PIE CAVO INTRODUCCIN Se ha pensado que el pie cavo (Figura 1) es una deformidad poco frecuente, pero el hecho es que

en la consulta de adolescentes se ve con tanta asiduidad como el pie plano. Morfolgicamente se trata del polo opuesto de este, pues consiste en una exageracin del arco plantar (Figura2.) En efecto, la normal excavacin de la bveda plantar se halla muy acentuada, el arco llongitudinal medial e incluso el lateral se hacen ms ostensibles, pues el antepi, en flexin plantar, est en equinismo con respecto al retropi, que es normal. O lo que es lo mismo, el pilar anterior del arco ha descendido y el posterior no

Figura 1

Figura 2

Adems se da un descenso acusado del primer metatarsiano con respecto a los restantes, lo que se hace ms en la vertiente medial. La otra caracterstica importante es la presencia de 1a garra de los dedos, aspecto que toman los dedos del pie debido a la extensin de las falanges proximales y flexin de las distales (Figura3) En cierto nmero de casos el retropi se encuentra en varo, sobre, todo en los necrolgicos, en posicin neutra los idiopticos o incluso en valgo.

Figura 3 CLASIFICACIN Y ETIOPATOGENIA Clasificacin Distinguimos dos tipos diferentes de pie cavo:

Pi cavo congnito, alteracin muy poco frecuente caracterizada porque la deformidad est ya estructurada de entrada tanto a nivel del arco medial como del lateral.

Pi cavo adquirido o del adolescente, que aparece en el nio en el curso de su (entre los 6-7 y 12 aos). Casi todos los pies cavos que se ven en la consulta ortopdica pertenecen a este grupo. Su etiologa puede aparecer asociada a afecciones del sistema nervioso o ser desconocida, en cuyo caso tenemos el pie cavo idioptico, que muchas veces coincide con enuresis nocturna, espina bfida y lesiones del cono vesical (S3).

Sea congnito o adquirido, esta patologa del pie puede presentarse en cualquier alteracin neurolgica, as tenemos desde:

El pie cavo mioptico propio de las distrofias musculares El pi cavo de las lesiones de los nervios perifricos (citico poplteo interno, neuritis hipertrfica de Dejerine, neuritis proliferativa o enfermedad de Charcot, etc. El pie cavo de las afecciones de neurona motora superior poliomielitis, en algunas degeneraciones medulares, mielodisplasias, malformaciones como el mielomeningocele, etc. El pi cavo en la afectacin del tracto espino-cerebelo (enfermedad de Pierre-Marie, enfermedad de Friedreich. El pe cavo en afecciones de la va piramidal. El pi cavo en trastornos de la va extrapiramidal (Parkinson). El pie cavo de algunas afecciones corticales (pie cavo histrico), con trastornos a nivel de la misma neurona central, de ah la importancia de la exploracin neurolgica en todo nio que presente esta deformidad, y de su seguimiento, pues estas alteraciones son de evolucin progresiva.
Interpretacin etiopatognica

Las diversas teoras que se han dado sobre si origen del pie cavo, coinciden en considerarlo como el resultado de un desequilibrio entre los msculos del pi. Desde este punto de partida las combinaciones posibles para su explicacin son mltiples, ya empiecen para el cavo y terminen por la garra o viceversa.

Imaginemos con Banzn que todo empieza por una debilitacin del tibial anterior. Este msculo se inserta distalmente en la cara plantar de la primera cua y base del primer metatarsiano, su accin consiste en flexionar dorsalmente el pie, siendo, adems, ligeramente inversor . Su inervacin procede principalmente de L4. A l se le opone el peroneo lateral largo, cuyo tendn, siguiendo una direccin oblicua desde el borde externo del pie, va a insertarse en la cara plantar de la primera cua y tuberosidad del primer metatarsiano. Acta como flexor plantar, pronador y abductor del pie. Principlmente su inervacin procede de L5. Ambos constituyen un par de fuerzas y actan conjuntamente como suspensores de la bveda del pie. Si el tibial anterior se debilita (como ocurre en la parlisis), el peroneo lateral largo lleva el antepi en flexin plantar, es decir: el antepi "pica" con respecto al retropi, con lo que se establece el cavo (Figura 4).

Figura 4 Ante esto, el extensor comn de los dedos compensa al peroneo lateral largo llevando las falanges en extensin con lo que se corrige la cada del antepi; pero al mismo tiempo, los tendones del flexor comn de los dados y del flexor propio del dedo grueso se ven relativamente acortados colocando la falange distal en flexin. De esta manera se constituye la llamada garra de los dedos (Figura 5).

Figura 5 La Hiptesis es fascinante, pero ha tenido que ser descartada cuando en la poliomielitis y en la parlisis se han visto pies cavos, y es muy raro que en estas afecciones se lesione la L4 aisladamente.

En cambio, una hiptesis plausible es la de que el desequilibrio se inicie en el peroneo lateral corto, msculo dorsiflexor y evertor del pie, que se inserta en la tuberosidad del 5 metatarsiano, y que tiene su origen en L5 y con frecuencia en S1. Cuando se hace dbil, echa mano del extensor comn de los dedos, y por el mecanismo anterior se llega a la garra. Duchenne, frente a stas, lanz la siguiente hiptesis: el origen del pie cavo radica en una debilidad de los msculos intrnsecos del pie (interseos, lumbricales y flexores cortos) inervados por S1 y S2 y que desempean el papel de flexores de la falange proximal sobre el metatarsiano. Cuando se debilitan ya no cumplen esta funcin, dejando el campo libre al extensor comn de los dedos, que siendo normal, se comporta como muy potente y endereza esta misma falange dorsalmente. A continuacin, los flexores largos flexionan la falange distal sobre la proximal, apareciendo primero la garra y luego el cavo. Esta explicacin es parecida a lo que ocurre con la garra de la mano.

Las diferentes hiptesis se han comprobado con el estudio electromiogrfico , pero a pesar de demostrar la existencia de un desequilibrio muscular, no se ha podido precisar el msculo en que se origina. De todas, la teora de Duchenne es la ms aceptada, pues los mielmeros S1 y S2 se afectan en la mielodisplasias, frecuentes a esta edad, como por ejemplo en la espina bfida, y en ellas aparece el pie cavo. Grficamente, el esquema de Ornbrdanne (Figura 6) pone de relieve la distribucin de las fuerzas que llevan a las deformidades del pie cavo

Figura 6

CLNICA Sintomatologa El paciente que llega a la consulta suele ser un nio de 6 a 8 aos por lo general, o incluso mayor, pues la deformidad va aumentando progresivamente hasta los 17 aos. Con frecuencia la alteracin es unilateral y en ella llama la atencin lo siguiente:

La desnivelacin del pie, descrita por Lelivre, segn la cual el plano horizontal que pasa por el taln se halla ms elevado que el que pasa por el antepi. Si colocamos un alza para que el antepi apoye en el suelo podremos medir este desnivel (Figura 7).

Figura 7

El retropi puede encontrarse en distintas posiciones (Figura 8):

Figura 8

Neutra, es la que adopta en el pie cavo idioptico, donde el antepi es flexible y el individuo anda bien con zapatos de tacn alto, sin otra sintomatologa. o En valgo, aparece cuando se intenta eliminar el exceso de carga y se apoya todo el pie, desvindose el retropi en valgo. Ello le da un aspecto de pie plano. Con frecuencia ocurre que sujetos que han sido diagnosticados de pies planos, al observarlos al podoscopio se ve que tienen bveda, o tambin al colocar el retropi en posicin neutra se aprecia la cada del antepi, es el pie cavo valgo descrito por Lelivre. o Em varo

La garra de los dedos, aunque a veces se limita al dedo gordo (Figura 9), es la deformidad ms llamativa del pie hueco y condiciona casi toda la sintomatologa: o perdida del papel propulsor del pulpejo de los dedos en la fase de despegue de la marcha, pues los dedos se hallan subluxados o luxados completamente hacia arriba debido a la hiperextensin do la falange proximal, esto lleva a que

el apoyo se efectu en la cabeza de los metatarsianos, lo cual, unido al desplazamiento anterior de la almohadilla grasa por la retraccin de la aponeurosis plantar, da lugar a que se formen callosidades, que son dolorosas, en los puntos de sobrecarga.

Figura 9

Normalmente esta es la primera queja de un individuo con pie cavo; el callo doloroso que presenta bajo la cabeza del primer metatarsiano, puesto que recibe la mayor parte del exceso de carga, y que puede hacer aparecer un pie cavo valgo o un pie cavo varo (ms tpico), segn la respuesta que se d para descargarlo. Si cuando esta establecido el Callo se intenta dorsiflexionar el pie empujando el primer meta tarsiano hacia arriba, se observar que este dedo no se mueve (Figura 10).

Figura 10

el roce del zapato con el dorso de las articulaciones interfalngicas, conlleva la formacin de callosidades e higromas tambin a este nivel, lo cual contribuye a que el pie cavo con garra sea insufrible. Exploracin del pie cavo

Podoscopia de la marcha

En comparacin con el pie normal, el apoyo amos que en primer lugar lo que apoya es el taln anterior del pie, es decir la cabeza de los metatarsianos. Seguidamente apoyan el taln anterior y posterior, observndose que el borde externo del pie no llega a contactar con el suelo y que en ningn momento apoyan los dedos, por estar suspendidos como una garra (Figura 11)

Figura 11

Medicin de los ngulos del pie

Al trazar el eje del astrgalo y el eje primer metatarsiano se observa que no se continan, si no que se cruzan formando una angulacin, y de igual manera ocurre con el eje del calcneo (Figura 12).

Figura 12

Exploracin radiogrfica

Tiene inters de cara al tratamiento, puesto que en una radiografa de perfil es posible detectar el vrtice del cavo, que puede encontrarse a nivel de la articulacin astrgalo-escafoidea, a nivel de la articulacin escafoides 1 cua, o a nivel de la articulacin entre la 1 cua y el primer metatarsiano. TRATAMIENTO La teraputica del pie cavo tiene dos posibilidades: un tratamiento conservador y otro operatorio. Pero ineludiblemente, antes de proceder a su aplicacin hay que cerciorarse de 2 hechos:

Del grado de estructuracin de la deformidad del pie.

En el pie cavo completamente estructurado los elementos seos adquieren una morfologa cuneiforme, con tendencia a ser ms anchos en su cara dorsal que en la plantar. Se observa sobre todo a nivel de la base del primer metatarsiano, de la primera cua y de la cabeza del estrgalo. Las partes blandas se hallan acortadas unas (aponeurosis plantar, flexor comn de los dedos, flexor y abductor del dedo grueso, ligamento plantar de la inerfalngica distal) y distendidas otras (extensor comn de los dedos y extensor del primer dedo).

Del origen neurolgico o no del pie cavo, por dos razones: o la neuropata tiene generalmente una evolucin progresiva y muchas veces el pie cavo es su sntoma inicial o Aunque la alteracin en estos casos quede localizada en el pie, con frecuencia el tratamiento conservador es
insuficiente, la deformidad aumenta y hay que recurrir al tratamiento quirrgico. Tratamiento conservador o no operatorio: En una primera fase cuando el pie no se halla estructurado todava se realiza un tratamiento paliativo, que incluye: Uso de zapatos grandes, largos, de puntera alta, que permitan la movilidad de los dedos, y de tacn bajo, 2. Los ejercicios que se recomiendan pueden tener utilidad para conseguir cierta flexibilidad del pie. Las plantillas tienen como misin aumentar el apoyo de la planta del pie, para lo cual deben ser blandas (nunca duras pues originan una atrofia de los msculos plantares). 1.

3.

En una segunda fase, cuando el enfermo empieza a tener metatarsalgias, se recurre a tcnicas que sostengan la cabeza de los metatarsianos. Esto puede efectuarse: Desde fuera del zapato, colocando un resalte de cuero en la suela, justo por detrs de las cabezas metatarsianas, cuya altura sea igual a la del tacn. Cuando el individuo ande lo har apoyndose en esta barra y as evitar el dolor. Pero esta tcnica tiene aceptacin escasa por resultar muy antiesttica. 2. Desde dentro del zapato, mediante unas plantillas de apoyo retrocapital (una almohadilla, una barra transversa), que suspende las cabezas metatarsianas evitando la carga sobre ellas (figura 13). En el taln, segn se halle desviado en varo o en valgo se coloca una cua de base externa o interna, respectivamente. 1.

Figura 13 Tratamiento operatorio: Cuando la garra de los dedos y la metatarsalgia provocan molestias importantes se procede al tratamiento quirrgico, del cual contamos con dos posibilidades: la ciruga de partes blandas y la ciruga sea.

Ciruga de partes blandas:

Este tipo de intervencin se limita a resolver el problema cuando la deformidad est estabilizada solamente por retraccin de las partes blandas. Se trata de una ciruga tmida, pues a menudo reaparece el problema tras haberla practicado. Las operaciones ms practicadas en este grupo son:

Operacin de Steindler (Figura 14)

Consiste en seccionar las estructuras retradas en la planta del pie. En un principio se practicaba una incisin en el borde interno del pie hasta exponer la aponeurosis plantar, seccionndola y desinsertando los msculos cortos plantares, pero posteriormente, al retraerse la cicatriz cutnea su acentuaba el cavo. Por eso en la actualidad se realiza mediante una pequea incisin a nivel del borde inferior del calcneo , en el lmite entre el borde interno y la planta. A travs de ella se introduce un tenotomo que secciona la aponeurosis plantar muy cerca de su lugar de insercin, y tambin los msculos cortos en este punto. Luego se manipula el pie para llevar el antepi en dorsiflexin, y se coloca un yeso corrector, cambindolo cada 15 das durante 3 meses. Tambin pueden hacerse dos incisiones, una medial y otra posterior para prevenir mejor las recidivas. Con ella pueden resolverse pies cavos incipientes en nios de 6, 8 9 aos, pero no tiene mejor aplicacin.

Figura 14

Operaciones funcionales.

Intentan restablecer el equilibrio muscular. Exigen la correccin de lo que el pie cavo tenga de estructurado, pues no corrigen algo rgido, sino la tendencia a la recidiva. Entre las operaciones de este grupo cabe destacar. Operacin de Jones ( Figura 15) Consiste en trasplantar el extensor propio del dedo gordo a la cabeza del primer metatarsiano, si a parte se pasa un asa del tendn por dentro de la cabeza, adems de la elevacin de este hueso se consigue corregir la pronacin del antepi. Suele asociarse a una artrodesis de la articulacin interfalngica, para evitar que el dedo gordo caiga en flexin plantar al quitarle la extensin, y a la unin del extremo distal del extensor propio al pedio.

Figura 15

Operacin de Sherman (Figura 16) Se trata de transferir los tendones del extensor comn a la cabeza de los metatarsianos, y seguidamente hacer una artrodesis de las articulaciones interfalngicas proximales para evitar la garra de los dedos. Para que resulte efectiva esta tcnica, previamente hay que llevar a cabo una aponeurectoma. Tiene indicacin en el pie cavo idioptico sin varo del retropi, cuando la garra est poco estructurada.

Figura 16

Denervacion de Gareau Consiste en denervar los msculos cortos plantares. Hoy no tiene aplicacin.

Ciruga sea

Estas intervenciones sobre el esqueleto del pie van dirigidas a extirpar una cua sea de base dorsal en el punto donde se localiza el vrtice del pie cavo, lo cual se aprecia en una radiografa de perfil. Tras la extirpacin el antepi se levanta por ser una continuacin del retropi, as se corrige el cavo, pero el pie se queda corto. Pueden efectuarse distintas operaciones segn el nivel. Artrodesis sobre la articulacin de Chopart: cuando la clave de la bveda se encuentra en la articulacin escafoido-cuneana (figura 17)

Figura 17

metatarsectomas, cuando la clave se encuentra a nivel de la articulacin de Lisfranc, para ello puede realizarse una

osteotoma de la base de los metatarsianos (F.18), con lo cual no se afecta la mecnica del pie, o efectuar una artrodesis de la articulacin cuneo-metatarsiana (Figura 19). Tiene el inconveniente de que a veces se consiguen hipercorrecciones.

Figura 18

Figura 19

Operacin de Japas (figura.20).- Se trata de una osteotoma en V de vrtice proximal, con lo que se modifica todo el tarso anterior. Tiene indicacin en nios con pie cavo unilateral, con la ventaja de que no se acorta el pie.

Figura 20

Para corregir la desviacin del retropi, si est en varo y no muy estructurado se efecta una aponeurectoma plantar seguida de una operacin de Dweyer (al igual que en el pie zambo). Si por el contrario el varo, est muy estructurado se efecta una triple artrodesis modelante, con lo cual el pie pierde parte de su Funcin. Pero lo acusado de la deformidad y Las molestias que conlleva justifican la agresividad del tratamie