Brasília-Df 1

SES - SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL
PROTOCOLOS DE URGNCIA E EMERGNCIA DA SECRETARIA DE SADE DO DISTRITO FEDERAL
1 Edio Revisada e Ampliada
BRASLIA-DF 2006 2006. Secretaria de Estado de Sade do Distrito.
permitida a reproduo parcial ou total desde que citada a fonte. Tiragem: 1 . Ed. Revisada e ampliada - 1.000 exemplares. Produo, distribuio e informaes: Secretaria de Estado de Sade do Distrito Subsecretaria de Ateno Sade Diretoria de Promoo e Assistncia Sade S I A trecho I, lote 1730, bloco A/B trreo, sala 31 CEP 71200-010 Telefones - 61- 3403-2322; Fax - 3403-2472 Endereo Eletrnico - www.saude.df.gov.br
a
Coordenadora da Comisso de Reviso e Disposio dos Protocolos Clnicos da SES/DF - Cristina Lcia Rocha Cubas Rolim; Mdica Neonatologista da SES/DF; Reviso da 1a edio - Osmar Willian Vieira e colaboradores Paginao e Diagramao: Jlio Csar Trindade - Ncleo de Apoio Tecnolgio e Informtica - NATIN/HRAN/SES/DF Capa: Ada Suene Pereira. Assessoria de Comunicao - ASCOM/SES/DF Impresso no Brasil / printed in Brazil
Catalogao na fonte - Grfica da SES/DF Ficha Catalogrfica
Brasil. Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal. Protocolos de Urgncia e Emergncia da SES/DF. 1a. Ed. Revisada e ampliada - Braslia: Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal, 2006. 285 p.: il.
ISBN - 85-89439-39-9
1. Servio Hospitalar de Emergncia. 2. Protocolos de urgncia e emergncia. I. Brasil. Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal
Grfica da SES/DF SIA trecho I, SGAPS lote 06, bloco A/B trreo, sala 31. CEP 71215-000 Telefone - 61- 33632231; GOVERNADORA DO DISTRITO FEDERAL Maria de Lourdes Abadia
SECRETARIO DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL Dr. Jos Geraldo Maciel
SECRETARIO ADJUNTO DE SADE Dr. Jos Rubens Iglesias
SUBSECRETARIO DE ATENAO A SADE Dr. Evandro Oliveira da Silva
SUBSECRETRIO DE PLANEJAMENTO DE POLTICAS DE SADE Dr Jos Rubens Iglesias
SUBSECRETRIO DE APOIO OPERACIONAL Dr. Jos Maria Freire
SUBSECRETRIO DE VIGILNCIA SADE Dr. Jos Eduardo Pinheiro Guerra
DIRETOR DE PROMOO E ASSISTNCIA SADE Dr. Jos Ribamar Ribeiro Malheiros 1 -COLABORADORES PARTICIPARAM DA ELABORAO DESTA OBRA COMISSO DE REVISO E DISPOSIO DE PROTOCOLOS CLNICOS (CRDPC) DA SES/DF Cristina Lcia Rocha Cubas Rolim - Mdica Neonatologista, Coordenadora da CRDPC; Agnaldo Antonio Abdala - Mdico, Membro titular e Chefe da UTI Peditrica do HRT; Erivaldo Fernandes Lira - Mdico, Membro titular e Coordenador de Colo-proctologia; Gleim Dias de Souza - Mdico, Membro suplente e Coordenador de Radiologia; Jos Henrique L. Arajo - Mdico, Membro suplente e Coordenador de Anestesiologia; Luciano Rocha - Mdico, Membro titular e Chefe da Unidade de Clnicas Mdicas do HRT; Marcos Belarmino da Silva - Mdico cirurgio do HRT, Membro suplente; Mauro Birche de Carvalho - Mdico, Membro titular e Coordenador de Gastroenterologia; Osmar Willian Vieira - Mdico, Membro titular e Coordenador de Clnica Mdica;
Paulo Guilerme Carmo da Rocha -Membro suplente e Chefe da Unidade de Cardiologia do HRAN; Sergio Miyazaki - Mdico cirurgio do HRG, Membro titular; SECRETARIA ESTADO DEtitular SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES Srgio Tamura - DE Mdico, Membro e Coordenador de Cirurgia Geral; Weldson Muniz Pereira - Mdico Ortopedista do HRC, Membro suplente. COORDENADORES DE ESPECIALIDADES E CHEFES DE NCLEO DA SES/DF Antonio Leito T. Arajo - Patologia Clnica; Avelar de Holanda Barbosa - Ginecologia Obstetrcia; Carlos Andr dos S. Lins - Emergncia; Carlos Silvrio de Almeida - Neurocirurgia; Didimo Carvalho Torres Urologia; Divaldo Dias Manano - Mdico Homeopata - Chefe do Ncleo de Medicina Natural e Teraputicas de Integrao NUMENATI; Gabriel ngelo Barros - MedicinaFsica e Reabilitao; Gilmar Alves de Freitas - Otorrinolaringologia; Hermano Alves de Arajo - Cirurgia Vascular; Jos Eustquio Carvalho - Cardiologia; a M Marta Brana Braga - Unidades de Terapia Intensiva- Adulta; Maria Clara M. do Vale - Pediatria; Maria Katalinne Alves Costa - Fisioterapia e Terapia Ocupacional; Mario Srgio S. Almeida - Endocrinologia; Mario Soares Ferreira - Reumatologia; Marly da Rocha Otero - Alergia/Imunologia; Marta de Ftima R.C.Guidacci - Programa de Atendimento ao Paciente Asmtico; Mrcia Maria Fernandes Lira - Unidades de Terapia Intensiva- Peditrica; Paulo Csar da F. e Silva - Cirurgia Plstica; Paulo Henrique Ramos Feitosa - Pneumologia; Paulo Lobo Junior - Ortopedia; Ricardo Castanheira de Carvalho - Oftalmologia; Rosaly Rolli Costa - Reproduo Humana; Sandra Lcia Andrade de Caldas Lins - Neonatologia; Sandra Lcia Branco Mendes Coutinho - Anatomia Patolgica; Sidney de Paula Silveira - Chefe da Unidade de Oftalmologia do HRT Simone Karst Passos Soares - Dermatologia. OUTROS COLABORADORES Adelson Guimares da Costa - Enfermeiro da DIVEP; Ailton Domcio da Silva - Enfermeiro Chefe do Ncleo de Controle de Endemias/DIVEP; Andrea Amoras Magalhes Mdica Toxicologista Coordenadora do Centro De Informao e Assistncia Toxicolgica do DF - CIAT; Antonio Geraldo da Silva - Mdico Psiquiatra; Ary Slvio Fernandes dos Santos - Mdico Chefe da Unidade de Neonatologia do HRG; Cludia Castro Bernardes Magalhes - Odontloga - Gerente do Centro Estadual de Referencia em Sade do Trabalhador do DF - CEREST/DISAT; Columbano Junqueira Neto - Mdico Chefe da Gastroenterologia do Hospital de Base do DF; Cristiane Alves Costa Mdica do Instituto Mdico Legal; Disney Antezana - Mdica Diretora Diretoria de Vigilncia Epidemiolgica - DIVEP/SVS; Edna Maria Marques de Oliveira Mdica Cardiologista do HBDF Eliziane Brando Leite - Mdica Endocrinologista - Gerente da Gerncia de Recursos Mdicos Assistenciais Fbia Correia Sampaio - Mdica Acupunturista da SES/DF; Flvia Batistuta - Mdica Psiquiatra da Coordenadoria De Sade Mental Georgeana e Silva Mazo - Psicloga; Jos Flvio Bezerra - Mdico, Diretor do Instituto Mdico Legal do Distrito Federal; Jos Ribamar Malheiros - Mdico Ginecologista - Diretor da Diretoria de Promoo e Assistncia Sade; Mrcio Veloso - Mdico da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital do Parano; Maria ngela da Silva - Mdica Homeopata do NUMENATI; Maria Aparecida Penso - Psicloga; Nbia Vanessa dos Anjos - Oftalmologista do HRT Rita de Cssia Werneck Ejima - Mdica Chefe da Unidade de Neonatologia do HRT; Roseane P. de Deus - Mdica Dermatologista SES/DF Sandra Magnlia Oliveira - Mdica do CIAT; Sandra Maria Felipe Coelho Cortez - Enfermeira da DIVEP; Wajiha Nasser Ximenes - Mdica Neurologista do HBDF Zali Neves da Rocha - Mdica, Gerente de Cuidados Paliativos; 2 - COMPOSIO DA COMISSO DE REVISO E DISPOSIO DE PROTOCOLOS CLNICOS DA SES/DF Cristina Lcia Rocha Cubas Rolim - Mdica, Coordenadora; Agnaldo Antonio Abdala - Mdico, Membro titular; Edenildo Borges Tenrio - Mdico, Membro titular; Erivaldo Fernandes Lira - Mdico, Membro titular;
Luciano Rocha - Mdico, Membro titular; Osmar Willian Vieira - Mdico, Membro titular; SECRETARIA DE ESTADO DE SADE Sergio Miyazaki Mdico, Membro titular; DO DISTRITO FEDERAL - SES Srgio Tamura - Mdico, Membro titular; Gleim Dias de Souza - Mdico, Membro suplente; Hlio Buson Filho - Mdico, Membro suplente; Jos Henrique L. Arajo - Mdico, Membro suplente; Marcos Belarmino da Silva - Mdico, Membro suplente; Mauro Birche de Carvalho - Mdico, Membro titular; Paulo Guilerme Carmo da Rocha - Mdico, Membro suplente; Weldson Muniz Pereira - Mdico, Membro suplente; Maria Helosa Elias Guerra, Agente Administrativo - Secretria.
APRESENTAO
Esta publicao se destina aos profissionais da rea de sade, em especial queles que trabalham na rea de urgncia e emergncia, ambulatorial e internao na Secretaria de Sade do Distrito Federal. Esses protocolos so guias de orientao sucinta para auxiliar na prtica diria e foram construdos a partir da colaborao principal dos Coordenadores das reas tcnicas do Ncleo de Medicina Integrada, da Diretoria de Promoo e Assistncia Sade e outros colaboradores de vrias especialidades. Outra fonte amplamente consultada foi a obra publicada pelo Ministrio da Sade - "Protocolos da Unidade de Emergncia" que serviu de modelo. Contudo, procuramos com os atuais protocolos refletir problemas vividos pela SES/DF e, alm de tratar de situaes mais prevalentes, abordamos temas do dia-a-dia como a violncia contra a criana, a mulher e o idoso, bem como as responsabilidades referentes Declarao de bito em diversas circunstncias. Alm disso, disponibilizamos o material em consulta pblica para que pudesse ser uma construo coletiva, ampla e democrtica, imbuda do esprito que vrias cabeas pensam melhor. Sabe-se da necessidade da padronizao de condutas, idealmente respaldadas em evidncias cientficas, e, para isto, preciso um envolvimento de todos os atores, desde os servidores das Unidades de Sade at o Gestor maior. Cabe ao sistema pblico de sade propiciar os recursos e meios para o exerccio de boas prticas em sade. Assim, importante que cada elo desta cadeia cumpra sua parte da melhor forma. Portanto, no basta apenas a publicao deste livro, mas aes continuadas para implementao e melhoria destas tecnologias bem como a participao efetiva desses atores para revises e mudanas de posturas. preciso que a SES/DF faa de forma consistente e peridica a discusso do papel da avaliao de tecnologias, e da anlise custoefetividade em particular, no planejamento e gerncia da difuso e incorporao de tecnologias de sade. A institucionalizao desta obra na SES/DF torna responsveis solidrios por sua prtica todos os gestores, sejam Diretores, Gerentes ou Chefes de Ncleos e Unidades, assim como os servidores, que passam a t-la como norma tcnica. Esperamos que uma poltica de implantao e implementao de protocolos represente um marco de extrema relevncia na histria da SES/DF, tendo em vista a ampliao e melhora do atendimento populao. Temos a certeza que lanamos boa semente em solo frtil. A DIPAS estar aberta ao recebimento de sugestes de novos temas, aperfeioamento dos agora apresentados, com vistas a futuras edies. Este material ficar disponvel no site da instituio - www.saude.df.gov.br - com a finalidade de ser difundido e aperfeioado, pois as sugestes de novos temas e modificaes dos atuais protocolos podero ser encaminhadas ao responsveis para a tomada das devidas providncias. Agradecemos o esforo de todos aqueles que se empenharam na elaborao dos protocolos.
Dr . CRISTINA LCIA R. C. ROLIM Comisso de Reviso e Disposio de Protocolos Clnicos
Dr. JOSE RIBAMAR RIBEIRO MALHEIROS Diretoria de Promoo e Assistncia Sade Diretor Coordenadora
PREFCIO
A Secretaria de Estado de Sade do D.F, responsvel pela assistncia sade da populao do Distrito Federal, tem buscado modernizar-se nos seus mltiplos aspectos, seja pela aquisio de novos equipamentos, reformas fsicas, contratao de pessoal e cursos de capacitao, seja pela incorporao de novas tecnologias. Uma questo fundamental a normatizao ampla e a padronizao de condutas e procedimentos. Numa instituio to grande e bem hierarquizada que presta atendimento, desde o
bsico at o de alta complexidade, indispensvel falar-se a mesma linguagem em todas as suas Unidades: da mais distante localizada na periferia at o Hospital de Base. Por isto, criei a Comisso Especial de Reviso e Disposio dos Protocolos Clnicos da SES-DF que, com os coordenadores de especialidades e vrios colaboradores, elaborou os Protocolos de Atendimento de Urgncias e Emergncias e vrios protocolos ambulatoriais que agora publicamos. Em razo do impacto causado pelo crescente nmero de acidentes, da violncia urbana e da atual prtica de assistncia aos usurios da SES-DF, deu-se relevncia rea de Urgncia e Emergncia onde o raciocnio rpido e a tomada de deciso acertada e imediata fazem a diferena na qualidade do atendimento e nos seus resultados. Procurou-se abordar os temas mais freqentes e de forma objetiva para facilitar consultas rpidas e esclarecedoras. No um trabalho final, mas sim uma edio pioneira que dever ser revista e enriquecida periodicamente com a ampla participao de profissionais da sade, buscando-se sua atualizao at a elaborao de protocolos e condutas baseados em evidncias cientficas bem como sua implantao em toda a nossa rede de atendimento. Com esta publicao, queremos oferecer aos profissionais de sade da SES-DF uma preciosa ferramenta de trabalho, cuja utilizao resultar em melhoria na qualidade da assistncia prestada aos nossos usurios, aumentando o nmero de pacientes internados com diagnstico, diminuindo o tempo de permanncia do paciente internado e racionalizando o emprego dos recursos disponveis.
JOS GERALDO MACIEL Secretrio de Estado de Sade do Distrito Federal

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
SUMRIO
1- ANESTESIA. ROTINAS DE URGNCIA E EMERGNCIA EM ANESTESIA ...................................................................................... 15 2- POLITRAUMATISMO POLITRAUMATIZADO - I ............................................................................................................................................. 18 POLITRAUMATIZADO - II ............................................................................................................................................ 19 ESCORE DE TRAUMA ADULTO .................................................................................................................................. 20 ESCORE DE TRAUMA PEDITRICO .......................................................................................................................... 20 ESCALA DE COMA DE GLASGOW ............................................................................................................................ 21 POLITRAUMATISMO - CONDUTA IMEDIATA .............................................................................................................. 22 CHOQUE: - DESEQUILBRIO ENTRE OFERTA E CONSUMO DE OXIGNIO ......................................................... 23 - HIPOVOLMICO I ...................................................................................................................................................... 24 - HIPOVOLMICO II ESTIMATIVA DE PERDAS DE FLUDOS OU SANGUE NO PACIENTE ADULTO 25 - REPOSIO DE VOLUME NO CHOQUE E NO PACIENTE CARDIOPATA ............................................................. 26 - RESPOSTA SISTMICA PERDA SANGUNEA EM PACIENTES PEDITRICOS ................................................. 27 - CHOQUE PERSISTENTE ........................................................................................................................................... 28 TRAUMATISMO CRNIOENCEFLICO (TCE) ............................................................................................................ 29 RISCO RELATIVO DE LESO INTRACRANIANA GRUPO DE RISCO ....................................................................... 30 TCE LEVE MODERADO E GRAVE NA CRIANA ....................................................................................................... 30 TCE LEVE (GLASGOW 15 A 14) EM LACTENTES ..................................................................................................... 32 TCE MODERADO (GLASGOW 13 A 9) ........................................................................................................................ 33 TCE GRAVE (GLASGOW 8 A 3) .................................................................................................................................. 34 TRAUMATISMO ABDOMINAL - AVALIAO E RESSUSCITAO INICIAL ............................................................... 35 TRAUMATISMO DE FACE - PARTES MOLES E FRATURA I .................................................................................... 36 - RADIOGRAFIAS DO TRAUMATISMO DA FACE ...................................................................................................... 38 TRAUMATISMO DE MO ............................................................................................................................................ 38 PADRONIZAO DA CLASSIFICAO NEUROLGICA DA LESO MEDULAR 39 NDICES SENSITIVOS E MOTORES - NVEIS ........................................................................................................... 40 ESCORES DE TRAUMA ................................................................................................................................................ 41 ESCALA ABREVIADA DE LESES ( O I S - O R G A N I N J U R Y S C A L E ) .............................................................. 42 3- SISTEMA LOCOMOTOR (ORTOPEDIA E REUMATOLOGIA) ATENDIMENTO EM CASOS DE URGNCIA EM REUMATOLOGIA .......................................................................... 46
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES POLIARTRALGIAS OU POLIARTRITES AGUDAS ...................................................................................................... 48
LOMBALGIA AGUDA .................................................................................................................................................... 49 LOMBALGIA POSTURAL ............................................................................................................................................. 50 REAES ADVERSAS AOS MEDICAMENTOS REUMATOLGICOS ...................................................................... 51 LUXAO DO OMBRO ................................................................................................................................................ 53 ENTORSE DO JOELHO ............................................................................................................................................... 54 ENTORSE DE TORNOZELO ....................................................................................................................................... 55 TORCICOLO ................................................................................................................................................................. 56 4- SISTEMA VASCULAR URGNCIAS VASCULARES ....................................................................................................................................... 57 TRAUMAS VASCULARES ........................................................................................................................................... 57 TROMBOEMBOLIA ARTERIAL .................................................................................................................................... 58 TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP) ................................................................................................................... 59 P DIABTICO ............................................................................................................................................................. 60 ANEURISMAS .............................................................................................................................................................. 61 5SISTEMA CARDIOVASCULAR PARADA CARDIORRESPIRATRIA ............................................................................................................................ 62 ESTRATGIA DIAGNSTICA E TERAPUTICA DO PACIENTE COM: ATIVIDADE ELTRICA SEM PULSO .......................................................................................................................... 63 ASSISTOLIA .................................................................................................................................................................. 64 BRADIARRITMIA ........................................................................................................................................................... 65 TAQUICARDIA VENTRICULAR..................................................................................................................................... 66 TAQUIARRITMIA VENTRICULAR MULTIFOCAL ......................................................................................................... 67 TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES COM QRS ESTREITO .......................................................................... 68 DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO INFARTO AGUDO .......................................................................................... 74 EDEMA AGUDO DE PULMO ..................................................................................................................................... 76 CRISE HIPERTENSIVA ................................................................................................................................................. 77 6SISTEMA RESPIRATRIO ANAFILAXIA .................................................................................................................................................................. 80 URTICRIA E ANGIOEDEMA ....................................................................................................................................... 81 ASMA ............................................................................................................................................................................. 82 ANGINAS ...................................................................................................................................................................... 87 OTALGIAS ..................................................................................................................................................................... 88 SINUSITE...................................................................................................................................................................... 89 SURDEZ SBITA .......................................................................................................................................................... 90 TRAUMA EM OTORRINOLARINGOLOGIA .................................................................................................................. 91 CORPO ESTRANHO ..................................................................................................................................................... 91 ROLHA CERUMINOSA ................................................................................................................................................. 91 EPISTAXE..................................................................................................................................................................... 92 LABIRINTITE AGUDA ................................................................................................................................................... 93 PNEUMONIAS ............................................................................................................................................................... 94 PNEUMONIAS I E II ...................................................................................................................................................... 95 PNEUMONIA COMUNITRIA EM CRIANAS MAIORES DE 2 MESES ...................................................................... 96 PNEUMONIA HOSPITALAR ......................................................................................................................................... 97 EMBOLIA PULMONAR: ................................................................................................................................................. 98 - TERAPUTICA ............................................................................................................................................................ 99 MANEJO DA TROMBOCITOPENIA INTRODUZIDA POR HEPARINA ....................................................................... 100 ABORDAGEM DO TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) MACIO ................................................................. 101 7ALGUNS ASPECTOS DA MECNICA RESPIRATRIA VENTILAO MECNICA NO INVASIVA ADULTO ................................................................................................. 102 ADMISSO EM VENTILAO MECNICA ADULTO ................................................................................................. 103 DESMAME DA VENTILAO MECNICA.................................................................................................................. 104 VENTILAO MECNICA EM PACIENTE NEUROLGICO....................................................................................... 105 VENTILAO MECNICA EM DOENA PULMONAR OBSRUTIVA CRNICA ......................................................... 106 VENTILAO MECNICA NA SNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATRIO NO ADULTO (SDRA) E CHOQUE SPTICO..................................................................................................................... 107 LESO PULMONAR AGUDA (LPA) / SDRA ................................................................................................................ 108 CLCULO DE CURVA PRESSO/VOLUME NO ADULTO.......................................................................................... 109 MANOBRA DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR NO ADULTO .................................................................................... 110 HIPERCAPNIA - MANEJO FISIOTERPICO .............................................................................................................. 111 8SISTEMA DIGESTRIO DOR ABDOMINAL AGUDA ......................................................................................................................................... 112 CAUSAS DA DOR ABDOMINAL LOCALIZADA ........................................................................................................... 113 ROTINAS DE EXAME NA DOR ABDOMINAL AGUDA ............................................................................................... 114
MONOARTRITE AGUDA .............................................................................................................................................. 47
OBSTRUO INTESTINAL ......................................................................................................................................... 115 ABDOME AGUDO - DIAGNSTICOS .......................................................................................................................... 115 ABDOME AGUDO INFLAMATRIO - DIAGNSTICO E TRATAMENTO ................................................................... 116 PERITONITES ............................................................................................................................................................. 117 DIARRIA AGUDA ...................................................................................................................................................... 118 DIARRIA AGUDA COM MAIS DE 7 DIAS .................................................................................................................. 119 PANCREATITE AGUDA I E II ....................................................................................................................................... 120 ICTERCIA ................................................................................................................................................................... 122 COLANGITE ................................................................................................................................................................ 123 INSUFICINCIA HEPTICA ......................................................................................................................................... 124 ABORDAGEM DA ENCEFALOPATIA HEPTICA ....................................................................................................... 125 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA I, II E III .................................................................................................................. 126 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA .............................................................................................................................. 129 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA SEVERA .............................................................................................................. 130 HEMATOQUEZIA ....................................................................................................................................................... 131 MELENA ..................................................................................................................................................................... 131 INGESTO DE CORPO ESTRANHO .......................................................................................................................... 132 INGESTO DE CUSTICOS ....................................................................................................................................... 133 ASCITE NO PRONTO-SOCORRO .............................................................................................................................. 134 TRATAMENTO DA ABSTINNCIA ALCOLICA ........................................................................................................ 135 ATENDIMENTO DO PACIENTE EM COLOPROCTOLOGIA ...................................................................................... 136 DOENA DIVERTICULAR DOS CLONS .................................................................................................................. 137 ABSCESSO ANORRETAL........................................................................................................................................... 137 DOENA PILONIDAL SACROCOCCGEA .................................................................................................................. 138 FISSURA ANAL IDIOPTICA ...................................................................................................................................... 138 HEMORRIDAS ........................................................................................................................................................... 139 FECALOMA ................................................................................................................................................................. 140 VOLVO ......................................................................................................................................................................... 141 9SISTEMA GENITOURINRIO INSUFICINCIA RENAL AGUDA ................................................................................................................................. 142 INFECO DO TRATO URINRIO BAIXO ................................................................................................................. 143 INFECO DO TRATO URINRIO ALTO ................................................................................................................... 144 CLICA URETERAL .................................................................................................................................................... 145 HEMATRIA ................................................................................................................................................................ 146 HEMATRIA MACIA .................................................................................................................................................. 147 ANRIA OBSTRUTIVA ................................................................................................................................................ 147 RETENO URINRIA AGUDA .................................................................................................................................. 148 PRIAPISMO .................................................................................................................................................................. 149 PARAFIMOSE.............................................................................................................................................................. 150 ESCROTO AGUDO ...................................................................................................................................................... 151 TRAUMA RENAL .......................................................................................................................................................... 151 TRAUMA URETRAL ..................................................................................................................................................... 153 TRAUMA VESICAL ...................................................................................................................................................... 153 FRATURA PENIANA ................................................................................................................................................... 154 TRAUMA GENITAL ...................................................................................................................................................... 154 FERIMENTOS PENETRANTES DE PNIS.................................................................................................................. 155 TRAUMA DE TESTCULO ........................................................................................................................................... 156 10SADE DA MULHER CONDUTA NO ABORTAMENTO PRECOCE .............................................................................................................. 157 CONDUTA NO ABORTAMENTO TARDIO .................................................................................................................. 158 ATENDIMENTO MULHER VTIMA DE VIOLNCIA .................................................................................................. 159 11PARTO E NASCIMENTO GESTAO PROLONGADA ....................................................................................................................................... 160 TRABALHO DE PARTO ......................................................................................................................................... 161 CONDUTA NA AMNIORREXE PROLONGADA ........................................................................................................... 162 PLACENTA PRVIA ..................................................................................................................................................... 163 PR ECLMPSIA GRAVE ........................................................................................................................................... 164 ECLMPSIA................................................................................................................................................................. 165 ATENDIMENTO AO RECM NASCIDO ...................................................................................................................... 166 DROGAS NO ATENDIMENTO AO RN ........................................................................................................................ 167 12SISTEMA NERVOSO DOENAS CEREBROVASCULARES NA EMERGNCIA ........................................................................................... 168 ATENDIMENTO AO PACIENTE COM DOENA CEREBROVASCULAR AGUDA ...................................................... 171 ATENDIMENTO DO PACIENTE EM COMA ................................................................................................................ 172 ESTADO DE MAL EPILPTICO (EME) ....................................................................................................................... 173
- TRATAMENTO ........................................................................................................................................................... 174 - ESTADO DE MAL EPILPTICO REFRATRIO ....................................................................................................... 175
ATENDIMENTO AO PACIENTE COM CRISE EPILPTICA NA EMERGNCIA ........................................................ 176 ATENDIMENTO DE EMERGNICA AO PACIENTE COM ESTADO CONFUSIONAL AGUDO ................................. 178 DROGAS...................................................................................................................................................................... 179 ATENDIMENTO AO PACIENTE COM HISTRIA DE SNCOPE ................................................................................. 180 DIAGNSTICO DE MORTE ENCEFLICA ................................................................................................................. 181 TERMO DE DECLARAO DE MORTE ENCEFLICA ............................................................................................. 182 ATENDIMENTO DO PACIENTE EM COMA ................................................................................................................ 184 ATENDIMENTO A PACIENTES COM CEFALIA NA UNIDADE DE EMERGNCIA .................................................. 186 QUEIXA DE CEFALIA ................................................................................................................................................ 187 INFECO INTRACRANIANA (SUSPEITA); AVALIAO E TRATAMENTO ............................................................ 188 FRAQUEZA MUSCULAR AGUDA ............................................................................................................................... 190 13SADE MENTAL ABORDAGEM PSICOLGICA DO PACIENTE TERMINAL ........................................................................................ 192 PACIENTE VIOLENTO ................................................................................................................................................192 GESTAO E PUERPRIO ....................................................................................................................................... 195 SNDROMES MENTAIS ORGNICAS ........................................................................................................................195 QUADROS PSIQUITRICOS MAIS COMUNS EM EMERGNCIA EM HOSPITAL GERAL .......................................197 OLHO E ANEXOS TRAUMAS QUMICOS ................................................................................................................................................ 199 LACERAES OCULARES .........................................................................................................................................199 CORPOS ESTRANHOS CONJUNTIVAIS OU CORNEANOS ......................................................................................200 TRAUMA OCULAR .......................................................................................................................................................200 OLHO VERMELHO ......................................................................................................................................................201 UVETES .......................................................................................................................................................................202 DOR OCULAR PS CIRURGIA OFTALMOLGICA ...................................................................................................202 ABRASES CORNEANAS ......................................................................................................................................... 203 LCERA DE CRNEA .................................................................................................................................................203 GLAUCOMA................................................................................................................................................................. 204 TUMOR PALPEBRAL ...................................................................................................................................................205 CERATOCONJUNTIVITE POR RADIAO, CELULITE ORBITRIA, DACRIOCISTITE) ..........................................205 CONJUNTIVITE BACTERIANA ....................................................................................................................................206 CONJUNTIVITE VIRAL ................................................................................................................................................ 206 CONJUNTIVITE POR HERPE SIMPLES ....................................................................................................................206 CONJUNTIVITE ALRGICA .........................................................................................................................................207 CONJUNTIVITE PRIMAVERIL / ATPICA .................................................................................................................. 207 HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL ............................................................................................................................207 HORDOLO / CALZIO ..............................................................................................................................................208 BLEFARITES E ESPISCLERITES .............................................................................................................................. 208
14-
SISTEMA ENDCRINO HIPERCALCEMIA .........................................................................................................................................................209 CRISE TIREOTXICA ..................................................................................................................................................210 COMA MIXEDEMATOSO - ABORDAGEM E TRATAMENTO .................................................................................... 211 HIPOGLICEMIA ............................................................................................................................................................212 CETOACIDOSE DIABTICA ........................................................................................................................................213 ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICMICO .........................................................................................................214 INSUFICINCIA ADRENAL ..........................................................................................................................................215
1516- SISTEMA HEMATOLGICO
CRISE FALCMICA ..................................................................................................................................................... 215 TRANSFUSO SANGUNEA....................................................................................................................................... 216 TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS ..............................................................................................217 TRANSFUSO DE PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC) .................................................................................... 218 TRANSFUSO DE CRIOPRECIPITADO .....................................................................................................................219 INCIDENTES TRANSFUSIONAIS NOTIFICVEIS .....................................................................................................219 REAES TRANSFUSIONAIS ....................................................................................................................................220 REAES FEBRIS ...................................................................................................................................................... 220 REAO ALRGICA ....................................................................................................................................................221 REAES HEMOLTICAS ..........................................................................................................................................221 NEUTROPENIA FEBRIL I ........................................................................................................................................... 222 NEUTROPENIA FEBRIL II .......................................................................................................................................... 223 CONDIES ESPECIAIS DO NEUTROPNICO .......................................................................................................224 COMPLICAES INFECCIOSAS EM PEDIATRIA ..................................................................................................... 224 DISTRBIOS HIDROELETROLTICOS HIPONATREMIA - I E II ...............................................................................................................................................225 HIPOCALEMIA - I E II ..................................................................................................................................................227 HIPERCALEMIA - I E II E III ........................................................................................................................................ 229
17-

18-
HIPERMAGNESEMIA ..................................................................................................................................................232 HIPOMAGNESEMIA .....................................................................................................................................................233 DISTRBIOS HIDROELETROLTICOS NO RN DISTRBIOS DO CLCIO NO RN ..............................................................................................................................234 DISTRBIOS DO SDIO NO RN ............................................................................................................................... 235
DISTRBIOS DO POTSSIO NO RN .............................................................................................................. 236 DISTRBIOS DO MAGNSIO NO RN ............................................................................................................. 237 DISTRBIOS DA GLICEMIA NO RN ............................................................................................................... 238 19- PELE E TECIDO SUBCUTNEO PIODERMITES .............................................................................................................................................. CELULITE E ERISIPELA ................................................................................................................................. FURNCULO ................................................................................................................................................ HERPES VRUS: SIMPLES E ZOSTER ........................................................................................................... ECTIMA ......................................................................................................................................................... REAES HANSNICAS ............................................................................................................................... NEURITE HANSNICA ................................................................................................................................... ERITEMA NODOSO HANSNICO ................................................................................................................... 20DOENAS INFECCIOSAS DOENA MENINGOCCICA ........................................................................................................................... LEISHMANIOSE VISCERAL ............................................................................................................................ DENGUE - DIAGNSTICO E CONDUTA .......................................................................................................... HANTAVIROSE - SNDROME CRDIO-PULMONAR ........................................................................................ 21- CUIDADOS INTENSIVOS NA CRIANA - ALGUNS ASPECTOS ESTADO DE MAL CONVULSIVO ..................................................................................................................... CRISE EPILTICA AGUDA - SUPORTE AVANADO DE VIDA ......................................................................... UTI PEDITRICA - HIERARQUIZAO DO ATENDIMENTO ....................................................................................................... - CRITRIOS DE INDICAO DE INTERNAO ............................................................................................. - NORMAS PARA ALTA .................................................................................................................................. - NORMAS PARA TRANSFERNCIA DE PACIENTES ...................................................................................... DRENAGEM TORCICA FECHADA ................................................................................................................. SEDAO E ANALGESIA NOS PACIENTES INTERNADOS EM U.T.I. PEDITRICA ........................................... 22INTOXICAO EXGENA ABORDAGEM INICIAL .................................................................................................................................... ATENDIMENTO INICIAL INTRA-HOSPITALAR ................................................................................................ SNDROMES TOXICOLGICAS ..................................................................................................................... EFEITOS DAS TOXINAS ................................................................................................................................ ANAMNESE E EXAME FSICO ....................................................................................................................... BASES DO TRATAMENTO DO PACIENTE INTOXICADO ................................................................................. DESCONTAMINAO ................................................................................................................................... DESCONTAMINAO GASTROINTESTINAL.................................................................................................... - INDUO DA EMESE ................................................................................................................................. - LAVAGEM GSTRICA .................................................................................................................................. CATRTICOS ............................................................................................................................................... ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA..................................................................................................................... ADSORVENTES ............................................................................................................................................ MTODOS PARA AUMENTAR A ELIMINAO ................................................................................................ ANTDOTOS ................................................................................................................................................. ATENDIMENTO S VTIMAS DE VIOLNCIA, SUSPEITA DE INTOXICAO EXGENA E ENVENENAMENTO ... 23- PROCEDIMENTOS RELATIVOS DECLARAO DE BITO
239 240 241 242 243 244 244 245
246 247 249 251
252 253 254 254 255 255 256 257
260 261 262 263 264 265 266 267 268 268 269 269 269 270 270 272 273
24- ACIDENTE DE TRABALHO 274 EXPOSIO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLOGICO .................................................................................. 275 25- ANEXOS MEDICAMENTOS - DROGAS VASOATIVAS CARDIOVASCULARES ................................................................. 278 DROGAS - INFORMAES GERAIS ............................................................................... 280 BIBLIOGRAFIA .............................................................................................................................................. 286
10
ROTINAS DE ANESTESIA
CLASSIFICAO DO ESTADO FSICO
11

Paciente normal sem doena P2 P3 P4 P5 P6 E Paciente com doena sistmica leve Paciente com doena sistmica grave
CLASSE P1
DESCRIO
Paciente com doena sistmica que representa ameaa constante vida Paciente moribundo, sem expectativa de vida a menos que seja operado Paciente com morte cerebral, onde os rgos sero removidos para doao Sufixo colocado aps a classificao para designar emergncia
DEFINIO DO TEMPO DE JEJUM PR-OPERATRIO

IDADE SLIDO (refeio leve torrada e ch) SLIDO (refeio completa gorduras, carnes) LEITE NO HUMANO LEITE MATERNO LQUIDO CLARO
RN < 6 meses 6 - 36 meses > 36 meses Adulto
6 horas 6 horas 6 horas
8 horas 8 horas 8 horas
6 horas 6 horas 8 horas 8 horas
4 horas 4 horas
2 horas 2 horas 2 horas 2 horas
Lquido claro: gua, suco de fruta sem polpa, ch claro, bebidas isotnicas, bebidas carbonatadas (refrigerantes).
ESTMAGO CHEIO
DIABETES MELLITUS
a) Hipoglicemiante oral de longa durao suspender com antecedncia se possvel. b) Hipoglicemiante oral de curta durao suspender no dia c) Avaliao da glicemia deve ser feita no dia da cirurgia d) Glicemia entre 150 e 200 mg % evitar insulina pelo risco de hipoglicemia e) Glicemia at 250 mg/dL no contra indica cirurgia f) Insulina deve ser utilizada no controle pr-operatrio (ver esquema a seguir)
12
g) Evitar estresse e situaes que desencadeiam reaes catablicas e hiperglicemia, sempre que pos s- vel prescrever medicao pr-anestsica, planejar analgesia ps-operatria. Obs.: Paciente diabtico pode ter uma maior dificuldade para intubao traqueal Cuidados Especficos Em caso de pacientes compensados com dieta: Realizar glicemia capilar de 6/6 horas at o retorno da alimentao Evitar infuses de grandes volumes de solues com glicose Em caso de pacientes compensados com hipoglicemiante oral: Suspender hipoglicemimiante Manter dextro de 6/6 horas na vspera, no intra o ps-operatrio at a suspenso do jejum e o retorno do hipoglicemiante oral Em caso de paciente compensado com insulina: Em uso de insulina ultralenta a mesma dever ser suspensa 3 dias antes da cirurgia e substitu-la por insulina NPH e regular, se possvel. Manter dextro de 6/6 horas e insulina se necessrio, alm da infuso de soluo glicosada a 5%, durante o perodo de jejum. Nos pacientes com insulina NPH, administrar 1/3 da dose habitual na manh da cirurgia e manter com soluo glicosada a 5%. MEDICAES QUE DEVEM SER SUSPENSAS ANTES DO PROCEDIMENTO ANESTSICO QUANDO POSSVEL DROGA Antidepressivo tricclico - ADT (quando utilizando forma aguda menos de 4 semanas e ou utilizado doses elevadas) Inibidores da MAO (quando clinicamente vivel) Hipoglicemiante oral Hipoglicemiante oral de longa durao Inibidores do apetite AAS ticlopidina clopidogrel Inibidores da GP lIb/IIIa TEMPO PRVIO DE SUSPENSO 15 a 21 dias
15 dias 8 a 12 horas 24 a 72 horas 15 dias 7 dias 10 dias 7 dias Bloqueio neuraxial no recomendado, monitorizar funo plaquetria se puno for necessria Bloqueio neuraxial ou remoo do cateter peridural pode ser realizado 1h antes ou 2-4h depois da dose de heparina Bloqueio neuraxial ou remoo do cateter peridural pode ser realizado 10-20h aps baixas doses ou 24h aps altas doses e reiniciar a terapia 2-4h depois do bloqueio. Monitorizar INR, se < 1,4 pode ser realizado bloqueio neuraxial; para cirurgias eletivas suspenso 1 a 3 dias antes e observar TP = 20% do valor normal e retornar com tratamento 1 a 7 dias aps cirurgia.
Heparina no-fracionada
Heparina de baixo peso molecular
Anticoagulantes orais
13
POLITRAUMATIZADO - I
(IDENTIFICAO)
Medidas dos sinais vitais e nvel de conscincia
Glasgow < 14 FR < 10 ou > 29 Escore de trauma peditrico < 9 PAS < 90 mmHg Escore de trauma revisado < 11
S
;IM
N O
Politraumatizado
Avalia o de es les icas anatn
Fraturas plvicas Duas ou mais fraturas de ossos longos Amputao proximal de punho ou tornozelo Combinao de trauma com queimaduras de 10% ou inalao de fumaa Todas leses penetrantes de cabea, dorso, e extremidades proximais de cotovelo e joelho Trax instvel SI /1 N O M
Politraumatizado
Avaliao do mecanismo de trauma e impacto de alta energia
Seguir pg. Politrauma II
So politraumatizados os pacientes com um ou mais traumas significativos
de cabea, trax, abdome, trato urinrio, pelve ou coluna e ex tremidades.
14
FR = Freqncia Respiratria PAS = Presso Sistlica
15
POLITRAUMATIZADO II
(IDENTIFICAO)
16
ESCORE DE TRAUMA ADULTO

ESCORE 10 a 24 25 a 35 > 36 1 a 90 > 89 70 a 89 50 a 69 1 a 49 0 13 a 15 09 a 12 06 a08 04 a 05 < 04 4 3 2 1 0 4 3 2 4 3 1 2 1 0 0 Freqncia Respiratria
VARIAVEIS Presso Sistlica mm Hg
Escala de Coma Glasgow
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
ESCORE DE TRAUMA PEDITRICO
17

AVALIAO +2 >20kg ESCORE +1 10 a20Kg -1 < 10Kg
PESO
Vias areas
Normal
Via area nasal ou oral
Intubao ou Traqueostomia < 50mmHg
Presso arterial
> 90mmHg
50 a 90mmHg
Nvel de conscincia
Completamente desperto Obnubilado ou qualquer perda da conscincia Nenhuma Menor
Comatoso
Leses abertas
Maior ou penetrantes
Fraturas
Nenhuma
Menor
Mtiplas ou penetrantes
18
ESCALA DE COMA DE GLASGOW

VARIAVEIS Abertura ocular Espontnea voz dor Nenhuma 4 321 ESCORE
Resposta verbal
Orientada Confusa Palavras inapropriadas Palavras incompreensivas Nenhuma
54321
Resposta motora
Obedece comandos Localiza dor Movimento de retirada Flexo anormal Extenso anormal Nenhuma
654321
TOTAL MXIMO 15
TOTAL MNIMO 3
INTUBAO 8
ATENO
Exames de rotina em todos os politraumatizados
Ht.Hb Grupo sanguneo e fator Rh Arniiase Radiografia de trax AP Radiografia de bacia AP Radiografia de coluna cervical ECG jSHCG na mulher em idade frtil Ultra-som do abdmen total
19
POLITRAUMATISMO
CHOQUE
DESEQUILBRIO ENTRE OFERTA E CONSUMO DE OXIGNIO EM DECORRNCIA DE M PERFUSO PERIFRICA
20
21
CHOQUE HIPOVOLMICO I
TRATAMENTO Dois cateteres (jelco 14 ou 16) em veias perifricas calibrosas Cristalides - Adulto - 3.000ml da soluo cristalide (correr aberto), Se necessrio infundir mais 3.000ml. Crianas - 20 a 40ml/Kg da soluo cristalide No melhorou, usar sangue *LPD - Lavagem Peritoneal Diagnstica
(-) No (+) Sim
22
CHOQUE HIPOVOLMICO II
ESTIMATIVA DE PERDAS DE FLUIDOS OU SANGUE BASEADA NA APRESENTAO INICIAL DO^ PACIENTE ADULTO
I II III IV
Perda de sangue (ml)
< 750
750 a 1.500
1-500 a 2.000
> 2.000
Perda de sangue{%)
< 15%
15 a 30%
30 a 40%
> 40%
Freqncia de pulso
< 100
> 100
>120
>140
Presso sangunea
Normal
Normal
Diminuda
Diminuda
Freqncia respiratria
14 a 20
20 a 30
30 a 40
> 35
Presso de pulso
Normal ou aumentada > 30
Diminuda
Diminuda
Diminuda
Dbito urinrio (ml/h)
20 a 30
05 a 15
Nenhum
SNC
Ligeiramente ansioso
Moderadamente ansioso Cristalide
Ansioso e confuso
Confuso e letrgico
Reposio de fluidos (Regra 3:1)
Cristalide
Cristalide e sangue
Cristalide e sangue
Regra 3:1 - reposio de 300ml de soluo eletroltica para cada 100ml de perda sangunea.
CHOQUE HIPOVOLMICO
REPOSIO DE VOLUME NO CHOQUE HIPOVOLMICO
ADULTO: 1- Ringer Lactato 3.000ml endovenoso em 5 a 10min. 2 - Repetir se o paciente no melhorar (at 2x). 3 -Iniciar transfuso de sangue se o doente no melhorar aps a segunda infuso (somente no caso de hemorragia). CRIANA: 1 - 20ml/Kg (peso). Inicial. 2 - Repetir item 1 (at 2x) 3 - Transfuso 10 ml/Kg peso (somente no caso de hemorragia)
Continuar a expanso rpida de lquidos com cristalide e/ou colides at atingir os ndices abaixo.
23
Paciente estabilizado deve ter os seguintes parmetros: SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES Pulso radial Presso arterial Dbito urinrio Oximetria Menor que 100 batimentos por minuto Normal Maior que 50 ml por hora Saturao de O2 maior que 95%
REPOSIO DE VOLUME NO PACIENTE CARDIOPATA

PRESSO COLOIDOSMTICA DEVE ESTAR NORMAL
CHOQUE HIPOVOLMICO EM CRIANAS
RESPOSTA SISTMICA PERDA SANGUNEA EM PACIENTES PEDITRICOS
24
DE VOLUME SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITOPERDA FEDERAL - SES SANGUINEO
< 25%
25 a 45%
> 45%
Cardaco
Pulso fraco, aumento da FC
Aumento da FC
Hipotenso Taquicardia para bradicardia Comatoso
SNC
Letrgico, irritvel, confuso
Mudana de nvel de conscincia, resposta dor Ciantica, enchimento capilar diminudo, extremidades frias Dbito urinrio mnimo
Pele
Fria, pegajosa
Plida e fria
Rins
Dbito urinrio diminudo, aumento de densidade
Sem dbito urinrio
SINAIS VITAIS NORMAIS EM CRIANAS

Freqncia mxima de pulso (bat/min) Infantes 160 Limite inferior da PA sistlica (mmHG) 80 Freqncia mxima respiratria (inc./min)
40
Pr-escolares
120
90
30
Adolescentes
100
100
20
25
CHOQUE PERSISTENTE
26
TRAUMATISMO CRNIOENCEFLICO (TCE)
RISCO RELATIVO DE LESO INTRACRANIANA

GRUPO DE RISCO
27
BAIXO SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITOMODERADO FEDERAL - SES Assintomtico Cefalia Tontura Conscincia deprimida Lacerao de couro cabeludo Contuso de couro cabeludo Ausncia de critrio moderado a alto risco Trauma mltiplo Leso facial sria Sinais de fratura basilar Possvel penetrao cerebral Possvel fratura com afundamento Suspeita de agresso infantil Mudana de conscincia Cefalia progressiva Intoxicao por lcool ou outras drogas Idade < 2 anos Convulso Vmito Amnsia
ALTO Conscincia deprimida Sinal focal Fratura com afundamento
TCE: LEVE, MODERADO E GRAVE NA CRIANA

ATENDIMENTO INICIAL
O atendimento inicial deve seguir as recomendaes preconizadas pelo Pediatric Advanced Life Support (PALS) e pelo Advanced Trauma Life Support (ATLS). A escala de coma de Glasgow (ECGL 1 e 2) permite classificar os pacientes e, a partir dessa definio, determina-se a conduta adequada: - Trauma craniano leve: ECGL - 15 a 14; - Trauma craniano moderado: ECGL - 13 a 9; - Trauma craniano grave: ECGL - 8 a 3. Controle da hipertenso intracraniana na admisso 1. PALS / ATLS. 2. Manuteno da estabilidade hemodinmica e respiratria. 3. Manter a cabea e a coluna cervical em posio neutra. 4. Decbito elevado a 30, se no houver instabilidade hemodinmica. 5. Sedao (tiopental 3 a 5 mg/kg) e eventual curarizao (atracrio 0,3 a 0,5 mg/kg). 6. Manitol a 20% - 0,25 g/kg em bolo. 7. Se normovolmico, restrio de lquidos 60 a 70% da manuteno normal e administrao de furosemida (Lasix) 1 mg/kg EV. 8. Fenitona - ataque de 15 a 20 mg/kg e manuteno de 5 mg/kg/dia, profilaxia das convulses. 9. Tratamento das leses associadas.
28
ESCALA DE COMA DE GLASGOW MODIFICADA SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL PARA - SES CRIANAS Resposta Abertura ocular Espontnea Ordem verbal Estmulo doloroso No abre Melhor resposta verbal Balbucio Choro irritado Choro dor Gemido dor No responde Melhor resposta motora Movimento espontneo e normal Reage ao toque Reage dor Flexo anormal-decorticao Extenso anormal-descerebrao Nenhuma Total Fatores preditivos de leso intracraniana (LIC) Mecanismo de trauma; Idade inferior a 2 anos com hematoma de couro cabeludo; Fontanela tensa e abaulada; Amnsia prolongada; Perda da conscincia maior que 5 minutos; Dficits neurolgicos; Vmitos incoercveis; Cefalia intensa ou moderada; Forma Escore
4
3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 15
Fratura craniana e fratura de base do crnio (sinal de Battle: equimose da regio mastide; "olhos de guaxinim": equimose periorbitria); Rinorria, otorria e hemotmpano; Alterao do dimetro pupilar; Suspeita de maus-tratos. Observao Pode ocorrer uma leso intracraniana em 3 a 7% dos pacientes peditricos sintomticos com TCE neurologicamente normais.
TCELEVE
(GLASGOW 15-14)
29
Worns (fossa posterior).
30
TCE LEVE
(GLASGOW 15-14)
* Sintomtico: perda da conscincia, vmitos, cefalia, sonolncia, irritabilidade e/ou amnsia. ** Sem alterao neurolgica: inclui estado mental alerta e sem dficits focais.
TCE MODERADO (GLASGOW 13-9)

TCE MODERADO - ECG = 13 A 9 Atendimento inicial: ABC - PALS/ATLS (no hospital do primeiro atendimento); Internao e tomografia de crnio para todos os casos - HBDF; Deteriorizao clnica, considerar TCE grave - HBDF.
31
32
TRAUMA DE CRNIO GRAVE ECGL 8 A 3
33
TRAUMATISMO ABDOMINAL
Prevenir e tratar o choque; Sondagem vesical de demora; Sonda Nasogstrica Obs: passar sonda vesical antes da realizao de lavado e/ou puno abdominal. Observar contra-indicaes para passagens de sonda vesical
34
TRAUMATISMO DA FACE (PARTES MOLES E FRATURAS)
35
RADIOGRAFIAS DO TRAUMATISMO DA FACE

As incidncias mais comumente empregadas para o diagnstico das fraturas de face so:
36

- Occiptomentoniana de Waters - mostra o esqueleto facial de forma geral (rbitas, zigomas, maxilas, seios maxilares e processos frontais da maxila). - Fronto naso de Caldwell - ideal para seio frontal, clulas etmoidais, reborda orbitria, sutura zigom- ticafrontal e ramos da mandbula - Perfil - estudo da parede anterior do seio frontal, paredes laterais da rbita, perfil de ossos prprios do nariz, maxila e mandbula. - Oblqua lateral da mandbula (Bellot) - visualizao lateral da mandbula, principalmente corpo e ngulos. - Towne modificada - para colo condlico - Axial de Hirtz - para arco zigomtico. Podero ser utilizadas ainda as tomografias lineares, computadorizadas e em 3 dimenses.
TRAUMATISMO DE MO
37
PADRONIZAO DA CLASSIFICAO NEUROLGICA DA LESO MEDULAR

MOTOR MSCULO-CHAVE DIREITA ESQUERDA C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3 S45 TOTAL SENSITIVO SENSITIVO TOQUE LEVE AGULHA DIREITA ESQUERDA DIREIT ESQUERDA A EXAME
Protuberncia Occipital Fossa Supraclavicular Borda Superior Acromioclavicular Flexores do Cotovelo Extensores do Punho Flexor Profundo 3 a Qd Dedo mnimo Borda Medial Fossa Antecubital pice da Axila Terceiro Espao Intercostal Quarto Espao Intercostal Quinto Espao Intercostal Sexto Espao Intercostal Stimo Espao Intercostal Oitavo Espao Intercostal Nono Espao Intercostal Dcimo Espao Intercostal Dcimo Primeiro Espao Intercostal Ponto Mdio Ligamento Inguinal distncia entre T12 e L2 Tero Mdio Anterior da Coxa Cndilo Femoral Medial Malolo Medial Dorso do p - 3a art. Metatarsofalangeana Bordo Externo do Calcneo Linha Mdia da Fossa Popltea Tuberosidade Isquitica rea Perianal
(Mximo) (50) ndice Motor (Mximo) (100)
(50)
(56) (56) ndice Sensitivo com Agulha
(56) (56) ndice Sensitivo com Toque
(112) (112) Qualquer sensibilidade anal (sim/no)
Contrao voluntria anal (sim/no)
MOTOR 0 - Paralisia total 1 - Contrao visvel ou palpvel 2 - Movimento ativo sem oposio da fora da gravidade 3 - Movimento ativo contra a fora da gravidade 4 - Movimento ativo contra alguma resistncia 5 - Movimento ativo contra grande resistncia NT - No testvel
SENSIBILIDADE 0 - Ausente 1 - Comprometido 2 - Normal NT - No testvel
38
NDICES SENSITIVOS E MOTORES NVEIS

ESCALA DE DEFICINCIA AIS
NVEL: _______________ A - Completa No h funo motora ou sensitiva preservada nos segmentos sacros S4-S5 B Incompleta H funo sensitiva porm no motora preservada abaixo do nvel neurolgico estendendo-se at os segmentos sacros S4-S5 C - Incompleta H funo motora preservada abaixo do nvel neurolgico e a maioria dos msculos chave abaixo do nvel neurolgico tem um grau muscular inferior a 3 D - Incompleta H funo motora preservada abaixo do nvel neurolgico e pelo menos a metade dos msculos chaves abaixo do nvel neurolgico tem um grau muscular maior ou igual a 3 E - Normal As funes sensitivas e motoras so normais
MEDIDA DE INDEPENDNCIA FUNCIONAL

Nveis: Controle dos Esfncteres Admisso Alta Locomoo Admisso Alta
7 - Independncia Total 6 - Independncia Total Aparelhada 5 - Superviso 4 - Assist. Mnima (Capacidade: 75% ou +) 3 - Assist. Moderada (Capacidade: 50% ou +) 2 - Assist. Mxima (Capacidade: 25% ou +) Cuidados Pessoais Admisso Alta Alimentao Cuidados com aparncia Banhos Vestir parte superior do corpo Vestir parte inferior do corpo Asseio
Controle vesical
Caminhar, Cadeira de rodas
Controle esfncter anal Mobilidade Admisso Alta
Escada Comunicao Admisso Alta
Transferncia: Cama,Cadeira de rodas Banheiro Banheira,Chuveiro
Compreenso Expresso Cognio social Interao social Soluo problemas Memria
MIF TOTAL:
39
ESCORESDETRAUMA
Obs: Servem para triagem pr-hospitalar, comunicao inter-hospilalar e na comparao de resultados de protocolos e atendimentos.
ESCORE DE TRAUMA REVISADO

*GCS - Glasgow *BPM - Batimentos por minuto *FR = Freqncia Respiratria *ETR = Escore GCS* 13-15 09-12 06-08 04-05 03 BPM* >89 76-89 50-75 01-49 00 FR* 10-29 >29 06-09 01-05 00 Valor* 04 03 02 01 00 O valor final obtido pela frmula: d e
*ETR = 0,9368 x GCS + 0,7359 x BPM + T 0,2908 x FR r a Para um valor total mximo de 7,84 u m a Revisado
IMPORTNCIA: CLCULO DO ISS:
REGIO Crnio e pescoo Face Trax Abdome/pelve Esqueltica Geral
Paciente com leses nas seguintes regies: AIS DA LESO AIS DA LESO 2 4 1 2 3 1 3 4 3 4 -
Calculo do ISS = 4 + 4 +4 ? ISS = 16 + 16 + 16 = 48 ? ISS = 48
Criados para fins de triagem na cena do acidente, comparao de resultados entre instituies e dentro das mesmas ao longo do tempo (controle de qualidade) e para avaliar probabilidade de sobrevida.
ESCALA ABREVIADA DE LESES (AIS - ABREVIATE INJURY SCALE)

- Pontua leses em diversos segmentos corpreos de acordo com a gravidade (de 1 a 6). - Crnio/pescoo, face, trax, abdome/pelve, extremidades/pelve ssea e geral externa, pela AIS, so elevados ao quadrado e somados.
NDICE DE GRAVIDADE DA LESO (ISSINJURY SEVERITY SCORE).

- ndice derivado da escala abreviada de leses (AIS - Abreviate Injury Scale). - Trs valores mais altos em segmentos corpreos diferentes. - Os valores variam de 3 a 75. - Se o AIS for igual a 6 em qualquer segmento o ISS 75 automaticamente.
LIMITAES:
No considera a presena de mltiplas leses em determinado segmento como determinantes de maior gravidade ao aproveitar apenas a leso mais grave. (Exemplo: Mortalidade p/ ISS = 16 de 14,3% (4,0,0) e p/ ISS = 19 de 6,8% (3,3/1) Taxas de mortalidade variam muito, comparando-se valores de AIS semelhantes em diferentes segmentos corpreos. Idade e doenas associadas so desconsideradas e tm importncia prognostica quanto do trauma. Ateno: no pode ser utilizada como ndice de trauma isoladamente!
40
ESCALA ABREVIADA DE LESES

(OIS - ORGAN INJURY SCALE)
PONTUA LESES EM DIVERSOS SEGMENTOS CORPREOS DE ACORDO COM A GRAVIDADE: 1 - Menor 2 - Moderado 3 - Srio 4 - Severo (ameaa a vida) 5 - Crtico (sobrevida incerta) 6 - No sobrevivente URETRA DESCRIO DA LESO Sangue no meato uretral uretrografia normal Trao da uretra sem extravasamento na uretografia
GRAU 1 2 3
CONTUSO Leso maior Lacerao parcial Lacerao completa
AIS - 90 2 2 2 3
Extravasamento do contraste no local da leso com visualizao do contraste na bexiga 4 Extravasamento do contraste no local da leso sem visualizao da bexiga. Separao da uretra menor que 2cm 5 Lacerao Transeco com separao dos segmentos maior que completa 2cm ou extenso para prstata ou vagina Obs: em situao de leses mltiplas considere um grau acima.
GRAU 1 Hematoma Lacerao 2 Lacerao 3 Lacerao 4 5 Lacerao Lacerao
BEXIGA DESCRIO DA LESO Contuso, hematoma intramural, thickness parcial Lacerao da parede extraperitoneal menos de 2cm Lacerao da parede extraperitoneal mais de 2cm ou intraperitoneal menos de 2cm Lacerao da parede intraperitoneal mais de 2cm Lacerao que se estende at o colo vesical ou trgono
AIS - 90 2 3 4 4 4
Obs: em situao de leses mltiplas considere um grau acima
GRAU 1 2 3 4 5
Hematoma Lacerao Lacerao Lacerao Lacerao
URETER DESCRIO DA LESO Contuso ou hematoma sem desvacularizao Transeco menor que 50% Transeco maior que 50% Transeco completa com desvascularizao de 2cm Transeco completa com desvascularizao maior que 2cm
AIS - 90 2 2 3 3 3
Obs: em situao de leses mltiplas considere um grau acima
GRAU 1 2 3 4 5
DIAFRAGMA DESCRIO DA LESO Contuso Lacerao de 2cm ou menos Lacerao de 2 a 10cm Lacerao maior que 10cm com perda de tecido maior que 25 cm quadrados Lacerao com perda de tecido maior que 25cm quadrados Obs: em situao de leses bilaterais considere um grau acima
AIS - 90 2 3 3 3 3
41

PAREDE TORACICA 5 Lacerao Rutura de parnquima heptico envolvendo mais de 75% de GRAU Vascular DESCRIO LESO lobo heptico ou mais DE de 3 segmentos de Coinaud em um lobo 1 Contuso Qualquer localizao Pele e subcutneo Menos de 3 Leses justahepticas, i., veia cava e retroheptica e veias Lacerao costelas, fechada Clavcula alinhada fechada centrais maiores Fratura 6 Vascular Avulso heptica Obs: situao de leses mltiplas considere um grau acima, do grau 3. 2 em Lacerao Pele, subcutnea e msculo 3 ou maisacima costelas, fechada clavcula aberta ou desalinhada Esterno alinhada, fechada Fratura Corpo da escpula
AIS - 90 55 11 1-2 2 6 1 2-3 2 2 2
Total, incluindo pleura Esterno, aberta, desalinhada ou instvel Menos de 3 costelas com segmento instvel 4 Avulso dos tecidos BAO da parede com fratura exposta de Lacerao GRAU Fratura costela. DESCRIO DA LESO 1 3 ou mais costelas com trax Hematoma Subcapsular, menos que 10%instvel da reaunilateral de superfcie Fissura 5 Fratura Trax instvel bilateral Lacerao capsular com menos de 1cm de profundidade 2 Em situao de leses Obs: Subcapsular, bilaterais considere 10 a 50% um dagrau reaacima de superfcie Hematoma Intraparenquimatoso com menos de 5cm de dimetro 1 a 3cm de profundidade sem envolver veia do parnquima Lacerao 3 Hematoma GRAU 1 Contuso 2 Contuso Lacerao Lacerao 3 Contuso 4 Lacerao Lacerao Hematoma
Lacerao Fratura
22 3-4 4 AIS - 90 3-4 22 5 222
Subcapsular, maior que 50% de rea de superfcie ou em 33 PULMO expanso. Hematoma subcapsular ou parenquimatoso roto Hematoma DESCRIO DA LESO AIS - 90 3 Intraparenquimatoso maior que 5cm ou em expanso Unilateral, menos que in lobo 3 Maior quein 3cm de profundidade ou envolvendo veias Unilateral lobo Pneumotrax simples trabeculares
3 Unilateral, mais que in lobo 4 Lacerao de veias de do via hilo ou veias segmentares Escape persistente area distal mais de 72 produzindo maior desvacularizao (>25% do bao) 3-4 3-4 horas Intraparenquimatoso sem expanso 5 Destruio total do bao Lacerao 5 5 4-5 3-5 4 Lacerao Escape de via area maior (segmento ou lobar) 4-5 Vascular Leso do hilo vascular com desvacularizao do bao Hematoma Intraperenquimatoso em expanso Obs: em situao de leses mltiplas considere um grau acima, acima do grau 3. Vascular Rotura de vaso intrapulmonar ramo primrio 5 Vascular Rotura de vaso hilar 4 6 Vascular Transeco total do hilo pulmonar sem conteno 4 Obs: em situao de leses bilaterais considere um grau acima Hemotrax est na tabela de leses de vasos intratorcicos
CO CO
GRAU 1 Hematoma Lacerao 2 Hematoma Lacerao
FGADO DESCRIO DA LESO
AIS - 90
Subcapsular, menos que 10% da rea de superfcie Fissura 2 2 capsular com menos de 1cm de profundidade Subcapsular, 10 a 50% da rea de superfcie 2 2 Intraparenquimatoso com menos de 10cm de dimetro 2 1 a 3cm de profundidade com at 10cm de comprimento
CO CO CO
Hematoma Lacerao
Subcapsular, maior que 50% de rea de superfcie ou em expanso Hematoma subcapsular ou parenquimatoso roto Hematoma intraparenquimatoso maior que 10cm ou em expanso Maior que 3cm de profunndidade Rutura de parnquima heptico envolvendo 25 a 75% de lobo 4 heptico ou 1 a 3 segmentos de Coinaud em um lobo
Lacerao
42
GRAU 1 2
Contuso Hematoma Hematoma Lacerao Lacerao Lacerao Vascular Lacerao Vascular
RIM DESCRIO DA LESO Hematria macro ou microscpica com avaliao urolgica normal Subcapsular, sem expanso e sem lacerao do parnquima Hematoma perirenal sem expanso confinado ao retroperitneo renal Profundidade no parnquima renal menor que 1cm sem extravasamento de urina Profundidade do parnquima maior que 1cm, sem ruptura do sistema coletor ou extravasamento de urina Lacerao que se estende atravs da crtex renal, medular e sistema coletor Leso da artria ou veia principais com hemorragia contida Destruio renal total Avulso do hilo renal com desvacularizao renal Obs: em situao de leses mltiplas considere um grau acima.
VASCULATURA INTRA-ABDOMINAL DESCRIO DA LESO Ramos inominados das artrias e veias mesentrica superior Ramos inominados das artrias e veias mesentrica inferior Artria e veia frnicas Artria e veia lombar Artria e veia gonadal Artria e veia ovariana Outras artrias e veias inominadas que requeiram ligadura
AIS - 90 22
22 3 4 5 55
3 4
GRAU
AIS - 90
Artria heptica comum, direita ou esquerda Artria e veia esplnicas Artria gstrica esquerda ou direita Artria gastroduodenal Artria e veia mesentrica inferior Ramos primrios da artria e veia mesentrica Outro vaso abdominal nominado que necessite de ligadura Artria mesentrica superior Artria e veias renais Artria e veias ilacas Artria e veias hipogstricas Veia cava infra -renal Artria mesentrica superior Eixo celaco Veia cava supra-renal, infra-heptica Aorta infra-renal
3 3 333
3 3 3 3 3 33 3 3 33
Veia porta 3 Veia heptica extraparenquimal Veia cava retro ou supra-heptica Aorta 3-5 5 5 supra-renal subdiafragmtica
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INTRATORACICA SECRETARIA DE ESTADO DE SADEVASCULATURA DO DISTRITO FEDERAL - SES GRAU DESCRIO DA LESO Artria e veia intercostal Artria e veia mamria interna Artria e veia brnquica Artria e veia esofgica Artria e veia hemizigos Artria e veia inominada Veia zigos Veia jugular interna Veia subclvia Veia inominada Artria cartida Artria inominada Artria subclvia Aorta torcica descendente Veia cava inferior intratorcica Primeiro ramo intraparenquimatoso da artria pulmonar Primeiro ramo intraparenquimatoso da veia pulmonar Aorta torcica ascendente e arco Veia cava superior Artria pulmonar, tronco principal Veia pulmonar, tronco principal Transseo total incontida da aorta torcica Transseo total incontida do hilo pulmonar AIS-90 2-3 2-3 2-3 2-3 2-3 2-3 2-3 2-3 3-4 3-4 3-5 3-4 3-4 4-5 3-4 3 3 5 3-4 4 4 5 4
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ATENDIMENTO DE URGNCIA EM REUMATOLOGIA
ATENDIMENTO EM CASOS DE URGNCIA EM REUMATOLOGIA

Paciente com urgncia reumatolgica que procura Centro de Sade
Centro de Sade faz encaminhamento para Unidade de Clnica Mdica do hospital regional
Hospital regional responsvel pelo atendimento casos de maior complexidade transferir para o HBDF
ENCAMINHAMENTO Histria clnica:
CONTEDO DO ENCAMINHAMENTO Encaminhar com histria concisa informando o tipo de dor, evoluo, articulaes acometidas e tipo de acometimento: monoarticular, oligoarticular ou poliarticular e sintomas sistmicos associados. Relatar os achados importantes em especial, a presena de sinais flogsticos articulares, atrofias e deformidades. Hemograma completo, bioqumica, cido rico, VHS, PCR, fator reumatide, FAN, radiografias das articulaes acometidas e contralaterais e de trax (PA e perfil). Anlise do lquido sinovial + cultura. Relatar exames anteriores. Enumerar. Definir se patologia localizada, regional ou sistmica.
Exame fsico:
Exames complementares essenciais:
Hiptese diagnstica:
Tratamento: Motivo do encaminhamento: Contra-referncia:
Detalhar os tratamentos realizados anteriormente e os medicamentos e doses em uso atualmente. Detalhar os motivos do encaminhamento ao mdico clnico ou especialista. Retorno UBS para acompanhamento com relatrio do mdico clnico ou especialista.
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MONOARTRITE AGUDA
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POLIARTRALGIAS OU POLIARTRITES AGUDAS
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LOMBALGIAAGUDA
Anamnese e Exame Fsico - para definio de possveis causas
CAUSAS: Mecnico-degenerativas Hrnias de disco Alteraes steo-cartilaginosas Inflamatrias Infecciosas (espondilodiscites) Metablicas Dor lombar com repercusso de doena sistmica Lombalgias psicossomticas Fibromialgia e Sndrome Miofacial
EXAMES COMPLEMENTARES: Rx simples persistncia do quadro clnico por mais de quatro semanas. Indicado nas lombalgias agudas com sinais de alerta j na primeira consulta. Tomografia computadorizada - lombalgia aguda c/ evoluo atpica. Ressonncia nuclear magntica lombalgia aguda c/ evoluo atpica. Exames laboratoriais - pacientes acima de 50 anos, com
suspeita de neoplasias, infeces, processos inflamatrios, doenas osteometablicas, fraturas osteoporticas e metstases sseas. SINAIS DE ALERTA: Malignidade Idade acima de 50 anos Histria prvia de cncer Perda de peso inexplicvel Dor exacerbada p/ repouso Febre e anemia Compresso da cauda eqina Disfuno vesical Perda do tnus do esfncter anal Fraqueza nos membros inferiores Infeco Pele ou trato urinrio Uso de drogas IV Imunossupressores Dor exacerbada p/ repouso Febre, calafrios, suores Fratura Trauma com intensidade proporcional para a faixa etria
Internao em enfermaria para investigao/ tratamento ou transferncia/HBDF
TRATAMENTO: Repouso no leito - Perodos de dois a trs dias suficiente. Perodos de uma a duas semanas podem ser recomendados para casos de sintomatologia severa e limitao. Aplicao de compressas frias ou quentes Analgsicos - No narcticos (acetaminofen): 500 mg, 4 a 6 vezes/ dia. Cloridrato de tramadol: 100 - 400mg/dia. Sulfato de morfina: opo restrita para hrnias discais resistentes, fraturas e metstases AINHS: todas as classes podem ser teis, desde que usados em doses certas c/ intervalos regulares. Corticides Relaxantes musculares Tratamento cirrgico - no mais que 1% a 2% dos pacientes com hrnia de disco tm indicao cirrgica.
48
LOMBALGIA POSTURAL
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REAES ADVERSAS AOS MEDICAMENTOS REUMATOLOGICOS
50
51
LUXAO DO OMBRO
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ENTORSE DO JOELHO
MECANISMO Torsional Trauma Direto Queda de Altura Hiperflexo Hiperextenso Valgo / Varo AVALIAO Grau I - Leve: Suporta Carga; Sem Derrame articular.
Grau II - Moderado: No suporta carga; Derrame moderado.
Grau III - Grave: No suporta carga; Sensao de "Estalido". Derrame acentuado com sinal de Rechao patelar.
CONDUTA:
ENTORSE DO TORNOZELO
LESO CPSULO - LIGAMENTAR
MECANISMO
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Torsional Inverso Everso
AVALIAO
TORCICOLO
Definido como quadro antlgico da coluna cervical, associado a contratura muscular. A etilogia pode ser atitude postural viciosa, ps-traumtica de baixa energia e infecciosa.
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SINAIS E SINTOMAS Dor a flexo e ou rotao da coluna cervical, matinal ou esforos laborais caracterizado por episdio de dor a palpao na bainha do msculo esterno cleido mastideo, ou eretores da nuca trauma -farngeo. Presena de intenso espasmo muscular com limitao evidente dos movimentos cervicais e dor ocasional irradiada para membro superior. Ausncia de dficit neurolgico.
EXAMES COMPLEMENTARES
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URGNCIAS VASCULARES
Os servios de cirurgia vascular da SES/DF so encontrados nos seguintes hospitais: HBDF (Emergncia 24 horas) - Ambulatrio; HRT - Ambulatrio (Pareceres); HRC - Ambulatrio (Pareceres); HRS - Ambulatrio (Pareceres).
TRAUMAS VASCULARES
SINAIS
PROVVEIS
FORTES
1
Choque
I
Pulsos ausentes ou diminudos Frmitos Cianose
i
Leso nervosa
I
Choque refratrio Edema desproporcional
i i i
I
Hematoma estvel
Tumoraes pulsteis Hematoma expansvel
I
Prximo a trajeto vascular
I
Encaminhamento ao Servio de Emergncia VASC p/ parecer mdico fazendo contato prvio.
Encaminhamento ao Emergncia VASC medidas de acompanhado por contato prvio.
Servio de c/ relatrio tratamento mdico e
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TROMBOEMBOLIA ARTERIAL
SINAIS E SINTOMAS
Dor Edema Temperatura Perfuso Imobilizao Empastamento Muscular Cianose/Palidez Sensibilidade Insuficincia Funcional Incio Presente Ausente Diminuda Diminuda Sim No Sim +++ Sim Sbito
OBS: Encaminhar o paciente ao servio de emergncia urgente.
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TROMBOSE VENOSA PROFUNDA TVP
TVP - SINAIS E SINTOMAS

Dor Edema Temperatura Perfuso Imobilizao Empastamento Muscular Cianose/Palidez Sensibilidade Insuficincia Funcional Incio Presente Presente Normal / Aumentada Normal No Sim No + No Lento
OBS: (*) Ecodoppler poder ser realizado em qualquer regional que possua mdico especialista (radiologista ou cirurgio vascular) e aparelho, para confirmao ou no do diagnstico. 1. Procurar encaminhar os pacientes aos ambulatrios das regionais que possuam especialistas (cirurgies vasculares)para seguimento e controle preferencialmente no perodo diurno (segundas a sextas-feiras) em face de no haver plantonistas de ecodoppler noite ou finais de semana. (*) HBPM - Heparina de Baixo Peso Molecular
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SECRETARIA PRINCIPAIS DE QUEIXAS ESTADO Dor DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES

Dormncia lceras Ferimentos
PRINCIPAIS SINAIS DE COMPLICAES Palidez Cianose Diminuio de temperatura Ausncia ou diminuio de pulsos
P DIABTICO
Servios de P Diabtico das regionais de origem.
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ANEURISMAS
60
PARADA CARDIORRESPIRATRIA
61
ESTRATGIA DIAGNOSTICA E TERAPUTICA
CPSG= Crise parcial secundariamente generalizada
62
ASSISTOLIA
63
BRADIARRITMIA
marcapasso externo.
ATENO: As extra-sstoles ventriculares no BAV de terceiro grau no so de risco e contribuem para manuteno do dbito. O seu desaparecimento pode ser acompanhado de desestabilizao do paciente e necessidade de marcapasso imediato.
64
TAQUICARDIAS VENTRICULARES
Introduo: As Taquicardias com complexos QRS largos (QRS > 120 m / s) constituem um desafio na prtica clinica. de suma importncia para uma correta conduta teraputica antiarrtmica (AA) o diagnstico diferencial entre uma Taquicardia Ventricular (T V) e uma Taquicardia Supraventricular com conduo aberrante. As taquicardias com complexos largos podem ocorrer em 4 situaes distintas: TPSV com bloqueio de ramo funcional TPSV na vigncia de bloqueio de ramo pr-existente. TPSV com conduo antergrada atravs de uma via acessria. Taquicardia Ventricular.
DIAGNSTICOS DAS TAQUICARDIAS DE QRS LARGO CRITRIOS DE BRUGADA.
- Morfologia de BRD com: - Morfologia de BRD com: R, qR em V1 e rS ou Qs em V6. rSr' em V1, Rs em V6. - Morfologia de BRE: Entalhe na onda S de V1. 1 Vetor lento ( > 60 m/ s ). - Morfologia de BRE: Rs em V1. 1 Vetor ( < 60 m/ s ).
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TAQUIARRITMIA VENTRICULAR MULTIFOCAL

TV Helicoidal. TV Polimrfica. Flutter Ventricular. Fibrilao Ventricular.
TRATAMENTOS DAS TV.
* (Sincronizao com onda R)
DROGAS ANTIARRITMICAS.
1 - IAM - Fase Aguda - Lidocana 2% - (1,0 a 1,5 mg / kg em bolus, seguido de 0,5 a 0,75 mg / kg em bolus a cada 5 a 10 min. Com dose mxima de 3 mg / kg. Associando a infuso contnua de 30 a 50 mg / kg / min. 2 - IAM - Fase Crnica - MCC. Procainamida (1 gr / 5 minutos). Amiodarona (150 mg IV em bolus em 10 minutos);(1,0 mg / min. Por 6 h., seguido de 0,5 mg / min. Continuo). Propafenona (70 mg IV / 5 min.). CVE Sincronizado. Sulfato de Magnsio (IV - 2 gr em 100 ml at atingir nveis sricos de 2 mEq / kg). 3 - Taquicardia Ventricular Helicoidal. Infuso de Sulfato de Magnsio Aumentar FC = Marca Passo Provisrio Isoprotenol (1 - 3 mg / min. IV). 4 - Taquicardia Ventricular Incessante. Ablao. Cirurgia. a OBS.: Nos pacientes com disfuno de VE: 1 opo Amiodarona a 2 opo Lidocana. 5 - Flutter Ventricular ou Fibrilao Ventricular. Desfibrilao - 360J sem sincronizao.
TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES COM QRS ESTREITO

INTRODUO. As TPSV so arritmias nas quais os trios e / ou a juno atrioventricular participam da origem e na manuteno da taquicardia. Essas arritmias (TPSV) apresentam caractersticas eletrocardiogrficas tpicas que durante a anlise do ECG da crise sugerem o seu diagnstico, na maioria dos pacientes. Entretanto em alguns casos o seu diagnstico e seu mecanismo s podem ser detectados pelo estudo eletrofisi- olgico invasivo (EEF). s Essas arritmias (TPSV ) apresentam-se com FC acima de 100bpm e com durao do complexo QRS <120 m/s.
s
66
CLASSIFICAO DAS TPSV:. Taquicardias Atriais. Taquicardia por Reentrada Nodal. Taquicardia por reentrada usando uma via acessria. Taquicardia Juncional Paroxstica. Flutter Atrial. Fibrilao Atrial.
I - TPSV COM R - R REGULAR E QRS ESTREITO.

TIPOS: 1. 2. 3. 4. Taquicardia Reentrante Nodal Comum;
Taquicardia trio-ventricular mediado por via anmala de Kent; Taquicardias atriais, Reentrante Nodal incomum, Coumel e via anmala no EBSTEIN; Flutter Atrial;
COMO DIAGNOSTICAR: Observar a onda P' (P retrogrado).
TPSV REGULAR
Onda P' dentro do QRS ou no visvel ou at 120ms / do QRS.
Onda P' de 120 m/ s a 200 m / s do QRS.
Onda P' acima de 200 m / s do QRS.
T. Reentrante Nodal Comum.
T. Ortodrmico por via acessria T. Nodal incomum.
T.Atrial. T. Coumel T. Via anmala no Ebstein.
A - 1 - Onda P em relao ao QRS: A - 2 - Morfologia da Onda P: A - 3 - Freqncia da onda P's em relao ao QRS: A - 4 - Alternncia eltrica do QRS:
TRATAMENTO NA FASE AGUDA

REVERSO DAS CRISES TRATAMENTO DAS TPSV
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DROGAS ANTI-ARRITMICAS PARA REVERSO.

1 - Taquicardia Reentrante Nodal Comum. 2 - Taquicardias Atriais, reentrante nodal incomum, Coumel, via anmala no Ebstein. 3 - Flutter Atrial com bloqueio A-V 2:1 Fixo.
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Tipos - Preferncias. Verapamil (10 mg + 10 ml de soro) EV, 5 minutos Adenosina (de 8 a 12 mg) EV bolus Cedilanide (0,8 mg diludo) EV em 5 minutos. Propafenona (70 mg) EV em 5 minutos. Tipo 1 e 3 Tipo 1 Tipo 1 e 3 Tipo 1, 2, 3 e 4.
Tipo 2 - TPSV - Mediada por via anmala do tipo KENT. Propafenona (70 mg) EV em 5 minutos. Procainamida (1 g) EV em 5 minutos.
TAQUICARDIA COM RR IRREGULAR E QRS ESTREITO. FIBRILAO ATRIAL (FA)

INTRODUO: - No momento a FA est sob intensa investigao clinica e eletrofisiolgica. - a arritmia mais freqente na prtica clinica e nas salas de emergncia. a - Sua prevalncia aumenta significativamente com a idade chegando a atingir 10% da populao entre a 7 e a a 8 dcadas de vida. SINTOMAS: Esto relacionados: - Elevao da resposta ventricular - Comprometimento hemodinmico. a desordem do ritmo cardaco que mais comumente provoca acidentes Tromboemblicos Sistmicos.
ABORDAGEM:
Classificao:
1 - A durao dos episdios menor ou igual a 7 dias (a maioria < 24 hs) 2 - Durao maior que 7 dias. 3 - Cardioverso mal sucedida ou no realizada. 4 - FA paroxstica ou persistente pode ser recidivante. ADENDO: Existem vrias classificaes para a FA Classificao baseada na relevncia clinica.
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FA
PAROXSTICA PERSISTENTE PERMANENTE Resoluo Espontnea. Resoluo No Espontnea. Longa durao (mais de 1 ano), em que a cardioverso no foi realizada ou no houve manuteno do ritmo sinusal.
Classificao em relao a durao da arritmia. FA de inicio recente ^^^^ FA que se instalou com menos de 48 hs. FA com mais de 48 hs e/ou tempo indeterminado.
TRATAMENTO DE EMERGNCIA.
FA DE INCIO RECENTE.
OBS.: Os pacientes que apresentam com FA < 48hs, mas so portadores de fatores de risco para fenmenos tromboemblicos como: Valvulopatia Mitral; Prteses valvares, disfuno ventricular esquerda com FE < 40% ou passado de tromboembolismo, devem primeiramente ser anticoagulados da tentativa de reverso.
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DROGAS USADAS PARA REVERSO A RITMO SINUSAL:
PROPAFENONA
1 a 2mg / kg / 10 min.. - Pode repetir 30 min. Aps a ia dose.
PROPAFENONA
450 mg V.O 4 / 4hs ou 600 mg V.O 12 / 12 hs.
SOTALOL
80mg V.O 2 x dia
AMIODARONA
150 mg em 10 min. 360 mg em 6 horas. 540 mg em 18 horas.
FA > 48h OU TEMPO INDETERMINADO. FA Paroxstica ou FA Permanente.
CONTROLE DA FC. DROGAS* OBS.: Pacientes com disfuno ventricular - Usar Amiodarona. a Pacientes sem disfuno ventricular - Usar como 1 escolha - Diltiazem.
DROGAS QUE PODEM SER UTILIZADAS PARA CONTROLE DA FC (Controle da Freqncia Ventricular).
CEDILANIDE
0,04 mg IV, bolus.
ESMOLOL
(10 mg / ml ) - 0,5 mg / kg 1 min e dripping de 0,05mg / kg / min.
METOPROLOL
(1mg / ml) - 5mg IV lento em intervalos de 5min. At 15mg.
DILTIAZEM
(5 mg / ml) - 0,25 mg / kg (15 a 20 mg IV - 2 min.), repetir 15 min. aps 0,35 mg / kg.
VERAPAMIL
(2,5 mg / ml) - 2,5 a 5,0 mg IV - 2 min., repetir 5 a 10 mg / 15 a 30 min. ou 5mg / 15 min.
Objetivos do Tratamento de FA. Controle da FC; Restaurao e manuteno do Ritmo Sinusal; Preveno de Recorrncias; Preveno de tromboembolismo.
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TRATAMENTO DE PACIENTES COM FA
DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO COM SUPRADESNVEL DO ST
72
I.A.M SEM SUPRA DE ST

ESTRATGIA DIAGNOSTICA E TERAPUTICA DO PACIENTE COM DOR TORCICA COM INFRADESNVEL ST OU INVERSO DE T 73
CMPE = Cintilografia miocrdica de perfuso DAC = Doena Arterial Coronria
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EDEMA AGUDO DE PULMO
EXAMES A SEREM REALIZADOS: - ECG, rad. de trax no leito, gasometria, enzimas cardacas, funo renal, eletrlitos, hemograma. Em caso de no melhora dos sintomas, parada Cardiorrespiratria, proceder intubao Orotraqueal e transferir para UTI (aps realizao de medidas cabveis para transferir com segurana). Observar critrios para intubao Orotraqueal. Se FA com freqncia ventricular elevada usar Cedilanide.
75
CRISE HIPERTENSIVA
Disseco de Aorta Insuficincia Coronariana (ICO) Psrevascularizao do Miocrdio Crise Feocromocitoma Epistaxis Severa Eclampsia ** Em ICO utilizar Nitroglicerina ( + ) Sim ( - ) No
EMERGNCIAS HIPERTENSIVAS: Quando h risco de vida em potencial e deteriorizao de rgo- alvo, requerendo reduo imediata da PA em minutos.
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URGNCIAS HIPERTENSIVAS: Quando h risco de vida em potencial e mais remoto a deteriorizao de rgo-alvo, requerendo reduo mais lenta da PA em 24hs OBS: PSEUDO-CRISE HIPERTENSIVA: Elevao acentuada da PA, sem sinais de deteriorizao de rgo- alvo, geralmente desencadeada por dor, desconforto, ansiedade, etc.
EMERGNCIAS HIPERTENSIVAS:
1) H.A.Maligna (Acelerada): Meta: reduo da PAD para nveis de 100 - 110 mmHg em 2 a 6 hs. Tratamento: Nitroprussiato de Na. 0,25 mcg - 10 mcg (infuso contnua) 50 - 100mg (1 a 2 ampolas) em SG 250ml. 2) Encefalopatia Hipertensiva: Meta: reduo da PAD a nveis de 120 mmHg em hipertensos crnicos. Tratamento: Nitroprussiato de Na. (Vide dosagem anterior). 3) Hemorragia Intracerebral: Meta: reduo da PAS a 160 - 140 mmHg, no excedendo. Intervir quando PAS > 170 mmHg. Tratamento: Nitroprussiato de Na. (Vide dosagem anterior). 4) Hemorragia Subaracnidea: Meta: reduo de 20% - 25% da PAS (cuidado com a reduo da PA pois a elevao pode ser devida a vasoespasmo cerebral - Reflexo de Cushing em pacientes normotensos). Tratamento: Nitroprussiato de Sdio. 5) Disseco Aguda da Aorta: Meta: reduo da PAS a 120 - 100 mmHg, ou seja, o mximo tolervel. Tratamento: Nitroprussiato de Na. Beta bloqueador injetvel: metropolol 5mg EV repetir a cada 10 min, at um total de 20 mg. Propanolol 1 - 3 mg EV; repetir aps 20 min. 6) ICC com EAP: Meta: reduo da PAD para 100 mmHg. Tratamento: Diurticos de Ala venoso: Furosemide 20 a 60 mg EV Nitroglicerina EV 5 - 100 mcg/min., 50 mg (01 ampola em 500 ml de AD ou SG 5%) em frasco de vidro + morfina. 7) IAM: Meta: reduo da PAD para 100 mmHg. Tratamento: Nitroglicerina ou nitroprussiato de Na. Betabloqueador venoso. (Vide acima). 8) Insuficincia Renal rapidamente progressiva: Meta e Tratamento: Nitroprussiato de Na. 9) Crises Adrenrgica graves e uso de drogas ilcitas (cocana, crack, LSD): Meta: reduo da PAS a 120 - 100 mmHg se for tolerado. Tratamento: Nitroprussiato de na, Propanolol ou Metropolol (vide acima) Verapamil 5 - 10 mg EV lento. 10) Eclampsia: Meta: reduo da PAD quando ultrapassar 100 mmHg. Tratamento: Hidralazina venosa. 10 - 20 mg EV ou 10 - 40 mg IM cada 6h, Sulfato de Mg por 24 hs (de acordo com avaliao obsttrica).
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11) H.A. Perioperatria: Meta: reduo de 20% - 25% da PAM.
URGNCIAS HIPERTENSIVAS:
1) H.A. ACELERADA SEM PAPILEDEMA: Tratamento: IECA, Inibidor de Ca (Nifedipina fracionada) Captopril 25 mg SL, repetir aps 1 hora Nifedipina 5 a 10 mg SL fracionada. 2) ICO: Tratamento: Betabloqueador, IECA. Propranolol 40 mg VO ou metropolol 50 mg VO. Captopril 25 mg VO ou SL. 3) ICC: Tratamento: Diurticos, IECA, Furosemide 40 a 80 mg EV Captopril 25mg VO ou SL, Nifedipina 5 a 10 mg fracionada. 4) ANEURISMA DE AORTA: Tratamento: Betabloqueador, IECA. Propranolol 40 mg VO ou metropolol 50 mg VO. 5) AVCI NO COMPLICADO: Meta: Intervir quando PAS > 190 mmHg ou PAD > 110 mmHg. Tratamento: Captopril 25 mg VO ou SL. 6) CRISES RENAIS: Tratamento: Clonidina, IECA (cuidado com hiper-reninismo podendo ocorrer diminuio acentuada da PA). Clonidina 0,1 a 0,2 mg VO at 0,6 mg, Captopril 25 mg VO ou SL. 7) PERIOPERATRIO: Tratamento: IECA, Clonidina, betabloqueador. Captopril 25 mg VO ou SL, Propranolol 40mg VO Clonidina 0,1 a 0,2 mg VO. 8) CRISES ADRENRGICAS MODERADAS: Tratamento: IECA, Clonidina. Captopril 25 mg VO ou SL, Propranolol 40 mg VO Clonidina 0,1 a 0,2 mg VO.
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ANAFILAXIA
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URTICRIA E ANGIOEDEMA
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ASMA
CLASSIFICAO DA INTENSIDADE DA CRISE DE ASMA EM ADULTOS E CRIANAS: ACHADO 1 Pico de fluxo (% melhor ou previsto) Gerais Dispnia Fala Normais Ausente/leve Frases completas Normais Moderada Cianose,sudorese exausto. Grave LEVE/MODERADA >50% GRAVE 30-50% MUITO GRAVE <30%
Frases incompletas/ parciais. Frases curtas/monossilbicas Lactente choro curto, Lactente:maior dificuldade de dificuldade de alimentar alimentar Normal
Estado mental
Normal
Agitao, confuso, sonolncia. Retraes acentuadas ou em declnio (exausto)
Musculatura acessria
Retrao intercostal ausente ou leve
Retraes subcostais e/ou esternocleidomastideas acentuadas
Sibilos
Ausentes com MV normal/localizados ou difusos Normal ou t < 110 > 95% Normal < 40 mmHg
Localizados ou difusos
Ausentes com MV^, localizados ou difusos.

t
Freqncia Respiratria (irpm)2 Freqncia Cardaca (bpm) SaO2 (ar ambiente) PaO2 (ar ambiente) PaCO2(ar ambiente)
110-140 91-95% 60 mmHg < 40 mmHg
>140 ou bradicardia < 90% < 60mmHg >45 mmHg
1A presena de vrios parmetros, mas no necessariamente todos, indicam a classificao geral da crise. 2FR em crianas normais: < 2 meses: <60 irpm; 2-11 meses: <50 irpm; 1 a 5 anos: <40 irpm; 6 a 8 anos: < 30 irpm > 8 anos = adulto Exames complementares: 1. Gasometria (sinais de gravidade, PFE < 30% aps tratamento ou SaO2 < 93%) 2. Radiografia do trax (possibilidade de pneumotrax, pneumonia ou necessidade de internao por crise grave); 3. Hemograma (suspeita de infeco. Neutrfilos aumentam quatro horas aps o uso de corticosterides sistmicos); 4. Eletrlitos (coexistncia com doenas cardiovasculares, uso de diurtico ou de altas doses de P2 agonistas, especialmente se associados a xantinas e corticosterides)
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MANEJO DA CRISE DE ASMA
82
INDICAES DE INTERNAO NA UTI: PaCO2 > 40 mmHg PO2 < 60 mmHg Saturao O2 < 90 mmHg em FO2 > 60 % Piora dos parmetros clnicos: dificuldade em falar, uso intenso da musculatura acessria, exausto, cianose e inconscincia Pico de fluxo < 30% do basal Acidose metablica Pulso Paradoxal > 18 mmHg (adolescente) e > 10 mmHg (criana) Pneumotrax/ Pneumomediastino Alterao do ECG NA UTI: Terapias no convencionais: Magnsio EV, Mistura de gases oxignio e hlio, Quetamina e Anestsicos por inalao
Caractersticas de pacientes asmticos de alto risco: Trs ou mais visitas emergncia ou duas ou mais hospitalizaes por asma nos ltimos 12 meses; Uso freqente de corticosteride sistmico; Crise grave prvia, necessitando de intubao; Uso de dois ou mais tubos de aerossol dosimetrado de broncodilatador/ms Problemas psicossociais (ex: depresso); Co-morbidades - doena cardiovascular ou psiquitrica; Asma lbil, com marcadas variaes de funo pulmonar (> 30% do PFE ou do VEF previstos); M percepo do grau de obstruo.
83
Recomendaes Importantes: Utilizar O2 a 3 l/min sob cateter nasal, quando Sat.= 95% Dar preferncia ao uso do P2 agonista por via inalatria. O efeito por nebulizao a jato o mesmo que obtido por aerossol dosimetrado com espaador, mesmo em casos de crise muito grave e pode resultar em reverso mais rpida da obstruo. Brometo de Ipratrpio associar na nebulizao ao P2 agonista, quando crise grave Corticide oral ou parenteral tem efeito equivalente, portanto dar preferncia via oral. Prescrever a via parenteral a pacientes incapazes de deglutir. Os corticides sistmicos devem ser utilizados precocemente na emergncia. No sedar. Aminofilina: No tem indicao como tratamento inicial. Em pacientes muito graves, hospitalizados, poder ser considerada como tratamento adjuvante. Uso de corticide em casa, por 5 a 10 dias, em pacientes com histria de: - Asma corticide-dependente. - Durao da crise > 6 horas. - Crises severas anteriores. - Insuficincia respiratria durante crise anterior ou nesta crise. - Internaes anteriores. - Ausncia de resposta Adrenalina ou a nebulizaes.
MEDICAES DA ASMA:
MEDICAMENTOS p2-agonista: Spray Dosimetrado CRIANAS 200 a 300 ^g/dose, limite de dose: FC>120 bpm, tremores e arritmias, a cada 20 minutos, at 1 hora + aerocmera. ADULTOS 400 a 500g ,at 800 mg/dose at 15/15 minutos ou 1 jato/minuto + espaador de grande 2,5 mg a 5 mg (10 a 20 gotas/dose)
Nebulizador de jato: Adicionar soro fisiolgico 3 a 5 ml e O2 6 l/min, com mscara bem adaptada face Soluo
0,1 a 0,15 mg/Kg/dose mnimo: 5 gotas mximo:5 mg/dose (20 gotas)
Contnua: 5 mg/Kg/h (mx.10 mg/h).
Comprimido
0,6mg/ mg/kg/dia 6/6 h (1 ml/kg/dia) (mximo = 2mg = 5ml/dose)
1 cp (2mg) 6/6 horas
Endovenoso
Ataque:10 mcg/kg em 30 minutos Manuteno: 0,3mcg/Kg/min*
Ataque: 250 mcg em 10 minutos Manuteno: 3 a 20 mcg/min**
Anti-colinrgico: Brometo de Ipratrpio
250-500mcg/dose (20 a 40 gotas)
250 - 500 mcg/dose (20 a 40 gotas)
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Corticides Sistmicos Hidrocortisona EV Dose de Ataque Dose de Manuteno Metilprednisolona EV Dose de Ataque Dose de Manuteno Prednisona ou Prednisolona Dose de Ataque Dose de Manuteno Aminofilina (amp. 24mg/ml) Dose de Ataque
20 mg/Kg/dose 20 mg/Kg/dia 6/6 h
200 mg /dose 200 mg 6/6 h
1 a 2 mg/ Kg/dose 1 a 2 mg/ Kg/dia 6/6 h
40 a 60 mg/dose 40 a 60 mg 6/6 h
1 a 2 mg/Kg at 40 mg/dia 1 a 2 mg/ Kg/dia 1 a 2 x / dia
1 a 2 mg/ Kg at 40 a 60 mg/dose 40 a 60 mg/dia
Infuso contnua: 1 a 6 meses= 0,5 mg/kg/h 6 m a 1 ano = 1 mg/kg/h 1 a 9 anos = 1,5 mg/kg/h
5-6mg, se no usou nas ltimas 24h (50% desta nos demais). Depurao: Normal - 0,6 mg/Kg/hora Aumentada- 0,9 mg/Kg/hora Reduzida0,3 mg/Kg/hora
10 a 16 anos = 1,2 mg/kg/h Dose de Manuteno Adrenalina (1:1000) SC ou IM
0,01 ml/kg/dose, de 20/20 min, at 3 doses (mx. 0,3 ml/dose)
*Aumentar 0,1 mcg/Kg a cada 30 min at melhora clnica ou queda da PaCO2 ( dose mxima 8 mcg/Kg/min). Reduzir taxa de infuso se ocorrer queda da PaCO2 > 10 mmHg, FC>200 bpm, arritmia cardaca ou hipotenso. Iniciar desmame aps 12 horas de uso de taxa de infuso considerada tima, melhora clnica, PaCO 2 < 40 mmHg. Reintroduzir P2 agonista sob nebulizao. ** Ajustar de acordo com a resposta e FC Soluo 10 ampolas em 500 ml de S.F.- (10 mcg/ml) 1 ampola = 500mcg/ml Erros e Deficincias mais comuns nas Emergncias.: Uso de mucolticos ou fluidificantes VO ou inalados. Uso de dexametasona via inalatria. Nebulizao com lcool ou vodka ou gua destilada. Tapotagem. Percepo inadequada da gravidade da crise por parte do paciente e/ou mdico. Histria e exames fsicos inadequados Hiperhidratao. Falta de reposio de potssio. Uso de aminofilina como tratamento central. Demora ou no indicao de corticosterides. Antibiticos de rotina. Uso de sedativos. Falta de suplementao de oxignio. Alta precoce do pronto-socorro ou hospital. Falta de intensificao no tratamento aps a alta. No informar ao paciente ou responsvel sobre o diagnstico adequado da Crise de Asma usando termos como Bronquite ou Chiado no peito; Falta de medidas funcionais para avaliao da gravidade e da resposta ao tratamento; Uso incorreto de medicaes Entregar a receita sem o total entendimento do uso da medicao; No fazer a Classificao da Gravidade da Asma e encaminhamento inadequado aos Centros de Referncia do Programa de Asma
85
"A crise de asma como um incndio: quanto mais cedo se apaga, menores as perdas e danos e menos gua se gasta."
ANGINAS
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OTALGIAS
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SINUSITE
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SURDEZ SBITA
TRAUMA EM OTORRINOLARINGOLOGIA
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CORPO ESTRANHO
ROLHA CERUMINOSA
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EPISTAXE
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LABIRINTITE AGUDA
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PNEUMONIAS (PN)
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PNEUMONIAS - I
PNEUMONIAS - II
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PNEUMONIA COMUNITRIA EM CRIANAS MAIORES DE 2 MESES
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PNEUMONIA HOSPITALAR
EMBOLIA PULMONAR
SUSPEITA DE EMBOLIA PULMONAR
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98
TERAPUTICA PARA A EMBOLIA PULMONAR
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MANEJO DA TROMBOCITOPENIA INTRODUZIDA POR HEPARINA
100
ABORDAGEM DO TROMBOEMBOLISMO PULMONAR MACIO (TEP)
PARA AJUSTE DA INFUSO DE HEPARINA

TTPa REPETIR BOLUS 5.000 UI PARAR INFUSO (Min) 0 VELOCIDADE DE INFUSO ml/h 0+2 PRXIMO TTPa
< 50
6h
50 - 59
0+3
6h
60 - 85
Prxima manh
86 - 95
0-2
Prxima manh
96 - 120
30
30 - 2
6h
> 120
60
60 - 4
6h
101
TVP TEP ou com TEP maior sem Heparina 5000 UI em bolus + 1000 a 1500 UI/h/24hs (soluo 32.000) Dose 80mg Kg IV bolus
102
ASPECTOS DA MECNICA RESPIRATRIA VENTILAO MECNICA NO INVASIVA ADULTO
103
ADMISSO EM VENTILAO MECANICA ADULTO
S 1. VC = 68 ml/kg de Peso Ideal Fr= 14-20 rpm PEEP = 5 cm H2O Sens. = 12 cm H2O Fluxo 50-60l/ min FiO2. p/ SPO2 > 90% Rx de Trax sem alteraes** Gasometria Arterial Corrigir: Parmetros Ventilatrios Metablicos 2.Gasometria Arterial 7,35< Ph < 7,45 Pa O2 80- 100mm hg PaCO2 35-45 mm hg HCO2 Solicitar 22-26meq SPO2 > nova 93% gasometria 4. Modo PS/CPAP PS = VT 6-8ml/kg de Peso Ideal Fr< 30ipm FiO2 p/ SPO2 > 93% PEEP pl FiO2 < 60% Pa O2/ FiO2 > 200 Rx do Trax e Gasometria Arterial
3 Estabil. Hemod. sem Aminas vasoativas Nvel de Consc. Adeq. Infeco Controlada Equil. Hidroeletroltico
Pneumotrax w
Atelectasia 5
S
Considerar LPA/SDRA VM especifica Avaliar resposta hemodinmica/Sedao ACM
Considera hiptese de FBP VM especifica Avaliar respost a hemod. Sedao ACM
Sedao Estrategia ventilatria adequada
104
DESMAME DA VENTILAO MECNICA
105
VENTILAO MECNICA EM PACIENTE NEUROLGICO
106
107
VENTILAO MECNICA EM DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA
108
VENTILAO MECNICA NA SDRA E CHOQUE SPTICO
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VENTILAO MECANICA LESO PULMONAR AGUDA(LPA) SNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATRIO NO ADULTO(SDRA)

LPA - PaO2/FiO2 < 300 SDRA - PaO2/FiO2 < 200 Infiltrado bilateral difuso Presso capilar pulmonar < 18
I
VENTILAO MECNICA INVASIVA I ~ Modalidade: VPC VC < 6 ml/kg - Plat < 30cmH20 PEEP2 pontos acima do Pflex-inf (curva PxV) Fr entre 12 e 20 rpm FiO2 p/ SatO2 >90%
Manter
TGI - Insuflao do Gs Traqueal
Presso de plato < 30cmH20

S
Posio Prona + Recrutamento

N
Desmame: Manter valor da PEEP (PS equiva lente VC 6-8 ml/kg e FR < 35pm
Aveolar - RA
N
1r Suspender RA Manter PEEP. Manter PEEP Manobra de Recrutamento Alveolar - RA. S N Manter Recrutamento Aveolar - RA.
PS p/ VC e FRA adequado Repouso musc.
I PS - de 2 cmH2O em 2 cmH2O at 10 cmH2O Manter a PEEP 10cm H2O Contra indicado para hemodinamicamente
Indicaes PaO2//FiO2 > 200
Manter Recrutamento Aveolar - RA. pacientes arrtmicos ou instveis
PAM = 8,00 FC - 80 a 120 bpm (rtmico) Padro respiratrio regular
Manter PEEP
VMNI ps extubao Manter "Delta Pressorica"

Manter Paciente Curarizado Ateno Auto PEEP Alteraes Hemodinmicas
110
CLCULO DE CURVA PRESSO/VOLUME NO ADULTO
111
MANOBRA DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR (RA) NO ADULTO
HIPERCAPNIA - MANEJO FISIOTERPICO

INSUFLAO DE GS TRAQUEAL (TGI)
112
113
DOR ABDOMINAL AGUDA
114
CAUSAS DA DOR ABDOMINAL LOCALIZADA
ROTINA DE EXAMES 1 - Hemograma completo, TGO, TGP, amilase 2 - EAS 3 - Ecografia abdominal superior ou total.
115
ROTINAS DE EXAME NA DOR ABDOMINAL LOCALIZADA
OBSTRUO INTESTINAL
FISIOPATOLOGIA
116
ABDOMEAGUDO
DIAGNSTICOS
OBS: Durante a fase de elucidao diagnostica, deve-se prevenir o choque; Exames Complementares: Hemograma, EAS e Rotina Radiolgica para abdome agudo: Rx simples em AP, Rx Abdome em Decbito Horizontal e Ortostase devem ser solicitados para todos os casos. Outros exames de valor Diagnstico e Prognstico devem ser solicitados de acordo com a necessidade.
ABDOME AGUDO INFLAMATRIO

DIAGNSTICO E TRATAMENTO
117
OBS: Prevenir o choque Fazer exames de rotina para abdome agudo para todos os casos e exames especficos quando indicado.
118
PERITONITES
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DIARRIA AGUDA
120
DIARRIA AGUDA COM MAIS DE 7 DIAS
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PANCREATITE AGUDA - I
EXAMES Hemograma Uria/Creatinina Sdio/Potssio Glicemia Transaminases Fosfatase alcalina Clcio Protenas totais e fraes LDH Amilase Gasometrial arterial CRITRIOS DE RANSON E COLS (1974,1981) PANCREATITE NO-BILIAR admisso 1. Idade > 55 anos 2. Nmero de leuccitos > 16.000mm 3. Glicose > 200mg/dl 4. TGO > 250UI/L 5. LDH > 350UI/L Durante as 48 horas iniciais no BUN > 5mg/dl 8. Clcio srico < 8mg/dl 9. PaO2 < 60mmHg 10. Dficit de base > 4mEq 11. Sequestrao hdrica > 6 litros PANCREATITE BILIAR admisso 1. Idade > 70 anos 2. Nmero de leuccitos > 18.000mm 3. Glicose > 220mg/dl 4. TGO > 250UI/L 5. iniciais 8. Clcio srico < 8mg/dl 9. Dficit de base > 5mEq/L 10. Sequestrao hdrica > 4 litros LDH > 250UI/L Durante as 48 horas TRATAMENTO Repouso absoluto Dieta zero Sonda nasogstrica em caso de distenso abdominal ou vmitos Sedar a dor Tratamento de alteraes hidroeletrolticas Inibidores da bomba de prtons Tratamento do choque ou hipovolemia com cristalodes Observar dbito urinrio e PVC Identificar e tratar a hipovolemia Identificar e tratar a oligria Antibiticos*
6. Queda maior que 10% no hematcrito 7. Aumento 6. Queda maior que 10% no hematcrito 7. Aumento da uria > 2mg/dl
Letalidade - < 3 sinais - 0,9%; 3-4 sinais - 16%; 5-6 sinais - 40%; > 6 sinais - 100%. PANCREATITE AGUDA GRAVE (Insuficincia de rgos e Sistemas) RGOS/SISTEMAS Cardiovascular DADOS QUE CARACTERIZAM A INSUFICINCIA PAM < 50mmHg ou PAM > 100mmHg com hidratao IV e droga vasoativa. FC < 50bpm. Taquicardia ventricular/ fibrilao. PCR. IAM.
Pulmonar Renal Neurolgico Hematolgico Heptico Gastrointestinal
Ventilao mecnica > 3 dias com FIO2 > 40% e/ou PEEP > 5cm H2O. Creatinina > 3,5mg/dl. Dilise/Ultrafiltrao. Glasgow < 6 ( sem sedao). Hematcrito < 20%. Leuccitos < 3.000. Plaquetas < 50.000. CIVD. BT > 3,0mg/dl, na ausncia de hemlise. TGP > 100UL. LAMG com necessidade de transfuso de mais que duas unidades por 24 horas. Colecistite alitisica. Enterocolite necrotizante. Perfuraes intestinais.
ANTIBITICOS: (*) Casos muito graves. (*) Suspeita de Infeces. (*) Colangite ou Colecistite
122
PANCREATITE AGUDA - II
( + ) = Achado Anormal ( - ) = Normal
123
ICTERCIA
Obst utiva Hemoltica Dv ida
Internar, Investigar
US
Cintilo grafia ias Fgado e V Biliares
No h Di latao ou o Dilata Hep Intra- tica
Dilatao total vias jres Bilia
Ver tipo de Dilatao
Colngio ressonncia
CP RE
Obstruo Investigao como Hepatocelular Obstruo
(+) Tratamento adequado
(+) = Achado anormal (EXAMES Hemograma/plaquetas Sumrio de urina Amilase Tempo de Protrombina Transaminases, Gama GT MEDIDAS GERAIS Venclise Sintomticos Vitamina K 10mg/ dia ) = Normal
124
COLANGITE
123456-
Tratamento cirrgico Antibioticoterapia Manter diurese > ou = 70ml/hora Estimular diurese Proteo mucosa gstrica Tratar alteraes hemodinmicas
Colangite txica: Desobstruir Aps estabilizao 12 a 24h: Clculo e/ou scaris ^ Papilotomia Tumores e ou estenoses ^ Descompresso Transparietal ^Tratamento Apropriado Amicacina + Metronidazol + (Ciprofloxacina ou Ampicilina Subactan) Reposio Hdrica Isosmolar + Dopamina + Dourtico )Pam >80) Bloqueador H2 Intra-Cath - Hidratao SNG se indicado (Distenso Abdominal/Vmitos) Sonda Vesical Dbito Urinrio > 70ml/h Ht > 30 Hb > 10 Alb > 3.5 PaO2 > 70 Exames: Hemograma, Plaquetas, TP, Na, K, TGO, TGP, Gama GT, FA, Bilirrubinas, Ur, Cr, Amilase, PT e Fraes Tratamento Apropriado, Drenagem (*) Desobstruio - CPRE - Derivao Cirrgica - Puno
125
INSUFICINCIA HEPTICA
Insuficincia heptica aguda Insuficincia heptica crnica agudizada Exames: Hemograma completo *Dosar eletrlitos (Na-KMg-P), Uria, Creatinina glicemia, TP, TGO, GamaGT, PT e Fraes, Bilirrubinas, FA Atividade de Protrombina
Investigar: Viroses Drogas: Halotano, Paracetamol, Tetraciclinas Fgado Gorduroso da Gravidez, Sepse
Hidratao: Diurese>70ml/h Provocar Diarria cida (Acima 3 dejees dia) Esterelizar Flora Intestinal Investigar e tratar*
Ingesto de drogas Alteraes metablicas Insuficincia renal Dosar nvel srico quando histria sugestiva
Evitar drogas hepatotxicas O2 sob cateter Oximetria de pulso Corrigir alteraes: hemodinmica, eletrolticas e cido-bsicas Manter albumina > 3,5 K > 4 Repor Vit K Esterilizar flora intestinal Provocar diarria, 3 dejees dirias
CLASSIFICAO DE CHILD TURCOTTE GRUPOS: Bilirrubinas (mg/dl) Albumina (g/dl) Ascite Alteraes neurolgicas Estado nutricional A < 2.0 > 3.5 No No Bom B 2.0 - 3.0 3.0 - 3.5 Facilmente controlvel Leves Regular C > 3.0 < 3.0 De difcil controle Acentuadas Mal bilizao hemodinmica por
*Paciente com hipoalbuminemia necessita utilizar colides + cristalides para esta sangramento.
126
ABORDAGEM DA ENCEFALOPATIA HEPTICA
127
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA I
Caso sangramento persista em varizes de esfago aps esclerose, usar somatostina (Sandostatin) dose inicial de 1-2 mcg/kg em 2-5 min. Em seguida 1 mcg/kg/hora. (+) encontrou sangramento local ( - ) No encontrou
128
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA II
129
HEMORRAGIA
atina/O ctreotide Antibitico se Cirrtico
DIGESTIVA
L i g a d u rE as /E tc o () l aC h ,e 1c ba , r lh ia , tria (uso de t as b ic l ilz e a r o h e r n o d i n r n i c a A c e s s o v e n o s o ( d o i s s e F ao l tr or e rs is is o p at i a So mato st Terapia A I N H , a s p i r i n a , e t c )l i b ) Endoscopica
I ndic ar endos c opia Fa zer o m eprazol/ ranit idina EV Sus p ender AI NH/ AAS/ ant ic oagula nt es
Vari zes s angrant es
Sangramento nov aricoso
ALTA III
X
Caso haja ressangramento I
Ressangramento
Balo esofgico
Tentar terapia endoscpica
X
Parecer Cirurgia Parecer Cirurgia
TABELA 1 - FATORES DE RISCO PARA PROGNSTICO RUIM Idoso (>60 anos) Comorbidades Sangramento ativo (hematemese, sangue vivo na SNG , hematoquezia) Hipotenso ou choque Transfuso = unidades Paciente internado antes do sangramento Coagulopatia Severa
TABELA 2: ESTIGMAS DE ULCERA HOMORRGICA E RISCO DE RESSANGRAMENTO SEM TERAPIA ENDOSCPICA Estigmas (Class. Forrest) Sangramento arterial ativo (spurting) F-I Vaso visvel no sangrante F - lia Coagulo aderente, no sangrante F - lla Ulcera (sem outros estigmas) F # C Ulcera base limpa / F - Ill Risco de ressangramento sem terapia endoscpica Aproximadamente 100% At 50% 30 - 35% 10 - 27% <3%
130
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
131
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA SEVERA
* O Tratamento Cirrgico estar intimamente relacionado com o diagnstico etiolgico; Topografia da Leso e Experincia do Servio.
132
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES HEMATOQUEZIA
MELENA
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA.
133
INGESTO DE CORPO ESTRANHO
134
INGESTO DE CUSTICOS
135
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES ASCITE NO PRONTO-SOCORRO
136
TRATAMENTO DA ABSTINNCIA ALCOLICA
OBS.: 1. Lorazepan poder ser usado no caso de cirrose, na dose de 02 a 04mg a cada 1-2 horas, at sedao leve; 2. Se houver reao adversa ao Benzodiazepnico, usar Fenobarbital como substituto (100-200mg a cada 1-2 horas, at sedao leve); 3. Observar a possibilidade de outra droga associada; 4. Se o paciente tem histria de convulso durante abstinncia, reduzir o benzodizepnico de forma mais lenta.
137
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES ATENDIMENTO DO PACIENTE EM COLOPROCTOLOGIA

SERVIO DE PROCTOLOGIA DA REGIONAL. EMERGNCIA DA CIRURGIA GERAL.
138
DOENA DIVERTICULAR DOS CLONS
ABSCESSO ANORRETAL
139
DOENA - PILONIDAL SACROCOCCIGEA
SUGESTO DE TRATAMENTO CIRRGICO: Inciso e Curetagem ou Marsupializao. Anestesia - Local ou Bloqueio Raqui-Medular.
FISSURA ANAL IDIOPTICA
MANOMETRIA - Antes e aps tratamento MEDICAO TPICA - Evitar uso de corticide "ESFINCTEROTOMIA QUMICA" - Pode ser tentado. EXERESE DE PLICOMA E DA PAPILA HIPERTRFICA - Depedem do tamanho e dos sintomas que apresentem. Enviar material para estudo Histopatolgico. O.H.D. - orientaes higinico-dietticas.
140
HEMORRIDAS
PROPOSTA CIRRGICA MILLIGAN - MORGAN As peas cirrgicas devero de rotina ser estudadas histologicamente (mamilos). Curativos semanais at cicatrizao total das feridas.
141
FECALOMA
* A Cirurgia sr aquela em que o servio tenha maior experincia.
142
VOLVO
Colonoscopia pode ser tentada para volvo alto; fora do alcance do retossigmoidoscopia.
143
INSUFICINCIA RENAL AGUDA
*SHU: ( Sndrome Hemoltico - Urmica) *PTT: (Prpura Trombocitopnica Trombtica)
INFECO DO TRATO URINRIO

A infeco do trato urinrio (ITU) a infeco bacteriana mais comum no ser humano, ocorre em todas as faixas etrias, em ambos os sexos, sendo mais freqente nas mulheres (10 a 20% delas apresentaro um episdio em suas vidas). A ITU pode se apresentar de duas formas: no-complicadas (sem alteraes anatmicas ou doenas associadas sistmicas) e complicadas (com o trato genitourinrio anormal, seja de modo funcional ou estrutural). Alm disso, dividem-se baixa e alta,
144
sendo a primeira com quadro clinico de disria, polaciria, urgncia miccional e dor suprapbica, enquanto a segunda se caracteriza por dor no flanco, febre, nuseas, vmitos e punho percusso presente. O diagnstico feito pelo quadro clnico acima descrito associado ao achado de urocultura positiva (mais de 100mil unidades formadoras de colnia - UFC - por ml)
INFECO DO TRATO URINRIO BAIXO
* Sintomas:disuria. Polaciria, urgncia miccional e dor suprapbica **Em caso de mulheres gestantes, encaminhar para avaliao obsttrica imediata. Em caso de recidiva solicitar exames (EAS, urocultura e antibiograma) e tratar conforme o Antibiograma. Aps, encaminhar para avaliao urologia ambulatorial. ***Quinolomas, fluorquinolonas e sulfa - trimetroprim. Em caso de pacientes idosos e/ou com co-morbidades (EX. diabetes, Imunossupresso)
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INFECO DO TRATO URINRIO ALTO
* Sinais e sintomas: dor no flanco, febre > 38C, nuseas/vmitos e punho percusso presente. ** Preferencialmente quinolona. a a *** Ciprofloxacino, Ampicilina-sulbactan, Aminoglicosdeo, Cefalosporinas de 2 ou 3 gerao e Imipenem+cilastatina.
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CLICA URETERAL
Definio: sintoma urolgico muito freqente e expressa uma obstruo ureteral aguda de etiologia diversa. Tem sintomatologia tpica e dificilmente confundida com sintomatologia de outros rgos. O tratamento inicial o controle da dor que pode ser iniciado da seguinte forma: - Dipirona 03 mL EV -s - Hioscina 02 mL l- gua destilada 10 mL IM - Diclofenaco sdico 75 mg A metoclopramida pode ser adicionada a este esquema. Quando no for conseguida resposta adequada deve ser associado opiide. Nos casos de clculos < 6 mm sem infeco ou dilatao, nos quais ser tentado o tratamento conservador, pode ser prescrito hioscina associada dipirona e um anti-inflamatrio no esteride por via oral.
HEMATRIA
A hematria pode representar a nica manifestao de diversas doenas do TGU. Logo um sinal clnico de grande significado. O objetivo da investigao afastar o diagnstico de afeces graves e potencialmente curveis mediante interveno precoce. Aproximadamente 5 a 20% das hematrias microscpicas e assintomticas ocorrem por doenas urolgicas significantes e 13% so representados por neoplasias.
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HEMATRIA MACIA
ANRIA OBSTRUTIVA
Estado de Insuficincia Renal Aguda com parada total ou quase total da diurese provocada por obstruo da via excretora. Pode estar associada litase renoureteral e vesical ou a obstruo infra-vesical, sendo a sua complicao mais grave. portanto, uma emergncia mdico-cirrgica, impondo a desobstruo rpida da via excretora. Na presena de anria, se ao exame fsico for constatado globo vesical palpvel, a medida inicial a passagem de sonda vesical de demora e, nos casos em que este procedimento no for conseguido, deve ser feita cistostomia supra-pbica por puno com trocter. Na ausncia de globo vesical palpvel devem ser feitos exames de imagem para diagnosticar o local de obstruo. Na presena de dilatao da via excretora o paciente deve ser submetido a interveno cirrgica o mais precoce possvel. importante ressaltar que sempre devem ser feitos exames complementares para avaliar a funo renal e diagnosticar emergncia dialtica.
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RETENO URINRIA AGUDA

definida como a incapacidade miccional associada sintomatologia dolorosa suprapbica irradiada, ou no, para a regio periuretral. Os pacientes se apresentam ansiosos com o quadro de dor intensa podendo ser notado o abaulamento suprapbico ("bexigoma"). O tratamento consiste em drenagem da urina retida, por cateterismo uretral ou por cistostomia. Algumas medidas importantes no podem ser esquecidas: O cateterismo vesical dever ser tentado aps a introduo cuidadosa de 15 a 20ml de xilocaina 2% gelia na uretra do paciente. A passagem do cateter dever ser efetuada sem resistncia. A insuflao do balo s dever ser feita aps a sada de urina atravs do cateter, confirmando a sua posio intravesical, a fim de evitar leses uretrais iatrognicas. A drenagem da urina dever ser lenta, de modo a evitar o sangramento agudo da mucosa cervical (hemorragia ex vcuo). Solicitar hemograma, uria, creatinina, EAS, urocultura, US de vias urinrias. (Caso seja homem maior de 45 anos, solicitar US prosttica e PSA). Os pacientes em uso de sonda devem t-las trocadas a cada 15-20 dias em postos de sade at definio de conduta ambulatorial por urologista.
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PRIAPISMO
definido como uma ereo peniana prolongada e persistente, frequentemente dolorosa, desencadeada ou no por estmulo sexual. Pode ser classificado como de baixo (venoclusivo) ou alto fluxo (arterial).
Priapismo de baixo fluxo: o tipo mais comum. Mltiplas causas. Caracterizado pela diminuio do retorno venoso, estase vascular, determinando a hipxia tecidual e acidose. Geralmente doloroso em razo da isquemia tecidual. As causas mais comuns so: vasodilatadores intracavernosos, alteraes hematolgicas como anemia falciforme e leucemia, psicofrmacos e idiopticos.
Priapismo de alto fluxo: Caracteriza-se pelo aumento de fluxo arterial com retorno venoso normal. Geralmente indolor. Na maioria das vezes causado por trauma perineal ou peniano. O estudo metablico realizado por meio de gasometria cavernosa associada a presso parcial de O2, que abaixo de 40mmHg indicativo de priapismo de baixo fluxo, enquanto valores acima de 80mmHg sugerem priapismo de alto fluxo. O objetivo do tratamento do priapismo obter a detumescncia com o mximo de rapidez para prevenir danos permanentes ao tecido, assim como o alvio efetivo da dor. Observao: Todo paciente tratado por priapismo deve ser orientado sobre os riscos de evoluir para disfuno ertil.
Tratamento: A primeira conduta aspirao dos corpos cavernosos, avaliando a gasometria sangunea. Caso no se tenha gasometria, no deve injetar agonistas -adrenrgicos. No caso de priapismo de alto fluxo, o diagnstico dever ser confirmado por doppler peniano ou arteriografia seletiva, pois geralmente ocorre resoluo espontnea, caso contrrio, o paciente dever ser submetido a embolizao arterial.
TODOS PACIENTES COM ESSA PATOLOGIA DEVEM SER ENCAMINHADOS PARA SERVIO TERCIRIO PARA AVALIAO UROLGICA DE EMERGNCIA
PARAFIMOSE
caracterizada por dor, edema e congesto vascular da glande, resultante da retrao do prepcio com anel estentico para trs da glande. Pode ser iatrognica (principalmente durante sondagem vesical, pelo fato de no voltar o prepcio para sua posio habitual ); manipulao do pnis pelas crianas e adolescentes ou durante atividade sexual. O exame fsico do paciente suficiente para o diagnstico. O tratamento consiste na reduo manual e, se no houver sucesso, manobras invasivas.
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ESCROTO AGUDO
Dor testicular aguda ou escroto agudo corresponde a 0,5% dos atendimentos de urgncia. Compreende diferentes afeces dos componentes escrotais com quadros clnicos peculiares, por vezes de difcil diferenciao que demandam teraputica individualizada, algumas no mbito emergencial. Diagnstico Diferencial: orquiepidi- dimite aguda, abscesso testicular, toro do cordo espermtico ou apndices intra-escrotais e outras. Toro testicular: principal causa de dor escrotal aguda na infncia (25 a 30%) e na adolescncia (60%), com mediana de idade 14-15 anos. Apresenta-se como dor testicular unilateral, incio abrupto, geralmente com sinais flogsticos locais, naseas e vmitos. Ao exame fsico o testculo pode adquirir posio horizontalizada, com epiddimo em sua face anterior. O reflexo cremastrico est ausente. A teraputica no deve ser postergada sob o risco de perda deste testculo (geralmente em 4-6 horas).
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DOR TESTICULAR AGUDA UNILATERAL 1r Encaminhar para servio tercirio para avaliao urolgica de emergncia
TRAUMA RENAL I
Durante a avaliao do politraumatizado (ATLS), deve-se suspeitar de leso renal na presena de hematria, escoriaes ou hematoma em regio lombar ou flanco, fratura dos ltimos arcos costais ou das primeiras vrtebras lombares. Sua etiologia envolve traumas contusos e penetrantes, alm de traumas que envolvem mecanismos de desacelerao brusca. O exame padro ouro para avaliar e classificar o trauma renal a tomografia computadorizada de abdome (sem e com contraste iodado: 1ml/kg), podendo-se realizar tambm a urografia excretora (UGE) ou ultrassonografia, na impossibilidade de realizao da TC ou a depender do estado hemodinmico do paciente. Pode-se ainda realizar um nico filme da UGE com 10 minutos ("one shot") utilizando 2 ml/kg de contraste iodado EV em bolus, no centro cirrgico, no pr ou no transoperatrio. Sempre que possvel, deve-se classificar o grau da leso renal para conduta e seguimento.
Grau I - Contuso simples; hematoma subcapsular sem expanso, sem lacerao do pernquima Grau II - Hematoma peri-renal estvel, confinado ao retroperitneo; leso do parnquima < 1 cm sem leso do sistema coletor Grau III - Leso do parnquima > 1 cm, sem ruptura do sistema coletor ou extravasamento de urina. Grau IV - Lacerao de crtex, medula e sistema coletor. Lacerao vascular de artria ou veia renal, com hemorragia controlada (trauma de desacelerao, geralmente apresentado como no captao renal de contraste e hematoma local) Grau V - Lacerao com rim fragmentado / leso cominutiva. Avulso parcial ou total do pedculo renal
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TRAUMA RENAL II
* Encaminhar para servio tercirio para avaliao urolgica de emergncia ** UGE Urografia Excretora
TRAUMA URETRAL
Representado por sangramento no meato uretral geralmente aps trauma plvico, queda a cavaleiro ou por leso iatrognica durante tentativa de sondagem vesical. Nunca tentar sondagem uretral em caso de suspeita de leso uretral.
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TRAUMA VESICAL
Ruptura Traumtica da Bexiga. Pode ser decorrente de trauma abdominal contuso ou penetrante, bem como pode ser por leso iatrognica.
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FRATURA PENIANA
Representado por dor e estalo no pnis, geralmente durante intercurso sexual, seguido de detumescncia peniana e hematoma peniano. Todos os casos devero ser encaminhados para servio tercirio para avaliao urolgica de emergncia. FRATURA PENIANA Explorao Cirrgica Sutura do corpo cavernoso
TRAUMA GENITAL
O trauma genital classificado em traumas contuso e penetrantes. Podem ser isolados ou associados ao politrauma. Os paciente politraumatizado deve receber atendimento conforme o protocolo do ATLS, sendo que as leses genitais comeam a ser indentificada na fase C, do ABCDE do trauma com o controle de sangramento e posterior tratamento definitivo.
AGENTES CAUSADORES:
ACIDENTES ESFERA SEXUAL CRIMINOSOS Automobilstico; Esportivos; Animais Masturbao; Intercurso Sexual; Prtica Bizarra Ferimentos por arma de fogo; Ferimentos por arma branca; Automutilaes ou mutilaes
TRAUMA DE PNIS
Devem ser conduzidos conforme cronogramas abaixo: CONTUSO PENIANA LEVE
Leses Superficiais e Hematoma Discreto, sem Uretrorragia
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Tratar com AINH e gelo local
CONTUSO PENIANA GRAVE E FRATURA DE PNIS.
FERIMENTOS CORTANTES EM PNIS
Superficiais e sem Perda de Pele Prepucial
Limpeza e Sutura de Ferimento e At uali za o de Vac inas
FERIMENTO CORTOCONTUSO EM PNIS

Profundos, com Perda de Prepucial e com Uretrorragia Pele Atendimento Urolgico de Urgncia em Hospital Tercirio
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FERIMENTOS PENETRANTES DE PNIS
AMPUTAO DE PNIS
TRAUMA DE ESCROTO
O Escroto tem grande elasticidade, sendo que, na maioria das vezes as leses podem ser corrigidas com sutura primria.
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TRAUMA DE TESTCULO
O trauma testicular se divide em fechados e penetrantes. O diagnstico e conduta teraputica devem se basear principalmente na histria e achados do exame fsico. O mtodo de imagem de escolha no trauma testicular a Econografia. O tratamento conservador deve ser realizado com analgsicos, AINH, compressa de Gelo e suspensrio escrotal. O tratamento cirrgico se d pela explorao escrotal, com drenagem do hematoma e hematocele, lavagem abundante, debridamento do tecido e tbulos seminferos necrticos, sntese da albugnea com sutura absorvvel, dreno de Penrose por 24 a 36 horas e antibitico de largo espectro por 7 dias.
CONDUTA NO ABORTAMENTO PRECOCE

DADOS CLNICOS
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Nos casos em que a mulher for Rh(-), mandatria a utilizao de imunoglobina Anti-D.
* Utilizar preferencialmente Aspirao Manual Intra-Uterina - AMIU
CONDUTA NO ABORTAMENTO TARDIO

DADOS CLNICOS
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Nos casos em que a mulher for Rh (-), mandatria a utilizao de imunoglobulina Anti-D.
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ATENDIMENTO MULHER VTIMA DE VIOLNCIA SEXUAL
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GESTAO PROLONGADA
*CTG - Cardio Tocografia Gestacional **USG - Ultrassonografia Gestacional ***ILA - ndice de Lquido Amnitico
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TRABALHO DE PARTO
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CONDUTA NA AMNIORREXE PREMATURA
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PLACENTA PRVIA
IG - Idade Gestacional
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PR-ECLMPSIA GRAVE
PR-ECLMPSIA GRAVE / PR TERMO E TERMO (*) Via de Parto: Indicao Obsttrica (**) Corticides: Usar entre 28 e 34 semanas. (***) Hipotensores: 1 - Sulfato de Magnsio (vide ECLMPSIA) 2 - Hidralazina - 50 a 200mg/dia 3 - Nifedipina - 20 a 60mg/dia
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ECLAMPSIA
Obs: Paciente deve ser assistida em hospital com UTI
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ATENDIMENTO AO RECM NASCIDO (RN) NA SALA DE PARTO
(*) CUIDADOS IMEDIATOS AO RECM-NASCIDO
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Este protocolo tem sua base terica inspirada nas seguintes aes: 1. Iniciativa Hospital Amigo da Criana-IHAC; 2. Curso de Reanimao Neonatal; 3. Aes da Associao Paulista de Estudos e Controle de infeco Hospitalar; 4. Bases do desenvolvimento neuro-psico-motor do recm-nascido. Dessa forma: A recepo do beb normal dever ser feita preferencialmente junto me; Enxugar o beb e trocar os panos midos; Manter o beb junto me, desde o nascimento, sempre que ambos tiverem condies e assim desejarem; Estimular a suco ao seio e reforar benefcios do aleitamento materno para ambos; A credeizao, a vacina anti-hepatite b e o Kanakion devero ser feitos no colo da me entre 30 e 60 minutos de vida do beb e preferencialmente durante suco do beb ao seio, pois neste momento h minimizao significativa da dor; A higienizao dever ser feita em torno de duas horas de vida, em bero de acrlico, com gua morna, sabonete neutro e gaze no estril; A limpeza do bero dever ser feita com gua e sabo e posteriormente aplicao de lcool 70%; Utilizar o bero aquecido para um beb de cada vez, trocando-se o lenol aps o uso; mais saudvel que o beb espere pelo banho junto me; Evitar "filas de espera" para o banho onde, em geral, o mesmo bero compartilhado por vrios bebs com contato e troca de secrees e aumento do risco de infeco cruzada. EXCEES A higiene do beb dever ser feita o mais rpido possvel nas seguintes condies e/ou quando houver indicao do mdico: Me HIV positivo; contaminao do RN com fezes materna; sinais de amnionite e ou infeco materna
DROGAS NO ATENDIMENTO AO RECM NASCIDO (RN)

Medicao Adrenalina Concentrao 1:10.000 Volume 1 nil Dose Vi a 0,1 - 0,3 ml/Kg EV/ET* Velo cidade'Precaues - Infundir rpido - Qdo ET* pode-se diluir em SF 0,9% (volume final: 1 a 2ml). - Infundir em 5 - 1 0 min, em seringa.
Expansor de volume Sangue total albumina 5% Sol. Fisiol. 0,9% Ringer Lac i ato Bicarbonato Sdio 8,4% rriEq/rnl Naloxone de 1 1 mEq/rnl = 8,4%
40 ml
10 ml/Kg EV
20 ml
1-2 rriEq/Kjg EV
- Infundir lentamente, em no mnimo 2 minutos. - Recomendado nos casos de reanimao prolongada e com ventilao eficiente.
0,4 mg/ml
1 nil
0,1 mg/Kg (0,025 ml/Kg) - Infundir rpido. - EV/ET*: preferncias. EV/ET ou IM/SC - IM/SC: aceitveis. - IND: Depresso resp. no RN devido uso de opicios at 4 hs antes do parto.
* ET - Endotraqueal INTUBAO TRAQUEAL: INDICAES. - Necessidade de aspirao traqueal (mecnio). - Ventilao com balo e mscara ineficaz. - Ventilao com balo e mscara prolongada (> 5 min). - Suspeita ou presena de hrnia diafragmtica. - Considerar intubao traqueal se: h indicao de massagem cardaca. h indicao de administrao de adrenalina. h indicao de surfactante profiltico. RN prematuro extremo
CNULA TRAQUEAL: QUAL TAMANHO?

Cnula (Di - mm) 2,5 3,0 3,5 4,0 Peso (Kg) <1 1e2 2e3 >3 IG (semanas) <28 28 e 34 34 e 38 > 38
DOENAS CEREBROVASCULARES NA EMERGNCIA

1- Introduo Doenas Cerebrovasculares (DCV) ou Acidentes Vasculares Cerebrais (AVC), so enfermidades freqentemente atendidas nas Unidades de Emergncia. No Brasil as DCV representam a primeira causa de morte, segundo as estatsticas do SUS.(Mortal. por DCV - 71 / 100.000 hab.) No mundo ocidental, correspondem terceira causa de morte, a
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maior determinante de invalidez e a segunda doena causadora de demncia. A mortalidade por DCV caiu acentuadamente no sculo XX, com maior queda nas dcadas de 70 e 80. Entretanto, no final do sculo passado as taxas de incidncia e mortalidade por DCV se mantiveram praticamente inalteradas. O percentual de morte por DCV em pacientes hospitalizados varia de acordo com a assistncia mdica. No Brasil, em alguns hospitais onde existe servio de neurologia organizado, as taxas de letalidade assemelham se s dos melhores centros do mundo (HSR-BA = 9% incluindo hemorragias cerebrais). Todavia, essa no a realidade na maioria dos hospitais brasileiros. O atendimento inicial fundamental para o prognstico. O ideal seria que fosse por neurologista experiente, logo nas primeiras horas. Nessas circunstncias pode-se at utilizar trombolticos para casos selecionados. Infelizmente a maioria dos pacientes chega emergncia muitas horas ou dias aps o AVC. Acidentes Vasculares Cerebrais podem ocorrer em qualquer faixa etria, entretanto so muito mais freqentes em indivduos acima de 65 anos e a prevalncia aumenta significativamente a cada dcada. Idade avanada , pois, considerada um importante fator de risco. Existem dois tipos de AVC, a saber: 1- Hemorrgico - geralmente causado por hipertenso arterial, ruptura de aneurismas, malformaes arteriovenosas, vasculites, vasculopatias e discrasias sangneas e 2 - Isqu- mico - causado por tromboembolismo arterial decorrente de embolias cardiognicas ou de grandes vasos (ex.aorta, cartidas, vertebrais), ocluso de pequenos vasos intracranianos, distrbios hemodinmicos (hipotenso arterial grave) e coagulopatias. No jovem, outras causas como vasculites, disseco vascular, distrbios da coagulao, enxaquecas e cardiopatias congnitas so mais freqentes. Trombose venosa e dos seios intracranianos podem ocorrer em situaes de hipercoagulabilidade (ex. gravidez e puerprio, desidratao e infeco) e por outros distrbios hematolgicos. O diagnostico de AVC baseado na histria clnica, que se caracteriza por um dficit neurolgico sbito, no exame fsico e nos exames complementares. Os sinais de alerta mais importantes so os seguintes: hemiparesia; hemihipoestesia; parestesias; alteraes mentais, da linguagem, da memria, da fala, do nvel de conscincia, visuais ou de outros rgos dos sentidos; tonturas, vertigens; desequilbrio; distrbios da marcha e cefalia forte especialmente com vmitos. Chamam-se TIA/AIT (Acidentes Isqumicos Transitrios) os casos de dficit neurolgico tambm sbito de origem vascular que se resolvem completamente e espontaneamente em menos de 24 horas. Nessas circunstncias a conduta para o diagnstico deve ser semelhante do AVC completamente estabelecido. Alm da idade avanada, os fatores de risco mais importantes para DCV so hipertenso arterial, diabetes mellitus, cardiopatias, distrbios da coagulao, doenas hematolgicas, fumo, lcool em excesso, drogas ilcitas e dislipidemias. fundamental que diante de uma suspeita de DCV se investigue o diagnstico diferencial (ex. hipoglicemia e outros distrbios metablicos e txicos do SNC; crises epilpticas; enxaquecas; esclerose mltipla; neoplasias; encefalites e trauma). imperativo que nos casos de DCV chegue-se a um diagnstico do tipo e subtipos etiolgicos para que o tratamento seja adequado. 2- Elementos Tericos O Acidente Vascular Cerebral uma emergncia mdica. A viso fatalista do AVC foi definitivamente substituda pela evidncia concreta de que hoje possvel reduzir o dficit neurolgico na fase aguda e prevenir eficazmente a ocorrncia de novos eventos vasculares. O papel do emergencista nesse aspecto crucial, pois a pronta estabilizao do doente e o incio precoce da investigao etiolgica so determinantes no prognstico final. Como qualquer emergncia mdica, a abordagem inicial do paciente com AVC passa pelo ABC da reanimao. Hipoxemia refratria a oxignio suplementar, rebaixamento do nvel de conscincia e inabilidade de proteo das vias areas so indicaes de intubao orotraqueal. Um acesso venoso calibroso e exames laboratoriais devem ser obtidos (Tabela 1). Tabela 1: Exames complementares iniciais na DCV Hemograma completo, coagulograma, uria, creatinina, sdio, potssio, glicemia, tipagem sangunea, velocidade de hemossedimentao, tomografia computadorizada do crnio sem contraste, RX de Trax e ECG.
O tratamento da hipertenso arterial, embora benfico na fase subaguda como medida de preveno secundria, pode ser deletrio na fase aguda. O aumento da presso arterial nesta fase pode ser uma forma compensatria para aumentar o fluxo sangneo na rea de isquemia cerebral. A correo para nveis de presso arterial normal est relacionada a pior evoluo clnica. Por isso, o consenso no tratar a hipertenso arterial nos primeiros 10 dias do AVC isqumico exceto em casos de hipertenso extrema (> 220x120mmHg) ou de leso aguda de rgo-alvo (insuficincia coronariana aguda, disseco aguda da aorta, insuficincia renal aguda, edema agudo do pulmo). Medicaes para controle da hipertenso utilizadas previamente ao evento, podem ser mantidas. No caso do AVC hemorrgico pode-se reduzir cautelosamente a presso arterial
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para nveis abaixo de 180x110mmHg. Nesse caso, d-se preferncia a drogas intravenosas de curta ao, que podem ser suspensas em caso de deteriorao neurolgica (Tabela 2).
Tabela 2: Anti-hipertensivos na DCV aguda. Agentes intravenosos: nitroprussiato de sdio, esmolol, metoprolol, enalaprilato. Agentes orais: inibidores da ECA (captopril, enalapril, perindopril).
Aps a estabilizao do paciente, a prioridade identificar a etiologia da DCV. Esta etapa fundamental, pois define as escolhas teraputicas. Dados simples da histria e exames complementares iniciais podem ser teis nessa definio (Tabela 3). Uma tomografia computadorizada (TC) do crnio deve ser realizada o mais precocemente possvel para afastar hemorragia, outros diagnsticos (por exemplo, hematoma subdural) e identificar sinais precoces de isquemia cerebral.
Histria
Tabela 3: Pistas sugestivas para diagnstico etiolgico da DCV Isqumica. EMBLICO OUTROS (E.G. VASCULOPATIAS E ATEROSCLEROSE DE OCLUSO COAGULOPATIAS) PEQUENAS GRANDES ARTRIAS ARTRIAS Dficit Dficit desproporcionado Dficit sensitivo ou Paciente jovem, histria pessoal desproporcionado motor proporcionado e familiar de tromboses, trauma, flutuante; HAS, DM, mximo no incio; tabagismo, dislipidemias, isolado sem perda infeco recente; cervicalgia. afasia isolada e cognitiva; HAS, DM, obesidade. sbita; cegueira tabagismo, cortical; Cardiopatia dislipidemia, dilatada; Fibrilao obesidade. atrial; Valvulopatia mitral; IAM prvio. ECG: fibrilao atrial; TC: infarto cortical. Sopro carotdeo; TC: infarto cortical. TC: infarto pequeno subcortical at 1,5cm. Arteriografia, VHS, provas de coagulao, alteradas.
Exames complementares
Pistas para o diagnstico etiolgico das hemorragias cerebrais (HCE). Malformaes Distrbios da Outras causas arteriovenosas (MAV) coagulao inclusive vasculites, e Aneurismas Tromboses de seios infeces, intoxicaes neoplasias. HAS, sndrome HAS fumo, Alcoolismo, .Uso de anticoagulantes Qualquer faixa etria Gravidez puerprio nefrtica, rgos-alvos inclusive crianas e hereditariedade. atingidos. idodos. Hipertenso Arterial (HAS) Hemorragia em ncleos Hemorragia da base, tronco cerebral subaracnidea, e cerebelo. Hemorragias hematomas lobares intraventriculares. Diagnstico - TC, LCR, Diagnstico por TC de Angiografia. Diag. de crnio MAV = Ressonncia
Trauma
Histria de trauma, cirrose heptica
Hemorragia HCE atpicas inclusive Hematomas sub e, corticais e podem ser subaracnidea, extradurais, uni ou hematomas lobares mltiplas, Eventualmente Diagnstico - TC, LCR, bilaterais. Quadros mais intraparenquimatosos Doenas Angiografia. Diag. de leves, mltiplos. sistmicas. Diag = TC e MAV = Ressonncia. RMN e bipsia. Obs.: inclumos as traumticas para o diagnstico diferencial.
A administrao de Heparina instituda com intuito de prevenir a recorrncia precoce de embolia ou a progresso de um trombo local. Portanto, o consenso considerar heparinizao plena (1.000UI/hora inicialmente, mantendo TTPA 1,5 a 2X o valor normal) nos casos de DCV isqumica por embolias cardiognicas, coagulopatias, disseco arterial ou nos casos de piora progressiva do dficit neurolgico sugerindo trombose em atividade. Deve- se ter cuidado, entretanto, nos casos de infartos extensos, onde o potencial de transformao hemorrgica pode sobrepujar o benefcio da anticoagulao. Nesses casos, deve-se aguardar 48 horas para deciso teraputica aps nova TC. Nos demais casos, heparina subcutnea
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(5.000-7.500UI de 12/12 horas) ou Heparina de baixo peso molecular devem ser administrados como profilaxia de trombose venosa profunda. Antiplaquetrios devem ser considerados nos demais pacientes onde no haja indicao ou haja contraindicao para anticoagulao (ou seja, DCV isqumica por aterosclerose de pequenos ou grandes vasos que no estejam piorando agudamente, ou DCV de causa desconhecida). A escolha inicial a aspirina por haver dados concretos na literatura quanto sua eficcia na fase aguda. A Aspirina deve ser iniciada o mais precocemente possvel. Embora haja controvrsia quanto dose, utilizamos rotineiramente 325mg ao dia. Nos casos de intolerncia ou alergia Aspirina, podem ser utilizados: o clopidogrel (75mg/dia) ou Ticlopidina (500mg/dia). Manitol medicao eficaz no controle da hipertenso intracraniana (HIC). Os efeitos colaterais desta droga incluem distrbios hidroeletrolticos, desidratao, insuficincia renal aguda, nefrite intersticial e hipotenso arterial. Dessa forma, o Manitol s deve ser utilizado, com critrio, na vigncia de sinais clnicos (papiledema, anisocoria, rebaixamento progressivo de conscincia) e/ou tomogrficos de HIC e no indistintamente em DCV. Como medida extrema podemos recorrer craniectomia descompressiva em casos de hrnias transtentoriais decorrentes de HIC. Hipertenso intracraniana ocorre, com freqncia, em hemorragias volumosas ou no 3-5 dia de infartos extensos. Cirurgia opo teraputica em hemorragia subaracnidea (clipagem de aneurisma cerebral), em casos de hemorragias cerebelares volumosas ou infartos cerebelares extensos e tambm em alguns casos de hidrocefalia secundria. A grande maioria dos casos de hemorragia intraparenquimatosa no necessita de cirurgia. Na profilaxia de DCV isqumica por aterosclerose extracraniana, a endarterectomia carotdea reduz substancialmente o risco de DCV recorrente. Sua indicao deve ser considerada em pacientes sintomticos (imediatamente aps um ataque isqumico transitrio ou aps 4-6 semanas de um AVC isqumico instalado) com estenose acima de 70% e em alguns assintomticos ou com estenose menores, selecionados criteriosamente por neurologista experiente. Febre e hiperglicemia aumentam o grau de leso no tecido cerebral isqumico. Quando presentes, ambos devem ser tratados agressivamente (i.e., antitrmicos, medidas fsicas de resfriamento e insulina de demanda). Corticides aumentam o risco de infeces, hiperglicemia e hemorragia digestiva sem afetar a evoluo clnica da DCV hemorrgica ou isqumica. Quando ocorre edema cerebral sintomtico as opes so hiperventilao, Manitol ou diurtico de ala. A nica indicao de corticosteride em DCV para tratar vasculite do SNC. At o momento, nenhum estudo demonstrou efeito benfico de neuroprotetores para DCV isqumica. Portanto, medicaes como Nimodipina, Citicolina, Tirilazad, Lubeluzole e Aptiganel no devem ser utilizadas para DCV isqumica fora de protocolos de pesquisa. Em hemorragia subaracnidea, a Nimodipina apresenta efeito benfico na preveno de dficit neurolgico tardio por vasoespasmo.
ATENDIMENTO AO PACIENTE COM DOENA CEREBROVASCULAR (DCV) AGUDA
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ATENDIMENTO AO PACIENTE EM COMA
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ESTADO DE MAL EPILEPTICO

1- Apresentao do Assunto Status Epilepticus ou Estado de Mal Epilptico (E.M.E.): evento clnico caracterizado por crises epilpticas prolongadas (30 minutos ou mais) ou repetitivas sem recuperao da conscincia entre as crises, determinando uma condio epilptica fixa e duradoura uma intercorrncia clnica, associada agresso ao SNC, aguda e grave, de alta mortalidade (10 a 15%). O atendimento deve ser rpido e eficiente. Principais fatores precipitantes: - lcool - Suspenso de drogas antiepilpticas (DAE) - Drogas ilegais (cocana) - Trauma - Epilepsia refratria - Metablicos/Parada cardiorrespiratria - Tumores, - Infeces do SNC, incluindo as bacterianas, virais e parasitrias. Doenas cerebrovasculares. Tnico-Clnico Primariamente Generalizado EME convulsivo sutil
Convulsivo
Secundariament e Generalizado EME Generalizado
Evoluo de EME convulsivo parcialmente tratado
Simples (motor, sensorial, autonmico, psquico) Complexo EME Parcial (clinicamente semelhante ao EME no convulsivo )
*CPSG - Crise Parcial Secundariamente Generalizada
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TRATAMENTO DO EME
CONVULSES 0 - 5 Minutos
176
ESTADO DE MAL EPILPTICO REFRATRIO
Opes teraputicas Pentobarbital (Nembutal): Ataque 6 - 25mg/Kg (15mg/Kg), Manuteno 1,5mg/Kg/hora a cada 10 - 15 minutos at controle das crises ou depresso acentuada no EEG Tiopental Sdico (Thionembutal): Ataque 3 - 4mg/Kg em 2 minutos e infuso contnua de 0,2mg/Kg/min em soluo salina. Aumentar 0,1mg/Kg/min a cada 3 - 5 minutos at controle ou depresso do EEG cido Valprico (VA): para EME Ausncia at 1 - 2g Lidocana: 1 - 2mg/Kg em bolo seguido de 1,5 - 3mg/Kg/h (adultos) ou 6mg/Kg/h (crianas) Halotano e Isoflurano Propofol: dose de ataque - 2mg/kg - Dose de manuteno at o controle 5 a 10mg/kg/h. Aps o controle reduzir para 1 a 3mg/Kg/h Midazolam: ataque 0,15 - 0,2mg/Kg e manuteno de 0,08mg/Kg/h Obs: o desaparecimento das crises clnicas nem sempre significa o fim das crises eletrogrficas com persistncia de EME no convulsivo. Pacientes que no respondem a estmulos externos 15 minutos depois de cessadas as crises devem ser submetidos monitorizao por EEG. Tratamento profiltico para evitar recidiva do EME: Ausncia: VA ou Etossuximida CTCG ou Focal: FNT, FB, Carbamazepina, Oxicarbazepina, VA. Mioclnica generalizada: Clonazepam ou VA. Complicaes do EME: - Rabdomilise (hidratao vigorosa, diurtico de ala, alcalinizar urina, bloqueio neuromuscular) - Hipertermia (resfriamento externo, acetaminofen) - Acidose (Hiperventilao) - Leucocitose - L.C.R. com pleocitose - Hipertenso arterial (no tratar at o controle das crises) - Edema pulmonar - Hipoxemia cerebral, edema e leso cerebral irreversvel Obs.: CTCG= Crise tnico-clnica generalizada.
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ATENDIMENTO AO PACIENTE COM CRISE EPILPTICA NA UNIDADE DE EMERGNCIA

1- Introduo Epilepsia a segunda mais freqente condio clnica neurolgica. S suplantada pela cefalia. A epilepsia acomete entre 1 a 2 % da populao, e cerca de 1 em cada 20 indivduos experimentam crise epilptica ou convulso em alguma poca da vida. Tem importncia sob o ponto de vista clnico, neurolgico, social e psicolgico. Embora crises epilpticas sejam, na maioria das vezes, auto limitadas, podem eventualmente evoluir para o estado de mal epilptico. Crises epilpticas so usualmente tratadas a nvel ambulatorial, entretanto por diversas razes esses pacientes podem ser atendidos na unidade de emergncia. Crises epilpticas so fenmenos que no ocorrem apenas em epilepsia primria. Essas crises podem ocorrer como evento isolado e nico, em indivduo previamente saudvel, como manifestao de doena sistmica (ex. hipoglicemia, hipxia, distrbio hidroeletroltico, spsis, insuficincia renal), como sintoma de doena neurolgica aguda (AVC, encefalite, TCE) ou de epilepsia primria. Freqentemente so secundrias e eventualmente decorrentes de doenas graves e letais. A anamnese detalhada com a caracterizao do evento neurolgico e os exames laboratoriais so fundamentais para o diagnstico diferencial e conduta teraputica. 2- Aspectos clnicos Anamnese: idade; profisso; dados do nascimento: traumas, infeces do SNC, uso de drogas ou doenas da me no perodo de gestao; Histria familiar; crises anteriores; Doenas prvias: diabetes, distrbios metablicos, hepatopatia, uremia, neoplasias, vasculites, colagenoses, hipertenso arterial; Uso de drogas; stress; distrbios do sono; gravidez atual; cefalia; febre; perda de peso; distrbios visuais; alcoolismo e outros distrbios do comportamento social.
Caracterizao do evento: 1- Manifestaes Iniciais (prdromos e aura) 2- Manifestaes crticas (crise) 3- Manifestaes ps-crise.
Exame fsico - dados vitais; sinais de doena crnica (Uremia, DPOC, hepatopatia); Ex. Neurolgico; Funes Mentais; Pares Cranianos, Fundoscopia, Motricidade; Sinais de Irritao Menngea
Exames complementares de rotina: Hemograma com plaquetas; glicemia; eletrlitos. Clcio srico; CPK, dosar a DAE; RX de Trax; ECG; EEG.
Obs.: para o diagnstico de epilepsia se impe histria de duas ou mais crises epilpticas.
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ATENDIMENTO DE CRISE EPILPTICA NA UNIDADE DE EMERGNCIA
DAE = Droga antiepilptica. TC = Tomografia computadorizada LCR =

Lquido cefalorraquiano.
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ATENDIMENTO DE EMERGNCIA AO PACIENTE COM ESTADO CONFUSIONAL AGUDO (ECA)

1- Consideraes gerais Essa uma situao relativamente freqente nas unidades de emergncias assim como em UTI. Determinada por causa isolada ou multifatorial decorre tanto de doenas sistmicas como neurolgicas, pelo uso de drogas e intoxicaes. O neurologista deve ter uma abordagem rpida e criteriosa.
2- Aspectos clnicos - sinais e sintomas Alterao do contedo de conscincia de instalao sbita Agitao psicomotora: alucinaes, delrios, hiperatividade simptica Ausncia de anormalidades em nervos cranianos (exceto na sndrome de Wernicke por paralisias extra- oculares; e nas intoxicaes por tricclicos com pupilas fixas) Ausncia de sinais focais persistentes. Movimentos involuntrios anormais (Mioclonias, asterixis, tremores) Achados eletroencefalogrficos altamente sugestivos de encefalopatias metablicas (atividade delta rtmica bissncrona, ondas trifsicas, lentificao e/ou supresso da atividade de base).
Causas de E.C.A: Sistmicas Spsis Uremia aguda Insuficincia heptica Insuficincia cardaca Insuficincia respiratria Infeco respiratria Infeco urinria Distrbios hidroeletrolticos Porfrias Sndrome carcinide Intoxicaes Drogas ilcitas lcool Metais pesados Medicaes (anticolinrgicos em idosos)
* Infeces do SNC Encefalite
Endocrinopatias - Tireide - Paratireide - Disfuno adrenal - Disfuno hipofisria - Pncreas (hiperglicemia/encefalopatia pancretica)
Leses intracranianas - TCE - Leses agudas (parietal, occipital bilateral, talmica e frontal mesial) - Hematoma subdural - Abcesso cerebral
Encefalopatia hipertensiva
Deficincias nutricionais Tiamina (encefalopatia de Wernicke) Niacina Vitamina B12 Folato
Sndromes de abstinncia - lcool - Drogas _________________
> Psiquitricas Mania Esquizofrenia Depresso
Outros
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ESTADO CONFUSIONAL AGUDO

Histria Antecedentes mdicos Suporte bsico de vida Sinais vitais Exame fsico completo Vias areas prvias Acesso venoso (2 vias) Escala de Glasgow Medidas Iniciais Glicose 50% 25 a 50mg EV Tiamina 100mg EV 02 sob cateter via nasal 2l/min Monitorizar E.C.G Hemograma, glicemia, eletrlitos Screening para intoxicao e etanol Gasometria arterial Radiografia de Trax Tomografia computadorizada do crnio DROGAS UTILIZADAS NA FASE AGUDA DOSE Meperidina 10-30mg IV INDICAO Agitao/dor OBSERVAES Depresso respiratria
Contato Verbal
Conteno fsica (se necessrio) Acionar
neurologista.
Histria ex. fsico e Medidas iniciais
Agitado Estabelecido o diagnstico
Naloxone
0,4-0,8mg IV
Usurios de narcticos
Diazepam
10-40mg IV
Irritados, impulsivos e abstinncia alcolica
- Evitar em idosos, demenciados e cometidos por encfalopatia heptica - Depresso respiratria - Efeito paradoxal - Diminui limiar epilptico Efeitos extrapiramidais (contraindicado em doena de Parkinson) - Risco de sndrome neurolptica maligna - Diminui limiar epilptico Efeitos extrapiramidais (contraindicado em doena de Pakinson) - Risco de sndrome neurolptica maligna - Efeito cardiovascular - Evitar em idosos e demenciados e cometidos por encfalopatia heptica - Depresso respiratria - Efeito paradoxal - Taquifilaxia
Haloperidol
5-10mg IM 1-5mg IV (repetir 30/30min at 40mg SN)
Agitados, violentos e TCE
Clorpromazina
Midazolam
25-50mg IM (mx. 200mg/dia em 4 aplicaes) 50200mg VO (mx. 800mg/dia em 4 tomadas) 0,15-0,2mg/kg IV
Psicticos, agressivos
Irritados, impulsivos e abstinncia alcolica
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ATENDIMENTO AO PACIENTE COM HISTRIA DE SNCOPE NA UNIDADE DE EMERGNCIA

1- Consideraes gerais A sncope se caracteriza por uma breve perda da conscincia, decorrente de reduo sbita e temporria do fluxo sangneo cerebral e do tnus muscular. comum em crianas e idosos. O espectro etiolgico amplo e varia desde as psicognicas at graves como hemorragia subaracnidea, choque cardiognico (ex. no IAM) e insuficincia do sistema vertebrobasilar. O diagnstico diferencial com crises epilpticas, AIT, disautonomia primria ou adquirida e sncope neurocardiognica implica em uma avaliao neurolgica detalhada na unidade de emergncia. 2- Anamnese Histria clnica - questionar: tonturas, antecedentes de sncope, diplopia, hemianopsia, cefalia, jejum prolongado, palpitaes, periodicidade das crises, prdromos, fatores desencadeantes (ambiente fechado, impacto com a viso de sangue, stress, mudana de decbito, hemorragia, ansiedade, dor,mico, tosse, vmitos), fenmenos motores e neurovegetativos (sudorese, palidez, taquicardia) durante a sncope, tempo de recuperao e estado geral aps a sincope; doenas prvias: cardiopatia, diabetes, hipertenso arterial e seu tratamento, uso de drogas (neurofrmacos). 3- Exame fsico Avaliao de dados vitais (aferir tenso arterial em ambos os membros superiores em decbito e ortostase); sinais de trauma; disfunes neurovegetativas; exame neurolgico. 4- Exames de rotina Hemograma; glicemia; eletrlitos; CK; CKMB; LDH; ECG; EEG, RX do Trax.
ATENDIMENTO DO PACIENTE COM SNCOPE
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DIAGNSTICO DE MORTE ENCEFLICA
Sim EEG = Eletroencefalograma PEA-TC = Potencial evocado auditivo - tronco cerebral PESS = Potencial evocado somatossensitivo PET = Positron Emission Tomography** SPECT = Single Photon Emission Computer Tomography*** * No HSR, o mtodo mais adequado no momento o Doppler transcraniano. ** Tomografia por emisso de psitrons. *** Tomografia computadorizada por emisso de fton nico. Preencher termo de declarao de morte enceflica (anexo) e comunicar ao rgo Controlador Estadual (Lei 9.434/97, art. 13).
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TERMO DE DECLARAO DE MORTE ENCEFLICA

PROTOCOLO DE MORTE ENCEFLICA
ANEXO IDENTIFICAO DO HOSPITAL TERMO DE DECLARAO DE MORTE ENCEFLICA (Res. CFM n. 1.480, de 8/8/97) Nome: ___________________________________________________________ Pai: _____________________________________________________________ Me: ____________________________________________________________ Idade: ____ anos ______ meses _________ dias ______ Data de Nascimento Sexo: M F Raa: A B N Registro Hospitalar: ______________________________ a. Causa do Coma: a.1. Causa do coma a.2. Causas do coma que devem ser excludas durante o exame a) Hipotermia Sim ( ) No ( ) b) Uso de drogas depressoras do sistema nervoso central Sim ( ) No ( ) Se a resposta for sim a qualquer um dos itens, interrompe-se o protocolo b. Exame Neurolgico Ateno: verificar o intervalo mnimo exigvel entre as avaliaes clnicas, constantes da tabela abaixo: Idade Intervalo 7 dias a 2 meses incompletos 48 horas 2 meses a 1 ano incompleto 24 horas 1 ano a 2 anos incompletos 12 horas Acima de 2 anos 06 horas (Ao efetuar o exame, assinalar uma das duas opes SIM/NO. Obrigatoriamente, para todos os itens abaixo). Elementos do exame neurolgico Resultados 1 exame 2 exame ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No
Coma apreceptivo Pupilas fixas e arreativas Ausncia de reflexo crneo-palpebral Ausncia de reflexos oculoceflicos Ausncia de respostas s provas calricas Ausncia de reflexo de tosse Apnia
c. Assinaturas dos Exames Clnicos (Os exames devem ser realizados por profissionais diferentes, que no podero ser integrantes da equipe de remoo e transplante). 1 - Primeiro Exame 2 - Segundo Exame Data: ______________Hora: Data: __________ Hora: Nome do Mdico: _________ Nome do Mdico: _____ CRM: ____________ Fone: _ CRM: _________ Fone: End.: ___________________ End. ________________ Assinatura: ______________ Assinatura: __________
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d. Exame Complementar Indicar o exame realizado e anexar laudo com identificao do mdico responsvel. 1. Angiografia cerebral 2. Cintilografia 3. Doppler radioisotpica Transcraniano 4. Monitorizao da 5. Tomografia Presso Computadorizada com Intracraniana Xennio 10. Outros (citar) 9. Extrao cerebral de oxignio
6. Tomografia por emisso de fton nico
7. EEG
8. Tomografia por emisso de psitrons
e. Observaes: 1 Interessa, para o diagnstico de morte enceflica, exclusivamente a arreatividade supra-espinal. Conseqentemente, no afasta este diagnstico a presena de sinais de reatividade infra-espinal (atividade reflexa medular) tais como: reflexos osteotendinosos ("reflexos profundos"), cutneo-abdominais, cutneo-plantar em flexo ou extenso, cremastrico superficial ou profundo, ereo peniana reflexa, arrepio, reflexos reflexores de retirada dos membros inferiores ou superiores, reflexo tnico cervical. 2 Certificar-se de que no h obstruo do canal auditivo por cermem ou qualquer outra condio que dificulte ou impea a correta realizao do exame. 2.2 Usar 50 ml de lquido (soro fisiolgico, gua, etc.) prximo de 0 graus Celsius em cada ouvido. 2.3 Manter a cabea elevada em 30 (trinta) graus durante a prova. 2.4 Constatar a ausncia de movimentos oculares. 3. Teste da apnia - no doente em coma, o nvel sensorial de estmulos para desencadear a respirao alto, necessitando-se da pCO2 de at 55mmHg, fenmeno que pode determinar um tempo de vrios minutos entre a desconexo do respirador e o aparecimento dos movimentos respiratrios, caso a regio pontobulbar ainda esteja integrada. A provada epnia realizada de acordo com o seguinte protocolo: 3.1 3.2 3.3 3.4 mmHg. 4. Exame complementar. Este exame clnico deve estar acompanhado de um exame complementar que demonstre inequivocadamente a ausncia de circulao sangnea intracraniana ou atividade eltrica cerebral, ou atividade metablica cerebral. Observar o disposto abaixo (itens 5 e 6) com relao ao tipo de exame e faixa etria. 5 Em pacientes com dois anos ou mais - 1 exame complementar entre os abaixo mencionados: 5.1 Atividade circulatria cerebral: angiografia, cintilografia radioisotpica, doppler transcraniano, monitorizao da presso intracraniana, tomografia computadorizada com xennio, SPECT. 5.2 Atividade eltrica: eletroencefalograma. 5.3 Atividade metablica: PET, extrao cerebral de oxignio. 6 Para pacientes abaixo de 2 anos: 6.1 De 1 ano a 2 anos incompletos: dois eletroencefalogramas com intervalo de 12 horas. 6.2 De 2 meses de idade a 1 ano incompleto: dois eletroencefalogramas com intervalo de 24 horas. 6.3 De 7 dias a 2 meses de idade (incompletos): dois eletroencefalogramas com intervalo de 48h. 7. Uma vez constatada a morte enceflica, cpia deste termo de declarao deve obrigatoriamente ser enviada ao rgo controlador estadual (Lei 9.434/97, art. 13). Ventilar o paciente com 02 de 100% por 10 minutos. Desconectar o ventilador. Instalar cateter traqueal de oxignio com fluxo de 6 litros por minuto. Observar se aparecem movimentos respiratrios por 10 minutos ou at quando o pCO2 atingir 55
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ATENDIMENTO DO PACIENTE EM COMA

1- Consideraes Gerais Essa uma condio extremamente grave que exige uma abordagem clnica inicial com medidas gerais. A- Avaliao da ventilao, se necessrio, intubar imediatamente. B- Correo de distrbios hemodinmicos. C- Venclise e coleta de sangue para exames laboratoriais rotineiros e especiais. D- Administrar tiamina e glicose, conforme algoritmo. E- Histria clnica detalhada - com nfase em questes sobre: trauma, intoxicaes, alcoolismo, uso de drogas; doenas prvias como: diabetes, epilepsia, hipertenso, cardiopatias, cirrose, insuficincia renal. F- Exame clnico - sinais de trauma, infeces, leses cutneas por administrao de drogas intravenosas, colorao da pele e das mucosas, sinais clnicos de doenas sistmicas. G- Proteja os olhos, controle a agitao, instale sonda vesical e nasoenteral, evite complicaes relacionadas com a imobilidade (profilaxia de trombose venosa profunda), inicie a profilaxia da lcera de stress. 2- Importantes informaes para o diagnstico e conduta do paciente em coma 1- A avaliao neurolgica do paciente em coma, requer uma sistemtica que permita um diagnstico rpido e um tratamento adequado. 2- Para que haja comprometimento do nvel de conscincia, necessrio que exista uma das seguintes alternativas: a) Leso anatmica ou funcional da formao reticular mesenceflica. b) Disfuno bilateral dos hemisfrios cerebrais. c) Leses associadas dessas duas estruturas. 3- As condies que produzem as alternativas acima so as seguintes: a) Leses supratentorias que comprimem ou deslocam o diencfalo ou o tronco enceflico (tumor cerebral, AVC, hematoma subdural e outras). b) Encefalopatias metablicas, txicas ou infecciosas, as quais comprometem difusamente ambos os hemisfrios cerebrais (hipo/hiperglicemia, uremia e outras). c) Leses expansivas ou destrutivas infratentoriais, que promovam dano ou compresso formao reticular mesenceflica (hemorragia e infarto cerebelar, neoplasias e outras). 4- importante o diagnstico diferencial com os distrbios psiquitricos que cursam com ausncia de resposta. 5- A chave para o diagnstico consiste em: a) Interpretao adequada dos sinais que refletem o comprometimento dos diversos nveis do encfalo. b) Determinar qual das condies citadas no item 3 pode ser a responsvel pelo quadro atual do paciente. A tabela 1 indica os correspondentes sinais e sintomas caractersticos.
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Tabela 1- Caractersticas clnicas das condies que determinam o estado de coma 1-Massas ou leses supratentoriais que comprimem ou 2- Massas infratentoriais ou leses que causam deslocam o diencfalo ou tronco cerebral: coma: a) Sinais de disfuno progressiva "rostro-caudal". b) Sinais que traduzem o comprometimento de uma determinada regio do encfalo. c) Posturas assimtricas com ou sem estmulos. a) Histria anterior de disfuno do tronco enceflico b) Rpida instalao do coma. c) Sinais de comprometimento do TE procedendo ou concomitante. (Paresias ou paralisias de nervos cranianos). d) Aparecimento precoce de disfuno neurovegetativa. 4- Distrbios psiquitricos causando falta de resposta aos estmulos: a) Fechamento ativo das plpebras. b) Pupilas reativas ou dilatadas (cicloplgicas). c) Reflexo culo-vestibular fisiolgico. d) Tnus motor inconsistente ou normal. e) Eupnia ou hiperventilao so usuais. f) Nenhum reflexo patolgico est presente. g) EEG normal.
3- Coma de origem metablica, txica ou infecciosa: a) Confuso mental e estupor precedendo os sinais motores. b) Sinais motores, quando presentes, freqentemente simtricos. c) Reaes pupilares usualmente conservadas. d) Asterixis, mioclonias, tremores e convulses so comuns. e) Hiper ou hipoventilao so freqentes.
c) Estabelecidos os provveis mecanismos do estado de coma, o neurologista deve investigar a natureza etiolgica. Estudos de imagem, laboratoriais, eletrofisiolgicos e eventualmente testes teraputicos so os recursos disponveis. Na tabela 1, subitem 4, observe as caractersticas clnicas dos distrbios psiquitricos que mimetizam o estado de coma.
3- O Exame neurolgico do paciente em coma a) Avaliao do nvel de conscincia (com e sem estmulo) - descrever com detalhes: - Resposta verbal - Abertura ocular - Resposta motora b) Ritmo respiratrio c) Fundoscopia d) Nervos cranianos - Exame das pupilas - Motricidade ocular extrnseca: oftalmoplegias supranucleares, nucleares e internucleares; observao de movimentos espontneos como nistagmo, opsoclonus, bobbing ocular. - Reflexo culo-ceflico (olho de boneca) e culo-vestibular (prova calrica). - Reflexo crneo-palpebral. - Reflexo de tosse- Resposta motora e) Motricidade - Movimentos involuntrios - Fora muscular - Tnus e posturas anormais (decorticao, descerebrao) - Reflexos profundos e superficiais f) Sinais de irritao meningo-radicular g) Avaliao autonmica (midrase, taquicardia e hipertenso estimulao lgica) Obs.: referir o escore da escala de Glasgow.
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ATENDIMENTO A PACIENTES COM CEFALIA NA UNIDADE DE EMERGNCIA

1- Introduo: De todos os estados dolorosos que atingem os seres humanos a cefalia sem dvida uma das queixas mais comuns nas unidades de emergncia. A cefalia pode estar associada a diversas condies, como trauma de crnio, intoxicao alcolica, depresso, tumor cerebral ou representar uma cefalia primria como a enxaqueca, havendo estimativas de que 90% dos homens e 95% das mulheres tenham cefalias por ano. Estima-se que a cefalia seria responsvel por 1% a 16% de todas as visitas nas unidades de emergncia. Em um estudo recente, do Servio de Neurologia do Hospital So Rafael, onde foram selecionados randomicamente 1.200 fichas de pacientes com idade > 13 anos, atendidos na Unidade de Emergncia durante o ano de 1996 (100/ms), mostrou a alta freqncia de cefalia nesta unidade de Salvador (10,9%). Determinar caractersticas da dor deve ser prioridade na anamnese dirigida, assim como obter informaes sobre fenmenos premonitrios, padro de incio, localizao, durao, intensidade, irradiao, freqncia, sintomas associados, tipo de dor assim como fatores agravantes e de alvio, medicamentos j utilizados e seu padro de consumo. Os demais elementos da anamnese tambm so importantes, como o interrogatrio sistemtico e os antecedentes. O exame fsico e o neurolgico podem confirmar o diagnstico sugerido pela anamnese. Existe uma classificao atual elaborada em 1988 pela Sociedade Internacional de Cefalia que abrangente, porm, ainda necessita de ajustes. A cefalia pode estar na dependncia de uma patologia orgnica intracraniana ou extracraniana, ou de uma doena sistmica. Nesses casos, ela pode ser o primeiro sintoma e nico por um certo intervalo de tempo e que se pode chamar de cefalia sintomtica. As cefalias sintomticas de doena primariamente neurolgica so, habitualmente, de instalao aguda (hemorragias cerebrais e menngeas, meningites e meningoencefalites) ou subaguda (abscessos cerebrais) e freqentemente esto associadas com vmitos e febre. Podem, contudo, ter um incio insidioso, com aumento progressivo da intensidade da dor, o que caracterstico das neoplasias intracranianas. Freqentemente, a dor de cabea decorre de mecanismos fisiopatognicos nem sempre totalmente elucidados e que so desencadeados por fatores variados, s vezes mltiplos ou desconhecidos pelos pacientes. Nesses casos a dor de cabea a queixa principal, constituindo-se na prpria doena. o caso da enxaqueca, da cefalia tensional e da cefalia em salvas que tem caractersticas prprias. Em crianas e adolescentes, o incio abrupto de cefalia severa freqentemente causada por infeco do trato respiratrio superior ou por enxaqueca. Ateno especial deve ser dada em crianas com dor em regio occipital. Tumores cerebrais e hemorragia intracraniana so raros em crianas e quando presentes so acompanhados de mltiplos sinais neurolgicos. Considerando sua elevada prevalncia, poucos estudos foram conduzidos no Brasil, em particular no que diz respeito ao tratamento da cefalia em emergncias. Em nosso meio, boa parte dos hospitais pblicos no conta com medicaes especficas para o tratamento da crise enxaquecosa, como compostos ergotamnicos ou triptanos. Usam-se, em geral, analgsicos e antiinflamatrios no hormonais parenterais. Por outro lado, drogas de uso freqente em nosso meio, tal como a Dipirona, no so rotineiramente utilizadas em outros pases. Pelo fato da Dipirona no ser droga aprovada pelo FDA e os hospitais da Amrica do Norte e Europa disporem de drogas especficas para o tratamento das cefalias primrias, praticamente no existem estudos sobre a eficcia dessa droga nesses pases. No entanto, estudos retrospectivos no Brasil demonstram que a Dipirona promoveu alvio da dor em cerca de 80% dos casos em que foi utilizada. , portanto, droga barata, eficaz e, a nosso ver, segura, sendo necessrios estudos duplo-cegos, randomizados, adotando os critrios de melhora dos sintomas mais utilizados em pesquisas atualmente, para avaliao de seu real papel no tratamento das cefalias agudas. A associao Diclofenaco e Dipirona no conferiu eficcia adicional Dipirona isoladamente. O Diclofenaco foi a segunda droga mais utilizada. Apresentou sua maior eficcia nos casos de cefalia tensional em um estudo recente realizado no Brasil. Antiemticos parecem aumentar a eficcia analgsica, alm de diminurem a morbidade causada por nuseas e vmitos. A Clorpromazina foi utilizada na maior parte das vezes em que os sintomas no cederam com outras drogas, tendo sido segura e eficaz nesses casos. Assim tais drogas apresentam perfis semelhantes em eficcia e custo, que justificam estudos mais aprofundados.
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cefaleia
ANAMNESE (sinais de alerta)
Dor de incio aps 50 anos Instalao sbita F.O: papiledema, hemorragia, anisocoria e/ou pupilas pouco reativas, queda da plpebra. Dor severa e/ou Hipoestesia em face ou membros sbita? Fraqueza muscular Assimetria de ROT Resposta plantar anormal Incoordenaco e desequilbrio Alterao do pulso carotdeo NO Hemograma, VHS, Glicemia, NO Eletrlitos, Gasometria, E.C.G. RX Trax TCC
Piora progressiva (durao, freqncia e/ou intensidade) Piora com tosse, esforo excessivo e/ou atividade sexual Confuso mental Perda de memria, distrbios visuais Tontura intensa, vmitos Distrbio da coordenao motora e do equilbrio NO SIM SIM
Algum sinal de alerta? Consulta neurolgica

Se necessrio: RM LCR Arteriografia cerebral
SIM 1. Tratar a dor. 2. Encaminhar para o ambulatrio de neurologia
EXAME FSICO
Hipertenso e febre Alterao de conscincia S.I.M.
SIM
Obs.:
NO
SIM
NO
- Se o neurologista for disponvel na emergncia, deve fazer o primeiro atendimento. Em torno de 90% das cefalias na unidade de emergncia tm causa neurolgica. Melhora - Internao: para cefalias secundrias de causa neurolgica e para as seguintes Espontaneamente? primrias 1- Estado de Mal Enxaquecoso e 2- "Enxaqueca transformada'7cefalia crnica diria. Tratamento (sugesto do autor) Cateter 2ml + Glicose 25% 8ml, lentamente SIM NO Heparinizado ou Infuso Venosa (a critrio do plantonista) Dipirona Metoclopramida 1 ampola EV. AINH - EV
Obs.: *nos casos de migrnea (enxaqueca) utilize, se possvel, um triptano.
R.O.T. = Reflexos osteotendinosos S.I.M. = Sinais de irritao menngea F.O. = Fundo do olho AINH = Antiinflamatrio no hormonal TCC = Tomografia computadorizada do crnio. RM = Ressonncia magntica
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infeco intracraniana - suspeita
1- ASPECTOS CLNICOS: Anamnese: idade, dados epidemiolgicos. Histria Presena de sintomas meningoenceflicos (cefalia, rigidez de nuca, fotofobia, letargia, vmitos repetidos, crises epilpticas, febre) Durao dos sintomas Infeces associadas (sinusite, mastoidite, celulite, pneumonia, endocardite) Fatores de risco (DM, alcoolismo, TCE recente, neurocirurgia, drogadio, hemoglobinopatias) Condies imunossupressoras (Aids, linfoma, leucemia, quimioterapia citotxica, corticides) Histria remota de infeco (BK, Lues, herpes labial e genital)
Exame fsico: Nvel de conscincia, orientao, afasia. Petquias ou rush. Sinais de mastoidite, sinusite ou pneumonia. Sopro cardaco. Sinais de trauma. Paralisia de nervos cranianos, fraqueza muscular, dficit sensoriais, ataxia.
Exames Laboratoriais de Rotina
Hemograma, eletrlitos, glicemia hemocultura; urocultura tempo de protrombina hemogasometria arterial; RX do trax Guardar soro da fase aguda
190
atendimento
3 - TRATAMENTO
Recm-Nascidos Bacilos Gram Negativos Streptococos grupo B Listeria
Crianas Hemfilos ( 48%) Meningococos (20%) Pneumococos ( 13%)
Adultos Pneumococos Meningococos Hemfilos
Idosos Coliformes por infeces ps TCE, Neoplasias ou DM
Tratamento Antimicrobiano para agente suspeito ou documentado
S. pneumoniae N. meningitidis H. influenzae S. aureus (meticilina sensvel) S. aureus (meticilina resistente) T. monocitogenes Streptococos (grupo A, B, etc) Bacilos Gram Negativos Enterobacterias P. aeruginosa S. epidermidis Anaerbios
Herpes vrus Citomegalovrus Cefotaxime, Ampicilina, Penicilina G, Vancomicina Penicilina G, Cefotaxima, Cloranfenicol Cefotaxime, Ceftriaxone Nafcilina, Oxacilina Vancomicina + Rifampicina Ampicilina Penicilina G, Ampicilina Ceftriaxone, Cefotaxime, TMP-SMZ Ceftriaxone, Cefotaxime Aminoglicosdeo + Ceftazidime Vancomicina + Rifampicina Cefotaxime + Metronidazol + Rifampicina Acyclovir Gancilovir
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ANTIBITICOS Acyclovir Ampicilina Cefotaxime Ceftriaxone Ceftazidime Cloranfenicol Ganciclovir Gentamicina Metronidazol Nafcilin Oxacilina Rifampicina Penicilina TMP-SMZ Vancomicina
DOSES CRIANAS DOSE TOTAL DIRIA INTERVALO 10 mg/Kg/dose 8h 300-400mg/Kg 200mg/Kg 100mg/Kg 150mg/Kg 50-100mg/Kg 10mg/Kg/dose 4mg/Kg 30mg/Kg 200mg/Kg 400mg/Kg 20mg/Kg 400Ku/Kg 20mg/Kg 60mg/Kg 8h 8h 12h 8h 6h 12h 8h 12h 6h 4h 8h 4h 6h 6h
ADULTOS DOSE TOTAL DIRIA 10mg/Kg/dose 12g 8-12g 8-10g 6-8g 4-6g 10mg/Kg/dose 200mg 1,5g 9-12g 9-12g 600mg 24 milhes u 20mg/Kg 2g
INTERVALO 8h 4/4h 4/4h 12h 8h 6h 12h 8h 6h 4h 4h 8h 4h 6h 12h
Durao do Tratamento: Adultos - 10 -14 dias; RN acima de 21 dias; Corticides Crianas >2 meses - Dexametasona 0,6 mg/Kg/dia nos quatro primeiros dias de tratamento.
fraqueza muscular aguda

1- Consideraes gerais Essa uma condio grave que requer uma abordagem rpida, prtica e eficiente pois em muitas situaes existe risco de paralisia definitiva, ou at morte por falncia respiratria. A histria clnica e o exame fsico, sobretudo o neurolgico, so os fatores mais importantes para o diagnstico e o prognstico desses pacientes. 2- Informaes importantes para a conduta a) A anamnese deve constar, alm dos dados rotineiros, os seguintes tpicos: modo de instalao (sbita, aguda, subaguda ou crnica); apresentao (focal, segmentar uni/bilateral ou generalizada), presena de dor, cibras, disestesias, disfuno esfincteriana, febre, diplopia, disfagia, dispnia, incoordenao; antecedentes: trauma, neoplasias (prosttica, mama, pulmo, timo), endocrinopatias, infeco recente, uso de drogas, etilismo, episdios prvios, claudicao intermitente. b) O exame fsico deve ser completo detalhado, incluindo quando necessria a avaliao da funo respiratria. O exame neurolgico deve responder se a fraqueza decorrente de miopatia, do envolvimento da placa mioneural, do comprometimento do SNP ou do SNC. c) Os exames complementares so utilizados para a definio etiolgica. d) Exames de rotina: Hemograma com plaquetas, VHS, glicemia, eletrlitos (Na+, K+, Ca++, Mg++), CPK, aldolase, TGO, uria, creatinina, sumrio de urina, RX do trax, ECG.
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Obs.: guardar soro da fase aguda. SNC = Sistema Nervoso Central SNP = Sistema Nervoso Perifrico
atendimento na fraqueza muscular aguda
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abordagem psicolgica do paciente terminal

SOLICITAO DA FAMLIA PARA NO INFORMAR AO PACIENTE SOBRE SUA DOENA
Conduta: avaliar motivo da solicitao pela famlia, valorizando sua razo e a possibilidade dela estar correta. Solicitar entrevista com o paciente, sem inteno de revelar o diagnstico, para sondar o nvel do conhecimento do paciente sobre sua patologia. Caso o paciente saiba e questione o mdico, relatar a verdade, dentro do limite de conhecimento desejado pelo paciente e concili-lo com a famlia.
INFORMAO DO DIAGNSTICO AO PACIENTE TERMINAL

Conduta: sentar em local privativo com o paciente (permanecer em p sugere pressa e dificuldade em lidar com a situao). Solicitar a presena de familiar ou amigo para ajudar na adaptao psicolgica do paciente. Avaliar o quanto de informao o paciente deseja, observando sua reao ao anncio da seriedade do seu estado ou relatar ao paciente que aps o trmino dos exames voltar a se reunir com ele para inform-lo sobre seu quadro. Se o paciente expressar o desejo de no saber mais nada finalizar com uma colocao da conduta a ser realizada, utilizando-se de um eufemismo do tipo "ser retirada uma massa do seu abdome". Caso deseje mais informaes, fornec-las de forma gradual, observando at que ponto o paciente deseja saber (isto tambm ajuda a uma adaptao psicolgica progressiva). Se o diagnstico for sugerido ou solicitado de forma direta pelo paciente, responder de forma breve, descrevendo o problema de forma a dar tempo ao paciente de expressar seus sentimentos. Assegurar a continuidade do atendimento e dos cuidados mdicos. Evitar tticas de distanciamento do tipo: Normalizao: o desconforto ou sofrimento do paciente explicado como inevitvel e normal naquela situao (prefira perguntar pela razo do sofrimento); Apoio prematuro: logo aps o paciente manifestar sua preocupao, mostrar uma soluo positiva (interromper o dilogo, evitando que o paciente expresse seus sentimentos); Informaes prematuras: interrompem o dilogo evitando o aprofundamento da relao mdico-paciente durante a entrevista; Mudana de assunto durante abordagem de questes problemticas para o paciente; Oferecer falsas esperanas; Minimizar a situao de sofrimento.
diretrizes para o tratamento de emergncias psiquitricas no df

PACIENTE VIOLENTO
O paciente violento um dos problemas mais difceis na prtica mdica de urgncia. Devem-se observar os seguintes comportamentos para avaliar o potencial de violncia: 1) postura: manter-se em p, andar de um lado para o outro e atitude tensa sugerem potencial agressivo. 2) discurso: o volume da voz proporcional possibilidade de agressividade. Pacientes com discurso acelerado, voz alta e intolerncia a abordagem indicam possibilidade de agitao psicomotora. 3) atividade motora: o paciente que apresenta dificuldade em permanecer sentado, acatar orientao e permanecer observando fenmenos circundantes indica maior potencial violento. Diagnstico: O maior indicativo de agressividade seria uma histria pregressa de agressividade. Organizamos o diagnstico diferencial em trs eixos principais que facilitem a procura dos determinantes do quadro, as avaliaes necessrias e as condutas a adotar. 1) Quadros de etiologia orgnica: so quadros que, freqentemente, apresentam alteraes de conscincia, orientao e outras funes cognitivas e humor, conhecidos como Delirium. Podem apresentar alteraes bruscas de comportamento. A abordagem dever, simultaneamente, pesquisar os distrbios orgnicos e promover o tratamento da disfuno somtica, como garantir a proteo do paciente e reduzir a expresso comportamental observada. Vide mais informaes em Transtorno Mental Orgnico. 2) Quadros psicticos agudos: referem-se como os mais importantes a Esquizofrenia, outras psicoses delirantes e Mania. Podem representar o incio de uma psicose, ainda sem tratamento, ou mesmo a reagudizao de quadros prvios, por interrupo do tratamento, por exemplo.
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3) Quadros no psicticos e no orgnicos: Destacam-se os Transtornos de Personalidades e situaes secundrias a problemas sociais. So situaes de menor gravidade mdica imediata, mais suscetveis abordagem verbal e situacional. Interveno medicamentosa, quando necessria, dever utilizar baixas doses. Tratamento: Conteno fsica: se faz necessria quando a abordagem verbal no suficiente para garantir a realizao da entrevista e diagnstico ou quando o paciente persiste em atitude agressiva e resistente a tratamento. A conteno fsica visa exclusivamente a proteo do paciente, equipe e outras pessoas presentes e permitir a avaliao clnica. Deve, portanto, durar tempo limitado e implica em reavaliaes freqentes - pelo menos de hora em hora e tentar a conteno qumica. Sempre que obtiver a tranquilizao em perodo de tempo breve, como observado em quadros no psicticos, devese promover a suspenso da conteno e seu encaminhamento teraputico conseqente imediato. Tratamento medicamentoso: o tratamento medicamentoso visa, em termos gerais, a rpida tranquilizao, reduo da ansiedade e hiperatividade. Haloperidol 5mg, por via IM ou VO, at que se obtenha a sedao, com possibilidade de 2 doses aps 01 hora, dose mxima total entre 10 a 20mg/dia. Doses maiores devero ser monitorizadas com ECG (para intervalos QTc alterados considerar avaliao cardiolgica e/ou interrupo do neurolptico). Associar prometazina 25 mg VO/ 50 mg IM ou biperideno 5mg IM/ 2 mg VO. Benzodiazepnico: diazepam ou clonazepam, por VO, devem ser cogitados, em casos de agressividade com ansiedade acentuada. Embora diversos esquemas sejam propostos, o esquema acima evita, ao mximo, o rebaixamento de conscincia e complicaes sistmicas como alteraes dos sinais vitais. O tratamento do quadro especfico dever ter prosseguimento, aps abordagem de emergncia, em regime de internao ou ambulatorial. A prescrio, quando de alta, deve prover pequena quantidade de medicamentos ao paciente para prevenir processos de automedicao, tratamentos inadequados e dependncias.
SUICDIO
H consenso geral de que as taxas detectadas de suicdio revelam apenas uma parte dos suicdios realmente existentes. Isto se deve a problemas no registro deste evento causados pelas atitudes culturais em relao ao fato, pela superposio de suicdio com outros diagnsticos como ferimento por arma de fogo ou arma branca, intoxicaes exgenas (lcool e outras), acidentes e, particularmente em nosso pas, a baixa confiabilidade dos dados oficiais por problemas de coletas, armazenamento e processamento. Alm disso, h uma srie de eventos que podem ser tentativas de suicdio (no sentido que o individuo objetiva a auto-eliminao), mas cuja caracterizao enquanto tal bastante difcil: acidentes de carro, dose excessiva de medicamentos, abandono de tratamentos, descumprimentos de orientaes mdicas (por exemplo, diabticos que interrompam o uso de insulina e passem a ingerir acar em grandes quantidades) etc. Aps todas essas consideraes, vamos mencionar alguns dados para melhor dimensionar o problema.Em todos os pases ocidentais, o suicdio est entre as dez primeiras causas de morte. Estima-se, que, a cada dia, mais ou menos 1.000 pessoas cometem suicdio no mundo. Existem sete doenas do SNC que se associam com maior freqncia a suicdio: 1. Epilepsia; 2. Traumatismo craniano 3. Doena cardiovascular 4. Coria de Huntington 5. Demncias 6. AIDS 7. Esclerose Mltipla importante lembrar que todas estas doenas podem se associar a Transtorno de Humor, orgnicos ou funcionais e disponibilidade de medicaes freqentemente utilizadas em tentativas de suicdio. Ou seja, a maioria dos suicdios ocorre secundariamente a Transtornos Mentais. Seriam eles: Depresso Maior; Abuso de Substncias; Esquizofrenia e; Transtornos de Personalidade Grave. Sumarizando:
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1) Quando da chegada do paciente com suspeita de tentativa de suicdio unidade de emergncia, a prioridade para os cuidados clnicos devem incluir testes abrangentes para deteco de drogas comumente utilizadas para tentativas de suicdio, mesmo que o meio aparente no seja este. 2) J nesta fase deve-se tentar obter o mximo de informaes possvel dos acompanhantes sobre as condies imediatas e mediatas onde ocorreu a tentativa. 3) A avaliao psiquitrica conclusiva deve ser feita apenas aps a desintoxicao completa. 4) A pesquisa de transtornos psiquitricos e fatores de estresse social e psicolgico deve ser extensiva. 5) Os principais fatores de risco a serem observados so: sexo masculino, acima de 45 anos, sem cnjuge, desempregado, sem suporte familiar, acesso fcil a meios potencialmente letais, com doena crnica, depresso, psicose, transtorno de personalidade ou dependncia de lcool ou outras substncias psicoativas, tentativa prvia de suicdio, ideao suicida persistente e tentativa violenta. 6) Quanto deciso sobre a conduta a ser tomada, deve-se levar em conta as condies do paciente, suporte de familiares e amigos e condies de tratamento extra-hospitalar. 7) No existe qualquer verdade no mito de que falar sobre o suicdio pode induzi-lo.
TRANSTORNOS ANSIOSOS
A ansiedade pode se apresentar como emergncia psiquitrica pura ou ser diagnosticada a partir de seus sintomas somticos, ou seja, aps a avaliao clnica geral. No vamos nos estender aqui sobre os sintomas somticos de ansiedade e seu diagnstico diferencial com patologias orgnicas. Uma vez estabelecido que o distrbio proeminente o Transtorno Ansioso, resta fazer a seguinte distino: Ansiedade normal: aquela que se apresenta como reao compreensvel a fenmenos vivenciais. Por exemplo, aps assalto, morte de ente querido, etc. Ansiedade patolgica: aquela secundria a alguns dos vrios Transtornos Ansiosos como o Transtorno do Pnico, Fobias, Transtorno Obsessivo-Compulsivo, entre outros. Ansiedade associada a outras patologias psiquitricas: a ansiedade como sintoma em Transtornos do Humor e/ou quadros psicticos. Tratamento: No primeiro caso, a medicao ansioltica pode ser evitada, bastando, na maioria das vezes, uma atitude suportiva e continente. A presena de amigos e familiares e a certeza da ausncia de patologia ou risco fsico iminente podem ser suficientes para a reduo dos sintomas. Caso contrrio, o uso de benzodiazepnicos por via oral, em doses baixas, indicado. No deve ser prescrita medicao de manuteno. Na ansiedade secundria a Transtornos Ansiosos, a ausncia de patologia ou risco fsico iminente tambm so importantes, mas devem ser associados administrao de benzodiazepnicos por via oral. O encaminhamento para tratamento ambulatorial , provavelmente, a conduta mais importante . A prescrio de benzodiazepnicos para o perodo (que deve ser curto) entre a alta do servio de emergncia e o incio do tratamento ambulatorial, pode ser benfica. Quando a ansiedade for secundria a quadro psictico, o tratamento deste com neurolptico a conduta mais adequada. Neste caso a utilizao de neurolpticos de alta potncia por via intramuscular o mais adequado. A sugesto o uso de haloperidol 5mg, por via IM ou VO, at de 8/8 horas, associado a prometazina 25 mg VO/ 50 mg IM ou biperideno 5mg IM/ 2 mg VO. Quando for secundria a Transtorno do Humor, a prescrio de benzodiazepnicos pode ser utilizada at que o tratamento especfico promova a melhora do quadro. Neste caso, o inicio rpido de ao a varivel mais importante, sugerimos ento o uso de diazepan 5mg VO, que pode ser repetido aps uma hora, caso a sintomatologia ansiosa no tenha cedido. Caso haja a previso do reaparecimento da sintomatologia depois de cessado o efeito da medicao, esta dever ser prescrita para uso dirio. A a varivel mais importante a meia-vida longa do benzodiazepnico. Novamente, o diazepam uma boa alternativa em doses de 5 a 20mg ao dia, dependendo do grau de sedao do paciente. Em ambos os casos, dependendo da intensidade do transtorno, o tratamento hospitalar uma hiptese a ser considerada.
GESTAO E PUERPRIO
A reao da paciente e sua famlia pode variar conforme a estruturao psicolgica de cada um. As reaes gravidez e ao puerprio so influenciadas por fatores culturais e devem ser avaliados de acordo. Determine se os membros da famlia e amigos da paciente consideram seus pensamentos e comportamentos anormais. As situaes mais comumente encontradas so:
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Incio de sintomas ou agravamento destes durante perodo gestacional ou puerprio; Mulheres com risco alto de apresentarem quadro psiquitrico puerperal e que planejam amamentar. Psicose Puerperal uma Sndrome que ocorre aps parto, caracterizada por grave depresso e delrios. A maioria dos casos ocorre dois a trs dias aps o parto. As queixas iniciais de insnia, inquietao e labilidade emocional evoluem com confuso, irracionalidade, delrios e preocupaes obsessivas em relao criana. So caractersticos os pensamentos de querer lesar o recm-nascido ou a si mesma. Tratamento: O tratamento medicamentoso deve ser evitado durante a gestao e a amamentao. A abordagem medicamentosa envolve a comparao entre o risco da administrao para o feto com o risco de no oferecer o medicamento para a me. Em geral, evite dar medicamentos durante a gestao, principalmente nos 03 (trs) primeiros meses, j que podem ser teratognicos ou causar outros efeitos txicos sobre o feto. A emergncia mais comum em gestantes e purperas o quadro psictico. Pode ser usado um neurolptico de alta potncia e mais antigo, portanto mais estudado - ex: haloperidol, em dose de 5mg a 20 mg por dia, VO ou IM, conforme necessrio. A clorpromazina 25 mg VO ou IM, tambm uma droga segura e bem estuda. Quando necessrio, em casos de agitao intensa e insnia, um benzodiazepnico pode ser associado. Precaes contra suicdio; no deixar o recm-nascido sozinho com a me, se houver presena de delrios ou se houver ruminaes acerca da sade da criana. Encaminhamento para internao e/ou tratamento ambulatorial.
SNDROMES MENTAIS ORGNICAS

De acordo com o DSM - III - R, delirium deve ser diagnosticado quando houver reduo da capacidade de manter e/ou mudar o foco da ateno, pensamento desorganizado e pelo menos dois dos seguintes: Diminuio do nvel de conscincia; distrbios senso-perceptivos (iluses ou alucinaes); distrbios no ciclo sonoviglia com sonolncia diurna e insnia noturna; aumento ou diminuio da atividade psicomotora; desorientao tmporo espacial ou pessoal; prejuzo de memria de fixao. Este quadro tende a ser abrupto e flutuar em curtos perodos de tempo. Deve haver tambm a evidncia de um fator orgnico especfico ao qual se possa atribuir o quadro ou ausncia de outros quadros psiquitricos que possam justificar estas alteraes. A presteza na interveno adequada pode ser decisiva no curso do quadro e na determinao de seqelas posteriores. Existem outros quadros psiquitricos que podem mimetizar delirium como: depresses graves; psicoses; agitaes manacas e; ansiedade extrema. Apesar disso, se aps avaliao adequada for mantida a suspeita de delirium, as condutas devem seguir, prioritariamente, este diagnstico. Pacientes com idade avanada ou comprometimento cerebral prvio so mais suscetveis a apresentarem quadros de delirium mesmo com alteraes clnicas leves. Existem vrias causas de delirium, apontaremos aqui, apenas como lembrete, tipos de patologias cerebrais e extracerebrais que podem se associar a quadros de delirium: 1) Uso ou abstinncia de substncias psicoativas; 2) Isquemia cerebral difusa ou em territrio vrtebro-basilar; 3) Hipxia, hipoglicemia, distrbios hidroeletrolticos, hormonais e carncias vitamnicas graves; 4) Falncia de outros rgos (insuficincias renais, hepticas, cardacas etc); 5) Quadros ictais e ps-ictais; 6) Traumatismo craniano; 7) Leses expansivas; 8) Doenas infecciosas do SNC ou de outros rgos (encefalites, AIDS,...); 9) Doenas inflamatrias do SNC; 10) Causas mistas. Deve-se utilizar dados de histria, exame fsico cuidadoso e investigao laboratorial complementar e exames de imagem (tomografia computadorizada e ressonncia magntica de crebro). sempre importante lembrar que a identificao de uma causa no exclui a presena de outras. Por exemplo, pacientes alcoolistas com delirium podem apresentar, concomitantemente, abstinncia e infeco de SNC. Medidas Gerais: Algumas medidas gerais podem facilitar o manuseio destes pacientes:
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Ambientes mal iluminados facilitam o aparecimento de distrbios senso-perceptivos, deve-se, portanto, manter o ambiente sempre iluminado. Indicadores que facilitam a orientao do paciente (relgios, calendrios e vista da luz do dia). Prover orientao adequada ao paciente, nos perodos de lucidez, em relao ao ambiente e eventual uso de equipamentos e manipulaes, ainda que seja necessrio repetir vrias vezes a mesma informao. Muitas vezes necessrio manter o paciente contido no leito, mesmo quando ele no est confuso no momento, pela flutuao do quadro. Quando isto ocorrer, deve ser explicado clara e insistentemente ao paciente a causa deste procedimento. A conteno , por si s, um estressante ambiental importante que pode ensejar reaes de agressividade ou medo nos pacientes. Orientar a famlia e os amigos sobre o delirium e tranqiliz-los de que os dficits do paciente so geralmente temporrios e reversveis. Tratamento Medicamentoso: Quando agitao estiver presente, deve ser dada preferncia ao uso de neurolpticos de alta potncia pelo fato de que so os que causam o menor grau possvel de rebaixamento de conscincia e baixo risco de complicao cardiolgica. O haloperidol pode ser utilizado por via oral ou por via intramuscular quando o controle rpido necessrio. O esquema sugerido o mesmo apresentado no item sobre os pacientes violentos. Quando houver contraindicaes ao uso de neurolpticos (Parkinson, falncia heptica) ou quadros associados a convulses e abstinncia de lcool/sedativo-hipnticos, podem ser utilizados benzodiazepnicos, particularmente lorazepam/diazepam/clonazepam, tendo em mente o risco de causarem sedao e pior desempenho cognitivo. A avaliao clnica do paciente com delirium (inclusive pacientes psiquitricos) deve obedecer a rotina que se impe a qualquer avaliao clnica inicial na prtica mdica. Neste sentido, alm da anamnese completa, recomenda-se a investigao de algumas funes especficas, dada a alta correlao entre suas anormalidades e sintomas psquicos.
INVESTIGAO LABORATORIAL BSICA PARA O PACIENTE COM DELIRIUM

Hemograma completo e plaquetas; TGO, TGP, bilirrubinas, fosfatase alcalina; uria e creatinina; funo tireoi- deana; glicemia; urinlise; eletrlitos; clcio, magnsio e fsforo; albumina; RX do trax; gasometria arterial ou saturao de oxignio; ECG. 1) Ataques de Pnico 2) Episdios Dissociativos 3) Mania ou Hipomania 4) Sndrome Neurolptica Maligna 5) Discinesias Agudas 6) Abstinncia Alcolica 7) Intoxicao e Abstinncia de Substncias Psicoativas 8) Agitao/Agressividade Ateno maior quando se tratar de primeira crise e, nestes casos, sempre se deve descartar causa orgnica.
QUADROS PSIQUITRICOS MAIS COMUNS EM EMERGNCIA EM HOSPITAL GERAL

1) Ataques de Pnico: Taquicardia; sudorese; dor pr-cordial; respirao curta. Situao que exige realizao do diagnstico diferencial com: hipocalemia, hipertireoidismo, IAM, angina e hipoglicemia. Tratamento: Benzodiazepnicos so teis durante o tratamento inicial para alvio mais urgente de ansiedade anteci- patria e dos ataques de pnico incapacitantes. Alprazolam pode ser efetivo na dose de 1 a 2 mg/dia, embora muitos pacientes necessitem de 5 a 6 mg/dia, em doses divididas de 2 a 4 vezes/dia; outros benzodiazepnicos so efetivos em dosagens equivalentes. 2) Episdios Dissociativos: Amnsia psicognica (localizada); alterao da conscincia (discreta); alterao da memria (eventos de curto perodo); incio abrupto; alteraes motoras voluntrias (contores de mos e braos) Situao que exige realizao de diagnstico diferencial com: TCE, TU cerebral, acidentes cardio-vasculares e uso de substncias. Tratamento: Benzodiazepnicos (clonazepam) quando a desregulao afetiva apresenta-se como ansiedade; neurolptico, em doses baixas, para descontrole comportamental grave.
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3) Mania ou Hipomania: Agitao psicomotora; humor eufrico e/ou irritvel; aceleramento no discurso e pensamento; dificuldade de concentrao. Situao que exige diagnstico diferencial com: uso de substncias (anfetaminas e estimulantes), hipertireoidismo, esclerose mltipla, tumor cerebral e outras doenas neurolgicas. Ateno quando sintomas iniciarem aps 50 anos, o que raro, e fala mais para organicidade. Tratamento: Controlar rapidamente agitao, agressividade e impulsividade. Benzodiazepnico pode ser til em curto prazo; neurolpticos VO ou IM nos casos mais graves. 4) Sndrome Neurolptica Maligna: Febre; rigidez muscular; diminuio do nvel de conscincia; taquicardia; labilidade de presso arterial; sudorese excessiva ; aumento da enzima creatofosfoquinase (CPK); leucocitose; uso de neurolpticos. Situao que ocorre em decorrncia do uso dos chamados neurolpticos tpicos (antagonistas dos receptores dopaminrgicos), tambm podendo aparecer pelo uso dos atpicos (alm de bloquear receptores dopaminrgicos atuam tambm nos serotoninrgicos). Todos os neurolpticos tm o potencial de desencadear sintomas graves, independente de ser tpico (haloperidol, periciazina, tioridazina,...) ou atpico (olanzapina, risperidona e clozapina). Exige diagnstico diferencial com hipertermia maligna, insolao, encefalites e outras infeces do SNC. Tratamento: Deve ser feito em regime de Terapia Intensiva. O neurolptico deve ser interrompido imediatamente, sendo oferecida medidas de suporte geral com controle dos sinais vitais e encaminhamento para internao em unidade psiquitrica, em hospital geral (Hospital de Base do DF). 5) Distonias Agudas: Contraes musculares; crises oculogiratrias; torcicolos; protuso da lngua; laringoespasmo; uso de Neurolpticos. Situao que ocorre,em geral,nas primeiras horas ou dias aps a introduo de medicao neurolptica. Tratamento: Anticolinrgicos; em geral utilizado o biperideno, por via oral ou intramuscular, at de 8/8 horas ou a prometazina. O laringoespasmo uma situao de risco de vida, exigindo tratamento imediato com estas medicaes via endovenosa. 6) Sndrome de Abstinncia Alcolica: Situao que ocorre quando as pessoas que bebem de forma excessiva diminuem ou param a sua ingesta habitual. No complicada: Tremor; irritabilidade; nuseas e vmitos; taquicardia; aumento da presso arterial; sudorese; hipotenso ortosttica; febre; insnia; inquietao psicomotora. Tratamento: Verificar anemia, dficit vitamnico, glicemia e descompensaes hidroeletrolticas; investigar comprometimento dos aparelhos gastrointestinal/circulatrio/respiratrio e SNC. Aporte hdrico e nutricional. Sedao com benzodiazepnicos: Diazepam 10mg VO a cada hora at sedao leve. Na maior parte dos casos no necessria dose extra. Suplementar dose, se necessrio, aps avaliao clnica. cido flico 1 mg VO 04 vezes ao dia; Tiamina 100 mg VO 04 vezes ao dia; Complexo multivitamnico VO 01 vez ao dia; Sulfato de magnsio 1g IM a cada 06 horas por 2 dias; se houver abstinncia seguida por convulses (Mg um cofator para o metabolismo da tiamina) . Com Delirium Tremens: Situao com incio cerca de 72 horas aps a ltima dose e durao de 2 a 6 dias. Estado confusional flutuante; estreitamento do campo vivencial; desorientao temporo-espacial; dficit de memria de fixao; desagregao do pensamento; alucinaes visuais e tteis; delrios persecutrios; labilidade do afeto. Tratamento: necessidade de internao em hospital geral, conteno mecnica e cuidados gerais como repouso absoluto, dieta leve ou jejum. Monitorizao da glicemia, dos eletrlitos e da hidratao. Tiamina: 300 mg /dia IM. Se apresentar confuso mental, ataxia, nistagmo, aumentar a dose. Diazepam 10 a 20 mg VO de hora em hora ou; Clordiazepxido 50 a 100 mg VO de hora em hora ou ; Lorazepam (nos casos de hepatopatias graves) 2 a 4 mg VO de hora em hora at sedao leve. Se convulso: diazepam 10 mg EV na crise; Se alucinose alcolica: haloperidol 5 mg IM. O QUE NO FAZER: Administrar glicose indiscriminadamente (risco de precipitar a Sndrome de Wernicke causada pela deficincia de tiamina). A glicose deve ser aplicada parenteralmente aps administrao de tiamina. Administrar clorpromazina ou outros neurolpticos sedativos de baixa potncia para controle da agitao (pode induzir convulses). O mais adequado o haloperidol.
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Hidratar indiscriminadamente Exames Complementares: Hemograma Completo; Provas de funo heptica: TGO, TGP, Gama-gt, tempo de protrombina, albumina e protena total e fraes; Eletrlitos (Ca, Mg, Na e K); Provas de funo renal: uria e creatinina; Glicemia; Colesterol e triglicerdeo; ECG; EAS; RX de trax. 7) Intoxicao e Abstinncia de Substncias Psicoativas: Situaes em que o tratamento, de um modo geral, envolve observao de possveis overdoses, avaliao de possvel intoxicao por mltiplas substncias e patologias clnicas concomitantes, alm de tratamento de suporte, como, por exemplo, proteger o paciente de leses. Maiores informaes vide "Manual de Procedimentos de Assistncia aos Pacientes de lcool e Drogas" (Cosam/SES 2006). 8) Agitao/Agressividade: Situao das mais difceis na prtica mdica de urgncia. Deve-se observar o comportamento para avaliar o potencial de violncia, colher histria com familiar e traar conduta a ser seguida. Tratamento: Conteno fsica se faz necessria quando a abordagem verbal no suficiente para garantir a realizao da entrevista e diagnstico ou quando o paciente persiste em atitude agressiva e resistente a tratamento. O tratamento medicamentoso visa, em termos gerais, a rpida tranquilizao, reduo da ansiedade e hiperatividade. Haloperidol 5mg, por via IM ou VO, at que se obtenha a sedao, com possibilidade de 2 dose aps 01 hora, dose mxima total entre 10 a 20mg/dia. Doses maiores devero ser monitorizadas com ECG (para intervalos QTc alterados considerar avaliao cardiolgica e/ou interrupo do neurolptico). Associar prometazina 25 mg VO/ 50 mg IM ou biperideno 5mg IM/ 2 mg VO. Benzodiazepnico: diazepam ou clonazepam, por VO, devem ser cogitados, em casos de agressividade com ansiedade acentuada. Embora diversos esquemas sejam propostos, o esquema acima evita, ao mximo, o rebaixamento de conscincia e complicaes sistmicas como alteraes dos sinais vitais. O tratamento do quadro especfico dever ter prosseguimento, aps abordagem de emergncia, em regime de internao ou ambulatorial.
traumas qumicos
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laceraes oculares
corpos estranhos (ce) conjuntivais ou corneanos
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trauma ocular
PIO - Presso Intraocular
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olho vermelho
DOR ?
Diminuio da Acuidade Visual?
NAO
Avaliar hemorragia subconjuntival, olho seco leve, alergia ocular, pterigeo, etc; tratamento com colrios sintomticos: lgrimas artificiais, vasoconstritores, AINHs
NO:alterao s coniuntival? CE; trauma Uvete Ulcera/ceratite Glaucoma Historia (protocolo especfico) R C A - (protocolo especfico)
NO
Crnea Flor + (protocolo especfico) PIO alta (> 25) (protocolo especfico)
Conjuntivite bacteriana Conjuntivite viral
Secreo purulenta, papilas. tobramicina, AINHs, lubrificantes, compressas geladas, higiene. Secreo serosa ou mucoide, irritao > prurido, folculos, linfonodo pr auricular +, acompanha quadro viral de vias areas superiores. AINHs, lubrificantes, compressas geladas, higiene. A presena de pseudomembranas, ceratite ou nubeculas virais indica o uso de fluormetolona Secreo serosa, prurido > irritao, papilas, atopia +. AINHs, lubrificantes, dexametasona, antialrgicos, compressas geladas, higiene Olho vermelho crnico (+30d), secreo geralmente serosa, fta Abs p/clamidia +. Azitromicina 1g VO 1x, ou 10mg/kg x3d. pomada de tetraciclina 6/6h Hiperemia localizada AINHs/fluormetolona/cicloplegico
Conjuntivite alrgica
Conjuntivite por Clamdia
Pingueculite/episclerite
* NEONATOS: tempo de incubao/etiologia da conjuntivite 24 horas Qumica At 48 - 72h Gonoccica 5 a 7 dias Bacteriana 10 a 15 dias Clamdia
203
uvetes
dor ocular ps cirurgia oftalmolgica

Se Cirurgia Intraocular: 1. 2. 3. Ac et azol arriida 250 m g 3 v ezes ao dia; Antinflamatrio oral no hormonal; Colrio de corticide.
Se Cirurgia Extra Ocular: 1. 2. Antibioticoterapia; Antinflamatrio oral no hormonal.
Considerar necessidade de exames complementares: 1. 2. 3. 4. Ecografia ocular; Tomografia de crnio e rbita; Mapeamento de retina; Angiografia fluorescenica. Encaminhar
para ambulatrio de retina
204
abrases corneanas
Antibioticoterapia com Tobramicina tpica: Considerar prescrio de analgsico oral e ocluso de rea extensa ou muita dor
lcera de crnea
Bacteriana - Antibioticoterapia tpica com colrio de ciprofloxacina e Atropina 1% colrio. Fngica - Natamicina 5% colrio e pomada / colrio de Fluconazol 2% Antibioticoterapia e internao se extensa ou no responder a tratamento em 48 a 72 h. REA FLOR POSITIVA - : ESTA INFECTADA?
SIM (colher GRAM)
NO
LCERA BACTERIANA Colrio de ciprofloxacino Dor muito forte, hiperemia ou gentamicina fortificada intensa, infiltrado presente, 15-15 min, 30-30 min, 1-1 h, midritico, AINH. RCA, hipopio
OLHO SECO Ocluso, lubrificao Deficincia de lubricom colrios, gel ou ficao tipo dellen ou pomada, ocluso de irregularidade de tecido pontos lacrimais
LCERA VIRAL (HSV) Acyclovir pomada. 5x ao dia Lubrificantes Padro geogrfico, sem historia de trauma, RCA Midritico ciprofloxacino profiltico leve, j sensibilidade corneana, pode acompanhar leses de pele. LCERA FUNGICA Pimaricina 5% colrio, 5x (filamentoso - fusarium) Pouca ao dia. Segun da escolha: dor, evoluo arrastada, anfotericina B colrio trauma com vegetal, leses (manipular no PS) satlites Lubrificantes Midritico ciprofloxacino profiltico
LCERA ESTRIL Ocluso, AINH, lu{auto imune, em escudo brificao com colrios, (alergia), ps trauma, gel ou pomada, txica (medicamentosa, midritico, ciproflop. ex. aps tratamento xacino profiltico, de lcera bacteriana), dexametasona para qumica}. alrgica/auto-imune. No caso de ceratite qumica lavar com SF mesmo que j tenha sido lavado em outro servio; evitar ocluso.
LCERA DE Teste teraputico com AGENTE INFECCIOSO antibitico A enquanto INDEFINIDO aguarda- se o gram Colher tambm cultura /cultura.
Caractersticas de lcera infectada: dor significativa, olho vermelho, hipopio, RCA, infiltrado corneano, secreo.
205
glaucoma
Acuidade Visual > Projeo Luminosa (Exceto catarata total)
SIM
NO
Cmara Anterior rasa?
Glaucoma absoluto Dor do olho cego
Atropina 1% 12/12h + Dexametasona 4x ao dia Injeo retrobulbar de dipirona 2ml Evisceraao
SIM
NO T Glaucoma crnico/ neo vascular Maleato de Timolol Avaliar descompensa do/ recesso angular x trabeculectomia trauma Glaucoma Facotopico (2 posio cristalino) Glaucoma facoanafilatico (2 protenas cristalino) Uvete Por uso corticides Extrao cristalino Maleato de Timolol Dexametasona Avaliar trabeculectomia Ver protocolo especfico
Descontinuar: Corticide e colrios anti-hipertensivos Avaliar trabeculectomia
Glaucoma agudo
Pilocarpina 2% 2 vezes, ambos os olhos P bloqueador a agonista acetazolamida 250mg 2 comp. VO 1x indicar iridotomia laser ou cirrgica
Secluso pupilar/ ris Midriticos Maleato de Timolol Dexametasona bomb Avaliar iridotomia / Trabeculectomia
Glaucoma maligno (ps oper. / trauma) Avaliar com US Todos as patologias com cmara anterior normal
Midritico Maleato de Timolol Dexametasona Puno vtrea
Tabela acima
206
tumor palpebral
ceratoconjuntivite por radiao

SOLAR OU POR SOLDA ELTRICA
Ocluso com pomada de Tobramicina e controle em 24 h.
celulite orbitria
CT de crnio e rbita Encaminhar para o P.S. de Oftalmologia no HBDF Tratamento: antibiticoterapia venosa + internao + reavaliao at a alta
dacriocistite
Tratamento: antibiticoterapia venosa + internao + reavaliao at a alta Se grave encaminhar ao P. S. do HBDF Encaminhar ao Ambulatrio de Plstica Ocular
207
conjuntivite bacteriana
conjuntivite viral
conjuntivite por herpes simples
* Observao - Quando h suspeita de doena herptica primria: Aciclovir 400mg, via oral, cinco vezes ao dia (por 07 a 14 dias) * Contra-indicado em pacientes grvidas e/ou com doena renal.
208
conjuntivite alrgica
conjuntivite primaveril/atpica
hemorragia subconjuntival
209
hordolo/calzio
blefarites
Observao: Tetraciclina no deve ser usada em mulheres grvidas ou que estejam amamentando, ou em crianas abaixo de oito anos. Pode-se substituir por eritromicina 250mg VO, 04 vezes ao dia.
episclerite
210
hipercalcemia
211
crise tireotxica
212
coma mixedematoso
213
hipoglicemia
214
cetoacidose diabtica (cad)
215
estado hiperosmolar hiperglicmico (ehh)
216
insuficincia adrenal
TGI - Trato Gastrointestinal
crise falcmica
MEDIDAS GERAIS: Venclise O2 sob catter nasal Analgsicos cido flico, 2,5mg/dia Pesquisar fator precipitante (frio, infeco, estresse, desidratao, esforo fsico) Pedir hemograma, eletrlitos, RX trax, EAS.
217
transfuso sangunea
218
Transfuso Teraputica SIM H Sangramento? NAO Transfuso Profiltica
transfuso de concentrado de plaquetas

- RN e lactente < 4m e PI < 100.00/mm3 - Criana e lactente > 4m e PI < 100.000/mm3 e acometimento de SNC e/ou ocular; - Criana e lactente > 4m e PI < 50.000/mm3 se sangramento em outros locais. - Cir. cardaca se sangramento difuso ou perda aumentada, defeito qualitativo e ECMO - independente da contagem.
Obs2;
Quando componentes Rh+ forem tranfundidos em pacientes do sexo feminino Rh-, recomenda-se Imunoglobulina anti RhD (Rhogan ou Matergan) RN e lactente < 4m
- Coagulopatia de consumo - Prvio a cirurgia ou exsanguneo - Prpura aloimune <100.000/m m3 ECMO
- Oncolgicos instveis - Oncolgicos que no possam ser observados
(OBS 1 e 2)
(OBS 1 e 2)
(OBS 1 e 2)
NAO
NAO Lactente < 4m e Criana
NAO
Consultar
Obs1;
Transfundir plaquetas na dose de 10ml/kg para RN pr-termos e crianas at 10 kg e na dose de 4 a 6 UI/m2 sc para as demais
< 30.000/mm3 < 50.000/mm3: - Sangramento pulmonar - Sangramento intraventricular NAO anterior - Peso< 1000ge< 1 semana de vida
Hemoterapeuta
Condies especiais <10.000/mm3 - Oncolgicos estveis - Falncia de produo <20.000/mm3 - LMA-M3
<10 a 20.000/mm3 - Puno lombar <20.000/mm3 - Bipsia ssea <50.000/mm3
219
- Cateter venoso central - EDA - Broncocospia - CIVD - Cirurgia grande porte - Transfuso macia - Procedimentos em cirrticos - Instalao peridural - Extrao dentria <50 a 100.000/mm3 - Bipsia heptica <100.000/mm3 - Bypass, cirurgia neurolgica, cirurgia oftlmica
(OBS 1 e 2)
NAO
220
transfuso de pfc (plasma fresco congelado)

Plasma fresco congelado (PFC)
- Preenchimento de ECMO - Hemorragia por dficit de fatores dependentes de vit K - Utilizao nas mesmas condies descritas para lactentes > 4m e cas, porm com maior ateno devido ao consumo mais rpido pelos RNs e lactentes < 4m e mantendo contra-indicao de utilizao de CPP e fator VII ativado devido ao risco de trombose nesta idade
NO
SIM
Obs3
Obs2
- Deficincia congnita ou adquirida de fatores de coagulao (exceto as passveis de reposio com fatores industrializados: VIII, IX, VII, XIII, VIII rico em von Willebrand e complexo protrombnico) na preveno ou vigncia de sangramento - CIVD com sangramento e INR > 1,5 e/ou TTPA > 1,5x o valor do controle - Hepatopata com sangramento e INR > 1,5 e/ou TTPA > 1,5x o valor do controle - Transfuso macia com sangramento e INR > 1,5 e/ou TTPA > 1,5x o valor do controle - PTT - Reverso rpida de dicumarnicos se no houver Complexo Protrombnico - Preveno em hematopatas com sangramento e INR > 1,5 e/ou TTPA > 1,5x o valor do controle e que sero submetidos a cirurgia ou procedimentos invasivos - Trombose por dficit de ATIII (se no houver ATIII industrializado disponvel) - Edema angioneurtico
No transfundir Consultar hemoterapeuta
Transfundir 10 a 15 ml de PFC / kg de peso
SIM
Obs1
NO
Obs2 Obs1
Advertncias: Considerar antes da transfuso de PFC: - Suspenso de anti-agregantes plaquetrios (Ex.: Aspirina) - Reverso de anticoagulao (Utilizao de vitamina K e /ou complexo protrombnico), a utilizao de PFC na dose de 5 a 8 mL/kg pode ser suficientes. - Uso de drogas farmacolgicas para diminuir sangramento (Ex.: Aprotinina, DDAVP). - Para lactentes > 4m e crianas a disponibilidade de hemoderivados especficos, como complexo protrombnico (Prothromplex T, Beriplex), fator VII (Novoseven), fator VIII (Beriate-R, Imnanate), fator de von Willebrand (Haemate-P), fator IX (Benefix Immunine), fator XIII (Fibrogramamin P) CONTRA INDICAES FORMAIS AO USO DE PLASMA FRESCO CONGELADO Expansor volmico Manuteno da presso onctica Sangramento sem coagulopatia Imunodeficincia Septicemia sem CIVD Grandes queimados Fonte de imunoglobulina Frmula de reposio nas tranfuses macias Acelerar processo de cicratizao Desnutrio e como complemento da nutrio parenteral Preveno da hemorragia intra-ventricular do recm nascido Reposio de volume de sangria teraputica
Obs3
Obs2
Para recm nascidos e lactentes < 4 a disponibilidade de hemoderivados especficos, como fator VIII (Beriate-R, Imnanate), fator de von Willebrand (Haemate-P), fator IX (Benefix Immunine), fator XIII (Fibrogramamin P). Nesta faixa etria no h indicao devido ao risco de trombose dos seguintes produtos: complexo protrombnico (Prothromplex T, Beriplex), fator VII (Novoseven), fator VIII (BeriateR, Imnanate)
221
transfuso de crioprecipitado
incidentes transfusionais notificveis
222
IMEDIATOS (AT 24 HORAS) Reao hemoltica aguda Reao febril no hemoltica Reao alrgica leve Reao alrgica moderada Reao alrgica grave Sobrecarga volmica Contaminao bacteriana Edema pulmonar no cardiognico/ Related Lung Injury (Trali) Reao hipotensiva Hemlise no imune Outros. Especificar:
TARDIOS (APS 24 HORAS) Reao hemoltica tardia Hepatite B (HVB) Hepatite C (HCV) HIV/aids Doena de Chagas Sfilis Malria Transfusion HTLVI / II Doena do enxerto contra o hospedeiro/GVHD Aparecimento de anticorpos irregulares/isoimunizao Outros. Especificar:
223
reaes transfusionais
reaes febris
224
reao alrgica
reaes hemolticas
225
neutropenia febril - i
EXAMES: Hemograma RX trax PA e P EAS Bioqumica Hemoculturas Uroculturas
226
neutropenia febril - ii
227
condies especiais do neutropnico

1 - PNEUMONIA INTERSTICIAL. BACTRIM CLARITROMICINA, ERITROMICINA OU AZITROMICINA. ACICLOVIR. 2 - CELULITE. ADICIONAR VANCOMICINA. 3 - ABSCESSO PERIANAL OU DOR ABDOMINAL AGUDA OU GENGIVITE NECROTIZANTE. CEFEPIME + METRONIDAZOL. 4 - DOR RETROESTERNAL. ACICLOVIR+ANFOTERICINA B. 5 - LESES ULCERATIVAS EM PALATO OU MUCOSA NASAL. ANFOTERICINA B. 6 - HEMOCULTURA (+) PARA MARSA OU S. Epidermidis. VANCOMICINA. OBS.: A) HEMOCULTURA - GRAM (+) NO COAGULASE NEGATIVO OU MARSA: RETIRAR VANCOMICINA. B) HEMOCULTURA - GRAM (-) SE PRODUTOR DE BETALACTAMASE: TROCAR CEFEPIME POR CARBAPENEM.
complicaes infecciosas pediatria

FEBRE + CRIANA COM IDADE < 2 MESES OU NEUTRFILOS < 500
em
1) sinais de gravidade: - idade inferior a 6 meses - ictercia - fenmenos hemorrgicos (exceto epistaxe) - edema generalizado - sinais de toxemia - desnutrio grave - co-morbidades - enzimas hepticas acima de 5x maior que o valor de referncia. 2) alteraes laboratoriais: - leuccitos < 1000 ou neutrfilos < 500 - plaquetas < 50000 - creatinina srica > 2x o maior valor de referncia
atividade de protrombina < 70% bilirrubina acima do maior valor de referncia albumina < 2,5 g/d co-morbidades
228
distrbios hidroeletrolticos hiponatremia - i
229
hiponatremia - ii
230
hipocalemia - i
231
hipocalemia - ii
*ALTERAES ST: infradesnivelamento ST onda T com durao acentuada onda U proeminente BAV I - II grau arritmias
232
hipercalemia - i
233
hipercalemia - ii
234
hipercalemia - iii
TRATAMENTO INDICAO DOSE INCIO AO DE DURAO EFEITO NO K+ EFEITO NO K+ PLASMTICO CORPORAL TOTAL MECANISMO DE AO OBSERVAES
Gluconato de clcio
Hipercalemi a severa com alteraes no ECG
10ml da 1 a soluo a 10% minutos EV em 2 a 3 minutos
5 30 minutos Nenhum
Nenhum
Reduz o limiar do Ao rpida. potencial de ao Monitorizar ECG. e antagoniza a Repetir em 5 toxidade minutos se as neuromuscular alteraes no ECG e cardaca da persistirem. A hipercalemia associao com digital pode ser perigosa. utilizado para o tratamento da complicao aguda. Desloca o potssio para dentro das clulas A glicose desnecessria se houver hiperglicemia. Se necessrio, repetir a insulina a cada 15 min. Acompanhada de infuso de glicose. Mais efetivo na presena de glicose.Risco de sobrecarga de sdio. Atentar para o risco de tetania hipocalcmica.
Insulina e glicose
Hipercalemia moderada
5 ou10U de 15 a 45 4 a 6 horas Reduz insulina minutos regular em 50ml de glicose a 50% EV
Nenhum
Bicarbonato de sdio
Hipercalemia moderada
90 mEq Imediato (~2amp) EV em 5 minutos
Curta
Reduz
Nenhum
Desloca o potssio para dentro das clulas
Furosemida
Hipercalemi a moderada e creatinina < 3mg%
20 a 40mg (1 15 minutos a 2amp) EV
4 horas Reduz
Reduz
Caliurese
til em condies de baixa excreo de potssio.
Resina Sorbitol
Hipercalemia retal: 30g de 1 hora moderada sorcal em 200ml de sorbitol 20% enema com reteno de 45min
4 a 6 horas Reduz
Reduz
Remove potssio
Repetir a cada 4 horas. Usar com cautela em pacientes com insuficincia Cardaca congestiva.
Dilise
Hipercalemia com insuficincia renal
Imediato
Varivel
Reduz
Reduz
Remove potssio
235
hipermagnesemia
Administrao de clcio (15mg/kg/4 horas)
236
hipomagnesemia
*Dosagem do Mg em soro desproteinizado/ultrafiltrado (sistema de micropartio). **O teste considerado positivo quando a reposio reverte os sinais e os sintomas clnicos prvios.
++
hipercalcemia no recm nascido (rn)
237
hipocalcemia no recm nascido (rn)
hiponatremia no recm nascido (rn)
238
hipernatremia no recm nascido (rn)
hiperpotassemia no recm nascido (rn)
239
hipopotassemia no recm nascido (rn)
240
hipermagnesemia no recm nascido (rn)
hipomagnesemia no recm nascido (rn)
OBS: Sulfato de Magnsio 50%= 4 mEq/ml. Sulfato de Magnsio 12,5%= 1 mEq/ml.
hipoglicemia no recm nascido (rn)
241
hiperglicemia no recm nascido (rn)
242
piodermites
243
celulite e erisipela
244
furnculo
245
herpes vrus
HERPES SIMPLES
246
herpes vrus
HERPES ZOSTER
DEFINIO Infeco causada pelo vrus varicela-zoster. mais comum em indivduos com doenas sistmicas, particularmente imunodepresso
QUADRO CLNICO Caracteriza-se por vesculas agrupadas sobre base eritematosa, dispostas em faixa unilateral acompanhando trajeto de nervo. Dor nevrlgica pode anteceder o quadro e, em 20% dos casos, a nevralgia intensa e persistente. Isto ocorre principalmente em doentes idosos e/ou que se submetem a tratamento imunossupressor. As leses cutneas regridem em aproximadamente duas semanas e podem deixar manchas e cicatrizes .
TRATAMENTO Cuidados locais: compressas com gua boricada ou KMNO4. Aciclovir - 800mg 5 x ao dia durante 7 dias. Fanciclovir -250mg de 8/8horas durante 7-10 dias. Valaciclovir - 1g de 8/8horas durante 710 dias Analgsicos
ectima
247
reaes hansnicas
A hansenase uma doena de curso crnico que afeta preferencialmente a pele e os nervos. As reaes so episdios de agudizao que podem causar graves danos neurais, e correspondem a mudanas sbitas do estado imunolgico do paciente. Cerca no ps-alta.
neurite hansnica
248
eritema nodoso hansnico (enh) ou reao tipo ii
249
doena meningoccica
(MENIGOCCCEMIA SEM MENINGITE; MENINGITE COM OU SEM MENIGOCCCEMIA; MENINGOENCEFALITE)
*Corticoterapia: Iniciar o uso de corticide 20 minutos antes do incio da antibioticoterapia ou simultaneamente Na doena meningoccica (com necrose de supra-renais, utilizar hidrocortisona 200mg EV de 6/6h). Na meningite ou meningoencefalite sem menigococcemia, usar dexametasona 10mg EV de 6/6/h durante 4 dias. **Colher lquor em 2 frascos estreis, uma para o laboratrio do hospital e outro para o LACEN, juntamente com meio de cultura (4 gotas do lquor) para cocos piognicos em tudo adequado. Isolamento Respiratrio por 24 hs. Contatar Vigilncia Epidemiolgica para profilaxia dos Contactantes.
250
leishmaniose visceral (lv)
*** importante lembrar que a prova teraputica deve ser cautelosamente indicada principalmente nos cenrios onde a leishmaniose visceral no a causa mais importante da sndrome de febre, hepato-esplenomegalia e citopenias. (1), (2) e (3).
(1) Sinais de Alerta:
Crianas com idade entre 6 m e 1 ano. Adultos com idade entre 50 e 65 anos; Quadro infeccioso suspeito; Casos de recidiva de LV; Edema localizado; Diarria e/ou vmitos; Febre h mais de 60 dias. Idade inferior a 6 meses e superior a 65 anos; Ictercia; Fenmenos hemorrgicos (exceto epistaxe); Edema generalizado; Sinais de toxemia; Desnutrio grave; Co-morbidade. Leuccitos <100.000mm3 ou neutrfilos <500/mm3; Plaquetas <50.000/mm3; Creatinina srica acima de duas vezes o maior valor de referncia; Atividade de protombina <70%; Bilirrubina acima do maior valor de referncia; Enzimas hepticas acima de cinco vezes o maior valor de referncia; Albumina, 5g/dl.
(2) Sinais de Gravidade:
(3) Alteraes laboratoriais;
CONDUTA DE SUPORTE PARA PACIENTES GRAVES COM LEISHMANIOSE VISCERAL (LV)
251
252
dengue
A dengue uma doena dinmica, o que permite que o paciente possa evoluir de um estgio a outro, durante o curso da doena. Todo caso suspeito (com hiptese diagnostica de dengue) deve ser
notificado Vigilncia Epidemiolgica.
Caso suspeito de dengue: Paciente com doena febril aguda, com durao mxima de at sete dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefalia, dor retroorbitria, mialgia, artralgia, prostrao ou exantema associados a histria epidemiolgica compatvel.
m o m m
S
254
hantavirose
SNDROME CARDIO-PULMONAR
*Entende-se por exposio rural: visitar, trabalhar ou morar em chcaras, bosques, matas, fazendas, pescarias, acampamentos, entre outros.
Obs.: usar corticides EV, na fase inicial da pneumonite. Essa conduta tem melhorado o quadro respiratrio e reduzido a letalidade em alguns servios no Brasil e no Chile.
Notificao compulsria e investigao obrigatria, visando: identificar local e fonte de infeco, fatores de risco, e desencadeamento de medidas de controle.
estado de mal convulsivo (emc) na criana

ABORDAGEM TERAPUTICA DA CRISE
255
crise epilptica aguda

SUPORTE AVANADO DE VIDA
256
unidade de terapia intensiva peditrica - u.t.i.p.

HIERARQUIZAO DO ATENDIMENTO.
Para fins de equacionar o dficit atual no nmero de leitos, otimizar o atendimento dos pacientes peditricos que necessitam de internao em UTI - Peditrica e considerando a disponibilidade de recursos diagnsticos e teraputicos de cada Unidade, estabelecemos:
257
1. ADMISSO NOS SERVIOS: As admisses nas U.T.I. Peditricas da S.E.S.-D.F. obedecero aos critrios normatizados pela A.M.I.B. (Associao de Medicina Intensiva Brasileira) e pelo Ministrio da Sade, atravs da portaria n 3432, no que se referem ao nvel de cuidados secundrios ou tercirios disponibilizados em cada Unidade, baseada na sua estrutura fsica, recursos materiais e humanos assim como na estrutura do hospital ao qual pertena. Estas Unidades esto atualmente assim classificadas: A- Unidade Terciria -U.T.I. Peditrica / H.B.D.F. Receber preferencialmente pacientes politraumatizados, que necessitem de atendimento das especialidades neurocirrgicas, cirurgia cardaca, cirurgia peditrica, oncologia, broncoesofagologia, cirurgia vascular. B- Unidade Secundria -U.T.I. Peditrica / H.R.A.S. Receber preferencialmente pacientes clnicos e de cirurgia peditrica . C- Unidade Secundria- U.T.I. Peditrica / H.R.T. Receber preferencialmente pacientes clnicos 2. HIERARQUIZAO DO ATENDIMENTO: Os pacientes internados em Unidades Secundrias que necessitem de recursos de uma Unidade Terciria devero ser transferidos para U.T.I. Peditrica / H.B.D.F., ou U.T.I. do INCOR. em caso pacientes que necessitem de cirurgia cardaca a depender da existncia de vaga disponvel. Caso no haja vagas na rede pblica, ver possibilidade de tranferncia para rede privada. Caso no haja naquele momento leito disponvel na U.T.I.P./ H.B.D.F., avaliar possibilidade de troca de pacientes Se no houver esta possibilidade o paciente dever permanecer na U.T.I. de origem aguardando a disponibilizao de leito para remoo com ou sem troca, o que ocorrer primeiro. Quando no houver leitos suficientes para atender as solicitaes concomitantes de internao de diversas Unidades, devero ser utilizados os critrios de admisso (A.M.I.B.). Nos casos de remoo com troca de pacientes, avaliar sempre os riscos inerentes ao transporte. Pacientes fora de possibilidade teraputica permanecem na Unidade de origem. Os casos polmicos que porventura venham a gerar discordncia devero ser dirimidos entre os chefes das U.T.I.
CRITRIOS DE INDICAO DE INTERNAO

IINDICAES PARA INTERNAO EM U.T.I.P.
Pacientes que necessitam de tratamento intensivo com possibilidade de reversibilidade. Pacientes que necessitam de monitorizao com possibilidade de reversibilidade. Quando no houver vagas para admisso de todos os pacientes que necessitam de leitos de U.T.I. considerar o critrio da prioridade IICRITRIOS DE PRIORIDADES PRIORIDADE 1: pacientes com necessidade de tratamento intensivo Pacientes crticos instveis que necessitam de tratamento intensivo como suporte ventilatrio, infuso de drogas vasoativas, mtodos dialticos. So pacientes que tm por caracterstica a falncia de um ou mais sistemas orgnicos. Esses pacientes recebem teraputica ilimitada, devendo-se dispender todo esforo necessrio para obt-la. Os pacientes de prioridadel tm prioridade sobre os pacientes com necessidade de monitorizao intensiva PRIORIDADE 2: pacientes que necessitam somente monitorizao; Pacientes cuja condio requer monitorizao clnica ou tecnolgica freqente ou contnua, beneficiando-se com a utilizao de recursos de vigilncia intensiva pelo risco de necessitarem imediato atendimento intensivo. Inclui-se nesta categoria pacientes com doena de base que desenvolvam doena ou procedimento de risco subjacente (cirurgia...). Esses pacientes tambm no tm limites teraputicos. Os pacientes de Prioridade 2 tm prioridade sobre os pacientes terminais ou com mau prognstico de recuperao
258
PRIORIDADE 3: pacientes terminais ou de mau prognstico Pacientes crticos, instveis, cujas condies prvias (bsicas ou agravantes) reduzem severamente a possibilidade de recuperao e benefcio pelo tratamento intensivo. Esses pacientes recebem tratamento intensivo para resolver as complicaes agudas, mas os esforos teraputicos podem ser suspensos quando houver a necessidade de medidas de exceo. Em casos de pacientes com mesma classificao de prioridade considerar ordem do pedido de vaga. Em casos de polmica considerar a avaliao da comisso de tica do Hospital, e as chefias.
NORMAS PARA ALTA DA U.T.I.P.

1. Toda alta dever ser decidida preferencialmente na reunio aps discusso com a equipe. 2. Os pacientes devero ser encaminhados preferencialmente para os servios de origem Se necessitar permanecer internado no Hospital, seja para diagnstico ou tratamento especializado deve ser encaminhado ao setor especializado aps consulta ao responsvel. 3. A sada da criana s dever ser efetivada aps conversa com os pais ou responsveis. 4. O hospital ou setor que ir receber a criana dever ser contactado pela central de regulao e pelo plantonista da U.T.I.P., antes da alta para providenciar as acomodaes que o paciente necessitar. O paciente s dever ser liberado pela U.T.I.P. aps a confirmao da vaga pela enfermeira. 5. Todos os pacientes devero receber alta com dois relatrios: um para o servio que vai receber a criana, e outro para os pais. 6. No caso do paciente necessitar de transporte, este deve ser feito com medidas de segurana (acesso venoso, tubos, etc.). 7. Marcar o retorno para acompanhamento ambulatorial (marcar na agenda) de todos os pacientes ao receber alta
NORMAS PARA TRANSFERNCIA DE PACIENTES PARA A U.T.I.P.

O contato telefnico (Para a U.T.I.Peditrica ou Central de Regulao) dever preceder a transferncia que ser autorizada pelo plantonista quando o leito e os equipamentos estiverem prontos para receber o novo paciente que deve ser o mais rpido possvel (Ideal - 30 min.). O plantonista da U.T.I. dever avisar a Unidade de Emergncia quando estiver aguardando a transferncia de pacientes de outra unidade hospitalar. Antes do transporte U.T.I. dever ser verificada a estabilidade fisiolgica do paciente. Pacientes com deslocamento de tubo oro-traqueal, bradicrdicos ou em parada crdio-respiratria devero ser estabilizados. O transporte dever ser feito em MACA de transporte adequada, providas as condies adequadas para manuteno do paciente durante o transporte (i.e., oxignio, equipamento para ventilao, acesso venoso, cobertores, monitores se disponveis). Todos os pacientes devem ser acompanhados por um mdico durante o transporte para a U.T.I.. Pacientes provenientes de outros hospitais devem ser acompanhados por um profissional do Hospital destino no trajeto at a U.T.I. com a funo de orient-lo no interior do hospital..
259
drenagem torcica fechada na criana
*Ver protocolo Sedao e analgesia
260
sedao e analgesia nos pacientes internados em utip

I- INDICAES: Procedimentos diagnsticos Puno arterial/venosa Broncoscopia Puno lombar Exames de imagem ( CT; RM) Aspirao traqueal I- SUGESTES TERAPUTICAS: paciente em ventilao mecnica: a) analgesia-fentanil, morfina b) sedao-midazolan, diazepan c) miorrelaxanterocurnio, pancurnio 2) pacientes sem ventilao mecnica: a) dor moderada ou intensa-ps-operatrio de grandes cirur-gias, queimaduras, fraturas: fentanil, morfina, meperidina. Se necessrio AINH (naproxen, diclofenaco de sdio, ibuprofeno). b) dor moderada e leve-paracetamol, codeina, dipirona, AINH. 3) procedimentos dolorosos: ketamina, fentanil, 4) intubao e induo anestsica: atropina, thionembutal, fentanil, ketamina, se necessrio curare. Todo paciente curarizado deve estar sedado e com analgesia. 5) insuficincia heptica: Para sedar fentanil nas convulses - hidantal para curarizar - rocurnio. evitar benzodiazepnico 6) hipertenso intracraniana: sedao -midazolan droga de escolha propofol (> 3anos) analgsico-fentanil 7) broncoespasmo: sedao midazolan, analgsico-fentanil*, ketamina, propofol (pode ter efeito broncodilatador, e contraindicado para crianas menores do que 03 anos) 8) insuficincia cardaca congestiva: sedao -midazolan, analgsico-fentanil, morfina(escolha na crise hipoxmica) 9) insuficincia renal: sedao midazolan, analgsico-fentanil OBS: antes de qualquer procedimento doloroso, realizar medidas que diminuam a dor e ou estresse,como: oferecer glicose oral no nutritiva dois minutos antes do procedimento nos recm nascidos e lactentes,aplicar anestsico local tpico(EMLA) quando procedimento no for urgente ou infiltrao cutnea tpica nos casos urgentes. III)-AVALIAO DA DOR E DO GRAU DE SEDAO/ANALGESIA 1) Procedimentos teraputicos Cateterizao vesical Intubao e extubao traqueal Insero de sondas Ventilao mecnica Insero/remoo de dreno Procedimentos cirrgicos Acessos venosos profundos Traquestomias Debridamentos Curativos
ESCALA COMFORT COMPORTAMENTAL

1 - Alerta Sono Profundo Sono leve Cochilando Totalmente acordado e alerta Hiperalerta 2-Calma/agitao calmo Levemente ansioso Ansioso Muito ansioso 1 2 3 4 5 1 2 3 4
261
3- Resposta respiratria Sem tosse e respirao espontnea Respirao espontnea com pouca ou nenhuma resposta ventilao Tosse ocasionalmente ou resistncia ao respirador Respira ativ amente contra o respirador ou tosse regularmente Briga com o respirador , tosse ou sufocao 4- Mov imento fsico Sem mov imento Mov imento lev e ocasional Mov imento lev e fregente Mov imentos v igorosos limitado s extremidades Mov imento v iqoroso incluindo tronco e cabea 7-Tnus muscular Msculos totalmente relaxados sem tnus Tonus redu zid o Tnus normal Tnus aumentado e flexo de extremidades Riqidez muscular extrema e flexo de extremidades 8- Tenso facial Msculos faciais totalmente relaxados Msculos faciais com tnus normal , sem tenso facial ev idente Tenso ev idente em alquns msculos da face Tenso ev idente em todos os msculos daface Msculos faciais contorcidos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Avaliao: valores = ou < 10 = sedao excessiva de 11 a 22 = sedao adequada, mas necessita avaliaes = ou > 23 = sedao insuficiente. As medidas avaliativas devem ser aferidas a cada 6 ou 8 horas e devem ser documentadas.
OBS: SEDAO EXCESSIVA ASSIM COMO INSUFICIENTE, SO PREJUDICIAIS AO PACIENTE. AJUSTAR SEMPRE PARA A DOSE IDEAL. IVdrogas mais usadas em UTIP para sedoanalgesia
SEDATIVOS E ANALGSICOS MAIS UTILIZADOS EM PEDIATRIA Medicao Analgsico e aspirina Via de Administrao VO Dose (mg/kg) 10 -15 975 Dose Mxima (mg) Precaues Doena viral lcera pptica
Cetorolaco
OOO
Ibuprofeno Acetaminofeno Indometacina
5 -10 10 - 15 0,3 - 1
800 975 150
lcera pptica Usado no RN para fechamento canal arterial Pode ser dado por via oral
IV , IM
Dose ataque 0,4 a 1,0 Manuteno 0,2 a 0,5 a cada seis horas 0,1 - 0,3
150
Sedativos Morfina
Analgsicos
IV,IM,VO VR (no recomendado)
10
Depresso Respiratria
Fentanil
IV, IM
0,001 - 0,005 com aumentos de 0,5 1mg/kg/min
0,05
1/3 da dose em paciente < seis meses
262
Medicao Codena Diazepam Sedativos
Via de Administrao VO IV, VR IM (no recomendado
Dose (mg/kg) 0,2 0,05 - 0,2 0,5
Dose Mxima (mg) 7, 5 10
Precaues
Lorazepam Midazolam
IV,IM IV,IM
0,02 -0,05 0,01 -0,08
24
Hidrato de cloral Pentobarbital Tiopental Propofol
VO IV,IM
1.000 200
Cuidado com a associao com narcticos Doena heptica
IV IV
3-5 0,025 - 0,130mg/min
500
Hipotenso Depresso Cardio-respiratria
PACIENTES SEM VENTILAO MECNICA
SEDAO E ANALGESIA EM UTIP
PACIENTES EM VENTILAO MECNICA
ANALGESIA DOR LEVE: Dipirona ou acetominofen - 10mg/kg-6/6hs DOR MODERADA: Morfina - 0,1 a 0,3 mg/kg IV- 6/6hs ou 4/4hs DOR INTENSA: Fentanil - 0,1ucg/kg/h SEDAO Midazolan - 0,05 a 0,1 mg/kg-IV ou propofol - 0,5 mg/kg IV SEDOANALGESIA Dexmedetomidina - 0,2ucg/kgIV
LONGO PRAZO > 48HS Midazolan - 0,05mg/kg/h + Fentanil 1 ucg/kg/h ou Morfina - 0,1 mg/kg/h
CURTO PRAZO < 48HS Iniciar: Midazolan - 0,05 mg/kg/h + Fentanil 1 ucg/kg/h ou Propofol 1mg/kg/h + fentanil 1ucg/kg/h ou Dexmedetomidina - 0,4ucg/kg/h
(Indicado em ps - operatrio)
SITUAES ESPECIFICAS: 1 - Pacientes com asma grave e/ou instabilidade hemodinmica Com hipotenso: Quetamina - 1 a 2 mg/kg/h + midazolan - 0,1mg/kg/h Sem hipotenso: Fentanil + midazolan ou propofol Adicionar clonidina - 0,05 a 2 ucg/kg/d ou Dexmedetomidina - 0,2 a 0,7 ucg/kg/h 2 - Pacientes com tolerncia as drogas
Monitorar a sedoanalgesia com avaliao com uso de escalas a cada 6 horas.Adotar a escala mais pratica e conhecida pela equipe. Sugestes para uso da S A S e a Escala COMFORT comportamental.
263
abordagem inicial das intoxicaes
264
atendimento inicial intra - hospitalar
265
sndromes toxicologicas
O conhecimento das sndromes toxicolgicas essencial para o reconhecimento do agente intoxicante. A sndrome toxicolgica uma constelao de sinais e sintomas que sugerem uma classe especfica de envenenamento.
SNDROME ESTIMULANTE SNDROME SEDATIVA-HIPNOTICA Inquietao Verborria Atividade motora excessiva Tremor Insnia Taquicardia Alucinaes Sedao Confuso mental Delrio Alucinao Coma Parestesias Disestesias Diplopia Viso turva Lentificao da fala Ataxia Nistagmo
OPICIO Alterao do estado mental Miose Bradipnia Dispnia Bradicardia Diminuio dos rudos abdominais Hipotermia
SNDROME COLINRGICA Salivao Lacrimejao Liberao esfincteriana Diarria Emese Broncorria Bradicardia SNDROME ANTICOLINRGICA Hipertermia leo Rubor Taquicardia Reteno urinria Pele seca Viso turva Midrase Diminuio dos ruidos abdominais Mioclonia Coreatetose Psicose Alucinaes Convulso Coma
266
efeitos das toxinas

O campo de ao da substncia txica causadora do envenenamento amplo, requerendo um grande conhecimento farmacolgico e um adequado exame fsico focado no nvel de conscincia e sinais vitais incluindo a temperatura corporal.
COMA lcool Anticolinrgicos Arsnico Beta-bloqueadores Colinrgicos Monxido de carbono Antidepres. tricclicos Chumbo Ltio Opiides fenciclidina Fenotiazinas Salicilatos Sedativos-hipnticos Miose Colinrgicos Clonidina Nicotina Fenotiazinas Fenciclidina
PUPILAS Midrase Anticolinrgicos Meperidina Simpatomimticos Abstinncia
ESFORO RESPIRATRIO Diminudo Aumentado lcool Barbitricos Benzodiazepnicos Opiides CO, CN Acidose metablica Insuficincia heptica Metahemoglobinemia Salicilatos
FREQENCIA CARDACA Taquicardia Bradicardia Anticolinrgicos Antidepres. tricclicos Simpatimimticos Cocana, anfetamina Abstinncia Alfa-bloqueadores Beta-bloqueadores Bloq. dos canais de Ca++ Glicosdios cardacos Colinrgicos Cianeto, Nicotina
Hipertenso
PRESSO ARTERIAL hipotenso CO,CN Antidepres. tricclicos Ferro Opiides Nitratos Fenotiazinas Sedativo-hipnticos Teofilina
Hipertermia Anticolinrgicos IMAOs Metais Fenotiazinas Salicilatos
TEMPERATURA Hipotermia Beta-bloqueadores CO Colinrgicos Etanol Hipoglicemiantes Sedativo-hipnticos
Similar taquicardia
Simpaticomimticos Abstinncia
267
anamnese
268
bases do tratamento do paciente intoxicado
descontaminao
A descontaminao deve ser feita o mais breve possvel para: Diminuir a exposio a txicos e toxinas Prevenir a leso Evitar ou diminuir a leso Reduzir a absoro
269
270
descontaminao gastro-intestinal
Diluio
rnese
Lavado gstrico
Catrticos
Retirada endoscpica/cirrgica
A neutralizao no deve ser realizada: Reao exotrmica
DILUIO
A diluio deve ser sempre realizada com o paciente consciente. Tm indicaes especficas. Preferencialmente deve ser feita com gua ou leite
induo da mese
A induo dos vmitos um mtodo no-invasivo, simples e que no necessita de hospitalizao. Deve ser sempre feita com o paciente consciente e com os reflexos preservados. Tcnicas: gua morna com sal; Detergente neutro diluido em gua; Mtodo mecnico;
271
lavagem gstrica
Est indicada em ingestas recentes (< 2h) de uma dose txica Este intervalo pode alargar-se em caso do paciente em coma ou aps a ingesto de substncia que retardam o esvaziamento gstrico ou que tenham absoro lenta como: salicilatos, antidepressivos tricclicos, fenotiazinas, opicios ou anticolinrgicos Deve ser precedida: administrao de 60-100g de carvo ativado adulto administrao de 1g/kg de carvo ativado crianas Ter sempre preparado uma sistema de aspirao Deve ser precedida por Intubao Orotraqueal (IOT) em pacientes em coma ou com distrbios de deglutio O paciente deve ser colocado em decbito lateral esquerdo e em leve Trendelemburgo com as pernas semiflexionadas Utilizar sonda oro ou nasogstrica de grosso calibre, lubrificada Comprovar a correta localizao da sonda, ingetando ar e verificando o som no epigstrio. Aspirar todo o contedo gstrico antes de iniciar a lavagem Realizar a lavagem com gua morna ligeiramente salinizada(soro glicosado + fisiolgico) Mobilizar a sonda se a quantidade de lquido que retorna menor que a injetada.Fazer massagem epigstrica enquanto pratica as manobras de lavagem gstrica. Quantidade de soro preconizada RN: 500ml de SF 0,9% fracionado em doses de 50ml Lactentes: 2 litros de SF 0,9% fracionado em doses de 50ml ou 5ml/kg Pr-escolares: 2-4 litros de SF 0,9% fracionado em doses de 100ml Escolares: 2-5 litros de SF 0,9% fracionado em doses de 150ml Adultos: 3-6 litros de SF 0,9% fracionado em doses de 250ml
catrticos
Os catrticos so substncias que aumentam o trnsito intestinal. Os mais usados so: sorbitol, manitol, sulfato de magnsio e fenolftaleina.
272
endoscopia digestiva alta (eda)/retirada cirrgica
adsorventes
Os adsorventes so substncias que tem a capacidade de se ligarem ao agente txico, formando um composto estvel que no absorvido pelo trato gastrointestinal, sendo eliminado pelas fezes. Vrias substncias so utilizadas com esta finalidade, dentre elas o Carvo ativado e a colestiramina. O carvo ativado administrado por via oral ou por SNG. Deve ser precedido pela administrao de catrticos afim de previnir a impactao e de antiemticos. Indicao de mltiplas doses: Frmacos que possuem tempo de esvaziamento gstrico prolongado. Frmacos que fazem o ciclo entero-heptico Administrao do carvo ativado Dose: Crianas < 12 anos = 1g/kg - Adultos at 1g/kg dose de ataque = 50 a 60g em 250ml SF Manuteno = 0,5g/kg - 4 a 6h Recomendaes: Eficcia mxima at 2h aps a ingesto Deixar fechada a sonda por 2h ( aps lavagem) Administrar antiemtico (metoclopramida) EV Administrar catrticos1dose Limitar seu uso por at 48h devido s complicaes intestinais. A Colestiramina uma resina de troca inica que atua sobre os cidos biliares, impedindo sua reabsoro e interrompendo seu ciclo entero-heptico. Desta maneira aumenta a sua eliminao fecal.
mtodos para aumentar a eliminaao

Os txicos se eliminam fisiologicamente do organismo por via respiratria, heptica e renal. Outras opes so postas em prtica por meios artificiais de depurao. A diurese forada e alcalina s so indicadas naquelas intoxicaes graves em que o produto txico ou seu metablito ativo se eliminem prioritariamente por esta via. A hemodilise auxilia na eliminao do txico atravs de sua passagem atravs de uma membrana semipermevel, para isto, o txico precisa ser hidrossolvel, de baixo peso molecular, com pequeno volume de distribuioe e com baixa ligao protica.
273
antdotos
Os antdotos so substncias que tm a capacidade de inibir ou atenuar a ao do txico, quelar ou aumentar a velocidade de absoro
Princpios gerais para a incluso de um antdoto em um determinado nvel assistencial: Que esta substncia seja efetiva e de eficcia comprovada Urgncia na aplicao do antdoto Frequncia da intoxicao no meio Relao risco-benefcio Acessibilidade Custo AGENTE TOXICO ANTDOTO
Cianet o m et aherrm globini za nt es
A zul de m et ileno
Inseticidas anticolinestersicos (organofosforados e carbamatos) colinrgicos Fenotiazinas
Atropina
Biperideno
Bloqueadores dos canais de clcio, cido oxlico, cido fluo rid rico, etilenoglicol Ferro
Cloreto de Clcio Gluconato de Clcio Deferoxamina
274
Metais pesados (arsnico.nquel, ouro, bismuto, mercrio) Metanol e etilenoglicol
Dimercaprol
Etanol
Benzodiazepnicos
Flumazenil
Heparina
Protamina
cido arninocaprico e tranexnico
Heparina
AGENTE TXICO Opiides Paracetamol Isoniazida Inseticidas organofosforados Paraquat Cumarnicos Beta bloqueadores adrenrgicos Cianeto Antidepressivos, fenotiazinas, salicilatos cido ciandrico, sais solveis de cianureto Frmacos ou produtos com ao anticolinrgica Insulina ou hipoglicemiantes orais Naloxona
ANTDOTO
N-acetilcisteina Piridoxina Pralidoxima Terra de fuller Vitamina k Glucagon Hipossulfito de sdio Bicarbonato Edta dicobltico Fisiostigmina Glicose
atendimento s vtimas de violncia, suspeita de intoxicao exgena e envenenamento
275
276
Procedimentos relativos Declarao de bito
m o 73 m > D m m 5!
D O D m c > D m o O D H
73
m o m m
278
acidentes de trabalho
FATAIS, GRAVES E COM CRIANAS E ADOLESCENTES
Inclui-se ainda o acidente ocorrido em qualquer situao em que o trabalhador esteja representando ou interesses da empresa ou agindo em defesa de seu patrimnio
Paciente estava trabalhando? Ignorado H indcios de que estava trabalhando?
Sim
No
Leso grave ou fatal? Sim No
Sim
Paciente indo ou voltando do trabalho?
Sim
Pacien te menor de 18 anos?
No
Notificar no SINAN e disparar a investigao do acidente
No notificar
Todos os acidentes de trabalho devem ser comunicados ao Servio Especializado de Segurana e Medicina do Trabalho (SESMT).
exposio ocupacional a material biologico com risco para transmisso do hiv( profilaxia anti-retroviral)
SITUAO DO PACIENTE-FONTE (A)
HIV + assintomtico ou carga viral baixa (<que 1500 Cpias/ml) (i)
Fonte desconhecida (2)
T I P O D E E X P 0 S 1
+ grave
Paciente-fonte com sorologia anti-HIV desconhecida (2)
HIV negativo
3 drogas* i
+ grave
I No se HIV + sintomtico, AIDS ou carga viral elevada (> que 1500 cpias/ml) recomenda . - grave (1) 2 drogas ** i I - grave 3 drogas i I
'i
m
0
73
m
R 1 A
3 drogas i Em geral no se recomenda. Considerar 2 drogas de acordo com (A) e (B).
D m m
D
D O D m Grande Volume 3 drogas Em geral no se recomenda. Considerar 2 drogas de acordo (A) e (B). Pequeno volume

com 2 drogas
c < D m o
0 D S 1
O (B )
Exposio Percutnea
1
m o m
280
Todos os acidentes com exposio a material biolgico devem ser registrados com a Ficha de Notificao Compulsria prpria e comunicados ao Servio Especializado de Segurana e Medicina do Trabalho (SESMT)
M -4
Exposio de membrana mucosa e pele no ntegra
m
S
CONCEITOS UTILIZADOS NO ALGORITMO:

(+) GRAVE agulhas com lmen/grosso calibre, leso profunda, sangue visvel no dispositivo usado ou agulha usada recentemente em artria ou veia do paciente. (-) GRAVE leso superficial, agulha sem lmen. PEQUENO VOLUME poucas gotas de material biolgico de risco, curta durao. GRANDE VOLUME contato prolongado ou grande quantidade de material biolgico de risco. (1) Estudos em exposio sexual e transmisso vertical sugerem que indivduos com carga viral < 1500 cpias/ml apresentam um risco muito reduzido de transmisso do HIV. (2) Quando a condio sorolgica do paciente-fonte no conhecida ou o paciente fonte e desconhecido, o uso de PEP deve ser decidido em funo da possibilidade da transmisso do HIV que depende da gravidade do acidente e da probabilidade de infeco pelo HIV deste paciente (locais com alta prevalncia de indivduos HIV + ou histria epidemiolgica para HIV e outras DST). Quando indicada, a PEP deve ser iniciada e reavaliada a sua manuteno de acordo com o resultado da sorologia do paciente-fonte (nos casos que envolverem paciente-fonte conhecidos). * 3 drogas = esquema de 2 drogas + incluso 1 IP (geralmente IND/r ou LPV/r ou NFV). ** 2 drogas = 2 ITRN (geralmente AZT + 3TC). Considerar, naqueles indivduos assintomticos e sem nenhuma informao complementar laboratorial, a possibilidade de utilizar trs drogas. *** Considerar - indica que a PEP opcional e deve ser baseada na anlise individualizada da exposio e deciso entre o acidentado e o mdico assistente. Material biolgico com risco de transmisso do HIV: sangue, smen, secreo vaginal, lquor, tecidos, exsu- datos inflamatrios, cultura de clulas, lquidos: pleural; pericrdico: peritoneal; articular: amnitico. Materiais sem risco de transmisso do HIV: urina, fezes, escarro, vmito, lgrima - a presena de sangue nestes materiais, torna o material com sendo de risco. O primeiro atendimento ao trabalhador vitima de acidente de trabalho com exposio a materiais biolgicos deve ocorrer em Pronto-Socorro. Em seguida, o paciente deve ser encaminhado ao Centro de Referncia em DST/ AIDS mais prximo de sua residncia: Taguatinga, Ceilndia, Sobradinho, Planaltina, Asa Norte, Asa Sul ou Gama.
282
anexos e bibliografia
283
medicamentos
DROGAS VASOATIVAS CARDIOVASCULARES
CATE CO L AM I NAS:
As cate laminas tm seus efeitos mediados por sua ao em diferentes receptores. A tabela 1 faz um resumo das aes dos receptores e a tabela 2 resume a ativ idade de cada catecolamina nos diferentes receptores. As doses, diluies e apresentaes das c atecolaminas esto resumidas na tabela 3
a) Noradrenalina
Pode s er ut ili zada c om o v asopres s or inic ial no c hoque spt ic o. Com parada doparnina, a noradrenalina, aumenta mais consistentemente a presso arterial com menor efeito sobre o ndice cardaco. Apresenta perfil
sem el hante sobre a perfuso esplncnica e no apresenta riscos sobre a perfuso renal em pacientes vasodil atados (aumenta a presso de filtrao glomerular). Ao contrrio da doparnina, n o tem efeito no eixo
hipotlamo - hipfise anterior, com exceo do Cortisol.
I)) Dopamina
As s im c om o a noradrenalina , pode s er ut ilizada c om o v as opres s or inic ial no c hoque s pt ic o. Por aum ent ar m enos a press o art erial e m ais o d bit o c ard ac o, pode s er ut iliza da t am bm no choque c ardiognic o. Seu uso pode ser limitado em pacientes taquicrdicos ou com taquiarritmias.
cj | Adi en alin a
Aumenta em pacientes que no respondem a outras catecolaminas, mas d iminui de maneira importante o fluxo esplncnico e tem tendncia de aumentar os nveis de lactato. Seu uso dev e ser limitados aos pacientes que no respondem s terapias conv encionais. Doses moderadas ou elev adas lev am freqentemente a arritmias.
<l) Dohutamina
Aumenta consistentemente o dbito cardaco em div ersas condies clinicas, melhorando a perfuso perifrica. Aumenta o consumo de oxignio pelo miorcdio, o que pode limitar seu uso em pacientes com insuficincia coronariana. Apesar de melhorar agudamente o dbito cardaco , no aumenta a sobrev ida em pac ient es c om c hoque c ardiognic o. Dev e s er s em pre ut ili zada aps repos i o v olm ic a (ass im c om o a out ras catecolaminas), ev itando assim taquicardia e hipotenso.
VASOPRESSINA
Hormnio antidiurtico , arginina v assopressina: por agir tambm em receptores V1 , exerce importante ao v asopressora tem sido testada em pacientes com choque sptico refratrio s catecolaminas. A administrao continua na dose de 2,4 a 6 UUh. como limitante de seu uso, destaca -se a possibilibidade de induzir isquemia tecidual.
VASODILATADORES
Normalmente indicados para pacientes com emergncia/urgncia hipertensiv a, estes medicamentos tm a v antagem de um inicio de ao rpida quando administrados por v ia endov enosa e uma meia -v ida de poucos minutos quando suspensos. Os medicamentos mais utilizados so nitroprussiato de sdio, um v asodilatador balanceado, arterial e v enoso, e nitroglicerina .v asodilatador principalm ente v enoso. Os principais efeitos colaterais so hipotenso arterial e, no caso especifico do nitroprussiato , intoxicao por cianeto.
INIBIDORES DA FOSFO Dl ESTERASE

Anrinona e milrirona so inotrpicos positiv os e v asodilatadores. Aumentam o dbito cardaco grav e. Cuidado es pec ial dev e -s e t er quant o pres s o art erial. As dos es ut ili zadas e a apres ent a o es t o res um idas na tabela 4.__________________________________________________________________________
IV
284
TABELA 1. RECEPTORES DE CATECOLAMINAS E SUAS AES

RECEPTOR AAO 00 HECEPTOR RECEPTOR AAO00 RECEPTOR
Relaxamento da Vasoconstrio arterial Aumento da contratibilidade miocrdica musculatura lisa brnquica. Re laxa mie nto da musculatura lisa v ascular (Msculos esquelticos) Re laxa mie nto da muscuiatura lisa v ascular DA, (Esplncnica e renal) Inibe recaptao de sdio no tbulo proximal re rial. inibio da captao da noradrenalina nas fibras simpticas
Q,
&
Constrio dos v asos v enosos de capacitncia. Inibio do feedback da noradrenalina liberada nas fibras simpticas. Aumento da 0, contratilidade miocrdica. DA2
DA = Receptor Dopaminrgico TABELA 2. RECEPTORES ATIVADOS PELAS CATECOLAMINAS PI <i1

NORADRENALINA ADRENALINA DORAMINA DOBUTAMINA DOREX AMINA
D A1
-
D A2
-
+++ +++
+ +++
+++ +++
-
+++
+++
++ +
-
++
+++
-
+++
-
++
++
-H-
(D A; receptor aopaminergico; (+) ativiaaae Daixa; (++) ativiaaae moaeraaa; (+++) ativiaaae aita
TABELA 3. CATECOLAMINAS
INICIO DA AAO (MINUTOS) Noradrenalina Adrenalina Dopamina Dobutamina 1 a 2 3 a 10 5 2 a3 MEIA-VIDA (MINUTOS) 2 2 10 2 DOSE HABITUAL W KG MIN.) 0 j 0 5 -1 0 ,1- 1 10-20 2 - 20 DILUIO (SF 0,0% OU SG 5%) 16rng / 234ml 2mg /250rnl 250mg /200ml 250mg /20ml
*As catecolaminas devem ser administradas em bomba de infuso continua
BOLUS
TABELA 4. INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE APRESENTAAO (AMPOLA) MANUTENAO* (|<j

/ kg/min) 4 a 10 100mg /20rnl
Amrinona
0,75 a mg / kg em 2 a 3 min
Milrirona
50|j.g /kg em 10 min
0 375 a 0,75
20rnl /20mg
INFORMAES GERAIS
CATEGORIAS DE RISCOS DO USO DE FRMACOS SOBRE O FETO NO PRIMEIRO TRIMESTRE DE GRAVIDEZ A - Sem problemas para o feto
285
B - Sem problemas para fetos animais, mas sem estudos em humanos C - Estudos humanos contraditrios, podendo ser usado apesar dos riscos D - Evidncia de riscos para o feto humano. Uso depende do riscos versus be neficio materno X Alteraes fetais em animais e humanos com riscos maiores do que os possveis benefcios DROGA AMINAS VASOATIVAS E INOTRPICOS I DOPAMINA NORADRENALINA ADRENALINA DOBUTAMINA
Comercial Indicao Ampola Diluio Cc. diluio Dose inicial Dose de manuteno Efeitos colaterais
Revivan Vasopressor
Levophed Vasopressor
Adrenalina Vasopressor 1 mg/mL 2 mg/250 mL 8 |g/ml 0,005 |g/ml/min. At 0,1 |g/ml/min. Euforia, arritmias, hemorragia cerebral, HAS, EAP, dispnia C
Dobutrex Inotrpico 250 mg/20 mL 250 mg/230 mL 1.000 |g/ml 2 |g/ml/min. At 30 |g/ml/min. Arritmias, angina, HAS, hipotenso na hipovolemia B
10 mL = 50 mg e 5 mL 4 mg = 200 mg 250 mg/ 250 mL ou 200 16 mg 234 mL mg/ 200 mL 1.000 |g/ml 64 |ig/ml 2 |ig/ml/min. at 25 |ig/kg/min. Cefalia, arritmias, piloereo, dispnia, alargamento do QRS C 0,01 |ig/ml/min. At 2 |g/ml/min. Euforia, arritmias, hemorragia cerebral, HAS, EAP, dispnia C
Gravidez
DROGA
AMINAS VASOATIVAS E INOTRPICOS II AMRINONA MILRINONA
LEVOSIMENDAN
Inocor
Primacor
Syndax Descompensao aguda da ICC 5 mL = 12,5 mg e 10 mL = 25 mg
Inotrpico (inibio da fosfodiesterase) 100 mg/ 20mL 200 mg/SF 210mL 800 |g/ml 0,75 a 3 mg/kg em 2 a 3 min. 4 a 10 |g/kg/min. 20 mg/ 20 mL
40 mg/SF ou SG 210 mL 12,5 mg/ SG 495 mL 160 |g/ml 50 |g/ml em 10 min. 0,3 a 0,7 |g/ml/min. 0,025 mg/mL 12-24 |g/ml em 10 min. 0,1 a 0,2 |g/ml/min. Hipotenso, taquicardia, cefalia, diminuio Hb, ESV, FA, hipocalemia, tontura ?
Nuseas, diarria, arritimias, Arritmias ventriculares, hipotenso, plaquetopenia hipotenso, angina
Gravidez
286
ANTIARRITM COS DROGA AMIODARONA
ADENOSINA
LIDOCANA
VERAPAMIL
PRO CAINAMIDA
Comercial
An coron
Adenocard
X ilocana
Dilacoro n
Procarnide
Indicao
Antiarrtmico FV, TSV, FA
Antiarrtmico TSV Antiarrtmico (arritmia 6 mg v entricular) 20 ml a 2%
Antia rrtmico, anti-hipertensivo 5 mg/2 ml
Antiarrtmico (a rritmia ventricular) 500 mg 5 ml
Ampola ou CP 150 mg/3 ml
Diluio
5 amp/SG 235 ml 60 mg/100 ml
50 ml/SG 200 ml
50 mg/SG 230 ml 2 arnp/SF 240 ml
Cc. diluio
3 mg/ ml
0,6 mg/ ml
4 mg/ml
200 //g/ml
4 m g/ m I
Dose inicial
Dose de manuteno
5 a 10 mg/kg e m 50 a 250 //g/kg em 1 rng/kg 5 m in 1 a 3 seg (1 a 3 amp) 1 a 4 mg/min. 5 /Ag/kg/min. - EV 50 a 100 /Ag/ g/min. min em < 10 min.
1 mg/min. at 5 a 100 mg de 5/5 min. 20 mg (mximo de 1.500 1 a 5 /Ag/kg/min. mg) 2 a 5 mg/min.
Efeitos colaterais
IVE, bradicardia hipotenso, doena tire o id e ana, pneumonite
Broncoespasmo
Confuso,
arritmias Tontu ra, cefalia, hipotenso, ICC, BAV
Confuso, conv ulso, diminuio PA, diminuioFC
flush
dispnia, precordial
facial, sonolncia, dor conv ulso, hipotenso
DROGA
FENTANILA
MORFINA
ANALGSICOS I TRAMADOL
METADONA
OUETAMINA
Comercial Indicao
Fentanil
Dimorf Analgesia 2 e 10 mg 50-100 mg/SF 250 0, 2-0, 4 mg/ml 2, 5 a 15 mg 2 a 20 mg/h
Tramai Analgesia
Metadon Analgesia
Ketalar Analgesia
Analgesia/ Anestesia 50 /ig/ ml
Ampola ou CP Diluio Cc. diluio Dose inicial
50 a 100 mg (cp ou amp)

-
10 mg/SF 200 ml 0,2 /Ag/ml

0,7 a 2 /Ag/kg
5 a 10 mg (cp) 10 10 ml =500 mg mg/ ml (amp) 500 mg/SG 90 ml

-
5 m g/ m I 0, 25 a 2 mg/kg
Dose de manuteno Efeitos colaterais
1 a 7 /Ag/kg/h
100 mg de 12/12h 0,05 a 0,1 mg/kg 0, 5 a 1 , 8 mg/kg/h a 6/6h de 12/12h a 6/Eih Tontura, cefalia, Delrio, sedao, Hipertenso, sonolncia, cefalia .prurido, taquicardia, anafilaxia, v mito, boca reteno urinria diplopia, seca alucinaes, delrio
Bradicardia, dependncia
Hipotenso, prurido, dependncia, broncoespasmo
Gravidez
287
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES ANALGSICOS II
DROGA
CLONIDINA V.O.
CLONIDINA E.V.
DEXMEDETOMIDINE
Antesina
Clonidin
Precedex Analgesia e sedao 2 ml = 200 ig 1 amp + SF 50 ml 4 ig/ ml 1 ig/kg em 10 min. 0, 2 a 0, 7 ig/kg/h
HS, analgesia, sedao, abstinncia a opiide 1 cp = 150 ou 200 ig 150 a 300 ig 150 a 300 ig 12/12h a 4/4h 1 amp = 1 ml = 150 ig 2 amp/18 ml 15 ig/ ml 2 a 6 ig/ ml 2 ig/kg
Sonolncia, xerostomia, constipao, fraqueza, dor muscular, Hipotenso, bradicardia, agitao, cefalia, insnia, taquicardia, bradicardia, exantemas, nuseas, boca seca, hipxia alucinaes, crise hipertensiva com a suspenso sbita. C C
Gravidez
DROGA
NALOXONE
ANTAGONISTAS FLUMAZENIL NEOSTIGMINE
PROTAMINA
Comercial
Narcan
Lanexat
Prostigmine
Protamina
Indicao
Antagonista opiide
Antagonista benzodiazepnico 0, 5 mg
Ampola
0, 4 mg
Agente colinrgico Neutralizar a ao da Antagonista dos heparina curarizantes 1 mg = 0, 5 mg Ampola com 5 ml
Diluio
Cc. diluio
Dose inicial
0, 4 a 2 mg
0, 3 mg
2, 5 a 5 mg (associar atropina)
1 ml neutraliza 1.000 UI de heparina -
Dose de manuteno
A cada 3 min. at total 0, 1 a 0, 4 mg/h at de 10 mg dose max = 2 mg Nuseas, abstinncia em narcticodependentes -
Efeitos colaterais
Bradicardia, miose, Hipotenso, reaes vmitos, diarria, clicas alrgicas, isoladamente pode apresentar efeito abdominais anticoagulante
288
RELAXANTES N EU RO MUSCULA DROGA SUCCINILCOLI NA

Comercial Indicao Ampola Diluio Cc.diluio Dose inicial Quelicin
RES P AN C U R O N I O VECURNIO ATRACRIO ROCURONIO
Pavulon
Norcuron
Tracrium
Esmero n
Bloqueio neuromuscular brev e 100 mg 1 fco/AD 10 ml 1 mg /ml 0, 5 a 1 mg/kg

-
Bloqueio neuromuscular 4 mg 10amp /SF 250 ml 0,16 mg /ml
Bloqueio neuromuscular 4 ou 10 mg
Bloqueio neuromuscular 25 ou 50 mg 250mg/sf 225 ml 1 mg / ml
Bloqueio neuromuscular 50 mg
20 mg/SF 250 ml 0,08 mg /ml
250mg/SF250 ml 1 mg/ ml
0,01 a 0,08 mg/ kg 0,02 a 0,07 mg/kg/h
0,06 a 0,15 mg/kg 0,1 a 0,2 mg/kg/h
0,4 a 0,5 mg/kg 5 a 10 fig /kg /min Liberao histaminica, polineuropatia
0,5 a 0,7 mg/kg 0,3 0,6 mg/kg/h
Dose de manuteno Efeitos colaterais
aumento FC, diminuio FC, HAS, arritimia, hiperternia maligna, aumento presso ocular, hipercalemia
aumento FC, HAS, hipersecreo, polineuropatia, isquemia miocardica
Paralisia prolongada , polineuropatia , aumento Mg"14", a c i d o s e metablica
Pa prolongada,
ralisia
diminuio DC, polineuropatia
Atrofia muscular, tromboembolismo v enoso, escaras de decbito, lceras de crnea, leso nerv osa por compresso Gravidez
DROGA Comercial Indicao Ampola Diluio Cc.diluio Dose inicial Dose manuteno Efeitos colaterais
MIDAZOLAM Dormonid Sedativo, hipntico 5, 15 e 50 mg 50 mg + SF 250 ml 0, 2 mg / ml 0, 02 a 0, 8 mg/kg 2/2h a 30/30min. 0, 04 a 0, 2 mg/ kg/h de
SEDATIVOS I DIAZEPAM LORAZEPAM Valium Sedativo, hipntico 10 mg Lo rax
PROPOFOL1% Diprivam
ETOMIDATO Hipnomidate Hipntico de ao rpida 10 ml = 20 mg 2mg/ ml 0, 03 mg/kg (*)
Sedativo, hipntico Sedativo, hipntico 2mg/ ml ou 1 e 2 mg/cp 1mg / ml 200 a 500 mg 20 e 50 ml de emulso lipdica 10 mg / ml
0, 03 a 0, 1 mg/kg 6/ 0, 02 a, 06mg/kg 6/ 0, 05 a 0, 8 mg/kg 6h a 30/30min. 6 a 2/ 2h 0, 01 a 0, 1 mg/kg 5 a 80 /kg/min. Hipotenso, Aumento triglicerdeos D
Bradipnia, nuseas, Diminuio mais NTA, acidose ltica diminuio PA, agitao acentuada PA, flebite, paradoxal agitao paradoxal B B B
Gravidez
(*) Calafrios, apnia, Broncoespasmo, reaes anafilactides, movimentos clnicos espontneos, dor local da injeo, hipotenso, oligria e supresso reversvel da funo adrenocortical.
289
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES SEDATIVOS II
DROGA Comercial Indicao Ampola Diluio Cc. Diluio Dose inicial Dose de manuteno Efeitos Colaterais Haldol
HALOPERIDOL Thionembutal Sedao 1g
TIOPENTAL
Agitao psicomotora 5mg 10 amp + SF 250 ml 0, 16mg/ ml 0, 5 a 10 mg IM/EV 2 a 10 mg EV de 8/8 at 2/2h Infuso: at 30 mg/h Prolonga intervalo QT, alterao extrapiramidais, agitao paradoxal, hipotenso ortosttica, galactorria, ginecomastia C
Coma barbitrico 1g 2, 5g + SF 250 ml 10mg/ ml At 20 mg/kg 2 a 8 mg/kg/h
2, 5g + SF 250 ml 10mg/ ml 50 a 100 mg 0, 01 a 0, 1mg/kg/h
Excitao paradoxal, nuseas, alergia, apnia, hipotenso
Gravidez
DROGA
VASODILATADORES E ANTI-HIPERTENSIVOS I NITROGLICERINA MONONITRATO-5 DE NITROPRUSSIATO DE ISOSSORBIDA SDIO Tridil Monocordil Nipride
HIDRALAZINA E.V.
Comercial
Apresolina
Indicao
Insuficincia Coronariana, diminuio da pr- carga
Insuficincia Coronariana, HAS, EAP diminuio da pr- carga
HAS, DHEG, ICC
Ampola Diluio Cc. Diluio Dose inicial Dose de manuteno
10 ml = 25 ou 50mg 50mg/SF 240 ml 200 ig/ ml -
1 ml=10mg 40-100mg/SF 100 ml 0, 4 a 1mg/ ml -
2 ml = 50mg 1 amp/SG 248 ml 200 ig/ ml 0, 5 a 8 ig/kg/min.
20mg 1 amp/SG 200 ml 0, 1 mg/ ml 10mg EV 1mg/h
5 a ig/min. 0, 05 a 0, 3 0, 8 a 1 mg/kg de 8/8h (bolus ou infuso ig/kg/min. contnua) Cefalia, diminuio PA, diminuio PA, aumento aumento FC, tontura, FC nuseas, vmitos e anafilaxia.
Efeitos Colaterais
diminuio PA, aumento Angina, aumento FC, FC, cefalia tontura, sndrome lupus-like coma, acidose toxicidade por cianeto.
Gravidez
290
DROGA
Comercial
VASODILATADORES E ANTI-HIPERTENSIVOS II LABETALOL ESMOLOL METOPROLOL ATENOLOL

Normodyne/ trandate HAS Brevibloc Seloken Atenol
CARVEDILOL
Cardiol
Indicao
Overdose De cocana, HAS, Antiarrtimico
HAS, diminuio FC, diminuio demanda, miocrdica de O2 5 ml = 5mg e 100mg/cp 5mg de 5/5min. at 15mg 50-100mg VO de 12/12h
HAS, diminuio FC
ICC, HAS, angina
Ampola ou Comprimido(cp)
100mg
10 ml = 100mg ou 2, 5g 2, 5g/SF 240 ml 10mg/ ml 500|g/Kg/min. 200 ig/Kg/min.
25, 50 e 100mg/cp
3, 125; 6, 25; 12, 5 e 25 mg/cp 3, 125mg 12/12h 3, 125 a 25 mg 12/12h
Diluio Cc. Diluio Dose inicial Dose de manuteno Efeitos Colaterais
300mg/SF 250 ml 1mg/ ml 1mg/kg 1 a 3 ig/kg/min. ou 2 a 3 mg/min.
25mg 25-100mg/dia
Gravidez
Cautela em doentes com ICC, bronco espasmo, insuficincia heptica, insuficincia arterial perifrica. Pode mascarar sintomas de hipoglicemia. Contra-indicado em BAVT, bradicardia sinusal, choque. B B B B C
DROGA
VASODILATADORES E ANTI - HIPERTENSIVOS III PROPANOLOL CAPTOPRIL NIMODIPINA MINOXIDIL
FENTOLAMINA
Comercial Indicao
Ampola Diluio Cc.diluio Dose inicial Dose de manuteno
12, 5; 25 e 50 mg / 50 ml = 10 mg 30 cp mg/cp Sem diluio 15|g/kg/h em 2h 10 a 60 mg 12/12 ou 6, 25 a 25mg 12 / 8 / 8h 12h 6, 25 a 50 mg 40 mg 6 / 6, 80 mg 8 30|g/kg/h ou 60 mg VO de 4/4h / 8, 160 mg 12 / 12h ou mais Cautela em doentes com ICC, broncoespasmo, insuficincia arterial.pode mascarar sintomas de hipoglicemia. Contra- indicado em BAVT, diminuio PA E diminuio FC B
Inderal HAS, asrritimias, Insuficincia coronariana, hipertireoidismo, cadiomiopatia hipertrfica, feocromocitona 10, 40, 80 mg /cp
Capoten HAS / ICC
Oxigen Hemorragia Subaracnidea
Loniten HAS grave
Regitina Anti-hipertensivo (feocromocitona)
10 mg/cp 5 a 10 mg
5 mg / amp.
Sem diluio Dose diagnostica = 5 mg 5 a 20 mg de 4 / Antes da remoo do 4h TU, 2 a 5 mg na cirurgia, 1 mg FC, Tontura, flush, PA, Hipoglicemia, diminuio PA arritmia, angina
Efeitos colaterais
Tosse, anemia, Cefalia, flush, aumento broncoespasmo febre, angina, diminuio , hipercalemia, aumento FC, hirsutismo erupes diminuio PA cutneas, creatinina
Gravidez
C/D
291
BIBLIOGRAFIA Alan F. Schatzberg, M.D. e Charles B. Nemeroff, M.D., PH.D. Psychopharmacology( APA) American Psychiatric Association - Referncia Rpida s Diretrizes para o Tratamento de Transtornos Psiquitricos - Compndio, 2004 (Artmed). ANAND, K. J. S.Consensus Statement For The Prevention And Management Of Pain In The Newborn.Arch. Pediatr Adolesc Med/Vol 155.Feb 2001;173-180 Asma aguda na criana- Sole, Dirceu e Rizzo, Maria Asma- Barnes, Peter,Godfrey, S.e Naspitz, Charles Burgos-Vargas R. Guas y recomendaciones del Colegio Mexicano de Reumatologia para el uso de Agentes Biolgicos en Enfermos Reumticos. Reumatol clinic. 2006;2 (2): 78:89. a Caio Moreira e Marco A P Carvalho. Reumatologia - Diagnstico e Tratamento. 2 . Edio. Ed MEDSI, 2001. Daniel Pacheco R. Francisco Rodrigan A.Reumatologia para Mdicos de Ateno Primria REUMA - Sociedade Chilena de Reumatologia - 2004. Editora Tangran Ediciones pp 312 Diagnstico e Controle de Asma- Kavuru, Mani e Wiedemann, Herbert Emergncias Clinicas. FMUSP.2006 - nefrologia Global Initiative for Asthma Management- Updated 2004 st Gorlin JB,ed. Standarts for Blood Banks and Transfusion Services, 21 ed . Bethesda, MD: American Association of Blood Banks, 2002 Hamid Alexandre, C 1. Consenso Brasileiro sobre Lombalgias e Lombociatalgias. Sociedade Brasileira de Reumatologia Comit de Coluna Vertebral 2000, 60p. Harold I. Kaplan e Benjamin J.Sadock (Manual de Psiquiatria Clnica) 1993. III Consenso Brasileiro no Manejo de Asma 2002 John H. Klippel and Paul A. Dieppe, eds En: Practical Rheumatology. Times Mirror Publissher Limeted, 1995. pp 53-121 Lemos, R. Bloodless Medicine and Surgery National Conference Abstract Page. 1996 Manual de Asma- Barnes, Neil e Santana,Jos Manual de Asma em Pediatria- Kemp, James Manual de Hemovigilncia do Ministrio da Sade. Ed MS 2004. Manual de Procedimentos de Assistncia aos Pacientes de lcool e Drogas, Cosam/SES - Distrito Federal - 2006. Manual de Pronto- Atendimento - Pediatria 24 Horas Nelson. Textbook of Pediatric. Ed 1997 Padronizao para utilizao de Sangue e Hemocomponentes em Crianas, no Hospital Srio-Libans. Comit Transfusional Multidisciplinar, outubro 2004. Petz S. Clinical Practice of Transfusion Medicine. 1989 Promoting Best Practices ( AAAI ) 2003 Protocolo Clnico - Asma e Rinite ( MS ) 2004 .Resources: Guidelines Pediatric Asthma Protocolo Clnico de Asma da Secretaria de Sade do Distrito Federal. Protocolos da Unidade de Emergncia - Hospital So Rafael - Monte Tabor - Srie A, Normas e Manuais Tcnicos -Ministrio da Sade- 10 a Ed - 2002. Recomendaes da AMIB sobre Analgesia, sedao e Bloqueio Neuromuscular em Terapia Intensiva Boletim 1999 Relatrio Final da III Conferncia Nacional de Sade Mental. (Braslia 11 a 15 de Dezembro de 2001). Conselho Nacional de Sade /Ministrio da Sade, 2002, 213p. Rudolph's. Pediatrics. 1997 Tki C. e Ricardo M. (Condutas em Psiquiatria) 1993. TOBIAS,J. D.Tolerance Withdrawal, And Phisical Dependency After Long Term Sedation And Analgesia Of Children In The Pediatric Intensive Care Unit. Critical Care Medicine 2000(6); 28:2122-2132. Triulzi, Darrell J. Terapeutica transfusional. AABB Ed 2002 WERHER B. CARVALHO -Atualizao em Terapia Intensiva -Analgesia e Sedao no rn Pg 935 .2004 *Leucograma pode ser normal quando o patgeno for um agente atpico.
A Radiografia do trax deve ser em PA e perfil. * Gasometria com sinais de Insuficincia Respiratria - Indicar U.T.I. (*) Rotina de Exames Homem: Hemograma; sumrio de urina; amilase; RX. de trax PA de p; RX. de abdome PA de p e deitado; Ultra Sonografia (US) de abdome total (aps ver RX.) Mulher em idade frtil (At 45 anos ou com ciclos presentes mesmo com laqueadura tubria.) Hemograma; sumrio de urina; amilase; US de abdome total e pelve (antes ou depois da radiografia a depender do quadro clnico); Beta HCG, se Beta HCG neg.; RX. de trax PA de p; RX. de abdome AP de p.e deitado. Mulher fora da idade frtil Rotina de exames p/ homem com US total e pelve
292

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SES - SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL

PROTOCOLOS DE URGNCIA E EMERGNCIA DA SECRETARIA DE SADE DO DISTRITO FEDERAL

1 Edio Revisada e Ampliada

BRASLIA-DF 2006 2006. Secretaria de Estado de Sade do Distrito.

Catalogao na fonte - Grfica da SES/DF Ficha Catalogrfica

SECRETARIO DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL Dr. Jos Geraldo Maciel

SECRETARIO ADJUNTO DE SADE Dr. Jos Rubens Iglesias

SUBSECRETARIO DE ATENAO A SADE Dr. Evandro Oliveira da Silva

SUBSECRETRIO DE PLANEJAMENTO DE POLTICAS DE SADE Dr Jos Rubens Iglesias

SUBSECRETRIO DE APOIO OPERACIONAL Dr. Jos Maria Freire

SUBSECRETRIO DE VIGILNCIA SADE Dr. Jos Eduardo Pinheiro Guerra

Dr . CRISTINA LCIA R. C. ROLIM Comisso de Reviso e Disposio de Protocolos Clnicos

JOS GERALDO MACIEL Secretrio de Estado de Sade do Distrito Federal

MONOARTRITE AGUDA .............................................................................................................................................. 47

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES

239 240 241 242 243 244 244 245

246 247 249 251

252 253 254 254 255 255 256 257

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES

CLASSIFICAO DO ESTADO FSICO

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES

DEFINIO DO TEMPO DE JEJUM PR-OPERATRIO

RN < 6 meses 6 - 36 meses > 36 meses Adulto

6 horas 6 horas 6 horas

8 horas 8 horas 8 horas

6 horas 6 horas 8 horas 8 horas

2 horas 2 horas 2 horas 2 horas

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES

Heparina de baixo peso molecular

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES

Medidas dos sinais vitais e nvel de conscincia

Avalia o de es les icas anatn

Avaliao do mecanismo de trauma e impacto de alta energia

Seguir pg. Politrauma II

So politraumatizados os pacientes com um ou mais traumas significativos

de cabea, trax, abdome, trato urinrio, pelve ou coluna e ex tremidades.

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES

FR = Freqncia Respiratria PAS = Presso Sistlica

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES

ESCORE DE TRAUMA ADULTO

VARIAVEIS Presso Sistlica mm Hg

Escala de Coma Glasgow

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES

Via area nasal ou oral

Intubao ou Traqueostomia < 50mmHg

Completamente desperto Obnubilado ou qualquer perda da conscincia Nenhuma Menor

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Orientada Confusa Palavras inapropriadas Palavras incompreensivas Nenhuma

Exames de rotina em todos os politraumatizados

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES

(-) No (+) Sim

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES

Perda de sangue (ml)

Normal ou aumentada > 30

Dbito urinrio (ml/h)

Moderadamente ansioso Cristalide

Reposio de fluidos (Regra 3:1)