LA INTERVENCION PSICOLOGICA EN EMERGENCIAS Y DESASTRES: LA FOCALIZACION ANTAGONICA COMO TECNICA ESPECIFICA

Javier Rodrguez Escobar

En el Informe Mundial sobre desastres de 1999, elaborado por la Federacin Internacional de Sociedades de la Cruz Roja y Media Luna Roja, se advierte que los fenmenos naturales amenazan cada vez ms a la humanidad, dice textualmente "nunca antes el mundo estuvo tan expuesto a tal riesgo... Los cambios graduales de las medias de temperatura, as como del nivel del mar y las precipitaciones, provocarn cambios radicales, en cuanto a los riesgos de fenmenos climticos, devastadores por su extrema violencia" Las zonas costeras se exponen a inundaciones, porque debido al aumento de la temperatura de los ocanos crecen y se expanden; al mismo tiempo aumenta la poblacin que se afinca en zonas costeras. El calentamiento del planeta intensifica las tormentas y precipitaciones, destruyendo puentes, represas, diques y canalizaciones. En el ltimo decenio los desastres naturales se triplicaron, y el costo que implican se ha multiplicado por nueve y las ciudades, que albergan a la mayora de la poblacin, se encuentran en las zonas ms expuestas a desastres naturales. El informe de la Cruz Roja se ve confirmado por el informe " Impacto econmico y social de los riesgos geolgicos en Espaa" que elabor en 1987 el Instituto Geolgico y Minero de Espaa, dependiente del Ministerio de Interior. Este informe analiza los riesgos para el periodo 1986-2016, en este informe se puede observar como Andaluca resulta la Comunidad Autnoma de mayor riesgo, con un 51.0% de riesgo de inundaciones, y unas perdidas estimadas de 562.925.475.199 pesetas. El total de las prdidas en esta comunidad, por riesgo geolgico, se eleva a 1.118.276.417. 462 Ptas. y el clculo de las perdidas de vidas humanas se eleva de 6.100 a 31.200 en la hiptesis de riesgo mximo y de 130 a 230 en la hiptesis de riesgo medio Si las previsiones para los desastres naturales no son muy optimistas, tampoco los son para accidentes tecnolgicos, el nmero de muertos y afectados por accidentes relacionados con los medios de transportes tambin ha ido en aumento.

Cabra preguntarse que necesidad existe de intervencin psicolgica en desastres, en estas situaciones se tiende ms a pensar en la vida humana y los daos materiales, pero nosotros pensamos que la atencin psicolgica es imprescindible en los afectados por un desastre, y presenta las siguientes ventajas: 1. Gran cantidad de estudios ponen de manifiesto que la atencin primaria reduce de forma significativa los costos que tiene que asumir la Seguridad Social por el impacto traumtico en un sujeto, ya que despus de atenderse en situaciones crticas se reducen los sntomas y trastornos que suelen requerir atencin psicolgica posterior, trastornos que en un alto porcentaje se cronifican

2. Cuando se produce un desastre los sujetos suelen tener una reaccin agresiva ante la institucin o empresa que consideran responsable del mismo, se busca a alguien sobre el que descargar la agresividad. Esto suele provocar un deterioro en la imagen de la institucin o de la empresa que produce un perjuicio a medio y largo plazo: perdida de apoyo a los representantes polticos, disminucin de la utilizacin de servicios de una determinada empresa, reclamaciones econmicas, etc. Una adecuada intervencin psicolgica consigue que el efecto sea justamente el contrario, la entidad sobre la que se descargaba la agresividad se transforma en protectora al ocuparse de sus necesidades psicolgicas y la propia intervencin ayuda al sujeto a asumir su agresin y no proyectarla hacia el exterior

3. La situacin que se origina en estos eventos hace imprescindible la organizacin de todas las personas que se desplazan para colaborar, al mismo tiempo, la alta carga afectiva que implica dichas situaciones supone una seria dificultad para poder organizar a todas las personas. Nuestra Unidad de Desastres est preparada y especializada en tcnicas de intervencin para poder organizar de forma correcta y adecuada en estas situaciones, haciendo ms eficaz la ayuda que se presta

4. Los propios equipos de rescate sufren un impacto psicolgico, debido a la tensin de la situacin, al agotamiento, la dificultad del trabajo, etc. que disminuye su eficacia. Una intervencin con tcnicas intensivas, individuales o de grupo, mientras se colabora con ellos en las tareas que realizan, aumenta de forma considerable la eficacia de su actuacin y evita problemas y los trastornos

psicolgicos posteriores, tal y como pone de manifiesto el Informe sobre desastres de 1998

5. Los trastornos psicolgicos que se producen como consecuencia de los desastres se traducen en perdidas econmicas para el estado y las empresas privadas por la perdida de rendimiento en los puestos de trabajo. Evitando la aparicin de estos trastornos se evita la intil perdida de millones de pesetas.

6. Las consecuencias psicolgicas de los desastres tiene un efecto que aumenta en escala creciente, ya que no solo abarca a los afectados y familiares, sino a todas las personas que se relacionan con ellos.

. Por todo ello se pone de manifiesto que cada vez ser ms necesaria la presencia de equipos de intervencin en desastres. Cuando se produce un desastre estas necesidades se suelen cubrir con voluntariado, pero su preparacin y experiencia resultan insuficientes para responder adecuadamente en estas situaciones y la buena voluntad nunca puede suplir a la formacin especializada y al entrenamiento. Los voluntarios, no solo no pueden prestar la ayuda necesaria, sino que se sufren trastornos psicolgicos como consecuencia del impacto afectivo, as lo confirman los estudios publicados por la revista del Colegio Oficial de Psiclogos (Papeles del Psiclogo, N 68,1997). Uno de los principales problemas que existen en la intervencin en desastres es que no se cuenta con una tcnica especfica para abordar psicoteraputicamente estas situaciones, con lo que los psiclogos que acuden intentan prestar apoyo a los afectados, para ayudarlos a sobrellevar la situacin. Por otra parte tampoco se cuenta con articulaciones tericas que expliquen que ocurre en el psiquismo de una persona que es afectada por un desastre, lo que solemos encontrar est basado solo y exclusivamente en el concepto de stress posttraumtico, que no es suficiente para explicar la afectacin de estas situaciones En el Instituto de Psicoterapia Psicoanaltica de Sevilla, tras varios aos enseando y aplicando tcnicas de Terapia Breve de Urgencia y con la experiencia acumulada de intervencin en crisis y emergencias, decidimos

crear una Unidad de Intervencin Psicolgica en Emergencias y Desastres, la Unidad Isis. Para preparar este proyecto comenzamos por estudiar las investigaciones que se haban realizado sobre los efectos de los desastres en los sujetos y las tcnicas que se haban utilizado. Tras tres aos de trabajo, contbamos ya con unas bases tericas sobre el impacto del desastres que hacan posible empezar a pensar en desarrollar una tcnica especfica para abordar este tipo de situaciones. Segn los datos e investigaciones estudiadas pudimos comprobar que en una situacin de desastres se producen tres posibles reacciones: a) Colapso narcisistico a. Trastorno psicosomtico b. Depresin esencial c. Descontrol de impulsos (acting) b) Duelo (normal o con evolucin a duelo patolgico) a. Apata, tristeza vital y angustia b. Culpa (paranoide o depresiva) c. Ideas de muerte c) Desorganizacin psquica a. Trastornos neurticos b. Trastornos psicticos

Tras saber que es lo que tenemos que evitar que se produzca en los sujetos, la cuestin radicaba en disear una tcnica que, en un plazo muy breve de tiempo, permitiese poder evitar el dao psquico en una situacin que afectaba a un cierta cantidad de sujetos, al mismo tiempo. El principal problema radicaba en como poder conseguir que las personas afectadas pudiesen elaborar el impacto del evento, mediante la elaboracin del mismo y evitando la negacin, sin que al aplicar la tcnica sobre ellos incrementsemos el nivel de angustia, agravando el cuadro.

Para ello recurrimos a una tcnica especifica que ya habamos desarrollado con anterioridad para el abordaje de los trastornos psicosomticos, la Focalizacin Antagnica (Javier Rodrguez y Pilar Tavora ,1999), y procedimos a adecuarla al abordaje de los trastornos provocados por emergencias y desastres. La principal caracterstica de esta tcnica es que se trabaja de forma focalizada sobre un foco ansiogeno o de conflicto y un foco ansioltico o contenedor y el abordaje se realiza basndose en la planificacin estratgica, seguiremos las etapas de planificacin estratgica tal y como las expone Kesselman (1977) y especificaremos cmo se desarrollaran estas en el abordaje de los efectos psicolgicos que se producen en los desastres, segn el modelo que nosotros proponemos: 1) Etapa logstica a. Evaluacin del impacto b. Exploracin de la curva vital 2) Etapa estratgica FI F II F III F IV FV Contencin inicial Exploracin de focos de contencin Elaboracin del duelo Fortalecimiento de la identidad Bajar la angustia

3) Etapa Tctica FI F II F III F IV FV Terapeuta presente y activo Estudio de las oscilaciones vitales Trabajar la idealizacin de los objetos perdidos y la culpa Vinculo transferencial divalente, favoreciendo la idealizacin Tcnica catrtica

4) Etapa Tcnica FI Intervenciones didcticas y vinculacin afectiva fusional

F II F III F IV FV

Interrogacin semidirectiva Elaborar la culpa y la rabia, buscar la integracin de objeto total Fortalecimiento yoico y de reas del yo libres de conflicto Hacer narrar de forma repetitiva y con detalles el hecho traumtico

Etapa logstica: Aproximacin exploratoria al campo de trabajo ,en definitiva consiste en el estudio del sujeto con el que vamos a trabajar, comprende la exploracin, el psicodiagnstico, la hiptesis psicodinamica inicial y la seleccin de los focos. Dada las caractersticas de la situacin donde hay que intervenir y el escaso tiempo para llevar a cabo un proceso psicodiagnstico los unicos elementos donde podemos basarnos es en el anlisis del suceso que se ha producido, que dar matices distintos a la vivencia que experimenta el sujeto y en la exploracin de la curva vital del sujeto, buscando los momentos de su vida en que se ha sentido mejor y aquellos en los que se sintio peor, con objeto de encontrar lo que le eleva la autoestima y el narcisismo y lo que se la ataca o disminuye. Exploramos, sobre todo, el Super Yo, en concreto el Yo Ideal y el Ideal del Yo y a partir de ah seleccionamos los dos focos con los que vamos a trabajar, el ansioltico y el ansigeno Etapa Estratgica:

Consiste en el diseo del plan de accin, el camino a recorrer para llegar a nuestra meta u objetivo final, utilizando los datos obtenidos en la etapa logstica. Proponemos un planificacin basada en cinco etapas a desarrollar, que son: Fase 1: Contencin Inicial En esta fase pretendemos poder reducir la angustia del sujeto para poder ubicarlo en una situacin que nos permita el abordaje teraputico y, al mismo tiempo, evite el riesgo de agravacin sintomtica. Consistira en la realizacin de la etapa social Fase 2: Exploracin de focos de contencin Iniciamos una exploracin encaminada a saber que temas o aspectos de la vida del paciente pueden servirnos para realizar el movimiento entre los focos. Estos vendrn determinados por las identificaciones mimticas y de los tipos de vinculacin que resultaron mas contenedores en la historia del sujeto.

Fase 3: Elaboracin del duelo Se trata de ayudar al sujeto que ha sufrido una perdida a elaborar el duelo, con las maniobras tcnicas clsicas, desidealizacion del objeto perdido, trabajar la rabia y la culpa y evitar la negacin favoreciendo el proceso de elaboracin La intervencin focalizada alternante la aplicamos mediante la maniobra tcnica que consiste en pasar de un foco problema, el de perdida, a un foco de contencin, trabajaramos el conflicto hasta que hubiese un cierto incremento de angustia, entonces pasaramos rpidamente al

foco de contencin para evitar el incremento excesivo de la angustia y el agravamiento del sntoma. Fase 4: Fortalecer la identidad Realizamos un trabajo preventivo para evitar que se produzca un colapso narcisista. El fortalecimiento de la identidad lo realizamos mediante un aporte de suministros narcisistas externos y una potenciacin de las areas y logros ms adaptativos del sujeto. Lo ayudamos a encontrar los elementos externos en los que pueda soportar su identidad, en caso de que exista serio peligro de hacer un trastorno del narcisimo Fase 5: Bajar la angustia Utilizamos las tcnicas habituales de contencin y utilizamos la cohesin del grupo de intervencin para dar soporte y como objeto externo contenedor de la angustia. El objetivo es evitar que la cantidad de angustia sea tan alta que no pueda ser manejada con sus recursos yoicos y se inicie una desestructuracion del sujeto (proceso regresivo patolgico) Etapa Tctica En esta etapa es donde se pone en movimiento el plan de accin, especifica que vamos a hacer para conseguir los objetivos de la etapa estratgica. Seguiremos el mismo desarrollo exponiendo la tctica para cada fase Fase 1 Terapeuta presente y activo

Un terapeuta cercano y prximo permitir bajar la angustia del sujeto y favorecer un proceso de identificacin divalente que favorezca la contencin Fase 2 Oscilaciones vitales La oscilacin de la autoestima y la seguridad del sujeto nos indicara cuales son los objetos, situaciones y vnculos que ms lo contienen y cuales son los conflictos que tiene, no hay que olvidar que un hecho se convierten en traumtico por la significacin que el sujeto le da, en funcin de su historia y sus conflictos Fase 3 Trabajar la idealizacin de los objetos perdidos y la culpa El objetivo de este trabajo es evitar que se produzca el duelo patolgico, que segn autores como Grimberg se dara por idealizacin del objeto que impide la retirada de catexis libidinales y por la culpa, fundamentalmente la culpa paranoide Fase 4 Vinculacin transferencial divalente e idealizacin del terapeuta Debemos de ubicarnos frente al sujeto como objeto totalmente bueno para permitirle la identificacin parcial, ya que las situaciones traumticas existe una mayor dificultad para desarrollar tipos de identificacin ms evolutivos Mediante esta vinculacin divalente el terapeuta permanece idealizado y no se convertira en un objeto interno malo, que generara ms tensin y angustia en el sujeto.

Etapa tcnica Consiste en las diferentes formas en que se utilizan los instrumentos para operar en el campo de trabajo. Sealaremos cuales sern los principales instrumentos tcnicos a utilizar en cada fase Fase 1 Intervenciones didcticas Este tipo de intervenciones tienen por objeto favorecer el proceso de pensamiento en el sujeto, ya que en estas situciones se suele dar un bloqueo de las capacidades cognitivas que dificultan encontrar soluciones a las necesidades mas inmediatas Fase 2 Interrogacin e intervenciones semi-directivas Dado que se trata de explorar iremos interrogando al sujeto de forma semidirectiva o directiva, segn la gravedad del impacto en el paciente. No podemos dejar que el paciente configure el campo mediante asociacin libre porque en estas situaciones lo sujetos carecen de capacidad para ello y el tiempo con el que contamos es limitado Fase 3 Elaborar la culpa y la rabia y favorecer la intergracin del objeto total La tcnica bsica son las ya conocidad para la elaboracin del duelo, las que proponen autores como Grimberg, Raphael, Bolwi,. Teniendo en cuenta que deben de ser intervenciones muy rpidas, aunque la forma ms adecuada de inducir el foco sera

por atencin y negligencia selectiva, esto nos llevara un cierto tiempo, con el que no contamos por ello el terapeuta inducir el foco con intervencines fuertemente directiva Fase 4 Fortalecimiento yoico y reforzamiento del Yo Ideal Uno de los problemas que nos encontramos en estas situaciones es que el sujeto pierde todo aquello que habia ido consiguiendo y que formaba parte de su Yo Ideal, por ello hay que buscar los nuevos elementos en que basar su autoestima y ayudar a la persona afectada a que ajuste sus proyectos y fantasas a su nueva realidad, si no le sera imposible cumplir sus expectativas, ya que se encontrar intentando desarrollar un proyecto vital sin condiciones para ello, ya que puede haber perdido a su familia, sus pertenencias, su hogar, etc Fase 5 Hacer que el sujeto narre el hecho traumtico El que cuente una y otra vez lo sucedido tiene por objeto favorecer el proceso de catextizacin, de forma que pueda controlar y ligar aquellos estmulos que , la producirse en una gran cantidad y corto tiempo, no le fue posible. Tambien evitamos que se produzca la negacin y represin

La tcnica en si no es excesivamente compleja de aplicar, cualquier psicoterapeuta posee los conocimientos bsicos necesarios para poder realizar las maniobras tcnicas que requiere, quiz su principal caracterstica es el hecho de estar planificada estratgicamente y basada en la focalizacin antagnica. El hecho de que el terapeuta que interviene en emergencias y desastres utilice una tcnica que esta planificada le da una mayor seguridad, al saber que tiene que hacer y como hacerlo, que suele ser una de las dificultades que aparecen en este tipo tan especial de intervencin.

El problema no surge tanto por las cuestiones teorico-tecnicas sino por las condiciones en las que ha de ser aplicada la tcnica, en la practica habitual de la psicoterapia uno no se ve sometido a una situacin similar. Las caractersticas de la intervencin en desastres que la hace distinta al resto de las intervenciones son: a) Gran impacto emocional b) Intervenciones en muy poco tiempo c) Gran cantidad de sujetos a los que atender d) Condiciones ambientales adversas, habitualmente e) Cansancio y fatiga del terapeuta, al tener que trabajar muchas horas y tener poco tiempo de descanso Por ello para que se pudiese aplicar nuestra tcnica adecuadamente, en estas condiciones, en la Unidad Isis diseamos un tipo de curso de formacin de carcter intensivo que tiene por objeto preparar a los terapeutas para estas condiciones y aumentar la seguridad en si mismo a la hora de la intervencin real. La principal caracterstica de nuestros cursos es que combinan la formacin terica, llevada a cabo mediante clases tericas y tcnicas de rolle plaging, el entrenamiento de campo y la dinmica de grupo. El entrenamiento de campo comprende tcnicas de rappel, ascenso por cuerda, tcnicas bsicas de rescate, tirolina, paso tiroles o telesfrico, tcnicas de autodefensa, marchas nocturnas campo a travs, etc. El objetivo es preparar a los participantes para intervenir en situaciones reales de desastres y para poder llegar la lugar del impacto por sus propios medios, evitando la desorientacin y perdida de seguridad que se produce cuando los sujetos se enfrentan por primera vez a este tipo de situaciones. Utilizamos tcnicas de dinmica de grupo para someter a los participantes a situaciones de alta tensin emocional y poder observar como responden a situaciones similares a las que se van a dar durante una intervencin real, acostumbrndolos, al mismo tiempo a tolerar este tipo de situaciones, combinndolo

con un intenso horario de trabajo y escasas horas de sueo, para reproducir una situacin similar a la que se dar en la intervencin real La parte terica se desarrolla mediante exposicin de los temas y tcnicas especificas para ayudar a la adquisicin del concepto que se explica, entre estas tcnicas se encuentran el rolle playing, roll reversal, etc En el anexo figura el programa bsico y la organizacin de nuestros cursos.

RESUMEN En este articulo se analizan algunas de las dificultades que existen en la intervenci psicolgica en emergencias y desastes y se expone un modelo de abordaje creado a partir de la integracin de tcnicas desarrolladas en Terapia Breve, la denominada tcnica de focalizacin alternante antagnica en emergencias y desastes y un modelo de formacin para los psicoterapeutas que se tengan que trabajar en este area PALABRAS CLAVES Emergencias, desastres, intervencin en desastres, focalizacin antagnica, formacin en desastres, intervencin psicolgica en desastres BIBLIOGRAFIA ARANDA, J.A. (1997) Intervencin psicolgica inmediata con victimas de una catstrofe natural, en Papeles del Psiclogo, COP, Madrid, 68:20-29 DUCH, M.L., FORTUO, C. Y LACAMBRA, V. (1997) Apoyo psicolgico: Formacin e intervencin con el voluntariado en desastres.. en Papeles del Psiclogo, COP, Madrid, 68: 30-33 ICOG (1997): Gua ciudadana de los riesgos geolgicos. Surez y Regueiro, Madrid

IGME (1988): Impacto econmico y social de los riesgos geolgicos en Espaa. Madrid, IGME IFRC (1999): World disasters Report. Edigroup, Switzerland KESSELMAN, H. (1977): Psicoterapia breve. Madrid, Fundamentos RODRIGUEZ, J. Y TAVORA, P. (1999): El abordaje de los trastornos psicosomticos, un modelo de intervencin con Terapia Breve, en Revista de Psicoterapia y Psicosomtica, Instituto de Estudios Psicosomticos y Psicoterapia Mdica, Madrid, 41 : 45-54 Javier Rodrguez Escobar Instituto de Psicoterapia Psicoanaltica de Sevilla Unidad de intervencin en emergencias y desastres http: www.grupoisis.org malito: javier@grupoisis.org

ANEXO CURSO INTENSIVO DE FORMACIN EN INTERVENCION PSICOLOGICA EN DESASTRES PROGRAMA

1. Concepto y definicin de desastres 1.1. Las crisis 1.2. Las Emergencias 1.3. Los desastres y catstrofe 2. Clasificacin de los desastres 2.1. Naturales 2.2. Tecnolgicos 2.3. Blicos 2.4. Sociales 3. Efectos sobre los sujetos. Estudios realizados 3.1. Durante el desastre 3.2. Despus del desastre 4. Estudios estadsticos sobre los desastres 4.1. Frecuencia 4.2. Nmero de afectados 4.3. Costo econmico 4.4. Previsiones 5. Bases tericas 5.1. El colapso narcisista 5.2. Duelo y depresin 5.3. Concepto de trauma 5.4. Metapsicologa del impacto traumtico 6. Bases tcnicas 6.1. La Terapia breve intensiva

6.2. La Intervencin en crisis de primer orden 6.3. Terapia de crisis 6.4. Tcnica de la focalizacin antagnica (Tcnica Ipsis)

7. Intervencin psicolgica en Fase de Emergencia 7.1. Control de grupos 7.2. Psicoterapia Breve de Contencin 7.3. Psicoterapia Breve en Catstrofes 7.4. Psicoterapia Breve en ataques de pnico 7.5. Psicoterapia Breve de Catarsis Mediata 7.6. Focalizacin Antagnica 8. Intervencin psicolgica en Fase de Recuperacin 8.1. Psicoterapia Breve Intensiva 8.2. Grupos Elaborativos de Simbolizacin 9. Protocolo de intervencin de los Grupos Isi 9.1. Organizacin de la Unidad Isis 9.2. Funciones de los Equipos Isis 9.3. Estrategia de movilizacin de los miembros 9.4. Tctica de intervencin

PROGRAMA
Viernes: 13.00 a 14.30 14.30 a 16.00 16.00 a 19.00 20.00 a 21.00 21.00 a 23.00 23.00 a 02.00 02.00 a 03.00 03.00 a 04.00 04.00 a 05.00 05.00 a 09.00 Instalacin del campamento base Comida Clase terica Autodefensa Cena Marcha nocturna Dinmica de Grupo (Tcnicas de movilizacin de angustia) Dinmica de Grupo (Grupo libre semidirectivo) Tiempo libre Descanso

Sbado 09.00 a 11.00 11.00 a 14.00 14.00 a 16.00 16.00 a 17.00 17.00 a 19.00 20.00 a 22.00 22.00 a 23.00 23.00 a 00.00 00.00 a 02.00 02.00 a 03.00 03.00 a 04.00 04.00 a 05.00 05.00 a 09.00

Rappel Clase terica Comida Sociograma Clases tericas Tcnicas de rescate Cena Autodefensa Marcha nocturna campo a travs Dinmica de Grupo (tcnicas de movilizacin) Dinmica de Grupo (Grupo libre semidirectivo) Tiempo libre Descanso

Domingo: 9.00 a 11.00 11.00 a 14.00 14.00 a 16.00 16.00 a 17.00 17.00 a 18.00 Tirolina Clases tericas Comida Clase terica Dinmica de Grupo (Puesta en comn)