Archivos de Medicina del Deporte Volumen V N 17 - Pgs.

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REVISIN

Patologa de la rodilla del ciclista *

Dr. Commandr, F.A., Dr. Viani, J.L., Dr. Zakarian, H, Dr. Denis, F Dr. Barral, P., Dr. Fornaris, E., Dr. Raybaud, A
* Trabajo del Servicio Mdico de la U.C. Mnaco y del Sprinter Club de Niza. de la Sociedad de Estudios Deportivos en Medio Helio-marino de Niza y del DIFAMS de Marsella. Presentado en las Jornadas Medicina y Ciclismo. 24.10.1987 en Mnaco.

La rodilla es la articulacin del ciclista ms sometida a microtraumatismos. Esto se deriva frecuentemente: * de su compleja biomecnica (G. HAUSHALTER, J. LUDET) ya que el comportamiento natural de la rodilla est condicionado por el punto de fijacin obligatorio y constante del antepie, el cual le contrarresta con su fijeza. Esta fijeza del antepie es la condicin indispensable para el buen rendimiento del pedaleo. G. HAUSHALTER objetiva que el movimiento efectuado por la rodilla es complejo en un espacio en forma de 8 alargado visto de perfil y el de un tringulo con base superior, alargado,

visto de frente, ligado a la fijeza del antepie y al til de trabajo que es la silla. * de la repeticin gestual del pedaleo, microtraumatizante : En 100 km. se dan de 15 a 20.000 pedaladas . Este movimiento complejo que es el pedaleo no es un simple movimiento de flexo -extensin de la rodilla originado por las contracciones del msculo cudriceps, sino tambin por las de los msculos isquiotibiales y psoas ilaco. La rodilla trabaja con una rotacin controlada de la tibia sobre el fmur gracias a los rotadores externos (biceps crural y fascia lata) e internos (sartorio, semitendinoso, recto interno -pata de ganso-).

* presiones femoropaterales muy intensas, del orden de 256 Kg. en los 40 de flexin a los 420 Kg. a 55 para un ciclista de 60 Kg. Estas presiones de sobrecarga, unidas a la contraccin del cudriceps y a la resistencia del tendn rotuliano aplastan la rtula con fuerza sobre la trclea femoral. La mnima anomala de la rtula conlleva a una sobrecarga localizada sobre el cartlago rotuliano y troclear, lo que provoca una condropata por desgaste. Estas tres nociones biomecnicas son las que originan la patologa de la rodilla del ciclista que se produce al menor defecto tecnolgico del pedaleo. I - LAS TENDINOPATIAS Son muy frecuentes y resultan de microdesgarros inframicroscpicos y microscpicos de las fibras del tropocolgeno y del colgeno. Conllevan fenmenos inflamatorios, unidos a la necesidad de reparacin tisular. La reaccin del tejido intersticial y la proliferacin celular (limpieza por fagocitosis y fenmenos cicatriciales) que comporta la reparacin, alteran casi siempre la cualidad fisiolgica de los tendones. Una cicatriz es un reclamo para otras microrrupturas, otros brotes inflamatorios, y para la cronificacin... a veces para una ruptura completa... que comprometer definitivamente la carrera del ciclista con mucha frecuencia. A- Tendinopatas del aparato extensor (Afectacin anterior) El sistema extensor msculo-tendnligamento es un mismo elemento para la

imbricacin de los ms menos elementos fibrilares (Fig. 1). Se distinguen en l, segn el lugar de asiento del dolor: - Tendinopatas del tendn rotuliano. - Tendinopatas cuadricipitales y del rea muscular. - Los alerones rotulianos. - La patela astada.

FIGURA 1 .- Sistema extensor msculo-tendinoso ligamentoso de la rodilla.

1. Tendinopata del tendn rotuliano. Algunos autores la consideran menos frecuente en el ciclista que en otros deportistas (G. LAGIER y C. BENEZIS), pero los mdicos del ciclismo (G. PORTE, J. JUDET...) la

observan muy frecuentemente. Resultan de la repeticin de las solicitaciones intensas a este tendn por parte del cudriceps, en el cual las contracciones son muy fuertes y mantenidas en los sprints, en las aceleraciones violentas y la puesta en equilibrio. Pueden ser:

microruptura de filetes tendinosos, mientras que las tendinitis de insercin se producen la mayora de las veces por las malas condiciones de trabajo originadas por una mala disposicin anatmica (bayoneta entre el eje de la rtula y el eje del tendn, en las tendinitis altas del tendn rotuliano). CONCLUSION

Tenoperiostitis o tendinitis de insercin. Tendinitis del cuerpo del tendn que estn con frecuencia asociadas a una inflamacin de la atmsfera peritendinosa y producen tenosinovitis y peritendinitis (relacionadas con el paratendn, laxo y bien vascularizado), Estas tendinitis rotulianas son, salvo casos excepcionales, de origen mecnico y es patologa frecuente en los deportes de impulsin, producida especficamente por un movimiento brusco de elevacin (rodilla del saltador: voleibol, balonmano, baloncesto), en los sprints e incluso en el ftbol o la danza, por arranques o salidas violentas. ANATOMIA PATOLOGICA * Circunstancias desencadenantes: ? Las tendinitis de insercin (en el 90 % de los casos en el punto de la rtula). En ellas no son las fibras del colgeno las que estn afectadas, sino que es la cortical sea de insercin la que est arrancada, estirada. Se han visto micro-fracturas con tendencia a la reconstruccin en forma de microcallos. Estas formaciones de callos sucesivos pueden desembocar en la formacin de un osteocondroma sub-tendinoso visible a rayos X. ? Las tendinitis corpreas . Son ms raras. Estn caracterizadas por la presencia de un ndulo edematoso, infiltrado de clulas inflamatorias, que cicatriza de un modo escleroso. Estas microrupturas de fascias de fibras de colgeno con reparacin bajo forma de una cicatriz esclerosa conservan ms o menos la orientacin de las fibras, segn la importancia de la lesin, dejando un tendn ms frgil. FISIOPATOLOGIA La diferencia anatomopatolgica entre tendinitis corprea (lesiones de fibras de colgeno) y tendinitis de insercin (lesiones seas corticales) se refleja tambin en el mecanismo etiolgico, pues la tendinitis corprea est en relacin con la hiperuti1izacin que comporta lesiones de sobrecarga con A veces son los esfuerzos intensos y repetidos en el ciclismo los que desembocan en una tendinitis del cuerpo del tendn (ms raras) pero ms a menudo estn asociadas a una inflacin de los tejidos vecinos que dan verdaderas tenosinovitis y la mayora de las veces se trata de una tendinitis de insercin a nivel de la rtula, que representa el 90 % de las tendinitis del tendn rotuliano, que se origina por impulsiones violentas y repetidas de algunos deportes individuales (salto de altura, longitud, velocidad, danza) o colectivos (balonmano, baloncesto, voleibol) y dan el famoso cuadro de la rodilla del saltador (Jumpers Knee). A veces se tiene nocin de algn traumatismo, pero la mayora de las veces no se hace referencia a ninguna circunstancia desencadenante. * El horario y el ritmo del dolor son variables: van de la simple molestia de la maana al dolor permanente que provoca una verdadera impotencia, pasando por la molestia al comienzo del ejercicio que desaparece con el calentamiento y vuelve a aparecer al final de la prctica deportiva. * Hay que valorar la repercusin que existe en las actividades cotidianas y en el caso de los deportistas, la repercusin sobre la actividad Estas diferencias entre tendinitis de insercin y corpreas se reflejan tambin a nivel de los mecanismos etiolgicos, de la clnica, de la paraclnica y conducen a un tratamiento tambin diferente. Todo ello se manifiesta en toda la patologa tendinosa del deportista. EL EXAMEN CLINICO Son esenciales los datos derivados de la anamnesis y del examen. a) La anamnesis. Nos dar una luz acerca de las caractersticas del dolor.

deportiva. En este ltimo caso se puede seguir la clasificacin de BLAZINA: - Estadio I: Dolor que aparece tras la prctica deportiva, pero no la impide. - Estadio II: Dolor en el calentamiento. - Estadio III: Dolor permanente que influye en la calidad del entrenamiento. - Estadio IV: Ruptura del tendn rotuliano. * Evolucin: La evolucin y los efectos de las diferentes teraputicas son aspectos muy a tener en cuenta. Al comienzo es eficaz el reposo deportivo y los diversos tratamientos fisioterpicos, pero cuando la lesin est cronificada, el reposo es ineficaz y da origen a una escalada de implantacin de distintas terapias que resultan aleatorias. Esta resistencia a las teraputicas actuales impone un balance etiolgico completo y puede acabar en la ciruga. * La bsqueda de factores que la favorecen ha de ser sistemtica: alteraciones metablicas (hiperuricemia), investigar la existencia de un foco infeccioso otorrinolaringolgico o dentario, defectos de tcnica de postura, defectos del material (calzado, fijacin del calapie, altura del silln en la bicicleta...). * Hbitos alimenticios o medicamentosos: hay que indagar sobre los regmenes hiperprotenicos e hiperuricmicos, que la racin hdrica no sea insuficiente, o si se toman sustancias nefastas (sustancias dopantes como anabolizantes) durante el perodo de la prctica deportiva. b) El examen propiamente dicho. Debe basarse en la clsica trada: Dolor local a la palpacin. Dolor al poner en tensin los tendones. Dolor a cudriceps. la contraccin resistida del

Estas afecciones son ms raras y asientan esencialmente en la insercin rotuliana. Hay posibilidad de rupturas, bien sea a nivel de la insercin rotuliana, en pleno tendn o en la parte distal del msculo. En el ciclismo prcticamente no se dan ms que en sujetos de la tercera edad y muy excepcionalmente. 3. Afectacin de los alerones rotulianos Con frecuencia est ligada esta patologa al aparato extensor (L. SIMON y C. LAGIER) pues los alerones rotulianos manifiestan su sufrimiento, esencialmente, como consecuencia de un desequilibrio rotuliano, que se ver con posterioridad. 4. La patela astada Se trata de una reaccin exostosante, osteoftica, que a veces asienta en las inserciones de los tendones cuadricipitales y rotulianos sobre la rtula, especialmente en ciclistas de alrededor de los aos 40, perodo en que el ciclismo exiga etapas largas con bicicletas pesadas y no tan bien equilibradas como las actuales. Esta patela astada, que se ve bien de perfil, es la consecuencia de microcaelos seos y de la reactivacin osteognica del periostio. Muy frecuentemente es asintomtica. B - Las tendinopatas de los rotadores (Afectacin lateral) Estas tendinopatas son especficas de los ciclistas. relativamente

Su fisiopatologa est ligada a la perturbacin de la rotacin automtica de la rodilla en sus ltimos grados (G. PORTE, J.P. de MONDENARD). Durante el pedaleo, la extensin de la rodilla provoca una rotacin externa de la tibia, que decrece poco a poco en flexin, hasta los 30 en que normalmente es nula. Pero en el ciclismo, cuando las calas de las zapatillas estn mal colocadas, al estar el pie fijo, el menor defecto tecnolgico afecta a los msculos rotadores. Para H. JUDET es esencial como causa la posicin de la articulacin sub-astragalina. Dependiendo de la pronacin y supinacin del pie. La pronacin hace girar la tibia hacia adentro y la supinacin hacia afuera. (Figura 2).

Aunque no hay que omitir los balances regionales (pies, morfotipo de la rodilla...) y general (regin lumbar, cadera). 2. La miotendinopata cuadricipital

FIGURA 3.- Cara interna de la rodilla.

a) Tendinitis de la pata de ganso. * Sintomatologa Se traduce en: - Dolor de intensidad variable, en principio progresivo, pero a veces brutal (a menudo a causa de la asociacin de una bursitis) localizada a dos traveses de dedo por debajo de la interlnea, por encima de la tuberosidad anterior de la tibia. - Este dolor se manifiesta en la marcha, al llevar objetos pesados, y al descender escaleras, irradindose hacia la pierna. - Es frecuente la persistencia nocturna. * Diagnstico Lo confirman dos datos: - El punto de dolor, selectivo a la presin en la insercin de los msculos de la pata de ganso y a veces, una pequea reaccin inflamatoria local. - La reproduccin de las molestias en los movimientos de flexin resistida y particularmente en la rotacin externa forzada de la rodilla. La flexin pasiva o la extensin un poco brusca puede crear o acrecentar el dolor. Esta sintomatologa a menudo est disimulada en la mujer menopusica o premenopusica por una masa lipomatosa de aspecto celultico, dolorosa por s misma, con frecuencia engaosa. Las algias son, en estos casos, en la cara interna de la rodilla de modo ms difuso. Pero el componente celullgico se descubre con el pinzamiento del tejido subcutneo y es bilateral.

FIGURA 2 .- Biomecnica compleja = El 8. G. (Haushalter, H. Judet). Fijacin del antepie. Fijacin de la silla.

Con el pedaleo se realizan en cada rotacin ambos giros provocando una sobrecarga en el esqueleto de la tibia y en los tendones rotadores. La rigidez tibio-tarsiana, que crea un dficit de la flexin dorsal del pie, afecta tambin a la articulacin subastragalina. El pedaleo exige 15 de flexin dorsal del tobillo. Si estos 15 faltan se obtiene una compensacin, por medio de la subastragalina, por una pronacin del pie cuando el pedal est en posicin alta. Esta pronacin forzada realiza una rotacin interna de la tibia y sobrecarga el biceps crural y la fascia lata. 1. Tendinopata de la pata de ganso (cara interna) Son muy frecuentes en el ciclista (G. PORTE, H. JUDET). El sartorio, el recto interno y el semitendinoso se terminan sobre dos planos, asociados a dos bolsas serosas (bolsa anserina). (Figura 3). Las tendinopatas se manifiestan por un dolor vivo y exquisito a la palpacin, debajo de la interlnea articular, y necesitan un diagnstico diferencial cuidadoso (lesin meniscal o ligamentosa interna, fractura de fatiga o afectacin del cndilo interno).

Esta celulitis dolorosa suele citarse en este tipo de patologas pero no debe incluirse en el diagnstico diferencial. * Radiologa No se observa ninguna modificacin. A veces se descubre una calcificacin que permite hablar de una periartritis calcificante o del sndrome de Pellegrini-Stieda. b) Bursitis anserina. * Sintomatologa La bursitis anserina es la versin lgida de la patologa abarticular de la pata de ganso. En algunos Servicios de Urgencia de Ortopedia o de Medicina del Deporte se la ha tratado a veces como si fuera un esguince. Algunos pacientes han sufrido incluso flebo-grafas o arteriografas en la bsqueda de la c ausa inicial del dolor (A.M. MARQUIS). Ante un dolor creciente en los movimientos habituales (subida y bajada de escaleras, marcha, o actividades deportivas que van repitiendo el microtraumatismo causal, slo un examen cuidadoso puede revelar esta bursitis. A veces el paciente recuerda una historia de traumatismo directo. El dolor es muy vivo, a veces hiperlgico y persiste durante la noche. * Diagnstico

Son varios los datos que permiten orientarnos hacia una bursitis: - A veces es visible una especie de tumefaccin con aumento inconstante de calor local, localizada como en 1as tendinitis, a dos traveses de dedo por debajo de la interlnea, encima de la tuberosidad anterior de la tibia. - Su palpacin revela a veces una tensin y ms frecuentemente una sensacin blanda con posible crepitacin (C. SCARAGLIO y M. MARCHINI). - Es dato generalizado el dolor espontneo, de manera hiperlgica, que se produce, adems en algunos movimientos, sobre todo a la presin local en la zona lateral interna. - Funcionalmente, la rodilla toma en las fases agudas una postura antlgica, de ligera semiflexin. Los traumatlogos distinguen tres formas clnicas: La aguda, subaguda y crnica. Esta ltima con bursitis constante. * Exmenes complementarios (radiologa) Generalmente, la radiologa, y la xeroradiografa no muestran nada, aparte de una calcificacin paraarticular (periartritis, sndrome de Pellegrini-Stieda).

FIGURA 4.- Sndrome de la bandeletade Maissiat (fascia lata). Limpia parabrisas. Corredores y ciclistas punto lgido.

La ecotomografa objetiva eventualmente una formacin anexgena, como un quiste. Una eventual puncin de este quiste, al efectuar una infiltracin teraputica local o durante una intervencin quirrgica (C. SCARAGLIO y M. MARCHINI) revela que se trata de un lquido seroso mecnico, ligeramente inflamatorio.2. Las tendinitis externas - Las tendinopata del tendn del biceps crural se produce con bastante frecuencia en el ciclista: El dolor asienta en la cabeza del peron, en la i nsercin del tendn, con una reaccin bursal. Puede notarse all una exstosis. - El sndrome de la bandeleta de Maissiat (tensor de la fascia lata) se observa sobre todo en los corredores, pero a veces tambin en los ciclistas y se manifiesta por un punto doloroso exquisito en la cara externa del cndilo externo como a tres cm. por debajo de la interlnea. (Figura 4). - La tenopata del msculo poplteo. Su dolor asienta justo debajo de la interlnea externa del cndilo externo, por delante del ligamento lateral interno. C- Las tendinopatas de la cara posterior Estas afecciones son excepcionales en el ciclista. Con todo se dan algunos casos de tenopatas o mejor, aponeuritis de la insercin de los gemelos. El dolor asienta en la parte superior del hueco poplteo. Hay que tener cuidado con una desinsercin que se da por ejemplo en la pierna del tenis, que debe ser diagnosticada tras un interrogatorio adecuado o una ecotomografa. La afectacin del plantar (agudo, penetrante...) se confunde a veces con una algia alta del gemelo externo y con un sndrome de la fabela.

- Una rtula que tiene un cartlago de mala calidad. La primera razn es con mucho la ms frecuente y la tercera pone de manifiesto posiblemente, nuestras ignorancias. La segunda se ha deducido de los trabajos de P. FICAT y de la Escuela de Toulouse. Diagnstico positivo El dolor rotulino es de fcil diagnstico; se basa en: - Un dolor mecnico que se calma con el reposo y que no presenta accesos nocturnos ms que excepcionalmente. - Se presenta en la cara anterior de la rodilla y, a veces, su forma lateral. - Es tpica la aparicin o agravamiento de la sintomatologa al descender escaleras ms que al subir; al permanecer en sedestacin de forma prolongada (viaje en coche, en el cine...) Examen clnico El examen articular debe ser sistemtico y alcanzar a todas las estructuras de la rodilla. El dolor rotuliano se provoca por la compresin sobre el fmur, al contacto rotuliano con el ndice tras un desplazamiento de la rtula fuera del lecho troclear (signo del cepillo). Examen complementario La exploracin complementaria puede ser ms o menos intensiva pero debe tenerse en cuenta los costos actuales de las pruebas. a) Radiologa clsica Lo primero que debe hacerse ante un sndrome rotuliano. Se deben realizar placas radiogrficas en las dos rodillas, de frente, con las rodillas en carga, de perfil con los cudriceps contrados, proyecciones laterales en 30, 60, 90 de flexin, con los cudriceps relajados y en 30 con el cudriceps contrado. b) Mtodos complejos Tonodensitometra, artroscanner, IRM y artroscopia son mtodos y etapas ms sofisticadas del diagnstico pero que en general no se justifican ms que en determinadas circunstancias.

II- LA PATOLOGIA FEMORO-PATELAR Presente muy frecuentemente en el ciclista (segn FICAT en el 50 % de las rodillas) y es el resultado de microtraumatismos lgicos por las presiones sobre el cartlago rotuliano. Esta patologa resulta esencialmente en base a tres causas: - Una rtula mal centrada o displsica. - Una rtula que ha sufrido una contusin directa.

La introduccin de un producto de contraste permite visualizar directamente el espesor del cartlago (D. GODEFROY y Cols). Esta prueba permite calcular el ndice patelar o informar de las facetas rotulianas que muestran la morfologa y posicin de la rtula y de la trclea. TIPOS DE PATOLOGIA FEMOROPATELAR Las motivaciones etiolgicas son numerosas (alrededor de 10), a veces asociadas. a) Displasias femoro-patelares desaxaciones del aparato extensor . y

3. Las dexasaciones del aparato ext ensor La mecnica articular femoro-patelar est determinada por principio del valgo fisiolgico del sistema cuadricipital, cuya importancia depende esencialmente de la oblicuidad del tendn rotuliano. (Figura 5).

Son el resultado (esttico o degenerativo) de una disfuncin articular. 1- Displasias rotulianas ? Malposicin alta de la rtula (a una distancia superior a 10 mm. entre la punta y la interlnea femorotibial. Representa una causa indiscutible de disfuncin articular y explica algunas condropatas rotulianas, algunas tendinitis, apofisitis o calcificaciones anormales del tendn rotuliano y del tendn cuadricipital. ? Malformaciones rotulianas. Son mltiples. Son raras la aplasia, la hiperplasia (patela magna) o la hipoplasia global (patela parva). La hipoplasia parcial, especialmente de la cara interna, es la que predomina en cuanto a causas. Existe una falta de congruencia entre las superficies articulares, que es la responsable de una sobrecarga funcional, origen de un sndrome de hiperpresin externa, de condromalacia y de artrosis. Con todo, es ms frecuente la existencia de una fragmentacin patelar (patela multi o bipartita) que la mayora de las veces es asintomtica. 2. Displasias trocleares (30 / 60) Se traducen en una hipoplasia interna o global.

FIGURA 5.- Tendencia espontnea al valgo.

Una implantacin demasiado externa de la tuberosidad tibial anterior produce una sobrecarga funcional en el compartimento externo, que es la responsable segn los casos (probablemente segn la oblicuidad de la cara externa de la troclea) de un sndrome de hiperpresin externa o de una subluxacin externa). La medida del desvo de la tuberosidad anterior-cuello de la rtula (T.A.-G.T.) es de gran inters diagnstico y teraputico. (Figura 6). b) Anomalas estticas Estas anomalas de expresin mecnica constituyen las mayores causas de lesiones degenerativas del cartlago rotuliano. Se distinguen dos grupos. 1. Luxaciones y Subluxaciones Estn ligadas al centraje rotuliano. La rtula est descentrada. Su cresta media est ladeada con relacin al cuello de la trclea. Algunas manifestaciones clnicas estn ligadas al valgo del aparato extensor. Siempre, prcticamente,

est ladeada hacia afuera con variantes, segn la duracin.

c) Subluxacin interna y permanente: excepcionalmente aislada, aparece como una consecuencia de la artrosis femoro-patelar interna que no manifiesta ms que un desgaste cartilaginoso del compartimento interno. d) Luxacin externa aguda y completa de la rtula: se origina casi siempre a causa de un traumatismo o de una actividad deportiva sobre una rodilla displsica. La afectacin se produce generalmente en una mujer joven, que siente brutalmente un dolor vivo, una sensacin de dislocacin de la rodilla, que llega a provocar una cada. La rtula vuelve a su sitio espontneamente o tras algunos movimientos: La anamnesis, el examen clnico y las radiografas realizadas eventualmente en perodo de luxacin, hacen fcil el diagnstico. La frecuencia de las recidivas es variable, segn los casos. El examen radiolgico tiene inters en momentos en que no hay luxacin y muestra de forma variable: - Un defecto anatmico de la rodilla que favorece el desplazamiento externo de la rtula: displasia troclear o rotuliana, malposicin alta de la rtula, implantacin demasiado externa de la tuberosidad tibial anterior asociada o no a un genu-valgo. - Una subluxacin externa permanente de la rtula a 30 de flexin. - Estigmas indirectos de un desplazamiento antiguo, fractura osteocondral del borde interno de la rtula, arrancamiento seo o calcificacin de la insercin del alern rotuliano interno. El tratamiento de este tipo de luxaciones es exclusivamente quirrgico si se desea evitar la recidiva y, a largo plazo, la artrosis femoropatelar. e) Subluxacin intermitente recidivante externa de la rtula. Se produce esencialmente al comienzo de la flexin. El diagnstico orientado por la clnica (sensacin dolorosa al desvestirse, signo de Smillie, resalte de la rtula sobre el borde externo de la trclea...) se ve confirmado todo ello por el examen radiolgico cuando se encuentra una displasia femoropatelar, calcificaciones latero-rotulianas internas, y a veces, subluxaciones externas de la rtula, visibles en la radiografa y en proyeccin axial con 30 de flexin y el cudriceps relajado.

FIGURA 6.- Medida de la desviacin. T.A.-G.T.

a) Luxacin externa permanente, en la nia de 5 a 6 aos, por anomala de insercin de las bandas fibrosas externas del aparato extensor de la rtula o una fibrosis congnita progresiva o adquirida por inyeccin del vasto externo. b) Subluxacin externa permanente, sin signo clnico hasta alrededor de los 40 aos en que aparece un sndrome rotuliano. El diagnstico es puramente radiolgico (proyeccin a 30 con el cudriceps relajado). Se va desarrollando una artrosis femoropatelar externa y por lo tanto es necesario hacer un diagnstico precoz para tratar estas subluxaciones (reeducacin activa del vasto interno o trasposicin interna de la tuberosidad anterior de la tibia con o sin seccin de alern rotuliano externo).

2. Sndrome de hiperpresin En este sndrome anatomo -radiolgico, aislado por FICAT, existe una rtula centrada y estable aunque basculada, que tiene una faceta externa fisiolgica y anatmicamente predominante. Algunos factores contribuyen a la aparicin de este sndrome: la displasia rotuliana (hipoplasia de la faceta interna), desequilibrio ligamentoso o muscular, valgo excesivo (genu valgo, o implantacin demasiado externa de la tuberosidad tibial anterior). El diagnstico es radiolgico en radiografas de perfil femoro-patelar que muestran: -Una rtula centrada en la garganta troclear. - Una asimetra de interlnea femoro-patelar con bostezo interno, pinzamiento externo del cartlago, disminucin del espesor con inyeccin de contraste intraarticular. - Una condensacin sea sub-condral de la faceta rotuliana acompaada de una modificacin de la direccin de las travculas seas que llegan a ser perpendiculares al borde externo de la rtula, lo que significa sobrecarga funcional. - Una deformacin en coma del borde externo de la rtula, originada por el aumento de las presiones externas. - Una hipoplasia y una decalcificacin de su faceta interna (por disminucin de las solicitaciones internas). - Calcificaciones del alern rotuliano externo o una osteofitosis de insercin. Este sndrome de hiperpresin externa tiene riesgos de evolucionar hacia una condromalacia rotuliana y ms tarde a una artrosis femoropatelar. Ms recientemente, FICAT ha aislado el sndrome de hiperpresin central de la rtula, centrado en la arista media y desbordndose a caballo entre las dos regiones vecinas paramedianas interna y externa. Mucho ms raro que el anterior, aparece este sndrome como secundario a una fuerza de placaje excesiva (cada, contusin directa) de la rtula contra la trclea, mientras que la fuerza valguizante permanece normal. Su diagnstico se basa en descubrir un sufrimiento cartilaginoso

(adelgazamiento o fisura) en la regin mediana de la rtula y de la trclea: c) Anomalas degenerativas Hay que distinguir: ? Condromalacia rotuliana: Se encuentra en jvenes adolescentes deportistas, y se produce por mltiples causas: traumatismos, luxacin y subluxacin, incongruencia y sobre todo por sobrecarga funcional. Se manifiesta como un sndrome rotuliano doloroso e histolgicamente por una lesin circunscrita en el cartlago rotuliano, de reblandecimiento, ulceraciones, fisuraciones y adelgazamiento. Es un sndrome pre-artrsico para la mayora de los autores. ? Artrosis femoro-patelar: Puede ser primitiva o secundaria. La etiologa ya se ha visto con anterioridad. d) Osteocondritis disecante Un sndrome rotuliano es el que nos lleva a pedir un balance radiolgico y es ste quien hace el diagnstico: aspecto necrtico con secuestro o no en su nido de la rtula o de la trclea. Se da en jvenes de 14 a 30 aos, varones y a veces es iatrognico (corticoides). ? Osteocondrosis de crecimiento: La enfermedad de Osgood-Schlatter (tuberosidad anterior de la tibia) o el SindingLarsen-Johansson se ven en jvenes deportistas que entrenan con intensidad. e) Afecciones femoro-patelares enfermedades generales . de

Un cicloturista, en la tercera edad, puede tener un acceso agudo de condrocalcinosis articular, una gota, incluso puede tratarse de un paciente afecto de poliartritis reumatoide que practica cicloergmetro como mtodo de reeducacin... Esta reeducacin de una rodilla enferma, incluso si es artrsica, est formalmente contraindicada y se corre el peligro de una algodistrofia.

III - MENISCOS Y LIGAMENTOS DE LA RODILLA La patologa meniscal o ligamentosa no existe en el ciclista, salvo como consecuencia de un desgraciado accidente que lesiona el menisco o produce un esguince. TRATAMIENTO

tendinosa inflamatoria, de un ndulo fibroso o de una osificacin heterognea o quizs una liberacin de adherencias. La escardadura tendinosa (JUDET) produce un fenmeno de revascularizacin peri e intratendinosa. SAILLANT, propone el uso de materiales sintticos (fibras de carbono) como refuerzo del tendn, especialmente para el tendn rotuliano. B) Tratamiento preventivo y etiolgico

Las terapias son de dos clases: curativas y sintomticas; preventiva y etiolgica. A) Tratamiento curativo y sintomtico La tendinopata necesita una terapia sintomtica, lo ms precoz y eficaz posible que incluya: ? Reposo del entrenamiento deportivo, especialmente del gesto que caus la tendinitis durante 1 2 meses. Medida difcil de aceptar por el deportista, entrenador, o el dirigente deportivo. ? Fisioterapia que incluye: Masaje, esencialmente transversal profundo. Crioterapia, repetida en procesos agudos. Calor en las formas crnicas. Agentes fsicos: ultrasonidos, corrientes de baja y media frecuencia, laser... ? Antiinflamatorios no esteroideos . Por va percutnea (Percutalgin gel, Diclofenac) o por va general (Piroxicam, Diclofenac, Ketoprofene...). En este caso la terapia debe ser precoz, breve, en dosis eficaces, sin protector gstrico (5-10 das). El resultado est en funcin de la intensidad de la sintomatologa. ? Infiltraciones locales de corticoides con o sin xilocaina. Se pueden utilizar respetando las contraindicaciones y precauciones habituales. Nunca se pondrn durante la carrera y se debe ser muy prudente en su uso a causa del riesgo de ruptura tendinosa, sobre todo en las tendinopatas del aparato extensor. ? Ciruga. Se indica raramente y a sujetos profesionales que sufren tendinopatas crnicas que se resisten a los tratamientos mdicos durante uno o dos aos y que presentan lesiones claramente visibles a la ecotomografa o al IRM. Se practica una exresis de la vaina

El material debe adaptarse a cada ciclista. Debe reglarse inicialmente la mquina a la morfologa del deportista, y constantemente debe vigilarse: las calas del calzado, los pedales, el eje del pedal, altura del cuadro, inclinacin de la silla... El entrenamiento adecuado, estiramientos pasivos, ejercicios excntricos, flexibilizaciones, progresiones en los esfuerzos, reentrenamiento al esfuerzo, tras un descanso, con progresin... Es importante la higiene de vida: rgimen alimenticio equilibrado, hidratacin abundante (el adagio de que beber corta las piernas es falso), proteccin trmica (ropa adecuada, impermeables...) segn las condiciones climticas, reposo suficiente, rechazar todo doping con anabolizantes.. . El entrenador, el mdico y el fisioterapeuta forman un equipo indisociable para poner en su punto al ciclista. En la patologa femoro-patelar, la teraputica mdica es poco eficaz. Un cartlago herido o fisurado nunca se repara a la perfeccin. El tejido cicatricial es granuloso y de una calidad diferente. No obstante, se pueden aconsejar tratamientos como el medicamentoso a base de Rumalon. La terapia ha de ser esencialmente preventiva, basndose en una reeducacin cuidadosa, acompaada de descanso en la prctica deportiva y orientada a reforzar el vasto interno para recentrar la rtula y mejorar la propiocepcin. Si sta fracasa, se impone un tratamiento quirrgico, el cual seguramente podra haberse indicado antes de la prctica deportiva, en el momento de hacer un reconocimiento de aptitud exhaustivo. La ciruga tiene como fin el corregir el recentraje de la rtula (seccin del alern externo fibroso y retrado, trasposicin de la tuberosidad tibial...).

CONCLUSION Las lesiones ms frecuentes de la rodilla del ciclista son la tendinosas y la patologa femoropatelar. Su fisiopatologa tiene origen en la alteracin de la biomecnica por el pedaleo, ya sea por un defecto tcnico (calas del calzado mal colocadas, mquina mal regulada, eje torcido...) o por una displasia femoro-patelar. Estas dos causas intervienen en los elementos de rotacin de la rodilla y la alteran,

produciendo una agresin que sobrepasa la resistencia tisular. La nica va teraputica eficaz es la preventiva: reconocimientos de aptitud para la prctica fsica con balance articulares de tobillo y rodilla muy cuidadosos, un correcto entrenamiento, una mquina bien reglada... buscando siempre el beneficio del ejercicio fsico del ciclismo.

BIBLIOGRAFIA
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