe implante la mandibul a ar tat c absen a unei igiene bucale corespunz toare a fost factorul
173
cel mai semnificativ asociat pierderii de os alveolar periimplantar (16, 19). Unele studii au investigat efectele unui control foarte minu ios al pl cii supragingivale de la nivelul stlpului implantului precum i a compozi iei pl cii bacteriene subgingivale. Rezultatele acestor studii arat c un control minu ios i ndep rtarea frecvent a pl cii supragingivale, duce la o sc dere a num rului microorganismelor viabile din pung i concomitent, la o cretere a num rului de microorganisme Gram - pozitive i la sc derea num rului de microorganisme patogene (spirochete, porphiromonas gingivalis) la nivel subgingival. Saliva i placa supragingival reprezint surs de microorganisme patogene periodontale n mecanismul coloniz rii regiunilor subgingivale.
13.2. Microbiologia subgingival i implantele dentare

Att n n stare de s n tate ct i n stare patologic microflora subgingival (an gingival i pungi) e similar att la din ii naturali ct i la implantele dentare. Numeroi cercet tori au formulat urm toarele concepte majore referitor la microbiologia subgingival la implantele dentare: - n cazul unei st ri bune de s n tate la nivelul cavit ii bucale, din ii naturali i implantele dentare prezint microflor similar (n special streptococi) - Apse i colab. - 1989, Lekholm i colab. 1986, Mombelli i colab.1987,Mombelli i Mericske-Stern-1990,Newman i Fleming-1988, Palmisano i colab.-1991, Quirynen i Listgarten-1990.(5,19,20) - Aceleai grupuri de microorganisme parodontal-patogene sunt implicate n bolile parodontale, periimplantite i eecul terapiei cu implante dentare Apse i colab.- 1989, Beckert i colab. 1990, Mombelli i colab. 1987, 1988, Nakou i colab.-1987, Newman i Fleming-1988, Palmisano i colab.-1991, Rosenberg i colab.-1991 etc. - n edenta ia par ial , an ul gingival la din ii naturali poate servi drept surs de bacterii care apoi vor coloniza an ul periimplantar Apse i colab.1989, Quirynen i Listgarten - 1990 Block 1997 etc. - Suplimentar microorganismelor parodontopatogene consacrate, speciile de stafilococ pot contribui major la eecul implantelor dentare Rams i colab.-1990,1991, Rosenberg i colab.-1991. ntr-o cavitate bucal s n toas , microflora din jurul din ilor este relativ slab reprezentat fiind format din microorganisme Gram-pozitive i facultativ patogene din streptococi i actinomicete. Odat cu apari ia gingivitei , placa bacterian este mai abundent fiind compus n special din microorganisme Gram-negative i anaerobe precum i din microorganisme parodontal-patogene (ex.: Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia i spirochete). Colonizarea bacterian i formarea pl cii bacteriene par s se desf oare similar la din ii naturali i implantele denare.
174
Colonizarea bacterian i formarea pl cii la nivelul implantelor dentare au fost cercetate la pacien i cu implante din titan (transmucozale) sau cu implante acoperite cu HA (permucozale) i la animale de experien cu implante endoosoase din titan. Scopul acestor studii a fost de a ob ine timp de mai multe s pt mni sau luni o microflor subgingival pentru culturi, n vederea realiz rii unor studii microscopice i totodat de a efectua i evalua m sur tori clinice, inclusiv determinarea unor indici gingivali de plac , testarea adncimii de sondaj i efectuarea de radiografii instantanee. Morfotipurile subgingivale predominente au fost cocii. Principalele bacterii subgingivale cultivabile au fost streptococii i actino-micetele, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia i spirochetele fiind absente, sau prezente n cantit i foarte mici n microflora din regiunile s n toase. Cercet rile efectuate sublineaz faptul c placa supragingival de pe din i, poate servi ca surs de microorganisme parodontal - patogene ce vor coloniza regiunea subgingival . Rezultatele sugereaz posibilitatea ca microflora de la nivelul din ilor restan i (la edentatul par ial cu implante dentare) poate servi drept surs de inoculare i colonizare bacterian a esuturilor periimplantare. Noi am observat acest lucru cu prec dere la pacien ii cu edenta ii terminale care au fost proteza i cu restaur ri protetice cu agregare mixt dento-implantar . S-au constatat ns diferen e ntre implantele din edenta ia par ial i cele din edenta iile totale. Anumite studii au eviden iat valori crescute de Bacteroides i specii de Capnocytophaga n jurul implantelor n edenta iile par iale. Quirynen i Listgarten au constatat c pe componentele implantelor n edenta iile par iale se g sesc mai pu ini coci i mai multe spirochete, dect pe implantele din edenta iile totale. (20,23,24,26) Faptul c microflora subgingival a din ilor poate influen a microflora din jurul implantelor dentare (n edenta iile par iale), sublineaz necesitatea men inerii unei igiene bucale foarte bune, n special la pacien ii cu implante i din i naturali. Microflora subgingival predominant la implantele s n toase se prezint astfel: - la examinare microscopic : coci i spirochete; - pe culturi: streptococi i actinomycete. n cazul implantelor cu eec f r component clinic infec ioas predomin cocii (la examinare microscopic ) i streptococii (pe cultur ). La implantele cu eec i cu component infec ioas predomin cocii, spirochetele (ex. microscopic) iar pe cultur se g sesc anaerobi parodontopatogeni Gram - pozitivi i Gram - negativi, stafilococi.
13.3. Periimplantita i eecul de implantare

Datorit categoriei de vrst a majorit ii pacien ilor la care se aplic tratamentul cu implante dentare, cea mai apropiat form de boal
175
parodontal , de periimplantit , este parodontita adultului. Speciile de microorganisme asociate parodontitei adultului sunt Actyno-bacillus actinomycetemcomitans, Bacteroides forsythus, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia i Veilonella recte. Spirochetele orale sunt asociate creterii severit ii bolii parodontale i pot constituii 50% din totalul microbiologic activ n leziunea parodontal . Acestea sunt asociate preponderent progresiei bolii i mai pu in ini ierii acesteia.(4,8,11,21,25) Toate eecurile de implantare sunt caracterizate prin mobilitatea implantului respectiv i radiotransparen periimplantar . Eecurile de implantare datorate infec iei sunt caracterizate n plus prin durere, sngerare la sondare, supura ie, creterea adncimii de sondare, valori crescute ale indicilor de plac i gingivali, pierderea ataamentului epitelial i formarea de esut de granula ie. Eecurile implantelor de cauz traumatic sau datorate unor suprasolicit ri func ionale, pot fi nso ite de durere ,dar sunt caracterizate prin absen a celorlalte simptome ce nso esc eecurile de cauz infec ioas . Implantele care prezint semnele i simptomele unui eec infec ios, f r a fi ns mobile, pot fi considerate recuperabile. Implantele cu eec de cauz traumatic prezint o microflor subgingival asem n toare cu cea a parodon iului s n tos, con innd coci, streptococi i predominant specii de actinomicete. Spre deosebire de eecurile de cauz infec ioas , la analiza microscopic s-a eviden iat un num r egal de coci i spirochete. Flora subgingival predominant n eecurile de cauz infec ioas con ine Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Veilonella recte, Peptostreptococcus micros, specii de Fusobacterium, specii de Candida, Pseudomonas aeruginosa i bacterii Gram - negative enterice. De asemenea s-a eviden iat un num r mai mic de Actynobacillus actinomycetemcomitans, Streptococcus aureus i Streptococcus epidermidis. Un alt studiu comparativ al osteointegr rii bune a implantelor de titan i a eecului osteointegr rii a condus la rezultate similare. La implantele cu succes terapeutic s-a eviden iat o microflor subgingival alc tuit din coci (ca morfotip predominant) ,pu ine bacterii fusiforme i absen a spirochetelor. Implantul euat se caracterizeaz microscopic prin prezen a de numeroase spirochete, bacterii fusiforme precum i bacterii Gram-negative anaerobe inclusiv specii de Fusobacterium i Bacteroides. (5,13,17,18,19,26) n urma acestor studii au rezultat concluzii similare cu cele ale altor cercet tori (Carmichael, Aspe, Zorb, Mc Culloch; Ellen, Aspe; Klinge; Meffert, Langer, Fritz; Newmann, Flemming; Tanner) i anume c bacteriile subgingivale asociate implantului euat infec ios sunt aceleai cu cele g site n parodontita adultului. Caracteristicile principale ale eecului de implantare sunt distruc ia ataamentului perimucozal i pierderea de os periimplantar, similar cu distruc ia esutului moale i a osului ntlnite n parodontit .
176
esutul de granula ie se formeaz , n cazul majorit ii tipurilor de implante dentare, la nivelul stratului de esut conjunctiv vascularizat al epiteliului. Deci, consecutiv contamin rii bacteriene a suprafe ei implantului, apare o inflama ie iritativ a esuturilor periimplantare. Epiteliul prolifereaz c tre apical, acoperind esutul de granula ie. n unele cazuri are loc o proliferare epitelial , spre apical, sub form de esut de granula ie iar n altele apare esut de granula ie f r esut epitelial ,situat spre apical fa de esutul epitelial proliferat. Numai ntr-un num r redus de cazuri apare forma de osteomielit periimplantar , descris de Berglundh i colab. (1991,1992), Ericsson (1992) i Lindhe i colab. (5,12,13) Pierderea unui implant dentar dup o vindecare primar bun se datoreaz de obicei unei inflama ii de cauz bacterian . Pe suprafa a implantelor ndep rtate chirurgical, s-a constatat prezen a bacteriilor i concrementelor, iar pe restul suprafe ei s-a observat prezen a esutului epitelial proliferat, a macrofagelor, granulocitelor, esutului de granula ie i a unor fragmente de os alveolar colonizat de bacterii. n locul osului alveolar rezorbit apare esut de granula ie. Suprafa a acestuia situat spre implant este acoperit de esut epitelial proliferat. esutul de granula ie urmeaz progresia coloniz rii bacteriene n sens gingivo - apical astfel nct pierderea implantului poate ap rea n numai cteva s pt mni. Datorit faptului c microflora subgingival asociat eecului implantar este similar cu cea ntlnit n parodontit , se presupune c mecanismele patogene ar fi i ele similare. Cercet ri recente au demonstrat c distruc ia esutului periodontal este o consecin a interac iunii dintre endotoxine, citokine i celule ale regiunii periodontale. Endotoxina, component a pere ilor celulari a bacteriilor Gram negative, reprezint factorul responsabil principal pentru distruc ia esutului parodontal. La nivelul esuturilor parodontale, prima int a endotoxinelor sunt macrofagele. Macrofagele activate de endotoxine produc proteaze care pot degrada colagenul i proteoglicanii, ducnd n final i la degradarea matricii extracelulare. Macrofagele activate produc interleukina 1 (IL-1) i prostaglandina E2 (PGE2). IL-1 are dou inte: macrofagele i fibroblastul. Printr-un lan de feedback autocatalitic, IL-1 stimuleaz macrofagele n sensul producerii unei cantit i crescute de IL-1. Fibroblastul va fi activat pe dou c i de c tre IL-1. n primul rnd, fibroblastul este activat s produc adi ional proteaz , care degradeaz colagenul i proteoglicanii.n al doilea rnd, fibroblastul este activat pentru a produce PGE2. PGE2 produs de macrofagele activate de c tre endotoxin precum i fibroblatii activa i de c tre IL-2, au drept int osteoclastul. PGE2 activeaz osteoclastul, ducnd la resorb ia osului alveolar i la pierderea suportului osos. Mecanisme similare ac ioneaz i n cazul eecurilor implantelor. Dac implantul n perioada de vindecare este tratat similar din ilor cu
177
afec iuni parodontale marginale, atunci este important ca suprafa a implantului n curs de integrare s fie detoxificat . Materialele din care sunt confec ionate implantele dentare nu sunt inerte din punct de vedere fiziologic, cea ce poate duce la pierderea suportului de os alveolar. Perala, Chapman, Gelfand au studiat activarea sistemului complement dup ce serul uman a fost expus la zece eantioane diferite de sisteme de implant: din titan, titan acoperit cu plasm , titan acoperit cu HA. S-a constatat creterea de ase ori a nivelului de C3a i de dou ori a nivelului de C5a. Ambele sunt peptide inflamatorii, iar stimularea macrofagelor de c tre C5a duce la creterea produc iei de IL-1. ntr-un al doilea studiu, Perala, Chapman, Gelgand, Callahan, Adams i Lie au colectat monocite din sngele periferic uman, de la donatori cu stare de s n tate general i parodontal bun . Aceste celule au fost introduse n medii de cultur i inoculate la cinci loturi de animale cu diverse tipuri de implante de titan i respectiv titan acoperit cu HA. Nivelele de IL-1 i de TNF- (factorul de necroz tumoral , tot o citokin ) au fost m surate , patru din cele cinci eantioane de implante prezentnd titruri crescute ale ambelor citokine. (1,5,9,13,17,22) S-a concluzionat c n anumite circumstan e ,chiar implantul ns i poate provoca un r spuns al citokinelor, ducnd la pierderea osului de sus inere i la pierderea implantului.
13.4. Terapia afec iunilor periimplantare

Terapia afec iunilor periimplantare trebuie cunoscut att de c tre parodontolog ct i de c tre stomatolog, deoarece pacientul poate domicilia ntro localitate f r un specialist n parodontologie. Dou criterii de apreciere trebuie s stea n fa a practicianului care examineaz un pacient cu afec iune periimplantar : a) gradul de afectare al mucoasei periimplantare b) distruc ia osoas existent Clasificarea afec iunilor periimplantare f cut de Rosenberg i colab. ne ajut foarte mult n practic : Clasa I inflama ia esutului moale periimplantar (mucozit periimplantar ). Clasa aII-a mucozit asociat cu o uoar pierdere vertical i orizontal de substan osoas (pn la 1/5 din lungimea p r ii intraosoase a implantului). Clasa aIII-a mucozit asociat cu o pierdere medie (vertical i orizontal ) de substan osoas (pn la 1/3 din lungimea intraosoas a implantului). Clasa aIV-a mucozit cu pierdere masiv (vertical i orizontal ) de substan osoas (peste o treime din lungimea p r ii
178
endoosoase a implantului). Modific rile florei microbiene de la nivelul din ilor naturali respectiv a implantelor, n situa ia inflama iei esuturilor de sus inere ale acestora, sunt asem n toare. (5,6,13,18,23) Etapa ini ial a tratamentului tuturor complica iilor periimplantare const n stabilizarea distruc iei osoase progresive prin controlarea pl cii bacteriene i prin m suri de igien asociate cu: - sondarea pungilor numai cu sonde parodontale din material plastic; - chiuretaje cu scalere din material plastic (Hawe Neos, Hu Friedy); - netezirea cu instrumente rotative speciale (parte activ din gum ) i periu e interdentare n asociere cu paste uor abrazive; - sp larea manetei de mucoas periimplantar cu ap oxigenat i cu solu ie de clorhexidin 0,2%; - cl tirea cavit ii bucale cu solu ie de clorhexidin 0,2% timp de dou s pt mni, cu prec dere seara; - n cazul periimplantitei de clasa II, III, IV (cnd implantul nu se ndep rteaz ) este indicat i administrarea de antibiotice timp de dou s pt mni; - eventual, aplicarea local de antibiotice (fire mbibate n tetraciclin ). Etapa a doua const n tratamentul chirurgical al esuturilor periimplantare afectate (pt. Clasele II i III). M surile chirurgicale ce se practic sunt identice sau uor modificate fa de interven ile de chirurgie parodontal la din ii naturali. n func ie de gravitatea distruc iei esuturilor periimplantare se practic fie interven ii de chirurgie mucogingival (pentru clasele II i III) fie i m suri de regenerare tisular (pentru clasele III i IV). A treia faz const n terapia de men inere i reprezint tratamentul de lung durat , individualizat fiec rui caz n parte, n func ie de necesit i. Scopul acestui tratament este de a preveni recidiva afec iuniilor periimplantare. Acest tratament include controlul clinic, palparea, sondarea, examenul radiologic completat de m suri de igienizare profesional (periaj, detartraj, etc.). Se va insista, de asemenea asupra educ rii pacientului n sensul realiz rii unei igiene bucale eficiente. (6,17,22) M suri de regenerare tisular (pt.clasele III i IV) constau n detoxifierea implantului cu un jet de ap distilat i pulberi, dup care se spal cu ser fiziologic abundent. ntocmai ca de multe ori n parodontologie (vezi gravajul acid al cementului radicular n cursul procedeului Emdogain) i n implantologie detoxifierea se poate face cu acid citric timp de 30-60 secunde, pe suprafe ele implantelor acoperite cu HA. La implantele din titan detoxifierea prin pulverizarea unui jet de ap cu pulberi este mult mai eficient . Defectul osos se completeaz cu materiale de substitu ie (noi utiliz m
179
os de la pacient sau os bovin n amestec cu biovitroceramic ) care se acoper ulterior cu o membran resorbabil sau neresorbabil de la caz la caz. Aceasta se acopera ulterior cu lambourile mucoperiostale.Firele se elimin la ase zile iar membrana (dac este neresorbabil ) dup 6-8 luni.
13.5. Concluzii
1. Cele expuse, credem c pot orienta practicianul s adopte o atitudine terapeutic corect pentru fiecare etap a unei complica ii periimplantare. 2. Medicii stomatologi din ara noastr trebuie s se obinuiasc cu patologia periimplantar , avnd n vedere creterea num rului de restaur ri protetice pe implante i la noi. 3. Pacien ilor cu periimplantite li se pot aplica toate m surile terapeutice din etapa ini ial , de c tre medicul stomatolog, f r ca acetia s fie ndruma i c tre clinicile de specialitate.
180
14. Implantele endoosoase n ortodon ie
Mic rile ortodontice sunt realizate cu participarea din ilor care servesc ca puncte de ancorare. Pierderea din ilor n special n zonele laterale, reprezint un obstacol n tratamentul ortodontic. Mobilitatea dentar ce apare ca o consecin a unor afec iuni parodontale mpiedic ob inerea unui suport odontic satisfac tor. Implantele endoosoase reprezint o solu ie n realizarea unui sprijin stabil i permit restabilirea DV posterioare, indispensabil pentrui libertatea de micare n tratamentele ortodontice.
Fig.14.1. Exemplu de utilizare a implantelor n ortodon ie
Este imposibil de a reduce distemele n zona incisivo-canin superioar i la nivelul ncisivilor inferior f r contact cu mucoasa palatin . n sens invers, n cazul unui tratament pluridisciplinar, n cadrul diferitelor tipuri de edenta ii, ortodon ia ajut la ob inerea unui spa iu suficient pentru inserarea implantelor (spa iul protetic i interradicular)
181
14. Implante endoosoase n ortodon ie
14.1. Aportul implantologiei orale n tratamentul ortodontic

Numeroase studii au demonstrat fiabilitatea implantelor osteointegrate utilizate ca sprijin n ortodon ie. Ele se comport ca nite din i anchiloza i. 14.1.1. Indica ii Principalele indica ii ale implantelor dentare folosite n scop ortodontic se refer la urm toarele situa ii: migr ri dentare la nivelul aceleai arcade, migr ri interarcadice i deplas ri osoase. 14.1.1.1. Migr ri dentare la nivelul aceleai arcade La nivelul zonelor laterale implantele endoosoase permit: - corectarea dizarmoniilor dento-maxilare (proalveolia n absen a din ilor posteriori sau n cazul unor din i cu suport parodontal redus); - redresarea axelor dentare; - nchiderea spa iilor postextrac ionale (mic ri n toate cele 3 direc ii ale spa iului); - readucerea pe arcad a din ilor inclui; - o abordare pluridiciplinar n tratamentul leziunilor parodontale (erup ie for at ); Implantele evit recurgerea la for e extrabucale i interarcadice contraindicate la adult i greu suportate de pacien i. 14.1.1.2. Migr ri interarcadice Implantele endoosoase pot fi utilizate n ghidarea mic rilor ortodontice pe arcada antagonist putnd suporta i restaur ri protetice. n acest caz ele ii pierd interesul lor major: de a nu avea nevoie de cooperarea pacientului n timpul ac iunii for elor. 14.1.1.3. Deplas ri osoase Implantele sunt utilizate pentru a deplasa bazele osoase. Locul de inserare a implantelor depinde de tipul de deplasare care se doreste a fi realizata. Pot fi inserate la nivelul arcadei zigomatice, a vomerului, a palatului dur si la nivelul arcadelor dentare. Inserarea la nivelul palatului este cea mai frecventa. In acest caz, implantele nu mai pot fi utilizate pentru o restaurare protetica dup ncheierea tratamentelor ortodontice. 14.1.2. Tipuri de implante utilizate n ortodon ie Se utilizeaz implante de dimensiuni mari (lungime si diametru), n general implante tip r d cin (fig.14.2.). Implantele lam i urub de stadiul I utilizate in tratamentul ortodontic i-au pierdut progresiv osteointegrarea. For ele ortodontice de aproximativ 100 grf, sunt neglijabile in raport cu for ele de
182
mastica ie (for ele laterale de aproximativ 50 Kgf).
Fig.14.2. Implantul Orthotyp.
14.1.3. Tipuri de deplas ri - egresie si ingresie, - mic ri mezio-distale; - protrac ia maxilarului.
14.2. Influen a ortodon iei n tratamentul cu implante

14.2.1. Indica ii Influen a ortodon iei n tratamentul cu implante endoosoase se refer la urm toarele aspecte: amenajarea spa iului protetic, corelarea axelor dentare (spa iul intearcadic), precum i amenajarea tisular preimplantar . 14.2.1.1. Amenajarea spa iului protetic Corectarea spa iului protetic mezio distal este indicat n cazul ageneziilor, migrarilor i a rota iilor dentare. Ageneziile reprezint cea mai frecvent indica ie de tratament ortodontic perimplantar, inserarea implantelor n acest caz prevenind resorbtia vestibulo-oral . 14.2.1.2. Corectarea axelor dentare (spa iul interradicular)
183
14. Implante endoosoase n ortodon ie
14.2.1.3. Amenajarea tisulara preimplantar O erup ie for at a unor din i laterali nainte de a practica extractia lor, permite obtinerea unui pat osos de o bun calitate pentru inserarea implantelor. Deasemenea acest tip de manoper este indicat i in sectorul grupului frontal unde efectele estetice sunt cele mai importante. Prin erup ia for at se ob ine o mbun t ire a cantit ii osului n toate direc iile. Durata este de 6-10 s pt mni cu o durat de stabilizare de 6 s pt mni. Dup aceea dintele poate fi extras, putndu-se opta si pentru o implantare imediat .
184
15. Igiena endobucal n implantologie
esuturile perimplantare (os + mucoas ) sunt susceptibile de a dezvolta o patologie specific n rela ie cu o flor bacterian patogen . O igien bucodentar insuficient poate sta la originea unei perimplantite. ntre inerea implantelor ntr-o stare de igien satisfacatoare va fi f cut atat de medic ct i de pacient. De ea depinde succesul pe termen lung al implantelor. ndep rtaraea zilnica a placii bacteriene trebuie insusita foarte bine de pacient. Medicul trebuie sa se asigure ca acesta si-a insusit o tehnica corecta de periaj si ca o aplica cu instrumente adecvate. In regiunea suprastructurii se pot utiliza perii dentare normale, firul de matase si perii interdentare. In zona jonctiunii implantomucozala se pot utiliza diverse instrumente pentru eliminarea placii bacteriene subgingivale (perii foarte fine, perii electrice, fir de matase). Se mai pot utiliza paste usor abrazive dar care sa nu contina fluoruri acide. In zonele cu acces dificil se recomanda utilizarea unor antiseptice tip clorhexidina. Igienizarea profesionanla incepe imediat dupa inserarea implantelor, in prima spatamana postoperator pacinetul va utiliza solutii pe baza de clorhexidina. Dupa 8-10 zile se indeparteaza firele si pacientul trebuie sa inceapa sa curete stalpii implantelor in cazul in care acestia sunt transgingivali. Un nou control se realizeaza la 15 zile de la inserare. In primul an este recomandata o vizita trimestriala de control. In anii urmatori pentru pacientii care au o igiena buna se recomanda un control la 6 luni in timp ce pentru cei cu afectiuni parodontale sau cu leziuni si cu o igiena deficitara este recomandat un control la 3 luni. Intervalul de control poate sa depinda de: - sanatatea pardontala a pacientului; - starea tesuturilor parimplantare; - eficacitatea indepartarii placii bacteriene de catre pacient; - cantitatea de depozite de tartru prezente; - tipul de suprastructura protetica realizate pe implante. Medicul trebuie sa verifice aspectul tesuturilor mucoase periimplantare (imflama ie, consisten , volum, contur). Se mai poate verifica indicele de plac i adncimea pungilor perimplantare cu sonde din material plastic. Verificarea sangerarii la sondaj, controlul adapt rii i eventualele mobilit i ale
185
15. Igiena endobucal n implantologie
suprastructurii protetice, precum si controlul ocluziei sunt de asemenea manopere efectuate de catre practician. O alt modalitate de control a igienei i a st rii esuturilor perimplantare sunt radiografiile de control. O pierdere osoas de la 1-1,5 mm in primul an i apoi de 0,1-0,2 mm in n l ime pe an este considerat normal . Alta metod este recoltarea de plac bacterian i analizarea ei n vederea aplic rii unui tratament antibacterian eficient. In cazul unor depuneri de plac bacterian se recomanda chiuretajul cu chiurete din material plastic. Fibrele esuturilor supraalveolare de legatura sunt orientate paralel cu suprafa a implantelor. La dintele natural ele au o direc ie radiar pornind dinspre cement. La sondarea esutuilor dentare inconjuratoare sonda parodontala nu trece de aceste fibre spre apical. Deoarece la implante aceste fibre perpendiculare pe axa longitudinala lipsesc, varful sondei penetrante se opreste foarte aproape de osul alveolar. Prin distrugeri vasculare se poate sa existe sangerare chiar si in tesuturi perimplantare sanatoase. Sondarea periimplantara are ca aspect negativ pe langa distrugerea partiala epiteliului si posibiliatatea de a introduce bacterii din cavitatea bucala in proximitatea osului. Pentru un cat mai bun diagnostic al afectiunilor parodontale se recomanda masurarea urmatorilor indici clinici. - indicele de placa; - indicele gingival; - indicele de sangerare al santului perimplantar. Cu ajutorul acestor sisteme de indici, se poate aprecia exact statusul parodontal al pacientului. Tetsch (1991) a legat starile inflamatorii periimplantare de stabilirea ratei de scurgere a lichidelor din santul periimplantar. Depunerile nemineralizate de pe dinti si implante sunt compuse din: - pelicula (un film de glicoproteine); - materia alba (bacterii, leucocite, celule epiteliale f r structur intern ); - placa supragingival i subgingival (70% microorganisme vii, 30% matrice polizaharidoproteic interbacteriana).
186
16. Osteointegrarea i osteodezintegrarea
Foarte mul i ani implantologia oral a beneficiat doar de implante de stadiul I, care erau nc rcate la scurt timp de la inserare. ntre infrastructura acestor implante i esutul osos se interpunea un esut conjunctiv fibros. Integrarea acestor implante este cunoscuta n literatura de specialitate ca fibrointegrare, concep ie socotit la ora actual clasic , care a dominat anii 1970-1980. Dup 15 ani rata medie de succese a acestor implante a fost apreciat la 70% la mandibul i 40% la maxilar (Bert, 1991). Cea mai mare parte a curbelor statistice demonstreaz o pierdere progresiv a implantelor n timp, mai rapid la maxilar i mult mai lent la mandibul . esutul fibros interpus ntre implant i os are fibrele orientate paralel att la suprafa a osului ct i la implant, exact invers ca cele ale desmodoniului, perpendiculare la suprafe ele osteodentare. Acest esut fibros realizeaz propriu-zis un fel de membran de interpozi ie patologic cu efecte imprevizibile. n contact cu un esut osos dens i bine organizat, sub influen a unor factori mai pu in cunoscu i, aceast structur provoac l rgirea spa iului dintre os i implant. Aceast augmentare de spa iu la interfa a os/implant se face pe seama esutului osos, instalndu-se treptat o osteoliz periimplantar , mai mult sau mai puin evident pe radiografii retroalveolare. Osteoliza antreneaz apari ia fenomenelor inflamatorii care de obicei necesit explor ri chirurgicale (gen chiuretaje), cu eviden ierea consecutiv de distruc ii osoase importante eviden iabile radiologic i care sfresc cu necesitatea elimin rii implantului. Este interzis cu des vrire aplicarea exclusiv a unei antibioterapii n cursul episoadelor inflamatorii periimplantare ntocmai ca i n paradontologie.
16.1. Osteointegrarea
Dup 20 de ani de cercet ri fundamentale i clinice, Per Ingvar Brnemark, profesor suedez de protetic , a finalizat un principiu nou, diferit de tot ceea ce s-a f cut pn n momentul respectiv. Principiul reclam un contact direct ntre implant i os f r interpunere de alte esuturi. Osteointegrarea demonstrat de Brnemark devine posibil doar prin punerea n repaus a implantelor n grosimea oaselor maxilare, ncrcarea lor fcndu-se dup cteva luni, timp necesar osteointegrrii lor. F r s tirbim prestigiul lui Brnemark trebuie s subliniem faptul c italianul Pasqualini a fost primul care a demonstrat apozi ia osoas n jurul unui
187
implant endoosos, proces pe care l-a denumit "osteogenez func ional ". Ulterior Schrder a semnalat i el acelai lucru ca i Pasqualini, denumind fenomenul "anchiloz func ional ". Gloria a cules-o ns aproape n exclusivitate Per Ingvar Brnemark. Albrektson, Zarb, Worthington i Erikson n 1986 au enun at criteriile de succes al unui implant: 1. un implant izolat trebuie s fie imobil la test ri clinice; 2. n jurul lui nu trebuie s apar pe radiografii retroalveolare zone de radiotransparen ; 3. pierderile osoase pe an, dup primul an de punere n func iune trebuie s fie sub 0,2mm 4. un implant nu trebuie s prezinte simptome persistente sau ireversibile infecioase, dureroase, de parestezie, necroz sau efrac ie a canalului mandibular; Conform acestor criterii implantele osteointegrate avnd n vedere principiul lui Brnemark, prezint anumite rate de succes (Tabelul 16.1).
Tabel 16.1. Rate de succes dup Branemark.
maxilar maxilar superior mandibul
dup 1 an 84 % 91 %
dup 15 ani 81 % 91 %
eecuri 3 % dup 14 ani nesemnificativ
Astfel, n timp ce implantele "fibro-integrate" au o durat de via limitat , soarta implantelor osteo-integrate se decide n primul an, apoi rezultatele bune sunt stabile i remarcabile. Principiul osteointegrrii este singurul valabil i recunoscut azi n implantologia oral . Ultimele date statistice publicate de Van Steenberghe (1989) i Zarb (1990) demonstreaz o rat de succes de 90-92% la maxilar i 98% la mandibul , sitund implantologia la nivelul celor mai fiabile tehnici din stomatologie i explicnd dezvoltarea ei actual . Osteointegrarea depinde de: biocompatibilitatea materialului, design-ul implantului, textura suprafe ei, tehnica chirurgical precum i de condi iile de ncrcare.
16.2. Biocompatibilitatea materialului

La ora actual n arsenalul materialelor din care se confec ioneaz implante au rmas doar cteva, dintre care cele mai importante sunt titanul i aluminiul. Brnemark a utilizat titan pur (cu impuriti sub 0,25 %) n timp ce lamele Linkow de exemplu, erau confec ionate dintr-un aliaj de titan cu 6 % aluminiu i 4 % vanadiu (TiAl6V4). Tolerana biologic a titanului a fost demonstrat nc n 1951 de c tre Leventhal, apoi de Beder i colaboratorii (1956, 1957, 1959) pe cini i apoi pe om. De atunci n literatura de specialitate nu a fost citat nici o reac ie toxic la concentraii mari de titan (Toth i colaboratorii, 1985), n timp ce la concentra ii mari de aluminiu s-au semnalat fracturi osoase patologice i encefalite. La titan nu sau semnalat reac ii alergice i nici fenomene carcinogenetice. Culturile celulare
188
efectuate de Gould (1981), Kasemo (1985) i Mac Queen (1987) au demonstrat viabilitatea perfect a celulelor n contact intim cu titanul. Experimentele animale efectuate de Gould (1981) demonstreaz c doar n cazuri extrem de rare apar macrofage la contact cu titanul. Titanul este un material cu un poten ial ridicat de reac ie, instabil n raport cu oxizii s i. Acoperirea lui cu un strat fin de oxizi protectori l pasiveaz , ceea ce confer o rezisten deosebit la coroziune, rezisten decisiv n fiziologia interfeelor sale. Prezen a celor 3 oxizi mai importan i n suprafa a metalului, TiO, TiO2, Ti2O3, nu au elucidat nc mecanismele adeziunii tisulare, (vizibile clinic) la scar atomic . Un experiment efectuat de c tre Mac Queen (1987) a sugerat c materialele organice pot fi ncorporate "in vivo" n straturile de oxizi ai titanului. Parr i colaboratorii (1985) au formulat cteva concluzii pertinente cu privire la acest material: - Ti i aliajele sale posed propriet i mecanice optime pentru un material de implant; - Ti i aliajele sale se oxideaz instantaneu, n aer oxizii si fiind extrem de stabili n diferite ipostaze fiziologice ale organismului; - stabilitatea i iner ia stratului de oxizi protejeaz titanul de coroziune n mediile organismului; - nu este permis contaminarea suprafe elor implantelor care trebuiesc manipulate pe ct se poate doar cu instrumente din titan; - titanul poate avea suprafe e de contact cu metale ce posed o pasivitate echivalent (aliaje de Co-Cr de exemplu), f r s apar fenomene de coroziune galvanic ; Aluminiul - oxid de aluminiu sau alumin (Al2O3) este un material a c rui compatibilitate cu esuturile vii a fost stabilit i verificat de nenum rate ori. Cercet rile iniiale ale lui Hulbert (1960) i Sandhaus (1963) au fost continuate de Hammer (1973), Dirskell (1977), Chess(1980), Luedemann(1984) etc. toate confirmnd compatibilitatea bun a acestui material. Din p cate acest material are proprietai mecanice insuficiente, motiv pentru care este folosit mai mult pentru acoperirea unor suprafe e metalice (de exemplu titan) ale unor implante. Utilizarea oxidului de aluminiu ca material de implant se face mai rar doar ca implante imediate n zona frontal maxilar .
16.3. Designul implantelor

Au fost propuse nenumrate forme de implante: ace, lame, uruburi, cilindri etc. (fig.16.1.)
189
Fig.16.1. Diferite forme de implante dentare: a) uruburi bicorticale; b) lame; c) uruburi autofiletante cu spa iu interior de amortizare
Implantele ac nu mai corespund cerinelor actuale ale implantologiei orale, pe de-o parte fiindc nu pot fi ngropate, pe de alta fiindc chirurgia lor este "oarb ", de obicei fiind transgingival f r vizualizarea punctului de intrare i a contraextremit ilor. n 1985 Albrecktsson a atras aten ia c dup perioada de cicatrizare rapid a osului n contact cu implantul, cnd celulele mezenchimale se transform n osteoblaste este nevoie de un contact ct mai mare n suprafa ntre implant i os. La acest deziderat nu rspund lamele, deoarece prepara iile osoase sub form de an calibrat nu ofer un contact mare n suprafa . Exist zone de contact intim ntre implante i esutul osos, dar exist i zone unde acest contact este mai lejer. n aceste ultime zone presiuni ce dep esc pragul fiziologic pot induce formarea dominant a fibroblastelor n detrimentul osteoblastelor. Contacte osteoimplantare intime se pot ob ine mult mai uor cu instrumente rotative exact calibrate la viteze controlate cu irigare extern sau intern care prepar patul osos pentru implante sub form de r d cin . Rezultatele clinice publicate (Bert, 1991) demonstreaz c uruburile ofer rezultate mai bune la mandibul , iar implantele cilindrice la maxilar. Aceast situa ie se poate argumenta prin func iile diferite ale celor 2 maxilare: a) Mandibula, pe lng func ia de sus inere a din iilor, este locul de inser ie a muchilor masticatori. Ea este constituit dintr-un manon cortical dens i gros pe care-l reg sim la toate nivelele osului. ntre cele 2 corticale exist un sitem de travee spongioase trabeculare. Edenta iile suprim func ia de sus inere a din iilor, dar nu influen eaz inser iile musculaturii masticatorii, multiple i puternice. Aceste inser ii care au transmis osului de-a lungul anilor presiuni importante au permis organizarea unui esut osos spongios trabecular cu un remarcabil poten ial adaptativ. Cicatrizarea
190
foarte lent a corticalei (Baron, 1986) ne oblig s utiliz m la mandibul implante care s poat realiza o stabilitate primar eficient aa cum o realizeaz uruburile. Acestea determin geneza unor for e (presiuni) iniiale de mare amplitudine care sunt ns recep ionate de un os spongios adaptat de-a lungul anilor s le primeasc (urub Denar, implant Brnemark, Screw-Vent etc.). b) Maxilarul are drept func ie singular sus inerea din ilor. Musculatura masticatorie nu are nici o inser ie pe acest os pe care se inser n exclusivitate musculatura mimicii (care degaj for e de mic amplitudine). Maxilarul are corticale foarte fine care acoper un os spongios trabecular cu o densitate mult mai mic ca a mandibulei. Edenta iile fac ca acest os s piard singura lui func ie, cea de sus inere a din ilor. Spongioasa trabecular a maxilarului, pu in solicitat , pierde cu timpul orice posibilitate adaptativ . De aceea este bine ca implantele inserate la maxilar s primeasc iniial presiuni moderate care s permit o cicatrizare rapid la interfa a os/implant (IMZ, Denar cilindric, Biovent, TBR etc.).
16.4. Textura suprafe ei

Stratul de oxizi de titan care se formeaz instantaneu la suprafa a implantului permite integrarea biologic a acestuia prin incorporarea de ioni de Ca+2 i PO4-3 din calusul iniial. Aceast biointegrare nu este posibil dect n 2 condi ii: a) atunci cnd sngele pacientului ia primul contact cu stratul de oxizi care trebuie s fie extrem de hidrofil, permi nd apari ia rapid a celulelor i creterea lor (Baier, 1986); b) dac se evit contaminarea stratului de oxid, prin manipularea implantului cu pense din oel inoxidabil, cu m nui sau prin pulverizarea cu ser fiziologic. Drept urmare, ionii de metal din pense, talcul de pe mnui, sodiul sau clorul din serul fiziologic reac ioneaz cu stratul de oxizi, substituindu-se ionilor de Ca+2 i PO4-3. Astfel, aceast poluare scade considerabil energia de suprafa a implantului. Energia de suprafa a unui material determin umectabilitatea sa ceea ce nseamn capacitatea sa de a se acoperi rapid de ctre celulele sangvine ca i de cele din calusul ini ial. Energia de suprafa determin pe de alt parte, dac celulele vii vor avea o ataare slab sau dac i vor crete suprafa a de contact cu materialul realiznd o adeziune puternic . Baier (1985) precizeaz c n urma ata rii i a adeziunii celulelor impulsurile metabolice se vor transmite de-a lungul membranei celulare pentru a stimula mitoza, deci nmul irea celulelor s n toase. Practicianul nu poate influena energia de suprafa iniial a implantului, care este determinat exclusiv de fabricant (prelucrare - cur ire adecvat , sterilizare controlat , ambalaj corect), dar poate s o deterioreze printr-o manipulare incorect (contactul implantului sau manipularea lui cu un instrumentar comun, atingerea lui cu mna sau cu compresa). Energia de suprafa este influen at de caracteristicile suprafe ei implantului. Olmstead (1983) i d'Hoedt (1985) au demomstrat c o suprafa neregulat realizeaz o umectare mai bun dect una neted . O pic tur de ap depus pe o plac de sticl avnd dou suprafe e diferite ca textur , se ntinde
191
rapid pe suprafa a rugoas i rmne ca pic tur pe suprafa a neted , confirmnd cercet rile lui Olmstead (1983). Aceasta demonstreaz c o suprafa poroas va determina o integrare mai bun dect una neted i c porozitatea minim pentru aceast integrare trebuie s fie de aproximativ 30 m. D'Hoedt (1985) arat c independent de natura suprafe ei, eantioanele din titan i aluminiu sunt mult mai rapid acoperite de trombocite i fibrin dect cele de Co-Cr. n plus, un tratament de suprafa prin sablare prelungit sau cu o frez diamantat augumenteaz calitatea acoperirii. Suprafe ele sablate 10 secunde se acoper cu celule mult mai repede dect cele sablate timp de 5 secunde. Procedeele de sterilizare influen eaz i ele energia de suprafa a unui implant. Baier a analizat un lot de implante confec ionate din metale cu energie de suprafa mare sterilizate prin mai multe procedee utilizate n clinic . Doar sterilizarea cu raze gamma poate men ine aceast energie, restul procedeelor (autoclavarea cu ap sau chimic , sterilizarea cu glutaraldehid i/sau alcool sau fierberea) scad considerabil energia de suprafa . Majoritatea implantelor sunt acoperite cu hidroxiapatit (HA). Lucrrile iniiale ale lui Denissen i colaboratorii (1977) cu r d cini din HA au relevat o integrare osoas excelent att la MET1 ct i la MEB2. Calitatea legturii HA cu titanul a fost discutat mult vreme. Un studiu comparativ efectuat de Block (1987) a demonstrat dup 4 luni o apozi ie osoas mult mai rapid pe implante acoperite cu HA dect pe cele din titan. Dup punerea n func ie a implantelor un studiu efectuat de acelai Block n 1989 a demonstrat c implantele acoperite cu HA au pe ele mai mult os depus prin apozi ie dect cele din titan, dar din punct de vedere al pierderilor osoase ulterioare, n timp, ca i pungile gingivale, nu se observ deosebiri semnificative. Consecine clinice: Manipularea implantelor trebuie s fie ct mai simpl . Se evit contactele cu mnuile, pielea, saliva, cu alte metale (aspiratorul), cu lambourile poluate de saliv , precum i sp larea lor cu ser fiziologic. Important. Dac un implant este scos din ambalajul s u i nu este utilizat el nu poate fi resterilizat prin mijloacele clasice din cabinetul dentar sau dintr-o clinic ; el va trebui returnat produc torului unde va suferi o nou sterilizare industrial , singura care poate s -i men in o energie optim de suprafa care s -i permit ulterior o integrare corect biologic . Dac patul osos are densitate sc zut este de preferat s folosim un implant acoperit cu HA, material ce i permite o osteointegrare mai rapid (printr-un proces accelerat de apozi ie).
16.5. Tehnica chirurgical

Condi iile n care se prepar patul osos receptor influen eaz cicatrizarea. Oricte precau ii de ordin chirurgical se iau, apare inevitabil o zon necrotic n urma traumei chirurgicale. Procesul reparator depinde de ntinderea acestei zone i de posibilitatea transform rii celulelor mezenchimale nedifereniate n osteoblati care edific interfa a os/implant dorit sau n fibroblati care genereaz un esut
1 2
MET - microscopie electronic cu transmisie MEB - microscopie electrinic cu baleiaj
192
fibros de interpozi ie. Albrektson a demonstrat c osul necrozat poate rmne sub forma unui sechestru care nu se va vindeca niciodat ct vreme vasculariza ia zonei este deficitar . Se pare c principalul factor care perturb cicatrizarea osului este c ldura degajat de instrumentul rotativ n cursul prepar rii patului osos. Important este nu determinarea temperaturii la care apare necroza, ci temperatura maxim pe care osul o suport f r s declaneze o reac ie fibroas . Este de dorit s nu se dep easc temperatura de 47OC de-a lungul unui minut pentru realizarea unei viitoare interfe e optime. O temperatur mai mare dect 47OC antreneaz oprirea definitiv a circula iei sangvine i consecutiv apari ia unei zone de necroz care va manifesta tendin e de reparare n aproximativ 100 de zile. Studii de teletermometrie efectuate de ctre Franquin (1989) au permis cteva concluzii importante : - trebuie folosite instrumente cu ac iune achietoare maxim ; frezele cu r cire intern degaj o cantitate mai redus de c ldur ; - se va evita ancrasarea instrumentelor prin cur irea frecvent a frezelor de detritusuri; - se recomand pentru forajele ini iale - 1500 ture/min, pentru frezajul terminal (urub) -maximum 200 ture/min cu tehnic de foraj secven ial , filetajul (nurubarea) se face manual sau mecanic cu o vitez care s nu dep easc 15 ture/min; - este necesar o r cire continu sub jet de ser fiziologic; - diametrul frezei este direct propor ional cu viteza tangen ial i deci cu degajarea de c ldur la o tura ie constant ; tura iile recomandate n func ie de diametrul frezelor sunt urm toarele : 1000 - 1500 ture/min pentru freze de 2 mm; 500 - 700 ture/min pentru freze de 3 mm; 200 - 300 ture/min pentru freze de 4 mm. - de preferat utilizarea unor piese contraunghi speciale (IMK-Micro-Mega) care permit o reducere a vitezelor de 20, 100 sau 1000 de ori i o irigare intern , completat de una extern , permi nd un control eficient al degaj rii de c ldur ;
16.6. Condi ii de nc rcare

Condi iile de punere n func ie i ncrcare difer la implantele de stadiul I fa de cele de stadiul II. Aceste condi ii influeneaz calitatea interfe ei os/implant. nc rcarea imediat duce la formarea unui esut fibros de interpozi ie la cine spre deosebire de implantele care se ncarc tardiv (stadiul II) unde de cele mai multe ori contactul este de tipul implant/os (85-90% din cazuri). Intervalul de osteointegrare a unui implant este de 5-6 luni, putnd fi scurtat la 4 luni pentru mandibul , cnd volumul osos este mare. Osteointegrarea nu poate fi luat n considerare la implantele care au stlpul solidarizat cu por iunea endoosoas (lamele clasice, urubul Biolax, implantul CBS, urubul Heinnich sau Cherchve). Excep ii de la aceast regul apar n zona frontal mandibular unde poate fi decelat o osteointegrare chiar la
193
implante de stadiul I (ITI-Straumann). Totui pentrua realiza succese constante (9597%) se impune utilizarea implantelor de stadiul II .
16.7. Verificarea osteointegr rii

Singura apreciere corect a unei osteointegr ri este examenul histologic care trebuie s demonstreze absena esutului conjunctiv fibros pe aproximativ 90% din suprafa a implantului. Metoda este evident imposibil de realizat. De aceea verificarea osteointegr rii se face radiografic i clinic. Prima radiografie se efectueaz la 10-15 zile dup interven ie, cu ocazia verific rii cicatriz rii esuturilor moi i a adapt rii protezei provizorii. Urm toarea radiografie se face la aproximativ 3 luni. Cu ajutorul ei se poate compara statusul radiologic cu cel efectuat postoperator. Din punct de vedere clinic implantul trebuie s fie complet imobil. Percu ia lui cu un instrument metalic trebuie s releve un sunet clar metalic, aa-zisul "sunet de stnc ". Dac implantul nu s-a osteointegrat sunetul este mat i moale. Implantul se va ndep rta imediat. nurubarea energic a unui dispozitiv metalic transgingival (extensie permucozal ) poate meni imobilizarea unui implant - semn c osteointegrarea este deficitar . Un alt semn bun este considerat "linitea clinic " a implantului de-a lungul tuturor etapelor de tratament. Dac suprastructura se agreg prin nurubare, fiecare implant poate fi controlat prin percu ie, iar dac suprastructura a fost cimentat , controlul osteointegrrii se poate face exclusiv radiologic. Eecurile apar de obicei ori n primele 2 s pt mni de la inserare, ori n primele 2 s pt mni de la nc rcare. Ultimele se traduc prin dureri la presiune. n acest scop protezele provizorii joac i rolul de detec ie a osteointegr rii. Statisticile mondiale dau un procent de 5-10% eecuri la implantele de stadiul II. Implantologia oral a parcurs etape succesive (empirice, de fundamentare tiin ific i modern ), pn la conturarea conceptului de osteointegrare. Ulterior a devenit clar pentru to i c aceasta osteointegrare poate s se transforme n osteodezintegrare dac nc rcarea implantelor se face arbitrar sau cu erori gnatologice.
194
17. Complica ii perimplantare. Etiologie i tratament

Odat cu creterea num rului de implante inserate i care devin ulterior func ionale este de ateptat ca fiecare clinician s fie confruntat i cu anumite complica ii periimplantare. Acestea pot fi limitate la nivelul mucoasei sau pot fi asociate i cu distruc ii osoase subiacente.
17.1. Generalit i
Modific rile patologice ale esuturilor periimplantare sunt denumite n general "afec iuni periimplantare". Localizarea infeciei (inflama iei) la nivelul esuturilor moi se definete drept "mucozit periimplantar ". O pierdere progresiv de substan osoas asociat cu modificarea patologic a esuturilor moi supraiacente este denumit "periimplantit "1. elul final al terapiei parodontale este regenerarea complet a esuturilor de nveli i de sus inere afectate (desmodon iu, cement, os alveolar). Din p cate, nici una din metodele cunoscute pn n prezent nu pot ndeplini acest el de regenerare complet i total . n leziunile periimplantare (la implantele osteointegrate) pot ap rea doar pierderi de substan osoas , ceea ce reprezint un avantaj fa de tratamentul leziunilor parodontale, fiind necesar doar o regenerare a esutului osos din zona periimplantar . Implantele care prezint complica ii periimplantare aprute datorit solicit rilor func ionale pot fi mp r ite n trei categorii (Merfert 1992): Implantul cu succes condi ionat prezint o uoar pierdere de substan osoas care poate fi asociat i cu o inflama ie par ial a mucoasei. Controlul periodic clinic i radiologic confirm ns c pierderea de substan osoas nu este progresiv . Implantul cu tendin de eec prezint la controlul periodic, pe lng o pierdere progresiv de substan osoas i o inflama ie periimplantar persistent . Implantul nsoit de eec (euat) prezint o pierdere a osteointegr rii, este mobil i nefunc ional. Un implant mobil trebuie ndep rtat, pe cnd un implant cu succes condi ionat sau cu tendin de eec poate fi tratat.
perimplantit - termen acceptat de European Federation of Periodontology 195
17. Complica ii peiimplantare. Etiologie i tratament
17.2. Etiologia distruc iilor periimplantare

Astzi se admit drept cauze a complica iilor periimplantare urm toarele: tehnici chirurgicale deficitare, suprasolicit ri func ionale, infec ii microbiene i tulbur ri ale sistemelor imunitare. Se presupune c prin solicit ri biomecanice se produc microfracturi n regiunea coronar la interfa a implant-os. Prin pierderea osteointegr rii, la acest nivel are loc o p trundere de esut epitelio-conjunctiv n spa iul oferit. M rimea i evolu ia progresiv a defectului osos depind de frecven a i m rimea suprasolicit rilor ocluzale asociate de cele mai multe ori cu o suprainfec ie bacterian (Spiekermann 1980, Strub 1986). Rolul infec iilor bacteriene a fost demonstrat experimental pe animale (Strub 1986, Ericsson & colab. 1992, Grunder & colab. 1993, Lang 1993). Prin metode care induc formarea de plac , cu ajutorul unor ligaturi de mtase a putut fi provocat o pierdere de substan osoas att la implantele endoosoase, ct i la din ii naturali. Controlul histologic al mucoasei periimplantare i peridentare a pus n eviden un infiltrat celular inflamator asem n tor, cu deosebirea c n zonele periimplantare ntinderea procesului inflamator este mai mare (Meffert 1992, Ericsson & colab. 1992). Lang i colaboratorii (1993) au evaluat experimental pe maimu e efectul acumul rii de plac , cu i f r ligaturi de m tase pe esuturile periimplantare i parodontale. Ei au ajuns la concluzia c procesul infec ios n zonele periimplantare evolueaz cu aceeai vitez ca i cel din cadrul leziunilor parodontale. Aplicarea de ligaturi pentru retenionarea pl cii a accelerat procesul de distruc ie (respectiv inflamator). ntr-un experiment pe cini nu a fost posibil provocarea unei pierderi osoase suplimentare, prin aplicarea unei traume ocluzale asociat cu acumularea m rit de plac (Strub 19860). Cu toate acestea, exist destule semnale care arat c o suprasolicitare ocluzal poate fi cauza eecului implantului. Nu este clar dac eecul se datoreaz numai suprasolicit rii func ionale sau contribuie i trauma chirurgical i/sau solicitarea precoce a implantului, prin nerespectarea timpului de vindecare (Rosenberg & colab. 1991).
17.3. Aspecte microbiologice

Evoluia infec iilor periimplantare (mucozit , periimplantit ) pare a fi asem n toare cu cea a parodontopatiilor marginale, acestea fiind induse ndeosebi de c tre placa bacterian . Mobelli i colaboratorii (1987) au analizat flora bacterian la implantele cu tendin de eec i la cele f r simtome sau aspecte patologice clinice. La cele cu tendin spre eec au constatat existen a unei flore bacteriene predominant gram-negative, cu prezen a spirochetelor, asem n toare cu cea din cadrul leziunilor parodontale. Quirynen i Listgarten (1990) au comparat microflora la un num r de 24 pacien i care aveau la acelai maxilar implante endoosoase i din i naturali. Procentul de coci, spirochete i alte bacterii nu prezenta mari diferen e fa de din ii naturali (din i naturali: coci 55,6%, spirochete 3,6 %, n rest alte bacterii, iar la
196
implante: coci 65,8%, spirochete 2,1%, n rest alte bacterii). Autorii au constatat c augmentarea pungilor periimplantare (peste 6 mm) are drept consecin i o cretere a procentului de bacterii anaerobe. Comparnd microflora pacien ilor edenta i par ial cu cei care au implante i microflora pacien ilor edenta i total cu cei care au implante s-a demonstrat c la cei din urm flora bacterian are o compozi ie asem n toare cu aceea a pacien ilor cu parodon iu s n tos (Mobelli & colab. 1988). Cele scrise mai sus confirm ipoteza c din ii naturali servesc drept rezevor pentru coloniile bacteriene fixate pe implantele din titan din vecin tate.
17.4. Prevenirea complica iilor periimplantare

Acumularea de plac n jurul unui implant are drept consecin prezen a unui infiltrat inflamator al esutului mucosal periimplantar (la fel ca la dintele natural) f r participarea esutului osos. n acest caz este vorba de mocozit periimplantar . Netratarea la timp a acesteia poate avea drept consecin o distruc ie osoas periimplantar , fiind vorba de o periimplantit . Prevenirea acestor afec iuni se face prin asigurarea unei igiene periimplantare corecte. n acest sens, este important ca pacientul s respecte edin ele de dispensarizare, la care, pe lng igiena profesional executat de c tre personalul calificat sau de medic, el este reinstruit i remotivat n leg tur cu m surile de igien pe care trebuie s le execute.
17.5. Tratamentul suprafe ei implantare

Suprafa a unui implant cu succes condi ionat sau cu tendin la eec este contaminat cu plac sau cu toxine bacteriene. Att timp ct acestea persist , nu ne putem atepta la o regenerare osoas n defectele periimplantare (Meffert 1992). Dup abordarea chirurgical a regiunii periimplantare se ndep rteaz cu chiurete esutul de granulaie din punga osoas care cuprinde una sau mai multe fe e ale implantului. Pentru ndep rtarea pl cii i n special a toxinelor bacteriene de pe suprafa a implantelor se folosesc mijloace mecanice, dar i chimice, acestea fiind evaluate de Zablotsky i colaboratorii (1992). Cercet ri recente au artat c folosirea unui aparat de tipul Cavu-Jet sau Prophi-Jet (DeTrey Dentsply), cu pulbere i jet de ap , garanteaz o ndep rtare efectiv a pl cii bacteriene att de pe suprafa a implantelor din titan ct i a celor acoperite cu HA. Pentru detoxifierea suprafe elor implantelor a fost ncercat i acidul citric (40% la pH 1). S-a constatat c aplicarea acidului citric pentru 30-60 secunde pe suprafe ele implantelor acoperite cu HA are rezultate asem n toare utiliz rii aparatului Prophi-Jet. n schimb, la implantele din titan pur, metoda cu aparat de pulverizare i jet de ap este mai eficient . Este important ca aplicarea acidului citric s nu dep easc timpul men ionat mai sus, pentru c altfel poate produce distrugerea placajului cu HA. Cele mai bune rezultate s-au ob inut prin combinarea metodei mecanice cu cea chimic , urmat de o sp lare cu ser fiziologic steril (Lozada & colab. 1990).
197
17. Complica ii peiimplantare. Etiologie i tratament
17.6. Posibilit i de tratament ale afec iunilor periimplantare

Tratamentul afec iunilor periimplantare trebuie orientat att dup gradul de afectare a mucoasei periimplantare, ct i dup distruc ia osoas existent . Gravitatea acestor afeciuni poate fi mp r it n urm toarele clase (dup Rosenberg i colab.); clasa 1 - inflama ia esutului moale periimplantar (mucozit periimplantar ); clasa a 2-a - mucozit asociat cu o uoar pierdere vertical i orizontal de substan osoas (pn la 1/5 din lungimea p r ii intraosoase a implantului); clasa a 3-a - mucozit asociat cu o pierdere medie (vertical i orizontal ) de substan osoas (pn la 1/3 din lungimea p r ii intraosoase a implantului); clasa a 4-a - mucozit cu pierdere masiv (vertical i orizontal ) de substan osoas (peste o treime din lungimea p r ii endoosoase a implantului). Semnele clinice principale ale unei mucozite sunt infecia, inflama ia periimplantar i sngerarea la palparea cu sonda. o distruc ie osoas peste limita fiziologic nu poate fi diagnosticat . Deoarece aceast mboln vire localizat n statusurile superficiale ale mucoasei este indus de plac , trebuie ca i tratamentul s fie concentrat asupra igieniz rii zonelor periimplantare, a verific rii suprastructurii care eventual poate favoriza reten iile de alimente i plac bacterian i aplicarea local de clorhexidin . Dac m surile de terapie local nu aduc rezultatele dorite, trebuie s se ia m suri chirurgicale de reducere a pungilor periimplantare. Faza ini ial a tratamentului n toate complica iile periimplantare const n stabilizarea distruc iei osoase progresive prin controlarea pl cii bacteriene i prin m suri de igien asociate cu: 1. chiuretaje cu instrumente speciale (scaler din material plastic) i netezirea ulterioar cu paste uor abrazive; 2. sp larea manetei de mucoas periimplantar cu solu ie de clorhexidin (0,2%); 3. cl tirea cavit ii bucale cu solu ie de clorhexidin 0,2% timp de dou s pt mni; 4. n cazul periimplantitei de gradul 2, 3 sau 4 (cnd implantul nu se ndep rteaz ) este indicat i administrarea de antibiotice timp de dou s pt mni (de exemplu, 2x500 mg/zi Tiberal - Hoffmann-LaRoche, D-Grenzacc - Wylen etc.). De asemenea, sunt descrise i procedee de aplicare local de antibiotice (de exemplu, fire mbibate cu tetraciclin ). M surile de tratament din prima faz au scopul de a ob ine o gingie periimplantar lipsit de inflama ii. n etapa a doua se practic m surile chirurgicale care sunt identice sau uor modificate fa de interven iile de chirurgie parodontal la nivelul din ilor naturali.
198
17.6.1. M suri chirurgicale (pentru clasele 2 i 3) La o pierdere de substan osoas n sens orizontal i mai pu in vertical se poate face o interven ie de deplasare n sens apical a unui lambou cu scopul de a ob ine dup epitelizare o por iune de gingie cheratinizat . Suprafa a implantului descoperit se netezete cu instrumente diamantate i se lustruiete ("Implantoplastik" Zablotzky 1992). 17.6.2. M suri de regenerare tisular (pentru clasele 3 i 4) n situa ii speciale sunt utilizate m surile regenerative. Suprafa a implantului este detoxificat cu ajutorul unui aparat cu jet de ap i pulbere, dup care este bine sp lat cu ser fiziologic steril. Defectul osos va fi completat cu materiale de substitu ie autologe sau aloplastice (eventual n amestec) i acoperit cu o membran neresorbabil (tip Gore-Tex). Membrana va fi complet acoperit de lambourile muco-periostale (vestibular i oral). Ea se ndep rteaz dup 6-8 luni.
199
16. Documenta ie i statistic
Stomatologul care efectueaz reconstituiri protetice pe implante trebuie s dein o documenta ie i o eviden riguroas a cazurilor rezolvate. Practica implantologic a generat n timp o serie de parametri care pot fi uor de determinat, nmagazinat, analizat, comparat i reprodus. Aceti parametri trebuie s caracterizeze ct mai explicit cazul n discu ie. Este de dorit ca num rul lor s fie ct mai mic, f r a omite ns unele informa ii importante. Din documenta ia cazului trebuie s rezulte urm toarele informa ii: date personale ale pacientului; data la care s-a f cut interven ia de inserare i echipa medical ; date clinice pre-, intra- i postoperatorii. Datele preoperatorii se refer la creasta alveolar i la mucoasa care o acoper (mobil , fix , cheratinizat sau nu) i la statusul radiologic al ofertei osoase. Datele intraoperatorii se refer la toate manevrele efectuate n timpul interven iei i imediat dup : premedica ie, anestezie, incizie, structura osoas , eventuale prepara ii ale ofertei osoase, sutura i ndeprtarea firelor de sutur , medicaia postoperatorie. De asemenea, se noteaz forma i tipul de implant utilizat, materialul din care este confec ionat, structura de la suprafa a implantului, eventualele implante de adi ie. Documenta ia postoperatorie cuprinde date cu privire la suprastructura protetic , momentul n care a fost inserat n cavitatea bucal , tipul suprastructurii protetice i materialele din care a fost confec ionat , modul de fixare (lucrare fix sau condi ionat mobilizabil ), modul de reten ie (bar , coroan , telescop, caps ), felul placajului (polimer, ceramic ) etc. Pentru ca documenta ia s fie complet trebuie consemnate i datele inregistrate n edin ele de control, ulterioare, cnd se urm rete: func ionalitatea clinic a complexului infra/suprastructur ; statusul esuturilor periimplantare; adncimea pungilor; prezen a pl cii bacteriene i/sau a tartrului; statusul radiologic; starea suprastructurii protetice. Societatea German pentru Implantologie propune utilizarea unor formulare (protocoale) tip pentru edin a n care are loc inserarea implantului, ct i pentru edin ele ulterioare de control, formulare pe care le prezent m i noi al turat:
200
PROTOCOL OPERATOR Nr._____
Clinica/Cabinet __________________ __________________ Tipul implantului __________________ __________________
Operator ___________________ ___________________ Implant de stadiul 1. _____ 2. _____
Pacient _____________________ _____________________ Zona de implantare Clasificare FDI _____________________
Data interven iei __________________ Mucoas mobil ____ fix ____
Tipul anesteziei ___________________ Muco-gingivoplastie Da/Nu Tipul ______________ ____________________
Antibioterapie Da / Nu Prognostic foarte bun _____ satisf c tor ___ rezervat ______
Suprastructura protetic coroan unitar __ punte __ cimentat __ mobilizabil __ demontabil __ de la ____ pn la _____ lucrare compozit __ Igien bun medie proast
Antagoniti din i naturali protez fix protez mobilizabil protez total
__ __ __ __
___ ___ ___
ndep rtarea implantului data ________________________ motive ______________________
Observa ii _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Status radiologic: Rx endoorale nr. ________
Rx panoramice nr. ________ Semn tura i parafa medicului _____________________________
201
PROTOCOL OPERATOR Nr._____
Clinica/Cabinet __________________ __________________
Operator ___________________ ___________________
Cu referire la protocolul operator nr. ________________
Data inser rii implantelor __________________________ Tipul de suprastructur protetic coroan unitar __ punte __ cimentat __ mobilizabil __ demontabil __ de la ____ pn la _____ lucrare compozit __
Data aplic rii suprastructurii ______________________________ Func ionalitate bun __ medie __ precar __
Data controlului postoperator ___________________________ Starea mucoasei gingivale ferm ___ neinflamat mobil ___ inflamat sngernd Mobilitatea implantului sc zut ____ absent ____ crescut ____ Antibioterapie da/nu
___ ___ ___
adncimea pungilor: 2-3 mm ___ 4-6 mm ___ mai mare ___ ___ ___ ___ Starea bun medie proast igienei ___ ___ ___
Osul prezint apozi ie resorb ie fractur
Chirurgie muco-gingival da/nu
Chiuretaj osos da/nu
Data ndep rt rii implantului _____________________________ Status radiologic: Rx endoorale nr. ________
Motive _____________________________
Rx panoramice nr. ________ Semn tura i parafa medicului _____________________________
Pe baza acestor documente nmagazinate ntr-o baz de date se poate realiza o statistic a succeselor i eecurilor ce nso esc inevitabil refacerile protetice cu pun i pe implante.
202
19. Legisla ie i responsabilitate n implantologia oral
Implantologia oral reprezint azi un segment bine definit n domeniul restaur rilor protetice. Din p cate, numeroi confra i se aventureaz n protetica implantologic f r a-i nsui principiile de baz teoretice i practice ale acestui procedeu terapeutic deosebit de complex care tinde s se contureze ca o disciplin stomatolgic nou . La ora actual implantologia oral ncepe s se integreze n programele analitice universitare nemaifiind o iluzie ci o certitudine. n implantologie, mai mult ca n celelalte ramuri ale stomatologiei, pot apare probleme de tip juridic, care pun sub semnul ntreb rii competen a practicianului i dreptul acestuia de a insera un implant. n acest sens, pentru a putea aprecia dac au fost respectate condi iile impuse de standardele implantologice, Gnter n 1984 a propus urm rirea urm torilor parametri: preg tirea medicului respectiv; momentul cnd a preluat cazul; indica ia de tratament; modul de efectuare a tratamentului; continuitatea n tratamentul pacientului (finalizarea lucr rilor protetice, edin e de control) O importan deosebit are momentul de informare a pacientului asupra tuturor aspectelor din cadrul refacerilor protetice pe implante. Dei n zilele noastre nu exist o legisla ie specific care s reglementeze practica implantologic , vom men iona n continuare anumite aspecte de care orice medic care practic refaceri protetice pe implante trebuie s fie informat. a. Responsabilitatea practicianului Implantologia oral , mai ales n rile industrializate tinde s devin una din principalele surse de conflict ntre medici i pacieni datorit eecului posibil al actului implantologic care poate duce uneori la modific ri n atitudinea i comportamentul pacien ilor. Nu va trece mult timp i vom asista la astfel de conflicte i n ara noastr . Dei nu este nc recunoscut pe plan mondial ca o disciplin de sine st t toare practicarea ei se bazeaz n mare parte pe experien a acumulat de specialist i pe mijloacele tehnice moderne att n ceea ce privete varietatea tipurilor
203
de implante ct i a materialelor din care acestea se confec ioneaz . Majoritatea pacien ilor ateapt de la practicienii implantologi miracole; deziluziile lor pot duce ns la ac iuni revendicative legate de eecul osteointegr rii, de o reabilitare deficitar a func iilor masticatorii sau de o fizionomie nesatisf c toare. Dovada vinov iei medicului va fi mult diminuat dac acesta poate aduce argumente viabile n ceea ce privete competen a i seriozitatea sa. Culpa tehnicianului dentar (indiferent de defectele lucr rile protetice) este preluat i suportat integral de c tre medic care are obliga ia s resping o suprastructur necorespunz toare. b. Misiunea expertului propus de tribunal n urma ntreb rilor puse de procuror sau de judec tor, expertul va trebui s cerceteze i s evalueze con inutul i valoarea documentelor pe care medicul le-a ntocmit pacientului. n primul rnd va trebui s determine competen a i seriozitatea practicianului, asigurdu-se de existen a urm toarelor elemente: o diplom n domeniul implantologiei orale (care s ateste frecventarea unor cursuri de ini iere i perfec ionare conduse de personalit i competente n domeniu; apartenen a la o societate sau asocia ie tiin ific de implantologie (de exemplu ICOI, DGZI, BSOIB, GOI etc.); atestate ale particip rii la congrese sau conferin e de implantologie a c ror valoare i seriozitate sunt cunoscute; abonamente la reviste de specialitate de implantologie i/sau protetic pe implante; Analiza fundamental a expertizei se va axa pe dou elemente de baz : 1. existen a unui dosar clinic complet i completat la zi a pacientului; 2. existen a unui dosar administrativ; Dosarul pacientului va cuprinde obligatoriu: - anamneza; - un examen detaliat exo- i endobucal; - modelele de studiu ale arcadelor dentare; - un dosar radiografic care va con ine obligatoriu o radiografie panoramic , cliee de tomografie computerizat (dac situa ia clinic o impune); - o declara ie prin care pacientul a aflat de posibilit ile de rejet i/sau nereuit a tratamentului; De asemenea acest dosar poate cuprinde facultativ: - fotografii preoperatorii, intraoperatorii i postoperatorii; - un bilan sangvin; - un plan de tratament detaliat n realizarea c ruia trebuie s se in cont c etapa chirurgical de implantare nu reprezint dect o etap oarecare a tratamentului protetic restaurator; - mijloacele financiare ale pacientului; - un dosar clinic postoperator cu un protocol operator precis i radiografii de control la intervalele corespunz toare etapelor de tratament;
204
Dosarul administrativ va cuprinde: - o copie a devizului semnat de pacient n care este indicat num rul de implante (nu ns i tipul acestora); trebuie precizat c proteza nu figureaz n acest deviz, ci constituie obiectul unui deviz separat ataat primului n care se specific autorii acestei proteze (medicul stomatolog i tehnicianul dentar); - re etele: toate prescrip iile de medicamente trebuie s figureze n acest dosar n dublu exemplar; - consult medical cu al i colegi i binen eles coresponden scris cu acetia; - consim mntul scris al pacientului, cu toate c acesta nu absolv medicul de r spundere; Sfatul avizat i competent prin care pacientul este informat asupra situa iei clinice existente i a etapelor de tratament constituie obiectul ctorva rnduri scrise i destinate pacientului, cu respectarea normelor de Jurispruden din ara noastr . Acest document nu trebuie s umbreasc raporturile medic-pacient i trebuie s permit stabilirea unor baze concrete de apreciere n caz de litigiu. A pune un pacient s semneze un consim mnt (indiferent de forma sub care acesta se prezint ) naintea unei interven ii de inserare a unui implant nu poate avea alt valoare pentru practician dect aceea de manifestare a bunei sale credin e i a griji lui pentru informarea corect a pacientului. Aceast semn tur "eliberatoare de r spundere" nu are ns nici o valoare n fa a unui tribunal, magistra ii considernd c pacientul n-a putut lua decizia corect de acceptare a interven iei i a riscurilor inerente acesteia deoarece nu dispune de cunotiin ele necesare n acest domeniu. n ciuda unui dosar clinic i administrativ complet, expertul r uvoitor va putea g si ntotdeauna o eroare comis de practician. Vom expune n continuare tipurile de erori care pot face obiectul codului penal: 1. eroarea de indica ie, practicianul nu trebuie s exercite presiuni asupra pacientului i nu trebuie niciodat s extind indica iile operatorii pe motive financiare; 2. eroarea de protocol const n practicarea unei tehnici operatorii lipsit de rigurozitate sau n absen a dispensariz rii postoperatorii; 3. eroarea terapeutic se refer att la tehnica chirurgical de inserare a implantelor (implante prea scurte, prea lungi, nerespectarea particularit ilor anatomice ale cmpului protetic, lipsa de paralelism a viitorilor stlpi) ct i la tehnica de execu ie a suprastructurii (de exemplu o suprastructur neintegrat n func ionalitatea ADM sau cu o estetic ndoielnic ); n cazul unei restaur ri protetice necorespunz toare efectuat de un alt medic, care a compromis implantele, implantologul va trebui s men ioneze n dosarul clinic natura i tipul implantului nlocuit precum i num rul i natura interven iilor realizate pentru func ionalizarea piesei protetice. Este de dorit ca restaurarea protetic s fie realizat de acelai medic care a inserat implantele sau cel pu in de un medic competent n protetica implantologic pentru a nu anula efortul depus n cursul timpului chirurgical.
205
4. eroarea psihologic ; stomatologul-implantolog nu trebuie niciodat s neglijeze vreo reclama ie; mai mult trebuie s ncerce cu tact i r bdare s "dezamorseze" orice nemul umire a pacientului. n ceea ce privete acest tip de eroare, trebuie s inem cont de faptul c multe dintre conflictele medic-pacient pot fi evitate dac medicul d dovad de mai mult diploma ie n rela iile cu bolnavii. Pentru a nu fi implicat n ac iuni juridice (ntotdeauna cu efecte nefaste asupra reputa iei i psihicului s u) implantologul trebuie s se str duiasc s reg seasc garan iile unui eventual succes bazat pe: o formare post sau parauniversitar solid , att teoretic ct i practic ; un studiu aprofundat i o selec ie riguroas a cazurilor; o tehnic operatorie riguroas cu respectarea strict a normelor de asepsie i antisepsie; informarea corect i complet a pacien ilor asupra situa iei clinice existente, asupra posibilit ilor de tratament i a rezultatului final preconizat, avertizndu-i totodat asupra riscurilor inerente oric rei tehnici operatorii. o ambian psihologic favorabil ntre medic i pacient dar i n perioada preoperatorie, operatorie i postoperatorie; responsabilitatea civic i profesional adaptat practicii implantologice.
206

Implantologie Curs Timisoara

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Implantologie Curs Timisoara

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

No iuni de implantologie oral

No iuni de implantologie oral

No iuni de implantologie oral

No iuni de implantologie oral

No iuni de implantologie oral

2. Locul implantelor n stomatologie

2. Locul implantelor n stomatologie

2.1. Perioada pretehnic

2.2. Revolu ia realizat de anestezie

No iuni de implantologie oral

2.3. Revolu ia realizat de implantologie

2. Locul implantelor n stomatologie

No iuni de implantologie oral

3. Istoricul implantologiei orale

3.1. Perioada antic

3.2. Perioada medieval

3. Din istoricul implantologiei orale

3.3. Perioada fundament rii

3.4. Perioada premodern

Fig.3.1. Implantul preconizat de R.E. Payne n 1989.

No iuni de implantologie oral

3.5. Era modern

Fig.3.2. Implantul imaginat de Strock si Alvin n 1939.

3. Din istoricul implantologiei orale

No iuni de implantologie oral

Fig.3.3. Implantul tripodal preconizat de Scialom.

Fig.3.4. Implantul lama a lui Linkow.

3. Din istoricul implantologiei orale

Fig.3.5. Implantul disc a lui Juillet.

3.6. Perioada contemporan

No iuni de implantologie oral

3. Din istoricul implantologiei orale

No iuni de implantologie oral

4. Anatomia maxilarului i a mandibulei

Fig.4.1. Maxilarul i mandibula in raport cu celelate oase craniene (vedere frontal )

4. Anatomia maxilarului i mandibulei

- patru procese: alveolar, frontal, palatin i zigomatic.

Fig.4.2. Osul maxilar (norm lateral ).

Fig.4.3. Vasculariza ia maxilarului i a mandibulei.

No iuni de implantologie oral

nervul infraorbital i nervul lacrimal (fig.4.3).

Fig.4.4. Inerva ia maxilarului.

Fig.4.5. Mandibula (norm lateral ).

Ramurile ascendente se desprind din fiecare extremitate a corpului

ATM - articula ie temporomandibular 25

4. Anatomia maxilarului i mandibulei

Fig.4.6. Mandibula (norm lateral ).

Fig.4.7. Vasculariza ia mandibulei.

No iuni de implantologie oral

Fig.4.8. Inerva ia mandibulei.

4. Anatomia maxilarului i mandibulei

No iuni de implantologie oral

5. Materiale utilizate n implantologia oral

5.1. Materiale utilizate n realizarea mplantelor endoosoase

5. Materiale utilizate n implantologia oral

No iuni de implantologie oral

5. Materiale utilizate n implantologia oral

No iuni de implantologie oral

5. Materiale utilizate n implantologia oral

5.2. Materiale utilizate n tehnicile de augmentare osoas

No iuni de implantologie oral

Materiale heterologe (xenogrefe) Substituen i sintetici de os (materiale aloplastice)

5. Materiale utilizate n implantologia oral

No iuni de implantologie oral